Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
МЕРКУЛОВА
ГАЛИНА АЛЕКСЕЕВНА
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
НА КУРОРТЕ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ
АЭС С ПОСТРАДИАЦИОННЫМ СИНДРОМОМ ПОЛИСИСТЕМНОЙ ПАТОЛОГИИ
14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,
курортология и физиотерапия;
14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Пятигорск
2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Пятигорский государственный
научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор
Товбушенко Михаил Прокофьевич
доктор медицинских наук, профессор
Гринзайд Юрий Моисеевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Ткачев Александр Васильевич
доктор медицинских наук, профессор
Ягода Александр Валентинович
доктор медицинских наук, профессор
Череващенко Любовь Анатольевна
Ведущая организация: Российский научный центр восстановительной медицины
и курортологии (г. Москва).
Защита диссертации состоится л____ ___________2010 года в _____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208. 015.01 при Федеральном государственном учреждении
Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии
Федерального медико-биологического агентства по адресу: г. Пятигорск, пр. С.М. Кирова 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения
Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии
Федерального медико-биологического агентства по адресу: г. Пятигорск, пр. С.М. Кирова 30.
Автореферат разослан л__________ 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Чалая Елена Николаевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Экологическая катастрофа в результате аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) привела к созданию ситуации массового облучения населения малыми дозами ионизирующей радиации. По масштабам и последствиям для Человечества это самая крупная техногенная катастрофа в истории.
Углубленное изучение медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС и разработка методов реабилитации пострадавшего населения - проблема большой государственной важности. В отношении ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (ЛПАЧ), контингент которых насчитывает несколько сотен тысяч человек (И.Я.Василенко, 1991; Н.И.Нестеров с соавт., 1994; А.П.Бирюков с соавт., 2001), трудности и значение этой проблемы возрастают многократно, так как они являются группой высокого радиационного риска.
Опыт многолетнего наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов свидетельствует об увеличении у них числа хронических заболеваний, тенденции к снижению продолжительности жизни в связи с возрастанием темпов старения организма ликвидаторов, что проявляется в раннем развитии атеросклероза, ослаблении иммунитета, активации неопластических процессов. Обращает на себя внимание полисистемность такого ряда расстройств (В.Н. Краснов с соавт., 2001; Л.И. Иванова, 2001; Е.В.Владимирский, 2008). Наблюдается неуклонный рост числа случаев сочетанной патологии: до 1991 года на одного ликвидатора приходилось в среднем 2,8 заболеваний, в 1995 году их число выросло до 3,5, а в 1999 году - до 4,95 (П.Н. Любченко, М.В. Агалыков, 2001). Мнимое благополучие в состоянии здоровья контактирующих с радиацией редко превышает 5-6 лет. Выявляемые у чернобыльцев биологические эффекты характеризуются нарушениями адаптационно-приспособительных реакций, то есть вторичными иммунодефицитными состояниями (З.А.Севковская с соавт., 1990; В.К.Иванов с соавт., 2002; А.А. Быкова с соавт., 2003; И.Б.Ушаков с соавт.,2006). Исследования последних лет ставят эту патологию в ряд хронических заболеваний человека, наносящих значительный материальный ущерб обществу в виде затрат на лечение, исключения из активной деятельности лиц трудоспособного возраста, высокого уровня инвалидизации.
Одним из ведущих патогенетических механизмов относительно слабого радиационного воздействия на человека (0,2-0,3 Зв) является наличие хронического метаболического стресса (Н.Д.Полушина с соавт., 1997). Предполагается, что в основе этих механизмов лежат процессы разбалансирования деятельности различных функциональных систем организма. В итоге развиваются множественные нейродистрофические изменения органов и систем, формируя пострадиационный синдром, ухудшая состояние здоровья в целом.
Итоговые регионы-мишени радиации определяются достаточно четко. Это иммунная, кроветворная, центральная нервная, сердечно-сосудистая, пищеварительная и костно-мышечная системы. В связи с наличием у ликвидаторов полисистемного характера жалоб им приходится назначать целый ряд фармакопрепаратов. Это вступает в противоречие с постулатом о рациональном использовании лекарственных средств, предполагающим одновременное назначение не более 3-4 препаратов, поскольку в противном случае контролировать их взаимодействие становится нереальным. Особенностями клинико-физиологического статуса у ликвидаторов также являются относительно быстрое прогрессирование патологии и ригидность к проводимой терапии (А.П. Амвросьев с соавт., 1994; О.Ю. Дементьева с соавт., 1997; Н.С. Сединина, 2008). Неэффективность медикаментозной терапии этого контингента больных может быть связана как с недостаточной выясненностью ряда патофизиологических аспектов данного состояния, так и с недооценкой роли нарушений общих интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях в патогенезе пострадиационного синдрома как системного заболевания, вовлекающего в патологический процесс весь организм. При таком положении дел очевидна необходимость разработки научно-обоснованных методов восстановительного лечения, направленного на коррекцию основных патогенетических звеньев пострадиационного мультисистемного синдрома у лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения. Курортные методы лечения способны воздействовать на основные звенья патогенеза различных заболеваний человека, снимая напряженность метаболических процессов, формируя повышение адаптационных резервов как на уровне гормональных блоков регуляции, так и на общеорганизменном (Н.Д. Полушина, 1993; В.К. Фролков, 1994). Радиомодулирующие и радиозащитные свойства физических факторов обусловлены весьма активным воздействием на неспецифическую резистентность организма, а также коррегирующим влиянием на иммунную систему (В.С. Улащик, 1992; Ю.М. Гринзайд, 1997), нарушению которой отводится большая роль в медико-биологических последствиях аварии на Чернобыльской АЭС.
Одной из особенностей пострадиационного синдрома у ликвидаторов является снижение регуляторных и адаптивных возможностей организма и мультиморбидность патологии. В связи с этим применение физических факторов у них требует новых подходов к выбору лечебных методик и дозированию воздействий, так как традиционные методы, особенно пелоидотерапия, далеко не всегда могут быть использованы из-за высокой вероятности неадекватной и извращенной ответной реакции на процедуры. Следовательно, в лечении лиц, подвергшихся радиационному облучению, преимущество могут иметь методы локального действия и малой интенсивности. Перспективным можно считать использование физиотерапии, учитывая возможности дифференцированного и целенаправленного действия преформированных физических факторов на различные звенья патогенеза заболевания, повышения адаптационных резервов при минимальном риске развития побочных эффектов и аллергических реакций (А.Н. Разумов, 2002).
В ряду физиотерапевтических методов, способных влиять на процессы адаптации в организме и управлять механизмами саногенеза, важное место занимает ультразвуковая терапия (УЗ-терапия). Однако, в клинической практике до сих пор не разработаны лечебные методики применения ультразвука как в виде монофакторного воздействия, так и в сочетании с природными физическими факторами (пелоиды) в свете проблемы терапевтической интерференции у лиц после радиационного облучения малыми дозами для профилактики и коррекции вторичных иммунодефицитов с учетом при этом оптимального варианта параметров и локализации воздействия. Перспективным может рассматриваться сочетанное применение естественных и преформированных лечебных факторов для обеспечения гармоничного воздействия на различные патогенетические механизмы полисистемной патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
Цель исследования
Разработать научно обоснованные критерии санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пострадиационным синдромом полисистемной патологии с применением естественных и преформированных физических факторов для повышения адаптационных резервов организма, стабилизации функционального состояния органов и систем и увеличения потенциала здоровья.
Задачи исследования:
1. Исследовать состояние здоровья и особенности клинического течения пострадиационного синдрома дизадаптации у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
2. Изучить характер и степень нарушений гомеостаза по данным изменений в иммунной системе, в кроветворных органах, энергетическом обмене, процессе пероксидации липидов и функциональном состоянии органов пищеварения у лиц, подвергшихся радиактивному облучению.
3. Оценить состояние адаптационно-приспособительных возможностей организма у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и определить роль нарушений процессов адаптации в формировании у них пострадиационного синдрома полисистемной патологии.
4. Исследовать реакции иммунной системы у экспериментальных животных с моделью иммунодефицита после острого гамма-облучения
5. Изучить механизмы иммуномодулирующих эффектов локальных воздействий ультразвука, тамбуканской иловой сульфидной грязи и ультрафонофореза грязи и ее липидной вытяжки в эксперименте на облученных животных.
6. Разработать новые медицинские технологии (локальное применение на область тимуса ультразвука, пелоидов тамбуканского озера, ультрафонофореза липидной вытяжки пелоидов) для лечения ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
7. Изучить механизмы действия естественных физических факторов и новых медицинских технологий на функциональное состояние организма ликвидаторов аварии при однократном их применении.
8. Оценить эффективность курсового применения традиционных курортных лечебных методик и новых медицинских технологий в восстановительном лечении ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.
9. Анализировать показатели медицинской реабилитации пациентов в отдаленные сроки после восстановительного лечения на курорте.
10. Разработать практические рекомендации по использованию предложенных новых медицинских технологий в лечебных и профилактических целях для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и контингента работающих в условиях контакта с ионизирующим излучением.
Научная новизна
Получены новые данные об особенностях клинико-функционального статуса у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Определены основные патогенетические звенья в формировании пострадиационного синдрома полисистемной патологии при воздействии малых доз радиации и установлены наиболее информативные параметры основных адаптационных систем организма (иммунной, перекисного гомеостаза, вегетативного отдела нервной системы). Проведенными исследованиями подтверждено, что система иммунитета является одной из основных мишеней для поражающих факторов ионизирующего излучения, определена значимость дисфункции иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации организма и прогностического критерия для развития у облученных лиц мультиморбидной патологии. На основании проведенных экспериментальных исследований разработаны и научно обоснованы новые медицинские технологии для восстановительного лечения ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с применением нетрадиционных методов ультрафоно-и пелоидотерапии. Установлено, что при локальном воздействии на область грудины вышеуказанных лечебных факторов существенно активируются саногенетические процессы, способствующие повышению резистентности организма и стабилизации функционального состояния различных органов и систем. Впервые разработаны расширенные показания к курортной терапии ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Практическая значимость исследования
Разработана концепция вероятности возникновения пострадиационного синдрома полисистемной патологии у контингента, подвергшегося воздействию малых доз ионизирующего излучения, что обосновывает необходимость оказания им санаторно-курортной и реабилитационно-восстановительной помощи с лечебной целью и профилактической - для лиц группы риска. На прикладном уровне полученные нами результаты изучения патогенеза медико-биологических последствий при воздействии малых доз радиации позволяют не только иметь информацию о характере нарушений в одной из основных адаптационных систем - иммунной, лежащих в основе развития социально значимых заболеваний у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, но и прогнозировать структуру иммунопатологии при экологических катастрофах и у работающих в контакте с ионизирующим излучением на ранних доклинических этапах.
Разработанные научно обоснованные новые медицинские технологии немедикаментозной иммунокоррекции с применением природных и преформированных физических факторов позволяют существенно снизить груз иммунопатологии среди данного контингента и снизить риск развития связанной с ней заболеваемости. Предлагаемые медицинские технологии могут быть применены и во внекурортных условиях на всех этапах медицинской реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС и для сохранения и укрепления здоровья работающих во вредных условиях труда.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенностью клинико-функционального статуса ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС является наличие у них мультиморбидности патологии, что определяет полиморфизм клинических проявлений и тяжесть метаболических нарушений.
2. При радиоактивном облучении снижение адаптационных возможностей организма и, прежде всего, дисфункция иммунной системы и активация свободнорадикальных процессов, являются основными патогенетическими звеньями в формировании пострадиационного синдрома полисистемной и поливисцеральной патологии.
3. Развитие пострадиационного синдрома полисистемной патологии сопровождается однонаправленными изменениями иммунного состояния, состава периферической крови, перекисного гомеостаза, вегетативной нервной системы и энергетического обмена, которые свидетельствуют об общности патогенетических механизмов радиационного поражения.
4. Методы восстановительного лечения с применением новых разработанных медицинских технологий (ультрафоно- и пелоидовоздействие, ультрафонофорез пелоидов и ультрафонофорез липидной вытяжки из тамбуканской грязи на область тимуса) патогенетически обоснованы и клинически эффективны.
Апробация работы и публикация материалов исследования
Материалы работы доложены на краевой научно-практической конференции Реабилитация населения, пострадавшего от последствий Чернобыльской аварии (Кисловодск, 1993), региональной научно-практической конференции Современные аспекты курортологии (Пятигорск, 1994), на первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ (Пятигорск, 1994), Российской научно-практической конференции Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения (Пятигорск, 1996), Юбилейной научно-практической конференции Актуальные вопросы курортной науки в России (Пятигорск, 2000), Юбилейной научно-практической конференции Роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России (Пятигорск, 2003), Симпозиуме Новые технологии восстановительной медицины (медицинской реабилитации) и оздоровления в санаторно-курортных учреждениях (Кисловодск, 2003), Международном конгрессе Здравница-2003 - Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Кисловодск, 2003), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию института Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации (Пятигорск, 2005), на III Конференции Южного Федерального Округа (Пятигорск, 2006), на VI Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Ессентуки, 2007), на VII Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа и Всероссийской конфернции гастроэнтерологов с международным участием Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Ессентуки, 2009). По результатам работы получены авторские свидетельства: N2131718 (Способ коррекции вторичного иммунодефицита, 1999), N2186595 (Способ коррекции фагоцитоза лейкоцитами у лиц с пострадиационным синдромом, 2002), N23842117 (Способ повышения адаптационных возможностей организма, 2008). По теме диссертации всего опубликовано 26 работ.
Внедрение результатов работы в практику
Опубликованы методические рекомендации: Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний с применением физических факторов (Пятигорск, 1995), Направленная фоноиммунопрофилактика и фоно-иммунокоррекция вторичных иммунодефицитов различной этиологии (Пятигорск, 2000). Пособие для врачей Коррекция адаптационно-гомеостатических систем у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС комплексом бальнео-физиотерапевтических воздействий (Пятигорск, 1997). Результаты работы внедрены в санаториях: Бештау (г.Железноводск), Горный Воздух (г.Железноводск), Сан. им. С.М.Кирова (г.Пятигорск).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций. Материалы диссертации иллюстрированы 50 таблицами и 10 рисунками. Указатель использованной литературы включает 510 источников, из них отечественных - 441 и иностранных - 69.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу исследования легли результаты 15-летнего (с 1991г.) наблюдения за состоянием здоровья 400 участников ликвидации аварии на ЧАЭС и эффективности восстановительного лечения их на курорте. Согласно договору о научном сотрудничестве между ФГУ Пятигорский ГНИИ курортологии Росздрава и Саратовским медицинским университетом в клинике кафедры гематологии и профпатологии университета проводился отбор, первичное обследование и стационарное лечение больных-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Затем больные направлялись по госбюджетным путевкам для санаторно-курортного
ечения на 24 дня в Железноводскую клинику - филиал ФГУ ПГНИИК Росздрава. Для изучения отдаленных результатов курортного лечения больные с интервалом в 12-18 месяцев повторно приглашались в Железноводскую клинику, где проводилось их обследование по тем же параметрам, что и при первичном поступлении. Отдаленные результаты прослежены у 197 ликвидаторов. Кроме того, исследовали группу из 30 человек, которая представлена была практически здоровыми лицами, адекватными ликвидаторам по полу, возрасту, методам клинико-лабораторных исследований для сравнения клинических и лабораторных показателей выявления особенностей состояния здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
Методы исследования включали: общеклинические, биохимические, показатели энергетического обмена, иммунологического статуса, инструментальные и электрофизиологические методы. Среди 400 больных большинство составили мужчины - 87,3%, женщины - 12,7%. Из них 75% было неквалифицированных рабочих и 25% - служащих. Возраст до 30 лет отмечен у 4,5% ликвидаторов, от 30 до 45 лет - у 55,8% и старше 45 лет - у 39,7% наблюдаемых. В 1986г. в зоне аварии работали 233 (58,3%) ликвидатора, в 1987г. - 105 (26,2%), позже - 62 (15,5%) человека. Продолжительность работы до 1 месяца констатирована у 23,8%, от 1 до 3 месяцев - у 47,2%, от 3 до 6 месяцев - у 24,8% наблюдаемых. Более 6 месяцев в зоне работало минимальное число ликвидаторов - 4,2%. У ликвидаторов, прибывших на курортное лечение, индивидуальные дозы облучения, зарегистрированные в военных билетах, колебались от 5 до 25 бэр, причем, дозу до 5 бэр получили 1,5%, до 10 бэр - 8,2%, до 15 бэр - 19,3% и до 25 бэр - 59,8% ликвидаторов. У 11,2% не имелось информации о полученной дозе облучения. До работы по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС из 400 наблюдаемых считали себя практически здоровыми 312 человек (78%), что подтверждалось данными медицинского обследования при мобилизации. Эти лица не находились на диспансерном учете, у них не выявлялись хронические или рецидивирующие заболевания. Конечно, данных лиц можно считать здоровыми условно, так как нам не известны критерии оценки состояния их здоровья на момент отправки их в зону аварии на ЧАЭС. В то же время, следует принять во внимание, что традиционно оценка состояния здоровья человека в практической медицине строится на оценке субъективных и объективных показателей (А.В. Соколов, А.Л. Шумова, 20003). У остальных 88 (22%) ликвидаторов до работы в зоне катастрофы имелись соматические заболевания (хронический гастрит, хронический холецистит, остеохондроз) без симптомов обострения и не имеющие клиническую значимость. Для объективной информации о состоянии здоровья прибывших в Железноводскую клинику ликвидаторов мы условно по системе РГМДР разделили 400 человек на 3 группы здоровья (ГЗ). Согласно приказу МЗ РФ № 281 от 26.11.1993г. по системе РГМДР в первую группу здоровья включаются практически здоровые лица, во вторую - лица с незначительными отклонениями, требующими дообследования, в третью - больные. По итогам обследования из общего числа наблюдаемых 1-ю группу здоровья составили 64 человека (16%), 2-ю группу Ц97 (24,2%) и 3-ю группу - 239 (59,8%) ликвидатора. Весьма показательными были выявленные изменения в процентном соотношении в этих группах при анализе состояния здоровья ликвидаторов на протяжении всего периода наблюдения с интервалом в 5 лет (рис.1). По сравнению с данными 1991 года в 2006 году доля лиц в 1-й и 2-й группах здоровья снизилась, а в 3-й - повысилась. Обращает на себя внимание большой процент ликвидаторов с 3-й группой здоровья (больные), который в 1996 году (через 10 лет после катастрофы) в 2,5 раза возрос по сравнению с 1991 годом и составил 67% против 26,7% соответственно (р<0,01), а в 2006 году (через 20 лет после катастрофы) возрос в 3 раза и составил 86,3% против 26,7% (р<0,01). Таким образом, тенденция увеличения процента группы больных ликвидаторов прослеживается на протяжении всех лет нашего наблюдения. Представлял интерес анализ показателей
заболеваемости ликвидаторов в зависимости от таких важных параметров, как возраст, доза облучения, год приезда в зону радиации и длительность пребывания в ней. Наибольший процент заболеваемости наблюдался в возрастной группе 30-45 лет (р<0,05), при дозе внешнего облучения 15-25 бэр (р<0,05) и уменьшался с датой приезда в зону. Основную группу больных составили ликвидаторы 1986 года (65,6%). Нам не удалось выявить статистической значимости для зависимости уровня заболеваемости ликвидаторов от длительности пребывания в зоне радиации, имела место лишь тенденция к повышению частоты заболеваемости при длительности работы в интервале от 1 до 3 месяцев. Среди факторов, относящихся к аварийной ситуации, наиболее значимыми оказались: год участия в аварийных работах и доза облучения. Как показали результаты исследований у ликвидаторов 1986-1987 гг. наблюдалось значительное превышение уровня заболеваемости по сравнению с ликвидаторами, работавшими в зоне в последующие годы. Такой высокий уровень заболеваемости среди ликвидаторов 1986-1987 гг. объясняется тем, что они работали в условиях наиболее высоких радиационных доз, физических, эмоциональных нагрузок и психологического стресса, чем ликвидаторы последующих лет.
Клиническая симптоматика больных характеризовалась значительным полиморфизмом, причем преобладал астено-невротический синдром (292 чел. - 73%) на фоне поражения органов пищеварения, сердечно-сосудистой, иммунной систем и опорно-двигательного аппарата. Характерным было наличие у большинства ликвидаторов упорных головных болей (76,2%), выраженной общей слабости (71%) и нарушения сна (63,3%). Чаще всего сон был поверхностным, беспокойным и прерывистым. Многие жаловались на снижение памяти и внимания. Кроме того, отмечались быстрая утомляемость и непереносимость нагрузок как физических, так и стрессорных (49,8%), повышенная потливость (63,3%), головокружение (48,3%), кратковременные обмороки (12%), повышенная возбудимость и раздражительность (51,5%). Довольно часто выявлялся остеалгический синдром (69,5%) и полиалгии (54%) при отсутствии объясняющих их соматических заболеваний. Более чем у трети больных выявлялся диспепсический синдром (39,3%), который выражался в виде изжоги, отрыжки воздухом, тошноты, горечи во рту, вздутия живота. Боли в верхней половине живота (постоянные, ноющие, периодические опоясывающего характера) отмечали 38,2% ликвидаторов.
Рис.1. Распределение ликвидаторов по группам здоровья в динамике за 1991-2006 гг.
При осмотре больных отмечалась бледность кожных покровов (61%), разлитой стойкий красный дермографизм (56,5%), белый дермографизм (35%), тремор век и пальцев вытянутых рук (45,5%), гипергидроз кожных покровов (53%), субфебрилитет (16%), у одной трети ликвидаторов - аллергические высыпания на коже, то есть налицо были явные признаки вегетативно-сосудистой дисфункции.
Как показал анализ, повышение частоты астено-невротического синдрома в определенной мере связано с дозой внешнего облучения и годом работы в зоне радиации. Так, при внешнем облучении в дозах 15-25 бэр и нахождении в Чернобыле в 1986-87 гг. частота этого синдрома определялась у 77, 8% больных, в то время как у лиц, работавших в зоне после 1987г. и с дозой облучения 5-14 бэр - у 46, 8% (р<0,05).
По данным ЭКГ у 58% наблюдаемых нами ликвидаторов отмечалось изменение процессов возбудимости и у 24,5% - процессов проводимости миокарда, у одной трети больных - признаки гипертрофии левого желудочка. На ЭКГ у 86% ликвидаторов был зарегистрирован синусовый ритм, из них синусовая тахикардия - у 182 (45,5%), брадикардия - у 124 (22,3%).
При изучении гематологических показателей обращало внимание уменьшение у одной трети больных количества эритроцитов, часто с увеличением их объема и формы. Эти наблюдения позволяют думать о нарушениях периферического звена эритрона, возможно, обусловленных изменениями мембран. При обследовании у незначительного числа больных выявлено снижение количества гемоглобина (у 22, 3%) и снижение ЦП (у 20,5%), тем не менее, эти данные позволяют говорить о наличии у некоторого числа ликвидаторов анемического синдрома. Ряд авторов (Г.Н. Козинец, 1990) указывают, что при отсутствии кровотечений в патогенезе анемического синдрома может иметь значение отсутствие (или подавление) эффективного эритропоэза. При радиоактивном облучении происходит не только гибель созревающих клеток, но и распад эритроцитов в периферическом русле вследствие продукции неполноценных клеток в костном мозге.
У большинства ликвидаторов отмечена тромбоцитопения (61,8%) и ретикулоцитопения (60,5%). Показатели белой крови также обнаруживали определенные закономерности. У 44,3% ликвидаторов определялась умеренная лейкопения и у 68% - сниженное процентное содержание лимфоцитов до 21,20,13%, причем, нередко выявлялись крупные недифференцированные клетки, по-видимому, атипичные лимфоциты. Эти изменения можно рассматривать как усиление регенеративных процессов в костном мозге. В то же время наблюдалось увеличение процентного содержания нейтрофилов у 64,5% больных до 68,90,30%. Считается, что при формировании стресс-синдрома, независимо от его природы, развивается нейтрофилез, обеспеченный мобилизацией костно-мозгового резерва и активацией гранулоцитопоэза, сопровождающийся дегрануляцией лизисом нейтрофилов (Л.Ч. Самерханова с соавт., 2004). В условиях патологии эти процессы могут запускать развитие синдрома хронического стресса, срыва адаптивных возможностей. Следует заметить, что при индивидуальном анализе гематологических показателей нами не отмечено зависимости этих изменений от имеющейся у ликвидаторов той или иной соматической патологии. В то же время при корреляционном анализе выявлена зависимость этих показателей от полученной дозы облучения. С повышением дозы облучения от 10 бэр до 20-25 бэр увеличивается количество нейтрофилов (r=+0,39; p<0,05), уменьшается количество лимфоцитов (r=-0,361; p<0,05), лейкоцитов (r=-0,32; p<0,05), и тромбоцитов (r=-0,63; p<0,01).
С целью определения у ликвидаторов уровня адаптационных возможностей и состояния неспецифического иммунитета нами изучались показатели неспецифической резистентности (ПНР) по методике Л.Х. Гаркави с соавт.,(1979) и показатели степени напряжения регуляторных механизмов с помощью математического анализа сердечного ритма (вариационная кардиоритмография на аппарате Поли
- Спектр-3 в покое, а также при выполнении активной ортостатической пробы).
При анализе ПНР в общей группе больных при поступлении показатели соотношения лимфоцитов и сегментно-ядерных нейтрофилов менее 0,3 наблюдались у 242 (60,5%), то есть эти пациенты находились в состоянии хронического стресса, реакция тренировки отмечена у 28 (7%), зона спокойной активации у 26 (6,5%) человек, а зона повышенной активации - у 104 (26%) ликвидаторов.
Как видно из таблицы 1, у 8% ликвидаторов отмечены нормальные показатели адаптации, о чем свидетельствует повышение амплитуды моды (Амо), снижение вариационного размаха и незначительное повышение индекса напряжения адаптационных процессов. У 10,7% больных выявлено минимальное напряжение адаптации с преобладанием нормотонического типа регуляции сердечного ритма со стороны вегетативной нервной системы. Почти у половины больных (44,8%) выявлено перенапряжение адаптации с истощением резервных адаптационных возможностей - повышение Амо, снижение вариационного размаха и высокий показатель индекса напряжения адаптационных процессов. В ответ на ортостатическую пробу прирост ИН незначителен, что связано с исходно высоким ИН и снижением функциональных резервов на фоне перенапряжения адаптации.
Таблица 1
Показатели кардиоритмографии и оценка состояния адаптации
у ликвидаторов аварии на ЧАЭС (n=252)
Удовлетворительное состояние адаптации - 8 % больных | |||
Показатель | Амо | Вариационный размах | Индекс напряжения |
ежа | 47,82,4 | 0,220,03 | 158,19,2 |
Стоя | 60,73,5 | 0,1570,02 | 29929,3 |
% прироста показателя | + 27 % | - 28,5 % | + 91 % |
Напряжение адаптации - 10,7 % больных | |||
ежа | 54,03,2 | 0,150,01 | 24212,5 |
Стоя | 78,54,5 | 0,110,02 | 69957,5 |
% прироста показателя | + 45,4 % | - 27 % | + 192 % |
Перенапряжение адаптации - 44,8 % больных | |||
ежа | 63,21,09 | 0,130,02 | 33226,1 |
Стоя | 61,71,08 | 0,120,01 | 40139,9 |
% прироста показателя | - 2,6 % | - 7,7 % | + 21 % |
Срыв адаптации - 36,5 % больных | |||
ежа | 30,20,9 | 0,300,03 | 50,56,2 |
Стоя | 44,52,7 | 0,170,02 | 19827,1 |
% прироста показателя | + 47,4 % | - 43,3 % | + 292 % |
Данные показатели кардиоритмографии соответствовали состоянию выраженного функционального напряжения адаптации с преобладанием симпатотонического типа регуляции. У значительного числа ликвидаторов (36,5%) отмечен срыв адаптационных процессов, о чем свидетельствуют повышенный показатель вариационного размаха, снижение Амо, резко сниженный ИН адаптационных процессов, при ортостатической пробе прирост его большой, что говорит о высокой реактивности организма и низких резервных и адаптационных возможностях, иными словами - о высокой Уфизиологической ценеФ адаптации (Н.А. Агаджанян, 2008).
Трудности адаптации больных-ликвидаторов могут быть обусловлены нарушениями в энергетическом обмене организма. Сравнительно со здоровыми лицами у ликвидаторов значительно снижены показатели энергетического обмена, что может играть важную роль в полисиндромном характере развивающейся у них патологии. Обнаружено достоверное снижение уровня нуклеотидов АТФ в 1,5 раза, повышение уровня АМФ в 2,5 раза, изменение их соотношений, снижение энергетического заряда эритроцитов в 1,3 раза, что свидетельствует о значительном энергетическом дефиците всего организма (табл.2).
Повышение содержания молочной кислоты у ликвидаторов почти в 3 раза (3,40,45ммоль/л против 1,30,03ммоль/л у здоровых) свидетельствует о компенсаторном усилении анаэробного, менее эффективного пути гликолиза. Все эти сдвиги можно расценить как признаки недостаточности напряжения энергетического обмена в обеспечении адаптационных реакций.
Таблица 2
Показатели энергетического обмена в крови у ликвидаторов аварии на ЧАЭС (Mm)
Показатель | Здоровые лица (n=30) | иквидаторы аварии | р |
АТФ, мкмоль/л | 689,825,64 | 417,49,7 | < 0,001 |
АДФ, мкмоль/л | 210,55,37 | 149,01,0 | < 0,05 |
АМФ, мкмоль/л | 28,32,40 | 71,40,91 | < 0,01 |
Сумма нуклеотидов, мкмоль/л | 928,827,65 | 645,27,78 | < 0,001 |
Энергетический заряд, ед. | 0,840,006 | 0,650,010 | < 0,05 |
АТФ/АМФ | 24,30,42 | 6,60,15 | < 0,01 |
СДГ, ед. | 1071,14,51 | 12416,74 | < 0,01 |
а-ГФДГ, ед. | 555,05,96 | 599,810,41 | > 0,05 |
Глюкоза, ммоль/л | 4,70,06 | 4,50,03 | > 0,05 |
актат, ммоль/л | 1,30,03 | 3,40,45 | < 0,01 |
Пируват, ммоль/л | 0,070,001 | 0,090,002 | > 0,3 |
Одним из основных патогенетических факторов развития последствий радиационного воздействия на человека является интенсификация свободно-радикальных процессов в организме. Усиление этих процессов в тканях в ответ на радиационное воздействие происходит сразу после облучения и течение этих реакций может иметь длительный латентный период с последующим прогрессированием (А.В. Бизюкин, Б.Х. Ягмуров с соавт., 1993). Известно, что все виды стресса протекают с активацией процессов свободно-радикального окисления и перекисного окисления липидов (ПОЛ), что является неспецифическим ответом организма на любое экстремальное воздействие. Мы исследовали у ликвидаторов один из конечных продуктов ПОЛ - концентрацию малонового диальдегида (МДА) - как показатель состояния обменных процессов и процессов адаптации. У больных-ликвидаторов концентрация МДА в плазме крови была повышенной у 63,5% до уровня 0,970,003мкмоль/л, в эритроцитах - у 68,8% больных до уровня 10,40,03 мкмоль/л, что свидетельствовало о нарушении у них перекисного гомеостаза.
Выявленные признаки снижения адаптационных резервов организма у ликвидаторов нашли определенное отражение и в данных иммунного статуса. При анализе показателей иммунного статуса у ликвидаторов выявлены некоторые особенности пострадиационной реакции иммунной системы (табл.3).
Таблица 3
Показатели иммунитета у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (Мm)
Показатель | Здоровые лица (n=30) | иквидаторы аварии | р |
ФАЛ, % | 79,2 1,12 | 45,80,91 | < 0,001 |
ФИЛ, ед. | 3,8 0,05 | 1,50,04 | < 0,05 |
ПЗФ, % | 54,70,58 | 38,30,39 | < 0,01 |
Е-РОКо, % | 69,50,59 | 48,70,51 | < 0,05 |
Е-РОКт/р, % | 42,60,82 | 64,80,67 | < 0,001 |
Е-РОКа, % | 25,20,90 | 56,70,78 | < 0,001 |
Комплемент, ед. | 42,30,91 | 63,11,80 | < 0,01 |
Ig G, мг/мл | 12,30,05 | 8,10,33 | < 0,01 |
Ig А, мг/мл | 1,90,84 | 1,220,060 | > 0,05 |
Ig М, мг/мл | 1,30,11 | 2,250,030 | < 0,05 |
ЦИК, ед. | 18,90,52 | 31,70,32 | < 0,001 |
изоцим, мкг/мл | 7,50,15 | 11,30,17 | < 0,05 |
Более выраженное повреждающее воздействие радиация оказала на систему фагоцитоза и клеточное звено иммунитета. Наблюдалось значительное, статистически достоверное снижение фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса лейкоцитов. Так величина ФАЛ была снижена у 92,3% больных, а ФИЛ - у 84,6%. Показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) был снижен у 71,5%, таким образом, определялось уменьшение поглотительной способности нейтрофилов.
Нарушение рецепторных характеристик Т-лимфоцитов у ликвидаторов выражалось в уменьшении Т-общих лимфоцитов у 49,2% и увеличении Т-активных лимфоцитов у 78,5% больных, что может свидетельствовать об их активации у данных пациентов. В гуморальном звене иммунитета наблюдалась дисиммуно-глобулинемия, которая проявлялась в достоверном снижении содержания IgG в сыворотке крови у 63,8% человек. В группе IgА отмечались разнонаправленные изменения: у части больных их содержание было значительно снижено, у 20% - несколько повышено. В целом же наблюдалась тенденция к снижению уровня IgА. У 39,2% больных уровень IgМ был выше показателей нормы. Характерным было нарастание содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов у 54,6% и высокий удельный вес больных (56%) с повышенным титром лизоцима.
Наблюдаемая активация неспецифического звена гуморальной защиты имела, вероятно, компенсаторный характер, являясь адекватным ответом на снижение реакции клеточного иммунитета. Учитывая различия в дозе облучения работавших в Чернобыле в 1986г. и в 1987г. и позже, мы проанализировали материал в зависимости от периода пребывания в зоне аварии и дозовой нагрузки. Количество Т-клеток общих у ликвидаторов 1986г. и 1987г. существенно не различалось и было ниже нормальных величин. Количество Т-клеток, активно образующих розетки, у работавших в 1986г. было достоверно выше, чем у пациентов 1987г. Снижение поглотительной способности нейтрофилов одинаково часто наблюдалось у ликвидаторов как 1986 года, так и 1987 года и более поздних сроков пребывания в зоне аварии. Степень иммунологических нарушений при облучении носит дозозависимый характер (табл.4). С возрастанием дозы возрастает и тяжесть этих нарушений, обусловленная формированием дизадаптационного синдрома (присоединение к изменению клеточного звена иммунитета нарушений и гуморального звена за счет включения гуморальных общеорганизменных реакций).
Таблица 4
Показатели иммунитета у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в зависимости
от периода пребывания в зоне и дозы облучения (n=260)
Показатель | Здоровые лица | 1986г. (n=76) | 1987г. и позже (n=54) | Доза 5-10 бэр (n=43) | Доза 20-25 бэр (n=87) |
Т-общие лимфоциты, % | 69,50,59 | 47,81,22 | 48,40,87 | 48,80,70 | 49,10,58 |
Т-активные лимфоциты, % | 25,20,90 | 58,30,93 | 52,20,52 | 56,80,51 | 55,20,62 |
ПЗФ, % | 54,70,58 | 37,30,52 | 39,50,37 | 40,20,51 | 38,40,32 |
IgМ, мг/мл | 1,30,11 | 2,30,04 | 2,10,02 | 2,20,03 | 2,40,02 |
IgG, мг/мл | 12,30,05 | 8,60,03 | 8,00,05 | 8,70,02 | 7,80,06 |
Выявленные нарушения иммунного статуса у чернобыльцев, вероятно, обусловлены прежде всего влиянием малых доз ионизирующего излучения, а не соматическими заболеваниями, если учесть отсутствие таковых у большинства ликвидаторов в момент мобилизации в зону катастрофы.
Таким образом, у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявлены глубокие нарушения функций иммунной системы, которые выражались в депрессии фагоцитоза, нарастании содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов, изменении рецепторных характеристик иммунокомпетентных клеток. Результаты наших исследований согласуются с высказываниями А.А. Ярилина (1999) о высокой радиочувствительности и стойкости пострадиационных изменениях иммунитета. Это связано с угнетением функциональной активности костного мозга - матрикса регенезации иммунокомпетентных клеток и повреждающим действием радиации на эти клетки.
Исследования последних лет установили, что комплекс факторов аварии на ЧАЭС, и прежде всего радиационный, оказывает неблагоприятное воздействие на функции желудочно-кишечного тракта. В наших исследованиях клинические симптомы поражения гастродуоденальной системы наблюдались у 52,8% больных и то при целенаправленном расспросе. Больные отмечали эпизодические боли в эпигастральной области, ощущение переполнения желудка после еды, изжогу, отрыжку. Около половины больных жалоб со стороны органов пищеварения не предъявляли. По данным интрагастральной рН-метрии нормальная кислотообразующая функция желудка была обнаружена у 29,4%, гиперхлоргидрия - у 28% (чаще в ранние сроки наблюдения после аварии) и сниженная кислотная продукция - у 42,6% исследуемых (преимущественно в поздние сроки наблюдения). При эзофагогастродуоденоскопии нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) определялась лишь у 26,2% больных, у 73,8% отмечались патологические изменения, такие как недостаточность кардии, различной степени выраженности воспалительная и сосудистая реакция, проявляющаяся в виде яркой диффузии или пятнистой гиперемии и отека, довольно часто определялся заброс желчи в желудок. Таким образом, не наблюдалось полного совпадения клинического и эндоскопического диагнозов патологии гастродуоденальной зоны. По клиническим данным подозрение на заболевание желудка было у 52,8 % больных, эндоскопически гастродуоденальные изменения констатированы у 73,8% ликвидаторов. Особенностью выявленной патологии при эндоскопическом обследовании ликвидаторов явилась значительная частота эрозивного поражения слизистой оболочки гастродуоденального комплекса (51,7%), чаще желудка (67%), чем двенадцатиперстной кишки. Следует также отметить низкий уровень частоты язвенных поражений желудка и ДПК у ликвидаторов (24,4%). У большинства больных эрозии и язвы представляли эндоскопическую находку, поскольку не вызывали никаких специфических клинических проявлений (наличие болей и характерная их очерченность, периодичность, сезонность и т.д.).
Мы проанализировали зависимость эндоскопических признаков у ликвидаторов от дозовой нагрузки и давности облучения (5,10 и 20 лет после аварии). В первые 5 лет после пребывания в зоне радиации у больных при эндоскопическом обследовании выявлялись преимущественно воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК (85,2%), язвы определялись у 29,6% и эрозии - у 33,3% ликвидаторов. Через 10 лет после аварии и в последующие годы отмечалось снижение частоты воспалительных изменений слизистой оболочки и к 20 годам частота выявления воспаления составила 58,3% , что в 1,5 раза меньше, чем в 5 лет наблюдения (р<0,05).
Характерной особенностью являлось то, что число эрозивных поражений слизистой оболочки оставалось высоким за весь исследуемый период, кроме того наблюдался рост (в 2 раза) относительных показателей в этой нозологической группе - с 33,3% в первом пятилетии до 66,7% - к 20-и годам наблюдения (р<0,01). Следует сказать, что значимого изменения частоты язвенных поражений желудка и ДПК в разные годы наблюдения не определялось, отмечена лишь тенденция к небольшому уменьшению выявления данного показателя в более поздние сроки наблюдения (29,6%, 24% и 22,2% соответственно). Разницы в частоте выявленных патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в зависимости от дозы облучения установить не удалось (табл.5).
Таблица 5
Зависимость эндоскопических признаков от сроков давности облучения
у ликвидаторов аварии на ЧАЭС
Показатель | Сроки давности облучения | р | |||||
5 лет (n=27) | 10 лет (n=113) | 20 лет (n=36) | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
Воспалительные изменения слизистой | 23 | 85,2 | 86 | 76 | 21 | 58,3 | р1-р3 < 0,05 |
Эрозии | 9 | 33,3 | 58 | 51,3 | 24 | 66,7 | р1-р3 < 0,01 |
Язвы | 8 | 29,6 | 27 | 24 | 8 | 22,2 | р1-р3 > 0,05 |
По современным представлениям, повреждающее действие стресса на слизистую оболочку желудка осуществляется через возбуждение адренергической системы регуляции. Возбуждение высших вегетативных центров приводит к многократному повышению концентрации катехоламинов, активации аденилатциклазной системы и перекисного окисления липидов, повреждению мембран, высвобождению протеолитических ферментов и некробиозу клеток (Ф.З. Меерсон, 1988; G.Mozsik, J.Kutas, L.Nadi, 1978; R.A. Cross, S.A. Ferrendelli, 1980). По данным Т.В. Дранишниковой с соавт. (2007) у 33,3% обследованных ликвидаторов выявлены атрофические изменения слизистой оболочки в теле желудка, в то время как у больных без отягощенного радиационного анамнеза - лишь у 10,9%, что может явиться одной из причин увеличения частоты и стойкости эрозивного поражения желудка у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
В патогенезе полиорганной патологии, которая развивается у лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, важную роль играют нарушения функционального состояния печени и поджелудочной железы. Пигментная функция печени была нарушена у 40,5 % больных за счет повышения общего билирубина, средний уровень которого равнялся 22,50,24 мкмоль/л. Считается, что билирубин при заболеваниях печени играет существенную роль в регуляции ПОЛ, являясь эндогенным антиоксидантом, то есть ингибитором ПОЛ. Л.В. Дудник, А.Я. Майоре (1986) полагают, что гипербилирубинемия в этих случаях является защитной реакцией организма, направленной на подавление ПОЛ и стабилизацию мембран гепатоцитов. Характерным для ликвидаторов было наличие гиперхолестеринемии у значительного числа больных (50%), с повышением уровня средних значений до 6,20,04ммоль/л. Данную гиперпродукцию холестерина можно считать компенсаторной. Такая защитно-компенсаторная реакция направлена на сдерживание ПОЛ, так как при гиперхолестеринемии облегчается включение холестерина в мембраны клеток, что способствует их стабилизации (В.П. Дядик, В.И. Бычкова, 1986).
У трети больных-ликвидаторов (31%) выявлялась гипоальбуминемия на фоне умеренной гипербетаглобулинемии (23,8%) и гипергаммаглобулинемии (21,5%). Количество общего белка в сыворотке крови было в пределах нормальных величин, а отклонения в процентном отношении от нормы 1- и 2-глобулинов встречалось довольно редко (5,7% и 5,2% соответственно). Повышение тимоловой пробы и активности трансаминаз (АТ и АсТ) было незначительным (у 15,5%, 16% и 14,3% больных соответственно) и средний уровень этих показателей оказался в пределах нормы. Более значимым было повышение уровня -липопротеидов в сыворотке крови (у 37,5% человек до 82,40,66 усл. ед. в среднем). Активность щелочной фосфатазы была повышенной у 38,3% больных.
При ультразвуковом исследовании выявлялись диффузные изменения паренхимы печени, увеличение размеров ее долей, чаще правой, признаки дискинезии желчного пузыря в основном по гипотоническому типу (у 40,5% больных) и признаки воспалительного процесса в желчном пузыре (повышенная эхогенность, уплотнение и утолщение его стенок до 0,4-0,5см). Таким образом, нарушение функционального состояния печени у ликвидаторов по общей оценке (не менее чем по трем тестам) определялось в 41,5% случаев, то есть в 1,5 раза чаще, чем соответствующая клиническая симптоматика (27,8%). Однако, следует отметить, что характерные для последствий радиационного поражения нарушения пигментной и липидной функций печени все же не достаточны для клинической манифестации заболевания (например, гепатита).
Состояние поджелудочной железы мы оценивали по уровню липазы в крови, амилазы в крови и моче, глюкозы крови и результатам ультразвукового исследования. Повышение липалитической активности сыворотки крови наблюдалось у 37,5% больных до уровня 78,80,50 МЕ/л. Активность амилазы крови была повышена у одной трети ликвидаторов (31,8%), у остальных наблюдаемых - находилась в пределах нормы. В моче уровень амилазы у большинства больных не отличался от такового у здоровых лиц и лишь у 21,3% ликвидаторов наблюдалось пониженное содержание амилазы в моче, средний же показатель уровня данного фермента не был отклонен. Ультразвуковые симптомы панкреатита разной выраженности нами обнаружены у 44,5% ликвидаторов. Выявленная патология чаще локализовалась в головке поджелудочной железы, реже - в теле. Среди симптомов поражения органа следует отметить неровность и нечеткость переднего контура, расширение панкреатического протока более 2мм, утолщение стенок протока, укрупнение УзернистостиФ акустической структуры железы. В итоге нарушение функционального состояния поджелудочной железы у ликвидаторов по интегральной оценке (лабораторные исследования и данные УЗИ) определено у 38%, в то время как клиническая симптоматика заболевания выявлялась всего лишь у 25,8%, то есть в 1,5 раза реже.
Таким образом, полисистемность и полиорганность поражений в организме ликвидаторов после радиоактивного облучения, сложность их патогенеза и многогранность клинических проявлений, в основе развития которых лежат реакции дизадаптации, нарушения перекисного гомеостаза, энергетического обмена и иммунологического ответа, позволяет обозначить данную патологию объединенным термином пострадиационный синдром полисистемной патологии.
С целью научного обоснования целесообразности применения естественных и преформированных физических факторов для лечения ликвидаторов были проведены экспериментальные и однократные клинические исследования. В экспериментах на крысах опробировалась модель сочетанного воздействия фракционного -облучения и стресса. Исследовался эффект ультразвукового и пелоидовоздействия на область иммунокомпетентного органа - тимус, а также эффект курсового питьевого применения Славяновской минеральной воды. Было установлено, что локальное воздействие физических факторов на область тимуса у животных при фракционном облучении в той или иной мере обладает иммунокоррегирующим эффектом, причем наибольшим - ультразвук, более слабым - пелоиды. Питьевой фактор на данной модели оказался менее эффективным иммунокорректором.
Из клинической практики известно, что большая вариабельность индивидуальной чувствительности ликвидаторов к грязелечению и сниженные резервы адаптационных возможностей их организма ограничивают применение традиционных методик этого вида терапии. Кроме того, было установлено, что традиционные методы пелоидотерапии в аспекте иммуномодуляции имеют разнонаправленное действие, теряющее свою однозначность ввиду сложности действующего фактора (Ю.М.Гринзайд, 1997). Решено было использовать отдельные биологически активные вещества пелоидов (вытяжки липидов), обладающие большей четкостью направленного иммунологического эффекта. С этой целью у животных изучался курсовой эффект фонофореза липидной вытяжки тамбуканской грязи. В результате применения фонофореза вытяжки липидов пелоидов снижались реакции гуморального иммунитета, и активировался клеточный иммунитет - фагоцитоз.
Выявлены некоторые особенности влияния однократного применения физических факторов у ликвидаторов. Прием минеральной воды способствовал улучшению обменных процессов и функционального состояния печени. Однократное воздействие грязевой аппликацией на область тимуса, помимо благоприятного влияния на перекисной гомеостаз и иммунный статус, вызывало некоторое напряжение симпатического звена вегетативной нервной системы, что может привести к срыву адаптационных процессов, которые у ликвидаторов и без того значительно нарушены. Как показали исследования влияния однократных воздействий на область тимуса ультразвуком и фонофорезом вытяжки липидов пелоидов, одной из основных мишеней для их действия является иммунная система, коррекция нарушений которой под воздействием данных процедур привела к восстановлению адаптационно-гомеостатических систем, что способствовало повышению резистентности организма ликвидаторов к действию неблагоприятных факторов. На основании данных об изменении процессов адаптации и модификации течения иммунных реакций при однократных воздействиях исследуемых нами физических факторов может быть прогнозирован характер проявления адаптационных механизмов и эффективность лечения при курсовом их применении.
Согласно исследованиям Ю.М. Гринзайда (1997) иммунная система одной из первых адаптационно-гомеостатических систем организма принимает на себя информационный сигнал физических факторов, участвует в его анализе и в работе эффекторных звеньев организма. В связи с этим и на основании полученных в эксперименте данных решено было применить ликвидаторам в качестве направленного иммуномодулятора и иммунокорректора воздействие ультразвуком низкой мощности на область проекции одного из центральных органов гемопоэза и иммуногенеза - тимус. При разработке технологий восстановительной терапии ультразвук применялся в качестве как монофакторного воздействия, так и в виде фонофореза пелоидов и фонофореза биологически активной вытяжки липидов пелоидов. Контролем служил традиционный на курорте лечебный комплекс, включающий внутренний прием минеральной воды и минеральные ванны.
Всем больным в течение 24 дней назначался щадяще-тонизируюший режим двигательной активности, лечебное питание по системе Института питания АМН РФ, внутренний прием минеральной воды Славяновского источника по традиционной методике и минеральные ванны температуры 36-37оС. Для питьевого и бальнеологического лечения использовалась вода Славяновского источника - слабоуглекислая сульфатно-гидрокарбонатная кальциево-натриевая малой минерализации, слабокислая, высокотермальная:
НСО3 45 SO4 38 (CL17)
СО2 0,7 М 3,6 _______________________Т=54оС рН-6,62.
(Nа + К) 63 Са 29 (Мg7)
I лечебный комплекс (контрольный - 100 чел.) включал внутренний прием Славяновской минеральной воды по 3,3 г/кг массы тела 3 раза в день за 45 минут до еды, минеральные ванны с использованием минеральной воды, идентичной по составу Славяновской, t 36-37оС, продолжительностью 15 минут. Процедуры проводились через день, в количестве 8-10 на курс лечения.
II лечебный комплекс (60 чел.) включал наряду с приемом внутрь минеральной воды и минеральными ваннами также воздействие ультразвуком (УЗ) на область грудины в течение 30-60 секунд. Процедуры проводились через день, в количестве 5-6 на курс лечения. Воздействие ультразвуком производится от аппарата для ультразвуковой терапии (УЗТ-101) на область верхней трети грудины (проекция тимуса) по лабильной методике (интенсивность 0,05 Вт/см2) , контактная среда - вазелин или глицерин.
III лечебный комплекс (60 чел.) - кроме питьевого и бальнеолечения применялась методика локального воздействия на область грудины аппликацией тамбуканской иловой грязи (пелоиды) t 38-40оС и экспозицией 5-10 минут. Процедуры проводились через день, в количестве 5-6 на курс лечения.
IV лечебный комплекс (60 чел.) - кроме питьевого и бальнеолечения применялась методика фонофореза пелоидов на область верхней трети грудины. В качестве контактной среды использовали иловую грязь t 38-40оС, с экспозицией 5-10 минут при интенсивности ультразвука 0,05 Вт/см2. Процедуры проводились через день, в количестве 5-6 на курс лечения.
V лечебный комплекс (60 чел.) включал дополнительно к контрольному воздействие на область грудины аппликацией биологически активной вытяжки липидов пелоидов (АБАВП). На область верхней трети грудины воздействовали аппликацией биологически активной вытяжки липидов пелоидов размером, соответствующим указанной площади. Температура грязи 38-40оС, разовая экспозиция 5-10 минут. Процедуры назначались через день, в количестве 5-6 на курс лечения.
VI лечебный комплекс (60 чел.) включал дополнительно к контрольному фонофорез биологически активной вытяжки липидов пелоидов (ФБАВП) на область грудины, основа - оливковое масло с концентрацией каротиноидов 12 мг/%. Фонофорез биологически активной вытяжки липидов пелоидов проводили при температуре 38-40оС, с интенсивностью ультразвука 0,05 Вт/см2, экспозицией 5-10 минут. Процедуры назначались через день, в количестве 5-6 на курс лечения.
В результате курортного лечения у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС наметились положительные сдвиги в субъективной и объективной симптоматике заболеваний (рис.2).
Рис. 2. Показатели основной клинической симптоматики у ликвидаторов до и после курортного лечения.
Примечание: 1 - болевой синдром; 2- диспепсический синдром; 3 - астено-невротический синдром;
4 - остеалгический синдром; 5 -болезненность живота при пальпации.
К концу курортного лечения наблюдалось уменьшение частоты выявления болевого синдрома с 38,2% до 18% (р<0,01), диспепсического с 39,3% до 16,3% (р<0,001), астено-невротического с 73% до 38,3% (р<0,001), остеалгического с 69,5% до 45,3% (р<0,001), болезненности живота при пальпации с 52,8% до 25,8% (р<0,001) и гепатомегалии с 38,3% до 20% (р<0,01).
Наряду с благоприятной динамикой клинических показателей отмечались положительные сдвиги и лабораторных данных. При анализе показателей периферической крови было установлено, что имела место достоверная стимуляция тромбоцитопоэза и ретикулоцитопоэза при снижении этих функций. В результате проведенного лечения уменьшилось число больных с ретикулоцитопенией и тромбоцитопенией на 26,8% и 30% соответственно. Достоверно повысилось содержание лейкоцитов в крови, однако не всегда удавалось добиться существенного эффекта курсового лечения в отношении показателей красной крови. При изучении биохимических показателей крови после курортного лечения установлена положительная динамика большинства из них.
Нормализация альбуминов крови определялась у 37,9%, -глобулинов - у 40% и -глобулинов - у 41,9% больных. Поскольку известно, что -глобулины являются биохимическим маркером холестаза, есть основание говорить об уменьшении явлений застоя в желчном пузыре и в поджелудочной железе под влиянием курортной терапии. Пигментная функция печени нормализовалась у 38,9% ликвидаторов, а тимоловая, сулемовая пробы и активность ферментов АТ и АсТ - почти у половины больных. В результате лечения произошло снижение содержания продуктов ПОЛ - малонового диальдегида в сыворотке крови и эритроцитах как по частоте, так и по уровню (с 0,97 0,003 до 0,790,004мкмоль/л; р<0,001 и с 10,40,03 до 7,80,04 мкмоль/л; р<0,001 соответственно). Нормализация холестерина крови и активности ЩФ наблюдалась у меньшего числа больных (у 24,5% и 29,4% соответственно). Более чем у одной трети ликвидаторов снизилось содержание липазы и амилазы в крови, что свидетельствовало о большем поступлении этих ферментов в просвет кишечника и об улучшении экзокринной функции поджелудочной железы (табл.6).
Таблица 6
Уровень биохимических показателей крови у ликвидаторов под влиянием курортного лечения (n=400)
Показатель | Уровень показателя (Mm) | р | |
до лечения | после лечения | ||
Альбумины, % | 54,0 0,18 | 55,6 0,25 | < 0,001 |
Бета-глобулины, % | 12,5 0,23 | 11,4 0,21 | < 0,001 |
Гамма-глобулины, % | 18,2 0,28 | 17,1 0,26 | < 0,01 |
Общий билирубин мкмоль/л | 22,5 0,24 | 20,1 0,23 | < 0,001 |
Прямой билирубин мкмоль/л | 2,6 0,07 | 2,3 0,07 | < 0,01 |
Тимоловая проба, ед | 4,1 0,02 | 3,9 0,02 | < 0,001 |
Сулемовая проба, ед | 30,9 0,40 | 28,9 0,40 | < 0,001 |
АЛТ, ммоль/л | 39,9 0,20 | 37,5 0,30 | < 0,001 |
АСТ, ммоль/л | 36,8 0,20 | 34,2 0,30 | < 0,001 |
Холестерин, ммоль/л | 6,16 0,040 | 5,9 0,03 | < 0,001 |
-липопротеиды, усл.ед. | 82,4 0,66 | 74,9 0,50 | < 0,001 |
ЩФ, ммоль/л | 196,2 2,60 | 190,1 2,50 | > 0,05 |
ипаза, МЕ/л | 78,8 0,50 | 73,2 0,50 | < 0,001 |
-Амилаза крови, Е/л | 127,3 3,60 | 113,4 3,50 | < 0,01 |
-Амилаза мочи, Е/л | 495,9 7,50 | 484,2 6,90 | > 0,05 |
Глюкоза, ммоль/л | 4,5 0,03 | 4,48 0,030 | > 0,05 |
МДА в сыворотке, мкмоль/л | 0,97 0,003 | 0,79 0,004 | < 0,001 |
МДА в эритроцитах, мкмоль/л | 10,4 0,03 | 7,8 0,04 | < 0,001 |
Проведенное лечение способствовало уменьшению воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденального комплекса. У ликвидаторов отмечалось улучшение гастродуоденальной координации, что способствовало статистически значимому устранению симптомов дуоденогастрального рефлюкса у 18,1% (р<0,05). Уменьшение воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой (с 42% до 23,9% р<0,01) и ограничение времени контакта агрессивного рефлюксного содержимого со слизистой оболочкой желудка привело к эпителизации эрозий у 20,5% и язв - у 10,8% пациентов. Кислотообразующая функция желудка по данным рН-метрии существенно не менялась.
После проведенного лечения отмечена существенная положительная динамика данных состояния адаптации у больных-ликвидаторов по показателям неспецифической резистентности (ПНР) по Л.Х. Гаркави с соавт. (1979) и вариационной кардиоритмографии (рис.3, рис 4). По данным ПНР в 1,5 раза достоверно уменьшилось число ликвидаторов, находящихся в состоянии хронического стресса - с 248 (60,5%) человек до 156 (39%), реакция тренировки определялась у 127 (31,8%) против 28 (7%) до лечения и почти в 2,5 раза увеличилось число больных, находящихся в зоне спокойной активации - с 26 (6,5%) человек до 64 (16%). По данным кардиоритмографии увеличилось число пациентов с удовлетворительным состоянием адаптации с 20 человек (8%) до 48 человек (19%) и минимальным напряжением адаптации - с 27 (10,7%) до 80 (31,8%). В то же время уменьшилось число больных с перенапряжением адаптации, то есть со сниженными резервными возможностями организма, с 113 (44,8%) до 65 (25,8%), а также со срывом адаптации в 1,5 раза - с 92 (36,5%) до 59 человек (23,4%). Таким образом, число ликвидаторов с нарушением адаптации после лечения уменьшилось с 205 человек (81,3 %) до 124 человек (49,2 %), то есть в 1,7 раза (р<0,001).
Рис. 3. Показатели неспецифической резистентности (ПНР) у ликвидаторов до и после курортного лечения.
1 - состояние хронического стресса; 2 - реакция повышенной активации;
3 - реакция спокойной активации; 4 - реакция тренировки.
Рис.4. Состояние адаптации по данным кардиоритмографии у ликвидаторов до и после курортного лечения.
1 - удовлетворительная адаптация; 2 - напряжение адаптации; 3 - перенапряжение адаптации;
4 Ц срыв адаптации.
Улучшение состояния адаптационных процессов после курортного лечения подтверждалось и показателями энергетического обмена (табл.7). Существенно повысился уровень АТФ и снизился уровень АМФ, достоверно улучшилось соотношение АТФ/АМФ и повысился энергетический заряд. Снижение после лечения активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), свидетельствует об уменьшении напряжения ферментных систем цикла Кребса, в то же время недостоверное снижение показателей пировиноградной кислоты и активности а-глицерофосфатдегидрогеназы (-ГФДГ) - о сохранении дополнительного -глицерофосфатного пути гликолиза.
Следовательно, можно говорить о достаточно стойком нарушении энергетического обмена у ликвидаторов, ибо показатели его хотя и улучшаются существенно, но не все приходят к состоянию нормы.
Таблица 7
Показатели энергетического обмена в крови у ликвидаторов под влиянием курортного лечения
Показатель | До лечения (Mm) | После лечения (Mm) | р |
АТФ, мкмоль/л | 417,49,70 | 554,75,52 | < 0,001 |
АДФ, мкмоль/л | 149,01,01 | 158,21,92 | < 0,001 |
АМФ, мкмоль/л | 71,40,91 | 58,121,030 | < 0,001 |
Сумма нуклеотидов, | 505,27,78 | 649,312,69 | < 0,001 |
Энергетический заряд, ед. | 0,650,0113 | 0,840,010 | < 0,001 |
АТФ/АМФ | 6,870,150 | 9,550,251 | < 0,001 |
СДГ, ед. | 12416,74 | 111813,50 | < 0,01 |
а-ГФДГ, ед. | 588,810,41 | 567,49,21 | > 0,05 |
ДГ, Е/л | 159,0 5,92 | 184,12,49 | < 0,01 |
актат, ммоль/л | 4,070,150 | 5,57 0,391 | > 0,05 |
Пируват, ммоль/л | 0,090,020 | 0,080,011 | > 0,05 |
Глюкоза, ммоль/л | 4,500,031 | 4,480,030 | > 0,05 |
В ходе лечения у ЛПАЧ наблюдались положительные сдвиги и в показателях иммунного статуса. В основном это относилось к параметрам фагоцитоза (повышение ФАЛ у 41,7% и ФИЛ у 41,8% больных) и фенотипических характеристик иммунокомпетентных клеток (нормализация уровня Е-РОКо у 59,4% и снижение уровня Е-РОКа у 51%), что способствовало снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови у 49,3% наблюдаемых (табл.8). У половины пациентов (50,7%) нормализовалась активность гуморального фактора иммунитета - лизоцима. При изучении иммуноглобулинового спектра сыворотки крови отмечена нормализация уровня IgM у 56,8% больных и инертность динамики IgG (повышение лишь у 36,1%).
Таблица 8
Уровень показателей иммунитета у ликвидаторов до и после курортного лечения
Показатель | Уровень показателя до лечения (Mm) | Уровень показателя после лечения (Mm) | р |
ФАЛ, % | 45,8 0,91 | 55,6 1,00 | < 0,001 |
ФИЛ, ед. | 1,5 0,04 | 1,9 0,03 | < 0,001 |
ПЗФ, % | 38,2 0,39 | 45,7 0,65 | < 0,001 |
Е-РОКо, % | 48,7 0,51 | 55,2 0,39 | < 0,001 |
Е-РОКт/р, % | 64,8 0,67 | 57,3 0,67 | < 0,001 |
Е-РОКа, % | 56,7 0,78 | 49,3 0,77 | < 0,001 |
ЦИК, ед. | 31,7 0,32 | 25,2 0,43 | < 0,001 |
изоцим, мкг/мл | 11,3 0,17 | 9,4 0,15 | < 0,001 |
IgG, мг/мл | 8,1 0,33 | 9,6 0,26 | < 0,001 |
IgA, мг/мл | 1,22 0,060 | 1,4 0,051 | < 0,01 |
IgM, мг/мл | 2,25 0,031 | 1,80 0,021 | < 0,001 |
В целом проведенная курортная терапия вызвала положительный эффект у 76,5% ликвидаторов, причем, со значительным улучшением выписалось 12% пациентов, с улучшением - 64,5%. Состояние без перемен отмечено у 94 больных (23,5%). С ухудшением состояния при выписке больных не было. Отсутствие благоприятного эффекта от проведенного курортного лечения отмечалось у ликвидаторов, у которых доза облучения была высокой (20Ц25бэр). Установлена обратная корреляционная связь между эффективным результатом лечения и полученной дозой облучения ( = - 0,523, р<0,05), а также тяжестью состояния больного ( = - 0,650, р<0,01), которая определялась наличием недостаточности клеточного звена иммунной системы, выраженных нарушений адаптации (срыв) и энергетического обмена (снижение уровня АТФ и энергетического заряда).
При сравнении эффективности лечения в разных группах в зависимости от применяемого лечебного комплекса было установлено, что эти результаты были выше в основных группах по сравнению с контрольной (табл.9).
Таблица 9
Результаты курортного лечения у ликвидаторов в зависимости от применяемого лечебного комплекса
| Показатель | ечебные комплексы | Всего (n=400) | |||||
I Мине-ральные ванны (n=100) | II УЗ (n=60) | III Аппли-кации грязи (n=60) | IV Фоно-форез грязи (n=60) | V Аппли-кации липидов грязи (n=60) | VI Фоно-форез ипидов грязи (n=60) | ||
Значительное улучшение | 8- 8% | 9- 15% | 7- 11,6% | 8- 13,3% | 7- 11,6% | 9- 15% | 48- 12% |
Улучшение | 55- 55% | 42- 70% | 40- 66,7% | 40- 66,7% | 38- 63,4% | 43- 71,7% | 258- 64,5% |
Эффективность лечения | 63- 63% | 51- 85% | 47- 78,3% | 48- 80% | 45- 75% | 52- 86,7% | 306- 76,5% |
Без перемен | 37- 37% | 9- 15% | 13- 21,7% | 12- 20% | 15- 25% | 8- 13,3% | 94- 23,5% |
Ухудшение | - | - | - | - | - | - | - |
Так, положительный результат курортного лечения (улучшение и значительное улучшение) в I группе (контроль) составил 63%, в то время как во II группе Ц больше на 22% (85%, р<0,01), в III группе - на 15,3% (78,3%, р<0,05), в IV группе - на 17% (80%, р>0,05), в V группе - на 12% (75%, р>0,05) и в VI группе эффективность лечения значительно превышала таковую в контрольной (на 23,7%) и составила 86,7% (р<0,001). Следовательно, традиционный комплекс курортной терапии (внутренний прием минеральной воды и минеральные ванны) приводит к позитивным результатам лишь немногим более чем у половины наблюдаемых ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Включение в лечебный комплекс локального воздействия на область тимуса ультразвука, аппликации пелоидов и фонофореза биологически активной вытяжки липидов пелоидов повышает эффективность курортного лечения на 15-23% и способствует коррекции иммунодефицитных состояний, проявляющейся стабилизацией функционального состояния Т-системы лимфоцитов, повышением активности фагоцитоза и усилением специфической и неспецифической гуморальной защиты. Наибольшим иммунокоррегирующим эффектом обладает фонофорез вытяжки липидов грязи и воздействие ультразвуком, менее выраженным - аппликации пелоидов. Коррекция проявлений астеновегетативного синдрома чаще наблюдалась при применении традиционного бальнеолечения, а диспепсического, болевого синдромов и функционального состояния гастродуоденальной зоны и печени - при воздействии на область тимуса аппликаций пелоидов, коррекция нарушений адаптационно-гомеостатических систем и прежде всего иммунной системы - при воздействии ультразвуком и фонофорезом биологически активной вытяжки пелоидов. Применение аппликаций пелоидов у ликвидаторов аварии на ЧАЭС не показано при выраженном астеновегетативном синдроме, так как вызывает усиление его проявлений вследствие перенапряжения адаптагенных резервов организма. Таким образом, полученные в результате курортного лечения данные клинических, биохимических и специальных методов исследования (кардиоритмография, энергетический обмен, иммунный статус) свидетельствуют о целесообразности применения в лечебных целях природных и преформированных физических факторов для медицинской реабилитации лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения.
Как известно, основным критерием результативности курортного лечения является стойкость достигнутого терапевтического эффекта в отдаленном периоде наблюдения. На повторное лечение в клинику прибыло 197 человек. Обследование проводилось по тем же параметрам, что и при первом курсе курортной терапии. Кроме того, анализировались следующие показатели: длительность курортной ремиссии, число обращений за медицинской помощью в амбулаторном и стационарном режимах. В общей сложности хорошие результаты курортного лечения в отдаленные сроки (сохранение ремиссии от 6 до 12 месяцев) - установлены у 29,4% больных, удовлетворительные (от 3 до 6 месяцев) - у 43,2% и неудовлетворительные (ремиссия до 3 месяцев) - у 27,4%. В послекурортном периоде наблюдалось уменьшение частоты выявления астено-невротического (с 73% до 58,9%, р<0,05), болевого (с 38,1% до 26%, т.е. в 1,5 раза, р<0,05), диспепсического (с 39,6% до 19,3%, т.е. в 2 раза, р<0,01) синдромов, а также болезненности живота при пальпации (с 52,8% до 35%, т.е. в 1,5 раза, р<0,01) и гепатомегалии (с 38% до 18,8%, р<0,01). Наличие нейроциркуляторной астении, в основном по гипертониическому типу, болей в костях, артралгий также часто определялось в отдаленном периоде, как и до курортного лечения (у 75,6%, 60,4%, 44,7% больных соответственно). Наряду с благоприятной динамикой клинических показателей отмечались положительные сдвиги и лабораторных данных. При анализе показателей периферической крови было установлено, что имела место достоверная стимуляция тромбоцитопоэза и ретикулоцитопоэза. Достоверно повысился уровень лейкоцитов и лимфоцитов и в меньшей степени - показателей красной крови. Анализ биохимических исследований крови в отдаленные сроки свидетельствовал, что имела место четкая тенденция к нормализации показателей белкового обмена, пигментной функции печени, активности трансаминаз и уменьшению явлений холестаза. В то же время снижение частоты выявления гиперхолестеринемии и повышенной активности перекисного окисления липидов было менее существенным. Наличие в отдаленном периоде наблюдения повышенного уровня холестерина крови говорит о стойкости нарушения липидного обмена у ликвидаторов, однако, может свидетельствовать и о сохранности синтетической функции печени, если учесть, что 75% холестерина в организме образуется эндогенным путем и уровень общего холестерина в плазме крови является довольно стабильным показателем (Е.И. Соколов с соавт., 2004). В то же время сохранение повышенной активности ПОЛ, как универсального показателя нарушения метаболических процессов в организме в целом, свидетельствует о том, что при воздействии радиации длительное время сохраняется снижение функциональных резервов и неспецифической резистентности организма. По данным ЭГДС наблюдалось уменьшение воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденального комплекса. У ликвидаторов, прибывших на повторное курортное лечение, в 1,5 раза реже отмечались симптомы дуоденогастрального рефлюкса (с 42,6% до 26,2%; р>0,05) и явлений гастродуоденита (с 73,8% до 49,2%; р<0,02). Уменьшение воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой и ограничение времени контакта агрессивного рефлюксного содержимого со слизистой оболочкой желудка способствовало эпителизации язв у 14,8% (р>0,05) и в меньшей степени эрозий - у 4,8% больных (р>0,05). В общем, улучшение морфоструктурных показателей состояния гастродуоденальной системы отмечалось менее чем у половины ликвидаторов. Это можно объяснить тем, что при радиационном облучении система пищеварения подвергалась выраженным изменениям в результате синергизма эффектов общего облучения и местного воздействия радионуклидов при оральном пути их поступления. Следует также учесть, что желудочно-кишечный тракт играет немаловажную роль в элиминации инкорпорированных радионуклидов, что способствует прогрессированию изменений слизистой оболочки атрофического и гиперпластического характера. Стойкость эрозивного поражения слизистой желудка и 12-перстной кишки у ликвидаторов может зависить от сохраняющихся нарушений функционального состояния печени и поджелудочной железы, а именно - печеночно-клеточной дисхолии, дискинезии желчного пузыря с нарушением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, дуоденальной дискинезии и, в первую очередь, дуоденальной гипертензии с развитием дуодено-гастральных рефлюксов, что создает условия для повреждающего действия желчных кислот на слизистую оболочку, а также, возможно, и недостаточности ощелачивающей функции поджелудочной железы, что поддерживает снижение защитной функции слизистой гастродуоденального комплекса.
При анализе показателей энергетического обмена у ликвидаторов в отдаленные сроки наблюдения выявлено некоторое улучшение энергетического обеспечения организма больных по уровню адениловых нуклеотидов в эритроцитах и их соотношениям. Достоверно повысился уровень АТФ (с 445,89,29 до 524,77,72мкмоль/л; р<0,01) и снизился уровень АМФ (с 72,21,09 до 61,41,27мкмоль/л; р<0,01), что обеспечило повышение энергетического заряда (с 0,630,016 до 0,740,017ед; р<0,01).
В отдаленном периоде наблюдения наметилось некоторое улучшение иммунного статуса ликвидаторов. В основном это касалось параметров фагоцитоза (повышение ФАЛ и ФИЛ) и фенотипических характеристик иммунокомпетентных клеток (нормализация уровня Е-РОКо), что способствовало снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. Менее динамичными были уровни лизоцима и иммуноглобулинов основных классов (табл.10).
Таблица 10
Показатели иммунного статуса ликвидаторов до курортного лечения
и в отдаленном периоде наблюдения (n=50)
Показатель | Уровень показателя до лечения (Mm) | Уровень показателя после лечения (Mm) | р |
ФАЛ, % | 42,8 1,42 | 50,1 1,75 | < 0,001 |
ФИЛ, ед. | 1,4 0,06 | 1,8 0,05 | < 0,001 |
ПЗФ, % | 38,0 0,59 | 45,7 1,02 | < 0,001 |
Е-РОКо, % | 47,8 0,93 | 54,6 0,94 | < 0,001 |
Е-РОКт/р, % | 64,7 0,95 | 57,8 0,88 | < 0,001 |
Е-РОКа, % | 50,7 1,23 | 49,7 1,03 | >0,05 |
ЦИК, ед. | 32,3 0,98 | 26,1 1,07 | < 0,001 |
изоцим, мкг/мл | 10,7 0,59 | 9,9 0,38 | >0,05 |
IgG, мг/мл | 7,0 0,13 | 8,9 0,19 | < 0,001 |
IgA, мг/мл | 1,28 0,041 | 1,30 0,050 | >0,05 |
IgM, мг/мл | 1,97 0,040 | 1,89 0,030 | >0,05 |
Благоприятная динамика клинических и параклинических данных в отдаленные сроки положительно сказалась и на трудоспособности ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Число лиц с обострением заболевания, обращавшихся за медицинской помощью амбулаторно, уменьшилось со 159 человек (80,7%) в первый год лечения до 107 человек (54,3%, р<0,001) во второй год наблюдения, то есть в 1,5 раза. Также в 1,5 раза уменьшилось число лиц, лечившихся в стационаре в отдаленном периоде наблюдения, со 124 человек (62,9%) до 83 человек (42,1%, р<0,01).
Сравнительный анализ динамики клинической симптоматики в отдаленные сроки в зависимости от применяемого лечебного комплекса выявил некоторые особенности (табл. 11).
Таблица 11
Наличие основных клинических синдромов у ликвидаторов
в отдаленные сроки в зависимости от применяемого лечебного комплекса
Показатель | I (п=30) | II (п=40) | III (п=40) | IV (п=22) | V (п=20) | VI (п=45) |
Астено-невротический синдром | 10- 33,3% | 22- 55% | 30- 75% | 16- 72,7% | 15- 75% | 23- 51% |
Болевой синдром | 14- 46,7% | 9- 22,5% | 7- 17,5% | 4- 18,2% | 9- 45% | 8- 17,8% |
Диспепсический синдром | 9- 30% | 6- 15% | 6- 15% | 4- 18% | 6- 30% | 7- 15,5% |
Положительная динамика основных клинических синдромов наблюдалась у больных всех шести групп, но более выраженная в группах с включением ультразвука, фонофореза пелоидов и фонофореза вытяжки липидов пелоидов. Особенно это касалось таких синдромов, как диспепсический и болевой, наличие которых в отдаленные сроки в этих группах отмечались в 2-2,5 раза реже, чем в контрольной (р1-2,3,4,6 <0,05). В то же время частота выявления астено-невротического синдрома в отдаленном периоде наблюдения достоверно уменьшилась только в контрольной группе. Отклонения показателей, характеризующих функциональное состояние желудка, печени и поджелудочной железы, реже определялись в группах больных, где применялись методики лечения с ультразвуком, грязевой аппликацией и липидной вытяжкой пелоидов на область тимуса. В контрольной группе при применении минеральных ванн в 1,5 раза чаще нормализовалось артериальное давление и улучшились показатели адаптационных резервов по данным кардиоритмографии. В то же время при применении фоно- и пелоидовоздействия на область тимуса чаще в отдаленном периоде отмечались положительные сдвиги данных эндоскопии и иммунного статуса.
Длительность ремиссии после курортного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС была также различной в наблюдаемых группах в зависимости от применяемого лечебного комплекса. Данный показатель в основных группах превышал таковой в контрольной в 1,5-2 раза (табл.12). Изменилась и трудоспособность больных в отдаленный период в зависимости от применяемого лечебного комплекса, причем, число лечившихся в стационаре существенно (в 2 раза) снизилось в группах, где применялись ультразвук и фонофорез вытяжки липидов пелоидов. Следовательно, по показателям реабилитации в отдаленный период разработанные медицинские технологии имели преимущество перед традиционным методом курортного лечения.
Таблица 12
Стойкость терапевтического эффекта у ликвидаторов в отдаленные сроки курортного лечения
под влиянием различных лечебных комплексов
Эффективность ечения | I (п=30) | II (п=40) | III (п=40) | IV (п=22) | V (п=20) | VI (п=45) | Всего (п=197) |
Хорошая (ремиссия 6-12мес.) | 5- 16,7% | 13- 32,5% | 12- 30% | 7- 31,8% | 5- 25% | 16- 35,6% | 58- 29,4% |
Удовлетвори- тельная (ремиссия 3-6 мес.) | 10- 33,3% | 18- 45% | 18- 45% | 10- 45,5% | 9- 45% | 20- 44,4% | 85- 43,2% |
Неудовлетво- рительная (ремиссия до 3 мес.) | 15- 50% | 9- 22,5% | 10- 25% | 5- 22,7% | 6- 30% | 9- 20% | 54- 27,4% |
Материалы, полученные при исследовании результатов курортной терапии в отдаленные сроки, свидетельствуют о том, что использование естественных и преформированных физических факторов для лечения лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, является эффективным.
На основании проведенных исследований и полученных результатов можно сказать, что воздействие радиации на уровне организма приводит к сложным взаимозависимым нарушениям морфофункциональных параметров различных физиологических систем, степень выраженности которых определяется дозой, видом облучения, резервом адаптационно-приспособительных возможностей организма и, прежде всего, состоянием иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации, учитывая ее ключевую роль в патогенезе лучевых поражений и высокую чувствительность ее показателей к радиационным воздействиям. Именно состоянием иммунного гомеостаза определяются ранние и отдаленные последствия влияния на организм ионизирующего излучения, их течение и исход.
При разработке новых медицинских технологий для восстановительного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС основной целью было достичь оптимального иммуномодулирующего действия на нарушенные функции иммунной системы. Учитывая, что применение традиционных методов курортного лечения, особенно с включением пелоидотерапии по стандартным методикам (на область эпигастрия или правого подреберья) не всегда оправдано в связи с тем, что у ликвидаторов резервные возможности функциональных систем существенно снижены и нарушена способность адекватно реагировать на любые внешние воздействия, включая и лечебно-профилактические мероприятия, мы применили методы локального целенаправленного воздействия ультразвуком малой мощности, аппликациями пелоидов и фонофорезом вытяжки липидов пелоидов на один из главных иммунокомпетентных органов - тимус. Достигнутая высокая терапевтическая эффективность примененных новых медицинских технологий по сравнению с традиционным лечебным курортным комплексом объясняется тем, что ультразвук и фонофорез вытяжки липидов пелоидов оказывают более выраженный иммуностимулирующий эффект на зону костного мозга и рефлекторное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что приводит к усилению ответных реакций в звеньях, причастных к формированию заболеваний у ликвидаторов.
ВЫВОДЫ
- Опыт 15-летнего наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС, подвергшихся воздействию малых доз радиации, свидетельствовал об неуклонном росте процента заболеваемости, который в 2006г. возрос в 3 раза и составил 86,6% против 26,7% первого (1991) года наблюдения, что привело к формированию у них пострадиационного дизадаптационного синдрома полисистемной патологии, характеризующегося нарушениями нервной, гемопоэтической, сердечно-сосудистой, иммунной, и пищеварительной систем, процессов адаптации и энергетического обмена.
- Среди факторов, относящихся к аварийной ситуации, наиболее значимыми для уровня заболеваемости ликвидаторов оказались: год работы в зоне радиации (1986 и 1987гг.) и полученная доза облучения (15-25бэр). Зависимости уровня заболеваемости от длительности пребывания в зоне катастрофы не выявлено.
- Основным патогенетическим механизмом воздействия малых доз радиации является процесс разбалансировки деятельности различных функциональных систем организма, что обусловливает наличие у ликвидаторов полиморфизма клинической симптоматики и полиорганной висцеральной патологии с преобладанием астено-невротического синдрома (73%), с нарушениями фенотипической адаптации организма (состояние хронического стресса, перенапряжение и срыв адаптации - 81,3%), вегетативного отдела нервной системы с преимуществом симпатического типа регуляции (57%), гемопоэза (угнетение эритропоэза, тромбоцитопения, ретикулоцитопения, лимфоцитопения 44%), перекисного гомеостаза с повышением активности МДА (68,8%), энергетического обмена со снижением уровня нуклеотидов и энергетического заряда (79%), иммунного ответа (83%) и функционального состояния органов пищеварения (73,7%).
- Иммунная система является одной из основных мишеней для поражающих факторов ионизирующего излучения, причем, в раннем периоде после облучения нарушения проявляются угнетением фагоцитоза, снижением функциональной активности Т-лимфоцитов и рецепторной их функции, а в позднем периоде - повышенной циркуляцией в крови иммунных комплексов и снижением уровня иммуноглобулинов класса G. Разная степень выраженности реакций системы иммунитета в ранние и отдаленные последействия ионизирующего излучения подтверждает значимость дисфункции иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации и прогностического критерия для развития у облученных лиц пострадиационного синдрома полисистемной патологии.
- Особенностью выявленной у ликвидаторов патологии органов пищеварения является значительная частота эрозивного поражения слизистой оболочки гастродуоденального комплекса (51,7%), стойкое повышение уровня холестерина в крови (50%), доминирование гипокинетического варианта дискинезий желчного пузыря (40,5%), латентное течение хронического панкреатита с нарушением функционального состояния поджелудочной железы у 38% больных.
- Изучение в эксперименте на животных и при однократных клинических исследованиях механизмов лечебного действия минеральной воды, низкочастотного ультразвука, пелоидов и их сочетаний на область тимуса выявило позитивные клинико-функциональные эффекты Циммуностимуляцию, снижение интенсивности перекисного окисления липидов, улучшение процессов адаптации и функционального состояния органов пищеварения, что дало возможность разработать новые медицинские технологии для восстановительного лечения ликвидаторов.
- При курсовом применении лечебных факторов наилучшие клинические результаты в отношении динамики болевого, диспепсического синдромов, а также нарушений адаптационно-гомеостатических систем были получены при использовании комплексов с локальным воздействием на область грудины ультразвука (85%) и фонофореза липидной вытяжки пелоидов (86,7%) по сравнению с традиционным комплексом курортной терапии (прием минеральной воды и минеральных ванн), эффективность применения которого составила 63%, в то же время позитивная динамика астено-невротических проявлений чаще выявлялась при использовании традиционного бальнеолечения.
- Преимущество эффективности применения лечебного комплекса с воздействием на область тимуса ультразвука и комплекса с фонофорезом липидной вытяжки пелоидов объясняется механизмом действия этих лечебных факторов. Ультразвук обладает противовоспалительным, антиспастическим, анальгезирующим и радиозащитным действием, улучшает процессы микроциркуляции и трофики тканей. Значимость локального воздействия ультразвука на тимус определяется тем, что воздействие сконцентрировано на один из основных иммунокомпетентных органов, в результате чего в полной мере проявляется один из важнейших механизмов действия ультразвука как иммуномодулятора - это активация Т-системы, восстановление антителопродуцирующего звена, снижение продукции циркулирующих иммунных комплексов, что обеспечивает повышение адаптационных возможностей организма как одно из проявлений саногенетического действия данного физического фактора. При применении фонофореза липидной вытяжки пелоидов взаимопотенцирующее воздействие ультразвука и пелоидов затрагивает клеточные и гуморальные звенья иммунной системы, причем, иммунокоррегирующий эффект надтимусного воздействия сочетается со стимуляцией метаболических реакций, что обеспечивает энергией различные органы и системы, вовлеченные в патологический процесс. Преимуществом этого метода является то, что в зоне иммунокомпетентного органа (тимус) создается высокая концентрация лечебного препарата грязи, в итоге выраженное терапевтическое действие грязи проявляется при концентрациях, которые при других путях ее воздействия малоэффективны или являются нагрузочными. Кроме того, сочетанное применение двух лечебных факторов оказывает более выраженное рефлекторное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что приводит к усилению ответных реакций в тех звеньях, которые причастны к формированию заболеваний у ликвидаторов.
- Эффективность комплексного курортного лечения с применением естественных и преформированных лечебных физических факторов отмечена у 76,5% ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, отсутствие благоприятного эффекта у 23,5% пациентов связано с полученной высокой дозой облучения (20-25бэр).
- Результативность курсового курортного лечения подтверждалась стойкостью достигнутого терапевтического эффекта в отдаленном периоде наблюдения. Ремиссия от 3-х до 12 месяцев сохранялась у 72,6% больных, непродолжительная ремиссия до 3-х месяцев отмечена в 27,4% случаев. Улучшение состояния здоровья ликвидаторов в отдаленном периоде сказалось и на изменении их трудоспособности. Число лиц, обратившихся за медицинской помощью амбулаторно, уменьшилось с 80,7% до 54,3% (р<0,001), т.е. в 1,5 раза, также в 1,5 раза сократилось число лиц, лечившихся в стационаре, с 62,9% до 42,1% (р<0,001), причем, данные показатели социальной реабилитации в основных группах, где применялись новые медицинские технологии, в 2 раза превышали таковые в контрольной с традиционным бальнеолечением.
- На основании проведенных исследований определены основные патогенетические звенья формирования пострадиационного синдрома полисистемной патологии при воздействии малых доз ионизирующего излучения - это интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение адаптационно-приспособительных механизмов, основным проявлением которого являются нарушения иммунной системы и энергетического обмена. Наиболее информативными параметрами при нарушении основных адаптационно-гомеостатических систем могут служить: для иммунной - фагоцитоз и уровень IgG, перекисного гомеостаза - концентрация МДА, вегетативного отдела нервной системы и оценки адаптационных резервов - повышение тонуса симпатической нервной системы и индекс напряжения адаптации (ИН), для энергетического обмена - уровень энергетического заряда.
- Особенности клинического течения и патогенеза полисистемной патологии у ликвидаторов обусловливают необходимость внедрения новых медицинских технологий в практику их восстановительного лечения.
- Выяснение механизмов действия малых доз радиации и их медико-биологических последствий необходимо для выработки научно обоснованных критериев радиационной безопасности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. По прибытию на курортное лечение лицам, подвергшимся воздействию малых доз ионизирующего излучения, адаптационный период целесообразно пролонгировать до 5 дней.
2. Курортное лечение лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, требует тщательного индивидуального подхода при назначении лечебных комплексов, учитывая сниженные адаптационные резервы их организма.
3. Для оценки состояния здоровья ликвидаторов и лиц, контактирующих с ионизирующим излучением, и выбора для них адекватного лечебного комплекса необходимо исследование состояния иммунного статуса и адаптационных резервов организма больного (морфологическое исследование периферической крови по Л.Х. Гаркави с соавт. или кардиоритмография с определением ИН адаптации).
4. Ликвидаторам аварии на ЧАЭС показаны внутренний прием минеральной воды малой или средней минерализации в теплом виде из расчета 3,3г/кг на 1кг массы тела и минеральные ванны (углекислые, йодобромные, сульфидные), которые проводятся при температуре воды 36-37С через день, на курс лечения 8-10 ванн под контролем их переносимости.
5. Назначение пелоидотерапии больным-ликвидаторам по традиционно общепринятой методике из-за имеющихся у них глубокой астенизации и нарушений нейрогуморальной регуляции - не показано.
6. С целью повышения эффективности курортной терапии данной категории больных рекомендуются для применения новые медицинские технологии немедикаментозной иммунокоррекции (локальное фоно- и пелоидовоздействие на область тимуса). Воздействие ультразвуком производится на область верхней трети грудины по лабильной методике (контактная среда - вазелин или глицерин) в течение 30-60 секунд при интенсивности 0,05Вт/см2, на курс 5-6 процедур через день. Пелоидовоздействие осуществляется либо в виде лепешки из нативной грязи на верхнюю треть грудины толщиной 2-3см, температуры 38С, с разовой экспозицией 5-10 минут, 5-6 процедур на курс лечения через день, либо в виде фонофореза пелоидов по методике ультразвука.
7. Показания - вторичные иммунодефицитные состояния пострадиационного и постстрессорного генеза со снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, рецепторной их функции, снижением уровня фагоцитоза нейтрофилами, повышением циркуляции в крови иммунных комплексов, снижением иммуноглобулинов класса G.
8. Противопоказания - ишемическая болезнь сердца II-IV ФК, тиреотоксикоз, недостаточность кровообращения любой степени, мерцательная аритмия, активная форма туберкулеза, лейкоцитоз свыше 12тыс.кл./мкл, лейкопения ниже 3тыс.кл./мкл, анемия со снижением гемоглобина менее 100г/л, наличие выраженных вегетососудистых реакций, индивидуальная непереносимость физиопроцедур.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Меркулова, Г.А. Эффективность курортного лечения в Железноводской клинике ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Г.А.Меркулова //Материалы первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ .Ц Пятигорск,1994.ЦС.86-87.
2. Меркулова, Г.А. Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний с применением физических факторов /В соавторстве с Ю.М. Гринзайдом //Методические рекомендации. - Пятигорск, 1995. - 11с.
3. Меркулова, Г.А. Повышение адаптационных возможностей организма ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с использованием курортных факторов /Г.А.Меркулова, Е.А.Богданова //Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Материалы Российской научно-практической конференции. - Пятигорск, 1996. - С.357-358.
4. Меркулова, Г.А. Коррекция адаптационно-гомеостатических систем у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС комплексом бальнео-физиотерапевтических воздействий /В соавторстве с М.П. Товбушенко // Пособие для врачей. - Пятигорск, 1997.Ц23с.
5. Меркулова, Г.А. Способ коррекции вторичного иммунодефицита /Г.А.Меркулова, Ю.М. Гринзайд, М. П. Товбушенко //Бюллетень Открытия, изобретения, 1999.
6. Меркулова, Г.А. Направленная фоноиммунопрофилактика и фоноиммунокоррекция вторичных иммунодефицитов различной этиологии /В соавторстве с Ю.М. Гринзайдом //Методические рекомендации.ЦПятигорск,2000.-12с.
7. Меркулова, Г.А. Курортное лечение ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Г.А. Меркулова [и др.] //Актуальные вопросы курортной науки в России. Материалы юбилейной научно-практической конференции. Часть II. ЦПятигорск, 2000. - С.174-182.
8. Меркулова, Г.А. Курортный этап восстановительного лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию /Г.А.Меркулова //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса Здравница-2002.ЦМ.,2002.ЦС.136.
9. Меркулова, Г.А. Способ коррекции фагоцитоза лейкоцитами у лиц с пострадиационным синдромом /Г.А.Меркулова [и др.] //Бюллетень Открытия, изобретения, 2002.
10. Меркулова, Г.А. Влияние курортного лечения на функциональное состояние гастродуоденальной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. / Г.А.Меркулова // Роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России. Юбилейная научно-практическая конференция.Ц Пятигорск, 2003.ЦС 395-397.
11. Меркулова, Г.А. Курортный этап восстановительного лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию //Г.А.Меркулова //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса Здравница-2003.ЦКисловодск, 2003.ЦС.131.
12. Меркулова, Г.А. Применение естественных и преформированных физических факторов в восстановительном лечении ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС /Г.А.Меркулова //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса Здравница-2004.ЦС-Петербург,2004.-С.169.
13. Меркулова, Г.А. Коррекция состояния адаптации и метаболических реакций пострадиационного синдрома у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в процессе восстановительного курортного лечения / Г.А.Меркулова // Первый Международный конгресс Восстановительная медицина и реабилитация 2004. - М.,2004. ЦС.202-203.
14. Меркулова, Г.А. Иммунореабилитационная терапия ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в условиях курорта / Г.А. Меркулова [и др.] //Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию института. - Пятигорск, 2005.ЦС.67-70.
15. Меркулова, Г.А. Медицинская реабилитация на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Г.А. Меркулова [и др.] //Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию института. - Пятигорск,2005.ЦС.71.
16. Меркулова, Г.А. Клинико-эндоскопическая характеристика состояния гастродуоденальной системы у лиц, подвергшихся радиационному воздействию / Г.А. Меркулова //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Гастроэнтерология Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск, 2005.- С.36-37.
17. Меркулова, Г.А. Коррекция нарушений гомеостаза и иммунной системы у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при восстановительном лечении на курорте / Г.А. Меркулова //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина мужского здоровья. Материалы Международного конгресса Здравница-2005.Ц М,2005.ЦС.148-149.
18. Меркулова, Г.А. Эффективность восстановительного лечения на курорте ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Г.А. Меркулова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. ЦС.139-140.
19. Меркулова, Г.А Вопросы курортного лечения и реабилитации больных, подвергшихся радиационному воздействию /Г.А.Меркулова //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Гастроэнтерология Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск,2006.ЦС.165-166.
20. Меркулова, Г.А. Функциональное состояние гепатобилиарной системы и восстановление ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС /Г.А.Меркулова //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск, 2007. ЦС.131-133.
21. Меркулова, Г.А. Состояние энергетического обмена при гастродуоденальной патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. / Г.А.Меркулова, М.П. Товбушенко //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск, 2007. ЦС.57-58.
22. Меркулова, Г.А. Комплексное применение природных и преформированных физических факторов для иммунокоррекции у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС /Г.А.Меркулова //Рос.журн.гастроэнт., гепатология, колопроктология. - Матер. XIII Росс. Гастронедели. - М., 2007. ЦТ.XVII. - №5. ЦС. 164.
23. Меркулова, Г.А. Эффективность курортного лечения патологии органов пищеварения у ликвидаторов аварии на ЧАЭС /Г.А.Меркулова. //Журн. Гастроэнтерология Юга России. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 287-289.
24. Меркулова, Г.А. Динамика функционального состояния органов пищеварения у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в условиях курорта /Г.А.Меркулова. //Врач, 2008. - №4.ЦС. 62-63.
25. Меркулова, Г.А. Ультрафонофорез тамбуканской грязи у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. /Г.А.Меркулова. //Вопр. курортол., физиотерапии и лечеб. физической культуры - М., 2008. - №4. - С.47-48.
26. Меркулова, Г.А. Восстановительное лечение ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в условиях Железноводского курорта./Г.А. Меркулова. // Восстановительная медицина и реабилитация. VI Медународный конгресс. - Курортные ведомости. - Москва, 2009. - №5 (56). ЦС. 15-16.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине