Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Шлевков  НиколаЙ  Борисович

Прогностическая  значимость  комплекса  инструментальных методов  обследования

в  определении  рефрактерности к антиаритмической  терапии  у  больных  злокачественными желудочковыми  тахиаритмиями

14.01.05. Ц Кардиология

14.01.13. Ц Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат 

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

 

Москва, 2012 год 

Работа выполнена в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца и отделе радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский Кардиологический Научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор         Голицын Сергей Павлович

доктор медицинских наук, профессор         Сергиенко Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор         Наумов Владимир Геннадьевич

ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ;

доктор медицинских наук, профессор  Корсунский Валентин Николаевич

заведующий отделом радиофармацевтических

препаратов Федерального Медицинского Биофизического

Центра им. А.И.Бурдазяна ФМБА России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится л13__декабря__2012г. в 13.30 на заседании диссертационного совета (Д 208.073.04) по присуждению учёной степени кандидата наук  в ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ (121552, Москва, 3-я Черепковская, 15-А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ

Автореферат  разослан  л_________________________2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                        Т.Ю.Полевая

СПИСОК Сокращений:

ААП - антиаритмический препарат

ВРС - вариабельность ритма сердца

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИА - индекс ассинхронии (по РНВГ)

ИБС - ишемическая (коронарная) болезнь сердца

ИКВД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИЛС - индекс локальной сократимости (по ЭХОКГ)

Ж - левый желудочек

ПЖТ - пароксизмальные желудочковые тахиаритмии

РКНПК - Российский кардиологический научно-производственный комплекс

РНВГ - радионуклидная вентрикулография

СУЭКГ - сигнал-усреднённая электрокардиограмма

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭХОКГ - эхокардиография

A40 - максимальная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (по СУЭКГ)

ES - длительность систолы ЛЖ (по РВГ)

HF - высокочастотный компонент спектра колебаний ЧСС (при оценке ВРС)

LF - низкочастотный компонент спектра колебаний ЧСС (при оценке ВРС)

L40 - длительность низкоамплитудного (<40 мкВ) окончания QRS (по СУЭКГ)

NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

PEP - период изоволемического сокращения ЛЖ (по РНВГ)

PER - максимальная скорость изгнания ЛЖ (по РНВГ)

QRS фильтр. - длительность фильтрованного комплекса QRS (по СУЭКГ)

RFR - максимальная скорость быстрого наполнения ЛЖ (по РНВГ)

Total power - общая мощность спектра колебаний ЧСС (при оценке ВРС)

TPE - время от начала сокращения до максимального опорожнения ЛЖ (по РНВГ)

TPF - время от начала сокращения ЛЖ до развития максимальной скорости его быстрого наполнения (по РНВГ)

VLF - сверхнизкочастотный компонент спектра колебаний ЧСС (при оценке ВРС).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время лекарственная антиаритмическая терапия является одной из основных стратегий лечения больных пароксизмальными желудочковыми тахиаритмиями (ПЖТ). Несмотря на высокую эффективность применения имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКВД), катетерных аблаций и хирургических вмешательств у ряда категорий больных ПЖТ, их широкое использование во многих странах, в том числе в Российской Федерации, ограничено отсутствием достаточного количества специализированных медицинских центров, осуществляющих подобное лечение. По данным Всероссийского общества аритмологов, в 2009 году лишь менее 5% россиян, нуждавшихся в ИКВД, были обеспечены лечением с использованием данных устройств. Не лучше в настоящее время обстоит дело и с другими немедикаментозными методами лечения больных ПЖТ. В этой ситуации лекарственная терапия остаётся единственным общедоступным методом лечения этих пациентов.

Важно отметить, что даже своевременно выполненная имплантация ИКВД не избавляет от необходимости проведения медикаментозной антиаритмической терапии. Имеющийся опыт показывает, что около 70% больных с ИКВД вынужденно получают антиаритмические препараты (ААП), главный смысл назначения которых заключается в профилактике рецидивирования ПЖТ. Это позволяет существенно снижать частоту срабатывания имплантированных устройств и продлевать срок их службы.

К сожалению, использование ААП, даже таких наиболее действенных и безопасных как амиодарон и соталол, сталкивается с проблемой их ограниченной эффективности в отношении ПЖТ. Приблизительно 40-60% больных этими формами аритмии оказываются резистентны к любым ААП, что, в свою очередь, сопряжено с крайне неблагоприятным прогнозом жизни.  Высокий риск фатальных рецидивов аритмии в случае неадекватного лечения больных ПЖТ диктует необходимость поиска признаков, предопределяющих эффективность и безопасность использования ААП.

Анализ масштабных многоцентровых исследований AVID, CIDS, ESVEM и других продемонстрировал ведущую роль показателей сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) в определении итогов применения ААП у больных ПЖТ. Ретроспективный анализ данных работ отчётливо обозначил в этом плане роль общей фракции выброса (ФВ) ЛЖ и функционального класса недостаточности кровообращения (по NYHA). Что же касается параметров локальной сократимости ЛЖ, наиболее точно характеризующих распространённость и топографию поражения миокарда, то их прогностическая значимость до настоящего времени остаётся малоизученной. Совершенно не исследовано, оказывают ли влияние показатели сократимости аритмогенной зоны ПЖТ в миокарде желудочков на результаты применения ААП у этих больных. Наконец, при всём обилии современных неинвазивных методов оценки риска внезапной смерти (анализ вариабельности ритма сердца [ВРС], дисперсии интервала QT по ЭКГ, параметров сигнал-усреднённой ЭКГ [СУЭКГ] и других) практически не исследовалась возможность их сочетанного использования для прогнозирования результатов лекарственной антиаритмической терапии у больных ПЖТ.

Анализ публикаций по данной проблеме показал отсутствие работ, посвящённых поиску предикторов рецидивов ПЖТ в различные интервалы наблюдения за больными. В то время как в случае, если предикторы ранних и поздних рецидивов ПЖТ различаются между собой, результаты подобного анализа позволили бы не только прогнозировать сам факт рецидива угрожающей жизни аритмии, но и предсказывать вероятный временной интервал её повторного возникновения. Всё это явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

изучить возможности использования комплекса показателей инструментальных методов обследования для прогнозирования ближайших и отдалённых результатов применения антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальными желудочковыми тахиаритмиями.

Задачи исследования:

1. Провести сопоставление локализации источников желудочковой тахикардии по данным ЭКГ алгоритмов с показателями локальной сократимости ЛЖ по данным трансторакальной ЭХОКГ и радионуклидной вентрикулографии (РНВГ).
2. Оценить спонтанные проявления желудочковой эктопической активности по данным ХМЭКГ во взаимосвязи с показателями общей и локальной сократимости миокарда ЛЖ по данным трансторакальной ЭХОКГ и РНВГ, а также параметрами воспроизводимости ПЖТ с помощью эндокардиальной стимуляции желудочков.
3. Изучить возможную взаимосвязь показателей СУЭКГ, ВРС и дисперсии интервала QT по ЭКГ с состоянием общей и локальной сократимости миокарда ЛЖ по данным трансторакальной ЭХОКГ и РНВГ.
4. На основе многофакторного анализа результатов инструментального обследования больных выделить признаки, которые могли быть использованы в качестве предикторов ближайших и отдалённых результатов применения ААП у пациентов с ПЖТ.

Научная новизна

По результатам исследования у пациентов с мономорфными ЖТ на фоне структурного поражения миокарда ЛЖ была впервые выявлена зависимость результатов применения ААП от состояния локальной сократимости сегментов, соответствующих расположению аритмогенных зон ЖТ.

Показано, что один и тот же прогностический признак может иметь разнонаправленное влияние на вероятность рецидивирования ПЖТ в различных этиологических группах больных ПЖТ. В частности, более высокие значения среднесуточной ЧСС по данным ХМЭКГ являются предиктором поздних (в сроки после 6 месяцев наблюдения) рецидивов ПЖТ на фоне применения ААП у больных с наличием признаков поражения миокарда ЛЖ, но, в то же время, они являются важнейшим предвестником отсутствия рецидивов ПЖТ у больных без признаков органического поражения миокарда ЛЖ.

Для больных с наличием органического заболевания миокарда ЛЖ впервые выявлены признаки, прогнозирующие исключительно ранние (в первые 6 месяцев наблюдения) и исключительно поздние рецидивы ПЖТ. Было продемонстрировано, что для данной категории больных единственным универсальным предиктором как ранних, так и поздних рецидивов ПЖТ является увеличение КСР ЛЖ по данным ЭХОКГ.

Практическая значимость

В результате исследования обозначены признаки, позволяющие прогнозировать эффективность либо бесперспективность лекарственной антиаритмической терапии для различных категорий больных ПЖТ. Использование предложенных в работе предикторов рецидивирования ПЖТ на фоне применения ААП позволяет с высокой точностью выявлять пациентов, нуждающихся в первоочередном немедикаментозном лечении, что наиболее оправданно на этапе их первичного стационарного обследования.

Показана принципиальная возможность определения вероятных сроков рецидивирования ПЖТ, что может быть использовано для выбора оптимального момента применения немедикаментозных методов лечения у этих больных.

Результаты работы могут быть использованы для обоснования необходимости назначения ААП пациентам, направленным на операцию установки ИКВД, а также для прогнозирования результатов применения лекарственных препаратов для профилактики частых разрядов ИКВД.

внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику научной деятельности НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ.

апробация диссертации состоялась 13 февраля 2012 г на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ.

Диссертация рекомендована к защите.

публикации

Основные положения работы были представлены на:

1. I Конгрессе кардиологов стран СНГ. Москва, 20-23 мая 1997г;
2. IV Международном конгрессе Кардиостим-2000, С.Петербург, 10-12.02 2000г;
3. VII Российском национальном конгрессе Человек и Лекарство. Москва, 10-14 апреля 2000г;
4. V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии. Томск, 14-15 сентября 2000г;
5. I Российском конгрессе кардиологов.  Москва, 10-12 октября 2000г;
6. Европейском конгрессе по ядерной медицине (EANM Congress). Франция; 2-6.09. 2000г.
7. Конгрессе европейской ассоциации аритмологов (EUROPACE). Прага, Чехия; 26-29.06.2005г;
8. Научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых учёных-кардиологов. Москва, 1-2 июня 2005г;
9. I Всероссийском съезде аритмологов. Москва, 16-18 июня 2005г;
10. XIII Международном конгрессе Кардиостим-2006, Санкт-Петербург, 9-11.02.2006г;
11. XIII Российском национальном конгрессе Человек и Лекарство. Москва, 3-7.04.2006;
12. II Всероссийском съезде аритмологов. Москва, 14-16 июня 2007г;
13. Всероссийской конференции Неотложная кардиология. Москва, 25-26 марта 2009г;
14. III Всероссийском съезде аритмологов. Москва, 8-10 июня 2009г;
15. XIV Конгрессе международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (ISHNE). Москва, 26-28 апреля 2011г;
16. XIII Конгрессе российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ). Калининград, 25-26 апреля 2012г;

По теме диссертации опубликовано 18 работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на  страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов,  практических рекомендаций  и  списка  литературы,  включающего 

работу отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 50 таблиц, 2 схемы и 20 рисунков.

Материал и методы исследования

В исследование включено 63 пациента (10 женщин / 53 мужчин), средний возраст = 50 14 лет (от 17 до 73  лет) с документированными ПЖТ: пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардией (ЖТ), пароксизмальной полиморфной ЖТ или фибрилляцией желудочков (ФЖ), возникшими вне действия преходящих или/и корригируемых состояний (острый инфаркт миокарда, электролитные нарушения, аритмогенное действие ААП и др.).

Клинико-инструментальное обследование больных включало оценку анамнеза заболевания, данных физикального, лабораторного и общеклинического обследования, а также применение восьми ниже перечисленных специальных методов исследования:

1) стандартная ЭКГ с оценкой длительностей интервалов QRS, JT(верх.), JT(оконч.), QT(верх.), QT(оконч.), а также дисперсий интервалов JT(верх.), JT(оконч.), QT(верх.) и QT(оконч.) по 12 стандартным отведениям ЭКГ [дисперсия интервала - разница между максимальным и минимальным значениями интервалов в различных ЭКГ отведениях];

2) проведение сигнал-усреднённой ЭКГ (СУ-ЭКГ) по методике М. Симпсона;

3) исследование показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) по данным 5-минутной записи ЭКГ в покое,

4) трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ),

5) радионуклидная вентрикулография (РНВГ) ЛЖ,

6) суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ),

7) внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ),

8) определение локализации источников мономорфных ЖТ при помощи ЭКГ-алгоритмов D.Kuchar с соавт. и М.Josephson с соавт.

Специальные методы обследования (подробно описаны в статьях, см. п.13-15 списка научных работ) выполнялись в условиях предварительной отмены всех ААП (не ранее, чем через 5 периодов полувыведения после последнего приёма ААП, а для кордарона - не ранее, чем через 1,5 месяца после его отмены). По показаниям больным дополнительно выполнялись: тест с дозированной физической нагрузкой, сцинтиграфия миокарда с таллием-210 (в покое и после теста с дозированной физической нагрузкой), компьютерная и магнито-резонансная томографии сердца, коронаровентрикулография и биопсия миокарда.

По результатам обследования у 36 (57%) больных была диагностирована хроническая ишемическая болезнь сердца, в том числе постинфарктный кардиосклероз - у 34 и ишемическая кардиомиопатия - у 2-х больных;  у 7 (11%) пациентов выявлен хронический миокардит, у 5 (8%) - аритмогенная дисплазия правого желудочка, ещё у 3 (5%) - гипертрофия ЛЖ на фоне гипертонической болезни. У 12-ти (19%) пациентов не было выявлено признаков структурного поражения сердечного миокарда, а имеющие место ПЖТ были признаны идиопатическими.

После завершения клинико-инструментального обследования больным проводилось тестирование ААП для определения индивидуально эффективного препарата с целью профилактики рецидивов ПЖТ при его длительном применении. Выбор тестируемых ААП проводился индивидуально с учётом особенностей этиологии заболевания сердца, состояния сократительной функции миокарда ЛЖ и результатов ранее проводившейся противоаритмической терапии. У больных хронической ИБС, в том числе постинфарктным кардиосклерозом, а также у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ по ЭХОКГ менее 40%), независимо от этиологии заболевания сердца, лекарственное тестирование было ограничено оценкой эффективности соталола (160-320 мг/сутки) и амиодарона (по стандартной схеме насыщения).

Выбор метода тестирования ААП производился индивидуально в зависимости от результатов исходного клинико-инструментального обследования. В случаях воспроизводимости ПЖТ при проведении первичного внутрисердечного ЭФИ данный метод избирался в качестве основного при проведении лекарственного тестирования. Если при проведении исходного внутрисердечного ЭФИ не удавалось индуцировать ПЖТ, а по данным исходного ХМЭКГ у пациентов имела место желудочковая эктопическая активность 2-4 градаций по B.Lown, в качестве метода контроля эффективности ААП избиралось ХМЭКГ.

При использовании  внутрисердечного ЭФИ в качестве метода лекарственного тестирования критерием полной эффективности ААП считалось устранение возможности индукции ПЖТ при проведении стандартного протокола программной электростимуляции правого желудочка на фоне приёма ААП при условии индукции ПЖТ на первичном (контрольном) внутрисердечном ЭФИ. Критериями частичной эффективности ААП при проведении внутрисердечного ЭФИ считались: 1) индукция на фоне приёма ААП исключительно неустойчивой, купирующейся спонтанно ПЖТ при условии индукции во время исходного ЭФИ устойчивой ПЖТ, требовавшей проведения мероприятий по купированию аритмии; 2) индукция на фоне приёма ААП мономорфной ЖТ с длительностью сердечного цикла на 100 мс и более превышающим таковой у ЖТ, индуцированной во время исходного ЭФИ. При этом ПЖТ не должна была сопровождаться нарушениями внутрисердечной гемодинамики.

Для длительного профилактического приёма больным назначались ААП, продемонстрировавшие признаки полной или частичной эффективности по результатам лекарственного тестирования. Больным, чьи ПЖТ были резистентны ко всем тестированным ААП, назначался приём амиодарона, и рекомендовалось скорейшее применение немедикаментозных методов противоаритмического лечения: ИКВД, катетерная аблация аритмогенной зоны ЖТ, а при необходимости - операция аневризмэктомии с субэндокардиальной резекцией, аортокоронарное шунтирование или пересадка сердца.

Протокол наблюдения за больными включал плановые амбулаторные и стационарные обследования не реже 1 раза в 6 месяцев. Конечными точками исследования считались: 1) рецидив ПЖТ, документированный по ЭКГ и/или по записям имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов; 2) внезапная смерть больного или 3) констатация отсутствия рецидивов ПЖТ/внезапной смерти пациента в течение всего периода наблюдения (максимально до 5 лет). В случаях появления у больных недокументированных сердцебиений или синкопальных состояний случай рецидива ПЖТ подтверждался индукцией устойчивой пароксизмальной желудочковой тахиаритмии во время внутрисердечного ЭФИ при внеплановом стационарном обследовании. Анализ достижения больными конечных точек исследования проводился дважды: в первые 6 месяцев наблюдения (анализ т.н. ранних рецидивов ПЖТ) и в течение всего последующего времени наблюдения (анализ т.н. поздних рецидивов ПЖТ), максимально - 5-ти лет наблюдения.

При сравнении групп больных использовались непараметрические методы статистики: U-тест Манн-Уитней для сравнения непрерывных величин и точный двусторонний тест Фишера при сравнении дискретных величин. Исследуемые признаки обозначались как медианы и интерквартильный размах: медиана (25-75 перцентили). Корреляционный анализ между переменными проводился по методу Спирмена. Степень корреляционной взаимосвязи между признаками оценивалась в зависимости от значений коэффициента корреляции R. Для выявления независимых прогностических признаков, ассоциированных с эффективностью применения ААП у больных ПЖТ последовательно применялись три вида статистического анализа данных. На первом этапе проводилось сравнение групп с наличием и отсутствием рецидивов ПЖТ при помощи однофакторного анализа. На втором этапе, все признаки, продемонстрировавшие статистически значимые различия между группами, включались в процедуру ROC-анализа, для выявления наиболее чувствительных и специфичных признаков. ROC-анализ проводился отдельно для каждой из 7 категорий показателей: 1) параметров структурного поражения миокарда, 2) показателей нарушений сократимости ЛЖ, 3) показателей внутрижелудочковой проводимости, 4) маркёров реполяризации сердца, 5) параметров хронотропной функции сердца, 6) показателей желудочковой эктопической активности и 7) остальных  параметров. На заключительном этапе статистической обработки данных, признаки, отобранные по результатам ROC-анализа, включались в процедуру множественного регрессионного анализа для выявления независимых предикторов рецидивирования ПЖТ на фоне ААП. Анализ зависимостей сроков достижения конечных точек исследования от значений выявленных предикторов рецидивирования ПЖТ проводился при помощи построения кривых Каплана-Мейера. Статистически значимым считалось значение р<0,05. Для проведения статистического анализа использовались пакеты программ Statistica 6.0, SPSS 16.0, MedCalc 5,0.

Результаты  исследования  и  их обсуждение

Анализ результатов исходного клинико-инструментального обследования выявил выраженную неоднородность группы больных ПЖТ по большинству исследованных параметров и, прежде всего, по показателям общей и локальной сократительной функции ЛЖ (таблица № 1).

  Таблица № 1. Результаты оценки показателей сократимости ЛЖ у больных ПЖТ.

№	Признаки	Общее количество больных
		По данным ЭХОКГ (n=63)	По данным РНВГ
			Амплитудный анализ (n=61)	Фазовый анализ (n=59)
1	Признаки значительного снижения глобальной сократимости ЛЖ	(ФВ ЛЖ<40%) 13 (21%)	(ФВ ЛЖ<30%) 20 (33%)	(ИА>3 Ед) 20 (36%)
2	Отсутствие нарушений глобальной сократимости ЛЖ - из них с наличием нарушений локальной сократимости ЛЖ	33 (52%) 16/33 (48%)	19 (31%) 8/19 (42%)	24 (38%) 5/24 (21%)
3	Признаки наличия нарушений локальной сократимости ЛЖ (в т.ч. на фоне нарушения глобальной сократимости ЛЖ)	42 (67%)	49 (79%)	35 (62%)
4	Распространённость нарушений локальной сократимости ЛЖ	4 (2-6) сегмента	11 (5-18) сегментов	4 (2-6) сегмента
6	Варианты нарушений локальной сократимости : (от общего числа больных с наличием нарушений локальной сократимости ЛЖ)	* гипокинез -88% акинез - 36% дискинез - 50% аневризма -40%	ОФВ<30% у 57% больных отрицат.ФВ у 12% больных	ИА>1-86% ИА>3-57% ИА>5-40%
7	окализация максимально выраженного снижения локальной сократимости ЛЖ	Верхушка Ж (82%)	** Сегм №8-9 -54% Сегм №10-11 -46% Сегм №12-14 -37%	** Сегм № 8-9 -  39% Сегм №10-11 -39% Сегм №12-14 - 11%

  Обозначения к таблице:  ОФВ Ц относительная фракция выброса  (в % от нормальной для сегмента), ИА Ц индекс асинхронии, * - в 22 случаях имело место сочетание нескольких (2-3) типов нарушений локальной сократимости ЛЖ;  ** - у ряда больных выявлялись несколько (до 3-х) зон максимального снижения локальной сократимости.

Как показано в таблице № 1, значительная часть исследуемых пациентов не имели ни каких признаков систолической дисфункции ЛЖ по ЭХОКГ и РНВГ, в то время как другая часть больных, напротив, имели грубые нарушения общей и, особенно, локальной сократимости миокарда ЛЖ. Около половины больных ПЖТ с нормальной глобальной сократимостью миокарда ЛЖ имели нарушения локальной сократительной функции ЛЖ  по ЭХОКГ и РНВГ.

Определение локализации источника ПЖТ было возможно у 48 (76%) больных, у которых были документированы 60 морфологических вариантов ЖТ: по 1 ЭКГ-морфологии ЖТ у 36 пациентов и по 2 ЭКГ-морфологии ЖТ - у 12 больных. Так как у 4-х пациентов было установлено происхождение двух морфологических вариантов ЖТ из единой аритмогенной зоны в миокарде желудочка, общее количество источников ЖТ составило 56 [(36+4)х1+8х2]. Из них в 40 (71%) случаях аритмогенные зоны ЖТ располагались в ЛЖ, а в 16 случаях - в правом желудочке сердца. Наиболее частыми локализациями источников ЖТ являлись верхушка ЛЖ (n=18) и выносящий тракт правого желудочка (n=12). Реже аритмогенные зоны ЖТ располагались в межжелудочковой перегородке ЛЖ (n=8), в боковой (n=6), передней (n=5) и задней (n=3) стенках ЛЖ, а также в области вносящего тракта (n=2) и средних отделах межжелудочковой перегородки правого желудочка (n=2). Выявленные источники ЖТ проиллюстрированы на рисунке № 1.

Рисунок № 1. Схематическое изображение зарегистрированных источников желудочковых тахикардий (отмечены звездочками) в правом и левом желудочках сердца у исследованных больных (деление желудочков сердца на 18 зон по M. Josephson с соавт.).

Опираясь на результаты первичного анализа данных, показавших выраженную гетерогенность изучаемой группы пациентов практически по всем исследуемым характеристикам, на следующем этапе работы проводилось изучение возможных взаимосвязей между отдельными параметрами клинико-инструментального обследования. Исследовалось, насколько сильно тяжесть структурного поражения миокарда у больных ПЖТ коррелирует со степенью нарушений у них процессов внутрижелудочковой проводимости и реполяризации миокарда желудочков, показателями хронотропной регуляции сердца, а также характером спонтанных проявлений желудочковой эктопической активности. Результатом данного этапа работы стало выявление в общей сложности 605 статистически значимых корреляционных взаимосвязей между переменными, которые можно условно разделить на т.н. сильные (коэффициент Спирмена R>0,7), средней силы (R=0,5-0,7) и Услабые взаимосвязи (R<0,5). Сильные корреляционные связи были выявлены исключительно между параметрами сократимости ЛЖ по РНВГ и показателями спектрального анализа ВРС по ЭКГ (таблица № 2).

Таблица № 2. Результаты корреляционного анализа показателей вариабельности ритма сердца с показателями общей и локальной сократимости левого желудочка по данным радионуклидной вентрикулографии.

Коррелируемые параметры	Total power	VLF	LF	HF	% LF	% HF
Общая ФВ ЛЖ	0,19	0,36	0,23	0,53 *	-0,56 *	0,42
ФВ в сегменте 1	0,09	0,30	0,17	0,42	-0,42	0,25
ФВ в сегменте 2	0,04	0,25	0,12	0,31	-0,37	0,12
ФВ в сегменте 3	-0,03	0,17	0,04	0,29	-0,44 *	0,19
ФВ в сегменте 4	-0,01	0,23	0,13	0,35	-0,43	0,21
ФВ в сегменте 5	0,04	0,25	0,18	0,38	-0,43 *	0,26
ФВ в сегменте 6	0,13	0,36	0,24	0,38	-0,51 *	0,23
ФВ в сегменте 7	0,23	0,44 *	0,31	0,51 *	-0,55 *	0,33
ФВ в сегменте 8	0,28	0,47 *	0,35	0,58 *	-0,56 *	0,39
ФВ в сегменте 9	0,27	0,45 *	0,35	0,59 *	-0,53 *	0,40
ФВ в сегменте 10	0,32	0,48 *	0,33	0,66 *	-0,63 *	0,54 *
ФВ в сегменте 11	0,37	0,47 *	0,37	0,73 *	-0,57 *	0,60 *
ФВ в сегменте 12	0,43	0,46 *	0,42	0,80 *	-0,52 *	0,65 *
ФВ в сегменте 13	0,49 *	0,51 *	0,48 *	0,85 *	-0,49 *	0,68 *
ФВ в сегменте 14	0,43	0,49 *	0,44 *	0,77 *	-0,49 *	0,59 *
ФВ в сегменте 15	0,43	0,54 *	0,43	0,72 *	-0,52 *	0,53 *
ФВ в сегменте 16	0,30	0,48 *	0,33	0,61 *	-0,53 *	0,38
ФВ в сегменте 17	0,19	0,38	0,24	0,53 *	-0,50 *	0,32
ФВ в сегменте 18	0,07	0,28	0,14	0,39	-0,45 *	0,21
Количество сегментов ЛЖ с ОФВ<50 %	-0,35	-0,53 *	-0,42	-0,72 *	0,48	-0,54 *
Количество сегментов ЛЖ с ОФВ < 30%	-0,17	-0,36	-0,38	-0,60 *	0,36	-0,38

Обозначения к таблице: Total power Ц общая мощность спектра колебаний ЧСС, VLF - мощность спектра колебаний ЧСС в сверхнизкочастотном диапазоне; LF -  мощность спектра колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне, HF - мощность спектра колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне, %LF Ц доля LF компонента в общем спектре колебаний ЧСС, %HF Ц доля HF-компонента в общем спектре колебаний ЧСС, ОФВ Ц относительная фракция выброса; * - статистически значимая корреляционная связь между переменными (р<0,05). Здесь и далее (таблицы № 2-5) данные представлены в виде коэффициентов корреляции Спирмена (R). Жирным шрифтом обозначены сильные (коэффициент корреляции R>0,7) корреляционные связи между переменными.

Характер выявленных корреляционных связей позволил заключить, что чем меньше значение локальной ФВ ЛЖ в верхушечно-перегородочных сегментах ЛЖ по РНВГ (сегменты № 11-15), тем меньше абсолютные значения мощности HF компонента спектра колебаний ЧСС и относительной доли HF компонента в общем спектре колебаний ЧСС, но тем больше относительная доля LF компонента в общем спектре колебаний ЧСС. Средней силы корреляционные взаимосвязи чаще всего регистрировались между параметрами сократимости ЛЖ по РНВГ и дисперсиями интервалов JT (оконч.) и QT (оконч.) по ЭКГ (таблица № 3).

Таблица № 3.  Результаты корреляционного анализа показателей дисперсии интервалов JT(верх.), JT(оконч.), QT(верх.) и QT(оконч.) с показателями общей и локальной сократимости левого желудочка по данным радионуклидной вентрикулографии.

Коррелируемые параметры	Дисперсия интервала JT (верх.)	Дисперсия интервала  JT (оконч.)	Дисперсия интервала QT (верх.)	Дисперсия интервала QT (оконч.)
Общая ФВ ЛЖ	- 0,52 *	- 0,47 *	- 0,53 *	- 0,42 *
КДО ЛЖ	0,56 *	0,47  *	0,50 *	0,45 *
PER	- 0,45 *	- 0,32 *	- 0,45 *	- 0,38 *
RFR	- 0,33 *	- 0,36 *	- 0,33 *	- 0,29 *
ФВ в сегменте 1	- 0,42 *	- 0,34 *	- 0,41 *	- 0,34 *
ФВ в сегменте 2	- 0,46 *	- 0,33 *	- 0,43 *	- 0,33 *
ФВ в сегменте 3	- 0,50 *	- 0,37 *	- 0,49 *	- 0,38 *
ФВ в сегменте 4	- 0,52 *	- 0,38 *	- 0,51 *	- 0,36 *
ФВ в сегменте 5	- 0,57 *	- 0,41 *	- 0,56 *	- 0,39 *
ФВ в сегменте 6	- 0,59 *	- 0,45 *	- 0,58 *	- 0,44 *
ФВ в сегменте 7	- 0,59 *	- 0,48 *	- 0,58 *	- 0,45 *
ФВ в сегменте 8	- 0,56 *	- 0,48 *	-0,58 *	- 0,47 *
ФВ в сегменте 9	-0,54 *	- 0,47 *	- 0,59 *	- 0,49 *
ФВ в сегменте 10	- 0,50 *	- 0,50 *	- 0,55 *	- 0,52 *
ФВ в сегменте 11	- 0,42 *	- 0,45 *	- 0,46 *	- 0,44 *
ФВ в сегменте 12	- 0,37 *	- 0,39 *	- 0,40 *	- 0,35 *
ФВ в сегменте 13	- 0,29 *	- 0,30 *	- 0,35 *	- 0,25 *
ФВ в сегменте 14	- 0,28 *	- 0,31 *	- 0,34 *	- 0,25 *
ФВ в сегменте 15	- 0,27 *	- 0,31 *	- 0,32 *	- 0,26 *
ФВ в сегменте 16	- 0,33 *	- 0,35 *	- 0,37 *	- 0,30 *
ФВ в сегменте 17	- 0,39 *	- 0,35 *	- 0,40 *	- 0,31 *
ФВ в сегменте 18	- 0,40 *	- 0,31 *	- 0,42 *	- 0,32 *
Количество сегментов ЛЖ с ОФВ < 30%	0,47 *	0,42 *	0,51 *	0,43 *

Обозначения: КДО Ц конечно-диастолический объём, ОФВ Ц относительная фракция выброса; * - статистически значимая корреляционная связь между переменными (р<0,05).

Показатели дисперсии интервалов JT(верх.) и QT (верх.) отрицательно коррелировали с общей ФВ ЛЖ, максимальной скоростью изгнания ЛЖ, скоростью быстрого наполнения ЛЖ, локальными ФВ ЛЖ по всем 18 сегментам ЛЖ, кроме того, они положительно коррелировали с конечно-диастолическим объёмом ЛЖ по РНВГ.

Слабые корреляционные связи между исследованными переменными регистрировались наиболее часто. Так, ими характеризовались взаимосвязи  между параметрами сократимости ЛЖ и показателями СУЭКГ, а также значениями дисперсий интервалов JT(оконч.) и QT(оконч.), см. таблицу 3. При этом параметры локальной сократительной функции ЛЖ демонстрировали более сильные корреляционные связи с показателями СУЭКГ, ВРС и дисперсиями интервалов JT и QT, чем параметры общей сократимости ЛЖ. Для параметров суточной желудочковой эктопической активности (ЖЭА) по ХМЭКГ у больных ПЖТ не были выявлены корреляционные взаимосвязи с какими-либо показателями общей и локальной сократимости ЛЖ по РНВГ. В противоположность этому, параметры ЖЭА имели слабые корреляционные связи с индексом агрессивности стимуляции желудочков во время ЭФИ, необходимой для воспроизведения ПЖТ (таблица № 4).

Таблица № 4. Результаты корреляционного анализа спонтанных проявлений желудочковой эктопической активности по данным суточного мониторирования ЭКГ с параметрами воспроизводимости ПЖТ во время внутрисердечного ЭФИ.

Коррелируемые параметры	Среднее кол-во ЖЭ в час	Наличие парной ЖЭ	Кол-во парных ЖЭ в сутки	Наличие пробежек ЖТ	Кол-во пробежек ЖТ в сутки
Невоспроизводимость ПЖТ во время ЭФИ	0,09	0,17	0,26	0,25	0,42 *
Индукция неустойчивой ПЖТ во время ЭФИ	- 0,02	0,17	0,11	0,24	0,29 *
Индекс агрессивности стимуляции для индукции ПЖТ при ЭФИ	0,35 *	0,34 *	0,27	0,09	0,08

  Обозначения: ЖЭ Ц желудочковая экстрасистолия; * - статистически значимые корреляциионные связи между переменными (р<0,05).

Сопоставление расположения зон нарушенной сократимости ЛЖ по данным ЭХОКГ и РНВГ с локализациями источников ЖТ было возможно в 32 случаях. По результатам анализа в большинстве случаев (81% по ЭХОКГ и 90% по РНВГ) аритмогенная зона ЖТ располагалась либо непосредственно в зоне максимального снижения сократимости или находилась в соседнем с ней сегменте ЛЖ (таблица № 5)

Таблица № 5. Частота совпадений локализаций источников мономорфных ЖТ с нарушениями локальной сократимости ЛЖ по ЭХОКГ и РНВГ.

окализации источников ЖТ в ЛЖ сердца (№№ сегментов по M.Josephson)	Случаи совпадений между локализациями источников ЖТ и расположением нарушений сократимости в ЛЖ
	Тип нарушения локальной сократимости ЛЖ по ЭХОКГ		Тип нарушения локальной сократимости ЛЖ по РВГ
	Сегмент ЛЖ с максимально выраженным нарушением сократимости	Сегмент ЛЖ, граничащий с максимально нарушенной сократимостью	Отдел ЛЖ с минимальной относительной ФВ	Отдел ЛЖ, граничащий с участком минимальной относительной ФВ
1	3/6	3/6	5/5	0/5
2	7/10	3/10	8/12	3/12
3	2/6	1/6	3/8	4/8
4	1/2	0/2	0/2	1/2
5	0/1	1/1	Нет случаев	Нет случаев
6	Нет случаев	Нет случаев	Нет случаев	Нет случаев
7	0/2	2/2	0/2	2/2
8	Нет случаев	Нет случаев	Нет случаев	Нет случаев
9	0/1	1/1	2/3	1/3
10	Нет случаев	Нет случаев	Нет случаев	Нет случаев
11	0/2	0/2	Нет случаев	Нет случаев
12	1/1	0/1	Нет случаев	Нет случаев
Итого	14/31 (45%)	11/31 (36%)	18/32 (56%)	11/32 (34%)
	25/31  (81%)		29/32  (90%)

Обозначения: Данные представлены в виде дроби X/лY, где X отражает количество случаев совпадений локализаций источников ЖТ с соответствующими нарушениями сократимости ЛЖ, а Y - общее число случаев с данными характеристиками; обозначение Нет случаев - отражает отсутствие случаев с данными характеристиками.

Анализ амплитудных характеристик сокращения ЛЖ по данным РНВГ выявил наиболее частое расположение источников ЖТ в отделах, характеризующихся минимальными значениями относительной ФВ (в 18 или 56% случаев). При этом ещё в 11 (34%) случаев аритмогенные зоны ЖТ выявлялись в сегментах ЛЖ, граничащих с данными. Медиана относительной ФВ в сегментах ЛЖ, являющихся источником ЖТ, составила 29 (14-59) % от её нормального значения и была ниже медианы относительной ФВ, определённой для всех остальных сегментов ЛЖ  - 52 (32-68) %, р<0.001. При сравнении различных локализаций ЖТ отмечалась конкордантность методов ЭХОКГ и РНВГ в частоте выявления совпадений локализаций аритмогенных источников и нарушений сократимости ЛЖ. Чаще других с выраженными нарушениями сократимости ЛЖ совпадали локализации аритмогенных зон ЖТ в его верхушечных сегментах (зоны №1 и №2 по M.Josephson): в 10 из 16 случаев по ЭХОКГ и в 12 из 17 случаев по РНВГ.

На следующем этапе работы проводилось определение факторов, предрасполагающих к положительным результатам лекарственной антиаритмической терапии больных ПЖТ. Так как результаты клинико-инструментального обследования выявили выраженную неоднородность больных ПЖТ по показателям сократительной функции миокарда ЛЖ, и это обстоятельство могли повлиять на частоту достижения больными конечных точек исследования (частоту случаев рецидивирования ПЖТ или внезапной смерти больных), после завершения исходного клинико-инструментального обследования пациенты были подразделены на 2 группы наблюдения: группа I - больные с наличием признаков органического поражения миокарда ЛЖ, группа II - пациенты с отсутствием признаков структурного поражения миокарда ЛЖ (схема № 1).

Схема № 1. Разделение больных на группы наблюдения.

Включение в группу I производилось при наличия у больных любого из ниже перечисленных признаков структурного поражения миокарда ЛЖ: 1) снижение глобальной сократительной функции ЛЖ сердца (общая ФВ ЛЖ по ЭХОКГ менее 55% и/или общая ФВ ЛЖ по РНВГ менее 50%); 2) расширение полости ЛЖ (конечно-диастолический размер ЛЖ по ЭХОКГ более 55 мм); 3) наличия гипертрофии миокарда ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки и/или задней стенки ЛЖ по ЭХОКГ более 11 мм). При отсутствии вышеперечисленных признаков органического поражения миокарда ЛЖ пациенты включались в группу II.

По результатам разделения в группу I вошли 40 пациентов, включая 34 пациента с хронической ИБС, (в том числе 32 больных с постинфарктным кардиосклерозом), 3 - с хроническим миокардитом, 2 - с гипертонической болезнью (с развитием гипертрофии миокарда ЛЖ), а также 1 больной с аритмогенной дисплазией правого и левого желудочков сердца. В группу II были включены 12 пациентов с идиопатическими ПЖТ, 4 пациента с изолированной аритмогенной дисплазией миокарда правого желудочка, 4 больных с хроническим миокардитом (без признаков поражения миокарда ЛЖ), 2 пациента с ИБС и стенокардией напряжения (1 функционального класса), а также 1 больной гипертонической болезнью (без признаков гипертрофии ЛЖ).

Обращало на себя внимание то, что положительные результаты тестирования ААП значительно чаще регистрировались у больных группы II (n=20 или 87%), в то время как они отмечались лишь у трети пациентов группы I (n=13 или 33%), р=0,001. Так как у большинства пациентов группы I была констатирована резистентность аритмии ко всем тестируемым ААП, помимо эмпирического назначения амиодарона им были рекомендованы немедикаментозные методы лечения аритмии. В последующем 8-ми из них были имплантированы ИКВД, ещё 3-м пациентам была выполнена операция аневризмэктомии с субэндокардиальной резекцией, 1-му больному проведена катетерная аблация аритмогенной зоны ЖТ, а ещё 1-му пациенту сделана операция пересадки сердца. В группе II одному из больных с признаками резистентности  к ААП был имплантирован ИКВД, ещё 1 пациенту выполнена катетерная аблация источника ЖТ.

Анализ достижения пациентами конечных точек исследования проводился дважды: в первые 6 месяцев наблюдения (анализ т.н. ранних рецидивов ПЖТ) и в течение всего последующего времени наблюдения (анализ т.н. поздних рецидивов ПЖТ). По итогам первых 6 месяцев наблюдения у 11 (28%) больных группы I были документированы ранние рецидивы ПЖТ. При этом ни один из 23 пациентов группы II не достиг конечных точек исследования в данный отрезок времени. При дальнейшем наблюдении у 7 больных группы I были документированы поздние рецидивы ПЖТ, кроме того, ещё 1 пациент умер внезапно без предшествовавших этому событию документированных рецидивов ПЖТ. В группе II нефатальные поздние рецидивы ПЖТ были зарегистрированы у 6 (35%) пациентов. Средняя продолжительность наблюдения до достижения конечных точек исследования в группе I составила 36 (25-60) месяцев, а в группе II - 50 (38-60) месяцев. За время наблюдения умерли 6 (15%) пациентов группы I, из них трое - в первые полгода наблюдения. В 5 из 6 (83%) случаях смерти больных предшествовали рецидивы ПЖТ. В отличие от группы I, все пациенты группы II были живы на момент окончания наблюдения, однако различия между группами по выживаемости пациентов не были статистически значимы (р=0,17).

Анализ факторов, предрасполагающих к ранним рецидивам ПЖТ в группе I.

Рецидивы ПЖТ в течение первых 6 месяцев наблюдения были документированы у 11 (28%) больных группы I  - группа Ранние рецидивы, остальные пациенты составили группу Без ранних рецидивов (n=29). По результатам статистического анализа предикторами ранних рецидивов ПЖТ у больных со структурным поражением миокарда ЛЖ являлись:

1) дисперсия интервала QT (верх.) по 12 стандартным отведениям ЭКГ более 80 мс,

2) конечно-систолический размер ЛЖ более 50 мм,

3) отсутствие эффекта ААП по результатам лекарственного тестирования (таблица № 6).

Таблица № 6. Результаты многофакторного анализа (множественной регрессии) по определению предикторов ранних рецидивов ПЖТ у больных группы I.

№	Исследуемые признаки	Значения Р по данным одно-(1Ф) и много-факторного (МФ) анализов		ОШ (95% ДИ)	ОР (95% ДИ)
		Р (1Ф)	Р (МФ)
1	ИЛС ЛЖ более 2 Ед по ЭХОКГ	<0,001	>0,05
2	Значение D QT (верх.) свыше 80 мс по 12 отведениям ЭКГ	<0,001	<0,001	37 (5-263)	8,3 (3-25)
3	КСР ЛЖ более 5,0 см по ЭХОКГ	<0,001	0,03	14 (2,5-82)	3,4 (1,6-7,8)
4	Макс.ИА ЛЖ более 3 Ед (РНВГ)	<0,005	>0,05
5	Длительность интервала QRS более 120 мс в отведении V2 по стандартной ЭКГ	<0,005	>0,05
6	Отсутствие эффекта ААП (полного или частичного) по результатам лекарственного тестирования	<0,001	0,014	31 (3,4-283)	2,4 (1,3-4,5)

Обозначения: ОШ Ц отношение шансов, ОР Ц относительный риск, ДИ Ц доверительный интервал; КСР Ц конечно-систолический размер, D Ц дисперсия интервала, жирным шрифтом выделены предикторы ранних рецидивов ПЖТ.

При сопоставлении прогностической ценности различных параметров сократимости ЛЖ обращала на себя внимание высокая диагностическая ценность показателей сократимости сегментов ЛЖ, соответствовавших расположению аритмогенных зон ЖТ, а именно: относительной ФВ ЛЖ в сегменте расположения источника ПЖТ (площадь под ROC-кривой S=0,781) и ИА в области аритмогенной зоны ПЖТ (S=0,780), превосходившие таковые для параметров глобальной сократительной функции ЛЖ, таких как общая ФВ ЛЖ (S=0,759), максимальная скорость изгнания ЛЖ (S=0,708) и скорость быстрого наполнения ЛЖ (S=0,661).

Оценка вероятностей достижения конечных точек исследования в зависимости от значений предикторов показала, что у больных группы I со значениями дисперсии интервала QT, превышавшими 80 мс, риск возникновения ранних рецидивов ПЖТ был в 8,3 раза выше, чем у остальных пациентов.

На основании учёта наличия у больных ПЖТ всех трёх вышеуказанных факторов риска был возможен прогноз вероятности возникновения ранних рецидивов желудочковой аритмии. У больных с отсутствием всех трёх факторов риска ранних рецидивов ПЖТ или имеющих прогностически неблагоприятное значение только 1-го такого предиктора - рецидивов ПЖТ в первые 6 месяцев наблюдения не регистрировалось.  Напротив, у 8 из 10 (80%) больных, имеющих по 2 предиктора с прогностически неблагоприятными значениями, а также у всех 6 (100%) больных с такими значениями для всех 3-х предикторов имели место ранние рецидивы ПЖТ. Таким образом, выявление неблагоприятных значений 2-х и более вышеперечисленных предикторов позволяет прогнозировать возникновение ранних рецидивов ПЖТ у больных группы I  с чувствительностью 91% и специфичностью 100%. Кривые рецидивирования ПЖТ у больных с различным количеством факторов риска ранних рецидивов ПЖТ представлены на рисунке № 2.

Рисунок № 2. Кривые рецидивирования ПЖТ в течение первого года наблюдения у больных группы I в зависимости от количества имеющихся факторов риска.

Анализ факторов, предрасполагающих к поздним рецидивам ПЖТ в группе I.

Анализ поздних рецидивов ПЖТ проводился у 29 пациентов группы I, не имевших ранних рецидивов аритмии по результатам первых 6 месяцев наблюдения. При последующем 5-летнем наблюдении у 7 больных были документированы поздние нефатальные рецидивы ПЖТ, ещё у 1 пациента была констатирована внезапная аритмическая смерть. В итоге группу Поздние рецидивы сформировали 8 больных, а 21 пациент с отсутствием повторных приступов ПЖТ составили группу Без рецидивов. По результатам статистического анализа предикторами поздних рецидивов ПЖТ являлись два признака:

1) длительность интервала QRS в отведении V1 по стандартной ЭКГ, равная или превышающая 110 мс,

2) максимальная ЧСС за сутки по данным ХМЭКГ, превышающая 108 ударов в минуту.

Третий признак - значение конечно-систолического размера ЛЖ по ЭХОКГ,  превышающее 45 мм, по итогам множественной регрессии не удовлетворял критериям статистической значимости для независимого предиктора поздних рецидивов ПЖТ (таблица № 7). В то же время пограничное значение коэффициента значимости для данного признака (р=0,065) позволило считать его третьим потенциальным предиктором поздних рецидивов ПЖТ.

Таблица № 7. Результаты множественного регрессионного анализа по определению предикторов поздних рецидивов ПЖТ у больных группы I.

№	Исследуемые признаки	Значения Р по данным одно-(1Ф) и многофакторного (МФ) анализов различий между группами		ОШ (95% ДИ)	ОР (95% ДИ)
		Р (1Ф)	Р (МФ)
1	КСР ЛЖ более 45 мм по ЭХОКГ	0,001	0,065	22 (3-162)	3,0 (1,2-7,9)
2	Длительность интервала QRS в отв.V1 110 мс (ЭКГ)	<0,001	0,011	36 (3,5-375)	2,8 (1,3-6,4)
3	Макс. ЧСС за сутки  более 108 ударов в минуту по ХМЭКГ	<0,004	0,009	-	-

Обозначения: ОШ Ц отношение шансов, ОР Ц относительный риск, ДИ Ц доверительный интервал, КСР Ц конечно-систолический размер.

Прогнозирование поздних рецидивов ПЖТ у больных группы I было возможно на основании оценки длительности интервала QRS в отведении V1 по ЭКГ и максимальной ЧСС за сутки по данным ХМЭКГ. Так, у всех 10 больных с благоприятными значениями предикторов (длительность интервала QRS в отведении V1 по ЭКГ меньше 110 мс, максимальная ЧСС за сутки по данным ХМЭКГ меньше 108 ударов в минуту), а также у 11 из 12 (92%) пациентов, имевших прогностически неблагоприятное значение только одного из этих предикторов, отсутствовали поздние рецидивы ПЖТ. Напротив, у 8 из 9 (89%) больных, имевших прогностически неблагоприятные значения обоих предикторов, имели место поздние рецидивы ПЖТ. Таким образом, выявление у больных группы I неблагоприятных значений двух вышеуказанных предикторов рецидивов ПЖТ позволяет прогнозировать возникновение поздних рецидивов ПЖТ с чувствительностью 89% и специфичностью 95%.

Кривые рецидивирования ПЖТ в течение 5 лет наблюдения у больных группы I в зависимости от количества имеющихся факторов риска поздних рецидивов ПЖТ представлены на рисунке № 3.

Рисунок № 3. Кривые рецидивирования ПЖТ у больных группы I в зависимости от количества имеющихся факторов риска поздних рецидивов ПЖТ.

Выявление у больных группы I неблагоприятных значений обоих вышеуказанных предикторов рецидивов ПЖТ позволяет прогнозировать возникновение поздних рецидивов ПЖТ с чувствительностью 89% и специфичностью 95%.

Анализ факторов, предрасполагающих к возникновению рецидивов ПЖТ у больных без признаков структурного поражения миокарда ЛЖ (группа II).

По результатам наблюдения рецидивы ПЖТ были документированы у 7 (30%) больных группы II, которые составили группу Рецидивы. Случаев внезапной смерти у пациентов группы II зарегистрировано не было. Больные, не имевшие в течение периода наблюдения рецидивов ПЖТ, составили группу Без рецидивов (n=16). По результатам множественного регрессионного анализа единственным предиктором рецидивов ПЖТ у больных без признаков структурного поражения миокарда ЛЖ явилось значение среднесуточной ЧСС 65 ударам в минуту (по ХМЭКГ). Оценка вероятностей достижения конечных точек исследования у пациентов группы II показал, что у больных, имеющих средние значения ЧСС 65 ударам в минуту, риск возникновения рецидивов ПЖТ был в 6,5 раз выше (доверительный интервал равен 2,5-10,4), чем у лиц с его значениями более 65 в минуту (таблица № 8).

Таблица № 8.  Результаты множественного регрессионного анализа по определению предикторов рецидивов ПЖТ у больных группы II.

№	Исследуемые признаки	Значения Р по данным одно-(1Ф) и многофакторного (МФ) анализов различий между группами		ОШ (95% ДИ)	ОР (95% ДИ)
		Р (1Ф)	Р (МФ)
1	Неэффективность верапамила или/и бета-адреноблокаторов по результатам лекарственного тестирования	0,007	>0,05
2	Значение RFR < 2,1 сек-1  по данным РНВГ	0,015	>0,05
3	Среднесуточная ЧСС синусового ритма 65 ударов в минуту по ХМЭКГ	0,0025	0,006	90 (9,5-475)	6,56 (2,5-10,4)
4	Длительность интервала QT (верх.) в отведении V4 > 327 мс  по стандартной ЭКГ	0,027	>0,05
5	Показатель L 40 >35 мс по СУЭКГ	0,04	>0,05

Обозначения: ОШ Ц отношение шансов, ОР Ц относительный риск, ДИ Ц доверительный интервал.

Кривые рецидивирования ПЖТ в зависимости от значений среднесуточной ЧСС синусового ритма представлены на рисунке 4. Только у 1 из 16 (7 %) больных со значением средней ЧСС > 65 в минуту по ХМЭКГ имел место рецидив ПЖТ, в то время как они отмечались у 6 из 7 (86%) пациентов со значениями этого показателя 65 в минуту. Таким образом, неблагоприятные значения предиктора (средняя ЧСС 65 в минуту) позволяли прогнозировать возникновение рецидивов ПЖТ у больных группы II с чувствительностью 93% и специфичностью 86%.

Рисунок № 4. Кривые рецидивирования ПЖТ у больных группы II в зависимости от значений средней ЧСС синусового ритма по ХМЭКГ.

Выводы

1. Группа больных ПЖТ характеризуется значительной неоднородностью по показателям общей и локальной сократительной функции ЛЖ. Около половины больных ПЖТ с нормальной глобальной сократимостью миокарда ЛЖ имеют признаки нарушения локальной сократительной функции ЛЖ  по ЭХОКГ и РНВГ.

2. У пациентов с наличием поражения миокарда ЛЖ источники ПЖТ, в большинстве случаев располагаются в области максимально выраженных нарушений сократимости миокарда или в сегментах ЛЖ, граничащих с данными участками. Методы ЭХОКГ и РНВГ конкордантны в частоте выявления совпадений локализаций аритмогенных источников и нарушений сократимости ЛЖ. Отсутствие нарушений сократимости в области расположения источника. ПЖТ или небольшая их выраженность свойственны пациентам, не имеющим рецидивов ПЖТ на фоне приёма назначенных ААП.

3.  Показатели общей и локальной сократимости ЛЖ у больных ПЖТ имеют сильные корреляционные связи с параметрами ВРС по 5-минутным записям ЭКГ, средней силы корреляции - со значениями дисперсий интервалов JT (верх.) и QT (верх.) по ЭКГ, и слабые корреляционные связи - с параметрами СУЭКГ и значениями дисперсий интервалов JT (оконч.) и QT (оконч.) по ЭКГ.

4. Проявления спонтанной желудочковой эктопической активности по ХМЭКГ за единственным исключением не имеют статистически значимых корреляционных связей с параметрами общей и локальной сократимости ЛЖ у больных ПЖТ. Они слабо коррелируют с агрессивностью протокола эндокардиальной стимуляции сердца, необходимого для воспроизведения ПЖТ.

5.У больных с наличием структурного поражения миокарда ЛЖ предикторами ранних рецидивов ПЖТ кроме отсутствия эффекта ААП (полного или частичного) по результатам лекарственного тестирования на фоне применения ААП являются: дисперсия интервала QT(верх.) по 12 стандартным отведениям ЭКГ более 80 мс, а также значение конечно-систолического размера ЛЖ - более 50 мм.

Выявление двух и более вышеуказанных признаков позволяет прогнозировать у этих больных возникновение ранних рецидивов ПЖТ с чувствительностью 91% и специфичностью 100%.

6. Предикторами поздних рецидивов ПЖТ у пациентов с наличием признаков структурной патологии миокарда ЛЖ являются: 1) длительность интервала QRS в отведении V1 по стандартной ЭКГ > 110 мс, 2) значение максимальной ЧСС синусового ритма более 108 ударов в минуту по данным ХМЭКГ. Выявление обоих вышеуказанных признаков позволяет прогнозировать у этих больных возникновение поздних рецидивов ПЖТ с чувствительностью 89% и специфичностью 95%.

7. Единственным предиктором рецидивов ПЖТ у пациентов без признаков структурного поражения миокарда ЛЖ является значение среднесуточной ЧСС синусового ритма меньшее либо равное 65 ударам в минуту по ХМЭКГ. Использование данного признака позволяет прогнозировать рецидивы ПЖТ у этих больных с чувствительностью 86% и специфичностью 93%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования результатов лекарственной терапии у больных ПЖТ на фоне структурного поражения миокарда ЛЖ целесообразна оценка следующих показателей: длительность интервала QRS в отведении V1 и дисперсия интервала QT (верх.) по стандартной ЭКГ, конечно-систолический размер ЛЖ по ЭХОКГ, максимальная ЧСС синусового ритма по данным ХМЭКГ. В качестве дополнительного прогностического признака с этой целью могут быть использованы результаты тестирования ААП под контролем внутрисердечных ЭФИ.

2. У больных ПЖТ без признаков структурного поражения миокарда ЛЖ для прогнозирования рецидивов ПЖТ на фоне применения ААП целесообразна оценка среднесуточной ЧСС по данным ХМЭКГ.

3. У больных со структурным поражением миокарда ЛЖ выявление неблагоприятных значений двух из трёх предикторов ранних рецидивов ПЖТ (значение дисперсии интервала QT (верх.) более 80 мс, значение конечно-систолического размера ЛЖ по ЭХОКГ более 50 мм, отсутствие признаков полной или частичной эффективности ААП по данным лекарственного тестирования) сопряжено с наихудшими перспективами применения ААП и высоким риском внезапной смерти больных. Данные пациенты нуждаются в первоочередном применении ИКВД или/и скорейшем применении других нефармакологических методов лечения.

4. Больным со структурными заболеваниями миокарда ЛЖ для профилактики рецидивирования ПЖТ целесообразно предупреждать возникновение таких состояний, как синусовая тахикардия, наджелудочковые тахикардии и тахисистолические варианты фибрилляции и трепетания предсердий. С этой целью могут быть использованы бета-блокаторы и другие уряжающие ЧСС препараты, отдельным пациентам целесообразно проведение катетерной аблации наджелудочковых тахиаритмий или других нефармакологических вмешательств.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сравнение эффективности и безопасности применения амиодарона и антиаритмических препаратов I класса у больных со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями. // Сборник тезисов 1-го конгресса кардиологов стран СНГ, 1997, 261. (Соавт. Бакалов С.А., Нестеренко Л.Ю., Ефремова И.Ю., Голицын С.П.)
2. Параметры сократимости миокарда как возможные предикторы эффективности антиаритмических препаратов у больных пароксизмальными желудочковыми тахикардиями. // Сборник тезисов 4-го международного конгресса Кардиостим, 2000, стр. 81. (Соавт. Паша С.П., Бакалов С.А., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
3. Предикторы резистентности больных пароксизмальными желудочковыми тахикардиями к антиаритмической терапии. // Сборник тезисов VII конгресса Человек и лекарство, 2000, 95. (Соавт. Паша С.П., Бакалов С.А., Нестеренко Л.Ю., Сергиенко В.Б.)
4. Предикторы неэффективности лекарственной антиаритмической терапии у больных пароксизмальными желудочковыми тахиаритмиями на фоне ишемической болезни сердца. // Сборник тезисов Российского конгресса кардиологов,  2000, стр. 95. (Соавт. Бакалов С.А., Паша С.П., Нестеренко Л.Ю., Сергакова Л.М., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
5. Значение показателей сигнал-усреднённой ЭКГ, вариабельности ритма сердца и дисперсии интервалла QT в предсказании результатов тестирования антиаритмических препаратов у больных со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями на фоне постинфарктного кардиосклероза. Сборник тезисов V сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии; 2000, стр.440-443. (Соавт. Паша С.П., Бакалов С.А., Нестеренко Л.Ю., Сергиенко В.Б. Голицын С.П.)
6. Radionuclide ventriculography parameters can predict the results of the antiarrhythmic therapy in patients with malignant ventricular tachyarrhythmias N.Shlevkov, S. Pasha, S. Bakalov, L.Nesterenko, V. Sergienko, S. Golitsyn. Eur J Nucl Med 2000; Vol 27, Nr 8; 1043
7. Can we use QT dispersion, signal-average ECG and heart rate variability indices for prediction the outcome of antiarrhythmic drug therapy in patients with malignant ventricular tachyarrhythmias? // Europace 2005; P397, Abstract book, p 66. (Соавт. S.A.Bakalov, E.P.Mazygula, L.Iu. Nesterenko, G.V Riabykina, S.P. Golitsyn)
8. Значение оценки локальных нарушений сократимости миокарда левого желудочка и топографии источника желудочковой тахикардии для предсказания результатов тестирования антиаритмических препаратов у больных со злокачественными желудочковыми тахиаримиями. // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов, 2005, стр. 125. (Соавт. Бакалов С.А., Паша С.П., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
9. Предикторы рецидивов злокачественных желудочковых тахиаритмий у больных с различными результатами тестирования антиаритмических препаратов. // Вестник аритмологии; 2006, Приложение А, № 205. (Соавт. Бакалов С.А., Паша С.П., Мазыгула Е.П., Сергакова Л.М., Нестеренко Л.Ю., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
10. Предикторы ранних и поздних рецидивов злокачественных желудочковых тахиаритмий на фоне антиаритмической терапии. // Вестник аритмологии; 2006, Приложение А, 129. (Соавт. Бакалов С.А., Паша С.П., Мазыгула Е.П., Сергакова Л.М., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
11. Сравнительный анализ предикторов длительной эффективности антиаритмических препаратов I и III класса у больных жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями. // Сборник тезисов XIII конгресса Человек и лекарство, 2006, стр. 144. (Соавт. Бакалов С.А., Нестеренко Л.Ю., Паша С.П., Мазыгула Е.П., Сергакова Л.М., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
12. Сократимость аритмогенных зон пароксизмальных желудочковых тахикардий Цвысокоспецифичный маркёр эффективности антиаритмических препаратов. // Анналы аритмологии, 2007;3:19. (Соавт. Бакалов С.А.,  Паша С.П.,  Сергакова Л.М., Нестеренко Л.Ю., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
13. Прогнозирование результатов лекарственной антиаритмической терапии у больных с пароксизмальными желудочковыми тахиаритмиями на основании анализа показателей локальной сократимости левого желудочка. // Кардиология, 2007;7:36-45. (Соавт. Бакалов С.А.,  Паша С.П., Сергакова Л.М., Нестеренко Л.Ю., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
14. Показатели сократимости сегментов миокарда левого желудочка, соответствующих топографии аритмогенных зон, - высокоспецифичные маркёры результатов тестирования антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальными желудочковыми тахикардиями. // Вестник аритмологии 2007;49:14-24. (Соавт. Бакалов С.А.,  Паша С.П.,  Сергакова Л.М., Нестеренко Л.Ю., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
15. Возможности прогнозирования результатов лекарственной терапии уабольных пароксизмальными желудочковыми тахикардиями нааосновании анализа комплекса клинико-инструментальных показателей. // Кардиологический вестник. 2009;а2:24-39. (Соавт. Бакалов С.А., Паша С.П.,  Сергакова Л.М., Нестеренко Л.Ю., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
16. Факторы, предопределяющие эффективность медикаментозной терапии больных желудочковыми тахиаритмиями. // Сборник тезисов III Всероссийского съёзда аритмологов. 2009, стр.155. (Соавт. Бакалов С.А.,  Нестеренко Л.Ю.,  Мазыгула Е.П., Сергакова Л.М.,  Паша С.П., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.)
17. QT dispersion and heart rate parameters have different impact on the recurrences rate of paroxysmal ventricular tachyarrhythmias. // Book of Abstracts, 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011), Медпрактика-M 2011, стр. 14. (Соавт. Nesterenko Lada, Mazygula Elena, Bakalov Sergey, Golitsyn Sergey).
18. Прогностическая значимость неинвазивных показателей обследования у больных с документированными пароксизмальными желудочковыми тахиаритмиями. // Материалы 13-го конгресса РОХМиНЭ 2012, стр.89. (Соавт. Нестеренко Л.Ю., Бакалов С.А., Сергакова Л.Е., Мазыгула Е.П., Сергиенко В.Б., Голицын С.П.).

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине