Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ШЕСТАКОВА Оксана Исламгареевна
ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК ГРУППЫ УМЕРЕННОГО РИСКА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
14.01.01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в акушерском физиологическом отделении ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Баранов Игорь Иванович доктор медицинских наук Пырегов Алексей Викторович
Официальные оппоненты:
Макацария Александр Давидович - доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент РАМН, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Озолиня Людмила Анатольевна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета
Ведущая организация: ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится л20ноября 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова по адресу:
117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова.
Автореферат разослан л19 октября 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Е.А. Калинина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы В последние десятилетия отмечается значительный рост тромботических осложнений при различных заболеваниях, в том числе при патологическом течении беременности, в родах и послеродовом периоде [Nelson S., Greer I., 2007; Mantha S., 2010]. По некоторым данным до 50% всех венозных тромботических осложнений, возникающих у женщин в возрасте до 40 лет, связаны с гестационным процессом [Мамот А.П., 2006;
Серов В.Н., 2011]. Частоту венозных тромбозов бывает трудно оценить, так как ТГВ в 38% развивается уже после выписки пациентки из акушерского стационара [Abou-Nassar K., 2007]. Для оценки степени риска развития тромбоэмболических осложнений наиболее часто применяют модифицированную классификацию С.Samama и M.Samama [Samama С.М., Samama M.М., 1999].
Развитие тромботических осложнений могут потенцировать факторы, которые традиционно относят к факторам умеренного риска: абдоминальное родоразрешение, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, курение, варикозное расширение вен, поздний репродуктивный возраст (35 лет и более), носительство отдельных протромботических генов тромбофилии. Это взаимодействие факторов приводит к значительному снижению адаптационных способностей организма женщины и может стать своего рода триггером в каскаде патологических реакций развития генерализованной микроангиопатии и тромбофилии. Поэтому у женщин при сочетании этих факторов имеется риск патологического течения беременности, родов, а также послеродового периода [Озолиня Л.А.,2009; Patel J.P, 2008].
Не стали Уболезнью прошлогоФ и воспалительные осложнения пуэрперия, которые ежегодно фиксируются у тысяч родильниц, несмотря на широкое внедрение антибиотикопрофилактики. Ряд исследователей отмечают, что отличительной особенностью течения послеродовых воспалительных осложнений являются стёртые клинические формы, которые не соответствуют глубине морфологических изменений и не отражают тяжесть состояния родильницы [Руденко М.Г., 2010]. Так, стёртая форма метроэндометрита без яркой манифестации встречается в современных условиях чаще (80%), чем классическая (20%) и имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при диагностике этой патологии [Ковалев М.И., 2006].
В последнее время все больше данных свидетельствуют о связи тромботических и воспалительных процессов [Серов В.Н., 2006; Макацария А.Д., 2007; Esmon C.T., 1999], что определяет новые подходы к терапии и профилактике осложнений пуэрперия, предусматривающие применение препаратов, изначально нормализующих функции свертывающей системы крови, в частности, низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Вместе с тем, остается открытым вопрос относительно противовоспалительного действия НМГ, особенно в ситуациях сочетания факторов умеренного риска тромбоза.
Вышеизложенное определило цель исследования: совершенствование профилактики воспалительных и тромботических осложнений с использованием НМГ после кесарева сечения у родильниц с факторами умеренного риска развития тромбоза.
Задачи исследования 1. Сравнить частоту развития осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц с факторами умеренного риска развития тромбоза и без таковых на основании изучения ретроспективного материала.
2. Провести анализ применения низкомолекулярных гепаринов после операции кесарева сечения у пациенток с факторами умеренного риска тромбоза, родоразрешенных в Центре в 2008 г.
3. Оценить клиническое течение пуэрперия без применения и на фоне профилактического использования низкомолекулярных гепаринов у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза после операции кесарева сечения на основании проспективного анализа.
4. Определить в динамике взаимосвязь клиникогемостазиологических показателей крови, концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, эндотоксина, ультразвуковых и допплерографических данных и сопоставить с характером клинического течения пуэрперия у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза после абдоминального родоразрешения.
5. Разработать рекомендации по профилактике воспалительных осложнений препаратами низкомолекулярных гепаринов у родильниц с факторами умеренного риска развития тромбоза после кесарева сечения.
Научная новизна Данное исследование является первой клинической работой, в которой изучены частота и структура осложнений пуэрперия у пациенток с факторами умеренного риска тромбоза после абдоминального родоразрешения.
Впервые в комплекс клинико-лабораторного обследования у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза после кесарева сечения включено определение концентраций про- и противовоспалительных цитокинов в сочетании с уровнем эндотоксина. Получены новые данные о содержании интерлейкинов и эндотоксина в зависимости от клинического течения пуэрперия.
В результате применения допплеровского картирования и спектральной допплерометрии, как вспомогательного метода оценки состояния кровообращения в сосудах послеродовой матки, выявлены критерии, позволяющие прогнозировать течение послеродового периода.
Показана необходимость и клиническая эффективность противовоспалительной профилактики низкомолекулярными гепаринами, обоснованы условия и показания к их назначению у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза после кесарева сечения.
Практическая значимость Доказана тесная клиническая взаимосвязь процессов воспаления и тромбообразования при осложненном течении послеродового периода у родильниц группы риска.
Разработаны рекомендации по применению НМГ для оптимизации противотромботической и противовоспалительной профилактики осложнений послеродового периода.
Предложены подходы к профилактике осложнений пуэперия, позволяющие минимизировать число тромботических и воспалительных осложнений у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза после кесарева сечения.
Положения, выносимые на защиту 1. После абдоминального родоразрешения у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза в 2,5 раза чаще встречается осложненное течение послеродового периода, что требует назначения НМГ с лечебной целью более чем в 50% случаев.
2. При сочетании абдоминального родоразрешения с факторами умеренного риска тромбоза послеродовой период протекает на фоне активации системной воспалительной реакции, что проявляется нарастанием воспалительного и тромбогенного потенциала крови, высоким уровнем провоспалительных цитокинов и эндотоксина при минимальных значениях противовоспалительных цитокинов. Предиктором развития осложнений пуэрперия являются достоверно высокие уровни провоспалительных цитокинов и эндотоксина, которые отражают изменения, происходящие у родильниц не только на местном, но и на системном уровне.
3. Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов после абдоминального родоразрешения у пациенток группы умеренного риска развития тромботических осложнений способствует снижению проявлений системной воспалительной реакции, и как следствие, более благополучному течению пуэрперия.
ичный вклад автора Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов.
Автором самостоятельно проведено общеклиническое обследование, сбор коллекции биологического материала для проведения иммуноферментного исследования цитокинов и количественного определения эндотоксина у родильниц, участие в проведении ультразвуковых и допплерометрических исследований. Выполнена статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции 23 апреля 2012 года и на заседании апробационной комиссии ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова 28 мая 2012 года (протокол № 10).
Материалы диссертации представлены на III региональном научном форуме Мать и дитя (Саратов, 2009), X, XI Российских форумах Мать и дитя (Москва, 2009, 2010), IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), Всероссийском конгрессе Амбулаторно-поликлиническая практика - проблемы и перспективы (Москва, 2011), 15-ой Международной научно-практической конференции Фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины (Кемерово, 2011), 15-ом Всемирном конгрессе анестезиологов (БуэносАйрес, Аргентина, 2012).
Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского физиологического отделения ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Получен патент на изобретение Способ профилактики воспалительных и тромбоэмболических осложнений после операции кесарева сечения у женщин группы высокого риска №2418595 от 20 мая 2011 г.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 137 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 10 рисунками.
Библиографический указатель включает 130 источников (49 отечественных и 81 зарубежный).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Нами выборочно проведен анализ клинического течения послеродового периода 375 пациенток после абдоминального родоразрешения, в том числе 264 родильниц ретроспективно и 111 - проспективно. В ретроспективное исследование были включены пациентки после планового абдоминального родоразрешения при доношенном сроке беременности. Критериями исключения явились: экстренное родоразрешение, тяжелая экстрагенитальная патология, преэклампсия, отслойка плаценты, наличие патологии, несоответствующей умеренному риску тромботических осложнений. Родильницы ретроспективного исследования разделены нами на две группы: 1 группа - 97 родильницы без факторов умеренного риска развития тромботических осложнений и 2 группа - 167 родильниц с факторами умеренного риска тромботических осложнений (полиморфизм генов фолатного цикла, артериальная гипертензия, варикозная болезнь, избыточная масса тела/ожирение, никотиновая зависимость, поздний репродуктивный возраст).
Проспективное исследование составили родильницы с факторами умеренного риска тромботических осложнений после плановой операции кесарева сечения при доношенном сроке беременности. Из проспективного исследования исключались пациентки с воспалительными процессами различной локализации в III триместре беременности, применением НМГ в течение 3-4 недель до родоразрешения, наличием факторов риска тромботических осложнений, несоответствующих умеренному риску, тяжелой экстрагенитальной патологией, преэклампсией, отслойкой плаценты, а также родоразрешенные в экстренном порядке. Для определения роли НМГ в профилактике послеродовых осложнений пациентки проспективного исследования были разделены на две группы: I - основная - 51 родильница, в комплекс терапии которым был включен эноксапарин натрия и II - группа сравнения - 60 родильниц, которые не получали НМГ с профилактической целью. После одобрения этическим комитетом и получения информированного согласия родильницам основной группы через 12 ч после абдоминального родоразрешения с целью профилактики воспалительных и тромботических осложнений вводили эноксапарин натрия в дозе 40 мг в сутки в течение 3-х дней. Наряду с общеклиническими и гемостазиологическими показателями осуществлялось определение в сыворотке крови концентраций про- (IL-1, IL-6) и противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10), эндотоксина на 1-е, 3-4-е и 6-7-е сутки, а также проводилось допплерометрическое исследование сосудов послеродовой матки на 3-4-е и 7-8-е сутки.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ PASW (SPSS) Statistics 18 с предустановленной операционной системой Windows 7.
Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение Изучив ретроспективный материал 264 историй родов пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в акушерских отделениях Центра в 2008 году было выявлено, что осложнения послеродового периода достоверно (p=0,00001) чаще возникали у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза по сравнению с родильницами без таковых (25,6 и 10,4% соответственно). У родильниц 2 группы достоверно чаще (p=0,002) встречался тромбофлебит поверхностных вен и выраженная активация внутрисосудистого свёртывания крови (p=0,00001), субинволюция послеродовой матки (р=0,009), лохиометра (р=0,026), что потребовало терапевтического назначения НМГ в 74,4% случаев. Данные результаты позволили установить, что сочетание абдоминального родоразрешения с факторами умеренного риска развития тромботических осложнений (избыточная масса тела/ожирение, никотиновая зависимость, артериальная гипертензия, поздний репродуктивный возраст, варикозная болезнь, полиморфизм генов фолатного цикла) предрасполагает к осложнённому течению послеродового периода.
Анализируя анамнестические данные пациенток проспективного исследования (111 родильниц), нами выявлено, что каждая третья из обследованных женщин (39,2% наблюдений в основной группе и 33,3% - в группе сравнения) относилась к позднему репродуктивному возрасту (35 лет и более). Менее половины женщин составили первородящие старше 30 лет (45,0 и 43,3% случаев в основной и группе сравнения соответственно).
Каждая четвертая пациентка страдала никотиновой зависимостью и продолжала курить во время беременности. Каждая третья пациентка имела избыточную массу тела и/или ожирение различной степени, варикозную болезнь (35,2 и 38,3% наблюдений в основной и группе сравнения соответственно). Встречаемость генетической предрасположенности к тромбофилии (полиморфизм генов фолатного цикла) составила 14,5% в основной группе и 16,6% - у родильниц группы сравнения.
Общеизвестно, что физиологическая беременность сопровождается значительными изменениями в системе гемостаза [Макацария А.Д., 2005;
Burns M., 2003; Chan W., 2007]. На нашем материале изменения исходных показателей прокоагулянтного звена свёртывающей системы крови, характерные для физиологических механизмов адаптации системы гемостаза к концу III триместра гестации, были выявлены у всех беременных.
Результаты наших исследований согласуются с данными литературы о том, что наличие умеренных факторов риска тромбоза существенно влияет на течение беременности [Macklon N.S., 1996; Brenner B., 2004]. Так, в нашем проспективном исследовании у каждой третьей женщины первый и второй триместры беременности протекали с явлениями угрозы ее прерывания (29,и 30,0%; 39,2 и 33,4% наблюдений у пациенток основной и группы сравнения соответственно). Почти у половины родильниц (47 и 43,4% наблюдений) показанием к абдоминальному родоразрешению был возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. Рубец на матке после предыдущего кесарева сечения стал показанием к абдоминальному родоразрешению у 9 (17,6%) пациенток основной группы и у 14 (23,4%) - группы сравнения. Каждая пятая операция кесарева сечения (19,6 и 20% случаев в основной и в группе сравнения соответственно) была произведена по поводу острой гипоксии плода. Поперечное положение, тазовое предлежание плода встречались примерно с одинаковой частотой (3,9 и 3,4% наблюдений в I и II группе соответственно).
Продолжительность операции составила в основной группе - 51,24,мин, в группе сравнения - 58,13,2 мин, средний объём кровопотери - 784 126 мл и 743 113 мл соответственно. Проведение реинфузии аутоэритроцитов производилось при каждом втором (47,1 и 43% в основной и группе сравнения соответственно) абдоминальном родоразрешении, что позволило минимизировать использование донорских компонентов крови.
Таким образом, в ходе проспективного исследования было установлено, что по социально-биологическим характеристикам, объёму оперативного вмешательства группы родильниц были однородны и сопоставимы, что свидетельствует о случайном распределении пациенток на группы и является признаком рандомизации проводимого исследования.
Антибиотикопрофилактика всем пациенткам проводилась до кожного разреза однократным введением защищенных пенициллинов и цефалоспоринов II-III поколений. Длительность антибактериальной профилактики составляла 2-3 дня (3-6 инъекций). На 4-е сутки антибиотикотерапия потребовалась у 7 (13,7%) пациенток основной группы и у 13 (21,7%) пациенток группы сравнения.
Анализ осложнений пуэрперия выявил, что достоверно чаще (р<0,05) они возникли у пациенток в группе без профилактического применения НМГ (табл. 1).
Таблица Структура послеродовых осложнений у пациенток проспективного исследования Группы Основная Сравнения Осложнения (n=51) (n=60) абс. % абс. % Тромбофлебит поверхностных вен 1 1,9 6 10* Активация в/с свертывания крови 7 13,7 9 15,Субинволюция матки 1 1,9 4 6,7* Лохиометра 1 1,9 2 3,Гематометра 1 1,9 2 3,Всего 11 21,6 23 38,Примечание: * - достоверно при р<0,05 по сравнению с основной группой Важно отметить, что у 2 (3,9%) женщин основной группы на 3-4Це сутки послеродового периода сохранялась гиперкоагуляция, гиперагрегация и активация внутрисосудистого свёртывания крови, которые были расценены как проявление потенциального риска тромбообразования, в связи с чем была продолжена антикоагулянтная терапия НМГ. У 5 (9,8%) родильниц после 3-х дневного профилактического курса в связи с выраженной активацией внутрисосудистого свёртывания крови потребовалось повторное назначение НМГ на 5-6-е сутки. Возможно, это явилось следствием первоначально неадекватно подобранной дозы НМГ или недостаточной продолжительности курса противотромботической профилактики. В группе сравнения в связи с выраженной гиперкоагуляцией и активацией внутрисосудистого свёртывания крови у 9 (15%) родильниц (не получавших эноксапарин с 1-х суток) на 3-сутки возникла необходимость назначения НМГ с лечебной целью. Это состояние расценено нами как следствие срыва регулирующих систем и реализации системной воспалительной реакции.
Сравнительный анализ показателей периферической крови у всех родильниц в 1-е сутки показал умеренный лейкоцитоз (13,22,6109/л в основной группе и 13,81,8109/л в группе сравнения) и повышение показателей СОЭ (22,34,1 мм/ч и 23,43,7 мм/ч соответственно), что является физиологической реакцией после родов, а повышение уровней палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов объяснялось состоянием после оперативного вмешательства. В плазменном и тромбоцитарном звеньях свёртывающей системы крови отмечались повышение средней концентрации фибриногена, снижение показателей АЧТВ и ПИ. На ТЭГ была выявлена хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, о чём свидетельствовало укорочение показателей r+k и увеличение ИТП. Более того, в обеих группах отмечались признаки активации внутрисосудистого свёртывания крови - увеличение концентрации DЦдимера (в основной группе - до 386,811,1мкг/л, в группе сравнения - до 406,016,1 мкг/л).
У большинства родильниц после абдоминального родоразрешения в 1-е сутки в сыворотке крови определялись высокие значения провоспалительных цитокинов - IL-1, IL-6, а концентрация IL-4 составила менее 5 пкг/мл.
Концентрацию IL-10 удалось определить лишь у 11 родильниц в обеих группах, которая была в пределах 2,17 - 17,3 пкг/мл. При последующих исследованиях концентрация IL-10 составила менее 1 пкг/мл.
Было установлено, что в сыворотке крови большинства родильниц определялся эндотоксин, средний уровень которого в 1-е сутки в основной группе составил 107,59,8 EU/ml10-3, в группе сравнения - 114,27,EU/ml10-3. Полученные нами результаты не позволяют согласиться с заключением некоторых исследователей, указавших, что при физиологическом течении послеродового периода эндотоксин в сыворотке крови не определяется [Селихова М.С., 2008]. По данным ряда авторов, под действием эндотоксина и цитокинов происходит активация тромбоцитов и выброс стимуляторов агрегации (адреналина, АДФ, серотонина, ТХА2) [Iserman B., Nawroth P.P., 2007].
Таким образом, динамическое наблюдение за показателями периферической крови в 1-е сутки после абдоминального родоразрешения выявило гиперкоагуляцию, гиперагрегацию и умеренную интенсификацию процессов внутрисосудистого свёртывания, а также активацию воспалительного потенциала крови, повышенный уровень провоспалительных цитокинов, наличие эндотоксина, что указывало на течение системной воспалительной реакции. Данное положение можно рассматривать как физиологический процесс, позволяющий организму адекватно реагировать на повреждающий фактор. Однако, у женщин с предтромботическим состоянием данные изменения следует расценивать как проявление потенциального риска осложнений.
На 3-4-е послеоперационные сутки увеличение уровней СОЭ и тромбоцитов в обеих группах нами расценено как один из этапов реализации воспалительной реакции. В плазменном звене гемостаза наблюдалось нарастание тромбогенного потенциала крови: показатели АЧТВ и ПИ повысились и составили в основной группе 33,42,2 с и 108,81,8%, в группе сравнения - 34,32,2 с и 106,02,6% соответственно. Концентрация фибриногена увеличилась до 5,80,38 г/л в основной группе и 7,90,62 г/л в группе сравнения. Анализ параметров тромбоэластограммы показал, что в группе сравнения активизировались процессы внутрисосудистого свёртывания крови. Об этом свидетельствовали укорочение константы r+k в среднем до 19,81,0 мм и удлинение амплитуды Ma до 51,20,8 мм, в то же время в основной группе динамика этих показателей была противоположная.
ИТП в основной группе снизился до 11,60,8 ус.ед, в группе сравнения увеличился до 16,10,9 ус.ед. Уровень АТIII повысился и составил в основной группе - 112,42,1%, в группе сравнения - 102,82,4%. Средние показатели протеина С определились в основной группе на уровне 127,84,6%, в группе сравнения - 111,52,9%. Концентрация D-димера снизилась до 192,310,8 мкг/л в основной группе и 316,18,8мкг/л в группе сравнения.
Снижение концентрации IL-1 на 63,5% в основной группе явилось следствием профилактического применения НМГ, а отсутствие динамики концентрации IL-1 в группе сравнения - следствием дальнейшего развития системной воспалительной реакции.
Следовательно, на 3-4-е сутки после кесарева сечения у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза происходила постепенная интенсификация процессов воспаления и тромбогенеза, что впоследствии привело к срыву регулирующих систем и возникновению осложнений.
На 7-8-е сутки послеоперационного периода в основной группе наблюдалась постепенная нормализация клинико-гемостазиологических показателей крови: снижение уровня лейкоцитов до 6,41,8109/л, нейтрофилов до 3,81,6%, лимфоцитов до 1,80,6%. Показатель СОЭ снизился в 1,5 раза по сравнению с показателями на 3-4-е сутки и составил 16,81,6 мм/ч, уровень тромбоцитов в сравнении с предыдущим этапом практически не изменился и составил 251,223,2109/л. Агрегационная способность тромбоцитов с АДФ 10-3 уменьшилась до 56,70,810-3%, уровень АТ III увеличился до 118,22,8%. Значение ПИ снизилось по сравнению с аналогичным показателем 1-х суток и составило 98,61,9%.
Средняя концентрация фибриногена уменьшилась до 4,70,34 г/л, что в 1,раза ниже, чем в группе сравнения. Константа r+k повысилась в среднем до 19,81,1 мм, показатель Ma уменьшился до 42,00,8 мм. Нормализация основных клинико-гемостазиологических показателей крови в группе с профилактическим применением НМГ свидетельствовала о физиологическом течении послеродового периода.
В группе сравнения сохранялся умеренный лейкоцитоз (11,82,3109/л), незначительное снижение концентраций нейтрофилов до 5,31,0% и лимфоцитов до 3,92,2% по сравнению с аналогичными показателями на 3-4е сутки послеродового периода. Уровень тромбоцитов в сравнении с предыдущим этапом повысился на 25% и составил 309,820,9109/л, а средняя концентрация фибриногена превысила 7 г\л, значение ПИ увеличилось до 107,02,7% (р<0,05). Не выявлено динамики в показателях СОЭ (33,82,8 мм/ч), агрегационной способности тромбоцитов с АДФ 10-(59,60,910-3%), концентрации АТ III (101,51,9%), уровня D-димера (311,613,5 мкг/л). Отмечалось укорочение r+k до 14,11,2 мм и увеличение ИТП до 17,61,3 ус.ед. Все вышеперечисленное свидельствовало о сохранении потенциального риска воспалительных и тромботических осложнений на 7-8-е послеродовые сутки.
Ряд авторов рассматривает динамику провоспалительных цитокинов и эндотоксина как предиктор активации системной воспалительной реакции [Серов В.Н., 2004; Селихова М.С., 2008; Bone R., 1997]. Повышение концентраций IL-1 (45,85,9 пкг/мл) и эндотоксина (138,18,5 EU/ml10-3) в сыворотке крови родильниц основной группы на 7-8-е сутки не имело статистически значимых различий (р>0,05), поэтому мы расценили данное положение как доклинический этап воспалительного ответа, который не был реализован в силу адекватной защитной реакции организма на фоне проводимой профилактики НМГ. Увеличение концентрации IL-1 до 71,68,пкг/мл (р<0,05) и эндотоксина до 197,88,9 EU/ml10-3 (р<0,05) в сравнении с предыдущим этапом в группе сравнения свидетельствовало о дальнейшем развитии системной воспалительной реакции.
Допплерометрия и цветное допплеровское картирование позволяют выявить признаки нарушения кровоснабжения в сосудах послеродовой матки [Белоцерковцева Л.Д., 2004; Титченко Ю.П., 2006]. В нашем исследовании было выполнено цветное допплеровское картирование и спектральная допплерометрия сосудов послеродовой матки на 3-4-е и 7-8-е сутки. При оценке состояния маточного кровотока на 7-8-е сутки после операции в группе родильниц без профилактического назначения НМГ было обнаружено достоверное снижение (р<0,05) индексов сосудистой резистентности в аркуатных артериях а сравнении с аналогичными показателями на 3-4-е сутки, что свидетельствовало о замедлении процессов инволюции матки. При анализе допплерограмм родильниц основной группы, наоборот, отмечена тенденция к увеличению индекса сосудистой резистентности в аркуатных артериях, что указывало на повышение перфузии матки и улучшение реологических свойств крови и являлось положительным эффектом профилактического назначения НМГ.
В ходе нашего исследования оценены лабораторные показатели крови у родильниц с физиологическим и осложнённым течением пуэрперия. На 7-8-е сутки послеоперационного периода у родильниц без осложнений отмечено снижение уровней лейкоцитов в 1,8 раза (р<0,05), нейтрофилов в 1,8 раза (р<0,05), лимфоцитов в 3,6 раза (р<0,05), СОЭ 1,5 раза (р<0,05) в сравнении с аналогичными показателями у родильниц с осложненным течением послеродового периода. По результатам гемостазиограмм в группе с осложнениями было выявлено: повышение уровней фибриногена в 1,5 раза (р<0,05), Д-димера в 1,3 раза (р<0,05), увеличение ИТП в 1,5 раза (р<0,05), укорочение константы коагуляции r+k в 1,4 раза в сравнении с аналогичными показателями родильниц с физиологическим течением пуэрперия.
Анализ лабораторных показателей родильниц с осложненным и физиологическим течением пуэрперия позволил установить взаимосвязь между нарастанием воспалительного потенциала и активацией протромботических факторов свертывающей системы крови, которые потенцировали развитие послеродовых осложнений, обусловивших возрастание уровня провоспалительных цитокинов и эндотоксина, что согласуется с данными литературы [Симбирцев А.С., 2002; Железникова Г.Ф., 2009]. Так, на нашем материале у пациенток с осложнённым течением послеродового периода было установлено, что на 3-4-е сутки средний уровень IL-1 был в 2,4, средняя концентрация IL-6 в 1,8, эндотоксина в 1,раза выше, чем в группе родильниц с физиологическим течением пуэрперия (табл.2). Важно отметить, что содержание эндотоксина коррелировало с уровнем провоспалительных цитокинов(r=0,5; р=0,041). Наиболее высокие (210-649 EU/ml10-3) концентрации эндотоксина были выявлены у родильниц с выраженной активацией внутрисосудистого свёртывания и субинволюцией матки.
Таблица Динамика концентраций эндотоксина и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови родильниц на 3-4-е сутки, М Группа родильниц с Группа родильниц с Показатель крови физиологическим течением осложнённым течением пуэрперия (n=75) пуэрперия (n=36) 104,29,8 170,511,4 Эндотоксин, EU/ml10-IL-1, пкг/м 19,72,4 47,23,8 IL-6, пкг/м 14,41,8 26,52,6 Примечание: * - достоверно при р<0,05 по сравнению с группой родильниц с физиологическим течением послеродового периода На основании анализа полученных данных было установлено, что у женщин с осложнённым течением пуэрперия в клиническом анализе крови до 7-8-х суток послеродового периода сохраняются воспалительные изменения, а по данным гемостазиограммы - гиперкоагуляция и активация внутрисосудистого свёртывания крови, повышенные концентрации провоспалительных цитокинов и эндотоксина, которые указывают на тесную взаимосвязь процессов воспаления и коагуляции.
Таким образом, проведенное нами исследование позволило расширить возможности ранней диагностики и своевременной профилактики послеродовых осложнений, что привело к существенному повышению качества оказания медицинской помощи родильницам. Профилактическое применение НМГ у родильниц после кесарева сечения с сопутствующими факторами умеренного риска тромбоза способствовало снижению тромботического и воспалительного потенциала крови и, как следствие, благополучному течению пуэрперия. Вместе с тем, при назначении антикоагулянтной профилактики послеродовых осложнений необходима индивидуальная оценка состояния каждой пациентки с учетом имеющихся у неё факторов риска, сопутствующих заболеваний и характера предстоящего родоразрешения.
ВЫВОДЫ 1. На основании проведенного ретроспективного клиникостатистического исследования 264 историй родов установлено, что у пациенток с факторами умеренного риска тромбоза после абдоминального родоразрешения чаще встречалось осложненное течение пуэрперия:
активация внутрисосудистого свёртывания крови - в 10,7%, тромбофлебит поверхностных вен - в 4,2%, лохиометра - в 2,4%, субинволюция матки - в 1,8%, гематометра - в 1,2%, что потребовало лечебного назначения НМГ в 74,4% случаев.
2. Результаты проспективного исследования показали, что у родильниц, не получавших НМГ с профилактической целью, в 1,3 раза чаще возникла активация внутрисосудистого свертывания крови, в 6 раз чаще тромбофлебит поверхностных вен, в 4 раза чаще субинволюция матки, в раза чаще гематометра и лохиометра в сравнении с родильницами основной группы.
3. У родильниц без профилактического применения НМГ на 3-4-е и 7-8-е сутки соответственно отмечено: повышение уровней СОЭ в 1,4 и 2 раза (р<0,05), лейкоцитов в 1,9 и 1,8 раза (р<0,05), фибриногена в 1,3 и 1,5 раза (р<0,001), ИТП в 1,4 и 1,5 раза (р<0,05), концентрации Д-димера в 1,7 и 1,раза (р<0,05), снижение естественного антикоагулянта протеина С в 1,3 и 1,раза (р<0,05), АТIII в 1,3 и 1,2 раза (р<0,05) в сравнении с аналогичными показателями родильниц, получавших НМГ с 1-х суток, а также выявлена тенденция к структурной гиперкоагуляции, повышению уровня и агрегации тромбоцитов.
4. У родильниц без профилактического применения НМГ на 3-4-е и 7-8-е сутки было выявлено: повышение концентраций IL-1 на 65,9 и 36 % (р<0,05), эндотоксина на 15,9 и 30 % (р<0,05) соответственно в сравнении с аналогичными показателями родильниц, получавших НМГ с 1-х суток послеродового периода.
5. Допплерометрическим признаком неблагоприятного течения пуэрперия у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза после кесарева сечения является снижение индексов сосудистой резистентности в аркуатных артериях матки на 7-8-е сутки.
6. Профилактическое применение эноксапарина натрия после абдоминального родоразрешения у родильниц с факторами умеренного риска тромбоза позволило снизить частоту воспалительных и тромботических послеродовых осложнений в 1,8 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При ведении родильниц после абдоминального родоразрешения необходима оценка индивидуального соматического и семейного тромботического анамнеза, включающая выявление сопутствующих факторов умеренного риска тромботических осложнений (полиморфизм генов фолатного цикла, артериальная гипертензия, варикозная болезнь, избыточная масса тела/ожирение, никотиновая зависимость, поздний репродуктивный возраст).
2. Определение концентрации эндотоксина целесообразно включать в комплекс клинико-лабораторного обследования родильниц с факторами умеренного риска тромбоза после оперативного родоразрешения с целью ранней диагностики осложнений послеродового периода.
3. У женщин с факторами умеренного риска тромботических осложнений на 3-4-е и 7-8-е сутки после абдоминального родоразрешения следует проводить допплерметрические исследования аркуатных артерий с целью оценки адекватности кровообращения в сосудах послеродовой матки.
4. Родильницам группы умеренного риска по развитию тромботических осложнений с профилактической целью (при отсутствии геморрагических состояний) через 12 часов после абдоминального родоразрешения следует проводить профилактику осложнений препаратами НМГ (эноксапарин натрия в дозе 0,4 мл, п/к один раз в сутки) в течение 3-х суток, а при возникновении воспалительных и/или тромботических осложнений - продолжить гепаринотерапию под контролем гемостазиограммы в индивидуальном режиме.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Шестакова О.И. Пути профилактики воспалительных и тромбоэмболических осложнений после оперативного родоразрешения // Мать и дитя: материалы III регионального научного форума. Саратов, 2009.
С. 317.
2. Шестакова О.И. Прогностическое значение определения уровня эндотоксина в диагностике преэклампсии // Мать и дитя: материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума. М., 2009. С. 236-237.
3. Шестакова О.И., Пучко Т.К. Возможности использования НМГ в профилактике воспалительных и тромботических осложнений после оперативного родоразрешения // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума. М., 2010. С.277-278.
4. Шестакова О.И., Казанков О.М. Способ профилактики воспалительных и тромбоэмболических осложнений после операции кесарева сечения у женщин группы высокого риска // Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2010. С. 141142.
5. Низкомолекулярные гепарины в профилактике воспалительных и тромботических осложнений у родильниц группы риска / О.И. Шестакова, Н.М. Касабулатов, А.В. Пырегов, И.И. Баранов // Амбулаторнополиклиническая практика: проблемы и перспективы: материалы Всероссийского Конгресса с международным участием. М., 2011. С. 101-102.
6. Роль эндотоксина в диагностике осложнений послеродового периода / О.И. Шестакова, Л.А. Подрез, И.И. Баранов, А.В. Пырегов // Акушерство и гинекология. 2011. №6. С.53-57.
7. Шестакова О.И., Баранов И.И., Пырегов А.В. Системная воспалительная реакция и её роль в развитии акушерских осложнений // Мать и дитя в Кузбассе. 2011. Спецвыпуск №1. С.137-143.
8. Шестакова О.И., Баранов И.И., Пырегов А.В. Патент на изобретение Способ профилактики воспалительных и тромбоэмболических осложнений после операции кесарева сечения у женщин группы высокого риска // Бюллетень Изобретения. Полезные модели. 2011. № 14. С.495.
9. Influence of enoxaparine on serum endotoxin concentration in puerperal after abdominal delivery / A. Pyregov, E. Shifman, O. Shestakova, T.
Puchko // Br. J. Anaest. 2012. Vol. 108 (Suppl. 2).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДФ - аденозиндифосфат АТ III - антитромбин III в/с свертывание крови - внутрисосудистое свертывание крови ИТП - индекс тромбодинамического потенциала НМГ - низкомолекулярные гепарины ПИ - протромбиновый индекс СОЭ - скорость оседания эритроцитов ТХА2 - тромбоксан АТГВ - тромбоз глубоких вен IL-10 интерлейкин IL-1 - интерлейкин 1 IL-4 - интерлейкин IL-6 - интерлейкин
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине