Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
АНЦУПОВ Кирилл Александрович
ПРИМЕНЕНИЕ ГЛОМУС-СБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ БИФУРКАЦИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Научный консультант: доктор медицинских наук Лаврентьев Александр Вадимович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Степаненко Анна Борисовна, доктор медицинских наук Абрамов Игорь Сергеевич
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.
Защита диссертации состоится л_31______января________ 2012 г. в л_15__ часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.027.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.
Петровского РАМН (119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан л__9_______декабря________2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук В.В. Никода
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы Среди причин развития ишемического инсульта основной является атеросклероз брахиоцефальных артерий [Покровский А.В., 2010]. У 10% населения мира в возрасте 65 лет уже имеется атеросклеротическое поражение хотя бы одной сонной артерии со степенью стеноза >50%. А в половине этих случаев речь идет уже о двустороннем поражении сонных артерий [Rosamond W. et al., 2007].
Вместе с тем атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих мозг, является одной из причин повышения артериального давления [Яворская О.В., 2009; Dolah J.G., 1984]. Это связано как со снижением перфузии мозга, так и с вовлечением в атеросклеротический процесс структур каротидного гломуса.
В последние годы были проведены исследования о влиянии каротидной эндартерэктомии на нормализацию артериального давления [Казаков Ю.И., 2008;, Araki C.T., 1991; Hirschi M., 1993]. В них было показано, что после каротидной эндартерэктомии наблюдается нормализация или снижение степени артериальной гипертензии. Однако в этих исследованиях не рассматривались двусторонние операции каротидной эндартерэктомии, а также операции редрессации внутренних сонных артерий (ВСА) при их извитости.
Влияние сонного гломуса на тонус вегетативной нервной системы и регуляцию артериального давления хорошо изучено. Путем электрической стимуляции каротидных барорецепторов были попытки лечения резистентной гипертензии [Tordoir J.H.M., 2007]. Доказано влияние атеросклероза в синокаротидной зоне на возникновение артериальной гипертензии [Satiani B., 1979]. Двустороннее разрушение структур сонных гломусов вызывало повышение риска возникновения послеоперационных кардиальных и гемодинамических осложнений [Суркова Е.А., 2008; Bove E.L., 1979]. В связи с этим в последнее время появилась тенденция к выполнению гломуссохраняющих операций. Во всех проанализированных работах эндартерэктомия с сохранением гломуса выполнялась по классической методике. Вместе с тем во многих крупных мировых исследованиях было показано, что эндартерэктомия, выполненная по классической методике, достоверно менее благоприятна в плане возникновения интра- и послеоперационных осложнений в сравнении с эверсионной методикой [Казанчан П.О., 2002; Каримов Ш.И.б 2010]. Отсюда видится актуальной разработка техники операции, сочетающей в себе эверсионную эндартерэктомию и сохранение структуры каротидного гломуса.
Во всей проанализированной литературе оценка влияния двустороннего разрушения гломуса на артериальное давление и возникновение послеоперационных осложнений производится только после операций каротидной эндартерэктомии и не рассматриваются другие операции в области бифуркации сонных артерий. Поэтому актуальным видится рассмотрение вопроса о влиянии на течение раннего и позднего послеоперационного периода, а также отдаленного периода как каротидной эндартерэктомии, так и других операций по реконструкции бифуркации сонных артерий.
Цель исследования Целью данного исследования является улучшение качества лечения больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.
Задачи исследования 1. Оценить характер изменения течения артериальной гипертензии у пациентов, оперированных на внутренних сонных артериях с одной и двух сторон;
2. Разработать методику операции эверсионной каротидной эндартерэктомии с сохранением структур каротидного гломуса;
3. Проанализировать влияние одностороннего сохранения каротидного гломуса на течение артериальной гипертензии у пациентов с двустороннем атеросклеротическим поражением сонных артерий;
4. Оценить изменение тонуса вегетативной нервной системы после операций в области бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса;
5. Оценить качество жизни пациентов в зависимости от метода оперативного вмешательства;
6. Выработать единую хирургическую тактику и технику операций в различных клинических случаях.
Научная новизна Впервые разработана методика каротидной эверсионной эндартерэктомии и редрессации внутренней сонной артерии с сохранением структуры каротидного гломуса.
Впервые произведена оценка течения артериальной гипертензии после односторонних и двусторонних операций каротидной эндартерэктомии и редрессации внутренних сонных артерий с разрушением структур каротидного гломуса и их сохранением.
Впервые произведена оценка тонуса нервной системы у пациентов после односторонних и двусторонних вмешательств на бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса.
Впервые произведена оценка качества жизни пациентов после двусторонних операций на бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса.
Практическая значимость работы Выполненная работа позволяет улучшить качество лечения пациентов с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.
Разработанная методика гломус-сохраняющей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА позволяет минимизировать травматический эффект операции и предотвратить развитие системных гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту 1. Каротидная эндартерэктомия обладает достоверным антигипертензивным эффектом;
2. При выполнении каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА по общепринятой методике происходит разрушение структур сонного гломуса; двустороннее разрушение сонных гломусов приводит к развитию в послеоперационном периоде системных гемодинамических нарушений;
3. Выполнение гломус-сохраняющей операции предпочтительнее выполнять по эверсионной методике с использованием особого разреза при артериотомии.
4. Сохранение сонного гломуса хотя бы с одной стороны позволяет избежать развития системных гемодинамических нарушений.
Внедрение в практику Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистого отделения Университетской клинической больницы №ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Практическое использование в повседневной деятельности отделения результатов исследования улучшило качество лечения пациентов и доказало необходимость применения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА у всех больных со стенозом или извитостью ВСА при наличии технической возможности для уменьшения вероятности развития в послеоперационном периоде системных гемодинамических нарушений.
Апробация работы Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры Факультетской хирургии №1 Лечебного факультета и кафедры Общей хирургии Факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России 01.06.2011 г., протокол №28.
Основные положения и результаты исследования были представлены в виде устных докладов и обсуждались на Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием Татьянин день, на XIII Школе молодых исследователей Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины (Москва, 2011 г.), на научно-практической конференции Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2011 г.), на 60 международном конгрессе европейского общества сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии (60th ESCVS international congress, Moscow, 2011).
ичный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в организации исследования, проведении клинического обследования, участие в хирургическом лечении этих пациентов, ведении пациентов в послеоперационном периоде, в том числе и в отдаленные сроки после операции. Автором была разработана идея и методика выполнения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Самостоятельно автором было проведено оперативное лечение части пациентов, также принимал участие в оперативном лечении остальных пациентов. Автором выполнено анкетирование и организация контрольного обследования пациентов; самостоятельно проведены анализ и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.
Публикации По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы Диссертация представлена на 156 страницах машинописи, содержит 41 рисунок, 53 таблицы, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.
В указатель литературы включены 84 отечественных и 109 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Пациенты и методы исследования В нашем исследовании приняли участие 272 больных с патологией брахиоцефальных артерий, обследованных и оперированных в отделении сосудистой хирургии клиники сердечно-сосудистой и общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова с 2006 по 2010 год. В исследование включались пациенты с поражением бифуркации сонной артерии, требующим оперативного лечения (стенозы и патологические извитости внутренних сонных артерий).
Распределение больных по полу было следующим. Больных мужского пола было 168 (62%), больных женского пола было 104 (38%). Возраст больных составлял от 32 до 88 лет. Средний возраст составил 62,59,3 лет. Средний возраст мужчин составил 61,89,9 лет, а средний возраст женщин составил 63,68,1 лет.
Пациенты были разделены на 4 группы:
1. - пациенты с односторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные на одной стороне с разрушением гломуса (149 пациентов).
2. - пациенты с двусторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные на одной стороне с разрушением гломуса (39 пациентов).
3. - пациенты с двусторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные с двух сторон с разрушением системы каротидного гломуса (35 пациентов).
4. - пациенты с двусторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные с двух сторон с сохранением системы каротидного гломуса (49 пациентов).
Группы пациентов получились относительно однородными по полу и возрасту и наличию сопутствующих заболеваний.
Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на проведение исследования, протокол которого был одобрен Межвузовским комитетом по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов.
Клиническое обследование включало физикальное обследование, анкетирование с помощью модифицированного опросника MOS SF-36 для оценки качества жизни и течения артериальной гипертензии (до операции и через 6 месяцев после окончания лечения) и ряд инструментальных исследований для оценки органического поражения и функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.
Ультразвуковое дуплексное сканирование было выполнено всем пациентам и являлось основным методом выявления, оценки и контроля оперативного лечения атеросклероза сонных артерий (выполнялось перед каждой операцией, через 1 неделю и через 6 месяцев после окончания оперативного лечения).
Транскраниальная допплерография, в том числе интраоперационная, проводилась на аппарате Ангиодин-ПМД (Россия); для оценки суммарного коллатерального резерва и толерантности головного мозга к ишемии выполнялась компрессионная проба Матаса. Исследование проводилось на дооперационном этапе всем пациентам. Интраоперационный контроль был проведен у 206 пациентов.
Эхокардиографическое исследование было выполнено всем нашим пациентам перед оперативным вмешательством для уточнения функционального состояния миокарда, а также через 7 дней после операции и через 6 месяцев после после окончания оперативного лечения для контроля сердечной гемодинамики и функционального состояния миокарда; особый интерес представляли такие параметры как ударный объем, минутный объем сердца, фракция изгнания и частота сердечных сокращений, как косвенные показатели тонуса вегетативной нервной системы.
Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяло определить вариабельность сердечного ритма, которая совместно со средней частотой сердечных сокращений косвенно характеризует тонус вегетативной нервной системы. Так снижение вариабельности в сочетании со склонностью к тахикардии говорит о преобладании симпатикотонических влияний, а повышенная вариабельность ритма со склонностью к брадикардии соответствует парасимпатикотонусу. Исследование было выполнено всем пациентам перед каждой операцией, через 1 неделю и через 6 месяцев после окончания оперативного лечения.
Суточное мониторирование артериального давления позволяло объективно оценить антигипертензивный эффект каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА, а также оценить состояние тонуса вегетативной нервной системы за счет оценки вариабельности АД. Повышенная вариабельность АД говорит о преобладании симпатикотонуса, а сниженная - о превалировании парасимпатикотонических влияний. Исследование было выполнено всем пациентам, имевшим артериальную гипертензию (168 человек), перед каждой операцией, через 1 неделю и через 6 месяцев после окончания оперативного лечения.
Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная компьютерная томография головного мозга использовались для исключения органического поражения головного мозга и в ряде случаев для выбора очередности операций при двустороннем поражении брахиоцефальных артерий. На дооперационном этапе это исследование было выполнено всем пациентам, а в послеоперационном периоде 46 пациентам.
КТ-ангиография и МР-ангиография использовались для визуализации органического поражения брахиоцефальных артерий и выбора метода операции. Всем пациентам было проведено одно из этих исследований.
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью статистического пакета SPSS 16.0. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. Данные в тексте представлены как Mm, где М - среднее арифметическое, а m - ошибка среднего.
Разработанная техника гломус-сохраняющей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации внутренней сонной артерии Для выполнения гломус-сберагающей эверсионной каротидной эндартерэктомии нами была модифицирована общепринятая методика эверсионной каротидной эндартерэктомии. Операция начиналась выполнением стандартного доступа к сосудисто-нервному пучку шеи. С большой осторожностью для предотвращения эмболии из бляшки и повреждения афферентных нервных волокон из рецепторной зоны визуализировалась и выделялась область бифуркации общей сонной артерии. Общая, наружная и внутренняя сонные Рис. 1. Схема разреза артерии брались на держалки. При выделении артерий адвентиция надсекалась по передней поверхности и осторожно отслаивалась, причем область, прилегающая к сонному гломусу, оставлялась интактной. После системной гепаринизации и интраоперационной оценки адекватности церебральной перфузии этапом выполнялись пережатие артерий и артериотомия.
Разрез внутренней сонной артерии мы начинали на 0,5-1 см выше бифуркации на ее передней поверхности под углом 90, закругляя его книзу и ведя по оси артерии по ее латеральному краю. Далее разрез продолжался на внутреннюю сонную артерию, ниже начала АСБ он закругляется к задней поверхности и оканчивается также под углом 90. Таким образом, зона расположения барорецепторов и сонного гломуса оказывалась вне области разреза. Далее по аналогичной траектории рассекалась медиальная стенка артерии (рисунок 1.).
Изначально бифуркация сонной артерии фиксируется в 4 точках:
снизу - общая сонная артерия, сверху спереди - наружная сонная артерия, сверху сзади - внутренняя сонная артерия и в центре - область сонного гломуса А Б (рисунок 2А).
После отсечения внутренней сонной артерии 3 точки фиксации (на общей сонной артерии, гломусе и наружной сонной артерии) оказывались на одной прямой линии, что Рис. 2. А - геометрия бифуркации ВСА, Б - отсечение ВСА позволяло повернуть наружную и общую сонные артерии к оперирующему хирургу артериотомным отверстием, и делало удобным выполнение из нее открытой эндартерэктомии (рисунок 2Б).
Следующим этапом производилась обычная эверсия внутренней сонной артерии и эндартерэктомия из нее. При необходимости выполнялась редрессация ВСА.
Таким образом, данная методика позволила совместить сохранение сонного гломуса с эверсионной эндартерэктомией и редрессацией ВСА. Наложение анастомоза и ушивание раны происходило стандартно.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты обследования и лечения пациентов, оперированных по разработанной нами методике (IV группа), были сравнены с результатами обследования и лечения пациентов, оперированных с разрушением гломусов, составивших первые 3 группы.
Анализ опросников показал снижение артериального давления у пациентов во всех исследуемых группах. Данные анкетирования подтверждаются результатами суточного мониторирования артериального давления до и после оперативного лечения. Во всех группах отмечается тенденция к снижению АД, причем во IV группе это снижение (на 273 мм рт.ст.) аналогично таковому в I и III группах (на 223 и 233 мм рт.ст. соответственно). Во II группе антигипертензивный эффект операции достоверно ниже, чем в остальных группах (снижение на 163), p<0,05 (рис. 3).
Таким образом, антигипертензивный эффект гломус-сохраняющей операции аналогичен таковому при лечении по общепринятой методике.
11АД, мм рт.ст.
11I группа II группа III группа IV группа 156 159 154 1До лечения 133 143 131 1После лечения Рис. 3. Среднеарифметическое значение в группе среднесуточного систолического артериального давления до и после оперативного лечения пациентов.
Обращает на себя внимание тот факт, что при двустороннем поражении бифуркации сонных артерий после односторонней операции снижение АД было не столь выраженным, как при воссоздании нормальных условий гемодинамики с двух сторон. Если на контралатеральной стороне сохранялось гемодинамически значимое сужение или извитость, то антигипертензивный эффект операции был намного менее выраженным, чем при ликвидации одностороннего препятствия кровотоку и при двусторонней операции.
Оценивая влияние оперативного лечения пациентов IV группы на характер течения артериальной гипертензии, можно отметить его отличие от общепринятого лечения. Нами было выявлено не только отсутствие увеличения количества пациентов с кризовым течением АГ в IV группе (что наблюдалось в первых трех), но и его уменьшение (по данным анкетирования). Сравнение всех групп пациентов проиллюстрировано на рисунке 4. На фоне незначительного (в I и II группах - на 2,71,4% и 3,51,5% соответственно) или выраженного (III группа - 11,41,8%, p<0,05) увеличения количества случаев кризового течения в IV группе отмечается их достоверное снижение (на 21,61,7%), p<0,05.
% I группа II группа III группа IV группа 20 18 20 До лечения 23 21 31 После лечения Рис. 4. Доля пациентов в группах, имеющих кризовое течение артериальной гипертензии, до и после оперативного лечения. Примечание: * - р<0,при сравнении внутри групп до и после лечения.
Если в первых трех группах данная тенденция объясняется дисфункцией гломуса и барорефлекторной зоны каротидного синуса, то тенденция в IV группе связана с сохранением регулирующей роли сонного гломуса и устранением гемодинамической дисфункции.
В I и II группах также встречаются единичные случаи нормализации фонового АД с переходом к кризовому течению гипертензии, однако в процентном соотношении их намного меньше, чем в III группе. Их возникновение может быть связано с изначально нарушенной функцией одного из гломусов и разрушением второго.
Таким образом, в IV группе происходит нормализация АД и не возникает его патологических перепадов, благодаря сохранности анатомических структур регуляции давления. Этот эффект подтверждается исследованием тонуса вегетативной нервной системы с помощью анализа вариабельности АД при суточном мониторировании артериального давления и сердечного ритма по Холтеру.
При исследовании вариабельности АД у пациентов IV группы отмечается тенденция к ее снижению с увеличением количества пациентов с нормальной вариабельностью АД, в то время как в остальных группах имеется тенденция к повышению вариабельности (рис. 5). Таким образом, среди пациентов IV группы мы видим снижение симпатикотонических влияний на регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы у 16,21,2% пациентов, p<0,05.
% I группа II группа III группа IV группа 21 21 21 До лечения 24 25 64 После лечения Рис. 5. Доля пациентов, имеющих повышенную вариабельность АД, до и после оперативного лечения. Примечание: * - р<0,05 при сравнении внутри групп до и после лечения.
Другим критерием оценки тонуса вегетативной нервной системы является вариабельность сердечного ритма по данным суточного мониторирования по Холтеру. О симпатикотонусе говорит сниженная вариабельность с тенденцией к тахикардии. Оценивая IV группу с этой точки зрения, мы видим после окончания оперативного лечения с применением гломус-сохраняющей операции уменьшение количества пациентов с признаками симпатикотонии на 162% (p<0,05). В остальных группах, где не применялась гломус-сберегающая операция, мы видим наоборот незначительное (на 41% и 91% в I и II группах соответственно) или выраженное (на 553% в III группе) увеличение числа таких пациентов (рис. 6). Разница между группами оказалась статистически достоверной. Таким образом, выраженное увеличение количества пациентов с симпатикотонией наблюдалось в той группе, где было выполнено двустороннее разрушение сонных гломусов. Во II группе, где с одной стороны гломус был сохранным, но и восстановления нормальных условий гемодинамики не произошло, также прослеживается тенденция к некоторому увеличению количества таких пациентов. Только в IV группе, где была восстановлена нормальная гемодинамика в сонных артериях с обеих сторон и сохранен сонный гломус хотя бы с одной стороны, признаки симпатикотонии не только не развились, а даже регрессировали. Таким образом, можно сделать вывод о патологическом симпатикотонусе у пациентов с гемодинамически значимым поражением внутренних сонных артерий и о его устранении при восстановлении нормальной гемодинамики.
% I группа II группа III группа IV группа 25 21 24 До лечения 29 30 79 После лечения Рис. 6. Доля пациентов, имеющих сниженную вариабельность сердечного ритма с тенденцией к тахикардии по данным ХМЭКГ, до и после оперативного лечения. Примечание: * - р<0,05 при сравнении внутри групп до и после лечения.
После сравнения результатов анкетирования и данных объективных исследований определяется их несоответствие. Клинически определяемая лабильность АД, возникающая у части пациентов после операции, выявляется реже, чем вегетативные сдвиги, выявляемые методами ХМЭКГ и СМАД. Так в III группе количество клинических случаев лабильности АД увеличилось на 11%, в то время как по данным СМАД склонность к симпатикотонии появилась у 43% пациентов, а по данным ХМЭКГ - у 54%.
Функциональная активность сердца оценивалась также методом эхокардиографии. Оценивались параметры ударного объема, минутного объема сердца и фракции изгнания. У пациентов всех групп эхокардиография не позволила выявить статистически достоверные вегетативные сдвиги или иные выраженные изменения в функциональной активности сердца. Поэтому можно сделать вывод, что эхокардиография не позволяет выявить данный тип вегетативных сдвигов при этой операции.
Нами получен выраженный антигипертензивный эффект метода лечения двустороннего гемодинамически значимого поражения внутренних сонных артерий с применением гломус-сохраняющей операции. Оценить субъективную пользу этого вида лечения для пациентов позволила оценка качества жизни и здоровья с помощью модифицированного опросника SF-36, проведенная перед началом оперативного лечения и через 6 месяцев после его завершением. При оценке среднего суммарного балла видно улучшение здоровья и качества жизни у пациентов IV группы на 378 баллов, что соизмеримо с улучшением в I и II группах и достоверно выше такового в III группе (p<0,05) (рис. 7).
Баллы 654321I группа II группа III группа IV группа 208 221 219 2До лечения 583 591 290 5После лечения Рис. 7. Средний балл качества жизни в группах по данным опросника SF36, до и после оперативного лечения. Примечание: * - р<0,05 при сравнении внутри групп до и после лечения.
У всех оперированных нами пациентов был отмечен положительный эффект оперативного лечения на стабилизацию церебральной гемодинамики. У всех пациентов, страдавших от транзиторных ишемических атак, приступы прекратились, уменьшилась выраженность общемозговой симптоматики.
Из послеоперационных осложнений можно выделить 3 послеоперационных гематомы, возникших после операций классической КЭ и не потребовавших оперативного лечения, и 8 парезов языкоглоточного нерва легкой степени, во всех случаях разрешившихся в госпитальном периоде.
Не было ни одного летального исхода. Случаев рестеноза при контрольном обследовании также выявлено не было.
ВЫВОДЫ 1. У пациентов, оперированных на сонных артериях, в случае восстановления нормальной гемодинамики имеется тенденция к нормализации артериального давления. При двусторонней операции с разрушением структур сонных гломусов, несмотря на нормализацию фонового АД, возникает лабильность АД с гипертоническими кризами и эпизодами гипотензии в 11,41,8% случаев (р<0,05).
2. Сохранение сонного гломуса хотя бы с одной стороны позволяет предупредить лабильность АД в 96% случаев (р<0,05).
3. При двустороннем разрушении структур сонного гломуса появляется склонность к симпатикотонии у 54,62,8% и 42,92,7% пациентов (p<0,05), по данным ХМЭКГ и СМАД соответственно, а при одностороннем разрушении это происходит в единичных наблюдениях.
4. В большинстве случаев оперативное лечение атеросклеротического стеноза и патологической извитости внутренних сонных артерий улучшает качество жизни пациентов. Это улучшение более выражено при односторонней операции или двусторонней с сохранением сонного гломуса. У пациентов после двустороннего вмешательства без сохранения гломусов улучшение качества жизни менее выражено.
5. Разработаны хирургическая тактика и техника операции, позволяющие улучшить качество лечения больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для профилактики послеоперационных нарушений регуляции артериального давления каротидную эндартерэктомию следует выполнять с сохранением сонного гломуса во всех случаях при наличии технической возможности;
2. При технической возможности выполнения эверсионной и классической гломус-сохраняющей каротидной эндартерэктомии предпочтение следует отдавать эверсионной методике.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Марынич А.А., Лаврентьев А.В., Щербюк А.Н., Виноградов О.А., Черепенин М.Ю., Федорова Т.С., Гирсиашвили А.Г., Анцупов К.А.
Тест Спилбергера-Ханина в клинической практике. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2009. Т. 10. № 3. 1-247.
2. Марынич А.А., Лаврентьев А.В., Щербюк А.Н., Виноградов О.А., Черепенин М.Ю., Федорова Т.С., Гирсиашвили А.Г., Анцупов К.А.
Временное внутрипросветное шунтирование как фактор риска каротидной эндартерэктомии, влияющий на качество жизни пациента.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2009. Т. 10. № 3. 1-247.
3. Марынич А.А., Лаврентьев А.В., Щербюк А.Н., Виноградов О.А., Черепенин М.Ю., Федорова Т.С., Гирсиашвили А.Г, Анцупов К.А.
Выбор оптимального теста для оценки когнитивной функции пациента. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания, 2009. Т. 10. № 3. 1-247.
4. Виноградов О.А., Лаврентьев А.В., Щербюк А.Н., Мариныч А.А..
Анцупов К.А., Прохоров Т.И. Гигантская аневризма внутренней сонной артерии как исход развития патологической извитости внутренней сонной артерии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2009. Т. 10. № 6. 1-376.
5. Лаврентьев А.В., Щербюк А.Н., Виноградов О.А., Мариныч А.А., Анцупов К.А., Прохоров Т.И. Хирургический инструмент для эверсионной эндартерэктомии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2009. Т. 10. № 6. 1-376.
6. Лаврентьев А.В., Анцупов К.А., Виноградов О.А., Марынич А.А., Щербюк А.Н. Применение гломус-сберегающих операций при каротидных эндартерэктомиях. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2009. Т. 10. № 6. 1-376.
7. Дадашов С.А., Виноградов О.А., Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Щербюк А.Н. Гигантская аневризма как исход патологической извитости внутренней сонной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16, № 4. С. 198-200.
8. Анцупов К.А., Виноградов О.А., Дадашов С.А., Дзюндзя А.Н., Лаврентьев А.В. Опыт применения гломус-сберегающих операций при реконструкции бифуркаций сонных артерий. Тезисы научнопрактической конференции Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии / Государственное учреждение СанктПетербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе - СПб.: Изд-во Альта Астра, 2011. - 64 стр.
9. Дадашов С.А., Виноградов О.А., Анцупов К.А., Дзюндзя А.Н., Лаврентьев А.В. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии. Тезисы научно-практической конференции Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии / Государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе - СПб.: Изд-во Альта Астра, 2011. - 64 стр.
10. Лаврентьев А., Дадашов С., Виноградов О., Анцупов К.
Нарушение мозгового кровообращения с позиции хирурга // Врач. - 2011. - № 5. С. 7-10.
11. Antsupov K., Vinogradov O., Dadashov S., Dzundzya A. et al.
Experience of using glomerus-saving reconstructions of carotid bifurcations. Suppl. 1 to Vol. 12 (May 20, 2011) (60th ESCVS Meeting) Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:S166.
12. Dadashov S.A., Lavrentiev A.V., Vinogradov O.A., Antsupov K.A. et al.
Surgical treatment of pathological kinking of internal carotid artery.
Suppl. 1 to Vol. 12 (May 20, 2011) (60th ESCVS Meeting) Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:S175-S176.
13. Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А., Дадашов С.А., Марынич А.А. Особенности техники гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - Т. 17, № 2. С. 119-123.
Список сокращений АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ВСА - внутренняя сонная артерия МОС - минутный объем сердца МРТ - магнитно-резонансная томография МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография СМАД - суточное мониторирование артериального давления УО - ударный объем ФИ - фракция изгнания ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ ЧСС - частота сердечных сокращений Тип. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. №365 тир - 100 экз.