Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЗАВАЛКО АЛЕКСАНДР ФЁДОРОВИЧ
ПОСЛЕАБОРТНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
14.01.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии НОУ ВПО Самарский медицинский институт РеаВиЗ РФ
Научный консультант:
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.Н.Серов (ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова)
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.Д.Макацария доктор медицинских наук, профессор М.Б. Хамошина доктор медицинских наук, профессор Е.В.Жаров Ведущее учреждение:
ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита состоится л19 __апреля_ 2011 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).
Автореферат разослан л _____ ___________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы В клинической практике нарушения менструальной и репродуктивной функции у женщин очень часто сопровождаются комплексом метаболических расстройств [Подзолкова Н.М., 2003; Bjontorp P., 2008]. В гинекологии они формулируются такими диагнозами, как синдром поликистозных яичников, нейрообменноэндокринный синдром, связанный и не связанный с беременностью, гиперпролактинемические состояния, климактерический и предменструальный синдромы [Дедов И.И., 2000; Azziz R., 2004; Orio F., 2004;
Беляков Н.А., 2005]. Для таких пациенток характерна анамнестическая привязанность к какому-либо жизненному событию, которое является пусковым в реализации имеющихся нарушений. Это может быть становление или угасание репродуктивной функции, начало половой жизни, вступление в брак или развод, роды, тяжелые заболевания, смена места жительства, длительнотекущие стрессы или семейные конфликты. Как правило, имеется сочетание нескольких причин, которые могут усиливать негативное действие друг друга [Pankow J.S., 2004; Адамян Л.В., 2007].
Одной из таких причин, ведущих к метаболическим нарушениям и дисфункции репродуктивной системы, является искусственное прерывание беременности [Сметник В.П., 2000; Фролова О.Г., 2007]. Негативное влияние аборта на эндокринную функцию общеизвестно. В тоже время экотоксиканты, техногенные факторы, ослабление защитных сил организма и психоэмоциональные перегрузки, которые сопровождают жизнь каждой женщины, ухудшают течение восстановительного периода после артифициального аборта, приводя к срыву адаптации и росту числа осложнений как воспалительного, так и эндокринного характера [Кулаков В.И., 2002; Мальцева Л.И., 2006].
На сегодняшний день имеется много работ по описанию медикаментозного лечения и физиотерапии осложнений после артифициального аборта, в том числе и метаболического характера [Юсупова А.Н., 2004]. Однако методы профилактики развития МС после искусственного прерывания беременности представлены в ограниченном количестве, при этом разноречиво описание факторов, предрасполагающих к развитию нейрообменноэндокринной патологии, а также не дана количественная оценка значимости каждого из них.
Остается открытым вопрос коррекции метаболических нарушений. Рекомендуемые схемы лечения МС включают редукционную диету, разработку комплекса физических упражнений, поведенческую терапию, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры [Moran L.J., 2004; Серов В.Н., 2007]. Тем не менее, регуляция веса, уровня липидов крови, функции диэнцефальных структур по-прежнему остается актуальной. Отдаленная эффективность используемых методов лечения составляет от 20 до 45%, а прогрессирование МС в дальнейшем приводит к СД, атеросклеротическому повреждению интимы сосудов и росту числа таких заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт [Прилепская В.Н., 2008; Karelis A.D.,. 2004; Natali A., 2008].
Поэтому поиск новых путей профилактики и коррекции метаболических нарушений является актуальным.
Одним из современных методов физиотерапевтического воздействия является лазеротерапия [Буйлин В.А., 2006; Дамиров М.М., 2004]. Многогранность механизмов действия, неинвазивность выполнения процедур на фоне незначительных побочных эффектов позволяют выделить этот метод как перспективный для использования в комплексной реабилитации женщин после прерывания беременности.
Целью настоящего исследования явилась разработка комплекса мероприятий, направленных на снижение отдаленных осложнений в виде метаболических нарушений и сохранение репродуктивной функции женщин, осуществляющих искусственное прерывание беременности.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
1. На основании сравнительного анализа из четырех групп факторов (социально-бытовые, данные общего анамнеза, паритет, результаты дополнительного обследования) выявить признаки, имеющие существенное значение для развития МС.
2. Путем многофакторного корреляционного анализа оценить диагностическую значимость клинико-лабораторных признаков для прогнозирования развития метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности.
3. Разработать математическую модель прогнозирования развития метаболического синдрома у женщин, перенесших артифициальный аборт.
4. На основании проспективного исследования провести анализ динамики клинико-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска развития МС и дать оценку эффективности работы созданной математической модели.
5. Оценить показатели ситуативной и личностной тревожности у женщин высокого и низкого риска реализации МС в динамике до и через 1218 месяцев после прерывания беременности.
6. Провести анализ активности свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у пациенток высокого и низкого риска развития метаболических нарушений до и после артифициального аборта.
7. Определить эффективность использования изолированной магнитолазеротерапии, а также её сочетания с традиционным лечением МС в комплексной профилактике развития послеабортной эндокринной патологии.
8. Разработать алгоритм профилактики развития осложнений после искусственного прерывания беременности.
Научная новизна работы.
Впервые проведен детальный анализ факторов и признаков, способствующих развитию МС после искусственного прерывания беременности, произведен расчет значимости каждого из анализируемых признаков.
Впервые было осуществлено сравнение клинико-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска развития МС. Проведена оценка изучаемых показателей в динамике: до и через 12 - 18 месяцев после аборта.
Введено понятие послеабортного метаболического синдрома.
Оценена роль ситуативной и личностной тревожности в формировании метаболических нарушений у женщин после искусственного прерывания беременности. Проанализировано изменение показателей тревожности в отдаленном периоде у женщин высокого и низкого риска развития МС.
Произведена сравнительная оценка напряженности оксидантной и активности антиоксидантной систем у пациенток высокого и низкого риска развития МС. Дана характеристика показателей свободнорадикального окисления в динамике: до и через 12 - 18 месяцев после аборта.
Осуществлена оценка эффективности использования магнитолазеротерапии (как изолированного метода, так и в сочетании с традиционными способами лечения) с целью коррекции клинико-лабораторных показателей у женщин высокого риска реализации МС.
Практическая значимость работы.
Предложена к применению в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов математическая модель прогнозирования МС. Её использование позволяет выделить женщин с высоким риском реализации метаболических нарушений и провести им комплекс профилактических реабилитационных мероприятий.
На основании полученных данных предложена методика предупреждения развития МС, основанная на использовании магнитолазеротерапии как изолированного метода, так и сочетания его с другими способами профилактики нейрообменноэндокринных нарушений.
Предлагаемый алгоритм ведения пациенток, поступивших на искусственное прерывание беременности, дает возможность предупредить реализацию негативных последствий хирургического вмешательства и сохранить менструальную и репродуктивную функции у женщин.
Положения, выносимые на защиту:
1. Вероятность реализации МС филогенетически и онтогенетически детерминирована. Все пациентки, поступающие на искусственное прерывание беременности, могут быть распределены в группы высокого или низкого риска развития МС в отдаленном периоде после хирургического вмешательства.
2. Имеются критерии (клинико-лабораторные параметры) с высокой диагностической ценностью для прогнозирования развития МС после артифициального аборта. Предложенная математическая модель, основанная на степени значимости признаков, позволяет отнести женщину к высокой или низкой степени риска развития МС с чувствительностью 95,7% и специфичностью 82,2%.
3. Выделение пациентов группы высокого риска развития МС позволяет выполнить комплекс профилактических мероприятий, предупреждающих развитие метаболических нарушений.
4. Использование магнитолазеротерапии существенно снижает вероятность развития МС у женщин высокого риска его реализации. В качестве превентивных мер более эффективно сочетание магнитолазеротерапии с традиционным лечением метаболических нарушений. В случае появления метаболических нарушений на фоне комплекса профилактических мероприятий, они протекают на более легком уровне с меньшей клинической симптоматикой.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Региональном VII Медицинском форуме: Неделя женского здоровья (Нижний Новгород, 2006); Юбилейной Научной конференции: Самарскому областному клиническому кардиологическому диспансеру 30 лет (Самара, 2006); Областной комиссии по родовспоможению (Самара, 2006 и 2007 г.), Всероссийской научной юбилейной конференции, посвященной 200летию госпиталя (Казань, 2009 г.), I Общероссийской научно-практической конференции ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ (Москва 2010 г). Апробация работы состоялась 26.08.2010г. на межклинической конференции Самарского медицинского института РЕАВИЗ и 25.10.2010г. на заседании аппробационной комиссии ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России (протокол №17).
Внедрение в практическое здравоохранение.
Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений, осуществляющих прерывание беременности (ММУ МСЧ №1, ММУ ГБ №10) и в работу женских консультаций г.о. Самара, располагающих необходимым оборудованием. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса, программу семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, а также врачей акушеров-гинекологов и терапевтов, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии и внутренних болезней Самарского медицинского института РЕАВИЗ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 293 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований (включая обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 410 источников (в том числе 209 зарубежных), приложения на 34 страницах. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 26 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Группы наблюдения.
В ходе работы нами было обследовано 570 женщин в возрасте от 18 до 42 лет. Исследование включало 2 этапа:
1 этап - ретроспективное исследование.
Данный этап основывался на анализе анатомо-биологических, антропометрических показателей, социального статуса, анамнеза жизни, медицинского анамнеза женщин, паритета, клинических данных и результатов дополнительных методов обследования женщин, перенесших в анамнезе искусственное прерывание беременности в сроке 5-12 нед. Из всех пациентов, прервавших беременность в гинекологическом отделении ММУ МСЧ №1 в период с 2002 по 2004 год и территориально прикрепленных к женским консультациям ММУ ГП №1 и ММУ ГКП №15 г.о. Самара, методом случайных чисел были выделены 150 человек с наличием МС и 120 человек, у которых МС отсутствовал.
Нами проведен анализ полученных анамнестических факторов (всего 113 показателей) с выделением из них прогностически значимых для развития обменных нарушений после прерывания беременности. В результате обработки материала была создана математическая модель прогнозирования МС.
2 этап - проспективное исследование.
Второй этап включал обследование 300 здоровых беременных женщин, поступивших на артифициальный хирургический аборт, из которых на основании расчетов по созданной математической модели 209 пациенток вошли в группу высокого риска развития МС и 91 - в группу низкого риска. В ходе исследования сравнивались изучаемые клинико-лабораторные показатели, как между группами, так и внутри группы, в динамике: до и через 12-18 месяцев после прерывания беременности.
Учитывая полученные данные о реализации МС в наблюдаемых группах, была осуществлена клиническая оценка эффективности работы предложенной математической модели.
С целью предупреждения развития МС у женщин высокого риска использовался метод магнитолазеротерапии и его сочетание с традиционными методами коррекции метаболических нарушений (табл.1).
Распределение женщин осуществлялось путем слепой скрининговой компьютерной диагностики, при которой определялась принадлежность женщин к группе высокого или низкого риска реализации МС. В дальнейшем их распределили на 5 групп методом случайных чисел с присвоением каждой группе определенного кода - пароля. Полное раскодирование групп осуществлялось по окончании обработки результатов.
Табл. 1.
Группы наблюдаемых женщин на этапе проспективного исследования и их количественный состав (чел.) Женщины низкого риска реаЖенщины высокого риска реализации МС лизации МС n=2n=II основная III группа срав- IV контрольная V контрольI основная группа группа нения группа ная группа Магнитолазеротерапия в соМагнитолазеро- Магнитолачетании с тра- Наблюдение Наблюдение терапия зеротерапия диционным лечением 65 69 75 51 Всего: 3На основании проведенного проспективного исследования и опираясь на данные медицинской литературы, был разработан алгоритм ведения пациенток, позволяющий снизить частоту послеабортных осложнений и сохранить репродуктивную функцию женщин.
Критерии исключения из исследования: наличие сомнительных параметров диагностики МС; пациенты с нейроэндокринными нарушениями до беременности, а также с ИМТ более 30 кг/м2; женщины, страдающие системными, эндокринными заболеваниями, тяжелой и декомпенсированной экстрагенитальной патологией; пациентки с эндометриозом, миомой матки, опухолями яичников, пороками развития половых органов, острыми воспалительными заболеваниями. В группы наблюдения не вошли вновь забеременевшие женщины, а также пациенты, которым за анализируемый период осуществлялись хирургические или гинекологические операции и вмешательства.
Общая соматическая и гинекологическая заболеваемость в основной и контрольной группах была идентична (p>0,1).
Диагноз МС выставлялся согласно Критериям, предложенным Международной диабетической федерацией (IDF) 2005:
Центральное ожирение, определяемое по окружности талии 80 в сочетании с любыми 2 из нижеперечисленных факторов: повышенный уровень триглицеридов 1,7 ммоль/л (150 мг/дл); сниженный уровень ЛПВП <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл); повышенное АД: систолическое 130 мм рт. ст. или диастолическое 85 мм рт. ст.; уровень гликемии натощак 5,6 ммоль/л или 100 мг/дл либо диагностированный ранее СД 2 типа.
Также принимались во внимание критерии МС, предложенные группой экспертов по диагностике и лечению высокого уровня холестерина крови у взрослых (on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)) 2004:
Абдоминальное ожирение (ОТ более 88 см ); гипертриглицеридемия (уровень ТГ более 1,7 ммоль/л); снижение уровня холестерина ЛПВП (менее 1,ммоль/л у женщин); артериальная гипертензия (АД более 130/85 мм рт. ст.);
гипергликемия натощак (более 6,0 ммоль/л). Наличие любых трёх факторов позволяет констатировать МС.
В сомнительных случаях осуществлялся расчет модели оценки гомеостаза для инсулинрезистентности, т.н. индекса HOMA. Значение HOMA больше 2,27 расценивали как наличие ИР.
В процессе исследования отмечалось только наличие или отсутствие МС без оценки тяжести его проявления.
Методы исследования.
Клинические: сбор жалоб, оценка анамнеза, анализ амбулаторной медицинской документации и карт прерывания беременности.
В процессе исследования нами выделены следующие показатели.
Ановуляторные циклы определялись путем проведения тестов функциональной диагностики на протяжении трех менструальных циклов и определения гормонов крови.
Характеристика менструального цикла: частота, интенсивность, продолжительность менструаций, а также наличие сопутствующей клинической симптоматики в дни menses.
Определение индекса массы тела проводилось по методике G.Brey (1987).
Степень оволосения оценивалась с использованием шкалы D.Ferriman, J.Galway (1961).
Определение диэнцефальных расстройств осуществлялось путем проведения всем женщинам Диэнцефальных проб (оценка объема выпитой и выделенной жидкости, волдырная проба Олдрича, суточный мониторинг температуры тела и артериального давления, температурная проба Щербака, выявлялись симптомы полифагии, полидепсии, головные боли, нарушение сна и бодрствования, перепады настроения). Предложены и оформлены в виде рационализаторских предложений методы оценки субъективно констатируемых и объективно выявляемых ДР.
Диагностика уровня ситуативной и личностной тревожности осуществлялась путем тестового контроля по методике Ч.Д.Спилберга в модификации Ю.Л.Ханина. Исследование осуществлялось при участии д.п.н., доц.
П.В.Яньшина - зав. каф. общей и социальной психологии факультета педагогики и психологии Самарского филиала Московского городского педагогического университета.
Клинико-лабораторные и дополнительные методы исследования.
Всем наблюдаемым пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) на аппаратуре фирмы SIEMENS, из них 1женщинам дважды и более в процессе динамического наблюдения. При обследовании учитывались основные эхографические критерии ПКЯ, характерные для МС (Дамиров М.М., Бакулева Л.П., Шабанов А.М. и др., 1994).
Для подтверждения диагноза 21 женщине произведена гистероскопия (эндоскопическая оптика фирмы OLYMPUS) с последующим диагностическим выскабливанием полости матки или биопсией слизистой оболочки.
Оценивались биохимические показатели крови - индикаторы нарушений обмена веществ (общий белок и белковые фракции, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови натощак, стандартный глюкозотолерантный тест). Определение лабораторных показателей осуществлялось рутинным методом. Биохимические показатели крови определялись с использованием полуавтоматической аналитической системы ФП-901-М фирмы Labsystems (Финляндия) с использованием стандартного набора реактивов.
Показатели перекисного окисления липидов определялись в научноисследовательской лаборатории на базе кафедры биологической химии ГОУ ВПО Самарский государственный университет под руководством д.х.н., проф. В.Г. Подковкина.
Определение активности каталазы сыворотки крови осуществлялось по методике М.А. Королюка с соавт. Для оценки активности сывороточной супероксиддисмутазы использовался адренохромовый метод, предложенный H. Mistra et I. Fridovich. Определение содержания малонового диальдегида и диеновых конъюгатов осуществлялось с помощью тиобарбитуровой кислоты по методике, описанной И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили.
Гормональные методы исследования. Определение ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола и дегидроэпиандростерона проводилось на 20-23 день менструального цикла на базе Самарского диагностического центра путем иммуноферментного анализа.
Методы статистического анализа и математического моделирования.
Математическую обработку и статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью пакета компьютерных программ Epi Info, Версия 5 и Epi InfoTM для Windows, версия 3.3. С целью обработки и описания результатов исследования были использованы методы описательной статистики и корреляционного анализа. Для определения наиболее значимых признаков из всех, выделенных нами, был использован многофакторный анализ.
Результаты представляли в виде Mm для непрерывных переменных и как долю (в процентах) - для категориальных переменных. Сравнение средних (М) значений осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента и Нкритерия КрускалаЦУоллиса в зависимости от характера распределения исследуемого признака. Для выявления статистически значимых различий между долями совокупности использовали критерий "хи-квадрат" (2) К. Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы и достоверной вероятностью p0,95.
Описание используемых методов, направленных на профилактику реализации МС.
Методика магнитолазеротерапии.
В ходе исследования использовался низкоэнергетический лазер на полупроводниковой основе, генерируемый с помощью аппарата МИЛТА-Ф-801 и Исток. Лечение проводилось при непосредственном участии заведующей отделением лазеротерапии к.м.н., врача высшей категории И.А.Шариной.
Режимы лазеротерапии, направленные на профилактику МС, включали:
1. Внутривенное облучение крови с мощностью излучения 1,0-2,0 Вт (с частотой импульсов 5-50 Гц), экспозиция 10-30 мин, кратность процедур - ежедневно или через день на курс 12-20 сеансов (гелий-неоновый лазер).
2. Воздействие на крупные нервные и сосудистые пучки на шее, VII шейный позвонок, передневисочные области с помощью зеркальной или магнитной насадок. Использовалось инфракрасное излучение с импульсной мощностью 4,0-4,5 Вт при частоте импульсов 80 и 1500 Гц, длительность экспозиции 15-30 с. на каждую точку; ежедневно или через день, на курс 12-20 сеансов.
3. Интраназальное лазерное облучение на глубину 2-5 см в нижний носовой ход с использованием гелий-неонового лазера. Доза излучения по 0,Дж/см2 с каждой стороны, частота следования импульсов 80 Гц, продолжительность сеанса 10 мин. Курс лечения 5-8 сеансов; ежедневно.
В процессе лазеротерапии одновременно осуществлялось воздействие постоянным магнитным полем (ПМП 5-10мТл) на крупные нервные и сосудистые пучки на шее, VII шейный позвонок, передневисочные области и на переднюю брюшную стенку в подвздошных областях.
Всего было проведено 4 курса по 20 дней каждый: в течение месяца после аборта, через 3, 6 и 12-18 месяцев после прерывания беременности.
Традиционная терапия, направленная на профилактику развития МС у женщин II группы, включала контроль энергетической насыщенности и баланса микронутриентов в питании с учетом вида деятельности и подсчетом суточного количества употребляемых калорий; увеличение физической активности, сопровождающейся усилением аэробного типа дыхания (бассейн);
физиопроцедуры (эндоназальный электрофорез с витаминами В1, В6, электрофорез на низ живота, гальванизация области малого таза); комплекс поливитаминов и микроэлементов (центрум). Гормональные препараты, аноректики, термоиндукторы не назначались ввиду профилактической направленности проводимого лечения.
Основные результаты исследования.
Прогнозирование реализации метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности (ретроспективное исследование) Проведенный анализ 113 признаков позволил выделить различия в основной и контрольной группах. Из социально-бытовых факторов в основной группе превалируют пациенты молодого (до 20 лет) и более старшего возраста (31-35 лет). Чаще встречаются психоэмоциональные перегрузки. Существенно влияют на риск реализации МС эпидемический паротит, черепномозговая травма в анамнезе.
Вегетососудистая дистония, избыточная масса встречались на 22% и 18% чаще у женщин с МС, чем у здоровых. НЦД при МС протекала, как правило, по гипертоническому типу, а избыток массы тела констатировался с детского или пубертатного возраста. Для женщин основной группы были свойственны изменения в гепатобиллиарной системе и заболевания лимфоидной ткани (аппендектомия: 52,674,08% и 31,674,25%; хронический тонзиллит: 42,674,04% и 17,503,47% в основной и контрольной группах соответственно).
Из специального анамнеза выявлено, замедленное установление регулярного менструального цикла до 1,5-2 лет при МС. Все эти женщины отмечают периодические сбои циклов, их зависимость от стрессовых или других факторов, таких как роды, аборты. В основной группе велика частота бесплодия, преимущественно вторичного генеза (6,672,04% - против 1,671,17% в контроле). В группе женщин с МС на 20-21% выше частота ИППП, в 2 раза чаще встречается невынашивание и осложненное течение беременности, родов и послеродового периода.
По данным дополнительных методов обследования, в основной группе чаще встречались ретенционные образования яичников (по УЗИ) и бльшие цифры среднего объема яичников. При оценке гормонов крови чаще выявлялся гормональный дисбаланс, сопровождающийся снижением ФСГ и ростом ЛГ, повышением АКТГ, кортизола и тестостерона.
Проведение канонического корреляционного анализа с оценкой глубины связей всего множества входящих факторов-параметров и выходных признаков (развития МС) позволило выявить 77 показателей, которые оказывают существенное влияние на формирование нейроэндокринной патологии.
Наиболее существенные (16 из 77 признаков) факторы риска в формировании МС представлены в табл. 2. Установлено, что наиболее значимыми и повышающими риск реализации МС показателями являются симптомы, характеризующие менструальный цикл. Высока также роль таких параметров, как паритет, лизбыточный вес, возраст, стрессы, наличие гирсутизма и стрий.
Полученные нами данные позволили произвести расчет математической модели своевременной диагностики развития МС после искусственного прерывания беременности. Теоретическая достоверность предлагаемой методики задана с R=98,63%. Разброс разностей значений наблюдаемых и модельных величин незначителен, что позволяет констатировать наличие линейной зависимости степени доверия к обрабатываемым результатам. При 95% регрессии это означает, что линейная связь между признаками сильная, и в анализируемом случае можно говорить о надежности представленной методики проведения экспериментальных вычислений.
Табл. 2.
Прогностические факторы реализации метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности ПРИЗНАК Критерий Фи- Уровень знашера (F) чимости признака (p) Характеристика менструального цикла 4317,778 0,0000Причина нарушения цикла 134,623 0,0000Повышение уровня ЛГ (в анамнезе) 34,181 0,0000Наличие гирсутизма 12,946 0,0044Количество родов 10,526 0,0033Возраст наступления менструаций 7,586 0,0463Инфекционные осложнения после родов 5,652 0,0080Снижение уровня ФСГ 5,446 0,0312Перенесенные операции 4,424 0,0075Наличие стрий 4,086 0,0254Избыточный вес 3,206 0,1344Сроки установления регулярных menses 2,813 0,0760АД более 130/85 мм.рт.ст. 2,423 0,1075Наличие стрессов 1,565 0,1708Возраст женщины 1,415 0,2354Исход предыдущей беременности 1,143 0,1893Формула модели:
ПК= k(А-Р). n(А-Р) + const Где:
ПК - прогностический коэффициент;
k - коэффициент модели рассчитываемого параметра (см. табл. 3);
n - шифр выбранного варианта прогностического параметра (см. табл. 3);
const = 0,9992При ПК 1,5 пациентка относится к группе высокого риска реализации МС.
При ПК >1,5 пациентка относится к группе низкого риска реализации МС.
Табл. 3.
Прогностические факторы развития метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности Коэффициент Прогностический Варианты па- Шифр Код модели параметр раметра (n) (k) нерегулярный Характеристика мен- А 0,3509струального цикла регулярный начало половой Причина нарушения Б 0,104707 жизни менструального цикроды ла аборты выкидыш диагностические и лечебные манипуляции Коэффициент Прогностический Варианты па- Шифр Код модели параметр раметра (n) (k) нет или нарушения отсутствуют норма или нет данных Уровень ЛГ до береВ -0,1291больше нормы менности меньше нормы отсутствует Г Гирсутизм -0,0433имеется суммарное коли0,0270чество родов у Д Количество родов х женщины календарный возВозраст наступления раст наступления Е -0,007761 годы менструаций менархе (годы) норма или нет данных Уровень ФСГ до беЖ -0,0154больше нормы ременности меньше нормы эндометрит (в т.ч.
субинволюция матки) инфильтрация швов Инфекционные осчастичное расхожЗ ложнения после ро- 0,0084дение швов дов перитонит после кесарева сечения сепсис отсутствовали аппендектомия тонзилэктомия Перенесенные опеИ 0,0106ЧМТ (черепнорации, травмы мозговая травма) отсутствовали полосы растяжения отсутствуют К Наличие стрий -0,0562полосы растяжения имеются фактическая масса Л Вес -0,000638 кг тела в килограммах до 6 месяцев Сроки установления М регулярных менст- -0,0259более 6 месяцев руаций 130/85 мм.рт.ст. и Н Уровень артериаль- -0,037749 ниже Коэффициент Прогностический Варианты па- Шифр Код модели параметр раметра (n) (k) выше 130/ного давления мм.рт.ст.
отсутствуют периодически имеО Наличие стрессов 0,0036ются имеются регулярно роды искусственный аборт Исход предыдущей самопроизвольный П -0,0116беременности выкидыш ранее беременностей не было 20-30 лет Р Возраст женщины 0,0193до 20 и старше лет Последовательность определения степени риска реализации МС включает:
1. Сбор данных, используемых для расчета математической модели (на основании опроса и объективного осмотра женщины).
2. Выбор цифрового значения зарегистрированного параметра (согласно представленной табл. 3).
3. Ввод полученных цифровых значений в рассчитанную оригинальную математическую модель и подсчет итогового прогностического коэффициента.
4. Сравнение полученного коэффициента с константой (равной 1,5) и причисление пациентки к группе высокого или низкого риска реализации МС после прерывания беременности.
Для облегчения расчета созданная математическая модель представлена в электронном варианте в виде программы для PC.
В дальнейшем, при выполнении проспективного этапа исследования, была выполнена реальная оценка прогностической ценности предлагаемой математической модели. Она составила:
Чувствительность 95,7% Специфичность 82,2% Прогностическая ценность положительного результата 89,3% Прогностическая ценность отрицательного результата 92,5% Установлена высокая эффективность использования модели по таким параметрам, как чувствительность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата и хорошие параметры по специфичности предлагаемой математической модели. Внедрение математической модели в практику даст возможность выделять женщин высокого риска развития МС в отдаленном периоде после аборта и осуществлять им комплекс превентивных лечебно-профилактических мероприятий.
Динамика клинико-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска реализации метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности (проспективное исследование) При ретроспективном виде анализа результатов можно оценить только малый объем информации, отраженный в медицинской документации. При этом обследование не унифицировано, проведено в различных медицинских учреждениях, разными врачами-специалистами на аппаратуре с разной разрешающей способностью. Для сравнения изучаемых показателей между группами, а также анализа динамики изучаемых параметров проведено наблюдение за 115 женщинами, из которых 75 вошли в группу высокого риска развития МС, а 40 - в группу низкого риска. Через 12-18 мес. после аборта МС был диагностирован у 67 женщин из 75 высокого риска и у 3 из 40 низкого риска его реализации.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что динамика клинико-лабораторных показателей у женщин высокого и низкого риска развития МС после искусственного прерывания беременности разная, хотя исходно, до аборта, статистически значимых отличий не выявлялось. Также установлено, что внутри изучаемых групп степень выраженности изменений каждого анализируемого показателя по сравнению с исходными значениями (до аборта) также различна.
На рис. 1 представлена направленность динамики клинических показателей и степень их изменения в основной и контрольных группах за период с момента прерывания беременности до 12-18 мес. после аборта, выраженная в относительных цифрах: в виде процента изменения значения от исходного.
Статистически значимых отклонений показателей в группе низкого риска в динамике не было. Более того, частота жалоб на нарушение менструального цикла и дискомфорта в дни menses уменьшилась на 40% (12,5% до аборта и 7,5% после). В контрольной группе на 11% (с 4,90+1,12 до 5,44+1,сут.) возросла продолжительность менструаций, что может быть связано с клиническими проявлениями формирующейся миомы и/или эндометриоза и на 7% (с 11,33+5,05 до 12,12+4,01%) увеличилось количество объективно регистрируемых диэнцефальных расстройств.
В группе женщин высокого риска реализации МС изменения показателей за наблюдаемый период были существенны. На 225% и 203% увеличилась диагностируемые диэнцефальные расстройства. Так, объективно диагностируемые расстройства выросли с 18,4+9,45 до 59,96+11,46%, а субъективные жалобы с 1,20+0,16 до 3,64 балла (p<0,01). Т.о., область гипоталамуса у пациенток высокого риска МС наиболее ранима и первой реагирует на стрессовое воздействие. Значительно возрастает частота нарушений менструального цикла. Пациентки группы высокого риска почти в 2,5 раза чаще начинают предъявлять жалобы на цикл (38,7 до и 92,0% через 12-18 мес. после аборта). Менструации становятся болезненными, появляется негативная симптоматика накануне и в дни менструаций. Присоединяются характерные проявления гипоменструального синдрома: цикл становится на 44,2% более длительным (28,5+5,4 до и 41,1+8,5 сут. после аборта), продолжительность менструаций на 41,5% короче (с 4,8+1,20 до 2,81+0,92 сут.), на 38,1% уменьшается количество теряемой крови (с 49,4+5,3 до 30,6+7,4 мл.).
Изменение в % к исходному уровню -2,26,0 1,3,7,0,25,2 1,5,35,1 1,7,225 1, 203,3 1,2 -3,-40,137,7 1,4,-38,1 1,11,-41,5 1,0,44,2 1,-100,0 0,0 100,0 200,0 300,300,-100,0 0,0 100,0 200,Группа высокого риска МС Группа низкого риска МС Длительность цикла Продолжительность menses Количество кровопотери Жалобы на нарушение цикла ДР субъективные ДР объективные ИМТ ГЧ Объем яичников М-эхо p<0,05 - по сравнению с исходными данными (до аборта) p<0,05 - по сравнению с контрольной группой (через 12-18 мес. после аборта) Рис. 1. Характеристика динамики клинических показателей в основной и контрольной группах за период с момента прерывания беременности до 12-18 мес. после аборта У женщин основной группы за 12-18 мес. отмечается рост ИМТ на 35,1% от исходного (с 23,1+4,6 до 31,2+4,5 кг/м2), ГЧ возросло с 10,39+0,до 13,01+0,93 (рост на 25,2%), увеличение толщины М-ЭХО при УЗИ составило 26% (с 0,96+0,11 до 1,21+0,12 см). Учитывая относительное постоянство перечисленных показателей (за исключением М-ЭХО), их изменение на 25-35% следует признать как существенное, а изменение множества показателей свидетельствует о глубоких патогенетических механизмах происходящих нарушений. Выявленные различия носят статистически значимый характер с p<0,05 как по отношению к контрольной группе, так и к исходно определяемым показателям до прерывания беременности.
Табл.4.
Показатели гормонов крови у женщин наблюдаемых групп через 12-месяцев после аборта Основная Контрольная группа группа Показатель Норма (n=75) (n=40) Mm Mm ФСГ (МЕ/л) 2,3-3,0 3,820,87 2,410,61* ЛГ (МЕ/л) 5,8-8,1 4,331,19 6,711,03** Пролактин (МЕ/л) 257-320 356,524,1 286,724,3* Эстрадиол (нмоль/л) 502-588 430,731,6 531,138,4** Прогестерон (нмоль/л) 23-32 11,04,08 25,55,33** Тестостерон (нмоль/л) 1,6-1,8 2,310,99 1,510,Кортизол (нмоль/л) 315-375 411,648,4 342,441,6* ДЭА-S (нмоль/л) 20-28 36,98,06 24,97,41* Примечание: * p<0,05; **p<0,01.
Описанная динамика показателей в своей основе имеет гуморальные сдвиги (табл. 4.). В ходе исследования у женщин высокого риска МС, по сравнению с контролем, через 12-18 месяцев после аборта диагностировано увеличение уровня ФСГ, пролактина, дегидроэпиандростерона. Выявлено уменьшение ЛГ, эстрадиола, прогестерона. Указанные различия носят достоверный характер с p<0,05, а по ЛГ и эстрадиолу с p<0,01. Эти данные наряду с тестами функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляции, которая имеет место у 96,0% женщин группы высокого риска МС (7,5% в группе низкого риска МС).
Происходящие изменения гормонального гомеостаза специфичны для последующего формирования ПКЯ центрального генеза. В научной литературе описаны многочисленные исследования, свидетельствующие о взаимосвязи снижения уровня эстрадиола и развития инсулинрезистрентности.
Важную роль в генезе метаболических нарушений играет повышение уровня кортизола, которое наблюдалось у каждой третьей пациентки основной группы. В основной группе уровень кортизола через 12-18 мес. после аборта составил 411,6+48,4 нмоль/мл, в контрольной - 342,4+41,6 нмоль/мл (p<0,05).
Оценка биохимических показателей в динамике наблюдения установила наибольшие изменения в показателях углеводного и липидного обмена.
Относительные цифры (степень изменения в % от исходного) биохимических показателей, а также достоверность различий выявленных значений до и после прерывания беременности основной и контрольной групп через 12-мес. после аборта представлены в табл. 5 и в приложении.
Табл. 5.
Характеристика динамики некоторых лабораторных показателей в основной и контрольной группах за период с момента прерывания беременности до 12-18 мес. после аборта Группа наблюдения Признак Основная Контрольная % % Общий белок -15,6 1,2 -2,Альбумины -10,1 2 3,Глобулины 12,7 1,2 -1,Мочевина 10,1 1,2 -2,Глюкоза натощак 18,3 1 2,Глюкоза после нагрузки 37,4 1,2 -0,Холестерин 16,4 1,2 -0,ЛПВП -13,2 1,2 1,ЛПНП 89,0 1,2 -1,Триглицериды 30,0 1,2 -1,p<0,05 - по сравнению с исходными данными (до аборта) p<0,05 - по сравнению с контрольной группой (через 12-18 мес. после аборта) За период наблюдения значительно вырос уровень ЛПНП в группе женщин высокого риска развития МС - на 89% и составил 2,09+0,07 ммоль/л до и 3,95+0,15 ммоль/мл через 12-18 мес. после аборта (p=0,009). Триглицериды в основной группе выросли на 30% (с 1,60+0,10 до 2,08+0,21 ммоль/мл;
p=0,031), холестерин - на 16% (c 4.22+0.11 до 4,91+0,20 ммоль/л; p=0,009).
Уровень глюкозы натощак за период наблюдения вырос на 18% (с 4,49+0,до 5,31+0,64 ммоль/л; р=0,029), а после глюкозотолерантного теста рост глюкозы сыворотки крови составил 37,4% (с 6,71+0,99 до 9,22+1,34 ммоль/л;
р=0,012). В то же время снизился уровень ЛПВП на 13,2% (с 1,44+0,10 до 1,25+0,14 ммоль/л; р=0,040). Изменения показателей белкового обмена в основной группе также имели место, но были менее выражены. Выявлено снижение общего белка на 15,6% (р=0,038), среднего уровня мочевины (р=0,031) и некоторое изменение соотношения альбумины/глобулины в пользу последних.
Происходящие изменения типичны для клиники МС. Гипопротеинемию можно объяснить микроальбуминурией, увеличение уровня мочевины связано с усиленным катаболизмом белка и активизацией глюконеогенеза, а увеличение содержания холестерина и триглицеридов является одним из основных диагностических критериев МС.
Глубина происходящих патогенетических механизмов в группе высокого риска МС особенно видна при сравнении изучаемых параметров с аналогичными показателями группы низкого риска МС. При исходно равных данных анамнеза, условиях выполнения манипуляции и реабилитации после прерывания беременности у пациенток контрольной группы изменение биохимических показателей от исходных величин составляет от 0,5 до 3,6%. В то же время различия между основной и контрольной группами через 12-месяцев с p<0,05 выявлялись по всем изучаемым показателям, кроме уровня глюкозы натощак (здесь имел место широкий диапазон распределения полученных значений).
Беременность является особенным физиологическим состоянием, когда происходят специфические изменения в организме. Формирование доминанты беременности сопровождается изменением обмена веществ и гормональной перестройкой организма в виде угасания цикличности выработки половых гормонов и доминирования прогестерона, ЛГ и пролактина. Позже в организме перестраиваются биохимические регуляторные механизмы, обеспечивая гиповолемию и сопровождающую ее гипопротеинемию. Однако путем активизации регуляторных механизмов уровень глюкозы, ХС и триглицеридов остается на прежних значениях, обеспечивая развивающемуся эмбриону адекватное поступление питательных веществ. Прерывание беременности приводит к дисбалансу гормонопродуцирующей функции, который в целом отражается на регуляции биохимических процессов в организме.
Другим вариантом возможной реализации МС после аборта может быть дисфункция гипоталамических структур. Известно, что гипоталамус является одной из важных структур, регулирующих пищевое поведение, терморегуляцию, психоэмоциональное состояние (мотивацию к двигательной активности). В гипоталамусе локализуются вазотономоторные центры, на уровне центральных нейротрансмиттеров регулируются основной обмен, водно-солевой и углеводный, белковый и жировой баланс и ряд других функций. При наличии совокупности факторов, предрасполагающих к МС, любое стрессовое воздействие может привести к дисбалансу регуляторных механизмов гипоталамуса и последующей реализации первоначально лабораторных симптомов, в дальнейшем клинических проявлений и, на заключительном этапе, к органной патологии.
Искусственный аборт следует отнести к одному из сильных стрессовых факторов, так как он сопровождается не только хирургической и психологической травмой, но и срывом филогенетически детерминированных механизмов обеспечения роста плода и прогрессирования беременности.
Оценка ситуативной и личностной тревожности у наблюдаемых женщин в динамике проспективного исследования.
Незапланированное наступление беременности вызывает психоэмоциональные перегрузки, как у самой женщины, так и у людей из ее близкого окружения. Перед супругами остро встает вопрос выбора: сохранить или прервать беременность. Ситуация осложняется ограниченностью в сроках решения вопроса. В этот период чаще всего обостряются дремлющие семейные конфликты, осложняются отношения с родителями, с коллегами и руководителем на работе. Как показывают многочисленные исследования, практически все женщины рассматривают вопрос возможного сохранения беременности - чему способствует природный инстинкт деторождения и продолжения человеческого рода. Однако в принятие решения включаются экономические, социальные, психологические факторы. Возникает проблема выбора, которая у нерешительных женщин может продолжаться довольно долго, затягивая состояние хронического стресса.
Кроме сомнений при принятии решения об исходе беременности, в случае решения об аборте женщину начинает беспокоить страх перед предстоящей операцией, ее болезненности, возникают опасения по поводу адекватности обезболивания, осложнений во время выполнения операции, возможности наступления беременности в дальнейшем и т.п.
Психоэмоциональные переживания женщин, поступивших на искусственное прерывание беременности, в настоящее время очень хорошо изучены.
Однако представляет интерес сравнение показателей тревожности у женщин высокой и низкой степени риска реализации МС. Полученные нами данные об уровне СТ и ЛТ представлены в табл. 6.
Табл. 6.
Показатели ситуативной (реактивной) и личностной тревожности женщин основной и контрольной групп до и через 12-18 месяцев после аборта Основная группа Контрольная группа (75 чел.) (40 чел.) Показатель После После До аборта До аборта аборта аборта Мm Мm Мm Мm Ситуативная тре54,87,9 1 36,37,1 50,17,9 1 30,65,вожность (баллы) Личностная тре53,16,5 1,2 39,05,9 3 46,35,4 1 29,95,вожность (баллы) Примечание: p<0,01 по сравнению с этой же группой после аборта;
p<0,05 по сравнению с контрольной группой до аборта;
p< 0,05 по сравнению с контрольной группой после аборта.
Анализ данных анкетного исследования, проведенного накануне прерывания беременности, показал высокий уровень как ситуативной, так и личностной тревожности в обеих группах женщин. Разумеется, в этих цифрах нашли отражение переживания, сопровождающие принятие решение о прерывании беременности, и опасения за саму манипуляцию. Несмотря на то, что уровень личностной тревожности является устойчивым и отражает степень предрасположенности субъекта к тревоге, в такой стрессовой ситуации, которой является аборт, ее балльные значения возрастают, как и значения ситуативной тревожности. Особенно высокий уровень ЛТ был диагностирован у женщин высокого риска МС (53,1+6,5 баллов, против 46,3+5,балла в контроле; p<0,05).
В отдаленном периоде (после прерывания беременности и устранения стресса) показатели личностной и ситуативной тревожности снижаются и устанавливаются на постоянных, свойственных каждой пациентке значениях. В частности, диагностировано снижение ситуативной тревожности в обеих группах до равных значений в 30 - 36 баллов. В то же время на фоне общего значительного снижения уровня ЛТ, по сравнению с исходными данными (p<0,05), абсолютные значения у пациенток низкого риска МС на 12-18 месяце были существенно ниже (29,9+5,0 баллов), чем в группе высокого риска (39,0+5,9 баллов; p<0,05). Т. о., если у здоровых женщин уровень ЛТ интерпретировался как низкий (снизился на 35,4% от исходного), то у женщин с МС он твердо соответствовал средним значениям (снизился только на 26,6%).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациенток, склонных к реализации МС, имеется повышенный уровень ЛТ, они с большим негативом воспринимают окружающую действительность, предрасположены к раздражительности и переживаниям. У этих пациенток легко меняется настроение, отмечаются немотивированные волнения и ожидание неудачи. Таким женщинам менее свойственно чувство уверенности в себе, выдержки и уравновешенности.
Перечисленные выше клинические характеристики отражают баланс взаимодействия нейротрансмиттеров в диэнцефальных структурах. Эмоциональные переживания, сопровождающиеся высоким уровнем СТ и ЛТ во время артифициального аборта, являются тем раздражителем, который дает сбой в регуляции нейрофизиологических механизмов в гипоталамусе и провоцирует развитие метаболических нарушений. Следовательно, одним из путей предупреждения нейроэндокринных нарушений после артифициального аборта является использование психотерапевтического и медикаментозного воздействия на пациентку, направленное на стабилизацию ее психоэмоциональной сферы.
Оценка свободнорадикального окисления, а также уровня антиоксидантной активности у наблюдаемых женщин в динамике проспективного исследования.
Рост содержания активных форм кислорода является неотъемлемой частью любых психоэмоциональных перегрузок и последующего процесса адаптации организма. Процессы свободнорадикального окисления могут стимулироваться различными неспецифическими раздражителями. В частности, сильнейшим стрессом является искусственное прерывание беременности. У наблюдаемых нами женщин отмечалось сочетание множества факторов, активизирующих свободнорадикальное окисление: наличие эндокринногуморальных изменений, характерных для беременности, психического стресса, хирургической травмы, умеренного воздействия экотоксикантов (проживание в заводском районе крупного мегаполиса), наличие экстрагенитальной патологии вне обострения и т.п.
Полученные нами данные уровня продуктов СРО и АО защиты представлены в табл. 6. Для сравнения показателей в таблице отражены данные дополнительной контрольной группы, включающей 40 здоровых небеременных женщин.
В ходе исследования нами было установлено, что до аборта отмечается некоторая активизация процессов свободнорадикального окисления как в группе высокого, так и в группе низкого риска развития МС. Уровень малонового диальдегида и диеновых коньюгатов как в основной, так и в контрольной группах был одинаков и несколько превышал значения небеременных женщин.
Схожие показатели выявлялись по активности антиоксидантных ферментов: их уровень у исследуемых женщин был выше, чем у небеременных.
В основной группе каталаза определялась на уровне 62,0316,нмоль/мл*мин, супеоксиддисмутаза - 1,550,31 у.е./мл (p<0,05 с небеременными женщинами), в контрольной - каталаза 60,1214,25 нмоль/мл*мин, что отличалось от показателей небеременных с p<0,05.
Из полученных данных видно, что у женщин, поступивших на прерывание беременности, активизируются как процессы ПОЛ, так и антиоксидантной защиты. Причем указанные изменения характерны для пациенток и высокого и низкого риска развития МС.
Через 12-18 месяцев после выполнения артифициального аборта в контрольной группе женщин уровень продуктов ПОЛ снижался (p<0,05): малоновый диальдегид с 0,230,08 нмоль/мл до 0,140,09 нмоль/мл, а диеновые коньюгаты с 4,691,52 нмоль/мл до 3,001,09 нмоль/мл. Диагностируемые показатели соответствовали аналогичным у здоровых небеременных женщин. У пациенток высокого риска развития МС уровень продуктов ПОЛ остался на прежнем уровне (малоновый диальдегид 0,280,11 нмоль/л) или несколько увеличился (диеновые коньюгаты 5,401,48 нмоль/мл), и был существенно выше, чем в контрольной группе (p<0,05 и p<0,01 см. табл. 7).
Определение уровня ферментов защиты от окислительных процессов выявило восстановление уровня каталазы и супероксиддисмутазы сыворотки крови женщин контрольной группы до уровня небеременных женщин. У женщин группы высокого риска развития МС уровень ферментов несколько (статистически в пределах погрешности) снизился, несмотря на рост продуктов ПОЛ. Так, каталаза снизилась с 62,0316,99 нмоль/мл*мин до 53,3016,81 нмоль/мл*мин, а супероксиддисмутаза с 1,550,31 у.е./мл до 1,350,29 у.е./мл.
Установлено, что у пациенток группы высокого риска развития МС через 12-18 мес. после аборта не происходит полного восстановления показателей свободнорадикального окисления. Активность каталазы и супероксиддисмутазы у них аналогична обеим контрольным группам, а уровень продуктов окислительных реакций значительно больше. Малоновый диальдегид:
0,280,11 нмоль/мл в основной и 0,140,09 нмоль/мл в контрольной группах (p<0,05); диеновые коньюгаты: 5,401,48 нмоль/мл и 3,001,09 нмоль/мл по группам соответственно (p<0,01).
Табл. 7.
Характеристика оксидантной и антиоксидантной систем женщин наблюдаемых групп до и через 12-18 месяцев после аборта Основная группа Контрольная группа Здоровые (75 чел.) (40 чел.) небеременные Показатель До абор- После До абор- После женщины та аборта та аборта 18-40 лет (20 чел.) Мm Мm Мm Мm Мm Каталаза 62,03 53,30 60,12 45,22 44,93 (нмоль/мл*мин) 16,99 2 16,81 14,25 2 13,01 1 12,Супероксиддис- 1,55 1,35 1,41 1,25 1,27 мутаза (у.е./мл) 0,31 2 0,29 0,42 0,21 0,Малоновый ди0,26 0,28 0,23 0,14 0,17 альдегид 0,09 2 0,11 2,4 0,08 0,09 1 0,(нмоль/мл) Диеновые 4,51 5,40 4,69 3,00 3,19 коньюгаты 1,44 1,48 3,5 1,52 1,09 1 1,(нмоль/мл) Примечание: p<0,05 по сравнению с состоянием до аборта;
p< 0,05 по сравнению с небеременными женщинами;
p< 0,01 по сравнению с небеременными женщинами;
p< 0,05 по сравнению с контрольной группой после аборта;
p< 0,01 по сравнению с контрольной группой после аборта.
Таким образом, у женщин низкого риска МС активизированное стрессом свободнорадикальное окисление гасится повышением активности антиоксидантных ферментов и с течением времени все изучаемые показатели приближаются к норме. Перекисное окисление липидов у женщин высокого риска даже спустя 12-18 месяцев сохраняется на прежнем, исходно высоком уровне, а активность антиоксидантных ферментов, как видно из полученных результатов, имеет тенденцию к снижению.
Анализируя описанные факты, можно предположить, что у пациенток высокого риска развития МС исходно имеется напряженность окислительных процессов в организме. Порог стабильности, до которого организм беспрепятственно осуществляет контроль процессов окисления и восстановления, у них снижен. Когда возникает травмирующая ситуация (в нашем случае - стресс, связанный с беременностью и абортом), срабатывают защитные механизмы адаптации к стрессу, одним из которых является рост уровня каталазы и супероксиддисмутазы. Низкие компенсаторные возможности у этих женщин быстро иссякают, приводя ко второму этапу стресса - рефрактерному. На этом этапе мы и диагностируем их истощение в виде снижения уровня антиоксидантных ферментов. Вероятно, предрасположенность к окислительному стрессу у таких пациентов наблюдалась и ранее, а стресс лишь активизировал механизмы окисления и запустил всю цепочку последующих патогенетических механизмов.
У женщин низкого риска порог резистентности более высок, и компенсаторные механизмы срабатывают адекватно, что приводит к угасанию лавинообразной реакции образования свободных радикалов кислорода и к развитию оксидативного стресса.
Нейровегетативный стресс Гормональный стресс Реали- зация АдапМС тация Оксидативный стресс Хирургическая травма Рис. 2. Травмирующие механизмы артифициального аборта, ведущие к срыву адаптации В результате сравнения анализируемых показателей у женщин высокого и низкого риска реализации МС можно заключить, что реактивность организма женщин высокого риска реализации МС в ответ на прерывание беременности существенно отличается от реактивности здоровых пациенток.
Реализация предрасположенности к метаболическим нарушениям в клиническую симптоматику и в системные нарушения происходит не всегда, а только при достаточно сильном воздействии одного или нескольких раздражителей при наличии сочетания наиболее значимых для реализации МС факторов. В этом плане артифициальный аборт, как стресс, занимает особое место.
Влияние прерывания беременности можно разбить на несколько составляющих, представленных на рис. 2. К ним относятся хирургическая травма, нейровегетативный стресс, гормональный стресс и оксидативный стресс. Одномоментное сочетание нескольких триггеров, сопровождающих артифициальный аборт, потенцирует свои негативные воздействия на организм пациентки. Внешний стресс организм нейтрализует, исходя из особенностей адаптационных механизмов. При наличии у женщины нескольких взаимно отягощающих факторов, являющихся прогностически значимыми для реализации МС и описанных выше, происходит срыв адаптации. При их малочисленности или полном отсутствии можно прогнозировать благоприятное теров реализации МС торов реализации МС Наличие отягощающих факто Отсутствие отягощающих фак чение восстановительного послеабортного периода. Принимая во внимание, что аборт в этой ситуации является ведущим триггером метаболических дисфункций, сформировавшийся метаболический синдром после прерывания беременности можно назвать послеабортным метаболическим синдромом.
Опираясь на полученные результаты, следует сделать вывод, что для предупреждения реализации МС после аборта необходимо выделять группу женщин высокого риска развития МС, проводить им комплекс мероприятий, позволяющих снизить негативное воздействие стресса, а также принимать меры, повышающие устойчивость женщины к влиянию неблагоприятных факторов.
Анализ эффективности использования магнитолазеротерапии с целью профилактики развития метаболического синдрома после искусственного прерывания беременности В настоящее время важная роль в лечении и реабилитации женщин, страдающих метаболическим синдромом, отводится физиотерапевтическим методам, поскольку эффективность изолированной медикаментозной терапии ограничена, а использование поведенческой терапии требует больших эмоционально-волевых усилий. Физиотерапевтические методы производят непосредственный лечебный эффект, позволяют улучшить эмоциональный настрой, укрепить доминанту пищевого поведения и физически активного образа жизни. Одним из современных, эффективных и неинвазивных методов является лазеротерапия. Многогранность механизмов действия, физиологичность на фоне незначительных побочных эффектов позволяет выделить этот метод как потенциально возможный при лечении больных с диэнцефальными нарушениями.
Проведенное нами рандомизированное исследование позволило получить результаты, свидетельствующие о возможности практического применения метода в комплексной терапии.
Оценка эффективности изолированной магнитолазеротерапии в общей профилактике развития МС осуществлялась путем сравнения полученных показателей в группе высокого риска (между I и III группами), а также ее сочетания с комплексной терапией (между II и III группами). Для изучения степени влияния проводимого лечения на женщин группы низкого риска развития МС анализировались показатели IV и V групп (см. табл.1). Изучаемые параметры регистрировались до и через 12-18 мес. после искусственного прерывания беременности.
Установлено положительное влияние НИЛИ на основной показатель - регулярность менструального цикла. Пациентки высокого риска развития МС, без профилактического лечения, на 53,3% чаще стали отмечать нарушение менструального цикла после аборта (38,7% женщин до и 92,0% после аборта), на фоне изолированной магнитолазеротерапии подобные жалобы возросли только на 24,6% (с 32,3% до 56,9%), а у женщин, получавших комплекс профилактических мероприятий, нарушения менструального цикла возросли только на 11,6% (с 36,2% до 47,8%). Нами установлено, что через 12-18 мес. после аборта при использовании магнитолазеротерапии нарушения цикла беспокоят женщин на 38,2% меньше, чем без лечения, а при комплексном лечении - на 48,0%. На фоне проводимого лечения отмечается установление 28-30 - дневного цикла, усреднение показателей продолжительности менструаций и нормализация объема теряемой при menses крови (см.
рис.3).
45 55,54,1**41,53,2 50,0** 30,3* 30 28,1* 27,27,30,6 15 5,44 4,4,81* 3,90* 2,0 I II III IV V Группы неблюдения Длительность цикла Длительность менструации Количество теряемой крови (мл) * р<0,05; **p<0,01 по сравнению с III группой.
Рис. 3. Характеристика менструального цикла у изучаемых женщин в процессе лазеротерапии через 12-18 месяцев после аборта Другими показателями, влияющими на качество жизни, являются диэнцефальные расстройства. Установлено существенное снижение симптоматики как объективно, так и субъективно диагностируемых расстройств (см.
рис. 4). И хотя уровень ДР в I и II группах был выше, чем в контроле (IV и V группы), они все же оставались менее выраженными, чем у женщин высокого риска без какого-либо лечения (III группа).
Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о значительном снижении как субъективно предъявляемых (на 50-51%), так и объективно диагностируемых (на 48,9%) симптомов. Вероятно, проводимая лазерная терапия повышает устойчивость ЦНС к внешним и внутренним стрессовым воздействиям, уменьшает функциональные расстройства, улучшает мекрови Количество дней Количество теряемой таболизм нервных клеток, уменьшает возбудимость и пароксизмальную активность корково-подкорковых структур мозга.
70 3,% 3,59,2,1,81* 1,82* 29,3* 30,1* 1,0,80 0,11,12,0,0 I II III IV V Группы наблюдения Частота выявления диэнцефальных расстройств (%) Оценка субъективных ощущений в баллах *p<0,01 по сравнению с III группой.
Рис.4. Характеристика диэнцефальных расстройств у женщин наблюдаемых групп через 12-18 мес. после аборта Терапевтический эффект магнитолазеротерапии выражен преимущественно при наличии исходно измененных диэнцефальных показателей, в частности, изменение показателей ДР в ходе лазеротерапии у женщин низкого риска МС имело место только на 12,1% и 1,7%.
Эффективность коррекции эмоционально-поведенческой сферы НИЛИ наглядна при анализе изменения показателей ситуативной и личностной тревожности. Установлено, что изолированная магнитолазеротерапия на 16,8% уменьшает уровень СТ (30,2+6,8 баллов в I и 36,3+7,1 баллов в III группе, в то время как ее сочетание с традиционным лечением увеличивает СТ на 15,7% по сравнению с III группой (42,0+7,9 и 36,3+7,1 баллов во II и III группах соответственно), то есть магнитолазеротерапия более эффективно (с p<0,05) снижает уровень СТ, чем комплексное лечение. Рост перманентного уровня тревожности у пациенток II группы может быть вызван необходимостью длительного соблюдения диеты, обедненной углеводами и жирами, коБаллы торая вызывает снижение базового уровня эндорфинов и энкефалинов и способствует невротическим расстройствам.
Уровень ЛТ более стабилен, он менее подвержен влиянию изолированной лазеротерапии, а на фоне ее сочетания с редукционной диетой также отмечается тенденция к его возрастанию (40,1+6,9 в I группе; 44,7+7,2 во II;
39,0+5,9 в III и 34,8+6,2 в IV; 29,9+5,0 баллов в V группах).
Положительное влияние магнитолазеротерапии на психоэмоциональную сферу видно на примере групп низкого риска развития МС. Нами установлено снижение СТ и ЛТ в IV группе на 7 и 7,5%, по сравнению с V группой. Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженного суггестивного и опосредованного через нейромедиаторы воздействия НИЛИ на психику женщин.
При оценке показателей ГЧ и ИМТ также отмечается положительная динамика: указанные показатели в I группе ниже, чем в III на 17,0% (р<0,05) и 8,7%, а во II группе ниже, чем в III на 20,6% (р<0,05) и 13,8% (р<0,05). ГЧ в I группе составило: 10,80+0,96; во II - 10,33+0,86; в III - 13,01+0,93. ИМТ - 28,5+4,0, 26,9+3,4 и 31,2+4,5 кг/м2 соответственно.
По данным УЗИ, объем яичников в ходе профилактической терапии изменился несущественно. По-видимому, для формирования синдрома ПКЯ необходимо более длительное наблюдение, а пролиферативные процессы в эндометрии уменьшились на 20,7% (до 0,96+0,03 см) в I и 19,0% (до 0,98+0,08 см) во II по сравнению с III группой, где толщина слизистой оболочки на 12-18 мес. составила 1,21+0,12 см (p<0,05). Состояние М-эхо отражает уровень половых гормонов крови женщин и активность рецепторного аппарата эндометрия, полученные результаты свидетельствуют о благоприятном воздействии магнитолазеротерапии на эти структуры.
Анализ лабораторных показателей позволил выявить снижение пролактина, ДЭА-S, повышение эстрадиола и прогестерона у женщин I группы (p<0,05). Аналогичная, но более выраженная динамика выявлялась у женщин II группы. Различия межу II и III группами по таким показателям, как ФСГ, ЛГ, пролактин, кортизол, дегидроэпиандростерон, выявлялись с p<0,05;
а по эстрадиолу и прогестерону с p<0,01. В гормональном профиле пациенток, получавших изолированную магнитолазеротерапию, в отличие от контрольных групп, имело место некоторое снижение эстрадиола и прогестерона (значительно меньшее, чем у женщин III группы), а показатели половых гормонов женщин, получавших комплексную профилактическую терапию, были аналогичными показателям пациентов низкого риска развития МС (IV и V групп). Полученные результаты свидетельствуют о том, что магнитолазеротерапия обладает выраженным фолликулопротективным воздействием, которое проявляется в росте уровня эстрадиола не только у женщин высокого риска развития МС, но и в контроле. Выраженность гормональных нарушений у пациенток наблюдаемых групп коррелирует с частотой диагностики ановуляции. Было установлено снижение частоты ановуляции с 96% в III группе до 38,5% в I группе и до 24,6% во II группе, что является хорошим показателем, характеризующим положительное влияние магнитолазеротерапии на эндокринную функцию пациенток.
Табл. 8. В табл. 8 и в приОтносительные показатели разницы некото- ложении представлены рых биохимических показателей у женщин биохимические показапосле профилактического лечения тели сыворотки крови.
(в % от значений III группы) Выявлено, что разница цифровых данных беГруппа наблюдения кового обмена между Признак I-III II-III наблюдаемыми группа % % ми была минимальной и Глюкоза натощак -9,4 -12,находилась в пределах Глюкоза после нагрузки -15,5 -17,статистической погрешХолестерин -7,7 -8,ности. Более показаЛПВП 9,6 11,тельно снижение уровня ЛПНП -14,2 -16,глюкозы натощак (на Триглицериды -8,2 -13,9,4% в I; 12,2% во II группах) и, особенно, после глюкозотолерантного теста (на 15,5% в I; 17,2% во II группах). Уровень глюкозы натощак и после нагрузки составил:
4,81+0,40 и 7,79+1,41 ммоль/л в I группе, 4,66+0,47 и 7,63+1,39 ммоль/л во II, 5,31+0,64 и 9,22+1,34 ммоль/л в III группе. На фоне профилактической терапии на 7,7% и 8,4% уменьшилась концентрация общего холестерина (4,53+0,22 ммоль/л; 4,50+0,26 ммоль/л; 4,91+0,20 ммоль/л по группам соответственно), на 14,2% и 16,2% ЛПНП (3,39+0,18 ммоль/л; 3,31+0,16 ммоль/л;
3,95+0,15 ммоль/л соответственно в I-III группах). Магнитолазеротерапия и комплексное лечение привело к росту ЛПВП на 9,6% и 11,2%, обладающих ангиопротективными свойствами (1,37+0,11 ммоль/л; 1,39+0,10 ммоль/л;
1,25+0,14 ммоль/л), и снижению триглицеридов в I группе на 8,2% (1,91+0,ммоль/л), во II - на 13,5% (1,80+0,15 ммоль/л) по сравнению с III группой (2,08+0,21 ммоль/л).
Указанная динамика выявлялась с p<0,05 по таким параметрам, как глюкоза после нагрузки, холестерин и с p<0,01 по уровню ЛПНП (между I и III группами). Между II и III группами с p<0,05 по таким параметрам, как глюкоза натощак, холестерин, ЛПВП и триглицериды и с p<0,01 по уровню глюкозы после нагрузки и ЛПНП.
В ходе исследования установлено, что изменения биохимических показателей в процессе магнитолазеротерапии у женщин низкого риска развития МС отсутствовали.
Воздействие на углеводный и жировой обмен, вероятно, осуществляется двумя механизмами: путем активизации обмена веществ (по мнению некоторых авторов, НИЛИ является тепловой процедурой) и путем регулирующего воздействия через тканевые рецепторы и гипоталамические структуры.
Первое приводит к активному сжиганию жирных кислот и глюкозы, второе - к снижению инсулинрезистентности. Возможны более глубокие биохимические механизмы коррекции биохимических показателей в виде кортизолопосредованного торможения катаболизма белка, снижения глюконеогенеза и синтеза жирных кислот, а также повышения утилизации холестерина с ростом синтеза половых стероидов.
Представляет интерес анализ показателей перекисного окисления липидов у женщин, получавших профилактическую терапию (см. табл. 9).
Табл. 9.
Показатели, характеризующие оксидантную и антиоксидантную системы у женщин наблюдаемых групп через 12-18 месяцев после аборта I II III IV V группа группа группа группа группа Показатель (n=65) (n=69) (n=75) (n=51) (n=40) Mm Mm Mm Mm Mm Каталаза 59,64 59,92 53,30 60,11 45,22 (нмоль/мл*мин) 13,02 3 14,28 3 16,81 14,27 3 13,Супероксиддис- 1,65 1,63 1,35 1,39 1,25 мутаза (у.е./мл) 0,37 3 0,33 3 0,29 0,30 0,Малоновый диальде- 0,19 0,15 0,28 0,13 0,14 гид (нмоль/мл) 0,11 0,101 0,11 0,08 1 0,09 Диеновый коньюгат 3,88 3,21 5,40 3,10 3,00 (нмоль/мл) 1,50 1 1,61 2 1,48 1,22 2 1,09 Примечание: p<0,05 по сравнению с III группой;
p< 0,01 по сравнению с III группой;
p< 0,05 по сравнению с V группой;
Известно, что НИЛИ способствует образованию свободных радикалов кислорода, которые сами по себе могут вызывать повреждение белков и жирных кислот с выделением пероксидов. В ходе исследования установлено, что у женщин высокого риска развития МС, несмотря на то, что изначально, до аборта, отмечается напряжение механизмов свободнорадикального окисления, магнитолазеротерапия дает положительный терапевтический эффект в виде значительной активизации ферментов - антиоксидантов. Уровень каталазы в I, II и IV группах (где проводилась лазеротерапия) определялся в бльших концентрациях с p<0,05, чем в V группе. Также в ходе процедур НИЛИ возрастает уровень супероксиддисмутазы (различие показателей I и II с V группой с p<0,05). Разница значений антиоксидантных ферментов с III группой несущественна, но сравнение в данном случае малорезультативно, поскольку в III группе, как выше описывалось, имеет место небольшое повышение антиоксидантной активности ферментов на фоне выраженного роста продуктов свободнорадикального окисления (с декомпенсацией ферментативной активности).
Рост концентрации каталазы и супероксиддисмутазы на фоне магнитолазеротерапии сопровождается снижением продуктов ПОЛ: малонового диальдегида до 0,15+0,10 нмоль/мл (p<0,05) во II по сравнению с 0,28+0,нмоль/мл в III группе и диеновых коньюгатов до 3,88+1,50 нмоль/мл в I (p<0,05), 3,21+1,61 нмоль/мл во II (p<0,01) по сравнению с 5,40+1,нмоль/мл в III группе.
В ходе исследования установлено, что у женщин низкого риска развития МС после магнитолазеротерапии уровень малонового диальдегида и диеновых коньюгатов не изменился, но при этом значительно вырос уровень каталазы до 60,11+14,27 нмоль/мл*мин в IV по сравнению с 45,22+13,нмоль/мл*мин в V группе (p<0,05). Таким образом, НИЛИ и у здоровых женщин активизирует процессы ПОЛ, однако, быстро срабатывают компенсаторные механизмы в виде активизации антиоксидантных ферментов, результатом которых является окислительный баланс в организме.
Фотобиоактивация тканей в процессе выполнения лазеротерапии, вероятно, сопровождается выработкой наименее агрессивных свободных радикалов в виде синглетного кислорода, который при минимальном повреждающем действии хорошо стимулирует эндогенную антиоксидантную защиту.
Кроме того в ходе лазеротерапии наряду с образованием радикалов имеют место другие саногенетические механизмы. Одним из них является переход электронов на другие орбиты с активацией всего молекулярного комплекса, которая может проявляться в виде изменения активности ферментов, рецепторов, порога восприимчивости.
Резюмируя полученные данные и опираясь на описанные в научной литературе свойства лазера, следует выделить основные механизмы лечебного воздействия НИЛИ: улучшение микроциркуляции, нормализация уровня углеводов и липидов сыворотки крови, регуляция уровня половых гормонов крови, усиление основного обмена, активизация антиоксидантной ферментативной активности, устранение нейровегетативных расстройств и суггестивное воздействие.
В настоящее время осуществляется дальнейшее изучение лечебного воздействия данного физиотерапевтического метода, результатом которого является неуклонное расширение показаний для его использования.
Проведенная по диагностическим критериям оценка клинической симптоматики позволила из всех наблюдаемых групп выделить пациенток, у которых сформировался МС после искусственного прерывания беременности (см. рис. 5).
Нами установлено, что в III группе (группа высокого риска) МС развился на 12-18 месяце у 67 из 75 пациентов (89,3%). При использовании только магнитолазеротерапии (в I группе) из 65 человек патология выявлена у 39 (60,0%), а на фоне комплексной профилактики (во II группе) - из 69 у (53,6%). В группе низкого риска метаболические нарушения развились только в 3 случаях, причем 1 - на фоне магнитолазеротерапии.
Таким образом, использование магнитолазеротерапии позволяет почти на 1/3 снизить частоту реализации МС в послеабортном периоде (до 18 мес.
наблюдения). Наиболее выраженный эффект отмечается при сочетании магнитолазеротерапии с традиционными мероприятиями, используемыми для лечения метаболического синдрома.
89,100,90,80,60,70,53,60,% 50,40,7,30,2,20,10,0,I II III IV V Группа наблюдения Рис. 5 Частота реализации МС у женщин наблюдаемых групп (на 12-мес. после аборта) Комплексная программа прогнозирования и профилактики метаболических нарушений у женщин, осуществляющих искусственное прерывание беременности.
На основании полученных результатов, подтверждающих влияние психического и оксидативного стресса на формирование послеабортных осложнений, и данных научной литературы, нами предложен алгоритм ведения женщин, поступивших на прерывание беременности (см. рис. 6). Он предусматривает несколько этапов. Первоначально, при обращении женщины в медицинское учреждение с целью прерывания беременности, необходимо проведение консультации медицинского психолога. Как показывает зарубежный опыт, в 20-35% случаев пациентки решают сохранить незапланированную беременность.
Вторым этапом является беседа с акушером-гинекологом, в ходе которой собирается анамнез, осуществляется физикальное и клиниколабораторное обследование, после чего пациентка относится к одной из групп риска:
1. Группа высокого риска развития воспалительных заболеваний.
В литературе описаны основные критерии, позволяющие отнести женщину к этой группе: в первую очередь, это наличие очагов хронических инфекций, острых бактериальных и вирусных инфекций, заболеваний, передающихся половым путем, высокого инфекционного индекса, а также частых хирургических вмешательств и т.п.
Алгоритм ведения женщины, поступившей на искусственное прерывание беременности Беседа с медицинским психологом Отказ от аборта Консультация гинеколога. Прединвазивная антибиотикотерапия.
Отнесение пациентки к группе риска развития осложнений.
Высокая по развиНизкая степень Высокая по разтию нейроэндокриска витию ВЗПО ринных нарушений Выполнение артифициального аборта.
Комплекс стандартных реабилитационных мероприятий.
Профилактика меПослеинвазивная таболических наАБ терапия рушений ГлюкозотолерантНаблюдение ный тест Лечение у гинеколога - эндокринолога Рис. 6. Комплексная программа прогнозирования и профилактики осложнений после медицинского аборта 2. Группа высокого риска развития нейроэндокринных нарушений.
Принадлежность пациенток к данной группе определяется по предложенной оригинальной математической модели (возможно использование компьютерной техники).
3. Группа низкой степени риска.
Учитывая принципиальную роль микробного фактора и психического стресса, перед операцией все пациентки проходят курс прединвазивной антибиотикопрофилактики в виде санации влагалища, седатации и психотерапии.
После выполнения артифициального аборта женщинам низкого риска развития осложнений осуществляются стандартные мероприятия в виде орального приема кровоостанавливающих средств (отвар крапивы), препаратов кальция, назначения оральных контрацептивов. Пациентам высокого риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза кроме стандартных мероприятий рекомендуют принимать антибактериальные и противомикробные средства в течение 5-6 суток. Женщинам высокого риска развития метаболических и нейроэндокринных нарушений назначается комплексная профилактическая терапия, включающая в себя магнитолазеротерапию, прием седативных препаратов, антиоксидантов, редукционную диету, адекватный нагрузочный режим и поведенческую терапию.
Если курс профилактических мероприятий ВЗОМТ можно ограничить ближайшим послеабортным периодом, после чего перевести женщин на традиционный режим диспансерного наблюдения, то профилактика метаболических нарушений должна осуществляться длительно, на протяжении 1-2 лет.
На 12-24 месяце наблюдения за пациентами необходимо выполнение им глюкозотолерантного теста, как наиболее показательного, недорогого и доступного метода диагностики метаболического синдрома. Если у женщин после прерывания беременности констатируются нарушения менструального цикла или прогрессивный набор веса, то сахарную нагрузку можно выполнить ранее 12 месяцев.
При нормальных значениях глюкозы крови и отсутствии клинической симптоматики пациентка переводится на обычный режим диспансерного наблюдения, поскольку вероятность развития послеабортного МС через 1-2 года у нее снижается. При повышении уровня глюкозы, при наличии какойлибо другой клинической симптоматики следует более тщательно обследовать женщину, включая консультацию эндокринолога для уточнения диагноза и выработки тактики ведения пациентки.
Таким образом, использование предлагаемого алгоритма позволяет своевременно выявлять пациентов группы высокого риска, проводить им курсы профилактической терапии, что дает возможность предупреждать развитие как воспалительных заболеваний гениталий, так и манифестных форм МС после искусственного прерывания беременности.
ВЫВОДЫ 1. Проведенное ретроспективное клинико-статистическое исследование из групп факторов (социально-бытовые, данные общего и акушерскогинекологического анамнезов, результаты дополнительного обследования) позволяет выделить 77 параметров, имеющих существенное значение для развития МС после искусственного прерывания беременности.
2. Многофакторный корреляционный анализ признаков, влияющих на реализацию предрасположенности к метаболическим нарушениям после артифициального аборта, свидетельствует об их неоднозначной диагностической ценности. Максимальный уровень значимости характерен для таких параметров, как нарушение менструальной функции до наступления беременности, изменения менструального цикла после родов, повышение уровня ЛГ, гирсутизм, количество родов больше 2, возраст менархе, инфекционные осложнения после родов, снижение уровня ФСГ, перенесенные операции, полосы растяжения.
3. Разработанная на основании ретроспективного исследования математическая модель дает возможность прогнозировать развитие МС с чувствительностью 95,7%, специфичностью 82,2%, прогностической ценностью положительного результата 89,3%, прогностической ценностью отрицательного результата 92,5%.
4. На основании проспективного наблюдения за женщинами высокого и низкого риска развития МС в течение 12-18 месяцев после аборта определена разнонаправленная динамика их клинико-лабораторных показателей.
Установлено, что метаболические нарушения появляются только при наличии наследственно обусловленных и онтогенетически приобретенных предпосылок к их развитию.
5. Перед искусственным прерыванием беременности одинаково возрастает уровень СТ и ЛТ у пациенток как высокого, так и низкого риска развития МС. Для женщин высокого риска реализации МС характерно сохранение повышенного уровня личностной тревожности (на 10,9 балла больше группы низкого риска) в отдаленном периоде после прерывания беременности.
6. Характерно повышение активности свободнорадикального окисления накануне прерывания беременности у женщин как высокого, так и низкого риска развития МС в виде роста продуктов ПОЛ и антиоксидантных ферментов. Через 12-18 месяцев после аборта у женщин высокого риска МС сохраняется повышенная активность свободнорадикального окисления, сопровождающаяся снижением активности антиоксидантных ферментов.
7. Использование магнитолазеротерапии по предлагаемой нами методике предупреждает развитие МС после искусственного прерывания беременности у 29,3% женщин высокого риска его реализации. Сочетание магнитолазеротерапии с диетическим питанием, увеличением физической активности, приемом поливитаминов (антиоксидантов) и микроэлементов, а также другими физиопроцедурами предупреждает развитие метаболических нарушений после артифициального аборта у 35,7% женщин высокого риска развития МС.
8. Предлагаемая алгоритмизация ведения женщин, поступивших на прерывание беременности, позволяет своевременно выявлять пациенток высокого риска развития осложнений после искусственного прерывания беременности, осуществлять динамическое наблюдение за ними, а также проводить адекватную профилактику с использованием преформированных физических факторов с целью снижения частоты реализации метаболических нарушений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для своевременной диагностики и осуществления комплекса мероприятий по предупреждению развития МС после искусственного прерывания беременности необходимо выделять группы женщин, имеющих высокий риск его реализации.
2. Использование математической модели, предложенной нами и адаптированной под оригинальную компьютерную программу, позволяет на основании имеющихся клинико-лабораторных данных быстро отнести отдельную пациентку к группе высокого или низкого риска реализации МС после искусственного прерывания беременности.
3. Формула модели: ПК= k(А-Р). n(А-Р) + const, где:
ПК - прогностический коэффициент;
k - коэффициент модели рассчитываемого параметра (см. табл. 3);
n - шифр выбранного варианта прогностического параметра;
const = 0,9992При ПК 1,5 пациентка относится к группе высокого риска реализации МС.
При ПК >1,5 пациентка относится к группе низкого риска реализации МС.
4. С целью прогнозирования развития и диагностики тяжести метаболических нарушений возможно использование показателей тревожности и свободнорадикального окисления липидов. Повышение уровня личностной тревожности (39 баллов и более), а также снижение активности каталазы (53,3 нмоль/мл*мин и ниже) и супероксиддисмутазы (1,35 у.е./мл и ниже) на фоне увеличения уровней малонового диальдегида (0,нмоль/мл и выше) и диеновых коньюгатов (5,4 нмоль/мл и выше) являются критериями, относящими пациентку к высокому риску развития МС.
5. С целью профилактики развития МС после искусственного прерывания беременности рекомендуется использовать низкоэнергетический лазер на полупроводниковой основе, генерируемый с помощью аппарата МИЛТА-Ф-8-01 и Исток.
6. Режимы лазеротерапии, направленные на профилактику МС:
- Внутривенное облучение крови. Мощности излучения 1,0-2,0 Вт, экспозиция 10-30 мин, ежедневно или через день, на курс 12-20 сеансов (гелий-неоновый лазер).
- Облучение нервных и сосудистых пучков на шее, VII шейный позвонок, передневисочные области. Инфракрасное излучение мощностью 4,0-4,5 Вт с частотой импульсов 80 и 1500 Гц, экспозиция 15-30 с. на каждую точку, ежедневно или через день, на курс 12-20 сеансов.
- Интраназальное облучение (гелий-неоновый лазер). Доза по 0,Дж/см2 с каждой стороны, частота импульсов 80 Гц, сеанс 10 мин. Курс лечения 5-8 сеансов, ежедневно.
Рекомендуется проведение 4 курсов: в течение месяца после аборта, через 3, через 6 и 12-18 месяцев после прерывания беременности.
7. Для повышения эффективности курсов профилактической терапии необходимо использование психотерапевтического воздействия, лазеротерапии, приема седативных препаратов и антиоксидантов (валериана, пустырник, аскорбиновая кислота, витамин Е, флавоноиды) в сочетании с рациональной физической нагрузкой, диетическим питанием с подсчетом суточного калоража употребляемых продуктов в соответствии с образом жизни женщины.
8. Предлагаемый алгоритм ведения женщин, направленный на профилактику развития осложнений после искусственного прерывания беременности (в том числе и МС), легко применим во врачебной практике при наличии электронно-вычислительной и физиотерапевтической аппаратуры.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В изданиях, рекомендованных ВАК РФ:
Патент РФ:
1. Программа прогнозирования развития метаболического синдрома у женщин после искусственного прерывания беременности // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2009612968. Зарегистрирована 8 июня 2009 г.
Статьи:
2. Динамика уровня тревожности у женщин с избыточной массой тела после артифициального аборта// Аспиранткий вестник Поволжья // 2009. - №7-8. - С.124-126.
3. Магнитолазерная профилактика метаболических нарушений после искусственного прерывания беременности// Казанский медицинский журнал.
// Том ХС. - 2009. - №2. - С.186-187./соавт. Е.В.Буканова 4. Особенности течения беременности и родов у женщин с метаболическим синдромом//Казанский медицинский журнал. // Том ХС. - 2009. - №2. - С.188-189.
5. Оценка эффективности магнитолазеротерапии в комплексной коррекции ситуативной и личностной тревожности у женщин с метаболическим синдромом // Сибирский медицинский журнал / 2010. - Том 25. - №3. - С.83-85.
6. Медико-социальная характеристика женщин, поступивших на искусственное прерывание беременности // Вестник новых медицинских технологий / 2010. - №3. - С.7-9.
7. Использование магнитолазеротерапии в коррекции уровня тревожности у женщин с метаболическим синдромом // Вестник новых медицинских технологий / 2010. - №3. - С.87-88. соавт.: Н.А.Лысов, И.О.Прохоренко.
8. Показатели окислительной активности сыворотки крови у женщин с метаболическим синдромом после артифициального аборта // Аспиранткий вестник Поволжья / 2010. - №3-4. - С.142-144.
9. Показатели свободнорадикального окисления и антиокислительной активности сыворотки крови женщин после артифициального аборта // Курский научно-практический вестник: Человек и его здоровье//2010. - №3. - С.89-91.
10. Пути профилактики метаболического синдрома после медицинского аборта // Журнал акушерство и гинекология 2010. - №6. - С. / соавт.
В.Н.Серов.
Депонированные рукописи:
11. Особенности течения беременности у женщин с метаболическим синдромом // Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008. № 646-В2008. - 7 с.
12. Оценка социального статуса женщин, поступивших на искусственное прерывание беременности в сроке до 22 недель // Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008. № 647-В2008. - 13 с. / соавт. А.А.Хасанов.
13. Пути предупреждения развития метаболического синдрома после прерывания беременности в сроке до 12 недель // Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008. № 648-В2008. - 6 с.
14. Клинико-статистический анализ причин искусственного прерывания беременности // Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008. № 649-В2008. - 9 с. / соавт.
А.А.Хасанов.
15. Анализ показателей антиокислительной активности плазмы крови у женщин в первом треместре беременности // Деп. в ВИНИТИ от 25.07.2008.
№ 650-В2008. - 10 с. / соавт. Е.В.Жилина.
В прочих изданиях:
16. Роль психопрофилактической подготовки женщин в оптимизации ведения беременности // Сб. тезисов и статей XXXIV итоговой научно-практ.
конф. научно-педагогич. состава Самарского военно-медицинского института, посвящённой 300-летию военного образования России Актуальные вопросы современной медицины 8 февраля 2001.- Самара, СамВМедИ, 2001.-С.54-55. / соавт. М.Ю.Дайбов.
17. Медико-социальные аспекты прерывания беременности поздних сроков // Сб. тезисов и статей XXXIV итоговой научно-практ. конф. научнопедагогич. состава Самарского военно-медицинского института, посвящённой 300-летию военного образования России Актуальные вопросы современной медицины 8 февраля 2001.- Самара, СамВМедИ, 2001.С.61-62. / соавт. И.С.Липатов, Е.В.Козловская, Т.А.Тезикова.
18. Социальные аспекты искусственного прерывания беременности в поздние сроки // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Официальный сборник научных материалов Российской Ассоциации акушеровгинекологов. Том 1. Номер 1. 2001-2002. С. 256-257. соавт.
В.А.Мельников, И.С.Липатов, Н.А.Якимова, Ю.В.Тезиков, Э.В.Бобряшова.
19. Анализ социального статуса женщин, поступивших на прерывание беременности в сроках 16-22 недель // Материалы IV международной научнопрактической конференции Здоровье и Образование в XXI веке (Articles o 4-th International scientific & practical conference УHealth & Education MillenniumФ) 23-25 мая 2003 г. Москва, Экон-информ, С.168. / соавт.
В.В.Горячев, О.Н.Беленькая, Е.М.Шерман, А.В.Гацунаев, М.Ю.Дайбов.
20. Субъективная оценка эффективности различных методов планирования семьи // Материалы IV международной научно-практической конференции Здоровье и Образование в XXI веке (Articles o 4-th International scientific & practical conference УHealth & Education MillenniumФ) 23-25 мая 2003 г. Москва, Экон-информ, С. 243. / соавт. В.В.Горячев, А.Т.Оганисян, О.Н.Беленькая, Е.В.Дайбова.
21. Взгляд женщин на различные методы контрацепции // Актуальные вопросы современной медицины Сб. тезисов и статей XXXIVII итоговой научно-практ. конф. научно-педагогич. состава Самарского военномедицинского института. - Самара, СамВМИ, 2004. С.68-69. / соавт.
Ю.В.Овсянникова, А.Т.Оганисян, К.Р.Исхакова.
22. Профилактика артифициального аборта // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник научных трудов Самарского медицинского института РЕАВИЗ / Под общ.ред. Н.А.Лысова. - Самара: ООО Офорт;
СМИ РЕАВИЗ, 2004. С. 54-59. / В.В.Горячев, Н.А.Якимова, Е.Ю.Романова.
23. Эффективность использования магнитолазеротерапии с целью профилактики развития послеродового нейрообменно-эндокринного синдрома // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Сб. тез. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию каф. востанов. мед., курортологии и физиотерапии ИПО. - Самара, 2005. - С.68-69. / соавт.
О.В.Буханова.
24. Клинический опыт использования влагалищной гормональной релизингсистемы НоваРинг после искусственного прерывания беременности // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов 2006.-№4.-С.39-42.
/ О.Н.Беленькая, О.В.Буханова.
25. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с метаболическим синдромом // Материалы 25 Межрегионального съезда врачей Году семьи - новые технологии Самара, 2007. С.275276 / соавт. Н.А.Якимова М.А.Цыганова В.М.Лунев.
26. Способ количественной оценки некоторых объективно диагностируемых клинических симптомов, сопровождающих диэнцефальные расстройства // Рационализаторское предложение № 608, от 19 июня 2008 г. Принято Самарским государственным университетом 25.06.08. / соавт.
А.А.Хасанов, О.М.Веревкина.
27. Способ количественной оценки некоторых субъективно диагностируемых клинических симптомов, сопровождающих диэнцефальные расстройства // Рационализаторское предложение № 610, от 19 июня 2008 г. Принято Самарским государственным университетом 25.06.08. / соавт.
А.А.Хасанов, А.В.Игнатьев.
28. Способ профилактики нейро-эндокринных расстройств после искусственного прерывания беременности // Рационализаторское предложение № 609, от 19 июня 2008 г. Принято Самарским государственным университетом 25.06.08. / соавт. О.Н.Беленькая, И.А.Шарова.
29. Влияние инсулинрезистентности на течение беременности в I триместре// Материалы 18 ежегодной международной конференции РАРЧ Репродуктивные технологии сегодня и завтра - Самара, 2008. - С.75.
30. Использование влагалищной гормональной релизинг-системы НоваРинг в комплексной программе реабилитации женщин после артифициального аборта// Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России - М., 2008 - С. 356-357.
31. Анализ использования различных форм гормональной контрацепции в послеабортном периоде у женщин с избыточной массой тела// Русский медицинский журнал. // Том 17. 2009. - №1 (340). - С.27-29./ 32. Особенности течения беременности у женщин с метаболическим синдромом// Материалы III регионального научного форума Мать и дитя М., 2009 - С.102-103./соавт. Зелецкая Р.М., Куней И.С.
33. Оценка эффективности использования различных методов контрацепции после искусственного прерывания беременности// Материалы III регионального научного форума Мать и дитя М., 2009 - С.150./соавт. Куней И.С., Зелецкая Р.М.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АКТГ - адренокортикотропный гормон АО - антиоксиданты АФС - антифосфолипидный синдром АЦ - ановуляторные циклы ВЗПО - воспалительные заболевания женских половых органов ГИ - гиперинсулинемия ГЧ - гирсутное число ДП - диэнцефальные пробы ДР - диэнцефальные расстройства ИМТ - индекс массы тела ИР - инсулинрезистентность ЛГ - лютеинизирующий гормон ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности ЛТ - личностная тревожность МС - метаболический синдром М-ЭХО - толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании НИЛИ - низкоэнергетическое лазерное излучение НТГ - нарушение толерантности к глюкозе ИППП - инфекция передающаяся половым путем ПК - прогностический коэффициент ПКЯ - синдром поликистозных яичников ПОЛ - перекисное окисление липидов СД - сахарный диабет СРО - свободно радикальное окисление СТ - ситуативная тревожность ТГ - триглицериды ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХС - общий холестерин Биохимические показатели крови женщин наблюдаемых групп до аборта I группа II группа III группа IV группа V группа Нормативные (n=65) (n=69) (n=75) (n=51) (n=40) Показатель значения Mm Mm Mm Mm Mm 80,308,66 79,998,40 83,348,08 89,098,46 81,318,Общий белок (г/л) 70-58,236,35 60,016,30 59,966,98 58,905,38 61,065,Альбумины (%) 56,5-66,36,994,63 38,844,32 40,105,21 41,224,31 40,554,Глобулины (%) 33,5-43,Гамма-глобулины 15,322,45 14,863,15 16,022,98 15,522,02 14,852,12,8-19,(%) Креатинин 90,210,41 92,311,82 90,911,54 89,612,02 92,211,50-1(мкмоль/л) Мочевина 5,900,21 5,800,21 5,940,22 5,890,29 5,970,4,2-8,(ммоль/л) Глюкоза натощак 4,610,51 4,550,53 4,490,48 4,460,49 4,400,3,88-5,(ммоль/л) Глюкоза после на6,960,92 6,540,86 6,710,99 6,400,44 6,390,Не более 7,грузки (ммоль/л) До аборта Биохимические показатели крови женщин наблюдаемых групп через 12-18 месяцев после аборта (продолжение) Норматив- I группа II группа III группа IV группа V группа (n=65) (n=69) (n=75) (n=51) (n=40) Показатель ные значеMm Mm Mm Mm Mm ния 77,368,14 76,317,94 70,338,22* 84,328,03 79,417,Общий белок (г/л) 70-56,996,33 56,036,52 53,896,35 59,666,00 63,245,Альбумины (%) 56,5-66,42,234,52* 42,184,65 45,204,32* 40,355,01 39,874,Глобулины (%) 33,5-43,Гамма-глобулины 16,982,34 16,153,54 17,782,75 15,203,20 14,893,12,8-19,(%) Креатинин 89,312,32 87,714,27 76,514,28 91,010,38 90,612,50-1(мкмоль/л) Мочевина 6,060,23 6,010,29 6,540,31* 5,880,19 5,830,4,2-8,(ммоль/л) Глюкоза натощак 4,810,40 4,660,47 5,310,64* 4,490,50 4,520,3,88-5,(ммоль/л) Глюкоза после на7,791,41 7,631,39 9,221,34** 6,290,95 6,331,Не более 7,грузки (ммоль/л) Примечание: * p<0,05; ** p<0,01 по сравнению с показателями до беременности.
После аборта Биохимические показатели крови женщин наблюдаемых групп до и через 12-18 месяцев после аборта (продолж.) I группа II группа III группа IV группа V группа Нормативные (n=65) (n=69) (n=75) (n=51) (n=40) Показатель значения Mm Mm Mm Mm Mm Холестерин <5,2 4,290,12 4,360,19 4,220,11 4,260,09 4,300,(ммоль/л) ЛПВП (ммоль/л) 0,9-1,9 1,420,08 1,460,09 1,440,10 1,480,08 1,440,ЛПНП (ммоль/л) <2,2 2,080,09 2,090,08 2,090,07 1,990,07 2,060,Триглицериды 0,50-2,10 1,550,10 1,500,12 1,600,10 1,580,11 1,560,(ммоль/л) Холестерин 4,530,22* 4,500,26 4,910,20** 4,320,11 4,280,<5,(ммоль/л) 1,370,11 1,390,10 1,250,14* 1,440,08 1,460,ЛПВП (ммоль/л) 0,9-1,3,390,18* 3,310,16* 3,950,15*** 2,050,07 2,030,ЛПНП (ммоль/л) <2,Триглицериды 1,910,17* 1,800,15* 2,080,21* 1,500,13 1,540,0,50-2,(ммоль/л) Примечание: * p<0,05; ** p<0,01, *** p<0,001 по сравнению с показателями до беременности.
До аборта После аборта Уровень статистической значимости различий показателей белкового, жирового и углеводного обменов сыворотки крови между группами пациентов через 12-18 месяцев после аборта p p p p p p p p p p Показатель (I-II) (I-III) (I-IV) (I-V) (II-III) (II-IV) (II-V) (III-IV) (III-V) (IV-V) Общий белок - - - - - - - p<0,05 p<0,05 - Альбумины - - - - - - - - p<0,05 - Глобулины - - - - - - - p<0,05 p<0,05 - Гамма-глобулины - - - - - - - - - - Креатинин - - - - - - - p<0,05 - - Мочевина - - - - - - - p<0,05 P<0,05 - Глюкоза натощак - - - - p<0,05 - - p<0,05 p<0,05 - Глюкоза после нагрузки - p<0,05 p<0,05 - p<0,01 - - p<0,001 p<0,01 - Холестерин - p<0,05 - p<0,05 p<0,05 - - p<0,01 p<0,01 - ЛПВП - - - - p<0,05 - - p<0,05 p<0,05 - ЛПНП - p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,001 p<0,001 - Триглицериды - - p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 - p<0,01 p<0,01 - л - где
0,Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине