Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ШУКЕВИЧ Дмитрий Леонидович

ПРОДЛЕННАЯ  ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ  ПОЧЕЧНАЯ

ТЕРАПИЯ  ПРИ  АБДОМИНАЛЬНОМ  СЕПСИСЕ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Чурляев Ю.А.

доктор медицинских наук,

профессор Разумов А.С.

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в филиале УРАМН НИИ общей реаниматологии  им.  В.А. Неговского РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор                ЧУРЛЯЕВ Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор                РАЗУМОВ Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                СВИРИДОВ Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор                КИРОВ Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук                                ХОРОШИЛОВ Сергей Евгеньевич

       

Ведущая организация - ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится "____"  _____________2010 года  в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской АМН Научно-исследовательском институте общей реаниматологии  им. В.А. Неговского  РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д.25 строение 2).        

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2)

Автореферат разослан  "___"  __________ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 001.051.01 доктор медицинских наук,

Профессор                                                        РЕШЕТНЯК Василий Иванович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДср - среднее артериальное давление

АС - абдоминальный сепсис

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ВУО - вариабельность ударного объема

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров

ДЛА - давление легочной артерии

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких

ИГКДО - индекс глобального конечно-диастолического объема

ИЛСС - индекс легочно-сосудистого сопротивления

ИПСЛ - индекс проницаемости сосудов легких

ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации

ИТС - индекс тяжести сепсиса

ИФС - индекс функции сердца

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПВВГФ - продленная вено-венозная гемофильтрация

ПЗПТ - продленная заместительная почечная терапия

ПОН  - полиорганная недостаточность

СВ - сердечный выброс

СГ - системная гемодинамика

СИ - сердечный индекс

СШ - септический шок

УО - ударный объем

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭТС - эндогенно-токсические субстанции

DО2 - доставка кислорода (индекс)

dpmx - индекс сократимости левого желудочка

РаО2/FiО2 - индекс оксигенации

Sa-vO2 - артерио-венозная разница по кислороду

SvO2  - cатурация смешанной венозной крови

VО2 - потребление кислорода (индекс)

Актуальность исследования

Несмотря на значительные достижения современной медицины, абдоминальный сепсис (АС) сохраняет свою роль, как одна из наиболее тяжелых форм генерализованной хирургической инфекции и имеет наибольший показатель летальности, который достигает 70-90%, не имея отчётливой тенденции к снижению (Мороз В.В., 2004, 2006; Ерюхин И.А. и др., 2005; Григорьев Е.В. и др., 2006).

Одной из наиболее актуальных особенностей АС является то, что гнойно-воспалительный процесс, локализуясь в брюшной полости или забрюшинном пространстве, приводит к быстрому прогрессированию эндогенной интоксикации (ЭИ). Этому способствует не только большая поверхность всасывания, но и транслокация эндогенно-токсических субстанций (ЭТС) из просвета кишечника на фоне быстро развивающегося пареза (Симонян К.С., 1971; Гостищев В.К., 1996; Meakins J., Marshall J., 1986). Прогрессирующая ЭИ, являясь неотъемлемым компонентом АС, служит одной из наиболее значимых причин формирования полиорганной недостаточности (ПОН) (Чаленко В.В., 1999; Deitch E., 1992).

Вместе с тем, закономерности развития ПОН при АС недостаточно изучены. Известно, что прогрессирование этого синдрома усугубляет тяжесть состояния пациентов, значительно усложняет лечебные мероприятия, и существенно  повышает летальность (Саенко и др, 2005). В настоящее время не вызывает сомнений, что выраженность ПОН напрямую зависит от клинико-патогенетического варианта сепсиса, достигая максимальных клинико-лабораторных проявлений и, как следствие, наивысшей летальности при септическом шоке (СШ).

Совокупность гемодинамических и дыхательных расстройств при сепсисе вызывает гипоксию, особенно на фоне септического гиперметаболизма (Рябов Г.А., 1986; Лейдерман И.Н., 1999). В этом плане ПОН при абдоминальном сепсисе целесообразно рассматривать как производную, по крайней мере, двух факторов - ЭИ и гипоксии (Алексеев С.А., 2003; Шойхет Я.Н., 2009; Ince C., 1999).

Во многих клиниках мира и России используется рекомендательный протокол интенсивного лечения сепсиса, составленный с позиции доказательной медицины (SSC 2004, 2008), что в сочетании с классификацией ACCP/SCCM позволяет стандартизировать больных и проводить адекватный сравнительный анализ эффективности проводимой терапии. Вместе с тем в данном протоколе недостаточно четко определено место методам экстракорпорального очищения крови, которые на протяжении многих лет активно применяются как в нашей стране, так и за рубежом (Костюченко А.Л., 2003). Убедительные доказательства участия про- и противовоспалительных цитокинов и других ЭТС в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) являются обоснованием применения данных методов для борьбы с медиаторной бурей (Ярустовский М.Б., 2008; De Vriese A., 1999; Ronco, 2003, Sieberth H., 1999).

Последнее десятилетие неуклонно растет интерес к применению методов продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) у критических пациентов по, так называемым, внепочечным показаниям (Никифоров Ю.В., 2002; Bellomo R., 1998; Kishen R., 2009). Преимущество данных методов заключается в быстром и клинически выраженном детоксикационном эффекте, который заключается в снижении избыточных концентраций и купировании дисбаланса активных про- и противовоспалительных медиаторов, посредством чего достигается воспалительный гомеостаз (Якубцевич Р.Э., 2008; Kellum J., 1999).

Вместе с тем, несмотря на уже имеющийся, как отечественный, так и мировой опыт применения методов ПЗПТ по внепочечным показаниям у больных с АС, до сих пор не разработана единая обоснованная методология и стратегия их применения при данном критическом состоянии. Так же не определены общепринятые и единые показания к началу, режимам и окончанию процедур и зачастую это выполняется на основании собственного опыта отдельных клиник (Багин В.А., 2008; Uchino S, 2005). Не до конца изучено влияние данных методов на течение ПОН у больных с различной тяжестью АС и особенно актуально рассмотрение данного вопроса с позиции ЭИ и гипоксии.

       Последние годы научно-исследовательский интерес вызывает оценка перспективности раннего начала ПЗПТ при сепсисе, т.е. до развернутой клинико-лабораторной картины ПОН с целью предупреждения ее развития и прогрессирования. Однако в литературе недостаточно четко сформулированы объективные критерии раннего начала ПЗПТ у больных с ПОН различной этиологии. С одной стороны, начало ПЗПТ при сепсисе (до развития ПОН) влечет высокие экономические затраты, т.к. невозможно достоверно прогнозировать дальнейшее течение заболевания, с другой - начало в условиях СШ и выраженной ПОН не обладает органопротективным эффектом и так же не способствует снижению затрат на лечение. Имеющиеся публикации касаются, в основном, раннего начала ПЗПТ при острой почечной недостаточности, где продемонстрирована достаточная эффективность в ее предупреждении и лечении (Хорошилов С.Е., 2007).

Необходимость обоснования и разработки сбалансированных и объективных критериев раннего начала ПЗПТ при АС с целью улучшения результатов лечения за счет предупреждения и своевременного купирования ПОН явилась побудительным мотивом для выполнения данного исследования. 

Цель исследования: улучшить результаты лечения абдоминального сепсиса путем обоснования и внедрения ранней продленной заместительной почечной терапии.

Задачи исследования:

  1. Определить варианты течения эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса.
  2. Изучить особенности изменений системной и легочной гемодинамики в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.
  3. Изучить особенности изменений газообменной функции легких, транспорта кислорода и оксигенации тканей в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.
  4. Оценить влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на развитие и течение полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.
  5. Оценить влияние общепринятого интенсивного лечения на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе различной тяжести.
  6. Оценить влияние продленной заместительной почечной терапии на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе различной тяжести.
  7. Обосновать и разработать объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии и оценить ее эффективность при абдоминальном сепсисе.
  8. Разработать алгоритм ранней продленной заместительной почечной терапии у больных с абдоминальным сепсисом.

       

       Научная новизна

       Установлено, что при абдоминальном сепсисе эндогенная интоксикация имеет компенсированный вариант течения, при тяжелом абдоминальном сепсисе -  субкомпенсированный, при септическом шоке - декомпенсированный вариант. 

       Впервые с использованием транспульмональной (PiCCO) и пульмональной (катетер Swan-Ganz) термодилюции установлено, что при компенсированном варианте эндогенной интоксикации не происходит грубых изменений системной гемодинамики, транспорта кислорода, газообменной функции легких и оксигенации тканей, при этом гипоксия не развивается. При субкомпенсированном варианте, несмотря на сохранение стабильности среднего артериального давления, совокупность изменений системной и легочной гемодинамики, транспорта кислорода и газообменной функции легких приводит к нарушению оксигенации тканей и развитию гипоксии. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации и септическом шоке развивается как гипердинамический, так и гиподинамический тип кровообращения. При этом отмечаются выраженные нарушения системной и легочной гемодинамики, транспорта кислорода, газообменной функции легких и оксигенации тканей с развитием гипоксии, максимально выраженной при гиподинамическом типе септического шока. Установлено, что в 41% случаев формированию гиподинамического типа септического шока способствует выраженная декомпенсированная гиповолемия.

       Впервые определены доклинические изменения системной гемодинамики при септическом шоке - гемодинамические предикторы: снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 30-40% и повышение сердечного индекса до 50% от исходных значений, выявление которых  позволяет своевременно проводить мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования гипоксии и полиорганной недостаточности.

       Обоснован дифференцированный выбор способов гемодинамического мониторинга при абдоминальном сепсисе. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствует необходимость расширенного мониторинга системной гемодинамики. При субкомпенсированном оптимальным методом является грудная реовазография. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации и септическом шоке целесообразно проведение инвазивного мониторинга (транспульмональная термодилюция) с дополнительной катетеризацией легочной артерии при гиподинамическом типе кровообращения, что позволяет своевременно оптимизировать инфузионную терапию и трансформировать гиподинамический вариант септического шока в гипердинамический - более благоприятный в прогностическом плане.

       Выявлено, что при компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствуют условия для развития полиорганной недостаточности. При субкомпенсированном варианте нарастание гипоксии способствует формированию полиорганной недостаточности. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации в условиях выраженной гипоксии быстро прогрессирует полиорганная недостаточность, наиболее тяжелые проявления которой регистрируются при гиподинамическом типе септического шока.

       Установлено, что при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке общепринятая терапия не позволяет в короткие сроки компенсировать эндогенную интоксикацию. Это приводит к нарастанию гипоксии и прогрессированию полиорганной недостаточности, что является обоснованием для применения методов заместительной почечной терапии с целью детоксикации.

       Показано, что продленная заместительная почечная терапия при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, что способствует улучшению системной и легочной гемодинамики, кислородного транспорта и легочного газообмена, купированию гипоксии, уменьшению выраженности полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, достоверному снижению летальности.

       Впервые обоснованы, разработаны и апробированы объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, применение которых позволяет максимально реализовать ее органопротективный эффект - предупреждение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности.

       Разработан и внедрен алгоритм ранней продленной заместительной почечной терапии у больных с абдоминальным сепсисом, позволяющий своевременно выявлять объективные критерии раннего начала ее проведения, что способствует улучшению результатов лечения.

  Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о патогенетической значимости эндогенной интоксикации в развитии изменений системной и легочной гемодинамики, газообменной функции легких, кислородного транспорта, оксигенации тканей, а также в развитии полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

Разработан дифференцированный подход к выбору объема и способов гемодинамического мониторинга при абдоминальном сепсисе в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации, позволяющий выявлять гемодинамические предикторы септического шока, своевременно осуществлять коррекцию проводимой терапии и трансформировать гиподинамический тип септического шока в более благоприятный в прогностическом плане - гипердинамический.

Доказано, что общепринятая терапия не позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, купировать гипоксию и уменьшать выраженность полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе, что является обоснованием для проведения продленной заместительной почечной терапии с целью детоксикации и коррекции гомеостаза.

Обоснована необходимость раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, что позволяет  достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, купировать гипоксию, уменьшить выраженность полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, улучшить исход заболевания - летальность уменьшается на 11,6% по сравнению с поздним началом продленной заместительной почечной терапии и на 28,2% по сравнению с общепринятым интенсивным лечением.

Научные положения, выносимые на защиту

  1. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации изменения основных параметров кровообращения и кислородного статуса не выходят за пределы физиологического диапазона. При субкомпенсированном варианте развивается гипердинамический тип кровообращения, увеличиваются доставка и потребление кислорода, которые имеют компенсаторный характер и обусловлены развитием септического гиперметаболизма. Однако компенсаторные возможности быстро истощаются, прогрессирует эндогенная интоксикации и развивается гипоксия. Декомпенсированный вариант эндогенной интоксикации характеризуется грубыми нарушениями системной и легочной гемодинамики, оксигенации и кислородного транспорта, что приводит к развитию выраженной гипоксии и быстрому прогрессированию полиорганной недостаточности.
  2. При развитии септического шока у 62,2% пациентов развивается гипердинамический тип кровообращения, у 37,8% больных - гиподинамический. Наиболее грубые изменения системной и легочной гемодинамики, оксигенации и кислородного транспорта развиваются при гиподинамическом типе септического шока и противоречат метаболическим потребностям и компенсаторным реакциям при сепсисе. При этом в 41% случаев развитию гиподинамического типа септического шока способствует выраженная декомпенсированная гиповолемия. Коррекция гиповолемии и соответственно преднагрузки под контролем параметров системной и легочной гемодинамики позволяет трансформировать гиподинамический вариант септического шока в гипердинамический у 41% пациентов, при этом сохраняющийся гиподинамический вариант у оставшихся больных, обусловлен рефрактерной острой сердечной недостаточностью, что определяет неблагоприятный исход.
  3. Тяжесть полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе прямо пропорциональна выраженности эндогенной интоксикации и гипоксии. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации в условиях отсутствия гипоксии полиорганная недостаточность не развивается. При субкомпенсированном Ц  прогрессирование гипоксии способствует усугублению полиорганной недостаточности. Декомпенсированный вариант и септический шок характеризуются выраженной гипоксией и полиорганной недостаточностью, максимальные проявления которых регистрируются при гиподинамическом типе кровообращения.
  4. Продленная заместительная почечная терапия, за счет быстрой компенсации эндогенной интоксикации и уменьшения выраженности связанных с ней гипоксии и полиорганной недостаточности, позволяет не только улучшить результаты лечения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, но и функционально подготовить больного к очередному санационному хирургическому вмешательству. Заместительная почечная терапия наиболее эффективна при гипердинамическом типе кровообращения у больных с абдоминальным сепсисом. Наименьшая ее эффективность отмечается при гиподинамическом варианте септического шока.
  5. Раннее начало продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе в соответствии с разработанными объективными критериям позволяет максимально реализовать ее органопротективный эффект - предупреждение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности, что способствует достоверному снижению летальности по сравнению с поздним ее началом.

Практическая реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы; ГКБ №1 г. Новокузнецка. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале кафедр анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава; филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции Критические состояния в акушерстве и неонатологии, Петрозаводск, 2004; III Всероссийской научно-практической конференции Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии, Москва, 2005; II Всероссийской научно-методической конференции Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии, Анапа, 2005; Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Москва, 2006; II Международном форуме Неотложная медицина в мегаполисе, Москва, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии Кемерово, 2006; VIII Российско-Французской школе-семинаре Передовые рубежи в нефрологии 2007, Москва, 2007; Международной конференции Инновационные технологии в лечении почечной недостаточности, Марбелья, Испания, 2008; XII Всероссийской научно-практической конференции Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии, Кемерово, 2008; Всероссийской научно-практической конференции Высокие технологии в медицине, Ленинск-Кузнецкий, 2008; VI межрегиональной научно-практической конференции Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии, Новосибирск, 2009; Всероссийском конгрессе, посвященному 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, Москва, 2009; Всероссийской конференции Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях, Москва, 2010; VI и VII международных конференциях Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии 2008, 2010.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 238 источников, в том числе 118 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 145 рисунками, 35 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Проспективно проанализированы 259 больных с хирургической патологией органов брюшной полости, находившихся на лечении в ГУЗ Кемеровская  областная клиническая  больница и в Кемеровском областном центре интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности в период 2003-2009 гг. Средний возраст составил 3912 (18-59) лет, мужчин - 50,5%, женщин - 49,5%.

Для выполнения поставленной цели исследование проводилось в 3 этапа. Первый этап был определен задачами 1-5 и для его реализации были сформированы группы I и II.

       Группа I (контрольная) - 20 больных в возрасте 4013 лет, оперированных в плановом  порядке на органах брюшной полости, без осложнений в послеоперационном периоде. Сформирована с целью изучения влияния анестезиологического пособия на показатели ЭИ, кровообращения и кислородного статуса, а так же для определения контрольных значений изучаемых показателей.

Группа II  включала 134 больных с абдоминальным сепсисом, которым проводилась только традиционно принятая терапия. Средний возраст составил - 3812 лет. В зависимости от тяжести сепсиса по классификации ACCP/SCCM больные группы II были разделены на 3 подгруппы. Подгруппу IIa составили 26 пациентов с абдоминальным сепсисом (ССВО + гнойный очаг брюшной полости и/или забрюшинном пространстве), средний возраст - 3611 лет. Подгруппу IIb составили 63 пациента с тяжелым абдоминальным сепсисом (сепсис + ПОН), средний возраст - 3710 лет. В подгруппу IIc вошли 45 больных с септическим шоком на фоне перитонита и абдоминального сепсиса, средний возраст - 3814 лет. Изучение параметров кровообращения, оксигенации и кислородного транспорта в подгруппе IIc проводилось в зависимости от гемодинамического профиля: гиподинамического со значениями СИ менее 3,5 л/мин/м2 и гипердинамического со значениями СИ боле 3,5 л/мин/м2. Таким образом, подгруппу IIc составили 2 подгруппы:  IIc гипо Ц 17 больных с гиподинамическим вариантом  септического  шока,  средний  возраст - 3913 лет  и  IIc гипер - 28 больных с гипердинамическим вариантом септического шока, средний возраст - 3812 лет.

Второй этап исследования был определен задачей 6 и для его реализации была сформирована группа III.

Группа III - 68 больных с абдоминальным сепсисом, которым традиционное лечение дополняли ПЗПТ. Средний возраст - 3914 лет. В данной группе ПЗПТ проводили, согласно разработанным критериям, по внепочечным показаниям с целью детоксикации и коррекции гомеостаза в развернутую клинико-лабораторную картину ПОН. Для определения клинической эффективности ПЗПТ у больных с различной  тяжестью  сепсиса данная  группа была поделена на  2  подгруппы. Подгруппа IIIa состояла из 36 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и ПОН, средний возраст - 4016 лет. Подгруппа IIIb включала 32 пациента с септическим шоком на фоне абдоминального сепсиса, средний возраст - 388 лет. Изучение клинической эффективности ПЗПТ у больных подгруппы IIIb проводили в зависимости от гемодинамического профиля. Так, подгруппу IIIb гипо составили 11 больных с гиподинамическим вариантом септического шока, средний возраст - 376 лет, подгруппа IIIb гипер была сформирована из 21 пациента с гипердинамическим вариантом септического шока, средний возраст - 398 лет.

Третий этап определялся задачами 7, 8. Гипотеза данного этапа заключалась в следующем: своевременное начало ПЗПТ с целью детоксикации и коррекции гомеостаза может способствовать быстрой компенсации ЭИ, предупреждению развития гипоксии и прогрессирования ПОН. Для этого была сформирована группа IV.

       Группу IV составили 37 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и ПОН, средний возраст - 3811лет. В данной группе традиционное лечение дополняли ранней ПЗПТ, согласно объективным критериям, разработанным на I и II этапах исследования.

Объективная оценка тяжести состояния больных на момент начала исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1

Объективная оценка тяжести состояния больных  на момент начала исследования

Показатели

Группы и подгруппы больных

I

IIa

IIb

IIc

IIIa

IIIb

IV

ИСЭИ, усл. ед.

3,50,8

3,40,3

11,80,8

21,31,3

18,23,6

22,41,8

14,12,7

SOFA, баллы

1,70,5

1,30,2

7,30,5

15,10,7

12,60,5

15,90,5

8,61,6

APACHE-II, баллы

3,70,8

4,10,6

17,23,4

326,1

27,33,8

335,4

18,34,3

Критерии включения в исследование: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок (ACCP/SCCM, 1992) на фоне гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Для групп III, IV - наличие показаний для ПЗПТ, согласно разработанным критериям.

       Критерии исключения: возраст менее 18 и старше 60 лет; злокачественные новообразования, в том числе как причина перитонита; наличие хронических заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, печени с клинически выраженными проявлениями недостаточности; сахарный диабет; панкреонекроз; олигоанурическая ОПН с абсолютными показаниями для гемодиализа.

Общие методы исследования. Всем пациентам при поступлении и на протяжении всего пребывания в отделении реанимации проводилось общее клиническое, лабораторное, инструментальное и специальное обследование. Общее клиническое обследование включало в себя мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, температуры тела, частоты дыхания, SpO2 (Nihon Kohden BSM 23, Япония; Siemens Sirecust 1260; Siеmens SC 6000, Германия).

Рассчитывали интегральные индексы оценки функционального состояния больного и органных дисфункций: шкала APACHE II (Knaus W. et al., 1985) при поступлении и SOFA (Vincent J.L. et al., 1999) в динамике.

Инструментальные методы исследования: электрокардиография (лEDR-750, Германиия), эхокардиография (АКСИОМА, Япония), компьютерная томография (лPHILIPS TOMOSCAN, Голландия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства (лALOKA-630, Япония), эндоскопические методы исследования (лOLYMPUS, Япония).

Специальные методы исследования. Регистрацию показателей системной гемодинамики проводили инвазивным и неинвазивным методами. Неинвазивный метод заключался в использовании тетраполярной грудной реографии программно-аппаратным комплексом Микролюкс МАРГ 10-01 (Россия). Инвазивный метод заключался в использовании транспульмональной термодилюции с помощью гемодинамического мониторного комплекса PiCCO Plus-VOLEF (Pulsion, Германия). Для реализации данной методики под местной анестезией пунктировали общую бедренную артерию с последующей установкой термодилюционного катетера PULSIOCATH 5F в общую подвздошную артерию на уровень бифуркации аорты. Легочную артерию катетеризировали катетером Swan-Ganz 7,5F (PULSION) по стандартной методике через интрадьюссер 8-8,5Fr.

Определяли  газовый состав артериальной и венозной  крови (газоанализатор Easy Blood Gas, США). Рассчитывали показатели транспорта кислорода и оксигенации по общепринятым формулам (Marino P.L., 1998) Для интегральной оценки выраженности гипоксии определяли концентрацию лактата в венозной крови.

Для оценки тяжести эндогенной интоксикации использовали разработанный нами в 2002 году  и  усовершенствованный  в  дальнейшем  интегральный показатель - индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), который рассчитывается по формуле:

ИСЭИ = ( плазма × эритроциты) / мочи, где

плазма - сумма экстинкций ВНиСММ плазмы, 

эритроциты Ц  сумма экстинкций ВНиСММ эритроцитов,

мочи Ц  сумма экстинкций ВНиСММ мочи.

Данный индекс позволяет оценить накопление ВНиСММ в плазме, их сорбцию на эритроцитарной мембране и выведение с мочой. В норме значение ИСЭИ составляет 5,320,48 усл. ед. При значениях ИСЭИ менее 7 усл. ед. вариант течения СЭИ рассматривается как компенсированный, от 7 до 16 усл. ед. - субкомпенсированный и более 16 усл. ед. - декомпенсированный (Шукевич Л.Е., 2003).

ечебные мероприятия у больных с абдоминальным сепсисом. Основной задачей терапии абдоминального сепсиса было проведение адекватных по времени и объему хирургических санаций гнойного очага инфекции. Все оперативные вмешательства выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом с непрерывным мониторированием жизненно важных параметров.

Стратегия интенсивного лечения заключалась в максимально возможной функциональной подготовке пациента к предстоящим оперативным вмешательствам путем коррекции гомеостаза и протезирования временно и обратимо утраченных жизненно важных функций. Все больные получали традиционную общепринятую терапию, согласно протоколу, принятому на Калужской согласительной конференции РАСХИ в 2004 году, а так же протоколов SSC 2004, 2008.

Все пациенты с септическим шоком получали симпатомиметическую поддержку. Дозы подбирались индивидуально методом титрования эффекта под контролем параметров системной и легочной гемодинамики.

Все пациенты с абдоминальным сепсисом, независимо от его тяжести, получали различную степень респираторной поддержки: от инсуффляции увлажненного кислорода до принудительной ИВЛ.

Заместительную почечную терапию проводили на гемопроцессорах PRISMA и PRISMAflex (GAMBRO-HOSPAL, Швеция) в режиме продленной вено-венозной гемофильтрации со 100% предилюцией субституатом Hemosol B0 и Prismasol 2 с профилированием калия в зависимости от исходной и текущей калиемии больного. Доза гемофильтрации составляла в среднем 478 мл/кг/час, средняя скорость кровотока - 13621 мл/мин, общая продолжительность не менее 90 часов (4 суток). В течение первых суток проведения гемофильтрации проводили плановую замену сета. Среднее количество сеансов гемофильтрации в III группе - 2,40,6 (2-4), в IV - 2,20,4 (2-3). Отрицательный баланс жидкости во время процедуры определялся исходным и текущим волемическим статусом пациента и показателями расширенного мониторинга. Использовались стандартные сеты с мембраной AN69 M100Pre и ST150. Гепаринизация определялась показателями коагулограммы, количества тромбоцитов и в среднем составляла 7-10 Ед/кг. Для обеспечения венозного доступа проводили катетеризацию 2-х или 3-х просветным катетером: внутреннюю яремную вену справа - 61%, бедренную вену справа и слева - 30,5%, левую подключичную вену - 8,5%. Применяли катетеры GDK 1120, GDK 1220 (GAMBRO-HOSPAL) и Certofix TRIO 1220HF (B.BRAUN).

       Статистическая обработка результатов. Регистрация и накопление текущих результатов исследования проводилась в базе данных, созданной в программе Microsoft Excel 2003, откуда исходные данные для дальнейшей статистической обработки экспортировались в программу StatSoft Statistica 6.0. Так же статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием сертифицированной медико-биологической программы InStat (Siqma,  США). Результаты представлены в виде среднего значения изучаемых показателей (М) и стандартного отклонения (SD). При нормальном распределении (по критерию Колмогорова-Смирнова) достоверность различий показателей между группами  оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Количественные переменные, не имеющие нормального распределения, анализировались непараметрическим критерием Манна-Уитни. Различие считалось достоверным при р<0,05. Корреляционный анализ осуществлялся методом Spearman (Платонов А.Е., 2000; Гланц С.А., 1999).

       Результаты собственных исследований

       Варианты течения  эндогенной  интоксикации у больных с  различной тяжестью абдоминального сепсиса. С целью изучения влияния анестезиологического пособия и операционной травмы на течение ЭИ динамика ИСЭИ исследовалась у группы I (табл. 2).

Таблица 2

Динамика ИСЭИ у больных с различной тяжестью абдоминального сепсиса (группа II) в сравнении с контрольной группой I (MSD)

Показатель

Группы

Контрольные точки  (сутки)

1 (исходно)

2

3

4

ИСЭИ,

усл. ед.

I

3,50,8*

3,10,2*

3,30,3*

3,10,1*

IIa

3,40,3*

3,50,3*

3,30,3*

3,10,3*

IIb

11,80,8* ** ***

12,71,1* ** ***

14,30,7* ** ***

15,10,6* ** ***

IIc

21,31,3* ** ****

23,31,9* ** ****

23,50,5* ** ****

21,81,5* ** ****

  Примечание:  *  - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с нормой

      **  - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с контрольной группой

              *** - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с IIa и IIc

              **** - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с IIa и IIb

       Так, при неосложненном течении послеоперационного периода значения ИСЭИ были в среднем в 1,5 раза ниже нормальных, что указывало на компенсированный вариант ЭИ. Уменьшение ИСЭИ, очевидно, не было результатом уменьшения образования ЭТС, так как перенесенное оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие, несомненно, оказывали системное катаболическое влияние. Однако, активация естественных систем детоксикации организма приводила к усилению выведения ЭТС. Это подтверждалось более высоким содержанием ВНиСММ в моче в течение исследования.

ЭИ у больных с АС (подгруппа Ia), так же, как у пациентов контрольной группы носила компенсированный характер на протяжении всего периода исследования, о чем свидетельствовали значения ИСЭИ ниже нормы и отсутствие достоверных различий с таковыми у больных группы I. Благодаря адекватному функционированию систем детоксикации организма, в частности почек, и повышенному выведению ЭТС с мочой у данных больных ЭИ не прогрессировала.

В подгруппе IIb с тяжелым АС на протяжении всего периода исследования значения ИСЭИ укладывались в диапазон 7-16 усл. ед. и достоверно превышали таковые в группе I и подгруппе IIa в 3-4 раза, что свидетельствовало о субкомпенсированном варианте течения ЭИ. У пациентов с тяжелым АС наблюдалось истощение механизмов естественной детоксикации и элиминации, что подтверждалось неадекватным выведением ЭТС почками, и, следовательно, нарастанием значений ИСЭИ.

       При септическом шоке (подгруппа IIc) ЭИ носила декомпенсированный характер, о чем свидетельствовали значения ИСЭИ более 16 усл. ед., и достоверно превышали таковые в группе I и подгруппах IIa, IIb. Более тяжелое состояние больных по сравнению с подгруппой IIb подтверждалось достоверной разницей количества баллов по шкалам APACHE II и SOFA.

Системная и легочная гемодинамика у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации. С целью исключения влияния анестезиологического пособия и оперативного вмешательства на СГ  проведено исследование основных показателей в контрольной группе (табл. 3). Наблюдалась умеренная тахикардия в первые сутки исследования и незначительная генерализованная венозная гипотензия на протяжении всего периода исследования, которые могли быть результатом гиповолемии вследствие интраоперационной или послеоперационной потерь. При этом СИ, ОПСС, УО и АДср находились в пределах физиологического диапазона. Полученные данные позволяют заключить, что анестезиологическое пособие и операционная травма не оказывали принципиального влияния на СГ.

Показатели системной и легочной гемодинамики больных подгруппы IIa с компенсированным вариантом ЭИ (сепсис), а так же подгруппы IIb с субкомпенсированным вариантом (тяжелый сепсис) представлены в таблице 3.

Значения параметров легочной гемодинамики, преднагрузки и сократительной способности миокарда в подгруппе IIa отсутствуют, т.к. их можно определить только инвазивным способом, который больным данной подгруппы не был показан по тяжести состояния. Вместе с тем, основные показатели СГ у больных подгруппы IIa на протяжении четырех суток исследования статистически достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, что свидетельствовало об отсутствии при компенсированном варианте ЭИ повреждающего воздействия повышенных концентраций ЭТС на сердечно-сосудистую систему. Это позволяет предположить, что в подгруппе IIa не было грубых отклонений от физиологических значений параметров легочной гемодинамики, которые определяются только инвазивно, что подчеркивает отсутствие необходимости агрессивных методов мониторинга при компенсированном варианте ЭИ.

Таблица 3

Показатели системной гемодинамики у больных с компенсированным (IIa) и субкомпенсированным (IIb) вариантами эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе в сравнении с контрольной группой (I) (MSD)

Показатели

Группы

Контрольные точки (сутки)

1 (исходно)

2

3

4

ЧСС

уд. в мин

I

91,37,8

89,48,1

88,27,1

84,511,2

IIa

92,48,2

91,47,8

90,28,1

87,37,5

IIb

117,610,5* **

120,112,1* **

125,413,8* **

127,414,1* **

УО, мл

I

66,55,8

65,35,8

69,44,1

65,85,3

IIa

67,35,9

66,34,8

67,45,1

68,45,9

IIb

57,64,5* **

58,75,5* **

61,25,1* **

62,55,4**

СИ,

/мин/м2

I

3,50,6

3,40,5

3,30,3

3,50,6

IIa

3,30,7

3,30,9

3,40,7

3,40,5

IIb

4,50,6* **

4,70,4* **

5,10,3* **

5,30,4* **

АДср,

мм рт. ст.

I

91,28,4

90,57,1

91,87,3

92,58,7

IIa

90,38,9

89,58,1

90,19,8

89,510,9

IIb

87,38,3

85,310,7

80,511,8* **

75,19,7* **

ЦВД,

мм вод. ст.

I

39,310,1

34,515,3

33,514,2

36,415,1

IIa

31,314,2*

32,517,1

34,511,1

35,412,4

IIb

17,78,2* **

41,78,3* **

52,69,2* **

66,310,4* **

ОПСС,

(дин×см)/c2

I

1384209

1420221

1387225

1391237

IIa

1417240

1417229

1399235

1401232

IIb

1064307* **

1011250* **

963230* **

937200* **

ДЛАср, мм рт.ст.

IIb

21,32,6

18,32,5

17,22,4

16,32,5

ДЗЛК,мм рт.ст.

IIb

10,43,1

12,33,8

13,23,7

13,53,8

ИЛСС, дин*сек*см-*м2

IIb

193,831,1

102,127,4

62,725,3

42,315,4

ИГКДО, мл/м2

IIb

61086,3

67478,6

69654,5

70263,8

ВУО,  %

IIb

17,34,2

15,13,9

13,83,8

12,32,9

ИФС, в мин

IIb

7,41,3

7,01,1

7,30,9

7,51,2

dpmx, мм рт. ст./сек

IIb

1723212

1698196

1714151

1685187

Примечание: * Ц  достоверность различия (p<0,05) по сравнению с контрольной группой

** Ц  достоверность различия (p<0,05) по сравнению с подгруппой IIa

В подгруппе IIb больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и субкомпенсированным вариантом ЭИ значения большинства изучаемых параметров СГ выходили за пределы физиологического диапазона. На протяжении всего периода исследования СИ был достоверно выше, чем в подгруппе IIa и группе I. Уже в 1-е сутки исследования регистрировался гипердинамический тип кровообращения  с нарастанием СИ в динамике.

       Наибольший вклад в формирование высоких значений СИ вносила нарастающая в динамике тахикардия при исходно невысоких значениях УО. АДср, хоть и было ниже, но в первые двое суток достоверно не отличалось от такового в группе I и подгруппе IIa. Однако на 3-е и 4-е сутки, продолжая снижаться, значения АДср носили достоверные различия с больными, у которых ЭИ имела компенсированный характер. Вместе с тем, несмотря на снижение в динамике, в течение всего периода исследования АДср не выходило за пределы физиологического диапазона и больные подгруппы IIb не требовали симпатомиметической поддержки. Ведущая роль в снижении АДср принадлежала диастолическому компоненту. Динамика АДср находилась в прямой корреляционной зависимости с ОПСС (Spearman r=1,0), значения которого были достоверно ниже таковых в подгруппе IIa и выходили за пределы физиологического диапазона на протяжении всего периода исследования. У больных с тяжелым сепсисом и субкомпенсированным течением ЭИ прогрессировала вазоплегия, что обуславливало относительную гиповолемию и снижение венозного возврата к сердцу. Снижение преднагрузки у  больных  подгруппы IIb,  помимо  ЦВД, подтверждала динамика ИГКДО. Так, в первые двое суток исследования значения данного показателя выходили за пределы физиологического диапазона, но по мере коррекции гиповолемии, к 3-м суткам удавалось добиться их повышения и до конца исследования значения ИГКДО укладывались в физиологический интервал. Это так же сопровождалось снижением ВУО, что свидетельствовало о более качественном наполнении камер сердца.

       Первые сутки характеризовались умеренной легочной гипертензией - ДЛАср составляло 21,32,6 мм рт.ст. В динамике, значения данного показателя снижались и со 2-х суток исследования укладывались в физиологический диапазон. ДЗЛК на протяжении исследования не выходило за пределы физиологических значений, хотя в первые сутки приближалось к нижней границе нормы. В динамике значения ДЗЛК увеличивались пропорционально ЦВД и ИГКДО, что свидетельствовало о повышении преднагрузки на левые отделы сердца вследствие коррекции гиповолемии. В течение первых 3-х суток исследования значения ИЛСС укладывались в физиологический диапазон и, снижаясь в динамике, на 4-е сутки были ниже нижней границы нормы. Динамика ИЛСС находилась в прямой корреляционной зависимости с ОПСС (Spearman r=1,0) и ДЛАср (Spearman r=1,0).

       Таким образом, при субкомпенсированном течении ЭИ у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом наблюдалась системная и легочная вазоплегия, что выражалось снижением АДср и ДЛАср в динамике. Развитию системной гипотензии препятствовало компенсаторное увеличение показателей СИ, а относительная стабильность УО поддерживалась за счет коррекции гиповолемии и венозного возврата как к правым (ЦВД), так и левым отделам сердца (ДЗЛК). Интегральным показателем преднагрузки является ИГКДО, значения которого в динамике так же нарастали.

       На протяжении всего периода исследования у больных с субкомпенсированным течением ЭИ наблюдалась повышенная насосная функция сердца - значения ИФС были выше физиологических и достоверно не изменялись, равно как и значения индекса сократимости левого желудочка - dpmx. Приближение значений dpmx к верхней границе нормы указывало на высокую сократительную способность миокарда.

       При анализе значений СИ и ОПСС в подгруппе больных IIc с септическим шоком (СШ) и декомпенсированным вариантом ЭИ выявлен бимодальный тип распределения переменных, что диктовало необходимость отдельного изучения средних величин пиков распределения.

       Первый пик распределения характеризовался диапазоном СИ - 1,0-3,0 л/мин/м2 со средними значениями 1,90,41 л/мин/м2, второму пику соответствовал диапазон СИ - 3,5-6,0 л/мин/м2 и средние значения - 5,140,5 л/мин/м2. Это определяло целесообразность изучения гемодинамики и кислородного транспорта в зависимости от гемодинамического профиля. Так, гиподинамическому профилю кровообращения соответствовали 17 (37,8%) пациентов подгруппы IIc (IIc гипо), у которых СИ находился в диапазоне 1,4-2,8 л/мин/м2. Гипердинамическому профилю соответствовали 28 (62,2%) больных (IIc гипер) со значениями СИ в диапазоне 3,9-5,9 л/мин/м2. Показатели системной и легочной гемодинамики больных с СШ и декомпенсированным вариантом ЭИ представлены в таблице 4.

       На протяжении всех 4-х суток исследования при гиподинамическом варианте СШ тахикардия была более выраженной (p<0,05), чем при гипердинамическом, но в целом при СШ, в отличие от подгруппы IIb, уменьшалась в динамике. У всех пациентов имело место увеличение УО на фоне проводимого лечения. Однако в подгруппе IIc гипо УО был в 3 раза ниже, чем в подгруппе IIc гипер и на протяжение всего исследования значительно ниже порога физиологических значений. Это непосредственно отразилось на динамике СИ, который в подгруппе IIc гипо был достоверно ниже нормы на протяжении первых 2-х суток, а так же ниже значений в подгруппе IIb на протяжении всего исследования. В подгруппе IIc гипер наоборот, значения CИ были не только выше таковых подгруппы IIb, где так же наблюдался гипердинамический тип кровообращения, но и значительно выше верхней границы физиологического диапазона. Вместе с тем, динамика значений СИ в подгруппах IIc гипо и IIc гипер несколько отличалась. Так, на фоне проводимой терапии у больных с гиподинамическим вариантом СШ наблюдался рост СИ, который, начиная с 3-х суток, превышал значения 2,5 л/мин/м2 - нижнюю границу нормы. В подгруппе IIc гипер, достоверно повысившись в первые сутки, значения СИ постепенно снижались и к 4-м суткам не имели достоверных различий с таковыми подгруппы IIb.

       Значения АДср у больных с гипо- и гипердинамическим вариантами СШ достоверно не различались между собой на протяжении всего периода исследования. Это обусловлено тем, что все больные подгруппы IIc получали различную степень симпатомиметической поддержки, одним из критериев эффективности которой было достижение АДср более 65 мм рт.ст., (Rivers at al., 2001).

       Больные с гиподинамическим типом кровообращения характеризовались выраженным периферическим вазоспазмом. И хотя у них в динамике наблюдалось снижение ОПСС, на 4-е сутки оно составляло 1705150 (дин х см)/с2, что превышало верхнюю границу нормы. Больные подгруппы IIc гипер характеризовались выраженной периферической вазоплегией: значения ОПСС были не только ниже физиологических пределов, но и ниже таковых в подгруппе IIb на протяжении первых 3-х суток. На фоне вазопрессорной терапии ОПСС в подгруппе IIc гипер возрастало, но оставалось ниже нормы.

Таблица 4

Показатели системной и легочной гемодинамики у больных с септическим шоком и декомпенсированным вариантом эндогенной интоксикации (MSD)

Показатели

Группы больных

Контрольные точки (сутки)

1 (исходно)

2

3

4

ЧСС,

уд. в мин

IIc гипо

137,411,4*#

134,38,2*#

129,310,2*

127,29,4*

IIc гипер

126,68,5*#

123,49,1*

125,78,5*

121,310,6*#

УО, мл

IIc гипо

23,63,4*#

29,44,5*#

34,36,8*#

38,57,6*#

IIc гипер

69,44,5#

77,46,1*#

74,84,1*#

74,55,4*#

СИ,

/мин/м2

IIc гипо

1,90,41*#

2,30,3*#

2,60,5*#

2,80,6*#

IIc гипер

5,140,5*#

5,60,7*#

5,50,8*#

5,30,6*

АДср,

мм рт. ст.

IIc гипо

66,32,2*#

67,74,8*#

69,84,3*#

70,75,2*#

IIc гипер

65,33,6*#

71,44,9*#

72,14,1*#

73,65,6*

ЦВД,

мм вод. ст.

IIc гипо

104,118,9*#

123,115,8*#

136,411,3*#

141,516,2*#

IIc гипер

63,415,6*#

84,211,2*#

96,18,4*#

103,812,3*#

ОПСС,

(дин×см)/c2

IIc гипо

1967506*#

1878407*#

1799301*#

1705150*#

IIc гипер

754137*#

810154*#

852126*#

923127*

ДЛАср,

мм рт.ст.

IIc гипо

31,23,2#

28,12,8#

26,72,7#

24,33,1#

IIc гипер

25,42,5#

23,22,6#

22,62,4#

21,22,2#

ДЗЛК,

мм рт.ст.

IIc гипо

9,82,5

12,12,8

14,32,6

14,63,2

IIc гипер

8,12,2#

9,22,4#

10,63,1#

11,24,2#

ИЛСС,

дин*сек*см-5*м2

IIc гипо

921121,2#

711113,4#

53194,6#

39856,3#

IIc гипер

26439,3#

20131,2#

23334,8#

19628,4#

ИГКДО,

мл/м2

IIc гипо

52498,3#

59975,4#

63169,8#

67852,4

IIc гипер

57064,2#

60358,6#

66556,4#

69469,9

ВУО,

%

IIc гипо

31,27,1#

26,45,3#

25,14,2#

20,23,8#

IIc гипер

28,46,2#

25,34,5#

20,14,1#

16,84,3#

ИФС,

в мин

IIc гипо

3,60,8#

3,80,4#

4,10,3#

4,10,4#

IIc гипер

9,11,1#

9,30,9#

8,31,0#

7,61,4

dpmx,

мм рт.ст./сек

IIc гипо

780194#

864175#

886185#

924142#

IIc гипер

1786342

1654312

1546256#

1509214#

Примечание: * Ц  достоверность различия (p<0,05) по сравнению с подгруппой IIa (табл. 3)

# Ц  достоверность различия (p<0,05) по сравнению с подгруппой IIb (табл. 3)

курсив - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с IIc гипер

        В начале исследования значения ИГКДО были ниже нормальных во всех подгруппах. При этом в подгруппе IIc гипо отмечались самые низкие значения, которые достоверно отличались от таковых в подгруппах IIc гипер и IIb. Это свидетельствовало о снижении преднагрузки правого и левого желудочков и косвенно подтверждало наличие гиповолемии, что, несмотря на достаточно высокие значения ЦВД, диктовало необходимость коррекции преднагрузки инфузионной терапией. При этом, на протяжении всего исследования значения данных показателей возрастали, но даже на 4-е сутки в подгруппе IIc гипо ИГКДО не превысил нижней границы нормы, когда значения ЦВД укладывались в рекомендуемый Rivers диапазон.

       ДЗЛК в начале исследования в подгруппах IIc гипо и IIc гипер находилось на нижней границе нормы. При этом самые низкие значения регистрировались при гипердинамическом варианте СШ, что связано с выраженной вазоплегией, которая обусловливала снижение венозного возврата. На фоне коррекции преднагрузки в подгруппе IIc гипо наблюдалось более быстрое нарастание значений ДЗЛК, тогда как темп повышения значений ИГКДО отставал в динамике от такового подгруппы IIc гипер. Это свидетельствовало о снижении толерантности левого желудочка к повышению объема при гиподинамическом варианте СШ.

       У всех больных с СШ на протяжении всего исследования присутствовала легочная гипертензия на фоне повышенного ИЛСС. Более высокое ДЛАср в подгруппе IIc гипо обуславливало повышенные значения ЦВД, что ставило под сомнение информативность данного показателя.

       На протяжении 4-х суток исследования значения ИФС достоверно отличались в подгруппах IIc гипо и IIc гипер. У пациентов с гиподинамическим вариантом СШ наблюдалась низкая насосная функция сердца - значения ИФС в течение всего периода исследования были ниже физиологических, что свидетельствовало о сердечной недостаточности. Это подтверждала динамика dpmx, значения которого на протяжении всего исследования были ниже нормальных, а так же достоверно ниже таковых в подгруппе IIc гипер и IIb. У пациентов с гипердинамическим вариантом СШ, наоборот значения ИФС значительно превосходили верхнюю границу нормы в течение всего исследования и были достоверно выше таковых в подгруппе IIb на протяжении первых 3-х суток. В данной подгруппе не прослеживалось нарушение толерантности миокарда к инфузионной нагрузке, а потому коррекция гиповолемии и преднагрузки приводила к значительному росту УО и СИ. Наблюдалась высокая сократительная способность миокарда: значения dpmx приближались к верхней границе нормы.

       Коррекция гиповолемии под контролем расширенного гемодинамического мониторинга позволила в течение 1-х суток в 41% случаев трансформировать гиподинамический вариант кровообращения в гипердинамический с СИ выше 4 л/мин/м2 и значительным уменьшением степени симпатомиметической поддержки. Эти пациенты были исключены из исследования, в связи с развитием у них гипердинамического типа кровообращения, что могло вносить искажения в дальнейшее изучение гемодинамики у больных с СШ. Кроме того, у 3-х выбывших пациентов (43%), скорригировав гиповолемию, удалось полностью отменить симпатомиметическую поддержку при сохранении стабильных показателей СГ, что ставит под сомнение наличие у них СШ. По-видимому, гиподинамический тип кровообращения был обусловлен выраженной, декомпенсированной гиповолемией. При этом у остальных пациентов подгруппы IIc гипо при попытке повысить ОЦК сразу же отмечалось значительное повышение ДЗЛК на фоне отсутствия достоверного изменения ИГКДО. Это подтверждало кардиодепрессию вследствие специфического воздействия высоких концентраций ЭТС на миокард. Гемодинамический профиль при этом был во многом похож на таковой при кардиогенном шоке.

Стоит отметить, что после коррекции преднагрузки и перехода гиподинамического варианта кровообращения в гипердинамический значения ЦВД составляли 17632 мм вод. ст., что превышало верхнюю границу диапазона, рекомендуемого Rivers. Мы полагаем, что в условиях отсутствия расширенного гемодинамического мониторинга столь высокие цифры ЦВД могут создать определенное препятствие для проведения инфузионной терапии, а в некоторых случаях послужат поводом для назначения диуретиков и, следовательно, усугублению гиповолемии.

Газообменная функция легких, транспорт кислорода и оксигенация тканей в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации. Больные группы I и подгруппы IIa имели компенсированный вариант ЭИ, у них отсутствовали грубые расстройства кровообращения. Все изучаемые значения показателей газообменной функции легких, оксигенации тканей и транспорта кислорода находились в пределах физиологического диапазона, как в контрольной группе I, так и в подгруппе IIa. Это свидетельствовало об адекватной метаболическим потребностям доставке кислорода тканям на фоне нормальной газообменной функции легких и оксигенации в условиях компенсированного варианта ЭИ.

Показатели оксигенации, кислородного транспорта и газообменной функции легких у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным вариантами течения ЭИ представлены в таблице 5.

В первые двое суток значения индекса DO2 в подгруппе IIb, находясь на верхней границе нормы, укладывались в физиологический диапазон, но, продолжая нарастать в динамике, уже на 3-е сутки, превышали ее верхнюю границу. При этом потребление кислорода в первые сутки, находясь на верхней границе нормы, не превышало ее. Нарастая в динамике, со 2-х суток, значения индекса VO2 выходили за пределы нормы и на 4-е сутки значительно превышали ее верхние границы. В подгруппе IIb между значениями индексов DO2 и VO2 определялась прямая корреляционная (линейная) зависимости (Spearman r =1,0), что свидетельствовало о разобщенности транспорта кислорода и интенсивности метаболических процессов (Shoemaker W.C. at al., 1986). При этом увеличение Sa-vO2 и снижение SvO2 в динамике было характерно для септического гиперметаболизма и отражало повышенную экстракцию кислорода периферическими тканями.

Уже в начале исследования у больных с тяжелым сепсисом и субкомпенсированным вариантом ЭИ отмечалась дыхательная недостаточность, о чем свидетельствовало снижение значений индекса PaO2/FiO2 ниже 300. В динамике на протяжении всего периода исследования значения данного показателя продолжали снижаться. Все больные данной подгруппы получали различную степень респираторной поддержки, на фоне которой удавалось поддерживать адекватную оксигенацию крови, в частности, SaO2 не менее 96%, PaO2 не ниже 70 мм рт.ст. По сравнению с больными группы I и подгруппы IIa, у которых дыхательная недостаточность отсутствовала, значения индекса PaO2/FiO2 больных подгруппы IIb на протяжении всего исследования были достоверно ниже.

Уже в первые сутки исследования значения ИВСВЛ в подгруппе IIb на 57% превышали верхнюю границу нормы. С прогрессированием тяжести состояния значения данного показателя продолжали повышаться и на 4-е сутки составляли 14,51,9 мл/кг, что на 30% выше исходных и более чем в 2 раза выше верхней границы нормы. Накоплению внесосудистой воды легких способствовало повышение проницаемости капилляров с нарушением равновесия Старлинга, вследствие специфического воздействия ЭТС на эндотелий сосудов и это подтверждалось нарастанием значений ИПСЛ (Spearman r=0,95 со значениями ИВСВЛ).

Таблица 5

Показатели оксигенации, кислородного транспорта и газообменной функции легких у больных с субкомпенсированным (IIb) и декомпенсированным вариантами (IIc гипо и IIc гипер) течения эндогенной интоксикции (MSD)

Показатели

Группы больных

Контрольные точки (сутки)

1 (исходно)

2

3

4

DO2,

мл/(мин×м2)

IIb

68145*

71142*

77254*

80167*

IIc гипо

30824*#

34431*#

38936*#

42341*#

IIc гипер

76954*#

83862*#

83258*#

80364*

VO2,

мл/(мин×м2)

IIb

17122*

19429*

22633*

24238*

IIc гипо

498*#

6911*#

8713*#

11126*#

IIc гипер

26436*#

24431*#

26641*#

25933*#

Sa-vО2,

%

IIb

27,13,2*

29,43,3*

31,23,2*

32,33,8*

IIc гипо

15,33,6*#

18,12,9*#

20,32,7*#

23,42,9*#

IIc гипер

33,23,3*#

27,93,1*#

30,84,1*

31,63,7*

SvO2,

%

IIb

70,32,8*

68,23,6*

66,24,2*

65,44,4*

IIc гипо

81,13,4*#

78,33,9*#

75,63,8*#

73,74,1*#

IIc гипер

63,84,3*#

65,15,1*#

66,66,4*

68,36,8*#

PaO2/FiO2,

усл. ед.

IIb

27815*

27130*

23020*

22510*

IIc гипо

16321*#

12824*#

10136*#

8231*#

IIc гипер

17823*#

15426*#

13230*#

12642*#

актат, ммоль/л

IIb

2,20,5*

2,30,6*

2,50,8*

2,80,8*

IIc гипо

3,11,1*#

3,41,3*#

3,91,2*#

4,21,6*#

IIc гипер

3,40,8*#

3,30,7*#

3,40,8*#

3,60,6*#

ИВСВЛ,

мл/кг

IIb

11,12,9

12,62,2

13,21,6

14,51,9

IIc гипо

14,13,3#

16,32,8#

17,12,7#

18,52,9#

IIc гипер

13,44,2#

14,33,7#

15,63,4#

16,23,1#

ИПСЛ,

усл. ед.

IIb

3,10,2

3,20,2

3,20,3

3,30,4

IIc гипо

3,40,3#

3,20,3

3,30,2

3,20,4

IIc гипер

3,40,4#

3,60,3#

3,50,2#

3,60,3#

Примечание: * Ц  достоверность различия (p<0,05) по сравнению с подгруппой IIa

# Ц  достоверность различия (p<0,05) по сравнению с подгруппой IIb

курсив - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с IIc гипер

В первые двое суток исследования концентрация лактата не превышала верхнюю границу нормы (2,4 ммоль/л). В динамике отмечалось ее нарастание  параллельно с ростом VO2, однако даже на 4-е сутки концентрация лактата всего на 16% превышала верхнюю границу нормы, тогда как значения индекса VO2 на 35%. Выйдя к 3-м суткам за пределы нормы, концентрация лактата, хоть и незначительно превышала ее, но характеризовала наличие гипоксии. Это свидетельствовало о несоответствии доставки кислорода высоким метаболическим потребностям тканей, которое, на наш взгляд, определялось отставанием сердечно-сосудистой и дыхательной систем в компенсации данного состояния, что еще раз подчеркивает выраженное напряжение компенсаторных механизмов при субкомпенсированном варианте ЭИ.

На протяжении всего периода исследования значения индекса DO2 при гиподинамическом варианте СШ были намного ниже физиологических. Это вполне закономерно, поскольку доставка кислорода напрямую зависит от значений СИ.

Гипердинамический тип кровообращения с высокими значениями СИ у больных с СШ повлек значительное повышение индекса DO2, значения которого выходили за верхнюю границу физиологического диапазона на протяжении всех 4-х суток исследования. У больных подгруппы IIc гипер наблюдалось высокое потребление кислорода: значения индекса VO2 не только превышали физиологический диапазон, но и достоверно отличались от таковых в подгруппе IIb.

В течение всего периода исследования значения индекса VO2 у больных с гиподинамическим вариантом СШ были ниже нормы и достоверно ниже таковых в подгруппах IIc гипер и IIb. С ростом СИ только на 4-е сутки значения данного показателя приближались к нижней границе нормы, но оставались достоверно ниже ее. Это свидетельствовало о несоответствии между высокими потребностями тканей в кислороде на фоне синдрома гиперметаболизма и его потреблением. При этом у данной категории пациентов наблюдалось шунтирование периферического кровотока с выраженным нарушением капиллярного газообмена и оксигенации тканей. Это подтверждали высокие значения SvO2 и снижение Sa-vO2.

У всех пациентов значения индекса PaO2/FiO2 свидетельствовали об острой дыхательной недостаточности. Имел место ОРДС. Вместе с тем, повреждение легких в подгруппе IIc гипо было более тяжелым, об этом свидетельствовали достоверно меньшие значения индекса оксигенации по сравнению с больными подгруппы IIc гипер в течение всего периода исследования.

Значения ИВСВЛ у всех больных с СШ были выше нормы на протяжении всего исследования и повышались в динамике. Однако, у больных подгруппы IIc гипо отмечены максимальные значения данного показателя, которые достоверно отличались от таковых в подгруппах IIc гипер и IIb. Уже в первые сутки ИВСВЛ в подгруппе IIc гипо был в 2 раза выше нормы, а в последующие 3-е, увеличившись на 30%, составлял 18,52,9 мл/кг, что в 2,6 раза выше нормы. При гипердинамическом варианте СШ в первые сутки исследования ИВСВЛ в 1,9 раз превышал норму и,  нарастая  в  динамике,  к  4-м суткам составлял  16,23,1 мл/кг, что на 21% выше исходных и в 1,9 раз больше верхней границы.

Корреляционный анализ показал прямую зависимость ИПСЛ и ИВСВЛ в подгруппе IIc гипер (Spearman r=0,63) и обратную между ИПСЛ и PaO2/FiO2 (Spearman r= -0,63). Это вполне предсказуемо означало, что повышение проницаемости сосудов легких вело к накоплению внесосудистой воды и снижению индекса оксигенации при гипердинамическом варианте СШ.

Однако при проведении корреляционного анализа в подгруппе IIc гипо между ИПСЛ и ИВСВЛ выявлена обратная зависимость (Spearman r= -0,63) и прямая между ИПСЛ и PaO2/FiO2 (Spearman r= 0,63). По нашему мнению - это следствие влияния гидростатического компонента: в условиях левожелудочковой недостаточности и низкой толерантности к объемной нагрузке ДЗЛК возрастало до 15 мм рт.ст. и выше, что на фоне легочной гипертензии, повышенной проницаемости и низкого онкотического давления у больных с сепсисом и гиподинамическим вариантом СШ приводило к существенному повышению ИВСВЛ и значительному ухудшению газообменной функции легких.

На протяжении всего периода исследования у больных с декомпенсированным течением ЭИ концентрация лактата была достоверно выше таковой в подгруппе IIb, что свидетельствовало о гипоксии. В начале исследования концентрация лактата в подгруппе IIc гипер была достоверно выше, чем в подгруппе IIc гипо и несколько снизившись ко 2-м суткам достоверно не изменялась до конца исследования. Нами отмечено, что в подгруппе IIc гипо, где наблюдались самые грубые нарушения гемодинамики, оксигенации и кислородного транспорта концентрация лактата в первые сутки была ниже, чем в подгруппе IIc гипер и, нарастая в динамике, только на 3-и, 4-е сутки достоверно превышала ее. Это, по-видимому, обусловлено выраженным нарушением периферического кровообращения при гиподинамическом варианте СШ, в частности шунтированием кровотока на периферии. В данной ситуации лактат не успевает перераспределиться между тканевым и сосудистым секторами, продолжая накапливаться в тканях. Повышение СИ и снижение ОПСС способствуют вымыванию лактата и быстрому повышением его концентрации в крови.

При изучении изменений СГ у больных с тяжелым сепсисом и субкомпенсированным течением ЭИ были выявлены общие закономерности развития СШ - так называемые предикторы. Так, перед снижением АД наблюдалось резкое снижение ОПСС не менее чем на 30-40% от исходного, которое компенсировалось повышением СИ, до 50% от исходного, за счет тахикардии и увеличения УО, благодаря чему АД удавалось удерживать в физиологическом диапазоне в среднем в течение 20-90 минут без симпатомиметической поддержки. При этом в клинической картине кроме увеличения ЧСС и некоторого возбуждения пациента динамики не было. Далее, при прогрессировании вазоплегии, увеличение СИ, выходя за пределы ауторегуляции не способно удерживать АД, что приводило к его прогрессивному снижению и развернутой клинической картине СШ. Появлению предикторов и развитию СШ сопутствовало достоверное увеличение значений ИСЭИ (с 14,61,8 до 23,82,4 усл. ед. при p<0,05) с развитием декомпенсированного варианта ЭИ за счет массивного выброса активных ЭТС из очага воспаления в системный кровоток. Проведенный анализ закономерностей развития СШ подчеркивает достоинства непрерывного гемодинамического мониторинга (beat to beat) по сравнению с дискретным и позволил предположить, что быстрое и эффективное выведение избыточного количества ЭТС при появлении предикторов СШ может способствовать стабилизации параметров кровообращения.

Влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на течение полиорганной недостаточности у больных с различной тяжестью абдоминального сепсиса на фоне общепринятой терапии. В подгруппе IIa, где ЭИ имела компенсированный вариант, а основные параметры СГ, оксигенации и кислородного транспорта не выходили за пределы физиологического диапазона, гипоксия не регистрировалась, не было зафиксировано ни одного случая ПОН. Все пациенты были выписаны из стационара, летальных исходов не было.

В подгруппе IIb нарастающие в динамике значения ИСЭИ свидетельствовали о прогрессировании ЭИ (табл. 6). Увеличение значений ИСЭИ в динамике имело достоверный характер. В первые сутки они в 2,2 раза превышали нормальные, а на 4-е сутки исследования значения данного показателя уже в 2,8 раз были выше нормы и на 28% больше исходных. Динамика значений ИСЭИ находилась в прямой корреляционной зависимости с СИ (Spearman r=1,0), в обратной корреляционной зависимости с ОПСС  (Spearman r= -1,0) и АДср (Spearman r= -1,0). Это позволяет заключить, что прогрессирование ЭИ влечет изменение режимов СГ и кислородного транспорта. Нарастание ЭИ, посредством усугубления несоответствия доставки кислорода его повышенному потреблению приводило к развитию гипоксии, что подтверждалось гиперлактатемией. Между значениями ИСЭИ и концентрацией лактата наблюдалась прямая корреляционная связь (Spearman r=1,0). Нарастание в динамике ЭИ и гипоксии отражалось на динамике ПОН (табл. 6). Количество баллов по шкале SOFA достоверно увеличивалось в динамике на 48% и находилось в прямой корреляционной зависимости от значений ИСЭИ  (Spearman r=1,0) и лактата (Spearman r=1,0). Это подтверждает наличие взаимосвязи между тяжестью ЭИ, гипоксии и ПОН.

Таблица 6

Динамика количества баллов по шкале SOFA, значений ИСЭИ и концентрации лактата в подгруппе IIb (MSD)

Показатели

Контрольные точки  (сутки)

1 (исходно)

2

3

4

ИСЭИ, усл. ед.

11,80,8

12,71,1*

14,30,7*

15,10,6*

актат, ммоль/л

2,20,5

2,30,6

2,50,8

2,80,8*

SOFA всего, баллы

7,30,5

8,20,6*

9,50,5*

10,80,7*

SOFA легкие, баллы

2,00,0

2,00,0

2,00,0

2,00,0

SOFA CCC, баллы

0,0

0,0

0,0

0,0

SOFA ЦНС, баллы

1,20,6

1,40,7

1,70,8*

2,20,9*

SOFA коагуляция, баллы

0,70,5

0,90,6*

1,20,7*

1,60,9*

SOFA печень, баллы

1,10,6

1,40,8*

1,80,8*

2,11,1*

SOFA почки, баллы

2,30,7

2,50,7

2,80,9*

2,91,1

Примечание:  *  - достоверность различия (p<0,05) с предыдущими сутками

У больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и субкомпенсированным вариантом ЭИ в первые 2-е суток исследования наблюдалась 5-органная недостаточность: дыхательная, церебральная, почечная, печеночная, интестинальная. Начиная с 3-х суток присоединялась коагулопатия.

Дыхательная недостаточность на протяжении всего периода исследования оценивалась стабильно в 2 балла, т.к. значения PaO2/FiO2 находились в диапазоне 200-300. Проявления острой церебральной недостаточности нарастали в динамике. Из таблицы видно, что у больных подгруппы IIb на фоне прогрессирования ЭИ так же отмечалось усугубление почечной, печеночной недостаточности и коагулопатии. Однако, как в начале, так и на протяжении всего исследования наиболее выраженной была почечная недостаточность, что обусловливало максимальное количество баллов по сравнению с оценкой других органных нарушений у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и субкомпенсированным вариантом ЭИ. В подавляющем большинстве случаев нефропатия у пациентов данной подгруппы характеризовалась ростом креатинина при сохранении диуреза более 0,5 мл/кг/час. Однако снижение качественной выделительной функции почек отражалось и на динамике ИСЭИ - рост его значений во многом обусловлен снижением выведения ЭТС с мочой, что свидетельствовало о нарушении детоксикационной функции и ретенции ЭТС с прогрессированием ЭИ.

При оценке нарушений функции почек по шкале RIFLE (ADQI, 2003) было отмечено, что если в начале исследования 100% больных попадали в категории R - риск, то на 4-е сутки у 70% происходило усугубление нефропатии до стадии I - повреждение. Вместе с тем, хоть и недостаточности - F не было зарегистрировано ни у одного пациента, уже в условиях нефропатии стадии I при субкомпенсированным варианте ЭИ почки не в состоянии адекватно обеспечивать детоксикацию организма, то есть качественно элиминировать ЭТС.

       В подгруппе IIc гипо значения ИСЭИ на протяжении 4-х суток были достоверно выше, чем в подгруппе IIc гипер, что свидетельствовало о более выраженной ЭИ (табл. 7). Динамика данного показателя подгруппах IIb и IIc отличалась. Так, на протяжении всего исследования в подгруппе IIb значения ИСЭИ нарастали, имея достоверную разницу с предыдущими сутками. У больных с СШ, как при гиподинамическом, так и при гипердинамическом вариантах достоверное увеличение значений данного показателя отмечено лишь на 2-е сутки исследования. Нарастание значений ИСЭИ с 1-х по 2-е сутки в подгруппе IIc можно объяснить выбросом ЭТС из очага воспаления, что и приводило к развитию СШ.

Количество баллов по шкале SOFA у больных с СШ уже в первые сутки исследования было более чем в 2 раза выше таковых в подгруппе IIb. При этом на протяжении всего периода исследования при гиподинамическом варианте отмечалось достоверно большее количество баллов, чем при гипердинамическом.

Прогрессирование ПОН так же было более быстрым в подгруппе IIc гипо: количество баллов по шкале SOFA увеличилось на 25%, против 10% в IIc гипер (табл. 7). Так же, как и в подгруппе IIb, тяжесть ПОН у больных с СШ находилась в прямой зависимости от выраженности гипоксии. Это подтверждают данные корреляционного анализа динамики общего количества баллов по шкале SOFA и концентрацией лактата в крови: Spearman r=1,0 для подгруппы IIc гипо и Spearman r=0,63 для подгруппы IIc гипер.

Дыхательная недостаточность в первые 2-е суток исследования у больных подгрупп IIc гипо и IIc гипер оценивалась в 3 балла ровно. Это связано с тем, что значения индекса PaO2/FiO2 находились в диапазоне 100-200. Далее, по мере прогрессирования ЭИ и гипоксии происходило усугубление нарушений газообменной функции легких, что подтверждалось достоверным увеличением количества баллов. В подгруппе IIc гипо прогрессирование дыхательной недостаточности происходило быстрее с более тяжелыми проявлениями. Так, в течение исследования количество баллов в подгруппе IIc гипо увеличилось на 27% по сравнению с 10% в подгруппе IIc гипер.

Сердечно-сосудистая недостаточность при гиподинамическом варианте СШ характеризовалась максимальным количеством баллов по шкале SOFA на протяжении всего периода исследования и требовала коррекции двумя симпатомиметиками. В подгруппе IIc гипер в первые сутки исследования так же отмечалось максимальное количество баллов, но в динамике оно снижалось и на 4-е сутки составляло 3,3 балла.

Таблица 7

Динамика количества баллов по шкале SOFA, значений ИСЭИ и концентрации лактата в подгруппе IIc (MSD)

Показатели

Группы больных

Контрольные точки (сутки)

1 (исходно)

2

3

4

ИСЭИ,

усл. ед.

IIc гипо

22,32,4#

24,62,6*#

23,83,1#

22,93,4#

IIc гипер

20,42,1#

21,92,5*#

21,12,9*#

20,73,2#

актат,

ммоль/л

IIc гипо

3,11,1#

3,41,3#

3,91,2#

4,21,6#

IIc гипер

3,40,8#

3,30,7#

3,40,8#

3,60,6#

SOFA всего,

баллы

IIc гипо

15,60,3#

16,70,4*#

17,90,6*#

19,50,5*#

IIc гипер

14,60,3#

15,00,5*#

15,80,7*#

16,10,8#

SOFA легкие,

баллы

IIc гипо

3,00,0#

3,00,0#

3,40,5*#

3,80,4*#

IIc гипер

3,00,0#

3,00,0#

3,10,2#

3,30,5#

SOFA ССС,

баллы

IIc гипо

4,00,0#

4,00,0#

4,00,0#

4,00,0#

IIc гипер

4,00,0#

3,80,6*#

3,60,7#

3,30,6#

SOFA ЦНС,

баллы

IIc гипо

2,30,6#

2,50,6#

2,70,5#

3,10,6*#

IIc гипер

2,10,7#

2,20,7#

2,41,1#

2,51,2

SOFA коагуляция,

баллы

IIc гипо

2,10,3#

2,40,5*#

2,50,5#

2,70,6#

IIc гипер

1,50,4#

1,70,5#

1,80,6#

1,80,6

SOFA печень,

баллы

IIc гипо

1,60,3#

1,70,4#

1,90,6

2,30,9

IIc гипер

1,50,5#

1,60,5

1,80,6

1,90,8

SOFA почки,

баллы

IIc гипо

2,60,7#

3,11,1#

3,41,2#

3,80,4#

IIc гипер

2,50,3

2,70,5

3,10,7*

3,30,7#

SOFA всего,

баллы

IIc гипо

15,60,3#

16,70,4*#

17,90,6*#

19,50,5*#

IIc гипер

14,60,3#

15,00,5*#

15,80,7*#

16,10,8#

SOFA легкие,

баллы

IIc гипо

3,00,0#

3,00,0#

3,40,5*#

3,80,4*#

IIc гипер

3,00,0#

3,00,0#

3,10,2#

3,30,5#

SOFA ССС,

баллы

IIc гипо

4,00,0#

4,00,0#

4,00,0#

4,00,0#

IIc гипер

4,00,0#

3,80,6*#

3,60,7#

3,30,6#

SOFA ЦНС,

баллы

IIc гипо

2,30,6#

2,50,6#

2,70,5#

3,10,6*#

IIc гипер

2,10,7#

2,20,7#

2,41,1#

2,51,2

SOFA коагуляция,

баллы

IIc гипо

2,10,3#

2,40,5*#

2,50,5#

2,70,6#

IIc гипер

1,50,4#

1,70,5#

1,80,6#

1,80,6

SOFA печень,

баллы

IIc гипо

1,60,3#

1,70,4#

1,90,6

2,30,9

IIc гипер

1,50,5#

1,60,5

1,80,6

1,90,8

SOFA почки,

баллы

IIc гипо

2,60,7#

3,11,1#

3,41,2#

3,80,4#

IIc гипер

2,50,3

2,70,5

3,10,7*

3,30,7#

Примечание: *  - достоверность различия (p<0,05) с предыдущими сутками

# Ц  достоверность различия (p<0,05) по сравнению с подгруппой IIb (табл. 6)

курсив - достоверность различия (p<0,05) по сравнению с IIc гипер

Церебральная недостаточность на протяжении всего периода исследования была более выраженной в подгруппе IIc гипо, что подтверждалось большим количеством баллов и их достоверным различием. Так же при гиподинамическом варианте СШ отмечалось более быстрое усугубление церебральной недостаточности. Так, в течение 4-х суток исследования количество баллов в подгруппах IIc гипо и IIc гипер увеличилось на 35% и 19% соответственно.

Коагулопатия была более тяжелой в подгруппе IIc гипо. Это подтверждало статистически достоверное различие количества баллов на протяжении всего периода исследования по сравнению с подгруппой IIc гипер.

Печеночная недостаточность при СШ была более тяжелой, чем у больных подгруппы IIb, но не имела принципиальных различий при гипер- и гиподинамических вариантах.

У больных с СШ на протяжении всего периода исследования отмечалась более тяжелая почечная недостаточность по сравнению с больными подгруппы IIb. В подгруппе IIc гипер с 1-е по 3-и сутки не наблюдалось статистически достоверной разницы в количестве баллов по сравнению с подгруппами IIb и IIc гипо, но к 4-м суткам количество баллов в подгруппе IIc гипер было достоверно выше, чем в подгруппе IIb и достоверно ниже таковых в подгруппе IIc гипо. Стоит отметить, что нарушение выделительной функции почек у больных с СШ касалось не только изменений качества мочи и роста креатинина, но в ряде случаев проявлялось и олигурией, требующей введения фуросемида. В процентном отношении число больных с олигурией было значительно выше в подгруппе IIc гипо.

В первые сутки исследования нефропатия была более выраженной в подгруппе IIc гипо. Это подтверждалось тем, что 82,4% больных находились на стадии I - повреждение по шкале RIFLE и только 17,6% в стадии R - риск, тогда, как в подгруппе IIc гипер в первые сутки повреждение имели только 21,4% пациентов и 78,6% попадали в категорию риска - R. Более тяжелое течение нефропатии подтверждал и тот факт, что уже на 2-е сутки в подгруппе IIc гипо регистрировался 1 случай (10%) недостаточности - F, а на 3-и сутки уже у 25%, против 7,2% в подгруппе IIc гипер. 4-е сутки исследования характеризовались прогрессированием нефропатии. Так, в стадию F попадали 71,4% больных с гиподинамическим вариантом СШ против 29,6% пациентов подгруппы IIc гипер.

Таким образом, ПОН при гиподинамическом варианте СШ характеризовалась более тяжелым течением, что подтверждалось достоверно большим общим количеством баллов по шкале SOFA. Кроме того, динамический анализ показал более быстрое прогрессирование ПОН в подгруппе IIc гипо, что обусловлено более тяжелой гипоксией и ЭИ по сравнению с подгруппой IIc гипер.

На фоне проведения общепринятой терапии летальность в подгруппе IIb составила 44,4% (28 больных), при этом в течение 4-х суток исследования летальных исходов не было. Максимальное количество летальных исходов (70%) отмечено с 14-28 день госпитализации. Среднее пребывание в отделении реанимации выживших больных составило 246 суток.

В целом, летальность в подгруппе IIc составила 63,2% (24 больных). В подгруппе с гипердинамическим вариантом СШ летальность составила - 57,1% (16 больных), с гиподинамическим - 80% (8 больных). За 4 суток исследования в подгруппе IIc гипер отмечен 1 летальный исход (3,6%), в подгруппе IIc гипо - 3 (30%). Период максимальной (70%) летальности в подгруппе IIc гипер составлял с 10-18 день, в подгруппе IIc гипо - с 5-8 день с момента поступления в отделение. Среднее пребывание в реанимационном отделении выживших пациентов  составило в подгруппе IIc гипер - 329, в подгруппе IIc гипо - 3510 суток.

Влияние продленной заместительной почечной терапии на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке.

Показания к началу ПЗПТ в группе III были следующие: декомпенсированный вариант ЭИ (ИСЭИ > 20) и/или один из ниже перечисленных критериев:

1. Септический шок

2. Сумма баллов по шкале APACHE II > 25

3. Сумма баллов по шкале SOFA > 12

Динамика показателей кровообращения, оксигенации, кислородного транспорта, ЭИ и ПОН на фоне проведения ПЗПТ представлена в таблице 8.

Таблица 8

Показатели кровообращения, оксигенации, кислородного транспорта, эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности у больных с тяжелым  абдоминальным сепсисом (подгруппа IIIa) на фоне проведения гемофильтрации (MSD)

Показатели

Контрольные точки  (сутки)

1 (исходно)

2

3

4

ЧСС, уд. в мин

12516,1

968,4*

927,6*

898,7

УО, мл

64,56,1

78,45,3*

80,34,4

76,65,1*

СИ, л/мин/м2

5,20,2

4,80,4*

4,50,3*

4,10,3*

АДср, мм рт. ст.

78,38,4

86,46,2*

89,25,8*

91,34,1

ЦВД, мм вод. ст.

43,714,2

74,217,9*

87,112,1*

89,310,3

ОПСС, (дин×см)/c2

942134

115698*

1234103*

129879*

ДЛАср, мм рт.ст.

22,42,4

19,31,8*

18,62,1

17,42,2*

ДЗЛК, мм рт.ст.

9,22,6

12,32,1*

13,11,8

14,62,2*

ИЛСС, дин х сек х см-5 х м2

203,228,4

124,622,3*

98,117,9*

62,818,4*

ИГКДО, мл/м2

64257

71246*

76551*

79838*

ВУО, %

15,63,4

12,12,2*

10,22,1*

9,41,7

ИФС, в мин

7,90,8

6,81,1*

5,90,7*

5,20,5

dpmx, мм рт. ст./сек

1810144

1765132

1703113*

1678126

DO2, мл/(мин×м2)

85238

79441*

74532*

68536*

VO2, мл/(мин×м2)

28124

23121*

20118*

17222*

SvO2, %

65,43,4

69,23,1*

71,12,8*

72,32,1*

PaO2/FiO2, усл. ед.

18424

24626*

27818*

31421*

ИВСВЛ, мл/кг

13,12,5

12,22,2

10,21,9*

9,11,4*

ИПСЛ, усл. ед.

3,30,3

3,00,3*

2,90,2

2,70,3*

актат, ммоль/л

3,20,8

1,60,4*

1,40,3*

1,50,3

ИСЭИ, усл. ед.

18,23,6

6,22,1*

4,61,4*

3,80,7*

SOFA всего, баллы

12,60,5

8,50,6*

6,80,6*

5,60,5*

  Примечание:  *  - достоверность различия (p<0,05) с предыдущими сутками

Состояние больных подгруппы IIIa в начале исследования, судя по количеству баллов шкал APACHE II и SOFA, было тяжелее, чем в подгруппе IIb и ЭИ у большинства пациентов подгруппы IIIa в начале исследования имела декомпенсированный характер. Это объясняется тем, что давность заболевания в подгруппе IIIa почти в 2 раза превышала таковую в подгруппе IIb и некоторые пациенты переносили СШ до включения в исследование.

Уже в течение первых суток проведения ПЗПТ значения ИСЭИ в динамике значительно (почти в 3 раза) уменьшились и продолжали достоверно снижаться в течение всего периода исследования, свидетельствуя о компенсации ЭИ уже к концу 2-х суток. Это обусловлено выраженным детоксикационным эффектом гемофильтрации, особенно по отношению с среднемолекулярным токсинам. Компенсация ЭИ непосредственно отражалась на параметрах СГ и кислородного транспорта. Так, в первые сутки ЧСС снизилась на 30% и, продолжая снижаться в динамике, к 4-м суткам достигала физиологического диапазона. СИ достоверно снижался на протяжении всего периода исследования, достигая к 4-м суткам верхней границы нормы. Данное снижение, очевидно, являлось следствием уменьшения ЧСС и имело характер нормализации, а именно - переход из гипердинамического типа кровообращения в нормодинамический.

В течение первых суток УО повысился на 21,6% и, продолжая повышаться, достигал максимальных значений на 3-е сутки, что обусловлено повышением венозного возврата к сердцу на фоне коррекции гиповолемии и увеличения ОПСС. Этому способствовало не только удаление из циркуляции ЭТС с вазоплегической активностью, но и специфическое воздействие бикарбонатного субституата. Кроме того, обмен тепла в экстракорпоральном контуре способствовал физическому охлаждению пациентов и купированию гипертермии, что так же отражалось на изменении ОПСС. На протяжении всего периода исследования наблюдалось повышение АДср. Достоверные изменения его значений регистрировались на 2-е и 3-е сутки. В целом АДср в течение 4-х суток повысилось на 16,6% и находилось в пределах физиологичеких значений.

Исходно у всех пациентов с тяжелым сепсисом отмечались гиповолемия и снижение преднагрузки, о чем свидетельствовали сниженные значения ИГКДО, ЦВД, высокие значение ВУО, а так же значения ДЗЛК на нижней границе нормы. В динамике происходило достоверное увеличение ИГКДО, ЦВД и ДЗЛК, что свидетельствовало о повышении венозного возврата к сердцу на фоне как проводимой коррекции ОЦК, так и роста ОПСС. Следует отметить, что при проведении ПЗПТ у больных подгруппы IIIa удавалось быстрее и эффективнее корригировать гиповолемию по сравнению с больными подгруппы IIb, где значения ИГКДО приближались к нижней границе нормы лишь на 3-4 сутки (табл. 3). Так же для коррекции гиповолемии у пациентов подгруппы IIIa на фоне ПЗПТ требовался меньший объем инфузий по сравнению с подгруппой IIb.

       Исходно в подгруппе IIIb наблюдалась умеренно выраженная легочная гипертензия, но уже ко 2-м суткам значения ДЛАср укладывались в физиологический диапазон, оставаясь в его пределах до конца исследования. Снижению ДЛАср способствовало снижение ИЛСС, хотя его значения не выходили за пределы физиологического диапазона.

       ИФС снижался в динамике и на 3, 4-е сутки находился в пределах физиологических значений. Снижение ИФС имело характер нормализации и обусловлено купированием гиперфункции сердца, вследствие воздействия избыточных концентраций ЭТС, а так же необходимости обеспечения повышенной доставки кислорода на фоне септического гиперметаболизма. Сократительная способность левого желудочка (dpmx), хоть и незначительно снижалась в динамике, но находилась в пределах нормальных значений.

       Как доставка, так и потребление кислорода у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом на фоне ПЗПТ в динамике достоверно снижались. Данное снижение имело характер нормализации. Так значения индекса DO2 в первые 2-е суток значительно превосходили верхнюю границу нормы и на 3-4-е сутки укладывались в физиологический диапазон. Потребление кислорода было выше физиологического в первые 3 суток и лишь к 4-м суткам значения данных показателей приближались к нормальным. Данная динамика во многом обусловлена снижением интенсивности метаболических процессов и, как следствие, потребности тканей в кислороде. Это, в том числе, подтверждала динамика Sa-vO2 и SvO2, на основании которой можно судить об уменьшении несоответствия доставки и потребления кислорода на фоне проведения ПЗПТ.

       На протяжении всего исследования у больных подгруппы IIIa отмечалось достоверное повышение значений индекса PaO2/FiO2. В первые сутки его значения находились в диапазоне 100-200, но уже ко 2-м суткам происходило повышение на 34%, что свидетельствовало об улучшении газообменной функции легких.

Значения ИВСВЛ в начале исследовании на 87% превышали верхнюю границу нормы. В динамике наблюдалось снижение, но достоверный характер данных изменений регистрировался лишь начиная с 3-х суток. За все 4 суток исследования значения данного показателя снизились на 30%. Очевидно, что снижение ИВСВЛ несколько отставало от столь значительного повышения индекса PaO2/FiO2. Это позволяет заключить, что у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом улучшение газообменной функции легких на фоне ПЗПТ обусловлено, в первую очередь, улучшением легочной гемодинамики и перфузии альвеол, что способствует коррекции дисгидрии. Значения ИПСЛ были несколько повышены в 1-е сутки, но достоверно снижаясь в динамике, уже на 2 сутки и до конца исследования находились в пределах физиологического диапазона.

Нормализация концентрации лактата свидетельствовала о купировании гипоксии уже в течение первых суток проведения ПЗПТ. Мы не исключаем, что снижению концентрации способствовала и его частичная фильтрация в эффлюент. Однако купирование гипоксии у больных подгруппы IIIa, в том числе, подтверждалось положительной динамикой показателей кислородного транспорта, экстракции кислорода и газообменной функции легких.

Исходно у больных подгруппы IIIa имела место выраженная ПОН, среднее количество баллов по шкале SOFA составляло - 12,60,5, но на фоне проведения ПЗПТ, уже на вторые сутки их количество снизилось на 32,5%. В дальнейшем так же происходило достоверное уменьшение количества баллов и на 4-е сутки составляло Ц  5,60,5, что на 55,5% (в 2,3 раза) ниже исходных значений. Данная динамика свидетельствовала о значительном уменьшении выраженности ПОН у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом на фоне проведения ПЗПТ.

Структурный анализ показал регресс недостаточности всех органов и систем, учитываемых шкалой SOFA, однако наиболее выраженная динамика наблюдалась в отношении уменьшения почечной недостаточности, что вполне характерно для ПЗПТ.

Динамика показателей кровообращения, оксигенации, кислородного транспорта, ЭИ и ПОН у больных с СШ подгруппы IIIb представлена в таблице 9.

У всех больных подгруппы IIIb отмечался декомпенсированный вариант ЭИ с высокими значениями ИСЭИ. Однако, проведение в данной подгруппе ПЗПТ приводило к быстрой компенсации ЭИ как при гипер-, так и при гиподинамическом вариантах СШ.

Так, в первые сутки исследования в подгруппе IIIb гипо значения ИСЭИ снизились на 60,7%, в подгруппе IIIb гипер на 64,3%. Со 2-х по 4-е сутки продолжалось достоверное снижение значений ИСЭИ. К 3-м суткам ЭИ приобрела субкомпенсированный характер в обеих подгруппах, а к 4-м - компенсированный. Динамика ИСЭИ свидетельствовала о выраженном детоксикационном эффекте ПЗПТ при СШ, тогда как в подгруппе IIc на фоне общепринятой терапии ЭИ сохраняла декомпенсированный вариант в течение всего исследования.

В обеих подгруппах отмечалось снижение ЧСС. Всего за четверо суток в подгруппе IIIb гипо ЧСС снизилась на 15,2%, в подгруппе IIIb гипер - на 23% и была менее 100 уд. в мин., что позволяло характеризовать тахикардию как умеренную.

В первые 3-е суток исследования значения УО возрастали как при гипо-, так и при гипердинамическом варианте СШ. Принципиальным является то, что в первые и последующие сутки исследования УО больных с гипердинамическим типом кровообращения был в пределах физиологического диапазона ближе к верхней его границе, тогда как при гиподинамическом варианте значения УО были крайне низкими и, несмотря на возрастание, даже на 4-е сутки не достигали нормы.

Динамика СИ у больных с гипо- и гипердинамическим вариантами СШ имела разнонаправленный характер. Так, в подгруппе IIIb гипер наблюдалось снижение СИ на протяжении всего периода исследования с достоверным характером в первые сутки. Это объясняется, с одной стороны уменьшением тахикардии, с другой снижением выраженности септического гиперметаболизма и потребности тканей в кислороде на фоне купирования ЭИ и гипертермии. Данное снижение СИ имело тенденцию к нормализации, но даже на 4-е сутки значения СИ выходили за пределы верхней границы нормы и свидетельствовали о сохранении гипердинамического типа кровообращения.

У пациентов подгруппы IIIb гипо на протяжении всего периода исследования отмечалось возрастание значений СИ, однако статистически достоверных различий по сравнению с предыдущими сутками выявлено не было. Повышаясь в динамике СИ, уже на 2-е сутки соответствовал нижней границе нормы, а на 4-е укладывался в физиологический диапазон, но данных значений, очевидно, было не достаточно для адекватной перфузии тканей и доставки кислорода.

Таблица 9

Динамика показателей кровообращения, оксигенации, кислородного транспорта, эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности у больных с септическим шоком (подгруппа IIIb) при проведении гемофильтрации (MSD)

Показатели

Подгруппы

Контрольные точки (сутки)

1 (исходно)

2

3

4

ЧСС,

уд. в мин

IIIb гипо

135,310,3

122,49,1*

117,19,4

114,78,6

IIIb гипер

128,811,2

106,210,3*

102,19,8

99,38,1

УО,

мл

IIIb гипо

31,23,6

35,74,2*

39,13,3*

43,54,1*

IIIb гипер

68,75,5

76,14,6*

77,24,1

74,33,8*

СИ,

/мин/м2

IIIb гипо

2,20,3

2,50,4

2,70,3

2,90,3

IIIb гипер

5,50,6

5,10,6*

4,90,5

4,60,5

АДср,

мм рт. ст.

IIIb гипо

67,23,3

70,44,5

76,14,8*

79,25,6

IIIb гипер

66,74,7

78,56,3*

86,47,2*

92,610,3*

ЦВД,

мм вод. ст.

IIIb гипо

98,611,8

125,313,4*

131,112,2

136,215,6

IIIb гипер

53,412,4

93,116,3*

107,819,7*

116,220,3

ОПСС, (дин×см)/c2

IIIb гипо

1864325

1972287

2044243

2098213

IIIb гипер

723134

1146187*

1274146*

1362124

ДЛАср,

мм рт.ст.

IIIb гипо

29,22,1

27,42,8

26,32,6

24,73,1

IIIb гипер

26,72,4

22,12,2*

19,82,5*

18,31,9*

ДЗЛК,

мм рт.ст.

IIIb гипо

11,62,2

13,81,8*

14,61,7

15,71,3

IIIb гипер

8,62,7

12,32,3*

14,21,8*

15,11,9

ИЛСС,

дин х сек х см-5 х м2

IIIb гипо

74487

43563*

34654*

25142*

IIIb гипер

25832

15446*

9223*

5617*

ИГКДО,

мл/м2

IIIb гипо

58478

65363*

67156

69444

IIIb гипер

61232

68348*

73431*

76828*

ИФС,

в мин

IIIb гипо

3,80,7

4,00,6

4,10,6

4,30,4

IIIb гипер

9,01,2

7,51,1*

6,70,9*

6,11,2

dpmx,

мм рт.ст./сек

IIIb гипо

803112

87589

94694

1097124*

IIIb гипер

1814254

1685268

1610165

1588187

DO2,

мл/(мин×м2)

IIIb гипо

35326

40532*

44143*

48349*

IIIb гипер

85462

77256*

74147*

70551*

VO2,

мл/(мин×м2)

IIIb гипо

6411

8213*

9621

11824*

IIIb гипер

27041

22136*

19429*

17622*

Sa-vО2,

%

IIIb гипо

17,42,3

19,22,4

20,72,1

22,61,8*

IIIb гипер

31,53,2

27,82,9*

25,52,5*

25,32,6

PaO2/FiO2,

усл. ед.

IIIb гипо

15724

18932*

20636

23139

IIIb гипер

17322

24431*

28928*

29734

актат, ммоль/л

IIIb гипо

3,30,8

2,40,6*

2,30,5

2,10,7

IIIb гипер

3,61,2

2,21,1*

1,80,9

1,30,8

ИВСВЛ,

мл/кг

IIIb гипо

16,32,4

15,72,3

13,22,6*

11,31,8

IIIb гипер

15,63,2

14,72,8

12,12,1*

10,42,3

ИПСЛ,

усл. ед.

IIIb гипо

3,30,3

3,10,3

3,00,4

2,80,3

IIIb гипер

3,50,5

3,10,3*

2,80,4*

2,70,3

ИСЭИ,

усл. ед.

IIIb гипо

23,43,6

9,23,2*

6,32,1*

5,11,8

IIIb гипер

21,33,2

7,62,7*

5,41,6*

3,91,1*

SOFA всего,

баллы

IIIb гипо

16,50,6

13,20,7*

11,00,7*

9,50,8*

IIIb гипер

15,40,5

8,60,6*

6,50,3*

5,70,3*

Примечание:  *  - достоверность различия (p<0,05) с предыдущими сутками

Независимо от гемодинамического варианта септического шока ОПСС в подгруппах IIIb гипо и IIIb гипер возрастало. Так, в подгруппе IIIb гипер в первые 2-е суток исследования отмечалось достоверное повышение значений и уже в первые сутки оно составляло 58,5% (в 1,6 раз). Данное повышение имело характер нормализации и значения ОПСС уже на 2-е сутки соответствовали нижней границы физиологического диапазона, оставаясь в его пределах до конца исследования. В подгруппе IIIb гипо исходно высокие значения ОПСС в динамике на протяжении всего периода исследования продолжали возрастать, однако данное возрастание не имело статистически достоверного характера.

Повышение ОПСС способствовало стабилизации АДср. Наиболее выраженная динамика регистрировалась в подгруппе IIIb гипер. Особое внимание обращает то, что уже на 2-е сутки исследования симпатомиметическая поддержка проводилась всего у 28,6% пациентов с гипердинамическим типом кровообращения, но дозы вводимых препаратов были достоверно ниже исходных. Таким образом, у 71,4% больных стабилизировалось АД и отсутствовали критерии СШ. На 3-и сутки от симпатомиметической терапии удалось отказаться у 100% больных при продолжающемся повышении значений АДср.

В подгруппе IIIb гипо достоверное повышение АДср отмечалось лишь на 3-и сутки, а в целом динамика была менее выраженной, чем в подгруппе IIIb гипер. Так, на 2-е сутки симпатомиметическая поддержка проводилась у 72,7% больных, на 3-и сутки у 54,5% и на 4-е - у 45,5%. Таким образом, за 4 суток исследования на фоне продленной гемофильтрации только у 54,5% больных подгруппы IIIb гипо удалось отменить симпатомиметическую терапию.

       Данные результаты позволяют заключить, что ПЗПТ является эффективным способом коррекции АД у больных с гипердинамическим вариантом СШ и в значительной степени способствует стабилизации АД у пациентов с гиподинамическим вариантом.

В течение всего периода исследования отмечалось повышение значений ЦВД в подгруппах с гипо- и  гипердинамическим  вариантами  СШ.  Значения  ИГКДО у всех пациентов с СШ возрастали в течение исследования. Более выраженное повышение наблюдалось в подгруппе IIIb гипер, которое имело достоверный характер и уже на 2-е сутки значения ИГКДО укладывались в физиологический диапазон, тогда как в подгруппе IIc гипер лишь на 4-е. В подгруппе IIIb в целом для коррекции преднагрузки и волемического статуса требовался меньший объем инфузий, по сравнению с подгруппой IIc, особенно это касалось гипердинамического варианта СШ.

Значения ДЗЛК также возрастали и наиболее выраженная динамика, подобно ИГКДО и ЦВД, наблюдалась в подгруппе IIIb гипер с достоверным увеличением значений на 2-е и 3-и сутки.

Исходно у всех больных подгруппы IIIb регистрировалась умеренная легочная гипертензия, выраженность которой уменьшалась в динамике. Снижению выраженности легочной гипертензии способствовало достоверное снижение ИЛСС.

В подгруппах с гипо- и гипердинамическим вариантами СШ отмечалась разнонаправленная динамика значений ИФС. В подгруппе IIIb гипер на протяжении первых 3-х суток исследования наблюдалось достоверное снижение значений данного показателя с исходных, в 1,4 раза превышающих верхнюю границу нормы. Данное снижение имело характер нормализации и на 4-е сутки значения ИФС укладывались в физиологический диапазон. В подгруппе IIIb гипо, наоборот, наблюдалось повышение значений ИФС, однако на протяжении всего периода исследования оно не имело достоверного характера и даже к 4-м суткам значения не достигли нормы. Аналогичная динамика наблюдалась со значениями dpmx.

Анализ динамики значений ИФС и dpmx в подгруппе IIIb гипо позволяет судить об умеренном повышении сократительной способности миокарда и насосной функции сердца у больных с гиподинамическим вариантом СШ на фоне проведения ПЗПТ. Так же можно заключить, что ПЗПТ способствует нормализации насосной функции сердца у больных с гипердинамическим вариантом СШ, купируя гиперфункцию.

Динамика значений индекса DO2 в подгруппах IIIb гипо и IIIb гипер была разнонаправленной. Так, в первые сутки исследования значения индекса доставки кислорода в подгруппе с гипердинамическим типом кровообращения были достоверно выше верхней границы нормы и достоверно снижались на протяжении всего периода исследования. В целом, с 1 по 4 сутки, снижение значений индекса DO2 в подгруппе IIIb гипер составило 17,4% и имело характер нормализации, так как уже на 3-и сутки значения укладывались в физиологический диапазон. Исходно значения индекса DO2 в подгруппе IIIb гипо были значительно ниже физиологических. И хотя в динамике наблюдалось  их  достоверное  повышение, на 4-е сутки они так и не достигли нижней границе нормы.

Нормализация SvO2 в подгруппе IIIb гипер в совокупности со снижением СИ свидетельствовали об уменьшении потребности тканей в кислороде на фоне проведения ПЗПТ. В подгруппе IIIb гипо значения SvO2 хоть и снижались в динамике, однако данное снижение не имело статистически достоверного характера. Вместе с тем, даже незначительное снижение SvO2 в подгруппе IIIb гипо свидетельствовало об улучшении оксигенации тканей.

У всех больных подгруппы IIIb отмечалось повышение индекса PaO2/FiO2. Более выраженная динамика наблюдалась в подгруппе IIIb гипер. Так, в первые сутки исследования значения PaO2/FiO2 в данной подгруппе увеличились на 41%, а за весь  период исследования - на 71,6%. Это свидетельствовало о значительном улучшении газообменной функции легких, по сравнению с подгруппой IIc гипер, где отмечалось прогрессирование дыхательной недостаточности на протяжении всего периода исследования. В подгруппе IIIb гипо отмечалась менее выраженная динамика. Так, в первые сутки исследования значения индекса PaO2/FiO2 повысились на 20,4%, а в целом за четверо суток - на 47%, тогда, как в подгруппе IIc гипо наблюдалось снижение на протяжение всего исследования.

Исходно у всех пациентов подгруппы IIIb были высокие значения ИВСВЛ, которые на фоне проведения ПЗПТ в динамике снижались и первые достоверные изменения были отмечены на 3-и сутки. Динамика значений ИВСВЛ в подгруппе IIIb имеет противоположную направленность по сравнению с подгруппой IIc, где на протяжении всего исследования отмечалось повышение значений. В подгруппе IIIb гипо наблюдались самые высокие значения ИВСВЛ и в течение 4-х суток их снижение составило - 30,7%. В подгруппе IIIb гипер в целом за весь период исследования значения ИВСВЛ снизились на 33,3%. Тем не менее, ни в одной из подгрупп на 4-е сутки значения данного показателя не соответствовали физиологическому диапазону, оставаясь выше его верхней границы.

У больных с СШ на фоне проведения ПВВГФ, так же, как и в подгруппе IIIa наблюдалось некоторое несоответствие между темпами снижения значений ИВСВЛ и повышения индекса PaO2/FiO2. Это также позволяет полагать, что улучшение газообменной функции легких на фоне проведения гемофильтрации в первую очередь связано с улучшением легочной гемодинамики. Снижению ИВСВЛ несомненно способствовало снижение ИПСЛ с наиболее выраженной динамикой в подгруппе IIIb гипер.

Концентрация лактата снижалась в динамике в обеих подгруппах с достоверным изменением на 2-е сутки. Так, в подгруппе IIIb гипер она уже со 2-х суток и до конца исследования соответствовала норме. В подгруппе IIIb гипо темп снижения отставал от такового в подгруппе IIIb гипер, однако так же, как и в подгруппе IIIb гипер на 2-е сутки концентрация лактата соответствовала физиологическому диапазону.

Компенсация ЭИ и значительное уменьшение выраженности гипоксии у больных с СШ на фоне ПЗПТ способствовало регрессу проявлений ПОН, о чем свидетельствовала положительная динамика общего количества баллов по шкале SOFA в подгруппах IIIb гипо и IIIb гипер. Так, наибольшее количество баллов в первые сутки отмечалось в подгруппе IIIb гипо, которое в динамике достоверно снижалось на 42,4% за четверо суток. Однако более выраженная  динамика  отмечалась в подгруппе IIIb гипер, где с 1-х по 4-е сутки исследования общее количество баллов по шкале SOFA снизилось на 63%, то есть в 2,7 раза, что имеет принципиальные различия с подгруппой IIIb гипо. Так, в подгруппе IIIb гипер на 4-е сутки количество баллов было ниже в 1,7 раз, чем в подгруппе с гиподинамическим вариантом СШ. Это свидетельствует о большей эффективности ПЗПТ при гипердинамическом варианте кровообращения. Положительная динамика касалась всех без исключения органов и систем, учитываемых шкалой SOFA, однако, подобно подгруппе IIIa, наиболее выраженные изменения наблюдались в отношении почечной недостаточности.

В целом летальность в группе III составила 38,2%. В подгруппе больных IIIa с тяжелым абдоминальным сепсисом летальность составила 27,8% (10 больных), что на 16,6% ниже, чем в подгруппе IIb. Период 70%-й летальности составлял - 22-31 сутки. Следует отметить, что среднее пребывание в отделении реанимации выживших пациентов составило - 164 суток, что в 1,5 раза меньше, чем в подгруппе IIb с традиционной терапией (p<0,05), при том, что исходно состояние больных подгруппы IIIa было более тяжелым.

       В подгруппе IIIb летальность составила 50% (16 больных), что на 13,2% ниже, чем в подгруппе IIc. При этом в подгруппе IIIb гипер летальность - 38,1% (8 больных) - на 19% ниже, чем в подгруппе IIc гипер. В подгруппе IIIb гипо летальность - 72,7%, что на 7,3% ниже, чем в подгруппе IIc гипо. Период 70%-й летальности в подгруппе IIIb в целом составил 18-27 суток, а среднее пребывание в отделении реанимации - 217, что достоверно меньше, чем в подгруппе IIc.

       Следует отметить, что летальность в подгруппе IIIb напрямую связана с адекватностью хирургического контроля гнойного очага, особенно это характерно для больных подгруппы IIIb гипер. Так, у пациенток с тяжелым послеродовым эндомиометритом и СШ при адекватной радикальной санации - выполнении тотальной гистерэктомии, несмотря на крайнюю тяжесть исходного состояния, на фоне проведения ПЗПТ отмечалась выраженная положительная динамика, отсутствие рецидивов СШ после окончания гемофильтрации и, как следствие, быстрая стабилизация состояния с последующим переводом из отделения реанимации.

       Гемофильтрацию следует рассматривать не только, как способ экстракорпоральной детоксикации и коррекции гомеостаза. Ее эффективность в группе III, коме всего прочего, заключалась в быстрой функциональной подготовке пациентов к оперативным вмешательствам и позволяла расширять объемы последних до необходимых на данном этапе лечения.

       Вместе с тем, проведение ПЗПТ у больных с декомпенсированным вариантом ЭИ, особенно на фоне СШ, хоть и можно считать эффективным, но, по нашему мнению, является запоздалым. Целесообразность более раннего начала ПЗПТ определяется, прежде всего, реализацией ее органопротективного эффекта, направленного на поддержку функций органов и систем еще до развития их грубых нарушений, т.е. предупреждение ПОН за счет своевременного купирования ЭИ и гипоксии.

       Эффективность раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе. Анализируя результаты, полученные на I, II этапах исследования, становится очевидным, что оптимально начинать ПЗПТ при субкомпенсированном варианте ЭИ, когда ПОН еще не достигла клинически значимых и выраженных проявлений. В то же время при решении вопроса о проведении ПЗПТ необходимо комплексно и динамически оценивать как тяжесть ЭИ, так и выраженность ПОН.        С целью упрощения динамической оценки состояния пациентов с абдоминальным сепсисом мы разработали интегральный показатель Ц  индекс  тяжести  сепсиса (ИТС),  который рассчитывается по формуле: значения ИСЭИ х количество баллов по шкале SOFA. Данный индекс позволяет оценивать в динамике как тяжесть ЭИ, так и выраженность ПОН.

       Нормальные значения данного показателя не более 10 усл. ед. и повышаются пропорционально прогрессированию сепсиса. ИТС был разработан, в первую очередь, для быстрой оценки наличия показаний для проведения ПЗПТ у больных с абдоминальным сепсисом.

Для определения диапазона числовых значений ИТС, который мог бы являться критерием раннего начала мы проследили его динамику в группах I, II, III (табл. 10).

Совокупность выявленных изменений позволила предположить, что оптимальным будет начало ПЗПТ у больных, подобных подгруппе IIb, поскольку быстрое купирование ЭИ, стабилизация параметров СГ, оксигенации и кислородного транспорта позволят, с одной стороны, предупредить прогрессирование ПОН, с другой - повысить толерантность пациента к программным релапаротомиям.

Таблица 10

Динамика ИТС у больных групп I, II, III и подгрупп (MSD)

Группы и подгруппы больных

Сутки исследования

1 (исходно)

2

3

4

I

5,950,6

4,650,5

3,630,5

3,720,3

IIa

4,420,5

4,90,6

3,960,5

3,410,4

IIb

862,3

1042,6

1361,2

1632,1

IIc гипо

3485,6

4116,4

4265,9

4476,2

IIc гипер

2992,4

3292,3

3331,8

3331,9

IIIa

2294,3

532,1

311,8

211,5

IIIb гипо

38612,2

1217,4

697,1

483,2

IIIb гипер

3289,8

656,3

354,3

222,4

 

       Проанализировав изменения показателей системной, легочной гемодинамики, оксигенации, кислородного транспорта, а так же динамику ПОН, мы заключили, что оптимальным будет начало ПЗПТ у больных, тяжесть состояния которых сопоставима с таковой подгруппы IIb на 2-3 сутки исследования, со значениями ИТС 100-140 ед. Данный диапазон значений был определен по следующим соображениям: во-первых, в период со 2-х по 3-и сутки отмечалось максимальное увеличение общего количества баллов по шкале SOFA, во-вторых, в этот период отмечался выход за пределы физиологического диапазона основных параметров СГ, оксигенации и кислородного транспорта, в-третьих, в эти же сроки впервые отмечалось повышение концентрации лактата в крови выше нормы, свидетельствующее о развитии гипоксии и, в четвертых, у всех больных к этому времени регистрировались различные клинико-лабораторные проявления нефропатии, а недостаточная детоксикационная функция почек создает условия для прогрессирования ЭИ и именно в эту стадию почечного повреждения нефропротективный эффект ПЗПТ наиболее выражен и важен.

       Вместе с тем, все без исключения больные подвергаются оперативному вмешательству, что, с одной стороны позволяет дренировать гнойный очаг, а с другой, увеличивает вероятность и частоту развития как интра-, так и послеоперационного СШ. Поэтому постоянный непрерывный мониторинг СГ позволяет отслеживать и выявлять ранние гемодинамические изменения, предшествующие клиническим проявлениям СШ - предикторы, наличие которых мы считаем абсолютным показанием для начала ПЗПТ с целью быстрого купирования острого повышения концентрации ЭТС в крови, что в свою очередь позволит предупредить, как развитие СШ, так и ассоциированной с ним ПОН.

       Таким образом, объективными критериями раннего начала ПЗПТ в подгруппе IV являлись: значения ИТС 100-140 усл. ед. и/или появление гемодинамических предикторов СШ. У 65% больных (24 человека) ПЗПТ начинали при средних значениях ИТС - 12118,9 усл. ед. и у 35% (13 больных) показанием для начала ПЗПТ было появление гемодинамических предикторов СШ.

В первые сутки у всех пациентов наблюдалась тахикардия, которая достоверно не отличалась (p>0,05) от значений ЧСС 2-х суток подгруппы IIb (табл. 11). С 3-х суток отмечена нормализация ЧСС, в отличие от подгруппы IIIa, где верхняя граница нормы была достигнута на 4-е сутки.

Таблица 11

Динамика показателей кровообращения, оксигенации, кислородного транспорта, эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности  у больных с тяжелым сепсисом на фоне раннего начала гемофильтрации (MSD)

Показатели

Контрольные точки  (сутки)

1 (исходно)

2

3

4

ЧСС, уд. в мин

118,613,3

94,48,6*

88,27,1*

86,69,4

УО, мл

69,34,9

74,25,1*

75,34,3

75,15,6

СИ, л/мин/м2

4,81,3

4,10,6*

3,90,6

3,80,7

АДср, мм рт. ст.

84,210,4

96,48,5*

99,27,8

105,68,3*

ЦВД, мм вод. ст.

20,38,4

59,810,3*

68,112,4*

72,211,3

ОПСС, (дин×см)/c2

1089365

1212203*

1342165*

1402141

ДЛАср, мм рт.ст.

21,83,9

19,43,1*

17,32,6*

16,42,7

ДЗЛК, мм рт.ст.

11,12,6

13,72,3*

14,22,6

14,82,7

ИЛСС, дин х сек х см-5 х м2

17825,6

11213,4*

6512,3*

348,2*

ИГКДО, мл/м2

63175,6

71347,3*

74638,6*

76530,3*

ВУО, %

16,23,9

11,42,6*

9,32,2*

8,61,7

ИФС, в мин

7,60,9

5,80,6*

5,30,4*

5,00,4*

dpmx, мм рт. ст./сек

1744234

1718241

1684221

1623198

DO2, мл/(мин×м2)

77532

67826*

65321*

63223*

VO2, мл/(мин×м2)

20928

19417*

18316*

17018*

Sa-vО2, %

26,82,9

27,92,2

28,21,8

27,51,7

SvO2, %

69,22,7

70,12,1

70,81,9

71,31,6

PaO2/FiO2, усл. ед.

24741

30428*

32913*

34621*

ИВСВЛ, мл/кг

11,42,4

10,71,6

9,32,1*

8,21,4*

ИПСЛ, усл. ед.

3,20,3

2,90,3*

2,70,2*

2,60,3

актат, ммоль/л

2,10,6

1,30,5*

1,10,4

0,90,3*

ИСЭИ, усл. ед.

14,14,6

6,31,8*

4,81,2*

4,10,8*

SOFA всего, баллы

8,61,1

5,30,4*

3,80,4*

2,80,5*

ИТС, усл. ед.

12118,9

345,4*

183,1*

112,2*

SOFA легкие, баллы

2,00,0

1,50,5*

1,00,0*

1,00,0

SOFA CCC, баллы

0,0

0,0

0,0

0,0

SOFA ЦНС, баллы

1,51,2

0,90,5*

0,60,5*

0,30,4*

SOFA коагуляция, баллы

0,80,3

0,80,3

0,70,3

0,60,4

SOFA печень, баллы

1,60,4

0,90,3*

0,60,2*

0,40,5*

SOFA почки, баллы

2,70,6

1,20,5*

0,90,3*

0,50,5*

  Примечание:  *  - достоверность различия (p<0,05) с предыдущими сутками

На фоне проведения ПВВГФ уже в первые сутки исследования отмечалось достоверное снижение значений СИ на 14,6% и, начиная со 2-х суток и до конца исследования, они соответствовали физиологическим, в то время как в подгруппе IIIa нормализации удавалось добиться только на 4-е сутки.

В начале исследования значения ОПСС в группе IV были достоверно выше, чем в подгруппе IIIa и соответствовали таковым подгруппы IIb. На фоне проведения ПВВГФ отмечалось повышение ОПСС, начиная со 2-х суток и до конца исследования, значения находились в пределах физиологического диапазона и были достоверно выше, чем в подгруппе IIIa.

Наблюдалось достоверное повышение АДср, и на 4-е сутки значения были достоверно выше таковых в подгруппе IIIa и несколько превышали верхнюю границу нормы, что было обусловлено тенденцией к артериальной гипертензии у некоторых пациентов.

В первые сутки значения ИГКДО в группе IV были ниже физиологических. Достоверно повышаясь в динамике, начиная со 2-х суток и до конца исследования, значения ИГКДО соответствовали физиологическому диапазону, но на 4-е сутки были достоверно ниже, чем в подгруппе IIIa. Это объясняется тем, что на фоне более высоких значений ОПСС в группе IV требовался меньший объем инфузий для коррекции СГ.

Значения ДЛАср в группе IV исходно несколько превышали верхнюю границу нормы и достоверно не отличались от таковых в подгруппах IIIa и IIb в первые сутки. Начиная со 2-х суток и до конца исследования, ДЛАср соответствовало физиологическому диапазону и на 4-е сутки так же достоверно не отличалось от значений в подгруппе IIIa.

Исходно значения ВУО в группе IV значительно превышали верхнюю границу нормы, что свидетельствовало о достаточно выраженной гиповолемии. На фоне проведения гемофильтрации уже на 3-и сутки в группе IV удавалось добиться нормализации ВУО, тогда как в подгруппе IIIa - на сутки позже, т.е. - на 4-е.

Проведение ПВВГФ позволило нормализовать значения ИФС уже на 2-е сутки, тогда как в подгруппе IIIa - на третьи.

Нормализация DO2 и VO2 в группе IV отмечалась на сутки раньше по сравнению с подгруппой больных IIIa с тяжелым сепсисом и поздним началом ПЗПТ.

Как SvO2, так и Sa-vO2 на протяжении всего исследования не претерпевали достоверных изменений, а их значения находились в пределах нормы, в отличие от подгруппы IIIa, где исходно значения выходили за пределы физиологических и нормализовались в динамике только на 2-3 сутки.

Исходно значения индекса PaO2/FiO2 в группе IV были достоверно выше, чем в подгруппе IIIa и соответствовали значениям 3-х суток в подгруппе IIb. На  4-е сутки исследования они приближались к нормальным, тогда, как в подгруппе IIIa даже на 4-е сутки не удавалось добиться нормализации.

В первые сутки исследования значения ИВСВЛ в группе IV были ниже, чем в подгруппе IIIa. Подобно подгруппе IIIa, в группе IV на фоне проведения ПЗПТ количество внесосудистой воды легких снижалось с достоверными изменениями на 3-4 сутки и к концу исследования незначительно превышало норму. При этом значения ИПСЛ, снижаясь в динамике, начиная со 2-х суток, соответствовали физиологическому диапазону.

В начале исследования концентрация лактата в группе IV была достоверно ниже, чем в подгруппе IIIa, не выходила за пределы нормы и соответствовала таковой в подгруппе IIb в 1-е сутки. Это свидетельствовало о том, что гипоксия в подгруппе IIIa на момент начала ПЗПТ была более выраженной ввиду более грубых расстройств кровообращения, оксигенации и кислородного транспорта.

Значения ИСЭИ в первые сутки в группе IV были достоверно ниже, чем в подгруппе IIIa и соответствовали значениям 3-х суток в подгруппе IIb. ЭИ имела субкомпенсированный характер. Так же, как и в подгруппах IIIa, IIIb гипо и IIIb гипер, в группе IV в первые сутки отмечалось значительное (на 55,3%) снижение значений ИСЭИ и, начиная с 3-х суток и до конца исследования, ЭИ имела компенсированный характер.

Исходно ПОН у больных группы IV была менее выраженной, чем в подгруппе IIIa, что подтверждалось достоверно меньшим количеством баллов по шкале SOFA. Тяжесть ПОН в группе IV была сопоставима с таковой на 2-е сутки в подгруппе IIb. В течение всего периода исследования на фоне ПЗПТ количество баллов достоверно снижалось и на 4-е сутки составляло - 2,80,5, что в 2 раза меньше, чем в подгруппе IIIa и свидетельствовало о практически полном купировании ПОН. Подобно подгруппам IIIa, IIIb гипо и IIIb гипер, в группе IV наблюдалась наиболее выраженная динамика количества баллов почечной недостаточности. В целом, за весь период исследования их количество снизилось на 81,5%, что также объясняется экстракорпоральным удалением креатинина при проведении ПЗПТ.

Очевидно, что снижение значений ИСЭИ, а так же количества баллов по шкале SOFA отразилось на динамике значений ИТС. Так, в течение всего периода исследования значения данного показателя достоверно снижались и на 4-е сутки составляли - 112,2 усл. ед., что практически соответствует верхней границе нормы, тогда, как в подгруппе IIIa на 4-е сутки значения ИТС были в 2 раза выше.

Актуальной, на наш взгляд, является динамика СИ, ОПСС, АД и ЧСС на фоне инициации ПВВГФ при появлении гемодинамических предикторов СШ. Так, начало гемофильтрации приходилось на средние значения СИ - 5,9 0,3 л/мин/м2. На подключение гемопроцессора с момента регистрации предикторов СШ уходило в среднем 30 минут. Сразу же после начала процедуры отмечалось снижение СИ, которое в течение только 40 минут составило в среднем 10% и имело тенденцию к нормализации значений. Противоположная динамика наблюдалась со значениями ОПСС. Так, начало процедуры приходилось на средние значения - 671124 (дин х см)/с2, но уже в течение 40 минут регистрировалось их повышение на 45%.

       Применение гемофильтрации при появлении предикторов СШ препятствовало развитию артериальной гипотензии, за счет быстрой коррекции ОПСС. Данный эффект можно объяснить, в первую очередь, сорбцией ЭТС на мембране гемодиафильтра, что и обусловливает быструю их элиминацию из системного кровотока, когда объем конвекционного массопереноса еще очень мал, ввиду отсутствия достаточного количества времени с момента начала процедуры.

Таким образом, раннее начало ПЗПТ у больных с абдоминальным сепсисом, согласно разработанным объективным критериям, позволяло в более короткие  сроки, по сравнению с поздним началом, стабилизировать состояние пациента путем быстрой компенсации ЭИ и предупреждения ее дальнейшего прогрессирования. Эффективное купирование еще не столь выраженной ЭИ приводило к быстрой нормализации основных показателей кровообращения, оксигенации и кислородного транспорта, что в свою очередь позволяло предупреждать развитие гипоксии и связанной с ней ПОН.

Необходимо отметить, что в группе IV уже в течение первых суток проведения гемофильтрации значения подавляющего числа изучаемых показателей пришли в соответствие с физиологически диапазоном, тогда как в подгруппе IIIa только на 3-4-е сутки. ПОН в группе IV на момент начала ПЗПТ, хоть и имела клинико-лабораторные проявления, но они были не столь выраженные, как у больных подгруппы IIIa с поздним началом и, тем более в подгруппе IIIb при развернутой клинической картине СШ. Это позволило к 4-м суткам проведения ПВВГФ практически купировать проявления ПОН, что имеет неоспоримое клинико-прогностическое значение в плане формирования компенсаторно-адаптационных механизмов у больных в критическом состоянии.

       Летальность в группе IV составила 16,2% (6 больных), что на 11,6% ниже, чем в подгруппе IIIa с поздним началом ПЗПТ и на 28,2% ниже, чем в подгруппе с традиционной терапией IIb. Период 70%-й летальности в подгруппе составлял - 25-32 сутки. Среднее пребывание выживших пациентов в отделении реанимации составляло 143 суток - это самый низкий показатель из всех групп и подгрупп с тяжелым сепсисом и СШ.

       Полученные в результате исследования данные позволили разработать алгоритм ранней ПЗПТ у больных с абдоминальным сепсисом, позволяющий на основании дифференцированного подхода к мониторингу гемодинамики и ЭИ своевременно выявлять объективные критерии раннего начала (рис. 1).

Выводы

  1. Эндогенная интоксикация в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса характеризуется тремя вариантами течения: компенсированным при сепсисе (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации менее 7 усл. ед), субкомпенсированным при тяжелом сепсисе (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации находятся в диапазоне 7-16 усл. ед) и декомпенсированным вариантом при септическом шоке (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации более 16 усл. ед).
  2. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации изменения основных параметров гемодинамики не выходят за пределы физиологического диапазона. При субкомпенсированном варианте развиваются гипердинамический тип кровообращения (значения сердечного индекса повышаются с 4,50,6 до 5,30,4 л/мин/м2) и вазоплегия (общее периферическое сосудистое сопротивление снижается с 1064307 до 937200 дин×см/c2), отмечаются умеренная легочная гипертензия (среднее давление легочной артерии - 21,32,6 мм рт.ст.) и снижение среднего артериального давления (с 87,38,3 до 75,19,7 мм рт.ст.), не требующее симпатомиметической поддержки. При декомпенсированном варианте у 62,2% больных развивается гипердинамический тип кровообращения с высокими значениями сердечного индекса (до 5,60,7 л/мин/м2), повышенной сократительной способностью миокарда (значения индекса функции сердца достигают 9,30,9 в мин), вазоплегией (общее периферическое сосудистое сопротивление - 754137 дин×см/c2), значительно сниженной преднагрузкой (индекс глобального конечно-диастолического объема - 57064,2 мл/м2) и легочной гипертензией (среднее давление легочной артерии повышается до 25,42,5 мм рт.ст.). У 37,8% больных развивается гиподинамический вариант кровообращения: на фоне сниженной преднагрузки (индекс глобального конечно-диастолического объема - 52498,3 мл/м2), выраженной периферической вазоконстрикции (общее периферическое сосудистое сопротивление - 1967506 дин×см/c2) и легочной гипертензии (среднее давление легочной артерии - 31,23,2 мм рт.ст.)  значительно снижены сократительная способность миокарда (значения индекса функции сердца - 3,60,8 в мин)  и сердечный индекс (1,90,41 л/мин/м2).
  3. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации показатели газообменной функции легких, оксигенации тканей и кислородного транспорта изменяются в пределах физиологического диапазона. При субкомпенсированном варианте на фоне накопления внесосудистой воды легких (значения индекса внесосудистой воды легких повышаются с 11,12,9 до 14,51,9 мл/кг) снижается индекс оксигенации до 22510 усл. ед.; повышается индекс потребления кислорода со 17122 до 24238 мл/мин×м2 и, несмотря на увеличение индекса доставки кислорода с 68145 до 80167 мл/мин×м2, развивается гипоксия (концентрация лактата увеличивается с 2,20,5 до 2,80,8 ммоль/л). При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации продолжается рост индекса внесосудистой воды легких до 16,23,1 мл/кг при гипердинамическом типе кровообращения и до 18,52,9 мл/кг при гиподинамическом, при этом происходит ухудшение легочного газообмена (индекс оксигенации снижается до 12642 усл. ед. при гипердинамическом типе кровообращения и до 8231 усл. ед. при гиподинамическом) и, несмотря на увеличение доставки кислорода (индекса доставки кислорода повышается с 76954 до 80364 мл/мин×м2 при гипердинамическом типе кровообращения и с 30824 до 42341 мл/мин×м2 при гиподинамическом), нарастает гипоксия, наиболее выраженная при гиподинамическом типе септического шока (концентрация лактата достигает 3,60,6 моль/л).
  4. При абдоминальном сепсисе в условиях компенсированного варианта эндогенной интоксикации и отсутствия гипоксии (концентрация лактата не превышает 1,70,2 ммоль/л) полиорганная недостаточность не развивается (количество баллов по шкале SOFA не превышает 1,40,3). При субкомпенсированном варианте эндогенной интоксикации (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации возрастают с 11,80,8 до 15,10,6 усл. ед.) развивается гипоксия, что приводит к формированию и прогрессированию полиорганной недостаточности (количество баллов по шкале SOFA возрастает с 7,30,5 до 10,80,7). При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации достигают 24,62,6 усл. ед.) в условиях выраженной гипоксии быстро усугубляется полиорганная недостаточность, наиболее тяжелая  при гиподинамическом типе септического шока (количество баллов по шкале SOFA возрастает с 15,60,3 до 19,50,5).
  5. Проведение общепринятого интенсивного лечения при сепсисе позволяет предупредить прогрессирование эндогенной интоксикации (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации не превышают 3,50,3 усл. ед.), при этом гипоксия и полиорганная недостаточность не развиваются. При тяжелом сепсисе и септическом шоке проведение общепринятого интенсивного лечения не позволяет быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, вследствие чего прогрессируют гипоксия и полиорганная недостаточность, что определяет целесообразность проведения продленной заместительной почечной терапии с целью экстракорпоральной детоксикации и коррекции гомеостаза. 
  6. Абдоминальный сепсис и компенсированный вариант эндогенной интоксикации не требуют проведения продленной заместительной почечной  терапии. При тяжелом сепсисе продленная заместительная почечная терапия в режиме гемофильтрации позволяет компенсировать эндогенную интоксикацию (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации снижаются с 18,23,6  до 3,80,7 усл. ед.), купировать гипоксию (концентрация лактата снижается с 3,20,8 до 1,50,3 ммоль/л), уменьшить выраженность полиорганной недостаточности (количество баллов по шкале SOFA снижается с 12,60,5 до 5,60,5) и снизить летальность до 27,8% по сравнению с 44,4% при проведении общепринятого интенсивного лечения. Проведение продленной заместительной почечной терапии при септическом шоке позволяет компенсировать эндогенную интоксикацию (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации снижаются с 21,33,2 до 3,91,1 усл. ед. при гипердинамическом варианте септического шока и с 23,43,6 до 5,11,8 усл. ед. при гиподинамическом), при этом уменьшается выраженность гипоксии (концентрация лактата снижается с 3,61,2 до 1,30,8 ммоль/л при гипердинамическом варианте септического шока и с 3,30,8 до 2,10,7 при гиподинамическом) и полиорганной недостаточности (количество баллов по шкале SOFA снижается с 15,40,5 до 5,70,3 при гипердинамическом варианте септического шока и с 16,50,6 до 9,50,8 при гиподинамическом), что позволяет снизить летальность до 38,1% по сравнению с 57,1% при проведении общепринятого интенсивного лечения у больных с гипердинамическим вариантом септического шока и до 72,7% по сравнению с 80% у больных с гиподинамическим.
  7. Обоснованы и разработаны объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе: значения индекса тяжести сепсиса в диапазоне 100-140 усл. ед. и/или наличие гемодинамических предикторов септического шока - снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 30-40% и повышение сердечного индекса до 50% от исходных значений.
  8. Раннее начало продленной заместительной почечной терапии, согласно разработанным критериям, позволяет за счет быстрой компенсации эндогенной интоксикации предупредить развитие и прогрессирование гипоксии и полиорганной недостаточности, что обеспечивает снижение летальности на 11,6% по сравнению с поздним началом и на 28,2% по сравнению с общепринятой терапией.
  9. Разработан алгоритм ранней продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, заключающийся в дифференцированном подходе к мониторингу гемодинамики и эндогенной интоксикации и позволяющий выявлять объективные критерии раннего начала продленной гемофильтрации, что обеспечивает эффективное предупреждение прогрессирования гипоксии и полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, способствует улучшению результатов лечения.

Практические рекомендации

  1. С целью оптимизации терапии абдоминального сепсиса необходимо дифференцированное проведение гемодинамического мониторинга в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствует необходимость проведения расширенного гемодинамического мониторинга. При субкомпенсированном варианте достаточно неинвазивного расширенного мониторинга (грудная реовазография). При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации для оптимизации интенсивной терапии необходим расширенный гемодинамический мониторинг, наиболее целесообразным с позиции информативности и безопасности является транспульмональная термодилюция.
  2. С целью сохранения гемодинамической стабильности при субкомпенсированном и декомпенсированном вариантах эндогенной интоксикации необходим постоянный мониторинг системной гемодинамики, позволяющий  своевременно провести коррекцию интенсивной терапии при выявлении гемодинамических предикторов септического шока: снижение ОПСС более чем на 30-40% от исходного и повышение СИ до 50% при сохранении артериального давления на допустимых значениях без симпатомиметической поддержки.
  3. Адекватная коррекция преднагрузки и волемического статуса возможна лишь в условиях расширенного мониторинга системной гемодинамики (транспульмональная термодилюция). При изначально диагностированном гиподинамическом варианте септического шока расширенный гемодинамический мониторинг целесообразно дополнять катетеризацией легочной артерии. При этом коррекция гиповолемии под контролем ИГКДО и ДЗЛК позволяет более чем у трети больных добиться трансформации в гипердинамический вариант с улучшением прогноза.
  4. Продленную заместительную почечную терапию в условиях выраженной полиорганной недостаточности и крайне тяжелого состояния пациента можно рассматривать в качестве эффективного способа функциональной подготовки к оперативному вмешательству. Оптимальным условием для реализации органопротективного эффекта продленной заместительной почечной терапии является сохранение гипердинамического типа кровообращения при абдоминальном сепсисе.
  5. С целью повышения эффективности продленной заместительной почечной терапии за счет предупреждения прогрессирования эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности целесообразно ее ранее начало, объективными критериями которого являются значения ИТС в диапазоне 100-140 усл. ед., и/или наличие гемодинамических предикторов септического шока.

Публикации по теме диссертации:

1. PRISMA-технология в комплексном лечении больного с политравмой, осложненной септическим шоком (случай из практики) /Шукевич Д.Л., Шукевич Л.Е., Т.И. Шраер и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005. - №3. - С. 127-128.

2. Продленная вено-венозная малопоточная гемофильтрация в комплексной интенсивной терапии абдоминального сепсиса и септического шока / Шукевич Л.Е., Шукевич Д.Л., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В. // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - №3. - С. 65-67.

3. Дифференцированный подход к выбору методов экстракорпоральной детоксикации  при  абдоминальном сепсисе / Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А, Шукевич Д.Л.  и др. // Общая реаниматология. - 2005. - Том I, № 4. - С. 36-40.

4. Диагностическая и прогностическая значимость биохимических маркеров острого повреждения легких / Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Шукевич Д.Л. и др. // Общая реаниматология. - 2006. - Том II, № 4. - С. 41-44.

5. Продолжительная заместительная почечная терапия при тяжелом акушерском сепсисе / Шукевич Д.Л., Переделкин Д.К., Григорьев Е.В. и др. // Общая реаниматология. - 2010. - Том VI, № 2. - С. 21-24.

6. Сепсис и материнская смертность в Кемеровской области / Ушакова Г.А., Зеленина Е.М. Артымук Н.В., Шукевич Д.Л. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - Том 10, №1. - С. 7-10.

7. Гемодинамика и гидродинамический статус при системном воспалительном ответе инфекционной и неинфекционной этиологии на фоне продолжительной заместительной почечной терапии / Барбараш Л.С., Плотников Г.П., Шукевич Д.Л. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. - №3. - С. 42-51.

               8. Продленная гемофильтрация  в  коррекции  системной гемодинамики и кислородного  статуса  при  септическом шоке / Шукевич Д.Л.,  Шукевич Л.Е., Кондюков К.Н. и др. // Сибирский консилиум. - 2007. - №2. - С.78.

9. Экстракорпроральная коррекция гомеостаза в интенсивной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности / Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В., Кондюков К.Н. и др. // Сибирский консилиум. - 2007. - №2. - С.79.

10. Пат. 2232392 Российская Федерация. Способ диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом / Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л.; №2002131724, заявл. 26.11.2002, опубл. 10.07.2004, Бюл. №19.

11. Пат. 236006 Российская Федерация. Способ прогнозирования неблагоприятного течения заболевания у больных с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом / Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л.; №2002133580, заявл. 11.12.2002, опубл. 10.09.2004, Бюл. №25.

12. Варианты течения и дифференцированная эфферентная терапия синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе / Шукевич Л.Е., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В. // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы V международной конференции. - Москва, 2004. - С. 84-85.

13. Системная гемодинамика и кислородно-транспортная функция крови у больных  с абдоминальным сепсисом в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации / Шукевич Д.Л., Переделкин Д.К., Шукевич Л.Е., Востриков С.В. // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы VI международной конференции. - Москва, 2008. - С. 22-23.

14. Варианты течения синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе и дифференцированные способы коррекции / Шукевич Д.Л., Шукевич Л.Е., Переделкин Д.К., Григорьев Е.В.// Х Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - СПб., 2006. - С. 491-492.

15. Гемодинамические предикторы септического шока - ранние критерии начала экстракорпоральной коррекции гомеостаза / Шукевич Д.Л., Переделкин Д.К., Шукевич Л.Е., Востриков С.В.// Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы VI международной конференции. - Москва, 2008. - С. 30.

16. Продленная гемофильтрация - патогенетически обоснованный способ коррекции системной гемодинамики и кислородного статуса при септическом шоке / Шукевич Д.Л., Переделкин Д.К., Шукевич Л.Е., Востриков С.В.// Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы VI международной конференции. - Москва, 2008. - С. 33-34.

17. Внесосудистая вода легких, легочная гемодинамика и оксигенация у больных с септическим шоком при проведении экстракорпоральной коррекции гомеостаза / Шукевич Д.Л., Востриков  С.В., Котельников А.Н., Шукевич Л.Е., Пределкин Д.К. // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: материалы VI межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С. 172.

18. Гемодинамические профили у больных с абдоминальным сепсисом и септическим шоком /Шукевич Д.Л., Востриков  С.В., Котельников А.Н., Шукевич Л.Е., Переделкин Д.К. // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: материалы VI межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С. 174.

               19. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза как способ гемодинамической поддержки при септическом шоке /Шукевич Д.Л., Котельников А.Н., Востриков  С.В., Шукевич Л.Е., Пределкин Д.К. // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: материалы VI межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С. 176.

20. Экстракорпоральное очищение крови при сепсисе: целесообразная стратегия интенсивной терапии / Шукевич Л.Е., Шукевич Д.Л. и др. // Медицина в Кузбассе. - 2004. - №6. - С. 41.

21. Системная гемодинамика и кислородно-транспортная функция крови у больных абдоминальным сепсисом / Шукевич Д.Л., Чурляев Ю.А., Переделкин Д.К. и др. // Х Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - СПб., 2006. - С. 492-493.

Рис. 1 - Алгоритм ранней продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине