Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Чвикалов Евгений Сергеевич

Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Новомлинский Валерий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации  Затолокин Василий Данилович

Медицинский институт Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Орловский государственный университет, заведующий кафедрой аоперативной хирургии и топографической анатомии с курсом факультетской хирургии

доктор медицинских наук Митичкин Александр Евгеньевич

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л18 мая 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан л_____________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Непаразитарные кисты печени (НКП) - врожденное или приобретенное заболевание, частота встречаемости которого, по данным ряда авторов, варьирует 1 до 10%  /Pitale A. et al., 2002; Gloor B. et al., 2002; Kornprat P. et al., 2005; Palanivelu C. et al., 2007; Gall T.M.H. et al., 2009; Miliadis L. et al., 2010/. Внедрение в повседневную медицинскую практику высокочувствительных диагностических методов позволило значительно повысить выявляемость указанной патологии /Кунцевич Г.И. и др., 2007; Rogers T.N. al., 2007; Yeh T.S. et al., 2007; Mimatsu K. et al., 2009/.

Пациенты с бессимптомными cолитарными НКП небольших размеров не нуждаются в оперативном лечении и могут находиться под медицинским наблюдением. Между тем, больные с симптомными кистозными образованиями, особенно при развитии таких серьезных осложнений, как кровоизлияние в полость кисты, разрыв  кисты, компрессия соседних органов, протоковых и сосудистых структур, инфицирование содержимого полости кисты, требуют срочного оперативного  вмешательства /Заривчацкий М.Ф. и др., 2008; Гостищев В.К. и др., 2009; Tagaya M. et al., 2003; Blonski W. et al., 2006; Palanivelu C et al., 2006; Szabo L.S., et al., 2006; Russel R.T., Pinson C.W., 2007 /. Конкретный выбор вида операции зависит от клинического состояния пациентов, характеристики кистозных поражений - количества, размеров и локализации, наличия осложнений, степени сохранения нативной паренхимы, структуры сосудистой сети печени, функциональных резервов печени, риска малигнизации, профессиональных и технических возможностей / Затолокин В.Д. и др., 2004; Moorthy K. et al., 2001; Tan Y.M., Ooi L.L., 2004; Nardello O. et al., 2006; Gamblin T.C. et al., 2008; Schnelldorfer T.  et al., 2009/.

В последние десятилетия разработаны и широко внедрены в повседневную медицинскую практику различные малоинвазивные методики лечения НКП под контролем ультрасонографической навигации, что повысило безопасность и снизило травматичность вмешательства, свело к минимуму риск развития таких осложнений, как нагноение операционной раны, эвентрация, послеоперационные грыжи, спаечная болезнь, резко сократило длительность стационарного лечения, сроки трудовой и социальной реабилитации  /Кузин Н.М. и др., 1996; Старков Ю.Г. и др., 1997; Черноусов А.Ф и др., 1997; Новомлинский и др., 1998; В.Н. Филижанко и др., 2001; В.Р. Матевосян и др., 2002; Гаврилин А.В. и др., 2006; Новомлинский В.В., Глухов А.А., 2007; Kornprat P. et al., 2004; Tan Y.M. et al., 2005; Veroux M. et al., 2005; Gamblin T.C. et al., 2008; van Keimpema L. et al., 2008; Sendt W. et al., 2009/.

В то же время,  продолжают оставаться актуальными вопросы разработки и усовершенствования критериев дифференциальной диагностики НКП, выбора метода малоинвазивного хирургического лечения при кистах разных типов и локализации, снижения числа осложнений и частоты послеоперационных рецидивов кист.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с НКП путем разработки и внедрения в клиническую практику модифицированных  методов радиочастотной обработки стенок кисты, гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографических изображений полости кисты.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность ультразвуковой диагностики в выявлении НКП, определить основные эхографические признаки осложненного и неосложненного течения НКП при трехмерной реконструкции ультрасонографических изображений кистозной полости и изучить его роль в  определении тактики лечения пациентов.
2. Разработать метод радиочастотной обработки стенки НКП, предназначенный для ускорения редукции кистозной полости при неосложненном течении НКП.
3. Разработать модифицированный метод гидроимпульсной санации кистозной полости у больных с осложненным течением НКП.
4. Изучить эффективность применения разработанных методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографического изображения в лечении больных с НКП.

Научная новизна исследования.

Доказана эффективность применения трехмерной реконструкции сонографического изображения в комплексе диагностики НКП.

Разработан малоинвазивный метод обработки стенки НКП под контролем ультрасонографии посредством радиочастотного воздействия. Получена приоритетная справка на предполагаемое изобретение №2012106406 от 21.02.2012.

Разработан модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости при осложненном течении НКП.

Доказана эффективность применения трехмерного моделирования сонографического изображения с целью снижения степени операционного риска при выполнении малоинвазивных вмешательств у данного контингента больных.

При проведении сравнительной оценки доказана эффективность применения предлагаемых методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости у больных с НКП, позволяющих снизить число послеоперационных осложнений и сократить сроки стационарного лечения.

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы малоинвазивной радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости в сочетании с трехмерным моделированием сонографического изображения у больных с НКП.

Применение предложенных методов позволяет снизить риск малоинвазивного оперативного вмешательства, уменьшить число послеоперационных осложнений, ускорить сроки очищения и редукции кистозной полости, сократить длительность стационарного лечения.

Предлагаемые методы могут использоваться в хирургических отделениях стационаров различного уровня при наличии соответствующего оборудования и квалификации медицинского персонала в комплексе лечения больных с НКП.

Реализация результатов работы.

Разработанные методы малоинвазивной радиочастотной обработки стенки НКП и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием ультрасонографического изображения, внедрены в клиническую практику НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО РЖД.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО и кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения  высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По результатам проведенного исследования опубликовано 7 статей, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК, подготовлены методические рекомендации.

Основные положения диссертационной работы доложены на V Всероссийском съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); II Научно-практической конференции Основы стандартизации в хирургии (Воронеж, 2008); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со Дня рождения профессора В.П.Радушкевича (Воронеж, 2008); III научно-практической конференции Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии (Москва, 2008); VI научно-практической конференции Основы стандартизации в хирургии. Современные подходы к диагностике и лечению очаговой патологии печени (Воронеж, 2011); XVIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии (Москва, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение трехмерного моделирования сонографического изображения позволяет повысить эффективность диагностических мероприятий у больных с НКП.

Разработан метод малоинвазивной радиочастотной обработки стенки НКП под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с неосложненным течением НКП.

Разработан малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с осложненным течением НКП.

Применение трехмерного моделирования ультрасонографического изображения облегчает выбор пункционных траекторий при планировании малоинвазивных вмешательств, снижает степень операционного риска.

Применение разработанных методов радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием ультрасонографического изображения у больных с НКП позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить период стационарного лечения.

       Объем и структура диссертации

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 43 таблицами. Список литературы включает 207 литературных источников (41 отечественных и 166 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа включала проведение трех блоков исследований.

Первый блок исследований был направлен на изучение особенностей клинических проявлений и оценку эффективности диагностики НКП. Анализированы результаты диагностических мероприятий у 533 пациентов в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст 57,917,3 года), которые были направлены на дополнительное обследование по поводу жидкостных образований печени для подтверждения диагноза Непаразитарная киста печени.

Во втором блоке изучали эффективность применения трехмерной реконструкции сонографических изображений у больных с НКП. Анализированы результаты лечения 77 пациентов в возрасте от 17 до 79 лет (средний возраст 57,514,5 года) с НКП диаметром до 80 мм (средний диаметр - 45,8916,4 мм). Выделены 2 клинические группы - основная и контрольная. Основную группу составили 39 пациентов, лечение которых проводили с помощью малоинвазивных хирургических технологий под контролем УЗИ. В этой группе всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование печени в В-режиме и трехмерная реконструкция полости кисты. Основная группа была разделена на две подгруппы. Подгруппу I составили 27 пациентов, у которых при УЗИ были выявлены признаки, характерные для неосложненного течения НКП. При лечении больных подгруппы I использовали пункционо-аспирационный метод с обработкой полости кисты 96 этанолом под контролем ультрасонографии. Подгруппу II составили 12 пациентов с наличием ультразвуковых признаков, характерных для осложненного течения НКП. В лечении этой группы пациентов применяли пункционно-дренажный метод под контролем ультрасонографии в сочетании с санацией полости кисты озонированным 0,9% раствором NaCl. Контрольную группу составили 38 пациентов, у которых проводилось УЗИ печени в стандартном В-режиме без трехмерной реконструкции полости кисты. Контрольная группа была также разделена на две подгруппы. Подгруппу I составили 24 пациента с наличием ультрасонографических признаков неосложненной НКП. Подгруппу II составили 14 пациентов с наличием ультразвуковых признаков, характерных для осложненного течения НКП. Лечение больных указанных подгрупп было аналогично лечению пациентов основной группы.

В третьем блоке исследований оценивали эффективность лечения НКП, диаметром более 80 мм (средний диаметр - 95,727,1 мм) с применением радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости. Анализированы результаты лечения 81 пациента в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 56,916,2 года). Выделены 2 клинические группы - основная и контрольная. Основная группа (34 пациента) была разделена на две подгруппы. Перед выполнением малоинвазивных вмешательств  всем пациентам выполняли УЗИ печени в стандартном В-режиме в сочетании с трехмерной реконструкцией полости кисты. Подгруппу I составили 11 пациентов, у которых при УЗИ выявлены признаки, характерные для  неосложненного течения НКП, в лечении которых использовали разработанный метод радиочастотной обработки стенки кисты под контролем ультрасонографии. Подгруппу II составили 23 пациента с наличием косвенных ультразвуковых признаков, характерных для осложненного течения НКП. В лечении этой группы пациентов применяли пункционно-дренажный метод под контролем ультрасонографии в сочетании с гидроимпульсной санацией полости кисты озонированным 0,9% раствором NaCl. В контрольную группу вошли 47 пациентов, которым проводилось УЗИ печени в стандартном В-режиме в сочетании с трехмерной реконструкцией полости кисты. Контрольная группа была также разделена на две подгруппы. Подгруппу I составили 19 пациентов с наличием ультрасонографических признаков неосложненной НКП. Лечение этой группы пациентов включало дренирование кисты под контролем ультрасонографии с последующей обработкой кисты 96 этанолом, обладающим выраженными склерозирующими свойствами. Во II подгруппу вошли 28 пациентов с наличием ультрасонографических признаков осложненного течения НКП. В лечении больных этой подгруппы использовали пункционно-дренажный метод под контролем ультрасонографии с промыванием полости кисты озонированным 0,9% раствором NaCl.

Выполнение радиочастотной обработки стенок кистозной полости осуществляли с помощью генератора фирмы Radionics, игольчатых электродов с длиной рабочей поверхности 3-4 см, пункционных игл троакарного типа диаметром 18-20G. Для проведения гидроимпульсной санации кистозной полости использовали модифицированный дренажный катетер со щелевидными отверстиями; озонированный 0,9% раствор NaCl вводили с помощью специального шприца высокого давления.

Эффективность лечения определяли на основании исследования общего состояния пациентов, общего и биохимического анализов крови, свертывающей системы, данных цитологического и бактериологического исследований. Пациентам проводили сонографическое обследование с использованием ультразвуковых сканеров  Leopard 2001, Panther-2002 ADI, ProFocus фирмы B&K medical (Дания), оснащенных мультичастотными конвексными датчиками 2,5-6,0 МГц. В каждом случае определяли локализацию кисты, размер и объем ее полости, оценивали толщину и структуру стенок, характер содержимого кисты, наличие пристеночных и внутриполостных компонентов. С помощью интегрированного в ультразвуковой сканер ProFokus программного обеспечения выполняли трехмерную реконструкцию полости кисты с последующим анализом полученного изображения и определением безопасной траектории для дренирования, позиционирования дренажных катетеров. Пациентам с НКП больших размеров, с целью определения взаимоотношения кистозного образования с крупными сосудами и желчевыводящими протоками, а также для моделирования трехмерного изображения полости кисты выполняли рентген-компьютерную томографию брюшной полости. С этой целью использовали компьютерные томографы СТ Мах 640 и Bright speed /General Electric (США)/.

Для проведения сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий, с учетом жалоб, клинической симптоматики, данных УЗИ печени и отдаленных результатов лечения (3-5 лет) были выделены следующие группы пациентов: группа I - отсутствие жалоб и клинических симптомов, наличие рубцовых изменений в проекции локализации полости кисты; группа II - отсутствие жалоб и клинической симптоматики, наличие  остаточной полости кисты с уменьшением размеров более чем на 1/3 от исходных; группа III- наличие субъективных жалоб и/или восстановление исходных или увеличение размеров НКП, превосходящих исходные по данным УЗИ.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы фирмы StatSoft Statistica 6.1. Учитывая малые объемы клинических подгрупп был избран дисперсионный одно- и многомерный анализ, как соответствующий критериям, предъявляемым к исследованиям в рамках GCP, для изучения данных клинических испытаний. В качестве апостериорного критерия анализа использовались критерий Шеффе, а также критерий Тьюки для выборок различного объема. В качестве критериальной статистики применялась верхняя 5% область F-распределения Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ I БЛОКА ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка эффективности диагностики непаразитарных кист печени

Из 533 пациентов, направленных на дополнительное обследование по поводу жидкостных образований печени, наличие НКП подтверждено у 329 больных. Наибольшее количество пациентов - 272 из 329 (82,7%) - приходилось на женщин. Чаще всего НКП встречались у женщин и мужчин в возрасте от  51 года до 70 лет: на женщин этого возраста приходится 169  случаев  из 272 (62,1%), на мужчин - 27 случаев из 57 (47,4%). У 239 (72,6%) пациентов обнаружены солитарные НКП,  у 51 (15,5%) - множественные,  и у 39 (11,9%) выявлен поликистоз печени. У 118 (35,9%) пациентов кисты локализовались в левой доле печени; в правой доле кисты выявлены у 163 (49,5%); наличие кист в обеих долях печени отмечено у 48 (14,6%) пациентов.

Жалобы, предъявляемые пациентами с НКП, не имели специфического характера и варьировали от чувства дискомфорта в правой подреберной и эпигастральной областях до выраженного болевого синдрома в этих областях (n=292; 88,753,2%); тошноту отмечали 19 пациентов, чувство быстрого насыщения - 8, изменение формы живота - 17. Не предъявляли жалоб 45 пациентов.

При пальпации отмечалась болезненность в эпигастральной области у 119 пациентов, в правой подреберной области - у 169, в правой подреберной области с иррадиацией в эпигастральную - у 52; гепатомегалия выявлена у 107 пациентов, деформация передней брюшной стенки у 29. При пальпации опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости определялось у 51 пациента (в правой подреберной области у 29, в эпигастральной области  - у 22).

При УЗИ были получены следующие данные: гепатомегалия выявлена у 157 пациентов (увеличение косого вертикального размера печени более 150 мм), наличие диффузных изменений печени различной степени выраженности - у 293 пациентов: за счет повышения эхогенности паренхимы - у 171 (58,4%), за счет снижения эхогенности паренхимы - у 109 (37,2%), за счет наличия зон повышенной и пониженной эхогенности  - у 13 (4,4%); наличие ровных контуров печени - у 519 (97,4%), наличие бугристых контуров - у 14 (2,6%); расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков выявлено у 2 (0,4%) пациентов, расширение воротной вены - у 11 (2,1%). Проведение ультразвукового сканирования печени в сочетании с цветокодированными методиками имеет важное значение для определения взаимоотношения полости кисты и крупных сосудов печени. Кроме того, при использовании цветного дуплексного сканирования отрабатывали наиболее безопасную траекторию для малоинвазивного лечения. 

Рис. 1 Двухкамерная НКП, частично компремирующая
правую печеночную и нижнюю полую вену.

Выполнение комплексного УЗИ печени позволило выявить НКП с неосложненным и осложненным течением в 329 (61,7%) случаях, абсцессы печени в 89 (16,7%), паразитарные кисты печени в 96 (18,0%), метастатические кистозные опухоли в 8 (1,5%), посттравматические внутрипеченочные гематомы в 11 (2,1%).

Трехмерная реконструкция полости кисты выполнена 123 пациентам. При этом существенное внимание уделяли следующим параметрам: форма полости, внутренний контур стенки кисты и рельеф внутренней поверхности, характер содержимого полости кисты, состояние паренхимы печени, окружающей кисту. При трехмерной реконструкции прилежащих сосудистых структур устанавливали факт компрессии крупных сосудов или протоков.

НКП имели правильную округлую форму у 58 (74,4%) пациентов, овальная форма отмечена у 11 (14,1%), гантелеобразная - у 6 (7,7%), у 3 (3,8%) пациентов обнаружены полости со сложной геометрической конфигурацией. При выполнении объемной реконструкции было выявлено наличие дополнительных перегородок в полости кисты, а так же дополнительных камер, не визуализируемых при УЗИ в В-режиме. Наиболее важными при оценке формы НКП являлись режим многоплоскостной развертки объемного массива и режим изменяемой прозрачности объемного массива.

Внутренний контур стенки кисты оценивали с помощью панорамного сканирования. У 33 пациентов (42,3%) он был представлен ровной, гладкой поверхностью с толщиной стенки не более 2-3 мм, у 39 (50,0%) отмечалось утолщение стенки с наличием локальных участков уплотнения с точечными гиперэхогенными включениями в её структуре, появление нитевидных тяжей и пристеночных компонентов различной эхоплотности, тканевых разрастаний, характерных для кист с осложненным течением. Для оценки вышеуказанных признаков использовали режимы минимальной и изменяемой прозрачности объемного массива, а также режим многоплоскостной развертки объемного массива и режим произвольного плоскостного сечения.

Содержимое кисты определялось в виде анэхогенной однородной структуры с ровными четкими контурами. В случае осложненного течения НКП отмечается появление мелкодисперсной взвеси, в некоторых случаях с образованием осадка. Оценить характер содержимого кистозной полости помогают режимы многоплоскостной развертки и изменяемой прозрачности объемного массива.

К существенным преимуществам трехмерной реконструкции можно отнести формирование наглядной объемной структуры: определение положения и формы кистозной полости, состояние окружающей паренхимы; изображение внутренней поверхности и детализация рельефа кистозной полости; особенности строения стенки кисты (наличие пристеночных компонентов и локального уплотнения стенок); детализацию расположения полости кисты по отношению к крупным артериальным и венозным сосудам. К недостаткам методики можно отнести продолжительность исследования по времени, невозможность определения параметров кровотока в сосудах при 3D реконструкции.

Таким образом, наличие НКП подтверждено у 329 пациентов. В дальнейшем 108 (32,8%) пациентов с размерами кистозной полости до 30 мм и отсутствием эхо-признаков осложненного течения находились под динамическим наблюдением, а 221 (67,2%) пациент пролечены с помощью современных малоинвазивных технологий: 63 (28,5%) пациентам с экстрапаренхиматозной (подкапсульной) локализацией выполнены видеолапароскопические вмешательства в различных вариантах, 158 (71,5%) пациентов с интрапаренхиматозной локализацией НКП пролечены с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультрасонографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ  II  БЛОКА ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка эффективности трехмерной реконструкции ультрасонографических изображений при лечении  непаразитарных кист печени с использованием пункционного метода под  контролем УЗИ (подгруппы I).

При анализе результатов лечения пациентов с неосложненным течением НКП размерами до 80 мм (подгруппы I основной и контрольной групп) получены следующие результаты.

В течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы I основной группы предъявляли жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в верхних отделах брюшной полости  14 (51,9%) пациентов, у 2 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток после вмешательства указанные жалобы были купированы. У 17 (70,1%) пациентов подгруппы I контрольной группы в течение первых часов после вмешательства отмечался болевой синдром различной степени интенсивности, при этом у 5 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром купирован у 13 пациентов. Умеренно выраженные боли в эпигастральной области сохранялись у 4 пациентов в течение всего срока госпитализации.

ечебно-диагностические пункции кист печени успешно выполнены у 27 пациентов подгруппы I основной  группы. 3 пациентам выполняли дважды пункционные вмешательства за время госпитализации.  24 пациентам подгруппы I контрольной группы выполнено 34 пункционных вмешательства (17 пациентам выполнили однократное пункционное вмешательство, 4 пациентам - пункцию выполняли дважды с интервалом в 2-3 дня, 3 пациентам выполняли пункцию полости кисты трижды с интервалом 2-3 дня).

При динамическом наблюдении пациентов основной группы  (подгруппа I) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечались жалобы на тяжесть и чувство дискомфорта в эпигастральной и/или правой подреберной области - 3 (11,1%) пациента, при контрольном УЗИ было выявлено наличие остаточной полости кисты в 10 случаях (37%). Спустя 6 месяцев полная редукции полости отмечена у 26 (96,3%) пациентов, у 1 (3,7%) - отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более от первоначального объема. У пациентов контрольной группы (подгруппа I) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечались жалобы на умеренный болевой синдром, чувство тяжести в эпигастральной и/ил правой подреберной области - 7 (29,2%) пациентов, наличие остаточной полости кисты при контрольном УЗИ было выявлено в 16 случаях (66,7%). Спустя 6 месяцев происходила постепенная регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 18 (75%) пациентов. У 4 (16,7%)  пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначальных размеров, у 2 (8,3%) пациентов размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров.

С целью  изучения отдаленных результатов малоинвазивного лечения осмотрено 18 пациентов (66,7%) подгруппы I основной группы  (спустя 3-5 лет после выполнения вмешательства). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 17 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 1 пациента отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на  . 

Спустя 3-5 лет после выполнения вмешательства осмотрено 12 пациентов подгруппы I контрольной группы (50%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 8 (66,7%)  пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 1 (8,3%) отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на , у 3 (25%) сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначальных размеров.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 1.

Таблица 1

Отдаленные результаты лечения НКП (второй блок исследований)

Результат  ечения	Основная группа Подгруппа I	Контрольная группа Подгруппа I
Группа I	17	8
Группа II	1	4
Группа III	0	0
Всего	18	12

В ближайшем послеоперационном периоде (в течение первых суток после выполнения вмешательств) у пациентов основной группы осложнений не выявлено, у пациентов контрольной группы отмечались следующие осложнения: кровоизлияние в полость кисты с тампонадой полости у 1 пациента, подкапсульная гематома печени в месте пункции - у 2 пациентов.

Оценка эффективности трехмерной реконструкции ультрасонографических изображений при лечении  непаразитарных кист печени с использованием пункционно-дренажного метода под контролем ультрасонографии (подгруппы II).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с осложненным течением НКП размерами до 80 мм (подгруппы II основной и контрольной групп) получены следующие результаты: в течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы II основной группы предъявляли следующие жалобы: болевой синдром различной степени интенсивности в верхних отделах брюшной полости - у 8 (66,7%) пациентов, тошнота - у 2 (16,7%). У 2 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток 4 пациента отмечали подъем температуры тела до субфебрильной. У пациентов подгруппы II контрольной группы имел место болевой синдром различной степени интенсивности у 11 (78,6%) пациентов, у 6 интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром купирован у 9 пациентов. Умеренно выраженные боли в эпигастральной области сохранялись у 3 пациентов в течение всего срока госпитализации.

В 5 (41,7%) случаях имело место осложненное течение НКП в виде инфицирования содержимого, в 4 (33,3%) Ц  кровоизлияние в полость кисты, в 3 (25%) - компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков и/или сосудов; у пациентов подгруппы II контрольной группы имело место инфицирование содержимого полости кисты в 5 (35,7%) случаях, кровоизлияние  в полость кисты в 5 (35,7%), компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков Ц  в 1 (7,2%), сосудов - в 3 (21,4%).

При динамическом наблюдении пациентов основной группы (подгруппа II) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечали наличие остаточной полости кисты в 8 (66,7%) случаях, в 4 (33,3%) случаях отмечалась полная редукция полости. Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 10 (83,3%) пациентов, у 2 (16,7%) отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более от первоначального объема. У пациентов контрольной группы (подгруппа II) в течение первого месяца отмечали наличие остаточной полости кисты в 11 (78,6%) случаях, в 3 (21,4%) случаях отмечалась полная редукция полости. Спустя 6 месяцев происходила постепенная регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 9 (64,3%) пациентов. У 3 (21,4%) пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначального объема, у 2 (14,3%) размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров.

Спустя 3-5 лет осмотрено 7 пациентов (подгруппы II) основной группы (58,3%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. У 5 (71,4%) пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 2 (28,6%) отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на . 7 пациентов (подгруппы II) контрольной группы (50%) субъективных жалоб не предъявляли. У 4 (57,1%)  пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 2 (28,6%) отмечалось наличие кистозной полости с уменьшением исходных размеров более чем на . У 1 (14,3%)  пациента кистозная полость достигла первоначальных размеров.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 2.

  Таблица 2

Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп
(второй блок исследований)

Результат ечения	Основная группа Подгруппа II	Контрольная группа Подгруппа II
Группа I	5	4
Группа II	2	2
Группа III	-	1
Всего	7	7

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов основной группы выявлены следующие осложнения: формирование подкапсульной гематомы в месте пункции печени троакар-катетером /1/, дислокация дренажа /1/. У пациентов контрольной группы отмечались следующие осложнения:  дислокация дренажа из полости кисты /1/, перфорация стенки желчного пузыря троакар-катетером /1/, нагноение остаточной полости кисты /2/, подкапсульная гематома /2/, кровоизлияние в полость кисты /1/, малый пневмоторакс /1/.

Таким образом, как показали проведенные исследования, применение трехмерной реконструкции изображения позволяет достоверно улучшить результаты лечения пациентов с НКП в сравнении с контрольной группой.

РЕЗУЛЬТАТЫ  III  БЛОКА ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка эффективности применения пункционно-дренажного метода и РЧ-обработки в лечении НКП (подгруппы I).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с НКП размерами более 80 мм получены следующие результаты. В течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы I основной группы предъявляли жалобы на тупые боли в правой подреберной и/или эпигастральной областях (10 (90,9%) пациентов), у 4 интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток после указанные жалобы были купированы у всех пациентов. У пациентов подгруппы I контрольной группы болевой синдром различной степени интенсивности отмечен у 19 (100%) пациентов, у 12 интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром был купирован у 9 пациентов. Умеренно выраженные боли в месте стояния дренажа сохранялись у 7 пациентов в течение всего срока госпитализации. В течение первого месяца после проведенного лечения у пациентов I подгруппы основной группы отмечались жалобы на чувство дискомфорта в эпигастральной и/или правой подреберной областях - 2 (18,2%). Наличие остаточной полости кисты определялось в 4 случаях (36,4%). Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 10 пациентов, у 1 пациента отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более от первоначального объема, что потребовало проведения дополнительного пункционного лечения со склеротерапией. Спустя 3-5 лет осмотрено 5 пациентов (45,5%) I подгруппы основной группы. Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 4 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 1 пациента отмечалось наличие кистозной полости в месте лечения, с уменьшением исходных размеров до 1/3.

При динамическом наблюдении пациентов контрольной группы (подгруппа I)  в течение первого месяца после проведенного лечения отмечено, что жалобы на умеренный болевой синдром, чувство тяжести в эпигастральной и/или правой подреберной областях предъявляли 15 (78,9%) пациентов. Наличие остаточной полости кисты имело место в 17 случаях (89,4%), из них в 5 - до   первоначального размера. Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 9 (47,4%) пациентов. У 6 пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначального объема, а у 2 - размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров. Спустя 3-5 лет осмотрено 9 пациентов подгруппы I контрольной группы (47,4%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 6 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 2 пациентов сохранялись единичные кистозные образования диаметром не более 20-25 мм. У 1 пациента выявлена кистозная полость в проекции выполненного ранее вмешательства диаметром до 80 мм.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 3

Таблица 3

Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп
(третий блок исследований)

Результат ечения	Основная группа Подгруппа I	Контрольная группа Подгруппа I
Группа I	4	6
Группа II	1	2
Группа III	-	1
Всего	5	9

В течение первых суток после вмешательства у пациентов подгруппы I основной группы выявлено 1 осложнение в виде подкапсульной гематомы. У пациентов контрольной группы отмечались следующие осложнения: пневмоторакс /1/, дислокации дренажа из кистозной полости /2/, в 1 случае отмечалось кровотечение с развитием гемотампонады полости кисты.

Анализ течения послеоперационного периода показал, что при использовании РЧ-обработки стенки кисты отмечается более гладкое течение послеоперационного периода, заключавшееся в уменьшении числа осложнений  (p<0,005) и улучшении отдаленных результатов.

ечение пациентов с осложненными НКП больших размеров с использованием пункционно-дренажного метода и гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем ультрасонографии (подгруппы II).

Дренирование НКП выполнено в 25 случаях у 23 пациентов подгруппы II основной  группы. 28 пациентам подгруппы II контрольной группы выполнено 31 пункционно-дренирующее вмешательство. В течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы II основной группы предъявляли следующие жалобы: болевой синдром различной степени интенсивности в верхних отделах брюшной полости - 22 (95,7%) пациента, тошноту - 2 (8,7%). У 20 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. Болевой синдром купирован в течение первых суток у 14 пациентов. 14 (60,9%) пациентов отмечали подъем температуры тела до субфебрильной. В контрольной группе болевой синдром различной степени интенсивности отмечен у 25 (89,3%) пациентов, у 24 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром купирован у 21 пациента. Умеренно выраженные боли в эпигастральной области сохранялись у 5 пациентов в течение всего срока госпитализации. Подъем температуры тела до субфебрильных значений отмечали у 17 пациентов. В течение первых суток после выполнения дренирующего вмешательства температура тела достигла нормальных показателей у 14 пациентов.

В подгруппе II основной группы в 9 (39,1%) случаях имело место осложненное течение НКП в виде инфицирования содержимого, в 8 (34,8%) - кровоизлияние в полость кисты, в 6 (26,1%) - частичная компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков и/или сосудов. У пациентов подгруппы II контрольной группы имело место инфицирование содержимого полости кисты в 11 (39,3%) случаях, кровоизлияние в полость кисты -  в 10 (35,7%), частичная компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков и/или сосудов - в 7 (25%).

При динамическом наблюдении пациентов основной группы (подгруппа II) в течение первого месяца после лечения отмечали наличие остаточной полости кисты в 18 (78,3%) случаях, из них в 7 - до   первоначального размера, в 5 (21,7%) случаях отмечалась полная редукция полости. Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 16 (69,6%) пациентов, у 7 - (30,4%) отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более от первоначального объема. У пациентов контрольной группы отмечали наличие остаточной полости кисты в 22 (78,6%) случаях, из них в 9 - до   первоначального размера, в 4 (14,3%) отмечалась полная редукция полости, в 2 (7,1%) случаях потребовались повторные малоинвазивные вмешательства, в связи с присоединением болевого синдрома и увеличения размеров кисты по сравнению с исходными. В последующем (спустя 6 месяцев) происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 20 (71,4%) пациентов. У 4 (14,3%) пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначального объема, у 1 (3,6%) размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров.

С целью  изучения отдаленных результатов спустя 3-5 лет осмотрено 14 (60,1%) пациентов подгруппы II основной группы пациентов Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 8  пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 6 - отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на  .  Осмотрено 13 пациентов подгруппы II контрольной группы (46,4%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 7 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 3 пациентов отмечалось наличие кистозной полости в месте малоинвазивного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на . У 3 пациентов кистозная полость достигла первоначальных  размеров.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 4

Таблица 4

Результаты лечения пациентов подгрупп II основной и контрольной групп (третий блок исследований)

Результат ечения	Основная группа Подгруппа II	Контрольная группа Подгруппа II
Группа I	8	7
Группа II	6	3
Группа III	-	3
Всего	14	13

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов подгруппы II основной группы выявлены следующие осложнения: формирование подкапсульной гематомы в месте пункции печени троакар-катетером /1/, повреждение сосуда стенки кисты /1/. У пациентов подгруппы II контрольной группы отмечались следующие осложнения: дислокация дренажа из полости кисты /2/, подкапсульные гематомы /4/, перфорация желчного пузыря /1/.

Таким образом, как показали проведенные исследования, результаты лечения пациентов основной группы были достоверно лучшими в сравнении с контрольной.

ВЫВОДЫ

1. Применение трехмерного моделирования сонографического изображения позволяет повысить эффективность диагностики НКП, определить основные эхографические признаки неосложненного и осложненного течения НКП.

2. Разработан малоинвазивный метод радиочастотной обработки стенки НКП под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с неосложненными НКП с целью ускорения редукции кистозной полости.

3. Разработан модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с осложненным течением НКП.

4. Использование трехмерной реконструкции сонографического изображения позволяет облегчить выбор пункционных траекторий при планировании малоинвазивных пункционных или пункционно-дренажных оперативных вмешательств, снизить риск повреждения сосудов и желчевыводящих протоков, определить оптимальные зоны расположения дренажей в кистозной полости. Применение разработанных малоинвазивных методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографического изображения, в лечении больных с НКП, позволяет достоверно снизить число послеоперационных осложнений и ускорить редукцию кистозной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностических мероприятий  и выбора метода малоинвазивного лечения у больных с подозрением на наличие жидкостного образования печени рекомендуется использовать трехмерную реконструкцию ультрасонографического изображения.

2. При лечении больных с неосложненными НКП размером от 80 до 120 мм, для ускорения редукции кистозной полости целесообразно использовать метод радиочастотной обработки стенки кисты моноэлектродом с рабочей поверхностью 3-4 см.

3. При лечении больных с осложненным течением НКП, в том числе с нагноением, рекомендуется использовать модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации остаточной кистозной полости после предварительной эвакуации содержимого.

4. Для определения безопасной пункционной траектории при использовании малоинвазивных пункционно-дренажных методик под контролем ультрасонографии и адекватного позиционирования дренажного катетера в полости кисты рекомендуется выполнять трехмерную реконструкцию кистозной полости с прилежащими фрагментами паренхимы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Использование инвазивной ультрасонографии в диагностике и лечении пациентов с непаразитарными кистами печени  / В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко // Медицинская визуализация. Радиология 2010: материалы  4 Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и лучевых терапевтов.  Специальный выпуск. - М., 2010. - С.325.

2. Возможности трехмерной реконструкции полости кисты и применение малоинвазивных вмешательств под контролем ультрасонографии в лечении пациентов с непаразитарными кистами печени /В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко //Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т.5,  №2. - С.288-289.

3.  Новомлинский В.В. Инвазивная ультрасонография в диагностике и лечении пациентов с непаразитарными кистами печени / В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов // Пироговская хирургическая неделя:  всероссийский форум. Вестник Санкт-Петербургского университета.  Приложение.  Серия  11. Медицина. - СПб, 2011. - С. 945-946.

4. Роль трехмерной эхографии в диагностике и лечении пациентов с осложненными непарзитарными кистами печени / Е.С. Чвикалов, В.В.Новомлинский, А.А. Глухов, А.П. Остроушко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №5. Ц  С.125.

5. Новомлинский В.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике и лечении пациентов с непаразитарными кистами печени /В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов // Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. - 2011. - №2. - С.268-269.

6. К вопросу ультрасонографической диагностики непаразитарных кист печени / А.А. Глухов, В.В. Новомлинский, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 5, №2. - С. 433-440.

7. Новые технологии малоинвазивного лечения больных с непаразитарными кистами печени / В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 5, №2. - С. 448-453.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине