Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

                                                                                 На правах рукописи

  СОБЧЕНКО ЛАРИСА АЛЕКСАНДРОВНА

ПРЕВЕНТИВНАЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ  АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПАЦИЕНТА В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ  ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ  ХИРУРГИИ

  14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Московский научно - исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России

  Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Осипова Надежда Анатольевна  заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук Тепляков Валерий Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бобринская Ирина Георгиевна

ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет МЗ РФ, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии 

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО "Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им.Н.И. Пирогова" Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится л_________________2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский Институт Общей Реаниматологии имени В.А.Неговского Российская академия медицинских наук по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д.25, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИОР РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д.25, кор.2

Автореферат разослан л_____________2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор         Решетняк Василий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Совершенствование анестезиолого-реанимационного пособия и хирургической техники, внедрение в практику современных биоинертных имплантов создали предпосылки для бурного развития онкологической ортопедии. Соблюдение онкологических принципов - блочность, футлярность, абластичность, зональность, приводят к возникновению обширных раневых дефектов, нередко требующих реконструктивно-пластических вариантов замещения. При местно распространенных злокачественных опухолях проксимальных отделов конечностей, таза, верхнего плечевого пояса, вовлекающих в процесс магистральные сосудисто-нервные пучки и большие объемы мягких тканей, возникает необходимость выполнения расширенных операций, таких как межлопаточно-грудная ампутация (МЛГА), межподвздошно-брюшное вычленение (МПБВ). Таким образом, современные онкоортопедические операции сопровождаются обширной травмой тканей и нервных структур. Это приводит к развитию сильного послеоперационного болевого синдрома, имеющего тенденцию к хронизации, и часто плохо поддающегося комплексной терапии с использованием опиоидных и неопиоидных анальгетиков, регионарных блокад [Ekstein M. et al.,2008; Imani F. et al.,2008 и др.].

Наиболее тяжелым проявлением является фантомный болевой синдром после ампутации конечности, частота развития которого составляет по данным разных статистик от 50 до 80% даже у неонкологических больных при обычных (нерасширенных) ампутациях [Flor H.,2002; Cohen S., 2009 и др.]. По данным сравнительных исследований, случаи сильной, трудно купируемой послеоперационной боли в ортопедической хирургии встречаются чаще, чем в абдоминальной, торакальной и плохо поддаются лечению традиционными средствами системной терапии (опиоидные и неопиоидные анальгетики) и регионарной анестезии, требуя поиска особых подходов [ Reuben S.,2008; Kooijman C.M. et al, 2008]. Для предотвращения таких тяжелых последствий расширенных онкоортопедических операций, как персистирующий послеоперационный болевой синдром, нейропатическая боль, связанная с травмой периферических нервов, нервных стволов и сплетений, фантомный болевой синдром после ампутации конечностей, используются и исследуются разнообразные средства и методы.

На современном этапе в различных областях хирургии принят мультимодальный подход к обеспечению анестезиологической защиты пациента путем использования комплекса средств, тормозящих болевую импульсацию на разных уровнях ноцицептивной системы [Мороз В.В. и соавт., 2011]. При этом исследователи расходятся во взглядах на эффективность и безопасность компонентов и методов системной и регионарной анестезии.        

В ортопедической анестезиологии многие исследователи большое значение придают нейроаксиальным и региональным блокадам, отдавая им предпочтение перед общей анестезией [Овечкин А.М.,2000, Овечкин А.М. и соавт., 2006; Бабаянц А.В. и соавт.,2008; Гельфанд Б.Р. и соавт.,2001]. Известные преимущества регионарных блокад (эффективность анестезии и послеоперационной аналгезии с возможностью длительного ее поддержания после операции, снижение потребности в опиоидных анальгетиках, ускорение послеоперационной реабилитации большинства ортопедических пациентов) привели к  широкому распространению блокад в этой области хирургии. Однако, возможности регионарных и нейроаксиальных блокад небезграничны, в частности их использование не позволяет предотвратить развитие постампутационного ФБС.

Цель исследования: повышение эффективности и безопасности мультимодальных методов пред-, интра- и послеоперационной анестезиологической защиты пациента при онкоортопедических операциях, предотвращающих развитие и хронизацию выраженного послеоперационного болевого синдрома, в том числе фантомного.

Задачи исследования:

1. Определить показания и оптимальные компоненты периоперационной мультимодальной системной анестезии и аналгезии для онкоортопедических операций разного объема, продолжительности и локализации
2. Определить  тактику использования регионарных  блокад в системе периоперационной  мультимодальной  анестезиологической защиты
3. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности системной и сочетанной анестезии и аналгезии
4. Разработать тактику и схему лекарственной профилактики  послеоперационного фантомного болевого синдрома. Оценить ближайшие и отдаленные результаты использования данной тактики

Научная новизна исследования

Впервые обоснован и реализован превентивный мультимодальный подход к повышению эффективности и безопасности анестезиологической защиты при обширных онкоортопедических операциях, предусматривающий использование помимо традиционных средств общей и регионарной анестезии/аналгезии дополнительных компонентов.

Впервые предложен не имеющий аналогов способ предотвращения фантомного болевого синдрома при ампутации/экзартикуляции конечности.

На данный способ получен патент на изобретение № 2446795 от 10.04.2012 (приоритет от 31.03. 2011г) Способ предотвращения фантомного болевого синдрома после ампутации конечностей Бюллетень изобретений № 10 (1) 2012.

Положения, выносимые на защиту

1. Ортопедические операции в онкологии сопровождаются обширной травмой тканей, что приводит к активации медиаторов боли и воспаления и формированию очага повышенной болевой возбудимости. Традиционные средства общей и регионарной анестезии не предотвращают эти процессы и не исключают последующего развития выраженного послеоперационного болевого синдрома и его хронизацию.
2. Для предотвращения этих процессов в схему периоперационной анестезиологической защиты включены дополнительные средства: НПВП или глюкокортикоид; апротинин; кетамин в микродозах, способные подавлять периферическую и центральную сенситизацию.
3. Разработана и внедрена в практику схема лекарственной профилактики фантомного болевого синдрома, заключающийся в поэтапном периоперационном использовании комплекса специальных средств (антиконвульсант, антидепрессант, глюкокортикоид, кетамин, апротинин).

Практическая значимость исследования

Патогенетически обоснован превентивный подход к включению в схему мультимодальной анестезии и аналгезии специальных компонентов, способных не только устранять острую боль, но и предотвращать ее развитие, и возможную хронизацию у онкоортопедических больных. Это имеет большое практическое значение благодаря достижению адекватного обезболивания на всех этапах хирургического лечения этого контингента больных, ускорению их послеоперационной реабилитации и улучшению качества жизни.

Главный новый практический результат - разработанная тактика эффективной мультимодальной профилактики фантомного болевого синдрома, заслуживающая внедрения в практику работы отделений ортопедической хирургии.

Реализация результатов исследования. Разработанные модифицированные методы мультимодальной системной и регионарной анестезии и периоперационной аналгезии успешно применяются в течение последних 6 лет в ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена. Преимущества этих методов освещены в серии опубликованных научных работ.

Впервые разработанный способ периоперационной комплексной профилактики фантомного болевого синдрома при ампутации конечностей реализован  на базе МНИОИ им. П.А. Герцена у 28 пациентов с достижением положительного результата (полное отсутствие ФБС) у всех пациентов при сроках наблюдения до 4 лет. Новизна способа подтверждена патентом на изобретение № 2446795 от 10.04.2012. Суть способа профилактики ФБС доложена и опубликована в материалах указанных ниже научно-практических форумов.

Апробация работы Основные положения диссертации докладывались на: Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008; на заседании Московского онкологического общества № 575 - Москва, 2011; на Пленуме Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ, Геленджик, 2011; на XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием Хроническая боль  Кисловодск, 2012, на XIII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов России, Санкт-Петербург, сентябрь 2012 г.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и три главы собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 124 страницах машинописного текста, имеет классическую структуру изложения материала, иллюстрирована 13 таблицами и 2 рисунками. Библиография содержит 116 источников, из них 73 - отечественных и 43 - зарубежных.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений методы исследования Общая характеристика исследованных больных  и оперативных вмешательств. Выполнено клиническое исследование у 150 больных онкоортопедического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена 16-77(4519) лет, мужчин-76, женщин-74 на этапах хирургического, комбинированного и комплексного противоопухолевого лечения злокачественных новообразований опорно-двигательного аппарата. Исследование относится к классу проспективного нерандомизированного контролируемого [Мороз В.В. и соавт. 2005]. Морфологические варианты опухолей были представлены саркомой костей (остеосаркома, хондросаркома, гигантоклеточная опухоль), саркомой мягких тканей (липосаркома, синовиальная саркома и т.д.), метастазами злокачественных опухолей различных локализаций в кости.

Больше половины пациентов (51,3%) перед хирургической операцией подвергались специальному лечению - полихимиотерапия (ПХТ, n=55), лучевая терапия (ЛТ, n=7) или сочетанная ПХТ и ЛТ (n=15) - и имели связанные с основным заболеванием и противоопухолевой терапией гематологические, органные и другие нарушения разной степени выраженности (анемия, гиповолемия, азотемия, гипотрофия). Болевой синдром отмечен у 28,3% больных, иммобилизация или ограниченная двигательная активность (18,6%), что повышает вероятность разных периоперационных осложнений. Перед операцией наряду с полным обследованием пациента по онкологическому статусу в установленном порядке, проводилась оценка физического и функционального состояния. При необходимости кроме обычных клинико-лабораторных исследований назначали уточняющие дополнительные исследования (ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, сцинтиография почек, профиль гликемии у пациентов с сопутствующим диабетом, ФВД при патологии бронхо-легочной системы) и проводили предоперационную коррекцию выявленных нарушений.        Регистрировали исходные антропометрические показатели. При наличии алиментарного дефицита и метаболических нарушений проводили инфузионную и лекарственную терапию, энтеральную поддержку питательными смесями до достижения состояния компенсации, руководствуясь клиническими рекомендациями по организации энтерального питания онкологических больных, разработанными МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с НИИ Питания РАМН (2010) и другими руководствами по нутритивной поддержке хирургических пациентов. Всем пациентам проводили предоперационное исследование коагулограммы и дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей с дальнейшим динамическим контролем на этапах лечения на фоне проведения антитромботической периоперационной профилактики препаратами низкомолекулярного гепарина в соответствии с ДРоссийскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. М. 2010Ф

К моменту операции, с учетом проведения предоперационной корректирующей инфузионно-трансфузионной, нутритивной, аналгетической терапии и терапии сопутствующих заболеваний, 49 больных (32,7%) по физическому состоянию соответствовали I категории ASA, 64 больных (42,7%) II категории и 37 больных (24,6%) III категории, т.е. 67,3% имели умеренные и значительные системные расстройства. 43 пациента (28,7%) поступили для лечения при наличии у них болевого синдрома, связанного с основным заболеванием, разной интенсивности и продолжительности (от 6 недель до 5 лет при рецидивном течении), по поводу которого получали аналгетическую терапию.

Больным выполнены разные по объему онкоортопедические  операции, в том числе обширные, с использованием разных вариантов общей и/или регионарной анестезии: резекция длинных костей с эндопротезированием крупных суставов - 50, резекция костей таза - 7, межподвздошно-брюшное вычленение - 9, межлопаточно-грудное вычленение - 9, ампутация  конечности - 10, расширенные операции при опухолях костей и мягких тканей с реконструктивно-пластическим компонентом - 27, декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции при метастатическом поражении позвоночника - 25, интрамедуллярный остеосинтез при патологическом переломе или его угрозе - 13.

Методы исследования. Для оценки состояния больных на этапах хирургического лечения использован комплекс методов исследования, включающий динамический контроль основных гематологических и биохимических показателей (Hb, Ht, глюкоза, об. белок, билирубин, ферменты печени, креатинин, мочевина,K+, Na+), показателей КОС и газообмена периферической крови (Bayer Health Care, Rapidlab 865, Germany, Care Diagnostic,Germany), неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2, EtCO2 (монитор GE Medical Systems, Dash 3000,USA) во время операции и в ранний послеоперационный период. Измеряли объем операционной кровопотери, диурез, проводили контроль ЦВД.

Для оценки интенсивности боли использовали простую, но информативную шкалу вербальных оценок (ШВО л0-4) боли в покое и при движениях пациента, принятую в институте на протяжении многих лет для наблюдения за динамикой послеоперационного болевого синдрома [Осипова Н.А. и соавт., 2002]. Эта шкала представляется наиболее актуальной для ортопедического контингента больных.

Для диагностики нейропатического компонента боли использован опросник PAIN Detect [ Freynhagen R., et al 2006], отражающий как интенсивность боли, так и все возможные признаки нейропатии: ненормальные спонтанные и вызванные разными раздражителями сенсорные ощущения (жжение, онемение, аллодиния, т.е. боль в ответ на неболевые тактильные, температурные воздействия; гипер- или гипоалгезия, гипер- или гипоестезия, иррадиация боли и др.) PAIN Detect использована у 28 пациентов, перенесших ампутацию конечности, для выявления признаков фантомного болевого синдрома, оценки качества и коррекции проводимой терапии. В анкете фиксировались даже незначительные отклонения сенсорных ощущений от нормы с момента восстановления сознания и контакта с больным после ампутации конечности.

Методы анестезии и превентивной мультимодальной периоперационной аналгезии.

При выборе метода анестезии исходили из общего состояния больного, вида, объема, локализации и продолжительности предстоящей операции. Были использованы три разных метода: мультимодальная общая анестезия с ИВЛ; мультимодальная сочетанная (эпидуральная и общая) анестезия с ИВЛ; спинальная анестезия с внутривенной седацией и самостоятельным дыханием пациента.

Премедикация осуществлялась с учетом характера предстоящей операции. При резекции трубчатых костей с эндопротезировании крупных суставов, для профилактики выраженной костной боли, за трое суток до операции всем пациентам назначались антиконвульсанты (прегабалин 75 мг или габапентин 300 мг) в профилактической дозе. За два часа до операции также назначали эту дозу антиконвульсантов. Премедикацию осуществляли за 30 мин до начала анестезии с обязательным использованием бензодиазепинового транквилизатора, необходимого для устранения ситуационной тревожности и  страха перед предстоящей операцией [Бобринская И.Г. 2007] (преимущественно мидазолам 0,1 мг/кг, реже диазепам 0,15 мг/кг).  антигистаминный агент (хлоропирамин/супрастин 0,3 мг/кг), холинолитик атропин (0,01 мг/кг) и НПВП (лорноксикам 8 мг или кетопрофен 100 мг в/м) либо кортикостероид дексаметазон  8 мг в/м, как превентивное противовоспалительное и противоотечное средство [Осипова Н.А. и соавт., 2000,2006,2010].

Вводная анестезия в группах эндотрахеальной и сочетанной анестезии с ИВЛ была однотипной (табл. 1 и 2).

Мультимодальная эндотрахеальная общая анестезия (ОА) с ИВЛ, проведена 61 (40,7%) пациентам 4419 лет (ср. масса тела 7216 кг) преимущественно при больших операциях на верхних конечностях, позвоночнике, а также на нижних конечностях и костях таза в случаях ограничений к ЭА.                                                                                                                                        Таблица1

Мультимодальная общая анестезия,  группа I (M)

Препараты	Этапы и дозы
	Индукция (мг/кг)	Средняя общая доза (мг/кгч)
Мидазолам	0,070,02	0,040,01
Кетамин	0,80,2	0,680,2*
Фентанил	0,0020,000004	0,00250,0007*
Пропофол	начало инфузии	0,70,08*
N2O (%)	____	50-66
Апротинин 10 000 (КИЕ)	20 000	60 000

Примечание: * р <0,05, достоверное различие между аналогичными показателями в группах I и II. Продолжительность операции 4,32,5 ч

Сочетанная мультимодальная эпидуральная и общая анестезия (ЭА+ОА) проведена 59 (39,3%) пациентам 37 16 лет (масса тела 7314 кг) при обширных и длительных операциях на нижних конечностях и костях таза. ЭА на уровне L II- L III, осуществляли ропивакаином 0,75%.

Общую анестезию у больных группы II поддерживали теми же компонентами, что и в группе I. Как следует из таблиц 1и 2, в группе с ЭА были достоверно ниже дозы антиноцицептивных компонентов - фентанила и кетамина, а также общего анестетика пропофола при аналогичных дозах мидазолама и стандартных дозах апротинина и закиси азота. 

При всех больших онкоортопедических операциях у пациентов групп I и II в схему анестезии включали ингибитор протеаз (апротинин) в плановых дозах, указанных в таблицах 2 и 3, с целью торможения продукции кининоподобных пептидов, повышающих проницаемость капилляров, экстравазацию жидкости и отек межклеточного пространства, и также вызывающих раздражение ноцицепторов и боль [Kehlet H. 2007].

                                                                       Таблица  2

       Мультимодальная сочетанная эпидуральная и общая анестезия,  группа II 

Препараты	Этапы и дозы
	Индукция (мг/кг)	Средняя общая доза (мг/кгч)
Ропивакаин (мг)	455,6	6510,8
Мидазолам	0,080,01	0,0350,01
Кетамин	0,890,12	0,410,14*
Фентанил	0,0020,000004	0,0010,0004*
Пропофол	начало инфузии	0,50,08*
Апротинин 10 000 (КИЕ)	20 000	60 000

Примечание: * р <0,05, достоверное различие между аналогичными показателями в группах I и II. Продолжительность операций 4,81,7 ч

Спинальная анестезия (СА) 0,5 % раствором бупивакаина (LIII-LIV) в сочетании с седацией малыми дозами мидазолама и кетамина проведена 30 пациентам 4217 лет при непродолжительных операциях средней травматичности на нижних конечностях (группа III, таблица 3).                        

                                                        

                                                               Таблица  3

       Спинальная анестезия, группа III.

Препараты	Этапы и дозы
	До начала операции (мг/кг)	Средняя общая доза (мг/кгч)
Бупивакаин (мг)	16,2 1,6	___
Мидазолам	0,07 0,02	0,03 0,02
Кетамин	0,27 0,1	0,13 0,07

Примечание: продолжительность операций 2,20,7ч.

Послеоперационное обезболивание являлось непосредственным продолжением интраоперационной анестезиологической защиты и во всех случаях осуществлялось по мультимодальному принципу.

После операций средней травматичности (при опухолях трубчатых костей и мягких тканей) выполняемых с использованием спинальной или общей анестезии, назначали опиоидные и неопиоидные анальгетики, предназначенные для умеренной боли: трамадол до 300 мг/сут, НПВП (кетопрофен 200 мг/сут в/м) [Осипова Н.А. и соавт.2011].

После расширенных операций, выполненных в условиях общей анестезии, осуществляли послеоперационную аналгезию по следующей схеме:

        Схема мультимодальной системной аналгезии

                                 В конце операции

1. Парацетамол 1000 мг в/в инфузия.
2. Трамадол 100 мг в/м.

  1-2 сутки после операции

                Плановая базисная неопиоидная терапия:

1. орноксикам 16 мг/сут в/в инфузия или по 8 мг 2раза/сут в/м.
2. Парацетамол по1000мг в/в 3раза/сут.
3. Апротинин 10а000 - 30а000 КИЕ/сут в/в.

  Опиоидная терапия

  тримеперидин 20 мг п/к при боли 2 балла по ШВО и выше.

         Дополнительная терапия по показаниям

  кетамин 0,05 мг/кгч в/в инфузия, при сохранении боли 2 балла и выше.

После перевода больных в отделение ортопедии переходили на обезболивание, для операций среднего объема.

Послеоперационная мультимодальная сочетанная (эпидуральная и системная) аналгезия проведена 59 пациентам, оперированным в условиях эпидуральной блокады в сочетании с общей анестезией. Использовали постоянную эпидуральную инфузию 0,2% р-ра ропивакаина с помощью инфузомата Alaris, Cardinal Health Великобритания, или одноразовой эластомерной помпы Microinfusion Pump (Vogt Medical, Германия).

Схема мультимодальной сочетанной аналгезии

В конце операции

1. Парацетамол 1000 мг в/в капельно.
2. Трамадол 100 мг в/м. 

                                 1-2 сутки после операции 

1. Эпидуральная инфузия ропивакаина 0,2% 6-12 мг/ч.
2. орноксикам 16 мг/сут  или парацетамол 3000 мг/сут.
3. Апротинин 10а000 - 30а000 КИЕ/сут.

       По показаниям (при боли по ШВО 2 балла и выше)

       тримеперидин 20 мг п/к. 

После перевода больных из ОРИТ в отделение ортопедии эпидуральную инфузию ропивакаина 0,2% продолжали в заданной дозе с использованием помпы. Длительность поддержания продленной ЭА определялась индивидуально.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Все больные к моменту выполнения операции находились в состоянии компенсации функций, в том числе после проведения назначенной 64 больным предоперационной корректирующей терапии сопутствующих заболеваний, последствий перенесенного лекарственного и/или лучевого противоопухолевого лечения, а также исходного болевого синдрома.  Мультимодальная системная периоперационная анестезия и послеоперационная аналгезия (группа I) выполнена при операциях на верхних конечностях,  позвоночнике,  а также на нижних конечностях при наличии ограничений к эпидуральной или спинальной анестезии. Динамика основных показателей, характеризующих состояние кровообращения, метаболизма, газообмена на этапах анестезии и операции, представлена в таблице 4 по данным анализа, выполненного у 40 пациентов.

Несмотря на обширность, продолжительность операций (4,32,5ч, максимальная - 13ч), и значительную кровопотерю (средняя кровопотеря 19902300мл, минимальная 250 мл, максимальная 11000мл), показатели состояния больных на этапах анестезии и операции сохранялись в пределах физиологических значений; к концу операции несколько повышался уровень глюкозы плазмы крови. Не отмечено достоверных изменений средних показателей АД и ЧСС по сравнению с исходными, в том числе на наиболее травматичном этапе операции, совпадающем с максимальной кровопотерей, возмещение которой проводилось своевременно, в соответствии с современными принципами инфузионно-трансфузионной терапии и коррекции сосудистого тонуса, с учетом опыта лечения кровопотерь в МНИОИ им. П.А. Герцена и других ведущих онкологических и хирургических учреждениях [Горобец Е.С. и соавт. 2005, Петрова М.В. 2005, Валетова В.В. и соавт. 2009, Самсонова Н.Н. 2010, Чиссов В.И. и соавт. 2011].

В конце операции в целях превентивной послеоперационной аналгезии пациентам проводили внутривенную инфузию парацетамола 1000 мг и  инъекцию трамадола 100 мг в/м.

При появлении первых болевых ощущений выполняли плановую инъекцию НПВП (лорноксикам 8 мг в/м), оказывающего периферическое аналгетическое и противовоспалительное действие за счет подавления синтеза медиатора ПГЕ2 в травмированных тканях. На фоне базисной неопиоидной аналгезии (НПВП, парацетамол, антикининоген) по схеме приведенной выше, у большинства больных в 1-2-е сутки после операции для адекватной аналгезии (0-1 балл ШВО), не требовалось более 40 мг тримеперидина. У одного пациента в связи с болью до 3 баллов ШВО подключена инфузия микродоз кетамина (0,05 мг/кгч) шприцевым дозатором, что в течение 90 мин привело к снижению боли до 1 балла, а затем к полному ее прекращению.

       Перевод большинства больных из ОРИТ в профильное отделение осуществляли на 2-е сутки после операции. 11 больных переведены на 3-4 сут после полной компенсации последствий массивной кровопотери. Дальнейшее обезболивание в профильном отделении во всех случаях поддерживалось кетопрофеном (200 мг/сут) и трамадолом (до 300 мг/сут) под наблюдением лечащего врача. Дозы анальгетиков постепенно уменьшали, а затем отменяли. Осложнений не было.

                                               Таблица  4

Показатели состояния пациентов I группы на этапах мультимодальной общей анестезии и операции (n=40). (M)

Показатели  (ед. измерения)	Значение показателей на этапах исследования
	После премедикации	После вводной анестезии	Начало операции	Травматичный этап	Окончание операции
АДс  мм рт ст	126 13,4	127 12,4	125 14,4	110 15,4	122 13
АДд  мм рт ст	658,5	675,0	703,0	603,2	5510,1
ЧСС мин -1	84 11	81 12	72 10	78 14	68 7,44
Глюкоза ммоль/л	3,88 0,69	4,3 0,7	4,2 0,9	5,87 1,91*	7,08 1,63*
рН	7,44 0,042	7,42 0,04	7,42-0,03	7,41 0,039	7,40 0,04
ВЕ	1,17 1,07	0,2 1,9	0,046 1,5	- 1,3 1,9*	- 1,12 1,2*
РСО2 мм рт ст	37,3 4,12	37 3,1	38 1,9	37 3,9	38,8 3,5
РО2 мм рт ст	65,6 8,39	98,9 5*	99,1 4,4*	98 5*	97,7 8,9*

Примечание: * - p<0,05 при сравнении с исходным показателем.

       

Мультимодальная сочетанная (эпидуральная и системная) анестезия и аналгезия (группа II) проведена 59 пациентам, с научным анализом у 39 из них. В этой группе преобладали продолжительные операции: 4,6 1,6ч, максимально 7 ч, со средней кровопотерей 1850 2680 мл (максимально 14700 мл).        Течение анестезии и операции не имело принципиальных отличий между группами, о чем свидетельствует динамика основных показателей состояния больных, представленная в таблице 5.

Во время и к концу операции показатели кровообращения, газообмена и метаболизма на фоне проводимой терапии находились, как и в I группе, на физиологическом уровне и существенно не отличались от исходных.

В послеоперационном периоде в течение 4-6 суток поддерживали продленную эпидуральную блокаду ропивакаином 0,2% 6-12 мг/ч, продолжительность которой устанавливали индивидуально, сочетая ее с неопиоидным (лорноксикам 8-16 мг/сут в/м), или опиоидным анальгетиком трамадол (200-300 мг/сут) и, при необходимости, вводили тримеперидин доза которого обычно не превышала 20 мг/сут в/м. Пациенты после массивных кровопотерь наблюдались в ОРИТ 2-4 суток (3,31,5).

                                                                                               

Таблица 5

Показатели состояния пациентов группы II на этапах мультимодальной сочетанной анестезии и операции (n=39).

Показатели (ед.измерения)	Значение показателей на этапах исследования
	После премедикации	После вводной анестезии	Начало операции	Травматичный этап	Окончание операции
АДс  мм рт ст	120 10,2	125 11,3	119 10,9	10711,3	11913,2
АДд мм рт ст	658,5	675,0	653,0	553,2	6010,1
ЧСС мин -1	88 11	82 12	77 16	8117	7714
Глюкоза ммоль/л	4,1 0,7	5,4 0,9	5,2 1,2	6,51,2*	6,52*
рН	7,43 0,37	7,42 0,03	7,42 0,03	7,4 0,04	7,38 0,03
ВЕ	1,8 1,4	1,05 1,3	0,8 1,23	-1,3 1,9*	-1,08 3,5*
PСО2 мм рт ст	37,3 4,2	37,9 2,8	37,2 1,8	38,08 2,6	39 3,5
РО2 мм рт ст	65 10,5	97,9 5,9*	97,4 3,4*	99,2 7,1*	97 8,7*

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с исходным фоном.

Спинальная анестезия в сочетании с внутривенной седацией. Этот вид анестезии применен у 30 пациентов III группы при операциях на нижних конечностях, которые характеризовались умеренной травматичностью и продолжительностью (2,2 0,7ч), небольшой кровопотерей (223 170мл). При средней дозе бупивакаина (маркаина) 16,2 1,6 мг достигался адекватный операционной травме сенсорный блок, на фоне которого у большинства пациентов (27 из 30) осуществляли легкую медикаментозную седацию  внутривенным введением малых доз мидазолама (см таблицу 3). В 9 случаях дополнительно к мидазоламу использовали внутривенное введение микродоз кетамина - болюсы 12,5-25мг в/в.

У 7 больных, которым проводилось оперативное лечение в объеме удаления опухолей мягких тканей, пластики перемещенными  тканями, использовалась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Спинальная анестезия по описанной выше методике применялась во время операции, а эпидуральный катетер устанавливался для послеоперационного обезболивания и улучшения микроциркуляции в перемещенном суральном лоскуте. Скорость инфузии ропивакаина 0,2% в эпидуральное пространство составляла 8-12 мг /ч, болевые ощущения у пациентов этой группы не превышали 1 балл по ШВО в 1-2е сутки послеоперационного периода. Для обезболивания достаточно было однократной инъекции трамадола 100 мг на ночь. Гемодинамических нарушений, осложнений в виде головной боли и Дмозаичности сенсорной блокады нижних конечностей в послеоперационном периоде не было. 

Таким образом, в собственном исследовании были использованы разные средства и методы системной и регионарной анестезии в зависимости от локализации, травматичности, длительности оперативных вмешательств и состояния пациентов, однако, общими для всех методов чертами являются мультимодальность и превентивность в достижении адекватной анестезиологической защиты не только на интраоперационном этапе, но и в послеоперационный период. Важность такого подхода подчеркивают и другие исследователи [Овечкин А.М., 2000, Николаев А.П., 2006, Бабаянц А.В. и соавт., 2008, Fanelli G. et al 2005, Kehlet H., 2008 и др.]. Значимость превентивной мультимодальной анестезии и послеоперационной аналгезии возрастает при обширных и длительных ортопедических операциях в связи с образованием массивных раневых поверхностей и более продолжительным их заживлением.

Обоснование способа предотвращения постампутационного ФБС

При разработке способа руководствовались следующими положениями:

• необходимость надежного подавления известных современной науке механизмов формирования перевозбуждения периферических и центральных нервных структур при пересечении всех нервов (деафферентации) конечности во время ампутации;
• целенаправленный выбор патогенетически обоснованных средств для мультимодальной блокады этих механизмов на всех уровнях ноцицептивной системы;
• профилактическое использование каждого компонента комплексной периоперационной профилактики ФБС с определением оптимальных этапов начала (перед, во время, после ампутации) и продолжительности терапии.

Предложенный комплекс средств профилактики ФБС включает:

1. Антиконвульсант нового поколения (габапентин или прегабалин) - поэтапно с целью снижения возбудимости нервных структур и предотвращения нейропатической боли;
2. Противовоспалительный агент - глюкокортикоид (дексаметазон) перед операцией - с целью торможения продукции медиаторов боли и воспаления при травме тканей;
3. Ингибитор протеолиза и кининогенеза (апротинин) - как средство уменьшения посттравматических нарушений в оперируемых тканях;
4. Антагонист NMDA-рецепторов - кетамин - как средство оптимизации опоидной аналгезии и предотвращения центральной гипералгезии;
5. Трициклический антидепрессант амитриптилин - как дополнительный антинейропатический компонент.

Характеристика группы больных, получивших профилактику ФБС Выполнено когортное [Мороз В.В. и соавт. 2005] исследование с поэтапным анализом результатов у 28 больных злокачественными опухолями костей конечностей (хондросаркома, периостальная хондросаркома, полиморфноклеточная саркома, нейрофибросаркома, злокачественная фиброгистиоцитома) IIA - IIB стадий, перенесших расширенные МПБВ или МЛГА, ампутации и экзартикуляции нижних (16) или верхних (12) конечностей в сочетании с лимфаденэктомиями. Возраст больных 4819 лет, мужчин 16, женщин 12. 15 из 28 больных получили предоперационное противоопухолевое лечение (полихимиотерапия -12, химиолучевая терапия - 3), 11 имели сопутствующие заболевания в состоянии компенсации на фоне терапии. С учетом основного и сопутствующих заболеваний исходное состояние больных соответствовало  II-III категориям физического статуса по классификации ASA. Восемь из 28 больных при поступлении  для хирургического лечения испытывали боли, обусловленные опухолевым поражением костей, и самостоятельно принимали разные неопиоидные  анальгетики без достаточного эффекта. В этих случаях полное устранение предоперационного болевого синдрома считали обязательным. Пациентам сразу назначали трамадол в индивидуальной аналгетической дозе (20070 мг/сут) и антиконвульсант (габапентин по 300 мг три раза в сутки), что приводило к устранению боли.

Комплекс лекарственной профилактики ФБС применен у всех 28 больных, перенесших ампутацию конечностей, независимо от использованного метода анестезии.Сравнительный анализ выполнен в двух группах больных.Пациенты группы I (n=14) оперированы в условиях мультимодальной общей анестезии (МОА), им выполнены главным образом ампутации верхних конечностей (n=12) двум больным ампутации нижних конечностей в связи с ограничениями в выполнении эпидуральной анестезии. В группе II при ампутации или вычленении нижних конечностей проводили преимущественно (при отсутствии противопоказаний) сочетанную эпидуральную и мультимодальную общую анестезию (n=14).

Практическая реализация способа профилактики ФБС включает комплексную пред-, интра- и продленную послеоперационную лекарственную профилактику и осуществляется поэтапно. Внедрение способа и его научный анализ осуществлялись в период 03.2007 - 11.2010г. Схема специальной профилактики ФБС представлена в таблице 6.

За 3-5 дней до предстоящей ампутации пациентам назначали профилактическую терапию антиконвульсантом: габапентин по 300 мг три раза в сутки или прегабалин по 75 мг два раза в сутки с целью достижения эффекта ко дню операции. В день операции в составе премедикации за 2 ч. до начала анестезии пациенты получали однократную дозу одного из антиконвульсантов и глюкокортикоид дексаметазон.

Во время анестезии, независимо от использованого метода, обязательными специальными компонентами являются ингибитор протеаз апротинин/контрикал (с продолжением терапии в течение 2-3 суток после операции) и кетамин в микродозах (с плановым продолжением терапии после операции только после системной общей анестезии), как указано в таблице 6.

После операции возобновляется плановая профилактическая терапия антиконвульсантом в постепенно убывающих дозах в течение 6 месяцев (с учетом возможности отсроченного развития ФБС), сочетаемая с малыми дозами трициклического антидепрессанта в течение 2 мес. Эта терапия проводится самостоятельно пациентами, заинтересованными в ее успехе.

Разработанная технология позволила полностью исключить проявления фантомной боли у всех пациентов. Интенсивность обычной ноцицептивной боли в культе на фоне мультимодальной системной или сочетанной аналгезии обычно не превышала степени слабой, составляла в среднем в группе I - 1,380,3 балла и в группе II - 1,40,3 балла по ШВО. Не болезненные сенсорные фантомные симптомы (лонемение пальцев, ощущение измененного пространственного положения отсутствующей конечности) регистрировались в ранний послеоперационный период у всех пациентов, но не расценивались ими как существенные и постепенно прекращались на фоне проводимой терапии к 7-9 суткам после операции. По данным опросника Pain Detect, количественные оценки наблюдавшихся преходящих сенсорных симптомов не превышали 10-12 баллов, т.е. не достигали значений, соответствующих нейропатической боли (19-38 баллов). На этапе завершения анализа максимальный срок наблюдения за пациентами, перенесшими ампутацию, составил 48 месяцев (4 года), минимальный срок 1,2-2 месяца. Пятеро больных умерли от прогрессирования онкологического процесса, 23 живы и не имеют никаких проявлений ФБС.

Таким образом, разработанный способ полностью предотвращает  постампутационный ФБС.

Результат достигнут впервые благодаря использованию специального лекарственного комплекса, блокирующего периферические и центральные механизмы ФБС, и существенно не зависит от метода анестезии.

Реализация способа актуальна не только в онкологии, но и  у других категорий больных при показаниях к плановой ампутации конечности.

Таблица 6

Поэтапная специальная лекарственная профилактика фантомного болевого синдрома

Этапы	Препараты, средние дозы
	Антиконвульсант	Антидепрессант	Глюкокор тикоид	Ингибитор протеолиза	Антагонист NMDA-рецепторов
3-5 дней до операции	Габапентин 900 мг/сут или прегабалин 150мг/сут	_	_	_	_
Премедикация	Габапентин 300мг или прегабалин 75 мг	_	Дексаметазон 8 мг	_	_
Вводный наркоз	_	_	_	Апротинин  20 000 КИЕ	Кетамин 0,5 мг/кг
Анестезия и операция	_	_	_	Апротинин  60 000 КИЕ (суммарно)	Кетамин  0,5-0,7 мг/кгч
1-7 сутки п/о	Габапентин 900-1200 мг/сут или прегабалин 225 мг	Амитриптилин 12,5-25 мг/сут	_	Апротинин 30 000 КИЕ (2-3 суток п/о)	Кетамин  0,05* мг/кгч (2-3 сут п/о)
до 2 мес. п/о	Габапентин  600 мг/сут или прегабалин  150 мг/сут	Амитриптилин 12,5 мг/сут	_	_	_
3-5  мес. п/о	Габапентин 300-600 мг/сут или прегабалин 150 мг/сут	_	_	_	_
6 Цй мес. п/о	Габапентин  300 мг/сут или прегабалин 75 мг/сут	_	_	_	_

  Примечание: 1. В таблице указаны только специальные средства профилактики ФБС; традиционные средства и методы общего и сочетанного обезболивания представлены в таблицах 1 и 2, а также в схемах мультимодальной системной и сочетанной аналгезии.

2.*- применяется на данном этапе после анестезии по методу 1.

Выводы

1. Подлежащие хирургическому лечению больные злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата часто имеют специфичные для них факторы риска: последствия предоперационной полихимиотерапии и/или лучевой терапии (51,3% по данным собственного исследования), болевой синдром (28,3%), иммобилизация или ограниченная двигательная активность (18,6%), что повышает вероятность разных периоперационных осложнений и предъявляет высокие требования к выбору средств анестезиологической защиты пациента при онкоортопедических операциях разной травматичности, продолжительности и локализации.
2. Независимо от объема онкоортопедического вмешательства важно соблюдение принципов мультимодальности и превентивности анестезиологической защиты, т.е. плановое поэтапное использование неопиоидных компонентов разного механизма действия (НПВП или глюкокортикоид, ингибитор протеолиза апротинин, парацетамол). Это улучшает качество анестезиологической защиты, создает непрерывную адекватную послеоперационную аналгезию без обострений боли, позволяет сократить дозы опиоидных анальгетиков до минимальных, облегчает поддержание полноценного обезболивания по назначенной анестезиологом схеме после перевода пациента в профильное отделение.
3. Для онкоортопедических операций при опухолях таза и нижних конечностей средней травматичности и продолжительности предпочтительна спинальная анестезия LIII-LIV бупивакаином (16,21,6 мг) в сочетании с внутривенной седацией (микродозы мидазолама, в среднем 0,030,02 мг/кгч), при сохраненном адекватном самостоятельном дыхании пациента с дальнейшей системной послеоперационной аналгезией: трамадол до 200 мг/сут в сочетании с НПВП (лорноксикам 16 мг/сут  или кетопрофен 200 мг/сут) с хорошим эффектом.
4. При обширных и длительных онкоортопедических операциях на костях таза и нижних конечностей оптимальным методом анестезиологической защиты является продленная эпидуральная блокада LII-LIII ропивакаином в сочетании с мультимодальной эндотрахеальной анестезией на основе мидазолама, пропофола и кетамина в балансе малых доз, что обеспечивает стабильное состояние пациента, предотвращает гипергликемическую и сердечно-сосудистые реакции на операционную травму при минимальной потребности в опиоиде - фентаниле (0,001мг/кгч). Более универсальным и не менее эффективным методом является мультимодальная общая анестезия на основе тех же компонентов, но при этом требуются более значительные дозы фентанила (в среднем 0,0025 мг/кгч, р<0,05), кетамина (0,7мг/кгч против 0,4 мг/кгч, р<0,05) и пропофола (0,7 мг/кгч против 0,5 мг/кгч, р<0,05).
5. Впервые разработанный способ профилактики постампутационного фантомного болевого синдрома (ФБС) предусматривает независимо от метода анестезии поэтапное пред-, интра- и послеоперационное применение специального комплекса патогенетически обоснованных лекарственных средств, блокирующих периферические и центральные механизмы развития ФБС, связанные с пересечением всего нервного аппарата (денервацией) конечности. Это надежно предотвратило ФБС и сопутствующие тяжелые сенсорные расстройства у 100% больных.
6. Специальные средства профилактики ФБС в соответствии с разработанным способом включают современный антиконвульсант (габапентин или прегабалин), глюкокортикоид дексаметазон, ингибитор протеолиза апротинин, антагонист рецепторов NMDA кетамин, антидепрессант амиптриптилин. Каждое средство применяется по установленной схеме в определенной дозе. Соблюдение разработанной технологии позволило полностью предотвратить ФБС, без отсроченных болевых и сенсорных симптомов при сроках наблюдения до 4 лет у 100% больных.

На способ профилактики ФБС получен патент на изобретение Способ предотвращения фантомного болевого синдрома после ампутации конечностей № 2446795 от 10.04.2012 (приоритет от 31.03.2011).

Практические рекомендации

1. При обширных онкоортопедических операциях на костных структурах для повышения эффективности анестезиологической защиты и профилактики выраженного послеоперационного болевого синдрома целесообразно за 3 дня до операции начинать терапию антиконвульсантом нового поколения (прегабалин или габапентин). Один из этих препаратов (габапентин 75 мг или габапентин 300 мг) следует назначать внутрь, перед сном с учетом их седативного действия, а также в той же дозе в составе премедикации за 2 часа до операции. При эндопротезировании крупных суставов терапия антиконвульсантом продолжается после операции с увеличением дозы до трехкратного приема в сутки. Подбор дозировки индивидуальный, с учетом болевых ощущений и индивидуальной переносимости. Продолжительность терапии до 7-10 суток. Терапия антиконвульсантом проводится на фоне мультимодальной системной или сочетанной с эпидуральным блоком аналгетической терапии.
2. Рациональными неопиоидными компонентами системного послеоперационного обезболивания при расширенных ортопедических операциях являются: НПВП (оптимально - лорноксикам 16 мг/сут в/в или в/м до 7 дней), парацетамол 3 г/сут в/в (1-2 дня),апротинин (30а000 КИЕ/сут 1-2 дня). Показанием к введению опиоида (тримеперидин 20 мг п/к) на этом фоне является боль 2 балла по ШВО и выше. При продленной эпидуральной анестезии достаточна плановая системная терапия НПВП и апротинином по указанной схеме, без парацетамола. При этом потребность в опиоиде обычно не превышает одну инъекцию в сутки.
3. В редких случаях сохранения боли на фоне указанных вариантов системной или сочетанной послеоперационной аналгезии показано назначение микродоз кетамина: внутривенная инфузия из расчета 0,05 мг/кгч (3,5 мг/ч при массе тела 70 кг) шприцевым дозатором, что приводит к облегчению или полному устранению боли в течение 1-1,5 ч без побочных эффектов. Инфузия может быть продолжена для закрепления эффекта.
4. При практической реализации способа предотвращения постампутационного болевого синдрома следует иметь в виду, что большое значение имеет точное исполнение схемы лекарственной профилактики  пациентом. Перед операцией ему должна быть предоставлена подробная информация о сути ФБС и роли самого пациента во избежание развития этого тяжелого синдрома, т.к. именно пациент самостоятельно после выписки из стационара должен осуществлять назначенную ему профилактическую терапию и активно связываться с лечащим врачом в случае появления необычных симптомов. Практика показывает, что эти пациенты заинтересованы в успехе и четко выполняют все рекомендации и назначения.

Список публикаций по теме диссертации

1. Осипова Н.А., Петрова В.В., Донскова Ю.С., Хороненко В.Э., Береснев В.А., Митрофанов С.В., Ластухин А.В., Собченко Л.А. Анестезиологическая защита пациента в онкохирургии. Дифференцированный подход.// Материалы Международного конгресса по онкохирургии. Краснодар, 28 мая - 1 июня 2008; Онкохирургия, 2008; №2,40.
2. Осипова Н.А., Тепляков В.В., Собченко Л.А., Крайник В.М., Петрова В.В., Донскова Ю.С. Проблема анестезиологического обеспечения онкологических ортопедических вмешательств.// Регионарная анестезия и лечение острой боли 2009; III (I): 15-24.
3. Собченко Л.А., Осипова Н.А., Тепляков В.В. Актуальные проблемы анестезии и аналгезии в ортопедической онкохирургии.// Онкохирургия. 2011; III (I): 55-59.
4. Тепляков В.В., Чиссов В.И., Франк Г.А.,  Осипова Н.А. Карпенко В.Ю., Буланов А.А.,  Эделева Н.В. Державин В.А., Бухаров А.В., Собченко Л.А., Епифанова С.В., Белоус Т.А. Хирургическое лечение пациентов с опухолями тазового кольца.// Российский онкологический журнал 2011; 3: 15-21.
5. Осипова Н.А., Петрова В.В., Абузарова Г.Р., Береснев В.А., Собченко Л.А., Ластухин А.В. Общие принципы и диффенцированная тактика периоперационной аналгетической терапии. Матер. Пленума Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. Геленджик, 2011: 121.
6. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Бухаров А.В., Державин В.А., Мысливцев И.В., Шаталов А.М., Кравцов С.А., Рубцова Н.А., Епифанова С.В., Собченко Л.А., Урлова А.Н. Реконструктивно-пластическая хирургия в онкоортопедии.// Российский онкологический журнал 2011; 6: 4-10.
7. Осипова Н.А., Собченко Л.А. Постампутационный фантомный болевой синдром: медицинские и социальные проблемы.// Анестезиология и реаниматология 2011; 6: 41-43.
8. Осипова Н.А., Тепляков В.В., Собченко Л.А., Петрова В.В. Способ периоперационной профилактики фантомного болевого синдрома при ампутации конечности.// Матер. XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием Хроническая боль  Кисловодск, 2012: 32-33.
9. Осипова Н.А., Тепляков В.В., Собченко Л.А., Петрова В.В. Способ предотвращения фантомного болевого синдрома после ампутации конечности.//Патент № 2446795 от 10.04.2012 (приоритет от 31.03.2011). Бюллетень изобретений № 10 (1) 2012.

Список сокращений 

NMDA - ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-метил- D-аспартат (NMDA)  АГ - артериальная гипертензия ГАМК  - гамма-аминомасляная кислота  КОС  - кислотно-щелочное состояние КИЕ - калликреиновые ингибирующие единицы  Т  - лучевая терапия НПВП  - нестероидные противовоспалительные препараты  МПБВ  - межподвздошно-брюшное вычленение  ОА  - общая анестезия ОРИТ  - отделение реанимации и интенсивной терапии  ОЦК  - объем циркулирующей крови  ПХТ  - полихимиотерапия  СА - спинальная анестезия   СЭА  - спинально-эпидуральная анестезия  ТГВ - тромбоз глубоких вен  ТЭЛА  - тромбоэмболия легочной артерии ТЭПКС  - тотальное эндопротезирование коленного сустава  ТЭПТС  - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава  ФБС  - фантомный болевой синдром  ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких  ШВО  - шкала вербальных оценок ЭА  - эпидуральная анестезия 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине