Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт Ц Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук                                Гулиев Бахман Гидаятович

Официальные оппоненты:

Кукушкин Анатолий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ, кафедра урологии, профессор

Голощапов Евгений Тихонович, доктор медицинских наук,  ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова МЗ РФ, кафедра урологии, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего дополнительного образования Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 27 декабря 2012 года в 14 часов 00 минут на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Д 215.002.05 при ФГКВОУ ВПО Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ.

Автореферат разослан л___ ноября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ) остается одним из самых распространенных урологических заболеваний [Глыбочко П.В., Лопаткин Н.А., 2010; Tiselius H.G. et al., 2008; Hesse A.I. et al., 2009]. Больные МКБ составляют 30 - 40 % всего контингента урологических стационаров [Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2007; Аляев Ю.Г. и соавт., 2010].

Основными методами оперативного лечения больных МКБ являются дистанционная литотрипсия, чрескожная и трансуретральная контактная нефролитотрипсия, лапароскопическая пиелолитотомия. В лечении крупных (> 2,0 см), множественных и коралловидных камней почек ведущее место занимает перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [Мартов А.Г. и соавт., 2008, 2011; de la Rosette J.J. et al., 2012; Armitage J.N. et al., 2012; Bryniarski P. et al., 2012]. Для данной операции, несмотря на ее малоинвазивность, характерны различные осложнения, наблюдаемые в 10,6 - 15,2% случаев [Гулиев Б.Г., 2008; Michel M.S. et al., 2007; Ozden E. et al., 2011; Seitz C. et al., 2012]. Среди них наиболее опасными являются травмы соседних органов, кровотечение и обострение хронического пиелонефрита (ХП).

При чрескожной нефролитотрипсии в 0,2 - 1,6% случаев наблюдаются повреждения толстой кишки [El-Nahas A.R. et al., 2006; Traxer O., 2009; Goder E. et al., 2012], в единичных случаях селезенки, желчного пузыря, 12- перстной кишки и плевральной полости [Wang J.H.et al., 1990; Kondas J. et al., 1994; Saxby M.F., 1996; Fisher M.B. et al., 2004; Desai A.C. et al., 2010]. Основной причиной травмы кишечника является его ретроренальное расположение, встречаемое в 1 % случаев [Boon J.M. et al., 2001; Korkes F. et al., 2009]. Кроме того, число подобных осложнений может увеличиваться из-за ретракции кишки при выполнении ПНЛ на животе. Операция в данном положении также может привести к определенным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем из-за неадекватной вентиляции легких.

В последние годы в литературе часто встречаются публикации о возможности выполнения ПНЛ на спине [Мартов А.Г. и соавт., 2011, 2012; Дутов С.В., 2012;  de la Rosette J.et al., 2009; Hoznek A. et al., 2012; Assimos A.D., 2012]. По данным большинства авторов данная позиция позволяет снизить количество анестезиологических осложнений и исключить травму толстой кишки [Valdivia G.J. et al., 1998; Skolaricos A., de la Rosette J., 2008; Scoffone C.M. et al., 2008]. Однако из-за технических особенностей не удается выполнить ПНЛ на спине больным с коралловидным нефролитиазом, камнями аномальных почек, у которых также существует опасность повреждения кишки при ПНЛ на животе. В этой связи существует необходимость клинического изучения анатомо-топографических взаимоотношений почек и кишечника с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), что позволило бы установить группу пациентов с высоким риском развития данного осложнения ПНЛ.

Серьезным осложнением ПНЛ остается кровотечение из почечных сосудов, наблюдаемое у 7,8 - 10,8% больных [Феофилов И.В. и соавт., 2010; Глыбочко П.В. и соавт., 2011; Srivastava A. et al., 2006; El-Hahas A.R. et al., 2007]. Распространенным способом его ликвидации является тампонада нефростомического свища и гемостатическая терапия. При неэффективности консервативной терапии и продолжающемся массивном кровотечении приходится прибегать к люмботомии с ревизией почки и попыткой устранения причины макрогематурии, а порой и к нефрэктомии [KeoghaneS.R. et al., 2012]. В 1,5 - 2,3% случаев, особенно у больных с единственной почкой, методом выбора является суперселективная эмболизация поврежденного сосуда [Аляев Ю.Г. и соавт., 2010; Луцевич О.Э. и соавт., 2012; Srivastava A. et al., 2006; Yakup Y. et al., 2012]. Некоторые авторы проводили клинические исследования по выявлению критериев прогнозирования кровотечения во время ПНЛ [Gremmo E. et al., 1999; Gonen M. et al., 2008]. Однако в большинстве случаев они были малорезультативными, что также требует продолжения работ в этом направлении.

В раннем послеоперационном периоде часто имеет место обострение ХП, связанное с техническими особенностями ПНЛ или наличием инфекции в мочевых путях [Сорокин Н.И. и соавт., 2008; Draga R.O., et al., 2009; Korets R. et al., 2011; Assimos A.D., 2012]. Однако лихорадка после ПНЛ, несмотря на наличие инфекции ВМП, наблюдается только у 10,5% пациентов [Korets R. et al., 2011; de la Rosette J.J. et al., 2012]. Этот факт требует проведения дальнейших клинических исследований, которые позволили бы установить возможные причины развития инфекционных осложнений ПНЛ, разработать современные способы их профилактики и лечения.        

Таким образом, имеющиеся нерешенные до конца вопросы при перкутанном лечении больных с нефролитиазом требуют проведения дальнейших клинических исследований по профилактике и лечению осложнений ПНЛ, что определяет настоятельную необходимость проведения настоящей работы.

Цель работы. Улучшить результаты оперативного лечения нефролитиаза путем дальнейшей разработки современных методов предупреждения осложнений перкутанной нефролитотрипсии и их эффективной коррекции.

Основные задачи исследования.

1. Изучить у пациентов с нефролитиазом анатомо-топографические взаимоотношения почки и толстой кишки в различных положениях с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.
2. Уточнить показания и противопоказания к проведению перкутанной нефролитотрипсии на спине.
3. Провести сравнительный анализ результатов чрескожной нефролитотрипсии у пациентов на животе и на спине.
4. Выявить факторы риска развития геморрагических осложнений при перкутанной нефролитотрипсии.
5. Определить причины развития инфекционных осложнений во время проведения чрескожной нефролитотрипсии и в послеоперационном периоде.
6. Модифицировать технику перкутанного лечения больных с рецидивными камнями почек в сочетании со стриктурой пиелоуретерального сегмента.

Научная новизна. Впервые на основании изучения анатомо-топографических взаимоотношений почек с соседними органами установлены группы больных с высоким риском повреждения толстой кишки при ПНЛ на животе. На большом клиническом материале получены новые данные по профилактике и лечению осложнений перкутанной нефролитотрипсии. Уточнены показания и противопоказания к ПНЛ на спине. Проведен сравнительный анализ результатов ПНЛ на спине и на животе. Установлены факторы риска развития геморрагических и инфекционных осложнений ПНЛ, оптимизированы профилактические и лечебные мероприятия при их развитии. Впервые предложен модифицированный способ оперативного лечения больных с рецидивными камнями почек в сочетании со стриктурой пиелоуретерального сегмента (патент на изобретение № 2426502 от 24.08.2011 г).

Практическая значимость. Показана целесообразность мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, позволяющим планировать пункционный доступ, определить конфигурацию камня и его плотность, а также расположение соседних органов. Установлена группа больных с высоким риском травмы кишечника при ПНЛ на животе. На основании большого клинического материала уточнены основные причины геморрагических и инфекционных осложнений после данной операции. В результате анализа осложнений ПНЛ выработаны меры их профилактики и лечения. Предложенный способ перкутанного лечения больных с рецидивными камнями почек в сочетании со стриктурой пиелоуретерального сегмента позволяет снизить риск повторного камнеобразования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценить анатомо-топографические особенности соседних с почкой органов и выявить больных с высоким риском их повреждения.
2. Больным с крупными одиночными камнями лоханки, высоким риском анестезиологического пособия и ожирением показана ПНЛ на спине.
3. Основным преимуществом чрескожного удаления камней почек на спине перед ПНЛ на животе является ее меньшая длительность по времени, а значимые различия в объеме кровопотери и количестве послеоперационных осложнений не наблюдаются.
4. На интенсивность кровотечения при ПНЛ могут влиять наличие инфекции ВМП, увеличение продолжительности операции и времени манипуляции жестким эндоскопом и интраоперационное увеличение объема кровопотери.
5. Высокая лихорадка после ПНЛ достоверно чаще наблюдается при позитивных посевах мочи из лоханки и самого камня, чем при таковых анализах из мочевого пузыря.
6. Модифицированная перкутанная нефролитотрипсия с эндопиелотомией позволяет снизить риск повторного камнеобразования у больных с рецидивными камнями в сочетании со стриктурой пиелоуретерального сегмента

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Российском конгрессе по эндоурологии (Москва, 2010); 4 и 5-й межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы урологии и гинекологии (СПб., 2009, 2010); научно-практической конференции Инфекции в урологии (Ярославль, 2010); 28 Международном конгрессе по эндоурологии (Чикаго, 2010); научно-практической конференция Актуальные вопросы урологии и нефрологии (Саранск, 2010); научно-практической конференции с международным участием Фундаментальные исследования в уронефрологии (Саратов, 2011); научно-практической конференции Актуальные проблемы урологии и андрологии (СПб., 2011); заседании проблемной комиссии Хирургия и смежные дисциплины СЗГМУ имени И.И. Мечникова (СПб., 2012).

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, 20, имени Св. Луки, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 5 в центральных периодических изданиях, рекомендованном ВАК РФ и получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 48 рисунками. Библиографический указатель включает 243 источников, из них 36 отечественных и 207 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов оперативного лечения 468 больных с нефролитиазом, которые находились в урологической клинике Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова на базе городской многопрофильной больницы № 2 в период с 2002 по 2012 год. Мужчин было 205 (43,8%) и женщин - 263 (56,2%). Возраст их колебался от 26 до 72 лет, в среднем составил 46,8 8,4. 425 (90,8%) больных поступили в плановом порядке и 43 (9,2%) по экстренным показаниям в связи с почечной коликой или обострением ХП. Большинство пациентов (79,9%) находились в наиболее трудоспособной возрастной группе от 24 до 60 лет. Распределение больных в зависимости от форм нефролитиаза приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от формы нефролитиаза

Формы нефролитиаза	Количество больных
	абс.	%
Камни чашечек Одиночные камни почки после неэффективности ДЛТ Крупные камни почечной лоханки (> 2,0см) Множественные камни почек Коралловидные камни почек Камни подковообразной почки Камни верхней трети мочеточника	25 38 182 60 112 15 36	5,3 8,1 38,9 12,8 24,0 3,2 7,7
Всего	468	100,0

Из таблицы видно, что частым показанием к перкутанному лечению были крупные камни почек (38,9%) и коралловидный нефролитиаз (24,0%).

абораторные методы исследования включали общий и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи и посев ее на твердые питательные среды с определением вида патогенных возбудителей и чувствительности их к антибактериальным препаратам. Всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и малого таза, экскреторную урографию и динамическую реносцинтиграфию. Больным с коралловидным нефролитиазом и камнями аномальных почек для уточнения особенностей строения полостной системы почек, конфигурации и плотности камней выполняли МСКТ. Для изучения анатомо-топографических взаимоотношений почки с окружающими органами, особенно с расположенной рядом толстой кишкой, 68 (14,5%) пациентам до операции производили МСКТ в положении на животе и спине. Задачей данного исследования являлось установление взаимоотношений между почкой и толстой кишкой, а также выявление больных с высоким риском травмы кишки. На основании компьютерных томограмм оценивали следующие параметры: кишечно-аксиальный (А) и почечно-кишечный (В) углы. Техника измерения углов А и В на МСКТ отражена на рисунках 1 и 2. Измерение углов проводилось в зависимости от пола и индекса массы тела (ИМТ) больных, также при подковообразной почке.

Рис. 1. МСКТ в положении на животе  Рис. 2. МСКТ в положении на боку

В 433 (92,5%) случаях ПНЛ выполнялась в положении больных на животе, в 35 (7,5%) - на спине. Для расширения нефростомического свища у 443 (94,7%) больных использовали бужи Amplatz, у 25 (5,3%) пациентов с рецидивными камнями, перенесших ранее открытую пиелолитотомию, дилатацию проводили телескопическими бужами Alken. У 335 (77,4%) из 443 больных выполнялась стандартная, а у 108 (22,4%) - одношаговая методика бужирования нефростомического свища. Между этими группами проводился сравнительный анализ таких параметров, как время бужирования, объем кровопотери и процент осложнений. Контактную фрагментацию камня производили ультразвуковым или пневматическим литотрипторами. Верхние мочевые пути (ВМП) дренировали баллонным катетером. Проводилось изучение различных факторов, которые могли влиять на развитие геморрагических и инфекционных осложнений при перкутанном лечении нефролитиаза.

Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программы Statistica V 6.0 (2002). Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для параметрической статистики и тест Манна-Уитни для непараметрической.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты измерений кишечно-аксиального (А) и почечно-кишечного (В) углов по данным МСКТ, выполненных больным в двух положениях на операционном столе, отражены в таблице 2. При этом приведены средние показатели этих углов, а также их колебания от минимальных до максимальных значений.

Таблица 2

Результаты измерений кишечно-аксиального и почечно-кишечного углов

Изучаемые показатели	На спине А угол()	На животе А угол()	Р	На спине В угол()	На животе В угол()	Р
Мужчины	39 30,2 - 43,7	46 42 - 51,2	0,18	5 4,7 - 6,5	7,8 4,9 - 9,8	0,25
Женщины	39,5 30,7 - 43,7	47 43 - 52,2	0,15	4,8 4,5 - 6,0	8 5,0 - 10	0,24
ИМТ < 25	40 31 - 41	46 42 - 50,5	0,07	4,8 4, 5 - 6,0	8,2 5,6  - 10	0,06
ИМТ > 25	40,5 32,2 - 45	47 42 - 52,5	0,12	5 4,7 - 6,5	8,4 6 - 10	0, 18
Подковообраз-ная почка	45 38 - 49	53 47 - 58	0,05	5,6 5,4 - 7,2	9,6 6,8 - 11,6	0,05

р 0,05 тест Манна ЦУитни статистически достоверный при сравнении показателей исследуемых групп.

Из таблицы видно, что в положении на спине средние показатели угла А независимо от пола больных и ИМТ были достоверно меньше, чем, если пациенты лежали на животе. Этот факт связан с ретроренальным смещением толстой кишки при положении на животе, в связи, с чем увеличивается риск ее травмы. При подковообразной почке показатели углов А и В были больше по сравнению с таковыми, полученными у больных с нормальными почками. Так, значения угла А на спине колебались от 38 до 49, а на животе - от 47 - до 58. Данный факт объясняется тем, что при подковообразной почке из-за ее более медиального расположения увеличивается пространство между почкой и боковой стенкой живота. В связи с этим процент случаев ретроренального расположения кишки у больных с данной аномалией увеличивается. Поэтому пациентам с подковообразной почкой перед ПНЛ необходимо обязательно выполнить МСКТ, уточнить анатомо-топографические расположения соседних органов и планировать область пункционного доступа в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС).

Для сравнительного анализа результатов ПНЛ на спине и на животе были выделены 2 группы: I группа - 37 больных, которым ПНЛ выполнялась в положении на животе; II группа - 35 больных, оперированных в полубоковом положении (на спине). В исследование включали пациентов с одним или несколькими камнями лоханки размерами более 2,5 см, требующими создания только одного перкутанного доступа, с индексом массы тела менее 30 кг/м и отсутствием противопоказаний к выполнению ПНЛ на животе. Пациенты были разделены по полу, возрасту, ИМТ, по размеру камня и по положению на операционном столе. В I группе средний диаметр камня составил 3,2 см (от 2,5 до 4,8 см), во II группе - 3,0 см (от 2,7 до 4,5 см). Между двумя группами пациентов проводился сравнительный анализ таких параметров как операционное время (от начала катетеризации мочеточника до установки нефростомического дренажа), объем кровопотери, сроки госпитализации и количество интра- и послеоперационных осложнений. Полученные данные приведены в таблице 3.

Из таблицы следует, что между двумя сравниваемыми группами статистически достоверной разницы по эффективности ПНЛ, объему кровопотери и срокам госпитализации не получено. Достоверная разница наблюдалась только в длительности операции (68 мин в 1-oй группе, 46 мин во 2-oй группе; р < 0,05 ).

Таблица 3

Интра- и послеоперационные параметры перкутанной нефролитотрипсии

в различных положениях больных на операционном столе

Изучаемые параметры перкутанной нефролитотрипсии	Результаты перкутанной нефролитотрипсии, выполненной в различных положениях больного на операционном столе		Р
	на животе (п - 37)	на спине (п - 35)
Пункционный доступ Нижняя чашка Средняя чашка Верхняя чашка	28 6 3	30 5 0	0,24 0,32 -
Среднее время операции, мин	68 (55 - 140)	43 (25 - 120)	0,01
Эффективность операции, %	91,8	91,4	0,12
Объем кровопотери, мл	246 (330 - 500)	230 (220 - 450)	0,23
Среднее время госпитализации, дни	4,7 (2,4 - 7,8)	4,6 (2,2 - 8,4)	0,18
Осложнения, %	13,5	14,2	0,16

р 0,05 тест Манна ЦУитни статистически достоверный при сравнении  показателей исследуемых групп.

Кровотечения, требующего переливания крови, и травм соседних органов не было. Во время ПНЛ на спине внутрилоханочное давление сравнительно ниже, чем при операции на животе. Однако достоверной разницы между количеством осложнений ПНЛ в различных положениях не получено. Эффективность ПНЛ в обеих группах была практически одинаковой. Кроме того, у больных с коралловидными камнями выполнение ПНЛ на спине технически сложнее, что связано с невозможностью доступа в полостную систему почки через средние и верхние группы чашечек, лимитированностью инструментальных манипуляций в данном положении. Опасным осложнением межреберной пункции ЧЛС при ПНЛ является травма плеврального синуса, которая наблюдалась у 3 (0,6%) из 468 больных. Во всех случаях выполнялась ПНЛ по поводу крупного камня верхней чашки доступом в Х межреберье. Поэтому при планировании межреберного перкутанного доступа необходимо наряду с исследованием почек выполнить МСКТ нижних отделов грудной клетки, что позволяет на томограммах в боковой проекции установить границы плевральной полости и выбрать зону безопасной пункции ЧЛС.

Одним из частых осложнения ПНЛ является обострение инфекционного процесса, проявляющееся лихорадкой и воспалительными изменениями в лабораторных анализах. В связи с техническими особенностями ПНЛ (постоянное промывание полостной системы почки, повышение внутрилоханочного давления) условно-патогенная флора, имеющаяся в моче и самом камне, вследствие рефлюксов могут попадать в кровяное русло и привести к повышению температуры тела. Однако при ПНЛ данное осложнение наблюдается у небольшой группы пациентов. Мы изучали корреляцию между результатами посевов мочи из мочевого пузыря и лоханки, полученной при пункции полостной системы почки, микрокультурой самого камня c целью выявления факторов, позволяющих прогнозировать возможность развития лихорадки после ПНЛ. В исследование были включены 96 (20,5%) из 468 больных, которым производилась ПНЛ в нашей клинике. Им выполнялся посев мочи из мочевого пузыря до операции и из лоханки после пункции полостной системы почки, а также микробиологический анализ удаленного камня. При отборе больных учитывали такие характеристики, как возраст, пол, ИМТ, наличие в анамнезе перкутанных или открытых операций на почке, степень гидронефроза, локализация камня, его размеры, количество выполненных доступов и резидуальных конкрементов, интраоперационные осложнения (геморрагия, перфорация ЧЛС почки, длительность операции, обструкция мочеточника осколками). В исследование не включали тех пациентов, которые исходно имели нефростому, хроническую почечную недостаточность (ХПН), предоперационное повышение температуры, предыдущие операции на ВМП, камни в контралатеральной почке и мочеточнике. Также исключены больные с сахарным диабетом. Пациенты были распределены в две группы: первая - без повышения температуры тела после ПНЛ; вторая - с высокой лихорадкой (t > 38,0). Анализировали связь изучаемых показателей с послеоперационным повышением температуры. Полученные нами результаты приведены в таблице 4.

Таблица 4

Факторы, влияющие на развитие инфекционных осложнений ПНЛ

Изучаемые параметры при ПНЛ	1 группа Без повышения температуры тела % (n)	2 группа ихорадка более 38 C % (n)	Р
Женщины	34,1 (29)	36,4 (4)	1,00
Возраст женщин	40,2 10,4	39,6 10,8	0,76
Мужчины	65,9 (56)	63,6 (7)	1,00
Возраст мужчин	43,7 13,6	44,1 12,7	0,75
Средние размеры камня (см)	2,8 0,7	3,0 0,8	0,07
Средний индекс массы тела (кг/м)	26,4 5,3	27,6 3,8	0,17
Среднее операционное время (мин)	58,4 28,6	62,4 30,6	0,96
Посев камня	10,6 (9)	63,6 (7)	0,001
Посев мочи из лоханки	12,9 (11)	63,6 (7)	0,001
Посев мочи из мочевого пузыря	22,4 (19)	45,4 (5)	0,002
Осложнения	18,8 (16)	36,4 (4)	0,08

р 0,05 тест Манна ЦУитни статистически достоверный при сравнении показателей исследуемых групп.

Посевы мочи из мочевого пузыря и лоханки, микробиологический анализ самого камня были позитивными у 24 (25,0%), 18 (18,7%) и 16 (16,7%) больных соответственно. Высокая лихорадка вследствие ПНЛ была у 11 (11,5%) больных. У них в 45,4% случаев в посеве мочи из мочевого пузыря отмечался рост микроорганизмов, а при позитивных анализах мочи из лоханки и самого камня температура повышалась у 63,6% больных. Таким образом, при положительных посевах мочи из лоханки и самого камня вероятность повышения температуры тела достоверно выше (0,0001), чем при инфицированной моче из мочевого пузыря (0,002). Кроме того, результаты посевов мочи из лоханки и самого камня могут быть применены для смены антибиотика в тех случаях, когда температура на фоне эмпирической противовоспалительной терапии сохраняется.

Наиболее опасным осложнением ПНЛ является кровотечение из поврежденных почечных сосудов, которое в большинстве случаев купируется консервативным путем. В единичных случаях для остановки кровотечения приходится прибегать к открытому хирургическому вмешательству, прошиванию сосуда или к нефрэктомии. В настоящее время методом выбора является реновазография с суперселективной эмболизацией поврежденного сосуда. Для определения факторов риска развития геморрагических осложнений нами также проведен клинический анализ результатов ПНЛ. В исследование были включены данные историй болезней 110 больных, которым произведена ПНЛ по стандартной методике. Операция выполнялась в положении на животе, дилатация нефростомического хода проводилась с помощью бужей Amplatz, для фрагментации камня использовался ультразвуковой литотриптер. Больные были распределены в 2 группы. В первой группе (74 больных) объем кровопотери колебался от 350 до 600 мл,  уровень гемоглобина после операции был  >100 г/л,  переливание компонентов  крови не проводилось. В 2 группу включены 36 (7,7%) больных, которым в связи с интенсивным кровотечением и снижением уровня гемоглобина менее 100 г/л проводилась гемотрансфузия или в связи с неэффективностью консервативной терапии выполнялась эмболизация поврежденного сосуда. Критериями включения в исследование были возраст и пол пациентов, наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний и предшествующих операций на почках, продолжительность ПНЛ, объем интраоперационной кровопотери. Среди 36 больных с интенсивным кровотечением мужчин было 22, женщин - 14, возраст их колебался от 42 до 58 лет, средний составил 54,2 6,4. Из них у 17 пациентов вмешательств на почке ранее не было, у 11 выполнялась дистанционная литотрипсия, у 8 - открытая пиелолитотомия. 8 (1,7%) больным из-за неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения выполнена ангиография. Во всех случаях выявлена  артерио-венозная фистула, поэтому произведена суперселективная эмболизация поврежденного сосуда, которая была эффективной у 7 (87,5%) пациентов после первой процедуры, у 1 (12,5%) - после второй операции. Результаты статистической обработки историй болезни 110 больных приведены в таблице 5. Из таблицы видно, что среди изучаемых показателей в двух группах статистически достоверно влияющих на кровотечение при ПНЛ, можно отметить пиурию (р < 0,002), продолжительность операции (р < 0,015) и увеличивающуюся интенсивность кровотечения во время вмешательства (р < 0,001).

Таблица 5

Факторы, влияющие на геморрагические осложнения при ПНЛ

Изучаемые параметры	1 группа Интенсивное кровотечение	2 группа Умеренное кровотечение	Р
Количество пациентов	36	74	-
Ж / М	14 / 22	34 / 40	0,08
Средний возраст, годы	54,2 6,4	50,5 5,6	0,23
Диабет (%)	9 (25,0)	17 (23%)	0,20
Гипертоническая болезнь (%)	6 (16,7%)	10 (13,5%)	0,13
Хроническая почечная недостаточность (%)	5 (13,9%)	12 (16,2%)	0,56
Пиурия (%)	28 (77,8%)	36 (48,6%)	0,002
Острый пиелонефрит (%)	12 (33,3%)	23 (31,1%)	0,95
Наличие в анамнезе операций на почке (%)	8 (22,2%)	21 (28,4%)	0,18
Среднее операционное время (мин)	116 35,2	80,6 24,6	0,015
Объем кровопотери, мл	1270 670	370 120	0,001

р 0,05 тест Манна ЦУитни статистически достоверный при сравнении показателей исследуемых групп.

Результаты данного исследования показывают, что наличие инфекции мочевых путей, увеличение продолжительности операции и интенсивности интраоперационной кровопотери могут достоверно влиять на возможность массивного кровотечения в послеоперационном периоде.

В клинической практике для дилатации используются металлические телескопические бужи Alken, полужесткие тефлоновые расширители Amplatz и баллонный дилататор. Первые из них являются наиболее травматичными, а баллонные расширители очень дорогими. Поэтому в клинической практике, в основном, используются бужи Amplatz. При дилатации нефростомического свища приходится их последовательно пошагово менять в размерах от 16 до 30 Шр, что приводит к увеличению продолжительность операции и повышению лучевой нагрузки на медицинский персонал и больного. Альтернативой является одношаговая дилатация пункционного канала, позволяющая сократить время ПНЛ и снизить травматичность данной операции. В зависимости от метода дилатации нефростомического свища пациенты были распределены в две группы: I группа - 46 больных, у которых выполнялось стандартное пошаговое расширение пункционного доступа бужами Amplatz; II группа - 40 больных, у которых применялась одношаговая дилатация нефростомического хода. В исследование были включены пациенты с одиночными лоханочными камнями более 2,0 см, с ИМТ менее 28 кг/м, расширением ЧЛС. Больных с отягощенным соматическим статусом, коралловидными и чашечковыми камнями, наличием предварительных операций на почке в исследование не включали. Пациенты были распределены по полу, возрасту, ИМТ, размеру камня, продолжительности бужирования, объему кровопотери и количеству послеоперационных осложнений. В I группе средний размер камня составил 2,2 см (от 2,0 до 3,2 см), во II группе - 2,4 см (от 2,1 до 3,5 см). Больные были оперированы одной бригадой хирургов, имеющей до этого исследования опыт более 100 ПНЛ. Все операции выполнялись в положении на животе, использовали стандартные пункционные иглы, сверхжесткие струны J-типа и бужи Amplatz. В I группе дилатация нефростомического свища проводилась с последовательной заменой бужей от 16 до 30 Шр и рентгеноскопией во время использования каждого из них. Во II группе после установки струны выполнялась одношаговая дилатация пункционного канала бужом 30 Шр с одновременной установкой кожуха. Для сравнительного анализа между двумя группами оценивались продолжительность дилатации нефростомического канала, объем кровопотери, количество интра- и послеоперационных осложнений (табл. 6).

Из таблицы видно, что при одношаговой дилатации нефростомического свища время бужирования (р < 0,01) и процент послеоперационных осложнений (р < 0,02) были достоверно ниже, чем при стандартной методике. Объем кровопотери у больных II группы был также меньше, чем в I группе, однако эта разница не была достоверной (р < 0,26). Полученные результаты показывают, что одношаговая дилатация нефростомического свища бужами Amplatz по сравнению со стандартной методикой обладает определенными преимуществами: непродолжительностью данного этапа ПНЛ, низким объемом кровопотери и незначительным числом послеоперационных осложнений.

Таблица 6

Сравнительный анализ результатов стандартной и одношаговой

дилатации нефростомического канала

Изучаемые параметры при дилатации нефростоми-ческого свища	Стандартная дилатация нефростомического канала	Одношаговая дилатация нефростомического канала	Р
Среднее время дилатации нефростомического свища, мин	8,6 (5 - 12)	2,4 (2 - 6)	0,01
Объем кровопотери, мл	325 (260 - 500)	230 (220 - 380)	0,26
Осложнения, %	19,6	12,5	0,02

р 0,05 тест Манна ЦУитни статистически достоверный при сравнении показателей исследуемых групп.

Частой причиной рецидивирования нефролитиаза является стриктуры ВМП, в том числе обструкция пиелоуретерального сегмента. Поэтому при сочетании рецидивного камня почечной лоханки со стриктурой пиелоуретерального сегмента необходимо наряду с перкутанной нефролитотрипсией выполнить эндопиелотомию. При стандартной инцизии сужения пиелоуретерального сегмента не всегда наблюдаются хорошие отдаленные результаты, что связано с повторным камнеобразованием. Нами предложен модифицированный способ эндоскопического лечения больных с рецидивными камнями почки в сочетании со стриктурой пиелоуретерального сегмента (патент на изобретение № 2426502 от 20.08.2011 г). При данной операции вначале производилась перкутанная нефролитотрипсия с удалением фрагментов камня. Далее по заднелатеральной поверхности пиелоуретерального сегмента выполняли два параллельных косо-продольных разреза. Образовавшуюся между ними рубцовую полоску иссекали, ВМП дренировали эндоуретеротомическим стентом. При уретероскопии через 4 - 6 недель пиелоуретеральный сегмент хорошо проходим, зона резекции покрыта нормальным уротелием. Предлагаемым способом оперировано 24 больных. Сравнительную группу составили 36 пациентов, оперированных по стандартной методике. Анализ полученных данных показал, что эффективность операции, количество послеоперационных осложнений в обеих группах являются идентичными (рис. 3).

*  р 0,05 тест Манна ЦУитни статистически достоверный при сравнении показателей исследуемых групп.

Рис. 3. Результаты модифицированной и стандартной перкутанной нефролиторипсии с эндопиелотомией.

Количество рецидивов нефролитиаза у больных после модифицированной ПНЛ с эндопиелотомией было ниже, чем при использовании стандартной методики операции. Так, повторное камнеобразование в первой группе наблюдалось у 2 (8,3%), а во второй - у 7 (19,4%) больных, а полученная разница была статистически достоверной (р < 0,05).

Нами проведен анализ осложнений перкутанной нефролитрипсии у оперированных 468 больных с нефролитиазом. К интраоперационным осложнениям были отнесены кровотечение, требовавшее переливания компонентов крови, трамва толстой кишки и плевральной полости, перфорация ЧЛС, необходимость конверсии в открытое вмешательство. Послеоперационными осложнениями явились обострение ХП, макрогематурия и подтекание мочи по свищу после удаления нефростомического дренажа. Случаев перфорации кишки, наблюдаемых, по данным литературы, у 0,2 - 1,6% больных, не было. Однако, результаты проведенных нами исследований анатомо-топографических взаимоотношений почек с соседними органами показали, что больные с подковообразной почкой составляют группу риска развития подобного осложнения ПНЛ. Поэтому перед операцией необходимо им выполнить МСКТ в различных положениях и установить зону наименее безопасной пункции ЧЛС. Травма плеврального синуса при ПНЛ наблюдалась только у 3 (0,6%) больных, что было сравнительно меньше литературных данных (1,8%). Во всех случаях выполнялось чрескожное удаление камня верхней чашки, а доступ в полостную систему почки осуществлялся в Х межреберье.

Анализ интраоперационных осложнений ПНЛ показал, что наиболее частым и опасным среди них является почечное кровотечение, наблюдаемое нами у 36 (7,7%) больных. Эти данные вполне согласуются с результатами, полученными другими авторами. На основании изучения результатов ПНЛ нами установлено, что пиурия, длительность операции и интраоперационное повышение объема кровопотери достоверно влияют на послеоперационное кровотечение. Проведение антибактериальной терапии на дооперационном этапе, определение плотности камня и его стереометрии, планирование пункционного доступа и непосредственного хода самой операции позволяют снизить процент геморрагических осложнений ПНЛ. Так количество больных с интенсивным кровотечением, которым требовалась гемотрансфузия, до внедрения профилактических мероприятий составило 10,4% (22 / 212). У 7 из них в связи с неэффективностью консервативной терапии выполнялась суперселективная эмболизация поврежденного сосуда. Использование профилактических мероприятий у остальных 256 больных позволили снизить количество кровотечений до 5,5% (14/256), а к эмболизации травмированного сосуда прибегали только в одном случае.

Проведение профилактических и лечебных мероприятий при ПНЛ позволило снизить количество почечных кровотечений, требующих выполнения суперселективной эмболизации, до 1,7% (2,1% по данным литературы), количество травм плевральной полости - до 0,6% (до 1,8% по литературным данным) и инфекционных осложнений - до 8,5% (до 10,5% по данным литературы). По данным Skolarikos A. и Rosette J. (2008), частота серьезных осложнений ПНЛ была следующей: сепсис - 0,9 - 4,7%, почечное кровотечение, требующее хирургического вмешательства - 0,6 - 1,4%, повреждение плевры - 2,3 - 3,1% и повреждение толстой кишки 0,2 - 0,8%. Полученные нами показатели по количеству послеоперационных осложнений ПНЛ вполне согласуются с литературными данными.

По результатам клинических исследований Akman T. и соавт. (2011) наличие у больного сахарного диабета, гипертензии и применение нескольких доступов при ПНЛ являются достоверно влияющими на кровотечение факторами. Эти данные противоречат нашим результатам, так как мы не обнаружили влияния сахарного диабета и гипертензии на интенсивность кровотечения. В нашей серии ПНЛ количество пациентов, которым операция выполнялась с использованием нескольких доступов, было небольшим, что не позволило провести оценку их достоверного влияния на возможность развития геморрагических осложнений. Результаты нашего исследования показывают, что инфекция ВМП, увеличение времени операции и объема интраоперационной кровопотери указывают на возможность интенсивного кровотечения при ПНЛ, что не противоречит данным других авторов. Нами также установлено, что вероятность развития лихорадки после ПНЛ при положительных посевах мочи из лоханки и самого камня достоверно выше, чем при инфицированной моче из мочевого пузыря, что согласуется с данными литературы.

ВЫВОДЫ

1. Мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией позволяет определить анатомо-топографические взаимоотношения почки с соседними органами и уточнить уровень расположения плеврального синуса. По данным ее почечно-кишечный угол в положении на животе в среднем составил 47, а  на спине - 39 . Эти же показатели у больных с подковообразной почкой составили 53 и 45 соответственно,  поэтому у больных с данной аномалией существует высокий риск травмы толстой кишки при перкутанном лечении нефролитиаза.
2. Перкутанная нефролитотрипсия в положении на спине показана больным с одиночными камнями лоханки, высоким риском анестезиологического пособия и повышенным весом тела. При коралловидных и множественных камнях чрескожная контактная литотрипсия в данном положении противопоказана из-за сложности пункции верхней группы чашечек и ограниченности в манипуляциях инструментами.
3. Сравнительный анализ результатов перкутанной нефролитотрипсии на спине и на животе показал, что между двумя группами статистически достоверной разницы по эффективности операции, объему кровопотери и срокам госпитализации нет. Достоверная разница наблюдалась только в длительности операции, которая при перкутанной нефролитотрипсии на животе составила 68 мин, а на спине - 46 мин (р < 0,05).
4. Опасным осложнением перкутанной нефролитотрипсии является кровотечение из почечных сосудов, наблюдаемое в 7,7% случаев. На объем послеоперационной  геморрагии статистически достоверно влияют наличие пиурии (р < 0,002), увеличение продолжительности операции, времени манипуляции жестким эндоскопом (р < 0,015) и интенсивность интраоперационного кровотечения. ( < 0,001).
5. Обострение хронического пиелонефрита при чрескожной нефролитотрипсии коррелирует с результатами посевов мочи из мочевого пузыря и лоханки, полученной при ее пункции, а также микрокультурой самого камня. У больных с высокой лихорадкой в 45,4% случаев в посеве мочи из мочевого пузыря отмечался рост микроорганизмов, а при позитивных анализах мочи из лоханки и самого камня повышение температуры тела наблюдалось в 63,6% случаев (р < 0,05).
6. Перкутанная нефролитотрипсия с модифицированной эндопиелотомией позволяет улучшить результаты эндоскопического лечения больных с рецидивным нефролитиазом в сочетании с сужениями пиелоуретерального сегмента и снизить у них процент повторного камнеобразования с 19,4% до 8,3% (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с нефролитиазом перед чрескожной нефролитотрипсией целесообразно выполнить мультиспиральную компьютерную томографию с 3D реконструкцией, позволяющий определить стереометрию камня, его плотность и планировать направление пункционного доступа.
2. У больных с воспалительными изменениями в анализах мочи для снижения количества инфекционных осложнений необходимо перед операцией провести курс антибиотикотерапии.
3. При интенсивном почечном кровотечении и неэффективности консервативной терапии необходимо выполнить суперселективную эмболизацию поврежденного сосуда.
4. При резидуальных камнях после перкутанной нефролитотрипсии для исключения обструкции мочеточника целесообразно верхние мочевые пути дренировать стентом.
5. В случаях невозможности предварительной катетеризации мочеточника для лучшей ориентации во время пункции целесообразно предоперационное внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества.
6. При сочетании камня верхней трети мочеточника и почки целесообразно выполнить уретероскопию, сместить камень в лоханку, затем выполнить перкутанную нефролитотрипсию.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеев М.Ю. Профилактика инфекционных осложнений при перкутанных вмешательствах на верхних мочевых путях. 4-я межрегиональная научно-практическая конференция Актуальные вопросы в урологии и гинекологии. СПб., 2009. - С. 42 - 43.
2. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Дорофеев С.Я., Алексеев М.Ю. Суперселективная эмболизация при почечных кровотечениях. 4-я межрегиональная научно-практическая конференция Актуальные вопросы в урологии и гинекологии. СПб., 2009. - С. 42 - 43.
3. Гулиев Б.Г., Лубсанов Б.В., Алексеев М.Ю. Билатеральная симультанная перкутанная нефролитотрипсия при двустороннем нефролитиазе. II Эндоурологический съезд. Материалы. М., 2010. - С. 201 - 202.
4. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю. Селективная эмболизация поврежденного почечного сосуда при перкутанной нефролитотрипсии. II Эндоурологический съезд. Материалы. М., 2010. - С. 60 - 61.
5. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю. Сравнительный анализ перкутанной нефролитотрипсии в положении больного на животе и на спине. II Эндоурологический съезд. Материалы. М., 2010. - С. 219 - 220.
6. Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю. Перкутанная нефролитотрипсия на спине. Научно-практическая конференция Инфекции в урологии. Материалы. Ярославль, 2010. - С. 25 - 26.
7. Гулиев Б.Г., Лубсанов Б.В., Алексеев М.Ю. Перкутанное лечение коралловидного нефролитиаза. Научно-практическая конференция Инфекции в урологии. Материалы. Ярославль, 2010. - С. 26 - 28.
8. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю. Критерии прогнозирования инфекционных осложнений перкутанной нефролитотрипсии. Научно-практическая конференция Инфекции в урологии. Материалы. Ярославль, 2010. - С. 33 - 34.
9. Komyakov B.K., Guliev B.G., Alexeev M.J. Percutaneous nephrolithotomy in supine position. 28 th World Congress of Endourology and SWL. Abstracts. Chicago, 2010. - A 324.
10. Алексеев М.Ю. Дооперационное прогнозирование инфекционных осложнений перкутанной нефролитотрипсии. Научно-практическая конференция Актуальные вопросы урологии и нефрологии. Материалы. Саранск, 2010. - С. 4 - 6.
11. Алексеев М.Ю. Сравнительный анализ стандартной и одношаговой дилатации нефростомического канала при перкутанной нефролитотрипсии. 5-я межрегиональная научно-практическая конференция Актуальные вопросы в урологии и гинекологии. СПб., 2010. - С. 14.
12. Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Перкутанная нефролитолапаксия при коралловидных камнях почек. 5-я межрегиональная научно-практическая конференция Актуальные вопросы в урологии и гинекологии. СПб., 2010. - С. 41 - 42.
13. Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Факторы риска геморрагических осложнений перкутанной нефролитотрипсии. 5-я межрегиональная научно-практическая конференция Актуальные вопросы в урологии и гинекологии. СПб., 2010. - С. 42 - 44.
14. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г., Алексеев М.Ю. Осложнения чрескожной перкутанной нефролитотрипсии. Профилактическая и клиническая медицина. Ц 2010. Ц № 2 (35). Ц С. 224 Ц 236.
15. Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Перкутанная нефролитотрипсия на спине. Эндоскопическая хирургия. Ц 2010. - № 6. Ц С. 36 Ц 40.
16. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Перкутанная нефролитотрипсия коралловидного нефролитиаза. Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7 (2). - С. 176.
17. Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Прогнозирование геморрагических осложнений при перкутанном лечении камней почек. Профилактическая и клиническая  медицина. Ц 2011 Ц № 1 (38). Ц С. 276 Ц 277.
18. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Шиблиев Р.Г. Чрескожная хирургия заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей. Вестник хирургии имени Грекова. Ц 2011. Ц Т. 170, № 4. Ц С. 99 Ц 101.
19. Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Контактное чрескожное лечение камней единственной и пересаженной почки. Международная научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры урологии и андрологии СПбМАПО. Материалы. СПб., 2011. - С. 36 - 38.
20. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Перкутанная нефролитотрипсия при камнях единственной и аллотрансплантированной почки. Урология. Ц 2011. Ц № 5. Ц С. 55 Ц 60.
21. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Стецик О.В., Зубарев В.А., Алексеев М.Ю. Мочекаменная болезнь. //Учебное пособие для студентов. СПб ГМА им. И.И. Мечникова. СПб., 2011. - 44 с.

Изобретение по теме диссертации.

1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г., Алексеев М.Ю. Способ эндоскопического лечения рецидивного сужения пиелоуретерального сегмента. // Патент на изобретение № 2426502 от 24.08.2011 г.

Список сокращений и условных обозначений

ПНЛ - перкутанная нефролитотрипсия

МКБ - мочекаменная болезнь

ВМП - верхние мочевыводящие пути

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ИМТ - индекс массы тела

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине