Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЖИРКОВА

Юлия Викторовна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ

С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.20 Ц Анестезиология и реаниматология

14.01.19 Ц Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

а

Москва Ц 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Росздрава.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор        Степаненко Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор        Гераськин Алексей Вячеславович                

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессора        Лекманов Андрей Устинович 

доктор медицинских наук                        Харькин Андрей Валерьевич        

доктор медицинских наук, профессор        Поддубный Игорь Витальевич                        

Ведущая организация:аа

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится л14 июня 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздраваа по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан л.......... ............................ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор       Г.Д.Лазишвилиа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. При проведении мониторинга, диагностики и лечения заболеваний у новорожденных используется большое количество инвазивных процедур, число которых увеличивается с каждым годом. Это привело к тому, что ребенок, которому требуется интенсивная терапия, часто страдает от боли. Особую актуальность эта проблема приобретает в хирургическом стационаре, так как помимо болезненных манипуляций, новорожденный подвергается оперативному вмешательству и испытывает послеоперационную боль, также болевой синдром может быть симптомом хирургического или терапевтического заболевания у ребенка [В.А.Михельсон 2001, Anand KJ 1986, 2007, Taylor B.J 2006].

Долгое время проблемы связанные с болью у новорожденных игнорировались, и неверные представления относительно неонатальной боли существуют до настоящего времени. Во-первых, традиционно полагают, что новорожденные не имеют неврологической основы для восприятия боли и поэтому не чувствуют боль или менее чувствительны к ней. Во-вторых, новорожденные не помнят перенесенную боль, и она не имеет никаких неблагоприятных последствий. В-третьих, новорожденным слишком опасно назначать обезболивающие препараты из-за высокого риска побочных эффектов. К настоящему времени многочисленными исследованиями по анатомии и нейрофизиологии доказано, что ноцицептивная система при рождении анатомически и функционально хорошо подготовлена для восприятия боли, даже у недоношенных. Ее особенности: низкий порог боли, длительная реакция на боль, перехлест рецепторных полей, более широкие рецепторные поля, незрелая система нисходящего контроля боли обуславливают более высокую чувствительность к болевым воздействиям в этом возрасте [Tibboel D., Anand K.J., 2006, Simons S.H 2006].

Доказано, что чрезмерная активность в развивающейся центральной нервной системе, вызываемая болью, изменяет и повреждает нормальное синаптическое развитие. В результате это приводит к нарушениям в соматосенсорной обработке ноцицептивной информации и нейроповеденческим изменениям в течение всей жизни [Anand K.J. 2006, Howard R. F 2005]. Отдаленные клинические последствия включают изменение нервно-психического развития и социального поведения, позднее становление внимания и способности к обучению [ Anand K.J. 1997, Winberg J. 1998, Petersa J. W. 2005]. Выявлено, что тяжелая или неоднократная боль у новорожденного ребенка вызывает развитие внутрижелудочковых кровоизлияний, ишемии и перивентрикулярных лейкомаляций, приводит к увеличению риска развития сепсиса, ДВС-синдрома, метаболического ацидоза, формирует состояние постоянного стресса или гипералгезии, когда любой раздражитель воспринимается ребенком как болевой, повышает неонатальную смертность [Anand K.J.1998]. В ряде исследований показано, что неадекватная послеоперационная аналгезия увеличивает число послеоперационных осложнений, ухудшает течение и исход ближайшего послеоперационного периода [Anand K.J 1986,1990]. В связи с вредными последствиями и отрицательными эффектами болевого синдрома на новорожденного, необходимость устранения боли у детей в отделении интенсивной терапии приобретает особо важный смысл.

Проводимые в последние годы исследования были направлены на установление оптимальной стратегии дозирования и методики назначения фармакологических и нефармакологических средств аналгезии. Несмотря на усовершенствование лечебной тактики, интенсивная терапия у новорожденных часто сопровождается эпизодами болевого синдрома без адекватной профилактики и терапии. Трудности при решении этой проблемы связаны с целым рядом особенностей характерных для этого возрастного периода: нехватка объективных методов измерения боли, возрастные ограничения для использования многих аналгетиков, невозможность использования ряд методик аналгезии в этом возрасте из-за отсутствия речевого контакта с ребенком и, самое важное, отсутствие необходимых знаний среди медицинского персонала по диагностике и профилактике боли у новорожденных [Anand K.J.2007].

В настоящее время медицинской общественностью признается серьезность проблемы распространенности боли и стресса у новорожденных, которые лечатся в отделении интенсивной терапии. При этом подчеркивается право новорожденного ребенка получить эффективную и безопасную обезболивающую терапию. [Anand K.J.2007]. Таким образом, актуальность настоящей работы можно определить необходимостью поиска оптимальных, доступных и эффективных способов профилактики, диагностики и лечения боли у новорожденных, которые обеспечивали бы максимальное облегчение болевого синдрома у ребенка и имели минимальные побочные эффекты.

Цель исследования: оптимизация мероприятий, направленных на выявление, профилактику и лечение болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить мнение медицинских работников в вопросах выявления, профилактики и лечения боли у новорожденных детей. Изучить подходы к профилактике и лечению боли у новорожденных детей в стационарах на основе анализа анкетирования врачей и среднего медицинского персонала.
2. Исследовать распространенность болевого синдрома у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями на основании исследования характера болезненных манипуляций, течения до- и послеоперационного периодов.
3. Оценить обезболивающую терапию у новорожденных с хирургическими заболеваниями во время болезненных манипуляций, до и после операции, и определить факторы на нее влияющие.
4. Исследовать чувствительность и надежность шкальных и инструментальных методов выявления и оценки тяжести боли во время манипуляций и в послеоперационном периоде у новорожденных.
5. Определить эффективность, оптимальный режим дозирования, клиническую картину и побочные эффекты нефармакологических (сосание пустышки, введение 20% раствора глюкозы через рот) и фармакологических методов (ЭМЛА крем, севофлюран, фентанил, промедол) аналгезии при болезненных манипуляциях у новорожденных детей.
6. Определить эффективность, оптимальный режим дозирования, клиническую картину и побочные эффекты различных методов послеоперационной аналгезии у новорожденных детей.
7. Разработать алгоритм контроля боли у новорожденных детей в до- и послеоперационном периодах.

Научная новизна. Впервые проведено многоцентровое исследование мнения медицинских работников о боли и ее профилактике в неонатальном периоде. В работе изучены вопросы эпидемиологии болевого синдрома у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями в до- и послеоперационном периоде. Определены основные проблемы и факторы, обуславливающие слабый контроль болевого синдрома в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Проведен сравнительный анализ современных методов оценки боли у новорожденных (поведение, гемодинамика, дыхание, кожная проводимость). Исследована чувствительность и надежность пяти оценочных шкал боли и нового метода оценки болевого стресса - кожной проводимости при болезненных манипуляциях и в послеоперационном периоде. Определены стандарты мониторинга боли во время интенсивной терапии у новорожденных. Проведена комплексная оценка эффективности и безопасности фармакологических и нефармакологических методов профилактики боли при манипуляциях и в послеоперационном периоде у новорожденных детей. Определены приоритеты их использования в зависимости от тяжести предполагаемого болевого синдрома. Исследована эффективность и безопасность нового метода послеоперационного обезболивания у новорожденных - инфузия местного анестетика через раневой оросительный катетер постоянного действия. Разработаны методы послеоперационной аналгезии максимально соответствующие современным принципам послеоперационного обезболивания. В работе обоснована целесообразность внедрения современных методов диагностики и лечения боли у новорожденных с хирургическими заболеваниями.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований, разработаны клинические рекомендации по контролю боли у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии. Предложен алгоритм выявления, оценки тяжести, методы профилактики и лечения боли во время болезненных манипуляций. Определены дозы препаратов, возможности применения каждого аналгетика, их побочные эффекты и различные методы введения во время процедур. Предложен алгоритм подбора обезболивающей терапии в послеоперационном периоде на основе мониторинга боли по шкале CRIES и использования метода кожной проводимости. Уточнены дозировки, побочные эффекты и особенности применения опиоидных и ненаркотических аналгетиков после операции. На основании проведенных исследований показана эффективность использования метода постоянной внутривенной инфузии опиоидных препаратов в сочетании с аналгетиками других групп и использование раневого оросительного катетера постоянного действия для пролонгированного послеоперационного обезболивания у новорожденных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Недостаточные знания среди медицинского персонала в вопросах выявления, оценки и терапии боли у новорожденных определяют слабый контроль болевого синдрома при лечении детей этой возрастной группы.
2. Одновременная оценка нескольких критериев боли (поведение, гемодинамика, дыхание и кожная проводимость) повышает надежность и объективность диагностики болевого синдрома во время манипуляций и в послеоперационном периоде у новорожденных.
3. За время лечения в стационаре ребенок с хирургическим заболеванием подвергается серьезному болевому стрессу, который негативно влияет на его состояние.  Источником боли являются большое количество манипуляций, операции и хирургическое заболевание.
4. Применение нефармакологических и фармакологических методов профилактики боли эффективно снижает или полностью нивелирует болевой стресс во время манипуляций.
5. Оптимизация путей введения аналгетиков (постоянная инфузия) и индивидуальный подбор количественного и качественного состава препаратов, при тщательном контроле боли у новорожденных позволяет реализовать современные принципы послеоперационного обезболивания.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных НЦАГиП им. В.И.Кулакова, отделения хирургии новорожденных, отделения анестезиологии и реанимации ДГКБ№13 им.Н.Ф.Филатова г. Москвы и включены в учебную программу кафедры детской хирургии РГМУ (Москва).

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на V сессии МНОАР (2004 г.,Голицино), конференции Боль в клинике. Актуальные вопросы терапии боли (28 июня 2005 г., Самара), Х конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии (8 февраля 2006 г., Москва) на IV Российском конгрессе Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия (Москва 26-27 сентября 2007 г.); на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ (25-27 октября, Москва, 2007 г.); на Пленуме Федерации анестезиологов-реаниматологов России, 8 сессии МНОАР (6 апреля 2007 г., Голицино); Национальном Конгрессе Человек и лекарство (16-19 апреля 2007 г.); на I, II и III Всероссийском конгрессе Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии (2008-2010 г., Москва); на Всероссийском образовательном конгрессе Современные достижения и будущее анестезиологии в Российской Федерации, Всероссийском конгрессе, посвященном 100-летию ак. РАМН В.А.Неговского (18-20 марта 2009 г.); VI межрегиональной научно-практической конференции Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии (27-28 февраля 2009 г., Новосибирск); областной научно-практической конференции Актуальные вопросы детской анестезиологии-реаниматологии, интенсивной терапии (17-19 марта, 2010 г., Мурманск); 12 съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (19-22 сентября 2010 г., Москва); Конгрессе Мать и дитя (октябрь, 2010 г. Москва).

Публикации. По теме диссертации и тесно связанной с ней вопросам опубликовано 48анаучных работ, в том числе 22 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы. Работа изложена на 205 страницах, и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 31 рисунками и 50 таблицами, содержит 54 отечественных и 323 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии (почетный зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков, заведующий кафедрой Ц профессор А.В.Гераськин) РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор Володин Н.Н.), на базе НЦАГиП им.В.И.Кулакова (директор академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) и в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач - Константинов К.В.).

Материалы и методы исследования

В исследование включено 408 детей с хирургическими заболеваниями, которые были прооперированы в периоде новорожденности.  Продольное исследование было разделено на два этапа: на первом этапе (пассивный) проведено изучение предоперационного и послеоперационного периодов у 325 детей с анализом распространенности болевого синдрома и  тактики обезболивающей терапии, а так же факторов на нее влияющих. На втором этапе (активный) были набраны еще 83 детей для формирования групп сравнения аналгезии. Критерии исключения из исследования:  тяжелая неврологическая патология (ВЖК III-IV степени, лейкомаляция, судорожный синдром, отек головного мозга), несовместимые с жизнью врожденные пороки развития, которые привели к смерти ребенка до операции.

Хирургические заболевания новорожденных: пороки развития мочевыделительной системы - 77, диафрагмальная грыжа - 41, атрезия пищевода -24, пороки развития ЖКТ -83, гастрошизис -50, омфалоцеле - 23, перитонит - 28, образования Ц 62 и другие -20 детей. Все дети, включенные в исследование, перенесли различные оперативные вмешательства. 51 (12,5%) детей оперированы два и более раз. Возраст детей на момент операции составил 63 [15;а188] часов. Мальчики 227 (55,6%) и девочки 181 (44,4%). Оценка по шкале Апгар на 1 минуте 8 [6;8] баллов и на 5 минуте 9 [8;9] баллов. Масса детей при рождении 3043706 грамм, рост 49,24,0 см. Гестационный возраст составил 37,72,3 недели (от 26 до 42 недели), 333 (81,6%) доношенных и  75 (18,6%) недоношенных детей. Множественные врожденные пороки развития встречались у 52(12,7%), врожденные пороки сердца у  44 (10,8%), синдром Дауна у 5(1,2%) детей. Сопутствующая соматическая патология отмечена у 285 (69,8%) новорожденных, неврологическая симптоматика у 131(32,1) детей.

Для сравнения эффективности различных методов обезболивания во время болезненных манипуляций и в послеоперационном периоде были сформированы сравнимые по массе, росту, возрасту, тяжести состояния и хирургической патологии группы новорожденных. Для исследования эффективности методов обезболивания применялись:

1.Шкальные методы оценки боли.  В исследовании использовались шкалы DAN, NIPS, CRIES, NFCS, PIPP для выявления и оценки боли у новорожденных во время болезненных манипуляций. Шкала CRIES применялась для мониторинга боли в послеоперационном периоде.

2.Исследование центральной гемодинамики и кардиоинтервалография. Запись КИГ проводили неонатальным монитором ЮМ-300 (Украина) и с помощью программы регистрации гемодинамики Реодин 504 с подключением аппаратуры РПКА 2-01. МедАСС. В работе использованы показатели АМо, SDNN, PNN50, RMSSD, CV, ИН, ОПС, СИ, УО.

3.Оценка кожной проводимости проводилась при болезненных манипуляциях и в послеоперационном периоде с помощью неинвазивного монитора болевого стресса (MED-STORM Innovation, Норвегия). Оценивали показатели: площадь под большой кривой (AHP), площадь под малой кривой (ASP), пик/секунду, площадь под кривой (AUS).

4.Исследование гормонального статуса. Уровень кортизола и пролактина определяли  иммуноферментным методом с использованием тест-систем концерна Hoffmann La Roshe Cobas Core (Швейцария).

5.Исследование биохимических, КОС и клинических показателей крови. КОС определяли в капиллярной крови аппаратом АВL 8000 (Radiometr, Дания), оценивали рН, РаСО2, РаО2, ВЕ, SВ, MetHb, лактат. 

6.Мониторинг жизненно-важных функций организма: ЧСС, нАД, рSО2, ЧД проводили каждый час монитором Infinity Delta (Dger, Германия).

       Для сравнительного анализа и оценки методов диагностики боли у новорожденных изучались поведение (по видеозаписи), гемодинамика, дыхание (монитор Infinity Delta, Dger, Германия) и кожная проводимость (MED-STORM Innovation, Норвегия), а также мнение медицинского персонала:

А. Видеозапись. Для детального изучения поведения новорожденных во время болевых вмешательств и в послеоперационном периоде, была проведена видеозапись 52 новорожденных с помощью видеокамеры Sony Cyber-shot. Видеосъемку проводили таким образом, чтобы в кадр постоянно попадали лицо и тело ребенка, а также показатели монитора жизненно-важных функций. Поведенческую реакцию оценивали во время просмотра видеозаписи в режиме реального времени, замедленного воспроизведения и стоп-кадр.

Б. Анкетирование медицинских работников по применению шкалы CRIES для мониторинга боли после операции у новорожденных проведено среди 25 человек (6 врачей и 19 медицинских сестер), которым было предложено ответить на 11 вопросов анонимной анкеты, которые касались оценки признаков шкалы CRIES, необходимости ее использования в послеоперационном периоде у новорожденных, объективности оценок и трудностей при применении. Все респонденты имели опыт работы со шкалой CRIES у новорожденных более года.

В диссертации было изучено мнение медицинских работников по вопросам контроля боли у новорожденных для этого в 2004-2008 гг. в Москве, Чебоксары, Курске, Новосибирске, Кызыле проведено анонимное анкетирование среди медицинских работников, принимающих участие в лечении детей периода новорожденности. В исследование включено 139 человек из 8 лечебных учреждений, из них 89 (64%) врачей и 50 (36%) среднего медицинского персонала. Распределение врачей по специальностям: детские анестезиологи-реаниматологи - 51 человек, неонатологи - 25 и детские хирурги Ц 13. В ходе опроса предлагалось заполнить специально разработанную анкету, включающую 19 вопросов по мерам профилактики и тактики лечения болевого синдрома у новорожденных детей. Анкета для врачей включала дополнительные 8 вопросов, которые касались врачебной компетенции.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программного обеспечения STATISTICA 6 (StatSoft Inc., США) с использованием параметрических и непараметрических методов.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика подходов к контролю боли у новорожденных на основании  результатов анкетирования медработников.

Знания об особенностях восприятия боли в неонатальном периоде очень важны, так как именно они во многом определяют лечебную тактику при болевом синдроме у новорожденных. Все опрошенные (n=139, 100%) согласны с утверждением, что новорожденный ребенок чувствует боль. Однако часть опрошенных придерживаются мнения, что доношенные и недоношенные дети менее чувствительны к боли по сравнению со взрослыми (7,2% и 20,1%, соответственно). Такое мнение оказалось более распространенным среди среднего медперсонала: относительно доношенных 6 (12%) медсестер и 4 (4,5%) врачей (р=0,045) и недоношенных 18 (36%) медсестер и 10 (11,2%) врачей (р=0,0013, U критерий Манна-Уитни). Однако большинство респондентов согласны, что доношенные и недоношенные дети чувствуют боль также как и взрослые (45,3% и 35,3%, соответственно) или даже более чувствительны к ней (47,5% и 43,2%, соответственно).

Вторая группа вопросов касалась признаков, по которым можно выявить боль у новорожденного ребенка. Большинство опрошенных критериями боли у доношенных и у недоношенных детей считают физиологические реакции: тахикардия (92,8% и 87,1%, соответственно), повышение артериального давления (80,6% и 79,9%, соответственно) и изменение частоты дыхания (87,1% и 82,7%, соответственно). Поведенческим реакциям на боль анкетируемые дают менее высокую оценку: крик достоверным показателем боли у доношенных считают 86,3% опрошенных и 75,5% - у недоношенных детей.  Несколько меньшую оценку респонденты дают поведенческому критерию гримаса: 82,0% для доношенных и 69,8% для недоношенных детей.

Таблица 1. Применение мер комфорта при манипуляциях ( %, n=139).

процедуры	меры комфорта
	не применяют	редко	часто	всегда	нужно использовать чаще
зондирование желудка	51,8%	19,4%	18,0%	20,8%	36,7%
удаление швов	40,3%	11,5%	21,6%	26,6%	36,7%
катетеризация мочевого пузыря	41,0%	16,5%	23,8%	18,7%	38,1%
катетеризация пупочной вены *	66,3%	10,1%	9,0%	14,6%	31,5%
санация трахеи	54,7%	8,6%	15,8%	20,9%	31,2%
укол пальца	43,8%	10,1%	21,6%	24,5%	47,5%
внутримышечные инъекции	44,6%	10,1%	23,0%	22,3%	42,4%
перевязка послеоперационной раны	39,6%	9,3%	21,6%	29,5%	36,7%
пункция периферической вены	30,2%	12,2%	27,3%	30,3%	49,6%
юмбальная пункция *	59,5%	6,7%	16,9%	16,9%	32,6%

* отвечали на вопрос только врачи, n=89

Контакт с матерью и сосание пустышки были оценены как наиболее эффективные способы нефармакологической аналгезии во время манипуляций (77,7% и 66,9%, соответственно).  Менее половины (46,0%) респондентов уверены в эффективности применения раствора глюкозы через рот у новорожденных для обезболивания при процедурах. Средний медицинский персонал нефармакологические методы признает более эффективными по сравнению с врачами: сосание пустышки - 42 (84,0%) медсестрами и 51 (57,3%) врачами (р=0,009) и  применение глюкозы через рот подтверждено 31 (62%) средним медперсоналом и 33 (37,1%) врачами (р=0,01 тест Манна-Уитни U критерий).

В своей практической деятельности при различных манипуляциях всегда применяют нефармакологические методы, в среднем, только каждый пятый опрошенный (от 10,8% до 30,3% в зависимости от манипуляции, таблица 1). Около половина опрошенных врачей и медицинских сестер не применяют меры комфорта при процедурах, сопровождающихся слабой или умеренной болью т.е. при данных манипуляциях профилактика боли вообще не проводится. Однако около 35-40% опрошенных считают необходимым чаще применять меры комфорта во время малоболезненных процедур.

Медикаментозная терапия болевого синдрома у новорожденных детей относится к компетенции врачей, поэтому на следующую группу вопросов отвечали только врачи (n=89). Для обезболивания во время манипуляций большинство врачей используют промедол (48,3%), новокаин (41,6%) или метамизол натрия (37,0%). Из опиоидных аналгетиков были еще названы трамадол (29,2%), фентанил (16,8%) и морфин (13,5%). Ингаляционные анестетики реже применяются врачами во время манипуляций: галотан (23,6%), закись азота (14,6%), изофлюран (1,1%) и севофлюран (0%). ЭМЛА крем используют лишь 10,1% респондентов. В ближайшем послеоперационном периоде у новорожденных используются опиоидные аналгетики (фентанил 53,9%, промедол 50,6%, трамадол 18,0%, морфин 12,4%), местные анестетики (новокаин 14,6%, бупивакаин 11,2%, лидокаин 6,7%) и, реже, другие препараты (кетамин 14,6%, метамизол натрия 6,7%,  баралгин 2,2%).

На практике при манипуляциях сопровождающихся сильной болью и стрессом (таблица 2), таких как интубация трахеи, пункция центральной вены, постановка плеврального дренажа, циркумцизия,  ряд врачей не вводят аналгетики совсем или применяют их редко и не во всех случаях (от 2,2% до 14,6% опрошенных). Всегда применяют аналгетические препараты менее 80% респондентов. Однако 30-50% респондентов считают необходимым чаще применять аналгетики при болезненных процедурах у новорожденных детей.

При опросе врачей и медсестер (n=139) об использовании седативных препаратов для аналгезии у новорожденных, оказалось, что  61 (43,9%) считают возможным применять только диазепам, ГОМК или мидазолам для лечения боли у новорожденных. Не согласны с этим утверждением 37 (26,6%), а 16 (11,5%) респондентов считают возможным вводить для обезболивания седативные препараты только вместе с анальгетиками. 

Таблица 2. Применение аналгетиков при процедурах (%, n=89).

процедуры	применение аналгетиков
	не применяют	редко	часто	всегда	нужно использовать чаще
удаление швов	70,8%	18,0%	6,7%	4,5%	39,2%
катетеризация пупочной вены	77,5%	10,1%	3,4%	9,0%	39,3%
санация трахеи	67,4%	15,7%	7,9%	9,0%	40,4%
внутримышечные инъекции	93,3%	3,4%	2,2%	1,1%	42,7%
перевязка послеоперационной раны	93,3%	3,4%	2,2%	1,1%	55,0%
пункция периферической вены	74,2%	20,2%	5,6%	-	58,4%
юмбальная пункция	38,2%	38,2%	9,0%	14,6%	53,9%
интубация трахеи	14,6%	11,2%	18,0%	56,2%	46,1%
пункция центральной вены	2,2%	4,5%	27,0%	66,3%	42,7%
вскрытие абсцесса мягких тканей	3,4%	2,2%	18,0%	76,4%	37,1%
постановка плеврального дренажа	2,2%	3,4%	18,0%	76,4%	43,8%
бронхоскопия	-	2,2%	19,1%	78,7%	30,3%
эндоскопия	5,6%	7,9%	22,5%	64,0%	33,7%
циркумцизия	-	2,2%	18,0%	79,8%	29,2%

По данным исследования большинство анкетируемых (77,0%) согласны с утверждением,  что тяжелая и неоднократно перенесенная боль повышает риск развития осложнений основного заболевания и увеличивает время пребывания в стационаре, у новорожденных детей, однако 5,0% не согласны и 18,0% сомневаются в этом. Также 56,8% респондентов считают, что тяжелая боль в неонатальном периоде влияет на нервно-психическое развитие ребенка в дальнейшем, однако 10,1% не согласны и 33,1% сомневаются в этом утверждении (n=139).

Таким образом, результаты анкетирования выявили недостаточную информированность врачей и медицинских сестер в вопросах оценки тяжести боли и тактики лечения новорожденных с болевым синдромом, о чем свидетельствуют разногласия в необходимости применения мер комфорта и аналгетиков, сроках назначения и выборе медикаментозных средств. Профилактика нетяжелой боли с помощью мер комфорта, особенно применение глюкозы через соску недостаточно часто используется при манипуляциях. Анализ используемых лекарственных средств показал, что большинство врачей испытывают трудности в назначении опиоидных аналгетиков и ингаляционных анестетиков у новорожденных. При манипуляциях, сопровождающихся сильной болью ряд врачей считают возможным не вводить аналгетики, используют их редко, не во всех случаях или заменяют седативными препаратами, что является недопустимым.

Основными причинами затруднений явились: отсутствие методических рекомендаций, практики лечения и показаний для применения поведенческих и медикаментозных методов обезболивания в неонатологии. Это связано, в первую очередь с недостаточной научно-доказательной базой данных, касающихся эффективности, безопасности и особенностей фармакокинетики аналгетиков у новорожденных, а также отсутствия рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в неонатологии. Выявленные трудности в лечении болевого синдрома у новорожденных детей могут быть устранены с помощью внедрения образовательных программ для врачей-неонатологов, детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала по вопросам диагностики, профилактики и лечения боли в неонатальном периоде.

Результаты исследования методов диагностики боли  у новорожденных

1. Сравнительная оценка шкальных методов измерения боли. Проведен сравнительный анализ пяти шкал оценки тяжести боли у новорожденных: DAN, NIPS, CRIES, NFCS и PIPP. Два независимых эксперта оценивали видеозапись во время укола пальца у 42 доношенных детей по пяти шкалам боли. Оценка осуществлялась на двух этапах: до манипуляции - базовая активность ребенка (видеозапись 5-10 секунд) и во время манипуляции (видеозапись 20 секунд непосредственно после укола).

Таблица 3.Оценка тяжести боли по шкалам  (баллы, Мо [Q;Q2])

шкала	DAN	NIPS	CRIES	NFCS	PIPP
до манипуляции	0 [0;0]	0 [0;1]	0 [0;2]	0 [0;1]	3,0 [1;3]
манипуляция	10 [5;10]*	7 [5;7]*	8 [6;8]*	9 [5;9]*	15 [10; 15]*

различия между этапами р<0,000005 (критерий Вилкоксона)

Определено, что во время манипуляции оценка по шкалам увеличивается в 5-10 раз по сравнению с исходными показателями (таблица 3). Получены статистически значимые различия в оценках боли для всех шкал на этапах до манипуляции и манипуляция (р<0,000005, критерий Вилкоксона).

При анализе по методу Кендалла получена положительная корреляция между всеми шкалами, ранг от =0,77 до =0,53 (таблица 4). Шкала PIPP показала наименьшую степень корреляции с другими шкалами: ранг от =0,57 до =0,53. Напротив шкала DAN показала самую сильную силу связи с другими шкалами (от =0,77 до =0,56).

Таблица 4. Ранговая корреляция по Кендаллу () шкала боли (р0,000001).

шкалы	DAN	NIPS	CRIES	NFCS	PIPP
DAN		0,74	0,69	0,77	0,56
NIPS	0,74		0,58	0,67	0,57
CRIES	0,69	0,58		0,59	0,53
NFCS	0,77	0,67	0,59		0,57
PIPP	0,56	0,57	0,53	0,57

2. Исследование шкалы CRIES в оценке тяжести боли у новорожденных.

Для послеоперационного мониторинга боли в дальнейшем исследовании использовалась шкала CRIES, поэтому более детально проведен анализ именно этой многомерной шкалы. Для исследования мнения о применении шкалы CRIES 25 медицинских работников ответили на 11 вопросов анонимной анкеты. В результате анкетирования определено, что все респонденты (100%) считают необходимым проводить оценку послеоперационного обезболивания с помощью шкалы CRIES. С мнением, что шкала точно оценивает уровень боли у новорожденных, согласились 16 опрошенных (64%), сомневаются в этом 7 (28%) и 2 (8%) считают, что шкала не объективно оценивает боль. Все респонденты часто (17 человек, 68%) или всегда (8 человек, 32%) ориентируются на шкалу CRIES для подбора обезболивающей терапии после операции у новорожденных. 4 (16%) опрошенных сообщили, что испытывают трудности при работе со шкалой: сложно оценить баллы, выражение лица или посчитать изменения гемодинамики.        Респондентам также было предложено оценить каждый из показателей шкалы CRIES, с точки зрения объективности в оценки боли у новорожденных: от 0 % (не несет информацию о боли) до 100% (всегда свидетельствует о боли). Наиболее чувствительными критериями названы плач (9313%), лизменения гемодинамики (9115%) и выражение лица (9115%). Критерий сон оценен 8330%, а лпотребность в кислороде отмечен как наименее объективный в выявлении боли (6733%).

Для оценки надежности шкалы CRIES 22 эксперта (8 врачей и 14 медицинских сестер) провели оценку видеозаписи 10 оперированных доношенных новорожденных (длительность видеозаписи 1 мин.) по шкале CRIES. Повторная оценка по шкале CRIES той же видеозаписи проводилась всеми экспертами через 3-5 дней. Все эксперты имели опыт работы со шкалой CRIES более одного года. В результате исследования определено, что из отдельных критериев только показатель плач был одинаково оценен как разными экспертами, так и при повторной оценке одним экспертом (таблица 5). По остальным критериям необходимы улучшения, как в повышении навыков экспертов, так и в чувствительности самих показателей: % доли от общей изменчивости, обусловленные повторяемостью измерений и воспроизводимость от эксперта к эксперту, составили более 10%.

Таблица 5. Повторяемость и воспроизводимость оценок по шкале CRIES (% от общей изменчивости).

	общая оценка	сон	ицо	плач	потребность в О2	гемодинамика
повторяемость	7,2	14,5	15,9	8,6	63,4	21,3
воспроизводимость	4,0	6,7	2,5	0,9	0,8	10,5

Надежность шкалы CRIES составила 0,80 (альфа Кронбах). Корреляция между суммарной шкалой и позицией лкислород ниже (0,123), чем корреляция между суммарной шкалой и любой другой позицией (ранг от 0,52 до 0,78). Потребность в кислороде определена как наиболее слабая составляющая шкалы CRIES.

3. Результаты сравнительного исследования кожной проводимости.

Проведено исследование показателей кожной проводимости (площадь под большой кривой [AHP], площадь под малой кривой [ASP], пик/секунду [Peaks/sec], площадь под кривой [AUC]) у 14 доношенных новорожденных в ответ на острую боль (укол пальца). Одновременно выполнялась видеозапись поведения ребенка и показателей монитора жизненно-важных функций (ЧСС, SрО2, ЧД). Далее проведен анализ изучаемых показателей на 9 этапах: 1 этап - до процедуры (4 сек.), 2 этап - в ответ на обработку кожи салфеткой (4 сек.) и 3-9 этапы - после болевого воздействия (интервал 4 сек.) в течение 28 секунд. Поведение оценивали по шкале NFCS два независимых эксперта.

Таблица 6. Динамика показателей кожной проводимости, лицевой активности, гемодинамики и дыхания в ответ на боль (Mе[Q1;Q2], n=14

	до	обработка кожи	манипуляция, секунды
			1-4	5-8	9-12	13-16	17-20	21-24	25-28
ЧСС уд/мин	143 [129;157]	148 [135;156]	149* [132;157]	150* [135;159]	151* [140;164]	152* [141;160]	155* [148;164]	158* [148;162]	160* [152;164]
SpO2 %	98 [95;100]	97  [93;99]	97 [92;99]	97 [86;99]	97 [89;99]	95 [98;99]	94 [87;99]	94 [84;98]	96 [84;98]
ЧД  в мин.	37 [31;49]	39  [35;44]	44 [33;53]	47 [38;59]	52 [41;59]	50 [42;62]	53* [46;67]	53* [46;64]	50* [42;63]
NFCS баллы	1 [0;1]	1 [1;1]	6* [ 6;7]	7* [4;7]	7* [4;7]	6,5* [5;8]	7,5* [6;8]	7* [6;8]	7* [4;8]
AHP Ss	0  [0;0,1]	0 [0;0,16]	0  [0;0,08]	0,015 [0;0,47]	0,17 [0;0;0,84]	0  [0;0,91]	0,05 [0;1,37]	0,155 [0;2,13]	0,02 [0;2,46]
ASP Ss	0  [0;0,03]	0 [0;0,03]	0  [0;0,01]	0 [0;0,01]	0  [0;0,01]	0  [0;0,01]	0  [0;0,02]	0  [0;0,03]	0  [0;0,01]
Peak|s Hz	0,13 [0;0,17]	0,13 [0;0,27]	0,27* [0;0,53]	0,4* [0,27;0,53]	0,27 [0;0,53]	0,27 [0,27;0,53]	0,27* [0,27;0,8]	0,4* [0,27;0,8]	0,27 [0,27;0,53]
AUS Ss	0  [0;0,1]	0 [0;0,16]	0,005 [0;0,08]	0,02 [0,01;0,47]	0,18 [0;0,84]	0,005 [0;0,91]	0,05 [0;1,37]	0,155 [0;2,13]	0,025 [0;2,46]

* р < 0,05 между этапом лдо манипуляции и остальными этапами (критерий Вилкоксона)

Исследование показало, что все изучаемые показатели после болевого воздействия повышаются, за исключением SрО2  (таблица 6). Значения лицевой активности и кожной проводимости (Peaks/sec) увеличиваются в несколько раз, ЧСС повышается на 10-15 уд/мин. за короткий промежуток времени. Статистически значимые различия получены для ЧСС, лицевой активности и значения Peaks/sec между этапом до манипуляции и другими этапами, начиная сразу от момента укола пальца (р < 0,05, критерий Вилкоксона). Такая динамика ЧСС, лицевой активности и значений кожной проводимости Peaks/sec определяет высокую чувствительность этих критериев в выявлении острой боли у новорожденного ребенка.

На основании изучения ранговой корреляции по методу Кендалла можно заключить (таблица 7), что из всех изучаемых признаков прямая связь умеренной силы имеется между лицевой активностью и показателями кожной проводимости, а так же между лицевой активностью и ЧСС.

Таблица 7. Ранговая корреляция по Кендаллу () между физиологическими показателями, лицевой активностью и кожной проводимостью.

	ЧСС	SрО2	ЧД	шкала NFCS	AHP Ss	ASP	Peaks/sec
ЧСС		0,04	0,27	0,35	0,05	0,05	0,14
SрО2	0,04		0,11	-0,08	-0,23	-0,21	-0,32
ЧД	0,27	0,11		0,34	-0,03	-0,04	0,08
шкала NFCS	0,35	-0,08	0,34		0,29	0,03	0,24
AHP	0,05	-0,23	-0,03	0,29		0,34	0,37
ASP	0,05	-0,21	-0,04	0,03	0,34		0,61
Peaks/s	0,14	-0,32	0,07	0,24	0,37	0,61

Таким образом, при исследовании методов диагностики боли у новорожденных определено, что шкалы DAN, NIPS, CRIES, NFCS и PIPP показали себя как высокочувствительные инструменты в выявлении острой боли во время манипуляций у новорожденных. При сравнительном анализе кожной проводимости (Peaks/sec), ЧСС и лицевой активности (оценка по шкале NFCS) выявлено, что все эти показатели быстро повышаются в ответ на болевой раздражитель. Отсутствие взаимосвязи или умеренная сила корреляции между физиологическими, поведенческими и показателями кожной проводимости обусловлено тем, что все эти методы не являются специфичными и измеряют не непосредственно боль, а уровень стресса и дискомфорта у ребенка. Мониторинг боли после операции - является более трудоемким в виду необходимости длительного наблюдения. Исследование шкалы CRIES в оценке тяжести послеоперационной боли показало, что ее надежность составляет 0,8, и в целом определило шкалу как приемлемый инструмент для использования у новорожденных для выявления боли. Отсутствие связи между показателями кожной проводимости и оценкой по шкале CRIES в послеоперационном периоде у новорожденных связано с преимуществами и недостатками каждого из этих методов оценки боли. Любой метод выявления и оценки боли требует обучения медицинского персонала и постоянного совершенствования навыков. Для более объективной оценки боли как во время манипуляций, так и в послеоперационном периоде эти методы необходимо использовать одновременно.

Профилактика болевого синдрома при манипуляциях у новорожденных

1. Количество и характер болезненных манипуляций, проводимых в стационаре у новорожденных детей. Подсчет количества и характера манипуляций проводили, начиная от момента рождения ребенка, в процессе предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного периодов, вплоть до выписки домой у 325 новорожденных детей. За время терапии в стационаре эти дети перенесли 370 оперативных вмешательств и 31530 болезненных манипуляций. Выявлено, что в среднем каждый ребенок испытывает 9750 болезненных манипуляций (таблица 8).

Таблица 8. Среднее количество болезненных процедур, переносимых новорожденным ребенком за время лечения в стационаре (Mm, n=325).

процедуры	частота выполнения
укол пальца	4827
пункция центральной вены	11
пункция периферической вены	53
интубация трахеи	10
перевязка послеоперационной раны	115
катетеризация мочевого пузыря	21
зондирование желудка	32
санация трахеи	2320
внутримышечные инъекции	32
удаление послеоперационных швов	11
всего	9750

При сравнении количества манипуляций у доношенных и недоношенных детей выявлено, что доношенный ребенок переносит в среднем 9149 манипуляций, а недоношенный ребенок 11749, различия статистически значимы (р=0,000002, U-критерий Манна-Уитни).

Также отмечена связь с хирургической патологией: у детей с тяжелым течением основного заболевания количество манипуляций больше. Например, новорожденные с диафрагмальной грыжей переносят наибольшее количество болезненных вмешательств, а дети с урологической патологией и объемными образованиями - наименьшее (рисунок 1).

Рисунок 1. Количество болезненных манипуляций в зависимости от хирургического заболевания (Мm, n=325).

Группы: 1 - диафрагмальная грыжа (n=25), 2 Ц атрезия пищевода (n=21), 3 - кишечная непроходимость (n=70), 4 - пороки мочевыделительной системы (n=58), 5- гастрошизис (n=40), 6- омфалоцеле (n=20), 7 - новообразования (n=51), 8- перитонит (n=27).

При анализе обезболивающей терапии (рисунок 2) определено, что нередко манипуляции у новорожденных с хирургическими заболеваниями проводятся на фоне послеоперационного обезболивания или во время анестезии. Меры комфорта и местные анестетики редко применяются во время процедур. Однако во время большинства болезненных манипуляций обезболивание традиционно не используется.

Рисунок 2. Обезболивание при манипуляциях у новорожденных (%, n=100).

2. Результаты исследования тяжести боли при различных манипуляциях в контрольной группе у новорожденных детей. Чтобы определить, насколько болезненны в неонатальном периоде, проводимые ежедневно в стационаре манипуляции была сформирована контрольная группа новорожденных, у которых во время процедур аналгезия не использовалась. Оценку по шкалам NIPS и CRIES проводили на 6 этапах: 1- до, 2 - начало, 3 - середина, 4 - конец манипуляции, 5- через 5 мин. и 6- через 10 мин. после окончания процедуры. Изучение ИН и показателей центральной гемодинамики осуществляли на трех этапах: 1- до манипуляции, 2 - сразу после манипуляции и 3 - через 10 минут после манипуляции.

Таблица 9. Оценка по шкалам в контрольной группе (баллы, Ме [Q1;Q2]).

манипуляция	шкала	до	начало	середина	конец	через 5 минут	через 10 минут
		исследования
укол пальца (n=31)	CRIES	0[0;2]	5[4;7]	7[5;8]	7[4;8]	2[1;5]	2(1;4]
	NIPS	0[0;1]	6[4;7]	7[6;7]	7[5;7]	2[0;5]	0[0;4]
пункция периферической вены (n=20)	CRIES	2[0;3)]	6[5;6]	6[5;8]	6[4;8]	2[2;4]	2[2;2]
	NIPS	0[0;2]	7[7;7]	7[7;7]	5[3;7]	0[0;0]	0[0;0]
санация трахеи (n=19)	CRIES	2[0;2]	4[1;6]	4[2;6]	4[1;6]	2[1;3]	1,5[0;2]
	NIPS	0[0;2]	5[1;6]	5[2;7]	3,5[1,5;7]	0[0;1,5]	0[0;0]
перевязка п/о раны (n=20)	CRIES	2[0;2]	4[2;7]	5[2;8]	4[2;7]	2[2;4]	2[0;2]
	NIPS	0[0;0]	5[2;5]	5[2;5]	5[2;5]	0[0;5]	0[0;0]
зондирование желудка (n=21)	CRIES	0[0;1]	4[0;4]	4[1;4]	4[0;4]	0[0;0]	0[0;0]
	NIPS	0[0;1]	4[1;4]	4[1;4]	4[1;4]	0[0;1]	0[0;1]
катетеризация мочевого пузыря (n=22)	CRIES	0[0;1]	4[0;4]	4[1;4]	4[0;4]	0[0;2]	0[0;2]
	NIPS	0[0;1]	4[1;4]	4[1;4]	4[0;4]	0[0;2]	0[0;2]
внутримышечные инъекции (n=20)	CRIES	0[0;4]	3,5[3;5]	5,5[4;7]	5,5[3;7]	1,5[0;3]	0[0;2]
	NIPS	0[0;4]	5[4;7]	7[5;7]	6[4;7]	0[0;2]	0[0;0]
удаление п/о швов (n=22)	CRIES	2[0;3]	6[6;6]	6[6;8]	6[6;8]	2[2;4]	2[2;3]
	NIPS	0[0;2]	7[6;7]	7[7;7]	7[4;7]	0[0;4]	0[0;5]

В результате исследования при всех манипуляциях балльные оценки по шкалам свидетельствовали о выраженной боли и необходимости применения обезболивания (таблица 9). Были получены статистически значимые различия в оценках боли до и во время манипуляций (середина) по всем исследуемым процедурам (р<0,05, критерий Вилкоксона). Через 5 минут дети после большинства манипуляций не возвращались в исходное состояние.

Рисунок 3. Динамика индекса напряжения во время манипуляций (М).

       При изучении показателей вариабельности сердечного ритма у этих новорожденных также обнаружено увеличение ИН и активация симпатической нервной системы сразу после манипуляции, которые сохранялись до 10 минут (рисунок 3). Статистически значимые различия получены на этапах до манипуляции и через 10 минут при уколе пальца (р=0,013) и при перевязке п/о раны (р=0,03, критерий Вилкоксона).

Таблица 10. Показатели гемодинамики в контрольной группе (Mm).

манипуляция	показатель	до	сразу после манипуляции	через 10 минут
укол пальца (n=31)	УО мл	2,81,4	2,00,9*	2,81,3
	СИ л/мин/м2	2,01,2	1,60,8	2,00,9
	ОПС дин/с/см-5	133957333	157116370	139008809
	ЧСС уд/мин	14119	17421*	14524
пункция периферической вены (n=20)	УО мл	2,11,4	2,50,6	2,51,3*
	СИ л/мин/м2	1,50,9	1,90,6	1,60,8
	ОПС дин/с/см-5	149338863	144937874	1516711072
	ЧСС уд/мин	14312	16212*	14411
перевязка послеоперационной раны (n=20)	УО мл	2,30,7	2,51,5	2,20,9
	СИ л/мин/м2	1,60,5	1,81,2	1,50,5
	ОПС дин/с/см-5	165447439	1718611158	176556023
	ЧСС уд/мин	1488	16416*	14814
санация трахеи (n=19)	УО мл	1,71,4	1,71,1	1,81,4
	СИ л/мин/м2	1,30,6	1,50,6*	1,40,5
	ОПС дин/с/см-5	2128513695	239348544	1900710469
	ЧСС уд/мин	13519	14913*	14021
внутримышечные инъекции (n=20)	УО мл	2,41,3	2,61,5	2,11,3
	СИ л/мин/м2	1,60,8	1,81,0*	1,30,9*
	ОПС дин/с/см-5	123714929	134137972	1799412052*
	ЧСС уд/мин	13312	16015*	13210

*р <0,05(сравнения между 1 и 2 этапами, 1 и 3 этапами, метод Вилкоксона)

Изучение показателей центральной гемодинамики показало, что во время манипуляций происходят существенные изменения в УО, СИ, ОПС (таблица 10). Отмечено, что в ответ на болевое воздействие УО и СИ могут, как уменьшаться (укол пальца), так и увеличиваться (пункция вены, в/м инъекции, перевязка раны). ОПС после большинства процедур, как правило, повышается. Эти  изменения, часто сохранялись до 10 минуты после манипуляции.

3. Применение нефармакологических методов обезболивания при манипуляциях у новорожденных детей. Проведена оценка эффективности нефармакологических методов профилактики боли во время трех процедур (укол пальца, пункция периферической вены и внутримышечные инъекции): А.Использование пустышки: новорожденному ребенку за 2 минуты до процедуры, во время манипуляции и после процедуры ребенку давали сосать пустышку. Б. Обезболивание раствором глюкозы: за 2 минуты до процедуры во время и после манипуляции новорожденному ребенку через соску предлагали раствор 20% глюкозы 0,5 мл/кг.

Таблица 11. Оценка по шкалам при применении мер комфорта (Ме [Q1;Q2]).

группа	шкала	до	начало	вовремя	конец	через 5 минут	через 10 минут
			манипуляция
	укол пальца (баллы)
контрольная (n=31)	DAN	0 [0;0]	6[4;7]	8[6;10]	7[4;8]	2[0;5]	2[0;4]
	CRIES	0[0;2]	5[4;7]	7[5;8]	7[4;8]	2[1;5]	2[1;4]
пустышка (n=22)	DAN	0 [0;0]	1 [0;1]*	3 [0;5]*	1 [0;1]*	0 [0;0]*	0 [0;0]*
	CRIES	1[0;2]	2[0;3]*	3 [2;5]*	3[0;4]*	2 [0;2]*	2 [0;2]*
20% глюкоза (n=22)	DAN	0 [0;0]	1 [0;1]*	1 [1;5]*	1[0;2]*	0 [0;0]*	0 [0;0]*
	CRIES	0[0;2]	2 [1;2]*	2 [2;5]*	2 [2;3]*	2 [0;2]*	1 [0;2]*
	пункция периферической вены (баллы)
контрольная (n=20)	DAN	0[0;4]	6[5;7]	6[5;7]	5[2;6]	0[0;0]	0[0;0]
	CRIES	2[0;3]	6[5;6]	6[5;8]	6[4;8]	2[2;4]	2[2;2]
пустышка (n=27)	DAN	0[0;1]	1[1;1]*	1[1;2]*	1[1;2]*	0[0;1]	0[0;0]
	CRIES	0[0;1]	2[1;3]*	2[2;3]*	2[1;3]*	0[0;2]*	0[0;0]*
20% глюкоза (n=20)	DAN	0[0;0]	1[1;1]*	1[1;1]*	1[1;1]*	0[0;0]	0[0;0]
	CRIES	0 [0;0]	1[1;1]*	1[1;2]*	1[1;2]*	0[0;0]*	0[0;0]*
	внутримышечные инъекции (баллы)
контрольная(n=20)	DAN	0[0;5]	5[4;6]	6[5;7]	5,5[4;7]	0[0;1]	0[0;0]
	CRIES	0[0;4]	3,5[3;5]	5,5[4;7]	5,5[3;7]	1,5[0;3]	0[0;2]
пустышка(n=20)	DAN	0[0;0]	6[1;6]	6[4;6]	1[0;1]*	0[0;0]	0[0;0]
	CRIES	0[0;2]	3[2;4]	3,5[3;4]*	2[1;2]*	0,5[0;2]	0[0;2]
20% глюкоза (n=20)	DAN	0[0;0]	1[1;1]*	1[1;1]*	1[1;1]*	0[0;1]	0[0;0]
	CRIES	0[0;0]	1[1;2]*	2[1;2]*	2[1;2]*	0[0;2]	0[0;0]

*р <0,05 (сравнение между контрольной группой и пустышка, контрольной и л20% глюкоза, U-критерий Манна-Уитни)

Эффективность этих мероприятий оценивали по шкале DAN и CRIES, показателям КИГ и кожной проводимости. Оценку по шкалам проводили на 6 этапах: 1- до, 2 - начало, 3 - середина, 4 - конец манипуляции, 5- через 5 минут и 6- через 10 минут после окончания процедуры. ИН изучали на трех этапах: 1 - до манипуляции, 2 - сразу после манипуляции и 3 - через 10 минут после манипуляции. Показатели кожной проводимости оценивали за 10 секунд после болевого воздействия. Сравнение проводили с контрольной группой (без обезболивания), группы были сравнимы по основным характеристикам.

При сравнительном анализе оценок по шкалам DAN и CRIES определено, что при применении пустышки и 20% раствора глюкозы через соску болевая реакция в ответ на укол пальца и пункцию периферической вены была меньше, чем в группе, где меры комфорта не использовались (таблица 11). Уровень болевого синдрома снижался более чем в два раза. Меньшая эффективность отмечена только при внутримышечных инъекциях. Так же отмечено, что при использовании мер комфорта новорожденные раньше, возвращались к исходным показателям после окончания манипуляции.

Изучение индекса напряжения показало, что сразу после манипуляции наблюдалось его увеличение во всех исследуемых группах, однако не было получено статистически значимых различий между группами. При исследовании кожной проводимости во время укола пальца получены различия в значениях peak/sek между контрольной группой и при применении 20% раствора глюкозы (0,360,17 Hz и 0,190,11 Hz, соответственно, р=0,04, U-критерий Манна-Уитни).

4. Результаты исследования фармакологических методов обезболивания при манипуляциях у новорожденных.

А. Применение ЭМЛА крема . Проведена оценка эффективности применения ЭМЛА крема (AstraZeneka, Швеция) во время укола пальца, пункции периферической вены и в/м инъекциях у доношенных новорожденных. Аппликацию крема проводили на кожу в области предполагаемой пункции или укола и покрывали окклюзионной повязкой за 30 минут до манипуляции. Оценку проводили шкалам NIPS и CRIES на 6 этапах: 1- до, 2 - начало, 3 - середина, 4 - конец манипуляции, 5- через 5 минут и 6- через 10 минут после окончания процедуры. ИН изучали на трех этапах: 1 - до манипуляции, 2 Ц сразу после манипуляции и 3 - через 10 минут после манипуляции. Через 6-8 часов определяли МеtНb. Сравнение проводили с контрольной группой (без обезболивания), по основным характеристикам группы не отличались между собой.

Исследование показало, что болевые проявления, оцененные по шкалам NIPS и CRIES при использовании ЭМЛА крема, были статистически значимо менее выражены по сравнению с новорожденными, у которых не использовалась аналгезия (таблица 12). Изучение ИН не выявило статистически значимых различий между группами.

Таблица 12. Оценка по шкалам при применении ЭМЛА крема (Ме [Q1;Q2]).

группа	шкала	до	начало	вовремя	конец	через 5 минут	через 10 минут
укол пальца (баллы)
контрольная (n=31)	NIPS	0[0;1]	6[4;7]	7[6;7]	7[5;7]	2[0;5]	0[0;4]
	CRIES	0[0;2]	5[4;7]	7[5;8]	7[4;8]	2[1;5]	2[1;4]
ЭМЛА крем (n=20)	NIPS	0[0;0]	2[2;4]*	3[2;4]*	2,5[2;3]*	0[0;0]*	0[0;0]*
	CRIES	0[0;0]	1,5[1;2]*	1,5[1;3]*	1,5[1;3]*	1[0;2]*	0[0;0]*
пункция периферической вены (баллы)
контрольная (n=20)	NIPS	0[0;2]	7[7;7]	7[7;7]	5[3;7]	0[0;0]	0[0;0]
	CRIES	2[0;3]	6[5;6]	6[5;8]	6[4;8]	2[2;4]	2[2;2]
ЭМЛА крем (n=20)	NIPS	0[0;2]	2[0;2]*	2[0;5]*	1,5[0;3]*	0[0;0]	0[0;0]
	CRIES	1[0;2]	2[2;2]*	2[2;4]*	2[2;2]*	2[0;2]*	2[0;2]
внутримышечная инъекция (баллы)
контрольная (n=20)	NIPS	0[0;4]	5[4;7]	7[5;7]	6[4;7]	0[0;2]	0[0;0]
	CRIES	0[0;4]	3,5[3;5]	5,5[4;7]	5,5[3;7]	1,5[0;3]	0[0;2]
ЭМЛА крем (n=20)	NIPS	0[0;0]	2[2;2]*	2,5[2;7]*	2[2;2]*	0[0;0]	0[0;0]
	CRIES	1[0;2]	2[2;3]*	3,5[2;4]*	3[2;4]*	2[0;3]	1[0;2]

*р <0,05 ( сравнение между контрольной и основной группами, U-критерий Манна-Уитни)

Исследование уровня МеtНb через 6-8 часов после однократного применения ЭМЛА крема не выявило существенных отличий между группами: 0,460,15 % (ЭМЛА крем) и 0,4112 % (контрольная).

Б. Применение севофлюрана при манипуляциях у новорожденных. Эффективность и безопасность применения севофлюрана оценена при интубации трахеи  (n=15) и во время катетеризации центральной вены (n=37), всего у 52 детей. Ингаляцию севофлюрана проводили по полузакрытому контуру на аппарате Primus (Drger) через лицевую маску. Индукцию проводили болюсным методом с дозой севофлюрана 6 об% с потоком воздушно-кислородной смеси 4 л/мин (FiО2 4015 %).

Катетеризацию центральной вены проводили по методу Сельдингера (n=17) или катетер вводили через периферическую вену в верхнюю полую вену (n=20). Длительность процедуры составила 238 минут. После болюсной индукции и наступления сна (17823 секунд от начала индукции) дозу севофлюрана снижали до 2,20,9 об%. Средние значения ЧСС во время манипуляции составили 13917 уд/мин., систолического АД 629 мм.рт.ст., диастолического АД 317 мм.рт.ст., SpO2 981%,  ЧД 316 в минуту. У двух недоношенных детей во время индукции наступило апноэ, потребовавшее кратковременной масочной ИВЛ. Кратковременные движения в конечностях при начале манипуляции отмечены у 4 новорожденных (10,8%), которые купировались при углублении анестезии. Условия для проведения манипуляции были оценены в 94,5% случаев как отличные, в 5,5% как хорошие. Пробуждение (первые движения) после отмены севофлюрана происходило через 5,12,7 минуты. У 2 детей после пробуждения отмечалось выраженное психомоторное возбуждение.

При интубации трахеи (n=15) использовали индукцию севофлюраном по приведенной выше методике, непосредственно до интубации проводили преоксигенацию в течение 1-2 минут 100% О2 масочной ИВЛ. Для сравнения сформировали контрольную группу, в которой перед интубацией вводили миорелаксант и бензодиазепин (n=19). Оценивали ЧСС, АД и SpО2 на 5 этапах: после наступления сна, интубация трахеи, сразу после интубации, через 5 и 10 минут после манипуляции. Кожную проводимость оценивали за временные интервалы 7 секунд до и после, и 30 секунд после манипуляции.

Таблица  13. Показатели гемодинамики при интубации трахеи (Mm).

	наступление сна	интубация	сразу после интубации	через 5 минут	через 10 минут
	севофлюран (n=15)
ЧСС уд/мин	13915*	13816*	14017*	13917*	13717*
сАД мм.рт.ст	639*	558*	529*	5110*	529*
дАД мм.рт.ст	339*	296*	277*	269*	267*
срАДмм.рт.ст.	477*	408*	399*	3810*	398*
	миорелаксант+бензодиазепин (n=19)
ЧСС уд/мин	15216	15714	15813	16214	15416
сАД мм.рт.ст	8218	8620	8924	7720	7617
дАД мм.рт.ст	5516	5917	5617	5016	4811
срАДмм.рт.ст.	6717	7018	7120	6117	6012

*р <0,05 ( U-критерий Манна-Уитни)

Интубация трахеи выполнена с первого раза у 12 детей (80%) при применении севофлюрана и 18 (94,7%) в контрольной группе. Исследование АД показало его снижение при использовании севофлюрана на всех этапах, при этом ЧСС оставалось на исходном уровне (таблица 13). В контрольной группе отмечено увеличение как ЧСС, так и АД в ответ на манипуляцию. При анализе гемодинамики получены статистически значимые различия в ЧСС и АД на всех этапах между группой севофлюрана и контрольной (р <0,05 , U-критерий Манна-Уитни).

Изучение показателей кожной проводимости показало, что при ингаляции севофлюрана у детей в ответ на интубацию трахеи реакция практически не наблюдается: значение Peaks/sec составили 00 Hz за 7 сек. и 0,050,01 Hz за 30 сек от начала манипуляции. В контрольной группе Peaks/sec 0,130,04 и 0,170,03 Hz, ответственно. Различия в показателях кожной проводимости между группами статистически значимы (р <0,05 , U-критерий Манна-Уитни).

В. Применение опиоидных аналгетиков при манипуляциях у новорожденных.

Проведена оценка эффективности введения фентанила перед плановой интубацией трахеи. В основной группе (n=22) перед манипуляцией внутривенно вводили фентанил в дозе 3 мкг/кг, мышечный релаксант (атракуриум) и бензодиазепин (мидозалам). В контрольной группе (n=19) внутривенно вводили только мышечный релаксант (атракуриум) и бензодиазепин (мидозалам). Перед интубацией трахеи проводили масочную ИВЛ 100% кислородом в течение 2-4 минут. Новорожденные в обеих группах были сравнимы между собой по основным характеристикам. Оценивали ЧСС, АД и SpО2 на 5 этапах: после наступления сна, интубация трахеи, сразу после интубации, через 5 и 10 минут после манипуляции. Кожную проводимость оценивали за временные интервалы 7 секунд до и после манипуляции, 30 секунд после манипуляции.

Таблица 14. Динамика ЧСС и АД при интубации трахеи (Mm).

	после в/в введения препаратов	интубация	1 минута	5 минут	10 минут
	миорелаксант+бензодиазепин (n=19, контрольная)
ЧСС уд/мин	15216	15714	15813	16214	15416
сАД мм.рт.ст	8218	8620	8924	7720	7617
дАД мм.рт.ст	5516	5917	5617	5016	4811
срАД мм.рт.ст.	6717	7018	7120	6117	6012
	фентанил+миорелаксант+бензодиазепин (n=22)
ЧСС уд/мин	14424	14321*	14219*	14518*	14019*
сАД мм.рт.ст	8419	7720	7421*	6517*	6613*
дАД мм.рт.ст	5316	5220	4515*	4013	3912*
срАД мм.рт.ст.	6617	6420	5717*	5114	5112*

*р <0,05 сравнение группы фентанил и контрольная ( U-критерий Манна-Уитни)

При анализе данных выявлено, что в контрольной группе, в ответ на интубацию трахеи отмечалось увеличение ЧСС (мах на 6,5%) и АД (мах на 7,2%). В группе новорожденных, которым вводился фентанил перед манипуляцией, ЧСС оставалось неизменным на всех этапах исследования, а АД имело тенденцию к уменьшению. Получены статистически значимые различия в ЧСС и АД между контрольной и группой фентанил (критерий Манна-Уитни, таблица 14).

Рисунок 4. Показатели кожной проводимости при интубации трахеи без (А) и с применением фентанила (Б). Меткой обозначено начало манипуляции.

               А                                        Б

Данные мониторинга кожной проводимости также показали наличие серьезного болевого стресса у детей без применения фентанила (рисунок 4). Значения пик/секунду в течение 30 секунд от начала манипуляции в группе с фентанилом составили 0,00,0 Hz, в группе без фентанила 0,170,03 Hz, различия статистически значимы (р =0,00001, U-критерий Манна-Уитни).

Таблица 15. Оценка по шкалам время санации трахеи (баллы, Ме [Q1;Q2]).

группа	шкала	до	начало	вовремя	конец	через 5минут	через 10минут
		манипуляция
инфузия фентанила 3,31,4 мкг/кг/час (n=24)	DAN	0[0;0]*	0[0;0,5]*	0[0;0] *	0[0;0]*	0[0;0]*	0[0;0]
	CRIES	0[0;0]*	0[0;0]*	0[0;0]*	0[0;0]*	0[0;0]*	0[0;0]*
инфузия промедола 0,120,03мг/кг/час (n=22)	DAN	0 [0;0]	0[0;1]*	0[0;1]*	0[0;1]*	0[0;0]*	0[0;0]
	CRIES	0 [0;1]	0 [0;1]*	0 [0;3]*	0[0;1]*	0 [0;1]*	0 [0;1]
контрольная (n=19)	DAN	0[0;1]	4[1;7]	4[1;7]	4[1;7]	0,5[0;2]	0[0;0]
	CRIES	2[0;2]	4[1;6]	4[2;6]	4[1;6]	2[1;3]	1,5[0;2]

*р <0,05 сравнение группы фентанил и контрольная, лпромедол и контрольная  ( U-критерий Манна-Уитни)

Так же проведен анализ эффективности применения опиоидных аналгетиков при санации трахеи. Постоянную внутривенную инфузию промедола (0,05-0,2 мг/кг/час, n=22) или фентанила (1-5 мгк/кг/час, n=24) использовали во время ИВЛ у новорожденных, на их фоне проводили санацию трахеи. В контрольной группе манипуляция выполнялась без обезболивания (n=19). Проводили оценку боли по шкалам DAN и CRIES на 6 этапах: до, начало, середина, конец манипуляции, через 5 и 10 минут после окончания санации трахеи. КИГ изучали на этапах до манипуляции, сразу после и через 10 минут после санации трахеи.

При изучении тяжести болевых проявлений по шкалам DAN и CRIES выяснилось, что дети, получающие инфузию опиоидных аналгетиков, имеют меньшие проявления стресса в ответ на манипуляцию, по сравнению с контрольной группой (таблица 15). Статистически значимые различия получены во время манипуляции (2,3,4 этапы) между контрольной группой и новорожденными, которые получали опиоидные аналгетики. Наименьшие проявления стресса были у детей, которым санация трахеи проводилась на фоне инфузии фентанила.

Изучение индекса напряжения показало меньшие изменения этого показателя при применении опиоидных аналгетиков. В группе, где использовался фентанил, реакция на манипуляцию практически отсутствовала (рисунок 5). Получены статистически значимые различия с контрольной группой на всех этапах исследования (р <0,05 , U-критерий Манна-Уитни).

Рисунок 5. Динамика индекса напряжения при санации трахеи (M).

Таким образом, при ретроспективном анализе выявлено, что за время лечения в стационаре новорожденный ребенок с хирургическим заболеванием подвергается большому количеству инвазивных и болезненных процедур; при этом большая часть манипуляций проводится, традиционно, без использования мер профилактики боли.  Дети с тяжелым течением основного заболевания и недоношенные переносят больше болезненных вмешательств. Все манипуляции, которые ежедневно испытывает новорожденный ребенок в хирургическом стационаре, сопровождаются острой болью разной степени выраженности. Болевой синдром вызывает изменение поведения ребенка и также приводит к нарушениям гемодинамики и дыхания, которые бывают существенными и сохраняются длительное время. Учитывая большую частоту этих процедур за время лечения, следует ожидать формирование постоянного болевого стресса у новорожденного и негативное влияние на состояние здоровья.

Нефармакологические методы профилактики боли у новорожденных, такие как сосание пустышки и использование 20% раствора глюкозы через соску эффективно в 2-4 раза снижают стрессовую реакцию во время манипуляций, сопровождающихся слабой болью. Сосание пустышки и применение 20% раствора глюкозы через соску по данным исследования создавали примерно одинаковый уровень обезболивания во время процедур.

Применение фармакологических методов профилактики боли во время манипуляций требует дифференцированного подхода и дополнительного контроля возможных побочных эффектов. Аппликация ЭМЛА крема при процедурах, сопровождающихся умеренной болью снижает болевые проявления у детей в 2-3 раза, и при однократном применении безопасна в отношении развития метгемоглобинемии. Аппликация ЭМЛА крема приемлемый метод обезболивания при плановых вмешательствах, так как для достижения достаточной аналгезии кожи необходима экспозиция 30 минут. Использование ингаляции севофлюрана при манипуляциях у новорожденных показало быстрое начало действия, отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути, хорошую управляемость глубиной анестезии и быстрое пробуждение. Применение ингаляции севофлюрана приводит к снижению АД, что необходимо учитывать, особенно у новорожденных с нестабильной гемодинамикой. Так же требуется контроль дыхания из-за риска развития апное. Ингаляция севофлюрана создает комфортные условия для проведения болезненных вмешательств, как для ребенка, так и медицинского персонала. Введение фентанила при интубации трахеи, практически полностью защищает ребенка от болевого стресса и предупреждает изменения гемодинамики, которые связанны с прямой ларингоскопией и интубацией трахеи. Санация трахеи во время проведения ИВЛ Ц одна из наиболее частых манипуляций у новорожденных с хирургическими заболеваниями. Негативная реакция на санацию трахею приводит к возбуждению ребенка, может провоцировать легочную гипертензию, повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления, тем самым, повышая риск осложнений. Применение опиоидных аналгетиков, таких как фентанил и промедол, при санации трахеи по данным исследования способствовало хорошей переносимости процедуры новорожденными, а так же снижало или полностью исключало болевой стресс.

Распространенность болевого синдрома в предоперационном периоде и обезболивание, как компонент предоперационной подготовки

Проведен ретроспективный анализ предоперационного периода у 325 новорожденных с точки зрения распространенности болевого синдрома и частоты применения обезболивающей терапии (от момента выявления хирургического диагноза до операции, повторные хирургические вмешательства  исключены из анализа). Длительность предоперационной подготовки составила у детей с гастрошизисом 3,01,6 часов, омфалоцеле 26,823,1 часов, диафрагмальной грыжей 62,233,8 часов, перитонитом 4,71,9 часов, пороками мочевыделительной системы 280,098,7 часов, атрезией пищевода 30,822,4 часа, пороками ЖКТ 68,363,9 часов и опухолевидными образованиями 17099,9 часов.

Оценку по шкале CRIES проводили первоначально после постановки хирургического диагноза до применения обезболивающих, седативных препаратов и миорелаксантов; и далее каждый час в течение всей предоперационной подготовки, если она не превышала 24 часов (таблица 16). Высокие значения по шкале CRIES на момент постановки хирургического диагноза были зарегистрированы у новорожденных с гасрошизисом, диафрагмальной грыжей и перитонитом. К факторам, определяющим такие показатели можно отнести шоковое состояние, гипоксию (дыхательная и сердечная недостаточность) и боль, связанную как с самим заболеванием, так и с большим количеством одновременно выполняемых инвазивных манипуляций. При остальных заболеваниях первые оценки по шкале CRIES были невысокими, особенно при патологии мочевыводящей системы и опухолевидных образованиях.

Таблица 17. Оценка по шкале CRIES в предоперационном периоде (баллы, Mo [Q1;Q2]; относительная частота, %).

заболевание	баллы Mo[Q1;Q2]	оценка 4 балла, количество детей*
гастрошизис (n=40)	2[2;4]	67,5%
омфалоцеле (n=20)	0[0;1]	20,0%
диафрагмальная грыжа (n=25)	2[2;3]	100%
перитонит (n=27)	4[3;5]	92,0%
пороки ЖКТ (n=70)	0[0;1]	37,0%
атрезия пищевода (n=21)	2[0;2]	47,6%
пороки мочевыделительной системы (n=58)	0[0;0]	3,4%
опухолевидные образования (n=51)	0[0;0]	11,7%

* количество детей, у которых хотя бы однократно оценка по шкале CRIES составила 4 и более баллов.

При анализе мониторинга по шкале CRIES в предоперационном периоде определено, что у 92,0% детей с перитонитом хотя бы однократно оценка по шкале составила 4 и более баллов, так же Мо= 4 балла, что свидетельствует о серьезном болевом синдроме. При гастрошизисе, диафрагмальной грыже и атрезии пищевода оценка по шкале CRIES 4 и более баллов зарегистрирована у 67,5%, 100% и 47,6%, соответственно. Значения Мо при этих хирургических заболеваниях составили 2 балла, такие показатели свидетельствуют о высоком риске болевого стресса у большей части детей. Во всех остальных группах оценки по шкале CRIES были невысокими (Мо=0), однако в каждой группе у небольшого количества детей хотя бы однократно зарегистрированы случаи с оценкой по шкале CRIES 4 и более баллов. Эти данные показывают, что стресс и боль в предоперационном периоде не исключены при любом хирургическом заболевании у новорожденного ребенка.

При исследовании уровня кортизола в крови до операции выявлено, что у новорожденных с гастрошизисом и перитонитом уровень гормона повышен в два раза, что свидетельствует о сильном стрессе, в генезе которого нельзя исключить боль (рисунок 6). Следует отметить, что при пороках мочевыделительной системы, опухолевидных образованиях, атрезии пищевода и омфалоцеле так же наблюдались дети с повышенными значениями кортизола до операции.

Рисунок 6. Уровень кортизола до операции  (Мm, нмоль/л).

Исследование уровня сахара в крови до операции показывает, что 77,8% детей с перитонитом имели гипергликемию до операции, 6,9% с пороками мочевыделительной системы, 20,0% с гастрошизисом, 13,7 с опухолями, 80% с диафрагмальной грыжей, 10% с омфалоцеле, 21,4% с пороками ЖКТ и 19,0% с атрезией пищевода.

Сложно определить, насколько стресс у обследуемых детей связан с болью в связи с хирургическим заболеванием. До операции у новорожденных проводилось большое количество диагностических и лечебных манипуляций, роль которых в определяемом стрессе нельзя исключить. Так же часть детей перенесли шоковое состояние, развили острую дыхательную недостаточность, тяжелые метаболические расстройства, которые так же могли послужить причиной повышения стрессовых гормонов, сахара в крови, высоких оценок по шкале  CRIES и гемодинамических нарушений.

При изучении дооперационной обезболивающей терапии выявлено, что 17,5% (57) детей до операции получали обезболивающую терапию. Наиболее часто аналгетики использовали у детей с гастрошизисом и диафрагмальной грыжей (рисунок 7). Следует подчеркнуть, что при таком заболевании как перитонит, где болевой синдром очевиден, обезболивающие препараты в предоперационной подготовке вводились только у 20% детей.

Рисунок 7. Частота использования аналгетиков в предоперационном периоде у новорожденных (распространенность,%)

Таким образом, вопросам контроля боли у новорожденных с хирургическим заболеваниями в процессе предоперационной подготовки уделяется мало внимания, хотя существует множество факторов риска развития болевого синдрома. Исследований в этой области и клинических рекомендаций, практически нет. При ретроспективном исследовании 325 детей определено, что у новорожденных с перитонитом, диафрагмальной грыжей и гастрошизисом отмечаются повышенные показатели стрессовых гормонов в крови, гипергликемия и высокие значения по оценочной  шкале CRIES. При всех остальных заболеваниях только у некоторой части детей выявлены аналогичные изменения, говорящие о стрессе и боли. Они были более выражены, и определялись чаще при атрезии пищевода, пороках ЖКТ и омфалоцеле, и были единичными при пороках мочевыделительной системы и опухолевидных образованиях. Следовательно, при любых заболеваниях у новорожденных с большей или меньшей вероятностью нельзя исключить болевой синдром, который  ассоциируется с основным заболеванием. Однако все дети до операции испытывают боль во время диагностических и лечебных процедур, которые также требуют профилактики боли. Повышение стрессовых показателей так же может быть связано с ранним периодом адаптации после рождения, перенесенным шоком, тяжелой гипоксией вследствие сердечно-легочной недостаточности и еще по целому ряду причин, что требует дифференцированного подхода. Обезболивание до операции у новорожденных проводится редко, даже в тех случаях, когда болевой синдром очевиден. Проведение обезболивания в комплексной предоперационной подготовке снижает стресс и может улучшить течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода.

Послеоперационное обезболивание у новорожденных

Проведен ретроспективный анализ послеоперационного обезболивания у 325 новорожденных. Исследование показало, что обезболивающая терапия после операции была назначена 324 (99,7%) ребенку. Длительность послеоперационного обезболивания составила  12955 часов (от 20 до 336 часов). Определено, что потребность в аналгетиках после операции зависит от характера хирургической патологии: наиболее длительно обезболивание продолжалось у детей с врожденной диафрагмальной грыжей (18561 часов), а наименее длительно при нефроурологических вмешательствах (10840 часов). При атрезии пищевода аналгетики использовались 13850 часов, при образованиях 11358 часов, при пороках ЖКТ 12851 часов, омфалоцеле 13054 часов, гастрошизисе 15364 часов и при перитоните 11836 часов. При ранговом анализе вариаций по Краскелу-Уоллису определены статистически значимые различия в длительности обезболивания между детьми с диафрагмальной грыжей и другими хирургическими заболеваниями (р<0,002), за исключением новорожденных с гастрошизисом (р=0,014). Также при парном сравнении различались дети с гастрошизисом и урологической патологией (р=0,0001), гастрошизисом и образованиями различной локализации (р=0,005).

Наиболее часто в послеоперационном периоде использовались промедол, трамадол и метамизол натрия. Промедол в послеоперационном периоде хотя бы однократно был введен 148 ребенку (45,5%) и одинаково часто применялись трамадол и метамизол натрия (173(53,2%) новорожденных). Фентанил использовали у 83 (25,5%) и парацетамол у 117 (36,0%) детей.

В зависимости от показаний к назначению обезболивания выделено три группы детей: 1 группу составили 27 (8,3%) детей, которым  течение 7529 часов после операции аналгетики вводили по показаниям (при появлении болевого синдрома). Во 2 группе 181 (55,7%, 2 группа) новорожденных получали плановую обезболивающую терапию в течение 13050 часов после операции. Обезболивание  включало внутривенную инфузию опиоидных аналгетиков, плановое внутривенное струйное или внутримышечное введение аналгетиков или ректальное введение свечей. В 3 группе 117 (35,9%, 3 группа) детей в ближайшие 9854 часов после операции часов обезболивались планово, а остальные 6440 часов аналгетики использовали по показаниям.

       Мониторинг послеоперационной боли с помощью неонатальной шкалы боли CRIES использовали у 211 (64,9%) детей. У остальных 114 (35,1%) новорожденных, которым болевой мониторинг не проводили, подбор обезболивающей терапии зависел только от личных представлений и знаний каждого врача о послеоперационной боли у новорожденных. Чаще аналгезию усиливали, когда ребенок проявлял внешние признаки дискомфорта (плач, беспокойство). Нередко аналгетики заменяли седативными препаратами. Поэтому терапия по показаниям часто была несвоевременной и боль у новорожденных могла оставаться невыявленной. 

В результате исследования определено, что наиболее распространенным методом послеоперационного обезболивания в неонатальном периоде является постоянное внутривенное введение опиоидных аналгетиков с помощью шприцевой помпы: у 261 (80,3%) новорожденных в течение всего, или части времени послеоперационного обезболивания назначалась инфузия опиоидных аналгетиков (фентанил промедол или трамадол). Из них у 28 (8,6%) детей последовательно применялась инфузия двух опиоидных аналгетиков.  Средняя длительность инфузии фентанила составила 10162 часов, промедола 7645 часов и трамадола 5627 часов. Однако внутримышечное введение аналгетиков так же часто использовалось после операции: внутримышечно опиоидные аналгетики, хотя бы однократно вводились у 30,8% (100 детей). Внутривенные болюсные введения применялись у 295 (90,7%) детей и ректальные введение препаратов у 118 (36,3%).

Терапия одним аналгетиком в течение всего послеоперационного периода была проведена у 114 (35,1%) детей. У остальных 211 (64,9%) детей одновременно вводились два и более аналгетических препаратов. Сочетание нескольких препаратов с аналгетической активностью чаще применялось в первые трое суток после хирургической операции. Во время послеоперационного обезболивания у 119 детей совместно с аналгетиками  вводились седативные препараты (диазепам, мидазолам, ГОМК, фенобарбитал) и у 26 новорожденных использовались миорелаксанты (атракуриум, пипекурониум).

Определено, что выбор аналгетика, метода и длительности его введения, сочетание с другими препаратами зависит от целого ряда факторов. Так большинство детей с врожденной диафрагмальной грыжей (92%, 23 из 25) в послеоперационном периоде получали инфузию фентанила. У детей с гастрошизисом (57,5%, 23 из 40) и перитонитом (55,6%, 15 из 27) чаще использовали промедол и реже другие опиоидные аналгетики.  Новорожденные с нефроурологическими заболеваниями (81,0%, 47 из 58) и опухолевидными образованиями (74,5%, 38 из 51) чаще для послеоперационного обезболивания получали трамадол в виде инфузии или внутримышечно.

Одновременное назначение нескольких аналгетиков чаще использовали у детей с урологическими заболеваниями (50 детей, 86,2%) и реже при  перитоните (7 детей, 25,9%), р=0,000003 метод Краскела-Уоллиса. При остальных заболеваниях одновременное назначение нескольких обезболивающих препаратов отмечено более чем у половины детей: от 57,1% при атрезии пищевода до 70% при омфалоцеле.

Для исследования влияния характера хирургической операции на послеоперационную аналгезию были сформированы сравнимые группы детей с врожденной диафрагмальной грыжей, у которых проводились открытые вмешательства (1группа - лапаротомия) и торакоскопические (2группа  - торакоскопия). При анализе данных выявлено, что у всех новорожденных в обеих группах вводились опиоидные аналгетики методом постоянной внутривенной инфузией через шприцевую помпу. В группе лапаротомия после операции у всех детей применяли фентанил. В группе торакоскопия фентанил использовали только у 7 (53,8%) детей и 6 (46,2%) детям вводился промедол. Сочетание опиоидных и ненаркотических аналгетиков применялось одинаково часто в обеих группах (80% и 69%, соответственно, р=0,69, критерий U Манна-Уитни). Дети в группе ллапаротомия потребовали по данным болевого мониторинга более длительного обезболивания  (15548 часов), по сравнению с группой торакоскопия (11018 часов), р=0,02 (критерий U Манна-Уитни). При сравнении дозы вводимого фентанила статистически значимые различия получены только на 3 послеоперационные сутки: группа ллапаротомия 4,21,5 мкг/кг/час и группа лторакоскопия 2,31,4 мкг/кг/час, р=0,03 (критерий U Манна-Уитни). На первые и вторые послеоперационные сутки дозировка фентанила не различалась.

Далее в диссертации был проведен проспективный анализ различных методов послеоперационного обезболивания с использованием только тех препаратов, которые разрешены для применения в периоде новорожденности: фентанил, промедол, метамизол натрия, лидокаин.

Особенности послеоперационного обезболивания в зависимости от пути введения опиоидного аналгетика. Проведено сравнение двух методик введения опиоидного аналгетика (промедол) в послеоперационном периоде у новорожденных детей: внутримышечное введение по показаниям и внутривенная постоянная инфузии препарата. У детей В/М группы (n=26) промедол вводился внутримышечно 0,5 мг/кг при появлении болевого синдрома. У новорожденных В/В группы после операции в/в водили начальный болюс промедола 0,2 мг/кг и далее проводили внутривенную инфузию 0,2 мг/кг/час с использованием шприцевой помпы, необходимая доза подбиралась в соответствии с показателями шкалы CRIES (n= 24).

Определено, что при использовании инфузии промедола дозировка аналгетика существенно выше, по сравнению с внутримышечным введением, получены статистически значимые различия между двумя группами на первые, вторые и третьи послеоперационные сутки (таблица 18).

Таблица 18. Дозы промедола при в/м и в/в введении (мг/кг/сут., Мm)

группа	1	2	3	4
	послеоперационные сутки
В/М (n=26)	0,740,49	0,480,24	0,380,23	0,230,15
В/В (n=24)	2,270,82	1,150,74	0,660,50	0,450,32
U критерий Манна-Уитни	р=0,0000001	р=0,0001	р=0,033	р=0,34

При анализе эффективности обезболивания по шкале CRIES динамика оценок была сравнима в обеих группах: максимальные значения 1 [1;2], минимальные  0 [0;1]. Статистически значимые различия получены на временном интервале 7-12 часов и 25-30 часов после операции: оценки по шкале CRIES в группе В/М были выше, чем в группе В/В (1[0;1] и 0 [0;2]; 0[0;2] и 0[0;1], соответственно, р=0,02 U критерий Манна-Уитни). 

Рисунок 8. Количество детей с оценкой по CRIES 4 баллов (%).

Количество детей с оценкой по CRIES 4 и более баллов было больше в группе с внутримышечным введением (рисунок 8), причем оставалось  стабильно на уровне около 40% в течение всех четырех послеоперационных суток. В то время как при внутривенной инфузии промедола количество детей с оценкой по CRIES 4 и более баллов уменьшалось. Статистически значимые различия между группами В/М и В/В получены на первые послеоперационные сутки (р=0,004, критерий U Манна-Уитни).

При анализе показателей вариабельности сердечного ритма (таблица 19) определено, что в группе В/В к третьим суткам после операции уменьшается степень напряжения компенсаторных механизмов организма ребенка, снижается уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, и соответственно уменьшаются значения ИН и АМо. У детей группы В/М напряжение симпатической нервной системы сохранялось в течение всего времени исследования. При исследовании гормонального статуса после операции отмечена одинаковая тенденция к снижению кортизола и пролактина в обеих группах. Статистически значимые различия между группами В/М и В/В получены для уровня кортизола через 24 часа после операции, р=0,04 (критерий U Манна-Уитни).

Длительность продленной ИВЛ/ВИВЛ в послеоперационном периоде составила в группе В/М 8 [5;12] часов и в группе В/В 14 [9;18] часов (р=0,019, U критерий Манна-Уитни). Уровень рСО2 после перевода на самостоятельное дыхание в течение всей послеоперационной аналгезии в группе В/М составил 40,27,5 мм.рт.ст. и группе В/В 36,67,9 мм.рт.ст (р=0,001, U критерий Манна-Уитни). У 14 (53,8%) детей группы В/М в анализах газового состава крови определялась гиперкапния (рСО2 49,13,7 мм.рт.ст) в течении всего времени обезболивания. В группе В/В гиперкапния отмечена у 9 (37,5%) детей (50,03,2 мм.рт.ст) и наблюдалась в ближайшие 6 часов после экстубации. Осложнения в виде угнетения дыхания вплоть до апноэ зафиксированы у 3 детей при внутримышечном введении промедола и у 1 ребенка группы В/В, которые потребовали перевода на ИВЛ.

Таблица 19. Динамика некоторых показателей КИГ и гормонального статуса после операции (Mе [Q1;Q2]).

показатель	группа	1 этап	2 этап	3 этап
АМо, %	В/В	52,5[39,0;81,0]	54,0[38,0;76,0]	44,0[34,0;60,0]*
	В/М	69,0[47,0;95,0]	70,0[57,5;76,5]	60,0 [45,0;64,5]*
SDNN, мс	В/В	91[27;101]	53[32;76]	62[16;94 ]
	В/М	65[24;154]	25,5[22;41]*	53[31;76]*
PNN50, %	В/В	45[4;84]	17[7;22]*	21[10;57]
	В/М	33[10;68]	7[2;60]	20[4;72]
RMSSD,мс	В/В	145[31;174]	59[25;103]	57[24;134]
	В/М	90,5[33;223]	29[13;47]*	59,5[18;103]
ИН усл.ед	В/В	167[106;190]	119[99;168]	106[95;143]
	В/М	159[88;197]	177[168;229]*	169[124;230]*
кортизол нмоль/л (норма 55-304)	В/В	209[35;а235]	139 [29;а241]	172 [54;а305]
	В/М	320 [80;а367]	220 [69;а290]	290 [160;а353]
пролактин мМе/л (норма 112-2454)	В/В	3613 [3050; 4208]	2567 [2101; 3098]	1675 [1463;2438]*
	В/М	4706 [2935; 6217]	3010 [1915; 3547]	2108 [1367; 2689]

1 этап - сразу после, 2 этап Ц через 24 часа, 3 этап - через 48 часов после операции

*р<0,01 (метод парных сравнений Вилкоксона между 1 этапом и 3 этапом)

Результаты исследования эффективности комбинированного использования аналгетиков в послеоперационном периоде у новорожденных.

Проведена оценка эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания с использованием опиоидных аналгетиков в сочетании с метамизолом натрия. Дети основной группы для послеоперационной аналгезии получали постоянную внутривенную инфузию фентанила с начальной дозой 5 мкг/кг/час (подгруппа 1Ф) или промедола с начальной дозой 0,2 мг/кг/час (подгруппа 1П) в сочетании с болюсным внутривенным введением метамизола натрия 5-10 мг/кг с интервалом 6-12 часов. В контрольной группе новорожденным вводили только опиоидные аналгетики методом постоянной внутривенной инфузии: подгруппа 2Ф (фентанил) и подгруппа 2П (промедол). Доза опиоидного аналгетика доза подбиралась в соответствии с показателями шкалы CRIES.

При сравнении эффективности послеоперационного обезболивания по шкале CRIES выявлены статистически значимые различия между группами 1Ф и 2Ф практически в течение всего времени послеоперационного обезболивания, а в группах 1П и 2П на временном интервале 19-48 часов после операции (таблица 20). Оценка по шкале CRIES была ниже в группах, где наряду с постоянной внутривенной инфузией опиоидных аналгетиков вводился метамизол натрия.

Таблица 20.  Оценка по шкале CRIES после операции (баллы, Mо[Q1;Q2]).

часы после операции	группа 1П (n=32)	группа 2П (n=38)	р*	группа 1Ф (n=31)	группа 2Ф (n=30)	р*
0-6	2[2;2]	2[1;2]	0,79	2[1;2]	2[2;2]*	0,0003
7-12	2[1;2]	2[1;2]	0,15	1[1;2]	2[1;2]*	0,000006
13-18	2[0;2]	1[1;2]	0,25	1[1;2]	2[1;2]*	0,000007
19-24	0[0;2]*	1[1;2]	0,04	1[1;1]	2[1;2]*	0,000001
25-30	0[0;2]*	1[0;2]	0,009	1[0;1]	2 [0;2]*	0,00018
31-36	0[0;2]*	1[0;2]	0,015	1[0;1]	2[0;2]*	0,000015
37-42	0[0;1]*	1[0;2]	0,0001	1[0;1]	2[0;2]*	0,000002
43-48	0[0;2]*	1[0;2]	0,02	0[0;1]	2[0;2]*	0,00002
49-54	0[0;2]	1[0;2]	0,09	0[0;1]	1[0;2]*	0,0028
55-60	0[0;2]	0[0;1,5]	0,77	0[0;1]	0[0;2]	0,09
61-66	0[0;1]*	0[0;2]	0,04	1[0;1]	0[0;2]	0,044
67-72	0[0;1]	0[0;1]	0,46	1[0;1]	1[0;2]	0,58

*U критерий Манна-Уитни

Так же отмечено, что при обезболивании фентанилом в течение  всего послеоперационного наблюдения в группе 2Ф наблюдалось большее количество детей, у которых оценка по шкале CRIES составила 4 и более баллов, по сравнению с группой 1Ф (19,3% и 40,0% на 1 п/о сутки, 12,9%  и 30,0% на 2 п/о сутки и 12,9% и 20,0% на 3 п/о сутки, соответственно), т.е. вероятность болевого синдрома была выше. При обезболивании промедолом количество детей с оценкой 4 баллов в группах 1П и 1Ф была одинаковой.

Динамика гормонального статуса после операции была сходная в обеих группах: уровень стрессовых гормонов постепенно снижался через 48 часов после операции (таблица 21). Такая динамика гормонального статуса свидетельствует о достаточной и эффективной аналгезии. Не выявлено статистически значимых различий между основной и контрольной группами в значениях пролактина и кортизола в послеоперационном периоде.

При анализе дозирования опиоидных аналгетиков определено, что через 24 часа после операции доза промедола и фентанила ниже в группах с одновременным введением метамизола натрия, по сравнению с моноаналгезией опиоидными аналгетиками (таблица 22). Статистически

Таблица 21. Динамика гормонов в послеоперационном периоде (Мm).

группа	после операции	через 24 часа	через 48 часов
	кортизол (нмоль/л)
1П	237,8±111,4	233,8±68,4	211,2±117,9
2П	236,6±134,2	217,2±173,5	199,260,3
1Ф	250,9±279,6	142,3±149,7	91,593,8;  р=0,01*
2 Ф	386,7243,7	187,1155,3;  р=0,002*	111,383,0;  р=0,0008*
	пролактин (мМе/л)
1П	3890±1471	2593±1391;  р=0,0003*	2074±983;  р=0,00006*
2П	3617±1615	3163±974	2504912;  р=0,0002*
1Ф	2738±1064	1595±1304	13481179;  р=0,04*
2Ф	25971161	16501543	11281113;  р=0,04*

*Критерий Вилкоксона при сравнение 1 этапа (сразу после операции) и других этапов

значимые различия между группами 1П и 2П получены на 3 и 4 п/о сутки (р=0,014 и р=0,012, соответственно) и группами 1Ф и 2Ф на 2 и 3 п/о сутки (р=0,03 и р=0,008, соответственно, U критерий Манна-Уитни). Следовательно, введение ненаркотического аналгетика позволяет снизить дозу опиоидных аналгетиков у новорожденных после операции и тем самым уменьшить вероятность побочных эффектов последних.

Таблица 22. Дозирование опиоидных аналгетиков (Мm)

группа	длительность инфузии,	1п/о	2п/о	3п/о	4п/о
	часы	промедол, мг/кг/час
1П	80,0±33,8	0,16±0,06	0,09±0,06	0,06±0,05	0,04±0,03
2П	66,7±31,5	0,16±0,05	0,11±0,06	0,09±0,04	0,07±0,04
		фентанил, мкг/кг/час
1Ф	119,3±46,3	5,6±1,9	4,2±1,4	2,6±1,7	2,2±1,6
2Ф	96,6±47,1	5,6±1,7	5,2±1,8	4,2±2,7	2,6±2,8

Метамизол натрия вводился внутривенно болюсно 2-4 раза в сутки, длительность введения метамизола натрия в группе промедола составила 68,34,0 часов, в группе фентанила 67,13,6 часов. Для определения безопасности применения метамизола натрия у новорожденных проведено сравнение некоторых лабораторных показателей до назначения аналгетиков и через 4-5 суток после операции. Не выявлено отрицательного влияния метамизола натрия на биохимические показатели функции печени и мочевыделительной системы. Анализ изменений уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов на фоне терапии метамизолом натрия также не выявил статистически значимых изменений.

Послеоперационное обезболивание введением местного анестетика  через раневой оросительный катетер постоянного действия. Исследована эффективность послеоперационного обезболивания введением местного анестетика через раневой оросительный катетер в сравнимых группах новорожденных. Детям в группе Л (n=15) обезболивание проводилось введением лидокаина через раневой оросительный катетер постоянного действия и в группе П (n=18) применяли постоянную внутривенную инфузию промедола (0,02-0,1 мг/кг/час) с помощью шприцевой помпы.

В группе Л для введения местного анестетика был использован раневой катетер переменной длины для равномерного поступления местного анестетика по всей ране (Be-Medical). Катетер устанавливали в конце операции, у всех детей часть катетера была расположена в межмышечном, а часть в подкожном слое. Перед зашиванием операционной раны в ее края вводили начальную дозу 2% лидокаина 1,0 мг/кг. В послеоперационном периоде местный анестетик вводился через Perfusor compact S (BBraun) в начальной дозе 5 мг/кг/сутки. Инфузия начиналась сразу после операции, в дальнейшем под контролем мониторинга боли доза лидокаина снижалась.

Длительность введения местного анестетика через раневой оросительный катетер составила 6621 часов (минимально 20 часов, максимально 116 часов). После удаления катетера у четырех детей (27%) обезболивающей терапии больше не потребовалось. У остальных еще в течение 1-3 дней по показаниям от одного до нескольких раз болюсно вводились опиоидные и неопиоидные аналгетики. Доза лидокаина в течение послеоперационного периода уменьшалась: в 1 п/о сутки составила 4,60,3 мг/кг/сутки, на 2 п/о сутки - 3,91,0 мг/кг/сутки и на 3 п/о сутки - 2,91,2 мг/кг/сутки. Необходимость в дополнительном введении обезболивающих препаратов возникла в первые сутки после операции у 6 (40%) новорожденных, на вторые - у 4 (27%) детей и на третьи - у 1 (7%) ребенка. У 7 (47%) новорожденных во время инфузии местного анестетика в послеоперационную рану проведения дополнительного обезболивания не потребовалось. Анализ осложнений при использовании раневого катетера постоянного действия показал, что при введении местного анестетика в послеоперационную рану у всех детей наблюдалось выделение сукровицы из места входа катетера в кожу, особенно в первые сутки после операции.

При оценке новорожденных по шкале CRIES уровень создаваемого обезболивания был сравним в группе Л и в группе П в течение всего исследования (Рисунок 9). Только в первые 12 часов после операции значения в группе Л были статистически значимо ниже, чем в группе П (р=0,00001 для этапа л0-6 часов и р=0,033 для этапа л7-12 часов, U критерий Манна-Уитни).

Данные кожной проводимости peak/sek имели сходную динамику в течение послеоперационного периода в обеих группах: наименьшие значения в 1 сутки после операции 0,0250,018 Hz (группа Л) и 0,0560,030 Hz (группа П). С дальнейшем увеличением показателей на вторые послеоперационные сутки - 0,0450,031 Hz и 0,0810,020 Hz; на третьи сутки - 0,0530,032 Hz и 0,0820,031 Hz, соответственно. Статистически значимые различия между группами получены на первые (р=0,002) и вторые (р=0,0001) сутки после операции (U критерий Манна-Уитни).

Рисунок 9. Динамика оценок по шкале CRIES (баллы,M).

Анализ данных вариабельности сердечного ритма (таблица 23) показал, что в обеих группах уровень маркеров симпатической нервной системы АМо и ИН имеет тенденцию к снижению в течение 48 часов, что свидетельствует об уменьшении степени напряжения компенсаторных механизмов детей, и снижении уровня функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Низкие значения показателей SDNN, PNN50 и RMSSD сразу после операции свидетельствуют о снижении активности автономной регуляции и адаптационных резервов у новорожденных, в ближайшем послеоперационном периоде эти показатели медленно повышаются. Однако восстановление быстрее происходило в группе П по сравнению с группой Л: статистически значимые различия отмечены на 3 этапе для показателей SDNN (р=0,01), CV (р=0,02) и ИН (р=0,03, U критерий Манна-Уитни). При сравнении гормонального статуса групп между собой отмечено, что уровень кортизола был различным сразу после операции, поэтому дальнейшее сравнение не проводилось (р=0,008, U критерий Манна-Уитни). Уровень пролактина был сравним в обеих группах на 1 этапе (р=0,6) с дальнейшей статистической разницей через 24 часа (р=0,029) и через 48 часов (р=0,01, U критерий Манна-Уитни).

Длительность ИВЛ в группе Л составила 6 [6;9] часов и в группе П 19 [12;24] часа: различия статистически значимые (р=0,0005, U критерий Манна-Уитни). При обезболивании лидокаином через раневой катетер новорожденные раньше восстанавливали самостоятельное дыхание и были экстубированы, чем дети, которым проводилось обезболивание промедолом. Более длительная ИВЛ у детей группы П связана с депрессивным влиянием на дыхание и седативным действием опиоидного аналгетика.

Таблица 23. Динамика некоторых показателей КИГ и гормонов (Mе [Q1;Q2]).

показатель	группа	1 этап	2 этап	3 этап
АМо, %		89 [66;98]	65 [44;78]	56[48;63]*
	П	74 [54;95]	67 [55;76]	60 [49;66]*
SDNN, мс		11,0 [5,5;73]	27,0 [14;73]	21,5 [14;50]
	П	15 [11;65]	29 [22;41]	52[35;54]
CV, усл.ед		3 [1;18]	6 [3;18]	8 [2;13]
	П	3[2;7]	6[4;9]	11[7;14]*
PNN50, %		0 [0;5,0]	0,5[0;10]	0,5 [0;19]
	П	2 [1;10]	5 [1;21]	7 [4;27] *
ИН усл.ед		197[137;217]	156[132;163]	148[135;163]
	П	159[151;255]	145[103;169]	141[123;156]*
кортизол нмоль/л (норма 55-304)		176 [116;176]	147 [75;147]	157 [87;157]
	П	234 [217;245]	248 [160;350]	200 [193;224]
пролактин мМе/л (норма 112-2454)		3763 [2374;3763]	1989 [1989;2205]	3183 [2459;3183]*
	П	3641 [3245;3659]	2557 [1998;3035]	2471 [2234;2491]*

1 этап - сразу после операции, 2 этап - через 24 часа, 3 этап - через 48 часов после операции

*р<0,01 (метод парных сравнений Вилкоксона между 1 этапом и 3 этапом)

       Таким образом, ретроспективный анализ послеоперационного обезболивания у 325 новорожденных детей показал, что у каждого третьего ребенка применяются методы, не отвечающие современным принципам послеоперационной аналгезии: внутримышечное введение, по показаниям и моноаналгезия. Так же применятся препараты, которые имеют возрастные ограничения в этом возрасте (трамадол, парацетамол). Изучение методов обезболивания определило, что врачи часто опаздывают с назначением обезболивающих препаратов или заменяют их седативными препаратами, что приводит к неадекватной аналгезии, может утяжелить состояние больного и осложнить течение послеоперационного периода. Выбор аналгетиков для послеоперационного обезболивания, их сочетание, пути и длительности введения и у новорожденных зависит от целого ряда факторов, в первую очередь от характера хирургического заболевания и вида хирургической операции.

При изучении внутримышечного по показаниям введения аналгетиков после операции оказалось, что эффективность аналгезии ниже, чем при постоянной внутривенной инфузии. При внутримышечном введении промедола число детей, у которых оценка по шкале боли превышала максимально допустимый порог больше, а так же стрессовые показатели сохранялись более длительное время (КИГ, гормональный статус). Следует отметить, что при внутримышечном введении аналгетика в ответ на сам укол ребенок испытывает боль и дискомфорт. Относительным преимуществом при внутримышечном введении промедола является более ранняя экстубация новорожденных, по сравнению с внутривенной инфузией; однако при внутримышечном обезболивании выявлена большая частота гиповентиляции и апное у детей на самостоятельном дыхании.

Сравнительное исследование методов послеоперационного обезболивания показало, что постоянная внутривенная инфузия опиоидных аналгетиков (фентанил или промедол) в сочетании с метамизолом натрия - доступный, эффективный и безопасный метод аналгезии, наиболее отвечающий современным принципам послеоперационного обезболивания. Профилактический подход, непрерывность и индивидуальный подбор необходимой дозы аналгетика обеспечиваются постоянным поступлением опиоидного аналгетика через венозный катетер под контролем болевого мониторинга. Присоединение метамизола натрия определяет мультимодальность обезболивания, позволяя использовать более низкие дозы опиоидных аналгетиков при сравнении с моноаналгезией фентанилом или промедолом. Метод показал свою эффективность у новорожденных с различной хирургической патологией. Важным положением в характеристике этой методики является то, что фентанил, промедол и метамизол натрия разрешены для применения с момента рождения.

Метод введения местного анестетика через раневой оросительный катетер постоянного действия Ц новый, перспективный и малоизученный у новорожденных метод послеоперационного обезболивания. Эффективность аналгезии при применении раневого катетера сравнима с обезболиванием опиоидными аналгетиками у новорожденных детей после операций. При введении лидокаина через раневой катетер новорожденные раньше восстанавливали самостоятельное дыхание и были экстубированы, чем дети, которым проводилось внутривенное обезболивание промедолом. Постоянное введение местного анестетика в рану, сочетание с опиоидными и неопиоидными аналгетиками под контролем болевого мониторинга реализуют современные принципы послеоперационного обезболивания.

ВЫВОДЫ.

1. Анкетирование медицинских работников выявило недостаточную информированность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах оценки тяжести боли и тактики лечения новорожденных с болевым синдромом. Непонимание и незнание среди врачей и медицинских сестер этой проблемы определяют игнорирование боли при лечении новорожденных и пренебрежение обезболивающей терапией.
2. Болевой синдром часто возникает в процессе предоперационной подготовки и послеоперационном периоде у новорожденных; и обусловлен  лечебными и диагностическими манипуляциями,  послеоперационной болью и, непосредственно, хирургическим заболеванием. Определено, что повышенные стрессовые показатели гормонов в крови, симпатикотония, гипергликемия и высокие значения по оценочной  шкале CRIES до и после операции выявляются у большей части детей с диафрагмальной грыжей, перитонитом и гастрошизисом; и реже при других хирургических заболеваниях.
3. Шкалы DAN, NIPS, CRIES, NFCS, PIPP и мониторинг кожной проводимости (показатель Peaks/sec) показали высокую чувствительность в выявлении острой боли у новорожденных во время манипуляций. Сравнительный анализ показал отсутствие взаимосвязи или умеренную силу корреляции ( от 0,29 до 0,35, метод Кендалла) между физиологическими, поведенческими и показателями кожной проводимости.
4. Надежность шкалы CRIES составила 0,8; мнение медицинского персонала, воспроизводимость и повторяемость данных определило шкалу как приемлемый инструмент в оценке тяжести послеоперационной боли у новорожденных.
5. Каждый оперированный новорожденный переносит 9750 болезненных манипуляций за время лечения в стационаре, их количество и частота применения обезболивания зависит от гестационного возраста и характера хирургического заболевания. Болевые процедуры существенно изменяют состояние ребенка, нарушают функцию жизненно-важных органов и систем.
6. Применение пустышки и 20% раствора глюкозы через соску до и во время укола пальца, пункции периферической вены и внутримышечной инъекции эффективно в 2-4 раза по шкалам боли и показателям кожной проводимости снижают стрессовую реакцию. Так же при использовании нефармакологических методов дети быстрее возвращаются к исходному состоянию, по сравнению с новорожденными у которых процедуры проводились без аналгезии.
7. При процедурах, сопровождающихся слабой болью (укол пальца, пункция вены, внутримышечные инъекции) аппликация ЭМЛА крема снижает болевые проявления в 2-3 раза. При катетеризации центральной вены, санации и интубация трахеи  введение препаратов с аналгетической активностью (севофлюран, фентанил, промедол) эффективно защищает от стресса, обеспечивает стабильное состояние ребенка и хорошие условия для выполнения процедуры.
8. Ретроспективный анализ послеоперационного обезболивания у новорожденных детей показал, что у каждого третьего ребенка применяются методы, не отвечающие современным принципам послеоперационной аналгезии: внутримышечное введение, по показаниям и моноаналгезия, что приводит к неадекватному обезболиванию. Определено, что выбор аналгетиков для послеоперационного обезболивания, их сочетание, пути и длительность введения зависит от характера хирургического заболевания и вида хирургической операции у новорожденных.
9. Сравнительное исследование методов послеоперационного обезболивания показало, что постоянная внутривенная инфузия опиоидных аналгетиков с индивидуальным подбором дозы фентанила или промедола в сочетании с метамизолом натрия является доступным, эффективным и безопасным методом, который наиболее отвечает современным принципам послеоперационного обезболивания.
10. Введение лидокаина через раневой оросительный катетер постоянного действия с индивидуальным подбором дозы создает эффективную и безопасную послеоперационную аналгезию у новорожденных, сравнимую с обезболиванием опиоидными аналгетиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно широкое информирование медицинского персонала отделений интенсивной терапии новорожденных и хирургии новорожденных о методах контроля боли во время манипуляций, в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.
2. Для диагностики боли у новорожденных следует выбирать методы, которые показали свою надежность и чувствительность. Во время болезненных манипуляций использовать многомерные шкалы (например, CRIES или PIPP) или сочетание нескольких методик, основанных на разных принципах выявления боли у новорожденных (например, шкала NFCS +кожная проводимость или шкала NFCS+ЧСС). Для мониторинга послеоперационной боли рекомендуется использовать шкалу CRIES в сочетании с оценкой кожной проводимости.
3. Оценивать боль в режиме мониторинга необходимо при проведении любых потенциально болезненных манипуляций (укол пальца, пункция периферической или центральной вены, интубация трахеи, внутримышечные инъекции, санация трахеи, перевязка раны, снятие п/о швов, катетеризация мочевого пузыря, зондирование желудка), в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.
4. При использовании нефармакологических и фармакологических методов аналгезии у новорожденных необходимо придерживаться следующих принципов: превентивность, мультимодальность, использовать индивидуальный подход, непрерывность, минимум побочных эффектов, контроль боли, максимальное облегчение боли.
5. Применение сосания пустышки и 20% раствора глюкозы (0,5 мл/кг) через соску до и во время манипуляции показано для снижения болевого стресса у новорожденных при уколе пальца для взятия анализов крови, пункции периферической вены и внутримышечных инъекциях.
6. Применение аппликации ЭМЛА крема (0,5-1,0 гр) за 30-40 минут до пункции периферической вены или внутримышечных инъекций показано у доношенных новорожденных не чаще одного раза в сутки.
7. При проведении плановой интубации трахеи у новорожденных следует использовать препараты с аналгетической активностью: ингаляция севофлюрана через лицевую маску до 6об% с потоком воздушно-кислородной смеси 4 л/мин или фентанил 3 мгк/кг внутривенно болюсно. Фентанил должен вводиться медленно не быстрее 1 мкг/кг/минуту, так как возможна ригидность грудной клетки. Целесообразно сочетать аналгетики с миорелаксантами (атракуриум 0,5 мг/кг).
8. Манипуляцию катетеризации магистральных сосудов по методу Сельдингера или установки длинных венозных линий необходимо проводить с использованием игналяции севофлюрана в начальной дозе 6 об% через лицевую маску по полузакрытому контуру с потоком воздушно-кислородной смеси 4 л/мин, при наступлении сна дозу снизить до 1,5-2,5 об%.
9. Санацию трахеи у новорожденных на ИВЛ следует проводить после введения внутривенно фентанила 0,5-3 мкг/кг, промедола 0,05-0,1 мг/кг или на фоне постоянной внутривенной инфузии фентанила 1-5 мкг/кг/час/ промедола 0,02-0,2 мг/кг/час. Фентанил должен вводиться медленно не быстрее 1 мкг/кг/минуту, так как возможна ригидность грудной клетки.
10. Послеоперационное обезболивание следует начинать сразу после операции введением начального болюса опиоидного аналгетика (промедол 0,2-0,5 мг/кг, фентанил 2-5 мкг/кг) с дальнейшей внутривенной инфузией препарата через шприцевую помпу (промедол 0,2 мг/кг/час, фентанил 5 мкг/кг/час). Одновременно назначают болюсные в/в введения метамизола натрия 2-4 раза в сутки в разовой дозе 5-7 мг/кг. Под контролем мониторинга боли индивидуально подбирают дозу вводимого аналгетика: при низких показателях болевого монитора дозу аналгетика медленно снижают. При усилении болевого синдрома дозу увеличивают и/или при необходимости вводят дополнительный болюс опиоидного или ненаркотического аналгетика.
11. Применение раневого оросительного катетера для послеоперационного обезболивания показано у новорожденных при больших раневых поверхностях. Раневой катетер устанавливают в конце операции в одном или нескольких слоях операционной раны (подкожный, межмышечный). В края операционной раны вводят начальную дозу 2% лидокаина 1,0 мг/кг. В послеоперационном периоде местный анестетик вводят через шприцевую помпу в начальной дозе 5 мг/кг/сутки. В дальнейшем под контролем боли скорость инфузии и, соответственно, дозу препарата можно снижать. При возникновении боли аналгезию усиливают дополнительным введением опиоидных или неопиоидных аналгетиков.
12. Послеоперационный мониторинг боли с помощью шкалы CRIES проводится каждый час; длительность мониторинга=длительность применения аналгетиков+минимум 24 часа после их отмены; дополнительная оценка проводится при изменении режима дозирования аналгетиков; исследование интенсивности боли осуществляется в покое и при движениях ребенка; в зависимости от показателей мониторинга обезболивающая терапия уменьшается, если имеется низкая оценка; или усиливается, если оценка 4 баллов (критерий максимально допустимой интенсивности боли).
13. При проведении любого послеоперационного обезболивания необходимо проводить мониторинг ЧСС, АД, SpO2, ЧД, температуры (каждый час), КОС (раз в 6-12 часов), контролировать показатели крови и биохимический состав плазмы пациента (раз в 3 суток).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михельсон В. А., Жиркова Ю. В., Степаненко С. М., Бутылева О. Ю., Турдыева Т. Я., Манерова А. Ф., Фридлянд М. И., Голоденко Н. В. Послеоперационное обезболивание фентанилом новорожденных.а// Детская хирургия, 2003, №6, с. 28-31.
2. Михельсон В. А., Жиркова Ю. В., Манерова А. Ф. Боль и новорожденный ребенок. //Анестезиология и реаниматология,  2004, №1, стр 4-8.
3. Жиркова Ю. В., Степаненко С. М., Бутылева О. Ю., Зилберт Е. В., Манерова А. Ф., Голоденко Н. В. Послеоперационное обезболивание методом постоянной внутривенной инфузии промедола у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология, 2004, №1, с. 12-16.
4. Красовская Т. В., Кучеров Ю. И., Голоденко Н. В., Гассан Т. А., Беляева И. Д., Жиркова Ю. В., Митупов З. Б. Повторная перфорация желудка у новорожденного. //Детская хирургия, 2004, №1, с.52-53.
5. Жиркова Ю.В., Манерова А.Ф.. Выявление и оценка болевого синдрома в неонатальном периоде. //Боль, №3(4), 2004, с. 63-68.
6. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В. Боль и ее лечение у новорожденных детей. //Сборник трудов Российской ассоциации по изучению боли. "Боль в клинике. Актуальные вопросы терапии боли", Самара, 2005, с. 54-60.
7. Жиркова Ю.В., Михельсон В.А. Проблемные вопросы профилактики и лечения боли в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных. //Материалы 3-го Российского Конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия", Москва, 2005, с. 157-160.
8. Степанов Э.А., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И., Антонов А.Г., Жиркова Ю.В., Харламов С.Ю.Современный подход к хирургическому лечению диафрагмальных грыж у новорожденных. //Материалы 4-го Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 2005, с. 374-375
9. Кучеров Ю.И., Кулаков В.И., Жиркова Ю.В., Демидов В.Н., Солониченко В.Г., Емец Р.Н., Титков К.В. Семейный случай атрезии толстой кишки. //Детская хирургия, 2006, №5, с. 50-52.
10. Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Антонов А.Г.Анестезиологическое обеспечение операций у новорождённых детей в условиях родовспомогательного учреждения. //Вопросы современной педиатрии, 2006, том5, №1, Материалы Х Конгресса "Актуальные проблемы педиатрии", с. 756.
11. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И. Оценка болевого синдрома у новорождённых детей при болезненных манипуляциях. //Материалы Х съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2006, с.17.
12. Михельсон В.А., Степаненко С.М., Кажарская Е.Ю., Жиркова Ю.В. Проблемы и перспективы развития детской анестезиологии и реаниматологии. //Материалы V Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 2006, с. 324.
13. Идам-Сюрюн Д. И., Жиркова Ю. В., Михельсон В. А. Профилактика боли при манипуляциях у новорожденных детей: анализ анкетирования врачей. //Анестезиология и реаниматология, 2007, №1, с. 66-69.
14. Шабанова С. К., Жиркова Ю. В., Агавелян Э. Г. Применение мышечных релаксантов у детей в неонатальном периоде. //Анестезиология и реаниматология, 2007, №1, с. 73-76.
15. Кучеров Ю. И., Жиркова Ю. В., Идам-Сюрюн Д. И., Титков К. В., Теплякова О. В., Буров А. А., Хаматханова Е. М. Клиническое наблюдение успешного лечения недоношенного новорожденного ребенка с врожденной правосторонней диафрагмальной грыжей.// Детская хирургия, 2007, №1, с. 47-48.
16. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Сепбаева А.Д., Никифоров Д.В. Профилактика и лечение болевого синдрома у новорожденных. //Общая реаниматология, 2007, том 3, №5-6, с. 148-152.
17. Кучеров Ю. И., Рыбчонок В. В., Подуровская Ю. Л., Шафранов В. В., Солониченко В. Г., Жиркова Ю. В., Никифоров Д. В., Буров А. А., Идам-Сюрюн Д. И., Титков К. В., Теплякова О. В., Мацкевич Е. Г., Куринов С. Б., Кулабухова Е. А. Синдром протея у новорожденного. //Детская хирургия, 2007, №5, с. 48-50
18. Идам-Сюрюн Д. И., Жиркова Ю. В., Сепбаева А. Д., Кучеров Ю. И., Михельсон В. А. Болезненные манипуляции у новорожденных детей в отделении интенсивной терапии. //Детская хирургия, 2007, №6, с. 39-42.
19. Буров А.А., Кучеров Ю.И., Демидов В.Н.,Клименченко Н.И., Жиркова Ю.В.,Хаматханова Е.М., Титков К.В., Теплякова О.В., Мацкевич Е.Г. Опыт лечения новорождённых с врождённой диафрагмальной грыжей в условиях перинатального центра. //Вопросы практической педиатрии", 2007, том 2, №5, Материалы II Конгресса специалистов перинатальной медицины "Новые технологии в перинатологии", с 12-13.
20. Исаков Ю.Ф., Гераськин А.В., Кучеров Ю.И., Хаматханова Е.М., Жиркова Ю.В. Некоторые особенности организации помощи при врождённых пороках развития. //Сборник научных трудов СПбПМА "Вестник педиатрической академии", посвященный 85-летию Г.А.Баирова. 2007, выпуск 6, с.59-60.
21. Буров А.А., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Демидов В.Н., Клименченко Н.И, Хаматханова Е.М., Титков К.В., Теплякова О.В., Мацкевич Е.Г.Первый опыт лечения новорождённых детей с врождённой диафрагмальной грыжей в условиях перинатального центра. //Материалы IV Российского Конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия", тезисы, Москва, 2007, с 84-85.
22. Идам-Сюрюн Д.И., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И., Сепбаева А.Д. Процедуры и манипуляции у новорождённых детей.//Материалы IV Российского Конгресса"Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия",Москва,2007,с.131-132
23. Идам-Сюрюн Д.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Кучеров Ю.И., Сепбаева А.Д. Шкала оценки боли DAN и NIPS при процедуре укола пальца у новорождённых детей. Материалы IV Российского Конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия",  Москва, 2007, с.132.
24. Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Титков К.В., Идам-Сюрюн Д.И., Теплякова О.В. Хирургическая коррекция врождённых пороков развития плода и новорождённого на базе перинатального центра. //Материалы VI Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2007, с.269.
25. Кучеров Ю.И., Хаматханова Е.М., Полунина Н.В., Жиркова Ю.В Хирургическая коррекция врождённых пороков развития на базе перинатального центра. //Материалы XI Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии", Москва, 2007, с.374-375.
26. Идам-Сюрюн Д. И., Жиркова Ю. В., Михельсон В. А., Сепбаева А. Д. Профилактика боли при уколе пальца у новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология, 2008, №1, с. 14-17.
27. Шабанова С. К., Михельсон В. А., Жиркова Ю. В., Агавелян Э. Г., Шагинян А. К., Сепбаева А. Д. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология, 2008, №1, с.26-29.
28. Сепбаева А. Д., Михельсон В. А., Жиркова Ю. В., Идам-Сюрюн Д. И. Особенности анестезии новорожденных. //Анестезиология и реаниматология, 2008, №1, с.35-40.
29. Идам-Сюрюн Д. И., Жиркова Ю. В., Михельсон В. А., Сепбаева А. Д. Немедикаментозные методы профилактики боли у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология, 2008, №1, с.60-63.
30. Буров А.А., Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Хаматханова Е.М., Титков К.В., Теплякова О.В., Мацкевич Е.Г., Чусов К.П. Опыт лечения новорождённых с врождённой диафрагмальной грыжей в условиях перинатального центра. //Материалы 1 Всероссийского Конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии", Москва 2-5.12.2008, с.37-38.
31. Идам-Сюрюн Д.И., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Сепбаева А.Д. Изменение гемодинамики при болезненных манипуляциях у новорождённых Материалы IX сессии МНОАР, Голицино, 2008, с.17.
32. Жиркова Ю. В., Михельсон В. А. Особенности системы восприятия боли у новорожденных детей.аа//Анестезиология и реаниматология,  2009, №1, с. 69-72.
33. Сепбаева А. Д., Михельсон В. И., Дегтярева М. В., Матвеева Н. К., Жиркова Ю. В., Гордеева Е. А. Влияние анестезии и операционной травмы на показатели клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных детей.аа //Анестезиология и реаниматология, 2009,  №1, с. 52-55.
34. Сепбаева А. Д., Гераськин А. В., Кучеров Ю. И., Жиркова Ю. В., Теплякова О. В., Хаматханова Е. М., Подуровская Ю. Л., Дорофеева Е. И. Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функцию дыхания и гемодинамику при первичной пластике передней брюшной стенки у новорожденных детей при гастрошизисе и омфалоцеле.// Детская хирургия, 2009, №3, с. 39-42.а
35. Кучеров Ю.аИ., Дорофеева Е.аИ., Жиркова Ю.аВ., Сепбаева А.аД., Хаматханова Е.аМ., Подуровская Ю.аЛ., Машинец Н.аВ. Опыт лечения пациентов с врожденной кишечной непроходимостью в условиях перинатального центра. //Детская хирургия, 2009, №5, с. 11-16.
36. Хаматханова Е.аМ., Кучеров Ю.аИ., Дорофеева Е.аИ., Подуровская Ю.аЛ., Жиркова Ю.аВ., Машинец Н.аВ. Пути оптимизации врачебной тактики при омфалоцеле. //Материалы X Всероссийского научного форума Мать и дитя. Москва, 2009, с.477.
37. Буров А.А., Байбарина Е.Н., Кучеров Ю.И., Титков К.В., Мацкевич Е.Г.. Машинец Н.В., Жиркова Ю.В. Комплексная терапия лёгочной гипертензии у новорождённых с врождённой диафрагмальной грыжей. //Материалы VIII Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 2009, с.278-279.
38. Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И. Применение парацетамола для послеоперационной аналгезии у новорожденных детей.//Материалы V Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия". Москва, 2009, с.115.
39. Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Идам-Сюрюн Д.И. Обезболивание у новорожденных детей с хирургической патологией при манипуляциях и процедурах. //Материалы V Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. Москва, 2009, с.113-114.
40. Сепбаева А.Д., Михельсон В.А., Дегтярева М.В., Матвеева Н.К., Жиркова Ю.В. Реакция иммунной системы на анестезию и операционную травму у новорожденных детей. //Анестезиология и реаниматология, 2010,№1,с.37-41.
41. Кучеров Ю.аИ., Хаматханова Е.аМ., Дорофеева Е.аИ., Подуровская Ю.аЛ., Жиркова Ю.аВ., Буров А.аА., Титков К.аВ., Машинец Н.аВ., Панов В.аО., Кулабухова Е.аА. л"Foetus in foetu" или плод в плоде. //Детская хирургия, 2010, №1, с. 53-55.
42. Жиркова Ю.В., Гребенников В.А., Буров А.А. Обезболивание при респираторной терапии у новорожденных. //Материалы III Всероссийского образовательного конгресса Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии. Москва, 2010, с.157-159.
43. Буров А.А., Жиркова Ю.В., Плахова Н.А., Кучеров Ю.И. Особенности анестезиологического обеспечения у новорожденных с диафрагмальной грыжей. //Материалы XI Всероссийского научного форума Мать и дитя. Москва, 2010, с 579.
44. Жиркова Ю.В. Профилактика и лечение боли у новорожденных. //Материалы XI Всероссийского научного форума Мать и дитя. Москва, 2010, с.585.
45. Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И. Мониторинг эффективности послеоперационного обезболивания у новорождённых. //Материлы VIII научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии". Москва, 2010, с.45-46.
46. Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Кучеров Ю.И. "Премедикация при интубации трахеи у новорождённых". //Материалы VIII научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии". Москва, 2010, с. 46-47.
47. Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Кучеров Ю.И. Мониторинг послеоперационного обезболивания у новорождённых. //Научные тезисы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2010, с. 159-160.
48. Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Подуровская Ю.Л., Дорофеева Е.И., Жиркова Ю.В. Гастрошизис: проблемы, первый опыт, алгоритм врачебной тактики.// Акушерство и гинекология, 2011, №1, с. 36-42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДд                диастолическое артериальное давление                                                АДс                систолическое артериальное давление                                        АДср                среднее артериальное давление                                                в/в                внутривенно        в/м                внутримышечно                                                                        ИН                индекс напряжения                                                                КОС                кислотно-основное состояние                                                        Об%                концентрация ингаляционных анестетиков в об%                        ОПС                общее периферическое сопротивление                                        СИ                сердечный индекс                                                                УО                ударный объем                                                                ЧД                частота дыхания                                                                ЧСС                частота сердечных сокращений                                                AHP                Area huge peaks, площадь под большой кривой кожной проводимости        ASP                Area small peaks площадь под малой кривой кожной проводимости        AUS                Area under curve площадь под кривой кожной проводимости                CRIES        шкала Crying, Requires О2, Increased vital signs, Expression, Sleepless        DAN                 шкала оценки боли Douleur Aigue du Nouveau-ne                        МеtНb        метгемоглобин                                                                NFCS                шкала Neonatal Facial Coding System                                        NIPS                шкала Neonatal Infant Pain Scale                                        Peaks/sec        пик/секунду кожной проводимости                                        PIPP                шкала Premature Infant Pain Profile                                                SрО2                насыщение гемоглобина в артериальной крови кислородом

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине