Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ТРИШКИН ДМИТРИЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ
ПОСТИНТУБАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ТРАХЕИ (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА)
14.00.27 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Пермь 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук В.Н. Новиков
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук В.Д. Паршин доктор медицинских наук, профессор В.П. Потанин доктор медицинских наук, профессор В.М. Субботин Ведущее учреждение:
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва
Защита состоится л____ ________________ 2007 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета ГОУ ВПО ПГМА им. ак.
Е.А. Вагнера Росздрава (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)
Автореферат разослан л_____ ________________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы За последнее десятилетие значимо возросло количество больных с постинтубационными трахеальными осложнениями, которые возникают у больных после длительной искусственной вентиляции легких.
В результате сочетания ишемии, травмы и инфицирования слизистой трахеи происходит замещение нормальных структур ее стенки фиброзной тканью вследствие хронического воспаления, что проявляется сужением просвета трахеи. Наряду с ростом числа пациентов с тяжелой сочетанной травмой, увеличением частоты и расширением объема оперативных вмешательств у больных с патологией сердца, головного мозга, органов брюшной полости, совершенствуется реанимационная помощь, что позволяет выхаживать тяжелобольных, тем самым увеличивается количество пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (В.А. Порханов, 1995; А.А. Овчинников, 2003; В.Д. Паршин, 2003; Р. Macciarini, 1993).
По данным литературы, частота постинтубационных трахеальных осложнений колеблется от 1 до 19% (J.L. Stauffer et al., 1981; W.M. Keana et al., 1982), в клиниках города Перми - 4% (В.Н. Новиков с соавт., 2006).
Несмотря на исследования, посвященные этой проблеме, выполненные авторитетными торакальными хирургами и эндоскопистами (А.А. Овчинников, 2003; М. И. Перельман, 1999; В.Д. Паршин, 2003, 2004, 2005; М.А. Русаков, 1999, 2004, 2005; А.Я. Самохин, 1992; Б.Б.
Шафировский, 2001, 2004; J.F. Dumon, 1989, 1995; H.C. Grillo, 1969, 1979, 1982, 1986, 1992), остается нерешенным ряд вопросов патогенеза, диагностики, этапного лечения и профилактики различных вариантов постинтубационных трахеальных осложнений:
- нуждаются в уточнении механизм и сроки формирования постинтубационного хронического воспаления и стеноза трахеи;
- не обоснована комплексная программа определения степени и протяженности зоны сужения, типа и активности воспаления в трахее и бронхореспираторных структурах, деструкции хрящей трахеи;
- нуждается в дальнейшем усовершенствовании алгоритм экстренной и плановой медицинской помощи при различных кли нико - морфологических вариантах постинтубационного поражения трахеи;
- отсутствует определение факторов возникновения постинтубационного воспаления и фиброза трахеи, основанное на математической оценке значимости каждого их них;
- отсутствует обоснованная система профилактических мероприятий постинтубационных трахеальных осложнений.
Цель исследования Разработать тактику эндоскопического и хирургического лечения постинтубационных осложнений, сопровождающихся трахеостенозом, и обосновать комплекс мероприятий по их предупреждению на основании математического анализа факторов возникновения и прогрессирования рубцового процесса в стенке трахеи.
Задачи исследования 1. Выделить клинико-морфологические формы постинтубационного воспалительного поражения трахеи.
2. Оценить эффективность клинических, рентгенологических, функциональных и эндоскопических методов диагностики при различных формах постинтубационных трахеальных осложнений и обосновать диагностическую программу.
3. Разработать алгоритм и технические приемы экстренной эндоскопической помощи больным с использованием различных вариантов эндоскопического бужирования, лазерной и электрохирургической деструкции, эндопротезирования стентами различных конструкций.
4. Обосновать технологическую схему этапного эндоскопического и хирургического лечения постинтубационного рубцового стеноза трахеи в зависимости от локализации и протяженности зоны сужения, наличия трахеостомы, пареза гортани и сопутствующих заболеваний.
5. Определить значимые факторы возникновения постинтубационных осложнений при длительной интубации оротрахеальной трубкой или трахеостомическим устройством, а также предложить систему профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту 1. При длительной интубации трахеи через гортань или трахеостому возможно развитие патологического состояния, для определения которого наиболее приемлем термин постинтубационная болезнь трахеи. Варианты течения процесса объединены общей этиологией и сходством патогенетического механизма. Выделены четыре клинико - морфологических варианта постинтубационной болезни трахеи: а) язвенный трахеит; б) грануляционный стеноз трахеи; г) воспалительная псевдоопухоль; д) рубцовый стеноз гортани и трахеи.
2. Оптимальная программа диагностики при всех формах постинтубационных осложнений трахеи включает: визуальную оценку эндоскопической симптоматики для выявления характера, степени и протяженности стеноза; определение типа и активности воспалительной реакции в зоне поражения и бронхореспираторных структурах с помощью цитологических, гистологических и бактериологических методов; оценку структурных изменений гортани и трахеи при компьютерной томографии.
3. Лечебные мероприятия при постинтубационных трахеальных осложнениях подразделяются на экстренные, в основе которых лежат мини-инвазивные эндоскопические технологии, и плановые хирургические вмешательства. Схема лечения определяется с учетом длительности заболевания, морфологических особенностей патологического субстрата, локализации и протяженности пораженной зоны, наличия трахеостомы или пареза гортани и наличия сопутствующих заболеваний.
4. Значимыми факторами риска возникновения постинтубационной болезни являются: характеристика трахеостомического устройства, локализация первичных патологических проявлений, длительность интубации трахеи оротрахеальной трубкой более 6 суток, сроки выполнения и качество трахеостомии, отсутствие контроля давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства.
5. Система профилактики должна включать: а) контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства и поддержание его на уровне не более 30 мм рт. ст.; б) применение трахеостомических трубок только из термопластических материалов с углом отклонений трахеальной части 105 градусов; в) при появлении минимальных патологических изменений в гортани - производство трахеостомы, в надбифуркационном отделе трахеи - замена трахеостомического устройства; г) выполнение трахеостомии на 4Ц6-е сутки после интубации и начала искусственной вентиляции легких; д) необходимость выполнения операции трахеостомии хирургом или оториноларингологом, имеющим сертификат на этот вид деятельности и обладающим достаточным опытом выполнения этого вида вмешательств.
Научная новизна 1. Сформулирована концепция развития постинтубационной болезни трахеи, которая включает в себя четыре клинико-морфологических варианта: а) язвенный трахеит; б) грануляционный стеноз трахеи; в) воспалительная псевдоопухоль; г) рубцовый стеноз трахеи.
2. Обоснована программа топической диагностики стеноза трахеи с использованием эндоскопических и морфологических методов в сочетании с компьютерной томографией, позволяющей оценить структурные изменения гортани и трахеи.
3. Доказана эффективность впервые предложенного алгоритма, учитывающего клинико-морфологические особенности патологического процесса в трахее, для оказания экстренной эндоскопической помощи больным с постинтубационными трахеальными осложнениями, предложена схема планового этапного эндоскопического и хирургического лечения рубцового стеноза трахеи в зависимости от сроков существования, локализации и протяженности пораженной зоны, наличия трахеостомы, пареза гортани и сопутствующих заболеваний.
4. Математическая оценка факторов риска возникновения постинтубационного воспаления и фиброза, определение градированного по срокам механизма развития хронической воспалительной реакции и фиброзного процесса в зоне поражения и периферических бронхореспираторных структурах при постинтубационных трахеальных осложнениях позволили сформулировать и внедрить систему профилактических мероприятий.
Практическая значимость 1. Разработана программа диагностики постинтубационного стеноза трахеи и гортани, которая включает: визуальную оценку эндоскопической симптоматики для выявления характера, степени и протяженности стеноза, определение типа и активности воспалительной реакции в зоне поражения и бронхореспираторных структурах путем цитологического и бактериологического исследований бронхиального смыва, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, цитологического исследования мазка-отпечатка с биоптата и щетки-скарификатора, гистологического - с биоптата, оценку структурных изменений гортани и трахеи при компьютерной томографии.
2. Предложены вариант организации помощи, тактика этапного эндоскопического и хирургического лечения грануляционного стеноза трахеи, обтурирующей воспалительной псевдоопухоли, рубцового стеноза гортани и трахеи различной локализации и протяженности в зависимости от наличия трахеостомы и трахеомаляции с использованием электро- и лазерной деструкции рубца, бужирования гортани и трахеи, эндопротезирования трахеи стентами различных конструкций, сочетания эндопротезирования и расширенной тотальной хордэктомии, циркулярной резекции различных по локализации участков трахеи, пластики передней стенки шейного отдела трахеи и реконструктивных операций на гортани, а также способ ухода за больными с эндопротезами.
3. При наблюдении за больным, находящимся на искусственной вентиляции легких, определен обязательный перечень контролирующих параметров: величина давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки, технические характеристики эндотрахеального или трахеостомического устройства, локализация первых патологических проявлений в гортани и трахее, длительность интубации трахеи, квалификация хирурга, выполнявшего трахеостомию, что позволяет обосновать эффективную систему профилактических мероприятий.
4. Разработана система профилактических мероприятий, которая включает: применение трахеостомических трубок только из термопластических материалов с углом отклонений трахеальной части 105 градусов; при появлении минимальных патологических изменений в гортани - производство трахеостомы, в надбифуркационном отделе трахеи - замену трахеостомического устройства; выполнение трахеостомии на 4Ц6-е сутки после интубации и начала искусственной вентиляции легких; необходимость выполнения операции трахеостомии хирургом или оториноларингологом; контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства. Предложенная система позволила уменьшить количество постинтубационных трахеальных осложнений в 4,8 раза.
Внедрение результатов работы Материалы диссертационной работы используются в практической деятельности городского центра эндоскопической хирургии трахеи и пищевода и отделения грудной хирургии городской клинической больницы № 4, отделения торакальной хирургии Пермской краевой клинической больницы, регионального (УраЦСибирь) центра отори ноларингологии и эндохирургии гортани и трахеи ФМБА России на базе ФГУЗ Медсанчасть № 140. Научные разработки используются в процессе преподавания на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФПК и ППС, анестезиологии и реанимации ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на 5, 6, 7, 8, 9, 10-м Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2001Ц2006), 10-й Международной конференции (Луисвилл, США; 2002), Международном симпозиуме Эндоскопическое протезирование (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии (С. - Петербург, 2001), Всероссийской научной конференции Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты) (Москва, 2002), Российской научно-практической конференции Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте (Пермь, 2003), научно-практической конференции ФМБА России Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий (Пермь, 2006), заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля (Пермь, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005) и общества оториноларингологов (Пермь, 2001).
Публикации Результаты исследований отражены в 18 публикациях, из них 5 - в центральных рецензируемых научных журналах и 1 монография.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 205 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 12 таблицами, 2 схемами, одним графиком.
Библиографический список включает 86 отечественных и 88 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Течение постинтубационного патологического процесса изучено у 141 пациента, из которых за период с 1995 по 2006 год находились на лечении в отделении грудной хирургии и центре эндоскопической хирургии трахеи и пищевода Городской клинической больницы № 4 - 85 чел., в отделении отоларингологии ФГУЗ Медсанчасть № 140 - 36, в отделении грудной хирургии Пермской ККБ - 20. На момент госпитализации в специализированное отделение язвенный трахеит диагностирован у 56 больных, грануляционный стеноз трахеи - у 17, воспалительная псевдоопухоль, суживающая просвет трахеи и гортани, - у 12, рубцовый стеноз трахеи - у 56.
У 107 пациентов причиной возникновения осложнений явилась продленная интубация, у 34 - трахеостома. Мужчин было 106, женщин - 35.
Возраст больных: до 20 лет - 7 человек, от 20 до 40 лет - 69, от 41 до 60 лет - 45, старше 60 лет - 20. 116 (82,3%) - люди трудоспособного возраста.
Для определения факторов риска развития постинтубационных трахеальных осложнений изучены состояние трахеи и технические характеристики искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку, продолжавшейся от 3 до 58 дней (в среднем 13,7 6,2 дня) у 124 больных, которые наблюдались в отделении реанимации и после перевода из него. Мужчин было 72, женщин - 52. Возраст больных: до 20 лет - 14 человек, от 20 до 40 лет - 35, от 41 до 60 лет - 50, старше 60 лет - 25. 94 (75,8%) - люди трудоспособного возраста. Распределение пациентов с различными клинико - морфологическими вариантами постинтубационной болезни трахеи по возрасту отражено в табл. 1.
Та блица Распределение больных по возрасту при различных вариантах постинтубационной болезни трахеи Возраст, лет Варианты постинтубационной Всего болезни трахеи до 20 20Ц40 41Ц60 старше Язвенный трахеит 2 28 20 6 Грануляционный стеноз - 14 3 - Воспалительная псевдоопухоль - 1 2 9 Рубцовый стеноз 5 26 20 5 Итого 7 69 45 20 1 В разработку взяты пациенты, находившиеся на лечении в Пермской краевой клинической больнице, Пермском Институте сердца, городской клинической больнице № 2 г. Перми, городской клинической больнице № 4 г. Перми, Медсанчасти № 140 ФМБА России в 2002Ц2006 гг.
Все перечисленные лечебные учреждения имеют квалифицированные и оснащенные службы реанимации и эндоскопии. Причины длительной искусственной вентиляции легких отражены в табл. 2.
Использовали клинические, лабораторные, функциональные, рентгенологические исследования, магнитно-резонансную томографию, эндоскопические методы, цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования.
Рентгенологическое исследование выполнили 141 больному с постинтубационными осложнениями, 48 - компьютерную томографию органов грудной полости с помощью традиционных компьютерных томографов Sytec 3000 i и Sytec + (General Electrics, USA), спирального компьютерного томографа PQS (Picker, USA), 4 - магнитнорезонансную томографию с помощью магнитно-резонансного томографа Airis mate (Hitachi, Japan).
Диагностические эндоскопические манипуляции выполняли в основном бронхофиброскопами Fujinon BRO-Y3S, KARL STORZ - ENDOSKOPE AF/PDD 6,4 мм, Olympus BF-1T 40 5,9 мм и BF - N 1,8 мм и ЛОМО Б - ВО - 3 N ТТ 013 5,9 мм.
окализацию и интенсивность эндобронхита оценивали по классификации I. Lemoine (1965), используя модификацию, предложенную Г.И. Лукомским и Г.М. Орловым (1973).
Бронхиальный смыв осуществляли следующим образом: в исследуемый бронх инстиллировали 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем аспирировали содержимое бронхов в стерильную ловушку.
Селективный диагностический бронхоальвеолярный лаваж производили через гибкий стерильный катетер, введенный до заклинивания в один из субсегментарных бронхов исследуемой зоны. Промывали бронхи и респираторные отделы стерильным физиологическим раствором хлорида натрия, подогретого до 37 С в количестве 60Ц120 мл.
аважную жидкость собирали в стерильную ловушку после подтягивания катетера, количество аспирированной жидкости при этом достигало 40Ц60% вводимого.
Та блица Причины длительной искусственной вентиляции легких Постинтубационные трахеальные осложнения (абс.) Анализ Заболевания и травмы, № факторов Всего, потребовавшие длительной язвенный грануляционный воспалительная рубцовый степ/п риска, абс./% искусственной вентиляции легких трахеит стеноз трахеи псевдоопухоль ноз трахеи абс.
1 Черепно-мозговая травма 24 5 4 10 7 50/18,2 Сочетанная травма 8 4 - 17 49 78/29,3 Травма скелета 5 - Ц 6 1 12/4,4 Геморрагический инсульт - Ц - 9 6 15/5,5 Эпилепсия - Ц - 3 - 3/1,6 Наркомания - Ц - 1 - 1/0,7 Клещевой энцефалит - Ц - 1 - 1/0,8 Сердечно-сосудистые заболевания 10 4 7 4 - 25/9,9 Острая пневмония 2 1 - Ц 1 4/1,10 Кишечные свищи - Ц - 2 - 2/0,11 Трахеопищеводный свищ - Ц - 1 - 1/0,12 Деструктивный панкреатит 1 1 - Ц 3 5/1,13 Флегмонозный холецистит - Ц - Ц 1 1/0,14 Гнойный перитонит - Ц - Ц 1 1/0,15 Язвенная болезнь желудка - Ц - Ц 2 2/0,16 Цирроз печени - Ц - Ц 1 1/0,17 Флегмона шеи - Ц - Ц 3 3/1,18 Гнойный медиастинит - Ц - Ц 1 1/0,19 Плановая резекция печени - Ц - 1 1/0,20 Плановая операция на легких - Ц - Ц 4 4/1,21 Плановая операция на сердце 4 1 - 1 30 36/13,22 Плановая операция на сосудах 1 - 1 - 1 3/1,23 Плановая нейрохирургическая операция 1 1 - Ц 13 15/5,Итого 56 17 12 56 124 265/1После тщательного перемешивания аспирированную жидкость подвергали цитологическому анализу: разводили физиологическим раствором хлорида натрия 1 : 20 и подсчитывали клеточные элементы в 25 больших квадратах камеры Горяева. Соотношение эпителиальных клеток, альвеолярных макрофагов, нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов изучали в мазках из центрифугата бронхоальвеолярного смыва, окрашенных по Романовскому - Гимзе, на основании подсчета 100 клеток.
Прямая биопсия выполнялась биопсионными щипцами через фибробронхоскоп или ригидный тубус. Забирали несколько фрагментов на всем протяжении пораженного участка трахеи с захватом глубоких слоев стенки. После срезания или отрыва фрагмента ткани его немедленно погружали в 10% раствор нейтрального формалина для фиксации и после стандартной обработки заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин - эозином и по Ван-Гизону.
При наличии некроза на поверхности применяли ступенчатый метод биопсии с последовательным взятием материала из массива ткани.
Биопсию щеткой-скарификатором проводили следующим образом: щетку выдвигали из металлического футляра, приближали к месту выполненной биопсии и проводили 2Ц3 скарифицирующих движения по поверхности слизистой оболочки, затем щетку заводили в футляр и извлекали. Полученный материал наносили на предметное стекло и подвергали цитологическому анализу.
Дисплазию бронхиального эпителия в мазках-отпечатках оценивали по классификации Г.Г. Автандилова (1984).
Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхиальном и бронхоальвеолярном смывах, проводили путем посева на питательную среду, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
Для определения достоверно значимых факторов риска возникновения постинтубационных трахеальных осложнений математическим аппаратом избран метод последовательного статистического анализа (метод Вальда), наиболее полно отвечающий задачам и условиям исследования.
Клинико-морфологические варианты постинтубационной болезни трахеи Язвенный трахеит. Наблюдались 56 пациентов, из которых у причиной осложнения явилась интубация эндотрахеальной трубкой, а у 9 - трахеостомической. 49 больных находились на искусственной вентиляции легких, 7 - на самостоятельном дыхании. В возрасте до 20 лет было 2 больных, от 20 до 40 лет - 28, от 41 до 60 лет - 20, старше 60 лет - 6. Мужчин 42, женщин 14. Причины длительной искусственной вентиляции легких отражены в табл. 2.
При проведении лечебно-диагностических трахеобронхоскопий на 3Ц7-е (пороговые значения доверительного интервала) сутки после оротрахеальной интубации или трахеостомии в области дистального конца эндотрахеальной (47 человек, 83,9%) или трахеостомической (9 человек, 16,1%) трубки определяли расположенные на боковых стенках поверхностные, округлой формы язвенные дефекты размерами от 0,5 до 1,5 см, покрытые рыхлым грязно-серым налетом, при смещении которого отмечали малоинтенсивное кровотечение. У пациентов с трахеостомой явления язвенного трахеита были более выражены и характеризовались визуальными признаками увеличения количества, размеров и глубины язвенных дефектов стенки трахеи, появлением грануляционного вала.
Отторжение фибрина и эпителизация язвенных дефектов в сроки от 4 до 6 недель отмечены у 52 пациентов. У 4 из них в сроки от 3 до 7 недель наблюдали развитие грануляционных разрастаний, отсутствие визуальных ориентиров при определении хрящевой структуры, экспираторную дистонию, которые были расценены нами как признаки хондроперихондрита, что нашло подтверждение при последующем наблюдении.
Данные гистологического исследования материала биопсий показали, что дно язвенного дефекта представлено некротическими массами и деструктивно измененными лейкоцитами; край язвы - грануляционной тканью с лейкоцитарной инфильтрацией и детритом на поверхности, а при существовании дефекта в течение 3Ц5 недель у (21,4%) больных встретили плоскоклеточную метаплазию эпителия, деструкцию или очаговое окостенение хрящевых структур.
Грануляционный стеноз трахеи наблюдался у 17 пациентов, из них в возрасте от 20 до 40 лет - 14, от 41 до 60 лет - 3. Мужчин 13, женщин 4. Причины длительной искусственной вентиляции легких отражены в табл. 2. У всех больных через 3Ц7 недель (пороговые значения доверительного интервала) после трахеостомии (14) или оротрахеальной интубации (3) отмечалось затруднение дыхания преимущественно при вдохе, шумное дыхание, навязчивый кашель, которые определялись как показание для бронхоскопии. При эндоскопическом обследовании у пациентов выявляли избыточный рост грануляционной ткани (гипергрануляции) в трахее, в том числе у 4 после язвенного трахеита, у 13 пациентов предшествующие изменения не были установлены, так как они поступали из других лечебных учреждений и трахеобронхоскопия им была выполнена впервые. У 12 больных рыхлая грануляционная ткань в области IIIЦVI хрящевых полуколец (место контакта стенки трахеи и дистального конца трубки) закрывала просвета, у 5 - 2/3 и более.
При гистологическом исследовании обнаруживали грануляционную ткань с бедной сосудами стромой, состоящую из макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов, иногда с участками некроза.
Воспалительные псевдоопухоли наблюдались у 12 пациентов:
в возрасте от 20 до 40 лет - 1, от 41 до 60 лет - 2, старше 60 лет - 9.
Мужчин 5, женщин 7. Причины длительной искусственной вентиляции легких отражены в табл. 2. Клинические признаки стеноза трахеи у всех 12 пациентов возникли после перенесенной респираторной вирусной инфекции и послужили причиной для эндоскопического обследования и госпитализации в стационар. Воспалительные псевдоопухоли (интраэпителиальные гранулемы) были выявлены в сроки от 6 месяцев до 2 лет (пороговые значения доверительного интервала) после продленной интубации трахеи (7) и трахеостомии (5).
При эндоскопическом осмотре гранулемы определяли в виде гладких, ярко гиперемированных опухолевидных образований с маловыраженной ножкой, размерами от 0,5 до 1,5 см. При гистологическом исследовании диагноз интраэпителиальной гранулемы устанавливали при наличии в ткани образования воспалительно-склеротических изменений, характеризующихся наличием нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов, фибробластических элементов. Снаружи образование покрыто призматическим, многорядным эпителием, иногда с трансформацией в многослойный плоский эпителий. В результате воспаления, пролиферации фибробластов, увеличения количества сосудов в строме, высокого уровня синтеза коллагена размеры псевдоопухоли увеличиваются, вызывая нарушение функции внешнего дыхания и бронхиального дренажа.
Рубцовый стеноз трахеи и гортани. Наблюдались 56 пациентов: в возрасте до 20 лет - 5, от 20 до 40 лет - 26, от 41 до 60 лет - 20, старше 60 лет - 5. Мужчин - 46, женщин - 10. Причины длительной искусственной вентиляции легких отражены в табл. 2. Поводом для обращения пациентов явились прогрессирующие нарушения трахеальной проходимости или невозможность ликвидации трахеостомы. При обследовании в сроки от 3 месяцев до 6,5 лет (пороговые значения доверительного интервала) после длительной интубации трахеи или трахеостомии у 56 больных определен рубцовый стеноз трахеи и гортани (после трахеостомии - у 6, после длительной интубации - у 50).
В 12 случаях диагностирован стеноз II степени, в 44 - стеноз III степени по классификации М.И. Перельмана. Поражение менее чем 25% длины органа отмечено у 16 пациентов, от 25 до 60% - у 21, от 61 до 80% - у 9, поражение гортани - у 7, из которых у 3 отмечен также посттрахеостомический стеноз грудного отдела трахеи. Циркулярный рубец диагностирован у 53, пристеночный в виде паруса - у 3.
Трахеомаляция имела место у 19 наблюдаемых больных.
В зависимости от наличия или отсутствия трахеостомы и поражения гортани больные разделены на четыре группы: первая группа (21 человек) - больные с рубцовым стенозом трахеи без трахеостомы;
вторая группа (28 человек) - со стенозом трахеи и трахеостомой;
третья группа (7 человек) - со стенозом гортани и трахеостомой.
Необходимо отметить, что у 18 пациентов, которые находились на продленной вентиляции в располагающих квалифицированной эндоскопической службой лечебных учреждениях, на 3-и - 7-е сутки после интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких был отмечен язвенный трахеит, который трансформировался в грануляционный, а затем и циркулярный рубцовый стеноз.
Гистологическое исследование показало, что просвет покрыт эпителием с очагами плоскоклеточной метаплазии и мелкими эрозированными участками; в подслизистом слое - избыточный рост соединительной ткани с лимфолейкоцитарной инфильтрацией вокруг желез;
около деструктивно измененных хрящевых полуколец - массивные разрастания грубоволокнистой соединительной ткани. Следует заметить, что наблюдается в основном краевая деструкция хряща, разрушение его связочного аппарата. Хрящевая ткань в различной степени была поражена деструктивным процессом, но полного лизиса хрящевой структуры мы не наблюдали.
Проведенные исследования позволяют выделить следующие клинико-патогенетические варианты постинтубационной болезни трахеи, которые развиваются в определенные сроки после оротрахеальной интубации или трахеостомии, : язвенный трахеит - 4,63,2 дня, грануляционный стеноз - 5,11,2 недели, рубцовый процесс, который был представлен воспалительными псевдоопухолями, - 9,26,6 месяца и циркулярным или парусовидной формы рубцовым стенозом - 4,93,6 месяца (P<0,001).
Таким образом, трахеостомия или продленная интубация трахеи в сочетании с искусственной вентиляцией легких на 3-и - 7-е сутки инициируют формирование язвенного трахеита. Существование язвы в течение 3Ц7 недель приводит к избыточному росту грануляций, деструкции хрящевых структур и формированию соединительной ткани в подслизистом слое и области патологически измененного хряща. Течение хронического воспаления и непрерывная стимуляция фиброгенеза в течение 3 месяцев - 2 лет влечет за собой формирование циркулярного стенозирующего рубца трахеи и трахеомаляции, которая проявляется клиникой экспираторного стеноза. Воспалительно - некротический процесс и рубцевание при наличии трахеостомы во всех наших наблюдениях оценены как результат давления на стенку трахеи конца трахеостомической трубки или раздутой манжеты. Эндоскопическая картина и морфологический субстрат не отличались от таковых при интубации оротрахеальной трубкой. Специфических технологических погрешностей и послеоперационных осложнений при трахеостомии нами не отмечено. Перечисленное позволяет объединить наших пациентов в единую группу, характер патологического процесса у которых укладывается в понятие постинтубационный стеноз трахеи - заболевание, развившееся в результате интубации трахеи через голосовую щель или через трахеостому.
При цитологическом и микробиологическом исследовании бронхиального и бронхоальвеолярного смыва у 61 больного (93,8%) с рубцовым процессом и воспалительными псевдоопухолями, обусловливающими стеноз II (12) и III (49) степени, выявлены воспалительные изменения дистальнее зоны сужения. Первые трое суток после клинической манифестации стеноза у большинства (76%) пациентов визуально диагностировали катаральный тип эндобронхита по Lemoine в модификации Г.И. Лукомского с соавт. (1973), в сроки более трех суток - гнойный (92%). Зависимости между степенью стеноза, типом и интенсивностью эндобронхита, а также цитологическими показателями бронхоальвеолярной лаважной жидкости не выявлено. Состав микробной флоры бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных со стенозом трахеи приведен в табл. 3.
Та блица Состав микробной флоры бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных со стенозом трахеи № Микрофлора Абс. % п/п 1 Синегнойная палочка 21 31,2 Золотистый стафилококк 18 26,3 Пневмококк 11 15,4 Микоплазма 7 10,5 Грибы рода Кандида 7 10,6 Грамотрицательная флора 4 5,Всего 68 1У 36 (59,0%) наших пациентов со стенозом трахеи и неспецифическим воспалением периферических бронхолегочных структур имела место дисплазия бронхиального эпителия. Умеренная дисплазия была отмечена у 19 (54,4%) пациентов и характеризовалась преобладанием парабазальных и промежуточных клеток, выявлено увеличение ядра с включениями в виде грубой зернистости, ядерная оболочка имела зазубренность контуров.
Выраженная дисплазия имела место у 17 (47,2%). В цитограмме преобладали парабазальные клетки верхних и нижних слоев. Часть клеток были с резко увеличенными ядрами и выраженной грубой зернистостью. Контуры ядра зазубрены.
Таким образом, наличие стеноза трахеи II и III степени сочетается с неспецифическим воспалением периферических бронхореспираторных структур, усугубляющим нарушение проходимости дыхательного пути и бронхиального дренажа, сопровождается контаминацией преимущественно золотистого стафилококка и синегнойной палочки (госпитальные микроорганизмы) практически у всех пациентов. В течение первых трех суток воспаление чаще бывает катаральным, а по прошествии трех суток - гнойным. Тип и интенсивность воспаления не зависят от степени сужения трахеи. У 59,0% больных процесс сопровождается дисплазией бронхиального эпителия, на основании чего можно судить о длительном существовании и прогрессировании стеноза и неспецифического воспаления в бронхореспираторных структурах, расположенных дистальнее зоны сужения.
Диагностика постинтубационной болезни трахеи Разработана система диагностики с использованием эндоскопического метода и компьютерной томографии.
Характер постинитубационных трахеальных осложнений определял эндоскопическую симптоматику.
При язвенном трахеите - (56 пациентов) в области дистального конца эндотрахеальной или трахеостомической трубки определяли расположенные на боковых стенках поверхностные, округлой формы язвенные дефекты размерами от 0,5 до 1,5 см, покрытые рыхлым грязно-серым налетом, при смещении которого отмечали малоинтенсивное кровотечение.
При грануляционном стенозе трахеи (17 больных) выявляли расположенные циркулярно или преимущественно по одной полуокружности рыхлые грануляции, которые суживали просвет на 1/3Ц1/2.
При осмотре воспалительные псевдоопухоли (интраэпителиальные гранулемы) (12 пациентов) определяли в виде гладких, ярко гиперемированных опухолевидных образований с маловыраженной ножкой, размерами от 0,8 до 1,5 см.
Рубцовый стеноз трахеи (56 больных) характеризовался наличием циркулярного сужения, расположенного центрально или несколько асимметрично (53 пациента), либо пристеночных рубцов в виде паруса, деформирующих переднюю и боковые стенки органа (3 больных).
Рубцовая ткань в срок до 6 месяцев от момента продленной интубации или трахеостомии при пальпации была мягкая, ярко гиперемированная, легко деформировалась бужом, а в срок после 6 месяцев становилась ригидной, белесой, с большим трудом деформировалась бужом.
Зона трахеомаляции отличалась отсутствием визуальных признаков хрящевой структуры, избыточной подвижностью стенок. При легком покашливании у всех наших больных отмечалась экспираторная дистония III степени (полный коллапс органа).
Степень сужения определяли путем сравнения с непораженным участком органа по классификации, предложенной М.И. Перельманом.
При грануляционном стенозе I степень выявлена у 5 больных, II степень - у 7, III степень - у 5. При рубцовом стенозе II степень диагностирована у 12 пациентов, III степень - у 44.
Осмотр бронхиального дерева при обследовании у всех пациентов сочетали с цитологическим и бактериологическим исследованиями бронхиального смыва, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, цитологическим исследованием мазка-отпечатка с биоптата и щеткискарификатора, гистологическим - с биоптата. Выполнено 402 исследования 141 больному.
При исследовании клеточного состава бронхиального и бронхоальвеолярного смыва в 306 случаях доминировали нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты - в 96. Преобладание нейтрофильных лейкоцитов было характерно для всех пациентов с язвенным трахеитом и значимым стенозом трахеи, лимфоцитов - для пациентов после заживления язвенных дефектов и ликвидации стеноза.
Цитогистологическим анализом было определено, что при умеренной дисплазии (19 больных) гиперплазии была подвергнута эпителиального пласта, в ряде клеток было заметно нарушение ядерноцитоплазматического соотношения в сторону увеличения размеров ядра, нарушение полярности и рядности, отмечалось много митозов.
При выраженной дисплазии (17 больных) базальные клетки занимали более 2/3 эпителиального пласта, отмечались нарушения стратификации клеточных слоев и вертикальной ориентировки, гиперхроматоз ядер.
Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхиальном и бронхоальвеолярном смывах, позволило зафиксировать рост типичных госпитальных штаммов (синегнойная палочка, золотистый стафилококк, грибы рода Кандида) у 67,6% обследованных. Значительно реже отмечен рост пневмококка, микоплазмы и грамотрицательных микроорганизмов - у 32,4%.
Определение локализации, типа и активности воспалительного процесса в бронхах и респираторных структурах позволило избрать тактику коррекции патологических изменений, в основе которой лежало экстренное восстановление проходимости бронхиальных структур.
Таким образом, предложенная схема эндоскопической и морфологической диагностики, включающая визуальный осмотр с видеомониторингом, цитологическим и бактериологическим исследованиями бронхиального смыва, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, цитологическим исследованием мазка-отпечатка с биоптата и щеткискарификатора, гистологическим - с биоптата, позволила выявить наличие стеноза гортани и трахеи, его локализацию, степень, ориентировочно протяженность, тип и активность воспалительной реакции в зоне поражения и бронхореспираторных структурах у всех наших пациентов и обосновать необходимость экстренной коррекции патологических изменений у 75 больных со стенозом дыхательного пути (91,5%).
Недостатком этой схемы является невозможность объективного определения выраженности деструкции и деформации хрящевых структур (особенно перстневидного хряща), состояния паратрахеальных тканей и близлежащих органов (щитовидная железа, пищевод), что необходимо для определения тактики дальнейшего лечения при хондроперихондрите и рубцовом стенозе.
Компьютерная томография гортани и трахеи выполнена 48 пациентам, из которых грануляционный стеноз был диагностирован у 6, рубцовый стеноз гортани и трахеи - у 42; магнитно-резонансная томография - 4.
окализация и протяженность зоны сужения достоверно определена у всех обследованных больных, что нашло подтверждение в процессе динамического наблюдения (у 35) и во время хирургической операции (у 13). Протяженность поражения от 1,0 до 2,5 см определена у 16 (33,3%) (в том числе у всех 6 больных с грануляционным стенозом), от 2,5 до 7,5 см - у 18 (37,5%), от 7,5 до 9 см - у 7 (14,6%), подскладочного пространства гортани - у 7 (14,6 %). Средние величины протяженности суженной зоны при эндоскопии и компьютерной томографии достоверно не различались: 3,21,6 (n = 73) и 3,51,4 (n = 48) (p>0,05). Признаки деструкции, изученные путем сравнения пораженной и интактной зон органа, отмечены у 12 (25,0%) пациентов, асимметрия положения хрящевых структур - у 16 (33,3%).
Таким образом, компьютерная томография является ведущим методом определения протяженности суженной зоны, выраженности деструкции и признаков деформации хрящевых структур, состояния паратрахеальных тканей и близлежащих органов, а также средством объективного контроля положения линейных и Т-образных эндопротезов трахеи. МагнитноЦрезонансная томография может использоваться для определения локализации и степени сужения просвета.
ечение постинтубационной болезни трахеи (организационные, тактические и технологические аспекты) В основе организационных мероприятий было предположение о необходимости концентрации больных с постинтубационными осложнениями в специализированном центре.
Консультативная помощь сотрудников центра с выездом в лечебные учреждения города обусловила своевременное адекватное лечение на месте и своевременный перевод больных в специализированный стационар. За три года проведено 210 выездных консультаций торакального хирурга, эндоскописта и отоларинголога. Благодаря этому в 2005Ц2006 гг. все пациенты с постинтубационным стенозом трахеи поступили в ранние сроки - от 28 до 46 дней после экстубации или удаления трахеостомической трубки (в среднем 373 дня), то есть с рубцово-грануляционным процессом, Среди наблюдавшихся в центре пациентов, являющихся носителями протекторов различных конструкций, не было осложнений, характерных для этого вида лечения (грануляционный стеноз, обтурация протеза секретом, дислокация устройства).
ечение больных с постинтубационными осложнениями после организации специализированного центра позволило избежать летальных исходов и тяжелых осложнений (перфорация трахеи, пневмоторакс, дислокация стента) при эндохирургических и открытых оперативных вмешательствах, уменьшить длительность пребывания больных на стационарной койке в среднем с 29,13,6 дня до 19,84,1 дня (р<0,05), уменьшить частоту поступления пациента в стационар с 3,80,5 до 2,10,3 раза в год (р<0,05).
Важнейшим этапом разработки алгоритма лечебных мероприятий при постинтубационных трахеальных осложнениях является обоснование тактических и технологических аспектов проблемы.
При язвенном трахеите у всех 56 больных основой лечения служили санационные фибробронхоскопии, во время которых тщательно удаляли детрит, фибрин, зону поражения орошали метронидазолом и диоксидином в концентрации 0,5%. Обязательным условием являлась замена эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства на более качественное (патентованное, а не лицензионное). Санационные бронхофиброскопии осуществляли ежедневно до появления признаков эпителизации язвенных дефектов и значительного уменьшения продукции фибрина. Длительность лечения - от 7 до 96 дней (23,45,6).
У 52 пациентов отмечено заживление язвенных дефектов, у 4 развился грануляционный стеноз трахеи.
Ликвидация грануляционного стеноза трахеи 14 больным из осуществлена во время ригидной бронхоскопии путем удаления грануляционной ткани точечным электроножом в режиме резание с последующим бужированием тубусом ригидного бронхоскопа. Рецидива стеноза в этой группе больных не было. У 3 пациентов из 17 после удаления грануляций стеноз рецидивировал, отмечено формирование фиброзной ткани и развитие циркулярного рубцового стеноза трахеи.
У 11 пациентов с воспалительной псевдоопухолью основной массив образования срезали тубусом ригидного бронхоскопа и извлекали его из дыхательного пути. После ликвидации препятствия и восстановления вентиляции легких осуществляли фотокоагуляцию основания псевдоопухоли с помощью излучения высокоэнергетического NdЦYAG эндохирургического лазера Радуга 1 с расстояния 0,3Ц0,4 см при мощности 40Ц50 Вт до появления нежного струпа. У 1 больного после экстирпации гортани псевдоопухоль 1,51,51,5 см удалена под контролем зрения с помощью зажима Шамли. Рецидива патологического процесса в этой группе не отмечено.
Таким образом, своевременная консервативная терапия и эндоскопическая коррекция патологических изменений при язвенном трахеите, грануляционном стенозе и воспалительной псевдоопухоли трахеи позволили радикально излечить 78 из 85 больных (91,8%).
ечение 56 пациентов с постинтубационным рубцовым стенозом гортани и трахеи осуществлялось в зависимости от клиникоморфологических особенностей.
При рубцовом стенозе в виде паруса без трахеостомы у 2 больных ограничились электрохирургической деструкцией рубца. Удаляли фрагменты рубцовой ткани и точечным электроножом в режиме резание, и биопсионными щипцами. У 1 пациента электродеструкцию сочетали с бужированием зоны сужения пищеводными бужами.
При циркулярном рубцовом стенозе без трахеостомы 18 больным проводили электро- или фотодеструкцию наиболее ригидных участков рубцового кольца, которые определялись с помощью инструментальной пальпации, путем дистанционного воздействия лазерным излучением или точечного электроножа в режиме резание, после чего бужировали суженную зону пищеводными бужами и тубусом ригидного бронхоскопа. Необходимо отметить, что у пациентов с длительностью процесса менее 5 месяцев необходимости в деструкции рубца не возникало, восстановить просвет путем бужирования суженного участка удавалось без затруднений.
Следующим этапом вмешательства у этих пациентов являлось эндопротезирование линейным самофиксирующимся стентом (использовали эндопротезы диаметром 9Ц12 мм и длиной 4Ц6 см производства фирмы Медсил (г. Мытищи, Россия), который устанавливали в зоне сужения с помощью эндоскопических щипцов с фиксатором, и проведенным в просвете эндопротеза катетером для высокочастотной вентиляции легких или фиксировали нитью на дистальной части тубуса бронхоскопа Фридля № 7Ц8, после чего проводили через голосовые связки и устанавливали в зоне сужения под визуальным контролем при непрерывной вентиляции легких через тубус бронхоскопа. Сочетание реканализации и эндопротезирования трахеи у всех пациентов способствовало стойкой нормализации легочной вентиляции и бронхиального дренажа, ликвидации воспалительных изменений в бронхах и респираторных структурах.
При циркулярном рубцовом стенозе с трахеостомой 12 больным выполняли электро- или фотодеструкцию наиболее ригидных участков рубца, определенных путем инструментальной пальпации, в сочетании с бужированием суженной зоны и эндопротезированием линейным стентом. Необходимо отметить, что у пациентов с длительностью процесса менее 5 месяцев необходимости в деструкции рубца не возникало, восстановить просвет путем бужирования суженного участка удавалось без затруднений. У 16 больных электро- или фотодеструкция рубца и бужирование сочетались с протезированием Т-образным стентом. Использовали эндопротекторы оригинальной конструкции с круглым отводящим сегментом под углом 45 градусов, что позволило избежать широкой ларинготрахеотомии.
При рубцовом стенозе подскладочного пространства гортани с трахеостомой у всех 7 больных, из которых у 3 поражение гортани сочеталось с рубцовым стенозом грудного отдела трахеи, восстанавливали проходимость гортани и трахеи путем электро- или лазерной деструкции в сочетании с бужированием и осуществляли протекцию Т-образным эндопротезом.
При сочетании циркулярного рубцового стеноза грудного отдела трахеи и двустороннего пареза возвратного нерва 2 пациенткам выполняли тотальную хордэктомию и для расширения просвета гортани - разрез мягких тканей (насколько возможно - в латеральном направлении), который продолжали затем в вентральном направлении.
Таким образом, тактику выбора лечебных мероприятий при эндохирургическом лечении рубцового стеноза трахеи и гортани можно представить в виде следующей схемы:
При лечении 56 больных нами отмечено 8 (14,3%) осложнений, развившихся в результате технологических погрешностей вмешательства и в процессе протекции эндопротезом.
Изучено течение неспецифического воспаления трахеи и респираторных отделов у 18 пациентов с линейными эндопротезами трахеи, установленными при лечении рубцового стеноза. Реакция трахеи на эндопротезирование универсальна и не зависит от места расположения протеза. В течение первых двух месяцев после начала протекции при эндоскопическом обследовании выявляли наложения фибрина и слизисто-гнойную мокроту на внутренней поверхности устройства.
При гистологическом анализе в слизистой оболочке и подслизистом слое трахеи в месте расположения отмечено увеличение количества гранулоцитов, незначительное количество макрофагов и лимфоцитов, деструкция эпителия.
К четвертому месяцу характер воспалительных изменений в протезе и трахее менялся. Внутренняя поверхность устройства была выстлана ровной гладкой субстанцией. В слизистой оболочке трахеи определялись участки регенерирующего цилиндрического мерцательного эпителия, в строме - продуктивное воспаление, которое характеризовалось наличием плазмоцитов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов и незначительного, по сравнению со вторым месяцем, количества нейтрофильных гранулоцитов.
Учитывая вышеизложенное, определена кратность эндоскопических санаций в зависимости от сроков протекции просвета трахеи линейным эндопротезом:
- 2Ц7-е сутки - ежедневные санационные бронхофиброскопии;
- 8Ц60-е сутки - санационные бронхофиброскопии 1 раз в 7Ц14 дней и ингаляционная терапия;
- после 60 суток - санационные бронхофиброскопии и ингаляционная терапия по показаниям (в основном на фоне острой респираторной инфекции).
Таким образом, воспалительная реакция в трахее и бронхореспираторных структурах при протекции линейным эндопротезом в первые два месяца характеризуется как фибринозно-гнойное воспаление, а затем как хроническое продуктивное воспаление, которое отличается стабильностью параметров эндоскопической картины и клеточной ре акции. Хирургическое лечение в течение первых двух месяцев протекции линейным эндопротезом связано с высоким риском послеоперационных инфекционных осложнений, после двух месяцев протекции риск уменьшается и время выполнения операции диктуется характером и тяжестью сопутствующего патологического процесса.
Отдаленные результаты эндопротезирования. Хирургическое лечение выполнено 11 пациентам первой группы, 6 - из второй, 3 - из третьей после 4 - 18 месяцев протекции. Эффект от протекции линейным эндопротезом в течение от 1 года 7 месяцев до 3 лет отмечен в 6 случаях, от протекции Т - образным - в 3 (в 1 случае потребовалась пластика передней стенки трахеи). Удаление линейного эндопротеза в сроки от 1 года 2 месяцев до 5 лет у 6 больных из второй группы (у 4 в сочетании с трахеомаляцией) в течение 1 дня - 6 недель привело к рецидиву стенотического процесса и потребовало продолжения протекции линейным стентом.
Одной больной из второй группы с тяжелым течением эпилепсии была восстановлена трахеостома. У 3 пациентов из второй группы с Т-образным эндопротезом после стабилизации состояния, тяжесть которого была обусловлена сопутствующим заболеванием, дальнейшая протекция осуществлялась с помощью линейного стента Дюмона, что в одном случае сопровождалось пластикой передней стенки трахеи.
У 8 больных третьей группы (7 - с тяжелым течением сопутствующего заболевания, 1 - после тотальной правосторонней хордэктомии) до настоящего времени сохранена протекция Т - образным стентом. Замена эндопротеза произведена в 4 случаях изЦза повреждения отводящей части. В 1 случае при поражении подскладочного пространства гортани в сочетании с посттрахеостомическим стенозом грудного отдела трахеи из-за прогрессирования рубцовоЦгрануляционного процесса в гортани и угрозы поражения связочного аппарата дальнейшая протекция осуществлялась с помощью трахеостомической трубки без манжеты с внутренней канюлей.
Умерли 5 больных от причин, которые не были связаны с эндопротезированием.
Таким образом, эндопротезирование трахеи линейным стентом типа Дюмона при малой (менее 25% длины органа) и средней (25Ц60% длины органа) протяженности рубцового стеноза является временной мерой, направленной на стабилизацию течения хондроперихондрита и сопутствующих ему явлений, ликвидацию трахеостомы, облегчение состояния, тяжесть которого обусловлена сопутствующим заболеванием, с целью подготовки больного для радикального хирургического лечения. Операция показана после 2 месяцев протекции, когда изменяются тип и активность воспалительной реакции в стенке трахеи, если состояние больного стабильно и не предполагается оперативное лечение сопутствующего заболевания. В 17% случаев выздоровление наступает в результате протекции линейным или Т-образным стентом в течение 1,5 - 3 лет. При большой протяженности зоны поражения (61Ц80% длины органа), особенно в сочетании с трахеомаляцией, при рубцовом стенозе гортани и грудного отдела трахеи, у пациентов с тяжелым течением сопутствующей патологии вынужденной мерой является длительная протекция ТЦобразным стентом.
Хирургическое лечение С 1995 по 2006 г. оперирован 21 больной в возрасте от 16 до 65 лет с постинтубационными рубцовым стенозом гортани и трахеи.
Показанием к хирургическому лечению послужил постинтубационный рубцовый стеноз трахеи протяженностью 2,5Ц6 см (15 больных), рубцовый стеноз подскладочного пространства (3 больных), дефект передней стенки трахеи от 0,4 до 1,5 см (3 больных). Циркулярная резекция трахеи выполнена 15 пациентам, гортанотрахеопластика с замещением дефекта стенки трахеи хрящом - 3, пластика дефекта передней стенки шейного отдела трахеи после длительной протекции Т-образной трубкой при помощи отсеченной медиальной части правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы - 3.
Циркулярную резекцию трахеи считали показанной при ограниченном рубцовом стенозе трахеи, когда имелась возможность восстановить целостность дыхательного пути с помощью анастомоза по типу конец в конец. Резецировали от 2,5 до 8 см трахеи (4,31,6 см).
У одной пациентки после резекции 8 см грудного отдела трахеи (доступ осуществлен путем задней торакотомии справа с резекцией IV ребра без цервикотомии и мобилизации гортани и шейного отдела трахеи) отмечена несостоятельность правой полуокружности трахео - трахеального анастомоза и рецидив рубцового стеноза.
3 больным молодого возраста произведено рассечение перстневидного хряща, удаление рубцовой ткани из просвета гортани и трахеи и имплантация расщепленного реберного аутохряща с последующей протекцией в течение 2 месяцев импровизированным стентом, изготовленным из эндотрахеальной трубки.
3 больным выполнена пластика дефекта передней стенки шейного отдела трахеи (3-6 мм) при помощи отсеченной медиальной части правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осложнений в этих группах больных не было.
Таким образом, основным методом радикального лечения рубцового стеноза трахеи небольшой протяженности является циркулярная резекция пораженного участка, которая практически не дает осложнений. При рубцовом стенозе подскладочного пространства гортани можно считать показанной ларинготрахеопластику и имплантацию расщепленного реберного аутохряща. Оптимальным вариантом хирургического лечения небольших дефектов передней стенки шейного отдела трахеи представляется пластика отсеченной медиальной частью части правой грудино - ключично - сосцевидной мышцы.
Факторы риска развития постинтубационных трахеальных осложнений С целью определения значимых факторов риска развития постинтубационных осложнений для математической обработки эмпирически отобраны 12 признаков, фиксация которых осуществлена на носитель информации, оформленный в виде формализованной истории болезни. 34 градации этих признаков представили полную систему событий, позволяющую в любых ситуациях выбрать одно конкретное значение признака.
Формализованная история болезни, использованная как носитель информации ПОСТИНТУБАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Ф.И.О.__________________________________ Возраст_________ № ист. _________ ЛПУ________________________ Поступил____________ Выписан______________ Диагноз ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ № Признак Градации п/п 1 3Ц6 дней Продолжительность интубации 7Ц14 дней Более 14 дн.
2 Оригинальная Эндотрахеальная трубка Лицензионная 3 Экстренная Выполнение интубации Плановая Сложная 4 3Ц6 дней Сроки трахеостомии после интубации 7Ц14 дней Более 14 дней 5 Оригинальная Трахеостомическое устройство Лицензионная 6 Да Фиксация стенки трахеи в ране Нет По Бьерку 7 Хирургом Кем выполнена трахеостомия Отоларингологом Анестезиологом 8 Контролируемое Давление в манжете трубки Не контролируемое 9 3Ц6-е сут.
Сроки развития осложнения 7Ц14-е сут.
Более 14 сут 10 Стрептококк Стафилококк Характер микрофлоры Синегнойная палочка Колибациллярная Прочая 11 Инстилляции Местное лечение ранних осложнений Удаление грануляций Бужирование 12 Гортань Локализация первых патологических Шейный изменений Грудной Верификатором системы был избран признак наличия или отсутствия трахеальных осложнений.
Информативными признаны четыре признака:
1. Продолжительность интубации более шести суток (ПК = 2,3;
J = 0,31). ПК - прогностический коэффициент, J - информативность градации признака.
2. Ранняя (менее 3 суток после начала искусственной вентиляции легких) или поздняя (более 14 суток после начала искусственной вентиляции легких) трахеостомия (ПК = 7,0; J = 0,77).
3. Выполнение трахеостомии врачом с недостаточной хирургической подготовкой (ПК = 5,3; J = 1,16).
4. Контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства (ПК = 5,1; J = 0,38).
Наличие или отсутствие второго признака позволяет распознать принадлежность к первому или второму классу с погрешностью до 20%, наличие или отсутствие первого или третьего признаков - с погрешностью выше 20%. Сочетание первого и второго признаков снижает погрешность при распознавании до 10%, второго и третьего - до 5%, первого и третьего - не снижает величины погрешности, всех трех - до 5% Продолжительность интубации более шести суток, ранняя или поздняя трахеостомия и выполнение трахеостомии врачом с недостаточной хирургической подготовкой могут служить ориентирами, позволяющими предположить возможность развития постинтубационных трахеальных осложнений с вероятностью до 80%. Сочетание двух или трех условий повышает риск развития трахеальных осложнений до 95%. Наличие четвертого признака позволяет распознать принадлежность к первому или второму классу с погрешностью 20%.
Контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства позволяет избежать развития осложнений с вероятностью 80%.
Высокоинформативными являются два признака:
1. Применение трахеостомической трубки из жесткого материала с углом отклонения трахеальной части 90 градусов или нестандартного устройства (ПК = 14,9; J = 4,44).
2. Локализация начальных патологических проявлений в гортани и надбифуркационном отделе трахеи (ПК = 10,5; J = 2,57).
Наличие или отсутствие первого из этих признаков позволяет распознать принадлежность к первому или второму классу с погрешностью 2%, наличие или отсутствие второго - с погрешностью 10%.
Сочетание двух признаков повышает вероятность развития трахеальных осложнений до 99,5%.
На основании математического анализа не являются значимыми следующие признаки: технические характеристики эндотрахеальной трубки (ПК = 0,4; J = 0,11), условия выполнения интубации (ПК = 0,8;
J = 0,17), особенности технических приемов при трахеостомии (ПК = 2,3;
J = 0,05), сроки появления начальных патологических проявлений (ПК = 0,3; J = 0,09), характер микрофлоры трахеи (ПК = 0,5; J = 0,10).
По нашим данным, возможность развития постинтубационных трахеальных осложнений не зависит от этих факторов.
Таким образом, длительность интубации трахеи более 6 суток, ранняя (менее 3 суток с момента интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких) и поздняя (более 14 суток) трахеостомия, выполнение операции трахеостомии врачом с недостаточной хирургической подготовкой, а особенно сочетание двух или трех из этих условий, определяют риск постинтубационных трахеальных осложнений 80Ц95%. Применение трубки из жесткого материала с углом отклонений трахеальной части 90 градусов или нестандартного трахеостомического устройства, локализация первых патологических проявлений в гортани или надбифуркационном отделе трахеи повышают риск осложнений до 95Ц98%, а сочетание этих факторов - до 99,5%.
Контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства позволяет уменьшить риск развития постинтубационных трахеальных осложнений на 80%.
Система профилактики постинтубационных трахеальных осложнений Для предупреждения возникновения постинтубационных трахеальных осложнений (язвенного трахеита, хондроперихондрита, стеноза гортани и трахеи) нами предложены следующие правила:
1. Избегать применения трубок из жесткого материала с углом отклонения трахеальной части 90 градусов или нестандартных трахеостомических устройств. Исключение представляют случаи, когда применение такого устройства требуется на короткий период (несколько часов) для спасения жизни больного. Необходимо применять устройства из термопластичного материала с углом отклонения трахеальной части 105 градусов, имеющие конический расширитель и манжету низкого давления. Сразу же после прекращения искусственной вентиляции необходима замена устройства на термопластическую трубку без манжеты, с конусовидным расширителем и сменными внутренними канюлями.
2. При появлении стойкой очаговой гиперемии, фибринового налета или эрозий в гортани при интубации эндотрахеальной трубкой считать показанной трахеостомию. При обнаружении этих же признаков в надбифуркационном отделе, что более характерно для интубации через трахеостому, необходима срочная замена устройства на изделие из термопластического материала с углом отклонения трахеальной части 105 градусов и манжетой низкого давления. Конец трубки должен располагаться дистальнее патологического субстрата.
3. Длительность искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку не должна превышать шести суток, по прошествии которых необходимо решать вопрос о трахеостомии. Оптимальным представляется производство трахеостомии на 4Ц6-е сутки после интубации трахеи. При вынужденном продолжении вентиляции через эндотрахеальную трубку более 6 суток необходимо особо тщательное выполнение принятых правил респираторного ухода и наших рекомендаций.
4. Оперативное вмешательство при трахеостомии должен выполнять врач - хирург или оториноларинголог, имеющий сертификат специалиста.
5. Осуществлять постоянный контроль давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки с помощью специального манометра, которым должно быть укомплектовано каждое отделение анестезиологии и реанимации, и занесение величины показателя в лист интенсивного наблюдения. Давление в манжете не должно превышать 30 мм рт. ст., что определяется величиной капиллярного давления в системе бронхиальных артерий. Сразу же после восстановления спонтанного дыхания необходимо удалить воздух из манжеты.
Внедрение системы профилактики постинтубационных трахеальных осложнений осуществлялось сотрудниками центра эндохирургии трахеи и пищевода непосредственно во время выездных консультаций, организации тематических семинаров, выступлений на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля, преподавания данных исследований на кафедре хирургии ФПК и ППС, анестезиологии и реаниматологии ФПК и оперативной хирургии ПГМА.
Результаты профилактической работы: в 1999Ц2002 гг. из 5 8больных, находившихся в лечебных учреждениях края на искусственной вентиляции легких более 3 дней, постинтубационные осложнения отмечены у 109 (1,9%), в 2003-2006 гг. - из 6 918 - у 27 (0,4%). В то же время удалось уменьшить количество больных с рубцовым стенозом трахеи, который сформировался более 3 месяцев назад и требовал существования трахеостомы, с 0,6% до 0 (в 2003 - 2006 гг. впервые выявленные пациенты с рубцовым стенозом гортани и трахеи при длительности существования процесса более 3 месяцев в регионе не зафиксированы).
Таким образом, внедрение предложенной системы профилактических мероприятий, которая включала контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства, применение трахеостомических трубок только из термопластических материалов с углом отклонений трахеальной части 105 градусов, при появлении минимальных патологических изменений в гортани - производство трахеостомы, в надбифуркационном отделе трахеи - замену трахеостомического устройства, выполнение трахеостомии на 4Ц6-е сутки после интубации и начала искусственной вентиляции легких, выполнение операции трахеостомии хирургом или оториноларингологом, позволило в 4,8 раза сократить количество постинтубационных трахеальных осложнений и полностью исключить появление запущенных случаев рубцового стеноза гортани и трахеи, лучше управлять течением патологического процесса, повысить эффективность и уменьшить сроки реабилитации больных, снизить затраты на восстановление здоровья этих людей.
В результате проведенных исследований разработаны тактика эндоскопического и хирургического лечения и комплекс мероприятий по предупреждению постинтубационных осложнений, сопровождающихся трахеостенозом, на основании научного анализа факторов возникновения и развития хронического воспаления и течения рубцового процесса, что соответствует цели данной работы.
ВЫВОДЫ 1. На основании общности причин возникновения, клиникоэндоскопических признаков и морфологической картины патологического процесса, развивающегося на фоне интубации трахеи оротрахеальной или трахеостомической трубками, возможно определение этого явления термином постинтубационная болезнь трахеи.
2. Течение постинтубационной болезни трахеи определяется четырьмя клинико-морфологическими вариантами, которые отражают трансформацию хронической воспалительной реакции и рубцового процесса: язвенный трахеит, грануляционный стеноз трахеи, воспалительная псевдоопухоль трахеи, рубцовый стеноз трахеи и гортани.
3. Наличие стеноза трахеи II и III степени сопровождается неспецифическим воспалением периферических бронхореспираторных структур и контаминацией госпитальной микрофлоры.
4. Схема эндоскопической и морфологической диагностики, включающая визуальный осмотр с видеомониторингом, цитологическим и бактериологическим исследованиями бронхиального смыва, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, цитологическим исследованием мазка - отпечатка с биоптата и щетки-скарификатора, гистологическим - с биоптата, позволяет выявить форму сужения гортани и трахеи, локализацию, степень, ориентировочно протяженность, а также тип и активность воспалительной реакции в зоне поражения и бронхореспираторных структурах, обосновать необходимость экстренной коррекции патологических изменений.
5. Спиральная компьютерная томография является доступным и наиболее распространенным методом топической диагностики трахеостеноза, определения протяженности суженной зоны, выраженности деструкции и признаков деформации хрящевых структур.
6. Своевременная консервативная и эндоскопическая коррекция патологических изменений при язвенном трахеите, грануляционном стенозе и воспалительной псевдоопухоли трахеи позволяет добиться излечения 91,8% пациентов.
7. Эндопротезирование трахеи линейным стентом типа Дюмона при малой и средней протяженности зоны рубцового стеноза является временной мерой, направленной на стабилизацию течения хондроперихондрита и сопутствующих ему явлений. Выздоровление в результате протекции в течение 1,5Ц3 лет наступает в 16,1% случаев.
8. Основным методом радикального лечения рубцового стеноза трахеи, протяженность которого не превышает 60% длины органа, является циркулярная резекция пораженного участка, которая практически не дает осложнений.
9. Основными факторами, определяющими риск постинтубационных осложнений, являются: применение трахеостомической трубки из жесткого материала с углом отклонения трахеальной части 90 градусов или нестандартного устройства, локализация начальных патологических проявлений в гортани и надбифуркационном отделе трахеи, длительность интубации трахеи более 6 суток, ранняя (менее 3 суток с момента интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких) и поздняя (более 14 суток) трахеостомия, выполнение операции трахеостомии врачом с недостаточной хирургической подготовкой.
Сочетание двух или трех из этих условий определяет риск развития постинтубационной болезни трахеи 80Ц95%.
10. Система профилактических мероприятий предусматривает применение трахеостомических трубок только из термопластических материалов с углом отклонения трахеальной части 105 градусов.
При появлении эрозивно-язвенного процесса в гортани требуется трахеостомия, а в дистальном отделе трахеи - замена трахеостомического устройства. При необходимости длительной искусственной вентиляции легких трахеостомия должна быть выполнена на 4Ц6-е сутки после интубации специально подготовленным хирургом или оториноларингологом. Давление в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства должно поддерживаться на уровне не выше 30 мм рт. ст. в течение всего периода использования интубационного устройства. Внедрение этой программы позволяет в 4,8 раза сократить количество постинтубационных трахеальных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Программа диагностики постинтубационного стеноза трахеи и гортани должна включать визуальную оценку эндоскопической симптоматики для выявления характера, степени и протяженности стеноза, определение типа и активности воспалительной реакции в зоне поражения и бронхореспираторных структурах путем цитологического и бактериологического исследований бронхиального смыва и бронхоальвеолярной лаважной жидкости, цитологического исследования мазка-отпечатка с биоптата и щетки-скарификатора, гистологического - с биоптата, оценку структурных изменений гортани и трахеи при компьютерной томографии.
2. Лечение грануляционного стеноза трахеи, обтурирующей воспалительной псевдоопухоли, рубцового стеноза гортани и трахеи различной локализации и протяженности в зависимости от наличия трахеостомы и трахеомаляции должно осуществляться в специализированном центре и включать электро- и лазерную деструкцию рубца, бужирование гортани и трахеи, эндопротезирование трахеи стентами различных конструкций и уход за больными с эндопротезами, сочетание эндопротезирования и расширенной тотальной хордэктомии, циркулярную резекцию различных по локализации участков трахеи, пластику передней стенки шейного отдела трахеи и реконструктивные операции на гортани.
3. Факторами риска развития постинтубационных трахеальных осложнений следует считать следующие: величина давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства более 30 мм рт. ст., применение трубки из жесткого материала с углом отклонения трахеальной части 90 градусов или нестандартного трахеостомического устройства, локализация первых патологических проявалений в гортани или надбифуркационном отделе трахеи, длительность интубации трахеи более шести суток, ранняя (менее трех суток с момента интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких) и поздняя (более 14 суток) трахеостомия, выполнение трахеостомии врачом с недостаточной хирургической подготовкой, отсутствие контроля давления.
4. Система профилактических мероприятий должна включать:
1) применение трахеостомических трубок только из термопластических материалов с углом отклонения трахеальной части 105 градусов;
2) при появлении минимальных патологических изменений в гортани - производство трахеостомы, в надбифуркационном отделе трахеи - замена трахеостомического устройства; 3) выполнение трахеостомии на 4Ц6-е сутки после интубации и начала искусственной вентиляции легких, 4) необходимость выполнения операции трахеостомии хирургом или оториноларингологом, имеющим сертификат на этот вид медицинских услуг; 5) контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства. Внедрение системы профилактики требует осуществления консультативной помощи на местах, проведения тематических семинаров и выступлений на форумах.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оптимизация эндоскопической и морфологической верификации рака легкого / соавт.: В.Н. Новиков, В.Н. Перепелицын, Н.В. Ложкина // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - Т. 7. - № 3. - С. 61.
2. Особенности эндохирургического лечения доброкачественных новообразований трахеи и бронхов / соавт.: В.Н. Перепелицын, В.Н. Новиков, Н.В. Ложкина // 5-й Московский междунар. конгресс по эндоскопической хирургии: сб. материалов науч. конф. - М., 2001. - С. 21-23.
3. Хирургическое и эндоскопическое лечение различных патогенетических вариантов посттрахеостомических и постинтубационных осложнений, сопровождающихся нарушением трахеальной проходимости / соавт.: В.Н. Новиков, В.Н. Перепелицин, Н.В. Ложкина // Там же. - С. 35-36.
4. Эндоскопическая диагностика и лечение в экстренной коррекции декомпенсированных стенозов трахеи / соавт.: В.Н. Перепелицын, В.Н. Новиков, Н. В. Ложкина // Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты):
Сб. материалов конф. - М., 2002. - С. 131-133.
5. Эндохирургическое лечение заболеваний трахеи и пищевода / соавт.:
В.Н. Новиков // // Эндоскопическая хирургия (прилож.). - 2002. - С. 101Ц102.
6. Отдаленные результаты эндопротезирования трахеи при рубцовом стенозе (тезисы) / соавт.: В.Н. Новиков // 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. материалов науч. конф. - М.,2005. - С. 239-241.
7. Алгоритм комплексного лечения трахеальных осложнений у больных, перенесших продленную ИВЛ и трахеостомию / соавт.:
В.Н. Перепелицын, В.Н. Новиков, Н.В. Ложкина // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: сб. материалов науч.
конф. - Пермь, 2005. - С. 216-217.
8. Лечебная тактика при декомпенсированных органических стенозах трахеи / соавт.: В.Н. Новиков, А.С. Нагаев, Н.В. Ложкина // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: сб. материалов науч. конф. - Ярославль: Аверс Пресс, 2005. - С. 151-153.
9. Эндохирургическое лечение неопластического стеноза трахеи и главных бронхов с экспансией на трахею / соавт.: В.Н. Новиков, А.С. Нагаев, Н.В. Ложкина // 10-й Юбилейный Московский междунар. конгресс по эндоскопической хирургии: сб. материалов. - М., 2005. - С. 239-241.
10. Патогенетические механизмы постинтубационного и посттрахеостомического стеноза трахеи / соавт.: В.Н. Новиков, А.С. Нагаев, Н.В. Ложкина // Медицина экстремальных ситуаций. - 2006. - № (16). - С. 29-36.
11. Диагностика, эндохирургическое лечение и профилактика постинтубационного стеноза трахеи: монография / соавт.:
В.Н. Новиков. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2006. - 91 с.
12. Особенности резекционных операций при рубцовых стенозах трахеи у больных с посттрахеостомическим кожно - трахеальным свищом / соавт.: А.С. Нагаев, В.Н. Новиков и др. // Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: сб. материалов науч. конф. - Пермь, 2006. - С. 128-133.
13. Анализ факторов, инициирующих постинтубационный хондроперихондрит и рубцевание / соавт.: В.Н. Новиков, Н.В. Ложкина, Л.З. Сафиуллина // Там же. - С. 145-148.
14. Система профилактики постинтубационных гортанных и трахеальных осложнений / соавт.: В.Н. Новиков, Н.В. Ложкина, С.А. Стряпунина // Там же. - С. 155-158.
15. Тактические и технологические аспекты эндохирургического лечения постинтубационного рубцового стеноза трахеи / соавт.:
В.Н. Новиков, А.С. Нагаев, Н.В. Ложкина // Там же. - С. 204-207.
16. Тактические и технологические аспекты эндохирургического лечения постинтубационного рубцового стеноза трахеи / соавт.:
В.Н. Новиков, Н.В. Ложкина // Симпозиум Эндоскопическое протезирование: сб. материалов. - М., 2006. - С. 3-12.
17. Профилактика постинтубационных гортанных и трахеальных осложнений / соавт.: В.Н. Новиков, Т.И. Лебедева // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т. 23. - № 2 (23) - С. 102-105.
18. Факторы, инициирующие послеоперационный хондроперихондрит и рубцевание / соавт.: В.Н. Новиков, А.Л. Вотяков // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т. 23. - № 3. - С. 89-93.
19. Эндоскопическое лечение постинтубационных трахеальных осложнений / соавт.: В.Н. Новиков, Н.В. Ложкина // Пермский медицинский журнал. - 2007. - Т. 24. - № 1Ц2. - С. 39-41.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Способ удаления посттрахеостомических лигатур при фиброскопии после электрокоагуляции грануляционной ткани. Удостоверение на рацпредложение № 2144, выданное Пермской государственной медицинской академией 1.11.2000 г.
2. Способ расправления трахеального эндопротеза Дюмона с помощью баллон-катетера. Удостоверение на рацпредложение № 2238, выданное ГОУ ВПО ПГМА Минздрава РФ 7.02.2002 г.
3. Миниинвазивный способ установки Т-образного эндопротеза трахеи. Удостоверение на рацпредложение № 2374, выданное ГОУ ВПО ПГМА Росздрава 15.09.2005 г.
Тришкин Дмитрий Вячеславович ПОСТИНТУБАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ТРАХЕИ (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Лицензия ПД № 11-00Подписано в печать 04.07.2007. Формат 6090/16.
Набор компьютерный. Усл.печ.л. 2.
Тираж 100 экз. Заказ № 169к/2007.
Отпечатано в типографии Пресстайм Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 1
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине