Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ГЫЧЕВ
Александр Витальевич
ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
У БЕЗРАБОТНЫХ В СИБИРИ
Специальность: 14.01.06ЦПсихиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Томск
2011
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.
Научный консультант:
д-р мед. наук, профессор академик РАМН | Семке Валентин Яковлевич |
Официальные оппоненты:
д-р мед. наук, профессор | Куприянова Ирина Евгеньевна |
НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)
д-р мед. наук | Елисеев Александр Викторович |
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)
д-р мед. наук | Овчинников Анатолий Александрович |
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
Ведущее учреждение: ФГУ Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Росздрава.
Защита состоится ___ июня 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Да001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН поаадресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.
Автореферат разослан _____ мая 2011 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Да001.030.01 кандидат медицинских наук | О. Э. Перчаткина |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Анализ динамики состояния психического здоровья населения страны за последние полтора-два десятилетия выявляет неуклонный рост пограничных, соматоформных расстройств и состояний психической дезадаптации, возникновению и развитию которых способствуют социальные факторы (Положий Б. С., 2002; Семке В. Я., 2002Ч2009; ЧуркинаА. А., 2007Ч2010). По свидетельству Ю. А. Александровского (2001), за предшествующее десятилетие число пациентов савпервые установленным диагнозом неврозов увеличилось на 32 %, личностных расстройств - на 15 %, психосоматических состояний - на 92 %. В настоящее время общее число официально зарегистрированных больных пограничными расстройствами достигло 2 миллионов. В связи с превентивной направленностью отечественной психиатрии является актуальным изучение такого социального явления, как безработица, которая сапозиций МКБ-10 рассматривается как социально-экономический и психологический фактор, представляющий потенциальную опасность для здоровья (Z56.0 и Z56.2).
Влияние безработицы на здоровье человека является относительно новой и недостаточно изученной проблемой современной медицины. До 30-х гг. прошлого столетия медицинские аспекты безработицы не являлись предметом научного интереса зарубежных исследователей. В обзоре литературы, посвященном истории изучения этого вопроса, W. Rees (1981) указывает, что только в 1938 г. P. Eisenberg, P. Lazarsfeld подробно изучили сапсихиатрической точки зрения период безработицы, охвативший тогда западные страны. Они выделили характерный, с их точки зрения, для безработных психопатологический симптомокомплекс с тягостным чувством неполноценности и депрессией. В дальнейшем анализе (Moser K. et al., 1986; Arber S., 1987; HallаE. M., Johnson J. V., 1988) было установлено также, что ваконтингенте безработных развиваются и выраженные физиологические изменения, такие как повышение артериального давления, концентрации холестерина в крови, изменение реакций иммунитета и другие. В ряде европейских стран (Норвегия, Швеция, Финляндия) безработица рассматривается как социально-медицинский диагноз, а увеличение среди незанятого населения психической и психосоматической патологии превышает в 4Ч10 раз аналогичные показатели у лиц, участвующих в профессиональном труде (Claussen B., Helmert U., 1999). Пограничные психические расстройства у безработных полиморфны в своих клинических проявлениях и различны по степени выраженности. Вакачестве наиболее характерных выделяют тревожные, депрессивные, соматоформные, фобические, ипохондрические, поведенческие расстройства (Hammarstrom A., 1997; Ytterdahl T., 1999; Valera Novo M., 2000).
Несмотря на длительность изучения проблемы, все еще остаются вопросы, требующие своего разрешения. Хотя, как указывает E.аMatikainen (1999), существуют убедительные эмпирические доказательства взаимосвязи между безработицей и психическими расстройствами (в частности пограничными), направленность этой связи не является очевидной. Так, по сегодняшний день продолжается полемика относительно концептуального вопроса: заканчивается ли безработица психической болезнью или же психически нездоровые люди с большей степенью вероятности становятся безработными (Montgomery S. M., Cook D. G., 1999). Являющийся предметом наиболее острых дискуссий феномен высокой распространенности психических заболеваний среди незанятого населения объясняется с точки зрения противоречащих предположений (Шпикалов А. Ю., 2001), что определяет актуальность изучения этиопатогенеза пограничных психических расстройств при безработице.
Данные отечественных исследователей по вопросам изучения психического здоровья безработных немногочисленны иаразноречивы. По данным Г. Н. Гончаровой (1996), больными считают себя 87,7 % лиц, не имеющих возможности найти работу. Ю.аА. Пичугиной (1999) при ретроспективной оценке психического здоровья 168 безработных у 64 % обследованных выявлены пограничные психические расстройства, свыше 51 % из них страдали ими задолго до возникновения ситуации безработицы. Предполагается, что у большей части обследованных нарушения психического характера существовали изначально и в условиях безработицы претерпели лишь некоторые клинические изменения. Среди таковых автор называет невроз страха или навязчивости, истерические и неврастенические формы реагирования. С точки зрения автора, у безработных крайне редко (7а%) развиваются ситуационные невротические расстройства. Вато же время А. И. Ляшенко и др. (1999) при обследовании 67 безработных выявлены различные варианты адаптационных реакций, ситуативно связанных с потерей работы, как наиболее характерные формы психического реагирования. По данным Т.аИ. Ивановой (2002), в структуре пограничных нервно-психических расстройств у безработных преобладают умеренные депрессивные и соматоформные нарушения, распространенность которых (58,1 %) меньше, чем у работающих в неблагоприятных социально-экономических условиях (66,1 %).
Малая сопоставимость данных изучения проблемы отечественными и зарубежными исследователями требует учета следующих обстоятельств: безработица в России принципиально отличается от таковой в странах с развитой рыночной экономикой рядом особенностей. Во-первых, незанятость в постсоветском пространстве является следствием экономического кризиса, что делает непригодными многие подходы, известные из опыта стран Запада, к снижению болезненности безработицы; во-вторых, это узкая профессиональная подготовка большинства населения; в-третьих, в отличие от развитых стран с рыночной экономикой, в нашей стране размер пособия по безработице установлен в пределах минимальной заработной платы, которая из-за инфляции всегда ниже уровня бедности. И, наконец, безработица не стала фактором формирования рынка труда, поскольку конкуренция за рабочие места основывается не на конкуренции способностей к труду, профессиональных навыков иаопыта людей, а других, неэкономических, обстоятельств.
Помимо этого, представляется чрезвычайно актуальным для понимания особенностей в диаде личность - социальная ситуация исследование социокультурального контекста, в котором оно происходит. Показано, что симптоматика психогенного заболевания может зависеть от культурных традиций, в которых формировалась личность пациента (MollicaаR. F. et al., 1992). Социокультуральные факторы также могут существенно определять патоморфоз пограничных психических расстройств в динамически меняющихся социально-экономических условиях, обусловливая тенденции к сглаживанию клинических проявлений, соматизации, хронификации (Семке В. Я., 2002; Положий Б. С., 2003; КуприяновааИ.аЕ., 2003 и др). Неравномерность экономического развития территорий Сибирского региона, социально-демографических характеристик его населения определяют актуальность регионального подхода в изучении распространенности психических заболеваний (Балашов П. П. и др., 1998; Сумароков А. А., 2002; Голдобина О. А., 2003; Семке В. Я., 2003; Рахмазова Л. Д., 2004; Гильбурд О. А., 2005; Артемьев И. А., 2009).
Определение роли и места основных факторов (экономических, социокультуральных, демографических), оказывающих влияние на психическое здоровье определенной субпопуляции, в совокупности со знанием особенностей личностного реагирования на изменяющиеся социальные условия является в настоящее время приоритетным направлением в сфере социальной психиатрии. В данном контексте актуально изучение пограничных психических расстройств уабезработных с патогенетических позиций региональных и личностных факторов, участвующих в формировании патологии, что будет способствовать оптимизации лечебно-профилактической помощи этому контингенту лиц.
Цель исследования. Основной целью настоящего исследования является изучение распространенности, региональных особенностей и механизмов формирования пограничных психических расстройств (ППР) у безработных в социокультуральном аспекте отечественной безработицы.
Задачи исследования:
1. Изучить взаимосвязи распространенности пограничных психических расстройств, особенностей безработицы, уровня бедности и денежных доходов в регионах Сибири и Дальнего Востока за период 1994Ч2005 гг.
2. Провести сравнительный анализ клинико-социальных показателей состояния психического здоровья безработных в 1993Ч1994 гг. и 2005Ч2006 гг.
3. Выявить основные тенденции распространенности и структуры пограничных психических расстройств в период становления безработицы как социального явления и во время относительной экономической стабильности.
4. Исследовать региональные особенности психического здоровья населения в ситуации вынужденной незанятости при разных уровнях социально-экономического развития территорий Сибирского региона (гг. Томск, Новокузнецк, Улан-Удэ).
5. Определить этапы формирования и динамику донозологических расстройств у безработных.
6. Конкретизировать клинико-психологические механизмы формирования и динамики психических расстройств непсихотического характера в условиях вынужденной незанятости.
7. Разработать критерии диагностики уровней психического здоровья безработных и научно обоснованные методы лечебно-профилактической помощи данному контингенту.
Научная новизна. Популяционный анализ распространенности пограничных психических расстройств в населении Сибирского и Дальневосточного федеральных округов выявил различные взаимосвязи заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами с уровнем безработицы, бедности и доходов. Впервые проведенное сравнительное исследование психического здоровья безработных в трех сибирских городах позволило выявить различия в распространенности и структуре пограничной психической патологии в зависимости от макроэкономических характеристик региона. Анализ распространенности, структуры и клинической динамики пограничных психических расстройств у безработных за 10 лет в динамически меняющихся социально-экономических условиях установил основные тенденции воздействия макросоциально-стрессовых факторов на психическое здоровье, а также социокультуральные особенности клинической выраженности отечественной безработицы. Впервые показано, что этапы формирования донозологических расстройств ваусловиях вынужденной незанятости не зависят от региональных особенностей, которые определяют их структуру и преобладающий тип динамики. Системный подход к оценке социальных, клинико-психологических и ситуативных факторов позволил уточнить механизмы формирования ППР и причинно-следственные соотношения между ППР и безработицей. Разработаны критерии диагностики уровней психического здоровья безработных и оптимизированы формы и методы лечебно-профилактической помощи.
Практическая значимость. Методология и дизайн исследования явились основой для изучения психического здоровья организованных групп населения с учетом региональной специфики. Полученные данные настоящего исследования, отражающие взаимосвязи психического здоровья и уровня безработицы, могут быть использованы в планировании организации психосоциальной помощи безработным. На основе полученных результатов исследования предложена функциональная модель организации специализированной помощи безработным, предполагающей взаимодействие специалистов различных профилей. Разработаны и предложены диагностические критерии трехуровневой оценки психического состояния безработных, основные принципы и методы оказания лечебно-профилактической помощи данной категории лиц. Полученные данные могут быть полезны для врачей-психиатров, а также для учреждений и лиц, занимающихся рациональным трудоустройством незанятого населения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность психических расстройств непсихотического характера имеет разнонаправленные взаимосвязи с показателями безработицы, бедности и доходов, как на популяционном, так и индивидуальном уровнях.
2. Уровни психического здоровья безработных различны в зависимости от специфики формирования безработицы как социального явления.
3. По мере роста безработицы в сравниваемых городах увеличивается количество безработных с донозологическими состояниями, этиопатогенез которых определяется содержательными составляющими ситуации вынужденной незанятости.
4. Сочетание неэффективности компенсаторно-защитных стратегий с актуализацией экзистенциальных конфликтов является облигатным условием формирования и декомпенсации психических расстройств непсихотического характера.
5. Выраженность психопатологической симптоматики, субъективная оценка проблематики незанятости и степень ценностной дезинтеграции являются критериями скрининг-диагностики состояний психического здоровья безработных. Разноуровневые программы оказания помощи, основанные на принципах дифференцированности, комплексности и поэтапности, в структуре функциональной модели службы психогигиенической помощи безработным позволяют оптимизировать превентивные и лечебно-коррекционные мероприятия.
Внедрение результатов в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в Центрах занятости г. Северска (Томская область) и г. Мыски (Кемеровская область). В учебном процессе кафедры психотерапии ГОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Росздрава, кафедры психиатрии ГОУ ВПО Кемеровского государственного медицинского университета Росздрава, кафедры психиатрии ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции Современная психотерапия в медицинской практике (Новокузнецк, 25Ч26 апреля 2007 г.); Всероссийской конференции Охрана психического здоровья работающего населения России (Кемерово, 16Ч17 апреля 2009 г.); круглом столе Психическое здоровье социально уязвимых групп населения (Томск, 23 апреля 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции Психическое здоровье населения - межведомственный подход (Новокузнецк, 14Ч15 мая 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции Психическое здоровье семьи в современном мире (Томск, 8 октября 2009 г); XIV отчетной научной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 7 октября 2009); межрегиональной научно-практической конференции Клиническая персонология в медицинской и социальной практике (Томск, 31 мая 2010 г.).
Публикация материалов исследования. Основные материалы и положения работы были изложены в 29 печатных работах, в том числе в 10 научных статьях в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на ____ машинописных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, включающих собственные исследования, заключения и выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 74 таблицами и 10 рисунками. В библиографию включено 336 источников, из которых 176 отечественных и 160 на иностранных языках.
ЭТАПЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходя из поставленной цели, проводившееся исследование было структурировано следующим образом.
На первом этапе исследования были проанализированы интенсивные показатели распространенности непсихотических психических расстройств по данным диспансерного учета (1994Ч2005 гг.) в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах во взаимосвязи с социально-демографическими характеристиками отдельных территорий (уровень безработицы, уровень бедности, интегральный показатель качества жизни). Для изучения динамики состоянии психического здоровья безработных, зависящей от действия макроэкономических факторов, был проведен сравнительный анализ результатов выборочного скрининг-исследования 184 безработных, состоящих на учете в Центре занятости населения Томска в 1993 г., и 224 официально зарегистрированных безработных Томска в 2005 г. Генеральную совокупность исследования составили 1355 и 1589 человек, зарегистрированных на 1 января (1994 г и 2006 г. соответственно) в качестве безработных в городском центре занятости населения Томска. Социально-демографические характеристики безработных за этот период изменились. Несмотря на преобладание женщин (77,12 %), их количество уменьшилось на 11,6 % (p<0,001). Изменение возрастной структуры произошло за счет уменьшения числа лиц в группах 18Ч29 лет (с 34,8 до 28,7 %) иа30Ч50 лет (с 57,7 до 43,5 %). В группе старше 50 лет количество безработных выросло с 18,3 до 27,8 %. Все различия статистически достоверны при p<0,001. За прошедшие годы снизился уровень образования безработных: число лиц с высшим образованием уменьшилось с 39,5 до 33,2 % (p<0,01), со средним специальным образованием - с 32,2 до 26,9 % (p<0,001). Количество лиц, имеющих неполное среднее образование, за этот период увеличилось с 4 до 7,2 % (p<0,001), имеющих полное среднее - с 24,3 до 32,5 % (p<0,001). Важно отметить, что для безработицы в 1993 г. был основным вынужденный характер незанятости: 55,3 % безработных оказались на бирже труда вследствие сокращения штатов или ликвидации предприятия. В 2005 г. сокращение штатов было причиной незанятости только для 31,8 % (p<0,001). В 1993 г. большая часть безработных находилась без работы 7Ч12 месяцев (51,1 %). В 2005 г. более половины всех безработных находились без работы в течение 1Ч3 месяцев, что статистически достоверно больше (p<0,001), чем в 1993 г. За этот же период количество безработных, состоящих на учете длительное время (10Ч12 месяцев и более 1 года), существенно уменьшилось (p<0,001).
На втором этапе исследования с целью изучения влияния региональных особенностей на психическое здоровье безработных в течение 2005 г. было проведено скрининг-обследование лиц, имеющих статус безработных в Службах занятости населения городов Томска (224 человека), Улан-Удэ (192 человека) иаНовокузнецка (203 человека). Выбор именно этих городов определялся тем, что они по основным социально-экономическим характеристикам отражают картину социально-экономического неравенства в Сибирском федеральном округе в целом. Так, среди всех субъектов РФ в 2005 г. по уровню безработицы Республика Бурятия находилась на 77-м месте, Кемеровская область - на 53-м, Томская область - на 21-м месте. Аналогичным образом эти территории различаются по уровню доходов (40-е, 23-е и 20-е места соответственно) (Социальный атлас российских регионов, 2005). Территориальные различия в экономической активности иазанятости во многом запрограммированы, они зависят от унаследованных особенностей региона - демографических, социокультурных, расселенческих, сложившейся структуры экономики (Социальный атлас российских регионов, 2005). Рыночные реформы переходного периода усилили преимущества и усугубили дефекты сложившегося территориального неравенства условий на рынке труда. Генеральную совокупность исследования на этом этапе составили 1589 человек, зарегистрированных в качестве безработных на 1 января 2006 г. ваТомске; 3239 человек - ваНовокузнецке и 3316 безработных - ваУлан-Удэ. Во всех городах среди безработных преобладали женщины, однако в Улан-Удэ доля мужчин была статистически достоверно больше (p<0,001), чем в Томске и Новокузнецке. Преобладание женщин среди зарегистрированных безработных можно объяснить существованием патриархальных гендерных стереотипов, в том числе дискриминацией по полу и возрасту, так как в структуре вакансий Центров занятости преобладают потребности в мужском труде. Кроме того, женщины реже, чем мужчины, используют активные стратегии поиска работы, принимая период безработицы как временную передышку для решения других проблем. В Улан-Удэ была выявлена самая большая доля безработных (62,5 %) старше 40 лет, достигающая уровня значимости (p<0,001) васравнении с Новокузнецком и Томском, что обусловлено большим количеством мужчин в группе данного возраста ваУлан-Удэ.
Сравнительная оценка основных причин незанятости выявила существенные различия между регионами: в Новокузнецке количество безработных, самостоятельно прекративших официальную трудовую деятельность (45,9 %), оказалось выше, чем ваТомске (27,3 %) (p<0,001). Обратное соотношение наблюдалось при сравнении количества безработных, уволенных по не зависящим от них причинам: таковых в Томске имелось значимо больше (p<0,001). Обращает на себя внимание, что количество выпускников вузов и школ среди безработных женщин в Новокузнецке больше (p<0,001), чем в Томске. Это отражает особенности рынка труда в Новокузнецке с преобладанием в структуре производства металлургической и обрабатывающей отраслей промышленности, где в первую очередь востребован квалифицированный мужской рабочий труд. Выявлено, что основные причины безработицы в Улан-Удэ сходны с аналогичными в Новокузнецке: собственное желание работника (45,9 %), ликвидация предприятия или сокращение штатов (23,5 %), другие причины (17,5 %). В Улан-Удэ, в отличие от Томска, среди состоящих на учете зарегистрировано больше (p<0,001) выпускников школ и вузов (13,1 %); при этом количество безработных в возрасте 20Ч30 лет в Улан-Удэ (21,6 %) значимо меньше (p<0,001), чем в Томске (28,7 %).
Распределение безработных в зависимости от длительности профессиональной незанятости в Томске и Новокузнецке в целом не имело различий: большинство незанятых в Новокузнецке и в Томске состояли на учете в Службе занятости населения не более 6 месяцев (81,8 и 80,9 % соответственно). В Улан-Удэ большая часть безработных (64,9 %), как и в других исследуемых городах, находилась без работы в течение 1Ч6 месяцев; однако количество безработных с длительностью незанятости 7Ч12 месяцев и более 12 месяцев в этом городе оказалось значимо выше, чем в Томске (р<0,05 - для периода 7Ч12 месяцев, p<0,001 - для периода более 12 месяцев) и Новокузнецке (p<0,001).
Содержанием третьего этапа исследования явилось изучение клинико-психологических закономерностей формирования пограничных психических расстройств в условиях вынужденной незанятости. С этой целью было обследовано 246 человек, официально зарегистрированных в качестве безработных в 2007 г. Службой занятости населения г. Северска (Томская область). Задачи этого этапа решались посредством применения экспериментально-психологического метода с использованием ряда психологических методик: Уровень соотношения "ценности" иа"доступности" в различных жизненных сферах (УСЦД) (Фанталова Е. Б., 1992), опросник Индекс жизненного стиля для определения преобладающих стилей психологических защит (Вассерман Л. И., 1998), опросник Способы преодоления критических ситуаций (Вассерман Л. И., 2009).
Заключительный этап исследования состоял в разработке критериев ранней диагностики состояния психического здоровья безработных, а также форм и методов оказания психопрофилактической помощи этому контингенту лиц.
Клинико-психопатологический и клинико-динамический методы исследования составляли основу диагностической оценки преклинических (донозологических) и собственно пограничных психических расстройств. Квалификация диагноза проводилась васоответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10). Из исследования были исключены лица, страдающие шизофренией, психотическими формами аффективных расстройств, эпилепсией, психотическими формами органического поражения ЦНС, олигофренией и аддиктивной патологией. Для более углубленного изучения предболезненных психических расстройств были использованы классификация, предложенная С. Б. Семичовым (1987), а также клинико-динамическая систематика пограничных психических расстройств, разработанная В. Я. Семке (1987, 1990). Васлучае отсутствия клинических проявлений психических расстройств мы придерживались критериев психической нормы, предложенных Г. К. Ушаковым (1972, 1987), и определения психического здоровья, данного В. Я. Семке (1999). Для исследования адаптации безработных с учетом состояния психического здоровья была использована скрининг-карта обследования безработных. Первая часть данной карты представляет собой адаптированный вариант методики предварительной оценки состояния психического здоровья - ПОСПЗ (Балашов П. П. и др., 1992). Указанный опросник составлен таким образом, что затрагивает практически все ранги и регистры нарушений психики. В зависимости от содержания ответов каждому обследованному присваивался суммарный диагностический коэффициент в диапазоне от -2,9 до +2,9. Значение коэффициента позволило разделить всех обследованных на три группы: психическое здоровье; признаки нарушения психического здоровья; болезненное состояние. Предварительные результаты служили основой для дальнейшей беседы с испытуемыми.
Во второй части скрининг-карты обследуемым предлагалось оценить, насколько их удовлетворяло последнее место работы, а также выраженность некоторых проблем, связанных с ситуацией незанятости. Эта часть скрининг-карты представлена 10 вопросами, отражающими потребности (1Ч5-й вопросы) и проблемы (6Ч10-й вопросы). При разработке этого раздела мы исходили из предположения о том, что наличие и степень удовлетворенности актуально значимых потребностей, выступающих в данном случае мотиваторами трудового поведения, определяют степень фрустрации при потере работы. При этом фрустрационная ситуация понимается как наличие актуально значимой потребности и препятствие для реализации мотивированного поведения, направленного на ее удовлетворение (Березин Ф. Б., 1988). Препятствием в данном случае выступает как собственно потеря работы, так и невозможность трудоустроиться в соответствии с личностными притязаниями и имеющимся профессиональным опытом. Согласно этому, обследуемым предлагалось оценить в баллах (от 0 до 100) степень собственной удовлетворенности трудовой деятельностью в соответствии с классификацией потребностей А. Маслоу. Также определялось место трудовой деятельности в системе ценностных предпочтений безработного, для чего обследованные оценивали степень значимости для себя различных сфер личностной реализации. Субъективная оценка респондентами проблем, возникающих варезультате потери работы и незанятости, в некоторой степени позволяла выяснить фрустрационную напряженность безработицы, ее личностное наполнение, что представлено различной по содержанию проблематикой, касающейся материального благосостояния, здоровья, межличностных отношений, самооценки и других категорий.
Все лица с ранее или предварительно установленным диагнозом психического расстройства по получении информированного согласия были исследованы клиническим методом автором лично.
Статистическая обработка результатов включала: для нормально распределенных значений - дисперсионный анализ, сравнение средних (t-критерий Стьюдента); непараметрические методы - метод сравнения долей (угловое преобразование Фишера), корреляционный анализ Спирмена. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета Statistika 6.0
В целом разработанный план исследования и использованные методы позволили получить репрезентативную информацию, анализ которой дал возможность решить поставленные задачи, достичь намеченной цели, сделать научно обоснованные выводы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ 12-летней динамики показателей учтенной болезненности психическими расстройствами на территориях Сибири и Дальнего Востока и количества безработных в этот период показал наличие положительной тесной связи этих данных, как по территориям Сибири, так и Дальнего Востока (соответственно r=0,85 и r=0,95; p<0,05). Аналогичная сила взаимосвязей психических расстройств была выявлена и с численностью занятого ваэкономике населения трудоспособного возраста (r=0,94 иаr=0,99). Значимых различий во взаимосвязях занятого и безработного населения с показателями бедности (процент лиц, имеющих доходы ниже прожиточного минимума) и денежных доходов обнаружено не было, что свидетельствует о том, что бедность не является исключительной характеристикой безработицы. Вместе с тем существуют межрегиональные различия, отражающие специфику взаимосвязей указанных параметров. ВаСибирских регионах взаимосвязь бедности и количества безработных и занятых в экономике сходна как по тесноте, так и по отрицательной направленности (r=-0,57 и r=-0,56; p<0,05). ВаДальневосточных регионах корреляции рассматриваемых параметров не установлены (r=0,33 и r=0,28; p>0,2); с денежными доходами обе категории экономически активного населения (занятые и безработные) имеют отрицательную связь при уровне значимости 80 % (r=-0,48 и r=-0,47; p<0,2). В Сибири рассматриваемые связи недостоверны.
Для непсихотических психических расстройств в Сибирском регионе была характерна отрицательная корреляционная связь числа больных органическими непсихотическими расстройствами (r=-0,56; р<0,05), аффективными непсихотическими расстройствами (r=-0,49; р<0,1) и расстройствами поведения и личности уавзрослых (r=-0,75; р<0,05) с бедностью населения. На Дальнем Востоке обнаружены отрицательные взаимосвязи распространенности органических непсихотических расстройств (r=-0,51; р<0,05) и невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств(r=-0,54; р<0,05) с денежными доходами
Анализ болезненности непсихотическими расстройствами ваСибирском федеральном округе за период 1994Ч2005 гг. во взаимосвязи с уровнем безработицы и бедности позволил выявить некоторые тенденции. Динамика численности безработных за период 1994Ч2005 гг. носила полиноминальный характер: начиная с 1994 г. уровень безработицы возрастал, достигая максимальных значений в 1997Ч1999 гг. (16,0, 16,2 и 17,0 % соответственно). С 2000 г. количество безработных стало уменьшаться, возвращаясь в 2005 г. (10,6 %) к уровню 1995 г. (10,5 %). Количество больных, состоящих на диспансерном учете, за этот период прогрессивно снизилось (тренд имел линейный характер) - с 452,0 на 100 тыс. в 1994 г. до 366,8 на 100 тыс. в 2005 г. Количество больных, обратившихся за консультативной помощью, напротив, увеличилось в соответствии с экспоненциальной зависимостью - с 452 на 100 тыс. трудоспособного населения в 1994 г. до 985,9 на 100 тыс. Показатель бедности изменялся волнообразно: в 1994 г. он составил 43,1 %, затем последовало уменьшение до 40,7 % в 1997 г.; с 1998 г. уровень бедности повышался, достигнув максимума в 1999 г. (49,2 %), после чего линейно уменьшался до минимального значения за весь период в 2005 г. (25,7а%).
Для исследования взаимосвязи между основными показателями болезненности непсихотическими расстройствами, безработицей и уровнем бедности было использовано значение коэффициента корреляции рангов Спирмена. Так как уровень безработицы изменялся колоколообразно, был рассчитан коэффициент корреляции отдельно для периода ее роста (1994Ч1999 гг.) и спада (2000Ч2005 гг.). В период роста безработицы была выделена сильная положительная связь между количеством больных, получающих консультативную помощь, и уровнем безработицы. Можно предположить, что рассматриваемые контингенты (больные иабезработные) прямо связаны неслучайными причинно-следственными отношениями или, что более вероятно, макроэкономические факторы, детерминирующие экономический кризис (спад производства, невыплата заработной платы, дефицит социальной поддержки со стороны государства), способствуют как росту безработицы, так и, независимо от этого, увеличению количества больных, обратившихся за консультативной помощью. Обратно пропорциональная зависимость с количеством больных, состоящих на диспансерном учете, отражает особенности реорганизации психиатрического сервиса в настоящее время.
Для периода спада безработицы характерна отрицательная взаимосвязь между количеством больных и уровнем безработицы (r=-0,78; p=0,06), что свидетельствует о том, что количество безработных и количество больных, обратившихся за консультативной помощью, определялось независимо действующими факторами. Для объяснения полученных результатов можно предположить следующее: во-первых, официальные показатели болезненности не учитывали всего количества больных в популяции, а также то, что и уровень регистрируемой безработицы оказался очень далек от реального. Во-вторых, пребывание васостоянии вынужденной незанятости в большей степени способствовало формированию психических нарушений донозологического уровня, которые не попадали в поле зрения психиатра.
С целью выявления содержательно значимых макросоциальных составляющих ситуации вынужденной незанятости был проведен сравнительный анализ состояния психического здоровья безработных во взаимосвязи с некоторыми социально-демографическими показателями в 1993 г. и 2005 г. Исходными данными послужили результаты скрининг-обследования 184 человек, официально признанных безработными службой занятости населения Томска в 1993 г., и 224 человек, имевших статус безработных в службе занятости населения Томска в 2005 г. (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительный анализ состояния психического здоровья безработных
Состояние психического здоровья | Этапы сравнения | |||
1993 г. | 2005 г. | |||
абс. | % | абс. | % | |
Психическое здоровье | 108 | 58,7 | 127 | 56,7 |
Донозологические состояния | 54 | 29,3 | 51 | 22,8 |
Психические расстройства непсихотического характера | 22* | 12,0 | 46 | 20,5 |
Всего | 184 | 100,0 | 224 | 100,0 |
Примечание: * - р<0,05.
Психические расстройства непсихотического характера (ПРНХ) (третья группа) включали в себя невротические расстройства, расстройства личности, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения в результате экзогенно-органического поражения ЦНС. Как следует из представленных данных, количество лиц в группе ПРНХ выросло почти в 2 раза (t=2,23; p<0,05). Таким образом, произошло ухудшение состояния психического здоровья безработных за счет увеличения числа безработных с выраженными формами пограничной нервно-психической патологии. Значимых различий в структуре и распространенности психических расстройств непсихотического характера выявлено не было.
Донозологические состояния (вторая группа) были представлены преимущественно астеническими и аффективными нарушениями, интерпретировавшимися в рамках концепции ПАС - ПДАС (Семке В. Я., 1999). Встречаемость психопатологической симптоматики, а также потребность в квалифицированной психиатрической помощи в изучаемых выборках имели существенные отличия, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Частота психопатологических симптомов в группе
Донозологические состояния у безработных в 1993 г. и 2005 г.
Симптом | 2005 г. (n=51) | 1993 г. (n=54) | Достоверность различий | ||
абс. | % | абс. | % | ||
Вегетативные расстройства | 23 | 52,9 | 36 | 66,6 | t=2,23; p<0,05 |
Цефалгия | 15 | 29,4 | 33 | 61,1 | t=3,26; p<0,01 |
Гиперестезия | 15 | 29,4 | 34 | 62,9 | t=3,44; p<0,001 |
Гипотимия | 23 | 45,1 | 42 | 77,7 | t=3,45; p<0,001 |
Дисфория | 22 | 43,1 | 31 | 61,1 | незначимо |
Эмоциональная слабость | 19 | 37,2 | 30 | 55,5 | незначимо |
Апатия | 24 | 47,0 | 34 | 62,9 | незначимо |
Тревога | 23 | 45,1 | 42 | 77,7 | t=3,45; p<0,001 |
Эмоциональная лабильность | 28 | 54,9 | 28 | 51,8 | незначимо |
Навязчивые мысли | 18 | 35,3 | 30 | 55,5 | t=2,08; p<0,05 |
Страх | 11 | 21,5 | 23 | 42,5 | t=2,03; p<0,05 |
Расстройства внимания | 11 | 21,5 | 21 | 38,8 | незначимо |
Расстройства памяти | 17 | 33,3 | 28 | 51,8 | незначимо |
Нарушения сна | 11 | 21,5 | 21 | 38,8 | незначимо |
Истощаемость | 14 | 27,4 | 37 | 68,5 | t=4,21; p<0,001 |
Потребность в медицинской помощи | 10 | 21,5 | 28 | 51,8 | t=3,44; p<0,001 |
Полученные различия объясняются тем, что качественная структура донозологических расстройств в изучаемых выборках также была не тождественна. В 1993 г. в структуре донозологических расстройств статистически достоверно преобладали психодезадаптационные состояния (50,0 % от общего числа обследованных в этой группе; t=2,42; p<0,05), формирование которых завершалось к 10Ч14-му месяцу незанятости. В 2005 г. донозологический уровень нарушений был представлен преимущественно психоадаптационными состояниями (55,8 % от общего числа обследованных в этой группе, t=2,42; p<0,05), формирование которых происходило в первые 3Ч5 месяцев безработицы.
Возникновение этих нарушений отражало напряжение саногенетических механизмов при столкновении с трудной жизненной ситуацией; феноменологически они включали в себя отдельные симптомы астенического (гиперестезия, истощаемость, диссомния) и аффективного (гипотимия, тревога, эмциональная лабильность) регистров с тенденцией к регредиентному течению.
Одной из основных характеристик безработицы, как макросоциальной ситуации, негативно влияющей на психическое здоровье, являлся вынужденный характер незанятости. Статистически значимые различия (t=5,04; p<0,001) были выявлены среди безработных, уволенных вследствие сокращения штатов или ликвидации предприятия в группе Донозологические состояния ва1993 г. (68,5 %) и 2005 г. (19,6 %). Можно предположить, что за 12 лет существования безработицы уменьшился удельный вес таких характеристик ситуации, как ее неожиданность для личности, неопределенность и неспособность контролировать возможные последствия.
В группе Донозологические состояния в 1993 г. длительность безработицы превышала аналогичную в 2005 г. в периодах: 7Ч9 месяцев (t=3,2; p<0,01), 10Ч12 месяцев (t=2,26; p<0,05) и более 12 месяцев (t=2,1; p=0,05). В 2005 г. большее количество обследованных находилось без работы 1Ч3 месяца (t=3,75; p<0,01).
В группе Психические расстройства непсихотического характера различия между выборками были обнаружены только ватечение 1Ч3 месяцев незанятости. Таким образом, ва2005 г. продолжительность безработицы существенно уменьшилась, что можно объяснить объективными и субъективными причинами. В качестве объективных обстоятельств следует назвать улучшение макроэкономических показателей развития региона, в частности количество занятых в малом бизнесе в Томске составило 23,0 % от среднесписочной численности занятых в экономике, что существенно выше, чем в соседних регионах. Значение субъективного фактора сводится к адаптации к безработице посредством формирования индивидуальных стратегий совладания с ее последствиями. В качестве косвенного подтверждения этой тенденции можно рассматривать результаты сравнительного анализа субъективной оценки проблематики незанятости, отражающей ее фрустрационную напряженность для личности. В группе Донозологические состояния в 2005 г. существенно уменьшилась актуальность таких проблем, как ограничение социальных контактов, одиночество (t=2,68; p<0,01); семейное неблагополучие (t=3,09; p<0,01); потребность в эмоциональной поддержке (t=3,49; p<0,01). Вероятно, безработица стала менее травматичной (в субъективной ее оценке) за счет аккомодации содержания и личностного значения этого явления в структуре потребностно-мотивационной и ценностной сфер личности. Вынужденная незанятость в 1993 г. оценивалась как кризисное событие, так как включало в себя новизну, неожиданность, высокий риск потери работы, которая тогда оценивалась как основной источник дохода, и дефицит в наличном опыте эффективных стратегий поведения на рынке труда в отсутствии гарантированной занятости. В связи со сказанным полагаем, что в социоэкономических реалиях 1992Ч1993 гг. безработицу ваРоссии можно рассматривать как кризис вторичной социализации (в понимании П. Бергера и Т. Лукмана [1995]), сущность которого сводится к демонтажу предшествующей смыслообразующей структуры субъективной реальности с необходимостью предполагающего формирование и апробацию принципиально новых, инновационных техник бытия. Этот процесс сопровождается напряжением адаптационных механизмов и увеличением риска дезадаптации.
Обнаружено, что в группе Психические расстройства непсихотического характера за 12 лет стали менее актуальными семейные проблемы (t=2,64; p<0,01); ограничение социальных контактов, одиночество (t=2,08; p<0,05); потребность в эмоциональной поддержке (t=5,78; p<0,001). В этой группе большинство обследованных находились в возрасте старше 40 лет, почти половина из них длительное время не имела работы. Полученные данные свидетельствуют о том, что безработица аккумулирует васвоих рядах больных с клинически развернутыми формами психических расстройств вследствие их ограниченной конкурентоспособности на рынке труда, предоставляя им своеобразную социальную нишу.
Таблица 3
Сравнительная характеристика состояния
психического здоровья безработных в региональном аспекте
Состояние психического здоровья | Регион | |||||
Улан-Удэ | Томск | Новокузнецк | ||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Психическое здоровье | 90 | 48,9 | 127 | 44,6 | 103 | 50,7 |
Донозологические состояния | 66* | 34,8 | 51 | 31,3 | 52 | 25,6 |
Психические расстройства непсихотического характера | 36 | 18,7 | 46 | 24,1 | 48 | 23,6 |
Всего | 192 | 100,0 | 224 | 100,0 | 203 | 100,0 |
Примечание. * - p<0,05.
Состояние психического здоровья безработных в изучаемых регионах представлено в таблице 3. Как оказалось, в Улан-Удэ количество безработных с донозологическими состояниями превысило аналогичное количество в Новокузнецке (t=1,9; р<0,06) иаТомске (t=2,62; р<0,01). Структура выявленных нарушений среди безработных в группе Донозологические состояния вакаждом из рассматриваемых регионов представлена в таблице 4. Помимо симптомов, проводилась оценка потребности в медицинской помощи, что, по мнению С. Б. Семичова (1987), является дополнительным критерием в диагностике предболезненных нарушений психического здоровья.
Таблица 4
Частота психопатологической симптоматики
в группе Донозологические состояния (регионы)
Симптом | Томск (n=51) | Новокузнецк (n=52) | Улан-Удэ (n=66) | Статистическая значимость различий | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
Вегетативные расстройства | 23 | 52,9 | 27 | 51,9 | 41 | 62,1 | |
Цефалгия | 15 | 29,4 | 12 | 23,8 | 34 | 51,2 | t=2,7; p<0,01 |
Гиперестезия | 15 | 29,4 | 11 | 21,5 | 39 | 59,0 | t=2,36;p<0,05 |
Гипотимия | 23 | 45,1 | 20 | 39,2 | 42 | 63,6 | t=2,0; p<0,05 |
Дисфория | 22 | 43,1 | 26 | 50,9 | 35 | 53,0 | |
Эмоциональная слабость | 19 | 37,2 | 15 | 29,4 | 28 | 42,4 | |
Апатия | 24 | 47,0 | 22 | 43,1 | 28 | 42,4 | |
Тревога | 23 | 45,1 | 19 | 37,2 | 43 | 65,1 | t=2,17; p<0,05 |
Эмоциональная лабильность | 28 | 54,9 | 24 | 47,0 | 27 | 40,9 | |
Навязчивые мысли | 18 | 35,3 | 13 | 25,4 | 20 | 30,3 | |
Страх | 11 | 21,5 | 16 | 30,7 | 13 | 19,7 | |
Расстройства внимания | 11 | 21,5 | 13 | 25,4 | 32 | 48,4 | |
Расстройства памяти | 17 | 33,3 | 14 | 27,4 | 23 | 34,8 | |
Нарушения сна | 11 | 21,5 | 9 | 17,6 | 38 | 57,5 | t=2,22; p<0,05 |
Истощаемость | 14 | 27,4 | 7 | 13,4 | 34 | 51,5 | t=2,62; p<0,01 |
Потребность в медицинской помощи | 10 | 21,5 | 12 | 23,0 | 27 | 40,9 | t=2,04; p<0,05 |
Во всех исследуемых регионах психопатологические проявления были представлены преимущественно симптомами астенического и аффективного регистров, однако количественное соотношение симптоматики оказалось различным. В Улан-Удэ была достоверно выше частота следующих симптомов: цефалгия (t=2,7, p<0,01), гиперестезия (t=2,36, p<0,05), гипотимия (t=2,0, p<0,05), тревога (t=2,17, p<0,05), диссомния (t=2,22, p<0,05), истощаемость (t=2,62, p<0,01). Потребность в психиатрической помощи также была существенно выше (t=2,04, p<0,05).
Развитие донозологических расстройств в целом подчиняется описанной В. Я. Семке (1999) стадийности, предполагающей континуум следующих состояний: психоадаптационные состояния - переход от адаптации к дезадаптации - дезадаптационные состояния - переход от дезадаптации к болезни. Применительно к безработице основным фактором прогредиентной динамики донозологических расстройств является длительность незанятости, которая (вкупе с конституционально-личностными особенностями) и определяет этапность их формирования. Описываемые закономерности были изучены на примере безработных Улан-Удэ, где эта этапность представлена наиболее отчетливо.
В первые 3 месяца незанятости можно отметить отдельные симптомы астенического регистра (вегетативные расстройства, гиперестезию) в сочетании с гипотимическим фоном настроения (гипотимия) и некоторым снижением уровня побуждений (апатия). Эти нарушения отличались кратковременностью, непостоянностью проявлений, не составляли сколько-нибудь целостный симптомокомплекс, были психологически понятны и связывались обследуемыми с ситуацией собственно увольнения. При ретроспективном анализе удавалось выяснить, что у части обследованных в этот период происходила редукция отдельных психопатологических проявлений (тревога, раздражительность, диссомнические расстройства, гипотимия), которые отражали либо неудовлетворенность теми или иными аспектами трудовой деятельности на последнем месте работы в случае увольнения по собственному желанию, либо являлись личностными реакциями на уведомление о предстоящие увольнении в случае потери работы по причине сокращения штатов или в связи с ликвидацией предприятия. В этот период высказывания обследованных мало отражали проблематику собственно незанятости. Они были достаточно инициативны, предпринимали попытки самостоятельного трудоустройства в соответствии с имеющейся профессией, пытались найти другие источники дохода. Либо, имея удовлетворительный уровень материального благосостояния, рассматривали этот период как возможность лотдохнуть от работы, посвящали появившееся свободное время домашнему хозяйству, бытовым проблемам, откладывая трудоустройство на потом.
Во втором периоде незанятости (4Ч6 месяцев) отмечалось увеличение частоты встречаемости всех психопатологических симптомов, в первую очередь тревоги (14,9 % обследованных), страха (9,3 %), эмоциональной слабости (16,7 %), гипотимии (18,5 %), диссомнических нарушений (7,5 %), вегетативных расстройств (13,0 %), дисфории (14,9 %), эмоциональной лабильности (11,1 %), истощаемости (7,5 %). В меньшей степени это касалось гиперестезии (11,1 %).
В третьем (7Ч9 месяцев) и четвертом (10Ч12 месяцев) периодах частота психопатологических симптомов существенно не менялась. При длительности незанятости более года увеличивалась встречаемость всех психопатологических симптомов, аатакже возрастала потребность в медицинской помощи. Таким образом, с увеличением длительности незанятости происходило повышение частоты психопатологической симптоматики преимущественно аффективного и астенического спектров, что, на наш взгляд, отражает особенности прогредиентной динамики донозологических нарушений с постепенным переходом от психоадаптационных состояний (первый и второй периоды незанятости) к психодезадаптационным состояниям (четвертый и пятый периоды длительности безработицы).
Феноменологически психодезадаптационные состояния были представлены дистимическим и астеническим вариантами (Савиных А. Б., 1989). Дистимический вариант (61,1 % обследованных) психодезадаптационных расстройств у безработных структурировался к четвертому-пятому периоду незанятости, преимущественно у лиц возбудимого и эпилептоидного склада. Рассмотрим более подробно особенности формирования этого варианта. В первом, и особенно во втором периоде незанятости, ведущая роль в структуре указанного типа нарушений принадлежит проявлениям тревожного ряда (Березин Ф. Б., 1988), вапервую очередь внутренней напряженности, которую обследуемые определяли как неспокойность, постоянную озабоченность, неуверенность в будущем. Характерна была также эмоциональная лабильность с тенденцией к гипотимии.
По мере увеличения длительности незанятости гипотимия принимала относительно постоянный характер, на фоне которой усиливались и учащались гиперестетические реакции: обследуемые были обидчивы, угрюмы, связывали свое самочувствие с невозможностью трудоустройства, в которой обвиняли как существующее социальное устройство, соответствующие государственные институты, так и непосредственно работников центра занятости. Предложения по трудоустройству, если что-либо вапредлагаемых вакансиях не устраивало обследуемых, воспринимались ими как личное оскорбление со стороны инспектора, что являлось причиной дисфорических вспышек, после которых обследуемые испытывали субъективное чувство облегчения вследствие лэмоциональной разрядки. Психическая гиперестезия обусловливала снижение толерантности к текущим проблемам семейно-бытовой сферы, что проявлялось дистимическими срывами, по силе неадекватными вызвавшему их поводу. Диссомнические нарушения проявлялись трудностями засыпания из-за неоднократного проигрывания в голове неудач трудоустройства с экстрапунитивными тенденциями, отсутствием чувства полноценного отдыха после сна.
С увеличением длительности незанятости (четвертый-пятый периоды) в структуре нарушений появлялись проявления собственно тревоги, которую обследуемые описывали как кратковременное (несколько часов), внезапно появляющееся чувство надвигающейся беды, каких-то ужасных неприятностей, внутренней дрожи, сопровождающееся сердцебиением, иногда тремором и гипергидрозом. Вне приступов тревоги вегетативные нарушения для этого варианта психодезадаптационного состояния были нехарактерны.
Потребность в медицинской помощи возрастала в соответствии с усложнением клинической структуры нарушений: если вапервое время после потери работы имеющиеся нарушения не воспринимались как тягостные, неприятные; то в дальнейшем обследованные хотя и не искали активно помощи, но в процессе беседы отмечали необходимость что-нибудь сделать с раздражительностью, стать более спокойной, лучше спать.
При неблагоприятном варианте динамики происходила определенная эволюция структуры описываемого варианта. К числу ее наиболее существенных признаков следует отнести появление субдепрессивных проявлений и увеличение представленности астенического компонента. В результате подобной эволюции отмечались определенное уменьшение лаффективной заряженности дистимических реакций; стойкий сдвиг настроения в сторону субдепрессивного (дисфорического) полюса с переживанием бесперспективности, фатальности происходящего, снижением самооценки и уровня побуждений; нарастание интеллектуально-мнестических изменений (ухудшение внимания, памяти) иаастенических проявлений (вялость, чувство несвежести, снижение мышечного тонуса). Наиболее важным следствием этих изменений являлось снижение поведенческой активности, которое проявлялось следующим образом: постепенное прекращение попыток самостоятельного трудоустройства, отказ от каких-либо вариантов предлагаемой работы сотрудниками центра, ограничение социальных контактов и сужение круга общения только с членами семьи и очень близкими родственниками. Характерным было снижение самооценки: обследуемые начинали расценивать неудачи в процессе трудоустройства как следствие своей неспособности приспособиться к происходящим социальным процессам, отсутствия необходимых личностных навыков и умений, говорили о своей ненужности в этом обществе; оатом, что они выброшены из жизни, называли себя людьми ушедшего поколения и т. п. Следует отметить особенности когнитивной переработки ситуации: неудачи в поиске работы приводили не только к переживанию профессиональной некомпетентности, но и к своеобразной негативной переоценке своей личности с формированием идей малоценности: обследуемые заявляли, что они теперь не на что не способны, не могут ничего дать родным, являются обузой и неудачниками. Переживание собственной малоценности приводило к формированию ограничительного поведения, что, в свою очередь, способствовало фиксации нарушений, их углублению и структурированию (механизм невротического круга).
В целом при наличии неблагоприятных факторов в пятом периоде незанятости дистимический вариант психодезадаптационных расстройств начинал приобретать характер собственно предболезненных нарушений с формированием астеносубдепрессивного симптомокомплекса.
Астенический вариант (38,9 % обследованных) встречался преимущественно у лиц тормозимого и эмотивно-лабильного склада. В его структуре были представлены проявления тревожного регистра (лвнутренняя напряженность, гиперестезия, собственно тревога, страх), астенические сдвиги (слабость, вялость, утомляемость), вегетативные нарушения и диссомнические расстройства.
В первом и втором периодах незанятости основными клиническими проявлениями были чувство внутренней напряженности с формированием гиперестетических реакций. С увеличением длительности незанятости нарастали проявления собственно астении: вялость, слабость, психическая и физическая истощаемость. Вегетативные расстройства были представлены миалгиями, тремором, повышенной потливостью, кардиалгиями, колебаниями артериального давления. Характерными компонентами были также цефалгия, чувство тяжести и несвежести ваголове.
Вегетативные нарушения носили характер моносимтоматических и однотипных сдвигов, возникающих эпизодически; в жалобах обследованных они звучали на втором плане. Нарушения сна проявлялись трудностями засыпания, отсутствием чувства бодрости, свежести после пробуждения, дневной сонливостью. Особенностью астенических проявлений у безработных являлась их гипопатическая и анергическая окраска: обследуемые жаловались на утомляемость, усталость, отсутствие сил что-либо изменить в ситуации. Несмотря на большое количество свободного времени, обследуемые не успевали справляться саобычными бытовыми проблемами; жаловались на рассеянность, несобранность, монотонию. Изменялось также отношение к незанятости: попытки самостоятельного трудоустройства прекращались, предлагаемые вакансии обследуемые оценивали изначально негативно, избегали личного контакта с работодателем.
При неблагоприятном варианте динамики в структуре нарушений больший удельный вес приобретали вегетативные нарушения и появлялись элементы ипохондрической фиксации: изменение направленности внимания от проблем, связанных сатрудоустройством, к проблемам собственного здоровья, личностная интерпретация соматического дискомфорта в контексте лухода от решения актуальных проблем ситуации незанятости. Характерным являлось также снижение уровня поведенческой, вапервую очередь поисковой активности, уровня притязаний и,ачто, на наш взгляд, особенно важно, мотивации к трудовой деятельности.
Установлено, что механизмы формирования донозологических расстройств, их этапность в условиях вынужденной незанятости не зависели от региональной специфичности, отражая содержательные закономерности взаимодействия в диаде личность - социальная ситуация. Макроэкономические особенности региона определяли соотношение ПАС-ПДАС и преобладающий тип динамики (прогредиентный, регредиентный) вышеуказанных состояний. В относительно благополучных регионах (Томск, Новокузнецк) в структуре донозологии существенно преобладали психоадаптационные состояния (64,7 и 74,8 % соответственно), формирующиеся в первые 1Ч5 месяцев незанятости со склонностью к регредиентному типу динамики. В Улан-Удэ выявлено значительное преобладание психодезадаптационных состояний (50,0а% обследованных), развивающихся через год иаболее нахождения в статусе безработного, клинически более близких касобственно предболезненным расстройствам.
Клинико-нозологическая характеристика пограничных психических расстройств у безработных представлена в таблице 5.
Таблица 5
Структура психических расстройств непсихотического
характера у безработных в регионах
Нозологическая структура | Регион | |||||
Томск | Новокузнецк | Улан-Удэ | ||||
абс | % | абс | % | абс | % | |
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства | 24 | 52,1 | 28 | 58,3 | 27 | 75 |
Органические непсихотические расстройства | 15 | 32,6 | 9 | 18,8 | 6 | 16,6 |
Расстройства личности | 7 | 15,2 | 11 | 22,9 | 3 | 8,3 |
Всего | 46 | 100 | 48 | 100 | 36 | 100 |
Структура пограничной психической патологии в регионах вацелом была сходна и характеризовалась преобладанием невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, однако в Улан-Удэ эти расстройства в структуре выявленных нарушений статистически значимо превалировали (t=4,24; p<0,001) и встречались с большей чстотой, чем в Томске (t=2,15; p<0,05). Органические непсихотические расстройства отмечались у 32,6а% обследованных в Томске, у 18,8 % обследованных в Новокузнецке, у 16,6 % обследованных в Улан-Удэ. Расстройства личности в структуре непсихотических психических расстройств чаще встречались в Новокузнецке (22,9 % обследованных) садальнейшим их снижением в Томске (15,2 %) и в Улан-Удэ (8,3а%).
Анализ взаимосвязи состояния психического здоровья безработных и социально-демографических показателей позволил выявить определенные различия между регионами. В группе Донозологические состояния оказалось, что количество мужчин в Улан-Удэ было достоверно больше, чем в Томске (t=3,17; p<0,01), и не отличалось от соответствующего количества в Новокузнецке. Различия в возрасте у мужчин регистрировались ваэтой группе только при сравнении с Новокузнецком в интервале 21Ч30 лет (t=2,13; p<0,05) и в диапазоне 41Ч50 лет (t=2,74; p<0,01). Распределение женщин по возрасту в данной группе обнаружило значимые различия также только с Новокузнецком вавозрастных интервалах до 20 лет (t=2,00; p<0,05) и старше 50 лет (t=2,26; p<0,05). В группе Психические расстройства непсихотического характера в Улан-Удэ количество мужчин в возрасте 21Ч30 лет достоверно превышало аналогичное количество ваНовокузнецке (t=3,06; p<0,01). Значимые различия в распределении женщин по возрасту были обнаружены только при сравнении с Томском в возрастных интервалах 41Ч50 лет (t=2,75; p<0,01) и более 50 лет (t=3,00; p<0,01). Выявленные половозрастные региональные различия в зависимости от состояния психического здоровья безработных позволяют предположить, что с ухудшением макроэкономической ситуации в регионе увеличивается количество мужчин, состоящих на учете, вне зависимости от состояния психического здоровья. Наиболее уязвимыми возрастными категориями в контексте формирования пограничных психических расстройств являются полярные группы - до 30 лет (в Новокузнецке) и старше 40 лет (в Улан-Удэ).
Анализ семейного положения безработных позволил обнаружить значимые различия только в группе Донозологические состояния. В относительно благополучном Томске количество мужчин, не состоящих в браке (5,9 %), оказалось достоверно меньше, чем в Новокузнецке (23,0 %) (p<0,05; t=2,47), и меньше, чем в Улан-Удэ (27,2 %) (p<0,01; t=2,99). Мы полагаем, что именно для мужчин наличие семьи выступает в качестве основного источника социальной поддержки, нивелирующей негативное влияние безработицы. Дефицит социальной поддержки в условиях объективно худшей макроэкономической ситуации с большей вероятностью способствует формированию донозологических, предболезненных форм пограничной психической патологии. Для женщин наличие или отсутствие семьи не является фактором, влияющим на психическое здоровье в условиях вынужденной незанятости вне зависимости от макроэкономических особенностей региона.
Основными характеристиками безработицы, как социальной ситуации, являются ее причины и длительность. Анализ региональных различий позволил выявить следующие закономерности. В группе Донозологические состояния количество обследованных, вынужденно потерявших работу в Томске (19,6 %), было почти в 2 раза меньше, чем в Новокузнецке (34,6 %; p<0,05; t=2,11), и в 3 раза меньше, чем в Улан-Удэ (57,7 %; p<0,001; t=3,99). Обнаруженные различия между Новокузнецком и Улан-Удэ также были статистически достоверны (p<0,05; t=2,32). В группе Непсихотические психические расстройства отсутствовали статистически значимые различия между регионами по критерию причины незанятости: не обнаружено безработных, для которых потеря работы являлась не результатом осознанного решения в ситуации свободного выбора, а следствием объективных, надличностных обстоятельств. Однако эти тенденции были характерны для здоровых и обследованных садонозологическим уровнем отклонений, но не больных с выраженными формами пограничных психических расстройств. Нозологически оформленные пограничные психические расстройства характеризовались сформировавшимся стереотипом патогенетических закономерностей, их развитие определялось в большей степени внутренней логикой заболевания, а не ситуативными макроэкономическими факторами.
С целью более конкретного определения значения регионального фактора в детерминации длительности безработицы варазличных группах психического здоровья полученные данные были подвергнуты дисперсионному анализу, где в качестве зависимой переменной была выбрана длительность безработицы (в месяцах); а в качестве воздействующих факторов - состояние психического здоровья и региональная принадлежность (рис. 1).
Рис. 1. Состояние психического здоровья
и длительность безработицы в регионах
Результаты дисперсионного анализа позволяют утверждать, что у безработных в Улан-Удэ в группе Донозологические состояния длительность безработицы выше, чем в более благополучных регионах (F=3,45; p<0,001). Установлено, что в группе ПРНХ длительность безработицы в Томске достоверно превышала аналогичный показатель в Новокузнецке. Региональные различия в группе Психическое здоровье отсутствовали. Взаимосвязь состояния психического здоровья и длительности незанятости в каждом регионе также имела свои особенности. ВаТомске по мере снижения уровня психического здоровья увеличивалась длительность безработицы, достигая статистической значимости при сопоставлении групп Психическое здоровье иаДонозологические состояния с группой ПРНХ (p<0,001). ВаУлан-Удэ были обнаружены статистически значимые различия между группами Психическое здоровье и Донозологические состояния (p=026). В экономически менее благополучном Улан-Удэ имелось объективно меньше шансов найти приемлемую саточки зрения финансовых, содержательных и гигиенических характеристик работу, что неизбежно приводило к увеличению длительности безработицы. Установлено, что длительная (более 9 месяцев) безработица приводила к истощению защитно-компенсаторных механизмов, ценностной дезинтеграции и развитию психодезадаптационных состояний.
В соответствии с предположением о том, что с увеличением длительности безработицы усиливается ее фрустрирующее влияние была исследована взаимосвязь продолжительности незанятости и выраженности проблематики в различных группах психического здоровья в контексте региональных различий. Более существенное влияние региональных различий на состояние психического здоровья прослеживалось при анализе взаимосвязей в группе Донозологические состояния. В относительно благополучном регионе (Томск) взаимосвязи между изучаемыми параметрами не были выявлены, что косвенно указывало на то, что существуют объективные макроэкономические возможности относительно успешного совладания с длительно существующей ситуацией безработицы без нарастания ее (в субъективной оценке) психотравмирующих эффектов. По мере снижения экономического статуса региона усиливалось негативное влияние длительности безработицы с включением большего числа содержательных аспектов проблематики незанятости. В Новокузнецке длительность незанятости положительно коррелировала только с ухудшением отношений в семье (r=0,33; p=0,006) и социальной изоляцией (r=0,24; p=0,04). В Улан-Удэ увеличению продолжительности незанятости соответствовало усиление фрустрированности большего числа проблемных сфер: нарастание финансовых трудностей (r=0,36, p=0,008), ухудшение состояния здоровья (r=0,28, p=0,04), усиление чувства социальной изоляции и одиночества (r=0,31, p=0,02), ухудшение отношений в семье (r=0,29, p=0,03). В группе ПРНХ отсутствие корреляционных взаимосвязей объяснялось наличием сформированного стереотипа болезни, характеризующегося относительной стабильностью и автономностью патогенетических взаимосвязей, динамика которых определяется не столько ситуативными характеристиками безработицы, сколько внутренней логикой заболевания. На момент потери работы обследованные в этой группе уже страдали нозологически оформленными формами пограничной психической патологии. Обобщая полученные данные, можно заключить, что длительность незанятости является значимым фактором формирования пограничных психических расстройств донозологического уровня, воздействие которой определяется макроэкономическими характеристиками региона.
Исследование ценностно-мотивационной сферы у безработных с разными уровнями психического здоровья позволило выявить следующие особенности. Во всех группах психического здоровья из 12 ценностей самыми значимыми оказались ценности здоровье и счастливая семейная жизнь. Такое распределение ценностей отражает характерный и для занятого населения выбор ценностных ориентаций. 3-е и 4-е места в иерархии ценностей в группе Психическое здоровье занимали категории свобода как ощущение внутренней независимости и лактивная деятельная жизнь. В группе ПННХ значимость этих ценностей занимала соответственно 9-е и 10-е место (различия статистически достоверны при p<0,05). Ценности линтересная работа и материально-обеспеченная жизнь занимали среди всех обследованных 7Ч8-е место. Наименее доступными ценностями для безработных являлись ценности линтересная работа иалматериально-обеспеченная жизнь. Для больных с ПРНХ, ваотличие от здоровых, статистически достоверно менее доступна ценность луверенность в себе и более доступна ценность любовь. Значение суммарного показателя (R) ценностной дезинтеграции в группах было различно: 1) группа Психическое здоровье (R=33,061,36); 2) группа Донозологические состояния (R=36,12,09); 3) группа ПРНХ (R=45,82,23). Различия между первой и третьей группами были статистически значимыми (p<0,05). Анализ расхождений между лценностью и доступностью позволил выявить некоторые проблемные области ваценностно-мотивационной сфере обследованных
Статистически достоверное (p<0,05) преобладание обследованных в группах ДС и ПРНХ с преобладанием доступности над лценностью в сферах свобода как необходимость, познание и творчество отражает, с нашей точки зрения, специфические особенности взаимодействия в диаде личность - ситуация, способствующие формированию невротических расстройств у безработных. Сущностная характеристика безработицы как социальной ситуации заключается в отсутствии гарантий трудоустройства, что с необходимостью актуализирует проблему самодетерминации поведения, направленного на удовлетворение потребностей. Кардинальная общественная трансформация предъявляет новые требования к человеку как субъекту профессионального развития и субъекту труда, принципиально меняя и соотношение движущих сил и факторов профессионализации, и поведение человека в труде.
Рис. 2. Сферы внутренних вакуумов у безработных
с разными уровнями психического здоровья
Примечание. 1 - Активная жизнь; 2 - здоровье; 3 - интересная работа; 4 - красота природы и искусства; 5 - любовь; 6 - материально обеспеченная жизнь; 7 - наличие хороших и верных друзей; 8 - уверенность в себе; 9 - познание; 10 - свобода как независимость в поступках и действиях; 11 - счастливая семейная жизнь; 12 - творчество (возможность творческой деятельности).
Эта проблема приобретает характер экзистенциального конфликта, столкновения с универсальными данностями человеческого существования, который неизбежно приводит к возникновению тревоги и включению механизмов психологической защиты, сущность которых сводится к бегству от свободы, отказу от принятия решений и ответственности за свое существование. Неспособность формировать целенаправленную деятельность влечет за собой усиление фрустрированности вследствие хронически неудовлетворенных потребностей и внутриличностной дезинтеграции, переживаемой как ощущение внутренней пустоты, скуки и отчужденности.
Анализ результатов изучения механизмов психологической защиты (МПЗ) в зависимости от состояния психического здоровья позволил выявить следующее. В группе ПРНХ структура МПЗ представлена следующим образом: компенсация - 71,25,2 (различия были статистически достоверны в сравнении с группой ПЗ при p<0,07), отрицание - 68,45,09; регресс - 66,15,2 (различия были статистически достоверны в сравнении с группой ПЗ при p<0,001). Значение этих показателей превышало нормативные, что свидетельствует о напряженности соответствующих механизмов психологической защиты. Выраженность психологических защит вытеснение (54,04,8; p<0,001) и замещение (49,53,4; p<0,01) соответствовала нормативным значениям, но статистически достоверно отличалась от аналогичных уаздоровых. Использование безработными с психическими расстройствами непсихотического уровня ПЗ регрессии отражает стремление избежать осознавания тревоги, являющейся следствием ценностной дезинтеграции, посредством перехода на более ранние стадии развития либидо. Регрессия лежит в основе формирования соматизированных эквивалентов тревоги, что соответствует представлениям о невротических расстройствах, как о психических нарушениях с облигатными симптомами в соматовегетативной сфере и их специфической внутриличностной интерпретацией. При этой форме защитной реакции личность, подвергающаяся действию фрустрирующих факторов, заменяет решение субъективно более сложных задач, связанных с потерей работы, на относительно более простые и доступные в этой ситуации, в частности продолжающиеся поиски возможных вариантов лечения имеющихся расстройств, что клинически проявляется в формировании ипохондрической фиксации. Высокая напряженность компенсации отражает формирование замещающей деятельности с целью избежать осознавания психотравмирующих переживаний. Индивиды, прибегающие к агрессивным стратегиям (эамещение), стремятся контролировать свой гнев и раздражение по отношению к объекту, их вызывающему, путем переадресования отрицательных эмоций на объекты, менее угрожающие их благополучию. У безработных с пограничными психическими расстройствами это проявляется вабольшей, чем у здоровых, выраженности семейных проблем. Пассивные стили защитного поведения в ситуации безработицы проявляются также в виде ухода от действительности, безынициативности и подчиненности другим (вытеснение).
В группе Донозологические состояния ведущими психологическими защитами являлись следующие: реактивное образование - 69,14,2; отрицание - 64,83,7; компенсация - 60,24,3; регресс - 56,14,2 (по этому показателю различия с аналогичным показателем в группе Психическое здоровье статистически достоверны при p<0,05). Как видно из представленных данных, структура МПЗ в этой группе занимала промежуточное положение между здоровыми и больными с психическими расстройствами непсихотического характера, что, вероятно, отражает сложное взаимодействие сано- и патогенетических механизмов.
Анализ выборов стратегий совладания в зависимости от состояния психического здоровья позволил выделить следующие особенности. В группе ПРНХ частота использования адаптивных (альтруизм) и относительно адаптивных (отступление) стратегий совладания в поведенческой сфере значимо не отличалось от таковой у здоровых, в то же время неадаптивные стратегии активное избегание (t=2,91; p<0,01) и отступление (t=2,13; p<0,05) статистически достоверно чаще использовались больными пограничными психическими расстройствами. В группе Донозологические состояния относительно адаптивная стратегия отступление в этой группе использовалась реже, чем уаздоровых (t=4,83; p<0,001), и реже, чем у больных пограничными психическими расстройствами (t=2,05; p<0,05). Относительно адаптивная стратегия обращение, предполагающая активное использование ресурсов социальной поддержки, в этой группе использовалась чаще, чем у больных (t=2,99; p<0,01) и здоровых (t=3,21; p<0,01). Наличие и доступность социальной поддержки были интерпретированы как саногенетический фактор формирования социально-стрессовых расстройств, что подтверждается данными и других исследователей. Статистически значимо чаще, чем уаздоровых (t=3,12; p<0,01) и больных (t=2,64; p<0,01), использовалась относительно адаптивная стратегия компенсация, которая предполагает фокусировку поведения на использовании релаксирующих техник бытия (алкоголь, переедание, успокоительные средства). Это способствует снижению эмоционального напряжения посредством углубления экзистенциального конфликта и увеличения риска формирования психопатологической симптоматики. Статистически достоверно более частое (васравнении с группой здоровых) использование неадаптивных стратегий активное избегание (t=3,73; p<0,001) и отступление (t=3,89; p<0,001) можно интерпретировать как отказ от поисковой активности, что в ситуации неопределенности являлось дезадаптирующим фактором.
В группе ПРНХ предпочитаемыми стратегиями в эмоциональной сфере, направленными на сохранение эмоционального комфорта в стрессовой ситуации, являлись следующие: оптимизм - 81,5 % обследованных, подавление эмоций - 59,2 %; покорность - 37,0 %, самообвинение - 29,6 %. Реже использовались протест и эмоциональная разгрузка - по 25,9 %, пассивная кооперация - 22,2 %; агрессивность - 14,8 %. В структуре выборов уабольных пограничными психическими расстройствами существенно преобладали неадаптивные стратегии (подавление эмоций, покорность, самообвинение) над адаптивными (оптимизм). Неадаптивные стратегии блокировали эмоциональную экспрессию и способствовали росту нервно-психического напряжения. Это, в свою очередь, при неэффективности механизмов психологической защиты приводило к симптомообразованию иапереходу на патологический уровень адаптации. Обнаруженное статистически достоверное (t=2,84; p<0,05) более редкое (васравнении со здоровыми) использование копинга пассивная кооперация свидетельствовало о дефиците социальной поддержки, которая является важным саногенетическим фактором варазвитии пограничной психической патологии.
В группе Донозологические состояния наблюдалось следующее распределение стратегий совладания в эмоциональной сфере: оптимизм (Э4) - 83,3 %; подавление эмоций (Э3) - 61,1 %; пассивная кооперация (Э5) и самообвинение (Э7) - по 38,9 %; покорность (Э6) - 27,8 %; протест (Э1) и агрессивность (Э8) - по 22,2 %; эмоциональная разгрузка - 16,7 %. В этой группе соотношение адаптивных, неадаптивных и относительно адаптивных способов совладания является промежуточным между аналогичной пропорцией у здоровых и больных пограничными психическими расстройствами.
В группе Донозологические состояния в когнитивной сфере предпочитаемые стратегии совладания были ранжированы следующим образом: игнорирование (К1) и смирение (К2) - по 55,5а% обследованных; проблемный анализ (К5) и относительность (К6) - по 44,4 % обследованных; сохранение самообладания (К4) - 38,9 %, религиозность (К7) - 33,3 %. Менее часто использовались диссимуляция (К3), растерянность (К8) и установка собственной ценности (К10) - по 22,2 %. Наименее часто применявшейся стратегией являлось придавание смысла (К9) - 16,7 % обследованных. Таким образом, в этой группе отмечалось превалирование неадаптивных (игнорирование и смирение) и относительно адаптивных (относительность) способов оценки ситуации. Следует отметить, что частота использования неадаптивной стратегии в данной ситуации, такой как растерянность, была аналогична таковой в группе ПРНХ и статистически достоверно отличала обследованных этих групп от здоровых (t=2,91, p<0,01).
В группе ПРНХ в когнитивной сфере 59,2 % обследованных использовали следующие стратегии: игнорирование (К1) - 55,6а%, относительность (К6) - 48,1 %, смирение (К2), сохранение самообладания (К4) - 44,4 %, религиозность (К7) - 37,0 %, проблемный анализ (К5) - 29,6 %. В меньшей степени в качестве предпочитаемых стратегий выбирались следующие: установка собственной ценности (К10) и диссимуляция (К3) - по 25,9 %, растерянность (К8) - 22,2 % и придавание смысла - 3,7 %. Таким образом, у обследованных этой группы, также как и в группе Донозологические состояния, в оценке безработицы преобладали неадаптивные (игнорирование и смирение) и относительно адаптивные (относительность и сохранение самообладания) стратегии.
На рисунке 3 представлена интегративная модель механизма формирования донозологических состояний и декомпенсации пограничных психических расстройств в контексте взаимодействия в диаде личность - социальная ситуация. Базовым звеном является экзистенциальный конфликт, который при неэффективности компенсаторно-защитных механизмов приводит к формированию донозологических состояний или декомпенсации имеющихся пограничных психических расстройств.
Рис. 3. Механизм формирования донозологических состояний
и декомпенсации психических расстройств
Оптимальной организационной формой лечебно-профилактической и психокоррекционной помощи безработным является служба психогигиенической помощи в структуре Городского центра занятости населения (ГЦЗН), функциональная модель которой изображена на рисунке 4.
Основными функциями службы психогигиенической помощи являются следующие.
1. Раннее выявление среди незанятого населения лиц с признаками нарушения психического здоровья.
2. Определение степени трудоспособности, а также возможностей оптимального трудоустройства и переобучения незанятого населения в зависимости от состояния психического здоровья.
3. Оказание лечебно-профилактической, психотерапевтической и психосоциальной помощи незанятому населению.
4. Осуществление эффективных форм и методов взаимодействия со специализированными медицинскими и социальными структурами (психоневрологический диспансер, областная психиатрическая больница, специализированная психиатрическая ВТЭК).
5. Консультативно-методическая помощь сотрудникам ГЦЗН.
6. Разработка рекомендаций для ГЦЗН, касающихся особенностей работы в процессе трудоустройства лиц, имеющих признаки нарушения психического здоровья.
Рис. 4. Функциональная модель психогигиенической помощи
безработным в структуре Городского центра занятости населения
На основании данных клинического и социально-психологического исследования состояния психического здоровья безработных нами были разработаны критерии скрининг-диагностики этих состояний, которые позволили разработать 3 программы психопрофилактической помощи: психофармакологическую, психотерапевтическую и психосоциальную.
1-я группа - Психическое здоровье
- Суммарный диагностический коэффициент по методике ПОСПЗ составляет более -2,9.
- Выявлено преобладание адаптивных стратегий совладания.
- По методике УСЦД обнаружено отсутствие ценностных конфликтов и ценностной дезинтеграции.
Наиболее целесообразными являлись формы работы в рамках утвержденных в службе занятости населения групповых иаиндивидуальных форм психосоциальной адаптации и психологической поддержки безработных граждан. Помимо того, подтвердили свою эффективность мотивационные тренинги, тренинги общения, ассертивности, самопрезентации. Консультация психотерапевта или психиатра не требуется.
2-я группа - Донозологические состояния
- Суммарный диагностический коэффициент по методике ПОСПЗ варьировал в интервале между -2,9 и +2,9.
- Отмечено преобладание относительно адаптивных и неадаптивных стратегий.
- На основе методики УСЦД определено, что ценностный конфликт не более чем в двух сферах.
- Ценностная дезинтеграция составляла от 35 до 44 баллов.
Необходима консультация врача-психотерапевта. Наиболее целесообразна индивидуальная или групповая краткосрочная психотерапия с последующим контролем эффективности посредством мониторинга клинических и психологических показателей. Участие психолога-профконсультанта возможно в качестве котерапевта.
3-я группа - Пограничные психические расстройства
- Суммарный диагностический коэффициент по методике ПОСПЗ составлял более +2,9.
- Выявлено преобладание неадаптивных стратегий совладания
- По методике УСЦД установлено, что ценностный конфликт имел место в двух сферах и более.
- Ценностная дезинтеграция составляла более 45 баллов.
Необходима консультация врача-психиатра для решения вопроса о необходимости амбулаторного или стационарного лечения, прогнозе возможностей трудоустройства, переобучения. Консультирование сотрудников службы занятости об особенностях взаимодействия и общения с безработными, страдающими нервно-психической патологией.
В зависимости от состояния психического здоровья безработных были разработаны 3 программы психопрофилактической помощи: психофармакологическая, психотерапевтическая и психосоциальная.
Психофармакологическая программа была реализована вастационарных и амбулаторных условиях. Психофармакологический комплекс включал преимущественно назначение различных психотропных средств, дегидратационно-рассасывающую иаобщеукрепляющую терапию, растительные адаптогены и др., вазависимости от синдромальной структуры и нозологической принадлежности пограничных нервно-психических расстройств. Психотерапевтическая программа реализовывалась на базе службы психогигиенической помощи безработным и включала курсы психотерапевтической интервенции экзистенциально-гуманистической и когнитивной направленности. Психосоциальная программа также осуществлялась на базе службы психогигиенической помощи безработным и включала коммуникативные тренинги, ролевые игры и другие формы групповой психосоциальной работы. В ходе реализации программ существовали определенная преемственность и этапность: после реализации психофармакологической программы и купирования выраженной психопатологической симптоматики на базе клиник НИИПЗ СО РАМН обследованные при необходимости получали психотерапевтическую коррекцию в службе психогигиенической помощи безработным, там же реализовывалась психосоциальная программа.
Всего среди контингента обследованных (387 человек - 100,0а%), обратившихся в службу психогигиенической помощи Городского центра занятости населения Томска в период 2005Ч2007 гг., в психофармакологической помощи нуждалось 62 человека (16,0 %), в психотерапевтической помощи - 167 человек (43,1 %), в психосоциальной помощи - 183 человека (47,3 %).
С учетом специфики ситуации вынужденной незанятости были выделены следующие уровни эффективности лечебно-профилактических мероприятий: А - полная редукция психопатологической симптоматики, дезактуализация психотравмирующих переживаний, нормализация межличностных отношений, появление или усиление адекватной социальной активности; В - неполная редукция психопатологической симптоматики, снижение актуальности психотравмирующих переживаний, низкая социальная активность; С - отсутствие положительной клинической динамики, сохранение актуальности психотравмирующих переживаний, отсутствие или снижение социальной активности.
Эффективность уровня А отмечалась у 46,6 % больных ПРНХ, уровня В - у 43,4 % обследованных, уровня С - уа10,0а%. Среди безработных с донозологическим уровнем нарушений психического здоровья эффективность лечебно-профилактических мероприятий была выше: полная редукция психопатологической симптоматики и дезактуализация психотравмирующих переживаний наряду с усилением социальной активности наблюдались у 80,1 % обследованных, что оказалось значительно выше, чем в группе лиц с пограничными психическими расстройствами (p<0,001). Эффективность уровня В ваэтой группе отмечалась у 19,9 % обследованных, что меньше чем в группе лиц с пограничными психическими расстройствами (p<0,01).
ВЫВОДЫ
1. Анализ взаимосвязей показателей учтенной болезненности психическими расстройствами на территориях Сибири и Дальнего Востока и количества безработных показал наличие положительной тесной связи этих данных, как по территориям Сибири, так и Дальнего Востока (соответственно r=0,85 и r=0,95; p<0,05). Аналогичная сила взаимосвязей психических расстройств выявляется и с численностью занятого в экономике населения трудоспособного возраста (r=0,94 и r=0,99).
1.1. Значимых различий во взаимосвязях занятого и безработного населения с показателями бедности (процент лиц, имеющих доходы ниже прожиточного минимума) и денежных доходов не выявлено, что свидетельствует о том, что бедность не является исключительной характеристикой безработицы.
1.2. Для непсихотических психических расстройств в Сибири характерна отрицательная корреляционная связь числа больных органическими непсихотическими расстройствами (r=-0,56; р<0,05), аффективными непсихотическими расстройствами (r=-0,49; р<0,1) и расстройствами поведения и личности у взрослых (r=-0,75; р<0,05) с бедностью населения. На Дальнем Востоке обнаружены отрицательные взаимосвязи распространенности органических непсихотических расстройств (r=-0,51; р<0,05) и невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств(r=-0,54; р<0,05) с денежными доходами.
2. Выявлены разнонаправленные тенденции взаимосвязей между распространенностью непсихотических расстройств иауровнем безработицы в Сибирском федеральном округе. Для периода роста безработицы (1994Ч1998 гг.) характерна сильная положительная связь между уровнем безработицы и количеством больных, получающих лечебно-консультативную помощь (для пациентов диспансерного учета связей не выявлено). Для периода спада безработицы (1999Ч2005 гг.) характерна отрицательная взаимосвязь (r=-0,78; p=0,06).
3. Существуют значимые различия в распространенности пограничных психических расстройств, в структуре донозологических состояний и оценке ситуации вынужденной незанятости в период появления безработицы как социального явления (1993 г.) и во время относительной экономической стабильности (2005 г.).
3.1. Количество больных с непсихотическими формами психических расстройств увеличилось с 12,0 до 20,5 % (p<0,05) без изменения клинической структуры, представленной невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, органическими непсихотическими расстройствами и расстройствами личности.
3.2. В 1993 г. в структуре донозологических расстройств статистически достоверно преобладали психодезадаптационные состояния (50 % от общего числа обследованных в этой группе; t=2,42; p<0,05), клиническими проявления которых были представлены астеническим и дистимическим вариантами ПДАС. Ва2005 г. донозологический уровень нарушений был представлен преимущественно психоадаптационными состояниями (55,8 % от общего числа обследованных в этой группе, t=2,42; p<0,05), психопатологическая симптоматика которых исчерпывалась отдельными симптомами астенического и аффективного регистров.
3.3. Безработица стала менее травматичной (в субъективной ее оценке): уменьшилась актуальность таких проблем, как ограничение социальных контактов (р<0,01), семейное неблагополучие (р<0,01) и потребность в эмоциональной поддержке (р<0,01).
4. Анализ состояния психического здоровья во взаимосвязи сасоциально-демографическими и социально-психологическими характеристиками безработицы в регионах, отличающихся макроэкономическими показателями (по уровню безработицы Томск занимает 22-е ранговое место по РФ, Новокузнецк - 53-е место, Улан-Удэ - 77-е место), позволил выявить следующие особенности.
4.1. Клиническая структура пограничных психических расстройств в регионах сходна: она представлена невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, органическими непсихотическими расстройствами и расстройствами личности.
4.2. Распространенность невротических расстройств значимо выше в Улан-удэ (в сравнении с Томском, p<0,05). В наименее благополучном регионе (Улан-Удэ) количество безработных садонозологическими формами пограничных нервно-психических расстройств превышает аналогичное количество в Новокузнецке (t=1,9; р<0,06) и в Томске (t=2,62; р<0,01).
4.3. Наиболее уязвимыми возрастными категориями в контексте декомпенсации пограничных психических расстройств в неблагополучных регионах являются полярные группы - до 30 лет (в Новокузнецке) и старше 40 лет (в Улан-Удэ).
5. Установлены региональные факторы, влияющие на формирование психических нарушений донозологического уровня.
5.1. Дефицит социальной поддержки - количество мужчин, не состоящих в браке в относительно благополучном Томске вагруппе Донозологические состояния (5,9 %), достоверно меньше, чем в Новокузнецке (23,0 %) (p<0,05; t=2,47) и в Улан-Удэ (27,2 %) (p<0,01; t=2,99).
5.2. В менее благополучных регионах постепенно нарастает количество безработных, вынужденно потерявших работу - ваТомске (19,6 %) почти в 2 раза меньше, чем в Новокузнецке (34,6 %; p<0,05; t=2,11), и в 3 раза меньше, чем в Улан-Удэ (57,7а%; p<0,001; t=3,99). Обнаруженные различия между Новокузнецком и Улан-Удэ также статистически достоверны (p<0,05; t=2,32).
5.3. У безработных с донозологическим уровнем нарушений психического здоровья в Улан-Удэ длительность безработицы выше (p<0,001), чем в более благополучных регионах. По мере роста длительности безработицы увеличивается встречаемость психопатологической симптоматики (тревога, гипотимия, диссомния, вегетативные расстройства, апатия).
5.4. Увеличению продолжительности незанятости соответствует усиление фрустрированности большего числа проблемных сфер: нарастают финансовые трудности (r=0,36; p=0,008); ухудшается состояние здоровья (r=0,28; p=0,04); усиливается чувство социальной изоляции и одиночества (r=0,31; p=0,02) и ухудшаются отношения в семье (r=0,29; p=0,03). В Новокузнецке длительность незанятости положительно коррелирует только саухудшением отношений в семье (r=0,33; p=0,006) и социальной изоляцией (r=0,24; p=0,04).
6. Этапы формирования донозологических расстройств в условиях вынужденной незанятости не зависят от региональной специфичности. Макроэкономические особенности региона определяют соотношение ПАС-ПДАС и преобладающий тип динамики (прогредиентный, регредиентный) вышеуказанных состояний: в относительно благополучных регионах (Томск, Новокузнецк) в структуре донозологии преобладают психоадаптационные состояния (64,7 и 74,8 % соответственно), формирующиеся в первые 1Ч5 месяцев незанятости и склонные к регредиентному типу динамики. В Улан-Удэ в 50,0 % случаев психодезадаптационные состояния развиваются через год и более нахождения в статусе безработного.
7. Структура и выраженность компенсаторно-защитных механизмов различны в зависимости от состояния психического здоровья.
7.1. Базовым звеном механизма формирования донозологических состояний и декомпенсации пограничных психических расстройств у безработных является экзистенциальный конфликт, проявлением которого является ценностная дезинтеграция васледующих сферах: активная деятельная жизнь, творчество, свобода как независимость, познание.
7.2. Больные пограничными психическими расстройствами демонстрируют достоверно чаще преобладание (в сравнении со здоровыми) таких психологических защит, как вытеснение, регресс, замещение и компенсация. В группе Донозологические состояния достоверно чаще используется ПЗ регресс.
7.3. Безработные с донозологическим уровнем нарушений психического здоровья и больные пограничными психическими расстройствами статистически достоверно чаще используют неадаптивные стратегии совладания с ситуацией вынужденной незанятости: в поведенческой сфере - отступление и активное избегание; в эмоциональной сфере - самообвинение, подавление эмоций и покорность; в когнитивной сфере - игнорирование и растерянность.
8. На основании результатов клинических и социально-психологических исследований разработаны критерии диагностики уровней психического здоровья безработных, предложены адекватные организационные формы специализированной помощи, научно обоснованы и разработаны дифференцированные лечебно-профилактические программы. Определена потребность в отдельных видах лечебно-профилактической помощи: психофармакологическая - 16 % обследованных, психотерапевтическая - 43,1 % и психосоциальная - 47,3 %.
Список работ, опубликованных
по теме диссертации
- Гычев, А. В. Состояние психического здоровья и условия формирования нервно-психических нарушений у женщин-безработных / А. В. Гычев // Сибирский вестник психиатрии ианаркологии. - 1999. - № 1. - С. 42Ч44.
- Гычев, А. В. Особенности психотерапевтической помощи безработным / А. В. Гычев // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / под ред. В.аЯ.аСемке. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2001. - Т. 2. - С.а24Ч25.
- Гычев, А. В. Безработица и психическое здоровье: социально-психологические аспекты / А. В. Гычев // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / под ред. акад. РАМН, проф. В. Я. Семке. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. - Вып. 11. - С. 40Ч42.
- Гычев, А. В. Особенности психотерапевтической работы сабезработными / А. В. Гычев // Медицина в Кузбасе : Проблемы медицины и психиатрии : материалы конф. - Кемерово, 2003. - № 3. - С. 195.
- Гычев, А. В. Психическое здоровье безработных: организационные аспекты / А. В. Гычев // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / под ред. акад. РАМН, проф. В. Я. Семке. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. - Вып. 11. - С.а35Ч36.
- Гычев, А. В. Особенности формирования аффективных нарушений у безработных / А. В. Гычев // Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии : материалы междунар. научно-практ. конф. психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 26Ч27 мая 2004 г.). - Томск, 2004. - С. 62Ч65.
- Гычев, А. В. Состояние психического здоровья безработных и отношение к трудовой деятельности: возможные взаимосвязи / А. В. Гычев // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии : тез. докл. Межрегион. научно-практ. конф. с междунар. участием Психическое здоровье ваXXI веке. - Новосибирск : Сибмедиздат, 2005. - С. 48Ч50.
- Гычев, А. В. Субъективная оценка проблематики незанятости как предиктор риска формирования психических расстройств у безработных / А. В. Гычев // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы ХII науч. отчет. сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2005. - С. 35Ч36.
- Гычев, А. В. Психическое здоровье и безработица: социокультуральные аспекты причинно-следственных соотношений / А. В. Гычев, Л. Д. Рахмазова, М. Е. Кононова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3. - С.а88Ч91.
- Гычев, А. В. Атлас психического здоровья населения Республики Бурятия / И. А. Артемьев, Ф. П. Бабанова, Н.аА.аБохан, Н. А. Васильева, В. Л. Гриф, А. В. Гычев, А. В. Данилец, Б. А. Дашиева, А.аА. Диль, А. А. Дымчаков, Д. Б. Жамбалова, В. В. Кожевников, И. Е. Куприянова, И. Б. Очирова, Л.аД.аРахмазова, А.аВ.аСемке, В. Я. Семке, Л. И. Сосова. - Томск; Улан-Удэ, 2007. - 140 с.
- Гычев, А. В. Особенности психотерапевтической работы сабезработными / А. В. Гычев // Современная психотерапия вамедицинской практике : материалы научно-практ. конф. (Новокузнецк, 25Ч26 апреля 2007 г.). - Томск; Новокузнецк, 2007. - С. 76Ч77.
- Гычев, А. В. Социально-демографическая характеристика состояния психического здоровья безработных в контексте макроэкономических изменений / А. В. Гычев // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы ХIII науч. отчет. сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвящ. 100-летию со дня рождения О. В. Кербикова. - Томск, 2007. - С. 4243.
- Гычев, А. В. Психологическое и психическое здоровье лиц, состоящих на учете в центре занятости (диагностические иареабилитационные подходы): методические рекомендации / Л. Д. Рахмазова, В. Г. Юртаева, А. В. Гычев, М. Е. Кононова, Н. А. Васильева, Л. Ю. Попова, Ю. Г. Казиева. - Томск, 2008. - 36 с.
- Гычев, А. В. Социально-демографические показатели психического здоровья безработных (динамический анализ) / А.аВ.аГычев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 1. - С. 27Ч30.
- Гычев, А. В. Психическое здоровье безработных (региональный аспект) / А. В. Гычев, В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 5. - С. 78Ч81.
- Гычев, А. В. Пограничные нервно-психические расстройства и социальная нестабильность / А. В. Гычев, И. А. Артемьев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4. - С. 67Ч69.
- Гычев, А. В. Психические расстройства и их связь с бедностью и безработицей / А. В. Гычев, И. А. Артемьев // Психическое здоровье населения - межведомственный подход : тез. докл. Междунар. научно-практ. конф. (Новокузнецк, 13Ч14 мая 2009 г.) / под ред. В. Я. Семке. - Томск; Новокузнецк : Изд-во Иван Федоров, 2009. - С. 45Ч47.
- Гычев, А. В. Пограничные нервно-психические расстройства и безработица: региональные аспекты. / А. В. Гычев, И.аА.аАртемьев // Охрана психического здоровья работающего населения : тез докл. конф. (Кемерово, 16Ч17 апреля 2009 г.) / под. ред. Т. Б. Дмитриевой ,В. Я. Семке, А. А. Корнилова. - Томск; Кемерово, 2009. - С. 89Ч91.
- Гычев, А. В. Особенности ценностного восприятия безработных с разными уровнями психического здоровья / А. В. Гычев // Психическое здоровье населения - межведомственный подход : тез. докл. Междунар. научно-практ. конф. (Новокузнецк, 13Ч14 мая 2009 г.) / под ред. В. Я. Семке. - Томск; Новокузнецк : Изд-во Иван Федоров, 2009. - С. 44Ч45.
- Гычев, А. В. Половозрастная характеристика безработных саразличными уровнями психического здоровья (региональный аспект) / А. В. Гычев // Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты : материалы межрегион. научно-практ. конф. с междунар. участием (Барнаул, 17Ч18 июня 2009 г.). - Барнаул; Томск, 2009. - С. 76Ч77.
- Гычев, А. В. Особенности формирования донозологических состояний у безработных / А. В. Гычев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 2. - С. 109Ч112.
- Гычев, А. В. Дезинтеграция ценностно-мотивационной сферы как фактор риска формирования пограничных психических расстройств у безработных / А. В. Гычев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 4. - С. 41Ч43.
- Гычев, А. В. Безработица в России и психическое здоровье (обзор литературы) / А. В. Гычев, И. А. Артемьев, В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 4. - С. 75Ч82.
- Гычев, А. В. Особенности психологических защитных механизмов и совладающего поведения у безработных (гендерный аспект) / А. В. Гычев, Н. К. Грицкевич, М. Е. Кононова // Вестник ТГПУ. - 2010. - Вып. 2 (92). - С. 98Ч102.
- Гычев, А. В. Безработица в России и психическое здоровье / А. В. Гычев, И. А. Артемьев, В. Я. Семке. - Томск : Изд-во Иван Федоров, 2010. - 160 с.
- Гычев, А. В. Стратегии совладания у безработных с разными уровнями психического здоровья / А. В. Гычев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 2. - С. 70Ч72.
- Гычев, А. В. Организация, формы и методы психопрофилактической помощи безработным / А. В. Гычев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 1. - С. 108Ч111.
- Гычев, А. В. Атлас психического здоровья населения Кемеровской области / В. Я. Семке, Н. А. Бохан, Л. Д. Рахмазова, Н. А. Васильева, А. В. Гычев, А. В. Семке, А. И. Мандель, А.аА. Агарков, В.аЭ. Новиков, В. А. Сорокина, Н. В. Багрий, А.аА. Лопатин, А.аМ. Селедцов, Н. П. Кокорина, А. В. Максименко. - Томск; Кемерово, 2011. - 100 с.
- Gychev, A. V. State of mental health in unemployed people in context of sociocultural dynamic / A. V. Gychev // Ceska aаslovenska psychiatrie Journal of czech and slovak psychiatriy : 14 World congress of psychiatriy (20Ч25 september 2008). - Prague, Czech republic. - Abstracts. - Suppl. 2. - P. 1341.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине