Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ПЛЕСКОВА АЛЛА ВЯЧЕСЛАВОВНА ПОМУТНЕНИЯ РОГОВИЦЫ У ДЕТЕЙ:
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 14.00.08 - глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательских глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий (директор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Хватова
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки, д.м. н., профессор Р.А. Гундорова доктор медицинских наук, Л.Н. Зубарева Заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор Е.С. Либман
Ведущая организация:
Государственное учреждение Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН.
Защита состоится л12 февраля 2008 г. в л14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208 042.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 105064 г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научноисследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.
Автореферат разослан л___ ____________ 200__г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.Б. Кодзов ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Помутнение роговицы - широко распространенная в детской офтальмологической практике патология, на долю которой приходится от 4 до 10 % всех случаев детской слепоты и слабовидения [Поспелов В.И., 1996].
Диагностика и лечение помутнений роговицы в детском возрасте - сложная, многоплановая клиническая проблема. Объективные, инструментальные методы оценки характера и степени помутнения роговицы отсутствуют, в то время как клинические критерии диагноза определены слабо.
Точный диагноз при детских помутнениях роговицы - это, в первую очередь, правильный выбор тактики лечения. По большей части, такой выбор сводится к решению дилеммы: проводить или не проводить сквозную кератопластику. Консервативные методы лечения помутнений роговицы в виду грубых анатомических изменений последней мало эффективны [Боброва Н.В., 2004; Grayson M., 1983]. Другие варианты хирургического лечения - ротационная аутокератопластика, послойная кератопластика, периферическая иридэктомия - носят паллиативный характер, в силу чего показания к ним ограничены [Боброва Н.Ф., 1990; Иванова В.Ф., 2000; Vajpayee R.B., 1999] Практика сквозной кератопластики у детей имеет давнюю и непростую историю. Начиналась она с оптимизмом, питавшимся успехами пересадок роговицы у взрослых [Бархаш С.А., 1955; Бархаш С.А., 1967; Пучковская Н.А., 1971, Brown S.I., 1973]. Затем его сменило стойкое разочарование, порожденное первым неудачным опытом [Gordon Y.J., 1979; Joseph A., 1980;
Waring G.O. III., 1979]. Потом и вовсе наступил период забвения, когда отказ от пересадки роговицы долгое время считался лучшим способом помощи ребенку с ее помутнением [Cowden J.W., 1990].
Несмотря на это, интерес к кератопластике не угасал - в отсутствии ре альной альтернативы практика пересадок роговицы у детей постоянно продолжалась и совершенствовалась [Dana M.R., 1995; Dana M.R., 1997; Michaeli A., 2005; Patel H.Y., 2005; Vadala P., 1997]. Очевидной ее целью было желание сделать сквозную кератопластику у детей столь же эффективной, что и у взрослых.
Результаты кератопластики у взрослых, как известно, определяются всей совокупностью клинических обстоятельств, включая этиологию заболевания, величину ВГД, наличие новообразованных сосудов, характер и выраженность сопутствующей патологии [Beekhuis W.H., 1995; Boisjoly H.,1993;
Maguire M.G., 1994; Yamagami S., 1996]. Прогностическое значение этих факторов у детей пока еще мало изучено. Соответственно, отсутствуют четкие критерии отбора пациентов, показания и противопоказания к сквозной кератопластике, не отработаны принципы подготовки детей к операции, не определены оптимальные сроки хирургического вмешательства. Открытым остается вопрос профилактики отторжения трансплантата у детей, общей тактики при развитии тех или иных осложнений.
Множество других задач также ждут своего решения. Со времен последних работ, посвященных проблеме помутнений роговицы у детей, прошло более 50 лет [Бархаш С.А., 1955; Пучковская Н.А., 1971]. С тех пор радикальным образом поменялась микрохирургическая техника операции, существенно изменился профиль заболеваний роговицы, появились новые подходы к профилактике и лечению послеоперационных осложнений. Очевидная, давно назревшая необходимость обобщить накопленный за последние годы в этой области опыт и предопределила цель настоящего исследования.
Цель исследования.
Разработать комплексную систему диагностики и хирургического лечения помутнений роговицы различной этиологии у детей.
Задачи исследования.
1. Изучить клинико-анатомические, морфологические, функциональные, хирургические, послеоперационные особенности врожденных помутнений роговицы у детей, определить критерии дифференциального диагноза.
2. Оценить биологические и функциональные результаты сквозной кератопластики при помутнениях роговицы различной этиологии у детей.
3. Оценить влияние сквозной кератопластики на качество жизни детей с помутнениями роговицы.
4. Провести анализ ранних и отдаленных осложнений сквозной кератопластики у детей.
5. Разработать способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска.
6. Разработать способ профилактики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики у детей.
7. Изучить состояние гуморального местного и системного иммунитета при помутнениях роговицы различной этиологии и оценить роль иммунных нарушений в развитии осложнений сквозной кератопластики.
8. Определить прогностически значимые факторы, угрожающие несостоятельности трансплантата и установить на этом основании показания, противопоказания и принципы подготовки к сквозной кератопластике.
Научная новизна.
Впервые в отечественной офтальмологии дано подробное клиникофункциональное и морфологическое описание помутнений роговицы, встречающихся в детском возрасте. Систематизирован и проанализирован большой клинический материал, включающий в себя редкую и мало освещенную в литературе патологию. На этом основании впервые определены формы помутнения роговицы у детей, варианты течения, опорные пункты дифференциального диагноза.
Впервые изучены клинико-анатомические, морфологические, функциональные, этиологические, послеоперационные и хирургические особенности помутнений роговицы у детей. Показано, в частности, что для врожденных аномалий роговицы и переднего отрезка глаза характерно сочетание лейкомы с тяжелой патологией всего переднего отрезка глаза (микрокорнеа, микрофтальм, катаракта, дислокация хрусталика, глаукома, атрофия радужки). При этом задний отрезок глаза чаще всего анатомически и функционально сохранен. Клиническую картину дополняют врожденные пороки развития других органов и систем.
Впервые описаны особенности послеоперационного ухода после сквозной кератопластики в детском возрасте. К их числу относится: необходимость проведения частых осмотров под наркозом, трудности в объективной оценке остроты зрения, быстрое формирование фиброзного кольца, частое провисание швов, необходимость раннего их удаления (через 1-6 месяцев после операции), высокая частота воспалительных и пролиферативных осложнений, проблема позднего выявления осложнений, определяющее значение родительского фактора.
Впервые в отечественной офтальмологии на основании современных методов биостатистики - в математической модели Каплана-Майера - результаты кератопластики представлены в виде долгосрочной выживаемости трансплантата. На этом основании стало возможным сравнение биологических результатов пересадки роговицы в группах разного нозологического, демографического и клинического состава.
В результате такого сравнения впервые в детской офтальмотрансплантологии определены факторы риска помутнения трансплантата у детей. К их числу отнесены: грудной возраст, неоваскуляризация роговицы, рекератопластика, врожденные аномалии роговицы, глаукома, сопутствующая витреоретинальная патология, комбинирование кератопластики с витрэктомией, развитие криза отторжения, диаметр трансплантата более 7,5 мм, появление после операции гаммапатии, хранение донорского материала более 48 часов, нерегулярность послеоперационных осмотров. Впервые предложены научно обоснованные критерии отбора, показания, противопоказания и принципы подготовки детей к операции сквозной кератопластики.
Впервые в научной офтальмологической практике изучено качество жизни детей, оперированных по поводу помутнения роговицы. Для этой цели была разработана и апробирована в клинике специальная анкета. В результате анкетирования получены данные о существенном улучшении у детей с двусторонними помутнениями роговицы после сквозной кератопластики пространственной ориентации, бытовой адаптации, способности к общению и обучению, несмотря на незначительный прирост остроты зрения.
Впервые для профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска был разработан новый способ, основанный на использовании субтерапевтических доз иммуносупрессоров с разным механизмом действия.
При этом терапевтический эффект препаратов потенцировался, а общая их токсичность снижалась, что позволило проводить в группе высокого риска отторжения длительную системную иммуносупрессию и повысить выживаемость трансплантата.
Впервые изучено состояние системного и местного гуморального иммунитета у детей до и после сквозной кератопластики. Показано, что гипоиммуноглобулинемия и дефицит IgA в слезной жидкости в послеоперационном периоде свидетельствует о высокой вероятности развития реакции отторжения.
Впервые в детской офтальмотрансплантологии изучено влияние гепарина на развитие пролиферативных осложнений сквозной кератопластики, вводимого внутрикамерно на завершающем этапе операции - формирования передней камеры.
Впервые разработана система хирургического лечения помутнений роговицы в детском возрасте: определены показания и противопоказания к операции с учетом прогнозируемых биологических и функциональных результатов кератопластики, хирургическая тактика при отдельных заболеваниях, способы профилактики послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы.
Строгий отбор пациентов, атравматичная техника операции, определенные стандарты послеоперационного наблюдения, специальные меры профилактики - все это позволило за последние 10 лет сократить в клинике частоту послеоперационных осложнений сквозной кератопластики у детей с до 67 %.
Выживаемость трансплантата в 1-ый год после пересадки роговицы за это время повысилась с 58 до 71%. Биологические результаты СКП у детей с кератоконусом, травматическими рубцами и наследственными дистрофиями роговицы приблизились к таковым у взрослых.
Был успешно апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ профилактики отторжения трансплантата, позволяющий проводить биологически успешную пересадку роговицы у детей в группе высокого риска. Для профилактики пролиферативных осложнений СКП у детей впервые стали использовать внутрикамерное введение гепарина на завершающем этапе операции, что позволило сократить частоту образования передних синехий и вторичной глаукомы после пересадки роговицы и в конечном итоге повысить выживаемость трансплантата.
Основные положения, выносимые на защиту 1. При соблюдении определенных принципов отбора, подготовки к операции и послеоперационного ведения сквозная кератопластика у детей может быть вполне успешной, мало отличаясь по результатам от пересадки роговицы у взрослых.
2. К факторам риска помутнения трансплантата у детей относятся:
грудной возраст, врожденные аномалии развития роговицы, сопутствующая витреоретинальная патология, неоваскуляризация роговицы, рекератопластика, трансплантат диаметром > 7,5 мм, хранение донорской роговицы > ч, комбинирование кератопластики с витрэктомией, повышение ВГД, кризы отторжения, гипоиммуноглобулинемия и локальный дефицит IgA в слезной жидкости, нерегулярное послеоперационное наблюдение.
3. Основной причиной сохранения низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата является обскурационная амблиопия, возникающая на первом году жизни и/или существующая более 3 лет, а также глаукома.
4. При двусторонних врожденных помутнениях роговицы ввиду высокого риска развития обскурационной амблиопии сквозная кератопластика должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка.
5. При двустороннем помутнении роговицы у детей сквозная кератопластика способна существенно улучшить качество жизни ребенка даже при незначительном приросте остроты зрения. При односторонних помутнениях роговицы влияние кератопластики на качество жизни незначительно.
6. Интраоперационное введение гепарина снижает количество пролиферативных осложнений в раннем послеоперационном периоде, повышая вероятность прозрачного приживления трансплантата.
7. Длительное системное назначение детям малых доз метипреда и циклоспорина в группе высокого риска снижает частоту отторжения трансплантата, не оказывает заметного токсического влияния на организм ребенка и позволяет пересаживать роговицу в случаях, считавшихся раннее бесперспективными.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные теоретические подходы и практические рекомендации, разработанные на основании настоящего исследования, используются в повседневной клинической работе отдела патологии глаз у детей ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Принципиальные, методологические положения работы включены в программу постдипломного образования, проводимого на базе отдела в рамках специализированных курсов повышения квалификации врачей, тематических декадников и клинической ординатуры по детской офтальмологии.
Апробация.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции Актуальные проблемы детской офтальмохирургии в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, октябрь 2002 г.), заседании детской секции Московского общества офтальмологов (Москва, апрель 2003 г.), научно-практической конференции Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, апрель 2003 г), Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием Новые технологии в лечении заболеваний роговицы в МНТК Микрохирургия глаза (Москва, июнь 2004 г.), научно-практической конференции л Детская офтальмология.
Итоги и перспективы (Москва, ноябрь 2006 г.).
По результатам исследования опубликовано 33 научных работы, в том числе 8 статей в центральной периодической печати, пособие для врачей и глава в руководстве для врачей.
В рамках решения одной из задач настоящего исследования в клинике апробирован новый способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска. Новизна и неочевидность решения подтверждены патентом РФ на изобретение № 2297227 от 20.04.Структура и объем диссертации.
Работа выполнена в классическом монографическом стиле и изложена на 364 страницах машинописного текста. Она включает в себя введение, литературный обзор, характеристику материала и методов исследования, 6 глав собственного клинического материала, заключение, выводы и практические рекомендации. Материал исследования иллюстрирован 33 рисунками, 31 таблицей и 51 фотографией. Библиографический указатель состоит из 63 отечественных и 328 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Общая характеристика клинических наблюдений. Материалом исследования послужили результаты обследования и лечения 282 детей, наблюдавшихся в отделе патологии глаз у детей ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий по поводу помутнения роговицы различного генеза в период с 1986 по 2006 гг. Среди них было 175 (62%) мальчиков и 107 (38%) девочек в возрасте от 2 месяцев до 17 лет.
В 194 (69%) случаях помутнение роговицы носило односторонний, и в 88 (31%) случаях - двусторонний характер. В подавляющем большинстве случаев острота зрения на стороне поражения находилась в интервале правильная светопроекция - 0,02. В группе с двусторонним помутнением роговицы 71% детей относились к категории слепых.
Перечень заболеваний, приводивших к помутнению роговицы у этих детей, включал в себя 25 наименований. В соответствии с МКБ-10 их сгруп пировали в 5 нозологических классов. Основная часть наблюдений - 42 % - пришлась на приобретенные рубцы и центральные помутнения роговицы.
Остальные наблюдения поровну разделились между дистрофическими болезнями роговицы и врожденными аномалиями, включая аномалии развития роговицы и переднего отрезка глаза, врожденную вирусную инфекцию и доброкачественные новообразования роговицы (Табл. 1).
Таблица 1. Нозологический состав наблюдений по МКБ 10.
Код Класс болезней Число паци- Число опеентов раций H17 Рубцы и помутнения роговицы 119 (42 %) 45 (34 %) H18 Другие болезни роговицы 81 (29 %) 41 (30 %) P35 Врожденная вирусная инфекция 10 (4 %) 0 (0 %) D31 Доброкачественные новообразования 4 (1 %) 4 (2%) роговицы и конъюнктивы Q13 Врожденные аномалии развития глаза 68 (24 %) 46 (34 %) Всего 282 (100 %) 136 (100 %) Общая характеристика хирургической выборки. У 118 (38%) из 2пациентов выполнили 136 хирургических вмешательств. Число прооперированных пациентов с (а) рубцами и центральными помутнениями роговицы, (б) дистрофическими заболеваниями роговицы и (в) врожденными аномалиями развития роговицы было приблизительно одинаковым.
В 126 случаях произвели сквозную кератопластику, в 5 - реконструкцию передней камеры глаза с экстракцией катаракты и базальной периферической иридэктомией, еще в 4 - иссечение дермоида и в 1 - энуклеацию глаза. При этом 94 ребенка перенесли операцию на одном глазу однократно, детей Ч на одном и том же глазу дважды, 2 детей - трижды. 16 пациентам хирургические вмешательства выполняли последовательно на обоих глазах.
Средний возраст пациентов на момент первой операции составлял 4,3+1,1 лет. При этом 12 детей были прооперированы в возрасте до года; самому младшему из них на момент 1-ой операции было 5,5 месяцев. От 1-го до 3-х лет было прооперировано 26 детей, от 3-х до 6-ти лет 41 ребенок. Результаты хирургического вмешательства были прослежены в срок от 3 месяцев до 8 лет. В среднем, срок послеоперационного наблюдения составлял 2,2+1,2 года.
В 98 (78 %) из 126 случаев кератопластика была дополнена другими оптико-реконструктивными вмешательствами (иссечение передних и задних синехий, экстракция катаракты, пластика радужки и/или передняя витрэктомия). Для кератопластики использовали только свежую, не консервированную донорскую роговицу.
Методы офтальмологического обследования. В рамках первичного клинического обследования проводили: определение остроты зрения, биомикроскопию, тонометрию, кератометрию, лимбометрию, ультразвуковое исследование глаза и комплексное электрофизиологическое исследования (ЭФИ), которое включало в себя электроретинографию (ЭРГ) и запись зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВП).
Методы иммунологического обследования. Содержание основных классов иммуноглобулинов (Ig A, Ig G и Ig M) в сыворотке крови и слезной жидкости определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.
Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови оценивали с помощью 3% ПЭГ - теста. Образцы крови и слезной жидкости забирали перед операцией, на 7 сутки после нее и при контрольных осмотрах, приходящихся на 3, 6 и 9 месяц послеоперационного наблюдения.
Повышенный или пониженный уровень какого-либо класса Ig в сыворотке крови или слезной жидкости определяли как гаммапатию.
Критерии оценки биологических результатов кератопластики. На 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 и 60 месяц после операции оценивали состояние транс плантата как мутный или прозрачный. Моментным методом - в модели Каплана - Майера - определяли выживаемость трансплантата (как вероятность его прозрачного состояния к тому или иному этапу исследования, в %).
Критерии факторного анализа. Для выяснения обстоятельств, способствующих помутнению трансплантата у детей, сравнивали 1- и 2-летнюю выживаемость трансплантатов в группах, которые однозначно различались по какому-либо признаку (фактору): полу, возрасту, диагнозу, исходному состоянию глаза или объему хирургического вмешательства. Всего, проанализировали 23 потенциальных фактора риска, приняв к сравнению, соответственно, 23 пары кривых выживаемости.
Критерии оценки функциональных результатов кератопластики.
Функциональный результат представляли как динамику остроты зрения (с коррекцией) до и после операции. Результат считали положительным в случае прироста остроты зрения после операции на 0,02 и выше.
Критерии оценки качества жизни детей до и после кератопластики.
Для анализа качества жизни детей с помутнением роговицы до и после операции разработали специальную анкету. Она состояла из 21 вопроса и была призвана оценить способность ребенка к отдельным видам повседневной, зрительно обусловленной деятельности, а также влияние зрительных расстройств на его общее развитие. К каждому вопросу прилагались 5 однотипных вариантов ответа. Наихудшая оценка по смыслу предложенных вариантов оценивалась в 0 баллов, наилучшая - в 4 балла. Среднеарифметическое значение полученных ответов умножали затем на 25, получая численное выражение Функционального Зрительного Индекса (ФЗИ-21). Лучшему результату (качеству жизни) соответствовал максимум ФЗИ-21 в 100 баллов, худшему - минимум ФЗИ в 0 баллов. Анкетирование проводилось трижды - перед операцией, через полгода и через год после нее. Всего, в анкетировании приняли участие родители 42 детей в возрасте от 4 до 15 лет.
Критерии статистической обработки материала. Для количественных показателей вычисляли выборочную среднюю, M со стандартной ошибкой, +se. Качественные признаки описывали с помощью выборочной доли, ро, в виде %. Выборочные средние, M до и после операции сравнивали с помощью двустороннего варианта критерия Стьюдента, выборочные доли, ро - с помощью критерия z, (частного случая критерия Стьюдента). Разницу в выживаемости трансплантата оценивали с помощью лог рангового критерия.
В качестве универсальной нулевой гипотезы принимали предположение о случайном характере наблюдаемой нами разницы в показателях. При проверке нулевой гипотезы ориентировались на уровень вероятности, принятый в медико-биологических исследованиях (p<0,05). Вычисления проводили с помощью профессионального статистического пакета SPSS 11.0.
Результаты исследования и их обсуждение На основании систематизации и разностороннего анализа клинического материала были получены следующие результаты:
Особенности врожденных помутнений роговицы. Врожденные помутнения роговицы отличаются выраженным полиморфизмом. Клинически такие помутнения принимают форму лейкомы, рубца, эктазии, отека, опухоли или пятна. Существенно варьирует также их течение, распространенность, локализация и характер васкуляризации. Картина отдельных эпонимов зачастую представлена тождественными признаками, так что точный диагноз установить можно только при морфологическом исследовании.
Часто сочетаются с другой глазной и системной патологией. В зависимости от нозологии, помутнению роговицы в 35-65% случаев сопутствует глаукома, в 62-74% случаев - катаракта и дислокация хрусталика, в 17-40 % - микрофтальм и/или микрокорнеа, в 67-95% случаев - атрофия радужки, в 838% случаев - врожденная патология других органов и систем.
С функциональной точки зрения для врожденных помутнений роговицы характерно раннее (в течение первых месяцев жизни) развитие амблиопии. Учитывая, что задний отрезок глаза в большинстве этих случаев анатомически и функционально сохранен, кератопластика при двусторонних врожденных помутнениях роговицы должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка.
Особенностью хирургии врожденных помутнений роговицы является комбинированный, оптико-реконструктивный характер операций, что существенно повышает травматичность. Операции технически сложны из-за узости глазной щели, частой протрузии иридо-хрусталиковой диафрагмы, коллапса глазного яблока. Показания к имплантации ИОЛ при врожденной патологии глаза существенно ограничены из-за микрофтальма, микрокорнеа, атрофии радужки, керато-капсулярных и капсуло-лентикулярных катаракт, нестабильности анатомо-оптических параметров глаза.
По причине высокой травматичности операции при врожденных помутнениях роговицы сопровождаются частыми послеоперационными осложнениями - в 2 раза чаще, чем в группе наследственных дистрофий роговицы и кератоконусе.
Еще одна особенность хирургии врожденных помутнений роговицы - относительно быстрое формирование фиброзного кольца в зоне пересадки.
По мере формирования послеоперационного рубца шов часто провисает, покрывается слизью и раздражает роговицу. Регулярное наблюдение в раннем послеоперационном периоде и своевременное удаление несостоятельного шва - залог прозрачного приживления трансплантата. У детей грудного возраста шов приходится удалять через 1-2 месяца, у детей в возрасте от 1 до лет - через 3-4 месяца после операции.
Биологические результаты сквозной кератопластики у детей в целом.
Биологический результат 126 сквозных кератопластик у детей представлен в Табл. 2. Ключевой показатель - выживаемость трансплантата, - отражает здесь не столько фактическую долю прозрачных трансплантатов, сколько вероятность (%) того, что трансплантат останется прозрачным к тому или иному сроку наблюдения.
Так, в общей массе наблюдений - вне зависимости от этиологии заболевания, возраста, пола и прочих обстоятельств - выживаемость трансплантата у детей через 1 месяц после операции, составляла 97 %, к исходу 1-го года- 71 %, к исходу 2- года Ч 55 %, к исходу 3-его года Ч51 % и к исходу 5-го года Ч 46 %.
Судя по литературным данным последних лет [Aasuri M.K., 2000; Gabric N., 2001; McClellan K., 2003; Patel H.E., 2005], подобные результаты кератопластики в детском возрасте стали уже типичными. В сравнительном аспекте пересадки роговицы у взрослых не намного успешнее. В основной их массе через 1 год после операции прозрачными остаются около 85 %, через года - около 75 % трансплантатов [Dandona L., 1997; Sit M., 2001; Williams K.A., 1997].
Анализ выживаемости трансплантата у детей показал, что в динамике приживления донорской роговицы наиболее критичен период с 3-го по 9-ый месяц после операции - в эти сроки выживаемость трансплантата снижается с 96% до 61%. Очевидно, в этот период пациенты требуют самого пристального внимания. Трансплантат, сохранивший свою прозрачность в течение первых 2 лет после операции, скорее всего, останется прозрачным остальное время. Так, из каждых 10 случаев помутнения в нашем наблюдении 6 случаев приходились на 1-ый год, 3 случая - на 2-ой год и только 1 случай - на период с 2-го по 5-ый год после операции.
Таблица 2. Выживаемость трансплантатов во всей хирургической выборке в динамике наблюдения.
95 % доверительный Месяц по- Доля прозрачных Выживаемость Число трансплантатов интервал , % сле СКП, трансплантатов трансплантатов Наблюдалось, Помутнело, нижняя верхняя T Выбыло ft =1-(dt/nt) =(ft ) х 100, % nt dt граница граница 0 126 0 0 1,00 100 100 11 126 4 0 0,97 97 94 13 122 1 1 0,99 96 93 6 120 7 4 0,94 90 85 9 109 10 7 0,91 82 75 12 92 13 10 0,86 71 62 18 69 9 10 0,87 61 52 24 50 5 7 0,90 55 47 36 38 3 3 0,92 51 42 48 32 2 2 0,94 48 38 60 28 1 0 0,96 46 36 Примечание: ( ft ) - перемножение ft всех предшествующих этапов наблюдения (t0,t1,t3... ).
Биологические результаты кератопластики у детей при отдельных заболеваниях роговицы. Сравнение выживаемости трансплантата в отдельных нозологических группах показало, что лучше всего биологические результаты при пересадке роговицы в ложе наследственной врожденной дистрофии роговицы и кератоконусе (Рис.1). При этих диагнозах выживаемость трансплантата к концу 1-го года после операции составляет 88% и принципиально не меняется на протяжении всего последующего наблюдения.
Рисунок 1. Кривые выживаемости трансплантата при различных заболеваниях роговицы у детей.
1Наследственные дистрофии роговицы Слипчивая лейкома Аномалия Петерса 6 12 36 42 48 52 18 24 Срок послеоперационного наблюдения, мес.
Слипчивая лейкома также представляет собой вполне благоприятную почву для пересадок донорской ткани. К исходу 1-года после операции выживаемость трансплантата у детей с таким диагнозом составляет 72%, через 3 года - 65% и через 5 лет - 57%.
Менее всего успешна пересадка роговицы при аномалии Петерса. Уже к 9-му месяцу после операции выживаемость трансплантата составляет 76%;
Выживаемость трансплантатов,% в последующие сроки эта цифра быстро снижается. Через год после операции выживаемость падает до 54%, а через 2 года - до 36%. Разница с остальными группами была неслучайной: z=2,18; при p<0,03 и z= 1,97; при p<0,05, соответственно.
Выживаемость трансплантата в различных клинических ситуациях (факторный анализ). Анализ выживаемости трансплантата при отдельных клинических обстоятельствах показал, что биологический исход кератопластики у детей детерминирован целой совокупностью факторов, не связанных напрямую с основным диагнозом.
Так, выживаемость трансплантата при рекератопластике на 2-ом году после операции была почти в 2 раза ниже, чем при первичной пересадке роговицы (36 % и 58%, р = 0,01). Значительно ниже она была и при операциях в грудном возрасте, если сравнивать ее с результатами операции у детей более старшего возраста (34% и 57%, р = 0,003). При неоваскуляризации роговицы 2-летняяя выживаемость трансплантата составляла всего 30%, тогда как при аваскулярном помутнении роговицы - 60% (р = 0,018).
Из числа факторов, относящихся к особенностям хирургического вмешательства, явное отрицательное влияние на исход операции оказывали;
диаметр трансплантата более 7,5 мм, хранение трансплантата более 48 часов, сочетание сквозной кератопластики с витрэктомией. Так, если кератопластика не сопровождалась передней виртэктомией, то выживаемость трансплантата ко 2-ому году наблюдения составляла 72%, в отличие от пересадки роговицы с витрэктомией - 31% (р = 0,0008).
Существенное снижение выживаемости трансплантата у детей отметили также в случаях осложненного течения послеоперационного периода: при развитии глаукомы, неоваскуляризации, передних периферических синехий, кризе отторжения и/или гаммапатии (гипоиммуноглобулинемия и/или дефицит IgA в слезной жидкости больного глаза).
Еще одно обстоятельство, неблагоприятно сказывающееся на судьбе донорской роговицы - это качество послеоперационного наблюдения. Те пациенты, которые выбывали из-под наблюдения на длительный срок, имели более высокий риск помутнения донорской ткани, чем те пациенты, что придерживались рекомендованного графика контрольных осмотров. Разница в выживаемости трансплантатов между ними была почти 2-кратной (р = 0,002).
Наиболее значимым фактором риска является, все же этиология заболевания. Мы выделяем заболевания роговицы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом, приняв за критерий медиану выживаемости - срок, когда кривая выживаемости трансплантата достигает отметки 50%. Так, медиана выживаемости для всей совокупности наблюдений составила 39,6+6,9 месяца. Соответственно, заболевания роговицы, при которых медиана выживаемости была больше 39,6 месяцев, относились к группе благоприятного прогноза, а заболевания роговицы, при которых медиана выживаемости была меньше 39,6 месяцев - к группе неблагоприятного прогноза (Табл. 3).
Таблица 3. Помутнения роговицы у детей в категориях благоприятного и неблагоприятного прогноза для кератопластики.
Группа благоприятного прогноза Группа неблагоприятного прогноза Буллезная кератопатия Аномалия Петерса Врожденная наследственная дистро- Болезнь трансплантата фия роговицы Стафилома Кератоконус/Кератоглобус Склерокорнеа Рубцы роговицы Химический ожог роговицы Слипчивая лейкома Центральное помутнение роговицы Удельный вес отдельных факторов риска в помутнении трансплантата оценивали с помощью метода множественных линейных регрессий (многовариантного анализа). Критерием оценки здесь служит коэффициент риска, RR (антилогарифма коэффициента линейной регрессии для данной пары).
Чем он выше, тем критичнее (весомее) влияние фактора. При этом за единицу измерения (RR=1) принимается вероятность получить тот же результат при обратном по смыслу значении фактора.
Из числа перечисленных выше факторов риска, наиболее высока величина RR была в группе неблагоприятного прогноза (RR=4,21). Для сравнения, величина RR в случае рекератопластики составляла 2,83, в случае исходной васкуляризации роговицы - 2,36, при появлении послеоперационной глаукомы - 2,06, при выполнении передней витрэктомии - 1,62, и при развитии криза отторжения - 1,12.
Помутнение трансплантата и послеоперационные осложнения сквозной кератопластики у детей. Всего, трансплантат помутнел в 55 (44%) случаях сквозной кератопластики. В каждом таком случае при внимательном рассмотрении прослеживалось влияние какого-либо послеоперационного осложнения, хотя не каждое осложнение приводило к несостоятельности трансплантата.
Всего, послеоперационные осложнения развились в 85 (67%) случаях кератопластики. По меньшей мере, в каждом 4-ом таком случае наблюдали несколько осложнений, появившихся одновременно или последовательно.
Самым распространенным осложнением сквозной кератопластики у детей был криз отторжения, возникавший с частотой 24,6 %. За ним следовали глаукома и неоваскуляризация донорской роговицы (с частотой 16,4 % и 11,5%, соответственно). Еще одной частой послеоперационной проблемой у детей была мелкая передняя камера и образование передних синехий (с частотой 8,2%). При этом пик осложнений - по меньшей мере, половина всех случаев - пришелся на период с 3 по 9 месяц после пересадки роговицы.
Склонность детей к послеоперационным осложнениям определялась этиологией заболевания. Так, в группе врожденных аномалий роговицы редкая кератопластика протекала благополучно - в этой группе на каждые операций приходилось, в среднем, по 13 случаев осложнений. При рубцах и центральных помутнениях роговицы частота послеоперационных осложнений составила, в среднем, 9,4 случая, а при дистрофических заболеваниях роговицы - 6,4 случая на каждые 10 операций.
Криз отторжения и глаукома явились самой частой причиной помутнения трансплантата. (Табл. 4).
Таблица 4. Причины помутнения трансплантата у детей.
Частота Причина помутнения трансплантата Абсолютная Относительная, % Криз отторжения трансплантата 19 Глаукома 14 Неоваскуляризация роговицы 5 Первичная несостоятельность 4 Ретрокорнеальная мембрана 4 Язва роговицы 1 Другие / неизвестные 8 Всего 55 1Само по себе послеоперационное осложнение у детей не фатально, но только при условии своевременно начатого лечения. Так, если лечение криза отторжения начинали в первые 2 суток после появления симптомов, то благополучное его разрешение наступало в 84% случаев. Если лечение запаздывало на 3-5 дней, то прозрачными оставались 53 % трансплантатов. Начало лечения на 2-ой неделе развития криза не оставляло никаких шансов на сохранение прозрачности трансплантата. В числе осложнений, рефрактерных к лечению, были вторичная глаукома и неоваскуляризация роговицы. Практически все эти случаи закончились несостоятельностью трансплантата.
Очевидно, что отдельные осложнения легче предупредить, чем вылечить. Наблюдения показали, что посткератопластическая глаукома у детей возникает при передних синехиях в 5 раз чаще, чем в отсутствии таковых.
Для профилактики спаечного процесса в передней камере и снижения риска глаукомы мы предлагаем использовать гепарин, вводя его в переднюю камеру в конце операции (0,1 мл в концентрации 100 ЕД/мл).
Для выяснения эффективности такого способа профилактики сравнивали частоту пролиферативных осложнений в случае внутрикамерного введения гепарина (n=28) и при обычном способе восстановления передней камеры - с помощью физиологического раствора или воздуха (n=24). Оказалось, что при введении гепарина в переднюю камеру передние синехии и глаукома возникают относительно реже (в 7,1% случаев против 12,5%). В конечном итоге, через 1 год после кератопластики в группе с гепарином помутнели 3 (11%) трансплантата, а в группе с физиологическим раствором - 6 (%) трансплантатов.
Статистически, разница в частоте пролиферативных осложнений и несостоятельности трансплантата имела характер тенденции (p<0,05), поэтому вопрос эффективности профилактики на основе гепарина требует дальнейшего изучения. Полагаем, однако, что приведенных данных достаточно, чтобы рекомендовать внутрикамерное введение гепарина у детей для профилактики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики.
Динамика показателей местного и системного гуморального иммунитета при пересадках в детском возрасте.
Для определения иммунологических критериев прогноза несостоятельности трансплантата у детей изучили состояние гуморального местного и системного иммунитета до и после пересадки донорской роговицы у 30 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет на 32 глазах.
Исследование иммунного статуса детей до кератопластики не выявило значимых различий в содержании сывороточных иммуноглобулинов в зависимости от этиологии заболевания. У больных с воспалительными и врожденными помутнениями роговицы одинаково часто определялась как гипериммуноглобулинемия (12,5% и 18% случаев), так и гипоиммуноглобулинемия (в 25 и 33,3% случаев, соответственно). Повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови чаще наблюдали у детей с воспалительными бельмами (71,4%).
Дооперационное исследование иммуноглобулинов слезной жидкости больного глаза показало, что благоприятный иммунный фон чаще всего отмечался в больном глазу при посттравматических рубцах. Ни у одного ребенка из этой группы не было отмечено дефицита IgA. У пациентов с врожденной и воспалительной этиологией бельма частота случаев с дефицитом IgA составила 75% и 42,8%, соответственно.
В ранние сроки после операции из числа детей, у которых впоследствии помутнел трансплантат, в 57,1% случаев отмечалось повышенное содержание ЦИК, гипоиммуноглобулинемия и дефицит IgA в слезной жидкости больного и парного глаза. Частота ранней послеоперационной гаммапатии при прозрачном приживлении составляла всего 10%. По критерию сопряженности сочетание ранней гаммапатии со случаями клинически развернутой реакции отторжения было близким к достоверному (2= 5,42; р = 0,058).
Обследование пациентов с помутневшим трансплантатом в отдаленные сроки после операции показало стабильно сниженные концентрации сывороточных иммуноглобулинов всех трех классов в 57,1% случаев, дефицит IgA в слезной жидкости больного глаза в 71,4% случаев и парного глаза - в 40% случаев. Этиология заболевания, при этом значения не имела.
Таким образом, гипоиммуноглобулинемия наряду с дефицитом IgA в слезной жидкости больного глаза может служить ранним признаком начи нающейся реакции отторжения трансплантата и поводом для внесения своевременных изменений в режим послеоперационной терапии.
Функциональные результаты кератопластики у детей. Функциональные результаты кератопластики у детей весьма неоднородны. Если острота зрения на больном глазу до операции составляла, как правило, светоощущение - 0,05, то после операции она варьировала в интервале от 0,01 до 0,(Рис. 2).
Рисунок 2. Динамика остроты зрения после кератопластики у детей.
Светопроекция Счетпальцев 0,0,0,0,0,0,Счет- Свето0,6 0,4 0,2 0,0,05 0,пальцев проекция Острота зрения до операции На этом графике отдельному наблюдению соответствует отдельная метка, случаи помутнения трансплантата представлены черным цветом.
учшие функциональные результаты были отмечены у детей с дистрофическими заболеваниями роговицы. В этой группе острота зрения при прозрачном приживлении трансплантата достигала обычно уровня 0,4-0,6; самый лучший результат - при кератоконусе - составил 0,8. В группе рубцов и центральных помутнений роговицы острота зрения при прозрачном транс Острота зрения после операции плантате достигала 0,2 - 0,3; самая высокая острота зрения здесь составила 0,6.Наконец, в группе врожденных аномалий роговицы у 63 %пациентов острота зрения после операции принципиально не изменилась (в том числе, при прозрачном приживлении трансплантата). У остальных пациентов острота зрения после операции повысилась до 0,03 - 0,1; в редких случаях она достигла уровня 0,2 (Рис. 3).
Рисунок 3. Острота зрения после сквозной кератопластики в зависимости от этиологии помутнения роговицы.
Врожденные Рубцы и центральные Наследственные помутнения роговицы помутнения роговицы дистрофии роговицы 0-0,01 0,02-0,1 0,2-0,4 0,5 и более Интервал остроты зрения Наблюдения показали, что прозрачность трансплантата у детей является необходимым, но не достаточным условием высокой остроты зрения после кератопластики. В нашем исследовании у 66 пациентов через 1 год после операции острота зрения не превышала 0,05; среди них, мутным трансплантат был только у 35.
Причины такого несоответствия выясняли с помощью метода множественных линейных регрессий (Табл. 5).
Доля пациентов в группе с данной остротой зрения,% Таблица 5. Факторы риска сохранения низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата у детей и их численное выражение в модели пропорциональных рисков Кокса.
Фактор риска Определение 95% доверительный интервал RR RR нижний верхний предел предел Возраст появ- Возникла в возрасте до ления депри- года 6,вации Возникла в возрасте 1,00 2, 31 11,старше 1 года Длительность Существует более 3 лет 3,депривации Существует менее 3 лет 1,00 2,01 5,Глаукома Есть 1,в анамнезе Нет 1,00 1,31 2,Афакия Есть 1,Нет 1,00 1,02 1,Как видно, риск того, что острота зрения после операции останется низкой, несмотря на прозрачное приживление трансплантата, наиболее высок в случаях депривации, возникшей на 1-ом году жизни. При данном условии он в 6,34 раза выше, чем при депривациии, возникшей после 1-го года жизни.
Вероятность сохранения низкого зрения при депривациии, существующей более 3 лет, в 3,17 раза выше, чем при депривации, существующей менее 3 лет. Влияние других факторов - глаукомы и афакии - хоть и очевидно, но не столь существенно (RR = 1,89 и RR = 1,34, соответственно).
В нашем наблюдении дети с врожденным помутнением роговицы оперировались на 2-3 году жизни, когда последствия зрительной депривации были, по большей части, необратимыми. Полагаем, что функциональные результаты кератопластики улучшатся тогда, когда дети с врожденной патоло гией роговицы будут направляться на этап специализированной помощи сразу после установления диагноза, в первые месяцы жизни.
Влияние сквозной кератопластики на качество жизни детей с помутнением роговицы. В рамках одной из задач была разработана и апробирована специальная анкета (Рис. 4), призванная оценить результаты сквозной кератопластики через призму субъективного восприятия ближайшим окружением ребенка того, как изменилась после операции его повседневная физическая, психическая и социальная деятельность или, иначе, качество жизни.
Необходимость такого подхода исходит из того, что оценка клинической эффективности кератопластики в разрезе ее биологических и функциональных результатов у детей не дает однозначного представления. Прозрачное приживление трансплантата не гарантирует высокой остроты зрения, точно также как полупрозрачное приживление - не исключает появления минимального предметного зрения у ребенка, бывшего слепым и абсолютно беспомощным до реконструктивной операции.
В формулировке вопросов и при выборе метода подсчета результатов анкетирования мы ориентировались на общие принципы теста VF-14, нашедшего широкое применение в оценке качества жизни взрослых офтальмохирургических больных [Boisjoly H.M.,1999; Steinberg E.P., 1994]. Следует подчеркнуть, что разработка представленной здесь анкеты и ее применение в клинике - это первый опыт подобных исследований в детской офтальмологии.
В нашем наблюдении величина ФЗИ-21 - формального итога анкетирования - до операции составляло, в среднем, 53+29,3 балла. Само по себе такое значение не подразумевает низкого или высокого качества жизни; оно представляет собой, скорее, реферативную величину, необходимую для последующего сравнения. Так, через 9 месяцев после операции средняя величина ФЗИ-21 выросла до 74,5+13,3 баллов, а через 12 месяцев после операции - до 84,4+11,0 баллов (разница между первым и последним значением Рисунок 4. Анкета для оценки качества жизни детей с помутнением роговицы.
ФЗИ 21 Страница 1.
Общее состояние здоровья А Оцените, пожалуйста, общее состояние здоровья и зрения Вашего ребенка.
1. Как Вы оцениваете общее состояние здоровья Вашего ребенка? Отличное Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое 2. Как Вы оцениваете общее развитие Вашего ребенка (в сравнении со сверстниками).
Отличное Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое 3. Как бы Вы охарактеризовали зрение Вашего ребенка? Отличное Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое Повседневная активность Б Оцените, пожалуйста, как Ваш ребенок справляется с повседневными задачами.
4. Мой ребенок узнает в лицо людей, находящихся с ним в одной комнате.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 5. Мой ребенок может рисовать или раскрашивать картинки.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 6. Мой ребенок может рассматривать картинки в журналах (читать книги).
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 7. Мой ребенок может узнать того, кто машет ему рукой на другой стороне улицы Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 8. Мой ребенок может описать, как выглядят встреченные им люди или животные.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 9. Мой ребенок бегает, прыгает и играет со сверстниками.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 10. Мой ребенок передвигается по квартире, не натыкаясь на предметы.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, отдел патологии глаз у детей й 2003-20 ФЗИ 21 Страница 2.
11. Мой ребенок может передвигаться в помещении или на улице в вечернее время/при плохом освещении.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 12. Мой ребенок может найти мелкий предмет (например, кольцо) в шкатулке или ящичке для хозяйственных мелочей.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 13. Мой ребенок может сам взять зубную щетку, выдавить пасту и почистить зубы.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 14. Мой ребенок наливает в стакан или кружку, не проливая жидкости.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может 15. Мой ребенок сам одевается, застегивает пуговицы и зашнуровывает ботинки.
Без С легким С умеренным С большим Совсем не Затруднений затруднением затруднением затруднением может Личность В Насколько верно следующее утверждение? 16. Мой ребенок легко общается со сверстниками и заводит новые знакомства.
Именно Скорее да, Бывает Скорее нет, Как раз так чем нет по разному чем да Наоборот 17. Мой ребенок большую часть времени счастлив и беззаботен.
Именно Скорее да, Бывает Скорее нет, Как раз так чем нет по разному чем да Наоборот 18. Мой ребенок считает, что он ни чем не отличается от своих сверстников Именно Скорее да, Бывает Скорее нет, Как раз так чем нет по разному чем да Наоборот Семья Г Насколько верно следующее утверждение? 19. Наша семья очень озабочена зрительными проблемами ребенка.
Скорее нет, Бывает Скорее да, Именно Нисколько чем да по разному чем нет так! 20. Заботы о больном ребенке отнимают у нас много времени, в ущерб другим детям и/или домашним делам.
Скорее нет, Бывает Скорее да, Именно Нисколько чем да по разному чем нет так! 21. Нас беспокоит, как окружающие реагируют на нашего ребенка.
Скорее нет, Бывает Скорее да, Именно Нисколько чем да по разному чем нет так! Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, отдел патологии глаз у детей й 2003-20 была не случайной, p=0,04).
При анализе частных результатов опроса оказалось, что значение ФЗИ21 увеличилось после операции в 71 % анкет, осталась неизменным - в 24% анкет и снизилось - в 5 % анкет. При этом существенное повышение значения ФЗИ 21 - на 30-45 баллов - наблюдали, в основном, у детей с двусторонними помутнениями роговицы. Случаи мало существенного повышения ФЗИ-21 - на 5-15 баллов - были представлены по большей части односторонними рубцами или центральными помутнениями роговицы.
Различия между этими группами коснулись также исходного значения ФЗИ-21. При односторонних помутнениях роговицы ФЗИ-21 до операции составлял, в среднем, 77,2+10,1 баллов, в то время как при двусторонних помутнениях роговицы этот показатель равнялся 38,0+9,3 балла (разница неслучайна с вероятностью p= 0,01).
Говоря формальным, математическим языком, прирост ФЗИ-21 после операции зависел от остроты зрения на лучшем, не оперированном глазу (коэффициент корреляции Пирсона, r = -0,81 при p = 0,0003). Наблюдавшаяся при этом закономерность описывалась простым правилом: чем ниже была острота зрения на парном глазу до операции, тем больше изменялась величина ФЗИ-21 после операции (Рис. 5).
Зависимость послеоперационного прироста ФЗИ-21 от исходной или достигнутой после кератопластики остроты зрения на стороне операции была не столь очевидной (r = 0,2 при p = 0,01).
Парадоксально, но факт - сквозная кератопластика может существенно улучшить качество жизни ребенка с двусторонним помутнением роговицы, даже если прирост остроты зрения после операции измеряется сотыми. Напротив, польза кератопластики при односторонних помутнениях роговицы - несмотря на существенное повышение остроты зрения - не столь очевидна, так как мало что добавляет к существующему укладу жизни больного ребенка.
Рисунок 5. Зависимость прироста величины ФЗИ-21 после операции от остроты зрения на лучшем (не оперированном) глазу.
y = 34,3 - 40,4x r = - 0, 80501, p = 0.00 0 x 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 -Острота зрения на парном глазу до операции y Профилактика осложнений сквозной кератопластики у детей в группе риска. Лимбокератопластика, рекератопластика и ожоги роговицы у детей относятся к группе заболеваний роговицы с неблагоприятным прогнозом.
Если придерживаться стандартной профилактики - местного и кратковременного применения кортикостероидов - то трансплантат, скорее всего, помутнеет. Длительное системное назначение иммуносупрессоров в детской офтальмотрансплантологии не применяется из-за тяжелых побочных реакций и осложнений. В отсутствии же надежных средств профилактики отторжения, пересадку роговицы у детей в группе высокого риска совершенно оправданно считают бессмысленной затеей.
Полагаем, что эту проблему можно решить за счет компромисса - применяя у детей в группе высокого риска субтерапевтические дозы двух иммуносупрессоров с разным механизмом действия. Из практики химиотерапии известно, что подобные комбинации дают эффект потенцирования, когда терапевтическое действие препаратов, назначаемых в низких дозах, суммиру Прирост ФЗИ 21 после кератопластики, баллы ется, а побочное - уменьшается.
Предложенная нами схема профилактики отторжения трансплантата в группе высокого риска у детей выглядит следующим образом. С 1-го дня после операции ребенку назначаем перорально цитостатик (сандиммун неорал) в капсулах или в виде раствора из расчета 2 мг/кг веса и кортикостероид (метипред) в таблетках из расчета 0,5 мг/кг веса на один прием в день (что в 22,5 раза меньше традиционных доз). Первый месяц после операции 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц проводим общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Терапию сандиммуном и метипредом продолжаем в течение 9 месяцев, после чего дозу препаратов постепенно уменьшаем, так чтобы к концу 1-го года после операции от иммуносупрессии полностью отказаться.
Как показали наши наблюдения, малые дозы системного применения метипреда и циклоспорина не предотвращают у детей развитие реакции отторжения, но существенно уменьшают ее частоту - с 87,5% случаев в контрольной группе до 45% в опытной группе (разница по критерию 2 была неслучайной, р < 0,05).
Еще одно последствие длительной системной имммуносупресии - снижение частоты повторных кризов отторжения. Если в контрольной группе кризы рецидивировали в 64,3% случаев, то в контрольной группе - в 40 % случаев. Частота не купируемых кризов отторжения - когда трансплантат мутнел на фоне развернутой клинической картины криза, несмотря на проводимое лечение - была принципиально одинаковой в обеих группах.
В конечном итоге, 1-летняя выживаемость трансплантата в опытной группе составила 53%, в то время как в контрольной группе - всего 27%.
(Рисунок 6). Разница в выживаемости трансплантата через 2 года после операции была еще более значимой - 53% и 18%, соответственно.
Рисунок 6. Кривая выживаемости при местной и системной стероидной профилактике отторжения трансплантата.
1z= 1,89; p < 0,60 Опытная группа Контрольная группа 6 12 36 18 24 30 42 Срок послеоперационного наблюдения, мес.
Токсические реакции на фоне продленной системной иммуносупрессии возникали относительно редко (в 18% случаев), и проходили самостоятельно без клинически значимых последствий после отмены препаратов.
ВЫВОДЫ 1. На основании систематизации и разностороннего анализа клинического материала выделены формы помутнения роговицы у детей: лейкома, пятно, отек, эктазия, опухоль, рубец. К критериям дифференциального диагноза помутнений роговицы у детей, помимо его формы, относятся: локализация процесса, распространенность, время помутнения, и наличие/отсутствие сосудов в роговице.
2. Клинико-статистический анализ госпитальной структуры позволил выявить этиологические особенности помутнений роговицы в детском воз Выживаемость трансплантатов,% расте. В современной структуре заболеваний роговицы врожденные аномалии составляют - 29%, центральные рубцы и помутнения - 42%, дистрофические заболевания роговицы - 29%.
3. Выявлены клинико-анатомические и функциональные особенности врожденных помутнений роговицы у детей:
Ц для врожденных помутнений роговицы характерен выраженный клинический полиморфизм, обычно двустороннее поражение (80%), слепота и слабовидение при анатомической и функциональной сохранности заднего отрезка глаза, а также частое сочетание с другой глазной и системной патологией, - врожденным помутнениям роговицы, в зависимости от нозологической формы, в 35-65%случаев сопутствует глаукома, в 62-74% - катаракта и дислокация хрусталика, в 17-40% - микрофтальм, микрокорнеа, 67-95% случаев - атрофия радужки, в 8-38% - врожденная патология других органов и систем (пороки развития мочеполовой системы и сердца, челюстно-лицевая патология).
4. Разработанная комплексная система хирургического лечения помутнений роговицы в детском возрасте, включающая в себя показания, противопоказания к операции, хирургическую тактику в зависимости от этиологии помутнения, новые методы профилактики послеоперационных осложнений, позволила сократить количество осложнений с 87 до 67% и повысить выживаемость трансплантата в первый год после кератопластики с 58 до 71%.
5. Анализ биологических результатов кератопластики у детей, представленных в математической модели Каплана-Майера показал, что однолетняя выживаемость трансплантата у детей составляет 71%, двухлетняя - 55%, трехлетняя - 51% и пятилетняя Ц46%. Лучшие биологические результаты наблюдаются при врожденных наследственных дистрофиях роговицы (88 %), худшие - при врожденных аномалиях роговицы и переднего отрезка глаза (36%).
6. Отдаленные функциональные результаты пересадки роговицы у детей при кератоконусе и врожденных дистрофиях роговицы при прозрачном приживлении трансплантата составляют 0,3-0,8, при рубцах и центральных помутнениях роговицы - 0,1-0,3, а при врожденных аномалиях развития роговицы и переднего отрезка глаза - 0,05-0,1.
7. На основании многовариантного анализа факторов риска выявлены причины низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата: помутнение роговицы, возникшее на первом году жизни, помутнение роговицы, существующее более 3 лет, а также глаукома.
8. Разработанный способ профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска, основанный на длительном системном применении малых доз метипреда (0,5 мг/кг/сутки) и циклоспорина (2 мг/кг/сутки) позволяет снизить частоту реакции отторжения с 88 до 45% и повысить однолетнюю выживаемость донорской роговицы с 27 до 53%.
9. Внутрикамерное введение гепарина (0,1 мл в концентрации 1ЕД/мл) уменьшает образование периферических передних синехий и вторичной глаукомы после пересадки роговицы у детей.
10. К факторам риска помутнения трансплантата у детей относятся:
врожденные аномалии роговицы и переднего отрезка глаза, грудной возраст, рекератопластика, неоваскуляризация роговицы, глаукома, сочетание кератопластики с передней витрэктомией, диаметр трансплантата > 7,5 мм, развитие криза отторжения.
11. Изучение состояния местного и системного гуморального иммунитета у детей до и после сквозной кератопластики показало, что гипоиммуноглобулинемия наряду с дефицитом IgA в слезной жидкости свидетельствуют о высокой вероятности развития реакции отторжения.
12. Опрос родителей с помощью специальной анкеты показал, что сквозная кератопластика при двустороннем помутнении роговицы приводит к существенному повышению качества жизни детей - улучшается их пространственная ориентация, бытовая адаптация, способность к общению и обучению, несмотря на незначительный прирост остроты зрения. У пациентов с односторонним помутнением роговицы при прозрачном приживлении трансплантата качество жизни принципиально не меняется.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выявлении врожденного или рано приобретенного помутнения роговицы на этапе первичной офтальмологической помощи необходимо немедленно направить ребенка в специализированный детский офтальмологический центр для решения вопроса о дальнейшей тактике лечении.
2. Операцией выбора при помутнениях роговицы в детском возрасте является сквозная субтотальная кератопластика. Она абсолютно противопоказана при некомпенсированной глаукоме, отслойке сетчатки, активном воспалении и неблагоприятном социальном окружении ребенка. Помутнение роговицы, возникшее на 1-ом году жизни, помутнение роговицы, существующее более 3 лет, компенсированная глаукома, рекератопластика и неоваскуляризация роговицы связаны с высоким риском неблагоприятного исхода операции и могут расцениваться как относительные противопоказания к сквозной кератопластике у детей.
3. С целью профилактики обскурационной амблиопии сквозная кератопластика при двусторонних врожденных и рано приобретенных помутнениях роговицы должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка (в возрасте до 6 месяцев).
4. Хирургическое лечение двусторонних врожденных помутнений роговицы с сопутствующей глаукомой должно проводиться поэтапно. Первым этапом следует провести антиглаукоматозную операцию (трабекулэктомию).
Сквозную субтотальную кератопластику с экстракцией катаракты и рассечением иридо-корнеальных сращений (если таковые имеются) следует проводить не раньше чем через 3 месяца после антиглаукоматозной операции при условии компенсированного внутриглазного давления.
5. При односторонних ограниченных центральных врожденных помутнениях роговицы в случаях высокого риска несостоятельности трансплантата целесообразнее провести микрохирургическое вмешательство в объеме реконструкции передней камеры с экстракцией катаракты и периферической иридэктомией.
6. Для сквозной субтотальной кератопластики в детском возрасте следует использовать донорский трансплантат диаметром на 0,1-0,5 мм больше, чем ложе реципиента. Наилучшую адаптацию донорской роговицы у детей дает техника непрерывного обвивного шва в сочетании с узловыми. При высоком риске послеоперационной глаукомы (реконструктивная кератопластика, глаукома в анамнезе, афакия) необходимо завершить операцию периферической иридэктомией.
7. Для профилактики пролиферативных осложнений на завершающем этапе операции рекомендуем ввести в переднюю камеру глаза 0,1 мл раствора гепарина в концентрации 100 ЕД/мл.
8. Для профилактики отторжения трансплантата в группе высокого риска у детей следует назначить внутрь циклоспорин А из расчета 2 мг/кг веса и метипред из расчета 0,5 мг/кг веса на один прием ежедневно. 1-ый месяц после операции 1 раз в неделю, далее 1 раз в месяц необходимо проводить общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи на предмет токсического действия препаратов, при выявлении которого прием препаратов следует немедленно прекратить. Начиная с 9-го месяца после кератопластики, доза метипреда и циклоспорина должна постепенно снижаться, так чтобы к концу 1-года после операции можно было прекратить системную иммуносупрессию.
9. В течение 1 года после операции необходимо освободить ребенка от календарных прививок и провокационных (туберкулиновых) проб.
10. С целью своевременного выявления осложнений сквозной кератопластики плановые офтальмологические осмотры необходимо проводить ежедневно первые 2 недели после операции и в течение 1 недели после удаления роговичного шва. В период с 1 по 9 месяц после операции офтальмологические осмотры должны проводиться еженедельно, в течение 2 последующих лет - с периодичностью 1 раз в 1-3 месяца. У детей до 3 лет плановые офтальмологические осмотры необходимо проводить в условиях стационара под наркозом.
11. Плановые офтальмологические осмотры рекомендуем дополнять исследованием местного и системного гуморального иммунитета. Снижение уровня Ig A, M или G в крови и слезной жидкости является ранним прогностическим признаком неблагоприятного послеоперационного течения. Пациенты с гипоиммуноглобулинемией и дефицитом Ig A в слезной жидкости требуют повышенного внимания и продленного (до 1 года после операции) применения стероидов для профилактики отторжения трансплантата.
12. Родителей детей, перенесших сквозную кератопластику, следует обучить приемам амбулаторного осмотра, который должен проводиться в домашних условиях ежедневно утром и вечером. В случае покраснения глаза, появления светобоязни, слезотечения, отделяемого из глаза, изменений прозрачности трансплантата родители должны немедленно обращаться к лечащему врачу или офтальмологу, осуществляющему наблюдение за ребенком по месту жительства. Благоприятное послеоперационное течение и отсутствие видимых осложнений не должно успокаивать родителей прооперированного ребенка и, тем более, служить поводом для несоблюдения графика плановых офтальмологических осмотров.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Результаты сквозной кератопластики у детей (соавт. Хватова А.В., Мосин И.М.). //Актуальные вопросы детской офтальмологии. Материалы научноЦпрактической конференции. - М., 1997. - с. 300-302.
2. Современное состояние проблемы кератопластики у детей (соавт.
Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии. - 1998- №1.- с. 52-56.
3. Сквозная кератопластика при врожденных помутнениях роговицы (соавт. Хватова А.В.). // Материалы I Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. ЦЕкатеринбург, 1998. - с. 45.
4. Общая эпидемиологическая характеристика помутнений роговицы у детей в специализированном стационаре (соавт. Хватова А.В.). // Актуальные проблемы клинической офтальмологии. Тезисы докладов. - Челябинск, 1999.- с. 121.
5. Факторы риска помутнения трансплантата после оптикореконструктивных вмешательств у детей (соавт. Хватова А.В.). // Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения. Материалы научно-практической конференции. - Уфа.,1999.- с.40-41.
6. Результаты оптико-реконструктивных вмешательств при травмах глаза у детей (соавт. Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии. - 1999.- Т.
115, N 4. - с. 9-11.
7. Опыт хирургического лечения отдаленных последствий травм глаза у детей (соавт. Хватова А.В.). // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. Мат. научно - практической конференции.- М., 2000.- с. 66-68.
8. Результаты реконструктивных операций при травме глаза у детей // 7-ой съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Ч. 1. - М., 2000.- с.
383.
9. Распространенность помутнения роговицы при различных заболеваниях глаз у детей (в условиях стационара). // 7-ой съезд офтальмологов России. Тезисы докладов, Ч. 1. - М., 2000.- с. 382.
10. Пролиферативные осложнения сквозной кератопластики у детей (соавт. Хватова А.В.). // Тезисы конференции Пролиферативный синдром в офтальмологии- М., 2000.- с. 44.
11. Реалии отечественной детской офтальмотрансплантологии и перспективы ее развития (соавт. Хватова А.В.). // Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции к 100-летию МНИИГБ - Ч. II. - М., 2000.- с.85.
12. Результаты сквозной кератопластики у детей с высоким риском отторжения трансплантата (соавт. Хватова А.В.). // Материалы II Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2001. - с. 47-48.
13. Одномоментные комбинированные оптико-реконструктивные вмешательства при проникающих ранениях глаз у детей (соавт. Хватова А.В.). // Офтальмология на рубеже веков. Сборник статей юбилейной научной конференции.- СПб., 2001.-с. 281-282.
14. Прогностические критерии отторжения трансплантата при пересадке роговицы у детей (соавт. Хватова А.В.). // Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации. Труды международного cимпозиума.-М.,2001-с.
275-276.
15. Врожденные помутнения роговицы: актуальные вопросы дифференциальной диагностики и тактики лечения (соавт. Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии. -2002.- № 3 - с. 47-50.
16. Клинический анализ осложнений сквозной кератопластики у детей. // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии. Материалы научно - практической конференции. - М., 2002.- с. 121-122.
17. 20-летний опыт сквозной кератопластики у детей: результаты, факторы риска, тактика ведения (соавт. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Аре стова Н..Н., Урванцева И.В., Мазанова Е.Д.). // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии. Материалы научно - практической конференции. - М., 2002.- с. 123-126.
18. Послеоперационные осложнения сквозной субтотальной кератопластики у детей (соавт. Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии. - 2002 - Т.
118, № 5.- с. 14-18.
19. Имплантация ИОЛ у детей с использованием ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса (соавт. Хватова А.В., Арестова Н.Н., Круглова Т.Б., Егиян Н.С.). // Современные технологии хирургии катаракты. Сборник научных статей.- М., 2002. - с. 321-327.
20. Отторжение трансплантата: общие вопросы патогенеза, диагностики и лечения (соавт. Хватова А.В.). // Вестник офтальмологии.- 2002. - № 6. - с. 46-51.
21. Опыт сквозной кератопластики у детей: выживаемость трансплантата, функциональные результаты, факторы риска (соавт. Хватова А.В.).
// Вестник офтальмологии. - 2003. - T 119, N 5.- c. 3-7.
22. Анализ выживаемости трансплантатов и функциональные результаты сквозной кератопластики в детском возрасте (соавт. Хватова А.В.).
// Тез. докладов Актуальные вопросы офтальмологии.- М., 2003.- с. 55.
23. Врожденные помутнения роговицы. // Зрительные функции и их коррекция у детей. Руководство для врачей. Москва, 2005.- с. 310-319.
24. Особенности хирургической техники, тактика ведения и факторы риска сквозной кератопластике у детей (соавт. Хватова А.В.). Пособие для врачей. - М., 2003.- 15 с.
25. Успешная кератопластика у детей: новая реальность или отдаленная перспектива? (соавт. Хватова А.В.). // Федоровские чтения - 2004.
Всеросcийская научно-практическая конференция. Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Сб. научных статей./ Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2004.- с. 372-375.
26. Факторный анализ несостоятельности трансплантата при пересадках роговицы в детском возрасте. // Материалы VIII съезда офтальмологов России. - Москва, 2005.- с. 360.
27. Успешная двусторонняя сквозная субтотальная кератопластика у 4-летнего ребенка с врожденной наследственной дистрофией роговицы: клиническое наблюдение (соавт. Хватова А.В., Хорошилова-Маслова И.П.). // Вестник офтальмологии.- 2005.- Т. 121, № 3.- с. 34-35.
28. Оценка качества жизни детей с помутнением роговицы до и после кератопластики (соавт. Хватова А.В.). // Современные проблемы детской офтальмологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции.
Ц СПб, 2005.- с. 113-114.
29. Показатели системного и местного гуморального иммунитета в оценке риска помутнения донорской роговицы у детей (соавт. Теплинская Л.Е., Хватова А.В.). // Материалы IV Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - с. 179.
30. Состояние гуморального иммунитета у детей при бельмах различной этиологии и роль иммунных нарушений в развитии осложнений сквозной кератопластики (соавт. Теплинская Л.Е., Хватова А.В.). // Клиническая офтальмология. - 2006.- Т 3, №1- с. 71-73.
31. Профилактика пролиферативных осложнений сквозной кератопластики у детей с помощью гепарина (соавт. Хватова А.В.). // Материалы международной научно-практической конференции Пролиферативный синдром в офтальмологии- М., 2006.- с. 161-162.
32. Клинико-морфологическая характеристика врожденных помутнений роговицы при аномалии развития переднего отрезка глаза: аномалии Петерса (соавт. Хорошилова-Маслова И.П.). // Материалы научнопрактической конференции Детская офтальмология. Итоги и перспективы.- М., 2006.- с. 61-64.
33. Врожденные помутнения роговицы в практике специализированного офтальмохирургического центра (соавт. Хватова А.В.). // Материалы научно-практической конференции Детская офтальмология. Итоги и перспективы.- М., 2006.- с. 73-76.
ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе риска. Патент РФ на изобретение № 22972от 20.04.2007.