Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по психологии

На правах рукописи

МАЗУРОК

Вадим Альбертович

ПОСЛЕДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА ПО

АНЕСТЕЗИОЛОГИИЦРЕАНИМАТОЛОГИИ:

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ

СПЕЦИАЛИСТА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009 год

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Лебединский Константин Михайлович

доктор медицинских наук профессор Решетова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО СанктЦПетербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится л____________________ 2009 года в _______ ч на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан л____________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

Общая характеристика работы

Актуальность. Процесс становления и профессионального роста анестезиологаЦреаниматолога (АР) традиционно привлекает большое внимание и вызывает активные дискуссии отечественных и зарубежных специалистов [Бунятян А.А. с соавт., 2006; Ваневский В.Л., 1997; Поляков И.В. с соавт., 1996; Posner K.L., Freund P.R., 2004; Reich D.L.et al., 1999; Havidich J.E. et al., 2004; Caraccio C. et al., 2002 и мн. др.]. Достижение совершенной подготовки в сфере аналитических, проективных, коммуникативных и манипуляционных навыков невозможно без хорошо организованной и продуманной до мелочей системы обучения. По общему мнению отечественных авторов, уровень теоретической и практической подготовки АР в России не отвечает современным требованиям [Бунятян А.А. с соавт., 2006; Полушин Ю.С., 1997 и др.].

Естественный ход времени, развития специальности и, наконец, смена политического строя в России создали новые условия и потребность модернизации отработанной десятилетиями системы подготовки врачей и АР, в частности [Беляков Н.А., Щербо А.П., 2002; Беляков Н.А., Плавинский С.Л., 2006]. Необходимость модернизации последипломного образования АР обусловлена, прежде всего, тем, что, во-первых, регламентированный нормативными документами объем первичной подготовки уже не отвечает уровню развития специальности [Бунятян А.А. с соавт., 1997, 2006; Зильбер А.П., 2000; Полушин Ю.С., 1997 г.], а во-вторых, Ц организация системы непрерывного профессионального развития не в полной мере удовлетворяет потребностям специалистов [Вартанян Ф.Е., 2000; Вартанян Ф.Е., Алексеев В.А., 2004]. Обучение в условиях информационного взрыва, усложнения медицинского оборудования и старения профессиональной аудитории обусловливает необходимость поиска новых подходов, методов и ресурсов повышения качества подготовки, в том числе за счет улучшения эффективности восприятия информации.

Неоднократно показано, что стрессы на рабочем месте реализуются психопатологическими проявлениями [Рыбина О.В., 2005; Ловчев А.Ю., Корячкин В.А., 2006; Lee R.T. et al. 1996], а психологическая дезадаптация врача, в свою очередь, отражается на качестве его деятельности [Федоровский Н.М., Григорьева О.М., 2004; Миронов П.И. с соавт., 2004; Shanafelt T. et al., 2002; Kluger M.T. et al., 2003]. Учитывая все возрастающую психическую нагрузку, связанную с выполнением функциональных обязанностей [Баклаев А.В. с соавт., 2002; Бунятян А.А. с соавт., 2000; Мальцева Л.А. с соавт., 2002 и др.], и печальное лидерство АР в злоупотреблении психоактивными субстанциями [Arnold W.P., 1993, 1995; Booth J. V. et al., 2002; Paris R.T. et al., 1999 и др.] и частоте суицидальных попыток [Berry A.J., 2005], насущной необходимостью становится специальное психологическое обучение специалистов.

Наконец, активно дискутируемая на Западе проблема влияния организации профессиональной деятельности и эргономики рабочего места АР на эффективность труда [Lederer W. et al., 2006; Nyssen S. et al., 2003; Kinzl J.F. et al. 2005; Larsson J. et al., 2006], в России, к сожалению, традиционно остается без должного внимания.

Таким образом, комплекс взаимосвязанных проблем требует иного, расширенного подхода к становлению врача АР - как в отношении формирования тематики обучения, так и принципиальной коррекции вектора образования, направленного, в частности, на достижение и поддержание психосоматического и психосоциального здоровья специалистов.

Цель исследования: разработать и обосновать новые пути повышения результативности обучения и успешности профессиональной деятельности анестезиологовЦреаниматологов на основе системного подхода к становлению и эволюции специалиста.

Задачи исследования:

На основании анализа современных условий работы отделений анестезиологии и реанимации определить приоритетные направления развития профессиональной практики и иерархию информационных потребностей анестезиологовЦреаниматологов с целью конкретизации и оптимизации обучения слушателей и клинических ординаторов;
Проанализировать трудности обучения слушателей и клинических ординаторов на клинических базах и пути их разрешения;
Показать взаимосвязь между последипломной подготовкой и качеством профессиональной деятельности анестезиологовЦреаниматологов, определив наиболее значимые факторы учебного процесса, влияющие на улучшение результатов лечения;
Исследовать когнитивный стиль слушателей, клинических ординаторов и преподавателей, проанализировать отзывы врачей о качестве преподавания и разработать рекомендации по структурированию учебного материала в зависимости от когнитивных особенностей слушателей;
Выявить и проанализировать у анестезиологовЦреаниматологов астению, тревогу, депрессию и другие последствия профессионального стресса, стратегии, используемые врачами для его преодоления, а также возможности последипломного образования в обучении психологической самодиагностике и самокоррекции его последствий;
Посредством широкого анкетирования специалистов определить важнейшие организационно-бытовые атрибуты успешной профессиональной деятельности и выработать рекомендации по оптимальной организации рабочего места.

Положения, выносимые на защиту

Доминирование внешних факторов среди помех профессиональному развитию специалиста приводит к неэффективности профотбора как единовременной прогностической процедуры. Одной из причин неудач при разработке критериев профотбора может являться неоднородность профессиональной группы врачей анестезиологовЦреаниматологов по степени дезадаптации.
Трудности первичной последипломной подготовки анестезиологовЦреаниматологов носят как общеевропейский, так и частный российский характер. Ключевые трудности частного характера связаны с несоответствием действующей нормативной базы общегосударственной задаче подготовки специалистов.
Эффективное функционирование системы подготовки и обеспечения профессиональной деятельности анестезиологовЦреаниматологов возможно только на основе комплексного использования всех ресурсов - организационно-правового, методического, психологического, эргономического, в то время как пренебрежение любой из этих составляющих не позволяет добиться оптимального результата.
Улучшение показателей практической деятельности анестезиологов-реаниматологов наиболее выражено в результате сочетания теоретической (обучение на циклах усовершенствования) и практической (мастер-классы, консультации) подготовки непосредственно на рабочем месте.
К основным отрицательным составляющим традиционного последипломного образования по анестезиологииЦреаниматологии можно отнести:

Вынужденную фактическую краткосрочность обучения в клинической ординатуре, обусловливающую неоднородность качества подготовки выпускников;
Дискретный характер системы непрерывного последипломного развития и административно-финансовые препятствия обучению;
Недоучет информационных потребностей слушателей и остаточная информационная неудовлетворенность;
Затрудненный доступ к источникам профессиональной информации в медицинских учреждениях.

Профессиональная дезадаптация анестезиологовЦреаниматологов детерминирована не стажем работы, а эффективностью личностных стратегий преодоления стрессов. Профилактировать развитие синдрома профессионального выгорания возможно посредством обучения конструктивным копинг-стратегиям.
Мобилизация таких нереализованных ресурсов, как повышение внимания к бытовым условиям и эргономике рабочего места в широком ее понимании, психологическому сопровождению профессиональной деятельности, позволяет повысить профессиональный уровень и самооценку специалиста.

Новизна исследования

Установлено улучшение показателей лечения пациентов в результате комплексной подготовки анестезиологовЦреаниматологов, включающей на первом этапе обучение на циклах с последующими практическими занятиями на рабочих местах по избранным вопросам специальности.

В результате комплексного изучения последипломной подготовки анестезиологовЦреаниматологов выявлено наличие нереализованных ресурсов ее оптимизации. Определены наиболее слабые стороны учебного процесса и профессионального становления специалиста анестезиологаЦреаниматолога и предложены целенаправленные корректирующие изменения.

Впервые с использованием анкетных опросов и других валидизированных и оригинальных психодиагностических инструментов обозначен феномен сухого остатка обучения - тех знаний и навыков, которые наиболее востребованы в дальнейшей профессиональной деятельности. Изучение данного феномена выявило, в частности, необходимость психологической подготовки анестезиологовЦреаниматологов.

В связи с констатацией необходимости использования методов медицинской психологии в подготовке анестезиологовЦреаниматологов, с помощью психодиагностических тестов выяснены аффективные особенности врачей, а также впервые определены копинг-механизмы, с помощью которых анестезиологиЦреаниматологи могут совладать с вредными факторами своей стрессогенной профессии.

На основе впервые проведенного системного анализа познавательных стилей преподавателей и обучаемых установлено снижение усвоения информации при несоответствии этих познавательных стилей.

Посредством анкетирования слушателей и SWOT-анализа выявлены характеристики успешного преподавателя анестезиологии и реаниматологии системы последипломной подготовки врачей и определены важнейшие трудности на пути его становления.

На основании катамнестической оценки эффективности трансформации учебной программы в соответствии с информационным запросом и социально-психологической потребностью анестезиологовЦреаниматологов установлено снижение остаточной информационной неудовлетворенности врачей по конкретным разделам специальности.

С помощью широкого опроса выявлен комплекс взаимообусловленных трудностей профессиональной деятельности анестезиологовЦреаниматологов. Установлены важнейшие профессионально-бытовые атрибуты и показана их ресурсная роль в обеспечении эффективности труда врачей.

Практическая значимость полученных результатов

Определена оптимальная структура подготовки - теоретическое обучение на циклах с последующим выездом преподавателя непосредственно на рабочее место слушателей для проведения практических занятий (мастер-классов, консультаций), - наиболее эффективно повышающая клинические результаты деятельности специалиста.

Выявление факторов замедления профессионального роста АР позволило предложить и реализовать комплекс мер, направленных на совершенствование последипломного образования АР.

Акцентирование внимания слушателей на проблемах организационно-бытовой атрибутики позволило повысить активность врачей в повышении рационального обустройства профессиональной деятельности. Предложена и обоснована концепция последипломной подготовки, в которой психологической поддержке врача отведено достойное место.

Предложена и апробирована программа психологической подготовки в рамках последипломного образования АР, а также психологического сопровождения профессиональной деятельности. Впервые в программы последипломной подготовки внесены существенные изменения на основании результатов диагностики психосоциальных и медицинских проблем.

Указаны пути оптимизации условий труда АР на рабочем месте и осуществлены настойчивые попытки привлечения внимания руководителей здравоохранения к организационным аспектам профессиональной деятельности врачей.

ичный вклад автора в исследование. Автором определены основные идеи и дизайн исследования. Создана и проанализирована компьютерная база данных, включающая более 2000 слушателей циклов усовершенствования врачей, проведенных кафедрой анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО за период 2002Ц07 гг. Выполнен ретроспективный анализ базы данных о профессиональной карьере 356 выпускников клинической ординатуры СПбМАПО по специальности анестезиология и реаниматология, начиная с 1962 года. Проведены беседы, анкетирование и опросы более 800 практикующих анестезиологовЦреаниматологов, 130 клинических ординаторов и 42 слушателей циклов профессиональной переподготовки. Отработана новая форма подготовки, включающая проведение мастер-классов на рабочем месте слушателей после курса теоретического обучения. Сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II и IV съездах Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 2003; Санкт-Петербург, 2007), XXXVII научной конференции Оптимизация больничной среды средствами новых технологий (Хлопинские чтения: Санкт-Петербург, 2004), 499-м, 513-м и 522-м заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2006, 2007, 2008), XXXVIII научной конференции Среда обитания, образ жизни и здоровье (Санкт-Петербург, 2005), III-VI Всероссийских научно-методических конференциях Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии (Геленджик, 2006Ц2009), Международном научно-практическом семинаре Проблемы производственного травматизма и условий труда (Санкт-Петербург, 2006), I и III Международных конгрессах по психосоматической медицине (Санкт-Петербург, 2006, 2008), 2-й Международной научной конференции Донозология-2006. Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания (Санкт-Петербург, 2006), 2-м международном конгрессе по анестезиологии и интенсивной терапии стран Балтии (International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care, Таллинн,2006), Х съезде анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), Конференции Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике (Санкт-Петербург, 2007), 2-м Беломорском симпозиуме Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии (Архангельск, 2007), заседании Ученого совета СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации (Москва, 2007), Научно-практической юбилейной конференции Современные проблемы хирургии (Санкт-Петербург, 2007); сетевой научно-практической конференции Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии (Санкт-Петербург, 2007), конгрессах Евроанестезия (The European Anaesthesiology Congress; Копенгаген, 2008; Милан, 2009), годичной учебно-методической конференции Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2008).

Внедрение. Материалы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава. Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации СПбМАПО, ФГУЗ клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, МСЧ ГУВД СПб и ЛО, ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена. При этом отмечено повышение эффективности интенсивной терапии пациентов с острой массивной кровопотерей и дыхательной недостаточностью.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 54 научные работы, из них одно руководство для врачей, два методических пособия, получивших гриф УМО, 1 глава в монографии, 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК, одна статья и три тезиса в зарубежной печати. Наиболее значимые из них представлены в автореферате (50).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 340 листах, включает введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список научных публикаций по теме исследования и перечень использованной литературы, включающий 427 источников, в том числе 126 отечественных и 301 англоязычный. Работа содержит 70 таблиц и 18 рисунков. Обсуждение результатов проведенных исследований приводится в контексте глав, каждая из которых имеет собственное заключение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом исследования послужили результаты интервью, опросов, анкетирования и неформальных дискуссий с врачами АР на циклах усовершенствования и заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Кроме того, в исследование включили клинических ординаторов (КО) кафедры и курсантов циклов профессиональной переподготовки (ПП). В качестве экспертов выступили кафедральные преподаватели, которые ответили на предлагаемые анкеты и тесты.

Показатели, отражающие демографический и профессиональный профиль участвовавших в исследовании врачей, получили в результате анализа базы данных, включающей сведения, предоставленные суммарно 1488 АР. В изученной популяции АР мужчин в разные годы было 65,7-77,3%. Цифры, представленные в табл. 1, свидетельствуют о старении профессиональной аудитории. Так, в 2000 г. средний возраст АР составил 39,91,0 лет, в 2001 г. - 41,71,2 лет, однако, начиная с 2003 г., он уже редко опускался ниже 43 лет (в 2007 г. - 42,80,8 лет, р<0,01). Длительность врачебного стажа слушателей 2003Ц07 гг. также оказалась больше, чем у курсантов 2001Ц02 гг. (р<0,01).

Таблица 1

Средний возраст и средняя длительность врачебного стажа АР по годам

Год	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Возраст	39,91	41,71,2	40,80,6	43,10,6	43,20,6*	42,50,6*	430,7*	42,80,8*
Стаж	14,40,7	12,90,7	13,10,6	15,10,7Ж	14,60,7Ж	15,40,8Ж	14,90,7Ж	15,40,9Ж

* - средний возраст АР в 2003Ц07 гг. достоверно больше (р<0,01), чем в 2000Ц02 гг.

Ж - средний врачебный стаж АР в 2003Ц07 гг. достоверно больше (р<0,01), чем в 2001Ц02 гг.

Сфера профессиональной деятельности подавляющего числа врачей АР (76,6-82,6%) включает работу в качестве как анестезиолога, так и реаниматолога. Исключительно анестезиологической практикой занимались не более 9% специалистов (5,5-8,8%); только интенсивной терапией были заняты 9,7-14,6%. Исключительно со взрослыми пациентами работали 70,4-76,3% респондентов, примерно каждый четвертый (23,7-29,6%) в своей практике постоянно сталкивался как со взрослыми, так и с детьми.

Данные табл. 2 свидетельствуют, что базовой первичной подготовкой по специальности подавляющего большинства кафедральных слушателей была годичная интернатура, однако, ее доля постепенно снижалась с 85,9% в 2003 г. до 79,3% Ц в 2007 г. (р>0,05). Количество АР, обучавшихся в клинической ординатуре, напротив, достоверно возросло с 23,9% в 2003 г. до 31,8% Ц в 2007 г. (р<0,05). Последовательно и в интернатуре, и в ординатуре обучались 12,7% слушателей 2003 года и 18,9% Ц 2007 года (р>0,05). Таким образом, отмена интернатуры в 2002 году привела, c одной стороны, к достоверному росту числа обучавшихся в клинической ординатуре, а с другой, Ц обусловила постепенное снижение доли интернатуры в первичной подготовке АР. Однако, эта динамика, по всей видимости, не будет иметь устойчивого характера, поскольку, согласно приказам Минздравсоцразвития РФ №553 от 20.08 2007 г. и №112-N от 11.03.2008 г. интернатура по анестезиологии и реаниматологии разрешена вновь.

Таблица 2

Первичная профессиональная подготовка АР по годам

Год	2003	2004	2005	2006	2007
Интернатура
Количество (чел)	176	185	139	161	172
%	85,9	84,5	82,3	80,1	79,3
Ординатура
Количество (чел)	49	58	44	60	69
%	23,9	26,5	26	29,9	31,8
В том числе интернатура и ординатура
Количество (чел)	26	35	28	30	41
%	12,7	16	16,6	14,9	18,9

Более половины курсантов 2003-07 гг. (52,1-60,4%) отметили, что знают один или, редко, два иностранных языка. Однако речь, как правило, идет лишь о способности читать с помощью словаря. О свободном владении иностранным языком, преимущественно английским, сообщили единицы опрошенных.

Количество врачей, владеющих навыками работы на ПК, возросло с 47,3% в 2003 году до 71% в 2007 г., а отсутствие такого опыта встречается чаще у старших коллег. Таким образом, доля АР, не владеющих навыками работы на ПК, остается весьма значительной.

Свидетельством активной работы в Интернете посчитали наличие у специалиста адреса электронной почты. Среди курсантов 2006 года только 24 (11,9%), а в 2007 г. Ц 41 (18,9%) указали в анкетах, что имеют собственный электронный адрес. В то же время, практически все клинические ординаторы кафедры 2007Ц08 гг. работают на ПК и имеют собственный адрес электронной почты.

Таким образом, для большинства отечественных специалистов мировая англоязычная литература остается, как и прежде, вне досягаемости, а активно внедряемое сегодня дистанционное обучение не имеет пока достаточной субъектной базы.

В соответствии с целью и задачами диссертации исследование разделили на три составляющие: 1) организационно-правовые аспекты учебного процесса, 2) проблемы теоретической подготовки и 3) освоение практических, в том числе мануальных, навыков. Психологическая часть исследования представлена в самостоятельной главе.

Оценку теоретической подготовки КО осуществляли на основании базового, этапного и заключительного тестирования. Кроме того, выпускники сдавали устный экзамен-собеседование. О степени освоения мануальных навыков специальности судили по дневниковым записям ординаторов по окончании первого и второго годов ординатуры.

Для выяснения дефицита знаний и навыков, трудностей обучения на клинических базах, оптимального соотношения числа преподавателей и учеников, формирования образа оптимального преподавателя создали специальную анкету.

Успешность профессиональной деятельности молодых врачей в течение 1-го года самостоятельной работы оценивали посредством анкетирования руководителей АРИТ, где недавние выпускники начинали свою профессиональную деятельность. Отдаленные результаты и профессиональную судьбу всех 356 выпускников клинической ординатуры кафедры выяснили благодаря базе данных, ежегодно пополняемой, начиная с 1960 года, а также посредством личных бесед с бывшими выпускниками.

Кроме перечисленных, использовали психометрические тесты, анкеты по организационным, профессиональным и социально-психологическим вопросам специальности. Был разработан специализированный опросник, учитывающий особенности работы АР. Целью последнего, в частности, было выяснение наиболее важных личностных и профессиональных качеств АР, изучение доверия коллег источникам профессиональной информации, а также выяснение профессионально-бытовых и организационных потребностей. Результативность учебного процесса и, в том числе, успешность работы преподавателей оценивали с помощью составления рейтингов прикладной значимости темы и информационной неудовлетворенности, отмечаемых слушателями по окончании обучения.

Психологические характеристики как слушателей, так и клинических ординаторов были получены с помощью клинико- и экспериментально-психологического методов. Клинико-психологический метод реализовался с помощью двух методик, по своему психометрическому статусу относящихся к классу структурированного интервью.

Использовалась медико-социологическая шкала Уровень социальной фрустрированности [Вассерман Л.И. с соавт., 2004], направленная на выявление степени удовлетворенности такими аспектами своей жизни, как социальный статус, лэкономическое положение, здоровье, лвзаимоотношения с родными и близкими и другие.

Для выявления зон наибольшей эмоциональной неудовлетворенности в связи с особенностями профессиональной деятельности было разработано специализированное интервью, учитывающее специфику работы АР.

Экспериментально-психологический метод реализовался с помощью набора тестовых (стандартизованных) методик, направленных на выявление широкого спектра эмоционально-личностных характеристик и особенностей стресс-преодолевающего поведения. Среди них: 1) Интегративный тест тревожности [Бизюк А.П. с соавт., 2001]; 2) Опросник депрессивности [Решетова Т.В. с соавт., 2005]; 3) Многофакторный опросник астении [Wade D.T., 1992; Решетова Т.В. с соавт., 2004]; 4) шкалы Эмоциональная сензитивность и Невротический сверхконтроль, входящие в число дополнительных шкал Стандартизованного многофакторного метода исследования личности [Собчик Л.Н., 2000]; 5) опросник С. Maslach с соавт. (1996) Психическое выгорание в адаптации Н.Е. Водопьяновой (2000); 6) опросник J.H Amirkhan (1990) Индикатор стратегий преодоления стресса в адаптации Н.А. Сирота (1994); 7) Опросник для изучения копинг-поведения E. Heim (1988) в адаптации Б.Д. Карвасарского с соавт. (1999); 8) психосемантическая методика Личностный дифференциал [Бажин Е.Ф., Эткинд А.М., 1983].

Всего в психологической составляющей исследования использовано 11 психодиагностических методик, содержащих 85 показателей психического состояния, особенностей личности, поведения и социальной адаптации исследуемых врачей.

Статистический анализ выполняли в пакетах статистических программ Excel, SigmaStat 3.0 (SPSS Inc., 1992Ц2003) и AtteStat 8.0 (Гайдышев И.П., 2002). Для сравнения показателей рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. В случаях нормального (гауссова) распределения вариантов в анализируемых выборках использовали параметрические методы статистики, при распределении, отличном от нормального, и в малых выборках Ц непараметрические. В частности, использовали t-критерий Стьюдента, критерии Мак-Нимара, Уилкоксона, Манна-Уитни, 2 и точный метод Фишера. Связь между признаками оценивалась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичная подготовка АР: проблемы и варианты решений

Профотбор АР

Анализ профессиональной судьбы клинических ординаторов, обучавшихся на кафедре за период 1960Ц2007 гг. (всего 356 чел.) показал, что в последующем не стали работать по специальности 30 (8,4%) выпускников, причем большинство из них (24 чел.) учились и закончили клиническую ординатуру успешно (табл. 3).

Таблица 3

Причины ухода врачей анестезиологовЦреаниматологов из специальности

Причины	Количество, чел. (% от всех КО)	Кем или где работают реально
Давление экономических факторов	9 (2,5%)	Фармацевтические фирмы, собственный бизнес, недвижимость
Переход на административную работу в здравоохранении	6 (1,7%)	Проректор МАПО, главные врачи, начмеды
Изначальное нежелание работать по специальности	4 (1,1%)	Врач-терапевт, журналист, коммерсант, домохозяйка
Эндогенные психозы, диагностированные в процессе или после обучения	3 (0,8%)	Рентгенолог/трансфузиолог (1 чел.)
Соматические заболевания	2 (0,6%)	Стоматолог (1 чел.)
Психологические (боязнь работы в анестезиологии)	2 (0,6%)	Пародонтолог (1 чел.)
Неизвестно	4 (1,1%)	Неизвестно
ВСЕГО = 30 чел. (8,4%)

Согласно данным табл. 3, выбор дальнейшего пути осуществлялся чаще всего под влиянием самых разнообразных внешних факторов Ц экономических, социальных, семейных и т.д., Ц не имеющих отношения к успешности или неуспешности обучения в ординатуре. С учетом того, что прогнозировать такого рода влияния, особенно в долгосрочной перспективе, не представляется возможным - одномоментное заключение о правильности профессиональной ориентации, принятое, например, на основании какого-то (пусть даже самого обширного!) тестирования или опроса, неизбежно будет нести значительную долю ложноположительных или ложноотрицательных рекомендаций.

Предположительно, одна из причин неуспешности разработок критериев профотбора АР заложена в особенностях отбора группы экспертов для составления набора профессионально важных качеств (ПВК). Учитывая, что в профессиональной деятельности АР часто создаются условия для развития синдрома профессионального выгорания, последний, постепенно развиваясь, приводит, в том числе, и к изменению восприятия врачами своей профессии, и отношения к ней.

С целью продемонстрировать различия в формировании необходимого набора ПВК у АР в зависимости от особенностей личностного реагирования на профессиональный стресс составили экспериментальную выборку из 143 слушателей. Всех испытуемых обследовали с помощью теста Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) C. Maslach в адаптации СПбГУ (Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2002; 2005). По результатам ответов на тест врачей разделили на 3 подгруппы в зависимости от стадии выраженности СЭВ, после чего предложили анкеты для составления набора ПВК. Подгруппу №1 (21 чел.) составили врачи, у которых СЭВ соответствует 1-й стадии, подгруппа №2 (54 чел.) Ц коллеги со 2-й стадией СЭВ, подгруппа №3 (68) - доктора с 3-й стадией выраженности СЭВ по классификации указанных авторов.

Коллег попросили из 30 предложенных личностных характеристик выбрать и указать наиболее ценные для успешной работы в качестве АР, а также ранжировать их важность по баллам, где 1 балл - наиболее важная черта, а 5 баллов Ц наименее важная. При анализе ответов на анкету ПВК сравнивался набор качеств, которые предлагала вся группа в целом и набор качеств для каждой подгруппы в отдельности.

Оказалось, что набор ПВК, предлагаемый представителями 3-й подгруппы, во многом совпадает с набором ПВК для всей группы, что обусловлено большой численностью врачей 3-й подгруппы (68 чел. - 46% выборки). Есть качества, в отношении которых члены подгрупп единодушны и это мнение совпадает с данными по выборке в целом Ц это качества, обусловленные спецификой профессии (профессионально очевидный выбор): ответственность, обучаемость, быстрота реакции, порядочность. Однако были выявлены и различия во взглядах на ПВК. Так, врачи 1-й подгруппы не упоминают стрессоустойчивость. Только в 1-й и 2-й подгруппах указываются готовность к взаимовыручке. Чувство собственного достоинства отмечено только в 1-й подгруппе.

При попарном сравнении подгрупп выявлены достоверные (p<0,05, критерий Фишера) статистические различия между 1-й подгруппой, с одной стороны, и 2-й и 3-й подгруппами, с другой. Например, чаще, чем во 2-й и 3-й подгруппе, в первой подгруппе упоминаются доброта, юмор, педантичность, организованность, семья - надежный тыл, готовность к взаимовыручке. Вероятнее всего, данные личностные качества могут оказаться значимыми при обследовании кандидатов для профотбора в специальность АР.

Таким образом, неоднородность профессиональной группы АР может являться одной из возможных причин неудач при разработке критериев профотбора, поскольку численное превосходство врачей с выраженным синдромом выгорания формирует скошенную выборку, маскирует данные и изменяет набор ПВК.

Организационные и правовые аспекты подготовки АР на клинических базах

Для изучения организационно-правовых аспектов первичной подготовки АР провели анкетирование 98 клинических ординаторов (28 КО 1-го года обучения и 20 КО 2-го года в 2006 г. и 26 КО 1-го года и 24 КО 2-го года - в 2007 г.). Так как выборки не были независимыми (ординаторы 1-го года в 2006 г. становились выпускниками 2007 г.), это, в частности, позволило проследить динамику изменений в оценках обучаемых по мере их профессионального взросления. В качестве экспертов выступили кафедральные преподаватели, а для сравнения использовали данные мировой литературы.

Опросы 2006-07 гг. показали, что 42,9Ц45,8% КО отмечали нехватку профессионального общения со старшими коллегами (табл. 4). Около половины респондентов (!) указали на недоступность части больных: в 2006 г. на это посетовали 14 (50%) и 10 (50%), а в 2007 г. - 14 (53,8%) и 11 (45,8%) КО 1-го и 2-го годов, соответственно. Примерно каждый десятый заявил, что сталкивался с нежеланием пациентов выступать в роли объекта обучения: в 2006 г. на это указали 2 (7,1%) и 1 (5%), в 2007 г. - 3 (11,5%) и 2 (8,3%) КО 1-го и 2-го годов обучения, соответственно.

В ответах на вопрос Что во время обучения в ординатуре оказалось для Вас наиболее неприятным? - в среднем каждый четвертый (!) опрошенный отметил негативное отношение персонала клинических баз кафедры - самостоятельных лечебных учреждений. В 2006 г. на это пожаловались 7 (25%) и 5 (25%) ординаторов 1-го и 2-го года, соответственно; в 2007 Ц по 6 КО 1-го и 2-го года (23,1% и 25%, соответственно).

Аналогичное анкетирование 41 выпускника клинической ординатуры 2008 года с целью выяснить претензии КО к собственной лечебной базе - клинике СПбМАПО Ц показало, что претензии обучаемых были обусловлены, прежде всего, маломощностью базы. При этом ни один выпускник не пожаловался на негативное отношение со стороны персонала СПбМАПО, что неудивительно в силу того, что учебный процесс много лет рассматривается сотрудниками клиники как неотъемлемая составляющая практической деятельности. Таким образом, подготовка КО на лчужих базах порождает проблемы, обусловленные отсутствием мотивации персонала к обучению молодых врачей.

Таблица 4

Трудности во время обучения в клинической ординатуре глазами обучаемых (n=98)

Годы	КО	Дефицит общения со старшими коллегами		Времени на самообразование		Времени на отдых и обед		Места для отдыха и обеда
Годы	КО	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%
2006 г.	1 года	12	42,9	5	17,9	3	10,7	1	3,6
2006 г.	2 года	9	45	4	20	2	10	1	5
2007 г	1 года	11	42,3	5	19,2	2	7,9	2	7,9
2007 г	2 года	11	45,8	6	25	3	12,5	1	4,2

В качестве оптимального наставника на клинической базе большинство КО видят штатного врача отделения (38,5Ц45,8%), либо основного кафедрального сотрудника (37,5Ц42,3%). Под опекой заведующего отделением хотели бы находиться 15Ц19,2% КО. Таким образом, большинство обучаемых (около 60%) предпочли овладевать практическими навыками под контролем штатного персонала больницы.

По поводу оптимального соотношения числа преподавателей и обучаемых на клинической базе, больше половины молодых врачей (53,6Ц55%) заявили, что на каждого преподавателя должно приходиться не более одного обучаемого. Соотношение преподаватель/обучаемый, равное 1:2, оптимальным посчитали примерно треть опрошенных (30,8Ц35%). Таким образом, подавляющее большинство молодых специалистов (суммарно более 80%) не хотели бы делить наставника более чем с одним коллегой. Наименьшее количество сторонников (3,6Ц4,2%) оказалось у принятого сегодня соотношения Ц 1 преподаватель на 5 обучаемых.

Результаты проведенного исследования высветили наиболее острые организационные проблемы первичной подготовки АР, носящие как общеевропейский, так и частный российский характер.

Правовой аспект допуска обучаемого к больному регламентирован п. 3.9 Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994), однако в отечественном законодательстве подобная норма пока отсутствует [Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993]. Формы добровольного информированного согласия на анестезию (как, впрочем, и на операцию!) обычно не содержат указаний на участие обучаемых. Таким образом, вопрос правовой регламентации этой стороны обучения ставится не только международными обязательствами, но и самой жизнью.

Ответы ординаторов по поводу распределения времени труда и отдыха, эффективности общения с кураторами перекликаются с данными литературы [Thomas N.K., 2004; Uskun E. et al., 2005]. Например, дефицит профессионального общения со старшими коллегами (в нашем исследовании его испытывали более 40% опрошенных) оказался наиболее частой жалобой и резидентовЦанестезиологов [Nyssen S. et al., 2003; Larsson J. et al., 2006.]. Нехватку времени на самообразование, отмеченную примерно каждым пятым КО, ощущают и начинающие врачи за рубежом [Nyssen S., 2003]. Отсутствие времени на обед и отдых, указанное практически каждым десятым КО, Ц свидетельство актуальности проблемы негативного влияния физической и психологической перегрузки АР на качество учебного и лечебного процессов - также было продемонстрировано нашими западными коллегами [Basso A. еt al., 2000; Gravenstein J.S. et al., 1990; Lederer W. et al., 2006].

Таким образом, хотя эти вопросы неоднократно изучались за рубежом, русскоязычных исследований подобного рода нам не встретилось. Для решения перечисленных проблем необходимо проанализировать особенности первичной подготовки в России и за рубежом, выяснить сходства и отличия между трудностями, испытываемыми клиническими ординаторами и резидентамиЦанестезиологами.

Теоретическая подготовка в клинической ординатуре: пути модернизации

Теоретические занятия с ординаторами проводились на кафедре в соответствии с расписанием один раз в неделю. Основным формализованным инструментом оценки служило тестирование, проводимое в начале ординатуры, после завершения занятий по каждой теме и в конце обучения. Средний процент правильных ответов 161 клинического ординатора 2002-2007 гг. обучения с 48,82,3Ц58,51,2% при базовом тестировании увеличивался до 86,83,3Ц92,51,5% на заключительном (р<0,05).

В то же время, самооценка готовности ординаторов к самостоятельной профессиональной деятельности выглядит достаточно осторожной (табл. 5).

Таблица 5

Достаточность полученной профессиональной подготовки по мнению

обучаемых 2006Ц07 гг. (n=98)

Годы	Ординаторы	Полностью		Скорее да		Скорее нет		Совершенно нет
Годы	Ординаторы	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%	Чел.	%
2006 г.	1 года	Ц	Ц	14	50	14	50	Ц	Ц
2006 г.	2 года	Ц	Ц	15	75	5	25	Ц	Ц
2007 г.	1 года	Ц	Ц	12	46,2	14	53,8	Ц	Ц
2007 г.	2 года	Ц	Ц	18	75*	6	25*	Ц	Ц

* - отличия статистически достоверны (р<0,05)

На вопрос Ощущаете ли Вы достаточность полученной профессиональной подготовки? ни один ординатор не ответил однозначно. Однако, доля обучаемых, оценивших свою подготовку как скорее достаточную, была больше среди КО 2-го года. Причем в 2007 г. отличия оказались достоверны (р<0,05). Тем не менее, значительная доля клинических ординаторов (25%) все же испытывает сомнения в отношении уровня полученных за время двухгодичного обучения знаний.

Сравнительный анализ мануальной подготовки в клинической ординатуре и

резидентуре по анестезиологии

Мануальную подготовку КО осуществляли двумя путями. Формальную количественную оценку сочли возможным провести по результатам анализа записей в официальных дневниках клинических ординаторов. Качественную оценку проводили на основании опроса руководителей подразделений, где молодые врачи начинали работать.

Данные о количестве мануальных процедур, выполненных КО 2004-08 гг., отражены в табл. 6. Для сравнения приведены сведения о количестве ручных процедур, выполненных резидентамиЦанестезиологами, либо их должном количестве - полученном на основании изучения кривой обучения - методики, графически отражающей успешность выполненных процедур в зависимости от увеличения их числа.

Анализ количественных данных позволяет предположить, что все обучаемые уверенно освоили оротрахеальную интубацию и катетеризацию подключичной вены. С учетом суммации опыта каждого года, по-видимому, большинство молодых врачей владеют навыками назотрахеальной интубации и катетеризации внутренней яремной вены.

Методику центральных нейроаксиальных блокад освоило подавляющее количество опрошенных. Хуже обстоят дела с проведением раздельной интубации бронхов, установкой ларингеальной маски, выполнением блокад нервных стволов и сплетений. Следует признать неудовлетворительным освоение фиброоптической интубации трахеи, чрезкожной трахеостомии и всех высокотехнологичных процедур, включая инвазивный мониторинг гемодинамики.

Анализ данных табл. 6 позволяет сделать важные выводы: 1) имеется значительный разброс между уровнем мануальной подготовки выпускников, 2) за два года обучения некоторые жизненно важные манипуляции остаются ими неосвоенными.

Оценка успешности выпускников клинической ординатуры в течение

первого года работы

Для получения беспристрастной интегральной картины подготовки КО выяснили отзывы руководителей клинических подразделений и кураторов клинических баз, где начинали работать недавние выпускники. Анализу подвергли данные по итогам первого года работы 54 начинающих АР.

В отношении половины (27 чел.) молодых врачей руководители выразили полное доверие, а еще 24 (44,4%) начинающим специалистам руководители были склонны скорее доверять. Исчерпывающую интегральную удовлетворенность со стороны непосредственных начальников заслужил 21 (38,9%) молодой коллега. В отношении еще 30 (55,6%) молодых специалистов руководители выразили скорее удовлетворенность. В то же время, по поводу профессиональной деятельности 3 (5,6%) коллег опрошенные руководители затруднились в оценках, что, безусловно, является негативным отзывом.

Таблица 6

Количество мануальных навыков, выполненных КО (n=123),

резидентамиЦанестезиологами, и их сравнение с должным количеством

Мануальный навык

Количество выполненных навыков (чел/%)

1 год обучения

(n=56)

2 год обучения

(n=67)

Резиденты (*)/

кривая обучения (л З)

Оротрахеальная интубация

103,39,5

(56 чел - 100%)

83,810,2

(67 чел - 100%)

Назотрахеальная интубация

6,90,9

(48 чел - 85,7%)

9,92,3

(39 чел - 58,2%)

Спинальная анестезия

38,86,6

(46 чел - 82,1%)

32,98,8

(62 чел - 92,5%)

100*

100; 45З

Эпидуральная анестезия

19,86,5

(42 чел - 75%)

22,73,6

(62 чел - 92,5%)

150*

100; 60З

Катетеризация подключичной вены

25,14,6

(56 чел - 100%)

30,13,8

(67 чел - 100%)

Катетеризация внутренней яремной вены

143,3

(29 чел - 51,8%)

27,86,4

(52 чел - 77,6%)

Пункция лучевой артерии

327

(32 чел - 57,1%)

28,15,7

(44 чел - 65,7%)

Пункция бедренной артерии

327,2

(25 чел - 44,6%)

245,8

(34 чел - 50,7%)

Фиброоптическая интубация трахеи

122

(4 чел - 6%)

не < 10ЗЗЗ

Постановка ларингеальной маски

6,81,8

(14 чел - 25%)

195,6

(21 чел - 31,3%)

не < 8

Блокада плечевого сплетения

8,51,7

(19 чел - 33,9%)

16,53,4

(44 чел - 65,7%)

<10 межлестничн.*

20 (10-30) подмышеч.*

15 межлестничнаяЗЗ

Блокада бедренного нерва

4,61,1

(7 чел - 12,5%)

11,62,6

(21 чел - 31,3%)

<10*

100

(всего периферических блокад нервов)

Блокада седалищного нерва

4,61,1

(7 чел - 12,5%)

12,34,2

(18 чел - 26,9%)

<10*

Ретробульбарная анестезия

<10*

Каудальная анестезия

32**

Катетеризация легочной артерии

2,30,5

(6 чел - 10,7%)

18,47,6

(20 чел - 29,9%)

Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

5,10,8

(17 чел - 30,4%)

4,20,7

(31 чел - 46,3%)

29***

Электроимпульсная терапия

4,51,4

(6 чел - 10,7%)

5,51,4

(15 чел - 22,4%)

Чрезкожная трахеостомия

3,71,2

(3 чел - 5,4%)

9,73,9

(5 чел - 7,5%)

* - Суммарное количество анестезий или мануальных навыков, выполненное резидентами-анестезиологами разных годов обучения (* Ц Kopacz D.J., Neal J.M., 2002; ** - Schuepfer G., Konrad C., Schmeck J. еt al., 2000; *** - Duncan P.G., Cohen M.M., Yip R., 1993).

и ли З - Количество анестезий или мануальных навыков, необходимое для профессионального овладения ими (З Ц Kopacz D.J., Neal J.M., Pollock J.E., 1996; ЗЗ - Rosenblatt M.A., Fishkind D., 2003; ЗЗЗ - Johnson C., Roberts J.T., 1989; - Messant I., Lenfant F., Chomel A. еt al., 2002; - Young A., Miller J.P., Azarow K., 2005; - Johnson C., Roberts J.T., 1989; - Carlsson C., Keld D., van Gessel E. et al., 2008).

Курацию пациентов любой степени тяжести доверяли 39 (72,2%) недавним выпускникам, однако, каждый пятый начинающий врач (12 чел. - 22,2%) в палатах реанимации курировал только среднетяжелых, либо нетяжелых (3 чел. - 5,6%) пациентов. К проведению анестезии у больных высокого риска (ASA IV) допускали 39 (72,2%) молодых коллег.

Большинство недавних выпускников (45 чел. - 83,3%) назначались на самостоятельное дежурство, в то же время, примерно каждого десятого (6 чел. Ц 11,1%) руководители не решались оставлять на самостоятельное дежурство, либо делали это только по производственной необходимости (3 чел. - 5,6%).

Ответы руководителей подразделений показали, что за два года обучения не все КО успевают освоить навыки специальности, необходимые для самостоятельной работы. Дефицит знаний и навыков, выявленный на основании количественной и качественной оценок, дает достаточно оснований не разрешать значительной доле выпускников самостоятельную профессиональную деятельность сразу после окончания обучения.

Проблемы и пути оптимизации продолженного медицинского образования АР

Организационные проблемы системы продолженного образования АР

С целью выяснения частоты обучения АР провели опрос слушателей (табл. 7).

Как видно из табл. 7, пик давности последнего усовершенствования врачей приходится на пятилетний срок. Обучаться чаще удавалось примерно каждому третьему (30Ц35%); два раза в год учились единицы. Кроме того, заметная доля АР (13,6Ц21%) последний раз проходила усовершенствование шесть и более лет назад.

Таблица 7

Сроки предыдущего усовершенствования АР по годам (n=490)

2004 г. (n=88)		2005 г. (n=134)		2006 г. (n=140)		2007 г. (n=128)
2004 г.	3 чел. 3,4%	2005	0	2006	2 чел. 1,4%	2007	0
2003 г.	7 чел. 8%	2004	8 чел. 6%	2005	10 чел. 7,1%	2006	7 чел. 5,5%
2002 г.	14 чел. 15,9%	2003	9 чел. 6,7%	2004	7 чел. 5%	2005	8 чел. 6,3%
2001 г.	7 чел. 7,9%	2002	15 чел. 11,2%	2003	14 чел. 10%	2004	17 чел. 13,2%
2000 г.	10 чел. 11,4%	2001	16 чел. 11,9%	2002	20 чел. 14,3%	2003	8 чел. 6,3%
1999 г.	31 чел. 35,2%	2000	63 чел. 47%	2001	68 чел. 48,6%	2002	61 чел. 47,7%
1998 г.	11 чел. 12,5%	1999	19 чел. 14,2%	2000	15 чел. 10,7%	2001	19 чел. 14,7%
1997 г.	5 чел. 5,7%	1998	4 чел. 3%	1999	4 чел. 2,9%	2000	8 чел. 6,3%

Невозможность более частого прохождения того или иного усовершенствования обусловлена двумя основными причинами: финансовыми (главные врачи не отпускают сотрудников на учебу, мотивируя это отсутствием средств) и кадровыми (некому работать). Например, из 88 опрошенных 18 (20,4%) врачей испытывали те или иные административные трудности при направлении на обучение, а самым распространенным нарушением оказалось принуждение продолжать дежурить Ц на это указали 9 из 18 испытывавших трудности респондентов. В дополнение, результаты опроса продемонстрировали интересный феномен: из 70 врачей, отрицавших трудности при направлении на цикл, девять - указали, однако, что их заставили продолжать дежурить, причем одному в дополнение не оплатили среднюю заработную плату, а другому - собственно обучение. Из других не испытавших трудностей коллег - один не дождался оплаты суточных расходов, а двое других были вынуждены добираться до места учебы за свой счет. Таким образом, 12 из 70 врачей (17,1%), отрицавших наличие трудностей, в действительности

сталкивались с ними. Подобная оценка ситуации свидетельствует о привычке части коллег рассматривать возникающие трудности как нечто неизбежное, не придавая событиям трактовку очевидного нарушения их законных прав. Суммируя все нарушения, оказалось, что более трети АР (30 человек - 34,1%) испытывали административные препятствия при направлении на цикл обучения.

Таблица 8

Количество слушателей циклов общего (ОУ) и тематического (ТУ)

усовершенствования по годам

Годы	Количество слушателей ОУ (чел)	Количество слушателей ТУ (чел/%)
2004	309	79 (20,4%)
2005	268	64 (19,3%)
2006	246	38 (13,4%)**
2007	306	39 (11,3%)*

* - отличие между количеством слушателей в 2007 г. и в 2004-05 гг. достоверно (p<0,05)

** - отличие между количеством слушателей в 2006 г. и в 2004 г. достоверно (p<0,05)

Свидетельством финансовых, кадровых и правовых проблем служит и динамика комплектации циклов общего и тематического усовершенствования (табл. 8). Согласно данным таблицы, количество слушателей циклов ТУ составляло в разные годы от 20,4% до 11,3% от общего числа обучаемых, причем за период 2004-07 гг. их количество прогрессивно снижалось. В то же время устойчивая популярность циклов ОУ обусловлена возможностью бесплатного продления сертификата после их окончания.

Таким образом, ключевыми организационными проблемами системы непрерывного (номинально!) последипломного развития являются ее фактически дискретный характер и административно-финансовые препятствия обучению.

Модификация обучения в связи с изменениями аудитории слушателей и

адресное удовлетворение их потребностей

Рейтинги лсухого остатка обучения и информационной неудовлетворенности

С целью выяснения профессиональных запросов клиницистов перед началом сертификационного цикла врачам предлагали высказать пожелания по его тематическому наполнению, а по окончании Ц указать 4-5 наиболее важных в прикладном плане учебных тем - сухой остаток. Темами, имеющими наибольшую прикладную направленность, стали лклиническая физиология и мониторинг кровообращения и механическая респираторная поддержка (МРП). В разные годы на них указывали от 41,1% до 72,4% респондентов. Параллельно выясняя негативные отзывы курсантов, мы получили динамику неудовлетворенности слушателей.

Оценивая информационную неудовлетворенность на примере двух тем-лидеров рейтинга сухого остатка обучения, получили совершенно разную картину. По теме МРП наибольшее количество слушателей (26,7Ц16%) ощущали остаточную неудовлетворенность, тогда как по клинической физиологии и мониторингу кровообращения дефицита информации практически не оставалось (1,8Ц4%).

Анализ и сопоставление результатов обоих рейтингов (лсухого остатка обучения и информационной неудовлетворенности) показал, что все разнообразие комбинаций в действительности укладывается в четыре стандартные ситуации, на основании которых, в частности, можно оценивать эффективность работы преподавателей и пути оптимизации организации обучения (табл. 9).

Таблица 9

Алгоритм оценки рейтингов сухого остатка обучения и информационной

неудовлетворенности

		Прикладная значимость
		Высокая	Низкая
Информационная неудовлетворенность	Низкая	Эффективное преподавание (1)	Тема неактуальна (2)
Информационная неудовлетворенность	Высокая	Увеличить время занятий (3)	Преподаватель? (4)

Например, если цифры обоих рейтингов высоки (1), то это означает, что, во-первых, эффективность подачи материала обеспечивает ему соответствующие позиции по прикладной значимости, а, во-вторых, Ц необходима оптимизация обучения (увеличение времени занятий, использование учебно-демонстрационных респираторов, симуляторов и т.д.). Ситуация 2 свидетельствует, что наряду с большой прикладной значимостью материала эффективность его подачи исключительно высока, так как не оставляет у слушателей ощущения нехватки полученной информации. Ситуация 3 является наиболее неблагоприятной: высокая остаточная информационная неудовлетворенность свидетельствует о прикладной важности темы, однако по рейтингу сухого остатка такой корреляции нет. Вероятным объяснением является недостаточная эффективность работы лектора. Наконец, ситуация 4 носит скорее гипотетический характер: при ее возникновении следует исключить тему из расписания цикла в силу ее неактуальности.

Таким образом, выяснение, с одной стороны, наиболее важных лекций циклов и анализ остаточного дефицита знаний, с другой, - позволили получить реальную картину потребностей аудитории. Полученный алгоритм следует использовать при составлении и коррекции учебного плана. Например, важность темы МРП, свидетельством чего служит ее значительный скачок вверх в рейтинге прикладной значимости и значительная остаточная информационная неудовлетворенность, послужили поводом к изданию кафедрой практического руководства Основы респираторной поддержки.

Профессионально-бытовые потребности АР

Для выяснения организационно-бытовых условий и атрибутов эффективной и комфортной врачебной деятельности провели анкетирование АР. Коллег попросили выбрать 10 из 30 предложенных позиций и пронумеровать их по мере убывания важности (1 балл Ц наиболее важный атрибут, 10 баллов Ц наименее важный). Мнения 196 слушателей шести последовательных сертификационных циклов оказались сходными как по перечню, так и по балльной оценке (табл. 10).

Таблица 10

Рейтинг атрибутов эффективной профессиональной деятельности АР

Что Вам нужно для хорошей работы? (n=196)	Балл	Чел.	% указавших
Укомплектованность обученным персоналом	4,060,6	128	65,3
Мониторное оборудование	4,120,8	142	72,4
Надежные и легко управляемые аппараты ИВЛ	4,250,5	145	73,9
Хороший психологический климат в коллективе	4,710,8	141	71,9
Зависимость заработной платы от объема работы	5,410,9	126	64,3
Регулярное повышение квалификации	6,10,7	127	64,8
Хорошие взаимоотношения с руководителем	5,70,9	45	22,9
Обеспечение профессиональной периодикой	6,81	41	20,9
Место для отдыха и приема пищи	7,50,9	75	38,3
Наличие санитарно-гигиенических средств, душа	7,81,3	47	23,9
Централизованная смена и обработка рабочей одежды	9,31,5	10	5,1

идерство лукомплектованности обученным персоналом указывает ресурсы, а, по сути, Ц ключевое направление повышения качества практической деятельности АР. Бедное материальное оснащение многих отделений АРИТ стало причиной того, что более 70% респондентов на второе и третье место, соответственно, поставили необходимость наличия хороших мониторов и дыхательной аппаратуры. Необходимость хорошего психологического климата в коллективе отметил 141 из 196 (71,9%) респондентов. Это перекликается с данными рейтинга прикладной значимости тем, демонстрируя необходимость психологического сопровождения деятельности АР. Пожелания 127 из 196 (64,8%!) респондентов облегчить возможность регулярного профессионального совершенствования Ц дополнительное подтверждение распространенности административно-финансовых препятствий повышению квалификации.

Важность того, как врачи обедают на рабочем месте и отдыхают, когда появляется такая возможность, отметили 75 из 196 опрошенных (38%). И хотя балльная оценка свидетельствует, что интересы пациентов коллеги ставят выше собственных, эта позиция представляется очень весомой. Практически каждый четвертый (23,9%) указал на необходимость санитарно-гигиенических средств и душа в отделении. Обеспечение рабочего места профессиональной периодикой оказалось важным для каждого пятого (20,9%).

Наши данные позволяют утверждать, что традиционная недооценка важности бытовых и эргономических атрибутов деятельности АР, ранее показанная в исследовании О.А. Сливина (2007), - нереализованный ресурс ее оптимизации. К сожалению, в смете расходов на 2008-2010 гг., планируемых в рамках национального проекта Здоровье, не заложены расходы на улучшение бытовых сторон профессиональной деятельности врачей [Зурабов М.Ю., 2007].

Медико-психологические аспекты специальности анестезиологЦреаниматолог

С целью выявления особенностей эмоционального состояния, выраженности основных компонентов синдрома лпсихического выгорания и механизмов психологической адаптации к стрессогенным условиям профессиональной деятельности у АР провели психологическое исследование. Углубленному медико-психологическому анализу подверглись 96 курсантов, разделенных на две группы в зависимости от стажа профессиональной деятельности. Первую группу составили врачи со стажем работы менее 13 лет (44 чел.). Вторую - врачи со стажем работы 13 и более лет (52 чел.).

Результаты клинико-психологического исследования

С учетом стрессогенности профессиональной деятельности АР и повышенным риском формирования соматической, психосоматической и соматопсихической патологии, был проведен сравнительный анализ отдельных видов патологии как во всей популяции изученных врачей, так и в группах АР с разным стажем работы.

По результатам изучения профиля физического и психического статуса 311 АР восьми последовательных циклов ОУ и 150 врачейЦтерапевтов на первом месте по частоте у АР был синдром болей в спине (74Ц79% опрошенных), нередко связанный с алиментарным ожирением (в 16Ц17%). На втором месте - синдром головных болей (45Ц49%), причем часто в сочетании с болями в спине (24%). Третье и четвертое места в рейтинге заняли боли в эпигастрии (28Ц32%) и ожирение (20Ц24%).

У терапевтов на первом месте по частоте стоят артериальная гипертензия (58%). На втором - заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, радикулит и др.) и ожирение (по 47%).

Анализ спектра болезней АР (как, впрочем, и терапевтов) позволяет предположить, что большинство соматических жалоб в действительности являются составляющими единого комплекса дезадаптации: головные боли, ожирение, артериальная гипертензия, ИБС. Однако у АР следует отметить стигматизацию ярко выраженного болевого синдрома (спина, голова, эпигастральная область).

Результаты сравнительного анализа по группам АР с различным стажем профессиональной деятельности продемонстрировали, что во 2 группе врачей отмечается большее разнообразие форм соматической патологии. С другой стороны, статистически значимое преобладание болевых синдромов в группе врачей с меньшим стажем может указывать на их недостаточную (по сравнению с врачами с большим стажем работы) психофизиологическую адаптацию к условиям профессионального стресса (табл. 11).

Таблица 11

Различия по характеру соматической патологии у врачей АР

Вид соматической патологии	1 группа (n=44)		2 группа (n=52)
Вид соматической патологии	Чел.	%	Чел.	%
Боли в эпигастрии	19	43,2*	14	26,9
Боли в спине	31	70,5	33	63,5
Головные боли	27	61,4**	17	32,7
Гипертоническая болезнь	3	6,8	9	17,3
ИБС, стенокардия	0	0***	6	11,5

* - достоверность различий между группами (0,05<p<0,1)

** - достоверность различий между группами (p<0,05)

*** - достоверность различий между группами (р<0,01)

С помощью специализированного структурированного интервью проанализированы этиологические аспекты профессионального стресса (критерием исключения было наличие у исследованных других значимых текущих стрессов в данный момент).

На первом месте по встречаемости (88,5Ц91%) в обеих группах АР стоит неудовлетворенность заработной платой, а также тем, что она не соответствует уровню профессиональной подготовки, опыту и эмоциональному напряжению, которое испытывают АР.

Следующий блок в ранговом ряду высоко значимых переживаний АР связан с сугубо психологической проблематикой - вопросами профессионального признания, самореализации, взаимоотношениями в системе ланестезиологЦхирургЦпациент. Являясь хорошо подготовленными специалистами, 68,2Ц80,8% врачей обеих групп постоянно ощущают недостаточную степень признания и неадекватную оценку их профессионального вклада в процесс лечения со стороны пациентов и их родственников. Соответственно 75% и 78,8% врачей первой и второй групп считают, что анестезиолог, работая в бригаде, остается в тени заслуг хирурга.

От 63,6% до 65,5% врачей испытывают напряжение и неудовлетворенность в связи с риском развития профессиональных заболеваний. Неудовлетворенность уровнем своей профессиональной подготовки (61,4% и 57,7% АР первой и второй групп, соответственно) косвенно отражает свойственную врачам потребность в профессиональном и карьерном росте, а в более широком контексте Ц в самосовершенствовании и самореализации. Таким образом, полученные по этой позиции результаты перекликаются с ответами врачей на вопрос Что Вам нужно для хорошей работы?, когда 64,8% коллег указали на необходимость регулярного повышения квалификации.

Следующий по значимости блок касается тех изменений в поведении и характере, которые наблюдают у себя АР с различным стажем. Так 54,5% и 50,0%, соответственно, считают, что в связи с напряженными условиями профессиональной деятельности с годами они изменились по характеру: стали более эмоционально возбудимыми. То, что плохое эмоциональное состояние, вызванное повышенными нагрузками на работе, отражается на прочих сферах их жизни (семья, личные отношения, отношение к жизни в целом), признают 59,1% врачей 1 группы и 44,2% - 2 группы.

Несмотря на все разнообразие проблем и оснований для эмоционального дискомфорта в профессиональной деятельности, самой низкой в каждой группе врачей оказалась неудовлетворенность своей работой в целом. Кроме того, в обеих группах врачей выявляется максимальная (по сравнению с другими значимыми сферами жизни) удовлетворенность областью своей профессиональной деятельности. Таким образом, выявляется серьезный внутренний конфликт между приверженностью к своей профессии и очевидностью ее многостороннего негативного влияния на АР, желанием учиться и пониманием отсутствия карьерных и/или финансовых перспектив.

Статистически значимые различия между сопоставляемыми группами врачей выявлены в трех сферах - в сферах удовлетворенности работой в целом, рабочей нагрузкой и карьерным ростом. В группе врачей с меньшим стажем выявлен достоверно больший процент лиц, испытывающих неудовлетворенность в каждой из этих сфер.

Результаты экспериментально-психологического исследования

В табл. 12 представлены результаты исследования уровня и структуры различных видов тревожности (тревоги как преходящего эмоционального состояния и как устойчивой личностной характеристики) в сопоставляемых группах врачей.

В обеих группах врачей интегративный и частные показатели ситуативной тревоги являются низкими, что свидетельствует о том, что эмоциональное состояние врачей в момент исследования (обучение на цикле) характеризовалось ровным, спокойным фоном настроения, ощущением психологического комфорта и уверенности в себе.

Таблица 12

Показатели ситуативной (реактивной) и личностной тревожности в группах

врачей АР с различным стажем профессиональной деятельности

Шкалы методики Интегративный тест тревожности (ИТТ)	Средние значения шкальных оценок (Mm) в станайнах
Шкалы методики Интегративный тест тревожности (ИТТ)	1 группа (n=44)	2 группа (n=52)
Ситуативная тревога
Общий уровень	2,950,34	3,300,32
Эмоциональный дискомфорт	2,410,30	2,820,31
Астенический компонент	3,770,34	4,340,33
Фобический компонент	3,250,35	3,660,32
Тревожная оценка перспективы	3,320,34	3,540,35
Социальная защита	3,800,29	3,940,20
ичностная тревожность
Общий уровень	6,480,22	6,530,30
Эмоциональный дискомфорт	6,640,24	6,350,28
Астенический компонент	6,340,24	6,610,26
Фобический компонент	6,110,24	5,980,28
Тревожная оценка перспективы	6,550,24	6,470,29
Социальная защита	5,070,22	5,120,19

По-другому выглядят данные табл. 12, отражающие общий уровень и структуру личностной тревожности. В обеих группах врачей интегративный показатель личностной тревожности значительно превосходит соответствующий показатель ситуативной тревожности и приближается к границе нормативных значений. Это свидетельствует о том, что в отличие от эмоционального состояния в момент исследования, большинство (57%) изученных АР свое обычное эмоциональное состояние характеризуют как наполненное элементами тревоги, напряженности, и широкий круг ситуаций они воспринимают как угрожающие, что не всегда соответствует объективной опасности.

Таблица 13

Показатели лпсихического выгорания в группах врачей АР

с различным стажем профессиональной деятельности

Шкалы опросника Психическое выгорание (ПВ)	Средние значения шкальных оценок
Шкалы опросника Психическое выгорание (ПВ)	Терапевты (М)	1 группа (n=44)	2 группа (n=52)
Эмоциональное истощение	15,2	14,951,08	15,021,00
Деперсонализация	6,0	12,440,83*	9,450,66
Редукция личных достижений	33,0	31,630,67**	33,300,74

* - различия между группами достоверны (p<0,01)

** - различия между группами достоверны (0,05<p<0,01)

Максимальные оценки, характерные для тревожных личностей, имели 7Ц10% исследованных врачей. Причем в структуре личностной тревожности врачей с меньшим стажем преобладал компонент эмоционального дискомфорта, а у врачей с бльшим стажем Ц астенический компонент. В обеих группах получены высокие оценки по фактору Тревожная оценка перспективы, отражающему общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности [Бизюк А.П. с соавт., 2001].

Около 8% АР обеих групп имели отчетливые признаки лэмоционального истощения Ц снижение фона настроения и уровня активности, постоянное ощущение усталости и нехватки энергии, повышенную психическую истощаемость, проявляющуюся в эмоциональной несдержанности, раздражительности или потере интереса к окружающему.

В отличие от лэмоционального истощения, лдеперсонализация и редукция личных достижений, как компоненты синдрома выгорания личности, представлены в обеих группах врачей довольно отчетливо - на уровне средних и высоких значений шкальных оценок (табл. 13). Причем, выраженность этих компонентов лпсихического выгорания на статистически значимом уровне преобладает в группе врачей с меньшим стажем. Показатель лдеперсонализация в обеих группах АР существенно превосходит соответствующий показатель, полученный в группе врачейЦтерапевтов.

Показатель редукции личных достижений у АР с меньшим стажем соответствует высокому уровню выраженности, а в группе врачей с большим стажем - среднему уровню; различия между группами статистически значимы.

Полученные данные показывают, что профессиональное выгорание АР детерминировано не стажем работы, а эффективностью личностных стратегий преодоления стрессов.

Таблица 14

Показатели копинг-стратегий, реализуемых в когнитивной, эмоциональной и

поведенческой сферах личности в группах врачей АР с различным стажем

Шкалы (классы копинг-стратегий) методики Опросник копинга	Средние значения шкальных оценок (Mm)
Шкалы (классы копинг-стратегий) методики Опросник копинга	1 группа (n=44)	2 группа (n=52)
Когнитивная сфера
Адаптивные копинги	2,670,09	2,690,09
Относительно адаптивные копинги	1,830,11	1,970,13
Неадаптивные копинги	1,990,10	1,920,10
Эмоциональная сфера
Адаптивные копинги	2,060,09	2,040,08
Относительно адаптивные копинги	1,380,06	1,460,07
Неадаптивные копинги	0,890,09	0,940,08
Поведенческая сфера
Адаптивные копинги	2,110,08	2,130,10
Относительно адаптивные копинги	1,980,10	1,880,08
Неадаптивные копинги	1,830,12	1,860,10
Суммы средних значений шкальных оценок в трех сферах личности (M m)
Адаптивные копинги	6,830,19	6,860,18
Относительно адаптивные копинги	5,180,19	5,330,18
Неадаптивные копинги	4,720,22	4,720,20

В настоящее время в области психологического консультирования и сопровождения профессиональной деятельности усиливается тенденция к формированию у лиц, работающих в стрессогенных условиях, наиболее адаптивных реакций в проблемных ситуациях. Комплекс подобных реакций обозначается в литературе как копинг или стресс-преодолевающее, совладающее поведение.

Для уточнения особенностей копинга сопоставляемые группы АР были исследованы с помощью психологической методики, построенной на классификации E.Heim (1988), адаптированной Карвасарским Б.Д. с соавт. (1999) (табл. 14).

Данные, приведенные в табл. 14, показывают, что в обеих группах АР в целом преобладали адаптивные стратегии психологического преодоления.

Неадаптивные копинги наиболее часто относились к когнитивной сфере (предполагали отказ от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы, преуменьшение значимости отрицательных событий) и поведенческой сфере личности (предполагали пассивность, стремление уйти от активных межличностных контактов, отказ от решения проблем) и наиболее редко - к эмоциональной сфере. Это соответствует представленным выше результатам изучения эмоционального состояния и феномена психического выгорания, согласно которым как наиболее сохранная и устойчивая выступает именно эмоционально-аффективная сфера личности исследованных врачей.

Копинг-поведение является результатом взаимодействия копинг-стратегий и копинг-ресурсов. Важнейшей интегральной психологической характеристикой и эффективным ресурсом совладающего поведения является активность личности [Корнилова Т.В., Смирнов С.Д., 2006]. Существенное значение имеют также уровень и адекватность самооценки, а также волевые черты личности. В связи с этим с помощью методики Личностный дифференциал были изучены названные психологические характеристики, выступающие как базисные ресурсы стресс-преодолевающего поведения (табл. 15).

Таблица 15

Показатели базисных копинг-ресурсов (фундаментальных особенностей личности) в группах врачей АР с различным стажем профессиональной деятельности

Факторы методики Личностный дифференциал (ЛД)	Средние значения факторных оценок (Mm)
Факторы методики Личностный дифференциал (ЛД)	1 группа (n=44)	2 группа (n=52)
Оценка (О)	1,710,11	1,930,09
Сила (С)	1,300,12	1,240,11
Активность (А)	0,780,14	0,840,13

Данные табл. 15 свидетельствуют о том, что вне зависимости от длительности стажа работы АР обладают существенным личностным потенциалом для совладания со стрессогенными условиями профессиональной деятельности и другими жизненными трудностями и проблемами. Этот потенциал составляют устойчивые психологические характеристики, отраженные величиной факторов Оценки, Силы, Активности. В частности, к профессионально важным для деятельности АР можно отнести такие характеристики личности, входящие в структуру названных факторов, как достаточно высокий уровень самооценки и склонность осознавать себя как носителя позитивных, социально желательных качеств (фактор О); уверенность, решительность, самостоятельность, независимость, умение придерживаться собственной линии поведения и не перекладывать ответственность на окружающих, хороший самоконтроль (фактор С); а также активность, общительность, эмпатия (фактор А).

Представляется обоснованным, что именно эти личностные психологические характеристики следует, прежде всего, оценивать при проведении профессионального отбора врачей, желающих работать в сфере анестезиологии и реаниматологии.

В результате корреляционного анализа психодиагностических показателей в обеих группах АР получены данные, отражающие четкую закономерность: чем выше энергетический потенциал личности, чем меньше в структуре психического состояния врачей представлены признаки астении и депрессии, тем чаще используются активные поведенческие стратегии копинга; чем выше тревожность, тем более выражена потребность в обращении за эмоциональной поддержкой и помощью к окружающим. Эти данные указывает на отчетливую зависимость стратегий психологического преодоления от фона настроения и уровня психофизиологической активности человека. Причем эта взаимосвязь носит генерализованный характер и распространяется на все рассмотренные в исследовании виды копинга в каждой из сопоставляемых групп врачей.

Модификация обучения в соответствии с результатами

психологического исследования

Начиная с 2006 года на всех циклах усовершенствования стали проводить семинарские занятия по психологическим аспектам деятельности АР. Задача семинара Ц обучение врачей самодиагностике и самопомощи при начальных проявлениях синдрома профессионального выгорания, формирование конструктивных копинг-стратегий, включающих не только проблемный анализ рабочей ситуации, но и обучение методам принятия решения, коммуникативным навыкам, обращению при необходимости за социальной поддержкой, различным ресурсным техникам.

Эффективность психологического обучения контролировалась посредством анкетирования врачей как в рамках методики прикладной значимости тем, так и остающейся после окончания цикла неудовлетворенности. В ходе опросов и анкетирования была подтверждена правильность такого пути - рейтинг психологического обучения вырос с исходных 30Ц31% до 57,9Ц60,9% (p>0,05), приблизившись, таким образом, к устойчивым темам-лидерам Физиология и мониторинг гемодинамики и МРП.

Для оценки отдаленных результатов инноваций учебного процесса, через год после обучения на цикле проводили телефонные опросы и анкетирование слушателей по электронной почте. В частности, попросили их оценить занятия по профессиональному выгоранию и обучению копинг-стратегиям. Оказалось, что занятия по прикладной психологии помогли: легче справляться с эмоциональными нагрузками - 58,8% опрошенных, повысить настроение и жизненную активность - 41,2%, внимательнее относиться к пациентам Ц 23,5% и самостоятельно осуществлять психологическую помощь коллегам - 17,7% респондентов.

Дополнительные ресурсы оптимизации подготовки АР

Рабочая тетрадь слушателя

В поисках дополнительных ресурсов повышения эффективности усвоения лекционного материла, мы решили создать специальную рабочую тетрадь для работы на циклах - своего рода интерактивный конспект.

Конспект каждой лекции, представленный последовательностью таблиц, графиков, диаграмм значительно облегчает ее запись, позволяя не отвлекаться на их механическое копирование. Кроме того, рабочие тетради включают вопросы, которые преподаватели предлагают к обсуждению на лекциях и семинарах - то есть, заготовленные протоколы будущих дискуссий.

Подобные конспекты используются нами с 2003 года и за это время доказали свою эффективность в виде положительных отзывов слушателей и преподавателей.

Когнитивные стили преподавателей и слушателей

Работами ряда авторов было доказано, что эффективный контакт между преподавателем и обучаемым очень зависит от сочетания их познавательных стилей [Родионова Н.И. с соавт., 1988; Масевич Ц.Г. с соавт, 1989]. Нами изучены следующие когнитивные характеристики: ригидность-гибкость (РЦГ) (опросники Нигневицкого, Бренгельмана, Айзенка-Белоуса), анализ-синтез (АЦС) (тест Свободной сортировки Гарднера) и полезависимость-поленезависимость (ПЗЦПНЗ) (тест Включенных фигур Уиткина в модификации АКТ-75). Материалом послужили результаты тестов, выполненных 79 слушателями, 44 клиническими ординаторами и 16 преподавателями кафедры (табл. 16).

Согласно данным табл. 16, средние значения параметров когнитивного стиля КО серьезно отличались от аналогичных характеристик их преподавателей. Наибольшие различия касались зависимости и независимости от окружающего поля. Преподаватели имели средний показатель, указывающий на явную полезависимость (1,330,32), а ординаторов, напротив, характеризовала поленезависимость (2,120,27) (р<0,05).

Таблица 16

Когнитивные стили слушателей, клинических ординаторов и преподавателей

кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО

	РЦГ	АЦС	ПЗЦПНЗ
Преподаватели (n=16)	29,01,49	10,01,54*	1,330,32*/Ж
Слушатели (n=79)	27,940,83	6,840,34	2,140,19
Клинические ординаторы (n=44)	27,41,6	8,260,47	2,120,27
Средние значения	28,670,2	8,50,05	2,00,07

* - отличия между преподавателями и слушателями достоверны (р<0,05)

Ж Ц отличия между преподавателями и клиническими ординаторами достоверны (р<0,05)

Сравнение преподавателей со слушателями показало, что по АЦС и ПЗЦПНЗ различия также оказались достоверны (р<0,05). В отношении АЦС это означает, что слушатели эмоциональнее, агрессивнее, ждут концептуальных подходов и прикладных аспектов, основанных, желательно, на случаях из практики. Преподаватели же логичнее, более склонны к поиску объяснений, в том числе и уже принятых фактов, что со стороны слушателей может расцениваться как отвлеченные рассуждения.

Характеристика ПЗЦПНЗ слушателей говорит о большей независимости, скептицизме, недоверчивости и практичности. Как правило, они имеют свой синтетический взгляд, и нередко хотят услышать также альтернативный концептуальный взгляд. Обобщенно можно сказать - то, что врач приехал учиться (а значит, и отчасти разрушать привычные представления), порой вовсе не означает, что он реально собирается это делать.

Преподаватели, напротив, отличаются большей детальностью, склонностью к теоретическим обоснованиям, и, как оказалось, большей тревожностью.

Важность изучения особенностей познавательных стилей в том, что если полезависимый человек способен принять информацию на веру от авторитетного лектора, то поленезависимому ученику преподаватель вынужден ее аргументировано доказывать, вплоть до обсуждения противоположных мнений. Более того, знание, полученное полезависимым учеником в спокойном формате лекции, - это всего лишь информация к сведению, а знание, полученное поленезависимым в споре, - становится убеждением.

Исследование подтвердило: если преподаватель ведет занятие, исходя только из собственных когнитивных особенностей, то он оправдывает ожидания и успешно учит только соответствующих ему по когнитивному стилю курсантов. По нашим данным, от 5% до 88% обучающихся не могли воспринимать информацию от преподавателя с ярко выраженными полярными особенностями когнитивного стиля. Таким образом, можно утверждать, что возможности оптимизации обучения за счет адресной подачи материала с учетом когнитивных стилей преподавателя и обучающегося - еще далеко не исчерпаны.

Рейтинг доверия АР источникам профессиональной информации

В поисках ресурсов улучшения подготовки АР решили выявить источники профессиональной информации, пользующиеся наибольшим доверием у коллег, и узнать частоту обращения к ним. Диапазон оценок степени доверия находился в пределах от 1 до 5 баллов, где 1 Ц совершенно не доверяю, 5 - полностью доверяю. Сходный алгоритм использовали и для выявления частоты обращения к информационным ресурсам: 1 - никогда не использую, 5 - пользуюсь постоянно. Анкетированию подвергли 153 слушателей: 56 в 2004 г. и 97 Ц в 2007 г.

Согласно полученным данным, доверие к конкретному источнику профессиональной информации может не совпадать с частотой его использования, и наоборот, Ц что с точки зрения формальной логики трудно объяснимо.

Анализ полученных ответов дает основание утверждать, что доступность источника информации является ключевым фактором, определяющим частоту обращения к нему. Например, общение с коллегами - лидер по частоте получения профессиональной информации Ц отнюдь не является таковым с точки зрения доверия к получаемым таким путем знаниям.

Наглядным оказался разрыв между доверием и частотой использования англоязычных ресурсов Интернет Ц 2,620,15 и 1,640,11 баллов, соответственно. Семантическим аналогом бальной оценки может служить фраза - скорее доверяю, но использую редко.

В отношении русскоязычного Интернета ножницы оказались меньше. Очевидно, что степень расхождения объясняется мерой доступности информационного ресурса, обусловленной, например, незнанием английского языка, отсутствием компьютера или сети, наконец, дороговизной интересующих электронных баз данных.

Как в 2004 г., так и в 2007 г. выявлен значительный разрыв между доверием и низкой частотой обращения к информации, получаемой на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов и реаниматологов, в силу их плохой посещаемости.

Таким образом, изучение доверия и частоты использования источников профессиональной информации позволяет заключить, что важным препятствием к совершенствованию подготовки АР являются трудности доступа к информационным ресурсам.

Кадровый состав преподавателей: кто он - оптимальный преподаватель?

Высокопрофессиональный профессорско-преподавательский состав Ц стратегический ресурс высокого качества подготовки специалистов.

С помощью методики SWOT-анализа (Strength (сила), Weakness (слабость), Opportunities (возможности), Threatening (угрозы)), заимствованной из сферы бизнеса, свели воедино и сформулировали личностные характеристики преподавателей и объективные условия, в которых им приходится работать - создать некую лмодель идеального преподавателя анестезиологаЦреаниматолога системы последипломного обучения.

Таблица 17

SWOT-анализ профессиональной деятельности преподавателя

анестезиологаЦреаниматолога системы последипломного обучения

Сильные стороны

Эрудиция
Клинический опыт
Имя, значимость кафедры
Хорошая базовая программа
Ораторское мастерство
Знание когнитивных стилей

Слабые стороны

Доступ к литературе
Участие в мировых форумах
Правовое обеспечение работы на клинических базах
Усталость от жизни
Мало собственной практики (теоретизированность лекций)

Благоприятные возможности

Научная деятельность
Известность в профессиональных кругах
Выездные циклы
Много клинических баз
Позитивное отношение руководства

Угрожающие обстоятельства

Уровень оплаты труда
Престиж работника кафедры
Кредитно-накопительная система
Слабая мотивация к развитию

Анкетированию подвергли 363 слушателя, которых попросили указать наиболее выигрышные или, напротив, слабые стороны преподавателя, а также поделиться имеющимися предложениями и претензиями. Кроме того, сами преподаватели поделились соображениями по поводу проблем преподавания в системе последипломного образования.

В соответствии с избранной методикой результат включает, с одной стороны, сильные и слабые стороны специалиста, а с другой - определяет благоприятные возможности и обстоятельства, угрожающие его деятельности (табл. 17).

Результаты проведенного анализа демонстрируют наиболее острые проблемы: обеспечение свободного доступа к источникам профессиональной информации (в т.ч. участие в мировых форумах), нормативные вопросы обучения на клинических базах и, наконец, повышение мотивации специалистов к творческой преподавательской деятельности. Былой престиж работника кафедры, подкреплявшийся, кстати, и неплохой (фактически удвоенной!) заработной платой, в настоящее время утрачен. Найти и привлечь молодых коллег, готовых преподавать и заниматься научной работой, удается нечасто.

Подводя итог, можно сказать, что формирование преподавателя-профессионала - процесс, требующий системного подхода, в том числе и на уровне государственной политики.

Клинические результаты подготовки анестезиологовЦреаниматологов

Для анализа клинического результата предлагаемых методик обучения были выбраны отделения анестезиологии и реаниматологии клинических баз кафедры анестезиологии, а также те отделения, в которых по заказу бывших слушателей были проведены мастер-классы по тем или иным методикам интенсивной терапии. Этот выбор был обусловлен постепенным накоплением именно в этих медучреждениях выпускников клинической ординатуры собственной кафедры, врачей, которые по единой системе регулярно (один раз в пять лет) проходят усовершенствование на собственной кафедре (выездные циклы для анестезиологовЦреаниматологов собственных клинических баз). Например, среди штатных анестезиологовЦреаниматологов ГМПБ №2, ЛОКБ, ЦМСЧ №122 и НИИ им. Р.Р. Вредена бывшие клинические ординаторы кафедры СПбМАПО составляют в среднем 25%, тогда как слушателями кафедральных циклов усовершенствования в разное время были все врачи АР. К этому списку следует добавить и собственную клиническую базу СПбМАПО, где на практике апробируются все научные и учебные инновации кафедры. По этой причине итоги клинической деятельности отделений ИТАР в перечисленных медучреждениях можно расценивать как результат преемственности подготовки и, в известном смысле, ее систематичности.

Клинические результаты преподавания методик респираторной поддержки

Через год после окончания обучения на цикле слушателям по электронной почте разослали анкеты, а также провели телефонные опросы. Подавляющее количество опрошенных (88,2%) отметили, что стали более грамотно применять режимы и опции респираторной поддержки и полнее использовать возможности респираторов. Занятия по МРП повысили активность коллег в отношении переоснащения отделения современным дыхательным и мониторным оборудованием: на это указали 47,1% респондентов. Больше внимания параметрам биомеханики дыхания при проведении МРП стали уделять 58,8% слушателей, а 35,3% коллег почувствовали увеличение потребности в контроле показателей газового состава крови. Наконец, 41,2% респондентов отметили, что показатели лечения их пациентов изменились в сторону снижения летальности при тяжелых дыхательных

нарушениях. Каждый четвертый (23,5%), однако, никакой динамики не заметил.

Потребность в обучении МРП проявлялась частыми обращениями коллег за консультациями либо просьбами-предложениями о проведении мастер-классов. Начиная с 2005 года, в общей сложности были проведены несколько десятков консультаций, мастер-классов и лекций на рабочих местах бывших слушателей. Их география включала медучреждения СанктЦПетербурга и Ленинградской области, а также больницы других городов: Норильска, Нижневартовска, Ижевска, Владикавказа, Курска и других. Результаты занятий отслеживались посредством общения с коллегами по телефону, электронной почте, а также лично во время встреч на конференциях, съездах или очередных кафедральных циклах.

Опрос заведующих ОРИТ, где проводились мастер-классы и частные консультации, выявил динамику использования врачами режимов и опций респираторной поддержки (табл. 18, 19).

Согласно данным табл. 18, после практических занятий коллеги существенно изменили свои предпочтения в выборе режимов МРП. Вместо объемной вентиляции все чаще стали использоваться режимы с двумя уровнями давления в дыхательном контуре.

После целенаправленного обучения автоматические режимы (ASV, VS, PRVC, Automode) респираторной поддержки Ц известное преимущество современных дыхательных приборов Ц начинают активно использоваться. Аналогичная динамика прослеживается и в отношении использования ряда автоматических опций МРП: компенсации сопротивления эндотрахеальной трубки (ATC), автоматического отлучения пациента от респиратора (Smart Care, SC) и автоматизированной оценки самостоятельного дыхания пациента (SBT).

Таблица 18

Динамика использования режимов МРП до и после проведения мастер-классов

Режимы респираторной поддержки	До мастер-класса	После мастер-класса
CMV (Volume control)	Да	При необходимости
CMV (Pressure control)	Нет	Да
AC (Volume control)	Нет	При необходимости
AC (Pressure control)	Нет	Да
IMV	Да	Нет
SIMV	Нет	Да
PS	Нет	Да
CPAP	Нет	Да
BiLevel/DuoPAP/APRV	Нет	Да
Automode (VS/PRVC)	Нет	При наличии
ASV	Нет	При наличии

Таблица 19

Динамика использования опций МРП до и после проведения мастер-классов

Опции и маневры респираторной поддержки	До мастер-класса	После мастер-класса
PEEP	Да	Да
Подбор PEEP по газам крови	Нет	Да
Подбор PEEP по биомеханике дыхания	Нет	Да
Маневр раскрытия альвеол	Нет	Да
Инверсия отношения вдоха/выдоха	Нет	Да
ATC, SBT, SC	Нет	При наличии

С целью выяснения более точной динамики результатов лечения больных с газообменными нарушениями особое внимание уделялось информации, полученной их тех отделений, где были проведены мастер-классы, практические занятия или частные консультации (табл. 20).

Таблица 20

Динамика результатов лечения пациентов с газообменными нарушениями до и

после проведения мастер-класса по МРП

Параметр	До мастер-класса		После мастер-класса
Параметр	За 2 года	За 1 год	В тот же год	Через 1 год	Через 2 года	Через 3 года
Длительность нахождения в ОРИТ (сут)	1,50,7	1,40,9	1,81,2	2,41	2,31,7	2,21,4
Длительность МРП (сут)	0,40,2	0,80,7	1,50,3	1,80,8	2,11,3	2,61,1
Длительность МРП при сепсисе, ПОН (сут)	6,42,2	7,13,3	10,24,3	13,84,8	155,3	13,64,1
етальность общая (%)	19,14,2	15,35,1	18,76,2	19,25,5	15,64,4	19,37,2
етальность от РДСВ (%)	65,75,4	59,64,0	48,45,9	44,16,1	37,74,7	38,15,5

Совокупные данные табл. 20, отражают некоторые показатели лечения пациентов ОРИТ в медучреждениях разного уровня - от небольших и, как правило, слабо вооруженных районных больниц до весьма крупных городских и областных клиник разных регионов страны. После обучения врачей стали прослеживаться тенденции к увеличению продолжительности нахождения больных в ОРИТ и общей длительности проведения вентиляции. Наиболее заметным, однако, стало возрастание длительности МРП у пациентов с полиорганной недостаточностью (ПОН) и сепсисом: в среднем с 6-7 суток до обучения до 10-15 Ц после. Можно предположить, что именно правильное использование респираторов может служить наиболее логичным объяснением такой динамики. Об этом же свидетельствуют и показатели летальности у пациентов с РДСВ: несмотря на весьма высокий уровень неблагоприятных исходов, отмечается динамика к их снижению за период после проведения соответствующей подготовки врачей.

Результаты преподавания вопросов переливания крови и ее компонентов

С учетом высокой значимости проблемы возмещения ОМК целью читаемых на циклах лекций становилось обсуждение ее текущего состояния с акцентированием внимания на нормативных документах, регламентирующих этот вопрос в России. Клинические подходы кафедры были суммированы книге Острая массивная кровопотеря, изданной в 2009 году.

Собственные результаты показывают, что настойчивое акцентирование внимания хирургов на необходимости обеспечения хорошего хирургического гемостаза с одной стороны, наряду с использованием кровесберегающих технологий с другой, позволяют добиться существенного ограничения переливания компонентов донорской крови. За 2004Ц08 гг. количество компонентов донорской крови, переливаемых в отделении кардиохирургической ОРИТ ЛОКБ (одной из клинических баз кафедры) сократилось практически вдвое. Динамика количества пролеченных больных и объемы переливаемых компонентов донорской крови в перерасчете на одного пациента представлена в табл. 21.

Таблица 21

Расход крови и ее компонентов в отделении кардиохирургической реанимации ЛОКБ в 2004Ц08 годах в перерасчете на одного пациента

Показатель	Годы
Показатель	2004	2005	2006	2007	2008
Всего пролеченных больных (чел)	635	709	762	772	884
Общее количество эритр. массы (мл)	118.184	64.786	56.519	56.500	56.600
Больных с переливанием эритр. массы (чел)	113	64	61	60	54
Кол-во эритр. массы на 1 больного (мл)	1046	1012	926	942	1048
Общее количество СЗП (мл)	85.570	54.980	34.740	28.360	21.800
Больных с переливанием СЗП (чел)	103	65	43	26	24
Количество СЗП на 1 больного (мл)	831	846	808	1091	908
Количество перелитой цельной крови (мл)	1026	513	531	0	0

Согласно данным табл. 21, при росте общего количества пролеченных пациентов с 635 человек в 2004 г. до 884 Ц в 2008 г. количество пациентов, которым понадобилось переливание компонентов донорской крови, уменьшилось. В 2004 году эритроцитную массу перелили 113 пациентам, тогда как в 2008 только 54. При этом количество эритроцитной массы в перерасчете на одного пациента находилось в пределах от 926 мл до 1048 мл. То есть, практически не было ситуаций, когда эритроцитная масса переливалась пациентам в объеме одной/двух доз, что всегда вызывает сомнения в отношении необходимости такой гемотрансфузии. Во исполнение приказа МЗ РФ №363 в отделении практически перестали переливать цельную кровь.

Количество пациентов, которым понадобилось переливание СЗП, уменьшилось со 103 человек в 2004 году до 24 Ц в 2008 г. При этом объемы перелитой СЗП в перерасчете на одного пациента находились в пределах от 808 мл до 1091 мл. Таким образом, СЗП, как и эритроцитная масса, переливалась только в случаях абсолютной необходимости.

Причиной изменений послужил комплексный подход: использование методики острой нормоволемической гемодилюции, тщательный хирургический гемостаз и предоперационная подготовка больных. Все вместе взятое обусловило, во-первых, значительное снижение числа рестернотомий, а во-вторых, способствовало уменьшению частоты и тяжести ДВС-синдрома - закономерного следствия больших кровопотерь.

Результаты использования практических рекомендаций по катетеризации

егочной артерии (ЛА) катетером Swan-Ganz при кардиохирургических операциях

Взяв за основу систему оценки риска EuroScore, модифицированную в соответствии с некоторыми особенностями как нашей популяции больных, так и ряда других обстоятельств, кафедрой были разработаны единые рекомендаций по катетеризации ЛА катетером Swan-Ganz. Предложенные рекомендации включили в учебный процесс и внедрили в клиническую практику отделения АРИТ собственной клинической базы СПбМАПО.

С учетом того, что современный уровень развития кардиохирургии не позволяет сегодня использовать конечный результат в виде, например, показателей летальности в качестве критериев тех или иных нововведений, на первый план выходят показатели, характеризующие качество течения периоперационного периода: длительность инотропной и респираторной поддержки, нахождения в ОРИТ и, в целом, в стационаре.

Частота катетеризации ЛА приведена в соответствие с собственными рекомендациями: 52,8% в 2006 г., 64,6% в 2007 г. и 90,9% в 2008 г. Преимущества полученных изменений видятся в двух обстоятельствах: своевременности принятия решения о необходимости использования катехоламинов для коррекции синдрома малого выброса (СМВ), а также оценке и коррекции проводимой терапии (волемической и инотропной).

Результаты внедрения рекомендаций по применению механической поддержки кровообращения методом внутриаортальной баллонной контрпульсации

То обстоятельство, что в отличие от тактики лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), не существует единых рекомендаций по применению ВАБК при кардиохирургических вмешательствах - послужило толчком к созданию на основе новейших международных и отечественных руководств собственных рекомендаций об использовании ВАБК и включению их в преподавание на циклах усовершенствования.

Согласно приведенным в табл. 22 данным, видно, что с 2007 года возросло как общее количество больных с ВАБК, так и частота превентивного использования ВАБК: 9 случаев в 2006 году (3,2% от общего количества оперированных пациентов), до 19 (6,7%) в 2007 г. и 20 (6,8%) - в 2008 г. (р<0,05, точный критерий Фишера). Аналогичная динамика прослеживается и в отношении частоты применения превентивной ВАБК: 3 случая в 2006 году (33,3% от общего количества пациентов с ВАБК) до 7 (36,8%) в 2007 г. и 9 (45,0%) в 2008 г. (р<0,05, критерий Мак-Нимара).

Показатели летальности у пациентов, которым потребовалось применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, находились в пределах от 33% в 2006 году до 20% в 2008 г. (отличия статистически недостоверны), при этом в случаях использования превентивной ВАБК отмечалась тенденция к снижению летальности с 33% в 2006 году до 28,6% в 2007 г. и 11,1% в 2008 г. С учетом малого общего количества наблюдений статистические расчеты не проводились.

Таблица 22

Динамика частоты и тактики применения внутриаортальной баллонной

контрпульсации в АРИТ СПбМАПО в 2006Ц08 годах

ПРИЗНАК	2006 год		2007 год		2008 год
ПРИЗНАК	n, M	%, std	n, M	%, std	n, M	%, std
Всего кардиохирургических операций	285	100%	284	100%	294	100%
Всего больных с ВАБК	9	3,2%	19	6,7%	20	6,8%
Средняя сумма баллов EuroScore	8,54,3		8,22,4		8,94,4
Сумма баллов 6,0: высокий риск EuroScore у больных с ВАБК	6	66,7%	13	68,4%	15	75,0%
Сумма баллов 10,0: высокий риск СМВ и потребности в ВАБК (Dunning J.)	7	2,5%	8	2,8%	9	3,1%
ВАБК превентивно	3	33,3%	7	36,8%	9	45,0%
Прогнозируемая летальность EuroSCORE	22,6%		24,6%		25,8%
етальность при ВАБК - все случаи применения	3	33,3%	4	21,1%	4	20,0%
етальность при ВАБК - превентивное применение	1	33,3%	2	28,6%	1	11,1%
Длительность МРП, часы:мин	48:30	15:35	34:18	5:31	16:12	9:25
Пребывание в ОРИТ, дни	18,0	11,6	12,0	7,5	7,2	4,5

За анализируемый период у пациентов с ВАБК отмечалось снижение длительности МРП в среднем с 4815 часов в 2006 году до 345 часов в 2007 году и 169 часов в 2008 году. Длительность нахождения в ОРИТ также имела тенденцию к снижению: в среднем с 1811 дней в 2006 году до 127,5 дней в 2007 году и 74 дней в 2008 году.

ВЫВОДЫ

Неоднородность профессиональной группы АР может являться одной из возможных причин неудач при разработке критериев профотбора, поскольку численное превосходство врачей с выраженным синдромом выгорания формирует скошенную выборку, маскирует данные и изменяет набор профессионально важных качеств.
В настоящее время основные факторы, препятствующие успешному профессиональному росту анестезиологовЦреаниматологов, обусловлены несоответствием нормативной регламентации учебного процесса прогрессу науки и практики и кардинально изменившимся социально-экономическим реалиям.
Максимальный информационный дефицит выявлен в отношении практических вопросов, связанных с формированием в рамках анестезиологии и реаниматологии субспециальностей, переоснащением службы новым оборудованием и защиты врача от психологических, физических и социальных факторов риска.
Широко распространенное несоответствие когнитивных стилей преподавателя и обучаемого является значимым препятствием к эффективному обучению, устранение которого возможно при условии целенаправленной адаптации подачи материала к когнитивному стилю обучающихся.
По данным экспериментально-психологического исследования у анестезиологовЦреаниматологов имеется пограничный уровень личностной тревожности, однако у трети врачей имеются признаки астенизации или начальные проявления депрессии, а каждый десятый специалист страдает астенией или депрессией тяжелой степени. Признаки синдрома профессионального выгорания преобладают в группе врачей с меньшим стажем профессиональной деятельности, что противоречит распространенному мнению о нарастании симптомов выгорания по мере увеличения стажа работы.
Удовлетворенность анестезиологовЦреаниматологов своей работой возрастает по мере увеличения стажа в специальности и профессионального роста, тогда как материальное положение врачей сопряжено с наиболее значимой эмоциональной напряженностью и неудовлетворенностью.
При столкновении со сложными профессиональными ситуациями анестезиологиЦреаниматологи в целом склонны к конструктивным способам их преодоления. Тенденция к пассивному уходу от проблем нарастает по мере роста профессиональной неудовлетворенности. Распространенность психопатологических проявлений и неконструктивных способов преодоления проблемных ситуаций, отражая социальную дезадаптацию анестезиологовЦреаниматологов, создают осознанную специалистами необходимость обучения методам психологической самозащиты и саморегуляции.
Дефицит материально-технических и кадровых ресурсов службы анестезиологии и реанимации приводит к тому, что в иерархии условий эффективной профессиональной деятельности специалисты отводят главное место оснащению и укомплектованности отделений, уделяя существенно меньшее внимание собственным удобствам и благополучию, что увеличивает риск социально-психологической дезадаптации и формирует порочный круг. Вместе с тем 72% респондентов считают важным психологический климат на работе.
Основными направлениями оптимизации системы последипломного образования анестезиологовЦреаниматологов являются: составление и коррекция учебных программ циклов с учетом информационной потребности слушателей, целенаправленное издание собственной печатной продукции, преподавание с учетом когнитивных стилей участников учебного процесса, включение в программы последипломной подготовки вопросов медицинской психологии.
Комплексный подход к подготовке врачей, включающий обучение на цикле с последующим проведением тематических мастер-классов непосредственно на рабочем месте, позволяет снизить летальность у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, в среднем, на 30% (с 65% до 38%), сократить количество переливаемых компонентов донорской крови более чем в два раза, повысить безопасность пациентов в периоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с тем, что первичная подготовка АР на клинических базах кафедр, расположенных в самостоятельных медицинских учреждениях, порождает серьезные организационно-правовые проблемы, учебным учреждениям следует обучать клинических ординаторов на собственных клинических базах, добиваясь их расширения в соответствии с учебными потребностями.
В силу недостаточности двухгодичной первичной подготовки АР, выпускникам клинической ординатуры представляется разумным разрешать начало профессиональной деятельности только в крупных медицинских учреждениях, где молодые врачи смогут рассчитывать на помощь старших коллег. Необходимо создать перечень лечебных учреждений, предназначенных для таких целей. Допуск к полностью самостоятельной деятельности следует осуществлять после 2Ц3 лет работы в вышеуказанных учреждениях.
С целью обеспечения непрерывного профессионального развития целесообразно учитывать в качестве обучающих все формы повышения квалификации и получения новой информации (съезды, конференции), что позволит устранить многие недостатки существующей системы подготовки врачей.
Для обеспечения адресности обучения и контроля его эффективности на циклах усовершенствования врачей необходимо использовать систему обратной связи со слушателями, основанную на выяснении наиболее важных в прикладном плане тем, и информационной неудовлетворенности.
Добиваясь оптимизации подготовки специалистов, необходимо мобилизовать нереализованные ресурсы обучения: использовать интерактивные конспекты лекций, модифицировать преподавание с учетом когнитивных стилей слушателей, обеспечить обучаемым свободный доступ к источникам профессиональной информации. Самостоятельным ресурсом обучения является всесторонняя поддержка преподавательских кадров.
Для наиболее эффективного улучшения клинических результатов деятельности анестезиологовЦреаниматологов следует использовать комплексный подход: сочетание теоретического обучения на циклах с последующей практической подготовкой (мастер-классы, консультации) непосредственно на рабочем месте.
Необходимо осуществлять психологическое сопровождение профессиональной деятельности анестезиологовЦреаниматологов, элементом которого является обучение вопросам прикладной психологии. Основное внимание в ходе такой подготовки следует акцентировать на обучении врачей методам совладания со стрессами и формированию конструктивных копинг-стратегий.
Для повышения эффективности деятельности АР особое внимание необходимо уделять эргономике рабочего места врача в самом широком ее понимании. Кроме современной технической вооруженности, рабочее место должно обеспечивать доступ к современной профессиональной информации (библиотека, Интернет). Важно уделять внимание бытовым сторонам профессиональной деятельности: наличию мест для приема пищи, отдыха, психологической разгрузки; обеспечению санитарно-гигиенических условий, в т.ч. централизованной обработке и смене рабочей одежды.
На широком общественном уровне следует осуществлять популяризацию специальности и аргументировать необходимость ее государственной поддержки, без чего не представляется возможным устранить тяжелый кадровый дефицит АР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ебединский К.М. Анестезии высокого риска: элементы стандарта безопасности / К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, М.Г. Кузупеев, В.А. Мазурок // Сб. докл. и тез. II съезда Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. - 2003. - С.341Ц342.
ебединский К.М. Новые подходы в клинической анестезиологии: преподавание и практика / К.М. Лебединский, И.А. Доманская, В.А. Мазурок // Сб. докл. и тез. II съезда Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. Ц СПб, 2003. - С. 343Ц344.
ебединский К.М. Гигиена труда в анестезиологии и реаниматологии: задачи и возможности последипломного образования / К.М. Лебединский, И.А. Доманская, В.А. Мазурок // Сб. докл. ХХХVII науч. конф. Оптимизация больничной среды средствами новых технологий. - СПб, 2004. - С. 137Ц141.
Мазурок В.А. Операционная как среда обитания: новый взгляд на старую проблему / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский // Сб. докл. ХХХVIII науч. конф. Среда обитания, образ жизни и здоровье. Ц СПб., 2005. Ц С. 289Ц292.
Мазурок В.А. АнестезиологЦреаниматолог: проблема психолого-педагогического обеспечения профессиональной деятельности / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский, Т.В. Решетова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 5. - С. 121.
Решетова Т.В. Сравнительный анализ заболеваемости больничных врачей / Т.В. Решетова, Т.Н. Жигалова, В.А. Мазурок, К.М. Лебединский // Матер. междунар. науч.-практ. семинара Проблемы производственного травматизма и условий труда. Ц СПб: МАНЕБ. Ц 2006. - С. 102Ц105.
ебединский К.М. О подходах и требованиях к созданию перспективного информационного ресурса по анестезиологии и реаниматологии / К.М. Лебединский, И.А. Доманская, В.А. Мазурок, О.П. Соколова, А.Е. Карелов // Сб. докл. и тез. Х Съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 2006. Ц С. 239Ц240.
Решетова Т.В. О диспансеризации и сравнительном анализе заболеваемости больничных врачей / Т.В. Решетова, Т.Н. Жигалова, В.А. Мазурок, К.М. Лебединский // Матер. 2 междунар. науч. конф. Донозология-2006. Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания. Ц СПб., 2006. Ц С. 379Ц380.
ебединский К.М. Обучение практическим навыкам при подготовке анестезиологов-реаниматологов. Гл. 8 / К.М. Лебединский, И.А. Доманская, В.А. Мазурок, Д.А. Захаров // Медицинское последипломное образование. Т. 3. Преподавание практических навыков и подготовка амбулаторных врачей.Ц СПб: СПбМАПО. Ц 2006. - С. 213Ц265.
ебединский К.М. Практические навыки анестезиолога-реаниматолога. Учебное пособие / К.М. Лебединский, В.А. Мазурок, И.А. Доманская, Г.Н. Васильева, Д.А. Захаров.- СПб: СПбМАПО. - 2006. - 118 c.
Мазурок В.А. Врач анестезиологЦреаниматолог: проблема психолого-педагогического обеспечения профессиональной деятельности / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский, Т.В. Решетова // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 22Ц25.
Мазурок В.А. Врач анестезиологЦреаниматолог: проблемы подготовки и обеспечения профессиональной деятельности / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова, К.М. Лебединский, О.А. Кузнецова, В.А. Корзунин, А.С. Павлов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 4. - С. 54Ц59.
Мазурок В.А. Проблема психолого-педагогического и материально-технического обеспечения специальности врач анестезиологЦреаниматолог / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова, К.М. Лебединский // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. - С. 137Ц139.
Решетова Т.В. Профилактика и коррекция психосоматических проблем анестезиологовЦреаниматологов в рамках системы последипломного образования / Т.В. Решетова, К.М. Лебединский, В.А. Мазурок // Вестник ЮКГМА. Ц 2006. - № 6 (32). - С. 13Ц15.
Mazurok V. Psychological problems in anesthesiologist and intensive care specialists: quality assessment point of view // Proceedings of the 2 International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care. Ц 2006. - P. 56.
Мазурок В.А. Психосоматические проявления у врачей анестезиологовЦреаниматологов // Матер. конф. Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике. Вып. V. - СПб., 2007. - С. 39Ц40.
Мазурок В.А. Соматические проблемы анестезиологовЦреаниматологов // Матер. конф. Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике. Вып. V. - СПб., 2007. - С. 40Ц41.
ебединский К.М. Возможности профилактики и коррекции психопатологических проявлений у анестезиологовЦреаниматологов в рамках последипломной подготовки / К.М. Лебединский, В.А. Мазурок // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 5. - С. 194Ц196.
ебединский К.М. Подготовка врачей анестезиологовЦреаниматологов в клинической ординатуре: взгляд обучаемых / К.М. Лебединский, О.Ю. Кузнецова, В.А. Мазурок, И.А. Доманская, И.Е. Никитский // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 5. - С. 11Ц14.
Мазурок В.А. Врач анестезиологЦреаниматолог: проблема психолого-педагогического сопровождения профессиональной деятельности (лекция) // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологовЦреаниматологов Северо-Запада. Ц СПб., 2007. - С. 32Ц37.
Мазурок В.А. Интегральная оценка профессиональных качеств выпускников клинической ординатуры // Сб. тез. Всерос. конгр. анестезиологовЦреаниматологов и главных специалистов Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации. - М., 2007. - С. 10Ц12.
Мазурок В.А. Информационные потребности анестезиологовЦреаниматологов и их адресное удовлетворение в системе последипломной подготовки / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский, Т.В. Решетова // Анестезиология и реаниматология. Ц 2007. - № 5. - С. 14Ц17.
Мазурок В.А. Когнитивные стили преподавателей и обучаемых как нереализованный ресурс подготовки анестезиологовЦреаниматологов / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологовЦреаниматологов Северо-Запада. Ц СПб., 2007. - С. 215Ц216.
Мазурок В.А. Мануальная подготовка клинических ординаторов: проблемы и перспективы / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский // Сб. тез. Всерос. конгр. анестезиологовЦреаниматологов и главных специалистов Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ. - М., 2007. - С. 9Ц10.
Мазурок В.А. Опыт клинической ординатуры 1962-2007 гг. и направления дальнейшего движения // Сб. тез. Всерос. конгр. анестезиологовЦреаниматологов и главных специалистов Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ. - М., 2007. - С. 8Ц9.
Мазурок В.А. Профессиональная переподготовка по анестезиологии-реаниматологии за 5 месяцев: прекратить немедленно? / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологовЦреаниматологов Северо-Запада. - СПб., 2007. - С. 213Ц214.
Мазурок В.А. Теоретическая подготовка анестезиологовЦреаниматологов в клинической ординатуре: возможности целенаправленной коррекции / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. Ц СПб., 2007. - С. 214Ц215.
Мазурок В.А. Подготовка анестезиологовЦреаниматологов в клинической ординатуре: проблемы и пути коррекции // Сб. трудов науч.-практ. юбил. конф. / Под ред. Н.И. Глушкова. Ц СПб:СПбМАПО. - 2007. - С. 20Ц25.
Мазурок В.А. Последипломная подготовка по анестезиологии-реаниматологии: кто он Ц идеальный преподаватель? // Вестник интенсивной терапии. Ц 2007. - № 5. Ц С. 196Ц199.
Мазурок В.А. Рейтинг доверия анестезиологовЦреаниматологов источникам профессиональной информации // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 5. - С. 199Ц201.
Мазурок В.А. Современная практика подготовки врача анестезиологаЦреаниматолога: проблемы и перспективы // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 3. - С. 70Ц72.
Мазурок В.А. Тематическое усовершенствование по респираторной поддержке: опыт адресного удовлетворения информационных потребностей анестезиологовЦреаниматологов / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский // Сб. докл. и тез. 2 Беломорского симпозиума Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Ц Архангельск, 2007. - С. 128Ц129.
Мазурок В.А. АнестезиологЦреаниматолог: профилактика и коррекция психологопатологических проявлений // Сб. докл. и тез. сетевой науч.-практ. конф. Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии. - СПб., 2007. - С. 68Ц70.
Мазурок В.А. Врач анестезиологЦреаниматолог: проблемы подготовки и сопровождения деятельности // Сб. докл. и тез. 2 Беломорского симп. Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Ц Архангельск, 2007. - С. 181Ц184.
Щелкова О.Ю. Механизмы психологической адаптации анестезиологовЦреаниматологов к стрессогенным условиям профессиональной деятельности и возможности их коррекции в рамках учебного процесса / О.Ю. Щелкова, В.А. Мазурок // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 5. - С. 17Ц20.
Lebedinskiy K. Residency Training and Anaesthetists' Professional Career: the Problem of Selection / К. Lebedinskiy, V. Mazurok // EJA. - 2008. - V. 25, Suppl. 44. - P. 225Ц226.
Мазурок В.А. Последипломная подготовка анестезиологовЦреаниматологов: результаты, трудности, перспективы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Том. 167. - № 2. - С. 124.
ебединский К.М. Кредитная система: новая угроза или новые возможности? / К.М. Лебединский, В.А. Мазурок // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5. - С. 56Ц59.
ебединский К.М. Основы респираторной поддержки. Руководство / К.М. Лебединский, В.А. Мазурок, А.В. Нефедов // СПб.: Человек, 2008. - 208 с.
Решетова Т.В. Психосоматические аспекты профессионального стресса у врачей / Т.В. Решетова, Т.Н. Жигалова, В.А. Мазурок // Сб. матер. 3 междунар. конгр. Психосоматическая медицина.Ц СПб., 2008. - С. 73Ц74.
Мазурок В.А. Опыт создания рабочей одежды анестезиологаЦреаниматолога / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова, С.Г. Харитоненко, В.В. Скорняков // Сб. матер. XI Всерос. конгр. анестезиологов-реаниматологов. - СПб, 2008. - С. 416Ц417.
Кузнецова О.А. О возможных причинах неудач профессионального отбора в анестезиологии и реаниматологии / О.А. Кузнецова, В.А. Мазурок // Сб. матер. XI Всерос. конгр. анестезиологов-реаниматологов. Ц СПб, 2008. Ц С. 402Ц403.
Мазурок В.А. Обучение в клинической ординатуре и успешность профессиональной деятельности анестезиологовЦреаниматологов (40-летний опыт работы ЛЕНГИДУВА-СПбМАПО) / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский, О.А. Кузнецова // Вестник интенсивной терапии. Ц 2008. - № 5. - С. 59Ц61.
Щелкова О.Ю. Диагностика психического выгорания врачей анестезиологовЦреаниматологов / О.Ю. Щелкова, О.А. Кузнецова, В.А. Мазурок, М.В. Решетов // Вестник психотерапии. - 2008. - № 25(30). - С. 75Ц83.
Щелкова О.Ю. Социально-психологические проблемы и их решение у анестезиологовЦреаниматологов с различным профессиональным стажем / О.Ю. Щелкова, В.А. Мазурок, М.В. Решетов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 165, № 2. - С. 75Ц78.
Доманская И.А. Профессиональный отбор и успешность обучения в клинической ординатуре по анестезиологии-реаниматологии / И.А. Доманская, Т.Г. Ершова, О.А. Кузнецова, О.Ю. Кузнецова, К.М. Лебединский, В.А. Мазурок, В.А. Михайлович, С.В. Оболенский // Анестезиология и реаниматология.Ц 2009.Ц № 2. Ц С. 67Ц69.
Мазурок В.А. Врач анестезиологЦреаниматолог: проблема профессионального отбора // Сб. матер. XI Всерос. конгр. анестезиологов-реаниматологов. Ц СПб, 2008. Ц С. 415Ц416.
Мазурок В.А. Современные технологии респираторной поддержки: острая информационная потребность и ее адресное удовлетворение // Сб. докл. и тез. III Всерос. Беломорского симп. анестезиологовЦреаниматологов. - Архангельск, 2009. Ц С. 135Ц137.
Мазурок В.А. Клиническая ординатура по анестезиологии и реаниматологии: трудности и перспективы // Сб. докл. и тез. III Всерос. Беломорского симп. анестезиологовЦреаниматологов. Ц Архангельск, 2009. - С. 155-156.
Mazurok V.A. Physical complaints' of anaesthesiologists: what is the main reason? / V.A. Mazurok, K.M. Lebedinskiy // EJA. - 2009. - V.26, Suppl. 45. - P. 10.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по психологии

Blog

Проблемы и пути оптимизации продолженного медицинского образования АР

Сроки предыдущего усовершенствования АР по годам (n=490)

Таблица 8

Модификация обучения в связи с изменениями аудитории слушателей и

адресное удовлетворение их потребностей

Рейтинги лсухого остатка обучения и информационной неудовлетворенности

Таблица 10

Результаты клинико-психологического исследования

Результаты экспериментально-психологического исследования

Модификация обучения в соответствии с результатами

психологического исследования

Дополнительные ресурсы оптимизации подготовки АР

Рабочая тетрадь слушателя

Когнитивные стили преподавателей и слушателей

Кадровый состав преподавателей: кто он - оптимальный преподаватель?

Таблица 17