Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Селихова
Марина Сергеевна
Послеродовые инфекционные осложнения:
Прогнозирование, профилактика и лечение.
14.00.01 акушерство и гинекология
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Волгоград, 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Ткаченко Людмила Владимировна
Официальные оппоненты: академик РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Серов Владимир Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор
Федорович Олег Казимирович
Доктор медицинских наук, профессор
инева Ольга Игоревна
Ведущее учреждение: Московский областной научно-
исследовательский институт акушерства
и гинекологии.
Защита состоится л____________________ 2008года в ____________часов
на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 в Волгоградском государственном медицинском университете (4000066, г.Волгоград, пл.Павших борцов,1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400066, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1).
Автореферат разослан л____ _____________________________2008г.
Ученый секретарь,
Доктор медицинских наук, профессор
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются гнойно-септические заболевания послеродового периода. Несмотря на многочисленные научные исследования, посвященные данной проблеме, а также внедрение новых методов диагностики и терапии, инфекционные осложнения послеродового периода сохраняют свою значимость. Частота воспалительных заболеваний пуэрперия последнее десятилетие остается на высоком уровне, составляя 2-10% в общей популяции родильниц, в группах высокого риска достигая 22-85% (Кулинич С.И.,2000, Кулиева И.А. 2002, Орджоникидзе Н.В.,2005, Серов В.Н.,2002, Тохиян А.А., 2004 и др.) и не имеет тенденции к снижению. После оперативного родоразрешения гнойно-септические заболевания наблюдаются в среднем в 15-20% случаев (Зак Р.И., 1991, Каган В.В., 2004, Касабулатов Н.М., 2004, Краснопольский В.И., 1997, Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 2004 и др.), при этом проведение антибиотикопрофилактики снижает эти показатели не более чем на 50-60% (Williams D. Oxada,1997).
В современных условиях среди возбудителей воспалительных осложнений после родов стали преобладать грамотрицательные бактерии, резистентные к антимикробным препаратам, что привело к возрастанию числа тяжелых форм гнойно-септических заболеваний, таких как сепсис и септический шок, которые составляют 4,92% и 3-15% соответственно по отношению ко всем больным (Серов В.Н., 2002, Саватеев К.Н., 1991, Миров И.М., 1996 и др.). Именно эти осложнения в последнее десятилетие выходят на лидирующие позиции в структуре материнской смертности (Серов В.Н.,2002).
По данным официально статистики Минздравсоцразвития РФ за 2004 год септические осложнения составили 18,4% среди причин материнских потерь. Предотвратимые случаи среди умерших от гнойно-септических осложнений составили 83%. У 79,0% родильниц эта патология была несвоевременно диагностирована, их лечение было неадекватным (Фролова О.Г.,2007). Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы.
Значительный разброс показателей частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний в исследованиях многочисленных авторов свидетельствует о сложностях в определении их истинной распространенности, что обусловлено рядом факторов. Например, до настоящего времени не существует унифицированных объективных методов ранней диагностики и единых критериев оценки степени тяжести воспалительного процесса пуэрперия.
Таким образом, несмотря на значительное количество исследований по данной проблеме в последние годы, использование новых антимикробных препаратов и средств дезинфекции, совершенствование организационной структуры родовспомогательных учреждений, проблема гнойно-септических заболеваний послеродового периода остается актуальной, что свидетельствует о необходимости поиска новых методических подходов к изучению указанной патологии, поиску способов ее прогнозирования, профилактики и лечения.
Цель исследования: разработать объективные критерии прогнозирования, дифференцированной профилактики и повышение эффективности лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных новых патогенетических механизмов.
Задачи исследования:
- Изучить распространенность и особенности течения послеродовых инфекционных осложнений в современных условиях.
- Выявить особенности нейрообменно-эндокринной регуляции у родильниц с инфекционными осложнениями пуэрперия.
- Изучить особенности иммунного статуса у родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода,
исследовать цитокиновый статус родильниц при физиологическом и осложненном течении послеродового периода.
- Оценить диагностическую ценность определения уровня эндотоксина в сыворотке крови для прогнозирования и определения степени тяжести течения воспалительных процессов у родильниц.
- Разработать новый метод прогнозирования, дифференцированной профилактики и лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных особенностей гомеостаза организма родильниц.
- Разработать алгоритм профилактических мероприятий в группах риска по развитию инфекционных осложнений и оценить его клиническую эффективность.
- Провести клиническую апробацию разработанного метода лечения послеродовых инфекционных осложнений.
- Разработать практические рекомендации по прогнозированию, профилактике и лечению послеродовых инфекционных заболеваний.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом количестве клинических наблюдений проведено полное комплексное изучение гомеостаза родильниц и выявлены его особенности при развитии инфекционных осложнений, что позволило рассматривать воспалительные процессы послеродового периода с позиций синдрома системного воспалительного ответа.
Изучен уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови клинически здоровых родильниц и на фоне инфекционных осложнений пуэрперия. Оценена их роль в определении тяжести течения воспалительного процесса, в эффективности проводимой терапии и прогнозировании генерализованных форм инфекционных процессов послеродового периода.
Впервые определен уровень эндотоксина в сыворотки крови у родильниц с физиологическим и осложненным течением пуэрперия. Установлены его значимость для прогнозирования и оценки степени тяжести воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.
Впервые разработана система дифференцированной профилактики инфекционных осложнений у родильниц, относящихся к группе риска, на основе определения прогностических критериев.
Впервые научно обоснован и апробирован комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений, который основан на выявленных патогенетических механизмах их развития с позиций синдрома системного воспалительного ответа.
Впервые в комплекс профилактических мероприятий и лечения включены отечественный препарат дибикор и транскраниальная электростимуляция головного мозга и показана их высокая эффективность при инфекционных заболеваниях родильниц.
На основе полученных данных сформулирован новый научный подход к изучению данной проблемы - рассмотрение послеродовых инфекционных осложнений с позиций формирования патологической функциональной системы нейрообменноэндокринной регуляции и синдрома системного воспалительного ответа, что диктует необходимость проведения не только антимикробного и местного лечения, но и коррекции системных нарушений в организме родильницы.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования позволили повысить эффективность прогнозирования возникновения инфекционных осложнений после родов за счет бальной оценки факторов риска индивидуально у каждой родильницы.
Предложенный дифференцированный подход к профилактике инфекционных осложнений родильниц позволяет предупредить развитие генерализованных форм инфекционных заболеваний, а у 59,4% родильниц, относящихся к средней степени риска, избежать необоснованного применения антибактериальных средств.
На основании результатов проведенного исследования разработан новый комплексный метод лечения послеродовых инфекционных заболеваний, включающий новый отечественный препарат дибикор и транскраниальную электростимуляцию головного мозга.
Клиническая апробация разработанного комплекса лечения показала его более высокую эффективность по сравнению с общепринятыми методами лечения, что подтверждается снижением лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,4 раза, увеличением индекса соотношения Т-хелперов к цитотоксическим лимфоцитам в 1,5 раза, сокращением сроков пребывания в родильном стационаре на 3,1 койко-дня. Эти положительные результаты, по нашему мнению, обусловлены своевременной коррекцией системных нарушений развивающихся на фоне инфекционных осложнений родильниц.
Предложенный метод лечения способствует правильному становлению функции лактации, что принципиально важно для физиологического развития новорожденного. Новорожденные матерей, в комплекс лечения которых были включены дибикор и ТЭС, на 10,4% чаще находились на грудном вскармливании до года.
Положения, выносимые на защиту:
1.В послеродовом периоде в организме клинически здоровых родильниц происходят сложные многогранные процессы, что отражается в особенностях нейро-эндокринной регуляции, метаболических процессов и иммунного статуса родильниц.
2. При возникновении инфекционных осложнений в послеродовом периоде в организме родильниц происходят изменения соответствующие начальным проявлениям второй фазы синдрома системного воспалительного ответа. Наличие эндотоксина в сыворотке крови родильниц следует рассматривать как маркер воспалительного процесса, который объективно отражает риск развития заболевания.
3. Проведение дифференцированной профилактики послеродовых инфекционных осложнений направлено на сохранение репродуктивного здоровья женщин, так как позволяет предотвратить развитие генерализованных форм заболеваний.
4. Комплексная терапия инфекционных осложнений послеродового периода должна основываться на системном подходе и кроме антибактериальной терапии и методов воздействия на очаг воспаления должна включать средства, коррегирующие системные нарушения в организме родильницы.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены на заседаниях научно-практической конференции сотрудников Волгоградского государственного университета ( г.Волгоград, 15 апреля 2005г.), на съезде акушеров-гинекологов Южного Федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 24 октября 2005г.), на 1 региональном научном форуме Мать и дитя (г.Казань, 20-22 марта 2007г.), на 1 Международном семинаре Инфекция в акушерстве и перинатологии (г.Москва, 3-6 апреля 2007г.), на 11 Поволжской научно-практической конференции (г.Астрахань, 21 сентября 2007г.), а также нашли отражение в материалах 2 съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа (г.Ростов-на-Дону, 9-11 сентября 1998г), Поволжских научно-практических конференций (г. Саратов, 27 июня 1996г., г.Саратов, 26 июня 1997г., г.Волгоград, 23-24 сентября 2004г., г.Саратов, 1-2 июля 2005г.), Всероссийского научного форума Мать и дитя (г.Москва, 3-6 октября 2006г., г.Москва, 2-5 октября 2007г.).
Внедрение результатов исследования.
Разработанный комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений родильниц внедрен в работу пяти родильных стационаров г.Волгограда (МУЗ Родильный Дом №2, МУЗ Родильный Дом №3, МУЗ КБ №7, МУЗ Родильный Дом №4, МУЗ КБ №5), Областном перинатальной центре (г.Волжский). Результаты исследования, обобщенные в виде информационных писем Послеродовые инфекционные осложнений в современном акушерстве (Волгоград, 2006г.), Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений (Волгоград, 2008г.), методических рекомендаций Послеродовые инфекционные осложнения: диагностика, профилактика, лечение (Волгоград, 2008г.). Материалы работы используются в научно-методической работе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Публикации результатов исследования.
По результатам исследований опубликовано 43 научные работы, в том числе 7 в изданиях рецензируемых ВАК, изданы информационное письмо
л Современные подходы в лечении послеродового эндометрита (Волгоград, 2005г.), информационное письмо Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений (Волгоград, 2008), методические рекомендации для врачей Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика и лечение (Волгоград, 2008).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 282 листах, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследования, три главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Список литературы включает 331отечественных и 174 зарубежных источников. В работе также представлены практические рекомендации. Диссертационная работа содержит 28 таблиц, 24 рисунка.
Объем и методы исследования.
Для определения распространенности инфекционных осложнений послеродового периода проведен ретроспективный анализ 5557 историй
Рис.1.
родов, которые проходили в родильных стационарах МУЗ №2, МУЗ №3 и родильном отделении МУЗ №7 г.Волгограда в 2006 году. Протокол исследования включал данные о клиническом течении послеродового периода, а также данные лабораторного исследования, подтверждающие наличие воспалительного процесса и УЗИ.
Клиническая часть работы проведена в дизайне рандомизированного контролируемого открытого исследования. Перед началом исследования было получено разрешение Регионального Этического комитета.
Объектом клинического обследования послужили 298 родильниц, у 186 из которых послеродовый период протекал на фоне инфекционных осложнений. 48 матерей с физиологическим течением пуэрперия составили контрольную группу. Кроме того, были обследованы 64 родильницы, относящихся к группе риска по развитию инфекционных послеродовых осложнений, но не имеющие клинических проявлений воспалительного процесса после родов.
В зависимости от метода лечения родильницы с осложненным течением послеродового периода были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 104 пациентки, в комплекс лечения которых входили российский препарат дибикор и ТЭС. 82 женщины получали общепринятую терапию и составили группу сравнения. Для достижения сопоставимости сравниваемых групп в наиболее полном объеме распределение родильниц по группам проводилось методом случайной выборки. Обследуемые различных групп были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам, структуре и тяжести инфекционных осложнений пуэрперия.
Критерии включения в сравниваемые группы:
- Родильницы в возрасте от 16 до 42 лет на 2-5 сутки послеродового периода.
- Наличие послеродовых инфекционных осложнений:
- клинические проявления воспалительного процесса гениталий (неоднократный подъем температуры тела на 2-5 сутки послеродового периода, пульс выше 90 уд. в минуту, субинволюция матки, патологический характер лохий, инфицированные швы промежности с частичным или полным расхождением, инфильтрат послеоперационного шва),
- в общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ,
- данные УЗИ, подтверждающие субинволюцию матки.
Критерии исключения из исследования:
- родильницы с клиническими проявлениями воспалительного процесса в послеродовом периоде экстрагенитального генеза (ОРЗ, обострение пиелонефрита и др.),
- лихорадящее состояние родильниц в послеродовом периоде, обусловленное патологическим лактостазом,
- ВИЧ-инфицированные родильницы.
Для оценки факторов риска по развитию послеродовых инфекционных заболеваний проведен анализ историй родов матерей, течение послеродового периода которых было осложнено воспалительным процессом. Факторы, предрасполагающие к развитию внутриматочной инфекции после родов, мы разделили на три группы: данные анамнеза, особенности течения беременности, особенности течения родов.
Каждый фактор риска подвергался математическому анализу с позиций вероятностного подхода по методу Байеса с целью определения его прогностической значимости.
Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, соответствующее стандартам обследования беременных и родильниц, поступающих в стационар.
Характер инволюции матки оценивался с помощью ультразвукового сканирования. Исследование проводилось с помощью цифровой диагностической системы ультразвукового сканирования SONOLINE G40TM. Кроме визуализации в 2D- и М-режимах, система имеет функции доплеровской визуализации волны пульса, цветового доплеровского картирования. Все датчики визуализации имеют многочастотную характеристику. Широкодиапозонные датчики поддерживают систему многочастотной визуализации MultiHertz TM.
Исследование лактационной функции оценивалась путем определения объема секретируемого молоко в первые 5-10 суток послеродового периода (время наблюдения в родильном доме) и длительности кормления. Степень недостаточности лактации оценивали по классификации предложенной Л.Н.Гранатом (1967г.): при гиполактии 1 степени дефицит молока по отношению к потребностям ребенка не превышает 25%, при 2 степени - 50%, при 3 степени - 75% и при 4 степени превышает более 75%.
Запись электроэнцефалограмм проводилась аппаратом NEUROFAX (Япония) с помощью биполярных отведений с пяти точек каждого полушария мозга в течение 4 минут. Анализ ЭЭГ включал определение доминирующего ритма, его амплитудных и частотных характеристик, наличия медленных волн или параксизмальной активности.
Гормональный статус определялся иммуноферментным методом на аппарате Beckman Coulter (США). Чувствительность метода составляет 0,2 мЕ/мл для ФСГ и ЛГ, 0,25 нг/мл для пролактина, 0,4 мкг/дл для кортизола, 20 пг/мл для эстродиола и прогестерона, доверительный интервал для всех исследований составил 95%, коэффициент вариации < 10% для гонадотропинов, < 12% для кортизола, < 20% для половых стероидов.
Иммунный статус родильниц оценивался на основании изучения иммунограмм, которые определялись с помощью лазерного проточного цитофлюориметра фирмы Becton Dickinson FACScan. Методом проточной цитофлюорометрии определяли популяционный и субпопуляционный состав клеток венозной крови по СD маркерам с помощью моноклональных антител. Уровни сывороточных иммуноглобулинов оценивали методом радиальной иммунодиффузии по Mancini.
Общий белок в сыворотке крови определялся рефрактометрическим методом, белковые фракции - методом микрозонного электрофореза на целлюлозе. Определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови проводилось по стандартной методике преципитации в капиллярах.
Определение уровня электролитов натрия и калия в сыворотке крови проводилось методом проточных ион-селективных электродов с помощью прибора EasyLytе Na/К analyzaer производства USA (2001г.)
Уровень общего эндотоксина определялся в сыворотке крови пациенток методом активированных частиц (МАЧ), разработанным в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (решение Комитета по новым медицинским технологиям МЗ РФ от 24.03.2003г.) с помощью стандартных наборов. Чувствительность метода - до 14 пг/мл ЛПС E. Colli или Sal. tiphi. Специфичность метода составляет 97,6-98,2%.
Определение уровня провоспалительных цитокинов проводилось с помощью тест-системы производства ООО Цитокины (Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Метод является высокочувствительным - минимальная достоверно определяемая набором концентрация цитокинов в исследуемых образцах не превышает 1 пг/мл. Коэффициент вариации результатов 10 разведений в одном и том же образце с использованием набора не превышает 10%.
Статистический анализ: обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft. Описательная статистика и статистический анализ полученных данных проводился в зависимости от типа признака и вида его распределения и включал расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента. Достоверность различий частот в изучаемых признаках оценивали с помощью критерия x, для малых выборок рассчитывали точный непараметрический критерий Фишера. Меру линейной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона.
Для объективного анализа факторов риска развития инфекционных осложнений и определения прогностической ценности каждого фактора применен вероятностный подход. Нами использован факторный анализ как наиболее адекватный задачам эмпирической обработки данных, полученных в результате массовых обследований. Для разработки прогностических алгоритмов по оценки риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде использован метод Бейеса, который учитывает не только отдельные признаки, но и их взаимодействие.
Построение графических изображений проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Exel 7.0.
Оценка эффективности лечения состояла из двух этапов:
1 этап Цпервичные показатели эффективности - клинические данные,
2 этап - вторичные показатели эффективности - специальные методы исследования, отражающие динамику показателей в процессе лечения сравниваемых групп.
Результаты исследований и их обсуждение.
Большинство (74,2%) пациенток в контрольной группе и 81,1% родильниц с осложненным течением послеродового периода имели оптимальный возраст для родов - от 21 до 30 лет. Средний возраст клинически здоровых родильниц составил 23,3 + 2,8 года, родильниц в группе сравнения - 21,4 + 1,8 лет, в основной группе - 20,8 + 2,1 года.
Частота экстрагенитальной патологии в анамнезе у клинически здоровых родильниц оказалась достаточно высокой и составила 53, 67%. У пациенток группы сравнения и основной экстрагенитальная патологии
встречалась еще чаще (78,38% и 75,86% соответственно). В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные и аллергические нарушения.
В анамнезе 22 (47,90%) родильниц контрольной группы имелись данные о перенесенных гинекологических заболеваниях. Частота встречаемости заболеваний половой сферы у родильниц, течение пуэрперия у которых осложнилось инфекционными процессами, составила соответственно 91,46% в группе сравнения и 83,65% в основной.
Анализ структуры перенесенных заболеваний показал, что как у родильниц с осложненным течением послеродового периода, так и среди здоровых
родильниц в структуре перенесенных заболеваний половой сферы преобладали воспалительные процессы.
Только у каждой второй (48,12%) клинически здоровой родильницы беременность протекала без осложнений, в то же время у всех пациенток основной группы и группы сравнения выявлены те или иные осложнения в течение беременности. Следует отметить, что у 11(22,9%) родильниц контрольной группы, 38 (46,3%) группы сравнения и 42 (40,4%) основной во время беременности диагностировалось два и более осложнения.
Обращает на себя внимание относительно высокая частота ОРЗ во время беременности, которые были диагностированы в различные сроки у 4 (8,3%) пациенток контрольной группы, 11 (13,4%) группы сравнения и 16 (15,3%) матерей основной группы.
Продолжительность родов по периодам у обследованных пациенток разных групп достоверно не отличалась.
Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось достоверно чаще у родильниц с осложненным эндометритом течением
послеродового периода (63,41% в группе сравнения и 58,65% в основной, в контрольной группе 16,67%). Причем, ни у одной клинически здоровой
родильницы длительность безводного периода не превышала 12 часов, в то же время у матерей с эндометритом продолжительность безводного промежутка колебалась от 2 час. 15 минут до 72 часов 25 минут и составила в среднем 7,05 час. в группе сравнения и 7,24 час. в основной.
Аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей пациентки с эндометритом, тогда как у здоровых родильниц они диагностировались только в 14,58% случаев.
Структура воспалительных заболеваний послеродового периода у родильниц сравниваемых групп представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Структура инфекционных осложнений у родильниц
обследованных групп.
n | Осложнения | Группа сравнения | Основная группа | ||
N | % | N | % | ||
1. | Эндометрит после самопроизвольных родов. | 62 | 75,61 | 69 | 66,35 |
2. | Эндометрит после операции кесарево сечение. | 11 | 13,41 | 14 | 13,46 |
3. | Инфильтрат передней брюшной стенки. | 5 | 6,10 | 9 | 8,65 |
4. | Инфицированные швы промежности. | 13 | 15,85 | 17 | 16,35 |
5. | Абсцесс передней брюшной стенки. | 1 | 1,22 | - | - |
6. | Сочетание двух и более осложнений. | 15 | 18,29 | 20 | 19,23 |
Результаты специальных исследований
Проведенные исследования показали, что электроэнцефалограммы здоровых родильниц характеризуются альфа-активностью среднего индекса, А до 30-40мкВ, частотой 10 гц, модуляции четкие, зональные различия сохранены. Бета-активность умеренно выражена, преимущественно в передне-центральных отделах. У родильниц с инфекционными осложнениями после родов на 4-5 день на фоновых ЭЭГ регистрировалась альфа-активность в виде отдельных групп волн заостренной формы, амплитудой до 20мкВ. Бета-активность была умеренно выраженной и представлялась диффузно. Особенностью ЭЭГ у этих родильниц оказалось появление групп тетта-волн амплитудой до 7-10 мкВ, представленных диффузно.
Таким образом, у родильниц с инфекционными осложнениями пуэрперия выявляются диффузные изменения ЭЭГ регуляторного характера, а так же, что особенно важно, признаки перевозбуждения стволовых структур мозга.
Проведенные нами исследования на 3-4 сутки после родов показали, что уровень общего белка крови у здоровых родильниц находится на нижней границе нормы и составляет 67,64,3 г/л. У родильниц с инфекционными осложнениями после родов содержание общего белка в крови было на 4,4 г/л ниже уровня здоровых родильниц и составило 63,23,2 г/л. Снижение содержания общего белка происходило в основном за счет альбуминовой фракции, концентрация которой у родильниц с осложненным течением послеродового периода равнялась 27,7 1,7 г/л (у здоровых родильниц 31,5 0,8 г/л.
Среди биохимических показателей наиболее ранним маркером патологического процесса является С-реактивный белок. У 23 (47,9 %) клинически здоровых родильниц в крови был обнаружен С-реактивный белок в минимальной концентрации (1+). Наличие С-реактивного белка было выявлено у подавляющего (87%) большинства родильниц с инфекционными осложнениями после родов. Наиболее часто определялся С-реактивный белок в концентрации 2+ и 3+, только у 5 (6,1%) матерей он был обнаружен в концентрации 4+.
Определение уровня К и Na в сыворотке крови у родильниц с осложненным течением послеродового периода выявили тенденцию к некоторому повышению уровня Na по сравнению с показателями клинически здоровых родильниц, однако изменения были статистически не достоверны.
Уровень сахара в крови у родильниц с инфекционными осложнениями после родов составил 5,1 0,56 ммоль/л (клинически здоровые родильницы 4,2 0,31 ммоль/л), что соответствует верхней границе физиологического показателя здоровой небеременной женщины, однако достоверно отличается от уровня сахара крови клинически здоровой родильницы.
Результаты наших исследований показывают, что у родильниц с физиологическим течением пуэрперия достоверными являются изменения клеточного иммунитета. Несмотря на снижение абсолютного количества
В-лимфоцитов, соотношение различных классов иммуноглобулинов у здоровых родильниц соответствовало физиологическим показателям.
Проведенные исследования указывают на выраженную лимфопению, снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и
Т-хелперов в крови родильниц с инфекционными осложнениями по сравнению с показателями здоровых родильниц. Различия в показателях
цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров были статистически недостоверны. Соотношение СД4 / СД8 у родильниц с осложненным течением послеродового периода составило 1,65 у.е. (у здоровых родильниц 2,05 у.е.).
В то же время, в доступной нам литературе мы не встретили данных об уровне цитокинов у клинически здоровых родильниц, что на наш взгляд представляет несомненный интерес для оценки особенностей регуляции гомеостаза в послеродовом периоде. В связи с этим нами были проведены соответствующие исследования. Уровень провоспалительных цитокинов
IL-1, IL-6 и TNF определялся в сыворотке крови у здоровых родильниц на 3-4 сутки послеродового периода. В результате проведенных исследований были определены уровни интерлейкинов, которые соотавили: ИЛ-1 (альфа) - 61,89,42 пг/мл (р<0,001), ИЛ-6 - 24,81,1 пг/мл (р<0,001), уровень TNF Ц 83,110,6 пг/мл ( р <0,001).
При развитии послеродовых инфекционных осложнений определение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF в сыворотке крови проводилось в день манифестации воспалительной реакции (в среднем на 2-4 день после родов). Проведенное исследование свидетельствует о достоверном возрастании концентрации медиаторов системного воспалительного ответа. Показатели цитокинов составили: ИЛ-1 (альфа) - 137,221,4 пг/мл, ИЛ-6 - 66,714,7 пг/мл, TNF Ц 197,544,2 пг/мл.
Уровень провоспалительных цитокинов напрямую связан с наличием эндотоксина грамотрицательных бактерий, так как именно эндотоксин стимулирует макрофаги и нейтрофилы в продукции TNF, IL-1 и IL-6 (В.Н.Серов, 2005г.). Ряд исследователей, изучая особенности акушерского сепсиса и перитонита после кесарева сечения, обнаружили высокий уровень эндотоксина в крови родильниц при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний после родов (В.Н.Серов, 2005г.).
Нами впервые проведено изучение уровня эндотоксина в крови клинически здоровых родильниц. Результаты исследований показали, что у большинства этих родильниц эндотоксин в сыворотке крови не определялся. Только у 5 (14,2%)родильниц результат исследования был положительным, когда обнаружен эндотоксин в концентрации не превышающей 30 пк/мл, что соответствует 2-ой степени активированных частиц. Более детальный анализ данных анамнеза этих родильниц показал, что все они имели хронические очаги инфекции в организме и осложненное течение беременности: у двух из них беременность протекала на фоне рецедивирующего неспецифического кольпита, у одной пациентки был диагностирован гестационный пиелонефрит. Кроме того, обращает на себя внимание наличие гестоза легкой степени у всех пяти пациенток данной группы, по поводу чего они находились в отделение патологии беременных до родов. В послеродовом периоде ни у одной из данных матерей воспалительная реакция не была реализована в виде клинических проявлений, что позволило их отнести к контрольной группе.
В дальнейших исследования нами было проведено обследование родильниц на наличие эндотоксина после верификации диагноза послеродового инфекционного осложнения до начала лечения. Эндотоксин был выявлен у 85,3% пациенток, при этом прослеживалась прямая зависимость между степенью тяжести воспалительного процесса и уровнем эндотоксина в сыворотке крови. Наиболее высокие (30 - 125 пг/мл) концентрации, соответствующие 3 степени активированных частиц, были выявлены у родильниц с эндометритом после оперативного родоразрешения. В то же время, ни у одной из обследованных пациенток уровень эндотоксина в крови не достигал максимальной 4 степени активированных частиц.
Полученные впервые нами данные свидетельствуют о том, что при физиологическом течение послеродового периода эндотоксин в сыворотке крови родильниц не обнаруживается. Определение эндотоксина в сыворотке крови 5 родильниц контрольной группы мы расценили как доклинический этап воспалительной реакции, которая не была реализована в силу адекватной защитной реакции организма. На наш взгляд, высокая чувствительность данной методики может быть положена в основу объективного метода прогнозирования степени риска развития инфекционных послеродовых осложнений.
Изучение лактации у здоровых родильниц показало, что более года на грудном вскармливании находились дети у 28 (58,3%) матерей контрольной группы. Лактация сохранялась 8-10 месяцев у 13 (27,1%) обследованных женщин данной группы, 6 и более месяцев - у 7 (14,6%). Ни одна из матерей этой группы не прекратила грудное вскармливание в течение первых трех месяцев после родов. Докорма в первые месяцы жизни требовали только 7 детей данной группы в связи с недостаточной лактацией у матерей.
Результаты проведенных исследований указывают на недостаточную лактацию у 42 (22,58%) родильниц с осложненным течением послеродового периода. По степени выраженности гиполактии родильницы распределились следующим образом: 1 степень нарушения лактации диагностировалась у 29 (15,59%) обследуемых женщин, 2 степень - у 9 (4,83% ) матерей и 3 степень гиполактии была диагностирована у 4 (2,15% ) родильниц.
Клинические данные подтверждали результаты исследования уровня пролактина в сыворотке крови обследованных родильниц, уровень которого определялся на 3-4 день после родов. Содержание пролактина у родильниц контрольной группы составил 118,32 10,1 нг/мл, причем у 15,2% обследованных он был более 200 нг/мл. Проведенные исследования выявили снижение уровня пролактина в крови пациенток на фоне развития инфекционных заболеваний после родов, который составил 98,7111,3 НГ/мл, что на 19,61 НГ/мл ниже показателя клинически здоровой родильницы.
Оценка факторов риска развития инфекционных осложнений
в послеродовом периоде.
Учитывая актуальность изучаемой проблемы и с целью определения распространенности инфекционных осложнений в г.Волгограде, нами был проведен ретроспективный анализ 5557 историй родов, которые прошли в родильных стационарах МУЗ КРД №2, МУЗ РД №3 и МУЗ РД №7.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что у 818 (14,7%) родильниц послеродовый период протекал на фоне подъема температуры тела. В исследование не включались данные о субфебрильном повышение температуры тела в первые сутки послеродового периода, так как это укладывается в показатели физиологического течения пуэрперия (Е.А.Чернуха, 2007г.). У 459 (56,2%) обследуемых родильниц температура тела повышалась однократно и не сопровождалась другими симптомами воспалительного процесса. У 294 матерей (35,9% из числа температурящих и 5,29 % из общего числа обследованных) зафиксирован многократный подъем температуры тела, а у 65 (7,9% из температурящих и 1,17% из общего числа обследованных) отмечалось лихорадящее состояние с подъемом температуры тела более 38 С.
Опорожнение полости матки в послеродовом периоде было выполнено у 937 (16,9%) родильниц, что также свидетельствует о патологическом течение послеродового периода. Антибактериальную терапию по данным историй родов получала каждая четвертая (23,4%) родильница.
В то же время частота гнойно-септических заболеваний послеродового периода согласно отчетов составила 0,16%. Мы объясняем это тем, что в официальной статистики учитываются только тяжелые формы эндометрита, требующие длительного лечения и, как правило, перевода в гинекологические отделения. Другие формы патологического течения послеродового период регистрируются под диагнозами субинволюция матки, гематометра, лохиометра, патологический лактостаз, инфильтрация швов передней брюшной стенки или промежности. В тоже время, все перечисленные формы осложнений послеродового периода требуют проведения антибактериальной терапии и лабораторного контроля.
Результаты исследований А.Н.Кутеко (2003г.), посвященные изучению сходства и различий субинволюции матки и послеродового эндометрита, позволили автору придти к заключению о необходимости рассматривать субинволюцию матки как проявление эндометрита и лечить по принципам лечения эндометрита.
Кроме того, в определении истинной распространенности послеродовых инфекционных заболеваний возникают сложности из-за особенностей их клинического течения в настоящее время.
Классический вариант течения заболевания с ярко выраженной клинической картиной диагностирован у 29% матерей. У 21% родильниц основной группы эндометрит осложнил течение послеоперационного периода. Абортивное течение эндометрита мы наблюдали в 18% случаев.
У 32% пациенток течение послеродового эндометрита было стертым. Полученные нами данные подтверждают мнение большинства исследователей о том, что стертая форма эндометрита без яркой манифестации встречается в современных условиях чаще, чем классическая и имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при диагностике этой патологии (В.И.Кулаков, 1984, О.И.Дергач, 2001, М.И.Ковалев, 2002 и др. ).
На наш взгляд, все вышесказанное диктует необходимость разработки унифицированных объективных критериев диагностики послеродовых инфекционных осложнений, поиска новых эффективных методов их профилактики и лечения. Создание стандартизированных программ позволит использовать в повседневной врачебной деятельности принципы доказательной медицины, позволит добиться оптимального качества в лечении больных и осуществить мониторинг эффективности лечения.
Факторы, способствующие возникновению инфекционных
осложнений у родильниц.
В настоящее время большинство исследователей считают целесообразным применения антибактериальной терапии с профилактической целью у родильниц, относящихся к группам риска по развитию инфекционных осложнений. Вместе с тем, низкий уровень соматического здоровья женщин репродуктивного возраста, высокая частота осложнений беременности и родов приводят к возрастающему количеству родильниц, относящихся к группам инфекционного риска. На наш взгляд, это подтверждает высокий процент (23,4%) родильниц, получающих антибактериальную терапию в послеродовом периоде. Если учесть, что практически все антибактериальные средства с молоком матери передаются ребенку, а некоторые из них требуют отказа от грудного вскармливания, это становится проблемой.
В связи с вышесказанным мы сочли необходимым оценить значимость каждого фактора риска по развитию послеродовых инфекционных осложнений, на основе бальной системы выделить три степени риска и разработать алгоритм дифференцированной профилактики воспалительных заболеваний родильниц.
Для решения поставленных задач проведено изучение анамнестических данных 234 родильниц, из которых у 48 матерей было физиологическое течение послеродового периода и у 186 пациенток течение пуэрперия осложнили инфекционные осложнения.
Экстрагенитальная патология у женщин, течение послеродового периода у которых протекало на фоне воспалительных осложнений, диагностировались достоверно чаще, чем у пациенток контрольной группы. Гинекологические заболевания в анамнезе преимущественно воспалительного происхождения, у них встречались в 1,5 раза чаще, чем у клинически здоровых родильниц, а общая гинекологическая заболеваемость почти в два раза была выше, чем у родильниц контрольной группы. Эти факты могли быть одной из причин возникновения послеродовых инфекционных осложнений.
Анализ особенностей течения беременности обследованных женщин указывает, что в структуре экстрагенитальных инфекционных заболеваний преобладало обострение хронического пиелонефрита. Острый пиелонефрит осложнял течение беременности у 23 (12,1%) родильниц с осложненным течением послеродового периода, в то время как у клинически здоровых матерей он не наблюдался ни в одном случае. На наш взгляд на развитие осложнений после родов влияет не столько локализация воспалительного процесса, сколько сроки беременности его манифестации. В связи с этим, мы сочли целесообразным разделить острые инфекции при беременности на две группы: 1 - обострения в 1 и 2 триместрах беременности, 2 - обострение в третьем триместре. При вычислении степени значимости они определялись раздельно.
Проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте анемии во время беременности как у родильниц с осложненным течением послеродового периода, так и клинически здоровых, однако у пациенток с послеродовыми инфекционными осложнениями анемия диагностировалась в 2,5 раза чаще.
По результат нашего исследования угроза прерывания беременности в различные сроки встречалась у 16,7% обследованных женщин контрольной группы, у 17,2% матерей с осложнениями после родов. Частота развития раннего гестоза во время беременности также достоверно не отличалась у клинически здоровых матерей и родильниц с осложненным течением послеродового периода. В то же время, гестоз второй половины беременности более чем в два раза чаще диагностировался у родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями по сравнению с клинически здоровыми родильницами.
Достоверно чаще диагностировалось многоводие во время беременности у родильниц с эндометритом (14,6%) по сравнению с пациентками (6,3%) контрольной группы.
Следует отметить, что у 11(22,9%) родильниц контрольной группы и у 80 (43,4%) с осложненным течением пуэрперия во время беременности диагностировались два и более осложнения.
Обращает на себя внимание относительно высокая частота ОРЗ во время беременности, которые были диагностированы в различные сроки у 4 (8,3%) пациенток контрольной группы, 11 (13,4%) группы сравнения и 16 (15,3%) матерей основной группы.
Одним из факторов риска развития послеродовых инфекционных осложнений являются затяжные роды. Длительными родами, то есть превышающими физиологические показатели, по мнению большинства авторов в современном акушерстве принято считать более 12 часов (А.Ф.Куперт, 1999, Л.А.Озолиня 2002 и др.), поэтому мы при анализе факторов риска учитывали именно этот временной промежуток.
Большинство как зарубежных исследователей, так и отечественных
( Е.А.Чернуха 2006, В.Н.Серов 1997, Rouse D. J., Mc Cullough C., 1994, Vemullioii S. Т., 2000) придерживаются мнения о необходимости учитывать безводный промежуток более 12 часов, в нашем исследовании мы учитывали длительность безводного периода 12 часов и более. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось достоверно чаще у родильниц с осложненным эндометритом течением
послеродового периода (61,03%). Ни у одной клинически здоровой родильницы длительность безводного периода не превышала 12 часов, в то же время у матерей с эндометритом продолжительность безводного промежутка колебалась от 2 час. 15 минут до 72 часов 25 минут, у 7,8% женщин он составил более 12 часов.
Аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей пациентки с эндометритом, тогда как у здоровых родильниц они диагностировались только в 14,58% случаев. В структуре аномалий родовой деятельности преобладали первичная и вторичная слабость родовых сил и дискоординированная родовая деятельность. Быстрые и стремительные роды встречались значительно реже.
Одним из наиболее значимых факторов риска в настоящее время считается оперативное родоразрешение. Особое внимание уделяется операциям, выполненным в срочном порядке, при наличии технических сложностей, длительности операции более 1 часа, кровотечениям во время операции и другим осложнениям, которые безусловно чаще развиваются во время срочных операций. В нашем исследовании мы отдельно определяли значимость планового оперативного родоразрешения в реализации инфекционных заболеваний в послеродовом периоде и операций, выполненных в срочном порядке.
С целью уточнения влияния кровопотери на развитие послеродовых инфекционных осложнений мы провели анализ данных, где учитывали кровопотерю более 400мл.
У родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями частота ручного вхождения в полость матки составила 8,21% (в контрольной группе 3,42%).
По данным нашего исследования процент рассечения промежности в родах у родильниц с осложненным течением послеродового периода составил 22,43% в группе сравнения и 26,72% в основной, в то время как у здоровых родильниц этот показатель равнялся 12,34%. У одной (2,08%) женщины контрольной группы в родах произошел разрыв промежности 1 степени, в группе сравнения у 4 (4,88%), в основной - у 3 (2,88%). Кроме того, были диагностированы разрывы шейки матки у 6,09% родильниц группы сравнения и у 5,77% матерей основной группы.
Таким образом, проведенный анализ особенностей течения беременности и родов у матерей сравниваемых групп позволил выделить наиболее значимые факторы риска по развитию воспалительных осложнений в послеродовом периоде.
Для объективного анализа факторов риска развития послеродовых инфекционных осложнений и определения прогностической ценности каждого фактора применен вероятностный подход. Разработка прогностических алгоритмов по определению риска осложнений после родов основывалась на методе Байеса, который учитывает не только отдельные признаки, но и их взаимодействие.
По сумме баллов определяется степень риска развития послеродовых инфекционных осложнений у каждой родильницы, что определяет необходимость и объем профилактических мероприятий.
По результатам суммы баллов всей таблицы определяется степень риска развития послеродовых инфекционных заболеваний.
Таким образом, проведенные нами исследования показали, что при сумме баллов менее 7 (низкая степень риска) медикаментозных методов профилактики не требуется.
В то же время, высокая степень риска диктует необходимость профилактического назначения антибактериальной терапии.
Алгоритм прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений.
1. Факторы риска, обусловленные анамнезом (в баллах)
1.Наличие хронической соматической патологии неинфекционного генеза 1 2.Наличие хронической соматической патологии воспалительного характера 2 3.Ожирение 1 4. Хронические воспалительные гинекологические заболевания 2 |
2. Факторы риска, обусловленные особенностями течения
беременности (в баллах)
3 триместре беременности 4
без клинических проявлений инфекции 2 |
3. Факторы риска, обусловленные особенностями течения родов
(в баллах)
| 1. Кесарево сечение в плановом порядке 4 2. Кесарево сечение в срочном порядке 6 3. Длительный безводный период (более 12 часов) 6
ручное отделение и выделение последа 4
|
Тактика ведения родильниц средней степени риска, на наш взгляд требует дифференцированного подхода, основанного на объективных критериях.
С целью разработки тактики ведения родильниц, относящихся к средней степени риска, было проведено обследование 64 родильниц, у которых сумма баллов по возникновению инфекционных осложнений в послеродовом периоде составила 7-12. Из обследования исключались родильницы с клиническими проявлениями воспалительного процесса любой локализации и этиологии.
Всем родильницам, относящимся к группе среднего риска по развитию инфекционных осложнений, на 2 сутки после родов было проведено дополнительное обследование - определение уровня эндотоксина в сыворотке крови.
Результаты исследования свидетельствуют, что у 26 матерей (40,6%)
в сыворотке крови был выявлен эндотоксин в минимальном содержании. Результаты исследования были расценены как доклинические проявления воспалительного процесса и всем этим пациенткам были назначены антибактериальные средства (цефабол 1,0 2 раза в сутки, метрогил по 100мг 2 раза в сутки) со вторых суток послеродового периода. У 38 родильниц группы среднего риска по развитию послеродовых инфекционных осложнений эндотоксин в сыворотке крови не был обнаружен. Этим матерям не назначалась антимикробная терапия, но проводились мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма (ТЭС + дибикор по 0,5 2 раза в день).
Ни у одной из 64 родильниц данной группы не было выявлено клинических проявлений воспалительного процесса. Все родильницы были выписаны из родильного стационара на 6-7 сутки с детьми. Ни одна из родильниц данной группы не поступала в гинекологические отделения.
Таким образом, мы считаем целесообразным проводить профилактику послеродовых осложнений послеродового периода у родильниц средней степени риска дифференцированно. Проведение дополнительного исследования - определения наличия эндотоксина в сыворотке крови на 2 сутки послеродового периода - позволяет уточнить степень риска реализации воспалительного процесса после родов и определяет характер проводимой терапии.
Это позволит избежать необоснованного назначения антибиотиков у родильниц, имеющих факторы риска, но в крови которых отсутствует эндотоксин. Наличие эндотоксина в сыворотке крови следует рассматривать как маркер доклинического проявления воспалительного процесса, что диктует необходимость проведения адекватной антимикробной терапии. Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности предлагаемой схемы дифференцированной профилактики.
Кроме того, проведенные нами исследования указывают на то, что развитие локальных инфекционных осложнений послеродового периода сопровождается изменениями не только на уровне первичного очага, но и затрагивает нейрогуморальную регуляцию, метаболические процессы, иммунологический статус родильницы, сопровождается появлением эндотоксина и увеличением содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что указывает на вовлечение в процесс регулирующих структур организма матери. Результаты наших исследований показали, что патофизиологические изменения в организме родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями соответствуют ранним проявлениям синдрома системного воспалительного ответа, когда провоспалительные цитокины уже поступили в кровоток.
Полученные данные позволили нам придти к заключению о том, что лечение даже начальных стадий ССВО должно проводиться комплексно с использованием средств, повышающих иммунную реактивность и регулирующих общебиологические защитные реакции организма. Это положение легло в основу разработанного нами метода лечения послеродовых инфекционных осложнений.
При выборе средств воздействия на макроорганизм мы отдавали предпочтение препаратам, обладающим широким диапазоном влияния и способностью коррекции отклонений в общей системе гомеостаза. Кроме того, принципиально важным были полная безопасность и отсутствие как острой, так и хронической токсичности средства, что позволило бы сохранить лактацию матери в период лечения. Мы остановили свой выбор на новом отечественном препарате Дибикор. В основе действия препарата Дибикор лежат физиологические и биохимические эффекты таурина - жизненно необходимой сульфоаминокислоты. В последние годы было доказано, что таурин влияет на иммунный статус организма и на сигнал цитокинов воспаления, обладает детоксикационным эффектом( Е.П. Елизарова, 2004). При достижении определенных концентраций таурин может ингибировать продукцию в макрофагах провоспалительных цитокинов, в том числе TNF и ИЛ-6. Полная безопасность дибикора, отсутствие мутагенных свойств препарата позволили нам включить дибикор в комплекс лечения инфекционных осложнений родильниц, сохраняя при этом лактацию.
В последние годы в акушерстве все большее распространение находит
транскраниальная электростимуляция (ТЭС) Ц неинвазивное электрическое воздействие. По мнению В.П. Лебедева (2003) действие ТЭС можно охарактеризовать как гомеостатическое в отношении ряда нарушенных функций органов и систем организма. Экспериментальные и клинические данные указывают на влияние ТЭС на иммунную систему организма. Отсутствие негативных побочных эффектов и токсического влияния позволяет использовать ТЭС-терапию в послеродовом периоде при лечении кормящих матерей.
Таким образом, сведения литературы и полученные нами новые данные о патогенезе послеродовых инфекционных осложнений позволили обосновать новый комплекс их лечения, представленный в схеме 2.
Из приведенной схемы следует, что включение дибикора и ТЭС в комплекс лечения родильниц с осложненным течением послеродового
Рис.2.
Послеродовое инфекционное осложнение
(первичный очаг воспаления)
антибактериальные средства местное лечение
ССВО, 1 стадия
эндотоксин
ИЛ-1, ИЛ-6, TNF
В очаге повреждения
CCВО, 2 стадия
ИЛ-1, TNF, ИЛ-6
Поступают в кровоток
ЦНС Гипоталамо- Иммунитет Обмен веществ
Гипофизарно-
Надпочечниковая
Система
ТЭС ДИБИКОР
ССВО, 3 ст.
Полиорганная недостаточность
периода позволит контролировать воспалительный ответ макроорганизма, предотвращая переход защитных приспособительных реакций в автономное патологическое течение, ведущее к полиорганной недостаточности и нередко к гибели больной.
Таким образом, на основании рассмотрения патогенеза послеродовых инфекционных осложнений как начальных проявлений синдрома системного воспалительного ответа нами обоснована новая программа их лечения.
Результаты нового комплекса лечения родильниц с инфекционными осложнениями.
Субъективное улучшение самочувствия родильницы основной группы отмечали на 2-4 (3,10,1) сутки от начала лечения, в то время как в группе сравнения на 4-5 (4,40,3) сутки (р<0,01). Температура тела нормализовалась у родильниц основной и группы сравнения на 3,8 1,1 день и 4,81,2 день соответственно (р<0,05). Средняя продолжительность лечения составила 9,21,3 койко-дня у матерей основной группы и 12,21,4 койко-дня в группе сравнения ( р<0,01). Клинические результаты лечения сравниваемых групп сопоставлялись с результатами специальных методов исследования.
Проведенные исследования показали, что электроэнцефалограммы родильниц основной группы характеризуются альфа-активностью среднего индекса, А до 30-40 мкВ, частатой 10 гц, модуляции четкие, зональные различия сохранены. Бета-1 активность умеренно выражена. Ни у одной из обследованных родильниц основной группы не регистрировались параксизмальная активность и межполушарная асимметрия. Подобная характеристика электроэнцефалограмм отражает уменьшение активизирующего влияния диэнцефальных отделов и усиление влияния ретикулярных образований среднего мозга, что соответствует
физиологическому уровню биоэлектрической активности головного мозга здоровой родильницы. Существенных изменений биоэлектрической активности головного мозга у родильниц группы сравнения в динамике лечения не наблюдалось.
Проведенные исследования указывают, что низкий уровень общего белка и диспротеинемия сохраняются на протяжении всей болезни у родильниц обеих сравниваемых групп и даже к концу лечения не достигают показателей здоровой родильницы, что на наш взгляд отражает глубину изменений белкового обмена при развитии инфекционных осложнений после родов. Вместе с тем, у родильниц основной группы восстановление физиологического уровня белкового обмена происходило достоверно быстрее.
Наличие С-реактивного белка в плазме крови после лечения было
выявлено у 15% родильниц основной группы и 42% группы сравнения. Полученные данные указывают, что на фоне развития инфекционных послеродовых осложнений имеется тенденция к задержке натрия в организме, однако показатели после лечения у родильниц сравниваемых групп достоверно не отличались и не достигали уровня здоровых родильниц. Значимых изменений в уровне калия в процессе исследования выявлено не было.
После проведенного лечения при сохраняющемся повышенном уровне сахара крови у обследованных пациенток обеих групп по сравнению с показателями клинически здоровых родильниц, выявлена отчетливая тенденция к его снижению у матерей основной группы.
Таким образом, проведенные исследования позволяют говорить, что включение в комплекс лечебных мероприятий дибикора и ТЭС способствует восстановлению физиологического уровня метаболических процессов в организме родильниц.
Изменения в иммунограммах родильниц группы сравнения в процессе лечения указывали на снижение общего количества лейкоцитов (с 13,9 Х10 до 8,5 Х10), недостоверное повышение процентного содержания лимфоцитов в
периферической крови. Существенных изменений процентного содержания в крови Т- и В-лимфоцитов не наблюдалось. В тоже время выявлено достоверное увеличение содержания Ig M с 1,05 до 1,4 г/л при отсутствии значимого возрастания Ig G. Подобные изменения свидетельствуют об ослабленной иммунной реактивности родильниц, о недостаточности ее Т-клеточного звена и перенапряжении гуморального иммунитета.
В процессе лечения родильниц основной группы наряду с достоверным снижением общего количества лейкоцитов и их палочкоядерных фракций происходило достоверное снижение на 10 у.е. ЦИК с одновременным
увеличением на 16% содержания Т-лимфоцитов и их субполяции Т-хелперов на 5%. Следует отметить, что именно Т-хелперы, ответственные за запуск
иммунологических реакций организма, стимулируют иммунологическую реактивность организма, выделяя хелперные факторы (интепрлейкины). Обеспечивающие передачу иммунных сигналов. Индекс соотношения Т-хелперов к цитотоксическим лимфоцитам увеличивался в 1,5 раза. Кроме того, наблюдалось достоверное увеличение на 4,35 г/л концентрации иммуноглобулина G, при недостоверном изменении показателей Ig A, Ig M и Ig E. Следовательно, достоверное снижение и нормализация общего количества лейкоцитов, повышение процентного содержания лимфоцитов в периферической ерови, увеличение содержания в крови Т-лимфоцитов, а также их субполяции Т-хелперов, снижение в сыворотке крови ЦИК, увеличение концентрации Ig G до уровня здоровых родильниц на фоне улучшения клинических показателей позволяет сделать заключение о том, что иммунный ответ у родильниц, в комплекс лечения которых были включены дибикор и ТЭС, был адекватным на развитие возникшего осложнения.
В процессе лечения было отмечено снижение уровня эндотоксина у всех обследованных родильниц, однако скорость уменьшения концентрации было неодинакова в сравниваемых группах. Перед выпиской из стационара эндотоксин определялся у 31,8% пациенток основной группы и 63,1% группы сравнения. Только у пяти родильниц основной группы уровень эндотоксина на фоне лечения соответствовал 3 степени активированных частиц, то есть практически не изменялся, трое из этих матерей в дальнейшем были переведены в гинекологические отделения для продолжения лечения. В то же время, у большинства (63,1%) пациенток группы сравнения уровень эндотоксина в процессе лечения претерпевал менее существенные изменения и соответствовал 2, реже 3 степени активированных частиц. На наш взгляд, это свидетельствует о недостаточной эффективности проводимого лечения, что также подтверждалось клиническими данными, так как 5 родильниц группы сравнения были переведены в гинекологические стационары, а трое поступили туда после выписки из родильного дома в течение ближайших 3-5 дней.
Проведенные исследования указывают на снижение уровня провоспалительных цитокинов в крови всех родильниц с инфекционными осложнениями на фоне проводимого лечения (таблица 2). Однако следует отметить, что ни один из интерлейкинов даже к моменту выписки из стационара не соответствовал показателю здоровой родильницы. Обращает на
Таблица 2.
Уровень провоспалительных цитокинов в крови
обследованных родильниц (Mm).
Показатель, единицы измерения | Здоровые родильницы n = 28 | Родильницы с послеродовыми инфекционными осложнениями | ||
До лечения n = 43 | После лечения | |||
Группа сравнения n = 29 | Основная группа n = 33 | |||
TNF - Пг/мл | 83,110,6 | 197,544,2 р<0,01 | 181,318,4 р<0,01 | 122,711,6 р<0,01 |
ИЛ - 1 Пг/мл | 61,89,42 | 137,221,4 р<0,05 | 112,511,2 р<0,05 | 89,910,7 р<0,05 |
ИЛ - 6 Пг/мл | 24,81,1 | 66,714,7 р<0,01 | 58,86,52 р<0,01 | 46,77,42 р<0,01 |
себя внимание факт различной скорости изменений показателей цитокинов в зависимости от способа лечения, что представлено на рисунке 3.
Таким образом, обследование родильниц, проведенное после курса лечения в двух сравниваемых группах, выявили достоверные отличия в показателях эндотоксина и уровня интерлейкинов. У родильниц основной группы уровень эндотоксина в крови не определялся или был существенно снижен, в то время как большинства матерей группы сравнения эндотоксин определялся. Динамика снижения провоспалительных цитокинов также свидетельствует о более быстром восстановлении регуляции после перенесенного воспалительного процесса. Так как по социально-биологическим и клиническим характеристикам группы были идентичны и распределение по группам производилось методом случайной выборки полученные результаты могли быть обусловлены только различиями в методах лечения.
Рис. 3
Динамика изменений уровня провоспалительных цитокинов при различных способах лечения.
Группа сравнения Основная группа
В течение 8-10 месяцев лактация сохранялась у 31 (29,81%) родильниц основной группы и 22 (26,83%) матерей получавших общепринятую терапию. Год и более на естественном вскармливании находились дети у половины (50,96%) пациенток основной группы, что приближается к показателям здоровых родильниц (58,3%). В группе сравнения длительность лактации более года отмечена только у 34 (41,46%) матерей.
Клинические данные подтверждали результаты исследования уровня пролактина в сыворотке крови обследованных родильниц. Уровень пролактина в сыворотке крови резко возрастает после родов и у здоровых родильниц составил 118,3210,1 нг/мл (у здоровой небеременной женщины 1,39 -24,2 нг/мл). На фоне развития инфекционных осложнений у родильниц сравниваемых групп пролактина равнялся 98,7111,3 нг/мл. Повторное обследование проводилось после окончания лечения у родильниц двух сравниваемых групп. Его результаты выявили возрастание уровня пролактина у матерей основной группы на 22,93 нг/мл, и на 8,43 нг/мл у родильниц группы сравнения.
Проведенные специальные исследования подтверждают клинические данные об эффективности разработанного комплексного метода лечения. Более выраженный клинический эффект лечения послеродовых инфекционных осложнений у родильниц основной группы связан с восстановлением физиологической системы нейроэндокринной регуляции, обусловленной воздействием ТЭС, и ликвидацией патологических проявлений синдрома системного воспалительного ответа под действием дибикора. Полученные данные подчеркивают важность воздействия на макроорганизм в лечение послеродовых инфекционных осложнений, так как именно защитные силы организма определяют риск развития тяжелых форм воспалительных заболеваний родильниц. Инфекция играет главенствующую роль в инициации воспалительного процесса и запуске системного воспалительного ответа. Характер течения и исход заболевания определяются особенностями реакции системного воспалительного ответа. Однако, на определенном этапе симптомокомплекс ответных реакций организма начинает оказывать не защитное, а повреждающее воздействие на макроорганизм, способствуя генерализации процесса. Таким образом, принципиально важным является остановить проявления системного воспалительного ответа на определенном уровне, что возможно только при условии восстановления физиологического уровня регуляции жизненно важных систем организма. Результаты проведенных исследований указывают на высокую клиническую эффективность нового комплексного метода лечения при послеродовых инфекционных осложнениях.
В Ы В О Д Ы
- Послеродовые инфекционные осложнения в настоящее время возникают у 6,5% родильниц. Чаще всего (75,6% ) диагностируются эндометриты, реже (15,8% ) инфицированные швы промежности, послеоперационные инфильтраты (6,1%).
- Особенностью клинического течения послеродовых инфекционных осложнений является преобладание (44%) стертых форм заболевания. Классический вариант их течения с выраженной манифестацией клиники встречается только у каждой четвертой (25%) родильницы с эндометритом. Абортивное течение эндометрита выявляется у 13% пациенток. Эндометрит после кесарева сечения развивается у 18% женщин.
- У родильниц с инфекционными осложнениями формируется патологическая нейрообменноэндокринная функциональная система регуляции послеродового периода, о чем свидетельствуют выявленное энцефалографически перевозбуждение стволовых структур мозга, дисбаланс гипофизарных гормонов, нарушения основных видов обмена веществ за счет уменьшения до 63,23,2г/л общего белка и до 27,71,7 г/л альбуминов, дисглобулинемии, появление С-реактивного белка, увеличения ионов натрия при снижении ионов калия, гипергликемии.
- Развитие инфекционных осложнений пуэрперия сопровождается усугублением иммунодепрессии как на клеточном, так и на гуморальном уровнях. У этих родильниц выявляются лимфопения (до 17,45,2), уменьшение содержания на 318,2 Кл/мкл абсолютного количества Т-лимфоцитов, снижении соотношения СД4 / СД8 до 1,65 у.е., а так же уменьшением на 0,9% количества В-лимфоцитов и на 2,8г/л иммуноглобулина G.
- Достоверными маркерами в определении течения воспалительного осложнения и как критерий эффективности их лечения являются провоспалительные цитокины. Инфекционно-воспалительные процессы послеродового периода вызывают увеличение в 2,1 раза содержания в сыворотке крови цитокинов ИЛ-1 и TNF и в 2,9 раза ИЛ-6.
- При инфекционных осложнениях у 85,3% родильниц выявляется эндотоксин в сыворотке крови. Тяжесть течения воспалительного процесса находится в прямой зависимости от уровня эндотоксина. Концентрация эндотоксина в сыворотке крови находится в прямой корреляционной (индекс корреляции 0,71) связи с уровнем цитокинов, что может служить маркерами прогнозирования, профилактики и лечения инфекционных осложнений после родов.
- Клиника послеродовых инфекционных осложнений и выявленные при них ихменения содержания цитокинов, эндотоксина, состоние иммунитета и обменных процессов, состояние эндокринной системы и стволовых структур мозга свидетельствуют о развитии синдрома системного воспалительного ответа у родильниц с этими заболеваниями.
- Определение степени значимости каждого фактора риска в реализации клинической манифестации послеродовых инфекционных осложнений с вычислением прогностических коэффициентов методом Бейеса позволило выделить три степени риска и разработать алгоритм индивидуального проведения профилактических мероприятий.
- Разработанный бальный алгоритм прогнозирования и профилактики послеродовых инфекционных осложнений обеспечивает проведение эффективной дифференцированной профилактики. При низкой степени риска (до 7 баллов) течение послеродового периода не требует коррекции. При высокой степени риска (13 баллов и более) профилактическое назначение антибактериальных средств является обязательным. При средней степени риска (7-12 баллов) необходимо дополнительно определить уровень эндотоксина в сыворотке крови: в случае отсутствия эндотоксина можно ограничиться применением дибикора и ТЭС, при его выявлении показано назначение антибиотиков.
- У родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями в 22,6% случаев диагностируется поздняя секреция молока и уменьшение лактационной способности. Этот факт на наш взгляд связан с развитием у них патологической функциональной сиситемы регуляции пуэрперия и формированием синдрома системного воспалительного ответа. Включение дибикора и ТЭС в комплекс лечения этих осложнений обеспечивают у подавляющего большинства матерей восстановление лактации.
- Включение в комплекс лечения дибикора и ТЭС родильницам с послеродовыми инфекционными осложнениями способствует более благоприятному течению воспалительного процесса. Этот факт подтверждается увеличением на 18% абортивных форм эндометрита и уменьшением на 32% стертых форм течения эндометрита. При тяжелом эндометрите во всех случаях удалось профилактировать развитие генерализованной инфекции. Новый комплекс лечения сокращает на 3,1 койко-день пребывание родильниц в стационаре.
- Основной задачей лечения послеродовых инфекционных осложнений является ликвидация синдрома системного воспалительного ответа и восстановление нейроэндокриннообменной функциональной системы регуляции послеродового периода. Выполнение этой задачи обеспечивает не только профилактику генерализованной инфекции, но и нормализует лактацию и профилактирует развитие нарушений в репродуктивной системе.
Практические рекомендации.
1. Всем родильницам сразу после родов следует проводить оценку степени риска развития послеродовых инфекционных осложнений. В зависимости от суммы набранных баллов родильниц следует разделять на 3 группы:
- низкая степень риска 1-6 баллов
- средняя степень риска 7-12 баллов
- высокая степень риска 13 и более баллов.
2. Родильницы, относящиеся к низкой степени риска, не нуждаются в коррекции течения послеродового периода. Родильницы, относящиеся к высокой степени риска, должны с первых суток послеродового периода получать антибактериальную терапию. Проведение профилактических мероприятий у родильниц средней степени риска должно быть дифференцированным.
3. Родильницам средней степени риска на 2 сутки после родов должно быть проведено дополнительное обследование - определение наличия эндотоксина в сыворотке крови. Исследование может быть проведено в условиях любой лаборатории, так как не требует сложного оборудования. Результат готов в течение часа. При положительном результате исследования (эндотоксин +) риск манифестации воспалительной реакции значителен, что диктует необходимость профилактического назначения антибактериальных средств по общепринятым стандартам. При отрицательном результате исследования (эндотоксин - ) родильницам следует назначать дибикор по 0,5г. 2 раза в сутки в течение 5 суток.
4. При развитии послеродовых инфекционных осложнений лечение должно быть комплексным, включающим антимикробную терапию, воздействие на очаг инфекции, то есть на матку, а также средства повышающие защитные силы родильницы.
С целью коррекции иммунных нарушений и повышения неспецифической защиты организма проводится комплексное воздействие на организм родильницы: назначается дибикор по 0,5г. 2 раза в день,
проводятся 5-7 сеансов транскраниальной стимуляции головного мозга аппаратом Трансаир-01. Сеансы ТЭС проводятся ежедневно, длительность каждого сеанса 30 минут. Соотношение постоянного тока к переменному 2:1.
Частота стимулирующих импульсов переменного тока 77Гц, длительность импульса 3-4 мс., сила тока 1,5 мА.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1.Селихова М.С., Костенко Т.И., Шевцова Е.П. Особенности ведения послеродового периода у родильниц групп высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений. //Тезисы докладов 1 межобластной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии - Волгоград, 1995г., с. 62-64.
2.Вдовин С.В., Селихова М.С. Профилактика послеродового мастита. // Тезисы докладов 2 научно-практической конференции - Саратов, 1996г., с.28-30.
3.Вдовин С.В., Селихова М.С. Ранний перитонит в акушерстве. // Тезисы докладов 2 научно-практической конференции - Саратов, 1996г., с.30-32.
4.Селихова М.С. Состояние лактации у родильниц, перенесших воспалительные заболевания гениталий. //Тезисы докладов 3 межобластной научно-практической конференции - Саратов, 1997г., с.93-94.
5. Селихова М.С., Смольянинова С.В., Посохина И.В., Михайлова Ю.В., Вдовина Т.С. Прогнозирование течения послеродового периода. // Тезисы докладов 3 межобластной научно-практической конференции - Саратов, 1997г., с.95-96.
6. Вдовин С.В., Селихова М.С., Цыбизова Т.И. Профилактика материнской смертности. //Вестник Волгоградской медицинской академии - Волгоград, 1998г., с.74-76.
7 Селихова М.С., Шевцова Е.П. Возможности рефлексотерапии в лечении инфекционных осложнений послеродового периода.// Сборник материалов научной юбилейной конференции ЦНИИ РТ Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России - Москва, 2002г., с.127-128.
8 .Вдовин С.В., Цыбизова Т.И., Ильина О.В., Сердюков С.В., Селихова М.С. Возможности профилактики и терапии послеродового эндометрита.// Вестник ВМА, №7, 2001г., с.86-87.
9. Иноземцев А.В., Селихова М.С., Закаталова Л.И. Пути профилактики материнских и перинатальных потерь (по анализу показателей работы родильного дома №2 г.Волгограда).// Материалы научно-практической конференции Здоровье матери и ребенка: проблемы и перспективы в рамках 13 межрегиональной специализированной выставки Медицина и здоровье, Волгоград, 2003г.,с.36-38.
10.Селихова М.С., Пупышев А.Г., Гаврильчук Т.К. Значение ТЭС в лечение гиполактии у родильниц с инфекционными осложнениями. // Материалы 10-й Поволжской научно-практической конференции. Саратов, 2005, с.219-221.
11. Селихова М.С., Петров В.И. Новый способ иммуномодуляции при послеродовых инфекционных осложнениях. // Материалы 10-й Поволжской научно-практической конференции, Саратов, 2005, с.221-222
12.Петров В.И., Селихова М.С. Значение иммуностимулирующей терапии в комплексном лечении послеродового эндометрита. // Сборник научных работ Естествознание и гуманизм, том 2, №5, Томск, 2005, с.105-107.
13 .Панкратов С.Б., Селихова М.С., Пайль А.В. Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин. //Сборник научно-практических работ Южного окружного медицинского центра, выпуск 2, Ростов-на-Дону, 2006, с.116-118.
14. Селихова М.С. Новый способ иммуностимуляции при послеродовом эндометрите. Вестник ВоГМУ, 2006, №2, с.41-44.
15.Селихова М.С. Значение ТЭС в лечении гиполактии у родильниц с инфекционными осложнениями. // Сборник научных трудов Естествознание и гуманизм, Томск, 2006, том 3, №3, с.84.
16. Селихова М.С., Яблочкина Н.Ю., Панкратов С.Б., Селихов А.В. Уровень провоспалительных цитокинов и эндотоксина у родильниц с осложненным течением послеродового периода. //Вестник ВоГМУ, 2006, №4, с.37-39.
17. Селихова М.С. Послеродовые инфекционные осложнения с позиций синдрома системного воспалительного ответа. //Вестник ВоГМУ, 2006, №4,с39-42.
18. Вдовин С.В., Селихова М.С. Патогенетические механизмы развития инфекционных осложнений после родов. // Материалы Всероссийского форума Мать и дитя, Москва, 2006, с.60-61.
19. Вдовин С.В., Селихова М.С. Значение определения уровня эндлтоксина при послеродовых инфекционных осложнениях. // Материалы Всероссийского форума Мать и дитя, Москва, 2006, с.61-62.
20. Селихова М.С., Костенко Т.И. Возможности иммуностимуляции при инфекционных заболеваниях родильниц.// Материалы Всероссийского форума Мать и дитя, Москва, 2006, с.236.
21. Селихова М.С., Костенко Т.И., Попова Е.С. Особенности лактации у родильниц с инфекционными осложнениями. // Материалы Всероссийского форума Мать и дитя, Москва, 2006, с.237.
22. Селихова М.С. Особенности содержания эндотоксина и уровня провоспалительных цитокинов у родильниц с физиологическим и осложненным течением послеродового периода. // ж. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Том 5, №4, 2006г., с.821-824.
23. Селихова М.С. Значение синдрома системного воспалительного ответа в патогенезе послеродовых инфекционных осложнений. //Известия Высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Актуальные вопросы акушерства и педиатрии, 2006, с. 81-83.
24. Селихова М.С. Лечение послеродовых инфекционных осложнений. // Лекарственный вестник. Волгоград, 2006г., т.3, №8, с.36-38.
25. Селихова М.С. Послеродовые инфекционные осложнения в современном акушерстве. Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов. Волгоград, 2006, 10 с.
26. Селихова М.С. Клинико-прогностическое значение определения эндотоксина и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови родильниц при осложненном течении послеродового периода. // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2006, №12, стр. 158-164.
27. Селихова М.С. Уровень эндотоксина и провоспалительных цитокинов у родильниц с физиологическим и осложненным течением послеродового периода. // Материалы 1 регионального научного форума Мать и дитя, 2007, Казань, 20-22 марта, с. 140.
28. Селихова М.С., Костенко Т.И. Новый способ коррекции гиполактии у родильниц с инфекционными осложнениями послеродовогог периода. //, Материалы 1 регионального научного форума Мать и дитя, 2007, Казань, 20-22 марта, с. 141.
29. Селихова М.С. Современные подходы к лечению послеродового эндометрита// Материалы 1 международного семинара Инфекция в акушерстве и перинатологии, М. 2007, 3-6 апрель, с.137
30. Селихова М.С., Костенко Т.И. Пекарская Т.Н. Возможности ТЭС при лечении гиполактии у родильниц с послеродовым эндометритом. // Материалы 1 международного семинара Инфекция в акушерстве и перинатологии, М. 2007, 3-6 апрель, с.138.
31. Селихова М.С. Значение дибикора в лечении послеродового эндометрита. // Материалы 11 Поволжской научно-практической конференции Пути сохранении репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем, Астрахань 17-18 сентября 2007, стр. 107.
32. Селихова М.С. Особенности становления лактации у родильниц с инфекционными осложнениями. // Материалы 11 Поволжской научно-практической конференции Пути сохранении репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем, Астрахань 17-18 сентября 2007, стр. 110.
33. Селихова М.С. Прогностическое значение определения эндотоксина и провоспалительных цитокинов у родильниц с осложненным течением послеродового периода. // Материалы 11 Поволжской научно-практической конференции Пути сохранении репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем, Астрахань 17-18 сентября 2007, стр. 113.
34. Селихова М.С. Показатели эндотоксина и провоспалительных цитокинов у клинически здоровых родильниц и при инфекционных осложнениях послеродового периода. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии, вып.14, 2007, г. Красноярск, с.185-190.
35. Cелихова М.С. Применение дибикора при лечении послеродового эндометрита. // Материалы 9-го Всероссийского форума Мать и дитя, Москва, 2007, 2-6 октября, с.227.
36. Селихова М.С. Значение уровня эндотоксина и провоспалительных цитокинов в прогнозировании инфекционных осложнений после родов. // Материалы 9-го Всероссийского форума Мать и дитя, Москва, 2007, 2-6 октября, с.228.
37. Селихова М.С., Костенко Т.И., Селихов А.В., Котовских М.В. К вопросу о распространенности послеродовых инфекционных осложнений. // Материалы 9-го Всероссийского форума Мать и дитя, Москва, 2007, 2-6 октября, с.229.
38. Селихова М.С. , Пугачева Т.К. Иммуностимулирующая терапия в комплексном лечении послеродовых инфекционных осложнений.// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2007, №4, с.11-15.
39.Ткаченко Л.В., Селихова М.С. Новые подходы при лечении послеродового эндометрита. // Материалы научно-практической конференции Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской обсласти. Волгоград, 2008, с.280-282.
40. Селихова М.С., Костенко Т.И. Частота послеродовых инфекционных осложнений (анализ многоцентрового исследования). // Материалы научно-практической конференции Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской области. Волгоград, 2008, с.282-283.
41. Селихова М.С. Цитокиновый статус родильниц с физиологическим и осложненным течением послеродового периода. // Материалы научно-практической конференции Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской области. Волгоград, 2008, с.283-285.
42. Ткаченко Л.В., Селихова М.С. Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений. Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов. Волгоград, 2008, 11с.
43. Ткаченко Л.В., Селихова М.С. Послеродовые инфекционные осложнения: диагностика, профилактика и лечение. Методические рекомендации для врачей, клинических ординаторов, Волгоград, 2008, 42 с.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине