Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
АБДЕЕВА Диана Муратовна
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИКОАНАМНЕСТИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения России в отделении гинекологической эндокринологии.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Балан Вера Ефимовна доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Сухих Геннадий Тихонович
Официальные оппоненты:
Аполихина Инна Анатольевна - доктор медицинских наук, заведующая гинекологическим отделением восстановительного лечения ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России Попов Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением эндоскопической хирургии ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится л 18 декабря 2012 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НЦ АГ и П им.
академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Автореферат разослан л____ ______________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Калинина Елена Анатольевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Недержание мочи (НМ) является сложной социальной проблемой во всем мире. В результате крупнейшего шестимесячного проспективного исследования проблемы НМ, проведенного в 14 европейских странах мира и включающего обследование 9487 женщин (PURE, 2006), установлено, что в группе от 30 до 60 лет данная патология встречается у 21,5% женщин, в группе старше 60 лет - у 44% (Hampel C., 2006). Самым распространенным видом НМ является стрессовое, или НМ при напряжении, - около 50%, ургентный и смешанный виды составляют 14% и 32% соответственно.
Женщины мегаполиса (Москва) в возрасте от 25 до 74 лет страдают недержанием мочи в 30% случаев, причем имеется четырехкратное повышение частоты заболевания в возрасте старше 55 лет (36%) по сравнению с женщинами 25-34 лет (9%) (Аполихина И.А., 2005).
Стрессовое недержание мочи (СНМ) является мультифакториальным заболеванием и основы его этиопатогенеза на сегодняшний день изучены недостаточно.
Мнения об основных факторах риска развития СНМ в литературе достаточно противоречивы и их оценка неоднозначна. С одной стороны, неоспоримо влияние таких факторов как тяжелый физический труд, гистерэктомия в анамнезе, роды крупным плодом через естественные родовые пути (Tennstedt S.L., 2007; Ковалева Л.А., 2009; Stothers L., 2011;
Duru C., 2012). С другой стороны, далеко не у всех женщин с наличием данных факторов риска развивается в дальнейшем СНМ. В связи с этим справедливо предположение о генетической предрасположенности к данному заболеванию.
Значительную роль в генезе СНМ играют нарушения в метаболизме соединительной ткани (Сhen B., 2003). Нарушение структуры соединительной ткани, в частности, недифференцированная дисплазия соединительной ткани (нДСТ), имеет прямую связь с развитием недержания мочи, пролапсом гениталий и возникновением паравагинальных дефектов (Лоран О.Б., 2001).
В настоящее время найден ряд генов, ассоциированных с данным заболеванием, однако исследований, проведенных в этой области, недостаточно (Ulmsten U., 1999; Skorupsky P., 2006; Zhang. Q.F., 2006; Song Y., 2007; Soderberg M.W., 2009).
Для построения единой гипотезы развития СНМ необходимо обобщить и проанализировать влияние факторов риска, в том числе различные проявления нДСТ, как в отдельности, так и в сочетании с молекулярногенетическими механизмами, что является крайне актуальным и создает возможность проведения первичной профилактики СНМ у женщин.
Цель исследования Разработка критериев вероятности развития стрессового недержания мочи у женщин на основании изучения клинико-анамнестических факторов риска и молекулярно-генетических маркеров заболевания.
Задачи исследования:
1. Проанализировать значимость факторов риска развития стрессового недержания мочи у женщин.
2. Cоставить карту сетевых взаимодействий генов и выявить ключевые звенья патологического процесса на основании анализа данных литературы об экспрессии генов-кандидатов стрессового недержания мочи.
3. Определить взаимосвязь аллельных вариантов генов, кодирующих белки, ответственные за метаболизм соединительной ткани (LAMC1, MMP 9) и ангиогенез (VEGFA, IL 8), а также генов системы плазминогена (SERPINE 1, SERPINE 2, SERPINB2 и PLAUR) с риском развития стрессового недержания мочи.
4. Cоздать модель для оценки вероятности развития стрессового недержания на основании дискриминантного анализа клиникоанамнестических и молекулярно-генетических факторов риска и выделить группу женщин, нуждающихся в профилактических мероприятиях.
Научная новизна На основании дискриминантного анализа выделены два независимых клинико-анамнестических фактора риска развития СНМ: проявления нДСТ средней и тяжелой степени и роды через естественные родовые пути.
В 81,2% случаев установлено сочетание стрессового недержания мочи с пролапсом гениталий.
Показано отсутствие прогностической значимости изолированного анализа распределения аллелей и генотипов изученных полиморфизмов генов, кодирующих белки, ответственные за метаболизм соединительной ткани и ангиогенез, а также генов системы плазминогена. Возможным критерием вероятности развития СНМ является количество аллелей Т полиморфного локуса 936 С>Т гена VEGF-A в совокупности с независимыми клинико-анамнестическими факторами риска. С помощью многофакторного анализа построена математическая модель вероятности развития СНМ.
Практическая значимость Важное значение имеет выявление факторов риска СНМ, особенно двух из них, которые определены как независимые: степень нДСТ, определяемая в баллах по шкале, модифицированной Буяновой С.Н. и Смольновой Т.Ю.
(1999), и количество родов через естественные родовые пути в анамнезе.
При выявлении этих факторов прогностическое значение имеет определение полиморфизма 936 С>Т гена VEGF-A, что позволяет математически рассчитать коэффициент вероятности развития СНМ и своевременно рекомендовать комплекс профилактических мероприятий, в том числе поведенческую терапию, на длительный срок, включая периоды беременности, послеродовый период и постменопаузу.
Положения, выносимые на защиту:
I. Стрессовое недержание мочи может рассматриваться как одно из проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Ведущими факторами риска развития стрессового недержания мочи, помимо наличия признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, являются: роды через естественные родовые пути, гистерэктомия, ожирение, тяжелый физический труд и постменопауза. СНМ в 81,2 % случаев сочетается с пролапсом гениталий различной степени тяжести.
II. Изолированный анализ распределения аллелей и генотипов изученных полиморфизмов генов, кодирующих белки, ответственные за метаболизм соединительной ткани (LAMC1, MMP 9) и ангиогенез (VEGFA, IL 8), а также генов системы плазминогена (SERPINE 1, SERPINE 2, SERPINB2 и PLAUR) не выявил отличий для определения вероятности развития стрессового недержания мочи. Генотип Т/Т по полиморфизму -251T гена IL-8 в сочетании с наследственной предрасположенностью к возникновению СНМ выявляется у 33,1% пациенток и может рассматриваться как один из факторов риска заболевания.
III. Определены три независимых параметра, имеющие значение в повышении вероятности возникновения СНМ: проявления нДСТ средней и тяжелой степени, роды через естественные родовые пути в анамнезе и количество аллелей Т полиморфного локуса 936 С>Т гена VEGF-A. Расчет коэффициента G позволяет выделять группу высокого риска развития СНМ и своевременно проводить профилактические мероприятия.
ичный вклад автора Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведено общеклиническое обследование, сбор коллекции биологического материала для проведения молекулярно-генетического исследования, комплексное уродинамическое исследование. Выполнена статистическая обработка полученных результатов и их научное обоснование.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова Минздрава России 28 мая 2012 года и на заседании апробационной комиссии Центра ФГБУ НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова России 4 июня 2012 года, протокол № 11.
Внедрение результатов работы в практику Комплексное обследование и принципы своевременной профилактики развития СНМ у пациенток из группы высокого риска по развитию данного заболевания внедрены в клиническую практику отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе работы в ведущих журналах, определенных перечнем ВАК РФ.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 108 страницах компьютерного текста, включает введение, 4 главы (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 100 источников (отечественных и 58 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования В соответствии с поставленной целью и задачами было проведено одномоментное исследование по типу случай-контроль. В ходе выполнения работы обследовано 190 пациенток в возрасте от 38 до 75 лет. Отбор пациенток для проведения данного исследования проводился в отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России в период с декабря 2007 года по октябрь 2010 года.
Пациентки были разделены на две группы: основную группу составили 85 женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, в возрасте от 38 до 75 лет, в контрольную группу вошли 105 женщин, не страдающих недержанием мочи в возрасте от 38 до 75 лет и сопоставимых по основным показателям с основной группой.
Критерии включения: женщины в возрасте от 38 до 75 лет с подтвержденным диагнозом стрессового недержания мочи; контрольная группа - женщины в возрасте от 38 до 75 лет без данного заболевания.
Критерии исключения: смешанное недержание мочи и гиперактивный мочевой пузырь, беременность, индекс массы тела более 35 кг/м, заболевания органов дыхания в стадии обострения, тяжелые экстрагенитальные заболевания (гипертоническая болезнь тяжелой степени, заболевания почек), различные варианты дифференцированный дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данло и др.).
Методы исследования 1. Клинико-анамнестический. Особое внимание уделялось количеству беременностей и родов, характеру родов, осложнениям, весу новорожденного, а также оперативным вмешательствам на органах малого таза в анамнезе.
2. Анкетирование пациенток для оценки степени выраженности и влияния СНМ на качество жизни проводили по специально разработанному опроснику ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence QuestionnaireShort Form), в котором пациенткам предлагалось ответить на ряд вопросов, оценивая каждый в балльной системе, исходя из своего самочувствия за последние четыре недели.
3. Оценка дневников мочеиспускания (за 3 дня), отражающих время и число мочеиспусканий, наличие или отсутствие ургентных позывов, наличие или отсутствие эпизодов недержания мочи, количество мочи.
4. Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), включающее урофлуометрию, водную цистометрию, профилометрию и определение абдоминального давления, вызывающего подтекание мочи (давление Вальсалвы), выполненное на аппарате ELLIPSE 4 фирмы ANDROMEDA (Германия).
5. Оценка степени пролапса гениталий по количественной классификации пролапса тазовых органов POP-Q (pelvic organ prolapse quantification), предложенной Международным обществом по удержанию мочи (ICS, 1996).
6. Оценка степени тяжести нДСТ по шкале клинических критериев выраженности нДСТ, модифицированной Буяновой С.Н., Смольновой Т.Ю.
(1999). Выявляли малые, большие и тяжелые фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани.
7. Компьютерные методы анализа генетической информации (построение карт сетевых взаимодействий генов).
8. С помощью молекулярно-генетических методов исследования определяли взаимосвязь аллельных вариантов генов, кодирующих белки, ответственные за метаболизм соединительной ткани (LAMC1, MMP 9) и ангиогенез (VEGFA, IL 8), а также генов системы плазминогена (SERPINE 1, SERPINE 2, SERPINB2 и PLAUR) с риском развития СНМ. Выделение ДНК проводили по методу Higuchi (Higuchi R.,1989) с некоторыми модификациями. Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным методом примыкающих проб (adjacent probes, kissing probes), используя оригинальные олигонуклеотиды (Кофиади И.А., Ребриков Д.В., 2006).
9. Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета SPSS Statistics 17.0 for Windows. Анализ неравновесности сцепления проводили с помощью свободно-распространяемого продукта Haploview версии 4.(Barrett J.C., 2005). Подготовку данных для анализа осуществляли с помощью SNP_tools версии 1.61 - свободно-распространяемого расширения для MS Excel (Chen B., 2009). Статистическая обработка данных проводилась также с помощью свободно распространяемого программного продукта WINPEPI версии 10.7 (Abramson J.H., 2004). Для определения статистической значимости различий применялись критерии Фишера и Манна-Уитни для несвязанных совокупностей. Для оценки информационной ценности предикторов СНМ использовали ROC-кривые.
Результаты исследования и их обсуждение Большинство (47,1%) женщин с нарушениями мочеиспускания были в возрасте от 50 до 60 лет; 28,2% пациенток - от 38 до 49 лет; 24,7% пациенток - от 61 до 75 лет. Средний возраст составил 54,0 года 9,0 лет, аналогично результатам крупного норвежского эпидемиологического исследовании EPICONT (Hannestad Y.S., 2000).
При оценке акушерского анамнеза анализировали количество беременностей, родов и их особенности. Установлено, что у 84 (98,8%) женщин исследуемой группы в анамнезе имелось от одной до двенадцати беременностей (в среднем 3,8 2,2).
Роды через естественные родовые пути были у 78 (91,8%) женщин основной группы (в среднем 1,5 0,6), роды крупным плодом - у 15 (17,6%) женщин. Средний вес наиболее крупного рожденного ребенка в основной группе составил 3427,3 510 г, в группе контроля - 3365,8 350,5 г.
Установлен статистически значимый риск развития нарушений мочеиспускания в группе пациенток, имеющих в анамнезе роды крупным плодом (более 4000 г.) через естественные родовые пути (RR = 3,04, 95% д. и.
1,16 - 7,97, р < 0,05).
Рис. 1. Тенденция к увеличению частоты возникновения СНМ в зависимости от количества родов через естественные родовые пути Таким образом, нами определено, что роды через естественные родовые пути вносят значительный вклад в развитие СНМ, причем факторами риска развития СНМ являются как сами роды, так и их количество и особенности (рис. 1), в том числе роды крупным плодом. При этом роды путем кесарева сечения достоверно не увеличивают вероятность возникновения заболевания (р = 0,66). Полученные нами результаты согласуются с данными Altaweel W. (2012), который доказал значительный вклад веса рожденного плода выше 4000 г. в развитие СНМ, а также Ковалевой Л.А. (2009), в результате исследования которой установлено, что повышение массы новорожденного более 3544 121,3 г в предыдущих родах является одним из ведущих факторов риска развития СНМ.
Таблица 1. Факторы риска развития СНМ Женщины со Группа RR 95% CI р СНМ (n = 85) контроля (n = 105) Гистерэктомия 20 (23,5%) 7 (6,8%) 11,01 1,42-85,2 0,0в анамнезе Ожирение 25 (29,4%) 10 (9,6%) 3,06 1,56-6,01 0,00Тяжелый 22 (25,9%) 12 (11,5%) 2,24 1,18-4,26 0,0физический труд Менопауза 41 (48,2%) 35 (33,7%) 1,43 1,01-2,03 0,естественная Менопауза 19 (22,4%) 7 (6,7%) 3,32 1,47-7,52 0,0хирургическая Ожирение является доказанным фактором риска развития недержания мочи, особенно стрессовой его формы (Subak L.L., 2008). Средний вес женщин в нашем исследовании со СНМ составил 74,38 12,7 кг; средний рост - 164,4 4,3 см, средние значения ИМТ составили 27,6 4,8 кг/м2, что было достоверно выше, чем в контрольной группе (ИМТ = 25,1 4,5; р < 0,005), установлено повышение риска возникновения СНМ в группе женщин с величиной ИМТ более 30 кг/м2, RR = 3,06 (95% д. и.1,56-6,01; р = 0,0007).
Многими исследователями отмечается частое нарушение накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря после операций на матке (Chmel R., 2005). Нами установлено, что у 20 (23,5%) женщин со СНМ в анамнезе проводилась гистерэктомия, в 11 (12,9%) случаях с придатками, в 9 (10,6%) случаях - без придатков, при этом гистерэктомия может рассматриваться как статистически наиболее значимый фактор риска развития СНМ (RR = 11,01 (95% д. и. 1,42 - 85,2, р < 0,05). Данные в группе женщин с удаленными придатками были сопоставимы по риску возникновения СНМ с параметрами в группе женщин с гистерэктомией без придатков.
В нашем исследовании 22 из 85 женщин (25,9%) со СНМ испытывали необходимость тяжелого физического труда в различные периоды жизни.
Данный фактор риска достоверно увеличивал вероятность возникновения заболевания (RR=2,24,CI= 1,18-4,26, p < 0, 05). С помощью корреляционного анализа выявлена прямая умеренная зависимость между тяжелым физическим трудом и наличием варикозной болезни и геморроя (r = 0,349; р < 0,05), тяжелым физическим трудом и выраженностью пролапса гениталий (r = 0,337; р < 0,05), а также тяжелым физическим трудом и объемом теряемой мочи (r = 0,354; р < 0,05), что доказывает важную роль данного фактора риска в возникновении СНМ.
Одной из ведущих причин стрессового недержания мочи является эстрогенная недостаточность (Балан В.Е., 2006; Waetjen L.E., 2009). В нашем исследовании 41 (48,2%) и 19 (22,4%) женщин со СНМ находились в состоянии естественной и хирургической менопаузы соответственно, средняя длительность которой составляла 8,1 6,8 и 15,6 11,4 лет соответственно.
Данные состояния также являются факторами риска развития СНМ (RR = 1,43 (95% д. и. 1,01 - 2,03, р < 0,05) - для женщин с естественной менопаузой, RR = 3,32 (95% д. и. 1,47 - 7,52, р < 0,002) - для женщин с хирургической менопаузой). При этом заместительная гормональная терапия (препараты Фемостон 1/5, Анжелик, Климара) применялась у 10 (11,8%) женщин со СНМ, что было сопоставимо с данными в группе контроля ((8,7%) женщин).
Пролапс гениталий часто ассоциирован с различными видами нарушения мочеиспускания. У женщин пролапс гениталий, сочетающийся с расстройствами мочеиспускания, чаще всего сопровождается СНМ (Краснопольский В.И., Попов А.А., 2000, Демина О.А., 2009). В нашем исследовании пролапс гениталий встречался у 69 (81,2%) женщин основной группы, в группе контроля - у 13 (12,4%) женщин. Оценка степени пролапса гениталий у женщин со СНМ по количественной классификации POP-Q дала следующие результаты: у 16 (18,8%) женщин - 0 степень, у 21 (24,7%) женщины - I степень, у 31 (36,5%) женщин - II степень, у 17 (20 %) женщин - III степень. В контрольной группе I степень пролапса выявлялась у 9 (8,6%) женщин, II - у 4 (3,8%). Тяжелой степени пролапса в группе контроля обнаружено не было. Данные результаты говорят о взаимосвязи этиопатогенеза СНМ и нДСТ.
Интересно отметить, что среди женщин со СНМ у 9 (10,6%) пациенток в анамнезе проводились операции по поводу данного заболевания. В связи с этим возобновление клинических проявлений СНМ можно считать рецидивом заболевания. Учитывая высокую частоту рецидивов СНМ после оперативного лечения в популяции (Целкович Л.С., 1996), особенно остро стоит вопрос вторичной профилактики СНМ.
Для оценки степени выраженности и влияния СНМ на качество жизни применялось анкетирование (ICIQ-SF). Пациенткам было предложено ответить на ряд вопросов, оценивая каждый в балльной системе, исходя из своего самочувствия за последние четыре недели. При анкетировании учитывалась сумма баллов за 1,2 и 3 вопросы. В нашем исследовании мы получили следующие результаты: сумма баллов варьировала от 4 до 21, средняя сумма баллов составила 12,6 4,4. При этом большинство опрошенных женщин отмечали эпизоды недержания мочи ежедневно (34/85, 40%), потери мочи в большинстве случаев были незначительны (51/85, 60%), средний балл влияния недержания мочи на качество жизни составил 6,5 2,9, чаще всего эпизоды потери мочи отмечались при кашле и чихании (82/85, 96,5%), а также при физической нагрузке (68/85, 80%).
Всем пациенткам с жалобами на недержание мочи при напряжении проводилось КУДИ. В результате сниженная сократительная способность детрузора выявлялась у 56 (65,9%) женщин, гипотония мочевого пузыря наблюдалась у 29 (34,1%) женщин; недостаточность замыкательного аппарата уретры легкой степени - у 28 (32,9%) женщин, средней степени - у 30 (35,3%) женщин, тяжелой степени - у 27 (31,8%) Кашлевая проба оказалась положительной у 76 (89,4%) женщин исследуемой группы, что доказывает важное значение проведения функциональных проб в диагностике СНМ.
Рассматривая СНМ в тесной взаимосвязи с нДСТ, мы оценивали степень тяжести дисплазии с помощью балльной шкалы клинических критериев выраженности дисплазии, модифицированной Буяновой С.Н. и Смольновой Т.Ю. (1999г.). По данной шкале признаки классифицировались как малые (1 балл), большие (2 балла) и тяжелые (3 балла). Легкая степень тяжести нДСТ присваивалась пациенткам с суммой баллов до 9, средняя - 10-16, тяжелая - от 17 баллов.
В результате легкая форма дисплазии выявлялась у 41 (48,2%) женщины со СНМ, средняя - у 38 (44,7%) женщин, тяжелая - у 6 (7,1%) женщин. При этом отмечается статистически значимое повышение риска развития СНМ в группе со средней тяжестью дисплазии (RR = 11,62 (95% д.
и. 4,32 - 31,27, р < 0,002). Отсутствие достоверного повышения риска развития СНМ в группе с тяжелой степенью дисплазии возможно связано с малой выборкой пациенток (6 человек).
Таблица 2. Статистически значимые признаки нДСТ Признаки нДСТ Женщины со Группа RR CI p СНМ контроля N % N % Мышечная 35 41,2 27 26,0 1,59 1,05-2,40 0,0гипотония Плоскостопие 52 61,2 31 29,8 2,05 1,46-2,88 0,000Легкое образование 53 62,4 29 27,9 2,24 1,58-3,17 0,000синяков, повышенная кровоточивость Гиперподвижность 24 28,2 5 4,8 5,87 2,34- 0,000суставов, склонность 14,к вывихам, растяжениям Варикозная болезнь, 63 71,4 17 16,3 4,53 2,88-7,13 0,00геморрой Грыжи 10 11,8 3 2,9 4,08 1,16- 0,014,Спланхноптоз 11 12,9 4 3,8 3,36 1,11- 0,010,В результате проведенного обследования одним из значимых в отношении риска развития СНМ фенотипических проявлений нДСТ являлась мышечная гипотония (RR=1,59, CI=1,05-2,40, p<0,05). Также важным прогностическим признаком нДСТ в отношении СНМ являлось плоскостопие (RR=2,05, CI= 1,46-2,48, p<0,002). Легкое образование синяков, повышенная кровоточивость десен в нашем исследовании отмечалась у (62,4%) женщин со СНМ, в группе контроля - у 29 (27,9%) женщин. Данные проявления нДСТ достоверно увеличивали риск возникновения СНМ (RR=2,24, CI=1,58-3,17, p<0,002). Еще одними критериями нДСТ в нашем исследовании являлись гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям, которые входят в общее определение синдрома гипермобильности суставов. В нашем исследовании данные признаки нДСТ являлись достоверными факторами риска развития СНМ (RR=5,87,CI=2,3414,74, p<0,002). Такие известные стигмы нДСТ, как увеличение геморроидальных узлов и варикозное расширение вен нижних конечностей, отмечались у 63 (71,4%) женщин основной группы, в группе контроля данные проявления нДСТ выявлялись у 17(16,3%) пациенток, что говорит о важном вкладе данных факторов риска в развитие СНМ (RR=4,53,CI=2,887,13, p<0,002). Висцеральные проявления нДСТ (грыжи и спланхноптоз) встречались значительно чаще в группе женщин со СНМ (10 (11,8%) и 11(12,9%) соответственно), чем в группе контроля (3 (2,9%) и 4 (3,8%) соответственно), что говорит об их важном прогностическом значении в отношении развития СНМ (RR=4,08,CI=1,16-14,35, p<0,05 и RR=3,36,CI=1,11-10,19, p<0,05 соответственно).
Таким образом, нами определены ведущие факторы риска развития СНМ:
наличие признаков нДСТ, роды через естественные родовые пути, гистерэктомия, ожирение, тяжелый физический труд и постменопауза. Также важным является сочетание в 81,2% случаев СНМ с пролапсом гениталий различной степени тяжести, что доказывает общность их этиопатогенеза и взаимосвязь с нДСТ.
По аналогии с проведенным исследованием в области псориаза (Брускин С.А., 2007) с целью поиска наиболее значимых генов-кандидатов развития СНМ c помощью компьютерной программы МЕТАКОР американской компании Genego после обработки большого объема генетической информации, полученной из базы данных национального центра биотехнологической информации США, построена карта сетевых взаимодействий генов, описывающая ремоделирование соединительной ткани (рис. 2). В нашем эксперименте мы использовали данные, полученные в результате исследования, проведенного S.S. Brizzolara, J. Killeen и соавторами (США) в 2009 году. Полученная карта позволила выделить следующие гены-кандидаты, ответственные за различные звенья патогенеза СНМ, и объединить их в три группы:
Гены, кодирующих белки, ответственные за метаболизм соединительной ткани (LAMC1, MMP 9), Гены, участвующие в процессах ангиогенеза (VEGFA, IL 8), гены системы плазминогена (SERPINE 1, SERPINE 2, SERPINB2 и PLAUR).
Рис. 2. Ремоделирование внеклеточного матрикса Для уточнения патогенетических механизмов развития СНМ нами изучены следующие 12 полиморфизмов в вышеуказанных 3 группах генов:
MMP9: 855 A-G (Gln279Arg), MMP9: -1562 C>T, LAMC1: -2204, IL8: -2A>T, VEGFA: -634 G-C, VEGFA: -2578 A-C, VEGFA: 936 C-T, PLAUR Lys220Arg, SERPINE1: -675 G>- [5G>4G], SERPINE2 75067511A>G, SERPINE2 885-209A>G, SERPINB2 1238C>G. При изучении распределения аллелей и генотипов изученных полиморфизмов (при анализе отдельных локусов вне зависимости от наличия факторов риска) не было выявлено статистически значимых различий между женщинами со СНМ и контрольной группой (р > 0,05).
Для тех случаев, когда исследовались несколько полиморфных локусов в одном гене, был проведен анализ сцепления. При анализе полиморфизмов 75067511A>G и 885-209A>G гена SERPINE 2 не было выявлено выраженного неравновесного сцепления. В дальнейшем данные полиморфизмы исследовались независимо.
В гене ММР 9 выявлено выраженное неравновесное сцепление D=1.(0.91-1.0), LOD = 20.91. Анализ распределения различных гаплотипов гена ММР 9 установил, что генотипическая частота наиболее распространенного гаплотипа СА составила 64,9% в группе со СНМ и 63% в группе контроля (р > 0,05). Распределение гаплотипов CG и TG также не различалось между группами (14,9% против 20,7% и 20,1% против 16,3% соответственно).
Был проведен анализ распределения аллелей и генотипов ряда полиморфизмов гена VEGF-A, расположенного на 6 хромосоме.
Исследованные полиморфизмы находились в разных участках гена. При анализе отдельных локусов не было выявлено статистически значимой ассоциации между наличием СНМ и распределением генотипов исследованных полиморфизмов гена VEGF-A. Несмотря на это, необходимо отметить тенденцию к ассоциации аллели T полиморфизма 936 C>T со СНМ (р = 0,083). У 31,2% женщин со СНМ наблюдалось носительство аллели Т, в то время, как среди женщин контрольной группы данная аллель встречалась в 19,1% случаев. В исследовании, проведенном Кесовой М.И. и соавторами в 2010 году, также была выявлена ассоциация полиморфизма 936 C>T со степенью выраженности нДСТ. Рассматривая СНМ в тесной взаимосвязи с нДСТ, можно предполагать развитие СНМ через нарушение ангиогенеза и дезорганизацию соединительной ткани.
Необходимо отметить, что исследованные полиморфизмы гена VEGF-A расположены очень близко друг к другу, что дало основание проверить возможность сцепленного наследования определенных аллелей. В результате было показано наличие блока сцепления, включающего два полиморфизма (634 (-94) G>C и -2578C). Для них выявлена выраженная неравновесность сцепления: DТ= 1.0 (0.91-1.0), LOD=18.32. Анализ различных гаплотипов гена VEGF-A (полиморфизмы -634 (-94) G>C и -2578C) установил, что генотипическая частота наиболее распространенного гаплотипа АG составила 47,4% в группе со СНМ и 50% в группе контроля (р > 0,05).
Распределение гаплотипов CG и СС также не различалось между группами (28,6% против 25% и 24% против 25% соответственно).
На основании полученных результатов был проведен поиск ассоциаций клинических признаков и носительства гаплотипов по рассмотренным полиморфизмам.
В результате генотип 5G/5G гена SERPINE 1 у женщин со СНМ встречается чаще (в 22,9% случаев) по сравнению с контрольной группой (в 10,5% случаев), OR = 2,52, СI = 0,48-13,3 (р = 0,069). Несмотря на отсутствие достоверности, данные результаты указывают на наличие определенной тенденции, генотип 5G/5G гена SERPINE 1 (rs 11799889) в сочетании с беременностями и более может играть определенную роль в развитии СНМ.
При сопоставлении различных вариантов аллелей исследуемых полиморфизмов генов с факторами риска развития СНМ нами также была выявлена взаимосвязь гена IL 8 c наследственной предрасположенностью к развитию СНМ.
У 33,1% пациенток с наследственной предрасположенностью к возникновению СНМ (наличию симптомов СНМ у родственников в первом колене) выявлялся генотип Т/Т по полиморфизму IL 8 -251T, в то время, как среди женщин без данного фактора риска данный генотип встречался в 16,7% случаев (ОR = 2.47, 95% СI, р < 0,05). При анализе других генотипов (А/А и А/Т) статистически значимых различий выявлено не было. В связи с этим можно сделать вывод о том, что носительство аллели Т по полиморфизму -251T гена IL 8 может вносить определенный вклад в развитие СНМ.
Таким образом, изолированный анализ распределения аллелей и генотипов изученных полиморфизмов генов, кодирующих белки, ответственные за метаболизм соединительной ткани (LAMC1, MMP 9) и ангиогенез (VEGFA, IL 8), а также генов системы плазминогена (SERPINE 1, SERPINE 2, SERPINB2 и PLAUR) не является значимым для определения вероятности развития СНМ. Носительство аллели Т по полиморфизму -2A>T гена IL-8 в сочетании с наследственной предрасположенностью к возникновению СНМ может рассматриваться как один из факторов риска заболевания и выявляется у трети пациенток.
В результате многофакторного анализа из семи ведущих клиникоанамнестических факторов риска развития стрессового недержания мочи и двенадцати изученных полиморфизмов генов отобраны три независимых параметра, имеющие решающее значение в повышении вероятности возникновения заболевания: проявления нДСТ средней и тяжелой степени, количество родов через естественные родовые пути в анамнезе и количество аллелей Т полиморфного локуса 936 С>Т гена VEGF-A.
С помощью дискриминантного анализа нами разработана линейная модель, включающая оптимальный набор независимых предикторов, позволяющий с максимальной достоверностью определять возможность развития СНМ. Упрощенное уравнение модели имеет вид:
G = 0,453 роды +0,295 нДСТ +0,525 VEGF - 2,565, где Х G - значение классификационной функции, Х роды - количество родов через естественные родовые пути в анамнезе, Х нДСТ - оценка в баллах степени выраженности признаков нДСТ Х VEGF - количество прогностически неблагоприятных аллелей Т в позиции 9При значении G большем или равным - 0,0024 у конкретной пациентки ее следует относить к группе повышенного риска развития СНМ и своевременно проводить профилактические мероприятия.
Для оценки способности предложенной модели прогнозировать развитие СНМ была построена характеристическая кривая (рис. 3).
Рис. 3. Характеристическая кривая предсказания развития СНМ по наличию аллельного варианта 936 C>Т гена VEGF-A в сочетании с родами через естественные родовые пути в анамнезе и определенной степенью выраженности нДСТ.
Площадь под ROC-кривой составила 0,921 (0,883-0,959), p=5,9*10-8.
Данное значение согласно экспертной шкале позволило оценить предложенную модель как отличную. В качестве отсечки принято значение классификационной функции, соответствующее максимальной сумме чувствительности и специфичности. Значение cut-off составило - 0,0024.
Значения классификационной функции большие либо равные значению cutoff классифицировались как достоверные показатели факторов риска развития СНМ. Для выбранного значения cut-off чувствительность составила 86%, а специфичность - 85% (рис. 4).
Рис. 4. Чувствительность и специфичность предсказания развития СНМ по аллельному варианта 936 C>Т гена VEGF-A в сочетании с родами через естественные родовые пути и степенью выраженности нДСТ.
Таким образом, определены три независимых параметра, имеющие значение в повышении вероятности возникновения СНМ: проявления нДСТ средней и тяжелой степени, роды через естественные родовые пути в анамнезе и количество аллелей Т полиморфного локуса 936 С>Т гена VEGFA. Расчет коэффициента G позволяет выделять группу высокого риска развития СНМ и своевременно проводить профилактические мероприятия.
ВЫВОДЫ 1. Стрессовое недержание мочи может рассматриваться как одно из проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани и в 81,2% случаев сочетается с пролапсом гениталий различной степени тяжести.
2. Ведущими факторами риска стрессового недержания мочи, помимо наличия признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, являются: роды через естественные родовые пути, гистерэктомия, ожирение, тяжелый физический труд и постменопауза.
3. Изолированный анализ распределения аллелей и генотипов изученных полиморфизмов генов, кодирующих белки, ответственные за метаболизм соединительной ткани (LAMC1, MMP 9) и ангиогенез (VEGFA, IL 8), а также генов системы плазминогена (SERPINE 1, SERPINE 2, SERPINB2 и PLAUR) не выявил отличий для определения вероятности развития СНМ.
4. Генотип Т/Т по полиморфизму -251T гена IL-8 в сочетании с наследственной предрасположенностью к возникновению СНМ выявляется у 33,1% пациенток и может рассматриваться как один из факторов риска заболевания.
5. Определены три независимых параметра, имеющие значение в повышении вероятности возникновения СНМ: проявления нДСТ средней и тяжелой степени, роды через естественные родовые пути в анамнезе и количество аллелей Т полиморфного локуса 936 С>Т гена VEGF-A. Расчет коэффициента G позволяет выделять группу высокого риска развития СНМ и своевременно проводить профилактические мероприятия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При планировании первой беременности необходимо учитывать вклад даже первых родов в развитие СНМ в будущем. В ходе обследования женщины необходимо обращать внимание на диагностические признаки нДСТ. В случае выявления признаков нДСТ средней и тяжелой степени можно рекомендовать определение полиморфизма 936 С>Т гена VEGF-A, имеющего прогностическую значимость, и расчет коэффициента G по следующей формуле: G = 0,453* роды +0,295*нДСТ +0,525* VEGF - 2,565, где G - коэффициент, позволяющий отнести женщину к группе риска развития СНМ, роды - количество родов через естественные родовые пути в анамнезе, нДСТ - оценка в баллах степени выраженности фенотипических признаков нДСТ (по шкале клинических критериев выраженности нДСТ, модифицированной Буяновой С.Н. и Смольновой Т.Ю.), VEGF - количество прогностически неблагоприятных аллелей Т в позиции 936 (0;1 или 2). При значении G - 0,0024 у конкретной пациентки ее следует относить к группе повышенного риска развития СНМ и своевременно проводить профилактические мероприятия, включающие в себя комплекс поведенческой терапии: коррекция веса, рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости, ведение дневника мочеиспускания, упражнения для мышц тазового дна, направленные на их укрепление, проведение тренировки мышц тазового дна по методике биологической обратной связи (БОС) на длительный период времени, включая периоды беременности, послеродовый период и постменопаузу.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Абдеева Д.М., Балан В.Е. Значение определения полиморфизмов генов соединительной ткани при стрессовом недержании мочи у женщин // Акушерство и гинекология. 2010. №4. С.116-119.
2. Абдеева Д.М., Балан В.Е., Соболев В.В. Выявление ключевых генов патогенеза стрессового недержания мочи как частного проявления дисплазии соединительной ткани // л Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. М. 2011. С.445.
3. Абдеева Д.М., Балан В.Е. Стрессовое недержание мочи: анализ факторов риска, взаимосвязь с дисплазией соединительной ткани // Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. М. 2012. С.219.
4. Анализ факторов риска развития стрессового недержания мочи у женщин / Д.М. Абдеева, В.Е. Балан, Д.Ю. Трофимов, А.Е. Донников // Акушерство, гинекология и репродукция. 2012. № 2. С. 41-47.
5. Абдеева Д.М., Балан В.Е., Соболев В.В. Идентификация и анализ ключевых генов патогенеза стрессового недержания мочи как частного проявления дисплазии соединительной ткани // Акушерство и гинекология. 2012. №5. С. 63-68.