Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по психологии  

На правах рукописи

БУНДАЛО

Наталья Леонидовна

2. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
3. (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)

14.00.18 Ц Психиатрия

19.00.04 Ц Медицинская психология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф Войно-Ясенецкого Росздрава и ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. СО РАН, заслуженный деятель науки РФ

                                                                КОРОЛЕНКО Цезарь Петрович,

доктор медицинских наук, профессор

НЕЗНАНОВ Николай Григорьевич

                       

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

                                                                         СНЕДКОВ Евгений Владимирович,

                                                                         доктор медицинских наук, профессор

                                                                      НЕЧИПОРЕНКО Валерий Владимирович,

                                                                         доктор медицинских наук, профессор

  ВИНОКУР Владимир Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 29 января 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева.

Автореферат разослан: л___ ___________ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного

совета, доктор медицинских наук

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных условиях напряженной социально-экономической ситуации, локальных войн, террористических актов, природных и техногенных катаклизмов, роста смертности и преступности, когда люди часто оказываются в условиях острых и/или хронических психически травмирующих событий, изучение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является актуальной проблемой, как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Распространенность ПТСР среди населения достаточно высока: по данным одних авторов она составляет 8-9 % [Breslau N. et al., 1991; Kessler R.C. et al., 1995], других - от 1 до 12 % [Александровский Ю.А., 2000] и варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций в пределах 50Ц80 % [Попов Ю.В., Вид В.Д. 1997, 1998].  Численность субъектов, у которых выявляется ПТСР, возрастает во время трагических событий, охватывающих массовое число населения. Некоторые авторы считают, что хотя бы одно травматическое событие в своей жизни пережили 61 % мужчин и 51 % женщин, многие (25-50 %) - две или больше психологических травм [Stein M.B. et al., 1997]. Прогнозируется дальнейший рост психических расстройств в ответ на психические травмы [Murray C.J. et al., 1997].

Исследования влияния внешних воздействий на человека продолжаются уже более 100 лет. Описывают развитие ПТСР при воздействии стрессоров различного характера, как острого, так и хронического, в частности при стихийных бедствиях [Семенова Н.Б. с соавт., 2004; Anderson K.M. et al., 1994; Kilic C. et al., 2006], у заложников [Боев И.В. с соавт., 1995; Насруллаев Ф.С. с соавт., 2000; Краснов В.Н., 2005], у пострадавших при совершении террористических актов [Краснов В.Н., 2005; Rosen C. et al., 2005], при совершении физического, сексуального насилия [Тюнев А.И., 2000; Цыганков Б.Д. с соавт., 2006; Alexander P., 1993; Kimerling R. et al., 1994; Hembree E.A. et al., 2004], социального характера [Александровский Ю.А., 1996, 1997, 2000; Незнанов Н.Г. с соавт,, 2000], при детской травматизации, включая инцест, насилиях, совершаемых в семье [Короленко Ц.П. с соавт., 1999, 2001, 2003, 2006; Waddington A. et al., 2003], у беженцев [Mollica,R.F. et al., 1990; Gerritsen A.A et al., 2006], при техногенных катастрофах [Коломинский Я.Л. с соавт., 1993; Логановский К.И. с соавт., 1995;  Боченков А.А., 1995; Ошаев С.А. с соавт., 2006], при автокатастрофах [Harvey A.G. et al., 2000; Beck J.G. et al., 2006], при безработице [Beck J.G. et al.,  2006], у мигрантов и вынужденных переселенцев [Незнанов Н.Г. с соавт., 2000; Асанов А.О., 2003; Иванова М.В. с соавт., 2006]. Продолжается изучение боевого стресса [Снедков Е.В., 1997; Стрельников А.А., 1998; Крылов К.Е., 2000; Епачинцева Е.М., 2000; Епачинцева Е.М. с соавт., 2000; Александров Е.О., 2001; Иванов А. с соавт, 2003; Литвинцев С.В. с соавт., 2005; Аксенов М.М., Семке В.Я. с соавт., 2000, 2001, 2006; Аксенов М.М. с соавт., 2006; Наров М.Ю. с соавт., 2006, 2007; Long N. et al., 1996; Beals et al., 2002]. Потерпевшими могут быть не только непосредственно травмированные люди [Кекелидзе З.И., 2000], но и очевидцы происходящих событий, родственники, спасатели [Alexander D.A., 1990; Лопес-Ибор Х., 2000; Жорняк Е.С. и др., 2002; Тарабрина Н.В., 2008], медицинский персонал [Лопатин С.А. с соавт., 2000; Джармен Р., 2001; Кекелидзе З.И. с соавт., 1998; Жорняк Е.С. с соавт., 2002; Tuker P., Pfefferbaum B., 1995; Tucker P., Pfefferbaum B. et al., 1998; Лопес-Ибор, 2000], пожарные [Колягин В.В. с соавт., 2000; Жорняк Е.С. с соавт., 2002; Pinkowish D., 2002], становясь скрытой жертвой во время оказания помощи при катастрофах [Alexander D.A., 1990].

Однако было замечено, что далеко не у всех субъектов, переживших влияние одного и того же стрессового события, развивается ПТСР [Lpez-Ibor J. et al., 2005]. В последние десятилетия в развитии расстройства придается большое значение факторам риска: этиологическим, биологическим, психологическим, социально-психологическим и другим [Александровский Ю.А., 1997; Брязгунов И., 1999; Идрисов К.А. с соавт., 2004; Насруллаев Ф.С. с соавт., 2000; Fullerton C.S. et al., 1992; Van der Kolk B.A. et al., 1994; Tucker P., Pfefferbaum B. et al., 1998; Gold P.B. et al., 2000; Pinkowish D., 2002]. Многократные травмирующие события, которым подвергается человек, являются высоким фактором риска для развития ПТСР [Идрисов К.А. с соавт. 2004; Schnurr P.P. et al., 2002; Zatzick D.F. et al., 2002]. Влияние характера стрессорных факторов в развитии расстройства продолжается  [Kellam S. G. et al., 1999; Feldner M.T. et al., 2007].

Высказывается мнение, что одной из причин развития ПТСР являются личностные особенности пострадавшего [Кекелидзе З.И. с соавт., 1997; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Хохлов Л.К., 1998; Александровский Ю.А., 2000; Гарнов В.М., 2000 б; Семенова Н.Б. с соавт., 2004; Идрисов К.А., Краснов В.Н., 2005; Anderson K.M. et al., 1994; Prigerson H.G., et al.,., 2002]. Этому способствуют негативные условия воспитания [McCranie E.W. et al., 1992; Famularo R. et al., 1994; Caselli LT, et al., 1995; Wilson J. P. et al., 2004], в частности, плохое обращение в детстве - физическое, сексуальное и эмоциональное насилие [Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 2003, 2006; Kessler R.C., Sonnega A. et al., 1995; Kessler R.C., 2000; Stein, 2002].  Особое значение придается отношению самого пострадавшего к произошедшему [Бохан Т.Г., 2006; Janoff-Bulman R. et al., 1998; Waddington A. et al., 2003; Dohrenwend B. P. et al., 2004]. Существует точка зрения, что развитие ПТСР обусловлено восприимчивостью части людей к стрессу [Епачинцева Е.М., Семке В.Я. с соавт., 2000; Wolin S.J., 1993; Breslau N. et al., 1992; Pinkowish D.M., 2002; Agaibi C. E. et al., 2005]. Описывают влияние социально-психологических факторов, включающих негативные семейные отношения, условия воспитания, ведущих к патологии личности при ПТСР, в том числе, нарушениям ее идентичности [Короленко Ц.П. с соавт, 2001, 2003, 2006]. Механизм этих влияний продолжает исследоваться и уточняться. Роль внутренних и внешних факторов риска в настоящее время практически не оспаривается, однако, единого мнения об их значимости на сегодняшний день не выработано и до конца не раскрыто.

Среди многообразия теорий патогенеза ПТСР интерес представляет современный психосоциальный подход, согласно которому модель реагирования на психическую травму является многофакторной, поэтому необходимо учитывать роль различных  факторов в развитии ответной реакции на стресс [Horowitz M., 1981; Wilson, 1982; Green B.L, et al., 1983]. Перспективными являются биопсихосоциальные теории [Maerker A., 1996; Shalev A.Y., 1997]. Разнообразие подходов изучения ПТСР и сложности, с которыми сталкиваются исследователи, могут быть обусловлены отсутствием единой теории и единых терминологических определений стресса [Бохан Т.Г., 2006; Тарабрина Н.В., 2008].

ПТСР может протекать в течение нескольких лет [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998; Breslau N. et al., 1998; Kessler RC., 2000]. Все больший интерес появляется к изучению состояний, вызванных хроническими психически травмирующими ситуациями [Александровский Ю.А., 2000, 2002, Волошин В.М., 2004; Наров М.Ю. с соавт., 2006]. Некоторые авторы находят, что типичная форма ПТСР чрезвычайно редка при хроническом течении [Waddington A. et al., 2003]. По этой причине хроническое ПТСР часто не диагностируют, поскольку не вылеченный острый посттравмирующий синдром развивается со временем и может проявляться совсем другими патологическими признаками, дающими возможность ставить различные диагнозы [Waddington A. et al., 2003; Cusack K.J. et al., 2006]. Подчеркивается важность своевременной диагностики ПТСР [Waddington A. et al., 2003; Cusack K.J. et al., 2006].

Последние годы появляются работы, направленные на систематизацию клинических признаков ПТСР, выделены его типы [Волошин В.М., 2004]. Представлены результаты исследования клинико-динамических проявлений ПТСР [Снедков Е.В., 1997; Крылов К.Е., 2000; Никишова М.Б., 2001; Александров Е.О., 2001; Епачинцева Е.М., Семке В.Я. с соавт, 2004; Волошин В.М., 2004; Аксенов М.М. с соавт., 2006; Семке В.Я. с соавт. 2006]. В то же время ряд клинических аспектов остаются не уточненными.

       Предлагаются разнообразные способы психотерапии, основными из которых являются когнитивно-поведенческая [Пушкарев А.Л., 2000; Королькова И.И., Простяков А.И., 2006; Наров М.Ю. с соавт., 2007; Monson C.M. et al., 2006], психодинамическая [Foa E.B. et al., 1999; Foa E.B. et al., 1999], десенсибилизации [Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Hembree E.A., Foa E.B., 2000; Parker K.C., 2001; Maxfield L., Hyer L., 2002; Davidson P.R., Shapiro F., 2002], гипносуггестивная [Brom D. et al., 1989; Connor K.M. et al., 2003], семейная [Епачинцева Е.М., 2000; Епачинцева Е.М., с соавт., 2000; Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Пермякова О.А., Валинурова И.Р., 2003]. В то же время нет целостных подходов психотерапии расстройства. Специалисты используют в своей работе в основном отдельные аспекты патогенеза и клинических проявлений. Это обусловливает необходимость разработки психотерапевтических патогенетически ориентированных, многоуровневых программ, включающих не только клинический, но и личностный, и социально-психологический аспекты.

Цель исследования Изучение клинико-динамических особенностей ПТСР, этиологических, индивидуально-личностных и социально-психологических факторов риска развития ПТСР и разработка программы психотерапии расстройства.

Задачи исследования

1. Выделить степени тяжести и клинические стадии ПТСР.

2. Изучить особенности клинических характеристик степеней тяжести и стадий ПТСР, определить их диагностические критерии.

3. Изучить роль этиологического фактора в развитии ПТСР различной степени тяжести в зависимости от характера психической травмы, экспозиции, интенсивности переживания.

4. Изучить психологические особенности личности при ПТСР различной степени тяжести: мотивационные потребности в достижении, интрапсихическую структуру, типологию личности.

5. Выявить социально-психологические факторы риска и их роль в развитии ПТСР различной степени тяжести.

6. Разработать программу психотерапии ПТСР, определить клинические и психологические критерии ее эффективности.

Научная новизна. Систематизирована клиническая картина ПТСР и определены диагностические критерии клинических стадий (начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма) и степени тяжести расстройства (легкая, средняя и тяжелая).

Доказано наличие динамических изменений уровня дистресса и закономерностей клинических проявлений ПТСР различной степени тяжести и клинической стадии развития. Подтверждено, что чем выше уровень дистресса, тем тяжелее степень расстройства, более полиморфна клиническая картина, при этом нарастают выраженность и частота не только симптомов невротического уровня, но и психотизма, диссоциативных и психологических нарушений. Кроме того, синхронно с усугублением клинической картины выявляются нарушения личностного уровня.

Доказано влияние типа, тяжести, длительности воздействия (острого или хронического), количества, длительности переживаний психически травмирующего (-их) события (-й), в том числе ранней детской травматизации (включая инцест) на развитие ПТСР. При этом, чем тяжелее психическая (-ие) травма (-ы), чем их больше, чем длительнее индивидуум ее (их) переживает, тем тяжелее степень расстройства, характеризующегося хроническим течением. Определено, что стрессоры хронического характера, так же как и острого способствуют развитию ПТСР. Исходя из длительности клинических проявлений ПТСР, предложено выделять периоды течения расстройства: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев).

Выявлены нарушения личностно-психологических характеристик у субъектов, страдающих ПТСР.  Для большинства индивидуумов характерен низкий уровень мотивации достижений, который снижается по мере нарастания степени тяжести расстройства. У лиц с более глубокими нарушениями интрапсихической структуры личности более выражена степень тяжести расстройства. Среди субъектов, страдающих ПТСР, преобладают амбивертные личности, экстравертированность не характерна при тяжелой степени ПТСР.

Обосновано значение социально-психологических факторов риска в развитии ПТСР. К факторам риска относятся воспитание в неполной семье, тенденциозное влияние имеет возраст ребенка при разводе родителей, в то же время повторный брак родителей значимого влияния на развитие расстройства не имеет. Выявлено, что конфликтный характер отношений между родителями способствует развитию расстройства и степень его тем тяжелее, чем чаще родители ссорились между собой. Выявлено, что степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями респондентов в преморбидном периоде эквивалентна степени тяжести ПТСР. Позитивное отношение родителей к ребенку в семье в преморбиде снижает вероятность развития ПТСР, в то время как равнодушное, альтернирующее, агрессивное - увеличивает. Конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека в преморбиде имеет неблагоприятные последствия и является фактором риска развития ПТСР. Воспитание ребенка взрослыми преимущественно женского пола, также является существенным  риском в развитии расстройства. Чем более выражены негативные социально-психологические факторы риска, тем тяжелее степень ПТСР.

Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа. Доказана положительная динамика после завершения психотерапевтической программы клинических показателей и личностных характеристик (интрапсихической структуры личности) у лиц, страдающих ПТСР. Выявлена стойкость полученных психотерапевтических результатов. Показано, что положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических показателей структуры личности.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Клиническая картина ПТСР определяется динамическими изменениями уровня дистресса, частотой и интенсивностью клинических проявлений, что обусловливает выделение различных степеней тяжести: легкой, средней и тяжелой, и клинических стадий: начальных клинических проявлений, невротической и психотизма.

2. Критериями определения степени тяжести расстройства является уровень дистресса, полиморфизм клинической картины, интенсивность и частота клинических проявлений невротического уровня, личностного уровня, диссоциативных и психологических.  Соотношение этих проявлений определяет стадии развития ПТСР.

3. На степень тяжести ПТСР оказывают влияние тип, степень тяжести, длительность травматического воздействия (острого или хронического), их количество, длительность переживаний психически травмирующего события, наличие ранней детской травматизации, включая инцест, в том числе психологический.

4. Снижение уровня мотивации достижений, углубление нарушений интрапсихической структуры личности и интровертированность личности являются значимыми психологическими факторами риска, обусловливающими нарастание степени тяжести ПТСР.

5. Тяжесть ПТСР зависит от наличия в преморбиде негативных социально-психологических факторов риска таких, как воспитание субъекта в неполной семье, его возраст при разводе родителей, конфликтный характер отношений между родителями, степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями, равнодушное, альтернирующее, агрессивное отношение родителей к ребенку в семье, конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека со стороны взрослых.

6. Психотерапия ПТСР по авторской программе - модифицированному варианту трансактного анализа, социально-психологической направленности эффективна и позволяет получить стойкую положительную клиническую динамику и личностных характеристик (показателей интрапсихической структуры личности) синхронно с клинической динамикой расстройства.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили систематизировать клинические признаки ПТСР и на основании этого определить диагностические критерии степеней тяжести расстройства (легкой, средней и тяжелой) в зависимости от уровня дистресса, частоты и интенсивности клинических проявлений, а также психологических нарушений. Разработаны критерии диагностики клинических стадий расстройства (начальных клинических проявлений, невротической и личностных нарушений) в зависимости от соотношения клинических, психологических, диссоциативных проявлений с учетом нарушений личностного уровня. Это позволит практикующим врачам диагностировать расстройство, используя традиционные медицинские принципы (симптомы-синдром-болезнь), осуществлять дифференцированное лечение с учетом степени тяжести и клинической стадии, подбор психофармакологических препаратов, их дозировок и способов введения. 

Обоснованы периоды течения расстройства, исходя из длительности клинических проявлений ПТСР: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев), что будет способствовать ранней диагностике ПТСР.

Обнаруженные этиологические факторы риска позволят своевременно оценивать влияние различного рода психически травмирующих событий с учетом их характеристик и отношения к этим событиям пострадавшего, а также повысить бдительность специалистов в отношении ранней детской травматизации, включая инцест.

При проведении диагностики и психотерапевтических мероприятий ПТСР различной степени тяжести необходимо учитывать индивидуальные личностные особенности пациентов, в частности, уровень мотивации достижений; нарушения интрапсихической структуры личности; экстра- / интровертированность, что может иметь значение при определении степени тяжести расстройства, а также психотерапевтической тактики. 

Выявление в преморбиде социально-психологических факторов риска будет способствовать более пристальному вниманию к психически травмированным субъектам, а значит содействовать раннему выявлению лиц, нуждающихся во врачебной помощи. Это также имеет значение при прогнозировании развития ПТСР различной степени тяжести, которые следует учитывать, в том числе, при проведении психотерапии.

Определение критериев клинической диагностики, выявление значимых этиологических факторов риска и психологических особенностей интрапсихической структуры личности при ПТСР позволили разработать компьютерную программу Комплексная диагностика хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), диссоциативных расстройств и психологического состояния личности ПТСРпси-ПРО. Диагностическая компьютерная программа будет способствовать раннему выявлению и более точной диагностике ПТСР, диссоциативных расстройств у субъектов, подвергшихся воздействию тяжелых стрессовых событий, выявлению скрытого инцеста, а также психологического состояния личности (интрапсихической структуры личности в трансактно-аналитическом контексте).

Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа, которая позволяет проводить эффективную психологическую коррекцию личности синхронно со стойкой клинической динамикой расстройства.

Предложенная клиническая модель ПТСР, разработанные на ее основе критерии диагностики и психотерапевтическая программа могут использоваться в практической деятельности врачей психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей интернистов, занимающихся вопросами диагностики, лечения, восстановительной терапии и реабилитации субъектов, страдающих ПТСР.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей Красноярского краевого психоневрологического диспансера №1, Красноярского краевого госпиталя ветеранов войн. Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедрах психиатрии и наркологии с курсом ПО и медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. Росздрава, кафедрах психиатрии и наркологии и клинической психологии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 63 печатные работы, из них 9 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, получено 4 патента на изобретение.

Основные результаты были представлены в докладах на Международном конгрессе в г. Москва 2006 г., IV Паназиатском конгрессе в г. Екатеринбург, 2007 г., Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2006 г., Пенза, 2007, Санкт-Петербург, 2007, Красноярск, 2004), межрегиональных научно-практических конференциях по проблемам психиатрии, наркологии и психотерапии (Барнаул 2006, 2007 г.; Красноярск 2004, 2008 г.; Кемерово 2006 г., Новокузнецк 2006 г., Новосибирск 2006 г., Томск 2006, 2008 г.г.; Чита 2007 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований (семь глав), заключения, выводов, списка литературы (411 источников, из них 152 русскоязычных и 259 иностранных), приложения. Работа изложена на  страницах и иллюстрирована 91 таблицей и 43 рисунками.

Во введении обоснованы актуальность исследования, определены цель и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы представлено состояние проблемы, изложены исторические аспекты, этапы изучения ПТСР, проанализированы данные о распространенности расстройства, факторов риска, влияющих на его развитие, теории патогенеза, описание клинических проявлений ПТСР и его динамики, а также применяемые методы психотерапии. Отмечены недостаточная разработка многих аспектов ПТСР и важность дальнейшего его изучения.

Во второй главе дана общая характеристика групп обследованных респондентов, изложены методы исследования, их обоснование, описаны приемы математической объективации результатов и способа психотерапии.

В третьей главе представлена клиническая модель ПТСР, разработанная с использованием статистического анализа данных и нейросетевого моделирования, выявлены закономерности клинической картины ПТСР и его динамики, выделены степени тяжести, определены клинические стадии развития.

В четвертой главе описана клиническая картина ПТСР различной степени тяжести и клинических стадий, определены их клинические критерии диагностики, представлена точка зрения о механизмах развития расстройства.

В пятой главе проведено сопоставление клинической картины в исследуемых подгруппах, изложены отличия клинических и психологических проявлений ПТСР различной степени тяжести, а также в подгруппах риска и здоровых лиц. Кроме того, изложены данные углубленного исследования тревожного и депрессивного синдромов, а также диссоциативных расстройств при ПТСР различной степени тяжести.

В шестой главе проанализированы особенности влияния различных характеристик этиологического фактора, в том числе скрытого инцеста, как травматического события, влияющего на развитие расстройства; отношения пострадавшего к травматическим событиям; длительность и интенсивность переживаний при ПТСР различной степени тяжести.

В седьмой главе представлены характеристики мотивации достижений, интрапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа и типологии личности по Юнгу при ПТСР различной степени тяжести в сравнении, а также в подгруппах риска и здоровых лиц.

В восьмой главе по результатам исследования показана роль преморбидных социально-психологических факторов риска, влияния структуры семьи, семейных отношений, условий воспитания на развитие ПТСР различной степени тяжести, а также в подгруппе риска.

В девятой главе изложены результаты психотерапии ПТСР, показана положительная синхронная динамика клинических проявлений и интрапсихической структуры личности, а также стойкость полученных результатов в отдаленном после психотерапии периоде (1-5 лет). Определены клинические и психологические критерии эффективности психотерапии.

В заключении обобщены основные результаты исследования и выводы.

Представлен список цитированной литературы. Приложение содержит образцы методик патопсихологического, экспериментально-психологического исследования и клинические примеры.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Всего было добровольно обследовано 545 человек в возрасте от 18 до 50 лет обоего пола, из них мужчины составили 367 (67,34 %) человек, женщины - 178 (32,66 %). Обследование проведено добровольно двух категорий населения: (1) субъекты кадрового состава силовых структур, направлявшиеся в командировки в Чеченскую республику, а также участники антитеррористической операции там же в период прохождения срочной службы, которые в последующем получали медицинскую помощь в Красноярском краевом госпитале ветеранов войн; (2) гражданское население: пациенты, наблюдавшиеся в дневном стационаре для взрослых Красноярского краевого психоневрологического диспансера № 1, и респонденты, обследованные активно без обращения за врачебной помощью.

Диагностика ПТСР проводилась в соответствие с критериями МКБ-10 (F 43.1). Все респонденты имели в анамнезе психическую(-ие) травму(-ы): тяжелая(-ые), и/или чрезмерно тяжелая(-ые), и/или катастрофическая(-ые). Многие из обследованных лиц пережили неоднократное воздействие стрессоров. Исследование проводилось через 6 месяцев после пережитой острой травмы, либо респонденты длительно находились и/или продолжали находиться в тяжелой психически травмирующей ситуации хронического характера.

Респонденты, у которых были выявлены клинические признаки ПТСР, были отнесены в основную группу и составили 382 человека (70,09 % от общего числа).

В группу сравнения были отнесены 163 (29,91 %) человека без признаков ПТСР.

С целью качественного и количественного учета клинических проявлений и психологических  нарушений в объем исследования помимо клинического наблюдения входили методики патопсихологического исследования. Для этого использовались Миссисипская шкала (МШ военный и гражданский варианты), Опросник выраженности психопатологической симптоматики - SCL-90 (ОВПС), Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС), Шкала диссоциативных нарушений [Тарабрина Н.В., 2001]. Для оценки уровня ситуативной и личностной тревожности применялась Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности (Ч.Д. Спилбергер, Ю.Л. Ханин). По Опроснику депрессивности Бека определяли наличие и степень выраженности депрессивных проявлений. Кроме того, было проведено исследование индивидуальных личностных характеристик респондентов экспериментально-психологическими методиками, включающими изучение интрапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа по Шкале личностных черт (Р-В-Д) [В.В.Макаров, Г.А.Макарова,2002]; типологические особенности личности по Юнгу, используя  тест Майерс-Бригс; характеристики по Шкале оценки потребности в достижении исследовались мотивационные характеристики. Для выявления скрытого инцеста и его последствий использовался тест Блюм (Blume).

Изучение социально-психологических факторов в преморбидном периоде включало исследование структуры и методов воспитания в родительской семье, семейных отношений, психологические характеристики воспитывавшей обследуемого женщины с точки зрения его представлений о ней.

В работе использовались методы математического, статистического анализа: критерий Стьюдента (t), критерий χ2 , вычисление коэффициента простой корреляции Пирсона, дисперсионный анализ, кластерный анализ методом древовидной классификации и К-средних, факторный анализ и метод нейросетевого моделирования.

Была разработана программа психотерапии, которую добровольно получили 214 человек. Их средний возраст составил 26,750,78 лет, из них женщины - 172 (80,4 %) человек, мужчины - 42 (19,6 %) человек. Среди лиц, проходивших психотерапию, 132 человека представлены из основной группы (страдающие ПТСР). У остальных 82 человек, получавших психотерапию, клинических признаков ПТСР не обнаруживалось, они были из группы сравнения. Средний возраст респондентов этой подгруппы составил 27,6+0,63. Из них женщин было 64 (78,0 %) человека, мужчин 18 (22,0 %). У них выявлялись психосоматические и другие расстройства невротического уровня (тревожно-депрессивные, тревожно-фобические состояния, соматоформные расстройства).

Психотерапия проводилась по авторской методике, разработанной на основе трансактного анализа. Методика является интегративной, по методологии тренинговой. Психотерапия была направлена на психологическую и социально-психологическую коррекцию личности, проводилась в группе (от 8 до 14 человек) и осуществлялась в 4 этапа: (1) субличностный; (2) личностный; (3) межличностный; (4) сценарный. Каждый этап включал 10-12 сеансов по 2,5-3 часа один раз в неделю. Между этапами делался перерыв (2-3 месяца), который позволял закрепить полученные в тренингах навыки, применить полученный опыт в своей повседневной жизни, переосмыслить ранее происходящее.

Результаты исследования. У субъектов основной группы общий балл по МШ, как у гражданских, так и у военных лиц был равен 70 и более. У респондентов группы сравнения этот показатель был ниже 70 баллов. Среди субъектов сравнительной группы, у которых обнаруживались расстройства невротического уровня (112 человек) без признаков ПТСР, общий балл по МШ определялся в диапазоне 63-69 баллов. Эти пациенты были определены в подгруппу риска. У остальных субъектов из группы сравнения численностью 51 человек симптомов психического расстройства обнаружено не было. Они были отнесены в подгруппу здоровых субъектов. В этой подгруппе  общий балл по МШ был ниже 63 единиц.

Примечание: по вертикали - уровень дистресса, по горизонтали - показатели синдромов.

Рис. 1.  Коллективная динамика показателей клинических синдромов в основной группе.

В основной группе респондентов была выявлена синхронная динамика показателей по ОВПС клинических проявлений (синдромов: обсессивно-компульсивного, тревожного, депрессивного, фобического, соматизации, дереализации-деперсонализации и паранойяльного). При нарастании интенсивности одних симптомов нарастала выраженность и всех остальных (рис. 1). Кроме того, в основной группе показатели по ШОВТС вторжения, избегания были более чем в 2 раза выше, чем в группе сравнения, а физиологического возбуждения - почти в 3 раза, в то время как в сравнительной группе описываемые показатели были в пределах нормы.

В результате исследования респондентов по ОВПС было определено, что в основной группе средние показатели уровня дистресса, клинических синдромов, а также психологических нарушений (враждебности и межличностной сензитивности) были достоверно выше, чем в группе сравнения.

Клиника ПТСР характеризовалась полисимптомностью, полиморфностью. Использование нейросетевого моделирования позволило систематизировать проявления расстройства. В настоящем исследовании использовалась многослойная нейронная сеть. С помощью нейроимитатора NeuroPro в клинике ПТСР были выделены три синдрома: дереализации-деперсонализации, обсессивно-компульсивный и тревожный. Данная триада синдромов была определена как облигатные (первичные). Остальные синдромы (соматизации, депрессивный, фобический и паранойяльный) были полностью исключены из нейросетевой модели расстройства и были отнесены к факультативным, вторичным.

Применение кластерного анализа методом К-средних позволило по частоте, интенсивности синдромов и уровня дистресса выделить три кластера, что обосновало выделение трех степеней тяжести ПТСР: легкую, среднюю и тяжелую. Достоверность различий показателей каждого кластера была доказана методом однофакторного дисперсионного анализа с учетом множественных сравнений Tukey (рис. 2).

 

Рис. 2.  Распределение значений синдромов по кластерам.

Примечание: по вертикали - уровень дистресса, по горизонтали - показатели синдромов

Для проверки закона распределения субъектов в подгруппах ПТСР различной степени тяжести использовались тесты Колмогорова-Смирнова и 2. Оба теста показали принадлежность выборки к нормальному распределению с высокой степенью достоверности (p < 0,01). Это подтвердило правомочность использовать данные выделенных трех подгрупп для получения достоверных результатов при дальнейшем применении методов параметрической статистики.

Совокупность всех респондентов по численности в подгруппах основной и сравнительной групп распределилась следующим образом. Респонденты основной группы разделились по подгруппам: ПТСР легкой степени - 166 (30,46 %) человек, средней - 175 (32,11 %) и тяжелой - 41 (7,52 %). Субъекты группы сравнения: подгруппа риска 112 (20,55 %) человек и здоровые - 51 (9,36 %).

Методами клинического наблюдения, факторного и кластерного анализа были обнаружены закономерности формирования клинической картины ПТСР различной степени тяжести и выделены стадии развития ПТСР: стадия начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма. 

При сопоставлении результатов обследования по ОВПС и ШОВТС у респондентов из подгруппы ПТСР легкой степени тяжести в сравнении со здоровыми выявлено статистически достоверное преобладание уровня дистресса в 1,6 раза (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение показателей по ОВПС и ШОВТС

в подгруппах субъектов с ПТСР  различной степени тяжести со здоровыми

Синдромы и психологические нарушения	Показатели в подгруппах исследования
	Здоровые	ПТСР егкой степени	ПТСР средней степени	ПТСР тяжелой степени
ОВПС
Уровень дистресса	0,190,03	0,300,02 *	1,200,04 *	2,410,07 *
Соматизации	0,300,05	0,380,03	1,330,06 *	2,250,13 *
Обсессивно-компульсивный	0,220,04	0,380,03 *	1,290,05 *	2,700,09 *
Депрессивный	0,200,04	0,280,03	1,330,07 *	2,570,18 *
Тревожный	0,120,03	0,290,03 *	1,270,06 *	2,880,08 *
Фобический	0,080,02	0,100,02	0,690,05 *	2,900,14 *
Паранойяльный	0,200,04	0,270,03	1,090,05 *	1,980,19 *
Дереализации- Деперсонализации	0,070,02	0,120,02	0,880,06 *	1,770,13 *
Враждебность	0,130,03	0,350,04 *	1,120,06 *	1,970,15 *
Межличностная Сензитивность	0,310,05	0,440,04 *	1,320,06 *	2,000,15 *
ШОВТС
Вторжение	2,100,89	8,030,92 *	19,471,07 *	26,851,74 *
Избегание	1,550,49	6,490,80 *	17,110,94 *	25,201,69 *
Физиологическая возбудимость	2,951,32	10,201,11 *	18,290,97 *	23,651,72 *

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей в подгруппе здоровых с ПТСР легкой, средней и тяжелой степени.

Кроме того, увеличились показатели облигатных (первичных) синдромов: тревожного - в 2,4 раза, обсессивно-компульсивного - в 1,7; и психологических нарушений: межличностной сензитивности - в 1,4 раза и враждебности - в 2,7. Числовые значения всех факультативных (вторичных) синдромов (соматизации, депрессивного, фобического, паранойяльности) и облигатного (первичного) дереализационно-деперсонализационного возросли в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести, но не достигнув статистически достоверной разницы. Показатели по ШОВТС в подгруппе ПТСР легкой степени в сравнении с подгруппой здоровых субъектов статистически значимо увеличились: вторжения - в 3,8 раза, избегания - в 4,2; физиологического возбуждения - в 3,5.

Клиническая картина ПТСР легкой степени тяжести характеризовалась слабой выраженностью симптомов (субсиндромы). Данная стадия развития ПТСР была названа стадией начальных клинических проявлений - преневротической.

Обсессивно-компульсивные симптомы проявлялись преимущественно навязчивыми мыслями, связанными с психически травмирующей ситуацией, возникающими периодически. Тревожность - в виде нарушения засыпания или раннего просыпания, беспокойного сна, трудностей в сосредоточении на выполняемой работе. Некоторые пациенты жаловались на головные боли, слабость. У респондентов периодически отмечалось чувство собственной вины в совершении некоторых действий в прошлом, снижение способности вступать в эмоционально близкие отношения, чувство одиночества, дискомфорт в присутствии людей. Клиническую картину, которая выявлялась у субъектов данной подгруппы можно характеризовать по J. Ratey, C. Johnson (1998), как теневые синдромы. Авторы имели в виду мягкие формы больших психических расстройств и называли фрустрированной формой психических расстройств. В то же время у субъектов описываемой подгруппы были выраженными психологические нарушения: межличностная сензитивность и враждебность. Межличностная сензитивность в основном проявлялась в виде эмоциональной неуравновешенности. Многие субъекты были враждебно настроены к другим людям, относились к ним с опаской, были повышенно раздражительны. Эти индивидуумы были фиксированы преимущественно на негативных сторонах жизни, обнаруживали общий пессимизм оценок себя и окружающего мира, не могли по-настоящему сколько-нибудь длительно радоваться. У субъектов данной подгруппы отмечалась низкая либо завышенная самооценка. Многие индивидуумы этой подгруппы проявляли склонность к усиленной вербализации. Процесс разговора (нарратива) для них приобретал самостоятельное значение, являясь как бы попыткой сохранять связь с реальностью. С психодинамической точки зрения имела место оральная фиксация, нарративная аттачмент. Эти субъекты психологически были зависимы от внешней ситуации, от других людей, в то же время они активно этому сопротивлялись. Эмоционально значимый контакт им удавалось установить, как правило, только с хорошо знакомыми им людьми. Межличностные отношения, тем не менее, строились по структуре психологических игр (по Э. Берну). В интерперсональных отношениях у индивидуумов отмечалась эмоциональная зависимость, манипулятивность, направленность на постоянное получение негативных чувств, извлечение из психологического арсенала привычных для них эмоций. К ним относятся чувства вины, страха, обиды, стыда, зависти, мести, жалости, беспомощности и другие. Было обнаружено, что у этих субъектов базисным в формировании психологических игр является глубинный бессознательный страх одиночества, который, по-видимому, является экзистенциальным и способствует формированию зависимых межличностных отношений. Помимо эмоционального компонента такие интерперсональные контакты включают поведенческие стереотипы, определяющие ролевые позиции, внутренние убеждения и жизненные установки, отношение к себе, к другим людям. По сути дела, это соответствует компульсивному повторению по З. Фрейду. Поскольку субъекты описываемой подгруппы практически не могли находиться в одиночестве, поэтому они были активны и деятельны, хотя результативность их деятельности часто была низкой, ситуативные возможности ими не всегда использовались - гиперкомпенсация, как вариант психологической защиты. Ретроспективно у субъектов часто возникали переживания, связанные не с произошедшей травмирующей ситуацией, а с тем, как они эту ситуацию переживали. В таком случае имел место феномен диссоциации, при котором наблюдающее эго продуцирует переживания по поводу переживаний. В их жизненных сценариях негативные чувства также занимали центральное место. Родитель противоположного пола идеализировался или девалюдировался ими. Обнаруживалась психологическая незрелость, дисгармоничность личности.

У субъектов подгруппы ПТСР средней и тяжелой степеней все показатели по ОВПС и ШОВТС статистически значимо преобладали в сравнении с числовыми значениями подгруппы здоровых респондентов (табл.1). При этом в подгруппе ПТСР тяжелой степени они были значительно выше не только в сравнении с подгруппой здоровых, но и с подгруппой ПТСР средней степени тяжести. При тяжелой степени расстройства выявлена высокая кратность увеличения показателей облигатных (первичных) синдромов: тревожности - в 2,3 раза, обсессивно-компульсивного - в 2,1 раза и дереализационно-деперсонализационного - в 2,0 раза в сравнении со средней степенью тяжести ПТСР, а также факультативного (вторичного) фобического синдрома - в 4,2 раза. Возрастание показателей остальных синдромов приблизительно равнозначно и несколько меньше. Уровень дистресса повысился в 2,0 раза. В сравнении со здоровыми респондентами эта разница еще более значительная.

Средние значения синдромов по ШОВТС также статистически достоверно возросли в несколько раз в подгруппе ПТСР тяжелой степени при сравнении показателей при средней степени тяжести расстройства и со здоровыми.

        У респондентов подгруппы ПТСР средней степени в клинической картине наиболее выраженными были проявления невротического уровня и у части субъектов обнаруживались легкие проявления психотизма (паранойяльный и дереализационно-деперсонализационный синдромы) в рамках диссоциативных нарушений. Клинические проявления были преимущественно умеренно выраженными.  Симптомы  проявлялись часто. Отдельные симптомы присутствовали постоянно. Психологические нарушения были более выраженными, чем при легкой степени. Стадия развития ПТСР средней степени тяжести была обозначена как невротическая.

У большинства субъектов (82,8 %)  этой подгруппы обнаруживались неприятные навязчивые мысли. Практически все пациенты испытывали тягостные переживания при воспоминании о прошлых травмирующих событиях. Все субъекты, имеющие эти симптомы, указали, что старались избегать всего, что могло бы напомнить о прошлых тяжелых ситуациях. Многие пациенты (практически 2/3) засвидетельствовали, что легко теряли мысль в беседе, переключаясь на воспоминания. Значительная часть респондентов (около 70 %) указывали на наличие ночных кошмаров, содержание которых было связано с травмирующими событиями. Некоторые пациенты констатировали, что такие сновидения отражали реальные события их прошлого. Многие пациенты (85 %) жаловались, что им было трудно сосредоточиться. Из-за этого они испытывали затруднения при исполнении какой-либо работы, поэтому делали они ее медленно, чтобы не допускать ошибок. Почти все субъекты (90 %) периодически затруднялись в принятии решения.

Большинство пациентов (87 %) сообщали, что они испытывали чувство вины слабой или умеренной степени выраженности. Более половины лиц задавались вопросом о том, почему они живы, в то время как другие уже умерли. Многих пациентов иногда посещали мысли о самоубийстве, небольшое их число (5,6 %) вынашивали эти мысли постоянно. Более пациентов отмечали подавленное настроение и чрезмерное беспокойство по разным поводам слабой или умеренной интенсивности. Некоторые субъекты испытывали упадок сил, заторможенность или чувство, что выполнение работы требовало от них усилий. Многие субъекты (78,2 %) сообщали, что они не могли испытывать радость так, как испытывали ее раньше в период благополучия. Половина пациентов данной подгруппы отмечали, что иногда ситуации, в которых другие люди плакали или смеялись, эмоционально их не затрагивали. Это давало им повод считать себя внешне бесчувственными. Для большинства субъектов было характерно отсутствие интереса ко всему, чувство одиночества, ощущение безнадежности будущего. Одних пациентов эти чувства охватывали иногда, других - часто, некоторые испытывали их постоянно. У более половины респондентов (60 %) выявлялось снижение сексуального влечения или удовольствия. Половина респондентов указывали на наличие мыслей о собственной никчемности, либо низкую самооценку. Около 1/3 субъектов отмечали периодическую или реже систематическую плаксивость, которую они считали беспричинной.

Почти все пациенты иногда либо часто испытывали нервозность, напряженность, взвинченность или беспокойство слабой либо умеренной выраженности. Практически у половины субъектов отмечалось наличие кошмарных по содержанию мыслей или представлений, особенно перед жизненно значимым или ответственным событием. На высоте таких переживаний появлялся или усиливался страх, паника. У некоторых пациентов такие состояния возникали вне связи с ситуацией. Подобные явления некоторые пациенты отмечали во сне, когда они видели кошмарного содержания сновидения, от которых они просыпались. Иногда они испытывали в это время ужас, страх, панику. Беспокойный и тревожный сон был выявлен у преобладающего большинства пациентов (более чем в 80 % случаях). Практически у всех пациентов при невротической стадии ПТСР отмечались вегетативные дисфункции. Для многих субъектов был характерен болевой синдром.

Фобические проявления были выявлены у многих пациентов. Чаще всего у большинства из них страх появлялся периодически. Только немногие субъекты указывали на постоянное присутствие страха. Наиболее часто отмечался страх смерти. У многих пациентов обнаруживался страх одиночества (в 60 % случаев). Нередко выявлялись агорафобии. У части пациентов зарегистрирована актуализация детских страхов после пережитого тяжелого стресса, хотя они не испытывали их с детства (страх темноты, собак, животных и т.д.). Практически у всех субъектов с хроническим тяжелым стрессом, а также при  выявлении психических травм в детстве, сексуального насилия были выявлены социофобии. Распространенным среди пациентов являлся страх наказания, несмотря на зрелый возраст индивидуумов.

егкие деперсонализационно-дереализационные проявления отмечены у многих респондентов. Пациентам внешний мир казался неопределенным, неясным. Многие субъекты иногда отмечали возникновение ощущения присутствия кого-то постороннего в помещении, в котором реально никого не было. Одновременно с этим ощущением они осознавали его ошибочность. Подобные признаки были характерны для пациентов с проявлениями тревожности или фобии. У части обследованных лиц наблюдались состояния дезориентации во времени, месте нахождения в тот момент, когда у них возникали воспоминания о пережитых событиях. При воспоминании и описании прошлых травмирующих событий они как бы погружались в них. Некоторые пациенты иногда кратковременно настолько реально вживались в воспоминания и ярко их переживали, что воспринимали их в этот момент как реальность.

Практически все пациенты, пережившие острую психическую травму, отмечали, что после травмирующего события их жизнь, отношение к окружающим людям, к себе, своей жизни  изменились, произошла переоценка жизненных ценностей. Одним из наиболее частых проявлений у многих пациентов (в 80 % случаев) было чувство одиночества, даже когда они находились в обществе других людей. Более чем у половины субъектов обнаруживалось легкое или умеренное ощущение, что с их рассудком не все благополучно. Это вызывало у них беспокойство, страх сойти с ума.

У многих пациентов с ПТСР невротической стадии обнаруживалось вербальное иллюзорное восприятие. У более половины субъектов (66,7 %) отмечалась гиперакузия. Они часто вздрагивали при неожиданных звуках. У 1/3 из этих лиц такая реакция на неожиданный звуковой раздражитель появлялась периодически на высоте эмоциональных переживаний.

Симптомы паранойяльности обнаруживались у большого числа пациентов (в 90 % случаях). Эти признаки появлялись иногда, были не ярко выраженными, не стойкими, коррегируемыми. Чаще всего у них выявлялись чувство недоверия другим людям, подозрительность, они считали, что их доверием могут злоупотребить. Практически половина лиц во всем плохом, что было в их жизни, обвиняли других людей. Пациенты считали, что ничего в их жизни изменить уже нельзя. Это могло сопровождаться легким или умеренно выраженным чувством безысходности. Однако в глубине души у них сохранялось чувство надежды, они не утрачивали его совсем, что позволяло им критически относиться к своим убеждениям. В то же время многие из них полагали, что измениться должны другие люди, но не они. В других людях, они, как правило, замечали то, чего не замечали в себе. Это можно было расценить, как психологическую защиту - проекцию. В таких ситуациях пациенты не могли реалистично относиться ни к себе, ни к другим людям. Клинически это можно расценить как легкие проявления дереализации-деперсонализации в составе диссоциативных нарушений.

Диссоциативные проявления обнаруживались иногда или часто почти у всех у пациентов, но постоянно не регистрировались. Более чем в 90 % случаях у обследованных субъектов выявлялись флешбеки, но не часто. Многие лица при воспоминании о тяжелых стрессовых событиях с различной частотой чувствовали себя так, будто они вернулись в прошлое. Около 1/3 пациентов отмечали ухудшение памяти при отсутствии признаков органической патологии, эти нарушения были психогенного характера. У них выявлялись кратковременные нарушения фиксации внимания, сосредоточения на происходящем вокруг них, а через некоторое время они вдруг осознавали, что не заметили или не запомнили, что происходило вокруг них за этот период времени. Такие явления могли усиливаться в некоторых ситуациях, например в транспорте, при выполнении монотонного труда, при погружении в воспоминания, переживания.

У большинства субъектов (в 91 % случаях) выявлялись досада и интенсивное раздражение, как проявление враждебности. Нередко они испытывали гнев. Около 1/3 пациентов были готовы к применению физической силы, боялись не сдержаться, были нетерпеливы. Около половины - иногда на высоте эмоционального возбуждения отмечали импульсивное влечение наносить вред другим людям, телесные повреждения, крушить, ломать что-нибудь, кричать, спорить. На возможную утрату самообладания, взрывчатость реагирования (даже на мелочи) указывали большинство пациентов. Некоторые субъекты становились неуживчивыми, скандальными в семье, на работе с сослуживцами, клиентами, в общежитии. Это сопровождалось уходом из семьи, сменой работы, часто со снижением социального статуса. Поведение некоторых пациентов приводило их к дезадаптации. Многие из них алкоголизировались, чтобы уменьшить свои переживания. Облегчения это не приносило.

При длительно текущем ПТСР невротической стадии психологическое личностное неблагополучие явно не выступало на первый план, но проявления дисгармонии личности были характерны.

В подгруппе ПТСР тяжелой степени значительно возрастали уровень дистресса, клинических проявлений и психологических нарушений (табл. 1). При этом обнаруживались более выраженные, частые и длительно сохраняющиеся, чем при средней степени тяжести расстройства, проявления, как психотизма (дереализационно-деперсонализационный и паранойяльный синдромы) и других проявлений диссоциативных нарушений, а также личностных изменений, характерных для посттравматического стрессового личностного расстройства. Эта стадия развития ПТСР была названа стадией психотизма.

Клиника ПТСР стадии психотизма определялась тремя группами синдромов. Наличие этих проявлений в клинике расстройства является основным критерием диагностики этой стадии. Первая - проявления психотизма (симптомами дереализации-деперсонализации и паранойяльности в составе диссоциативного синдрома). Вторую группу симптомов составили обсессивно-компульсивный синдром в сочетании с фобическим и депрессивным. Третья группа - проявления тревожности и ее соматических эквивалентов.

В клинике ПТСР у части индивидуумов из этой подгруппы нередко было выявлено ощущение, что кто-то другой может управлять их мыслями, они полагали, что другие люди наблюдали за ними, либо говорили о них. Такое состояние, как правило, вызывало у них тревогу или страх потерять контроль над своим состоянием. Практически все эти респонденты предполагали, что с их рассудком и телом не все в порядке. У многих из них эти ощущения сопровождались страхом сойти с ума. Однако они критически относились к подобным проявлениям.

У всех респондентов с ПТСР стадии психотизма были обнаружены флешбеки четырех вариантов в зависимости от активации памяти по раздражителю. 1) Визуальные - когда появлялись вспышки воспоминаний в виде зрительных образов. 2) Слуховые - характеризовались воспоминаниями звуков. 3) Сенсорные - были обусловлены тактильным, вкусовым или обонятельным раздражителями. 4) Смешанные - когда вспышки воспоминаний, например, визуальные сочетались со слуховыми.

Кроме того, у 1/3 субъектов были выявлены сценические воспоминания. Эти воспоминания были более длительными по времени, чем флэшбэки. Последние чаще отмечались у тех индивидуумов, которые не позволяли себе вспоминать травматические события, избегали болезненных переживаний, которые как бы прорывались в сознание сквозь психологический барьер запрета. Во время воспоминаний  пациенты как бы погружались в прошлое, были отрешены от происходящего, они не могли вспомнить, что вокруг происходило, как они совершали какие-либо действия, как оказались в каком-либо месте. Но внутренний контроль и связь с внешним миром сохранялись. Проблемы с памятью психогенного характера, выявлялись в 95 % случаев.

У всех субъектов данной подгруппы выявлялись признаки паранойяльного характера, как правило, в системе межличностных отношений, которые являлись клиническим отражением психологических проявлений враждебности и межличностной сензитивности. Почти все пациенты расценивали события травматического характера как наказание. Все респонденты данной подгруппы считали, что людям доверять нельзя, что люди могут злоупотребить их доверием, если они им это позволят. Почти все индивидуумы полагали, что их идеи не разделяли другие люди, их достижения недооценивали. Многие субъекты (в 60 % случаев) обвиняли в своих неприятностях других людей. Обнаруживалось постоянное чувство одиночества почти у всех субъектов, даже когда они находились в окружении людей, были убеждены, что ни к кому не чувствуют близости. Частота и интенсивность симптомов была выше, чем при невротической стадии расстройства. В своих суждениях пациенты были категоричны, не гибки, прямолинейны, но коррегируемы.

Дифференциальными признаками описанных проявлений диссоциативного, паранойяльного и дереализационно-деперсонализационного характера непсихотического уровня расстройства от психотического являлись наличие критического отношения к переживаниям, их осознанности, сохранение связи с внешним миром. Оценка реальности в целом не нарушалась. Выявлялась четкая связь проявлений с психогенным, психотравмирующим фактором, содержание которого отражалось в переживаниях. Проявления этих симптомов были кратковременны. Симптомы психотизма и диссоциации имели тенденцию к обратному развитию, исчезали при устранении причины, адекватном лечении, в динамике при проведении психотерапии отмечалось обратное развитие. У некоторых индивидуумов отмечалось уменьшение интенсивности симптомов с течением времени без лечения. Перечисленные признаки являются критериями при проведении дифференциальной диагностики от расстройств, обусловленных прогредиентным эндогенным процессом.

Повторяющиеся неотвязные мысли с высокой периодичностью отмечали все пациенты. Респонденты этой подгруппы отмечали, что они испытывали тягостное ощущение как бы постоянного присутствия прошлых событий, они практически не могли отрешиться от своего прошлого, постоянно находились в состоянии фрустрации.

Ощущение, что что-то мешало пациентам совершать дела, было установлено у всех субъектов. Наличие кошмарных сновидений,  связанных с реальными событиями в прошлом, обнаруживалось у всех субъектов этой подгруппы. У преобладающего большинства индивидуумов такие сновидения отмечались почти постоянно. Практически у всех отмечался беспокойный тревожный сон или бессонница. Проявления тревожности среди пациентов на стадии ПТСР психотизма выявлялась у всех индивидуумов. Причем выраженность симптомов была сильной или очень сильной, по сравнению с невротической стадией расстройства. Ощущение напряженности и взвинченности, а также нервозность или внутреннюю дрожь отмечали практически все пациенты. Из-за сильного внутреннего беспокойства многие не могли длительно усидеть на месте. На наличие приступов ужаса или паники, ощущение ожидания чего-то плохого указывали около 90 % субъектов. У многих пациентов выявлялся неожиданный, беспричинный страх. Кошмарные мысли, представления или сновидения у пациентов усиливали тревогу.

Снижение аппетита отмечали многие из обследованных лиц, переедание - примерно половина из них, либо их периодической сменой. Симптомы тревоги и страха у пациентов, как правило, сопровождались соматическими симптомами. Преобладающее большинство субъектов этой подгруппы отмечали периодически или постоянно тахикардию, нестабильность артериального давления. Многих пациентов беспокоили боли в грудной клетке, слабость. У многих пациентов выявлялись расстройства пищеварения функционального характера.

Фобический синдром выявлялся у всех пациентов. Было обнаружено, что наличие страхов для субъектов, страдающих ПТСР стадии психотизма, было особенно характерным в сравнении с пациентами при более легких стадиях расстройства.

Наиболее часто выявлялись социофобии, у многих - агорафобии. Актуализировались детские страхи (темноты, животных и др.), которых до травмы у них не отмечалось, как и при невротической стадии ПТСР, но у большего числа респондентов. Интенсивность же была более выраженной и большим было число разновидностей страхов. Эти проявления были расценены как психологическая защита - регрессия.

Большинство пациентов испытывали затруднение в принятии решения практически всегда, особенно в важных жизненных ситуациях. Они боялись ошибиться, принять неверное решение. Многие пациенты не могли четко сформулировать цель своей жизни, деятельности и т.д. Среди некоторых индивидуумов обнаруживалось, что они не могли осознать цели, желания, вытесняли их наличие.

Проявления враждебности и межличностной сензитивности отмечались у всех респондентов данной подгруппы. У них легко возникали выраженная досада и раздражительность. Могли возникать откровенно агрессивные поступки. У 84 % индивидуумов отмечались вспышки гнева, которые они часто не могли сдерживать. Около половины субъектов испытывали импульсивное желание наносить вред, телесные повреждения другим людям, ломать и крушить окружающие предметы, швырялись предметами, часто вступали в спор и кричали, чтобы доказать свою правоту. Некоторые субъекты совершали противоправные действия в таком состоянии. Пациенты считали, что их чувства было легко задеть, и в то же время они часто были недовольны другими людьми, что люди недружелюбны к ним, поскольку якобы они им не нравились. В то же время, 95 % субъектов испытывали чувство неловкости, когда другие люди обращали на них внимание, разговаривали с ними. Одновременно они испытывали ощущение, что другие люди не понимали их, не сочувствовали им. Около 80 % субъектов считали себя хуже других, были чрезмерно застенчивы в общении, в том числе с лицами противоположного пола. Многие из них не могли в такой ситуации сохранить брак, они были неуживчивы с другими людьми, в том числе с коллегами по работе, не могли строить позитивные отношения. Практически все пациенты отмечали уменьшение числа друзей. Многие люди действительно прекращали с ними контакты, не понимали их, что соответствовало их убеждениям и в тоже время усугубляло их состояние. Это еще более усиливало враждебность, сензитивность в межличностных отношениях. В результате формировался замкнутый круг.

Межличностные отношения они строили по структуре психологических игр, как правило, второго, третьего уровня (деструктивные). Строить близкие отношения другого типа они не умели. У многих респондентов описываемой подгруппы при наличии рентных тенденций клинические проявления характеризовались относительной стойкостью и имели тенденцию к появлению или нарастанию при воздействии очередного стресса, даже малейшего. Эти субъекты не стремились к выздоровлению и психологической коррекции личности.

У пациентов, страдающих ПТСР стадии психотизма, особенно у которых выявлялись в анамнезе хронические психические травмы, преимущественно с детства, либо большое количество психических травм, обнаруживались выраженная дисгармония, незрелость личности, низкая самооценка. Для пациентов была характерна дихотомия суждений: плохо или хорошо. Это проявлялось в категоричности суждений, отсутствии гибкости мышления и разнообразии эмоций.

Для многих субъектов клинически было характерно посттравматическое личностное расстройство, формирующееся, как результат длительного течения ПТСР. Кроме того, наличие психических травм хронического характера, особенно в детстве, являлось одной из причин развития расстройства личностного уровня. 

Анализ ичностной и ситуативной тревожности, используя результаты исследования по тесту Спилбергера-Ханина, показал высокий уровень личностной тревожности у значительной части субъектов во всех подгруппах.

       При этом у большинства респондентов выявлялось преобладание личностной тревожности над ситуативной. Выраженность ситуативной тревожности соответствовала умеренному уровню у субъектов во всех подгруппах без статистически значимой разницы. Уровень же личностной тревожности у пациентов статистически значимо возрастал по мере нарастания степени тяжести ПТСР. При этом увеличивалась и доля пациентов, имеющих высокие показатели личностной тревожности от 74,03,4% при ПТСР легкой степени до 100% при ПТСР тяжелой степени.

Показатели депрессивности, определявшиеся по тесту Бека, были более высокими в подгруппах основной группы. У пациентов подгрупп здоровых, риска и ПТСР легкой степени выявлены показатели депрессии были в пределах нормы. В то же время в подгруппе ПТСР легкой степени уровень депрессии был выше, чем в подгруппе риска без статистической разницы. По мере нарастания степени тяжести расстройства показатели депрессивности и ее выраженность возрастали. При возрастании степени тяжести ПТСР увеличивалась и численность пациентов с более высоким уровнем депрессии.

Анализ уровня диссоциативных нарушений респондентов в подгруппах исследования показал, что при ПТСР, особенно средней и тяжелой степени, показатели были выше, чем в группе сравнения: подгруппах здоровых лиц и риска. В подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени показатель диссоциации соответствовал норме. Было установлено, что при возрастании степени тяжести расстройства, повышалась интенсивность диссоциативных нарушений, как у мужчин, так и у женщин, а также увеличение численности респондентов с показателями, превышающими норму. Обнаружено, что у мужчин при наличии ПТСР показатели диссоциативных проявлений были выше, чем у женщин, но в подгруппе здоровых - у мужчин ниже, чем у женщин, и достоверно ниже показателей нормы.        

Численность субъектов, у которых показатели диссоциации были выше нормы, в подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени составила около респондентов, при ПТСР средней степени тяжести диссоциативные проявления выявлялись чаще (у 2/3), а при ПТСР тяжелой степени обнаружены у преобладающего большинства пациентов (у 3/4).

В подгруппе риска мужчин с высокими показателями диссоциации было достоверно меньше, чем в подгруппах ПТСР средней  и тяжелой степени (практически 90 %). Среди женщин картина была аналогичной, с той разницей, что в подгруппе ПТСР легкой степени женщин с признаками диссоциации было мало и статистически  сопоставимо с подгруппой риска и здоровых.

Таким образом, для ПТСР характерно: 1. Наличие степеней тяжести расстройства: легкой, средней и тяжелой, определяемых уровнем дистресса. 2. В свою очередь изменение уровня дистресса имеет свое отражение в динамике клинической картины расстройства, обусловившей описание стадий развития расстройства: начальных клинических проявлений, невротическую и психотизма. Синхронно с клинической динамикой выявлена динамика психологических нарушений, приводящих к изменениям личности.

Наблюдение и анализ клинической картины показали, что при ПТСР процессы восприятия, мышления и аффективные проявления взаимосвязаны, оказывая взаимное влияние. Негативные мысли порождают негативные эмоции. В свою очередь негативные эмоции порождают негативные мысли, формируется замкнутый круг. Все это влияет на восприятие себя и окружающего мира. При этом важно отметить, что у пациентов, страдающих ПТСР, формируется посттравматический стереотип мышления, создается внутренняя реальность. В эту систему включаются все сферы психического процесса. Складывается впечатление, что у них четко фиксируется и ограничивается диапазон процессов восприятия внешнего мира, чему способствует формирование суждений и представлений о себе и окружающем мире, с одной стороны, а с другой, обеспечивает такие суждения. Формируется своеобразная защитная избирательность, впускающая и выпускающая определенную часть информации. По мере утяжеления процесса до индивидуума все труднее достучаться, в то же время растет количество симптомов, которые становятся все более интенсивными. Диапазон функционирования у этих субъектов в отличие от здоровых людей сужается, что обеспечивает им определенную сохранность своего эго, защиту от воздействия внешних факторов. Формируется определенная организация психического процесса, которая имеет свои особенности на каждой стадии ПТСР. Эти особенности выражаются в определенной форме психологических защит эго. Хотя эти защиты деструктивны с точки зрения здорового функционирования, но, видимо, целесообразны с точки зрения природы - они обеспечивают субъекту выживание.

Исходя из представлений К. Хорни (2007) о психологических защитах при невротических расстройствах, можно объяснить и понять механизмы формирования симптомов и динамику клинической картины ПТСР. Так на стадии начальных клинических проявлений ПТСР легкой степени тяжести наиболее вероятен вариант защиты, когда появляется конфликт личности с внешней средой. В ответ формируется низкая, либо завышенная самооценка, как внутренняя установка, когда еще возможна рационализация тех или иных явлений во внешней среде. Психологические  защиты проявляются по типу гиперкомпенсации. При этом появляется повышенная раздражительность, враждебность, межличностная сензитивность. Личность при этом хоть и дисгармоничная, но еще внутренне интегрированная.

На невротической стадии ПТСР средней степени тяжести формируются защиты второго варианта, когда пациент отстраняется от внешней среды, становится менее эмоционально вовлеченным. При более выраженной симптоматике можно отметить также появление защиты третьего варианта, особенно у лиц длительно страдающих, - бегства от себя, у этих субъектов появляются легкие признаки диссоциации, дереализации, паранойяльности. Наступает дезинтеграция личности и внешней среды.

На стадии психотизма ПТСР тяжелой степени определяются защиты третьего и четвертого вариантов - бегства от Я (диссоциация Я от внешней среды) и эстернализации от негативной части Я (двойной вариант диссоциации Я - от внешней среды и от Я, не решающего конфликт с внешней средой). Проявляются они тремя группами облигатных симптомов, как указывалось выше, обсессивно-компульсивными, тревожности и дереализации-деперсонализации. Происходит дезинтеграция личности и внешней среды и одновременно внутриличностная. При третьем и четвертом вариантах защит у длительно страдающих лиц выявляются расстройства личностного характера - формируется невротическая личность.

Динамика патологического процесса отражает как повышение уровня дистресса, так и его снижение, что может свидетельствовать о степени компенсации и декомпенсации организма в ответ на тяжелый стресс.        

Дальнейшие наши исследования были направлены на уточнение роли этиологического фактора при ПТСР различной степени тяжести. Анализ включал тип (содержание) психологических травм, их количество, степень тяжести, оценку субъективных переживаний в ответ на психическую травму.

Наиболее часто среди респондентов отмечался стресс, связанный с военными действиями - в 432 (21,330,91 %) случаях, среди них пребывание в зоне военных действий - в 252 (58,332,37 %) случаях и участие в боевых операциях - в 174 (40,282,36 %). Это было обусловлено тем, что значительную часть субъектов составили военные, принимавшие участие в Чеченской кампании. Многие из них пребывали в зоне военных действий от 6 до 12 раз.

Чаще всего у респондентов среди психосоциальных стрессов выявлялись переживания, связанные с утратой лиц экстраординарной значимости: родителей, родственников и других близких им персон (друзья, подруги) - 533 случая (26,320,98 % от всего числа психических травм). Смерть отца отметили 134 (24,591,84 %) человека, смерть матери - 71 (13,031,44 %), и смерть ребенка 22 (4,130,86 %).

У большого числа респондентов психические переживания были обусловлены хроническим стрессом, связанным с негативными семейными отношениями. На наличие частых семейных конфликтов указали 211 человек (38,722,09 %). Испытывали воздействие физического насилия 209 (100,68 %) человек. Психологическое страдание было вызвано побоями, истязаниями со стороны посторонних людей в 41,153,40 % случаях от числа стрессов данного характера, либо человек был свидетелем таких событий - в 32,543,24 % случаев. На систематические избиения в семье указали 55 человек, что составило 26,323,05 % от числа стрессов, вызванных физическим воздействием.

Тяжелые переживания выявлялись у женщин, которые испытывали сексуальное насилие, в том числе со стороны мужа. У части людей (117 человек, что составило 21,471,76 % от всех обследованных) выявлены психически травмирующие переживания, связанные с инцестом. Выявлялось также сексуальное насилие психологического характера (психологический инцест), когда физического сексуального контакта не совершалось, но демонстрировалась нагота, либо обнажался сам ребенок, и другие формы психологического сексуального насилия, унижения. Для выявления у пациентов скрытого инцеста, они были обследованы с использованием опросника Блюм (Blume). Анализ полученных данных свидетельствовал о большом числе субъектов, у которых выявлялся скрытый инцест. При этом наблюдалась яркая картина взаимосвязи между количеством субъектов с заключением линцест и тяжестью расстройства. Так в подгруппе здоровых лиц не было обнаружено ни одного человека, у которого бы выявился инцест. В подгруппе риска численность таких лиц  составила 10,03,0 %, в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести - 4,82±1,70 %, при средней степени тяжести - в 33,123,60 % случаях, а в подгруппе ПТСР тяжелой степени - у всех обследованных (100,0 %). Полученные данные свидетельствуют о важной роли наличия инцеста в формировании ПТСР. Психологический инцест, мы расценивали как тяжелую хроническую психически травмирующую ситуацию на ранних этапах жизни человека, имеющую серьезные последствия для психологического благополучия. Наличие психологического инцеста можно отнести к фактору риска формирования ПТСР. Кроме того, имелись все основания у этих пациентов диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство личности.

Катастрофы (пожары, землетрясение, наводнение и др.), которые пережили респонденты, были выявлены в 208 (10,270,67 % от общего числа стрессов) случаях, у некоторых из них неоднократно. Меньшая доля среди травм приходилась на стрессы, связанные с тяжелым длительным хроническим заболеванием или уходом за продолжительно и тяжело болеющими родственниками (4,460,47 % от числа всех событий).

В подгруппах здоровых и риска чаще отмечались психические травмы менее тяжелые, чем у субъектов с ПТСР. Стрессы хронического катастрофического характера в сравнительной группе практически не выявлялись.

Среднее количество тяжелых, очень тяжелых, катастрофических острого и/или хронического характера психических травм по степени тяжести в основной группе выявлялось в 1,43 раза чаще, чем в группе сравнения. В основной группе больше, чем в группе сравнения, выявлялось острых тяжелых и хронических очень тяжелых стрессов в 1,3 раза, а хронических тяжелых в 1,7 раза. Полученные данные свидетельствовали, что в основной группе преобладали более тяжелые и более длительные психические травмы. С увеличением степени тяжести ПТСР была выявлена отчетливая тенденция возрастания количества тяжелых, очень тяжелых и крайне тяжелых травматических событий. Во всех подгруппах ПТСР преобладали очень тяжелые и катастрофические стрессоры.

Было также обнаружено, что индекс ретравматизации (количество травматических событий, приходящихся на одного пациента) увеличивался от подгруппы к подгруппе как в основной, так и в сравнительной группах. В подгруппе здоровых индекс составил 1,9±0,3; в подгруппе риска - 2,8±0,3. В основной группе он возрастал синхронно с ростом степени тяжести расстройства: при ПТСР легкой степени - 3,2±0,3; при ПТСР средней степени - 4,5±0,3; и при ПТСР тяжелой степени Ц5,5±0,7. Полученные результаты свидетельствуют о том, что общее количество пережитых пациентом травматических событий, является фактором риска развития ПТСР.

Исследования показали наличие зависимости развития ПТСР от длительности переживаний субъектом травматического события. Субъективное переживание стрессового события в течение нескольких недель или дней было практически одинаково во всех подгруппах без статистически достоверной разницы. Психологическое страдание в течение нескольких месяцев и лет у индивидуумов в подгруппе ПТСР средней степени тяжести отмечалась в 2 раза чаще, нежели продолжающихся в течение нескольких дней или недель. В подгруппе респондентов ПТСР тяжелой степени преобладали переживания психической травмы в течение нескольких лет и месяцев, что было существенно чаще, чем кратковременные переживания. Исходя из этого, было установлено, что чем более длительно по времени пациент переживал травматическое событие, тем тяжелее была степень тяжести расстройства.

В связи с полученными данными было предложено различать периоды развития ПТСР.  При наличии характерных клинических признаков ПТСР в течение 1,5 месяцев (нескольких недель) было предложено диагностировать острый период ПТСР. Если длительность клинических проявлений продолжается от 1,5 до 6 месяцев (несколько месяцев) - подострое ПТСР;  в течение  6 и более месяцев - хроническое ПТСР. Как показали исследования у субъектов, составивших основную группу исследования, обнаруживалось хроническое течение ПТСР.

Психологические особенности личности при ПТСР.

Анализ данных потребности в достижении показал, что уровень мотивации у субъектов с ПТСР снижался по мере нарастания степени тяжести расстройства. При этом наибольшие отличия от показателей нормы были обнаружены в подгруппе ПТСР тяжелой степени (в 100 % случаях). При ПТСР тяжелой степени не выявлено ни одного человека с высоким уровнем мотивации достижения. Численность лиц с низким уровнем мотивации возрастала по мере усугубления тяжести расстройства.

Изучение интрапсихической структуры личности обнаружило, что показатели всех эго-состояний снижались по мере нарастания степени тяжести ПТСР и были ниже нормы. У большинства субъектов преобладало функционирование неадаптивных компонентов личности над адаптивными. Наибольшая доля лиц с низкими показателями эго-состояния Ребенок выявлялась при тяжелой степени расстройства (в 100 % случаях). Доля лиц с низким показателем эго-состояния Родитель при ПТСР тяжелой степени составляла более чем в 85 % случаях. Это сочеталось со слабым функционированием эго-состояния Взрослый. Выявленные данные свидетельствовали о наличии при ПТСР интрапсихического конфликта, о психологической незрелости личности, которая более выражена, чем тяжелее степень расстройства. Показатели интрапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа могут использоваться как индикаторы глубины интрапсихического конфликта при ПТСР.

При исследовании типологии личности (по Юнгу) были выявлены закономерности интро-/экстравертированности личности и степени тяжести ПТСР. Как в основной, так и в группе сравнения преобладали амбивертные личности. В подгруппе здоровых лиц было выявлено большое количество экстравертных личностей при полном отсутствии интровертных. В основной группе респондентов выявлено постепенное уменьшение доли экстравертированных типов личности по мере нарастания степени тяжести ПТСР до их полного отсутствия при расстройстве тяжелой степени.

Социально-психологические факторы риска. Обнаружено, что респонденты основной группы чаще (в 50 % случаев), чем в группе сравнения (у 2/3 субъектов), воспитывались в неполных семьях, и их число увеличивалось по мере нарастания степени тяжести расстройства. В подгруппе ПТСР тяжелой степени на конфликтные отношения между родителями указали более половины субъектов, в то время, как здоровые только в 12 % случаев и в подгруппе риска - в 19 %.  Исследования показали, что отношения в семье такого рода могут являться как предрасполагающим, так и психически травмирующим фактором, а также оказывать влияние на формирование личности, в том числе нарушений идентичности, как индивидуальной, так и социальной.

По данным наших исследований преобладающее большинство респондентов активно вовлекались в негативно окрашенные эмоциональные отношения между родителями и принимали на себя не свойственные им в семье роли. При этом, чем тяжелее была степень расстройства, тем больше было число таких лиц (при тяжелой степени ПТСР 100 %). Обратило на себя внимание то, что большое число мужчин принимали участие в семейных конфликтах на стороне матери. При этом больше всего таких мужчин выявлено в подгруппе ПТСР тяжелой степени (более чем в 80 % случаях), в то время как среди мужчин из подгруппы здоровых практически на половину меньше. Женщины чаще, чем мужчины принимали сторону отца. Таким образом, обнаруженные отличия между мужчинами и женщинами при ПТСР свидетельствовали о различном отношении мужчин и женщин к родителям разного пола. Это не могло не оказывать влияния на формирование индивидуальной и социальной идентичности.

Было установлено, что степень эмоциональной вовлеченности респондентов в конфликтные ситуации между родителями в преморбидном периоде была эквивалентна степени тяжести ПТСР. По мере нарастания степени тяжести расстройства увеличивалось число лиц, ретроспективно оценивающих степень эмоциональных переживаний ссор родителей как сильные и лочень сильные (в подгруппе ПТСР тяжелой степени в 100 % случаях). Полученные данные свидетельствуют о фиксации пациентов на негативных переживаниях, чувствах, стереотипах реагирования и поведения, степень выраженности которых эквивалентна степени тяжести расстройства. Это получило также подтверждение в исследованиях ретроспективных оценок респондентами отношения к ним родителей. Чем тяжелее было расстройство, тем больше субъектов оценивали отношение родителей как равнодушное и даже агрессивное.

Практически в 100 % случаях субъекты в подгруппах указали, что по отношению к матери испытывали любовь. По отношению к отцу данные в подгруппах оказались  различные. В подгруппе здоровых в 100 % случаях свидетельствовали, что любили отца. В других подгруппах доля таких субъектов постепенно уменьшалась по мере нарастания степени тяжести ПТСР. Около 20 % респондентов в подгруппе ПТСР тяжелой степени указали на отсутствие любви к отцу. Исходя из выше изложенного, можно было сделать вывод, что отсутствие любви к отцу есть основание считать фактором риска развития ПТСР.

На повышенную опеку со стороны родителей при воспитании указали около половины субъектов во всех подгруппах. Более показательными оказались данные о воспитании противоречивого, непоследовательного характера. В подгруппах ПТСР по мере увеличения степени тяжести ПТСР наблюдалась тенденция к нарастанию таких случаев от 21 до 47 %. Еще более неблагоприятным фактором являлся эмоциональный характер воспитания, на который указывали респонденты в 1,5-3 раза чаще. Статистически убедительные данные были получены в указаниях респондентами на их воспитание конфликтного характера. Таких субъектов в подгруппе здоровых было всего 3,922,7%. В подгруппе риска - в 3 раза больше, в 2 раза - при ПТСР легкой степени, при ПТСР средней степени - у 1/3 респондентов, при ПТСР тяжелой степени практически в 10 раз выше, чем в подгруппе здоровых. Многие субъекты отметили, что характер их воспитания был напряженным по принципу лобъявления войны упрямству, своеволию со стороны ребенка. Доля таких лиц возрастала по мере увеличения степени тяжести расстройства. При ПТСР тяжелой степени число субъектов, указавших, что при их воспитании было неприемлемым проявление самостоятельного мнения, действий, принятия решений, в результате чего возникало напряжение во взаимоотношениях, указали примерно половина респондентов (56,110,35 %), в то время как в подгруппе здоровых - только около 1/10 (11,76 13,15 %).

Как неблагоприятный фактор, способствующий развитию ПТСР, были расценены данные, если воспитанием ребенка занимались взрослые только одного пола (или только женщины, или только мужчины). В подгруппах ПТСР число таких лиц возрастало эквивалентно степени тяжести расстройства. При тяжелой степени расстройства на воспитание только женщинами указало около 70 % респондентов. Полученные сведения позволили признать, что воспитание ребенка взрослыми преимущественно женского пола, является существенным  риском в развитии ПТСР. Это приводит в семье к подмене социальных ролей (в наших исследованиях при ПТСР средней и тяжелой степени выявлено более, чем у половины респондентов подмена матерью роли отца). Примерно такое же количество лиц указало на формирование взглядов на жизнь только со стороны матери. Наличие в семье таких условий также оказывает негативное влияние на формирование нормальной полоролевой идентичности, повышая риск развития ПТСР.

Было установлено, что пациенты, страдающие ПТСР, наиболее часто отмечали тип воспитывающий их женщины такой, как гиперсоциальный, малоэмоциональный, придерживающийся социальных правил, не проявляющий доброты, ласки к детям. Исходя из этого, можно полагать, что из-за чрезмерной рационализации женщин, респондентам с ПТСР в детстве последним не хватало материнской ласки и заботы, доброты, материнской теплоты, эмоциональности. Можно полагать, что при несформированности личностной идентичности у ребенка требовательность гиперсоциальной матери, направленная на формирование его социальной идентичности, приводит к деформации идентичности. По этой причине гиперсоциализированный подход в воспитании ребенка может являться фактором риска нарушения идентичности и способствовать развитию ПТСР. Кроме того, около 1/3 пациентов указали на тревожный тип матери, которая, наоборот, проявляет гиперопеку по отношению к ребенку. Это не способствует развитию самостоятельности и активности у ребенка, способствует формированию низкой мотивации. Такой тип воспитания может препятствовать формированию социальной идентичности, повышать риск нарушения адаптации, повышенной стрессоуязвимости, низкой стрессоустойчивости и способствовать развитию ПТСР.

В меньшей степени, но не так редко (в подгруппах риска и ПТСР тяжелой степени до 1/5 случаев) воспитывающий тип матери, по представлениям респондентов, был противоречивый, непоследовательный, эмоционально неустойчивый, невротичный. Такой стиль воспитания также может приводить к нарушению идентичности и развитию ПТСР. Кроме того, многие субъекты указали на сочетание у их матери разнонаправленных характерологических особенностей, что способствовало противоречивому, непоследовательному стилю воспитания ребенка.

В подгруппе здоровых лиц, были отмечены только два стиля воспитания, по частоте незначительно отличающиеся между собой - это гиперопека и лэмоциональная холодность. В подгруппе риска преобладающими стилями воспитания респондентов обнаружены гиперопека, эмоциональная холодность и непоследовательность.

Обращает на себя внимание, что среди пациентов, страдающих ПТСР, обнаруживается разнообразие стилей воспитания. Так, в подгруппе ПТСР легкой степени наиболее часто выявлялась гиперопека, в меньшей степени эмоциональная холодность и противоположность (разнонаправленный или противоречивый стиль), реже - непоследовательный. В подгруппе ПТСР средней степени большая часть пациентов отметила эмоционально холодный стиль воспитания со стороны матери или заменяющей  ее женщины, реже - разнонаправленный или противоречивый, непоследовательный, гиперопека, повышенный контроль. Редко в этой подгруппе определялся стиль воспитания - беспомощность. В подгруппе ПТСР тяжелой степени чаще всего респонденты отмечали противоречивый стиль воспитания.

Изучение роли социально-психологических факторов, касающихся особенностей семьи, характера и стиля воспитания, на развитие ПТСР позволило обнаружить ряд значимых закономерностей.

Одним из важнейших аспектов, на наш взгляд, является дифференцированное отношение матери и отца к ребенку в зависимости от его половой принадлежности. Также важно отношение к отцу и матери самого ребенка в зависимости от его половой принадлежности. Четкое осознание ребенком на определенном этапе его/ее развития своей половой принадлежности совпадает с осознанием половых различий между отцом и матерью, что приводит к формированию новых дифференцированных по полу взаимоотношений. Эти дифференциации входят как структурные единицы в построение образа Я ребенка. Они стимулируют формирование идентичности и психического здоровья.

При ПТСР нарушение восприятия человеком своей половой идентичности как образа Я может быть одним из проявлений синдрома деперсонализации. Нарушенное восприятие половой идентичности родителей и других членов семьи можно рассматривать как своего рода дереализацию. С этой точки зрения нарушение идентичности может являться фактором риска развития ПТСР. Нормальное формирование идентичности ребенка, в том числе полоролевой, возможно только родителями, у которых она нормально сформирована.

Выше описанные явления могут быть причиной фрустрации, интрапсихического конфликта, что в свою очередь способствует снижению стрессоустойчивости и может выступать биологическими, психологическими и социально-психологическими факторами риска развития острого или хронического тяжелого стресса, а также являться этиологическим и патогенетическим факторами формирования ПТСР.

Психотерапия ПТСР. Динамика уровня дистресса, клинических и психологических показателей у респондентов с ПТСР после завершения психотерапии оказалась положительной в сравнении с исходными данными.

Показатели как личностной, так и ситуативной тревожности фобического и депрессивного синдромов после психотерапии у респондентов снизились статистически значимо. У тех субъектов, у которых до психотерапии уровень диссоциации был высоким после психотерапии снизился практически до нормальных показателей. Достоверно снизились показатели враждебности и дереализации-деперсонализации (практически на 50 %), несколько меньше (около 1/3) обсессивно-компульсивного синдрома и соматизации.

Для подтверждения клинической эффективности проведенной психотерапии пациентам из основной группы (подгруппа А), получивших психотерапию, была исследована динамика показателей  клинических проявлений ПТСР.

Клинический эффект психотерапии высоким (выздоровление) был констатирован у 76 (57,6 %) человек (табл. 2). Эту категорию составили 57 человек с ПТСР легкой степени тяжести и 19 человек со средней степенью тяжести расстройства.

  Таблица 2

Клиническая эффективность психотерапии  ПТСР различной степени тяжести

Эффективность психотерапии	Количество пациентов						Всего Респондентов
	ПТСР легкой степени		ПТСР средней степени		ПТСР тяжелой степени
	Абс.	Отн. (%)	Абс.	Отн. (%)	Абс.	Отн. (%)	Абс.	Отн. (%)
Выздоровление	57	89,1+3,9	19	37,3+6,8	0	0	76	57,6+4,3
Улучшение	7	10,9+3,9	30	58,8+6,9	12	70,6+11,1	49	37,1+4,2
Без эффекта	0	0	2	3,9+2,7	5	29,4+11,1	7	5,3+2,0
Всего пациентов	64	100,0	51	100,0	17	100,0	132	100,0

У этих пациентов клинические проявления исчезли практически к концу второго этапа психотерапии, и в последующем обострения расстройства не отмечалось вплоть до окончания психотерапии, даже если возникали тяжелые стрессовые ситуации.

При возникновении сложных жизненных событий эти субъекты открыто обсуждали происходящее в психотерапевтической группе, брали ответственность на себя, и используя случившиеся события, развивали уверенность в себе, позитивно изменяли отношение и к себе, и к окружающим, осознавали свои стереотипы реагирования и поведения, что способствовало их личностному росту. Всех эти пациенты были отнесены к категории эффективности психотерапии - выздоровление.У 49 (37,1 %) человек за время проведения курса психотерапии клинические проявления ПТСР значительно уменьшились (улучшение). В трудноразрешимых жизненно значимых ситуациях у них появлялись отдельные симптомы, эмоциональные реакции. У отдельных личностей в явно тяжелой психически травмирующей ситуации длительность, интенсивность и полиморфизм клинической симптоматики ПТСР был значительно меньше, без усиления или усложнения как облигатных, так и факультативных синдромов, у многих индивидуумов из этой категории клинические проявления были быстро проходящими, легкими. У некоторых оставалась впечатлительность, ранимость. В целом же они отмечали повышение стрессоустойчивости, изменение отношения к себе и окружающим, а также произошедшим событиям в прошлом и иное восприятие вновь возникающих эмоционально напряженных ситуаций, повышение самооценки, способность прогнозировать события и, как следствие, уменьшение количества стрессовых жизненных ситуаций.

Эти респонденты были отнесены к категории, завершивших психотерапию с улучшением. Сюда вошли 7 человек с ПТСР легкой степени тяжести, 30 человек со средней степенью тяжести ПТСР и 12 субъектов с тяжелой степенью.

У 5 человек (5,3 %) ко времени завершения полного курса психотерапии уменьшились длительность и интенсивность симптомов в относительно благополучные периоды жизни, но явной регредиентной динамики облигатных синдромов не отмечалось в периоды тяжелой психически травмирующей ситуации. Поэтому их отнесли к категории отсутствия клинического эффекта психотерапии. В то же время отмечалось уменьшение проявления длительности и интенсивности  факультативных синдромов. У этих субъектов труднее и длительнее наступали личностные изменения  и терапевтические результаты стали появляться только на четвертом этапе психотерапии. Все эти пациенты проживали в тяжелых жизненных условиях. Индивидуумы практически не могли самостоятельно справиться с решением возникающих жизненных проблем, им требовалась помощь. У 2 человек из них был диагностирован ПТСР средней степени тяжести и у 5 человек - ПТСР тяжелой степени. Они были тяжело травмированы с детства. В анамнезе у них выявлялись инцестные отношения и выявлены другие множественные тяжелые, очень тяжелые и катастрофические психические травмы острого и хронического характера. Они практически всю свою жизнь прожили и продолжали жить в состоянии тяжелого стресса.

У респондентов, получавших психотерапию, по Шкале личностных черт (Р-В-Д) выявлена положительная динамика, показателей интрапсихической структуры личности. Показатели эго-состояний Родитель, Взрослый, Ребенок, а также личность в целом статистически достоверно возросли после психотерапии в 1,6-2 раза (табл. 6). При этом, статистически достоверные отличия средних числовых значений в динамике получены для всех адаптивных и неадаптивных компонентов эго-состояний. Наиболее значительные изменения зарегистрированы для эго-состояния Ребенок, наименьшие - для эго-состояния Родитель. После психотерапии констатировано значительное увеличение доли пациентов, чьи показатели стали соответствовать среднестатистической норме (имели заключение здоров).

Наиболее высокий результат был получен среди респондентов с легкой степенью расстройства, а также у преобладающего большинства субъектов с ПТСР средней степени тяжести. Эффективность психотерапии и психологической коррекции личности индивидуумов с ПТСР тяжелой степени, имеет показатели несколько ниже.

При сравнении динамики клинических показателей у субъектов, получавших медикаментозное лечение, и психотерапию выявлено, что эффективность психотерапии сопоставима с результатами медикаментозного лечения.

Для исследования стойкости полученных результатов психотерапии были проведены катамнестические исследования спустя 1- 5 лет. Всего обследовано 117 человек группы А (с ПТСР). Долговременное катамнестическое исследование (спустя 1-5 лет) показало стойкость терапевтического результата, более высокую при ПТСР легкой и средней степени тяжести (табл. 3). Субъекты, отдаленные результаты психотерапии у которых были расценены как рецидив, отмечали, что клинические проявления, характерные для ПТСР, у них появлялись после повторных тяжелых психических травм, но степень выраженности и длительность течения была гораздо меньше, чем до психотерапии. Эти пациенты отмечали субъективно повышение стрессоустойчивости и снижение стрессоуязвимости, улучшение межличностных отношений, повышение адаптивных способностей. 

Таблица 3

Клиническая эффективность психотерапии пациентов

с различной степенью тяжести ПТСР в катамнезе (1-5 лет)

Эффективность психотерапии в катамнезе	Количество пациентов подгруппы А						Всего Субъектов
	ПТСР легкой степени		ПТСР средней степени		ПТСР тяжелой степени
	Абс.	Отн. (%)	Абс.	Отн. (%)	Абс.	Отн. (%)	Абс.	Отн. (%)
Эффект сохраняется	59	100+1,5*	38	88,4+4,9	11	73,3+11,4	108	92,3+2,5
Рецидив ПТСР	0	0,0+1,5 *	5	11,6+4,9	4	26,7+11,4	4	7,7+2,5
Всего респондентов	59	50,4	43	36,8	15	12,8	117	100,0

Примечание: p <0,05; * - достоверные отличия подгруппы ПТСР легкой степени от подгрупп ПТСР средней и ПТСР тяжелой степени.

Проведенные исследования позволили разработать клинико-психологические критерии эффективности психотерапии.

Клиническим критерием высокой эффективности психотерапии ПТСР принята полная редукция клинических проявлений, относительно высокой - уменьшение полиморфизма, отсутствие тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер  легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации, способность самостоятельно ее психологически преодолеть.

В качестве психологического критерия, подтверждающего высокую и относительно высокую эффективность лечения ПТСР, может использоваться выравнивание показателей интрапсихической структуры личности со среднестатистическими, принятыми за норму.

В Ы В О Д Ы

1. В результате наблюдений установлено, что клиническая картина ПТСР является полиморфной, полисиндромной. Она включает проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня.

А. В клинической структуре ПТСР выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К  облигатным были отнесены обсессивно-компульсивный и тревожный, дереализации-деперсонализации. К факультативным были отнесены фобический, депрессивный, соматизации и паранойяльный.

Б. Динамика клинической картины ПТСР отражает выраженность дистресса, а также соотношение в клинической картине облигатных и факультативных синдромов.

В. На основании интенсивности дистресса выделены степени тяжести расстройства: легкая, средняя и тяжелая.

Г. Выделены три стадии ПТСР: начальных клинических проявлений, невротическая и стадия психотизма.

2. Степени тяжести ПТСР определялись следующими признаками:

А. Для легкой степени тяжести ПТСР характерны:

- легкий уровень дистресса;

- редкое возникновение симптомов слабой или реже умеренной интенсивности.

Б. Средняя степень тяжести расстройства характеризуется:

- средний уровень дистресса;

- преобладание умеренно и/или сильно выраженных симптомов, которые возникают часто и удерживаются длительно.

В. Для тяжелой степени ПТСР присущи:

- тяжелый уровень дистресса;

- преобладание умеренно и/или интенсивно выраженных симптомов, которые присутствуют постоянно и удерживаются длительно.

       3. Стадии развития ПТСР определяются следующими критериями:

А. Стадия начальных клинических проявлений характеризуется:

-  субсиндромальным уровнем клинических проявлений невротического уровня;

- преобладанием психологических нарушений враждебности и межличностной сенситивности;

- отсутствием проявлений психотизма;

- отсутствием отчетливых проявлений диссоциации.

Б. Критериями диагностики ПТСР невротической стадии являлись:

- преобладание проявлений невротического уровня, таких как облигатных синдромов (обсессивно-компульсивного и тревожного) и факультативных синдромов (депрессивного, фобического и соматизации);

- выраженные проявления враждебности и межличностной сенситивности;

- проявления психотизма (паранойяльности и дереализации-деперсонализации) отсутствуют или носят субсиндромальный характер;

- легкие или умеренные проявления диссоциативных расстройств;

В. К критериям диагностики ПТСР стадии психотизма отнесены:

- наличие умеренно, сильно или очень сильно выраженных облигатных (первичных) синдромов обсессивно-компульсивного и тревожного, а также факультативных (вторичных) - соматизации, депрессивного и фобического;

- наличие диссоциативного расстройства от умеренного до тяжелого уровня;

- умеренные или сильно выраженные симптомы враждебности и межличностной сенситивности;

- легкие и/или умеренно выраженные, нестойкие симптомы дереализации-деперсонализации и паранойяльности. Эти симптомы обратимы, реагируют на психотерапевтическое воздействие. Их выраженность и динамика не типичны для прогредиентного эндогенного психического расстройства;

- наличие нарушений личностного уровня.

4. Выделены три типа течения ПТСР: острый (проявления до 1,5 месяцев), подострый (проявления от 1,5 до 6 месяцев), хронический (проявления сохраняются 6 месяцев и более).

5. Установлено, что на развитие ПТСР оказывают влияние внешние факторы риска. К ним, прежде всего, относятся такие факторы как контент (содержание), тяжесть стрессора, длительность травматического воздействия. Имеют также значение количество стрессовых воздействий. Особое значение имеет длительность периода осознания переживаний травматического события, его присутствие на уровне осознания. Значительно влияет сексуальная травматизация в детском периоде. Длительность травматического психического воздействия способствует развитию ПТСР.

6. При ПТСР обнаружен низкий уровень мотивации достижений, снижение которого происходит параллельно с нарастанием тяжести расстройства. Выявлены нарушения интрапсихической структуры личности (в контексте трансактного анализа). Их уровень отражает тяжесть расстройства. В то же время, личностные особенности влияют на динамику ПТСР. В частности показано, что интровертированность относится к отрицательным факторам в динамике ПТСР. Среди субъектов с тяжелой степенью ПТСР обнаружено наибольшее количество интровертов и отсутствие экстравертов.

7. Установлена связь тяжести ПТСР с наличием в преморбиде негативных социально-психологических факторов. К ним относятся воспитание в неполной семье, конфликты между родителями, детско-подростковый возраст при разводе родителей. Особое значение имеет равнодушие родителей, отсутствие эмоциональной поддержки ребенка, агрессия, выраженное альтернирующее отношение к ребенку.

8. Разработана авторская интегративная программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа.

8.1. Выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом - выздоровление в 57,6+4,3 % случаях. Относительно высокая клиническая эффективность - улучшение в 37,1+4,2 % случаях, характеризующаяся уменьшением полиморфизма, отсутствием тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации.

8.2. В результате проведенной психотерапии ПТСР предложенным способом получена положительная динамика структурно-личностных показателей в преобладающем большинстве случаев (показателя эго-состояния Взрослый получена в 89,42,7 % случаях и показателя личность в целом в 78,43,6 %).

8.3. Положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических структурно-личностных показателей.

8.4. Отдаленные результаты психотерапии ПТСР (1-5 лет) свидетельствуют о клинической стойкости полученного эффекта.

8.5. При ПТСР целесообразно проводить психотерапевтические мероприятия, направленные на психологическую коррекцию личности длительно на нескольких уровнях последовательно: субличностном, личностном, межличностном, сценарном.

Список работ по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Бундало Н.Л. Эффективность психотерапии хронического посттравматического стрессового расстройства трансактно-тренинговой методикой / Н.Л. Бундало // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007, № 3. - С. 57-61.
2. Бундало Н.Л. Интрапсихическая структура личности в контексте трансактного анализа при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Ц.П. Короленко, Н.Л. Бундало // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007, № 4. - С. 62-64.
3. Бундало Н.Л. Психологические особенности структуры личности при ПТСР / Н.Л. Бундало // Психическое здоровье. - 2007, № 4. - С. 3-6.
4. Бундало Н.Л. Способы лечения посттравматического стрессового расстройства (обзор литературы) / Н.Л. Бундало // Вестник восстановительной медицины. - 2008, № 4. - С. 21-24.
5. Бундало Н.Л. Влияние тяжести, длительности воздействия и количества стрессоров на развитие посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести / Н.Л. Бундало // Психическое здоровье. - 2008, № .1 - С. 62-66.
6. Бундало Н.Л. Периоды течения посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Психическое здоровье. - 2008, № .3 - С. 66-68.
7. Бундало Н.Л. Тип личности как фактор риска развития посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Психическое здоровье. - 2008, № 6 - С. 49-51.
8. Бундало Н.Л. Определение клинических особенностей хронического посттравматического стрессового расстройства методами нейросетевого моделирования и статистического анализа / Н.Л. Бундало, Д.А. Россиев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008, № 1 (48). - С. 54-58.
9. Бундало Н.Л. Соотношение страхов и агрессии у мужчин и женщин при посттравматическом стрессовом расстройстве / А.А.Сумароков, Н.Л. Бундало, А.А. Курицына // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008, № 4 (50). - С. 12-13.

Патенты на изобретение и свидетельства

10. Бундало Н.Л. Заявка № 20061227998 от 01.08.2006, МПК А 61 М 21/00 Способ лечения и психологической коррекции личности при посттравматическом стрессовом расстройстве и хронических невротических расстройствах, обусловленных стрессом / Н.Л. Бундало // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 8. - С. 34-35.
11. Бундало Н.Л. Патент № 2301689 Способ лечения и психологической коррекции личности при посттравматическом стрессовом расстройстве и хронических невротических расстройствах, обусловленных стрессом / Н.Л. Бундало // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 27.06.2007. - № 18. - С. 525.
12. Бундало Н.Л. Заявка № 2007101454/14 Российская Федерация, МПК А 61 И 5/16 от 15.01.2007 Способ диагностики посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 13. - С. 32-33.
13. Бундало Н.Л. Патент № 23228977 Способ диагностики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) / Н.Л. Бундало // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 2008. - № 20.
14. Бундало Н.Л. Решение о выдачи патента № 2007118900/14)020588) от 12.03.2008. Заявка № 2007118900/14 Российская Федерация, МПК А 61 И 5/16 от 21.05.2007 Способ психологической самопомощи при стрессовых состояниях / Н.Л Бундало. // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 2008. - № 25. - С. 74-75.
15. Бундало Н.Л. Свидетельство № 2007614806 Заявка 2007614089 от 18.10.2007, МПК А 61 И 5/16  Программа для ЭВМ Комплексная диагностика хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), диссоциативных расстройств и психологического состояния личности ПТСРпси-ПРО / Н.Л. Бундало // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 2008. - № 1 (62). - С. 149.

Учебно-методическое пособие

16. Бундало Н.Л. Невротические, обусловленные стрессом, и соматоформные расстройства. Лечебно-диагностические стандарты: Учебно-методическое пособие для послевузовской подготовки врачей. С грифом УМО / Я.П. Гирич, Н.Л. Бундало - Красноярск: КрасГМА, 2004. - 117 с.

Прочие научные публикации

17. Бундало Н.Л. Особенности клиники посттравматического стрессового расстройства у лиц, участвовавших в антитеррористической операции в Чеченской Республике / Ю.Н.Краснова, Н.Л.Бундало, О.С. Северина / Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакотерапевтические вопросы): Материалы межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока. - Томск, Красноярск, 2004. - С. 90-93.
18. Бундало Н.Л. Прогнозирование выраженности психопатологической симптоматики ПТСР с помощью нейронных сетей с учителем / Н.Л. Бундало, Д.А.Абросов, Н.В.Решетникова, Л.А. Жуков // Нейроинформатика и ее приложения: Материалы ХII Всероссийского семинара. - Томск, Красноярск, 2004. - С. 26-27.
19. Бундало Н.Л. Влияние выраженности психопатологической симптоматики с помощью нейронных сетей / Н.Л. Бундало, О.В. Корчевская, Л.А. Жуков, Н.В. Решетникова, Д.А.Абросов // Непрерывное экологическое образование и экологические проблемы: Сборник статей по материалам Всероссийской научно-практической конференции. Том 2. - Красноярск: СибГТУ, 2004. - С. 125-129.
20. Бундало Н.Л. Роль социально-психологических факторов в формировании посттравматического стрессового расстройства / Д.А. Абросов Н.Л. Бундало // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакотерапевтические вопросы):  Материалы межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока. - Томск, Красноярск, 2004. - С. 10-12.
21. Бундало Н.Л. Роль страха в патогенезе посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало, А.А. Курицына, Л.А.Ворошилова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакотерапевтические вопросы): Материалы межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока. - Томск, Красноярск, 2004. - С. 30-33.
22. Бундало Н.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей / Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина // Материалы ХIV съезда психиатров. - Москва, 2005. - С. 185.
23. Бундало Н.Л. Влияние выраженности психопатологической симптоматики с помощью нейронных сетей / О.В. Корчевская, Л.А. Жуков, Н.В. Решетникова, Н.Л.  Бундало, Д.А. Абросов // Непрерывное экологическое образование и экологические проблемы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Красноярск, 2004. - С. 125-129.
24. Бундало Н.Л. Выявление взаимосвязи клинических признаков (симптомов) на примере клиники посттравматического стрессового расстройства с помощью нейронных сетей с учителем / Н.Л.  Бундало, Л.А. Жуков, О.В. Корчевская, Н.В. Решетникова // Сибирское медицинское обозрение. - 2005, № 1 (34). - С. 53-61.
25. Бундало Н.Л. Роль характера психической травмы в развитии посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Сибирское медицинское обозрение. - 2006, № 4 (41). - С. 71-74.
26. Бундало Н.Л. Особенности агрессии при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Агрессия и психическое здоровье населения Сибири: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Новосибирск, 2006. - С. 38-42.
27. Бундало Н.Л. Особенности враждебности и агрессивности у комбатантов при ПТСР / А.А.Курицына, Н.Л. Бундало // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Новосибирск, 2006. - С. 104-108.
28. Бундало Н.Л. Сравнительный анализ уровня враждебности и агрессивности у комбатантов и осужденных при ПТСР / Н.Л.Чупрыгина, Н.Л. Бундало, А.А. Курицына // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Новосибирск, 2006. - С. 206-209.
29. Бундало Н.Л. Влияние ретравматизации на формирование посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало, Е.П.Малюткина, А.А. Курицына // Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул; Томск: изд-во Алт. ун-та, 2006. - С.129-134.
30. Бундало Н.Л. Актуальные вопросы этиологии посттравматического стрессового расстройства (обзор литературы) / Н.Л. Бундало // Сибирское медицинское обозрение. - 2007, № 1 (42). - С. 3-10.
31. Бундало Н.Л. Особенности употребления алкоголя людьми с боевой психической травмой / Ц.П. Короленко, Н.Л. Бундало // Сибирское медицинское обозрение. - 2007, № 1 (42). - С. 43-47.
32. Бундало Н.Л. Гендерные особенности проявлений агрессивности и враждебности при посттравматическом стрессовом расстройстве / А.А.Курицына, Н.Л. Бундало // Сибирское медицинское обозрение. - 2007, № 1 (42). - С. 47-50.
33. Бундало Н.Л. Психотерапия посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Вопросы ментальной медицины и экологии. Москва-Павлодар. - 2007, № 2. - С. 7-10.
34. Бундало Н.Л. Принципы трансактно-тренингового подхода психотерапии посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Современная психотерапия в медицинской практике: Материалы научно-практической конференции. Новокузнецк. - Томск, Новокузнецк, 2007. - С. 57-60.
35. Бундало Н.Л. Диссоциативные проявления при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве / Н.Л. Бундало // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. - С. 26-31.
36. Бундало Н.Л. Особенности хронического посттравматического стрессового расстройства у различных категорий населения / А.С. Дорожкин, Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина, Е.П. Подкорытов // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. - С. 60-62.
37. Бундало Н.Л. Гендерные особенности проявлений страхов и агрессии при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / А.А.Курицына, Н.Л. Бундало // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. - С. 120-122.
38. Бундало Н.Л. Сравнительный анализ клинических проявлений посттравматических стрессовых расстройств различной степени тяжести / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало, А.С. Дорожкин // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. - С. 135-137.
39. Бундало Н.Л. Особенности посттравматического стрессового расстройства в различных возрастных группах / Е.А. Печень, Н.Л. Бундало, А.А. Курицына, А.С. Дорожкин, Е.П. Малюткина // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. - С. 180-182.
40. Бундало Н.Л. Роль утраты лиц экстраординарной значимости в развитии посттравматического стрессового расстройства / А.В. Подкорытов, Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало, И.И. Малюткина // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. - С. 183-185.
41. Бундало Н.Л. Депрессивные проявления при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Н.Л. Бундало // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во Человек и здоровье, 2007. - С. 28-29.
42. Бундало Н.Л. Клинико-динамические характеристики посттравматического стрессового расстройства при боевой психической травме / Н.Л. Бундало, А.А.Сумароков, А.В. Подкорытов, А.С. Дорожкин, К.А. Пурсенко // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во Человек и здоровье, 2007. - С. 29-30.
43. Бундало Н.Л. Ситуативная и личностная тревожность при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Н.Л. Бундало // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во Человек и здоровье, 2007. - С. 30.
44. Бундало Н.Л. Клинические проявления агрессии и враждебности при посттравматическом стрессовом расстройстве / А.А. Курицына, Н.Л. Бундало // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во Человек и здоровье, 2007. - С. 34-35.
45. Бундало Н.Л. Проявления агрессивности у подростков при посттравматическом стрессовом расстройстве / Е.А. Печень, Н.Л. Бундало, А.А. Курицына // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во Человек и здоровье, 2007. - С. 35-36.
46. Бундало Н.Л. Боевая психическая травма как фактор риска развития хронического посттравматического стрессового расстройства / А.А.Сумароков, Н.Л. Бундало, А.В. Подкорытов, А.С. Дорожкин, К.А. Пурсенко // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во Человек и здоровье, 2007. - С. 38-39.
47. Бундало Н.Л. Синдром дереализации-деперсонализации при хроническом стрессовом расстройстве / Н.Л. Бундало // Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Томск, Владивосток: Изд-во Дальневосточного университета, 2007. - С. 30-33.
48. Бундало Н.Л. Половые особенности агрессивности при посттравматическом стрессовом расстройстве / А.А. Курицына, Н.Л. Бундало // Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Томск, Владивосток: Изд-во Дальневосточного ун-та, 2007. - С. 133-135.
49. Бундало Н.Л. Динамика проявлений агрессивности и враждебности при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / А.А. Курицына, Н.Л. Бундало // Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии: Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2007. - С. 182-184.
50. Бундало Н.Л. Роль инцеста в развитии посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести / Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии: Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2007. - С. 187-189.
51. Бундало Н.Л. Тактика дифференцированного лечения посттравматического стрессового расстройства / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало, А.А. Курицына, А.С. Дорожкин // Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии: Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2007. - С. 252-254.
52. Бундало Н.Л. Определение первичных и вторичных клинических синдромов при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве с использованием нейросетевого моделирования / Н.Л. Бундало, Д.А Россиев // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. - 2007. - Т. 8. - С. 666-678.
53. Бундало Н.Л. Диссоциативные нарушения и психологические защиты при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Ц.П. Короленко, Н.Л. Бундало // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. - 2008. - Т. 9. - С. 73-89.
54. Бундало Н.Л. Роль семейных факторов в развитии посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести / Ц.П. Короленко, Н.Л. Бундало // Психотерапия. - 2007, № 12. - С. 23-26.
55. Бундало Н.Л. Особенности агрессии у детей при ПТСР / Н.Л. Бундало, А.А. Курицына // Клинико-биологиченские проблемы охраны психического здоровья материнства и детства: Материалы региональной научно-практической конференции. - Томск, 2007. - С. 29-34.
56. Бундало Н.Л. Половые различия клинических проявлений посттравматического стрессового расстройства  / К.В. Фадеева, Н.Л. Бундало // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: Материалы второй Всероссийской конференции с международным участием. - Томск, 2008. - С. 224-225.
57. Бундало Н.Л. Дифференцированные подходы медикаментозного лечения посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести / Н.Л. Бундало // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: Материалы второй Всероссийской конференции с международным участием. - Томск, 2008. - С. 43-44.
58. Бундало Н.Л. Уровень мотивации достижений при ПТСР / Н.Л. Бундало, Е.Н. Савицкая / Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья: материалы межрегиональной конференции  // Академический журнал Западной Сибири. - 2008,  № 3. - С. 10.
59. Бундало Н.Л. Типологические особенности личности (по Юнгу) при ПТСР / Н.Л. Бундало, Е.Н. Савицкая / Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья: материалы межрегиональной конференции  // Академический журнал Западной Сибири. - 2008,  № 3. - С. 10.
60. Bundalo N.L. Clinical model of chronic post-traumatic stress disorder / N.L. Bundalo, TS.P. Korolenko // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. - 2007. - Т. 8. - P. 694-702.
61. Bundalo N.L. Principles of varied medical therapy and psychotherapy of chronic post-traumatic stress disorder (authorТs method) / N.L. Bundalo // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. - 2007. - Т. 8. - P. 685-693.
62. Bundalo N.L. Principles of posttraumatic stress disorder treatment / N.L. Bundalo // What Is New Psychiatry  And Psychotherapy. Creative Dimension In Modern Treatment: Materials World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP). - St Petersburg, 2007. - C. 12-13.
63. Bundalo N.L. The role of personality traits (hostilities and aggression) in PTSD psychotherapy / A.A. Kuritsyna, N.L. Bundalo // What Is New Psychiatry  And Psychotherapy. Creative Dimension In Modern Treatment: Materials World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP). - St Petersburg, 2007. - C. 33-34.

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по психологии