Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

СТИРМАНОВА

Елена Рафиковна

ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ ДЕРИНАТо В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.07 Ц глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.)

Научный руководитель:                         доктор медицинских наук, профессор                                                                Катаргина Людмила Анатольевна

Официальные оппоненты:

Корниловский Игорь Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, кафедра глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор кафедры глазных болезней

Круглова Татьяна Борисовна - доктор медицинских наук, ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России, отдел патологии глаз у детей, главный научный сотрудник

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно - исследовательский  клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится л13 ноября 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ Московский научно- исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (адрес института 105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан л 12 октября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Киселева Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Герпетическая инфекция является одной из наиболее распространенных и плохо контролируемых вирусных инфекций человека. Как показано во всем мире, вирус герпеса - наиболее частая причина поражения роговицы [Майчук Ю.Ф., 2000; Каспаров А.А., 1994; Martines MJ. et al., 1997; Sharma A., Shimeld C., 1997 и др.]. Общее число больных герпетическим кератитом в нашей стране ежегодно превосходит 300000 [Майчук Ю.Ф., 1997].

Рецидивы заболевания наблюдаются у 33 % больных после перенесенного впервые герпетического кератита, вероятность повторных обострений после первого рецидива достигает 50 % [Каспаров А.А., 1994, 2004]. В структуре слепоты вследствие поражения роговицы (так называемой роговичной или корнеальной слепоты) герпетические кератиты прочно занимают первое место [Каспаров А.А., 2002, 2004; Майчук Ю.Ф. с соавт., 1990].

Широкое распространение, рецидивирующее течение, неблагоприятные исходы герпетического кератита заставляют офтальмологов искать пути лечения этого заболевания. Несмотря на значительный прогресс в терапии герпесвирусной инфекции глаз в последние годы, проблема разработки лечения офтальмогерпеса актуальна, имеет важное социальное значение и далека от своего окончательного решения [Майчук Ю.Ф.,2001, 2005, 2006; Каспаров А.А., 2003,2005,2006; Kaufman H.E., 2002, 2005; Dawson C.R., 1990; Wilhelmus K.R., 2001, 2003].

В настоящее время для лечения офтальмогерпеса применяется комплексная терапия, основным действующим началом которой, является специфическая противовирусная терапия (лзолотой стандарт Ацикловир) Помимо противовирусных препаратов обычно применяются иммуномодуляторы (Ликопид, Т-активин), репаранты (Корнерегель, Солкосерил), антиоксиданты (Гистохром, Мексидол). Однако, несмотря на прогресс в терапии герпетических кератитов у значительного числа больных отмечается тенденция к хроническому течению, с частыми рецидивами и тяжелыми исходами по зрению [Майчук Ю.Ф., 2001, 2005; Каспаров А.А., 2005; Kaufman H.E., 2002].

Поиск и создание новых лекарственных средств, стабилизирующих иммунитет, сочетающих в себе способность к стимуляции регенерации тканей роговицы с противовирусной, антиокислительной активностью, является актуальной задачей современной офтальмологии.

В этом отношении большой интерес представляет отечественный  препарат Деринато. Деринато - это натриевая соль ДНК, деполимеризованная ультразвуком до частиц с молекулярной массой 270-500 кД, растворенная в 0,1% растворе хлорида натрия. Препарат получают из молок осетровых и лососевых рыб.

Главным фармакологическим действием препарата является стимуляция процессов регенерации и репарации, функциональной активности практически всех клеток иммунной системы. Происходит активация клеточного иммунитета - повышается способность естественных киллеров и антигеннеспецифических Т-киллеров убивать клетки, зараженные внутриклеточными возбудителями: вирусами, хламиями, микоплазмами и др. [Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П., 2007]

В медицинской практике препарат Деринато нашел широкое применение в таких областях медицины, как педиатрия, гинекология, кардиология, в лечении больных с ЛОР-патологией и онкогематологических больных [Дондурей Е.А. и др, 2010, Серов В.Н. и др, 2010,  Рафаилов В.В., 2009]. В офтальмологии описаны единичные случаи применения Деринатао системно и в виде инстилляций раствора, предназначенного для наружного и местного применения. Препарат Деринато применялся при диабетической ретинопатии, пигментной дегенерации сетчатки, ишемической оптической нейропатии, прогрессирующей миопии и спазме аккомодации [Каплина Э.Н., Бажанова Н.О., 2008]. Применение препарата позволяет уменьшить аллергическую и воспалительную реакцию глаза, риск возникновения и увеличения макулярного отека на глазном дне у пациентов, перенесших лазеркоагуляцию сетчатки по поводу препролиферативной диабетической ретинопатии [Кузин В.Б., Соколова Т.П., 2009]. При лечении травматических кератитов и эрозий роговицы Деринато ускоряет выздоровление пациентов в среднем на 2-3 дня [Егоров Е.А., Сугоняева О.Ю., 2004]

Терапевтический эффект при различных глазных заболеваниях послужил основанием для создания новой специальной глазной лекарственной формы препарата Деринат - Деринато, глазные капли (натриевая соль ДНК, растворенная в 0,9% растворе хлорида натрия), фирма ЗАО ФПТЕХНОМЕДСЕРВИС, Россия.

Цель работы - медико-биологическое изучение новой лекарственной формы препарата Деринато - глазные капли, и оценка его клинической эффективности в комплексной терапии герпетических кератитов.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

  1. Экспериментально оценить безвредность, переносимость и репарационные свойства новой глазной лекарственной формы препарата Деринато - глазные капли.
  2. Оценить терапевтическую эффективность  глазных капель Деринато на модели экспериментального герпетического кератита у кроликов.
  3. Изучить влияние глазных капель Деринато на антиокислительную активность слезной жидкости при экспериментальном офтальмогерпесе.
  4. Определить терапевтическую роль препарата Деринато в комплексном лечении герпетических кератитов в клинике и разработать показания для его применения.

Научная новизна

  • Доказаны переносимость, безвредность новой отечественной лекарственной формы препарата Деринато - глазные капли, в эксперименте.
  • Впервые в эксперименте, на модели дозированной эрозии у кроликов, установлено, что инстилляции глазных капель Деринато сокращают (p<0,05) сроки реэпителизации роговицы по сравнению с традиционно применяемым в офтальмологии репарантом Корнерегель.
  • Установлено, что инстилляции глазных капель Деринато при эксперементальном офтальмогерпесе повышают антиокислительную активность слезной жидкости на 15,7%.
  • Впервые в эксперименте и клинике доказана высокая терапевтическая эффективность новой лекарственной формы Деринато - глазные капли, в лечении герпетических кератитов, что проявляется сокращением сроков эпителизации очагов изъязвлений и резорбции инфильтрации роговицы (р<0,05), сокращением сроков пребывания в стационаре (р<0,05), сокращением сроков болевого синдрома (р<0,05). Это является обоснованием целесообразности применения Деринатао в комплексной терапии герпетических кератитов.

Практическая значимость

  • Разработана нормативно-техническая документация для представления  в Министерство здравоохранения и социального развития РФ на разрешение применения препарата Деринато в новой лекарственной форме Деринато - глазные капли, в офтальмологической практике.
  • Внедрение глазных капель Деринато в комплексную  терапию герпетических кератитов позволит достоверно повысить терапевтическую эффективность лечения и сократит:

-продолжительность болевого синдрома - в среднем на 2,7 суток,

-сроки эпителизации роговицы - в среднем на 2,8 суток,

-сроки резорбции инфильтрации в среднем на 2,8 суток,

и, следовательно, приведет к более быстрому выздоровлению и уменьшению сроков пребывания в стационаре в среднем на 3,8 суток, что повысит качество жизни пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

              1. Экспериментальное изучение доказало хорошую переносимость и безвредность длительного применения (30 дней) глазных капель Деринато, а также сокращение сроков реэпителизации скарифицированной роговицы на модели дозированной эрозии у кроликов.
              2. На модели экспериментального офтальмогерпеса у кроликов установлена высокая противогерпетическая активность глазных капель Деринато, сопоставимая с эффективностью глазной мази Зовиракс и доказана целесообразность их включения в комплексную терапию герпетических кератитов.
              3. Установлено повышение антиокислительной активности слезной жидкости в острой стадии экспериментального офтальмогерпеса при инстилляции препарата Деринато - глазные капли.
              4. Установлено, что при сочетанном применении глазных капель Деринато с глазной мазью Зовиракс необходимо соблюдать интервал между их применением не менее 2-х часов.
              5. Доказано повышение лечебной эффективности комплексной терапии пациентов с герпетическим кератитом, при включении препарата Деринато - капли глазные, что проявляется сокращением продолжительности основных клинических критериев заболевания: способствует сокращению продолжительности болевого синдрома, снижению тяжести основных клинических симптомов заболевания, сокращению сроков пребывания в стационаре (р<0,05).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва 2009, 2010), на межотделенческой конференции в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 34 рисунка (из них 26 диаграмм и 8 иллюстраций). Библиография включает 237 источников, в том числе 155 отечественных и 82 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертационная работа содержит экспериментальный и клинический разделы. Исследования проводились на базе ФГБУ МНИИ глазных болезней им.аГельмгольца Минздравсоцразвития России - в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз (руков. д.м.н., проф. Ю.Ф. Майчук); гистологические исследования - в отделе патологической анатомии и гистологии глаза (руков. д.м.н., проф. И.П. Хорошилова-Маслова), вирусологические, бактериологические исследования - в лаборатории иммунологии, вирусологии и микробиологии (руков. д.б.н., проф. О.С. Слепова, консультант к.м.н. Г.И. Кричевская); биохимические исследования - в отделении патофизиологии и биохимии глаза (руков. д.б.н., проф. Н.Б. Чеснокова).

Материал и методы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования проведены на 95 кроликах (190 глаз) породы шиншилла массой 2,0-3,0 кг.

На интактных животных исследованы:

  • общая и местная переносимость глазных капель Деринато (10 кроликов);
  • влияние препарата Деринато - глазные капли на нормальные физиологические функции глаза (10 кроликов).

На экспериментальных моделях изучены:

  • влияние Деринато - глазные капли на реэпителизацию скарифицированного эпителия роговицы на модели дозированной эрозии (15 кроликов);
  • антиокислительная активность глазных капель Деринато на модели экспериментального офтальмогерпеса (15 кроликов);
  • терапевтическая эффективность глазных капель Деринато на модели экспериментального офтальмогерпеса (45 кроликов).

Исследование переносимости и влияния на нормальные физиологические функции глаза кроликов глазных капель Деринато проведено на 10 кроликах, которые методом рандомизации были разделены на 2 группы по 5 кроликов. 1-я группа (опытная) получала инстилляции глазных капель Деринато 6 раз в день, 2-я группа (контрольная) - по той же схеме инстилляции 0,9% раствора натрия хлорида (физиологический раствор) в течение 30 дней.

Общая переносимость глазных капель Деринато определялась по изменениям в характере поведения (агрессивность, вялость) и в общем состоянии (вес, внешний вид, состояние шерсти, аппетит) животных. О местной переносимости препарата судили по степени тяжести выраженности признаков, указывающих на их токсическое или аллергизирующее действие. По истечении исследуемого срока глаза энуклеировали и проводили гистологические исследования.

Гистологические исследования. Для гистологических исследований глаза кроликов фиксировали в 10% растворе формалина, затем, по общепринятой методике, заливали парафином и делали тонкие срезы (5-7 микрон), которые окрашивали гематоксилином-эозином.

Для исследования влияния глазных капель Деринато на физиологические функции глаза определяли ВГД по стандартной методике тонометром Маклакова, размер зрачка регистрировали в условиях стандартного дневного освещения обычной линейкой с миллиметровыми делениями в вертикальном и горизонтальном меридианах, определяли чувствительность роговицы в 5 основных точках. В работе нами использовался волосок с давлением в 10 г. на 1 мм2, который ощутим любой точкой роговицы. Состояние чувствительности роговицы выражали числом ощущаемых прикосновений. Измерения производили до и через 30 суток после применения препарата.

Для оценки репаративных свойств препарата создавали модель дозированной эрозии роговицы. Животным после эпибульбарной анестезии, 0,4% раствором инокаина, в центральной области роговицы трепаном диаметром 5 мм делали насечку поверхностных слоёв роговицы обоих глаз, затем удаляли эпителий. Формировали 3 группы по 5 кроликов (10 глаз) в каждой. 1-ая группа кроликов (опытная) ежедневно получала 6-кратные инстилляции Деринатао; 2-ая группа - (контрольная) - аппликации Корнерегеля 5 раз в день, 3-я группа (контрольная) - инстилляции 0,9% раствора хлорида натрия 6 раз в день. Для наблюдения за ходом регенерации производили окрашивание роговицы 0,5% раствором флюоресцеина. Наблюдение за ходом регенерации проводили на 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 сутки после скарификации роговицы.

Оценка терапевтической эффективности препарата Деринато - глазные капли на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов проведена в 3 сериях исследований на 15 кроликах (30 глаз) в каждой серии, которые были заражены вирусом простого герпеса. Модель экспериментального герпетического кератита воспроизводили по общепринятой методике [Хабриев Р.У., 2005], путем инстилляции 0,2 мл вируссодержащего материала на скарифицированную роговицу кроликов после предварительной анестезии ее 0,4% раствором инокаина. В опыте использовали штамм ВПГ I типа Коптев, инфекционный титр LD50/0,03мл.10-6.

Оценку морфологических изменений роговицы в динамике проводилась по 3-х бальной системе [Казаченко М.А., 1983]. В качестве основных критериев эффективности лечения рассматривали динамику индекса роговичных изменений и сроки полной эпителизации.

1 серия исследований. Сравнительная оценка терапевтической эффективности глазных капель Деринато и мази Зовиракс на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов - 15 кроликов (30 глаз).

1-я группа (опытная) получала инстилляции глазных капель Деринато 5 раз в день; 2-я группа (контрольная) - мазь Зовиракс 3%, 5 раз в день; 3-я группа (контрольная) - инстилляции 0,9% раствора натрия хлорида 5 раз в день.

2 серия исследований. Терапевтическая оценка сочетанного одновременного применения инстилляций  глазных капель Деринато и аппликаций мази Зовиракс.

1-я группа (опытная) получала Деринато - глазные капли и мазь Зовиракс 5 раз в день с интервалом 10 минут; 2-я группа (контрольная) - мазь Зовиракс 3%, 5 раз в день; 3-я группа (контрольная) - 0,9% раствор натрия хлорида 5 раз в день.

3 серия исследований. Терапевтическая оценка сочетанного применения инстилляций глазных капель Деринато и 3% мази Зовиракс с интервалом 2 часа.

1-я группа (опытная) животных в качестве лечения получала глазные капли Деринато в сочетании с глазной мазью Зовиракс по 4 раза в день. 2-я группа (контрольная) - только глазную мазь Зовиракс 5 раз в день. 3-я группа (контрольная) - 0,9% раствор натрия хлорида 5 раз в день.

Антиокислительную активность (АОА) слезной жидкости в отношении гидроксильного радикала, определяли хемилюминесцентным методом в модельной системе люминол - H2O2 - гемоглобин [Гулидова О.В. и др., 1999]. Оценивали величину латентного периода хемилюминесценции, активность выражали в эквивалентах тролокса. Формировали 3 группы по 5 кроликов (10 глаз) в каждой. Из них 10 кроликов были инфицированы вирусом простого герпеса, которые по клиническим признакам вирусного воспаления были разделены на две равноценные группы. 1-я группа инфицированных кроликов (опытная) получала инстилляции глазных капель Деринато 5 раз в день, 2-я группа (опытная) - 0,9% раствора натрия хлорида. 3-я группа - интактные животные, служили для контроля биохимических измерений. Исследование АОА проводили в острый период офтальмогерпеса и на стадии стихания воспалительного процесса.

Материал и методы клинических исследований

Под наблюдением находилось 60 больных с герпетическим кератитом в возрасте от 18 до 65 лет (35 мужчин и 25 женщин). Средний возраст мужчин составил 42,5 2,6; женщин - 40,7 2,8 лет. Пациенты методом рандомизации были разделены на две группы: основную и контрольную, сопоставимые по возрасту и клиническим признакам. Основная группа (30 больных) в качестве лечения получала инстилляции глазных капель Деринато 4 раза в день в сочетании со стандартной терапией. Контрольная группа (30 больных) получала только стандартную терапию.

Диагностика герпетической природы кератита базировалась на данных клинического обследования больного и выявления характерных клинических признаков заболевания (клиническая картина, склонность к рецидивам, болевой синдром, понижение чувствительности роговицы, односторонний характер поражения, связь с сезонными заболеваниями, безуспешность антибактериальной терапии). Для определения степени тяжести кератита использовали метод оценки степени интенсивности клинических признаков заболевания по 3-х бальной системе [Казаченко М.А., 1983]. Распределение пациентов по клиническим формам офтальмогерпеса представлено в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Клиническая форма

Опытная группа, число больных

Контрольная группа, число больных

абс

%

абс

%

Древовидный кератит с поражением стромы

12

40

14

47

Картообразный кератит

9

30

7

23

Стромальный кератит с изъязвлением

9

30

9

30

Критериями оценки эффективности препарата при лечении герпетического кератита являлись:

-динамика эпителизации и сроки полной эпителизации роговицы

-сроки резорбции инфильтрации роговицы;

-сроки исчезновения болевого синдрома;

-продолжительность стационарного лечения.

Исследуемый препарат: Деринато - капли глазные 0,25%, ЗАО ФП ТЕХНОМЕДСЕРВИС, Россия. Активное вещество - натриевая соль высокоочищенной деполимеризованной нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты с молекулярной массой 270 -500 kD, растворенная в 0,9% растворе натрия хлорида.

Методы офтальмологического обследования

Помимо традиционных офтальмологических методов исследования, включающих визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию проводили оптическую когерентную томографию переднего отдела глаза (ОКТ-ПОГ), с помощью прибора Visante OCT модель 1000 (Carl Zeiss, Германия).

Обследование осуществлялось по протоколу All scans по вертикальным, горизонтальным и косым меридианам. Выполняли необходимые измерения. Пациенты были обследованы при обращении, на 3, 7, 14 и 21 день лечения.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа Biostatistics 6.0 for Windows.

Результаты экспериментальных исследований

Результаты изучения местной и общей переносимости гистологических исследований и влияния на нормальные физиологические функции глаз кроликов глазных капель Деринато

Установлено, что инстилляции глазных капель Деринато не влияют на динамику веса, поведение, общее состояние подопытных животных, не оказывают токсико-аллергического воздействия на ткани глаза подопытных животных; гистологически не выявлено каких-либо патологических изменений в тканях глаза экспериментальных животных.

Глазные капли Деринато не оказывают влияния на ВГД, размер зрачка и чувствительность роговой оболочки (табл.2).

Таблица 2

Оценка влияния инстилляций глазных капель Деринато на физиологические функции глаз кроликов

Группы

Срок наблю-дения

Степень выражен-ности токсико-аллерги-ческих реакций, балл

Чувстви-тельность роговицы, число глаз, сохранив-ших чувстви-тельность

Размер зрачка, мм

ВГД, мм.рт.ст

Горизонтальный меридиан

Вертикальный меридиан

Опытная, n=10

До

0

10

7,40,2

8,40,2

21,30,3

После

0

10

7,20,1

8,20,1

21,20,4

Контрольная, n=10

До

0

10

7,60,2

8,60,2

20,90,6

После

0

10

7,00

8,20,2

21,70,2

Примечание: * n - число глаз.

Результаты изучения влияния глазных капель Деринато на скорость реэпителизации скарифицированной роговицы на модели дозированной эрозии роговицы

Установлено, что реэпителизация роговой оболочки под влиянием глазных капель Деринато (рис. 1, табл. 3) происходит в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой животных (p<0,05) и группой, получавшей Корнерегель (p<0,05). Кроме того, следует отметить, что площадь скарифицированной эрозии роговицы после инстилляций Деринато - глазные капли, начиная со 2 суток, значительно быстрее эпителизировалась по сравнению с 2-й и 3-й группой (p<0,05).

Таблица 3

Средние сроки эпителизации скарифицированной роговицы после применения Деринатао и Корнерегеля (Mm)

Показатель

Группы животных

1-я группа (опытная)

2-я группа

(контрольная)

3-я группа

(контрольная)

Средние сроки эпителизации роговицы, сутки

5,120,40*

6,250,31

7,120,38

Примечание: * р <0,05 Цдостоверно относительно показателей в группе животных, получавших Корнерегель и 0,9% раствор натрия хлорида.

Рис. 1. Динамика реэпителизации эрозии роговицы на модели дозированной эрозии кроликов.

Результаты изучения влияния препарата Деринато - глазные капли на  АОА слезной жидкости при экспериментальном офтальмогерпесе

В острый период заболевания (7 сутки после заражения), который характеризовался резко выраженной воспалительной реакцией (гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока, эрозия, отек, инфильтрация роговицы)  отмечена достоверная разница (p<0,05) в показателях АОА между группой, получавшей Деринато - глазные капли и группой, получавшей 0,9% раствор натрия хлорида. АОА слезной жидкости инфицированных кроликов в группе, получавшей инстилляции глазных капель Деринато составила 91,4%, в группе кроликов, получавшей 0,9% раствор натрия хлорида - 75,7%, где за 100% принята АОА слезной жидкости интактных кроликов. По мере стихания воспалительных явлений в глазах инфицированных кроликов (14 сутки после заражения) разница эндогенной АОА в слезе нивелировалась (77,2% и 75,8% соответственно) (рис. 2).

Рис. 2. Антиокислительная активность слезной жидкости кроликов в разные периоды наблюдения.

Таким образом, установлено, что применение глазных капель Деринат поддерживает более высокий пул эндогенной АОА в острый период заболевания, являясь одним из главных механизмов его лечебного эффекта.

1 серия исследований. Результаты сравнительной оценки терапевтической эффективности глазных капель Деринато и мази Зовиракс на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов.

В 3-й группе животных (контрольной) максимальный средний индекс выраженности воспалительных явлений в роговице отмечен на 3 сутки после начала лечения. Тогда как в 1-й и 2-й группе кроликов, получавших глазную мазь Зовиракс или глазные капли Деринато, начиная со 2 дня после лечения (на 5 сутки после заражения) отмечали стихание воспалительных явлений, которое выражалось: началом эпителизации, снижением инфильтрации, уменьшением выраженности перикорнеальной инъекции.

Со 2 суток после начала лечения и во все последующие сроки наблюдения выраженность воспалительных явлений роговицы 3-й группы была выше по сравнению с 1-й и 2-й группой животных (p<0,05). Между 1-й и 2-й группами кроликов, получавших глазные капли Деринато или 3% мазь Зовиракс существенных различий не отмечалось (pис 3).

Рис. 3. Динамика индекса роговичных изменений на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов.

Полная эпителизация (рис. 4) в контрольной группе отмечена на 12,20,2 сутки, в 1-й и 2-й группах эпителизация наступала в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой (на 10,00,7 и 9,50,6 сутки соответственно). Достоверной разницы между показателями 1-й и 2-й групп не отмечено.

Рис. 4. Сравнительная оценка сроков эпителизации роговицы кроликов, получавших глазные капли Деринато и 3% мазь Зовиракс.

Таким образом, инстилляции глазных капель Деринато при лечении герпетического кератита кроликов сопоставимы со средством специфической терапии офтальмогерпеса - глазной мазью Зовиракс. Полученные положительные результаты терапевтической эффективности новых глазных капель Деринато послужили обоснованием к оценке сочетанного их применения с глазной мазью Зовиракс.

Во 2 серии исследований проведена терапевтическая оценка сочетанного одновременного применения глазных капель Деринато и глазной мази Зовиракс.

Начиная со 2 суток после начала лечения (5-е сутки после заражения), во 2-й группе кроликов, получавших 3% мазь Зовиракс, отмечено стихание воспалительных процессов в отличие от 3-й (контрольной) группы. В 1-й группе кроликов, получавшей глазные капли Деринато в сочетании с 3% глазной мазью Зовиракс, выраженность воспалительного процесса достоверно не отличалась от контрольной группы.

На 4 сутки после начала лечения, в разгар герпетической инфекции, максимальный средний балл выраженности клинических признаков роговичного воспаления отмечен в контрольной группе животных (1,60,1 балл) и в группе, получавшей сочетанную терапию (1,560,2). Во 2-й группе кроликов, получавших в качестве лечения 3% мазь Зовиракс, наблюдали снижение (p<0,05) воспалительной реакции по сравнению с 3-й и 1-й группами, средний балл выраженности воспаления составил 1,00 (рис. 5).

Рис.5.аТерапевтическая эффективность сочетанного одновременного применения  глазных капель Деринато и мази Зовиракс на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов.

Полную эпителизацию роговицы в контрольной группе регистрировали на 8,50,6 сутки; во 2-й группе, получавшей 3% мазь Зовиракс - на 6,40,5 сутки (в среднем на 2,1 дня раньше по сравнению с контрольной), в то время как в 1-й группе, получавшей комбинированную терапию, полную эпителизацию роговицы отметили на 7,50,5 сутки (рис. 6).

Рис. 6. Средние сроки эпителизации роговицы инфицированных кроликов при одновременном сочетанном применении препаратов Деринато и Зовиракс.

Таким образом, лечение экспериментального офтальмогерпеса препаратом Деринато - глазные капли в сочетании с глазной 3% мазью Зовиракс с интервалом 10 минут не показало выраженного терапевтического эффекта, что может быть связано с несовместимостью препарата Деринато - глазные капли с мазями на жировой основе (т.е. нарушением всасывания препарата). Поэтому целесообразно увеличить интервал между препаратами до 2-х часов.

3 серия исследований. Терапевтическая оценка сочетанного применения глазных капель Деринато и глазной мази Зовиракс с интервалом 2 часа.

Начиная со 2 суток после начала лечения и во все последующие сроки наблюдения, в 1-й и 2-й группах кроликов, получавших глазную мазь Зовиракс или глазные капли Деринато в сочетании с мазью Зовиракс с интервалом 2 часа, отмечено более быстрое стихание воспалительных процессов в роговице по сравнению с 3-й (контрольной) группой (рис. 7).

Рис. 7. Терапевтическая эффективность сочетанного применения  глазных капель Деринато и мази Зовиракс с интервалом 2 часа на модели экспериментального офтальмогерпеса кроликов.

Полная эпителизация роговицы в контрольной группе отмечена на 9,60,3 сутки. В группе, получавшей 3% мазь Зовиракс - на 6,70,6 сутки (в среднем на 2,9 суток раньше); в группе, получавшей комбинированную терапию - на 4,70,8 сутки (в среднем на 4,9 суток раньше). Разница в сроках эпителизации роговицы между контрольной группой и группами, получавшими лечение достоверна (p<0,05). В группе животных, подвергавшихся сочетанной терапии, эпителизация роговицы наблюдалась на 2 суток раньше по сравнению с группой, получавшей только Зовиракс (рис. 8).

Рис. 8. Средние сроки эпителизации роговицы инфицированных кроликов при сочетанном применении препаратов Деринато - глазные капли и 3% мазь Зовиракс с интервалом 2 часа.

Таким образом, в результате экспериментальных исследований была установлена хорошая переносимость, отсутствие токсико-аллергических реакций и патогистологических изменений в тканях глаза. Глазные капли Деринато не влияют на нормальные физиологические функции глаза, способствуют реэпителизации скарифицированной роговицы кроликов, повышают АОА слезной жидкости в острый период экспериментального офтальмогерпеса, обладают высокой терапевтической эффективностью в лечении экспериментального офтальмогерпеса.

По результатам проведенных экспериментальных исследований подготовлена нормативно-техническая документация для разрешения проведения клинических исследований, на основании которой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации разрешены клинические исследования (разрешение № 311 от 29 июля 2009).

Результаты клинических исследований

Под наблюдением находилось 60 больных с герпетическим кератитом. При обращении у 100% пациентов основной и контрольной групп отмечена эрозия роговицы. Средний балл выраженности эрозии роговицы больных при первом осмотре составлял: в основной группе - 1,830,08 балла, в контрольной - 1,770,08 (p>0,05). В динамике лечения со 2-4 суток в обеих группах наблюдали процесс эпителизации роговицы. Однако статистически достоверное улучшение состояния роговицы (эрозии) в основной группе отмечено раньше - начиная с 3 суток после начала лечения (p<0,05), а в контрольной группе - лишь с 7 суток.

Через 1 неделю после начала лечения, эрозия роговицы в основной группе регистрировалась у 21 пациента (70%), а в контрольной группе - у 29 пациентов (97%). На 14 сутки у пациентов, получавших Деринато - глазные капли эрозия роговицы отмечалась у 7 пациентов (23%) против 18 пациентов в контрольной группе (60%). К 21 суткам эпителизация роговицы завершилась у всех больных, кроме одного пациента в контрольной группе (рис. 9).

Рис. 9. Средний балл эрозии роговицы в динамике ечения больных с герпетическим кератитом.

Сроки полной эпителизации и резорбции инфильтрации роговицы у больных основной группы, которые помимо стандартного лечения применяли Деринато - глазные капли, сокращались и составляли соответственно в среднем 9,9 0,7 и 16,8 0,9 суток по сравнению со сроками составляющими в среднем  12,7 0,6 и 19,6 0,8 суток у больных, которые получали только стандартную терапию (р<0,05) (рис.10, 11).

В основной группе до лечения болевой синдром разной степени выраженности отмечен у 25 больных (83%), в контрольной у 24 больных (80%). Средний срок исчезновения болевого синдрома в основной группе составил 7,29 0,50 суток, а в контрольной - 10,0 0,5 суток (р<0,05) (рис. 12).

Рис. 10. Средние сроки эпителизации роговицы.

Рис. 11. Средние сроки резорбции инфильтрации роговицы.

В основной группе, где пациенты кроме стандартного лечения получали инстилляции препарата Деринато - капли глазные, отметили, что средние сроки пребывания в стационаре составили 13,9 0,9 суток, в то время как в контрольной группе - 17,8 0,9 суток (р<0,05) (рис. 13).

Рис. 12. Средние сроки исчезновения болевого синдрома.

Рис. 13. Средняя продолжительность стационарного лечения.

При проведении клинических исследований, установлено, что глазные капли Деринато хорошо переносились пациентами с герпетическим кератитом, инстилляции препарата не вызывали неприятных ощущений и субъективного дискомфорта. Ни в одном случае не было выявлено токсико-аллергических реакций со стороны глаза, которые можно было бы связать с инстилляциями глазных капель  Деринато. Не выявлено патологических изменений общего анализа крови.

Возможности ОКТ-ПОГ в диагностике и мониторинге больных офтальмогерпесом

С целью объективизации данных о состоянии роговицы больных офтальмогерпесом, передний отдел глаза обследован с помощью ОКТ-ПОГ.

В группу исследования вошли пациенты с диагнозом:

-герпетический кератит эпителиальный (древовидный, картообразный) - 22 глаза, герпетический кератоувеит - 24 глаза, герпетический стромальный кератит с изъязвлением - 12 глаз. Толщина роговицы на втором (здоровом) глазу пациента в среднем составляла 0,51 0,07 мм.

В группе пациентов с диагнозом герпетический кератит эпителиальный по данным ОКТ-ПОГ не удалось выявить каких-либо отклонений со стороны роговицы по сравнению со здоровым глазом, только в 5 случаях отмечался заметный отек эпителия, который разрешился в среднем в течение 5-7 дней.

У пациентов с герпетическим кератоувеитом средняя толщина роговицы при обращении составила 0,85 0,04 мм, в процессе лечения были отмечены следующие изменения: на 3 день уменьшение толщины роговицы до 0,74 0,03 мм, на 7 день - 0,660,03 мм, на 14 день - 0,560,02 мм и на 21 день - 0,530,03 мм. Зона перифокального инфильтрата при поступлении в стационар составила 0,300,02 мм, к 3 дню от начала лечения - 0,250,02 мм, на 7 день - 0,220,03 мм, на 14 день - 0,180,02 мм и на 21 день 0,160,02 мм.

У пациентов с диагнозом герпетический стромальный кератит с изъязвлением, отмечалось уменьшение толщины роговицы в области изъязвления в день обращения до 0,340,03 мм, к 3 дню от начала лечения - 0,360,03 мм, на 7 день - 0,400,03 мм, на 14 день - 0,460,04 мм и на 21 день составила 0,480,03 мм.

Таким образом, у пациентов с герпетическим кератоувеитом метод ОКТ-ПОГ дает возможность количественно определить степень выраженности инфильтрации, отека, при их значительной выраженности и/или помутнении роговицы, когда оценка состояния передней камеры биомикроскопически затруднена. Данный метод позволил провести диагностику и корригировать терапию в зависимости от наличия признаков воспаления в передней камере (гипопион, преципитаты).

У пациентов с диагнозом герпетический стромальный кератит с изъязвлением с помощью ОКТ-ПОГ верифицированы глубина и протяженность дефекта роговицы, что позволило определить тактику лечения и прогнозирование возможных исходов.

ВЫВОДЫ

  1. Впервые проведенные экспериментально-клинические исследования новой лекарственной формы препарата Деринато - глазные капли показали, что глазные капли Деринато обладают хорошей переносимостью, не вызывают токсико-аллергических реакций.
  2. В эксперименте, на модели дозированной эрозии роговицы кроликов, установлено, что инстилляции глазных капель Деринато сокращают сроки реэпителизации роговицы по сравнению с традиционно применяемым репарантом Корнерегель и составляют в среднем 5,12 0,40 и 6,25 0,31 суток соответственно (р<0,05).
  3. Впервые доказано, что глазные капли Деринато обладают антиокислительными свойствами и повышают АОА слезной жидкости на 15,7% (р<0,05) в острый период экспериментального офтальмогерпеса, что является одним из основных механизмов его действия.
  4. Установлено, что Деринато - глазные капли в сочетании с глазной мазью Зовиракс, проявляют выраженный терапевтический эффект, сокращая сроки эпителизации очагов изъязвления в среднем на 2 суток, сроки резорбции инфильтрации роговицы в среднем на 2,4 суток экспериментального офтальмогерпеса по сравнению с монотерапией Зовираксом.
  5. Доказано повышение лечебной эффективности при включении глазных капель Деринато в комплексную терапию пациентов с герпетическим кератитом: полная эпителизация роговицы и резорбция инфильтрации роговицы при сочетанном применении глазных капель Деринато с глазной мазью Зовиракс завершилась раньше, по сравнению с контрольной группой, получавших только глазную мазь Зовиракс (9,9 0,7 и 12,7 0,6; 16,8 0,9 и 19,6 0,8 суток соответственно; р<0,05), продолжительность болевого синдрома уменьшилась в среднем на 2,7 суток (р<0,05), сроки пребывания в стационаре сократились в среднем на 3,8 суток (р<0,05).
  6. Комплексное экспериментально-клиническое исследование нового лекарственного средства Деринато - глазные капли позволило обосновать целесообразность его включения в сочетанную терапию герпесвирусных заболеваний глаз в качестве препарата обладающего репаративными свойствами, противовирусной, антиокислительной активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. На основании проведенных экспериментально-клинических исследований установлена целесообразность включения в комплексную терапию герпетических заболеваний глаз препарата Деринато в виде новых глазных капель, что ведет к сокращению продолжительности болевого синдрома, а также к снижению тяжести основных клинических симптомов заболевания, и, следовательно, способствует сокращению сроков пребывания в стационаре.
  2. Для получения выраженного терапевтического эффекта в комплексной терапии офтальмогерпеса глазные капли Деринато в сочетании с препаратом специфической терапии - глазной мазью Зовиракс необходимо соблюдать интервал между введениями не менее 2-х часов, поскольку при уменьшении этого интервала эффективность лечения снижается.
  3. Рекомендуется использовать метод оптической         когерентной томографии преднего отдела глаза (ОКТ-ПОГ) у больных с диагнозом: герпетический кератоувеит, герпетический стромальный кератит с изъязвлением для оценки результатов проведенного лечения, своевременного выявления возникающих осложнений и прогнозирования возможных исходов. ОКТ-ПОГ нецелесообразно использовать у больных с диагнозом герпетический эпителиальный кератит.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Щипанова А.И., Майчук Ю.Ф., Стирманова Е.Р. Экспериментальное исследование новой глазной лекарственной формы дерината - иммуномодулятора с антиоксидантной активностью // XVII Российский национальный конгресс Человек и лекарство: сб. науч. тр.- М., 2010.- С. 310.
  2. Майчук Ю.Ф., Миронкова Е.А., Стирманова Е.Р. Оптическая когерентная томография в диагностике и мониторинге лечения язвы роговицы // IX съезд офтальмологов России: Тез. докл.-М., 2010.- С.361.
  3. Щипанова А.И., Майчук Ю.Ф., Стирманова Е.Р., Безнос О.В., Чеснокова Н.Б. Влияние глазной лекарственной формы Деринат на антиокислительную активность слезной жидкости при экспериментальном офтальмогерпесе // XVIII Российский национальный конгресс Человек и лекарство: сб. науч. тр.- М., 2011.- С. 248.
  4. Стирманова Е.Р., Майчук Ю.Ф., Кашаева О.В., Щипанова А.И. Экспериментальное исследование новой глазной лекарственной формы ДеринатоЦ капли глазные // Восток-Запад - 2011: сб. науч. тр. - Уфа, 2011.- С.348-350.
  5. Майчук Ю.Ф., Селиверстова К.Е., Яни Е.В., Стирманова Е.Р. Оптическая когерентная томография переднего отдела глаза при герпетических поражениях роговицы // Восток-Запад -2011: сб. науч. тр.-Уфа, 2011.- С.322-323.
  6. Стирманова Е.Р. Обоснование к применению иммуномодулятора Деринато - капли глазные 0,25%, в офтальмологической практике // Труды XI Международного конгресса Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии.- М., 2011.-С. 363-364.
  7. Стирманова Е.Р., Майчук Ю.Ф., Кашаева О.В., Щипанова А.И. Клиническая оценка новой глазной лекарственной формы деринат при лечении герпетического кератита // XIX Российский национальный конгресс Человек и лекарство: сб. науч. тр.- М., 2012.- С. 210-211.
  8. Майчук Ю.Ф., Селиверстова К.Е., Стирманова Е.Р. Оптическая когерентная томография при герпетических поражениях роговицы // Катарактальная и рефракционная хирургия. М., 2011.Т 11-№4.- С. 54-56.
  9. Щипанова А.И., Майчук Ю.Ф., Стирманова Е.Р., Андреева Л.Д., Безнос О.В., Чеснокова Н.Б. Медико-биологическая оценка новой глазной лекарственной формы отечественного препарата Деринат // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Том 5, №2.- С. 88-91.
  10. Стирманова Е.Р., Майчук Ю.Ф., Кашаева О.В., Щипанова А.И., Катаргина Л.А. Применение препарата Деринато, глазные капли, в комплексном лечении герпетического кератоконъюнктивита // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Том 5, №3.- С.56-59.
  11. Катаргина Л.А., Стирманова Е.Р., Щипанова А.И. Деринато глазные капли, в комплексной терапии экспериментального герпетического кератита // V Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.тр. - М., 2012. - Том 2. - С. 748-752.

Список сокращений:

АОА - антиокислительная активность

ВГД - внутриглазное давление

ВПГ - вирус простого герпеса

ДНК - дезоксирибунуклеиновая кислота

ОКТ-ПОГ - оптическая когерентная томография переднего отдела глаза.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине