Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Назарова Эльмира Муратовна

ПРИМЕНЕНИЕ  ОБЩЕЙ  МАГНИТОТЕРАПИИ И СУЛЬФИДНЫХ ВАНН В САНАТОРНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет  Министерства здравоохранения и  социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заведующая кафедрой медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии ИПО ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук,

профессор  Гильмутдинова Лира Талгатовна

Официальные оппоненты:

Заведующая отделом кардиологии Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

Главный  врач  МУП л Центр мануальной терапии г. Уфы, доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация:  Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится:  л   2012 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121099, г. Москва,  Борисоглебский переулок, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан  л  2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.  Разработка научно обоснованных, эффективных методов санаторного лечения больных с метаболическим синдромом остается одной из актуальных проблем восстановительной медицины и курортологии (Бобровницкий И.П. с соавт., 2007). Актуальность обусловлена тем, что метаболический синдром (МС) является основой развития инсулиннезависимого сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний,  которые на сегодня являются ведущей причиной инвалидизации и смертности населения  (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002;  Оганов Р.Г., 2004;  Grundy S.M., 2002; Строев Ю.И. с соавт., 2007).

Широкое внедрение в клиническую практику новых антигипертензивных лекарственных средств позволило добиться определенных успехов в лечении больных с МС (Чазова И.Е., 2004). Вместе с тем, использование многокомпонентной лекарственной терапии ставит перед клиницистами ряд новых вопросов, связанных с побочными реакциями, непереносимостью лекарств (Грацианский И.А. 1997, Гильмутдинова  Л.Т. с соавт., 2004). Это побуждает изыскивать принципиально новые и дополнительные немедикаментозные средства и методы лечения больных с МС (Улащик В.С., 2005.). Особую актуальность приобретает у данной категории пациентов санаторное лечение с применением природных и преформированных лечебных факторов (Князева Т.А.,2008).

Известно позитивное действие на параметры метаболического синдрома  ряда питьевых минеральных вод, фитосредств и нутриентов, способных активизировать инсулиновую регуляцию метаболизма за счет повышения чувствительности тканей к инсулину (Бобровницкий И.П., Фролков В.К., 2005).  Установлены терапевтические эффекты методов  магнитотерапии, сульфидных минеральных ванн при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы (Князева Т.А.,2008), однако до сих пор до конца не изученным остается  возможность их использования для регуляции метаболических нарушений, научно-обоснованные  механизмы различных режимов воздействия  при МС.

Учитывая, что в последнее время наблюдается возрастание в санаторно-курортных учреждениях численности  больных с метаболическим синдромом, актуальным является дальнейшие исследования по поиску и обоснованию новых эффективных методов, способных повышать результативность санаторной терапии МС с длительным последействием, с максимальным отдалением сердечно-сосудистых осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности санаторной терапии больных с метаболическим синдромом с применением общей магнитотерапии, сульфидных ванн и питьевых минеральных вод.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Оценить особенности углеводного, липидного метаболизма, эндотелиальной функции, внутрисердечной и регионарной гемодинамики,  психоэмоционального статуса  у больных с метаболическим синдромом при поступлении в санаторий.
  2. Разработать лечебные комплексы на основе применения общей магнитотерапии с использованием вращающихся импульсных магнитных полей, сероводородных ванн  и питьевой минеральной воды у больных с метаболическим синдромом.
  3. Проанализировать воздействие санаторного лечения с применением разработанных лечебных комплексов на основе общей магнитотерапии, сероводородных ванн и слабоминерализованной сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды на показатели АД, инсулинорезистентности, углеводного и липидного обмена у больных с метаболическим синдромом.
  4. Изучить влияние разработанных лечебных комплексов на показатели эндотелиальной функции, внутрисердечной и регионарной гемодинамики, физической работоспособности  и психоэмоционального статуса  у больных с метаболическим синдромом.
  5. Оценить эффективность разработанных лечебных комплексов  в ближайший и отдаленный (6 месяцев) периоды. Разработать практические  рекомендации по совершенствованию санаторной терапии больных с метаболическим синдромом на основе применения общей магнитотерапии, сероводородных ванн и питьевых минеральных вод.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые для повышения эффективности санаторной терапии больных с метаболическим синдромом разработаны  лечебные комплексы  на основе общей магнитотерапии по оригинальной методике, сероводородных ванн и слабоминерализованной сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды с  обоснованием механизмов терапевтических эффектов.

Впервые научно обоснован и внедрен в практику способ общей магнитотерапии по разработанной нами методике с использованием низкочастотных вращающихся импульсных магнитных полей от физиотерапевтической установки УМТИ-3Ф Колибри-Эксперт с изучением механизмов корригирующего воздействия на показатели метаболического синдрома (Патент РФ №2440834, 27.01.2012, бл.№3). Определены параметры общей магнитотерапии, вид магнитного поля, оптимальный выбор зон воздействия у больных с МС.

Показана возможность и доказана эффективность сочетанного воздействия общей магнитотерапии и сероводородных ванн с питьевой минеральной водой в коррекции проявлений МС. Показано, что в формировании терапевтического эффекта разработанных лечебных комплексов существенное значение имеет коррекция инсулинорезистентности, углеводного и липидного метаболизма, эндотелиальной дисфункции, артериального давления.

Показано, что применение  общей магнитотерапии и сульфидных ванн улучшает углеводный и липидный метаболизм, способствуя снижению инсулинорезистентности на 14,5-23,2%, уровня глюкозы на 7,8-12,3%, инсулина на 11,9-26,8%. Включение в лечебный комплекс гидрокарбонатной сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды приводит к значимому улучшению параметров с сохранением результатов в течение 6 месяцев.

Дана сравнительная оценка эффективности лечебных комплексов в отношении инсулинорезистентности, углеводного и липидного метаболизма, эндотелиальной функции, гемодинамических параметров и психоэмоционального состояния.

Выявлено, что разработанные лечебные комплексы  приводят к достоверному снижению САД и ДАД,  способствуют улучшению эндотелиальной функции со снижением уровня эндотелина-1 на 32,0 - 34,3%, улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики,  регионарного кровотока нижних конечностей и повышению физической работоспособности с возрастанием терапевтического эффекта при включении  питьевой минеральной воды.

На основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов, научно обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность разработанных лечебных комплексов в санаторном лечении больных с МС. Продемонстрирована возможность использования показателей углеводного и липидного метаболизма, эндотелиальной дисфункции, периферического кровотока сосудов нижних конечностей для дифференцированного отбора, рационального санаторного лечения больных с МС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для практического здравоохранения разработаны новые лечебные комплексы санаторной терапии больных с МС, основанные  на применении общей магнитотерапии и сероводородных ванн, их сочетания  слабоминерализованной сульфатной кальциевой магниевой минеральной водой, направленные на повышение эффективности санаторного лечения.

В клиническую практику реабилитации больных с МС предложен и внедрен способ общей магнитотерапии по разработанной методике с использованием низкочастотных вращающихся импульсных магнитных полей от физиотерапевтической установки УМТИ-3Ф Колибри-Эксперт с уточнением параметров общей магнитотерапии, вида магнитного поля, оптимального выбора зон воздействия.

Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных показателей, которые позволяют оценивать  эффективность санаторной терапии больных с метаболическим синдромом. 

Высокая эффективность разработанных лечебных комплексов на основе общей магнитотерапии и сероводородных ванн в сочетании с питьевой минеральной водой у больных с МС позволяет рекомендовать  их для широкого применения в практическом здравоохранении в ЛПУ, в специализированных реабилитационных отделениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, в санаторно-курортных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту

  1. Применение лечебных комплексов на основе общей магнитотерапии и сульфидных ванн по разработанной методике  в санаторной терапии больных с  метаболическим  синдромом способствует улучшению показателей инсулинорезистентности, углеводного, липидного метаболизма с усилением эффектов при сочетанном воздействии процедур и гидрокарбонатной сульфатно- кальциевой  магниевой минеральной воды.
  2. Санаторная терапия больных МС с использованием  общей магнитотерапии по разработанной методике и сульфидных  ванн вызывает улучшение показателей эндотелиальной функции, внутрисердечной гемодинамики, периферического кровотока сосудов нижних конечностей с усилением терапевтического эффекта при сочетании с  приемом минеральной воды. 
  3. Разработанные лечебные комплексы способствуют регуляции САД и ДАД, повышают физическую работоспособность и улучшают психоэмоциональное состояние у больных с МС. Сочетание сеансов магнитотерапии с сульфидными ваннами и  приемом питьевой минеральной воды повышает терапевтический эффект.

Внедрение в практику. Результаты исследований применяются в отделениях санатория Зеленая Роща РБ, МБУЗ поликлиника № 35 г. Уфы, ГБУЗ Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн. Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравоцразвития России.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы  представлены на научно-практических конференциях: Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Самара, 2010), Научный прорыв - 2010 (Уфа, 2010), Всероссийском форуме Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации (Москва, 2010), Современная курортология: наука и практика (Пермь, 2011), Здоровье семьи-21 век. (Коста дель Соль, Испания, 2011). Апробация состоялась на заседании профильной проблемной комиссии  БГМУ. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в т.ч. 6- в изданиях, рекомендованных ВАК, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 140 отечественных и  127 зарубежных авторов. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 23 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.   наблюдения проведены у 130 мужчин АГ с метаболическим синдромом в возрасте 48,4±2,36 лет, находившихся в санатории Зеленая Роща РБ. Наличие МС устанавливали в соответствии с критериями International Diabetes Federation (IDF, 2005). В санаторий больные поступали с установленным диагнозом  на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных.  В контрольную группу вошли 30 практически здоровых мужчин, отдыхающих в этом же санатории.

При поступлении в санаторий  пациентам  проводилось полное клинико-лабораторное обследование. Измерялись величины АД и ЧСС, масса тела. Индекс массы тела рассчитывался как отношение веса больного к площади тела (кг/м2). ИМТ > 25 кг/м2 оценивался как ожирение. Отношение ОТ/ОБ>0,9 для мужчин считали признаком ожирения по абдоминальному типу.

  Инсулиновую резистентность устанавливали по критерию НОМА (D.R. Mathews et.al.1985), по отношению глюкозы /ИРИ (ниже  0,33) натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) в венозной крови определяли радиоиммунологическим методом в процессе проведения стандартного теста толерантности к глюкозе  с помощью стандартных наборов реактивов (РИО-ИНС-ПГ-125 Белоруссия). Содержание глюкозы крови определяли глюкозооксидантным методом (Алишева Е.К.,2002; Балаболкин М.И., 2002), толерантность к глюкозе - с помощью стандартного теста толерантности с 75 г глюкозы.  Концентрацию С-пептида (Сп) -  с использованием наборов реактивов Ria-mat Byk-Mallinckrodt (Германия-Голландия).

ипидный спектр плазмы крови изучали энзиматическим методом на химической анализаторной системе FP-900 фирмы Labsystems (Финляндия) по концентрации ОХС, ХС ЛПВП и ТГ сыворотки венозной крови. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Friedewald W.и соавт. (1972) в модификации Dahlen G.H. и соавт. (1986). КА рассчитывали общепринятым способом по Климову А.Н. (1995).

Функциональное состояние эндотелия изучалось по  уровню ЭТ-1, эндотелий-зависимой и независимой (ЭЗВД и ЭНЗВД)  вазодилатации методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения (Celermayer D.S. et al. в модификации Stadler А.et al.) на аппарате Vivid-3 (Англия). Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) определяли иммуноферментным методом с тест-системами фирмы Biomedica (Австрия).

Параметры внутрисердечной гемодинамики изучали по данным эхокардиографии на аппарате Vivid-3 (Англия) в М-режиме по стандартному протоколу с одновременной записью ЭКГ. Толерантность к физической нагрузке исследовалась на велоэргометре фирмы SCHILLER (Швейцария). Для оценки функционального состояния периферических сосудов нижних конечностей использовался метод реовазографии, проводимый с помощью шестиканального компьютерного реографа Рео-спектр (компании Нейрософт, Иваново). Оценка психоэмоционального статуса проводилась с помощью шкалы депрессии Бэка (1961), шкалы самооценки тревоги Зунга (1971), опросника САН.

В зависимости от проводимого в санатории лечения больные разделены на группы простым способом рандомизации. Больные 1-й группы (34)  к базовой терапии получали  процедуры  общей магнитотерапии по разработанной методике, из них 16 больных (1б подгруппа) - ОМТ в сочетании с  МВ.  Больные 2-й группы (34 больных)  к базовому комплексу принимали процедуры сульфидных ванн, из них 17  больных (2б подгруппа) ЦСВ и питьевую МВ. 3-ю группу составили 32 больных с МС, которым к базовому комплексу включили  сочетание процедур ОМТ и СВ, из них 16 больных (3б подгруппа) получали ОМТ и СВ в сочетании с МВ. 4-я группа (сравнения, 30 больных) получали базовый санаторный комплекс.

Общая магнитотерапия (ОМТ) проводилась с применением низкочастотного вращающегося импульсного магнитного поля от физиотерапевтической установки УМТИ-3Ф Колибри-Эксперт (Мадин, Нижний Новгород, № ФС 022а2006/3550-06 от 26.06.2006) в два этапа по разработанной нами методике (Патент РФ № 2440834, 27.01.2012, бюл.№3). На первом этапе воздействовали на нижние конечности вращающимися импульсными магнитными полями в конфигурации призма,  частотой 100 Гц, в III режиме и величиной магнитной индукции 16 мТл, в течение 10 - 15 минут, курсом 3 ежедневных процедуры. На втором этапе  проводили воздействие на область эпигастрия с использованием вращающихся импульсных магнитных полей в конфигурации призма, частотой 100 Гц, в IV режиме, величиной магнитной индукции 32 мТл в течение 15 минут, курсом 10-12 ежедневных процедур.

Для проведения процедур общих сульфидных ванн (СВ) использовались сероводородные рассолы санатория Зеленая роща с минерализацией  73Ц94 г/л с содержанием сероводорода 215Ц250 мг/л по ступенчатой методике начиная с концентрации сероводорода 50амг/л с последующим увеличением концентрации H2S до 150амг/л. Процедуры проводились при температуре 36Ц370С,  длительностью -до 10Ц12 минут, 2 дня подряд с перерывом на 3 день, 10Ц12  процедур- на курс.

Питьевую минеральную воду назначали в расчете 3-4 мл на 1 кг массы тела три раза в день, за 15-20 минут до еды. Учитывалось состояние секреторной функции желудка, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Применялась МВ Нурлы санатория Зеленая Роща - слабоминерализованная (М-2,1-2,4 г/л) гидрокарбонатная сульфатно - кальциевая магниевая.

Базовый  санаторный комплекс  включал гиполипидемическую диету, лечебную физкультуру и ходьбу на открытом воздухе, климатотерапию, психотерапию, фоновую медикаментозную терапию. В качестве гипотензивного препарата использовался  метопролол Корвитол фирмы Berlin - Chemie - Menarini Group (Германия/Италия) в суточной дозе 50 мг.

Группы больных были сопоставимы между собой по исходным клиническим, гемодинамическим и биохимическим параметрам. Обследование больных проводилось при поступлении и при выписке из санатория, а также через 6 месяцев после санаторной терапии. Курс санаторного лечения составил  21 день.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью биометрических методов анализа  c использованием пакета стандартных статистических программ Statistika for Windows с помощью t-критерия Стьюдента, коэффициента корреляции r Спирмена. Для построения графиков и таблиц использовался Excel for Windows-2000.

Результаты исследования и их обсуждение

При поступлении в санаторий у больных с МС  отмечено повышение ИМТ в среднем на 15 % от нормальных значений соответствующего возраста. При этом значения САД находились в пределах 157±2,4 мм.рт.ст., ДАД - 99±2,87 мм.р.ст., оказавшись среднем на 24%-28% выше от  группы здоровых лиц.

У больных  с МС при поступлении в санаторий выявлено достоверное увеличение как базального уровня глюкозы до 6,35±0,40 ммоль/л (р<0,05), инсулина до 22,37±0,91 мкед/мл (р<0,05), так и их прирост после стандартной нагрузки глюкозой соответственно до 8,10±0,35 ммоль/л и до 38,41±1,45 мкед/мл (р<0,05). Увеличение инсулина не сопровождалось снижением базальной концентрации глюкозы. При этом базальные отношения глюкозы к инсулину соответствовали 0,280,04, а индекс инсулинорезистентности - 6,31±0,11. 

На фоне  санаторного лечения с применением ОМТ и сероводородных ванн у больных МС  отмечается снижение как базального уровня глюкозы, инсулина, С-пептида, так и постпрандиальных уровней, что свидетельствует об улучшении регуляторных и внутриклеточных процессов метаболизма углеводов. У лиц, получающих ОМТ, уровень инсулина, С - пептида  натощак снижается на 11,9% (р<0,05) и 8,0% (р<0,05) соответственно при снижении базального уровня глюкозы  на 7,8% (р<0,05) (рис.1). При сочетании ОМТ  с приемом МВ снижение содержания инсулина натощак составило 17,9% (р<0,05), С-пептида - 9,9% (р<0,05),  глюкозы -  15,6% (р<0,05) от первоначальных значений (рис. 1). Отмечено снижение также постпрандиальных уровней инсулина, С-пептида и глюкозы соответственно у больных 1а подгруппы на 9,5%, 8,3% и на 8,7% (р<0,05), у больных 1б подгруппы - на 22,2%, на 9,2% и на 12,3% (р<0,05) от исходных величин. При этом выявлено достоверное снижение индекса инсулинорезистентности  у больных 1а подгруппы на 14,5%, 1б подгруппы - на 16,9%(р<0,05). 

В процессе исследования выявлено, что лечебный комплекс на основе сероводородных ванн благоприятно влияет на углеводный обмен больных с МС. При этом более значимое снижение базальной концентрации инсулина, глюкозы и С - пептида отмечено в 2б подгруппе больных - при сочетании СВ и МВ. Уровень инсулина натощак на фоне СВ снижается на 17,0% (р<0,05) при снижении базального уровня глюкозы и СЦпептида на 11,2% и на 10,7% (р<0,05) соответственно, индекса ИР на 16,2%(табл.1).

Таблица 1

Влияние лечебных комплексов на клинико-метаболические параметры больных с МС  (Mm)

Показатели

Группы 

Гр сравнения

ОМТ+МВ

СВ+МВ

ОМТ+СВ+МВ

Инсулин натощак, мкед/мл

а

22,23±0,24

22,20±0,28

22,24±0,25

21,26±0,29

б

18,24±0,23*

17,24±0,23*

15,76±0,19*

20,08±0,22

Инсулин ч/з 2 ч.,

мкед/мл

а

37,41±0,26

37,37±0,20

37,42±0,24

38,44±0,25

б

29,12±0,22*

28,12±0,22*

26,54±0,32*

36,87±0,24

Глюкоза натощак,

ммоль/л

а

6,34±0,07

6,31±0,10

6,30±0,08

6,29±0,07

б

5,35±0,03*

5,25±0,07*

5,20±0,10*

6,12±0,09

Глюкоза ч/з 2 ч.,

ммоль/л

а

8,07±0,11

8,09±0,10

8,10±0,13

8,07±0,12

б

7,08±0,06*

6,91±0,07*

6,85±0,09*

7,78±0,07

С-пептид натощак, нг/мл

а

3,62±0,03

3,61±0,05

3,64±0,03

3,63±0,07

б

3,26±0,04*

3,18±0,05*

3,11±0,06*

3,52±0,08

С-пептид ч/з 2 ч., нг/мл

а

7,42±0,08

7,43±0,06

7,45±0,12

7,43±0,09

б

6,74±0,09*

6,61±0,08*

6,46±0,10*

7,34±0,07

Индекс ИР

а

6,28±0,03

6,27±0,02

6,29±0,04

6,24±0,02

б

5,22±0,02*

5,01±0,02*

4,63±0,03*

5,46±0,02

АД сист.,

мм.р.ст.

а

157±2,4

157±2,0

156, ±2,6

157±2,5

б

128±1,7*

130±1,9*

122±1,8*

146±2,1

АД диаст.,

мм.рт.ст.

а

99±2,0

98±1,8

99±1,2

98±1,2

б

82±1,4

84±1,4*

76±0,9*

93±0,9

ИМТ., усл.ед.

а

32,2±0,10

32,18±1,12

32,17±1,10

32,2±1,12

б

27,2±0,13*

26,5±1,08*

26,19±1,07*

31,17±1,14

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

а- до лечения, б-после курса лечения

При сочетании СВ  с внутренним приемом МВ отмечено значимое снижение уровня  инсулина, С-пептида и глюкозы натощак соответственно на 22,3% (р<0,05), на 11,9%(р<0,05) и на 16,8% (р<0,05),  при снижении постпрандиальных уровней инсулина на 24,8%(р<0,05), глюкозы - на 14,6%(р<0,05), С-пептида на 11,0% (р<0,05). Выявлено достоверное снижение индекса инсулинорезистентности данной  подгруппы больных на 20,1%  (р<0,05).

При сочетанном применении ОМТ и СВ (3а подгр.)  снижение уровня инсулина и С - пептида натощак составляет 26,6% (р<0,05) и  12,6% (р<0,05) соответственно,  глюкозы -  12,9% (р<0,05) от первоначальных значений. При этом  постпрандиальные уровни инсулина, С-пептида и глюкозы уменьшаются  соответственно на 26,8%, на 10,6 % и на 12,3% (р<0,05) от исходных величин на фоне достоверного снижения  индекса ИР на 23,2%(р<0,05). При включении питьевой МВ наблюдается более значимая динамика параметров. 

Коэффициенты отношения базальных и постпрандиальных уровней глюкозы к инсулину в исследуемых группах достоверно повышаются  с преимуществом у пациентов, принимающих сочетанную терапию ОМТ, сероводородных ванн и питьевой минеральной воды.

Рис.1. Динамика  показателей углеводного обмена и ИР  у больных с МС

  1-й группы

Через 6 месяцев отмечается сохранение полученных результатов санаторного лечения в отношении  показателей углеводного обмена с наибольшим эффектом у больных на фоне сочетанного воздействия ОМТ с процедурами СВ. Динамика параметров углеводного обмена в группе сравнения на фоне стандартной санаторной терапии носила несущественный характер.

ипидный профиль крови у больных МС при поступлении в санаторий характеризовался  увеличением  уровней атерогенных липидов. Установлено, что разработанные лечебные комплексы способствуют коррекции липидного статуса со снижением уровня ОХС на 6,8% (р<0,05), ХСЛПНП  на 8,0% (р<0,05), КА - на 15,2% (р<0,05),  ТГ- на 4,5% (р<0,05) и возрастанием ХСЛПВП на 6,4%(р<0,05) от исходных значений на фоне применения  ОМТ (табл.2).

При сочетанном воздействии ОМТ с приемом МВ наблюдается более значимое снижение уровня ОХС на 19,8% (р<0,05), ТГ - на 11,4% (р<0,05), ХС ЛПНП - на 23,7% (р<0,05), КА - на 24,8% (р<0,05) от исходных, при  возрастании содержания ХСЛПВП на 10,5%(р<0,05).

Процедуры  СВ у больных 2а подгруппы вызывают менее значимую динамику липидного профиля, с возрастанием гиполипидемического эффекта при сочетанном применении СВ и питьевой МВ (табл.2). Выраженный гиполипидемический эффект отмечен на фоне  сочетанного воздействия лечебных факторов:  ОМТ,  СВ и питьевой МВ.  У больных группы сравнения  значимых  сдвигов параметров липидного профиля не выявлено. 

Таблица 2

Динамика показателей липидного обмена на фоне санаторного лечения больных с МС (Mm)

Показатели

Группы 

Гр сравнения

ОМТ+МВ

СВ+МВ

ОМТ+СВ+МВ

ОХС

ммоль/л

а

6,11 0,09

6,08 0,05

6,09 0,06

6,10 0,07

б

4,90,06*

4,70,04*

4,60,05*

5,90,04

ХС ЛПНП

ммоль/л

а

3,880,06

3,890,05

3,870,07

3,870,04

б

2,960,05*

2,750,04*

2,650,06*

3,680,05

ТГ

ммоль/л

а

2,190,01

2,200,02

2,190,03

2,210,02

б

1,940,03*

1,900,02*

1,800,04*

2,140,02

ХС ЛПВП

ммоль/л

а

0,95±0,02

0,96±0,01

0,96±0,03

0,94±0,02

б

1,05±0,03*

1,14±0,02*

1,14±0,03*

0, 98±0,01

КА

а

5,53±0,02

5,54±0,03

5,55±0,02

5,56±0,03

б

4,16±0,02*

4,12±0,04*

4,02±0,03*

5,32±0,04

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

  а-до лечения, б-после курса лечения

  Через 6 месяцев отмечается сохранение полученных результатов санаторной терапии в отношении  показателей липидного метаболизма с наибольшим эффектом у больных на фоне сочетанного воздействия ОМТ, СВ и питьевой МВ. 

  Полученные результаты свидетельствуют, что процедуры  магнитотерапии по разработанной методике, сульфидных ванн и их сочетание с внутренним приемом  МВ  способствуют  коррекции  липидного метаболизма и углеводного обмена  со снижением ИРИ, глюкозы  натощак и после стандартной нагрузки у больных с МС, что указывает на возрастание биологической эффективности инсулина, улучшение инсулинорецепторных взаимодействий со значимым уменьшением  индекса инсулиновой резистентности.  При сочетанном воздействии процедур отмечается синергизм их терапевтического эффекта. 

При поступлении в санаторий обращает на себя внимание наличие у больных с МС эндотелиальной дисфункции с повышенными значениями ЭТ-1 до 1,720,03 фмоль/мл (р<0,05) и низкими  - ЭЗВД и ЭНЗВД. На фоне санаторной терапии с применением ОМТ отмечено снижение содержания ЭТ-1 в плазме крови на 32,0% (р<0,05), СВ- на 30,5% (р<0,05), при сочетанном воздействии ОМТ и СВ -  на 34,3% (р<0,05) при достоверной разнице с группой сравнения (табл.3.).

Таблица 3

Динамика показателей эндотелиальной функции у больных с МС

на фоне санаторной терапии (М±m)

Показатели

исход

I группа

II группа

III группа

группа сравнения

Эндотелин-1, фмоль/мл

1,720,03

1,170,04*

1,200,04*

1,13±0,02*

1,610,03

ЭЗВД, %

6,60±0,38

9,18± 0,26*

9,08± 0,24*

9,48± 0,23*

7,180,15

ЭНЗВД, %

10,42±0,28

14,05±0,27*

13,15±0,27*

14,12±0,25*

10,94±0,28

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными данными;

- с группой сравнения (р<0,05) 

Динамика значений  ЭЗВД и ЭНЗВД  существенно выражена у больных 3-й группы  с возрастанием диаметра  плечевой артерии на 30-й и  60-й секунде реактивной гиперемии (р<0,05).Такие изменения параметров свидетельствует об улучшении эндотелиальной функции со снижением вазоконстриторных и проагрегантных  и с увеличением вазодилататорных и антиагрегантных свойств на фоне разработанных лечебных комплексов.

При изучении параметров внутрисердечной гемодинамики на фоне санаторной  терапии установлено отсутствие достоверной динамики параметров. Выявлено, что значения КДР, КСО, КДО преимущественно снижаются у больных, получавших ОМТ и СВ. Сопоставление показателей сократимости миокарда левого желудочка показало, что различия между группами  по большинству анализируемых параметров незначимы. Показатели ОПСС к концу исследования в 1-й группе  - на 10,9% (р<0,05), 2-й группе - на 10,3% (р<0,05), 3-й группе - на 12,6% (р<0,05) ниже исходных данных.

Состояние регионарного кровотока нижних конечностей у больных с МС при поступлении в санаторий характеризовалось снижением кровенаполнения, повышением тонуса сосудов, затруднением венозного оттока. На фоне курса санаторной терапии выявлено, что разработанные лечебные комплексы способствуют увеличению пульсового кровенаполнения сосудов нижних конечностей, нормализации артериального тонуса крупных, средних и мелких сосудов, уменьшению времени распространения пульсовой волны и улучшению венозного оттока. Причем наибольшие сдвиги параметров выявлены у больных, получавших ОМТ в сочетании с СВ (табл.4.).

Таблица 4

Влияние санаторной терапии на регионарную гемодинамику сосудов нижних конечностей  у больных с МС  (М±m)

Показатели РВГ

I группа

II группа

III группа

Группа сравнения

РИ, Ом

а

0,580,05

0,590,04

0,570,06

0,580,04

б

0,650,05*

0,680,05*

0,710,05*

0,600,05

ДКИ, %

а

47,60,07

47,50,07

47,40,08

47,70,06

б

41,20,06*

40,20,06*

38,20,05*

44,60,04

ДИ, %

а

45,30,04

45,10,04

45,50,05

45,40,04

б

40,30,03*

39,30,03*

37,50,03*

43,50,02

Q, c

а

0,380,02

0,370,02

0,390,03

0,380,01

б

0,320,03*

0,310,03*

0,290,04*

0,350,02

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

а- до лечения, б- после курса лечения.

При поступлении в санаторий у больных МС  выявлено снижение физической работоспособности в среднем на 23% в сравнении со здоровыми. Разработанные лечебные комплексы способствовали увеличению толерантности к физическим нагрузкам, объема выполненной работы, пороговой мощности нагрузки у больных с МС, что отмечалось как при выписке из санатория, так и через 6 месяцев  после санаторной терапии. Объем выполненной работы у больных 1-й гр. возрастает на 14%, 2-й гр.- на 13%, 3-й гр.- на  16% (р<0,05).

Изучение психоэмоционального статуса по результатам опросника Бэка показало, что у 72,5% пациентов с МС имеются признаки депрессии (до 21,30,3 балла). У большинства выявлено тревожное состояние в той или иной степени (до 61,54,1 балла по шкале Зунга). По данным теста САН  отмечалось снижение значений: самочувствия - до 3,800,08 баллов, лактивности - до 3,260,11 баллов, настроение - до 3,490,09 баллов.

Санаторная терапия с применением разработанных комплексов способствовало  улучшению психоэмоционального статуса больных с МС в виде достоверного снижения уровня депрессии и тревожности  по данным опросника Бэка и Зунга (табл.5.). 

Таблица 5

Влияние лечебных комплексов на психоэмоциональный статус

больных с МС (M+m)

Показатели

Гр сравнения (n=30)

I группа (n=34)

II группа (n=34)

III группа (n=32)

Шкала депрессии

Бэка

Суммарный показатель

шкалы Бэка

а

19,8 0,4

19,9 0,3

19,8 0,3

19,9 0,2

б

16,8 0,4

11,2 0,3*

12,0 0,3*

9,9 0,2*

Когнитивно-аффективная субшкала (C-A)

а

16,6 0,2

16,5 0,3

16,8 0,

16,6 0,2

б

15,8 0,2

9,4 0,3 *

10,7 0,3*

7,9 0,2*

Субшкала соматических

проявлений депрессии

(S-P)

а

17,3 0,3

17,2 0,5

17,4 0,5

17,2 0,3

б

15,4 0,3

9,2 0,5*

10,5 0,5*

6,9 0,3 *

Шкала тревожности

Зунга

а

60,54,2

60,4 4,1

60,2 3,7

60,3 3,4

б

53,64,6

43,7 4,7*

44,3 4,7*

41,8 4,3 *

Тест САН

Самочувствие

а

3,770,07

3,780,08

3,790,06

3,800,08

б

4,120,18

4,830,18*

4,820,18*

4,930,18*

Активность

а

3,240,10

3,260,11

3,250,12

3,260,11

б

4,010,21

4,180,21*

4,150,21*

4,240,21*

Настроение

а

3,470,08

3,490,09

3,480,07

3,490,09

б

4,090,19

4,520,19*

4,480,19*

4,610,19*

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

а- до лечения, б- после курса лечения.

При этом отмечено достоверное возрастание показателя самочувствие  - на 27,8%,  на 27,3% и  на 29,8%  у больных  1-3 групп соответственно (p<0,05), лактивности соответственно на 28,1%, на 27,6% и на 30,1% (p<0,05), настроение на 29,6%, на 28,7% и на 32,0% (p<0,05) от исходных данных, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса по тесту САН.

К концу санаторного лечения клиническое улучшение состояния отмечено у всех больных с МС. В 1-ой  группе со значительным улучшением закончили лечение 20 (60%) больных, с лулучшением - 14 (40%) пациентов. Редукция веса в среднем составила 2,6 0,2 кг, что подтверждалось достоверным снижением ИМТ на 16% (р<0,05) от первоначальных значений. Снижение САД и ДАД в среднем составило 18,5% (р<0,05) и 17,2% (р<0,05) соответственно от исходных данных.

Во 2-ой  группе со значительным улучшением закончили лечение 18 (54%) больных, с лулучшением - 16 (46%) пациентов. Редукция веса в среднем составила 2,9 0,2 кг, что подтверждалось достоверным снижением ИМТ на 17,6% (р<0,05) от первоначальных значений. Снижение САД и ДАД в среднем составило 17,2% (р<0,05) и 14,3% (р<0,05) соответственно от исходных.

Рис. 2. Динамика АД у больных с МС 3-й группы

В 3-й группе со значительным улучшением завершили санаторное лечение 24 (75%) пациентов, с лулучшением - 8 (25%) больных. Величина ИМТ снижается на 18,6% (р<0,05), при снижении массы тела в среднем на 3,10,1 кг. Также отмечено снижение САД по группе в среднем на 21,8% (р<0,05), ДАД на 23,2% (р<0,05) от исходных данных(рис.2.).

Среди больных группы сравнения с лулучшением закончили лечение 16 (53,3%) больных, без динамики - 14 (46,7%) больных. Снижение массы тела составило в среднем 0,80,3 кг, при снижении величины ИМТ на 3,2%. Значения САД и ДАД в среднем у больных в группе сравнения снизились на 7,0% и 5,1%.

Таким образом,  полученные в настоящем исследовании результаты являются обоснованием возможности применения лечебных комплексов на основе общей магнитотерапии и сульфидных ванн по разработанной методике, их сочетания с гидрокарбонатной сульфатной кальциевой магниевой МВ, как немедикаментозных  средств патогенетической коррекции метаболических и гемодинамических нарушений при МС, что способствует профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость предлагаемых лечебных факторов  позволяют их рекомендовать для более широкого  применения при терапии заболеваний с нарушением обменных процессов. 

ВЫВОДЫ

  1. Оценка состояния липидного и углеводного метаболизма, эндотелиальной функции, гемодинамических параметров, психоэмоционального статуса у больных с МС позволяет проводить дифференцированное санаторное лечение  и оценить эффективность коррекции выявленных клинико-метаболических нарушений с применением лечебных комплексов на основе общей магнитотерапии по разработанной методике, сульфидных ванн и гидрокарбонатной сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды.
  2. Санаторная терапия больных с метаболическим синдромом с применением разработанных лечебных комплексов  способствует снижению уровня глюкозы в крови на 7,8-12,3%,  инсулина на 11,9-26,8%, индекса инсулинорезистентности на 14,5-23,2%. Сочетанное воздействие процедур общей магнитотерапии по разработанной методике, сульфидных ванн и  питьевой минеральной воды повышает эффективность терапии в отношении инсулинорезистентности.
  3. Применение разработанных лечебных комплексов оказывает гиполипидемический эффект со снижением уровня  общего холестерина на 6,8-11,6%, ХСЛПНП  на 8,0-14,9%, триглицеридов на 4,5-9,5%. Сочетание процедур магнитотерапии, сульфидных ванн и питьевой минеральной воды  способствует усилению гиполипидемического эффекта со снижением общего холестерина до 19,8-23,0%,  ХСЛПНП  -до 23,7-29,3%, триглицеридов до 13,3% при возрастании концентрации липопротеидов высокой плотности.
  4. ечебные комплексы на основе общей магнитотерапии и сульфидных  ванн оказывают позитивное воздействие на функциональное состояние эндотелия  больных с МС со значимым снижением уровня эндотелина-1 на 32,0-34,3% с возрастанием эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации,  способствуют эффективному  снижению систолического и диастолического АД, улучшению параметров внутрисердечной  гемодинамики и кровотока сосудов нижних конечностей, коррекции психоэмоционального статуса и повышению физической работоспособности.
  5. Отдаленные результаты санаторной терапии больных с МС подтверждают наибольшую эффективность сочетанного воздействия общей магнитотерапии, сульфидных ванн и питьевой минеральной воды гидрокарбонатного сульфатно-кальциевого магниевого состава с сохранением достигнутых клинико-лабораторных результатов в течение 6-ти месяцев. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для практического здравоохранения разработаны и предложены новые доступные лечебные комплексы, основанные на немедикаментозных методах для санаторной терапии больных с МС, в качестве немедикаментозной профилактики и коррекции обменно-метаболических нарушений.
  2. Для повышения эффективности санаторной терапии больных с МС рекомендуется включение лечебных комплексов на основе общей магнитотерапии по разработанной методике  в виде курсового применения с учетом корригирующего воздействия на показатели МС в  2 этапа. На первом этапе: воздействие на нижние конечности вращающимися импульсными магнитными полями в конфигурации призма частотой 100 Гц, в III режиме и величиной магнитной индукции 16 мТл, в течение 10 - 15 минут, курсом 3 ежедневных процедуры. На втором этапе следует проводить воздействие на область эпигастрия с использованием вращающихся импульсных магнитных полей в конфигурации призма частотой 100 Гц, в IVарежиме, величиной магнитной индукции 32 мТл в течение 15 минут, курсом 10-12 ежедневных процедур.
  3. Для оптимизации санаторной терапии больных с МС рекомендуются процедуры сульфидных ванн с учетом их позитивного воздействия на метаболические и гемодинамические  параметры по  ступенчатой методике при концентрации сульфидных ионов 50-150 мг/л и температуре 36-370С с увеличением длительности сеансов от 6-8 минут до 10-12 минут, 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, на курс -10-12 процедур.
  4. Для оценки  эффективности санаторной терапии больных с МС наряду с параметрами углеводного и липидного обмена, целесообразно использовать  динамику показателей  эндотелиальной функции,  регионарного кровотока сосудов нижних конечностей и физической работоспособности. Предложенные нами лечебные комплексы при МС могут быть применены в амбулаторно-поликлинических, стационарных и санаторных усовиях.

Список  работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Сыртланова Э.Р., Шайгарданова Е.М., Пчелякова Т.Ф., Назарова Э.М., и др. Метаболические эффекты сульфатной кальциевой магниевой минеральной воды в санаторном лечении больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом. // Вестник восстановительной медициныЦ 2007. Ц№2. - С. 74-76.
  2. Гильмутдинова Л.Т., Мазитов Ф.Х., Аллаярова Р.М., Бочаева М.А., Назарова Э.М. Метаболические эффекты красноусольских минеральных вод при артериальной гипертензии. // Медицинский вестник Башкортостана.- 2009. -№5. - С.а53-56.
  3. Гильмутдинова Л.Т., Сахабутдинова, А.Р., Назарова Э.М., Семенова С.М. Физические методы реабилитации больных гипертонической болезнью. // Учебное пособие. - Уфа: изд-во БГМУ, 2009.-28 с.
  4. Гильмутдинова Л.Т., Вечерова С.А., Гизатуллина Н.С., Назарова Э.М., Сахабутдинова. А.Р. Магнитотерапия. // Учебное пособие. - Уфа: изд-во БГМУ,2009.-36 с.
  5. Гильмутдинова Л.Т., Исмагилова А.А., Сахабутдинова А.Р., Назарова Э.М. (Акув Э.М.). Гидрокинезотерапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией. // Методические рекомендации.- Уфа, 2009.- 22 с.
  6. Гильмутдинова Л.Т., Юсупова Р.Р., Бочаева М.А., Назарова Э.М. Метаболические эффекты минеральных вод при артериальной гипертензии. //Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы научно-практической конференции. - Самара, 2010.- С.67-69.
  7. Гильмутдинова Л.Т., Юсупова Р.Р., Назарова Э.М., Бочаева М.А. Эффективность санаторного лечения больных с артериальной гипертензией //Материалы Всероссийского форума Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации.- Москва, 2010.- С.283-285.
  8. Гильмутдинова Л.Т., Бочаева М.А., Кудаярова Р.Р., Ямалетдинов К.С., Назарова Э.М. (Акув Э.М.) и др. Метаболические эффекты минеральных вод и кумыса при артериальной гипертензии  // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2010. - №2.- С.13-16.
  9. Назарова Э.М., Исеева Д.Р., Бочаева М.А. Общая магнитотерапия в восстановительном лечении больных артериальной гипертензией с  метаболическим синдромом. //Сборник научных трудов Научный прорыв-2010.- Уфа: изд-во БГМУ, 2010.- С.140-141.
  10. Михайленко Л.В., Балакин С.А., Фролков В.К., Юсупова Р.М., Янтурина Н.Х., Кудаярова Р.Р., Мусина Ф.С., Назарова Э.М. Сравнительный анализ различных методов  немедикаментозной коррекции метаболического синдрома. //Медицинский вестник Башкортостана.-2010.-№6.- С.42-47.
  11. Гильмутдинова Л.Т., Назарова Э.М., Исеева Д.Р.  Общая магнитотерапия в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом. // Методические рекомендации. - Уфа: ООО "Травы Башкирии", 2010.- 12 с.
  12. Гильмутдинова Л.Т., Кунафин А.Ф., Бочаева М.А., Назарова Э.М. (Акув Э.М.) Эффективность минеральных вод санатория Танып при артериальной гипертензии. //В кн.Организация санаторно-курортной помощи в санатории Танып.-2010.-С.а86-90.
  13. Гильмутдинова Л.Т., Юсупова Р.Р., Бочаева М.А., Назарова Э.М. Метаболические эффекты минеральных вод при артериальной гипертензии. //Актуальные вопросы восстановительной медицины /Сборник научных трудов, Москва, 2010.-С.41-45.
  14. Разумов А.Н., Михайленко Л.В., Балакин С.А., Янтурина Н.Х., Гильмутдинова Л.Т., Юсупова Р.М., Назарова Э.М., Кириллова Н.А. Отдаленные результаты санаторно-курортной терапии метаболического синдрома //Медицинский вестник Башкортостана. 2011.- №2.- С. 302-305.
  15. Гильмутдинова Л.Т., Исеева Д.Р., Назарова Э.М. Общая магнитотерапия в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом. /Матер. международной научной конференции Здоровье семьи-21 век.- Коста дель Соль, 2011.-С.56-58.
  16. Гильмутдинова Л.Т., Янтурина Н.Х., Кудаярова Р.Р., Юсупова Р.М., Бочаева М.А., Назарова Э.М., Кириллова Н.А., Багаутдинов А.А. Применение минеральных вод и кумыса при артериальной гипертензии. //Физиотерапевт. 2011. №6.-С.24.
  17. Гильмутдинова Л.Т., Янтурина Н.Х., Юсупова Р.М., Кудаярова Р.Р., Кириллова Н.А., Бочаева М.А., Назарова Э.М., Багаутдинов А.А. Метаболические эффекты минеральных вод при артериальной гипертензии //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2011.- №10(4).- С.96.
  18. Гильмутдинова Л.Т., Исеева Д.Р., Бочаева М.А., Назарова Э.М. и др. Магнитотерапия больных с артериальной гипертензией //Сборник трудов научно-практической конференции Современная курортология: наука и практика.-Пермь, 2011. - С.106-108. 
  19. Гильмутдинова Л.Т., Назарова Э.М., Исеева Д.Р. Способ комплексного лечения артериальной гипертензии с метаболическим синдромом. Патент РФ на изобретение № 2440834  от 27.01.2012.

Список сокращений и обозначений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГЛП - гиперлипидемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - диастолический индекс

ДКИ - дикротический индекс

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

КА - коэффициент атерогенности

МВ - минеральная вода

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОМТ - общая магнитотерапия

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОХС - общий  холестерин

РВГ - реовазография

РИ - реографический индекс

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сульфидные (сероводородные) ванны

Сп - С-пептид

ТГ - триглицериды

ТТГ - тест толерантности к глюкозе

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

ЭТ-1 - эндотелин 1

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Q - время распространения пульсовой волны

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине