Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

Дьяконова Елена Николаевна

ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕГКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО
ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ 3Ц12 ЛЕТ:
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, КОРРЕКЦИЯ

14.00.13 Ц нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Иваново 2009

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики имени профессора Е.аМ.аБурцева факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант Ц

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор        обанова Лариса Васильевна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук,

профессор        Краснощекова Людмила Ивановна

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор        Белова Анна Наумовна

доктор медицинских наук, 

профессор        Заваденко Николай Николаевич

Ведущая организация Ц ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Защита диссертации состоится л23 декабря 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф.аЭнгельса, д.а8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава.

Автореферат разослан л____ ___________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                                        Жданова Л.аА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Охрана здоровья подрастающего поколения - основная цель семьи и общества, так как именно дети определяют благополучие страны, ее дальнейшее экономическое, духовное развитие, уровень жизни, культуры, науки. Среди медицинских задач большого внимания заслуживают вопросы управления здоровьем детей, испытавших те или иные неблагоприятные воздействия в неонатальном и интранатальном периодах (Вельтищев Ю.аВ., 1994).

К таким факторам в первую очередь относится перинатальная гипоксия. Известно, что 20% детей в общей популяции страдают неврологическими расстройствами. В 65% случаев повреждение центральной нервной системы носит гипоксически-ишемический характер, и только 15% имеют генетические и постнатальные причины (Пальчик А.аБ., Шабалов Н.аП., 2001; Барашнев Ю.аИ., 2007).

Проведенный анализ причин смерти новорожденных в родильных домах г. Иваново выявил большое значение гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы в анте- и
интранатальном периодах. На фоне снижения почти в 2 раза перинатальной смертности по г. Иваново за последние 10 лет (с 24,3 до 14,4Й) удельный вес гипоксических поражений сохраняется на достаточно высоком уровне. Экспертиза историй развития ребенка свидетельствует, что при рождении 89% из них имеют клинические признаки генерализованного поражения центральной нервной системы, у 45% детей неврологические заболевания явились непосредственной причиной смерти (ШнитковааЕ.аВ., 1999; Пальчик А.аБ., ШабаловаН.аП., 2000).

Имеется достаточное количество работ неврологов, педиатров о нарушении физического, нервно-психического развития, более частой заболеваемости, патологии со стороны важнейших органов и систем у детей, перенесших перинатальную патологию (Пасечник Л.аИ., 1989; Тонкова-Ямпольская Р.аВ., 1989; Якунин, 1992, 1995; Шиляев Р.аР. с соавт., 1998; ЛобановааЛ.аВ., 2000; ЛиньковаВ.аВ., 2002; ЗаваденкоаН.аН., 2005; Трошин В.аД., Трошин О.аВ., Бурцев Е.аМ., 2005; ХалецкаяаО.аВ., 2005; Барашнев Ю.аИ., 2006; BarkleyаR.аA., 2000; FurmanаL., 2005). Но в основном эти исследования посвящены поражениям центральной нервной системы новорожденных и детей раннего возраста. Наименее изученными остаются процессы дальнейшего развития повреждений центральной нервной системы в перинатальном периоде, особенности становления церебральной гемодинамики, вегетативного статуса, микроциркуляции у детей более старшего возраста.

Неблагоприятный исход перинатальных поражений центральной нервной системы, ведущих к нарушению жизнедеятельности растущего организма, связывают с трудностью и несовершенством диагностики, прогноза и профилактики синдромов поражения нервной системы (Баранов А.аА., 1999; СкворцоваИ.аА., ЕрмоленкоаН.аА., 2003; ЖдановааЛ.аА. с соавт., 2007; SeidmanаL.аJ., 2001). Представляется, что недостаточная разработанность объективных критериев диагностики и прогноза перинатальной гипоксии прежде всего связана с отсутствием данных оценки состояния и функциональных резервов центральной нервной системы у данной категории детей.

Проблемы, связанные с последствиями гипоксически-ишеминческих поражений центральной нервной системы, усложняются трудностями ее медикаментозной коррекции. Известные лекарственные средства характеризуются краткосрочностью действия и наличием комплекса побочных эффектов (Заваденко Н.аН., 2005). Кроме того, многообразие клинических проявлений требует поиска комплексных мер нейрореабилитации. Поэтому высокую актуальность имеет разработка новых подходов немедикаментозного лечения последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей в возрасте от 3 до 12 лет.

Цель научного исследования Ц оценить состояние центральной нервной системы: клинико-нейропсихологические, вегетативные, церебрально-гемодинамические и микроциркуляторные особенности и динамику их становления у детей 3Ц12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга с тем, чтобы предложить критерии диагностики, прогноза, принципы этапного диспансерного наблюдения и методы немедикаментозной коррекции.

Задачи научного исследования

1. Выделить возрастные особенности преобладающих клинических синдромов последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у детей 3Ц12 лет.
2. Установить динамику развития высших мозговых функций и интеллекта, их особенности при различных неврологических синдромах у детей в возрасте от 3 до 12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.
3. Выявить возрастные закономерности изменения вегетативного статуса у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, с учетом неврологических синдромов.
4. Определить особенности микроциркуляции, церебральной гемодинамики, ее ауторегуляции у детей в возрасте от 3 до 12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.
5. Выделить ведущие патогенетические механизмы сосудистых расстройств у детей с последствиями легкого перинатального гипокически-ишемического поражения головного мозга и установить информативные прогностические критерии развития у них венозной дисгемии.
6. Обосновать программу диспансерного наблюдения за детьми
   3Ц12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленную на прогноз, диагностику и коррекцию сосудистых расстройств.

Научная новизна исследования

Предложен методологический подход, предусматривающий комплексную оценку клинических проявлений последствий легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга: развития высших мозговых функций и интеллекта, состояния вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и микроциркуляции в процессе лонгитудинального наблюдения за детьми дошкольного и школьного возраста - позволяющий сформулировать концепцию патогенетического механизма формирования начальных проявлений сосудистых расстройств и нарушения нервно-психического развития.

Дано объяснение трансформации неврологических синдромов с учетом выявленных нарушений вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.

Впервые показано, что при сохранности интеллекта детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы возможны замедленное развитие отдельных высших мозговых функций и гетерохронность в нервно-психическом развитии этих детей, выделены возрастные периоды негативной динамики. Выявлено легкое стимулирующее влияние компенсированного гипертензивно-гидроцефального синдрома на нервно-психическое развитие этих детей.

Представлены возрастные изменения характера нарушений вегетативной регуляции. Показано компенсаторное действие повышенной двигательной активности на нормализацию вегетативной регуляции в связи с активизацией симпатических влияний.

Впервые выявлены запаздывание возрастного снижения линейной скорости кровотока, а также наибольшая частота сосудистых расстройств в виде венозной дисгемии, установлены возрастные периоды ее наиболее выраженных проявлений и компенсации у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга.

Определены возрастные особенности нарушений микроциркуляции у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, характеризующиеся склонностью сосудов к ангиоспазму с замедленным снижением уровня базального кровотока за счет недостаточности венозного оттока с возраста от 3 до 6 лет и присоединением спазма артерий и истощением резерва капиллярного кровотока в период от 7 до 12 лет.

Доказана сопряженность снижения симпатической активности с развитием венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркуляторном русле, приводящих к тканевой гипоксии, на основании чего обоснованы прогностические критерии сосудистых нарушений у детей 3Ц12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

Установлена возможность оптимизации вегетативного реагирования, облегчения венозного оттока, увеличения цереброваскулярного резерва, улучшения нейропсихологических показателей и снижения выраженности гиперактивности у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга при использовании впервые разработанного комплекса специальной дыхательной гимнастики с вокальными и логоритмическими упражнениями.

Практическая значимость научного исследования

Обоснована программа диспансерного наблюдения за детьми
3Ц12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленная на профилактику сосудистых расстройств, включающую их прогнозирование, раннюю диагностику и коррекцию.

Представлена структура неврологических расстройств у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга в анамнезе, необходимая для организации динамического наблюдения.

Рекомендовано при организации наблюдений за детьми с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга учитывать периоды наиболее выраженных нарушений нервно-психического развития, вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и микроциркуляции.

Рекомендовано при исследовании интеллектуального развития детей в дошкольном возрасте проводить углубленное нейропсихологическое обследование, направленное на оценку наиболее часто проявляющихся нарушений высших мозговых функций для дифференцированного подхода на этапе подготовки к школе.

Рекомендовано проведение церебральной ультразвуковой допплерографии начиная с 3-летнего возраста детям группы риска по формированию венозной дисгемии.

Предложено проведение прогнозирования венозной дисгемии у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга начиная с раннего возраста с учетом перинатальных факторов риска и показателей вегетативной регуляции и микроциркуляции.

Разработана программа немедикаментозной коррекции последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей, включающая дыхательную гимнастику, вокальные и логоритмические упражнения, доказано ее эффективное влияние на увеличение цереброваскулярного резерва и венозного оттока из полости черепа, приводящее к улучшению нейропсихологических функций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Церебральная дисрегуляция, сформировавшаяся вследствие легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, приводит к снижению симпатической активности, которое определяет развитие венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркуляторном русле, приводящим к тканевой гипоксии и сохранению отставания ряда высших мозговых функций.
2. Выявленные гетерохронность развития высших мозговых функций, задержка возрастного становления мозгового кровотока и характер нарушений вегетативной регуляции и микроциркуляции, их сопряженность позволили выделить неблагоприятные возрастные периоды и обосновать программу диспансерного наблюдения за детьми 3Ц12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленную на профилактику сосудистых расстройств.
3. Использование специальной дыхательной гимнастики с вокальными и логоритмическими упражнениями приводит к оптимизации вегетативного реагирования, облегчению венозного оттока, увеличению цереброваскулярного резерва, улучшению нейропсихологических показателей и снижению выраженности повышенной двигательной активности у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга. 

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии (Санкт-Петербург, 2003), II Всероссийской научной конференции с международным участием Микроциркуляция в клинической практике (Москва, 2006); Юбилейной научной сессии Психоневрология в современном мире, прошедшей в рамках XV Мирового конгресса Мировой ассоциации динамической психиатрии Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции Количественная ЭЭГ и нейротерапия (Санкт-Петербург, 2007); VII Международной конференции Регионарная гемодинамика и микроциркуляция (Ярославль, 2009), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической неврологии (Санкт-Петербург, 2009), научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2006, 2007, 2008), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (2006, 2007, 2009).

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 9 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на изобретение Способ прогнозирования возникновения венозной дисгемии у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности № 2363386, заявка №2007139360/14 от 23.10.2007аг. Нейропсихологическое тестирование и способ прогнозирования венозной дисгемии внедрены в клиническую практику отделения медико-социальной помощи клиники ГОУ ВПО ИвГМА Роснздрава и детского неврологического отделения ОГУЗ Ивановская областная клиническая больница.

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых для клинических интернов, ординаторов и врачей на кафедре неврологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Эффективность дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями, проводимых с целью коррекции последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы, была подтверждена нами в ходе психолого-педагогической апробации в течение 3 лет в условиях МДОУ №22 Центр развития ребенка г. Иванова и индивидуальными и групповыми занятиями в поликлинике и детском неврологическом отделении ОГУЗ ИвОКБ. Материалы диссертации вошли в инновационный проект Профилактика и лечение сосудистых заболеваний детей Ивановской области, разработанный совместно с департаментом здравоохранения Ивановской области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 6аглав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 215 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 56атаблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования

В исследование были включены 550 детей в возрасте от 3 до 12алет (основная группа, группа сравнения и группа контроля). Исследование проводилось лонгитудинально на протяжении 10алет.

В основную группу вошли 380 детей, имеющих в анамнезе легкое перинатальное гипоксически-ишемического поражение (ЛПГИП) центральной нервной системы (ЦНС).

Анализ данных проводился у детей в возрасте 3Ц4 лет, 5Ц6 лет,
7Ц9 лет и 10Ц12 лет.

111 детей наблюдалось в возрасте 3Ц4 лет, из них 89 - до 12 лет и 22аЦ до 5Ц6 лет; 202 ребенка - в возрасте 5Ц6 лет, из них 102 - до 12алет и 78аЦ до 7Ц8 лет; 254 ребенка - в 7Ц8 лет, из них 196 - до 12алет; 280 детей - в возрасте 9Ц12алет.

Выбор возрастных параметров был обусловлен следующими причинами: возраст 3Ц4 года характеризуется значительным снижением темпов развития психоневрологических функций. Этот период имеет большое значение для дальнейшего формирования навыков социального общения. В мозге в основном завершается монтаж двигательной системы и анализаторных центров, отбираются наиболее эффективные межнейронные контакты. Возраст 5Ц6 лет - дошкольный период, когда идет подготовка ребенка к школьному обучению, со стимуляцией ряда высших мозговых функций, относящихся к школьно-необходимым. К этому возрасту происходит функциональная дифференциация зрительного гнозиса, формирование буквенного и цифрового гнозиса. Возраст 7Ц9 лет - критический период в жизни ребенка, когда осуществляется структурная и функциональная перестройка в организме: формируются третичные зоны коры больших полушарий, трансколлозальные связи, начинают созревать лобные отделы коры, происходит становление межполушарных взаимодействий. Кроме того, этот период совпадает с временем адаптации к обучению в школе, когда возрастает психоэмоциональная и умственная нагрузка. К возрасту 10Ц12 лет сформированы все высшие корковые центры, ассоциативные корковые поля. Кроме того, это начало пубертатного периода, который характеризуется гормональной перестройкой, при этом возрастают умственные и психоэмоциональные нагрузки на фоне гиподинамии.

В основную группу были включены дети:

1. доношенные в возрасте 3Ц12 лет;
2. имеющие в анамнезе перенесенное ЛПГИП ЦНС;

Исключены из исследования дети:

1. с последствиями среднетяжелого и тяжелого перинатального поражения ЦНС;
2. недоношенные;
3. с последствиями перинатального поражения ЦНС геморрагического, травматического, дисметаболического, токсико-метаболинческого и инфекционного характера;
4. с наличием органических заболеваний внутренних органов;
5. перенесшие черепно-мозговую травму или нейроинфекцию в
   постнатальном периоде;
6. с аномалиями развития.

Диагностика последствий ЛПГИП ЦНС осуществлялась клинически, с учетом данных аппаратных методов обследования. Данные о перенесенной перинатальной патологии ЦНС получены из медицинской документации (карта новорожденного, история развития ребенка).

Группу контроля составили 110 практически здоровых детей, которые не имели в анамнезе указаний на перенесенное перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

Для выявления клинико-функциональных характеристик ЦНС у детей с негрубым диффузным поражением головного мозга была сформирована группа сравнения, в которую вошли 60 детей с тяжелым и среднетяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в анамнезе, которые наблюдались лонгитудинально на протяжении 10алет.

Возрастной и половой состав детей основной, контрольной и группы сравнения был идентичным.

С целью коррекции вегетативных, нейропсихологических и церебрально-гемодинамических нарушений у детей с ЛПГИП ЦНС разработана специальная дыхательная гимнастика в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями.

При разработке использовалась модернизированная дыхательная (аэробная) гимнастика А.аН.аСтрельниковой (2003), основанная на форсированном вдохе с изменением сопутствующих движений, с добавлением к ней вокальных и логоритмических упражнений. Известно, что динамические упражнения малой и средней интенсивности создают во время занятия эффекты симпатикотонии: повышение частоты сердечных сокращений, учащение дыхания, незначительное повышение артериального давления, повышение общей двигательной активности, эмоциональное возбуждение, направленное вовне. Вокальные упражнения вызывают парасимпатикотонические эффекты: урежение и углубление дыхания, снижение частоты сердечных сокращений, создание состояния спокойствия. Сочетание дыхательных и вокальных упражнений гармонизирующе влияет на состояние вегетативной нервной системы в целом, снимая накопившееся эмоциональное и мышечное напряжение.

огоритмические упражнения и упражнения для пальцев рук улучшают работу высших корковых функций.

В результате создана универсальная, патогенетически обоснованная структура занятий, при которой нет необходимости проводить дифференцировку упражнений в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса ребенка, поскольку занятия оказывают модулирующее действие на вегетативную нервную систему.

Занятия включают 3 этапа:

1. Дыхательная гимнастика.
2. Вокальные, речевые и двигательные упражнения в сочетании.
3. Вокальные, логоритмические и двигательные упражнения в сочетании.

Для разработки методов немедикаментозной коррекции выявленных нарушенных функций у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе была сформирована подгруппа, которую составили 69 детей 5Ц12 лет (25адетей в возрасте 5Ц6 лет, 24 ребенка - 7Ц8алет и 20 детей
10Ц12 лет). В контрольную подгруппу вошли 25 здоровых детей, сопоставимых по возрасту (10 детей 5Ц6 лет, 9 детей 7Ц9 лет и 6 детей 10Ц12 лет). Все дети занимались специальной дыхательной гимнастикой в сочетании с вокальными упражнениями и логоритмикой. Подгруппу сравнения составили 15 детей 5Ц12 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, которые занимались только логоритмикой в течение того же временного периода. Занятия проводились инструктором 3 раза в неделю на протяжении 3 месяцев (90адней). Продолжительность занятиия - 30 минут.

Неврологический статус исследовался у всех детей, проводилось тестирование по методикам Д. Векслера и А.аР.аЛурия, адаптированным к детскому возрасту, для оценки интеллектуальных способностей ребенка и развития высших мозговых функций.

У всех детей, включенных в исследование, анализировалась вариабельность ритма сердца (ВРС) исходно в положении лёжа и в условиях активной ортостатической пробы.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась на приборе Сономед-325 фирмы Спектромед (Москва, Россия) с датчиками 2,4 и 8 МГц с использованием допплеровских систем Labodop (Франция) по стандартной методике Ю.аМ.аНикитина (1995). Оценивались линейная скорость кровотока (см/с) экстра- и интракраниальных сосудов. Изучались функциональные возможности мозгового кровообращения и состояние цереброваскулярного резерва (ЦВР).

Для исследования функционального состояния и особенностей  микроциркуляции осуществлялась лазерная допплеровская флуометрия с применением лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПО Лазма, Россия) по стандартной методике. Оценивались показатели фоновой гемодинамики и при функциональных пробах (дыхательная, окклюзионная).

Результаты исследования оценивались с помощью программы статистического анализа Microsoft Excel XP и Statistica 6.0 (StatSoft, USA, 2001). Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики и корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (r) и ассоциации (Q). Анализ вида распределения для всех исследуемых показателей производился при помощи критерия Лиллиефорса (Реброва О.аЮ., 2002). При нормальном распределении признаков использовался t-критерий Стьюдента, а результаты представлялись в виде Мааm, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка. В остальных случаях применялись непараметрические статистические методы. Для оценки достоверности различий рассчитывался критерий Вилкоксона. Для вычисления коэффициента корреляции (коэффициент ассоциации Дж. Юла) при альтернативной изменчивости производился расчет степени сопряженности каждого из двух возможных состояний качественного признака у двух взаимозависимых групп.

При прогнозировании расстройств церебральной гемодинамики был использован метод нормированных интенсивных показателей. Разработка прогностических таблиц велась с использованием последовательного анализа Вальда с определением прогностической значимости отдельных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе комплекса анамнестических признаков выяснено, что матери детей основной группы были более старшего возраста, чем контрольной (ра<а0,01). Более половины (68,8%) матерей основной группы имели благоприятный репродуктивный возраст - от 20 до 29алет, в контрольной группе - 80% (ра< 0,01), в группе сравненияаЦ45% (ра< 0,001). Наибольший влияние на развитие у детей ЛПГИП ЦНС имели курение и алкоголизм матери. Курящие матери в группе сравнения встречались в 9 раз чаще, чем в основной (ра<а0,001); избыточное употребление алкоголя одним из родителей, главным образом отцом, в 2,9 раз чаще наблюдалось в группе сравнения, чем в основной. В группе контроля подобных наблюдений не было.

Все анализируемые факторы, которые могли приводить к ЛПГИП ЦНС, разделены на пять групп: отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное состояние беременной, экстрагенитальные заболевания, патология беременности и патология родов. Проведенные исследования позволяют предположить, что удельный вес этих факторов в формировании легкой неврологической патологии новорожденных неодинаков: воспалительная экстрагенитальная патология (хронический тонзиллит, хронический бронхит, хронический пиелонефрит и др.) выявлена у незначительного числа матерей, тогда как нарушения менструальной функции - у 2/3, аборты в анамнезе - у 1/3, изменение артериального давления и ОРВИ во время беременности - более чем у половины женщин. Неблагоприятным для прогноза здоровья ребенка следует считать токсикозы беременности, нефропатию, патологию плаценты.

На состояние здоровья ребенка оказывали влияние: преждевременные роды, бурный характер родовой деятельности или ее слабость, обвитие ребенка пуповиной.

Однако наиболее значимым фактором в формировании ЛПГИП ЦНС являлась угроза невынашивания беременности и ее рецидивирующий характер, которая наблюдалась у 80% матерей и, будучи самостоятельным фактором, уже приводила к легкой неврологической патологии у детей.

Дети с тяжелыми или среднетяжелыми неврологическими последствиями гипоксически-ишемического воздействия имели, как правило, сочетание неблагоприятных факторов.

Все дети родились с проявлениями ЛПГИП ЦНС в форме синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости или легкого угнетения и были выписаны домой под наблюдение участкового педиатра, однако в последующем, в возрасте до одного года, 26% детей были госпитализированы в неврологические стационары.

Анализ динамики размеров желудочковой системы у детей с гипоксически-ишемическим поражением показал, что размеры этих структур превышают аналогичные показатели у детей, матери которых имели нормально протекающую беременность. Степень увеличения желудочковой системы коррелировала со степенью тяжести гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

У детей с ЛПГИП ЦНС гидроцефальные изменения носят относительно стабильный характер, показатели ширины передних рогов боковых желудочков к возрасту 1 года имеют такие же значения, как и в периоде новорожденности, размеры же полости III желудочка вариабельны.

У перенесших среднетяжелое и тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС размеры желудочковой системы имели тенденцию к постоянному увеличению в течение первого года жизни.

Клинико-неврологическое обследование детей 3Ц12 лет с ЛПГИП ЦНС при рождении показало, что они в процессе роста и развития реализовали перинатальное поражение ЦНС в различную неврологическую патологию, тяжесть которой не всегда коррелировала с полученным при рождении нарушением и имела свои особенности в разные возрастные периоды детства.

При исследовании неврологического статуса у детей всех возрастных подгрупп с ЛПГИП ЦНС в анамнезе выявлялась легкая рассеянная неврологическая симптоматика, при этом такие неврологические проявления, как асимметрия глазных щелей, незначительная экстрапирамидная недостаточность оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдений.

Пирамидная симптоматика носила транзиторный динамический характер в виде снижения проявлений к возрасту 5Ц6 или 7Ц9 лет и вновь нарастания к 10Ц12 годам.

К 12-летнему возрасту снижение выраженности имели такие неврологические симптомы, как нарушение мимической иннервации по центральному типу и мозжечковые проявления, преимущественно в форме элементов динамической атаксии.

Расстройства вегетативной автономной нервной системы чаще регистрировались у детей 5Ц12 лет и не имели однородной направленности. Анализ субъективной составляющей показал, что вегетативные проявления выявлялись чаще и носили более выраженный характер у детей 9Ц12 лет, а у детей 3Ц4 лет жалобы на вегетативные нарушения встречались в единичных случаях и проявлялись непереносимостью транспорта и метеочувствительностью.

Объективное обследование показало, что чаще синдром вегетативной дистонии (СВД) выявлялся у детей 5Ц9 лет, пик проявлений приходился на возраст 7Ц9 лет, а в возрасте 10Ц12 лет частота и выраженность вегетативных нарушений у детей, имевших ЛПГИП ЦНС в анамнезе, снижалась. Проявления вегетативной дисфункции носили перманентный характер, усиливались при повышении функциональных нагрузок на организм (психоэмоциональные стрессы, умственные, физические переутомления).

У детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе отмечалась закономерная последовательность в формировании неврологических расстройств, специфичных для каждого возрастного периода. Так, в 3Ц4 года почти половина этих детей имела гипертензивно-гидроцефальный синдром (ГГС) и почти в два раза реже - синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В 5Ц6-летнем возрасте преобладающим являлся уже СДВГ, диагностированный более чем у 60% детей, а ГГС, равно как и цефалгический синдром, выявлен лишь у 1/3 пациентов. СДВГ оставался ведущим и у детей в возрасте 7Ц9 лет (у 60%), а следующим по частоте встречаемости, как и в предыдущей возрастной группе, являлся цефалгический синдром (у 40% детей), однако в возрасте 10Ц12 лет головными болями страдало уже 2/3 детей (76,6%), в то время как астено-невротический синдром (32,5%) и СДВГ (30,8%) встречались почти в 2 раза реже (каждый почти у 1/3 детей).

При исследовании нервно-психического развития детей 3Ц4алет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе в сравнении с детьми, у которых не было указаний на перинатальное поражение ЦНС, выявлены следующие закономерности.

Психомоторное развитие всех детей 3Ц4 лет контрольной группы и 88,89% детей с ЛПГИП ЦНС соответствовало возрастной норме. Отставали от возрастной нормы 11,11% детей, имеющих в анамнезе ЛПГИП ЦНС.

Анализ результатов нейропсихологических тестов показал, что дети 3Ц4 лет, перенесшие ЛПГИП ЦНС, интеллектуально сохранны. Они демонстрировали хороший уровень обучаемости, имели достаточный словарный запас, больше половины детей (72,22%) обладали хорошей памятью и координацией движений (77,78%). Однако у 50% детей отмечено снижение аналитических способностей и нарушение мелкой моторики, такое же (50%) число детей были недостаточно самостоятельны в сравнении со своими здоровыми сверстниками; 44,44% детей имели рассеянное внимание.

Определение возрастной динамики высших мозговых функций у детей от 5 до 12 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе выявило, что во всех возрастных группах наблюдения преобладали дети с нормальным интеллектом. Так, в 5Ц6 лет они составляли 67,3%, в 7Ц9 - 55,4%,
10Ц12 - 69,7%. Число детей с повышенными умственными способностями в возрасте 5Ц6 лет составляло 18,1%, далее в 7Ц9 лет наблюдалось достоверное увеличение числа таких детей до 37,5%, и к 10Ц12 годам оно достоверно уменьшалось до 19,2%. Дети 5Ц12 лет с интеллектом выше среднего имели отличные показатели слухоречевой памяти (скорости запоминания и объема), однако у 1/3 детей отмечались нарушения мелкой моторики, у 1/2 детей наблюдались различные виды расстройства слухомоторных координаций, что, однако, не повлияло на балльную оценку интеллектуального развития и позволило говорить о мозаичности поражения ЦНС у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС. Число детей со сниженными умственными способностями в 5Ц6 лет составило 12,5%, в 7Ц9 лет их число уменьшилось до 7,1% и к 10Ц12 годам увеличилось до 11,1%.

Таким образом, психоэмоциональные нагрузки, которые испытывают дети в предшкольном, а также в предпубертатном периоде, оказывают сдерживающее влияние на интеллектуальное развитие детей, перенесших ПЛГИП ЦНС.

Анализ изменений высших мозговых функций у этих детей в различные возрастные периоды показал отчетливую положительную динамику кинестетического и динамического праксиса, а также зрительной памяти в возрасте от 5 до 9 лет, в то время как зрительный гнозис, слухоречевая и зрительная память, слухомоторные координации и конструктивная деятельность, а также речь характеризовались постепенным, относительно равномерным улучшением на протяжении всего периода наблюдения (т.ае. от 5 до 12 лет). Такие показатели высших мозговых функций, как пространственный праксис и тактильный гнозис, у детей 5Ц12 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе не имели заметной динамики.

Методика нейропсихологического исследования А.аР.аЛурия (1988), позволяющая не только выявлять тонкие неврологические негативные отклонения в формировании высших психических функций, но и достаточно точно локализовать их в определенных отделах полушарий головного мозга, показала возможную локальную функциональную недостаточность коры головного мозга. Наиболее выраженные диффузные функциональные корковые нарушения наблюдались у детей в возрасте 5Ц6 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе. Почти все они имели дисфункцию лобных отделов коры (91%), а также у них относительно равномерно страдали теменные (61%), височные (56%) и затылочные (69%) доли. У всех детей в этом возрасте были нарушены межполушарные взаимодействия (100%).

В возрасте 7Ц9 лет дисрегуляция во всех отделах головного мозга существенно уменьшилась. Так, лобная дисрегуляция выявлялась у 60% детей, теменная - лишь у 25%, височная - у 42% и затылочная - уа44%. Улучшались межполушарные взаимодействия. В возрасте
10Ц12 лет улучшилась функция височных (22%) и затылочных (33%) отделов, однако вновь значительно наросла дисрегуляция в лобных (87%) и теменных (47%) отделах коры, что отмечалось на фоне улучшения межполушарных взаимоотношений.

Наибольшая стабилизация высших мозговых функций у детей, перенесших ЛПГИП, наблюдается в возрасте 7Ц9 лет и наименьшая - в 5Ц6 лет, пубертатный период у детей 10Ц12 лет сопровождался некоторым торможением развития и возвращением на ступень ниже, т.ае. ухудшением показателей ВМФ.

Исследование влияния комплексной терапии на восстановление высших мозговых функций у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС, показало, что детский мозг значительно более пластичен в возрасте от 0 до 7 лет, когда реабилитационные мероприятия позволяют значительно восстановить нарушенные высшие мозговые функции. После 8 лет происходит стабилизация состояния на достигнутом уровне, и реабилитационные мероприятия становятся менее эффективными. Хорошие возможности восстановления при комплексных реабилитационных мероприятиях отмечены у детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение и имеющих нарушения кинестетического праксиса, зрительно-пространственной организации движений, слухового восприятия, зрительного гнозиса, речевых функций, слухоречевой и зрительной памяти, конструктивной деятельности.

Исследование особенностей состояния высших мозговых функций у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, имеющих различные синдромы или сочетания синдромов, показало, что достоверные различия получены между группами детей, имеющих СДВГ и СДВГ в сочетании с ГГС.

Внутригрупповой анализ нарушений высших мозговых функций показал, что у детей с СДВГ достоверно чаще страдали слухомоторные координации, тактильный и зрительный гнозис, речевые функции и слухоречевая память, а также чаще имело место нарушение конструктивной деятельности. У детей, имеющих СДВГ в сочетании с компенсированным ГГС, достоверно чаще нарушались двигательные функции, страдал кинестетический и динамический праксис, но при этом была сохранена скорость запоминания и длительность сохранения воспроизведенных следов именно в этой группе дети чаще набирали наиболее высокие баллы в тесте Векслера.

Таким образом, установлено, что компенсированная гидроцефалия у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе является фактором, способствующим оптимизации метаболизма мозговой паренхимы и облегчающим восстановление нарушенных в результате перинатальной гипоксии-ишемии корковых функций. В этой связи встает вопрос о целесообразности длительного назначения дегидратационных лекарственных препаратов этой категории пациентов.

Анализ состояния вегетативной регуляции у детей с ЛПГИП ЦНС определил, что вегетативное обеспечение деятельности у детей 3Ц4 лет характеризуется более напряженным функционированием регуляторных систем, о чем свидетельствует достоверное повышение общей мощности спектра при адекватном балансе симпатического и парасимпатического отделов и сниженной реактивности вегетативной нервной системы. Сравнительный анализ спектральных составляющих ВРС свидетельствует, что дети, перенесшие легкое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, в активной ортостатической пробе имеют такое же распределение показателей, как и дети контрольной группы в покое. Таким образом, наилучшее самочувствие и наиболее оптимальное обеспечение функций у детей 3Ц4 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе определяется в вертикальном положении, т.е. в состоянии бодрствования. На практике это проявляется стремлением этих детей продлить период активного бодрствования и неприятием сна (у 98% из них наблюдается нарушение засыпания, частые ночные просыпания и стремление принять вертикальную позу). Механизм этих изменений связан с оптимизацией церебральной гемодинамики, в первую очередь с улучшением венозного оттока в вертикальном положении и при движении, что ведет к улучшению функционирования ЦНС.

У детей 5Ц6 лет выявлена низкая общая мощность спектра, повышение мощности гуморально-метаболических влияний на модуляцию сердечного ритма за счет снижения парасимпатического компонента, что свидетельствует о сниженном текущем функциональном состоянии этих детей и дисбалансе вегетативной регуляции. В 7Ц9 лет отмечена тенденция к стабилизации вегетативного тонуса. Кроме того, у детей 5Ц6 и 7Ц9 лет, имеющих ЛПГИП ЦНС в анамнезе, регистрировалось пониженное состояние вегетативной реактивности по сравнению со здоровыми сверстниками за счет достоверного снижения симпатического компонента регуляции. Об этом свидетельствуют, во-первых, показатель LF/HF, который у детей 5Ц6 лет основной группы в 1,5 раза ниже, чем у их здоровых сверстников, а
у 7Ц9-летних - в 3,7 раза, а во-вторых, прирост показателя LF%, который у детей 5Ц6 лет контрольной группы составил 25%, основной - лишь 5,74%, и у детей 7Ц9 лет контрольной группы - 30%, основной - 9,5%, что подтверждает снижение симпатической реактивности и, как следствие, адаптационных возможностей у детей, имеющих ЛПГИП ЦНС в анамнезе.

Анализ спектральных составляющих вегетативного обеспечения и вегетативной реактивности у детей 5Ц6 лет, перенесших ЛПГИП ЦНС, показал, что вегетативное обеспечение у детей основной группы соответствует таковому в группе контроля, но имеет более низкие числовые показатели, отражая сниженное функциональное состояние. Показатели вегетативного обеспечения деятельности в ортостатической пробе у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС, распределяются зеркально по отношению таковым у здоровых детей, т.ае. в период обеспечения деятельности парасимпатическая составляющая у детей основной группы повышается, а симпатическая снижается, что является реакцией, противоположной реакции здоровых детей, у которых парасимпатическая составляющая снижается, а симпатическая возрастает. Гиперактивное поведение детей объясняется стремлением повысить симпатическую составляющую и, как следствие, нормализовать вегетативную регуляцию деятельности организма. С учетом этих особенностей становится понятным хороший терапевтический эффект назначения стимуляторов (например, Страттера) у детей с гиперактивностью.

Анализ спектральных составляющих вегетативного обеспечения и вегетативной реактивности у детей 7Ц9 лет, перенесших ЛПГИП ЦНС, показал, что вегетативное обеспечение у детей основной группы почти соответствует таковому в группе контроля и отражает стабилизацию текущего функционального состояния. Однако анализ вегетативного обеспечения деятельности в ортостатической пробе продемонстрировал, что возросший вклад сверхнизкочастотных колебаний на фоне достоверно низкого симпатического ответа, т.е. избыточная активация церебрально-эрготропных структур, компенсирует низкую симпатическую активность. У этих детей для обеспечения деятельности включаются дополнительные компенсаторные механизмы. Как правило, снижаются проявления гиперактивности в поведении, что объясняется не восстановлением, а истощением компенсаторных механизмов. Этим детям показаны соблюдение режима дня, достаточный сон, прием витаминно-минеральных комплексов и, при необходимости, - препаратов, усиливающих нейрометаболическую активность, дополнительные занятия физической культурой.

Анализ спектральных составляющих вегетативного обеспечения и вегетативной реактивности у детей 10Ц12 лет, имеющих в анамнезе ЛПГИП ЦНС, показал, что вегетативное обеспечение в основной группе соответствует направленности реагирования детей группы контроля, но имеет более низкие числовые показатели, что свидетельствует о сниженном функциональном состоянии. Вегетативное обеспечение деятельности в ортостатической пробе характеризует возросший вклад сверхнизкочастотных колебаний на фоне достоверно низкого парасимпатического ответа, т.ае. избыточная активация церебрально-эрготропных структур вызвана низкой парасимпатической активностью, что свидетельствует о дезадаптации и повышенной энергозатратности. Дети 10Ц12 лет, перенесшие ЛПГИП ЦНС, нуждаются в профилактическом применении нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В для повышения адаптационных возможностей организма. Если в этот период на организм воздействует сочетание неблагоприятных факторов (психоэмоциональные, физические нагрузки, соматические заболевания), то очень быстро происходит формирование СВД.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы у детей с СВД и ЛПГИП ЦНС в анамнезе был проведен сравнительный анализ ВРС. Получены достоверные различия ВРС в покое и в активной ортостатической пробе у детей с СВД в сравнении с детьми без СВД и детьми группы контроля.

Общая мощность спектра, характеризующая вегетативное обеспечение в покое у детей с исходной симпатикотонией, имела более низкие значения, чем у детей основной и контрольной групп, однако в активной ортостатической пробе абсолютные показатели общей мощности спектра повышались, а не снижались, как в основной и контрольной группах, что свидетельствует о напряжении регуляторных механизмов. Абсолютные значения симпатической составляющей не превышали в числовом выражении значений в основной и контрольной группах, а значения парасимпатической составляющей были в 3,5Ц3 раза ниже. Если вклад парасимпатической составляющей в основной и контрольной группах в активной ортостатической пробе снижался, а симпатической возрастал, и степень нарастания на фоне повышения церебрально-эрготропных влияний составила 27 и 29% соответственно, то в группе с СВД и исходной симпатикотонией вклад симпатической составляющей снижался (степень снижения составила 14,7%), а парасимпатической возрастал в сочетании с относительно стабильной церебрально-эрготропной составляющей.

Таким образом, у детей с исходной симпатикотонией, перенесших ЛПГИП ЦНС, при формировании СВД очень быстро происходит истощение адаптационного резерва вследствие длительного перенапряжения системы. Дети данной группы имели, наряду с вегетативной, более выраженную церебральную дисрегуляцию. Реабилитацию таких детей следует начинать не с назначения вегетотропных препаратов, а с нейрометаболической терапии в сочетании с дополнительными занятиями физической культурой.

Абсолютные значения общей мощности спектра у детей с СВД и исходной парасимпатикотонией были выше, чем у детей основной и контрольной групп. В активной ортостатической пробе эти значения повышались в 3,5араза, тогда как в основной и контрольной группах они снижались. Вклад парасимпатической составляющей в этой группе в 1,4 и 1,2 раза превышал значения в основной и контрольной группах, а вклад симпатических вложений был снижен в 1,4 и 1,2 раза. Направление вегетативного реагирования в ортостатической пробе у детей этой группы было сходным с таковым в основной и контрольной группах: тонус симпатической (на 30,9%) и церебрально-эрготропной составляющих на фоне снижения парасимпатической повышался, но не достигал абсолютных значений. Вегетативное обеспечение деятельности в ортостатической пробе свидетельствовало о том, что избыточная активация как церебрально-эрготропных структур, так и парасимпатической активности является показателем дезадаптации. Иначе говоря, у детей с исходной парасимпатикотонией, перенесших ЛПГИП ЦНС, при формировании СВД в ответ на дистрессовые воздействия гомеостаз обеспечивается за счет активации одного парасимпатического отдела, вследствие этого возникает стойкая парасимпатическая ирритация. Для повышения адаптационных возможностей организма эти дети нуждаются в профилактическом применении нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В, проведении общеукрепляющей терапии. Физические нагрузки должны быть снижены с постепенным их увеличением по мере повышения адаптационных возможностей. Таким образом, дети
10Ц12 лет с последствиями ЛПГИП ЦНС в виде СВД нуждаются в дифференцированном подходе при проведении реабилитации с учетом исходного вегетативного тонуса. 

Исследование церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии показало, что у детей всех возрастных групп, перенесших ЛПГИП ЦНС, отмечалось ускорение кровотока как в интракраниальных ветвях внутренней сонной артерии, так и в вертебрально-базилярном бассейне. При этом наиболее выраженные нарушения имели показатели гемодинамики в передней, средней, задней мозговых и позвоночной артериях у детей 5Ц6 лет; с 7Ц9 лет показатели в большинстве сосудистых бассейнов улучшались (по сравнению с таковыми у детей 5Ц6 лет).

При этом у детей основной группы отмечено нарушение возрастной динамики становления мозгового кровотока. Так, если у здоровых детей скорость кровотока во всех исследуемых сосудах системы каротид в 3Ц4 года была максимальной, а к 10Ц12 годам постепенно снижалась, то на фоне последствий перинатального поражения ЦНС максимальная скорость кровотока определялась в возрасте 5Ц6 лет. Превышение линейной скорости кровотока верхней границы нормативных параметров у детей основной группы свидетельствует о нестабильной ауторегуляции церебрального кровотока и склонности внутричерепных артерий к ангиоспазму. В основной группе отмечено также нарушение возрастной динамики становления церебрального кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, и характер изменений гемодинамики в этом бассейне был аналогичным его нарушениям в системе сонных артерий.

В основной группе выявлена высокая скорость кровотока по прямому синусу у 100% детей 3Ц4 лет, у 89% - 5Ц6 лет, 94,6% - 7Ц9 лет и уа30,6% - 10Ц12 лет. У детей контрольной группы скорость кровотока по прямому синусу не превышала нормальных значений. Наличие венозной дисгемии свидетельствует о нарушении тонуса веномоторного центра со снижением компенсаторных возможностей венозных коллатералей.

Выявлены особенности скоростных показателей по прямому синусу в зависимости от положения тела у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе. У 76,6Ц80% детей скорость по прямому синусу в горизонтальном положении была выше, чем в вертикальном, и у 20Ц23% детей изменения скорости кровотока в прямом синусе в зависимости от положения тела были незначительны.

Венозная дисгемия компенсировалась с возрастом: в 3Ц5 лет все дети имели затруднение оттока по прямому синусу, а к 10 Ц12 годам - лишь 30%. У 20Ц23,3% детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе основным звеном патогенеза церебральной венозной ангиодистонии являлось снижение тонуса церебральных вен, что может носить первичный характер и было обусловлено флебопатией. Подход к медикаментозной терапии у этих детей должен быть дифференцированным: у детей со снижением скорости по прямому синусу в вертикальном положении в лечении используются диуретики коротким курсом, а при неизменной скорости при перемене положения тела мочегонные препараты целесообразно сочетать с венотониками. Кроме того, у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе диагностированы нарушения цереброваскулярной реактивности, что объясняет частые цефалгии, плохую переносимость интеллектуальных нагрузок, психологические особенности этих пациентов.

С учетом влияния центральных механизмов вегетативной регуляции на сосудистый тонус церебральных сосудов проведено исследование зависимости параметров церебральной гемодинамики от показателей, характеризующих вегетативное обеспечение у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе.

Особенностью зависимости параметров церебральной гемодинамики от показателей, характеризующих вегетативное обеспечение у детей 3Ц4 и 5Ц6 лет с ЛПГИП ЦНС, явилась отрицательная корреляционная связь между Vmaх по прямому синусу и LFорт. (rа=аЦ0,825; ра<а0,01). Данная закономерность не прослеживалась в старших возрастных группах.

Таким образом, у детей 3Ц4 и 5Ц6 лет в вертикальном положении происходит активация симпатических влияний, приводя к повышению тонуса мозговых артерий, уменьшению поступления крови в полость черепа и, в результате, к снижению скорости по прямому синусу. Низкая симпатическая реактивность у детей 3Ц6 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе компенсируется повышенной двигательной активностью и более длительным пребыванием в вертикальном положении, что способствует венозному оттоку из полости черепа.

Установлено, что у детей, имевших ЛПГИП ЦНС, страдает функциональное состояние системы микроциркуляции, исследованной с помощью лазерной допплеровской флуометрии.

Поскольку работ по состоянию микроциркуляции и особенностях становления этой системы у детей 3Ц4 лет явно недостаточно, на первом этапе исследования указанным методом в динамике обследованы здоровые дети. Оказалось, что у здоровых детей в возрасте 3Ц4 и
5Ц6 лет наблюдались наиболее высокие значения показателей микроциркуляции. С возрастом (7Ц9 и 10Ц12 лет) отмечалось достоверное снижение показателей микроциркуляции. Однако в 3Ц4 года имела место недостаточная регуляция венозного оттока, а в 10Ц12 лет повышалась роль пассивных механизмов в микрососудистой регуляции, что может быть обусловлено гормональной активностью пубертатного периода. В 3Ц4 года выявлено несовершенство нейрогенного и вазомоторного механизмов регуляции.

У детей с последствиями ЛПГИП ЦНС в возрасте от 3 до 12 лет выявлено снижение (по сравнению со здоровыми) уровня базального кровотока (с усугублением в 7Ц9 и 10Ц12 лет), с компенсаторным напряжением преимущественно активных механизмов регуляции тканевого кровотока (повышение моторной активности сосудов). У детей 3Ц4 лет в сравнении с детьми других возрастных групп менее выражен спазм приносящих микрососудов, страдает главным образом отток крови, приводящий к ее застою. Позднее, в возрасте 5Ц6 и 7Ц9 лет, исходный спазм приносящих микрососудов и венозный застой сохраняются, однако резерв капиллярного кровотока в 7Ц12 лет несколько
истощается, что отражает снижение адаптационных возможностей сосудистого тонуса и повышает вероятность развития сосудистой патологии.

Корреляционный анализ вегетативного обеспечения и микроциркуляции у всех детей с ПЛПГИП ЦНС выявил напряжение активных механизмов регуляции тканевого кровотока. У детей 3Ц4 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе усиление церебрально-эрготропных влияний приводит к снижению активных механизмов регуляции кровотока и усилению пассивных, что проявляется в снижении индекса флаксмоций (ИФМ) и %VLF-колебаний и усилении CF-колебаний. При этом высокие значения общей мощности вегетативного спектра и усиленной парасимпатической составляющей как в фоновой, так и в активной ортостатической пробе показали высокую прямую корреляционную связь с резервом капиллярного кровотока, что у детей 3Ц4 лет с высокими значениями параметра микроциркуляции проявляется явлениями застоя и стаза крови в венулах. Активация симпатического звена, как при фоновой записи, так и в активной ортостатической пробе показала увеличение резерва капиллярного кровотока, что в условиях парасимпатикотонии является фактором компенсации, приводящим к оптимизации капиллярного кровотока.

Таким образом, повышенная двигательная активность у детей
3Ц4 лет, перенесших ЛПГИП ЦНС, ведет к повышению симпатической составляющей, а следовательно, к улучшению показателей микроциркуляции, и продиктована физиологической необходимостью. 

У детей 5Ц6 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе усиление церебрально-эрготропных влияний приводит к снижению активных механизмов регуляции кровотока и усилению пассивных, что проявляется в снижении ИФМ и %VLF-колебаний и усилении HF- и CF-составляющих в структуре спектра по абсолютным и относительным значениям. Кроме того, с ростом симпатических влияний отмечается усиление внутрисосудистого сопротивления. Парасимпатикотония в покое приводит к снижению резерва капиллярного кровотока, а активация симпатического звена в активной ортостатической пробе - к его увеличению, что в условиях парасимпатикотонии является фактором компенсации, приводящим к оптимизации капиллярного кровотока. Таким образом, улучшение регуляции кровотока происходит в активной ортостатической пробе так же, как и у детей 3Ц4 лет. В покое усиливается роль пассивных механизмов в модуляции кровотока и нарастают ангиоспастические реакции.

У детей 7Ц9 лет уменьшение церебрально-эрготропных и симпатических влияний также приводит к снижению активных механизмов регуляции кровотока и усилению пассивных, что проявляется в снижении ИФМ, параметра микроциркуляции и усилении %HF-составляющей в структуре спектра. Вместе с тем усиление церебрально-эрготропных влияний в активной ортостатической пробе приводит к удлинению времени полувосстановления кровотока, что свидетельствует о снижении реактивности капилляров. Положительное влияние на кровоток оказывают парасимпатические влияния и усиление общей мощности спектра, о чем свидетельствует рост ИФМ, параметра микроциркуляции и снижение %CF в спектре вазомоторных колебаний. Дети в 7Ц9 лет уже не нуждаются в повышении двигательной активности для улучшения микроциркуляции.

У детей 10Ц12 лет уменьшение церебрально-эрготропных и симпатических влияний сопровождается снижением активных механизмов регуляции кровотока и усилением пассивных, что проявляется в снижении ИФМ и %VLF-колебаний и усилении HF- и CF-состанвляющих в структуре спектра по абсолютным и относительным значениям. Кроме того, при снижении общей мощности вегетативного спектра и его составляющих уменьшаются и показатели параметра микроциркуляции. При проведении функциональных проб с нарастанием церебрально-эрготропной составляющей у этих детей увеличиваются показатели резерва капиллярного кровотока, что свидетельствует о наклонности к спазму в микроциркуляторном русле как в покое, так и при физических нагрузках. Повышенная двигательная активность в этом возрасте может усугубить ангиоспастические реакции.

Таким образом, у всех детей с перенесенным ЛПГИП ЦНС в результате повышения церебрально-эрготропных влияний отмечается напряжение активных механизмов регуляции тканевого кровотока.

В связи с этим возрастает актуальность выявления взаимосвязи функциональных показателей, характеризующих состояние системы микроциркуляции и вегетативную реактивность, с церебрально-гемодинамическими нарушениями у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе.

Для этого были подвергнуты анализу показатели, коррелирующие с нарушениями церебральной гемодинамики - ИФМ и % VLF (церебрально-эрготропные влияния) - у детей, имеющих и не имеющих нарушения мозгового кровотока. Для каждого показателя рассчитывался прогностический коэффициент с дальнейшим составлением прогностической таблицы.

Было выявлено, что при сочетании ИФМ ниже 2,27 и доли церебрально-эрготропных влияний в структуре спектра (%VLF) выше 20,4 отмечается высокая вероятность неблагоприятного прогноза по развитию венозной дисгемии у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе.

Таким образом, диагностический комплекс у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС, должен включать не только исследование клинико-нейропсихологических особенностей, но и оценку  показателей церебральной  гемодинамики,  микроциркуляции и состояние их регуляции, что позволит не только уточнить характер и степень неврологических расстройств на момент обследования, но и составить прогноз церебрально-гемодинамических изменений у этих детей. Применение данного комплекса будет способствовать выделению групп повышенного риска по развитию ангионеврологических заболеваний  детского возраста и позволит своевременно проводить лечебные либо профилактические мероприятия.

Нами разработана технология диспансерного наблюдения за детьми с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, в которой алгоритм слежения в разные возрастные периоды имеет различия, что связано с особенностями вегетативной регуляции, становления церебральной гемодинамики и микроциркуляции и темпом восстановления нарушенных нейропсихологических функций. При отсутствии данных о состоянии ребенка в периоде новорожденности рекомендуем провести анализ периода беременности. При наличии хотя бы одного из абсолютных критериев или сочетании относительных критериев, сумма прогностических коэффициентов которых составит 13 и выше, дети, рожденные этими матерями, так же как и дети с данными о ЛПГИП ЦНС, подлежат диспансерному наблюдению. Начиная с периода новорожденности и до возраста 1 года необходимо провести 2Ц3 курса антиоксидантной, антигипоксантной терапии продолжительностью до 10адней. При наличии повышенного внутричерепного давления курсы дегидратационной терапии должны быть очень короткими и вестись по облегченной схеме (примерная схема: Диакарб 0,06 1 раз в день в первой половине дня, 2 дня принимать, 2 дня перерыв, повторить схему 2Ц3 раза, Диакарб сочетать с препаратами калия.)

У детей в возрасте 3Ц4 лет необходимо исследовать церебральную гемодинамику с проведением УЗДГ и уточнением скорости по прямому синусу или лазерной допплеровской флуометрии, оценить психоречевое развитие, мелкую моторику. Наличие отклонений является основанием для проведения курсов восстановительной терапии 1араз в 6 месяцев в осенне-весенний период (легкая дегидратация препаратом Диакарб по ранее приведенной схеме); при наличии повышенной скорости по прямому синусу, одинаковой в горизонтальном и в вертикальном положении, дегидратацию целесообразно сочетать с препаратами с нейрометаболическим действием. Поскольку проведенный прогностический анализ реализации перинатального поражения ЦНС показал высокий показатель индекса информативности, характеризующий снижение зрительной и слухоречевой памяти, нарушение мелкой моторики и координации, которые формируется у детей с ЛПГИП ЦНС к возрасту 5Ц6 лет, их коррекцию рекомендуем начинать с 3Ц4 лет.

У детей в возрасте 5Ц6 лет обязательно проведение нейропсихологического тестирования. Анализ выявленных нарушений позволит осуществить направленные реабилитационные мероприятия, эффективность которых после 9 лет существенно снижается. Рекомендуется исследовать церебральную гемодинамику или микроциркуляцию (УЗДГ или лазерная допплеровская флуометрия), поскольку в этом возрасте еще достаточно часто встречаются затруднения венозного оттока из полости черепа. Коррекция проводится в зависимости от выявленных нарушений.

В 7Ц9 лет нейропсихологическое тестирование по показаниям, т.е. при наличии направленных жалоб, исследование ВРС, УЗДГ обязательно, так как клинически у детей этой категории отдельные проявления СВД появляются именно в этом возрасте, а к 10Ц12 годам он формируется окончательно. Повышенные ментальные и эмоциональные нагрузки могут приводить к дезадаптационным реакциям аппарата ауторегуляции мозгового кровотока и к констрикции мозговых сосудов с развитием цефалгий, астении, которая проявляется снижением школьной успеваемости.

При наличие СВД у ребенка с ЛПГИП ЦНС в анамнезе проводится оценка исходной вегетативной направленности. При наличии симпатикотонии (у детей данной группы, как показало данное исследование, имелась, наряду с вегетативной, более выраженная церебральная дисрегуляция) реабилитацию следует начинать не с назначения вегетотропных препаратов, а с нейрометаболической терапии в сочетании с дополнительными занятиями физической культурой.

Категория детей с исходной парасимпатикотонией нуждается в профилактическом применении нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В, проведении общеукрепляющей терапии для повышения адаптационных возможностей организма. Физические нагрузки должны быть снижены с постепенным их увеличением по мере повышения тренированности организма.

С учетом возможных побочных действий лекарственной терапии на детский организм, особенно при длительном лечении и использовании комбинации препаратов, была проведена коррекция выявленных нарушений у детей с последствиями ЛПГИП ЦНС посредством специальной дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями. В основе лечебного действия дыхательных упражнений лежит процесс тренировки, в результате которой увеличиваются уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции во внутренней среде и во всей вегетативной сфере, одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций, что позволяет организму без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант.

Регулярные трехмесячные занятия оказали модулирующее действие  на нарушенную вегетативную регуляцию, приводя к ее сбалансированности; способствовали достоверному уменьшению признаков гиперактивности у детей 5Ц6 и 7Ц9 лет и некоторому упорядочиванию поведения у детей 10Ц12 лет, достоверному улучшению нейропсихологических функций, таких как кинестетический праксис, реципрокная координация, моторная функция речи, слухоречевая память. Кроме того, при исследовании церебральной гемодинамики выявлено достоверное снижение скорости по прямому синусу у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, отмечено улучшение венозного оттока из полости черепа и изменение коэффициента реактивности на гиперкапническую и гипокапническую нагрузку, которое приводит к увеличению цереброваскулярного резерва и повышает устойчивость ребенка к эмоциональным и физическим нагрузкам.

Полученные результаты доказывают, что включение в реабилитацию детей с последствиями ЛПГИП ЦНС специальной дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями позволяет без медикаментозной терапии проводить у них частичную коррекцию нарушенных вегетативных, сосудистых и нейропсихологических функций.

Дыхательная гимнастика в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями изменяет гомеостатический диапазон системы ауторегуляции, что делает приоритетным в лечении и реабилитации этой категории детей тренинг аппарата ауторегуляции, направленный на увеличение цереброваскулярного резерва и венозного оттока из полости черепа, приводящее к улучшению нейропсихологических функций.

Таким образом, дети 3Ц12 лет с последствиями ЛПГИП ЦНС характеризуются особенностями нервно-психического развития, своеобразными изменениями церебральной гемодинамики, микрогемоциркуляции и нарушением их регуляции, что частично компенсируется с возрастом. Это влечет за собой повышенный риск раннего формирования у них как хронической цереброваскулярной патологии, так и острых нарушений мозгового кровотока в дальнейшем. Раннее диспансерное наблюдение с применением дополнительных методов обследования и комплексная коррекция позволят снизить тяжесть выявленных нарушений и станут существенным дополнением к общепринятой системе профилактики сосудистых заболеваний головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Преобладающие клинические синдромы последствий легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга изменяются с возрастом ребенка: в 3Ц4 года отмечается наибольшая частота встречаемости гипертензивно-гидроцефального синдрома, в 5Ц6 и 7Ц9 лет - синдрома дефицита внимания и гипернактивности, причем в младшем школьном возрасте у 40% выявляется еще и цефалгический синдром, частота которого в 10Ц12 лет увеличивается в 2 раза, и у каждого третьего подростка отмечается астеноневротический синдром.
2. Дети, перенесшие легкое перинатальное поражение головного мозга, имеют в большинстве своем нормальный интеллект, и в возрасте 7Ц9 лет у 37,5% детей его показатели даже превышают таковые у здоровых сверстников, но к 10Ц12 годам отмечается его небольшое снижение. Высшие мозговые функции у этих детей развиваются гетерохронно: пространственный праксис и тактильный гнозис не отличаются значительной динамикой с возрастом; зрительный гнозис, слухоречевая и зрительная память, слухомоторные координации, конструктивная деятельность и речь улучшаются в период от 3 до 12 лет постепенно и равномерно; кинестетический и динамичесий праксис, а также зрительная память меняются волнообразно, пик улучшения их развития приходится на 5Ц9 лет, но эти показатели не превышают таковые у здоровых детей, в дальнейшем к 10Ц12 годам они вновь снижаются.
3. Состояние высших мозговых функций у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы определяется не только возрастом, но и неврологическим синдромом. Изолированный синдром дефицита внимания и гиперактивности сопровождается более широким спектром нейропсихологических расстройств, чем сочетание синдрома дефицита внимания и гиперактивности с компенсированным гипертензивно-гидроцефальным синдромом, что обусловлено более благоприятными для интеллектуальной деятельности метаболическими условиями.
4. Характер вегетативных нарушений у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга имеет возрастные особенности: в 3Ц4 и 5Ц6 лет наблюдается снижение симпатического компонента регуляции, которое компенсируется повышенной двигательной активностью, в 7Ц9 лет включаются дополнительные механизмы компенсации этих отклонений в виде избыточной активации церебрально-эрготропных структур, которые истощаются к 10Ц12 годам, что приводит к снижению общего адаптационного резерва. Такой вариант изменений вегетативной регуляции отмечается при большинстве синдромов, особенности выявлены лишь при синдроме вегетативной дистонии, когда характер нарушений определяется исходным вегетативным тонусом.
5. Во все возрастные периоды церебральная гемодинамика у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, отличается увеличением линейной скорости кровотока в интракраниальных сосудах как бассейна внутренней сонной артерии, так и вертебрально-базилярного бассейна, максимальная выраженность отклонений отмечается в 5Ц6 лет, когда происходит стойкое повышение констрикторной и снижение дилятаторной реактивности церебральных сосудов с последующим снижением скоростных показателей, которое к 10Ц12 годам не достигает нормативных значений. У здоровых детей скоростные показатели снижаются непрерывно в период от 3 до 12 лет.
6. Показатели микроциркуляции у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга в возрасте от 3 до 6 лет характеризуются снижением уровня базального кровотока, и с возрастом (в 7Ц12алет) отмечается тенденция к его ухудшению в связи с нарастанием не только венозного застоя, но и спазма приносящих сосудов, а также истощением резерва капиллярного кровотока, что обусловлено напряжением активных механизмов регуляции тканевого кровотока в результате повышения церебрально-эрготропных влияний.
7. Взаимосвязь ускорения линейной скорости кровотока в прямом синусе с усилением мощности церебрально-эрготропных и симпатических влияний (%VLF, %LF), снижением интегративного показателя микроциркуляции индекса флаксмоций и повышением внутрисосудистого сопротивления у детей с последствиями легкого перинатального поражения головного мозга в 5Ц6 и 7Ц9 лет раскрывает патогенетические механизмы формирования сосудистых нарушений: снижение симпатической активности определяет развитие венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркуляторном русле, приводящих к тканевой гипоксии и отставанию ряда высших мозговых функций. Значимым критерием прогнозирования венозной дисгемии как наиболее частого сосудистого расстройства у детей с 5 лет является сочетание индекса флаксмоций ниже 2,27 и доли %VLF выше 20,4.
8. В программу диспансерного наблюдения за детьми 3Ц12 лет с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга, начиная с раннего возраста необходимо включать прогнозирование венозной дисгемии c использованием показателей лазерной допплеровской флуометрии и вариабельности ритма сердца, раннюю диагностику нарушений церебральной гемодинамики в возрасте 3Ц7 лет с применением ультразвуковой допплерографии и использовать в качестве ведущего метода терапии проведение специальной дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями, позволяющими более эффективно восстанавливать церебральную гемодинамику и нейропсихологические функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния детей в периоде новорожденности, кроме клинико-неврологических симптомов, следует учитывать перинатальные факторы риска, в первую очередь наличие у матерей угрозы невынашивания беременности, рецидивирующего ее характера и токсикоза II половины беременности, что помогает осуществить раннюю диагностику легких перинатальных гипоксически- ишемических поражений центральной нервной системы у детей.
2. Диагностический комплекс у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, должен включать исследование клинико-нейропсихологических особенностей, оценку показателей церебральной гемодинамики, микроциркуляции и уровня их регуляции. При исследовании вегетативного статуса и состояния микроциркуляции сочетание индекса флаксмоций ниже 2,27 и доли церебрально-эрготропных влияний выше 20,4 позволяет прогнозировать развитие венозной дисгемии у этих детей.
3. Рекомендовано у всех детей с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением в анамнезе при нормальном или высоком интеллекте при поступлении в школу и определении объема учебной нагрузки осуществлять углубленное нейропсихологическое исследование для выявления отставания отдельных высших мозговых функций с целью их дифференцированной коррекции.
4. При подборе медикаментозной терапии у детей с синдромом вегетативной дистонии и легким гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы в анамнезе следует оценивать исходную вегетативную направленность. При наличии симпатикотонии реабилитацию следует начать с нейрометаболической терапии в сочетании с дополнительными занятиями физической культурой. Детям с исходной парасимпатикотонией показано назначение вегетотропных, нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В, с обязательным ограничением физических нагрузок и постепенным их увеличением по мере повышения адаптационных возможностей организма.
5. Рекомендовано включить в реабилитацию детей с последствиями легкого перинатального поражения центральной нервной системы дыхательную гимнастику, вокальные и логоритмические упражнения, а также повышать, а не ограничивать двигательную активность, что позволит без проведения медикаментозной терапии проводить у них частичную коррекцию нарушенных вегетативных, сосудистых и высших корковых функций и изменять гомеостатический диапазон системы ауторегуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Становление основных статико-моторных функций у детей, рожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности / Е.аМ.аБурцев, Е.аН.аДьяконова // Технология непрерывного последипломного образования и актуальные вопросы практической медицины. - Иваново, 1995. - С. 68Ц70.
2. Диагностика мозговых инсультов в детском возрастеа/ В.аВ.аЛиньков, Е.аН. Дьяконова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Иваново, 1995. - С. 194Ц197.
3. Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных и детей раннего возраста, рожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности / Е.аМ.аБурцев, Е.аН. Дьяконова // VII Всероссийский съезд неврологов. - Нижний Новгород, 1995. - С.а156.
4. Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных и детей раннего возраста из групп высокого риска / Е.аН. Дьяконова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Иваново, 1995. - С. 89Ц94.
5. Прогнозирование степени нарушения мозгового кровообращения и внутричерепных кровоизлияний у новорожденных : информ. письмо / Е.аН. Дьяконова, Л.аВ.аПоссисеева. - Иваново, 1996. - 12ас.
6. Вопросы классификации нарушений мозгового кровообращения у новорожденных / Е.аМ.аБурцев, Е.аН. Дьяконова // VIII съезд детских неврологов: матер. - Суздаль, 1996.
7. Риск развития нарушений мозгового кровообращения и его прогнозирование у новорожденных / Е.аН. Дьяконова // Неврологический вестник им.аВ.аМ. Бехтерева. - 1997. - Т. ХХIХ, вып. 3Ц4. - С. 72Ц75.
8. Диагностика нарушений мозгового кровообращения у новорожденных / Е.аН. Дьяконова, Е.аМ.аБурцев // Неврологии и психиатрии им. С.аС.аКорсакова. - 1997. - № 8. - С.а28Ц31.
9. Диагностика и антенатальный прогноз нарушения мозгового кровообращения у новорожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности / Е.аМ.аБурцев, Л.аВ.аЛобанова, Е.аН. Дьяконова, Т.аВ.аСамсонова // Новые технологии охраны здоровья семьи. - Иваново, 1997. - С. 196Ц198.
10. Физическое развитие и состояние нервной системы детей младшего школьного возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития / Е.аМ.аБурцев, Л.аА.аКачанова, Е.аН. Дьяконова, Л.аН.аЛаскарева, И.аВ.аАртифексов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 1998. - Т. 3, № 4. - С. 32Ц35.
11. Применение инфракрасной лазеротерапии у детей с минимальной мозговой дисфункцией / А.аЮ.аПолосин, Е.аН.аДьяконова, И.аВ.аАртифексов, О.аЮ.аМайкова // Лазерная и фотодинамическая терапия: I Международная конференция. - Обнинск, 1999. - С.а94.
12. Проба с препаратом билобил у больных с церебральной ангиодистонией / А.аВ. Андреев, Е.аН. Дьяконова // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний.аЦ СПб., 2000. - С.а198.
13. Изменение биоэлектрической активности головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией после инфракрасной лазеротерапии / Е.аН. Дьяконова, А.аЮ. Полосин, И.аВ.аАртифексов // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб., 2000. - С. 64Ц65.
14. Особенности церебральной гемодинамики у детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией / Е.аН. Дьяконова, Д.аЕ.аЗамыслов // Травмы и заболевания нервной системы. - Иваново, 2000. - С. 56Ц57.
15. Инфракрасная лазерная терапия при синдроме вегетативно-сосудистой дистонии у детей // И.аВ.аАртифексов, Е.аН. Дьяконова, А.аЮ.аПолосин.// Паллиативная медицина и реабилитация. - 2000. - № 1Ц2. - С. 83.
16. Особенности вегетативной реактивности и регуляции церебральной гемодинамики при минимальной мозговой дисфункцииа/ И.аВ.аАртифексов, Е.аН. Дьяконова, Д.аЕ.аЗамыслов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2001. - Т. 6, № 1Ц2. - С. 54.
17. Метод ультразвуковой допплерографии в оценке церебральной гемодинамики у детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией / Е.аН. Дьяконова, Д.аЕ.аЗамыслов, А.аВ.аАндреев // Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 218.
18. Влияние магне-В6 на цереброваскулярную реактивность у детей с. синдромом дефицита внимания и гиперактивностьюа/  О.аА.аГромова, А.аВ.аАндреев, Е.аН. Дьяконова, А.аВ.аСкальный // Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 215.
19. Влияние лазерной терапии на ПОЛ у детей с минимальной мозговой дисфункцией / Е.аН.аДьяконова, А.аЮ.аПолосин, И.аВ.аАрти-фексов // Фундаментальной науки прогресс клинической медицины: матер. II Российской конференции молодых ученых России с международным участием. - М., 2001. - Т.а1. - С. 365.
20. Патогенетические варианты сосудистых головных болей у школьников / О.аА. Громова, А.аВ.аАндреев, Е.аН. Дьяконова, В.аА.аКунтина// Материалы 8 Всеросийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 156.
21. Состояние центральной нервной системы у детей дошкольного возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития / Е.аН. Дьяконова, Л.аВ.аЛобанова, Т.аЭ.аКовалева, В.аА.аКутин, А.аЕ.аНовиков, А.аЮ.аПолосин // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2003. - №а2. - С. 53.
22. Взаимосвязь показателей ЭЭГ с психическими дезадаптационными проявлениями у школьников / А.аЕ.аНовиков, Л.аВ.аЛобанова, Е.аН. Дьяконова, Т.аЭ.аКовалева, В.аА.аКутин // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2003. - №а2. - С. 101.
23. Особенности вегетативного статуса при синдроме дефицита внимания и гиперактивности / Е.аН. Дьяконова, Л.аВ.аЛобанова, А.аЕ.аНовиков, Т.аЭ.аКовалева // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии : матер. конф. - СПб., 2003. - С. 145.
24. ЭЭГ в норме и при цереброваскулярной патологии: закономерности и подход к диагностике начальных проявлений / Е.аН. Дьяконова, А.аЕ.аНовиков, Л.аВ.аЛобанова, Т.аЭ.аКовалева, С.аГ.аБугнроваа// Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии : матер. конф. - СПб., 2003. - С. 325.
25. Особенности нервно-психического развития детей с перинатальным поражением головного мозга гипоксического генеза в условиях дома ребенка / Л.аВ.аЛобанова, Е.аН. Дьяконова, О.аА.аЛарина, С.аК. Хромова // XI Российский национальный конгресс Человек и лекарство. - М., 2004. - С. 679.
26. Психомоторное развитие детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, в условиях дома ребенка / Л.аВ. Лобанова, О.аА.аЛарина, С.аК.аХромова, Е.аН.аДьяконова // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2004. - №а2. - С. 73.
27. Особенности церебральной гемодинамики у детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией в сочетании с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Л.аВ. Лобанова, Е.аН.аДьяконова, Ю.аВ. Батуева, О.аА. Ларина, Е.аА. Бочкова, Е.аМ. Емельянова // Конгресс с международным участием Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2005. - № 2. - С. 76.
28. Особенности церебральной гемодинамики и микроциркуляции у детей 5Ц9алет с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС различной степени тяжести / Ю.аВ.аБатуева, Е.аН. Дьяконова, О.аИ. Кутырева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 310.
29. Особенности церебральной гемодинамики у детей 5Ц9 лет с последствиями легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС / Ю.аВ. Батуева, Е.аН. Дьяконова, О.аИ. Кутырева, Е.аА. Терехина // V Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: Сб. материалов. - Тула, 2006. - С. 22Ц23.
30. Особенности микроциркуляции у детей 5Ц9 лет с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС / Ю.аВ. Батуева, Л.аВ. Лобанова, Е.аН. Дьяконова // II Всероссийская научная конференция с международным участием Микроциркуляция в клинической практике // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Приложение. - С. 11.
31. Клинико-нейропсихологические и церебрально-гемодинамические нарушения у детей с СДВГ 5Ц9 лет, имеющих в анамнезе перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС / Е.аН. Дьяконова, Ю.аВ. Батуева // Юбилейная научная сессия Психоневрология в современном мире / под ред. проф. Н.аГ. Незнанова. - СПб., 2007. - С.а209.
32. Vegetative status in 6Ц8 years old children with attention deficit hyperactivity disorder and its correction through respiratory gymnastics and vocalization / Е.аН. Дьяконова, Л.аВ. Лобанова, Ю.аВ. Батуева, И.аЮ. Блинова // Юбилейная научная сессия Психоневрология в современном мире: матер. - СПб., 2007. - С. 16Ц17.
33. Биоэлектрическая активность головного мозга у детей 5Ц9 лет с минимальной мозговой дисфункцией / Е.аН. Дьяконова, Л.аВ. Лобанова, Ю.аВ. Батуева // Всероссийская научно-практическая конференция Количественная ЭЭГ и нейротерапия: матер. конф. - СПб., 2007. - С. 31Ц32.
34. Нейропсихологическое развитие детей 5Ц6 лет с минимальной мозговой дисфункцией, имеющих в анамнезе легкую и тяжелую гипоксически-ишемическую энцефалопатию / Е.аН. Дьяконова, Л.аВ. Лобанова, Ю.аВ. Батуева // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: матер. - М., 2007. - С. 110.
35. Возрастные и индивидуально-типологические особенности микроциркуляции и состояние ее регуляции у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы 5Ц9 лет, в сравнении со здоровыми сверстниками / Ю.аВ. Батуева, Е.аН.аДьяконова, Л.аВ. Лобанова // Вестн. новых медицинских технологий. - Тула, 2008. - № 3. - С. 88Ц89.
36. Нейропсихологическое развитие детей 3Ц4 лет с последствиями перинатального поражения ЦНС в сравнении со здоровыми сверстниками / Е.аН.аДьяконова, Ю.аВ.аБатуева, Л.аВ.аЛобанова, Е.аВ.аТенрехина, А.аА.аЯзева // Вестн. новых медицинских технологий. - 2008. - № 4. - С 62Ц64.
37. Особенности нейропсихологического развития и церебральной гемодинамики у детей 5Ц7 лет с гипоксически-ишемической энцефалопатией разной степени тяжести в анамнезе / Л.аВ.аЛобанова, Е.аН. Дьяконова, Г.аН.аГанопольская // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 1. - Са219Ц221.
38. Особенности микроциркуляции крови у мальчиков в возрасте
    от 9 до 12 лет в зависимости от интенсивности и продолжительности занятий спортом /  Е.аН. Дьяконова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 2. - Са54Ц56.
39. Взаимосвязь функциональных показателей вегетативного обеспечения и особенностей микроциркуляции у детей от 3 до 4алет с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в анамнезе / Е.аН. Дьяконова // Кубанский научный медицинский вестник . - 2009. - № 4а(102). - Са92Ц95.
40. Особенности вегетативного статуса у детей 5Ц6 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС в анамнезе / Е.аН. Дьяконова, Л.аВ.аЛобанова, О.аВ.аДмитриева, Ю.аВ.аЧуканова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 5а(102). - Са33Ц35.
41. Возрастные особенности микроциркуляции у здоровых детейа/ Е.аН. Дьяконова, Л.аВ.аЛобанова, О.аИ.аКутырева // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 3. - С 37Ц38.
42. Вегетативный статус у детей 3Ц4 лет с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в анамнезеа/ О.аВ.Дмитриева, Е.аН. Дьяконова, Л.аВ.аЛобанова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 3. - С 92Ц93.

Список сокращений

ВРС вариабельность ритма сердца

Vmax максимальная систолическая скорость кровотока

ГГС гипертензивно-гидроцефальный синдром

ИФМ индекс флаксмоций

ДФ лазерная допплеровская флуометрия

ПГИП - легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение

СВД синдром вегетативной дистонии

СДВГ синдром дефицита внимания с гиперактивностью

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ЦНС центральная нервная система

Дьяконова Елена Николаевна

ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕГКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО
ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ 3Ц12 ЛЕТ:
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, КОРРЕКЦИЯ

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать 16.09.2009. Формат 60х84 1/16.

Печ. л. 2,8. Усл. печ. л. 2,6. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская
академия Росздрава.

153012, г. Иваново, просп. Ф.Энгельса, 8.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине