Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ШЕВЧЕНКО Елена Анатольевна
ПРЕНАТАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2009 г.
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России
Научный консультант: доктор медицинских наук,
профессор М.В. Медведев
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Н.В. Нуднов
доктор медицинских наук,
профессор Н.Ф. Берестень
доктор медицинских наук,
профессор Е.Д. Лютая
Ведущая организация: Российский Государственный
Медицинский Университет
Защита диссертации состоится л_____ ноября 2009 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.120.01 при ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, дом 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182 Москва, Волоколамское шоссе, дом 30.
Автореферат разослан л____ ______________2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова
I. Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Врожденные пороки сердца (ВПС) являются однной из самых распространенных аномалий развития и, согласно статистике, встречаются с частотой 7Ц12 случаев на 1000 новорожденных. Согласно данным мониторинга врожденных пороков развития у детей до 1 года Красноярского краевого диагностического центра медицинской генетики в 2006Ц2007 гг. значимые ВПС на территории Красноярского края были зарегистрированы с частотой 12,2:1000.
ВПС привлекают пристальное вниманние исследователей во всем мире не тольнко в связи с высокой частотой встречаенмости, но и потому, что они являются причиной 40% перинатальных потерь и занимают первое место среди причин смерти от пороков в младенческом возрасте. Среди детей, родившихся с ВПС, 14Ц29% умирают в первую неделю жизни, 19Ц42% - в течение первого месяца, а 40Ц87% младенцев не доживают до одного года (Ступаков И.Н., Самородская И.В., 2003). По данным государственного статистического отчета о младенческой смертности в г. Красноярске за период с 1999 по 2007 гг., отмечается значительное снижение младенческой смертности от пороков развития, а потери от ВПС остаются значительными, и в структуре смертнонсти от врожденных пороков развития они занимают до 60%. Поэтонму актуальной является их дородовая диагностика.
В настоящее время ультразвуковое исследование плода входит в комплекс обянзательного обследования беременных, которое, в первую очередь, направлено на своевнременное пренатальное выявление врожденных и наследственнных заболеваний. Однако дородовая диагностика ВПС вызывает значительные трудности.
Благодаря внедрению в практику в последние годы современных ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью и новых диагностических 3/4D технологий появились реальные возможности диагностировать многие врожденные пороки, включая ВПС, уже в ранние сроки беременности, что является одной из самых актуальных задач современной перинатальной медицины. Эта тенденция, в первую очередь, объясняется необходимостью избавить пациенток хотя бы от чансти психологических проблем, неизбежнно возникающих при выявлении грубой патологии во II триместре, не совместинмой с жизнью и требующей прерывания беременности по медицинским показанниям. В связи с этим особое значение приобретает изучение реальных возможностей трансвагинальной эхокардиографии в пренатальной диагностике ВПС в ранние сроки беременности.
Цель и задачи исследования
Цель исследования Ц совершенствование пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков сердца с помощью трансвагинальной эхокардиографии в ранние сроки беременности.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать методику комплексного ультразвукового исследования сердца и главных артерий плода в ранние сроки беременности путем применения современных ультразвуковых технологий.
2. Определить оптимальные сроки оценки сердца плода для выявления врожденных пороков сердечно-сосудистой системы в ранние сроки беременности.
3. Определить диагностические возможности трансвагинальной эхографии, проведенной в скрининговом режиме с изучением четырехкамерного среза сердца и среза через три сосуда у плода, в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности.
4. Провести сравнительный анализ выявляемости врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности в зависимости от их нозологической формы и с учетом изменений четырехкамерного среза и срезов через главные артерии.
5. Определить основные показания к расширенной эхокардиографии плода в ранние сроки беременности.
6. Оценить диагностическую эффективность и прогностическую ценность расширенной эхокардиографии плода с использованием трехмерной эхографии в идентификации основных нозологических форм врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности.
7. Определить частоту хромосомных аномалий при выявлении врожденных пороков сердца у плода в ранние сроки беременности и необходимость проведения пренатального кариотипирования.
Научное значение и новизна исследования
В работе впервые на достаточном клиническом материале изучены возможности трансвагинальной эхографии в оценке сердца плода и диагностике врожденных пороков сердечно-сосудистой системы в ранние сроки беременности. Впервые для идентификации нозологической формы врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности использована расширенная эхокардиография плода с использованием методик трехмерной эхографии.
Впервые определены показания к расширенной эхокардиографии плода на основании результатов скрининговой ультразвуковой оценки его анатомии в 11Ц16 недель беременности. Впервые получены эхографические характеристики врожденных пороков сердца у плода в зависимости от их нозологической формы и изучена структура потенциально диагностируемых пороков сердца в ранние сроки беременности.
Впервые показана высокая информативность трансвагинальной эхокардиографии, проведенной в консультативном режиме, в ранней ультразвуковой пренатальной диагностике врожденных пороков сердца в 11Ц16 недель беременности.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому исследованию сердца плода в ранние сроки беременности. Установлены оптимальные сроки и основные показания к проведению расширенной эхокардиографии плода в ранние сроки беременности. Разработана методика и установлена высокая информативность расширенной трансвагинальной эхокардиографии в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца в 11Ц16 недель беременности.
Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности трансвагинальной эхографии у плодов с врожденными пороками сердца в ранние сроки беременности в зависимости от их нозологической формы и эхографических изменений основных срезов сердца, используемых при скрининговом ультразвуковом исследовании. Разработан алгоритм ультразвукового исследования сердца плода в 11Ц16 недель беременности.
Положения, выносимые на защиту
1. Трансвагинальная эхография, проведенная в скрининговом режиме с изучением четырехкамерного среза сердца и среза через три сосуда, является информативным методом, позволяющим формировать показания к расширенной эхокардиографии плода в ранние сроки беременности.
2. Наиболее оптимальными сроками проведения скринингового ультразвукового исследования сердца плода в ранние сроки беременности являются 11Ц16 недель.
3. Расширенная эхокардиография плода с использованием режима цветового допплеровского картирования и трехмерной эхографии является высоко информативным методом диагностики врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности.
4. В случаях обнаружения врожденных пороков сердца у плода в ранние сроки беременности обязательно осуществление пренатального кариотипирования для исключения хромосомных аномалий.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой диагностики МУЗ Родильный дом №4 г. Красноярска, Центра пренатальной диагностики при роддоме № 27 г. Москвы, отделения функциональной диагностики МЛПУ Городская клиническая больница №40 г. Нижний Новгород, отделения ультразвуковой диагностики областного перинатального центра г. Челябинск, отделения функциональной диагностики и ультразвуковой томографии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
I конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири (Красноярск, 2004); VIII съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Челябинск, 2004); I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала (Екатеринбург, 2005); конгрессе специалистов перинатальной медицины Новые технологии в перинатологии (Москва, 2006); IX съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Волгоград, 2006); IX Всероссийском научном форуме Мать и дитя (Москва, 2007); на научно-практической конференции Актуальные проблемы лучевой диагностики (Красноярск, 2008); X съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Туапсе, 2008).
Публикации Ц по теме диссертации опубликованы 42 печатных работы, в том числе 2 методических пособия и 1 монография. 15 работ опубликованы в журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 48 отечественных и 180 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 75 таблицами, 8 диаграммами и 94 рисунками.
II. Основное содержание работы
Материалы и методы исследования
С целью решения поставленных задач в ходе настоящего исследования был проведен анализ результатов ультразвуковых исследований, проведенных в скрининговом режиме в отделении ультразвуковой диагностики роддома №5 г. Красноярска в 2003Ц2007 гг., в сроки от 11/1 недель до 16/1 недель беременности. У всех плодов проводилась детальная оценка ультразвуковой анатомии, а также изучение срезов сердца и главных сосудов.
Основную группу составили 182 пациентки, проходивших скрининговое ультразвуковое обследование в 11Ц16 недель беременности, у плодов/новорожденных которых были зарегистрированы различные ВПС. Частота ВПС в нашем исследовании составила 10,9:1000.
Возраст беременных, у которых были зарегистрированы случаи ВПС у плодов/новорожденных, варьировал от 18 до 44 лет и в среднем составил 27 лет. У 91,2% женщин возраст был до 35 лет, у 8,8% - 35 лет и более. Анализ акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток основной группы 39% были первобеременными, 32,4% - повторнобеременными, но первородящими, 28,6% - повторнородящими.
Таким образом, основную долю пациенток с ВПС у плодов/детей в нашем исследовании составили первобеременные женщины в возрасте до 35 лет.
У всех беременных проводился сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза. В ходе динамического наблюдения оценивалось течение настоящей беременности. У всех пациенток были собраны данные об исходах беременностей и родов. В 82 (45,1%) наблюдениях родились живые дети. У 84 (46,1%) пациенток беременность была прервана по медицинским показаниям. В 9 (5%) наблюдениях произошла антенатальная/интранатальная гибель плода, и в 6 случаях (3,3%) - в неонатальном периоде. У 1 пациентки (0,5%) произошло самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 22 недель. Таким образом, неблагоприятные перинатальные исходы были отмечены в 100 (54,9%) из 182 случаев ВПС у плода/новорожденного. На диаграмме 1 представлены перинатальные исходы в зависимости от нозологической формы ВПС.
Диаграмма 1. Сравнительный анализ исходов беременности при различных нозологических формах ВПС у плода/новорожденного.
Примечания: 1 - дефект межжелудочковой перегородки; 2 - дефект межпредсердной перегородки; 3 - сочетание дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок; 4 - гипопластический синдром левых отделов сердца; 5 - общий артериальный ствол; 6 - единственный желудочек сердца; 7 - эктопия сердца; 8 - атриовентрикулярный канал; 9 - атрезия трикуспидального клапана; 10 - тетрада Фалло; 11 - идиопатическая инфантильная артериальная кальцификация; 12 - стеноз аорты; 13 - кардиомиопатия; 14 - аномалия Эбштейна; 15 - атрезия легочной артерии; 16 - умеренный стеноз легочной артерии; 17 - транспозиция главных артерий; 18 - фиброэластоз; 19 - правая дуга аорты; 20 - открытый артериальный проток; 21 - двухстворчатый клапан аорты; 22 - аневризма межпредсердной перегородки; 23 - стеноз верхней полой вены.
Эхографические исследования проводились преимущественно на ультразвуковых приборах LOGIC 500 Pro, LOGIC 700 Pro, VOLUSON 730 Pro и VOLUSON 730 Expert (GE, Германия) с использованием как трансабдоминальных, так и трансвагинальных датчиков.
Итогом каждого ультразвукового исследования в ранние сроки беременности являлся протокол, включающий описание измерения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода, оценку его частоты сердечных сокращений, результатов исследования желточного мешка (в случаях его визуализации), локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки.
Оценка ультразвуковой анатомии плода в ранние сроки беременности включала оценку следующих структур и органов плода: кости свода черепа, основные структуры головного мозга, кости носа, позвоночник, желудок, передняя брюшная стенка, мочевой пузырь, кости конечностей по общепринятой методике.
У всех плодов дополнительно проводилось изучение четырехкамерного среза сердца и среза через 3 сосуда при поперечном сканировании грудной клетки в В - режиме (рис. 1).
Рис. 1. Беременность 12 недель 1 день. Трансвагинальное сканирование. В-режим. Четырехкамерный срез сердца (слева) и срез через три сосуда (справа).
При выявлении изменения этих срезов дополнительно проводили изучение срезов через аорту и основной ствол легочной артерии с помощью двухмерной эхографии как в В-режиме, так и в режиме цветового допплеровского картирования. При использовании импульсной допплерографии проводили изучение кривых скоростей кровотока через атриовентрикулярные клапаны и клапаны аорты и легочной артерии (рис. 2).
Рис. 2. Беременность 12 недель 6 дней. Трансвагинальное сканирование. Импульсная допплерография. Нормальные кривые скоростей кровотока через митральный (слева) и трикуспидальный (справа) клапаны.
Впервые для идентификации изменений интракардиальных структур и главных артерий плода нами была использована технология STIC на базе трехмерной эхографии с использованием режимов TUI, inversion и glass body.
Пренатальное кариотипирование в большинстве случаев осуществлялось на лимфоцитах крови, полученной при кордоцентезе и на материале ворсин хориона/плаценты в случаях обнаружения эхографических маркеров хромосомных аномалий. Цитогенетические исследования выполняли в клинической лаборатории муниципального учреждения здравоохранения Родильный дом №5 г. Красноярска и Красноярском краевом диагностическом центре медицинской генетики. В случаях прерывания беременности по медицинским показаниям и смерти детей после рождения осуществлялось патологоанатомическое исследование в Красноярском краевом патологоанатомическом бюро.
Результаты исследования
В ходе проведенных нами исследований ВПС были зарегистрированы в 182 случаях. Полученные результаты пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС представлены следующим образом: обнаружение ВПС в 11 недель 1 день - 16 недель 1 день (в среднем в 13 недель 2 дня) оказалось возможным у 67 (36,8%) плодов; во второй половине беременности - у 39 (21,4%); в 41,8% наблюдений ВПС были обнаружены только после родов. Таким образом, в исследуемой группе нами пренатально были диагностированы ВПС у 106/58,2% плодов.
Спектр не диагностированных в дородовом периоде нозологических форм ВПС, представленный в таблице 1, свидетельствует о невозможности пренатальной диагностики большинства из представленных нозологических форм. Так, например, такие ВПС как открытый артериальный проток и открытое овальное окно не могут быть диагностированы в дородовом периоде.
Таблица 1. Спектр нозологических форм ВПС, не диагностированных в дородовом периоде.
Нозологическая форма ВПС | n | % |
Дефект межжелудочковой перегородки | 29 | 38,2 |
Стеноз легочной артерии | 13 | 17,1 |
Открытый артериальный проток | 8 | 10,5 |
Сочетание дефекта межжелудочковой и межпредсердной перегородок | 8 | 10,5 |
Дефект межпредсердной перегородки | 6 | 8 |
Двухстворчатый клапан аорты | 3 | 4 |
Аневризма межпредсердной перегородки | 2 | 2,6 |
Атриовентрикулярный канал | 2 | 2,6 |
Тетрада Фалло | 1 | 1,3 |
Врожденная кардиомиопатия | 1 | 1,3 |
Единственный желудочек сердца | 1 | 1,3 |
Стеноз верхней полой вены | 1 | 1,3 |
Стеноз аортального клапана | 1 | 1,3 |
Всего | 76 | 100 |
Во второй половине беременности были диагностированы такие формы ВПС, большинство из которых характеризуются поздней манифестацией и их трудно или невозможно диагностировать к конце I триместра беременности (таблица 2).
Таблица 2. Спектр нозологических форм ВПС, обнаруженных во второй половине беременности.
Нозологическая форма ВПС | n | % |
Гипопластический синдром левых отделов сердца | 11 | 28,2 |
Дефекты межжелудочковой перегородки | 7 | 17,9 |
Тетрада Фалло | 6 | 15,3 |
Общий артериальный ствол | 5 | 12,8 |
Атрезия трикуспидального клапана с атрезий/гипоплазией легочной артерии | 2 | 5,1 |
Правая дуга аорты | 2 | 5,1 |
Стеноз аорты | 1 | 2,6 |
Кардиомиопатия | 1 | 2,6 |
Аномалия Эбштейна | 1 | 2,6 |
Атрезия легочной артерии | 1 | 2,6 |
Транспозиция главных артерий | 1 | 2,6 |
Фиброэластоз эндокарда | 1 | 2,6 |
Всего | 39 | 100 |
Особого внимания заслуживают данные, полученные в ходе ранней пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС. Нами впервые проведен детальный анализ диагностических возможностей трансвагинальной эхографии в ранней диагностике ВПС пороков при безвыборочном обследовании плодов в 11Ц16 недель беременности.
В таблице 3 представлен спектр нозологических форм ВПС, диагностированных в ранние сроки беременности у 67 плодов. Из данных таблицы видно, что в структуре диагностированных ВПС у плода в 11Ц16 недель беременности преобладают пороки, сопровождающиеся грубыми изменениями, такими как аномальные четырехкамерный срез сердца и срез через три сосуда. Так, например, наибольшая доля приходится на комбинированный врожденный порок сердца как гипопластический синдром левых отделов - 29,8%. Второе и третье место (17,9% и 16,4% соответственно) занимают общий артериальный ствол и большие дефекты межжелудочковой перегородки.
Таблица 3. Спектр нозологических форм ВПС, диагностированных в ранние сроки беременности (11 недель 1 день - 16 недель 1 день).
Нозологическая форма ВПС | n | % |
Гипопластический синдром левых отделов сердца | 20 | 29,8 |
Общий артериальный ствол | 12 | 17,9 |
Дефект межжелудочковой перегородки | 11 | 16,4 |
Единственный желудочек сердца | 9 | 13,4 |
Эктопия сердца | 7 | 10,5 |
Атриовентрикулярный канал | 3 | 4,5 |
Атрезия трикуспидального клапана | 2 | 3 |
Тетрада Фалло | 2 | 3 |
Артериальная кальцификация | 1 | 1,5 |
Всего | 67 | 100 |
Проведенный сравнительный анализ пренатальной диагностики различных нозологических форм ВПС (диаграмма 2) доказывает, что реальные возможности трансвагинальной эхокардиографии приближаются к 100% при диагностике эктопии сердца; ранняя пренатальная диагностика единственного желудочка сердца оказалась возможной в 90% наблюдений. Классическая форма общего артериального ствола была диагностирована в 70,6% наблюдений в 11Ц16 недель беременности. Гипопластический синдром левых отделов сердца обнаружен в большинстве случаев (64,5%) в конце I - начале II триместра беременности.
У многих специалистов определенные трудности вызывает пренатальная диагностика дефектов межжелудочковой перегородки. В наших наблюдениях также этот ВПС не был диагностирован пренатально более чем в 60% случаев, но, тем не менее, нам удалось идентифицировать 23,4% дефектов при проведении трансвагинальной эхокардиографии. Также в ранние сроки оказалась возможной ультразвуковая диагностика атриовентрикулярного канала - в 60% наблюдений; атрезии трикуспидального клапана - в 50% и тетрады Фалло у плодов с расширенным воротниковым пространством и синдромом Дауна - в 22,2% случаев.
Диаграмма 2. Пренатальная диагностика ВПС в зависимости от нозологической формы.
Примечания: 1 - дефект межжелудочковой перегородки; 2 - гипопластический синдром левых отделов сердца; 3 - общий артериальный ствол; 4 - единственный желудочек сердца; 5 - эктопия сердца; 6 - атриовентрикулярный канал; 7 - атрезия трикуспидального клапана; 8 - тетрада Фалло; 9 - артериальная кальцификация; 10 - стеноз аорты; 11 - кардиомиопатия; 12 - аномалия Эбштейна; 13 - атрезия легочной артерии; 14 - умеренный стеноз легочной артерии; 15 - транспозиция главных артерий; 16 - фиброэластоз; 17 - правая дуга аорты; 18 - открытый артериальный проток; 19 - сочетание дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок; 20 - дефект межпредсердной перегородки; 21 - двухстворчатый клапан аорты; 22 - аневризма межпредсердной перегородки; 23 - стеноз верхней полой вены.
В нашем исследовании в 76 (41,8%) наблюдениях у плода/новорожден-ного были зарегистрированы изолированные ВПС. Ранняя пренатальная диагностика изолированных врожденных пороков сердца оказалась возможной только у 2 (2,6%) плодов. В обоих случаях был обнаружен единственный желудочек сердца в сочетании с общим артериальным стволом. Этот порок сердца сопровождался выраженными изменениями как четырехкамерного среза сердца, так и среза через 3 сосуда и поэтому был диагностирован уже в ранние сроки беременности. В 24 (31,6%) наблюдениях изолированные ВПС были обнаружены только во второй половине беременности, среди которых в 50% случаев зарегистрированы комбинированные ВПС. У 50 (65,8%) детей изолированные ВПС были обнаружены только после рождения. В этой группе наибольшую долю составили дефекты интракардиальных перегородок - 32 (64%).
При сравнении исходов беременности в группах диагностированных и не диагностированных изолированных ВПС в пренатальном периоде обнаружено, что наибольшее количество благоприятных перинатальных исходов отмечено с изолированными ВПС, которые не были диагностированы пренатально - 48 (96%).
Для определения возможностей трансвагинальной эхокардиографии для пренатальной диагностики пороков сердца с учетом диагностического подхода все зарегистрированные пороки сердца (182 случая) были разделены на следующие группы:
1) ВПС, которые можно диагностиронвать при оценке четырехкамерного сренза сердца;
2) ВПС, которые можно диагностинровать при оценке четырехкамерного среза и анатомии главных артерий;
3) ВПС, которые можно диагностиронвать только при оценке анатомии магинстральных сосудов.
Проведенный нами анализ показал, что сренди выявленных в ранние сроки ВПС доминируют те, диагностика которых основывается преимущественно на оценке четырехкамерного сренза (77,6%). Еще 4,5% случаев приходится на ВПС, диагностировать которые оказалось возможным с помощью изунчения сочетания четырехкамерного сренза и магистральных сосудов. Таким образом, в совокупности используя эти срезы, было диагностировано в ранние сроки беременности 82,1% ВПС, которые проявляются изменением, в первую очередь, четырехкамерного среза сердца (диаграмма 3).
Диаграмма 3. Структура ВПС, диагностированных в ранние сроки беременности (А), во II триместре (Б) и не диагностированных в пренатальном периоде (В) в зависимости от диагностических подходов.
Среди ВПС, диагностированных во второй половине беременности также преобладают пороки, которые проявляются изменением четырехкамерного среза сердца (53,8%), и те пороки, при которых изменяется дополнительно срез через главные артерии (20,5%). Таким образом, во второй половине беременности также наибольшее количество диагностированных случаев пришлось на ВПС, при которых, в первую очередь, изменяется четырехкамерный срез сердца (74,3%). Однако при анализе группы ВПС, не диагностированных нами пренатально, также преобладали пороки, сопровождающиеся изменением четырехкамерного среза (64,5%). Следует отметить, что в этой группе ВПС значительная доля пришлась не на комбинированные ВПС как в ранние сроки беременности, а на дефекты интракардиальных перегородок - 43 (56,6%) из 76 наблюдений.
Отдельный анализ выявляемости ВПС был проведен в группе плодов с расширением воротникового пространства (РВП), которое является преходящим эхографическим маркером различных врожденных и наследственных заболеваний и регистрируется в сроки от 11 до 14 недель беременности.
В 2003Ц2007 гг. нами было зарегистрировано 84 случая РВП у плода. Частота регистрации этого эхографического маркера в наших исследованиях составила 5,0:1000. Толщина РВП варьировала от 2,6 мм до 12,0 мм и в среднем составила 4,23 мм.
Различные ВПС пренатально были диагностированы у 38 (45,2%) плодов с РВП. У 37 плодов ВПС был обнаружен уже в конце I - начале II триместра беременнности. Возраст пациенток c РВП и ВПС у плода колебался от 19 до 44 лет и в среднем составил 28,3 года. Срок ранней пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС у 37 плодов с РВП варьировал от 11 недель 2 дней до 16 недель и в среднем составил 13 недель 2 дня беременности. Среди диагностированных ВПС преобладают пороки, которые сопровождались выраженными изменениями как четырехкамерного среза сердца, так и срезов через главные артерии. Например, гипопластический синдром левых отделов сердца, сопровождающийся выраженной диспропорцией камер, диагностирован у 11 (29,7%) плодов; классическая форма общего артериального ствола - у 4 (10,8%); сочетание единого желудочка сердца и общего артериального ствола зарегистрировано у 8 (21,6%) плодов, из них в 3 (37,5%) наблюдениях имела место эктопия сердца; наличие обширного дефекта межжелудочковой перегородки диагностировано у 6 (16,2%) плодов. В других случаях отмечены атриовентрикулярный канал (3/8,1%), тетрада Фалло (2/5,4%) и сочетание дефектов интракардиальных перегородок с дивертикулом левого желудочка и атрезией трикуспидального клапана и единый желудочек сердца (по 1/2,7%).
Нами установлено, что частота ВПС у плода повышается с увеличением РВП. При численных значениях РВП более 6,5 мм частота ВПС составила 90%, а у плодов с РВП до 2,6Ц2,9 мм ВПС диагностированы только в 10% наблюдений.
Всем беременным с РВП у плода предлагали инвазивную диагностику с целью исключения хромосомных аномалий (ХА). Инвазивная диагностическая процедура была проведена 68 (81%) беременным. ХА зарегистрированы у 26 (30,9%) из 84 плодов. Необходимо отметить, что у плодов с ВПС доля ХА была значительно выше - 22 (57,9%) из 38, чем у плодов, не имеющих ВПС - 4 (8,9%) из 45. В 22 (57,8%) из 38 наблюдений ВПС у плодов с РВП имело место наличие экстракардиальных аномалий: множественные пороки развития - 14 (63,6%); дефекты передней брюшной стенки - 4 (18,2%); патология опорно-двигательного аппарата - 3 (13,6%); патология мочевыводящей системы - 1 (4,6%).
Исход беременности у плодов с РВП чаще был неблагоприятным - 48/56,5%. Частота неблагоприятного перинатального исхода в группе плодов с РВП и ВПС составила 35/89,7%, что значительно превышала таковую в группе плодов с РВП, но не имеющих ВПС (13/28,3%).
Необходимо отметить, что частота неблагоприятного перинатального исхода повышалась с увеличением РВП. Так, в группе плодов с РВП от 2,6 до 2,9 мм неблагоприятный исход зарегистрирован в 4 (20%) наблюдениях, а при РВП свыше 5,5 мм - в 100% случаев.
ВПС часто в пренатальном периоде сочетаются с ХА, что существенно ухудншает прогноз в этих случаях. В 2003Ц2007 гг. нами было зарегистрировано 43 (23,6%) случая ХА у плодов с ВПС. Возраст пациенток в этой группе варьировал от 18 до 44 лет и в среднем составил 29,4 года. Гестационный срок, когда был установлен диагноз ВПС у плодов с ХА, варьировал от 12 недель 0 дней до 16 недель беременности и в среднем составил 13 недель 1 день.
Инвазивная пренатальная диагностика с целью исключения ХА у плода была выполнена в 41 наблюдении. В целом в ходе цитогенетического исследования, проведенного как в пренатальном, так и в постнатальном периоде зарегистрированы следующие хромосомные синдромы: синдром Дауна - 10 (23,3%) наблюдений, синдром Эдвардса - 11 (25,6%), синдром Патау - 4 (9,3%), синдром Тернера - 11 (25,6%), полиплоидия - 7 (16,2%). Различные экстракардиальные аномалии были диагностированы в ранние сроки у 30 (62,5%) из 43 плодов с ВПС и ХА.
Исходы беременности в группе плодов с ВПС и ХА преимущественно были неблагоприятными (97,7%), в первую очередь, из-за сочетания ВПС с хромосомными и экстракардиальными аномалиями. Решение в пользу прерывания беременности в I триместре при установлении пренатального диагноза приняли 34 (87,2%) пациентки. Во второй половине беременности после уточнения/подтверждения пренатального диагноза у 5 (12,8%) пациенток беременность была прервана до 24 недель. В двух наблюдениях произошла антенатальная гибель плода в 20 недель беременности и в одном случае - в возрасте 1,5 месяца жизни. Только в одном случае новорожденный с синдромом Дауна и дефектом межжелудочковой перегородки остался жив, планируется хирургическая коррекция порока.
Детальный анализ также был проведен в группе плодов с ВПС в сочетании с различными экстракардиальными аномалиями (ЭКА). В 2003Ц2007 гг. различные ЭКА были зарегистрированы у 67 (36,8%) плодов/новорожденных. При этом чаще всего регистрировались множественные пороки - в 26 (38,8%) из 67 наблюдений.
Тщательное изучение ультразвуковой анатомии плода позволило нам диагностировать большинство ЭКА у 48 (71,6%) плодов в 11Ц16 недель беременности. Возраст пациенток в этой группе колебался от 18 до 43 лет и в среднем составил 27,6 года. Второе место после множественных пороков среди ЭКА приходилось на кистозную гигрому шеи - 12 (25%). Третье и четвертое место занимают дефекты передней брюшной и пороки опорно-двигательного аппарата - 8 (16,7%) и 5 (10,4%) соответственно. Порок центральной нервной системы (экзэнцефалия) и мочевыводящей системы (пиелоэктазия) встретились по 1 наблюдению (по 2,1%).
Исход беременности у пациенток с ВПС и ЭКА у плода чаще был отмечен как неблагоприятный (88,1%), в первую очередь, из-за частого сочетания с тяжелыми и множественными врожденными пороками. Среди 8 (11,9%) детей, родившихся живыми, прооперированы 2 ребенка: один с атрезией пищевода, второй с легочной секвестрацией. Трое новорожденных с пиелоэктазиями, один с мультикистозной дисплазией правой почки и двое с патологией опорно-двигательного аппарата состоят на специализированном диспансерном учете.
Отдельного анализа заслуживают данные пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС в зависимости от их нозологической принадлежности.
Гипопластический синдром левых отделов сердца был зарегистрирован нами в 31 (17%) наблюдении. Во всех случаях этого ВПС диагноз был установлен в пренатальном периоде, из них в 20 (64,5%) случаях диагноз был установлен в ранние сроки (от 12 недель 0 дней до 14 недель 3 дней). У всех 20 плодов при оценке четырехкамерного среза сердца была отмечена диспропорция камер за счет гипоплазии левых отделов. Дефект межжелудочковой перегородки обнаружен у 8 (40%) плодов; структурные изменения и отсутствие движения створок митрального клапана или работа их не в полном объеме отмечены у 15 (75%) плодов. В 8 (40%) наблюдениях выявлены уменьшение диаметра аорты с ретроградным кровотоком. У 7 (35%) плодов при исследовании главных артерий обнаружена гипоплазия аорты.
У 11 пациенток (35,5%) пренатальный диагноз гипопластического синдрома левых отделов был установлен во второй половине беременности в сроки от 19 недель 4 дней до 24 недель 6 дней. Исход беременности во всех случаях этого ВПС был неблагоприятным.
Общий артериальный ствол был зарегистрирован в наших исследованиях в 17 (9,3%) случаях. Во всех случаях диагноз был установлен в пренатальном периоде, из них в ранние сроки у 12 (70,6%) плодов (от 12 недель 2 дней до 16 недель 1 дня). У 5 пациенток (29,4%) пренатальный диагноз общего артериального ствола был установлен во второй половине беременности в сроки от 22 до 23 недель беременности. Перинатальный исход в этой подгруппе в 100% случаев зарегистрирован как неблагоприятный.
Эктопия сердца была диагностирована во всех 7 (3,9%) наблюдениях в сроки от 11 недель 2 дней до 14 недель беременности. Сочетание эктопии, единого желудочка сердца и общего артериального ствола отмечено у 4 (57,1%) плодов. Учитывая раннюю пренатальную диагностику и неблагоприятный прогноз при эктопии сердца 5 (71,4%) пациенток приняли решение в пользу прерывания беременности по медицинским показаниям. У одной пациентки (14,3%) произошел самопроизвольный выкидыш в конце I триместра беременности. В одном беременность у пациентки наступила в результате экстракорпорального оплодотворения. Эктопия сердца в сочетании с эхографическими маркерами и множественными врожденными пороками была обнаружена у первого плода из дихориальной, диамниотической двойни в 13 недель беременности. Учитывая отсутствие врожденных аномалий у второго плода, а также нормальный кариотип беременность была пролонгирована и закончилась родами в 27 недель 4 дня. Плод с эктопией сердца в сочетании с множественными пороками развития погиб интранатально. Второй плод остался жив, врожденных аномалий у него обнаружено не было.
Единственный желудочек сердца зарегистрирован в наших исследованиях в 10 случаях, из них у 9 (90%) плодов пренатальный диагноз установлен в сроки от 12 недель 2 дней до 13 недель 4 дней беременности. В одном наблюдении диагноз единственного желудочка сердца был установлен только при патологоанатомическом исследовании плода, погибшего интранатально. Исход беременности у пациенток с единственным желудочком сердца у плода/новорожденного был неблагоприятным в 100% наблюдений, прерывание беременности по медицинским показаниям осуществлено в 9 (90%) наблюдениях.
Дефекты межжелудочковой пергородки являются самой частой формой ВПС и были зарегистрированы в наших исследованиях в 47 (25,8%) случаях, из них пренатальный диагноз в ранние сроки беременности был установлен только у 11 (23,4%) плодов. Во второй половине беременности дополнительно дефекты межжелудочковой перегородки диагностированы еще у 7 (14,9%) плодов. В группе новорожденных с не диагностированными пренатально ВПС было зарегистрировано 29 (61,7%) случаев этого порока. Исходы беременности в этой подгруппе чаще отмечены как благоприятные. Беременность завершилась срочными родами и рождением живых детей у 37 (78,8%) пациенток. Хирургическая коррекция порока потребовалась 3 (8,1%) из 37 новорожденных. Все 37 детей состоят на диспансерном учете у детского кардиолога и требуют специализированного наблюдения. Неблагоприятный перинатальный исход отмечен в 10 (21,2%) наблюдений и обусловлен, в первую очередь, частым сочетанием ВПС с экстракардиальными и хромосомными аномалиями. Случай неонатальной смертности (1/2,1%) доношенного новорожденного произошел после хирургической коррекции надаортального дефекта межжелудочковой перегородки с нарушением кровообращения IIБ стадии и легочной гипертензией в 6 месяцев жизни.
Идиопатическая инфантильная артериальная кальцификация является крайне редким заболеванием с неблагоприятным прогнозом и отмечена только в 1 наблюдении, в которым пренатальный диагноз был установлен в 12 недель 3 дня беременности.
Общий предсердно-желудочковый канал представляет собой спектр сердечных анонмалий, включающих дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок с расщеплением атриовентрикулярных клапанов. В наших исследованиях этот ВПС зарегистрирован в 5 случаев (2,75%), из которых у 3 (60%) плодов он был диагностирован в сроки от 12 недель 4 дней до 16 недель беременности. В двух наблюдениях (40%) диагноз общего предсердно-желудочкового канала не был установлен в дородовом периоде. Неблагоприятные исходы отмечены в в 4 (80%) из 5 случаев: прерывание беременности по медицинским показаниям имело место в 60% наблюдений; в одном случае смерть наступила в 1,5 месяца жизни.
Тетрада Фалло является одной из наиболее частых форм ВПС у новонрожденных с цианозом и в наших исследованиях была зарегистрировано в 9 (5%) случаях. Ранняя пренатальная диагностика тетрады Фалло в ранние сроки беременности оказалась возможной только у 2 (22,2%) из 9 плодов в сроки 13 недель 2 дня и 14 недель 5 дней. У 6 (66,7%) плодов пренатальный диагноз тетрады Фалло был установлен во второй половине беременности. В одном наблюдении (11,1%) диагноз тетрады Фалло не был установлен в дородовом периоде. В целом исход беременности у пациенток с тетрадой Фалло у плода/новорожденного чаще был отмечен как неблагоприятный (8/88,9%): решение в пользу прерывания беременности приняли 5 (55,6%) пациенток; антенатальная гибель плода в 20 недель произошла в 1 (11,1%) наблюдении; неонатальная смертность зарегистрирована в 2 (22,2%) случаях. Беременность завершилась преждевременными родами и рождением близнецов, один из которых имел врожденный порок сердца - тетраду Фалло. В настоящее время новорожденный жив и ему планируется хирургическая коррекция порока сердца.
Атрезия трикуспидального клапана зарегистрирована в 4 (5%) случаях, ранняя пренатальная диагностика этого ВПС была осуществлена у 2 плодов в 12 недель 6 дней и 13 недель 2 дня. У других 2 плодов пренатальный диагноз был установлен во второй половине беременности. Неблагоприятный исход при атрезии трикуспидального клапана отмечен в 100% случаев, так как все пациентки после консультации детского кардиолога приняли решение в пользу прерывания беременности.
Таким образом, трансвагинальная эхография, используемая по разработанному стандартизированному алгоритму, является информативным методом ранней диагностики ВПС.
III. ВЫВОДЫ
1. Усовершенствованная эхографическая скрининговая оценка сердца плода в ранние сроки беременности с комплексным изучением четырехкамерного среза и среза через 3 сосуда является информативным методом пренатальной диагностики врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности.
2. Оптимальными сроками оценки сердца плода для выявления врожденных пороков сердечно-сосудистой системы в ранние сроки беременности является интервал от 11 до 16 недель.
3. Трансвагинальная эхография, проведенная в скрининговом режиме с изучением четырехкамерного среза сердца и среза через 3 сосуда у плода, позволяет диагностировать 36,8% врожденных пороков сердца.
4. Проведенный сравнительный анализ показал, что наиболее высокая точность ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца (67,6%) достигается при пороках, сопровождающихся изменением четырехкамерного среза сердца плода: гипопластический синдром левых отделов сердца, общий предсердно-желудочковый канал, эктопия сердца, большие дефекты межжелудочковой перегородки, атрезия трикуспидального клапана, атриовентрикулярный септальный дефект, единственный желудочек сердца, общий артериальный ствол.
5. Согласно полученным нами результатам, основными показаниями к расширенной эхокардиографии плода в ранние сроки беременности являются аномальные изображения четырехкамерного среза и среза через три сосуда (чувствительность - 36,8%), экстракардиальные аномалии (71,6%) и расширение воротникового пространства плода (97,4%).
6. Расширенная эхокардиография плода (оценка четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда, среза через аорту и среза через основной ствол легочной артерии в ВЦрежиме; изучение этих срезов в режиме цветового допплеровского картирования; оценка кривых скоростей кровотока через атриовентрикулярные клапаны и клапаны главных артерий в режиме импульсной допплерографии; изучение интракардиальных структур и главных артерий плода с использованием технологии STIC на базе трехмерной эхографии) является высокоинформативным методом в идентификации основных нозологических форм врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности - 86,4%.
7. Частота хромосомных аномалий при обнаружении врожденных пороков сердца у плода в 11Ц16 недель беременности составила 23,6%. При этом наиболее часто регистрировались синдром Дауна (23,3%) и синдром Эдвардса (25,6%) и синдром Тернера (25,6%). Поэтому в случаях выявления врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности необходимо проведение пренатального кариотипирования с целью исключения хромосомных аномалий.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При скрининговом ультразвуковом исследовании плода в ранние сроки беременности с целью пренатальной диагностики врожденных пороков сердца необходимо проводить изучение четырехкамерного среза сердца и среза через три сосуда.
2. При обнаружении аномального изображения четырехкамерного среза сердца и/или среза через три сосуда, экстракардиальных аномалий, увеличения толщины воротникового пространства у плода необходимо проведение расширенной эхокардиографии плода, включая: 1) оценку четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда, среза через аорту и среза через основной ствол легочной артерии; 2) изучение этих срезов в режиме цветового допплеровского картирования; 3) оценку кривых скоростей кровотока через атриовентрикулярные клапаны и клапаны главных артерий в режиме импульсной допплерографии. По возможности исследование следует дополнить изучением интракардиальных структур и главных артерий плода с использованием технологии STIC на базе трехмерной эхографии
3. При обнаружении врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности необходимо проведение пренатального кариотипирования для исключения хромосомных аномалий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Медведев М.В., Юдина Е.В., Левченко В.А., Шевченко Е.А., Щегрова Н.А. Перинатальные исходы при врожденных пороках развития. IX. Аномалия Эбштейна // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2003. - Т. 2. - №4. - С. 288Ц292.
2. Шевченко Е.А., Щегрова Н.А. Состояние пренатальной диагностики врожденных пороков сердца в городе Красноярске // Материалы VIII Съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.: Реальное время. - 2004. - С. 239.
3. Шевченко Е.А. Возможности ультразвуковой диагностики врожденных пороков плода в I триместре беременности при безвыборочном исследовании // Материалы VIII Съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.: Реальное время. - 2004. - С. 239Ц240.
4. Шевченко Е.А. Вопросы организации ультразвукового скрининга беременных в г. Красноярске // Материалы I конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири. М.: Реальное время. - 2004. - С. 158Ц159.
5. Шевченко Е.А. Возможности эхографии в ранней пренатальной диагностике врожденных пороков // Материалы I конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири. М.: Реальное время. - 2004. - С. 159Ц160.
6. Шевченко Е.А., Медведев М.В. Новые возможности трехмерной эхографии в комплексном обследовании плодов с голопрозэнцефалией в ранние сроки беременности // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2005. - Т. 4. - №2. С. 157Ц160.
7. Медведев М.В., Шевченко Е.А., Эсетов М.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков в ранние сроки беременности // Руководство Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева. - М.: Реальное время. - 2005. - С. 125Ц166.
8. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития в 11Ц14 недель беременности // Материалы I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала. М.: Реальное время. - 2005. - С. 77Ц78.
9. Шевченко Е.А., Щегрова Н.А. Опыт пренатальной диагностики врожденных пороков сердца в Красноярске // Материалы I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала. М.: Реальное время. - 2005. - С. 78Ц79.
10. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития и хромосомной патологии в ранние сроки беременности // Ж. Вопросы практической педиатрии. М. - 2006. - Т. 2. - №4. - С. 73Ц74.
11. Шевченко Е.А., Медведев М.В. Пренатальная диагностика дивертикула/аневризмы желудочков сердца в ранние сроки беременности у плодов с хромосомной патологией // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2007. Т. 6. - №3. С. 217Ц222.
12. Шевченко Е.А. Возможности пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития и хромосомной патологии у плода в ранние сроки беременности (11Ц14 недель) // Материалы IX Всероссийского научного форума Мать и дитя. Москва, 2Ц5 октября 2007 г. - С. 302Ц303.
13. Блинов А.Ю., Грященко В.Н., Зайкина И.Э., Потапова Н.В., Шевченко Е.А., Эсетов М.А., Юдина Е.А. Основы ультразвукового скрининга в 11 - 14 недель беременности. Практическое пособие для врачей / Под ред. М.В. Медведева и Н.А. Алтынник. М.: Реальное время. - 2008. - 88 с.
14. Шевченко Е.А. Возможности современных диагностических ультразвуковых технологий для пренатальной диагностики врожденного порока сердца у плода с сочетанными аномалиями в I триместре беременности // Ж. Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2008. - №5. - С. 42Ц46.
15. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная диагностика врожденных пороков сердца у плодов с расширенным воротниковым пространством // Ж. Вопросы современной педиатрии. М. - 2008. - Т. 7. - №5. - С. 105Ц109.
16. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца у плодов с экстракардиальными аномалиями в ранние сроки беременности // Ж. Казанский медицинский журнал. - Казань. - 2008. - Т. 89. - №5. - С. 596Ц600.
17. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии для пренатальной диагностики врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности у плодов с синдромом Дауна // Ж. Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2008. - №6. - С. 37Ц40.
18. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии в комплексном обследовании плодов с кистозной гигромой шеи в 11Ц14 недель беременности // Ж. Вестник Волгоградского Государственного медицинского университета. - Волгоград. - 2008. - №3. - С. 50Ц53.
19. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии для ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца у плодов. Обзор литературы // Ж. Вопросы современной педиатрии. М. - 2008. - Т. 7. - №6. - С. 60Ц64.
20. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная диагностика общего атриовентрикулярного канала с помощью трансвагинальной эхокардиографии // Ж. Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2008. - №8. - С. 52Ц56.
21. Шевченко Е.А. Общий артериальный ствол - возможности трансвагинальной эхокардиографии в ранней пренатальной диагностике // Ж. Казанский медицинский журнал. - Казань. - 2008. - Т. 89. - №5. - С. 600Ц605.
22. Шевченко Е.А. Использование новых 3/4D технологий для ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца // Материалы V межрегиональной конференции Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. - Томск. - 2008. - С. 135Ц138.
23. Шевченко Е.А. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца у плодов с хромосомными аномалиями в первом триместре беременности // Ж. Вопросы практической педиатрии. М. - 2008. - №5. - С. 120Ц123.
24. Шевченко Е.А. Пренатальная диагностика редких врожденных пороков и синдромов. XVII. Аномалия Уля // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2008. - Т. 7. - №2. - С. 117Ц120.
25. Шевченко Е.А. Использование ультразвуковой оценки стандартных срезов сердца у плода в конце IЦго и в начале IIЦго триместра беременности для пренатальной диагностики врожденных пороков сердца // Материалы IV съезда акушеров - гинекологов России. М. - 2008. - С. 569.
26. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная диагностика врожденных пороков сердца, сопровождающихся диспропорцией желудочков // Материалы IV съезда акушеров - гинекологов России. М. - 2008. - С. 569.
27. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика коарктации аорты у плода с синдромом Тернера в ранние сроки беременности // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2008. - Т. 7. - №3. - С. 223Ц225.
28. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии для ранней диагностики врожденных пороков сердца при скрининговой оценке у плодов эхографических маркеров хромосомных аномалий // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С. 206Ц211.
29. Шевченко Е.А. Применение 3/4D режимов исследования сердца для ранней пренатальной диагностики гипопластического синдрома левых отделов сердца в сочетании с коарктацией аорты // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С. 215Ц218.
30. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная диагностика врожденных пороков сердца у плодов с синдромом Тернера // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С. 218Ц221.
31. Шевченко Е.А. Реальные возможности трансвагинальной эхокардиографии для ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца у плодов с хромосомными синдромами // Справочник практического педиатра. - Москва, 2008. - №9. - С. 56Ц67.
32. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная ультразвуковая диагностика общего артериального ствола в сочетании с множественными экстакардиальными аномалиями у плода с синдромом Тернера // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2008. - Т. 7. - №4. - С. 312Ц315.
33. Шевченко Е.А. Пренатальная диагностика врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности // Тезисы докладов Х съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.: Реальное время. - 2008. - С. 341Ц342.
34. Шевченко Е.А. Ранняя пренаталная диагностика врожденных пороков сердца у плодов с хромосомной патологией // Тезисы докладов Х съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.: Реальное время. - 2008. - С. 342.
35. Шевченко Е.А. Еще один случай ранней пренатальной диагностики инфантильной артериальной кальцификации сердца у плода с синдромом Тернера // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2008. - Т. 7. - №4. - С. 316Ц323.
36. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии в ранней пренатальной диагностике дефекта межжелудочковой перегородки у плода с полиплоидией // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. 2009. - №2 (56). - С. 68Ц73.
37. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии для пренатальной диагностики врожденных пороков сердца // Ж. Педиатрическая фармакология. М. - 2009. - Т. 6. - №3. - С. 61Ц64.
38. Шевченко Е.А. Гипопластический синдром левых отделов сердца - возможности трансвагинальной эхокардиографии в ранней пренатальной диагностике // Ж. Вопросы практической педиатрии. М. - 2009. - Т. 4. - №2. - С. 77Ц80.
39. Шевченко Е.А. Ультразвуковая пренатальная диагностика дефектов межжелудочковой перегородки в ранние сроки беременности // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. - 2009. - №3 (57). - С. 75Ц80.
40. Манчук В.Т., Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхографии для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний в I триместре беременности (опыт работы 2001Ц2007 г.г.) // Вопросы современной педиатрии. М. - 2009. - Т. 8. - №3. - С. 26Ц32.
41. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца у плода в ранние сроки беременности. - Красноярск: Универс - СФУ, 2009. 200 c.
42. Шевченко Е.А., Марченко Н.П. Ранняя пренатальная диагностика врожденного порока сердца у плода с экстракардиальными аномалиями и расширением воротникового пространства // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2009. - Т. 8. - №2. - С. 155Ц158.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине