Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Швец Владимир Викторович ПОЯСНИЧНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.16 - патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
МОСКВА 2008
Работа выполнена в ФГУ Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Министерства Здравоохранения и социального развития Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Ветрилэ Степан Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор Крупаткин Александр Ильич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Черкашов Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Решетняк Виталий Кузьмич доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович
Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Защита состоится л___________ 2008г. в 13.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций - Д 208-112-01 при ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова,
Автореферат разослан л____ __________ 2008г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО им.
Н.Н.Приорова.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Михайлова Л.К.
аВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Широкая распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника - 70% от всех спинальных больных (А.А.Гринь, С.С.Никитин, А.В.Басков, 2004), высокая первичная инвалидизация (41,1%) среди заболеваний опорно-двигательной системы ставят проблему лечения остеохондроза на одно из ведущих мест в структуре заболеваемости периферической нервной системы (А.А.Корж, 1994; К.И.Шапиро, 1993). При этом отмечается высокая заболеваемость наиболее трудоспособной категории населения. В частности, пациенты 30-40 летнего возраста составляют до 20% (К.Т.Месхи, 2003; Д.Л.Глухих, 2005; А.В.Крысов, А.К.Чертков, 2005). В США по поводу заболеваний поясничного отдела позвоночника к врачам ежегодно обращаются около 15 миллионов человек, и выполняется от 200000 до 5000операций. На лечение этих пациентов расходуется до 16 млрд. долларов в год, причем, только на анестетики тратится около 1 млрд. долларов (S.Rucker, J.Budge, B.K.Bailey, 1994). Вопросами лечения дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника занимаются представители многих специальностей - ортопеды, нейрохирурги, невропатологи, мануальные терапевты, физиотерапевты. К сожалению, на настоящий момент не существует единого понимания данной патологии. Сторонники консервативного лечения зачастую затягивают момент своевременного обращения к хирургу, а последние не всегда правильно выбирают тактику оперативного лечения, что связано, скорее всего, с недостатком опыта и информационным дефицитом. Кроме того, среди сторонников консервативных методов лечения существует мнение о низкой эффективности хирургического вмешательства, чему способствует поспешное решение хирурга о необходимости проведения операции, а не недостатки той или иной методики.
До начала применения стабилизирующих конструкций задний спондилодез являлся главным методом, предупреждающим развитие нестабильности пораженного сегмента и рецидива грыжи диска. Этот метод позволил значительно улучшить результаты хирургического лечения дегенеративных азаболеваний поясничного отдела позвоночника, но не решил проблему возникновения синдрома неудачно оперированного позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS), возникающую по данным различных авторов в 3-20% случаев (Л.Д.Сак, 2001; Shulitz, 1999).
По данным H.Davis (1994), в США за период с 1979 по 2000 год количество декомпрессивных операций на поясничном отделе возросло на 65%, а случаев применения стабилизирующих устройств - на 60%. Между ортопедами и нейрохирургами до сих пор не решены вопросы о целесообразности спондилодеза после декомпрессивных операций на позвоночнике. В последнее время на фоне интеграции нейрохирургии и ортопедии в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с исходом в появление понятия спинальная хирургия изменился подход и к оперативной тактике. У большинства нейрохирургов изменилось отношение к вопросу стабилизации оперированного сегмента, появились работы о необходимости спондилодеза в целях предупреждения осложнений после дискэктомии, снижающей стабильность сегмента (А.Е.Симонович, 2005). При появлении новых возможностей верификации дегенеративных заболеваний изменился и подход к выбору объема оперативного вмешательства. Речь уже не идет только о дискэктомии. Поднимаются вопросы объема декомпрессии содержимого позвоночного канала, необходимости резекции межпозвонковых суставов, иссечения желтой связки, характере самой дискэктомии. Цель - улучшение результатов хирургического вмешательства.
Недостаточно изучены механизмы патогенеза остеохондроза, особенно вопросы иммунологии, воспалительных реакций, роли ишемического фактора в поддержании стойких радикулопатий и значения вегетативного компонента в патогенезе неврологических осложнений.
Таким образом, можно сказать, что путь к решению проблемы лечения остеохондроза лежит в дифференцированном подходе к выбору тактики с учетом патогенетических аспектов, данных комплексного обследования апациента и оценки патологических изменений с выделением ведущей причины болевого синдрома или неврологического дефицита.
Цель исследования Целью нашего исследования является изучение некоторых патогенетических аспектов при дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника, а также повышение эффективности оперативного лечения поясничного остеохондроза путем разработки показаний к хирургическому вмешательству с применением современных стабилизирующих систем.
Задачи исследования 1. Определить степень участия клеток иммунной системы в патогенезе дегенерации диска и изучить нейроиммунные процессы у больных с хроническим болевым синдромом при поясничном остеохондрозе.
2. Изучить микроциркуляцию спинно-мозгового корешка до и после дискэктомии и определить критерий прогнозирования корешкового болевого синдрома после операции.
3. Выявить взаимосвязь между интраоперационными данными оценки состояния пораженного корешка и регионарными особенностями вегетативной регуляции до и после дискэктомии у больных с остеохондрозом позвоночника.
4. Разработать показания к применению современных стабилизирующих систем на основании анализа результатов хирургического лечения больных поясничным остеохондрозом с применением различных методик.
5. Изучить динамику прогрессирования дегенеративных изменений в сегментах, смежных с зоной спондилодеза, и на основе полученных данных разработать показания к выбору хирургической тактики.
6. Изучить особенности неврологического статуса и результаты лечения больных с поясничным остеохондрозом, осложненным неврологическими расстройствами, и определить оптимальные сроки проведения оперативных вмешательств.
аПоложения, выносимые на защиту 1. Реакция иммунной системы на дегенеративные процессы в диске сопровождается привлечением филогенетически наиболее консервативной своей части - врожденного иммунитета (макрофаги, NK-клетки); аутоантитела к нейромедиаторам являются индикатором нарушений нейроиммунных взаимодействий, усиливающихся у больных вследствие психо-эмоционального стресс-синдрома, проявляющегося при остром развитии болезни или при обострении хронического болевого синдрома.
2. Лазерная допплеровская флоуметрия относится к объективным методам контроля перфузии корешков до и после декомпрессивных дискэктомий;
сочетание ее с компьютерной термографией позволяет оценить состояние вегетативной регуляции и тесно связанной с ней микроциркуляции тканей.
3. Выбор метода стабилизации сегмента после дискэктомии при поясничном остеохондрозе должен основываться на комплексной оценке состояния пораженного сегмента с учетом нестабильности, снижения высоты межтелового пространства, дисплазии межпозвонковых суставов, а также наличия у пациента избыточного веса.
4. Паретические синдромы при поясничном остеохондрозе - следствие компрессионно-ишемических факторов. Своевременная диагностика неврологических расстройств и безотлагательное хирургическое вмешательство позволяют максимально восстановить нарушенные функции.
Научная новизна работы Установлено, что участие иммунной системы в патогенезе дегенерации диска носит исключительно локальный характер.
Изучены нейроиммунные процессы у больных с хроническим болевым синдромом при поясничном остеохондрозе. При этом выявлена усиленная продукция аутоАТ к нейромедиаторам серотонину, катехоламинам, глутамату и ГАМК.
аУстановлено, что динамика показателя микроциркуляции корешка после декомпрессии является важным прогностическим критерием купирования боли после операции.
Доказано, что диагностика регионарного состояния вегетативной регуляции по данным термографической характеристики параметров ССВР целесообразна для оценки исходов поясничных дискэктомий и позволяет с помощью вегетативного тестирования объективизировать степень функционального восстановления по выраженности поддержания патологической афферентации.
На основании анализа результатов лечения обоснован выбор хирургической тактики с использованием различных методов стабилизации для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника и определены показания к применению современных стабилизирующих систем в различных комбинациях. На основе анализа динамики неврологической симптоматики при поясничном остеохондрозе у пациентов с сенсорными, двигательными и радикуломиелоишемическими нарушениями показана возможность прогнозирования исходов оперативного лечения с учетом её выраженности и давности.
Практическая значимость работы Доказана целесообразность применения лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии в изучении микроциркуляции и вегетативных реакций при поясничном остеохондрозе. Полученные данные позволяют оценить базальный кровоток, регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику, а также объективизировать степень функциональных расстройств, что важно с позиций выработки направлений их коррекции.
Проведенный анализ иммунных и нейроиммунных реакций способствует более глубокому пониманию патогенетических аспектов возникновения поясничного остеохондроза.
аНа основании анализа результатов лечения обоснован выбор хирургической тактики с использованием различных методов стабилизации для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника и определены показания к применению современных стабилизирующих систем в различных комбинациях.
Полученные результаты хирургического лечения неврологически осложненных форм поясничного остеохондроза, позволили пересмотреть вопросы показаний и сроки проведения оперативных вмешательств.
Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в отделении патологии позвоночника ЦИТО им. Н.Н. Приорова, используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации ГОУ ДПО и РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития, а также на кафедре травматологии и ортопедии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.
Сеченова.
Апробация диссертационной работы и публикации Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13-й научнопрактической конференции SICOT (23-25 мая 2002г., г. Санкт-Петербург); на 5й городской научно-практической конференции Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем (Москва, октябрь 2002г.); на международном конгрессе Травматология и ортопедия: современность и будущее (Москва, РУДН, 2003г.); на республиканской научно-практической конференции посвященной 20-летию Центра спинальной травмы ГУ БеНИИТО Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме (Минск, 4 июня 2004г.); на IV-й международной конференции SICOT/SIROT (Буенос-Айрес, аавгуст, 2006г.); на научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО Хирургия позвоночника полный спектр.
Публикации По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, из них 8 статей в республиканских журналах.
Получен патент на изобретение № 2325104 Способ раннего прогнозирования выраженности корешкового болевого синдрома после дискэктомии.
Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 240 страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами, 27 рисунками. Список литературы содержит 130 отечественных и 110 зарубежных авторов.
Материал и методы исследования В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 4пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника, наблюдавшихся в ЦИТО с 1998 по 2006 год. Из них у 77 пациентов выявлены различной степени неврологические расстройства, выражавшиеся в сенсорных и двигательных нарушениях.
В работе использованы следующие методы: клинический, рентгенологический (рентгенография (обзорная и функциональная) с последующей рентгенометрией ряда параметров, миелография в сочетании с КТ, денситометрия), магнитно-резонансная томография, лазерная флоуметрия, термография, ЭНМГ, метод люминесцентной микроскопии, метод градиентного разделения по маркерам, метод твердофазного иммуноферментного анализа на полистироловых планшетах, активированных тест-антигеном, анкетирование, статистический метод.
Общая и клиническая характеристика пациентов Среди обследуемых было 276 (61,3%) мужчин (средний возраст 45,6 лет) и 174 (38,7%) женщины (средний возраст 40,5 лет). Практически во всех авозрастных группах преобладали мужчины, что свидетельствует, скорее всего, о более тяжелых физических и статических нагрузках на позвоночник у пациентов мужского пола. Пик обращаемости приходился как у мужчин, так и у женщин на возрастной промежуток от 40 до 49 лет.
С целью исследования патогенетических механизмов, связанных с иммунными реакциями, исследовались различные среды организма - кровь, ткань диска, спинномозговая жидкость, суммарно от 62 больных остеохондрозом и 10 здоровых лиц. Содержание мононуклеаров в крови и ткани диска исследовано у 18 больных, типирование макрофагов диска по маркёру СD163+,CD206+ - у 35 больных, из них определение активационных маркёров CD86 и DR - у 17 больных, определение ФНО в спинномозговой жидкости - у больных.
С целью исследования нейроиммунных нарушений при болевых синдромах у больных поясничным остеохондрозом исследована сыворотка крови больных с хроническим болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Определяли содержание аутоАТ к серотонину, глутамату, ГАМК, норадреналину и адреналину. Кроме того, была обследована сыворотка крови 43 доноров соответствующего возраста - группа контроля. У части больных (n=20) сыворотка была проверена на наличие аутоАТ в динамике при поступлении в стационар и при выписке через две недели после хирургического лечения.
69 пациентов обследовано методом доплеровской флоуметрии и компьютерной термографии. Для изучения капиллярного кровотока (микроциркуляции) в корешке до и после дискэктомии нами был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), который основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрации излучения отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани.
Показатели микроциркуляции регистрировались с использованием лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК-01 (НПО ЛАЗМА) со спектральным вейвлетанализом колебаний кровотока.
аИзменения регионарной вегетативной терморегуляции и ее связи с изменениями микроциркуляции, зарегистрированными интраоперационно, изучались с использованием компьютерной термографии.
Обследование пациентов включало проведение обзорных и функциональных спондилограмм, МРТ поясничного отдела, миелографии с КТ;
в случаях планирования транспедикулярной фиксации проводилась рентгенденситометрия с целью определения ее целесообразности. При осложненных формах поясничного остеохондроза проводилась электронейромиография.
Анализ результатов лечения проводился в двух группах. 317 пациентам (первая группа) выполнена дискэктомии и задний спондилодез аутокостью. У 133 пациентов (вторая группа) дискэктомии сочеталась с транспедикулярной фиксацией и задним спондилодезом, межтеловым спондилодезом цилиндрическими кейджами или аутотрансплантатом. Нами применялись транспедикулярные системы Cotrel-Dubousset и Tenor. Во второй группе мы выделили две подгруппы - А и Б и проанализировали в них результаты лечения.
Подгруппа А включала пациентов, которым с целью стабилизации выполнялась транспедикулярная фиксация в сочетании с задним спондилодезом (1больных), в подгруппе Б ТПФ дополнялась задним межтеловым спондилодезом аутокостью (8 пациентов) или кейджем (9 пациентов).
Оценка клинических проявлений и функционального состояния пациентов проведена в сроки до 5 лет после операции с использованием опросника Японской ортопедической ассоциации (JOA). Клинические результаты оценивались как хорошие при послеоперационном улучшении более чем на 60%, удовлетворительные - от 10 до 60%, неудовлетворительные - менее 10%.
аНЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА Иммунные реакции в дегенеративно измененных межпозвонковых дисках Патогенез остеохондроза и, в частности, деструкция межпозвоночного диска является многофакторным процессом и вследствие этого остаётся до сих пор во многом не решённой проблемой. Для выяснения степени участия факторов иммунной системы в патогенезе дегенеративного изменения межпозвонковых дисков был исследован материал (клетки крови, клетки диска, спинномозговая жидкость) от 62 больных остеохондрозом и 10 здоровых лиц.
Содержание мононуклеаров в крови и ткани диска исследовано у 18 больных, типирование макрофагов диска по маркёру СD163+,CD206+ - у 35 больных, из них определение активационных маркёров CD86 и DR - у 17 больных, определение ФНО в спинномозговой жидкости - у 9 больных. Был охарактеризован субпопуляционный состав лимфоцитов крови и клеток воспаления, извлеченных из ткани межпозвонкового диска, популяции макрофагов, инфильтрирующих ткань диска, определено присутствие клеток воспаления и сопутствующего воспалению цитокина ФНО в спинномозговой жидкости больных.
Проведенное исследование показало, что в процессе дегенерации диска в разной степени могут принимать участие различные клетки иммунной системы и их продукты. Предполагаемые пусковые факторы, активирующие иммунные процессы, могут быть разнообразными: иммунологическое распознавание собственной ткани как чужеродной, прямое воздействие ткани пульпозного ядра на нервные окончания, неспецифическое воспаление, гипоксия и, возможно, другие - их роль предстоит выяснять в будущем. Участие иммунной системы в патогенезе дегенерации диска носит почти исключительно локальный характер. Субпопуляционный состав лимфоцитов крови больных практически не отличается от такового у здоровых за исключением повышенного содержания NK-клеток. Убедительных признаков действия аиммунной системы через спинномозговую жидкость не установлено. В суспензиях клеток переваренной ткани диска содержалось крайне незначительное количество лимфоцитов (0,2%), что позволило определять лишь отдельные субпопуляции. Большая часть этого незначительного количества инфильтрирующих лимфоцитов была представлена Т-хелперами (CD4+ клетками). Наряду с этим установлено, что локальный инфильтрат в дегенерирующем диске представлен почти исключительно макрофагами. В части дисков, главным образом от больных на относительно ранних сроках заболевания (до 2-х лет), макрофаги принадлежат к провоспалительной популяции с низкой экспрессией CD163, CD206 и высокой экспрессией CD86, DR. В дисках пациентов при длительности заболевания более 5 лет выявлены макрофаги, относящиеся преимущественно к противовоспалительной популяции с высокой экспрессией CD163, CD206 и низкой экспрессией СD86, DR. Предположительно это можно связать с процессами дегенерации, развивающимися в дисках на разных этапах заболевания.
Таким образом, иммунная система реагирует на дегенеративные процессы в диске привлечением филогенетически наиболее консервативной части - врожденного иммунитета (макрофаги, NK-клетки), в то время как роль и прямое участие адаптивного иммунитета (выработка специфических антител и Тклеток-эффекторов) остаются неясными.
Аутоантитела к нейромедиаторам у больных с хроническим болевым синдромом при поясничном остеохондрозе С целью изучения нейроиммунопатологических нарушений у 43 больных с хроническим болевым синдром при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника проводилось исследование сыворотки крови для изучения возможности образования аутоАТ к нейромедиаторам серотонину, катехоламинам, глутамату и ГАМК. Кроме того, была исследована сыворотка крови 43 доноров соответствующего возраста (группа контроля).
аУ здоровых лиц аутоАТ к нейромедиаторам выявлялись в незначительном проценте случаев и зависели от возраста доноров. В группе здоровых людей до 30 лет аутоАТ к серотонину, глутамату, ГАМК и норадреналину практически отсутствовали. У лиц старше 30 лет (от 30 до 53) чаще всего выявлены аутоАТ к серотонину - в 33,3% случаев в количестве 1,53+0,05 усл.ед. АутоАТ к глутамату, ГАМК и норадреналину определялись соответственно у 13,3, 23,3 и 23,3% здоровых людей, их уровень составлял в среднем 1,51+0,11, 1,55+0,09, 1,45+ 0,07 (усл.ед.). У больных остеохондрозом позвоночника существенно возросла частота выявления аутоАТ к исследуемым нейромедиаторам. Так, антитела (АТ) к серотонину были выявлены у 55,8% больных, к глутамату - у 51,1%, к ГАМК у 63,8% и к норадреналину у 55,3% случаев, хотя уровень самих нейромедиаторов практически не повышался. Установлено, что АТ к глутамату, ГАМК и норадреналину выявляются значительно чаще у больных с длительностью периода обострения болевого синдрома до 1 месяца. Повидимому, это связано со стрессорным воздействием на организм болевых реакций. Об этом же говорит и усиленная продукция аутоАТ к адреналину. Это предположение подтверждается также данными анализа зависимости частоты выявления аутоАТ к норадреналину и адреналину от интенсивности болевого синдрома. У больных с выраженным болевым синдромом (5-10 баллов) частота обнаружения АТ к указанным медиаторам значительно выше, чем при интенсивности болевого синдрома в 1-4 балла. Сыворотки 20 больных анализированы в динамике - до и через 2 недели после оперативного лечения: к этому сроку интенсивность болевого синдрома значительно снизилась, и больных готовили к выписке из стационара. Значимые различия в частоте обнаружения и уровней аутоАТ при этом не были выявлены; показатели оставались выше, чем у доноров.
Таким образом, можно заключить, что остеохондрозу позвоночника сопутствует сложный комплекс нейроиммунопатологических нарушений в виде клеточно-цитокиновых реакций и усиленной продукции аутоАТ к нейромедиаторам. Полученные данные свидетельствуют об усиленной апродукции аутоАТ к нейромедиаторам серотонину, катехоламинам, ГЛУ и ГАМК при хроническом болевом синдроме у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, а также указывают на возможность непосредственного их участия в формировании болевого синдрома при этой патологии.
Исследование микроциркуляции нервных корешков и твердой мозговой оболочки до и после дискэктомии С целью исследования микроциркуляции спинно-мозгового корешка до и после дискэктомии нами использовался метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Этот метод благодаря применению современных компьютерных технологий, в том числе амплитудно частотного вейвлет-анализа колебаний кровотока, позволяет оценить не только базальный кровоток, но и регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику.
Нами были обследованы 69 пациентов - 42 мужчины и 27 женщин в возрасте от 18 до 63-х лет - с болевым синдромом при пояснично-крестцовом остеохондрозе с наличием грыж межпозвонковых дисков. Всем с целью декомпрессии невральных структур выполнялась дискэктомия на уровне грыжи диска. Нами использовались два канала записи ЛАКК-01Ц красный (КР, глубина зондирования до 0,8мм) и инфракрасный (ИК, глубина зондирования до 1,8-2,мм). Очередность применения КР или ИК зонда считалась не принципиальной.
Оценивали нормированные амплитуды нейрогенного симпатического (Ан.,0,020,046 Гц), миогенного (Ам., 0,07-0,15Гц), дыхательного венозного (Ад., 0,150,4Гц) и кардиального (Ак., 0,8- 1,6Гц) ритмов до и после дискэктомии.
Величина показателя микроциркуляции (ПМ) оценивалась в перфузионных единицах (п.е.).
До декомпрессии у большинства пациентов выявлялся низкий артериоловенулярный градиент перфузионного давления (показатель Ак./Ад., где Ак - кардиальный ритм, Ад - дыхательный венозный ритм), в большинстве случаев менее 1. Это свидетельствовало о снижении притока крови по артериолам в амикрососудистое русло и доминировании венозных дыхательных ритмов, ухудшении венозного оттока. После декомпрессии за счет снятия сдавления венул и артериол параметр Ак./Ад. возрастал в зоне твердой мозговой оболочки у 67,2% больных (в КР и ИК каналах), в зоне корешка - в КР канале у 84,5%, в ИК канале - у 91,4% больных. Итоговая величина ПМ после декомпрессии возрастала в зоне твердой оболочки более чем у 2/3 пациентов, в зоне корешка - в КР канале у 55,2% больных, в ИК канале - у 88%. Полученные данные показывают, что возрастание перфузии после декомпрессии происходило в большей степени на уровне глубокорасположенных микрососудов корешка, причем, ведущим фактором увеличения перфузии служило возрастание градиентов давления микроциркуляторного русла. Проведение исследования у пациентов с неврологической симптоматикой показало, что наличие неврологического дефицита (сенсорных или сочетанных сенсорных и моторных расстройств) коррелировало с выраженностью дооперационных нарушений корешковой микроциркуляции. Неврологический дефицит, в том числе в сочетании с интенсивным болевым синдромом, как показатель морфофункционального повреждения тканей корешка, служил прогностически более неблагоприятным фактором реперфузионных микроциркуляторных корешковых изменений после декомпрессии по сравнению с размером грыжи диска.
Изучение динамики показателя микроциркуляции (ПМ) корешка после декомпрессии показало его важность как прогностического критерия купирования боли после операции. Так при снижении ПМ в записях ИК канала ЛДФ с корешка после декомпрессии или его приросте менее 20% от исходного отмечалось неполное купирование болевого синдрома. Это требовало включения корректоров микроциркуляции (антиагрегантов, антиоксидантов, венотоников, интраоперационные аппликации новокаина на область корешка) в ранние сроки после дискэктомии.
аТермография в изучении особенностей регионарной вегетативной регуляции и корешковой микроциркуляции до и после дискэктомии при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника Для изучения вегетативной регуляции микрососудов нижних конечностей до и после дискэктомии нами использовалась компьютерная термография, которая дала возможность оценки не только термотопографии исследуемой зоны, но и амплитуды и объема сомато-симпатического вегетативного рефлекса (ССВР).
Задачей этой части нашей работы явилось исследование особенностей вегетативной регуляции до и после поясничных дискэктомий.
При исследовании было выявлено, что зоны активации ССВР в дерматомах соответствовали уровню поражения корешков. Увеличение амплитуды ССВР способствовало развитию гипотермии, а увеличение объема ССВР - расширению ее площади. В большинстве случаев выявлялось доминирование ССВР на стороне поражения. Было установлено, что степень гипотермии и её площадь связаны с выраженностью корешкового болевого синдрома. Так при выраженности болевого синдрома от 8 баллов отмечалось увеличение амплитуды ССВР, вплоть до термоампутации стопы с появлением гипотермии на противоположной конечности. Это свидетельствовало о переходе процесса рефлекторной иррадиации на смежную половину сегмента спинного мозга.
При изучении ССВР при поражении сенсорных и моторных волокон было установлено, что при изолированном моторном дефиците термографическая активация рефлекса менее выражена, чем при сенсорном или сочетанном сенсорном и моторном дефиците.
Сравнение данных интраоперационных ЛДФ-показателей в области корешка до удаления грыжи диска и регионарного вегетативного статуса до операции показало, что наиболее часто и в большей степени выраженности регионарные вегетативные нарушения наблюдались у пациентов с подтвержденными по данным ЛДФ ишемическими и дистрофическими акорешковыми нарушениями. При этом более значимыми служили параметры объема ССВР. Термография проводилась как в ранние, так и в поздние сроки после операции. Сразу после операции отмечено уменьшение активности ССВР как по параметрам амплитуды, так и объема рефлекса. Достоверное снижение активности ССВР устанавливалось к 2-3 месяцам после операции. Причем, при хороших результатах в эти сроки активность ССВР не прослеживалась или была минимальной. При сохранении умеренного болевого синдрома снижение активности ССВР было не полным, а у пациентов с остаточным неврологическим дефицитом уменьшение ССВР не превышало 50%. Таким образом, диагностика регионарного состояния вегетативной регуляции по данным термографической характеристики параметров ССВР целесообразна для оценки исходов поясничных дискэктомий, позволяя с помощью вегетативного тестирования объективизировать степень восстановления функции корешка по выраженности поддержания патологической афферентации.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА Декомпрессивные операции при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника с применением заднего спондилодеза аутокостью (I группа) В первой группе 317 пациентам в возрасте от 20 до 70 лет (М=44) выполнялась дискэктомия с задним спондилодезом аутокостью. Клиническая картина в основном была представлена люмбоишиалгиями - 254 больных (80,1%); корешковые боли без люмбалгии отмечены у 61-го больного (19,2%).
Нарушения чувствительности в виде сегментарных гипестезий и парестезий выявлены у 67 (21,1%) пациентов, парезы - у 53-х (17%) и плегия мышц - у 2-х (0,63%).
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ (0-10 баллов) до операции составила от 0 до 8 баллов в поясничном отделе позвоночника и от 4 до 10 в нижних конечностях. При ретроспективной оценке болевого синдрома после операции отмечено, что боли в поясной области периодически появлялись у авсех больных с разной степенью интенсивности (от 1 до 5 баллов);
иррадиирующие боли так же были разной степени интенсивности и варьировали от 1 до 6 баллов.
Для оценки изменений в поясничном отделе позвоночника оценивали рентгенометрические показатели: индекс высоты диска и объем движений в поясничном отделе. Индекс высоты диска до операции составил 0,270,08.
Непосредственно после операции его существенного изменения не отмечено, однако при динамическом наблюдении через 5 лет индекс составил 0,120,1, т.е. потеря высоты межтелового пространства в среднем составила 36%. Объем движения в поясничном отделе позвоночника за все время наблюдения увеличился на 24%, причем максимальное увеличение произошло в течение первого года после операции. При дальнейшем наблюдении существенного изменения флексионно-экстензионной разницы не отмечалось.
В 1-й группе результаты лечения оценены как хорошие в 73% случаев, удовлетворительные - в 17 % и неудовлетворительные - в 10%.
У 47 больных (15%) сохранялись остаточные корешковые боли (в среднем до 3-х баллов) с тенденцией к их уменьшению. При динамическом наблюдении у 25 (7,8%) пациентов было отмечено рецидивирование корешковых болей с уровня оперативного вмешательства в сроки от 3-х месяцев до 3-х лет. У (5%) больных выявлен рецидив грыжи диска на уровне операции, причем у 9-ти из этих пациентов был отмечен избыточный вес. 14 пациентам из 16 выполнена ревизия позвоночного канала с декомпрессией корешка, и у 12 из них выполнена фиксация сегмента транспедикулярной системой. Двое пациентов от оперативного вмешательства отказались в связи с невыраженными корешковыми болями (до 3-х баллов) и возможностью купирования их нестероидными противовоспалительными средствами. Причину развития рецидива грыжи диска мы связывали с недооценкой нестабильности пораженного сегмента перед операцией, несостоятельностью заднего спондилодеза.
аПри анализе результатов было отмечено, что рецидив грыжи диска чаще возникал у пациентов, у которых на дооперационных рентгенограммах отмечено снижение высоты диска более 30% (14 пациентов (87,5%) из 16 с рецидивом грыжи диска). Кроме того, у этих пациентов имелись признаки нестабильности сегмента, выражавшиеся в передне-задних смещениях тела позвонка и увеличении угловых соотношений в сегменте более 10 на функциональных рентгенограммах.
При стабильном сегменте и потере высоты межпозвонкового пространства до 30 % рецидив грыжи диска в первой группе был выявлен у 2-х пациентов (12,5%). Как стало известно после опроса, эти пациенты пренебрегали ортопедическим режимом и физически перегружались в первые месяцы после операции. Таким образом, правильно подобранный метод хирургического лечения не является гарантией хорошего результата. Очень важным моментом является и послеоперационное ведение больных, соблюдение ими ортопедического режима.
Не менее важна оценка сопутствующей дисплазии поясничного отдела позвоночника. В целом нами в 17% случаев был выявлен тропизм суставов, в 3% односторонний неоартроз в пояснично-крестцовом сегменте, переходный позвонок в 9%, сакрализация в 6%, гипоплазия суставных отростков в 8%.
Безусловно, дисплазия сегмента отражается на его биомеханике, нарушая кинематику и способствуя развитию нестабильности.
Декомпрессивные операции с использованием заднего спондилодеза, как и любые другие, имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществом таких операций является их малая травматичность, небольшая кровопотеря, небольшая продолжительность по времени. Это имеет важное значение при проведении оперативного вмешательства у пациентов пожилого возраста и сопутствующей соматической патологией, не позволяющей осуществлять объемные и длительные операции. Недостатки данных операций заключаются в отсутствии первично-стабильной фиксации оперированного сегмента и связанных с этим увеличенных сроках активизации пациентов, риске авозникновения рецидива грыжи диска с необходимостью проведения повторных оперативных вмешательств.
При изучении степени интеграция костных трансплантатов и задних элементов в костный блок нами отмечено, что в большинстве случаев возникает костно-фиброзный блок без полного слияния трансплантатов с задними элементами. Причиной этого является не только невысокая репаративная способность задних элементов, но и качество их декортикации, а также недостаточная масса используемых трансплантатов. Тонких отщепов от остистых отростков и небольшого количества резецированных костных фрагментов дужек позвонков явно недостаточно для образования надежного костного блока.
В отдаленные сроки после операции мы получили 73% хороших результатов в группе пациентов с поясничным остеохондрозом, которым выполнялась дискэктомия и задний спондилодез. Анализ показал, что костнопластическая фиксация при стабильном сегменте с потерей высоты диска не более 30% является эффективным методом стабилизации и позволяет получить хорошие результаты лечения. Однако, этот метод не обеспечивает адекватную стабилизацию оперированных сегментов на фоне их нестабильности, при снижении высоты межтелового пространства пораженного сегмента более 30%, избыточном весе пациента и не предупреждает в таких случаях возможность развития рецидива грыжи диска.
Декомпрессивные операции при поясничном остеохондрозе с применением транспедикулярных фиксаторов в сочетании с задним и межтеловым спондилодезом (II группа) Группа пациентов, которым проводились декомпрессивные операции с транспедикулярной стабилизацией сегментов в различных сочетаниях, включала 133 пациента в возрасте от 20 до 68 лет (М=46). Из них межтеловая фиксация кейджем или аутокостью проведена у 17 пациентов. Клиническая картина в данной группе в основном была представлена люмбоишиалгиями - а115 больных (86,5%); корешковые боли без люмбалгии отмечены у 14 больных (10,5%). Из этих 129 больных нарушения чувствительности в виде сегментарных гипестезий и парестезий выявлены у 24 (18%) больных, парезы - у 18 (13,5%), у двух из них - глубокие парезы с нарушением функции тазовых органов. Плегия мышц без нарушения функции тазовых органов была выявлена у 4-х пациентов (3,0%).
Во второй группе мы выделили и проанализировали результаты лечения в двух подгруппах - А и Б. Подгруппа А включала пациентов, которым с целью стабилизации выполнялась транспедикулярная фиксация в сочетании с задним спондилодезом (116 больных), в подгруппе Б ТПФ дополнялась задним межтеловым спондилодезом аутокостью (8 пациентов) или кейджем (пациентов).
Для оценки изменений в поясничном отделе позвоночника оценивали рентгенометрические показатели. В подгруппе А высота межтелового промежутка оперированного уровня после операции увеличилась на 22% и незначительно снижалась за период последующего наблюдения. При оценке динамики индекса высоты диска, смежного с областью фиксации, было отмечено его увеличение у 49% больных в среднем на 8% непосредственно после операции с уменьшением в динамике до исходной величины. Увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника через 3 месяца составило 14,4 (57,5% от исходной) с тенденцией умеренного его увеличения в отдаленные сроки.
Интенсивность болевого синдрома до операции составила от 0 до 8 баллов в поясничной области и от 6 до 10 баллов в нижних конечностях. Отсутствие корешковых болей было отмечено у пациентов с осложненным течением остеохондроза, выражавшемся в развитии паралича мышц нижних конечностей.
При ретроспективной оценке болевого синдрома после операции отмечено, что боли в поясной области периодически появлялись у 57% больных с разной степенью интенсивности (от 1 до 4 баллов). Корешковые боли варьировали от до 3 баллов. Оценка клинических проявлений и функционального состояния по аопроснику JOA у пациентов 2-й группы подгруппы А позволил оценить результаты лечения как хорошие у 96 пациентов (83%), удовлетворительные - у 13 пациентов (11%) случаях и неудовлетворительные у 7 (6%).
Анализ результатов лечения в подгруппе А позволил сформулировать четкие показания к транспедикулярной фиксации (ТПФ) с задним спондилодезом. Проведение такой стабилизации целесообразно в случае выявления нестабильности пораженного сегмента и снижении высоты межтелового пространства до 50%, при нарушении осевых соотношений в сегменте, при дегенеративных спондилолистезах, динамически легко устраняемых, а так же при рецидивах грыжи диска и повторных операциях при грыжах диска смежного уровня.
Анализ рентгенометрических показателей в подгруппе Б показал, что высота межтелового промежутка на уровне оперативного вмешательства увеличилась на 19%. В отдаленные сроки после операции этот показатель практически не изменялся. В отдельных случаях при применении межтелового спондилодеза аутокостью отмечалась потеря высоты диска на 9%. При оценке динамики индекса высоты диска, смежного с зоной фиксации, у 45% пациентов было отмечено его увеличение в среднем на 7% непосредственно после операции и уменьшение в последующем на 12% от исходной величины. Важно подчеркнуть, что в обеих подгруппах большая потеря высоты смежного диска была отмечена в изначально дегенеративно измененных сегментах.
В отдаленном послеоперационном периоде регресс болевой корешковой симптоматики в подгруппе Б сохранялся у 16 (94%) больных. У двух больных отмечались периодически возникающие люмбалгии, в среднем до 4-х баллов, что не повлияло на конечный результат лечения. У одного пациента отмечено развитие грыжи диска на смежном уровне, что потребовало проведения оперативного вмешательства. Данных за миграцию конструкций и их разрушение в данной группе отмечено не было.
аПри анализе клинических проявлений и функционального состояния пациентов 2-ой группы в подгруппе Б по опроснику JOA хорошие результаты лечения получены у 16 больных (94%), неудовлетворительный - у одного (6%).
Нами были рассмотрены некоторые вопросы лечения дегенеративного спондилолистеза. Данная патология выявлена у 34 больных (7,5%): 19 (55%) женщин и 15 (45%) мужчин. Степень смещения определялась по классификации Мейердинга; у большинства пациентов диагностирована I степень спондилолистеза. Выбор тактики лечения при дегенеративном спондилолистезе зависел от степени смещения позвонка, мобильности сегмента, вида стеноза позвоночного канала, характера болевой и неврологической симптоматики. У всех пациентов с дегенеративным спондилолистезом нами применялась транспедикулярная фиксация в сочетании с задним или задним межтеловым спондилодезом аутотрансплантатом или кейджами. Выбор типа спондилодеза проводился с учетом данных функциональных рентгенограмм и возможности беспрепятственной редукции позвонка во время операции. При легко устраняемом смещении проводилась ревизия позвоночного сегмента с дискэктомией и стабилизация сегмента транспедикулярной системой в сочетании с задним спондилодезом аутокостью. В случаях ригидного смещения позвонка с нарушением осевых соотношений и невозможности полного их устранения для более жесткой фиксации сегмента транспедикулярная фиксация дополнялась межтеловым спондилодезом кейджами. Это позволило избежать разрушения металлоконструкций, с которыми мы сталкивались в нашей практике.
Анализ результатов лечения в подгруппе Б позволил сформулировать четкие показания к транспедикулярной фиксации (ТПФ) с межтеловым спондилодезом: наличие дегенеративного спондилолистеза, избыточного веса пациента, снижение высоты диска более 50% с нестабильностью сегмента, а также необходимость расширения объема декомпрессии резекцией суставных отростков.
аПри жесткой стабилизации оперированного сегмента возрастает нагрузка на смежные сегменты, приводя к их гипермобильности, ускоренному развитию дегенеративных изменений и высокому риску образования грыжи диска. С целью предупреждения возникновения грыжи дегенеративно измененного сегмента, смежного с зоной спондилодеза, мы стали дополнительно стабилизировать его динамической системой DIAM, позволяющей не только разгрузить сегмент, правильно перераспределяя в нем нагрузку, но и сохранить на этом уровне объем движений, близкий к физиологическому. Таким комбинированным способом было прооперировано 12 человек; ни в одном случае рецидива грыжи диска со смежного уровня не отмечалось.
Применение транспедикулярных систем является эффективным методом хирургического лечения нестабильных форм поясничного остеохондроза и дегенеративных спондилолистезов, что подтверждает количество хороших результатов во второй группе. Получаемая первично стабильная фиксация позвоночника позволяет проводить раннюю активизацию больных (на 2-3-и сутки) и сохранять достигнутый эффект в отдаленные сроки после операции.
Недостатком метода является перегрузка смежных сегментов и развитие в них гипермобильности, повышающей риск образования грыжи диска в случае изначальной их дегенерации, что доказано в нашем исследовании. Применение ТПФ в сочетании с задним спондилодезом оправдано при возможности восстановления осевых соотношений в сегменте во время оперативного вмешательства. В противном случае показано сочетание ТПФ с задним межтеловым спондилодезом костным аутотрансплантатом или металлическим кейджем. Приоритет выбора вида межтеловой фиксации остается за металлическими кейджами: их применение позволяет не только восстановить высоту межтелового промежутка и сохранить ее в отдаленные сроки, но и гармонично перераспределить нагрузку на колонны позвоночника на уровне сегмента, предупреждая т.о. перегрузку транспедикулярной системы и развитие несостоятельности фиксации. В особенности это касается дегенеративных аспондилолистезов, когда восстановить правильные соотношения в сегменте не всегда удается.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ Неврологические расстройства с нарушением в чувствительной и двигательной сфере были изучены у 77 больных, возраст которых варьировал от 40 до 68 лет и в среднем составил 47 лет. Соответственно виду неврологических расстройств нами были выделены три группы пациентов. Первую группу составили 19 (24,6%) пациентов с расстройствами в чувствительной сфере в виде гипестезий, парестезий, гипальгезий, гиперестезий. Во вторую группу входили 48 (62,4%) пациентов с сочетанием двигательных (парезы) и чувствительных расстройств с преобладанием двигательных. Из них плегия мышц до операции отмечалась у 6 пациентов. 10 (13%) пациентов с клиникой нарушения кровообращения в дистальных отделах спинного мозга составили третью группу.
При анализе результатов лечения у больных 1-й группы чувствительные расстройства регрессировали полностью у 13 (68,4%) больных. У 6 (31,6%) пациентов сохранялись чувствительные расстройства, в основном гипестезии, с тенденцией к их уменьшению. Более быстрое и полное восстановление чувствительности было в прямой зависимости от продолжительности сенсорных нарушений. Нарушения, имевшиеся у пациентов менее одного месяца, купировались сразу после оперативного вмешательства, более одного месяца - требовали проведения медикаментозного лечения и купировались не полностью с тенденцией к уменьшению в отдаленные сроки после операции.
Развитие сенсорных расстройств после дискэктомии из всех 450 больных было выявлено у 34-х пациентов (7,5%). В 29 случаях расстройства были представлены гипестезией, в 4 - гипалгезией и в 1-м - гиперестезией.
Возникновение чувствительных расстройств после операции, по нашему амнению, связано с длительным механическим воздействием на корешок при его медиальной тракции во время операции. Так у 12 больных с развитием чувствительных расстройств после операции полное восстановление сенсорной функции отмечено через 3-4 месяца после операции, у остальных отмечалось лишь частичное восстановление чувствительности с уменьшением площади гипалгезии в течение года и более. В связи с высокой степенью вероятности развития сенсорных расстройств при механическом воздействии на корешок мы стали сокращать время тракции корешка во время операции, чаще ослабляя его натяжение. Это позволило сократить количество чувствительных расстройств после операции.
2-я группа была представлена 48 пациентами (29 мужчин и 19 женщин) с различной степенью тяжести двигательными нарушениями. С паретическим синдромом было 42 пациента, параличем мышц - 6. При обследовании у всех был выявлен стеноз позвоночного канала за счет грыж дисков, размеры которых варьировали от 8,4 до 12,7 мм, и в 26% (12 пациентов) сочетались с гипертрофией межпозвонковых суставов.
Двигательные расстройства в 4 балла были отмечены у 23 (47,9%), в 2-балла - у 19 (39,5%) пациентов и выражались в парезе длинного разгибателя I пальца и/или перонеальной групп мышц. Чувствительные расстройства при парезах были отмечены у 25 (52%) больных и были представлены гипестезией, парестезиями, гиперестезией и гипалгезией.
Наиболее тяжелый двигательный дефицит был выявлен у 6 пациентов, у которых определялся паралич мышц. В 4-х случаях было выявлено поражение LV корешка, что сопровождалось чувствительными расстройствами и двигательными нарушениями в разгибателях стопы до 0 баллов и в сгибателях пальцев до 3-х баллов. В 2-х случаях выявлен паралич в зоне миотомов LV и SI с развитием паралича разгибателей и сгибателей пальцев до 0 баллов.
Длительность люмбалгий и корешковых болей у пациентов с клиникой паралича варьировала от 2-х до 10 лет. Развитие паралича стопы у всех пациентов происходило остро, на фоне прогрессирования болевого синдрома и асенсорных расстройств. У 4-х больных длительность двигательных расстройств составляла 1 месяц до операции, у одного - 3 недели и у одной пациентки - недели.
При анализе динамики двигательной функции мышц после операции было отмечено, что при парезах легкой степени в 4 балла и длительностью его не более 2 месяцев происходило полное восстановление двигательной функции до 5 баллов. При парезах в 2-3 балла и длительностью более 2-х месяцев восстановление происходило в пределах одного балла после операции с тенденцией к восстановлению в отдаленные сроки после операции. У 2-х пациентов с параличами со сроками заболевания 2-3 недели двигательные функции восстанавливались в пределах одного балла, при отсутствии тенденции к дальнейшему восстановлению, у 4-х пациентов положительной динамики не отмечено. По всей вероятности это связано с необратимой дегенерацией нервных волокон по типу Валеровской в условиях ишемии и механического сдавления корешка. Кроме того, у этих пациентов формируется порочный круг патогенетических нарушений: компрессия корешка - ишемия корешка - неполноценная реперфузия после декомпрессии - поддержание активности симпатических вазомоторных рефлексов - спазм сосудов. Это в свою очередь препятствует регрессу неврологических расстройств.
На основе анализа полученных результатов лечения во второй группе, мы пришли к выводу, что при легких парезах (4 балла) проведение операции в сроки, не превышающие 2-х месяцев, позволяет получить полное восстановление утраченной функции. При более глубоких парезах в 2-3 балла и продолжительности не более двух месяцев оперативное вмешательство позволяет рассчитывать на частичное восстановление функции. При параличах длительностью более 3-х недель восстановления функции не отмечено. Это, в свою очередь, и является критерием выбора сроков после операции.
3-я группа была представлена 10 больными с клиникой радикуломиелоишемии. У всех пациентов было выявлено нарушение спинального кровообращения в каудальных отделах спинного мозга. апациентов проходили консервативное лечение в неврологических стационарах, 2-е сразу обратились к нам. Возраст пациентов варьировал от 40 до 62-х лет.
Причины развития тяжелой клиники неврологических расстройств в 6 случаях были связаны с подъемом тяжестей, у двух пациентов с мануальной терапией, у 2-х с переохлаждением.
В зависимости от тяжести неврологических расстройств в этой группе нами выделены три степени нарушения спинального кровообращения - легкая, средняя и тяжелая.
К легкой степени относился слабо выраженный парез одной или обеих нижних конечностей (сила мышц 4 балла), онемение промежностной зоны без нарушения функции тазовых органов, отсутствие патологических стопных знаков. Больные были в состоянии самостоятельно передвигаться, обслуживать себя в быту.
егкая степень радикуломиелоишемии установлена у 2-х пациентов. У них до операции отмечались корешковые боли в ноге со стороны грыжевого выпячивания и слабость в обеих нижних конечностях: со здоровой стороны до 4-х баллов и со стороны поражения до 3-х. Чувствительные расстройства были представлены снижением чувствительности в аногенитальной зоне без нарушения функции тазовых органов и гипестезиями в зоне иннервации пораженного корешка. В послеоперационном периоде у одного больного отмечен полный регресс симптоматики, в другом отмечено восстановление силы мышц до 5 баллов со здоровой стороны и до 4-х со стороны компрессии корешка. Уменьшилась зона гипестезии и восстановилась чувствительность в аногенитальной зоне. Необходимо отметить, что промежуток от появления неврологических расстройств до операции не превышал 2-х недель, что, безусловно, повлияло на результат лечения.
Средняя степень тяжести нарушения спинального кровообращения была представлена клиникой поражения конуса или эпиконуса с выраженными двусторонними парезами - сила мышц 2-3 балла или без двигательных нарушений, но с нарушением функции тазовых органов. Пациенты могли апередвигаться и обслуживать себя в быту с помощью дополнительных ортопедических пособий (использование тянок, трости, ортопедической обуви, костылей). С такой клинической картиной выявлено 5 человек.
Развитие симптоматики в этой группе происходило постепенно.
Основными симптомами развития неврологических расстройств у 3-х больных на фоне болей в ногах явилось постепенное нарастание слабости в нижних конечностях до 2-3-х баллов, онемение в промежностной зоне с нарушением функции тазовых органов, т.е. развивалась клиническая картина поражения конуса и эпиконуса. У двух пациентов отмечалось усиление боли с нарастанием изменений в чувствительной сфере с нарушением мочеиспускания без развития парезов, что свидетельствует об ишемическом поражении конуса, при котором двигательных расстройств не бывает. В 2-х случаях отмечались кратковременные расстройства мочеиспускания в виде императивных позывов, у одного - задержка мочеиспускания с нарушением акта дефекации.
После проведенного лечения в трех случаях отмечено купирование болей, у одного пациента сохранялись остаточные корешковые боли и у одного больного сохранялись умеренные боли в поясничной области. Нарушения функции тазовых органов восстановились у четырех больных. У пациентов с двигательными расстройствами отмечено восстановление моторных функций на 1 балл. В дальнейшем отмечалась тенденция постепенного регресса парезов.
Полностью двигательная функция восстановилась только у одного больного.
Операция в этом случае была выполнена в сроки 12 дней после развития неврологической симптоматики, что, можно считать, определяет максимальные сроки проведения оперативного вмешательства. У остальных пациентов сроки операции составили около месяца и более после начала неврологических расстройств и динамика восстановления утраченных функций была хуже. У одного пациента с клиникой радикуломиелоишемии без двигательных нарушений отмечено развитие пареза стоп сразу после операции, что, по нашему мнению, связано с погрешностями операционной техники.
аТяжелая степень нарушения спинального кровообращения была выявлена у 3-х пациентов и сопровождалась выраженным парапарезом (сила мышц от 0 до 2 баллов), стойким нарушением функции тазовых органов, наличием спинальной симптоматики и невозможностью обслуживания себя в быту.
У больных этой группы отмечалось острое начало заболевания, выражавшееся в появлении после физической работы сильных болей в поясничной области с иррадиацией в нижние конечности, после чего развивалась слабость в нижних конечностях с переходом в глубокие парезы, отмечалась задержка мочеиспускания с нарушением чувствительности в нижних конечностях и онемения в промежностной зоне.
Всем пациентам оперативное лечение выполнялось в сроки до 2-3-х недель после развития клинической картины и у всех были получены положительные результаты с восстановлением утраченных функций.
По результатам лечения у больных с расстройствами неврологических функций радикуломиелоишемического генеза различной степени тяжести можно сказать, что эффективность оперативного лечения в большей степени зависит от длительности существования неврологических расстройств, чем от их глубины. Полученные нами результаты показали, что тяжелые расстройства неврологических функций являются ургентной патологией. Оптимальные сроки проведения оперативных вмешательств при радикуломиелоишемиях не должны превышать 2-х недель.
ВЫВОДЫ 1. В патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и его неврологических осложнений важную роль играют нарушения микроциркуляции нервных структур, расстройства вегетативной регуляции, изменения иммунного статуса, расстройства медиаторных систем.
2. Участие иммунной системы в патогенезе дегенерации диска носит исключительно локальный характер и выражается привлечением афилогенетически наиболее консервативной части - врожденного иммунитета (макрофаги, NK-клетки), в то время как роль и прямое участие адаптивного иммунитета (выработка специфических антител и Т-клетокэффекторов) остаются неясными.
3. При хроническом болевом синдроме у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника происходит усиленная продукция аутоАТ к нейромедиаторам серотонину, катехоламинам, ГЛУ и ГАМК, что указывает на возможность непосредственного их участия в формировании болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника.
4. Динамика показателя микроциркуляции (ПМ) корешка после декомпрессии является важным прогностическим критерием купирования боли после операции: снижение ПМ после декомпрессии или его прирост менее 20% от исходного свидетельствуют о неполном купировании болевого синдрома после операции. Это требует включения корректоров микроциркуляции (антиагрегантов, антиоксидантов, венотоников) в ранние сроки после дискэктомии.
5. Диагностика регионарного состояния вегетативной регуляции по данным термографической характеристики параметров ССВР целесообразна для оценки исходов поясничных дискэктомий, так как с помощью вегетативного тестирования позволяет объективизировать степень функционального восстановления корешка по выраженности поддержания патологической афферентации.
6. Задний спондилодез аутокостью при нестабильности пораженного сегмента не является адекватным, так как не обеспечивает первичную стабилизацию, не создает условий для формирования костного блока, не препятствует прогрессированию нестабильности и развитию рецидива грыжи диска. Его применение целесообразно при стабильности пораженного сегмента, снижении высоты межтелового пространства не более 30%, отсутствии дисплазии заднего опорного комплекса, отсутствии избыточного веса у пациента.
а7. Транспедикулярная фиксация с задним спондилодезом является адекватным способом стабилизации позвоночно-двигательного сегмента и показана при нестабильных формах остеохондроза или легко устраняемых дегенеративных спондилолистезах. При дегенеративных изменениях в сегменте, смежном с зоной выполняемого спондилодеза, и большом риске возникновения грыжевого выпячивания на этом уровне целесообразно сочетание транспедикулярной фиксации с динамическим стабилизатором DIAM.
8. При ригидных дегенеративных спондилолистезах и невозможности их полной редукции целесообразно сочетание транспедикулярной фиксации с задним межтеловым спондилодезом кейджами, что обеспечивает стабильную фиксацию с правильным распределением нагрузки в пределах сегмента и предупреждает развитие осложнений, связанных с перегрузкой металлоконструкции.
9. Сроки и степень восстановления утраченных сенсорных и моторных функций корешка зависят от длительности существования и глубины неврологического расстройства. При выявлении неврологического дефицита, особенно связанного с нарушением спинального кровообращения, показана срочная госпитализация для обследования, а при показаниях - проведение оперативного вмешательства в максимально короткие сроки, не превышающие 2-х недель.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении декомпрессивных операций у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника целесообразно интраоперационное проведение лазерной доплеровской флоуметрии корешка до и после дискэктомии с целью определения динамики показателя микроциркуляции в нем; прирост ПМ менее 20% от исходной величины аявляется прогностическим критерием сохранения болевого синдрома, что позволяет своевременно начать патогенетически обоснованную терапию.
2. Для диагностики состояния вегетативной регуляции, соответствующей уровню дискэктомии, и коррекции терапии после оперативного вмешательства, целесообразно динамическое проведение компьютерной термографии с исследованием характеристик ССВР в сроки и 3 месяца после операции.
3. При стабильном сегменте, снижении его высоты не более 30%, отсутствии дисплазии суставов и избыточного веса пациента достаточно выполнять задний спондилодез аутокостью, применяя при этом не только фрагменты расщепленных остистых отростков, но и аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости; важное значение при этом имеет качество декортикации задних элементов и плотность укладки трансплантатов.
4. При значительном коллабировании позвоночного сегмента и при отсутствии признаков двусторонней компрессии корешков в латеральных каналах после проведения декомпрессивного вмешательства для создания блока сегмента достаточно выполнения кюретажа замыкательных пластин и осуществления заднего спондилодеза аутокостью.
5. При снижении высоты межтелового промежутка до 50%, дисплазии заднего опорного комплекса, нестабильности сегмента, избыточного веса пациента показано проведение транспедикулярной фиксации с задним спондилодезом; при этом обязательна оценка костной плотности позвонков для определения противопоказаний к транспедикулярной фиксации.
6. Стабилизация сегмента при дегенеративном спондилолистезе должна осуществляться путем сочетания транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза кейджами, что обеспечит стабильную фиксацию с правильным распределением нагрузки в пределах сегмента и предупредит развитие осложнений, связанных с перегрузкой металлоконструкции.
а7. При дегенеративных спондилолистезах редукция деформации осуществляется в пределах возможностей и эластичных свойств тканей сегмента без чрезмерных усилий при визуализации корешков.
8. Транспедикулярная фиксация и формирование спондилодеза на определенном уровне может способствовать ускоренной дегенерации сегментов, смежных с зоной спондилодеза, поэтому при наличии дегенеративно измененного смежного сегмента и умеренной, клинически незначимой, протрузии диска целесообразно проведение его динамической стабилизации системой DIAM с целью предупреждения прогрессирования дегенеративных изменений.
9. Наличие сенсорных и двигательных расстройств вследствие стеноза позвоночного канала, даже на фоне невыраженного болевого синдрома, является показанием к оперативному вмешательству, которое должно проводиться как можно раньше.
10. Активизация пациентов после операции должна осуществляться в ортезе с обязательным участием специалиста-реабилитолога, с соблюдением правил ортопедического режима как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Диагностика и лечение паретических форм поясничного остеохондроза. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 2002 г. №1, с.12-16. С.Т.Ветрилэ, В.В. Швец, А.А.Кулешов.
2. Металлофиксация при хирургическом лечении остеохондрозов.
Тезисы докладов 13 научно-практической конференции SICOT 23-25 мая 2002г., г. Санкт-Петербург, с.180.2003г. В.В.Швец, Н.И.Стяблин.
3. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов и реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде.
Материалы пятой гордской научно-практической конференции аМедицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. Октябрь 2002г. Часть II, с202-203.
С.Т.Ветрилэ, В.В.Швец.
4. Оперативное лечение различных форм спондилолистеза.
Материалы международного конгресса Травматология и ортопедия:
современность и будущее Москва РУДН, 2003.С.183-184.2004г. В.В.Швец, С.Т.Ветрилэ, М.С. Ветрилэ.
5. Металлофиксация при хирургическом лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Материалы республиканской научнопрактической конференции посвященной 20-летию Центра спинальной травмы ГУ БеНИИТО Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме. Минск, 4 июня 2004г.С.40-42. В.В.Швец, С.Т.Ветрилэ.
6. К вопросу о хирургическом лечении люмбалгий у пациентов подросткового и юношеского возраста. Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии, г.Воронеж 7-9 сентября 2004г. с.138-139. С.Т.Ветрилэ, В.В.Швец.
7. Показания и особенности выбора тактики хирургического лечения поясничного остеохондроза с использованием транспедикулярных фиксаторов. Хирургия позвоночника. 2004г. №4, с.40-46. С.Т.Ветрилэ, В.В.Швец, А.И.Крупаткин.
8. Хирургическое лечение пациентов подросткового возраста с вертеброгенным поясничным болевым синдромом различной этиологии.
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2005г. № 2, с.1620. С.Т.Ветрилэ, В.В.Швец.
9. л Дифференциальная диагностика при поясничных болях у пациентов подросткового и юношеского возраста. Материалы научнопрактической конференции детских травматологов-ортопедов России аАктуальные вопросы детской травматологии и ортопедии, 14-16 сентября 2005 г., Саратов, с.85 С.Т. Ветрилэ, В.В.Швец.
10. Первый опыт применения межостистых стабилизирующих имплантатов при оперативном лечении остеохондроза поясничнокрестцового отдела позвоночника. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2006г. № 2, с.45-51. С.П.Миронов, С.Т.Ветрилэ, В.В.Швец, М.С.Ветрилэ 11. Микрогемоциркуляция нервных корешков и твердой мозговой оболочки до и после дискэктомии при поясничных болях. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2006г. № 3, с.57-61.
С.П.Миронов, С.Т.Ветрилэ, А.И.Крупаткин, В.В.Швец.
12. Особенности микроциркуляции корешков и твердой мозговой оболочки до и после удаления грыж дисков. Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция УАктуальные вопросы травматологии и ортопедииФ, посвященная 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им.
Р.Р.Вредена, с.61-62. С.Т.Ветрилэ, В.В.Швец, А.И.Крупаткин.
13 Изменения микроциркуляции корешков и твердой мозговой оболочки до и после удаления грыж дисков. Materialele congresului v al ortopezilor traumtologilor din republica moldova In memoria acad. V. Betisor 20-22 Septembrie 2006 Chisinau 2006. 309-310. С.Т.Ветрилэ, В.В.Швец, А.И.Крупаткин.
14. Changes in the Miicrohemody-namics of Nerve Root and Dural Sack before and after Decompression Surgery in Patients with Degenerative Disk Disease. Fourth SICOT/SIROT Annual International Conference 23-26 August 2006 Buenos Aires. P.60-61. Stephan Vetrile, Vladimir Shvets, Marchel Vetrile.
15. Surgical Treatment of Low Back Pain in Adolescents Fourth SICOT/SIROT Annual International Conference 23-26 August 2006 Buenos Aires, Argentina, p. 148. Stephan Vetrile, Vladimir Shvets.
а16. Роль клеток иммунной системы в дегенеративных изменениях межпозвонкового диска. Вестник травматологии и ортопедии им.
Н.Н.Приорова, 2007г. № 3. С.18-22. С.П.Миронов, С.Т.Ветрилэ, Г.А.Космиади, В.В.Швец.
17. Патент на изобретение № 2325104 Способ ранней диагностики выраженности корешкового болевого синдрома после дискэктомии.
С.Т.Ветрилэ, А.И.Крупаткин, В.В.Швец.
18. Лазерная допплеровская флоуметрия в изучении корешковых болей при поясничном остеохондрозе. Материалы VI международной конференции Гемореология и микроциркуляция, Ярославль, 10-13 июня, с.85. С.Т.Ветрилэ, В.В.Швец, А.И.Крупаткин.
19. Реакция факторов иммунной системы на дегенеративные процессы в диске. Материалы научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО Хирургия позвоночника, полный спектр. 2007г. С.43. Г.А. Космиади, В.В.Швец, С.Т.Ветрилэ.
20. Оценка исходов поясничных дискэктомий с помощью термографической характеристики сомато-симпатического вазомотрного рефлекса. Материалы научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО Хирургия позвоночника, полный спектр. 2007г.С.48. А.И. Крупаткин, В.В.Швец, С.Т.Ветрилэ.
21. Эффективность различных методов хирургического лечения поясничного остеохондроза. Материалы научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО Хирургия позвоночника, полный спектр. 2007г.С.86 В.В.Швец, С.Т.Ветрилэ, М.С.Ветрилэ.
22. Аутоантитела к нейромедиаторам у больных с хроническим болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2007г. № 4. С. 1518. Евсеев В.А., Ветрилэ С.Т., В.В.Швец, Ветрилэ Л.А., Крупаткин А.И., Соколова Т.В., Захарова И.А.
а23. Особенности регионарной вегетативной регуляции и корешковой микрогемоциркуляции до и после поясничной дискэктомии. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2008г. № 2. стр. 15-19 С.П.
Миронов, С.Т. Ветрилэ, А.И.Крупаткин, В.В.Швец.
24. Хирургическое лечение поясничного остеохондроза с применением различных видов стабилизации. Материалы международной Пироговской научно-практической конференции Остеосинтез и эндопротезирование 15-16 мая 2008г. С.27 С.Т. Ветрилэ, В.В.Швец.