Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

Царапкина Анна Романовна

Применение биоимпедансометрии и лимфостимуляции

в комплексном лечении отеков беременных.

14.01.01 - Акушерство и гинекология (медицинские науки)

14.01.17 - Хирургия (медицинские науки)

       

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ 

доктор медицинских наук, профессор МАНУХИН Игорь Борисович,

доктор медицинских наук, доцент ЯРЕМА Василий Иванович

Официальные оппоненты:

Мержвинский Иван Анатольевич - доктор медицинских наук, городская клиническая больница № 6 Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача по хирургии.

Торчинов Амерхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии с/ф

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится л_________________2012г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (125206, г.аМосква, ул. Вучетича д.10А.)

Автореферат разослан л____ л_____________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  М.М. Умаханова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. За последние годы в профилактике, диагностике и лечении гестоза достигнуты значительные успехи, однако, несмотря на это, он по-прежнему является наиболее грозным осложнением беременности, родов и послеродового периода. Гестоз наблюдается у 17-24% беременных и рожениц (Сидорова И.С., 2008), при этом его частота колеблется от 6 до 12% у здоровых беременных и от 20 до 40% у беременных, имеющих экстрагенитальную патологию (Серов В.Н., 2002; Кустаров В.Н., 2000).

Самым весомым фактором, подчеркивающим актуальность гестоза, является его удельный вес в структуре материнской (29-35а%), а также перинатальной смертности (230-400Й). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии (Perlman J.M., 2006; Futrakul S., 2006; Барашнёв Ю.И., 2001; Володин Н.Н., 2001; Гурина О.И., 2001; Караганова Е.Я., 1996).

Большое значение в развитии гестоза имеют сочетание факторов: экстрагенитальные заболевания, инфекции, многоплодие, наследственная предрасположенность, возраст старше 28 лет и т.д. (Айламазян Э.К., 2002). Несвоевременная диагностика и запоздалое лечение и родоразрешение, вследствии недооценки степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах которые характеризуют гестоз.

Отмечается тенденция увеличения доли сочетанных гестозов (70%) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым течением (Ayala D.E., 1997; Малахова Е.И., 1993; Вихляева Е.М., 1982).

Затрудняют диагностику проявлений гестоза также отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетоплацентарной системы, выраженности плацентарной недостаточности и тяжести нарушения в материнском организме (Стрижаков А.Н., 1993).

Несмотря на большое число исследований (Айламазян Э.К., 1991; Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., 2002; Савельева Г.М., 1998; Grander J.P., 2001; Hermida R.C., 2005; Raouf A., 2002), остаются неизвестными первопричины возникновения отеков беременных, в том числе гестационных отеков, что ограничивает возможности лечения и реальную профилактику их у беременных и поэтому требует дальнейшего изучения.

Отеки беременных являются одним из основных моносимптомов проявления гестоза. Выраженность отеков может варьировать от клинически неопределяемой до крайне тяжелой степени. Чрезвычайно важно иметь возможность установить наличие нарушений на доклинической стадии, т.е. когда симптоматически они еще не определяются.

Актуальность проблемы отеков беременных на предмет выявления ранних, клинически не значимых признаков патологический нарушений подчеркивают необходимость дальнейшего поиска путей ранней диагностики и возможностей коррекции проявлений гестоза, к которому относится отек беременных (Савельева Г.М., 2000).

Коррекция отеков различного происхождения с успехом проводится с помощью лимфостимуляции (Панченков Р.Т., Ярема И.В, Сильманович Н.Н., 1986). На основании этого мы предположили, что применение биоимпедансометрии позволило бы выявлять отеки при гестозах на ранних стадиях, а лимфостимуляция явилась бы эффективным методом борьбы с ними.

Цель настоящей работы. Снижение частоты осложнений беременности и родов за счет уменьшения числа тяжелых форм гестозов путем раннего выявления отеков беременных с помощью биоимпедансного анализа и коррекции их методами лимфостимуляции.

Задачи исследования

1.Оценить значение биоимпедансного анализа при определении выраженности гестационных отеков.

2. Выбрать методы лимфостимуляции и определить возможность их применения для лечения отеков беременных.

3. Определить показания и противопоказания к применению лимфостимуляции при лечении отеков беременных.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения отеков беременных при использовании традиционных методов лечения и комплексной терапии с применением лимфостимуляции.

Научная новизна полученных результатов

1. Впервые проведено обоснование возможного использования биоимпедансного анализа для определения наличия и выраженности отеков беременных.
2. Обоснован лечебный эффект лимфостимуляции в комплексном лечении отеков беременных.
3. Разработана лечебная тактика с применением различных лимфостимулирующих методов в комплексном лечении отеков при гестозе.
4. Обоснованы, разработаны, усовершенствованы и внедрены различные методические варианты применения лимфостимуляции в комплексном лечении больных женщин с гестационными отеками.
5. Проведенными исследованиями установлен ряд биохимических, антиоксидантных и дезинтоксикационных механизмов позитивного влияния лимфостимуляции на эффективное снижение отека при гестозе у беременных.

Практическая значимость работы

Проведенные клинические исследования показали целесообразность применения биоимпедансометрии для диагностики явных и скрытых отеков беременных. На основании биоимпедансного анализа предложено использовать показатели биоимпедансометрии для оценки тяжести клинического течения отеков беременных, что позволило рационально с учетом тяжести выбрать наиболее рациональные методики лимфостимуляции, что способствовало улучшению качества лечения и имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Предложенные методы лимфостимуляции позволили уменьшить тяжесть течения патологического процесса у беременных с гестационными отеками, повысить антиоксидантный и дезинтоксикационный эффект, сократить длительность лечения, улучшить прогноз для жизни, обеспечить вынашивание беременности, предупредить развитие гестоза или отсрочить время его возникновения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Биоимпедансный анализ водных секторов тела позволяет применить биоимпедансометрию для диагностики явных и скрытых отеков у беременных.

2. Лимфостимуляция обеспечивает выраженную ликвидацию отеков беременных, обладает гипотензивным, антиоксидантным, детоксикационным и иммунорегулирующим эффектом и может быть применена при неэффективности традиционных методов лечения.

3. Применение лимфостимуляции в комплексе лечебных мер отеков беременных позволяет, кроме стойкого гипотензивного действия у беременных с отеками,  нормализовать парциальные почечные функции, стабилизировать клеточные мембраны, обеспечить антиоксидантный и детоксикационный эффекты.

4. Лечебный лимфостимулирующий комплекс не оказывал отрицательного действия на плод и улучшал гормональную функцию плаценты. Высокой была и клиническая эффективность метода: количество операций в родах уменьшилось вдвое, ремиссия достигалась у 94,4% (в группе сравнения 8,9%), количество тяжелых форм гестоза уменьшилось в 2 раза.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексная лимфостимулирующая лекарственная терапия при оказании помощи беременным с гестационными отеками внедрена на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов МГМСУ. Полученные результаты научных исследований, изложены в диссертации, внедрены также в практику отделения гинекологии Больницы НЦЧ РАН.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. V совместной научно-практической конференции МГМСУ и ГКБ № 54. Москва, 2011.
2. IV съезде лимфологов России с международным участием. Москва,  сентябрь 2011.
3. 23RD International Congress of lymphology. Malmo, Sweden 19-23 September 2011.
4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр акушерства и гинекологии, госпитальной хирургии лечебного факультета, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России.  Январь 2012. Москва.

Публикации по материалам диссертации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 из них - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Текст размещен на одной стороне листа. Объем  диссертации  изложен на 110 страницах, состоит из введения, 4 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 191 отечественный и 58 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 11 рисунками и 12 рентгенограммами.

ичный вклад

В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного лечения акушерской патологии. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение 109 беременных с отеками при гестозах, анализ результатов лечения. Сформированы группы больных, проводились сбор и подготовка материала для лабораторных методов исследования, статистическая обработка и обобщение полученных данных. Подготовлена текстовая и иллюстративная часть работы. Сроки выполнения и объем представленных материалов являются достоверными, полнота и глубина представленных данных в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации диссертационной работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация носит клинический характер и основана на когортном проспективном анализе 139 беременных женщин. Из них 30 составили группу сравнения. Остальные 109 женщин с отеками были поделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности гестационных отеков. Из них 37 беременных были отнесены в группу с генерализованными отеками, 35 - с видимыми отеками (нижних конечностей и\или живота и\или верхних конечностей и\или лица), 37 беременных - со скрытыми отеками. Все беременные находились в третьем триместре беременности.

Критериями включения пациенток в исследование являлись третий триместр беременности, наличие клинических проявлений и лабораторных данных отеков беременных, возраст от 25 до 40 лет, отсутствие клинических проявлений полисимптомной стадии гестоза (нефропатии, преэклампсии, эклампсии).

Клиническая характеристика обследованных женщин

Под клинически определяемыми отёками беременных подразумевалось наличие выраженных стойких отёков конечностей и передней брюшной стенки, патологическая прибавка в весе, превышающая 500 г/неделю с учетом конституциональных особенностей женщины. Для постановки диагноза отек беременных и оценки их тяжести используется классификация Г.М.Савельевой (2000) в которой выделены 4 степени тяжести отеков: I степень - отеки нижних конечностей; II - отеки нижних конечностей и живота; III - отеки нижних конечностей, живота и лица; IV - анасарка (гидремическая плетора). Однако, исходя из профилактических целей мы посчитали более целесообразным введение трех степеней отеков беременных: I - скрытые отеки (легкая степень); II - видимые отеки (средняя степень); III - генерализованные отеки - гидремическая плетора (тяжелая степень).

Анализ течения беременности и родов пациенток включал изучение анамнестических данных (наследственность, социальный, акушерско-гинекологический и соматический статус), особенностей течения беременности и родов, специфики проводимой медикаментозной терапии.

Наследственность у всех исследуемых пациенток не была отягощена, социально-бытовые условия были удовлетворительными.

Возраст беременных с отеками составил от 18 до 39 лет, в среднем - 25,91,4 лет. Возраст беременных контрольной группы находился в пределах от 17 до 37 лет и составил в среднем 24,72,4 лет. Наибольшее число беременных были в возрасте от 21 до 30 лет. Возраст пациенток 1-й группы был в пределах от 18 до 39 лет (в среднем - 30,14,2 лет); 2-й группы - от 18 до 38 лет (васреднем - 28,45,0). Возраст пациенток 3-й группы варьировал от 18 до 38 лет (в среднем - 27,24,4).

У большинства женщин отек беременных был сочетанным и развился на фоне различной экстрагенитальной патологии. В структуре перенесенных экстрагенитальных заболеваний у беременных основной группы существенное место занимала сердечно-сосудистая патология (56 женщин): нейроциркуляторная дистония по гипо- и гипертоническому типу, тромбофлебит; заболевания мочевыделительной системы (30 женщин): хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь; также нарушения со стороны эндокринной системы (61 женщина): заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, нарушение жирового обмена; заболевания органов дыхания - 39 женщин, заболевания желудочно-кишечного тракта - 29, заболевания ЦНС - 12, перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза - 8.

Обращает на себя внимание тот факт, что в значительной части беременных имелось сочетание 2-3 заболеваний. Таким образом, в основной группе имеет место неблагоприятный преморбидный фон для развития отеков беременных.

У 78 (71,6%) беременных с отеками и у 8 (26,7%) женщин контрольной группы имелись перенесенные гинекологические заболевания.

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обнаружены различия в генеративной функции обследуемых женщин. Количество первородящих превалировало во всех 3-х группах над повторнородящими. Среди пациенток с отеками беременных и контрольной группы первобеременными были, соответственно, 60 (55,0%) и 8 женщин (26,7%), повторнобеременными первородящими 21 (19,3%) и 7 женщин (23,3%), повторнородящими - 28 (25,7%) и 14 женщин (46,7%).

В группе с отеками беременных предшествующие беременности завершились в 19 (17,4%) наблюдениях искусственными абортами, в 15 (13,8%) - самопроизвольными выкидышами, причем у 13 (11,9%) пациенток отмечено привычное не вынашивание, в 9 (8,3%) наблюдениях имели место неразвивающиеся беременности, в 6 (5,5%) наблюдениях - предшествующие беременности сопровождались гестозом различной степени тяжести. Необходимо заметить, что у пациенток контрольной группы предшествующие беременности у 4 (13,3%) беременных осложнялись развитием гестоза, однако, наступившая данная беременность не сопровождалась развитием отеков у них. Таким образом, не было выявлено взаимосвязи между наличием отеков беременных в предшествующие беременности и развитием гестоза в течение наступившей беременности.

У пациенток всех трех групп с отеками течение данной беременности было осложненным. С целью детального изучения течения беременности и выявления начальных симптомов водянки беременных, а также сроков их возникновения, мы рассмотрели течение беременности по триместрам её развития.

Для определения степени тяжести отеков беременных мы провели сравнение между тремя исследуемыми группами, используя в качестве критериев сравнения такие показатели, как сроки появления первых симптомов отека беременных и длительность их течения. В группе с генерализованными отеками у 19 (51,4%) беременных наблюдалось раннее появление отека - до 30 недель беременности. У 19 (51,4%) беременных женщин 2-й группы отек развился в сроке беременности 36Ц40 недель, но у 13 беременных (37,1%) отек развился в сроки беременности от 30 до 35 недель, что, по-видимому, и обусловило во многом его степень тяжести.

Менструальный цикл у большинства беременных основных и контрольной групп был регулярный и нормопонирующий (93 и 96%). Гипо- и гиперменструальный синдром отмечался у 10 и 5% женщин, нерегулярный менструальный цикл у 7 и 4% соответственно.

Общеклиническими методами оценивалось состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем.

Срок беременности устанавливался на основании комплексных данных анамнеза, включая первый день последней менструации, первое шевеление плода, срока, указанного женщиной и данных УЗИ.

В третьем триместре беременности ультразвуковая диагностика осуществлялась с применением стандартных методик эхографии трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины.

Биохимический анализ крови и мочи с определением концентрации мочевины, креатинина, электролитов (натрий, калий) с последующим расчетом парциальных почечных функций; оценка активности ПОЛ мембран по уровню содержания в плазме крови диеновых конъюгатов (ДГ), в эритроцитах - малонового диальдегида (МДА); оценка антиоксидантной системы по активности каталазы, супероксиддисмутазы (СОД), общей антиокислительной активности липидов (AOA), содержанию α-токоферола. Комплексную оценку эндогенной интоксикации (ЭИ) осуществляли по клиническим проявлениям, а также по динамике концентрации МСМ, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), сорбционной способности эритроцитов (ССЭ), парамецийного теста. Исследование показателей центральной гемодинамики осуществляли методом тетраполярной реографии по М.И. Тищенко. Проводили общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы в окрашенных мазках крови, индексов соотношения лейкоцитов. Систему гемостаза оценивали по показателям биохимической коагулограммы.

Метод биоимпедансной спектроскопии выполнен у всех пациенток, вошедших в исследование, с помощью прибора АВС-01 Медасс (Москва) и основан на физической способности свободных от жира тканей проводить электрический ток. Сопротивление тканей электрическому току прямо соотносится с содержанием в них жидкости - высокогидрированная свободная от жира масса является хорошим проводником, в то время как плохо гидрированная жировая ткань является хорошим изолятором.

В этом приборе реализован автоматический полисегментный анализ 5 регионов (обе верхние и нижние конечности, а так же отдельно туловище). В данном варианте исследования возможно детально оценить баланс водных секторов в конечностях и большей части туловища. Конструкция анализатора защищена патентами 1991, 1996, 1997 и 2003 г.

Измерения проводились на частоте 5акГц и 50акГц, величина зондирующего тока 500 мкА. Отношение между низко- и высокочастотным импедансом практически является маркером разделения общей и внеклеточной воды. Для расчета абсолютных объемов воды по компартментам в момент исследования в программу компьютера вводились антропометрические параметры пациентки, а именно: ее рост (с точностью до сантиметра) и вес (с точностью до килограмма).

Измерения импеданса выполняются по тетраполярной методике, в соответствии с которой одна пара электродов служит для пропускания зондирующего тока, а другая пара - для регистрации напряжения (разности потенциалов). В большинстве случаев исследований использовался диагональный  вариант подачи зондирующего тока: между правым запястьем (RW) и левой лодыжкой (LA), а также левым запястьем (LW) и правой лодыжкой (RA).

Кроме показателей биоимпеданса конечностей и туловища прибор позволяет получать следующие показатели: общий объем воды, объем внеклеточной жидкости, объем внутриклеточной жидкости, объем циркулирующей крови, объем плазмы, объем интерстициальной жидкости, отношение объема общей жидкости к внеклеточной жидкости отдельно на каждой конечности и туловище. Помимо этого, анализ полученных параметров производится в процентах от должных, согласно антропометрическим характеристикам больного.

Визуализация показателей состава тела представляется, как было указано выше, в виде чисел, временных трендов (мониторирование), или графиков, построенных на основе множественных экспресс-оценок.

Методика исследования больной: Пациентка перед исследованием укладывалась на сухую поверхность и в течение 5Ц7 минут находилась в покое, в горизонтальном положении со слегка разведенными в стороны конечностями - под углом 30Ц40 к оси тела. Оценка водного баланса всего организма, которая технически выполнялась путем наложения манжетных электродов на верхние и нижние конечности женщины. Во время исследования необходимо надежно изолировать обследуемого от окружающих электропроводящих приборов и от хороших проводников электричества, т.е. от контакта с металлом, что может повлиять на точность измерений. Манжеты накладывались симметрично, на верхних конечностях на уровне шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, а на нижних конечностях на 6 см выше латеральной лодыжки малоберцовой кости. Перед исследованием желательно (на точность измерения не влияет) соответствующие участки кожи протереть спиртом, а электроды покрыть тонким слоем геля-электролита, или пользоваться одноразовыми клеящимися электродами. После обработки информации, которая проводилась практически мгновенно, на экране компактного монитора высвечивалось схематичное изображение тела пациентки с распределением жидкости по сегментам.

Необходимо помнить о точности наложения электродов. По литературным данным смещение электродов на 1 см вдоль направления зондирующего тока приводит к 2% ошибке измерения импеданса.

Время обследования, включая подготовительный этап, составляет 7-10 минут, и проводится в режиме реального времени, а также заносится в память компьютера. После включения программы на экране компьютерного монитора высвечивается схематичное изображение тела пациентки с распределением жидкости по сегментам.

Исследования проводились в третьем триместре беременности для оценки выраженности отеков и для определения эффективности проведенного лечения.

В исследовании анализировались следующие показатели: биоимпеданс каждой нижней конечности, измеренный в Омах, импеданс всего организма в целом, также оцениваемый в Омах, в результате чего устанавливался относительный показатель дегидратации каждой нижней конечности, определяемый как отношение импеданса нижних конечностей к импедансу всего организма, умноженное на 100.

Полученный результат воспроизводится как в абсолютных единицах - Ом, так и в процентах по сравнению с исходными данными, что позволяет объективно оценивать динамику полученных результатов и течения раневого процесса.

Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (а), ошибки средней арифметической (т), выборочного стандартного отклонения (S).

Для лечения отека беременных мы применили методы лимфостимуляции. Лимфогонным действием обладают самые разнообразные вещества, среды и факторы, однако для применения в клинической практике они должны соответствовать определенным требованиям.

Требования к лимфогонным средствам

1. аОтсутствие токсичности (травматичности) при применении в любой, даже максимально допустимой концентрации (дозировке).
2. Отсутствие побочного эффекта, усугубляющего состояние больного при применении в лимфостимулирующей концентрации (дозировке).
3. Наличие выраженного клинического эффекта при использовании в минимальной концентрации (дозировке).

4. Отсутствие накопления в лимфатической системе.

5. Универсальность лимфостимулирующего действия при различных патологических состояниях.
6. Отсутствие снижения антитоксических свойств ответственных органов и систем.

7. Отсутствие влияния на иммунный статус организма.

8. Определенная длительность лимфогонного эффекта.

9. Удобность применяемой формы препарата, совместимость с другими средствами.

10. Возможность парентерального применения препарата.

Исходя из вышеперечисленных требований, мы применили для лечения отеков беременных физические, химические и биологические методы.

В группу физических лимфостимуляторов относятся местные раздражающие средства, лечебная физкультура, массаж, иглоукалывание, и гипербарическая оксигенация.

Химические методы лимфостимуляции при отеках беременных

Учитывая тот факт, что у женщин фактор гипергидратации тканей существует, нет необходимости  введения больших объемов таких препаратов как раствор Рингера-Локка, изотонический раствор хлорида натрия, изотонический раствор глюкозы. Они нужны лишь в небольших дозах (треть терапевтической дозы) для быстрого выравнивания ОЦК, который всегда снижен при отеках.

Осмотические диуретики, такие как мочевина, маннитол и др., обладающие сильным дегидратирующим, противоотечным и мочегонным средствами, а также гипотензивные лекарственные препараты не применяли у беременных в третьем триместре в виду возможного еще большего снижения и так уже низкого ОЦК.

Схема стандартной терапии отека беременных у пациенток групп сравнения.        У всех пациенток группы сравнения (52 беременные) терапия отеков беременных осуществлялась по стандартной общепринятой схеме с учетом степени тяжести нарушений и была следующей. У 18 пациенток с доклинической стадией для нормализации функции ЦНС применялись белково-растительная диета (количество соли до 8аг в сутки, жидкости до 1200-1500амл, разгрузочные дни, постельный режим, рефлексотерапия, электротранквилизация, электросон, фитосбор (микстура Шарко), настойка пустырника, валерианы. Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и лимфы пользовались одним из дезагрегантов: трентал 0,1аг 3 раза, агапурин 0,1аг 3араза, курантил 0,02аг 3 раза, комиламин 0,15аг 3 раза. Антиоксидантная терапия, восстановление функции мембран осуществлялась препаратами: токоферол ацетат по 1 драже 3 раза, глутаминовая кислота по 0,1 г 3 раза, эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза, липостабил по 2 капсулы 3 раза. Для регуляции водно-солевого обмена фитосборы, обладающие мочегонными свойствами. Для нормализации метаболизма применяли гендевит по 1 драже 3 раза, сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины. Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и задержки развития плода включала в себя терапию ОПГ-гестозов, внутримышечно кокарбоксилазу по 100 мг, теоникол по 0,15 г 3араза, сигетин по 2 мл внутривенно, аскорбиновая кислота по 2 мл 5%, раствора внутривенно.

При отеках беременных средней и тяжелой степени целесообразно проводить перед началом обследования и лечения - анальгоседацию. Внутривенно - седуксен 2-4 мл 0.5% раствора, дроперидол - 1-2 мл 0,25% раствора, магния сульфат внутривенно одномоментно от 2 до 4 г сухого вещества. Для нормализации волемических показателей применялась инфузионная терапия, включающая онкоосмоактивные препараты: глюкозоновокаиновая смесь 300-400 мл, лактосол, раствор Рингера-Локка 400 мл, изотонический раствор натрия хлорида и другие кристаллоиды. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови достигалась инфузионной терапией, включающей антикоагулянты и дезагреганты: трентал 0,1 г (1 ампула) в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% paстворе глюкозы, фраксипарин в дозе 0,3 мл (2850 МЕ Хи) подкожно. Для нормализации метаболизма панангин 5-10 мл в 20 -30 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, 100- 150 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия под тщательным контролем КОС. Для профилактики ОПГ-гестоза использовались те же средства, что и при легкой степени тяжести.

Схема комплексной лимфостимуляции у беременных основной группы

Для стимуляции лимфообразования и лимфотока применяли внутривенное капельное введение: 1) 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 2) 500 мл 5% раствора глюкозы, 3)а200-400амл реополиглюкина, 4) 400 мл желатиноля, 5) свежезамороженную плазму 250мл, 6) подкожное введение 1 ЕД питуитрина, внутривенным введением 20 мл 10% раствора хлорида натрия. Эффективность препаратов, как правило, проявлялась через 10 мин от начала введения. Лимфостимулирующий эффект достигал максимума, чаще всего, на 60Ц90-й мин, длительность стимулирующего эффекта была в пределах 120Ц240 мин.

Увеличение продолжительности стимулирующего эффекта достигалось использованием поочередного введения  стимуляторов лимфотока: внутривенно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, а также в допустимых дозах реополиглюкина, плазмы крови, гипертонического раствора хлорида натрия, питуитрина (1ЕД).

Изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы почти не увеличивают скорость лимфотока или увеличивают ее очень мало и на непродолжительное время, поэтому самостоятельного значения для лимфостимуляции они не имеют и должны применяться для усиления лимфотока в комплексе с другими препаратами. В эксперименте можно добиться подъема лимфотока изотоническими растворами путем создания гидремической плеторы, подобием которой по сути и являются тяжелые формы отеков беременных.

Такие препараты, как питуитрин (1ЕД), 10% раствор хлорида натрия, применялись в комплексе лечебных мер для борьбы с парезом кишечника. Вместе с появлением перистальтики кишечника отмечался подъем лимфотока в 2Ц2,5 раза.

Следовательно, наиболее эффективным способом лимфостимуляции является поочередное внутривенное введение реополиглюкина, желатиноля и других препаратов. Подобные воздействия позволяют поддерживать лимфоотток на высоком уровне в течение суток.

Как правило, показатели артериального давления и частоты дыхательных движений у беременных были нормальными или быстро возвращались к исходным цифрам, через 2Ц2,5ач от начала введения лимфостимуляторов. В это время центральное венозное давление оставалось еще несколько пониженным.

В качестве стимулятора образования лимфы были применены электрофорез с сульфатом магния и воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) на фоне метода энтеросорбции. Воздействие синусоидальным импульсным низкочастотным ПеМП на область правого подреберья осуществляли аппаратом "Магнитер". Экспозиция составляла 20амин при интенсивности воздействия 15 мТл ежедневно в течение 10Ц14 дней. В условиях нарушения функции печени и почек, накопления продуктов обмена у беременных с отеками перераспределяли метаболическую нагрузку между органами детоксикации и экскреции и увеличивали роль желудочно-кишечного тракта в выведении продуктов обмена, с помощью метода энтеросорбции на фоне провокационной диареи. Предпочтение отдавали кремний содержащим энтеросорбентам.

Электрофорез сульфатом магния на область правого подреберья проводили аппаратом "ПотокЦ1" по поперечной биополярной методике ежедневно в течение 10Ц14 дней, с мощностью тока 0,05мА/см2, экспозицией 20 минут. Процедуру проводили через 2ачаса после первого в течение дня приема энтеросорбента и после предварительного воздействия на область печени ПеМП от аппарата "Магнитер".

       Оценка эффективности комплексной терапии отеков беременных с применением методов лимфостимуляции осуществлялась на основании сравнения полученных результатов лечения пациенток всех групп исследования. Оценивалось действие преформированных физических факторов (воздействие переменным магнитным полем, электрофорезом сульфатом магния) на фоне метода энтеросорбции у беременных с гестационными отеками.

Очень важным является установление природы развития отека у беременных, т.к. это позволит исключить многокомпонентный подход к интенсивной терапии и делает ее патогенетической.

Глубокие метаболические изменения, возникающие в тканях у беременных с отеками, могут быть компенсированы усилением дренажно-детоксицирующей функцией лимфатической системы, через которую осуществляется активная детоксикация тканевого водного сектора.

У обследованных 57 беременных основных групп с отеками минутный диурез [МД] составлял 0,1Ц1,0 мл/мин в ответ на водную нагрузку, им была проведена разработанная программа интенсивной терапии с применением лимфостимуляции. 52 беременных, составившие группы сравнения, получили традиционное для отеков лечение. Все пациентки имели отягощенный соматический, акушерский и гинекологический анамнез. В контрольную группу  вошли 30 здоровых беременных женщин. Все беременные находились в третьем триместре беременности.

Оценка динамики клинической картины и биохимических показателей у беременных с отеками

Клинический эффект комплексного лечения выражался в стойком поддержании нормального артериального давления, уменьшении отеков, увеличении диуреза, стабилизации и уменьшении веса на 1Ц1,5 кг за 14 дней.

До лечения у беременных с отеками по сравнению с группой здоровых беременных отмечалось уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 57% (р<0,001) минутного диуреза на 80%, (р<0,001), содержания натрия в моче - на 25% (р<0,001), фильтрационного заряда натрия - на 59% (р<0,001), экскреции натрия - на 84% (р<0,001), реабсорбция натрия повышалась на 1% (р<0,001). Экскреция воды уменьшилась на 50% (р<0,001), ее реабсорбция увеличилась на 1% (р<0,001), а содержание креатинина в моче на 41% (р<0,001).

Под влиянием лечебного комплекса у беременных с отеками улучшалась функция клубочков, что выразилось в увеличении скорости клубочковой фильтрации на 36% по сравнению с исходным (р<0,001), МД на 57% (р<0,001). О нормализации натрийуретической функции почек свидетельствовало увеличение содержания натрия в моче на 17% (р<0,001), его фильтрационного заряда на 34% (р<0,001], экскреции на 67% (р<0,001), почечного клиренса натрия на 46% (р<0,001).

У беременных с отеками до лечения по сравнению с контролем отмечалось уменьшение импеданса на 11% (р<0,01), увеличение систолического на 8% (р<0,05), средне динамического на 11% (р<0,05), МОК на 18% (р<0,05), ударного индекса на 19% (р<0,05). После лечения показатели центральной гемодинамики не отличались от контрольных.

У беременных с отеками до лечения по сравнению с группой здоровых беременных отмечалось увеличение каталазы на 34% (р<0,001), МДА на 50% (р<0,001), ДК - на 22% (р<0,01), СОД уменьшалось на 28% (р<0,01). После лечения отмечалось увеличение α-токоферола на 20% (р<0,001), каталазы - на 37% (р<0,001).

До лечения у беременных с отеками по сравнению с контролем отмечалось увеличение МСМ238 на 29% (р<0,05), МСМ280 на 22% (р<0,05). После лечения МСМ238 оставался увеличенным на 11% (р<0,05).

Результаты биоимпедансной спектроскопии. Перед началом лечения, а также на 7-й, 14-й и 21-й дни терапии оценивали параметры баланса водных секторов организма при помощи метода биоимпендансометрии и измеряли окружность голеностопного сустава и нижней и средней третей голени утром (см.атабл.).

Как следует из таблицы, достоверной разницы в контрольных показателях до начала терапии у пациенток внутри групп выявлено не было.

Длительность терапии составила 14-21 день. У всех пациенток отмечалось субъективное и объективное уменьшение отека, подтвержденное инструментальными и метрическими данными. Однако у пациенток, получающих терапию с лимфостимуляцией, клинический эффект Ч уменьшение отеков Ч наступал уже в течение 1-й недели лечения и был более выраженным.

Таблица

Параметры контроля отечного синдрома до начала лечения

у пациенток с отеками и в группе сравнения

Группа	Параметры оценки отечного синдрома
	ОГС, см	оценка баланса водных секторов
		ОВО, %	ВВО, %	ВнВО, %	ОЦK, л (%)	ОИЖ, (л)
основная (1а)	24,0 1,0	71,7 0,7	102,0 0,9	103,8 0,6	3,9 (96,9%)0,0	7,08 0,0
основная (1b)	26,1 1,2	72,4 0,8	103,1 1,4	106,0 0,85	3,8 (98,2%)0,0	7,21 0,0
основная (1c)	28,2 1,7	74,5 0,4	105,8 1,9	108,3 0,94	3,6 (95,1%)0,0	7,51 0,0
сравнения (2а)	23,9 1,2	70,8 1,3	101,9 0,9	102,9 0,8	4,0 (96,9%)0,0	7,05 0,0
сравнения (2b)	28,3 1,1	73,7 0,75	104,8 1,9	108,3 0,95	3,65 (97,7%)0,0	7,4 0,39
сравнения (2c)	29,0 1,7	74,8 0,9	106,2 2,1	109,2 1,04	3,4 (95,3%)0,0	7,62 0,0
контрольная	22,1 1,3	69,9 1,1	100,8 2,2	99,7 1,3	4,1 (104,9%)0,1	6,75 0,3

Примечание. ОГС - окружность голеностопного сустава (в см); ОВО - общая вода организма (в % от общей массы тела); ВВО - внеклеточная вода организма (в % от должной величины); ВнВО - внутриклеточная вода организма (в % от должной величины); ОЦК - объем циркулирующей крови (в л и % от должной величины); ОИЖ - объем интерстициальной жидкости (в л).

По данным биоимпендансометрии отмечается нормализация соотношения вне- и внутриклеточной воды организма в основной группе в сторону уменьшения уровня внутриклеточной воды. В тоже время у пациенток группы сравнения и при условии уменьшения объема общей воды организма практически не менялось соотношение внутри- и внеклеточной воды. Последний фактор может свидетельствовать о возможности рецидива после прекращения лечения и о менее выраженном эффекте терапии. При этом выявленные изменения были достоверны (p<0,05) при сравнении групп.

По данным антропометрии, наблюдалась более выраженная динамика уменьшения окружности голени и голеностопного сустава. Так, у пациенток основной группы через 7-10 дней приема препарата окружность голеностопного сустава и нижней трети голени уменьшилась более чем на 1,5 см, в то время как у пациенток группы сравнения антропометрические данные уменьшались в среднем на 1 см и в более поздние (14-21 день) сроки .

У пациенток основной группы через 14-21 день комплексной терапии с лимфостимуляцией (включая инфузионную) также отмечается нормализация соотношения вне- и внутриклеточной воды, но, что еще важнее, отмечается увеличение объема циркулирующей крови. Таким образом, можно сказать о ликвидации гиповолемии на фоне снижения уровня внутриклеточной воды.

Все пациентки наблюдались нами до родоразрешения.

У большинства из пациенток основной группы отечный синдром на фоне терапии не возобновлялся. Однако у 10% пациенток с исходными II и III степенями отечного синдрома, появились отеки голеней и стоп перед родами, которые не сопровождались изменением показателей по данным анализа водных секторов организма, а отмечались только метрическим методом (измерение окружности голеностопного сустава).

Таким образом, результаты комплексного исследования эффектов электрофореза сернокислой магнезией и воздействия ПеМП, проводимых на фоне энтеросорбции у беременных с отеками, свидетельствовали о целесообразности применения лечебного комплекса. Кроме стойкого гипотензивного действия у беременных с отеками наблюдали нормализацию парциальных почечных функций, стабилизацию клеточных мембран, антиоксидантный и детоксикационный эффекты. Лечебный комплекс не оказывал отрицательного действия на плод и улучшал гормональную функцию плаценты. Высокой была и клиническая эффективность метода: количество оперативных родоразрешений уменьшилось в 2 раза, ремиссия достигалась у 94,4% беременных (в группе сравнения 8,9%), количество тяжелых форм отеков уменьшилось в 2 раза.

Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования гомеостаза у беременных женщин с отеками доказано, что разработанный лечебный комплекс с применением методов лимфостимуляции, не оказывая отрицательного действия на плод, приводит к нормализации парциальных почечных функций, показателей центральной гемодинамики, стабилизации клеточных мембран, детоксикации. Клиническая эффективность метода подтверждена данными биоимпедансной спектроскопии и комплексных биохимических исследований.

ВЫВОДЫ

1. Биоэлектрический способ измерения количества внеклеточной (отечной) жидкости, основанный на зависимости величины электрического сопротивления от структуры биологических тканей и, в частности, от объема содержащейся в них жидкости подтвердил клиническую эффективность лимфостимуляции у пациенток с отеками за счет уменьшения выраженности отека тканей.

2. Лечебный эффект лимфостимуляции при отеках беременных проявляется в нормализации водного баланса, что предупреждает прогрессирование артериальной гипертензии, снижает выраженность отеков, за счет обеспечения гемокоррекции вследствие регуляции и коррекции интерстициального гуморального транспорта и эффективного дренажа тканей, нормализации парциальных почечных функций, стабилизации клеточных мембран.

3. Показанием к применению лимфостимуляции в комплексном лечении отеков  беременных является низкая эффективность традиционных методов лечения, прогрессирующий токсикоз и иммунодепрессия.

4. Применение лимфостимуляции в комплексном лечении отеков беременных не оказывало отрицательного действия на плод и улучшало гормональную функцию плаценты; позволило уменьшить сроки лечения, обеспечило: вынашивание беременности, увеличение числа самостоятельных родов,  достичь клинического эффекта у 94,7% (группа сравнения 8,9%), уменьшить в 2 раза количество тяжелых форм, снизить в 2 раза количество операций в родах.

5. У большинства из пациенток основной группы отечный синдром на фоне терапии не возобновлялся. Однако у 3 (5,3%) пациенток с исходными II и III степенями отечного синдрома добиться стойкого эффекта от лимфостимуляции не удалось, у них появились отеки голеней и стоп перед родами, которые не сопровождались изменением показателей по данным анализа водных секторов организма, а отмечались только метрическим методом (измерение окружности голеностопного сустава).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени тяжести клинического течения  отеков беременных считаем целесообразным применение  биоимпедансного анализа водных секторов, что позволяет рационально с учетом дальнейшей тактики определить лечебно-диагностические мероприятия и в ряде случаев является профилактикой развития отеков беременных.

2. Лимфостимуляцию целесообразно включать в комплекс лечения отеков беременных, как наиболее эффективный антиоксидантный и детоксикационный метод.

3. При крайне тяжелых состояниях больных с отеком беременных применение лимфостимуляции целесообразно сочетать с проведением дискретного плазмафереза, что позволяет усилить лечебный эффект детоксикации с одновременной иммунорегуляцией .

4. Лимфостимуляцию целесообразно проводить один раз в сутки, кратно от 3 до 9 раз в зависимости от тяжести состояния больной.

5. Абсолютным показанием для применения биоимпедансометрии является группа беременных, у которых имеется дефицит массы тела до наступления беременности и в первом триместре беременности или потерявшие значительную массу тела в результате раннего токсикоза, так как простое контрольное взвешивание не является в данных случаях достаточно информативным для определения появления отеков.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Троханова О. В., Охапкин М.Б., Мусаева Л.А., Корженевский Л.В., Марченко А.И., Царапкина А.Р. Электроимпедансная маммография как метод контроля за эффективностью лечения дисгормональных заболеваний молочных желез. Хирург, 2011, № 6. С.42-46.
2. Марченко А.И., Данилевская О.В., Климович Я.К., Царапкина А.Р. Роль биоимпедансного анализа в оценке эффективности лечения нарушений микрогемолимфоциркуляции молочной железы при оперативных вмешательствах. В кН: Материалы V совместной научно-практической конференции. М., 2011, с.85-91.
3. Меркулов И.А., Рузанов Д.Е., Сазонов Д.В., Архипов В.В., Царапкина А.Р. Изучение закономерности динамики гидратации органов грудной полости после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью биоимпедансного анализа. В кН: IV съезд лимфологов России. М., 2011, с. 101-102.
4. Marchenko A.I., Stulin I.D., Demidova E.Yu., Yarema R.I., Ponomareva E.Yu., Danilevskaya O.V., Postriganova N.D., Tsarapkina A.R. Substantion of endolymphatic antibiotic therapy of polyneuritis (Обоснование эндолимфатической антибиотикотерапии полиневритов). 23RD International Congress of lymphology. (Мат. 23-го международного конгресса лимфологов.) Malmo, Sweden 19-23 September 2011. Malmo, Sweden, Programme Book, Abstract Book. 2011, p.189
5. Danilevskaya O.V., Polsachev V.I., Marchenko A.I., Mushnikova N.Yu., Khananyan N.A., Tsarapkina A.R., Yakubson V.V., Yarema I.V., Fluorescent  lymphography in Visualization of Lymphatic system (Флюоресцентная лимфография как метод визуализации лимфатической системы). 23RD International Congress of lymphology (Мат. 23-го международного конгресса лимфологов). Malmo, Sweden 19-23 September 2011. Malmo, Sweden, Programme Book, Abstract Book. 2011, p.123.
6. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Мусаелова Л.А., Царапкина А.Р., Климович Я.К. Особенности кровотока в сосудах молочных желез у женщин с различным течением перименопаузы. Хирург, 2011, № 11. С.47-51.
7. Троханова О. В., Охапкин М.Б., Мусаева Л.А., Корженевский Л.В., Марченко А.И., Царапкина А.Р. Электроимпедансная маммография как метод контроля за эффективностью лечения дисгормональных заболеваний молочных желез. Хирург, 2012, № 4. С.40-44.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине