Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

Карабаева Гульмира Серикжановна

Профилактика ЛОР заболеваний у работников энергетической промышленности

14.00.04 (14.01.03) - Болезни уха, горла и носа

  АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

  Москва - 2009 

Работа выполнена  в  л ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава и  в Медицинской  санитарной  части  УП Узэлектросеть  ГАК  Узбекэнерго

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Член-корреспондент РАМН, профессор  Пискунов Геннадий Захарович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Карпова Елена Петровна

Доктор медицинских наук, профессор  Панкова Вера Борисовна

Доктор медицинских наук, профессор  Свистушкин Валерий Михайлович 

Ведущая организация - Московский научно-практический центр оториноларингологии

Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится л 02 февраля 2010г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования по адресу 123995, Москва, ул. Баррикадная д 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, д.19

Автореферат разослан л___________________2009г.

Ученый секретарь 

диссертационного совета  Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Заболевания уха, горла и носа широко распространены среди жителей различных социальных и возрастных групп  разных географических широт, стран и континентов (И.В.Кубышкина, 1998; С.Б.Ткаченко, Р.А.Хальфин, 2002; А.А. Абдуфаттаев, 2004;  И.И.Климова, 2004;  И.В.Отвагин, 2004; Н.Н.Петрова, 2005; G.M.Klossek, С.Cludiac, 2001). Основная медицинская проблема при этом состоит в том, что процент рецидивирования острых воспалительных заболеваний и переход их в хронические формы не снижается, а даже имеет некоторую тенденцию к увеличению (А.Б.Тугай, 2006; А.В.Шулаев, Л.Г.Сватко, 2008).

Острые ЛОР заболевания чаще всего возникают в осенне-весенний период и сопровождают вирусные сезонные заболевания. Ухудшение экологической обстановки отрицательно влияет на защитные силы слизистой оболочки дыхательных путей, что способствует росту уровня распространенности оториноларингологических болезней  (Г.З.Ибрагимова  и др., 2004; М.А.Рымша и др., 2004; А.М.Черных и др., 2005).

B патогенезе этих заболеваний, кроме инфекционного агента, ведущая роль принадлежит иммунной системе слизистых оболочек уха, носа и горла, а также общим и местным реакциям гуморального и клеточного иммунитета (А.В.Палевщиков, С.В.Рязанцев,2000; Т.И.Гаращенко и соавт.,2002; Ш.Т.Имамов, 2004; Y.Korono et al, 1999).

Условия труда различных профессиональных групп также являются фактором, способствующим возникновению острых и формированию хронических ЛОР заболеваний, что существенно влияет на качество жизни, ее продолжительность, состояние трудоспособности (А.А.Вахабов и соавт., 1980; М.С.Искандарова, 2000; А.И.Мартынов, З.В.Зеленова, 2003; В.Б.Панкова, 2008). Данные профилактических осмотров рабочих профессионально вредных производств показали, что распространенность OP патологии возрастает с увеличением стажа работы и составляет 28% при стаже до 5 лет и 65% при стаже более 10 лет (О.В.Макушкина, 2003; И.В.Райцелис, В.В.Лонской, 2003). Ha производстве заболевания JlOP органов являются одной из основных причин временной нетрудоспособности, что, совершенно понятно, отрицательно сказывается на показателях деятельности трудового коллектива (И.В.Андреева, 2005; Р.К.Тулебаев, 2005).

Изучение формирования патологии у работников различных профессиональных отраслей всегда привлекало повышенное внимание  (Г.А.Георгиади, 1988; Р.В.Кафанов и др., 2005; О.В.Макушкина, 2003; Я.А.Накатис, 1995; В.Е.Остапкович, В.Б.Панкова, 1996). Однако эти  исследования, в основном, были посвящены профессиям, связанным с вдыханием вредных профессиональных факторов.

Кроме того, отсутствие в доступной нам литературе целенаправленного комплексного подхода длительного наблюдения, организационной работы во время регулярных медицинских осмотров и диспансерного учета этих заболеваний существенно снижало ценность полученных данных, а также препятствовало их сопоставлению с целью установления закономерностей, связанных со спецификой работы.

Правительства всех стран, в частности России и Узбекистана, особое внимание уделяют функционированию энергетической промышленности, так как она является источником жизни людей как на производстве, так и в быту. B связи с этим, от состояния  здоровья  трудового коллектива, а также от уровня распространенности ЛОР патологии зависит благополучие населения наших стран.

Нам в процессе анализа не встретилось ни одного фундаментального исследования, посвященного факторам медицинского риска в энергетической промышленности, в том числе и формированию патологии в ЛОР органах.

Новые условия развития общества требуют и новых решений в организации труда и профилактики заболеваний, зависящих от профессиональных условий (М.В.Шеметова,2004).). Управление качеством медицинской помощи рассматривается в настоящее время как основа реформирования лечебно - диагностического процесса (А.Б.Tyгай, 2006). Это  касается медицинского обслуживания работников любого производства, в том числе и энергетиков.

Изучение  вышеуказанных проблем наиболее целесообразно реализовывать посредством не только одномоментного мониторинга состояния здоровья работников производства, но и длительного наблюдения за рабочим контингентом для разработки профилактических мер, не допускающих развития характерных профессиональных ЛОР заболеваний (Р.К.Азимов, Н.Х.Абдуллаев, 1996; О.Н.Гришин, 2002).

При этом организация профилактических мероприятий на рабочих местах должна влиять и на общепринятые факторы риска  и быть доступной для работников предприятий с учетом того, что изменить условия их труда и рабочие места достаточно сложно. Меры профилактики требуют строго научного обоснования и должны учитывать связь между конкретными профессиональными особенностями и условиями труда.

Наше исследование проводилось в соответствии со второй статьей закона №52-Ф3 от 30.03.1999 г. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения и с приказом МЗ РУз №300 от 27.07.2000 г. О совершенствовании системы предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся Республики Узбекистан.

Цель работы:

Повысить эффективность лечения и разработать методы профилактики наиболее часто встречающихся  заболеваний ЛОР органов у работников энергетической промышленности на основании уровня заболеваемости и его зависимости от стажа и  режима труда.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень ЛОР заболеваемости у работников энергетической промышленности.
2. Провести сравнительный анализ уровня заболеваемости уха, носа и горла среди работников энергетической промышленности, отличающихся по режиму труда и длительности работы.
3. Проанализировать состояние клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты организма, а также показателей местного иммунного статуса слизистой оболочки полости носа и слюны в зависимости от вида профессиональной деятельности на данном производстве.
4. Исследовать функцию мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа в зависимости от стажа работы.
5. Разработать и клинически апробировать методы медикаментозной профилактики заболеваний ЛОР органов у изучаемого контингента.
6. Провести сравнительный анализ качества жизни и трудовой деятельности работников энергетической промышленности в течение года после проведенного профилактического лечения.

Научная новизна.

Впервые среди работников энергетической промышленности  проведено изучение уровня ЛОР заболеваемости и ее структуры. При этом установлены закономерности распространения патологии ЛОР органов в зависимости от возраста, пола, режима и длительности профессиональной деятельности. Показано, что наиболее высокие показатели распространенности ЛОР патологии характерны для лиц, работающих с оборудованием под высоким напряжением (1000 В); выполняющих высотные и верхолазные работы;  ремонтирующих энергетические агрегаты в неблагоприятных метеоусловиях. Отмечено, что у работников энергетической промышленности в начале трудовой деятельности, в основном, диагностировались  острые заболевания верхних дыхательных путей, которые в течение первых пяти лет непрерывного трудового стажа имели тенденцию к хронизации, что диктовало необходимость проведения профилактических мероприятий превентивно, с первых лет их работы на данном производстве.

Впервые установлены особенности клеточного, гуморального и местного звеньев иммунитета у работников энергетической промышленности при различных клинических проявлениях ЛОР патологии и вида профессиональной деятельности. Обнаружена пониженная способность организма развивать специфический иммунный ответ как на общем, так и на местном уровне у всех работников энергетической промышленности. При этом отмечено, что у рабочих, непосредственно контактирующих с оборудованием, находящимся под высоким напряжением, проводящих энергетические работы на высоте и на открытом пространстве, кроме этого имеются достаточно выраженные признаки вторичного иммунодефицита.

Впервые изучено состояние двигательной активности цилиарного аппарата слизистой оболочки носовой полости у работников энергетического производства в зависимости от длительности работы. Установлено достоверно прогрессирующее угнетение функции мерцательного эпителия по мере увеличения стажа работы на данном производстве. Показано, что  восстанавливающая способность мукоцилиарного аппарата полости носа с помощью элиминационной терапии наиболее заметна при длительности работы на производстве от года до пяти лет; при продолжительности профессиональной деятельности более 20 лет эта способность отсутствует.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость включения в комплекс диагностических мероприятий при заболеваниях ЛОР органов у лиц, работающих в энергетической промышленности, обязательных исследований общего и местного иммунного статуса, функционального состояния мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки носовой полости, позволяющих получать исчерпывающую информацию о состоянии их здоровья.

Полученная в стандартизированном комплексном исследовании уточненная информация о превалентности ЛОР патологии в различных возрастных и профессиональных группах работников энергетической промышленности дает возможность проводить сравнительный анализ распространенности заболеваний ЛОР органов и на других промышленных производствах.

Впервые разработана и клинически апробирована медикаментозная схема лечения, направленная на профилактику развития и предупреждение перехода острых форм ЛОР заболеваний в хронические у рабочих энергетического производства.

У лиц со снижением показателей местного гуморального иммунитета применение только иммунокорригирующей терапии не оказывает положительного эффекта. Восстановление местного иммунитета возможно только в сочетании иммунокорригирующей и элиминационной терапии.

Предлагаемая схема оздоровления энергетиков может быть применена в различных сферах производственной деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости ЛОР органов среди работников энергетической промышленности высокий, о чем свидетельствует показатель распространенности на 1000 работающих на данном производстве (785,63 3,48). Наиболее подверженными патологии уха, горла и носа являются лица, работающие с электрооборудованием под высоким напряжением (1000 В), выполняющие высотные и верхолазные работы, и ремонтники энергетических агрегатов, работающие в неблагоприятных метеоусловиях.
2. Особенностью заболеваний ЛОР органов является тенденция к ранней хронизации процесса и переходу при длительной профессиональной деятельности на данном производстве в атрофические и субатрофические формы заболеваний полости носа и горла. Воздействие на организм специфических производственных факторов при работе в энергетической промышленности способствует дисбалансу основных иммунологических параметров как на системном, так и на локальном уровнях, а также способствует угнетению функции мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носовой полости.
3. Превентивное назначение общей иммунокорригирующей и местной элиминационной терапии способствует снижению общего уровня частоты острых заболеваний ЛОР органов у работников энергетической промышленности.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Оториноларингология. К 10-летию независимости Казахстана (Алма-Аты, 2001); 2 съезде оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2005); 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006); 17 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); VI Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов Наука и практика в оториноларингологии (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции л100 лет Российской оториноларингологии: Достижения и перспективы (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей (Киров, 2008); IV международной конференции Физиология и патология иммунной системы и IV международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 11 - в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 259 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 7 глав с изложением обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 371 источник, из них 236 на русском языке и 135 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 67 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Автор диссертационной работы является соискателем кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической риносинусохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава с апреля 2007 г. Исследования проведены на базе  Медико-Санитарной Части Унитарного предприятия УзЭлектроСеть ГАК УзбекЭнерго за период 1996-2006 гг.

В основу работы положены результаты клинического наблюдения 13873 рабочих, занятых на 22 объектах энергетической промышленности Узбекистана (мужчин - 10414, женщин - 3459) в возрасте от  17 до 84 лет. Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины.

Обследуемые лица были разделены на две группы - основную и группу сравнения.

Основную группу составили 10899 человек (8414 мужчин, 2485 женщин), страдающих заболеваниями ЛОР органов (78,56%). Группу сравнения составили 2974 энергетиков (1266 мужчин, 618 женщин), у которых  болезней уха, горла и носа зарегистрировано не было (21,44%).

Все исследуемые были разделены в соответствии со стажем работы на 4 группы: до 5 лет, 6 - 10 лет, 11 - 20 лет и более 20 лет стажа. 

Было отмечено 13 различных вредностей, с которыми сталкиваются рабочие в процессе своего труда. Однако анализ режима работы и специфических особенностей производства позволил выделить типичные для работников энергетического производства условия профессиональной деятельности, на основании которых весь исследуемый контингент был разделен на следующие 5 групп:

1.Лица, находящиеся в процессе работы в постоянном контакте с электрическим оборудованием под высоким напряжением (до 1000 В).

2.Электрослесари, занимающиеся ремонтом и наладкой энергетических агрегатов на высоте до 60 метров (высотники) и свыше 60 метров (верхолазы).

3. Рабочие, проводящие наладку, ремонт и ревизию энергетического оборудования под водой на глубине до 20 метров (водолазы).

4. Энергетики, проводящие ремонтные работы электрического оборудования в неблагоприятных метеоусловиях круглый год (работа на открытом пространстве).

5.Работники турбинных и котельных цехов, находящиеся постоянно в режиме высокой температуры и  повышенной влажности.

Протокол исследований включал следующие методики: демографические и профессиональные характеристики каждого из 22 изучаемых объектов энергетической промышленности; изучение амбулаторных карт, карт диспансерного учета, стационарных историй болезни, журналов, заполняющихся во время проведения профессиональных осмотров; результаты собственного анкетирования; данные общего медицинского осмотра.

В ЛОР обследование входили: отоскопия, риноскопия, фарингоскопия, задняя риноскопия, непрямая ларингоскопия, а также акуметрия, пороговая аудиометрия, импедансометрия, вращение на кресле Барани, ольфактометрия, рентгенография околоносовых пазух, компьютерная томография ЛОР органов (по показаниям). При этом учитывалась вся совокупность острых, хронических и рецидивирующих заболеваний ЛОР органов в соответствии с Руководством по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти МКБ Х пересмотра 1998г. и принятым классификациям.

Гематологические исследования проводились в клинической лаборатории МедСанЧасти УП УзЭлектроСеть ГАК Узбек Энерго на полуавтоматических и автоматических анализаторах Sysmex KX-21, Hitachi-902, Reflotron Plus, Clot I-A, Miditron Junior. Для унификации полученных значений и увеличения точности этих данных все результаты гематологических методов рассчитывали в режиме bod-Logit программы PC Microplaye Manager (Bio Rad, США).Вышеуказанные методы применялись ко всему вверенному нам контингенту.

Иммунологические исследования проведены в вышеуказанной лаборатории, а также в отделении иммуноморфологии лаборатории молекулярной диагностики НИИ Иммунологии АН РУз. Показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также факторы неспецифической защиты организма изучены у 304 рабочих-энергетиков,  у 24 рабочих после приема полного курса Бронхомунала и у 26 человек группы сравнения. Уровень местных иммуноглобулинов в секрете из носовой полости и в слюне - у 42 работников энергетической промышленности, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, у 24 человек - после иммунокорригирующей, у 24 - после элиминационной терапии и у 20 человек - группы сравнения.

Cодержание популяционного состава лимфоцитов в периферической крови определяли при помощи моноклональных антител к маркерам СD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ методом непрямого розеткообразования. Фагоцитарную активность лейкоцитов определяли методом Кудрявцевой (1989). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов исследовали по методу Naskiova (1978) с помощью тест-набора Ташкентского малого предприятия Нихол. Определение концентрации иммуноглобулинов класса A, M, G в сыворотке крови определяли  по G.Manchini et al. (1965) с применением моноспецифических сывороток против IgG, IgA, IgM Российского производства Московского института микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф.Гамалеи, а иммуноглобулинов класса Е - методом твердофазного иммуноферментного анализа и на анализаторе Elecsys-2010.

Забор смывов из полости носа и носоглотки производили с помощью специально разработанного устройства, состоящего из 3 видов трубок, соединенных со сливным устройством. Для сбора слюны использовали одноразовую стерильную бактериологическую печатку объемом около 7,0 мл. Метод определения концентрации секреторного иммуноглобулина А в носовых смывах и в слюне проводили при помощи тест-системы ООО Полигност (С-Пб, Россия).

Исследование двигательной активности клеток мерцательного эпителия полости носа проводилось с помощью лабораторного микроскопа проходящего света Axioskop 40 фирмы Carl Zeiss, испытанного согласно стандарту DINEN 61010-1 (IEC-1010-1). К микроскопу был подключен компьютер с программой Видео-ТесТ-Морфология 5,0 для измерения частоты биения ресничек. Было исследовано 80 рабочих основной группы, 20 человек - группы сравнения и 54 работника после применения назального спрея Аква Марис. Для работы с основными параметрами была сформирована контрольная группа, состоящая из 20 здоровых молодых людей 17 - 23 лет, нигде ранее не работавших и явившихся на первичный медицинский осмотр перед трудоустройством.

Нами были разработаны индивидуальные карты на каждого обследуемого работника, заполняемые во время первого профилактического медицинского осмотра и дополняемые во время каждого последующего. Наблюдения производили в течение 10 лет, в связи с чем была возможна констатация динамических изменений состояния ЛОР органов каждого работника в отдельности.

Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и STATISTICA_6. Достоверность различий количественных показателей определялась по методу Вилкоксона для несвязанных диапазонов, для качественных значений использовался точный критерий Фишера-Ирвина. Различия между группами считали статистически значимыми при Р<0,05. Корреляционный анализ был проведен с применением непараметрического метода ранговой корреляции Спирмена.

Оценка качественных признаков проводилась путем фиксации случая заболевания и расчета показателя распространенности на 1000 исследованных лиц.

Р =	число работников, имеющих данное заболевание	Х 1000
	число всех обследованных

Показатели распространенности заболеваний рассчитывали относительно 1000 всех работников энергетической промышленности по списку с целью выявления общих направлений, характерных для данного производства и относительно 1000 всего рабочего контингента для конкретизации тенденций, характерных для энергетиков, находящихся в аналогичных условиях производства.

Относительные величины структуры рассчитывались в процентах к итогу (100%).

Результаты собственных исследований

В результате проведенного нами исследования установлено, что показатель общей распространенности патологии ЛОР органов на 1000 обследованных энергетиков составил 785,633,48, или 78,6%. Только 21,4% рабочих не имеют ЛОР заболеваемости.

  Изучая общие принципы заболеваемости уха, носа и горла у работников энергетической промышленности, мы обнаружили следующее.

Соотношение мужчин и женщин среди страдающих ЛОР патологией было равно 3,4 : 1, соответственно. Среди мужского пола наибольший контингент больных работников приходился на возраст 41-50 лет (27,1%), а среди женского пола - 31-40 лет (29,8%).

Анализ зависимости частоты встречаемости ЛОР заболеваний по половому признаку и стажу работы выявил самые высокие показатели у мужчин в первые 5 лет трудовой деятельности (35,6%), а у женщин - в первые 10 лет (36,9% и 33,6%). Чаще всего мужчины, имеющие патологию уха, носа и горла, были заняты высотными и верхолазными работами (84,4%), а также работой с агрегатами под высоким напряжением (75,6%). Самая высокая заболеваемость среди женского пола встречалась в цехах-котельнях, в которых имелся высокий температурный режим и повышенная влажность (33,3%). Полученные данные предполагают необходимость пристального внимания с первых лет работы  в вышеуказанной сфере производства у рабочих, имеющих различный режим труда.

При стандартизации индивидуальной оценки здоровья каждого обследованного работника во время профилактических медицинских осмотров (Кузнецов В.С., 1975) было выяснено, что наиболее высокие показатели распространенности заболеваний были характерны для  группы лиц, страдающих частыми простудными заболеваниями, но не имеющих объективных данных, свидетельствующих о хронических заболеваниях верхних дыхательных путей или органа слуха (Рэ 229,82±3,34; Рр 262,52±3,74).

Показатель распространенности острых болезней ЛОР органов относительно 1000 всех работников энергетической промышленности (Рэ) составил 223,76±3,31, а тот же показатель относительно 1000 человек всего рабочего контингента (Рр) - 255,60±3,70. Рэ хронических заболеваний ЛОР органов был в пределах 464,00±3,96, Рр - 530,02±4,24 на 1000 человек. Таким образом, сравнительный анализ полученных данных показывает, что хронические процессы в ЛОР органах в 2 раза превалируют над острыми.

Анализ интенсивных показателей распространенности заболеваний  отдельных ЛОР органов в зависимости от пола исследуемых лиц выявил у мужчин наиболее высокие показатели при заболеваниях носа и околоносовых пазух (Рэ 380,90±4,60 и Рр 407,53±4,82) , а у женщин - при патологии глотки (Рэ 222,10±6,06 и Рр 302,11±7,81).

Распространенность патологии ЛОР органов при этом имела тенденцию к увеличению или снижению заболеваемости в зависимости от возраста энергетиков и вида патологии ЛОР органов. Самый высокий пик заболеваемости уха, как и заболеваемости гортани, приходился на энергетиков в возрасте 41 - 50 лет. Патологией носа и околоносовых пазух чаще всего страдали рабочие в 31-40 и 51-60 лет. Самые высокие показатели болезней глотки приходились на возрастную группу 51-60 лет (рис.1).

Рис.1. Распространенность заболеваний ЛОР органов в зависимости от возрас- та исследуемых

Нами была изучена частота встречаемости заболеваний ЛОР органов у работников энергетической промышленности в зависимости от стажа и вида профессиональной деятельности (рис.2 и 3)

Рис.2. Заболеваемость ЛОР органов в зависимости от стажа.

Рис.3. Заболеваемость ЛОР органов в зависимости от профессиональной  деятельности.

Согласно полученным данным, болезнями уха чаще всего болеют работники, находящиеся в непосредственном контакте с высоким напряжением, при этом наиболее высокий уровень патологии приходится на стаж работы 11 - 20 лет. Лишь после 20 лет стажа уровень ушной заболеваемости начинает падать. Патология носа и околоносовых пазух, равно как и патология глотки, наиболее высока в первые 10 лет стажа, имея в дальнейшем тенденцию к снижению. При этом и в первом, и во втором случае чаще всего болеют энергетики, работающие с высоким напряжением, а также высотники и верхолазы. Заболевания гортани в основном встречаются также у рабочих первой группы, однако с увеличением стажа работы их уровень увеличивается, достигая максимальных значений после 20 лет трудовой деятельности.

Таким образом, на основании вышесказанного можно отметить, что в целом имеются тенденции развития заболеваемости ЛОР органов у рабочих - энергетиков, зависящие от пола,  возраста, стажа и режима профессиональной деятельности, учет которых во время регулярных профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения приведет к определенному экономическому эффекту на производстве.

Переходя от общих закономерностей к частным,  нами были изучена далее распространенность ЛОР заболеваний у изучаемого нами контингента отдельно по органам (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность заболеваний ЛОР органов у работников  энергетической промышленности (абс, Рэ, Рр)

Нозологический профиль	Абс	Рэ	Рр
Всего заболеваний уха	1994	125,83 2,83	143,73 2,98
Всего заболеваний носа и околоносовых пазух	5025	317,09 3,70	362,21 4,08
Всего заболеваний глотки	3334	210,39 3,24	240,32 3,63
Всего заболеваний гортани	546	34,45 1,45	39,36 1,65

Самая большая группа обнаруженной ЛОР патологии среди исследуемых лиц приходилась на заболевания носа и околоносовых пазух. Показатель распространенности на 1000 всех работников энергетической промышленности Узбекистана составил 317,09±3,70, а на 1000 рабочего контингента - 362,21±4,08 (рис.4)

Рис.4. Удельный вес заболеваемости носа и околоносовых пазух.

Анализ распространенности данной группы заболеваний позволил установить следующее. Частота встречаемости деформаций носовой патологии была в пределах Рэ 97.56±2,36, Рр 111,44±2,67. Среди хронической патологии полости носа наиболее часто встречались аллергические риниты (Рэ 27,20±1,29, Рр 31,07±1,47), далее в порядке убывания отмечался субатрофический ринит (Рэ 21,08±1,14, Рр 24,08±1,30), вазомоторный ринит (Рэ 15,71±0,99, Рр 17,95±1,13), гипертрофический ринит (Рэ 13,76±0,93, Рр 15,71±1,06) и атрофический ринит (Рэ 6,06±0,62, Рр 6,92±0,70). Вышеуказанная последовательность встречаемости хронического ринита объясняется воздействием электрических излучений на слизистую оболочку носовой полости. Таким образом, показатель распространенности всей хронической патологии полости носа на 1000 обследуемых составил Рэ 83,80±2,20 и Рр 95,73±2,50. При анализе распространенности патологических процессов в околоносовых пазухах установлено, что показатели заболеваемости риносинуситами в общей популяции обследованного контингента составили Рэ 71,12±2,04, Рр 81,24±2,32. 

В группу острых ринитов вошли 20,4% энергетиков с патологией носа и околоносовых пазух. Распространенность данного вида патологии среди них составляла Рэ 64,62±7,75 и Рр 73,81±2,22. При изучении нозологического спектра заболеваний, входящих в эту группу, нами обнаружено, что в 90,3% случаев это были риниты простудного характера, связанные с респираторной вирусной и бактериальной инфекцией. Работа с электрическими приборами на высоте  при  неблагоприятных метеоусловиях, а также при повышенной влажности и высокой температуре,на наш взгляд, способствует развитию данного вида патологии.

  Анализ структуры и распространенности заболеваний носа и околоносовых пазух в зависимости от стажа работы ( рис.5) позволил нам отметить, что деформации носовой перегородки с декомпенсацией носового дыхания чаще всего встречались у лиц молодого возраста со стажем работы до 5 лет (Рэ 102,80±3,84, Рр 136,57±5,01), что связано с диагностической находкой и воинственностью возраста.  Хронические риниты - в группе энергетиков со стажем работы 6-10 лет (Рэ 136,84±5,33, Рр 149,38±5,78). При диагностике острого ринита бактериального или вирусного происхождения была выявлена тенденция к уменьшению заболеваемости по мере увеличения стажа работы, при этом чаще всего этой патологией болели вновь принятые на работу энергетики, которые были подвержены инфекциям верхних дыхательных путей в 2,9 раза чаще других работников (Рэ 73,82±3,31, Рр 98,06±4,34). Распространенность заболеваний околоносовых пазух во всех сформированных нами по стажу работы группах была 

Рис. 5. Распространенность заболеваний носа и околоносовых пазух в за  висимости от стажа работы.

При изучении зависимости исследуемой патологии от вида трудовой деятельности нами отмечено, что деформации носовой патологии имели одинаковую распространенность среди всех видов работ, специфичных для энергетической промышленности (Рр в среднем составлял 27,85±2,36). Острый и хронический риниты чаще всего встречались у энергетиков, находящихся в непосредственном контакте с высоким напряжением (Рр 94,09±4,55 и Рр 144,91±5,49), и у электрослесарей, производящих ремонтные работы на высоте (Рр 100,34±4,66 и Рр 108,04±4,82 соответственно). Патология околоносовых пазух наиболее часто встречается у лиц, занятых высотными и верхолазными работами (Рр 103,22±4,72) и находящихся во время труда по ремонту электрооборудования в неблагоприятных метеоусловиях круглогодично (Рр 118,97±6,01). Особо хочется отметить, что практически здоровой являлась группа водолазов, у которых заболевания носа и околоносовых пазух ни у кого не были зарегистрированы (Рр 0±0,0) (рис.6).

Рис.6. Распространенность заболеваний носа и околоносовых пазух в зависимости от вида трудовой деятельности.

Показатели распространенности заболеваний глотки были высокими, занимали второе место среди всей изучаемой ЛОР патологии и равнялись Рэ 210,39±3,24, Рр 240,32±3,63. Наибольшее долевое участие в структуре патологии глотки принадлежит хроническому тонзиллиту (Рэ 90,55±2,28, Рр 103,44±2,59). Его компенсированная форма составляла 71,2%, а декомпенсированная  - 28,8%. Второе место по частоте встречаемости среди болезней глотки занимал хронический фарингит (Рэ 67,74±1,95, Рр 73,96±2,22). Больше всего исследуемые рабочие страдали хроническим субатрофическим фарингитом (Рэ 34,45±1,45, Рр 39,36±1,65), меньше - хроническим грануллезным фарингитом (Рэ 24,74±1,23, Рр 28,26±1,41), реже всего - хроническим атрофическим фарингитом (Рэ 5,55±0,59, Рр 6,34±0,67). Острые фарингиты занимали третье место в структуре нозологического профиля заболеваний глотки. Показатели распространенности этой патологии составляли Рэ 55,09±1,81, Рр 62,93±2,06 на 1000 обследуемых. В 97,6% случаев острые фарингиты являлись проявлением острой инфекции верхних дыхательных путей и носили бактериальную или вирусную этиологию (рис.7).

Рис. 7. Распространенность заболеваний глотки.

Анализ изучения зависимости патологии глотки от стажа работы показал, что наивысшие показатели распространенности данного вида ЛОР заболеваний среди 1000 осмотренных работников энергетической промышленности принадлежали лицам со стажем работы 0-5 и 6-10 лет: Рэ 238,43±5,39 и 245,07±6,67, Рр 316,74±6,79 и 267,52±7,17, соответственно (рис.8).

Рис. 8. Распространенность заболеваний глотки в зависимости от стажа работы.

Рис.9. Распространенность заболеваний глотки в зависимости от вида  трудовой деятельности.

Как показано на рис.9, самая высокая заболеваемость хроническим тонзиллитом была у энергетиков, работающих в неблагоприятных метеоусловиях (Рр 169,66±6,97). Острый фарингит чаще всего встречался у лиц, работающих в непосредственном контакте с электрооборудованием под высоким напряжением (Рр 102,12±4,72).

Хронические формы фарингита практически одинаково часто встречались у электрослесарей, занятых высотными и верхолазными работами (Рр 99,62±4,65), и также у энергетиков, занятых ремонтом агрегатов, находящихся под высоким напряжением (Рр 93,61±4,54). Необходимо отметить, что у группы лиц, занимающихся водолазными работами, показатели распространенности всей вышеуказанной патологии глотки на 1000 рабочих были высокими (Рр 166,67±77,71, Рр 125,00±68,96 и Рр 125,00±68,96 соответственно), тогда как сама профессиональная группа была достаточно малочисленной (24 человека).

Патология наружного и среднего уха занимала третье место в структуре общей ЛОР заболеваемости и составила 18,2%. Показатель распространенности данной патологии относительно 1000 работников энергетической промышленности составил 125,83±2,83, а относительно 1000 рабочего контингента - 143,73±2,98. Изучение патологии внутреннего уха не входило в задачи нашего исследования, поскольку целью исследования явились воспалительные изменения в ухе при воздействии различных неблагоприятных факторов трудовой деятельности энергетиков. Основную группу больных с заболеваниями наружного уха составил отомикоз (Рэ 18,68±1,08, Рр 21,34±1,23), затем экзостоз (Рэ 10,79±0,82, Рр 12,33±0,94), фурункул наружного слухового прохода (Рэ 6,44±0,64, Рр 7,35±0,73), дерматит (Рэ 3,41±0,46, Рр 3,89±0,53). Анализ распространенности патологии среднего уха выявил максимальный показатель у лиц, болеющих хроническим гнойным средним отитом (Рэ 33,19±1,42, Рр 37,92±1,62); реже отмечался острый гнойный средний отит (Рэ 19,63±1,10, Рр 22,42±1,26), далее адгезивный отит (Рэ 18,62±1,07, Рр 21,26±1,22) и острый неперфоративный отит (Рэ 15,08±0,97, Рр 17,23±1,10) (рис. 10).

Рис.10. Удельный вес заболеваний уха.

Как видно из рис. 11 и 12, самый высокий показатель распространенности заболеваний как наружного, так и среднего уха приходился на энергетиков, проработавших на производстве от 10 и до 20 лет (Рэ 92,60±5,20, Рр 93,02±5,22 и Рэ 117,04±5,77, Рр 117,57±5,79, соответственно).

Рис.11. Распространенность заболеваний наружного уха в зависимости от стажа работы.

Рис 12. Распространенность заболеваний среднего уха в зависимости от стажа

Максимальный показатель распространенности патологии наружного уха в зависимости от вида профессиональной деятельности у лиц, работающих в условиях высокой температуры и повышенной влажности, составил Рр 90,40±6,45 (рис.13). Тот же показатель в отношении энергетиков с патологией среднего уха был характерен при аналогичных условиях труда (Рр 31,82±3,95), а также у рабочих, находящихся в непосредственном контакте с высоким напряжением (29,31±3,13), что представлено на рис.14.

Рис.13. Распространенность заболеваний наружного уха в зависимости от вида трудовой деятельности.

Рис.14.  Распространенность заболеваний среднего уха в зависимости от вида трудовой деятельности.

Заболевания гортани у энергетиков встречались реже всего. Показатель распространенности патологии на 1000 лиц обоего пола составил 34,45±1,45, а на 1000 человек рабочего контингента - 39,36±1,65. Чаще всего среди патологии гортани встречался хронический субатрофический ларингит (Рэ 12,37±0,88, Рр 14,13±1,00), далее хронический катаральный ларингит (Рэ 9,47±0,77, Рр 10,81±0,88) и хронический гипертрофический ларингит (Рэ 7,07±0,67, Рр 8,07±0,76). Показатель распространенности острой патологии у этой группы был равен Рэ 5,55±0,59, Рр 6,34±0,67 (рис.15).

  Рис. 15. Удельный вес заболеваний гортани.

Наиболее общей закономерностью зависимости распространенности этой патологии от стажа работы является рост показателей по мере его увеличения при хронических ее формах. В связи с этим максимальный показатель Рэ и Рр приходится на группу рабочих со стажем работы более 20 лет (Рэ 108,83±6,45, Рр 112,04±36,63). Острым ларингитом наиболее часто болеют энергетики в первые 5 лет трудового стажа (Рэ 6,24±1,00, Рр 8,30±1,32) (рис.16). 

Рис.16. Распространенность заболеваний гортани в зависимости от стажа.

Анализируя структуру распространенности заболеваний гортани в зависимости от вида профессиональной деятельности, можно отметить, что острым ларингитом все изучаемые группы болели практически одинаково (рис.17). Самая высокая заболеваемость хронической патологией гортани характерна для рабочих-энергетиков, которые в силу профессиональной деятельности постоянно находятся в контакте с высоким напряжением, обслуживая и ремонтируя электроприборы и щиты (Рр 65,16±3,85).

Рис.17. Распространенность заболеваний гортани в зависимости от вида трудовой деятельности.

Таким образом, были выявлены четкие тенденции развития заболеваемости ЛОР органов у рабочих энергетического производства в зависимости от длительности профессиональной деятельности и режима труда.

Начиная свою трудовую деятельность, в первые 5 лет энергетики чаще всего болеют острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, в основном вирусного и бактериального происхождения. При стаже работы 6-10 лет воспалительные процессы носа и горла начинают приобретать хроническое течение, в частности аллергического и субатрофического характера,  усугубление которых увеличивается по мере удлинения профессиональной деятельности. У исследуемого контингента после 10 лет работы своего пика достигают воспалительные заболевания уха, в основном его наружного отдела, а после 20 лет - хронические субатрофические и атрофические процессы в гортани.

По уровню заболеваемости различных профессиональных групп отмечено, что наиболее часто встречающимися заболеваниями среди ЛОР патологии у работников энергетической промышленности являются болезни верхних дыхательных путей, которые характерны для  лиц, находящихся в непосредственном контакте с высоким напряжением, занимающихся высотными и верхолазными работами и ремонтирующих электрооборудование в неблагоприятных метеоусловиях круглогодично. Группа водолазов является самой здоровой среди всего рабочего контингента энергетического производства, хотя и у них имеются патологические процессы  в виде хронического тонзиллита.  Для рабочих, занятых в цехах-котельнях, больше всего были характерны заболевания уха, связанные с реакцией наружного отдела на высокую температуру и влажность, а также хронические фарингиты.

Условия работы на производстве в течение длительного времени по одной специальности не могли не сказаться на уровне формирования иммунологической защиты. Нами проведены исследования по оценке иммунного статуса работников энергетической промышленности в соответствии с различным режимом труда и со стажем работы не менее 10 лет по данной специальности.

При патологии носа и околоносовых пазух наиболее низкое содержание Т-лимфоцитов, CD4+- и CD8+-лимфоцитов и повышенное содержание CD20+-клеток наблюдалось в 4-й группе (Р<0,001), то есть у работников, чья деятельность на производстве связана с пребыванием в различных метеорологических условиях при работе на открытом воздухе (P<0,01) (рис.18).

При изучении содержания CD16+-клеток было выявлено, что у лиц, работающих на высоте более 60 м, этот уровень минимальный (P<0,01). Отмечено, что у обследованных работников широко распространена функциональная недостаточность фагоцитов в группах, контактирующих с высоким напряжением, у высотников и верхолазов и у работающих на открытом пространстве круглый год (P<0,01). Наличие дефицита резерва иммунокомпетентных клеток, наличие дефицита гуморальной защиты обусловливает риск повышенной концентрации ЦИК. Во всех обследованных группах уровень ЦИК был достоверно выше контрольных значений (P<0,05 до P<0,001).

       

Рис.18. Параметры клеточного иммунитета при заболеваниях носа и околоносовых пазух

Исследование концентрации основных классов иммуноглобулинов G, A и М, а также иммуноглобулина Е показало, что достоверных изменений в содержании иммуноглобулинов у обследованных работников энергетической промышленности не наблюдалось, за исключением уровня IgM в группе людей, работающих на высоте свыше 60 метров, который повышен с достоверностью P<0,01.

Слизистая носа является той пограничной зоной, которая подвергается воздействию самых разнообразных инородных частиц. Благодаря действию мукоцилиарной системы в течение примерно 20 минут происходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллергенов вызывают аллергическую реакцию уже через минуту после проникновения аллергенов. В связи с этим отдельно нами была изучена группа энергетиков, страдающих аллергическим ринитом.

Сравнительная характеристика содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов/индукторов в циркулирующей крови у обследованных лиц с аллергическим ринитом показала достоверное их снижение. Однако наиболее глубокий дефицит наблюдался у лиц, работающих с высоким электрическим напряжением (P<0,01), равно как и снижение числа CD8+-лимфоцитов, то есть только в 1-й группе рабочих (P<0,01). Также было выявлено, что у работников энергетической промышленности аллергический ринит сопровождался достоверным снижением уровня NK-клеток (рис.19). Самый низкий уровень наблюдался в группе людей, постоянно контактирующих с высоким напряжением (P<0,01).

При аллергическом рините происходит достоверное повышение синтеза IgG в 1,6 раз и IgE в 1,5 раза  (Р<0,001) во всех обследованных группах, но более всего у лиц, занимающихся электроприборами под высоким напряжением.  Анализ содержания иммуноглобулинов основных классов показал, что в сыворотке крови лиц, чья работа связана с высоким напряжением, высотными работами, а также при различных метеоусловиях, уровни IgA достоверно повышены (P<0,01), а уровень IgM находится в пределах нормы.

Полученные результаты позволяют считать, что при патологии носа и околоносовых пазух наблюдается активация В-клеточного звена иммунной системы на фоне дисбаланса в популяции Т-лимфоцитов. При этом следует отметить, что иммунологические изменения, которые наблюдались у работников энергетической промышленности с данной патологией, можно квалифицировать как вторичное иммунодефицитное состояние. В первую очередь это касается энергетиков, работающих с агрегатами под высоким напряжением, занимающихся высотными и верхолазными работами и находящихся круглогодично в неблагоприятных метеоусловиях.

  Аллергический ринит сопровождается изменениями параметров иммунной системы в основном у 1-й сформированной группы энергетиков, то есть у лиц, находящихся в непосредственном контакте с электрическим напряжением, которые составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции. При этом секретируются проаллергические (провоспалительные) медиаторы, формирующие позднюю (или отстроченную) фазу аллергической реакции. В нашем случае высокое напряжение является, возможно, фактором, вызывающим местные атопические реакции в полости носа.

Рис. 19. Неспецифические факторы защиты при аллергическом рините.

Воспалительные заболевания глотки представляют собой инфекционно-воспалительные заболевания, в патогенезе которых наблюдаются изменения во всех звеньях иммунитета.

Согласно полученным данным, уровень CD3+-лимфоцитов у всех обследованных достоверно снижен. Однако наибольший дефицит наблюдался у лиц 2-й и 4-й группы, то есть у верхолазов и у лиц, работающих в неблагоприятных метеоусловиях, где показатели были достоверно ниже контрольных значений (P<0,001). Со стороны субпопуляционного состава во всех профессиональных группах наблюдалось достоверное снижение Т-хелперов/индукторов, сопровождающееся снижением Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (P<0,01). Уровень естественных киллерных клеток достоверно повышен в трех группах: у работников, работающих под водой,- в 1,43 раза (P<0,01), на высоте свыше 60 м - в 1,47 раза (P<0,05) и работающих при различных метеоусловиях - в 1,73 раза (P<0,05). Уровень В-лимфоцитов при заболеваниях глотки был достоверно повышен во всех сформированных нами профессиональных группах, но более всего у рабочего контингента, находящегося в режиме высокого напряжения, (Р<0,01).

Фагоцитарная активность нейтрофилов была сниженной во всех обследованных группах (P<0,01 - 0,001). Уровень циркулирующих иммунных комплексов был достоверно повышенным в трех группах - в 1-й (P<0,01),  во 2-й  (P<0,05) и в 4-й (Р<0,05), то есть у рабочих, наиболее часто болеющих заболеваниями глотки (рис.20).

Изучение концентрации иммуноглобулинов основных классов показало, что уровень IgG (P<0,001) и IgA (P<0,01) был достоверно повышенным во всех группах. Концентрация IgM и IgE не подвергалась достоверным колебаниям и не отличалась от контрольных значений.

Рис. 20. Уровни фагоцитоза и ЦИК при заболеваниях глотки.

Таким образом, проведенные исследования показали, что наблюдается Т-иммунодефицит, который сопровождается сниженным уровнем хелперной активности. При этом в группах энергетиков, работающих с приборами под высоким напряжением от 220 В до 1000 В, на высоте и на открытом пространстве круглый год, наблюдается активация В-системы иммунитета, что предполагает наличие аутоиммунного компонента в сочетании с бактериальной инфекцией. Угнетение факторов клеточного и гуморального иммунитета у водолазов объясняет частоту заболеваемости глотки, обнаруженную в предыдущих исследованиях, несмотря на то, что эта группа являлась самой здоровой во время проводимых профилактических осмотров.

При патологии уха также наблюдаются нарушения механизмов неспецифической и специфической иммунной защиты. Однако эти изменения несколько отличались от показателей предыдущих групп исследуемых (рис.21).

Рис.21. Иммунологические показатели при патологии уха (%).

Как видно из данных, приведенных на рисунке 15, уровень CD3+-клеток был достоверно снижен во всех группах, однако наименьшее значение зарегистрировано в группе работников, пребывающих на открытом воздухе и в цехах-котельнях (P<0,01). Воспалительные заболевания уха сопровождаются дефицитом CD4+, CD8+ и CD16+-лимфоцитов у работников, чья деятельность связана с повышенным температурным режимом и высокой влажностью (Р<0,001). При этом наблюдается наиболее сниженная хелперная активность, которая  в 1,34 раза (P<0,01) ниже контрольных значений.

Изменения в системе неспецифической защиты  проявились достоверным снижением фагоцитарной активности нейтрофилов во всех группах обследованных работников энергетической промышленности (P<0,01). Наибольшее накопление ЦИК наблюдалось в группе работников, чья работа связана с нахождением под водой,что в 1,7 раз было выше данных контроля (P<0,01).

Рис.22. Уровень иммуноглобулинов при патологии уха (г/л).

       Концентрация IgG достоверно повышена в группах работников, контактирующих с электронапряжением, у высотников, а также у лиц, работающих при различных метеоусловиях (P<0,01), и достоверно снижена у лиц, работающих под водой и при высоких температурных режимах (P<0,01) (рис. 16). У рабочих, находящихся в неблагоприятных метеоусловиях, уровень IgE  достоверно выше данных контрольной группы - 139,2±4,6 МЕ/мл против 100,0 ± 6,4 МЕ/мл (P<0,05), что свидетельствует о присутствии аллергического фона у данной группы работников (рис.22).

Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что у энергетиков с вышеуказанной патологией достоверные сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете характерны для лиц, чья трудовая деятельность связана с водолазными работами и  нахождением в цехах, имеющих паровые котлы и турбины. Высокая температура, повышенная влажность и изменения барометрического давления влияют на иммунологические сдвиги и усугубляют течение заболеваний наружного и среднего уха.

  Изучение состояния иммунной системы при заболеваниях гортани у вверенного нам контингента, работающего в неблагоприятных метеоусловиях. выявил достоверно сниженный уровень CD3+-лимфоцитов (P<0,001) (рис.23).

Рис. 23 . Иммунологические показатели при заболеваниях гортани.

        Было выявлено снижение числа Т-хелперов/индукторов (P<0,01) и Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (P<0,05). Уровень CD16+- клеток при заболеваниях гортани в кровотоке у исследуемых лиц, работающих с электрическим напряжением, на высоте до 60 метров и выше и в различных метеоусловиях был достоверно ниже данных контрольной группы (P<0,01). Число CD20+-клеток было достоверно повышено во всех обследованных группах по сравнению с показателями контрольной группы (P<0,01). При этом наблюдалось достоверное снижение фагоцитарной активности  (P<0,01) и повышение уровня ЦИК у всех обследованных работников (P<0,05).

Анализ содержания IgG в сыворотке крови показал достоверное его повышение во всех группах (P<0,001). Концентрация IgА была повышенной в 2,3 раза в 1-й группе (P<0,001), в 1,9 раза - во 2-й группе (P<0,001), в 1,35 раза в 3-й группе (P<0,01), в 1,7 раза в 4-й группе (P<0,001), в 2,09 раза в 5-й группе (P<0,001). Уровень IgM был достоверно повышенным в 2 раза  у энергетиков, находящихся в постоянном контакте с высоким напряжением и работающих в неблагоприятных метеоусловиях (P<0,001), а в 1,86 раза - у работников цехов, содержащих паровые котлы и турбины (P<0,001) по сравнению с данными контрольной группы. В остальных группах уровень данного иммуноглобулина был в пределах контрольных значений. Вероятно, повышенный синтез IgМ связан с присоединением инфекционного процесса. Концентрация IgE была достоверно повышенной во всех обследованных группах, что, возможно, свидетельствует о том, что в патогенезе заболевания гортани присутствуют аллергические реакции (P<0,05).

Таким образом, заболевания верхних дыхательных путей у исследуемых лиц, занятых в энергетической промышленности, протекают на фоне более резкого, чем при заболеваниях уха, угнетения обоих звеньев специфического иммунитета. Наиболее часто патологические изменения встречаются в трех профессиональных группах: у энергетиков, которые в силу своей производственной деятельности находятся в непосредственном контакте с высоким напряжением, работающих на высоте и в неблагоприятных метеоусловиях по ремонту электрооборудования.

В последние годы общепризнано, что локальные иммунные механизмы играют крайне важную роль в противоинфекционной защите, патогенезе и локализации воспалительного процесса. Однако исследованию местного иммунитета уделяется меньшее внимание по сравнению с системным. Кроме того, знание патофизиологических процессов, происходящих на местном уровне, является важным фактором на пути разработки рациональных профилактических методов терапии, основанных, прежде всего, на иммунокоррекции.

Учитывая, что наибольшая распространенность ЛОР заболеваний у работников энергетической промышленности приходится на заболевания носа, околоносовых пазух и глотки, были изучены параметры местного иммунитета (IgG, IgM , IgА и секреторного иммуноглобулина А) в секрете из носовой полости и в слюне. При этом наблюдается  повышение содержания IgG в носовом смыве в 2,48 раза (P<0,001), а в слюне в 4,67 раза (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Крайне низкий уровень IgM обнаружен в носовых смывах у обследованных работников, страдающих заболеваниями носа и околоносовых пазух при повышенном уровне его в слюне в 3,8 раза  (P<0,001). Уровень IgA в носовом секрете обследованных лиц достоверно повышен в 1,7 раза по сравнению с данными контрольной группы (P<0,01). Уровни IgA в слюне заметно превосходят аналогичные показатели в носовых смывах в 2,7 раза (P<0,001).Изучение уровня sIgA в полости носа показало, что у работников с болезнями верхних дыхательных путей отмечается достоверное его снижение в 2,1 раза (P<0,001), а в слюне - его повышение в 1,6 раз (P<0,001).Полученные данные при обследовании работников энергетической промышленности свидетельствуют о достоверном снижении местного иммунитета при заболеваниях носа на 51,1% (Р<0,001), при заболеваниях глотки - на 44,7% (Р<0,001) и при заболеваниях гортани - на 13,8% (Р<0,01).

Таким образом, нами выявлено, что в процессе трудовой деятельности  у энергетиков возникает пониженная способность организма развивать специфический иммунный ответ как на общем, так и на местном уровне. Обнаруженная закономерность иммунных сдвигов и их выраженность указывает на важную патогенетическую роль иммунных механизмов в развитии и прогрессировании изменений в состоянии иммунной системы у рабочих в зависимости от вида профессиональной деятельности. Снижение иммунокомпетентности, связанное с ЛОР заболеваемостью у обследованных нами лиц, обусловлено перераспределением иммунокомпетентных клеток с опустошением зон, обеспечивающих наиболее благоприятные условия для развития оптимального иммунного ответа; активацией различных систем, сопровождающихся изменением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и усилением апоптоза под действием специфических производственных факторов. Это позволяет классифицировать общее состояние иммунной адаптации у энергетиков как иммунопатологическое. Как выяснено, в большей степени это касается патологии носа и околоносовых пазух, затем глотки и частично гортани, то есть верхних дыхательных путей. Воспалительным заболеваниям уха в этом случае отводится второстепенная роль. Нарушения в системе иммунитета у вверенного нам контингента способствуют, как правило, затяжному течению ЛОР заболеваний со склонностью к рецидивам, развитию хронических их форм, снижению сопротивляемости организма и, как следствие, частым простудным заболеваниям.

С целью более глубокого изучения функционального ответа слизистой оболочки носа на внешние факторы ,нами была исследована двигательная активность цилиарного аппарата носа. Учитывая высокую реактивность иммунной системы и хорошо выраженную вовлеченность реактантов острой фазы, которые с увеличением стажа работы уменьшаются и способствуют созданию комфортных условий для патогенных микроорганизмов при хронизации заболеваний, мы изучили эту функцию в зависимости от стажа работы. При этом определялась частота биения ресничек при помощи изменения яркости в объектах, нанесенных в области расположения ресничек.

При исследовании цилиарной активности мерцательных клеток в начале нами была выработана стандартная норма частоты биения ресничек (ЧБР) на нижней носовой раковине для здоровых людей, которая составляла 7,4±0,67 Гц.

  В результате проведенных исследований выяснено, что у рабочих-энергетиков, занятых в производстве в течение 5 лет, вышеуказанная функция уменьшилась на 14,9% и составила 6,3±0,51Гц. При этом цилиарная активность держалась на одном уровне не более часа экспозиции, что говорит о начале снижения защитной функции полости носа. При исследовании ЧБР у работников энергетической промышленности, имеющих стаж непрерывной работы 6-10 лет, обнаружено, что полученные цифры составили 4,9±0,45 Гц, а двигательная активность ресничек мерцательного эпителия уменьшилась на 33,8%. Это свидетельствует о более выраженном замедлении мукоцилиарного транспорта и, как следствие, об ухудшении защитных свойств слизистой оболочки носовой полости. У группы энергетиков со стажем работы 11-20 лет ЧБР составляла 3,3±0,34 Гц, то есть снижалась на 55,5%. У лиц вверенного нам контингента, проработавших на энергетических предприятиях более 20 лет, ЧБР была резко снижена до 2,2±0,14 Гц и уменьшилась на 70,3%. Сохранение самой функции биения ресничек отмечалось лишь у 55% обследуемых, а полное ее угасание зарегистрировано через 30-40 минут от начала исследования.

      Таким образом, имеется прямо пропорциональная коррелятивная связь угнетения частоты биения ресничек с длительностью производственной деятельности. Снижение функции  реснитчатого эпителия носовой полости приводит к ухудшению элиминации патогенных производственных частиц, накоплению бактерий и вирусов в верхних дыхательных путях, изменению структуры слизистой оболочки и, как следствие, развитию хронических воспалительных процессов. Для поддержания нормальной функции слизистой оболочки носа и профилактики развития как острых респираторных, так и хронических профессиональных заболеваний ЛОР органов для энергетиков требуются мероприятия, направленные на сохранение ее функций.

Нами в качестве элиминационной терапии был использован назальный спрей Аква Марис, имеющий в своем составе компоненты морской воды. Выбор препарата основывался  на данных о его восстанавливающей способности  физиологического состояния мерцательного эпителия слизистой оболочки носовой полости (А.С.Лопатин, А.Ю.Овчинников,2003; М.Р.Богомильский,Т.И.Гаращенко и др.,2004), а также его наличии на формацевтическом рынке Узбекистана и ценовой доступности. Под нашим наблюдением находилось 54 человека, которым в течение 30 дней ежедневно по 3 раза проводили впрыскивание назального спрея Аква Марис с целью повышения двигательной активности ресничек.

После проведенного лечения 68,5% отметили улучшение субъективных ощущений со стороны носа, а 48,1% - со стороны горла, что было подтверждено в 87,1% при объективном осмотре. Ухудшения не зарегистрировано ни в одном случае.

Рис.24. Частота биения ресничек (в Гц) до и после применения препарата Аква Марис в зависимости от стажа работы.

Как видно из рис. 24, при проведении исследования цилиарной активности мерцательных клеток после применения препарата Аква Марис у энергетиков со стажем работы 0-5 лет ЧБР поднялась до 6,9±0,40 Гц, длительность экспозиции двигательной функции у 73,3% увеличилась до 3 часов, что говорит о явной положительной динамике состояния мерцательного эпителия полости носа. У рабочих с длительностью производственного стажа 6-10 лет ЧБР повысилась до 5,6±0,37 Гц, а длительность экспозиции до 3 часов была констатирована у 50% обследуемых, до 2 часов - у 68,7%, до 1 часа - у 75%. В группе лиц со стажем работы 11-20 лет восстановительная функция двигательной активности ресничек была чрезвычайно трудна (у 76,9% - меньше 1 часа, а у 23,1% - отсутствовала), при этом ЧБР составляла 3,6±0,26 Гц. ЧБР у обследуемого нами контингента со стажем работы более 20 лет равна 2,4±0,10 Гц, что свидетельствует практически об отсутствии каких-либо изменений по сравнению с исходными данными (улучшение на 8,4%). Экспозиции функции в течение 2 и тем более 3 часов не было ни у одного исследуемого.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют об улучшении функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, особенно в начале трудовой деятельности. Восстановление этой функции  у работников энергетической промышленности на ранних стадиях может явиться важным профилактическим направлением хронических профессиональных и воспалительных заболеваний у энергетиков.

Однако применение местного назального спрея не решает проблемы уменьшения частоты воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Учитывая иммунологические сдвиги у работников энергетической промышленности, перед нами появилась необходимость иммунной коррекции с целью предотвращения развития острых и профилактики перехода в хронические формы заболеваний верхних дыхательных путей.

В качестве препарата выбора мы использовали бактериальный иммуномодулятор Бронхомунал, у которого доказана стимуляция синтеза иммуноглобулинов в крови, носовом секрете и в слюне, повышение активности макрофагов и улучшение кооперации иммунокомпетентных клеток (М.Р.Богомильский и др.,2004; Т.И.Гаращенко и др..2004; А.В.Караулов и др.,2008; Е.П.Карпова и др.,20084; Р.М.Хаитов и др.,2004).Нами учитывалась простота применения, привлечение к проведению иммунизации неквалифицированного персонала и ценовая доступность. Препарат назначался по известной схеме (1 капсула утром натощак) 10 дней с 20- дневным перерывом в течение 3 месяцев.

Эффективность проведенного лечения  оценивалась состоянием иммунной системы, сравнением с контрольной группой (рабочие-энергетики, работающие в аналогичных условиях, болеющие с той же частотой, но без применения Бронхомунала), а также по клиническому наблюдению  в течение 1 года.

После проведения терапии уровень Т-лимфоцитов повысился в 1,2 раза (Р<0,05) по сравнению с данными группы, не получавших Бронхомунал. Анализ субпопуляционного состава Т-лимфоцитов показал достоверное повышение содержания СD4+- и CD8+-клеток (Р<0,05). Уровень киллерной активности достоверно снизился относительно группы сравнения (Р<0,05). Содержание В-лимфоцитов  в результате проведенной терапии существенно не изменилось, в то время как уровень иммуноглобулинов А и Е в конечном итоге достоверно снизился (Р<0,01 и Р<0,05, соответственно). Изучение факторов неспецифической защиты показало, что терапия Бронхомуналом способствует повышению фагоцитарной активности в 1,4 раза по сравнению с группой, не получавших иммунокорригирующую терапию (Р<0,01).

Вышеуказанная медикаментозная схема лечения оказала положительное действие и на состояние местного иммунитета в  смывах из носа и в слюне, однако восстановления местных иммунных показателей до параметров нормативных значений, в отличие от показателей клеточного и гуморального иммунитета, не произошло.

Базируясь на проведенных нами ранее исследованиях по восстановлению функции биения ресничек мерцательного эпителия, для достижения нормализации местных иммунологических показателей в полости носа у наблюдаемых нами работников энергетической промышленности к лечению Бронхомуналом было добавлено впрыскивание назального спрея Аква Марис дважды в день: до рабочей смены и после нее. Впрыскивания проводились в течение тех 20 дней, когда энергетики отдыхали от приема иммунокорригирующего препарата.

В результате проведенных исследований выявлено, что выше указанное сочетанное лечение рабочих способствовало нормализации уровня концентрации IgG в носовых смывах (Р<0,01). Уровень Ig M при этом в 1,9 раза был ниже по сравнению с группой, получавших только Бронхомунал (Р<0,001), уровень IgA - в 2,3 раза ниже (Р<0,001), а уровень секреторного IgA повысился в 1,5 раз (Р<0,001). Таким образом, сочетанное проведение курса лечения иммуномодулятором Бронхомуналом с назальным спреем Аква Марис способствовало повышению местного иммунитета в полости носа до цифр, более близких к контрольным значениям (рис.25).

Рис.25. Уровень локальных иммуноглобулинов  до и после лечения препаратом Бронхомунал.

Клинический анализ динамических наблюдений в течение одного года за теми работниками энергетической промышленности, которые получали вышеуказанное лечение, показал, что предлагаемая нами профилактическая терапия оказала положительное влияние  на частоту возникновения респираторных заболеваний и как следствие, на их трудоспособность. Острую инфекцию верхних дыхательных путей 1 раз перенесли только 21,6% изучаемого нами контингента, 2 раза - 13,1%, 3 раза - 8,7%, тогда как в группе сравнения 4 эпизода этого заболевания имели 83,3% рабочих. Эти данные представлены на рисунке 26.

Рис.26. Число эпизодов заболеваний в год при профилактическом лечении

и в группе контроля.

Антибактериальную терапию в первом случае получили 8,6%, а во втором - 91,6% наблюдаемых лиц. 87,5% болеющих энергетиков контрольной группы открывали листы нетрудоспособности хотя бы 1 раз, тогда как получившие профилактическое лечение только в 17,3% были не трудоспособны. Отмечалось отсутствие обострений хронических процессов и улучшение состояния слизистых оболочек при субатрофических процессах, приобретенных во время профессиональной деятельности. 41,6% энергетиков страдали заболеваниями уха во время каждого эпизода острых респираторных заболеваний, однако в течение наблюдаемого срока ни один из них ни разу не обратился с жалобами на данную патологию. У 25% каждый факт острого простудного ринита приводил к обострению хронического гнойного синусита. После проведенного лечения по нашей схеме только в 4,8% случаев возникали воспаления в околоносовых пазухах катарального характера. Среди 66,6% лиц с хроническими формами тонзиллита обострения процесса не наблюдалось. Положительная динамика отмечалась и при субатрофических ринитах (70,8%), субатрофических фарингитах (41,6%) и субатрофических ларингитах (33,3%). При этом основной положительный эффект был связан с субъективными ощущениями исследуемого контингента, когда уменьшались чувство жжения, сухости, заложенности носа и образование корок в носу (79,1%), ощущение комка и раздражения в горле после рабочей смены (54,1%), осиплость и сухой кашель (37,5%), необходимость регулярно пить воду (58,3%).

Таким образом, проведение курса профилактического лечениия иммуномодулятором Бронхомунал в сочетании  с назальным спреем АкваМарис способствовало повышению не только общего, но и местного иммунологического статуса, восстанавливая показатели до цифр, близких к норме. Полученные результаты убедительно доказывают клиническую эффективность предлагаемой схемы лечения, достигающей не только лечебного, но и профилактического эффекта.

В заключение следует отметить, что выявление характерных ЛОР заболеваний у работников энергетической промышленности в зависимости от пола, возраста, стажа работы и вида профессиональной деятельности дает возможность проводить ранние профилактические мероприятия против ожидаемой патологии и не допустить их развития Предлагаемую схему лечения необходимо проводить с первого года работы на энергетическом производстве, поскольку именно в первые 5 лет стажа работы частота развития острых заболеваний верхних дыхательных путей бывает максимальной. Эти мероприятия позволяют снизить риск возникновения хронических ЛОР заболеваний у энергетиков. Разработка нового дифференцированного подхода к проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям, а также индивидуальный подход и комплексное исследование во время профилактических осмотров с учетом производственных условий дает возможность улучшить здоровье каждого рабочего и повысить производительность труда не только на энергетическом производстве, что, безусловно, будет сказываться на благосостоянии народа и давать экономический выход.

ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости  ЛОР органов среди исследуемого контингента работников энергетической промышленности является высоким, о чем свидетельствует  показатель распространенности  на 1000 работающих на данном производстве  (785,633,48). Оценка состояния ЛОР органов обнаружила преобладание заболеваний носа и околоносовых пазух (362,214,08) и глотки (240,323,63), тогда как  заболевания уха и гортани встречаются значительно реже (143,732,98 и 39,361,65, соответственно). Преобладала хроническая форма течения - показатель распространенности хронической патологии составлял 530,024,24 на 1000 всех энергетиков производства .
2. Распространенность патологии ЛОР органов, тяжесть и характер течения коррелировали с видом профессиональной деятельности работников энергетической промышленности, длительностью периода работы, возрастом и полом исследуемого контингента. Наиболее подверженными заболеваниям ЛОР органов являются лица, работающие с электрооборудованием под высоким напряжением (1000 В), выполняющие высотные и верхолазные работы и ремонтники энергетических агрегатов, работающие в неблагоприятных метеоусловиях.У исследуемого контингента больных в первые 5 лет работы преобладала патология верхних дыхательных путей (257,212,38). По мере нарастания длительности работы в данных конкретных условиях увеличивалась частота вышеуказанных заболеваний (348,644,26) с одновременной тенденцией к хроническому течению. С увеличением стажа работы от 10 до 20 лет у этого же контингента больных обнаруживалось присоединение заболеваний наружного и среднего уха (213,507,35), а при стаже более 20 лет на первый план в структуре заболеваний выступали субатрофические и атрофические заболевания слизистой оболочки носа и горла (87,405,85). 
3. Исследование показателей клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты организма, а также местного иммунитета у исследуемого контингента свидетельствует о пониженной способности организма развивать специфический иммунный ответ как на общем, так и на местном уровне и о нарастании вторичного иммунодифицита у лиц, работающих с электрооборудованием под высоким напряжением, выполняющих высотные и верхолазные работы и ремонтников энергетических агрегатов, работающих в  метеозависимых условиях (Р<0,01).
4. Неблагоприятные производственные факторы, длительность работы и возраст исследуемых отрицательно сказываются на состоянии первого барьера защиты дыхательных путей - мукоцилиарной системе слизистой оболочки носовой полости, что проявляется в снижении частоты биения ресничек мерцательного эпителия и длительности цилиарной активности (Р<0,001).
5. Повторные исследования показателей общего и местного иммунитета после проведенного лечения заболеваний верхних дыхательных путей у работников энергетической промышленности показали, что наиболее эффективным при терапии данной патологии является общая иммунокорригирующая и местная элиминационная терапия (Р<0,05). Такие результаты давало лечение препаратами Бронхомунал и Аква Марис. Целесообразность их использования диктуется также простотой в применении и ценовой доступностью.
6. Высокий уровень распространенности заболеваний ЛОР органов у работников энергетической промышленности, тенденция к ранней хронизации процесса, с одной стороны, и эффективность общей иммунокорригирующей и местной элиминационной терапии, улучшение показателей клеточного, гуморального и местного иммунитета и повышение функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки носовой полости, с другой стороны, привели к необходимости разработки превентивных профилактических мероприятий. Разработанная схема назначения с целью профилактики препаратов Бронхомунал и Аква Марис позволила уже в течение первого года снизить общий уровень заболеваемости, частоту острых заболеваний ЛОР органов, а также показатели временной утраты трудоспособности у работников энергетической промышленности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сохранения здоровья, повышения трудоспособности и качества жизни рабочих промышленного производства необходимо проводить систематическое изучение заболеваемости с учетом максимальной распространенности патологии ЛОР органов с помощью регулярных  профилактических  осмотров и по данным обращений в вверенные им медицинские учреждения. 
2. Основываясь на структуре заболеваемости ЛОР органов и влиянии на нее возраста, пола, длительности стажа и режима трудовой деятельности, следует  заранее прогнозировать возможные патологические изменения, нивелируя их организационными мероприятиями и проведением терапии, направленной, в частности, на повышение показателей иммунной специфической и неспецифической защиты, а также на сохранение функции мукоцилиарного транспорта.
3. Применение Бронхомунала в качестве бактериального иммуномодулятора и назального спрея Аква Марис в качестве элиминационной терапии по предлагаемой схеме в первые 5 лет трудового стажа доказательно снижает уровень распространенности острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей и уменьшает потенциальную возможность развития хронических заболеваний ЛОР органов по мере увеличения стажа работы, что возможно использовать и в других сферах производства.
4. Учитывая высокий уровень распространенности заболеваний ЛОР органов,  приводящий  к снижению качества жизни рабочих, производительности  их труда и, как следствие, к экономическим затратам, следует повысить требования при профессиональном  отборе во время приема  на работу и своевременно проводить ранние профилактические мероприятия.
5. Для повышения качества специализированной помощи работникам промышленного производства необходимо провести обучение среднего медицинского персонала с целью проведения  своевременных лечебных и профилактических мероприятий без отрыва от трудовой деятельности. 

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карабаева Г.С.,Миразизов К.Д. Изучение состояния пространственного слуха у работников высотных и подводных профессий //Актуальные вопросы патологии ЛОР органов и челюстно-лицевой области: Сб.тр.-Алма-Аты, 2001.- С.87-89.
2. Карабаева Г.С. Применение Амоксиклава у больных со стрептококковым фарингитом и тонзиллитом // Материалы 2 съезда оториноларингологов Узбекистана: Stomatologiya.- Ташкент, 2005.-№1-2.-С.206-207.
3. Карабаева Г.С. Амоксиклав в лечении инфекционных заболеваний ЛОР органов // Medical express. - Ташкент, 2005г.-№5.-С.33-34.
4. Карабаева Г.С. К вопросу о состоянии верхних дыхательных путей у работников энергетической промышленности //Сб. тезисов 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания: Пульмонология. -Москва, 2006.-№42.-С.77.
5. Карабаева Г.С. Оценка гуморальных факторов иммунитета у работников энергетической промышленности с ЛОР патологией // Журнал теоретической и клинической медицины. - Ташкент, 2006.-№ 4.-С.69-73.
6. Карабаева Г.С., Аверьянова А.А. К вопросу о состоянии гуморального звена иммунитета у работников энергетической промышленности с заболеваниями верхних дыхательных путей //Инфекция, иммунитет и фармакология. - Ташкент, 2007.-№ 1.-С. 24-26.
7. Карабаева Г.С. Иммунологическая структура и защитные функции верхних дыхательных путей и уха // Российская ринология. -2007.-№ 3.-С.29-32.
8. Карабаева Г.С. Применение Биопарокса в лечении острых инъекций верхних дыхательных путей у работников энергетической промышленности // Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тр. - Казань, - С.77.
9. Карабаева Г.С. Сравнительная оценка состояния ЛОР органов у работников энергетической промышленности // Матер. VI Всероссийской конф. оторинолар.: Вестник оториноларингологии . - Москва, 2007.-№5.- С.-11.
10. Карабаева Г.С. Применение Бронхомунала у рабочих энергетической промышленности в лечебных и профилактических целях // Сб. тезисов VI Всероссийской конф. оторинолар: Вестник оториноларингологии.- Москва, 2007.- №5.- С.-280-281.
11. Карабаева Г.С., Пискунов Г.З. Заболеваемость ЛОР органов у работников энергетической промышленности Республики Узбекистан // Рос. оториноларингология, Приложение №1. - 2008. - С.100-104.
12. Карабаева Г.С. Состояние мукоциллиарного транспорта слизистой оболочки полости носа у работников энергетической промышленности // Российская оториноларингология. - 2008. - №3. ЦС. 123-125.
13. Карабаева Г.С. Заболеваемость наружного и среднего уха у работников энергетической промышленности Узбекистана // Российская оторино-ларингология. - 2008. - №4.- С.114-117.
14. Карабаева Г.С. Влияние Бронхомунала на течение хронических заболеваний глотки у работников энергетической промышленности Узбекистана // Матер.науч.-практ.конф. : Вятский медицинский вестник. - 2008.-№2.-С.71-72.
15. Васина Л.А., Карабаева Г.С. Влияние препарата Аква Марис на цилиарную активность мерцательных клеток слизистой оболочки носа у больных полипозным риносинуситом // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2008.-№1.-С. 13-15.
16. Изотова В.Г., Карабаева Г.С. Цилиарная активность клеток слизистой оболочки носа у курящих людей // Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2008.-№1.-С.15-16
17. Карабаева Г.С. Дисфункция в гуморальном звене иммунитета при хро-нических заболеваниях носа и околоносовых пазух у работников энер-гетической промышленности // Тез.докл. IV междунар. конф.по имму-нотерапии: Аллергология и иммунология.-2008.-Т.9, №3.-С.29.
18. Карабаева Г.С. Характеристика иммунологических параметров при хроническом тонзиллите у работников энергетической промышленности// Физиология и патология иммунной системы.- Т.12, № 8.-С.16-19.
19. Карабаева Г.С. Профилактика хронических заболеваний верхних дыха тельных путей у работников энергетической промышленности: Методические рекомендации.- Ташкент: ИПТД Узбекистан, 2009.-12с.
20. Карабаева Г.С. К вопросу о состоянии местного иммунитета у работников энергетической промышленности // Ёш олимлар кунлари, аспирантлар, изланувчилар ва талабалар илмий Амалий конференцияси материаллари: Сб.тез. - Ташкент, 2009. - С.168-169.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине