Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи


КАЛИНСКИЙ

Павел Павлович

ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ и Военно-морском клиническом госпитале Тихоокеанского флота.

НАУЧНЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук доцент Искра Дмитрий Анатольевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Лобзин Сергей Владимирович

доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Чухловина Мария Лазаревна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава

Защита состоится л декабря 2009 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д215.002.04. ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ

Автореферат разослан л_____ сентября 2009 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

                       Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистая патология мозга имеет огромное медико-социальное значение в современном мире, что обусловлено ее существенной долей в структунре заболеваемости и смертности населения, высонкими показателями трудовых потерь. В России ежегодно регистрируется более чем 450 тысяч случаев инсультов. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Заболеваемость инсультом составляет 1,5Ц8,0 человек на 1000 населения в год, что значительно превышает аналогичные показатели в странах Западной Европы (1,8Ц0,8 больных на 1000 населения). Смертность от инсульта составляет 0,2Ц4,1 человек на 1000 населения в год. В течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных (Гусев Е.И., 2006; Скворцова В.И., 2007). К прежней работе могут возвратиться не более 15% лиц, перенесших инсульт, остальные остаются инвалидами разной степени тяжести и нуждаются в медико-социальной поддержке, что значительно снижает качество жизни больных и их родственников (Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 1998; Одинак М.М., Вознюк И.А., 1999; Верещагин Н.В. и др., 2001; Елисеев О.М., Ощепкова Е.В., 2002; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Гусев Е.И., 2003, 2006;  Виленский Б.С., 2005; Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н., 2005; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006).

Общая сумма прямых и непрямых затрат, связанных с проблемой инсульта, колеблется от 390 до 510 миллиардов рублей в год (Гусев Е.И. и соавт., 1997, 2006; Одинак М.М и соавт., 2006). При этом расходы на лечение, уход и реабилитацию после завершения острого периода инсульта составляют более 77% общих затрат (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006).

Тяжесть течения и исходов сосудистой патологии головного мозга обусловлена в том числе частотой возникновения нервно-психических расстройств, которые являются как результатом поражения собственно мозговой ткани, так и реакцией личности на заболевание (Авербух Е.С., 1946, 1977; Александрова А.П., 1960; Рахальский Ю.Е., Банщиков В.М., 1967; Binder L.M., 1984; Садов О.Г., 1988, 1991; Будза В.Г., Чалая Е.Б., 1997; Gorelik P.B., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Яхно Н.Н., Вейн А.М., Голубева В.В., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Варакин Ю.Я., 2003; Скоромец А.А., 2003; Чучин М.Ю., 2004; Пинчук Е.А., 2004; Семке В.Я., Байкова Е.С., 2004; Варакин Ю.Я., 2005; Парфенов В.А., 2005).

Компенсаторные реакции больных обладают не только адаптивными, но и патогенными влияниями на психику и организм в целом, а формирование различных типов внутренней картины болезни преломляется прежде всего в развитии пограничных психопатологических расстройств (Чалая Е.Б., 1998; Семке В.Я., Аксенов М.М., 1999; Яныгин Е.В., 2003), что еще более усложняет патогенетические механизмы основного заболевания, усугубляет соматический статус больного (Квасенко А.В., 1980; Николаева В.В., 1987). При этом личностно-характерологические и микросоциальные факторы могут предстать в качестве декомпенсирующих причин, обусловливая дезадаптивную реакцию на заболевание, утяжеляя соматический и психический статус (Бочаров В.В., Вассерман Л.И., 1983; Тибилова А.У., 1991; Сердюк А.аИ., 1994; Будза  В.Г.  1998).

Часто сопровождают инсульт депрессивные реакции, которые достигают 40Ц60%. Наличие депрессии повышает смертность в 2,6 раза, негативно влияет на процесс реабилитации (Pohjiasvaara Т., 1998; Piccinelli M., 2000). Деменция возникает у 10Ц30% пациентов, перенесших инсульт (Яхно Н.Н., 2007; Tatemichi T K., 1990; Inzitari D., 1998; Ghika-SchmidаF., 1999; Hoehstenbaeh J.B., 2003). Сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронов (2003) относят к неблагоприятным прогностическим факторам, ассоциируемым с плохим восстановлением нарушенных функций.

Правильная оценка психопатологических синдромов является важным условием для построения патогенетически обоснованного лечения (Боброва И.Н., 1960; Гусев Е.И., 2001; Ибадуллаев З.Р., 2002; Кадыков А.С., 2003; Катаева Н.Г., 2004; Демиденко Т.Д. и др., 2004; Громова Е.А., 2005; ПоверенновааИ.Е., 2005; Ретюнский К.Ю., 2005; Лебедева В.Ф., Семке В.Я., 2007).

Большинство работ посвящено лечению возникших пограничных нервно-психических расстройств после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Однако многие вопросы, касающиеся оценки роли личностных реакций на факт заболевания, отношения к выявленным факторам риска, мотивации к лечению и выполнению комплекса первичной профилактики на разных стадиях развития хронической сосудистой недостаточности, а также в острый и ранний восстановительный период ОНМК, остаются нерешенными. Не вызывает сомнений необходимость разработки алгоритма диагностики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга и, в частности, пограничных нервно-психических расстройств, с учетом стадии цереброваскулярной недостаточности, тяжести неврологического дефицита, личностных реакций на заболевание.

Цель исследования - установить и систематизировать клинико-патогенетические варианты пограничных нервно-психических расстройств при цереброваскулярной патологии с учетом личностных реакций организма на заболевание для разработки эффективного лечебно-диагностического комплекса при сосудистых заболеваниях головного мозга.

Задачи исследования:

  1. Изучить распространенность, динамику, основные клинические формы пограничных нервно-психических расстройств у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга на разных стадиях цереброваскулярной недостаточности.
  2. Выявить корреляции между скоростью появления неврологического дефицита и манифестацией пограничных нервно-психических расстройств.
  3. Установить патогенетическую значимость и типы личностного реагирования на болезнь у больных с различными формами нарушений мозгового кровообращения.
  4. Определить влияние личностной реакции пациента на динамику пограничных нервно-психических расстройств при цереброваскулярной патологии с учетом выраженности неврологического дефицита, наличия факторов риска и уровня социального статуса больного.
  5. Оценить диагностическую значимость использования нейропсихологических тестов, позволяющих своевременно диагностировать тип личностного реагирования на болезнь и определять степень выраженности пограничных нервно-психических нарушений.
  6. Оценить сравнительную эффективность раннего применения психотерапевтических методов лечения при коррекции личностных реакций пациента с пограничными нервно-психическими расстройствами на разных стадиях развития сосудистых заболеваний головного мозга.

Научная новизна.

На основании комплексного клинического, нейропсихологического, инструментального методов обследования больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в работе впервые проведен комплексный анализ синдромальной структуры пограничных нервно-психических расстройств на разных стадиях развития цереброваскулярной недостаточности с учетом личностных реакций пациентов на возникшее заболевание.

Установлено, что в острый период ишемического инсульта и при декомпенсации хронических форм мозгового кровообращения у больного возникают нозогенные невротические реакции, которые в зависимости от преморбидных личностных особенностей носят адаптивный или дезадаптивный характер.

Обосновано применение комплекса ранней нейропсихологической диагностики, позволяющего своевременно диагностировать тип личностного реагирования на болезнь, предвидеть развитие адаптивной или дезадаптивной реакции и своевременно начинать целенаправленное лечение с учетом внутренней картины болезни.

Полученные результаты позволили впервые обосновать целесообразность начала психотерапевтической коррекции в острый  период ишемического инсульта и при декомпенсации хронических форм цереброваскулярной патологии на этапе острой нозогенной невротической реакции  до формирования пациентом индивидуальной концепции болезни.

Практическая значимость. На основании полученных данных о клинических формах и распространенности пограничных нервно-психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий раннюю диагностику, медикаментозную терапию и психотерапевтическую коррекцию.

Разработана методика психотерапевтической коррекции пограничных нервно-психических расстройств на ранних этапах развития патологического процесса, предполагающая осуществлять лечение ишемического инсульта и декомпенсации хронических форм сосудистой патологии головного мозга на этапе возникновения нозогенной невротической реакции. Это позволяет существенно улучшить терапевтические результаты, уменьшить количество тяжелых, необратимых форм пограничных нервно-психических расстройств  при цереброваскулярной патологии.

Разработана четырехэтапная программа, для системной психологической реабилитации данной категории больных и профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. При сосудистой патологии головного мозга у всех больных возникают пограничные нервно-психические расстройства, которые зависят от выраженности и скорости формирования неврологического дефицита, личностной реакции пациента на возникшее заболевание.
  2. ичностные реакции проявляются в адаптивной или дезадаптивной форме, что позволяет предвидеть варианты дальнейшего развития заболевания. При адаптивной реакции происходит переоценка отношения к выявленным факторам риска, значимости раннего начала лечения и профилактики возникшего заболевания в конструктивном варианте. При дезадаптивной реакции формируются стойкие формы пограничных нервно-психических расстройств, которые отрицательно влияют на исходы основной патологии.
  3. Психотерапевтическую коррекцию в комплексном лечении сосудистой патологии головного мозга целесообразно начинать в острейший период ишемического инсульта и в период декомпенсации мозгового кровообращения при дисциркулятороной энцефалопатии на этапе нозогенной невротической реакции до формирования индивидуальной концепции болезни.

Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в практику неврологических отделений Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота, Военно-морского гарнизонного госпиталя Приморской флотилии, Военно-морского гарнизонного госпиталя Камчатской флотилии. Основные положения диссертационной работы отражены в методических рекомендациях, учебных программах факультетов послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Владивостокском государственном медицинском университете.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (Санкт-Петербург, ВМедА, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (Санкт-Петербург, ВМедА, 2009). Материалы диссертации доложены на: заседании Общества неврологов, психотерапевтов и психологов Приморского края (Владивосток, март 2005); III Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием Человек и лекарство (Владивосток, сентябрь 2006, 2007, 2008); на научно-практической конференции Психическое здоровье населения Дальнего Востока, третьи Яцковские чтения с международным участием (Владивосток, сентябрь 2007); на международном конгрессе Человек и лекарство (Москва, апрель 2008).

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 9 статей в рецензируемых журналах. Материалы диссертации использованы при разработке учебных программ на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии факультета усовершенствования врачей Владивостокского государственного медицинского университета.

Результаты научных исследований внедрены в диагностическую и лечебную деятельность Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота и Военно-морских гарнизонных госпиталей Тихоокеанского флота.

ичный вклад автора. Составление плана, программы исследования, формулировка его цели и задач, разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического статуса больных, проведение сеансов психотерапевтической коррекции осуществлены автором лично. Часть данных собрана при непосредственном (до 80%) участии автора. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены лично.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 303 страницы машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 385 источников литературы (212 отечественных и 173 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 410 пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами на фоне цереброваскулярной недостаточности, проходивших лечение на базе неврологических отделений: Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота города Владивостока; гарнизонного военно-морского госпиталя Приморской флотилии города Фокино; больницы № 1 города Артема Приморского края; неврологического кабинета 121-й консультативно-диагностической поликлиники Тихоокеанского флота, города Владивостока в период с 1993 по 2008 г. Все пациенты находились в возрастном диапазоне от 45 до 79 лет. Критериями отбора больных являлись: наличие признаков цереброваскулярной недостаточности острого или хронического характера, при тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS от 2 до 20 баллов, отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний, способных самостоятельно вызывать или влиять на течение пограничных нервно-психических расстройств.

Пациенты были распределены на 7 групп. Из хронических форм сосудистых заболеваний головного мозга в обследование включено: 1-я группа - пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией ДЭ-1 стадии - 20,2%  (31 мужчина, 52 женщины), 2-я группа -  больные с ДЭ-2 стадии - 13,9%  (24 мужчины, 33 женщины), 3-я группа - пациенты с ДЭ-3 стадии - 7,6%  (21 мужчина, 10 женщин). При острых нарушениях мозгового кровообращения в обследование включено: 4-я группа - пациенты с ишемическим инсультом (ИИ) в остром периоде - 17,6%  (43 мужчины, 29 женщин); 5-я группа - пациенты в раннем восстановительном периоде ИИ - 16,8%  (45 мужчин, 24 женщины); 6-я группа - пациенты в позднем восстановительном периоде ИИ - 13,4% (34 мужчины, 21 женщина); 7-я группа - пациенты с последствиями ИИ - 10,5% (28 мужчин, 15 женщин).

В каждой группе выделено 2 выборки, больным первой выборки на фоне традиционной медикаментозной терапии проводилась специально разработанная система психотерапевтической коррекции. Пациенты 2-й выборки получали только традиционную медикаментозную терапию.

Особенности первичных клинических проявлений пограничных нервно-психических расстройств отслеживались в зависимости от ряда показателей: пола, возраста, трудовой занятости, уровня образования, семейного положения, наличия факторов риска, развития сосудистых заболеваний головного мозга. Данных, свидетельствующих о статистически значимых различиях между группами сравнения, до начала лечения по указанным критериям не выявлено.

Базовым методологическим принципом изучения пограничных нервно-психических расстройств у больных на разных стадиях цереброваскулярной недостаточности был комплексный клинико-динамический подход, включающий в себя: анамнестический, клинико-неврологический, психопатологический, катамнестический, и статистический методы исследования. Клинико-неврологическое обследование каждого больного включало в себя: выяснение жалоб (с акцентом на головную боль, головокружение, шум в ушах, изменение памяти, снижение работоспособности, эмоциональную устойчивость, двигательные, координаторные нарушения, нарушения сна, вегетативные проявления); изучение анамнеза заболевания (начало и длительность заболевания, наличие заболеваний и вредных привычек,  внешних факторов, которые отнесены к значимым факторам риска развития сосудистой патологии головного мозга). Объективное неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике (Триумфов А.В., 1959; Михайленко А.А., 2000, Скоромец А.А., 2007). К патологическим изменениям относили четкие неврологические знаки. Выраженность неврологической симптоматики, степень поражения головного мозга определялись с использованием шкалы инсультов американского Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scal (NIHSS) и сопоставлялись с результатами компьютерной томографии (КТ) головного мозга. КТ головного мозга выполняли на спиральном компьютерном томографе Somatom - 2 фирмы Siemens (Германия) по стандартной программе. В процессе исследования, которое проводилось совместно с врачом-рентгенологом, использовались стандартные программы сканирования (напряжение генерированного излучения - 125кВ, экспозиция - 460 мАс, шкала плотности от Ц1000 до +1000 единиц Хаунсфильда (Н), матрица - 256 кВ элементов изображения). Для визуализации структур задней черепной ямки, цистерн основания мозга и его ствола проводили три томограммы - на уровне моста, среднего мозга и в зоне 3-го желудочка; для получения изображения структур большого мозга томографическое исследование выполняли на уровне базальных ядер конечного мозга, тел боковых желудочков и под крышей свода черепа. Толщина срезов при изучении супратенториальных структур составляла 5 мм, а при исследовании субтенториальных отделов мозга - 2 мм (Черемисин В.М., 2002). Состояние брахиоцефальных артерий исследовалось по стандартной методике при помощи транскраниального дуплексного сканирования. Сонация экстра- и интракраниальных артерий проводилась секторным датчиком частотой 7,5 МГц на ультразвуковом сканере Toshiba SSH-550А (Япония).

Всем больным выполнялось нейропсихологическое тестирование, направленное на выявление пограничных нервно-психических расстройств. Исследование проводилось в условиях максимальной трудоспособности пациентов (утром) в отдельном помещении для исключения влияния внешних раздражителей. Для оценки когнитивного уровня использовалась шкала Mini Mental State Examination (MMSE). Для оценки уровня депрессии пациенты обследовались по шкале Hamilton (HDRS) (Hamilton M., 1960). Уровень реактивной и личностной тревоги оценивался по методике Спилбергера-Ханина (C.D. Spilberger, 1972), адаптированной и стандартизированной Ю.Л. Ханиным (1978).

С целью диагностики преморбидных личностных особенностей использовался тест Айзенка, а для диагностики типа отношения к болезни - личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) (Вассерман Л. И. и др., 1987). Контрольные исследования результатов работы проводились через 3, 6 и 12 месяцев.

Эффективность проводимой терапии анализировалась после совокупной оценки данных клинического осмотра и экспериментально-психологического исследования с помощью шкалы депрессии  HDRS, шкалы MMSE, методики Спилбергера-Ханина.

Результаты лечения были обобщены по шкале общего клинического впечатления CGI (Clinical Global Impression Scale) (Guy W., 1987). Трактовка полученных данных позволила определить у больных несколько вариантов динамики пограничных нервно-психических расстройств. Отчетливое улучшение - полная редукция ПНПР, диагностированных на начало исследования, отсутствие нарушений когнитивных функций по шкале MMSE (28-30 баллов) и депрессии по шкале HDRS, возвращение к труду и/или полная независимость в быту. Относительное улучшение - купирование основных симптомов ПНПР с сохранением отдельных жалоб пациента, непостоянного характера, связанных с течением органического (сосудистого) заболевания. Положительному сдвигу показателей по шкалам HDRS и MMSE (при первом тестировании результаты ниже 30 баллов) соответствовало возвращение к работе (для работающих) с допустимыми ограничениями, независимость в повседневной жизни. Отсутствие динамики определялось, если при контрольном исследовании через 12 месяцев ПНПР соответствовали основным критериям по МКБ-10, не было изменений при экспериментально-психологическом исследовании в сравнении с результатами первого тестирования, отмечались ограничения в выполнении прежних домашних обязанностей и частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Отрицательная динамика соответствовала утяжелению психопатологических симптомов, диагностируемых в раннем восстановительном периоде инсульта, или появлению новых, при параллельном ухудшении показателей по шкалам MMSE и HDRS; невозвращение работавших до заболевания к работе, значительное ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей или полная неспособность к ним; значительная зависимость от окружающих в повседневной жизни, наличие повторных инсультов и транзиторных ишемических атак в течение периода исследования.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета компьютерных программ Statistika 5.0 и Exel-2000 на персональном компьютере IBM Pentium в соответствии с рекомендациями по обработке результатов обследования (Лакин Г.Ф., 1995, Сидоренко Е.В., 2006).

Основные результаты исследований и их обсуждение

Клиническое исследование позволило выявить, что субъективные симптомы заболевания не носили специфического характера. Больные предъявляли большое количество жалоб, ведущими из которых были жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, ухудшение памяти, снижение работоспособности, эмоциональные, двигательные, координаторные расстройства, вегетативные нарушения, расстройства сна и др. Частота встречаемости основных жалоб была разнообразной и не всегда соответствовала  стадии цереброваскулярной недостаточности.  Данные представлены  на рисунке 1.

Рис. 1. Частота встречаемости основных жалоб при цереброваскулярной патологии

Наибольшее количество жалоб предъявляли пациенты с ДЭ-2, в раннем и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта. Это  может быть объяснено наличием у этой группы больных умеренно выраженных очаговых  изменений в веществе головного мозга при достаточно сохранившихся когнитивных способностях. У пациентов с ДЭ-3 и последствиями ишемического инсульта достоверно чаще выявлялась эмоциональная лабильность, брадифрения, когнитивные нарушения и общее количество жалоб, предъявляемых пациентами данной группы было меньше.

В неврологическом статусе у всех пациентов диагностировались органические симптомы разной степени выраженности, которые коррелировали со стадией заболевания и зависели от зоны поражения. Так при ДЭ-1 выявлялись рассеянные органические симптомы поражения центральной нервной системы: ослабление зрачковых реакций (67,47%), слабость конвергенции (59,04%), асимметрия мимической мускулатуры (27,71%), легкие симптомы орального автоматизма (22,89%), изменение рефлекторного фона в виде гиперрефлексии или анизорефлексии (55,42%), тремор пальцев рук (28,92%), вегетативно-сосудистая лабильность (26,51%). Большинство из симптомов носили нестойкий характер и чаще возникали после переутомления, хорошо купировались при назначении медикаментозной терапии.

У больных с ДЭ-2 нарастала выраженность очаговых изменений. В неврологическом статусе выявлялись стойкие симптомы орального автоматизма (54,39%), патологические рефлексы (50,88%), признаки дискоординаций (40,35%). Часто симптоматика формировалась в симптомокомплекс с определенной топической проекцией в виде рефлекторных гемипарезов, гемиианестезий.

У больных с ДЭ-3 в неврологическом статусе доминировали симптомы поражения отдельных областей головного мозга, наряду с выраженными диффузными поражениями. В связи с преобладающей выраженностью цереброваскулярных изменений в определенных областях головного мозга у больных формировались определенные клинические синдромы: атактический (38,71%), пирамидной недостаточности (48,39%), псевдобульбарный (32,26%), экстрапирамидный (12,90%). Часто наблюдалось сочетание нескольких синдромов.

В неврологическом статусе больных с ишемическим инсультом и его последствиями дополнительно к вышеописанным рассеянным очаговым поражениям головного мозга выявлялись выраженные очаговые симптомы в зависимости от бассейна ишемического очага.

По данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга, у всех больных с хроническими формами цереброваскулярной недостаточности выявлялись изменения вещества головного мозга, но степень их выраженности была различной. Так, у пациентов с ДЭ-1 диагностировались минимальные атрофические процессы в веществе головного мозга. Наиболее выраженные изменения диффузного характера были у пациентов с ДЭ-3. Умеренная и выраженная атрофия коры головного мозга была у 80,65% пациентов, расширение боковых желудочков обнаружено у 90,32%, диффузное разрежение белого вещества в виде лейкоареоза определялось у 48,39% больных. Данные изменения диффузного характера достоверно превосходили изменения, выявленные у больных с ОНМК и его последствиями. У всех пациентов в острый и ранний восстановительный период ОНМК по данным КТ головного мозга выявлялись ишемические очаги или очаговые рубцово-атрофические изменения на месте зон ишемии различной величины, при этом диффузные атрофические процессы были достоверно менее выраженные, чем при ДЭ-3 и последствиях ОНМК. КТ-картина в позднем восстановительном периоде и при последствиях ишемического инсульта была представлена рубцово-атрофическим процессом в зоне ишемии и дополнительно выявлялись диффузные изменения в виде атрофии коры и расширения желудочковой системы головного мозга, диффузное разрежение белого вещества в виде очагов лейкоареоза выявлялось достоверно реже (15,28%).

При помощи дуплексного сканирования было исследовано состояние магистральных артерий головы и шеи. При этом у всех больных выявлены признаки диффузного поражения сосудов с утолщением комплекса интима-медиа. Для пациентов с ДЭ-1 и ДЭ-2 данные изменения были незначительными, утолщение комплекса интима-медиа до 1,1-1,3 мм, в то время как у пациентов с ДЭ-3 этот показатель составлял 1,3-1,8 мм. Атеросклеротические бляшки в просвете общей сонной и внутренней сонной артерий, стенозирующие просвет сосуда от 30% до 50%, достоверно чаще встречались у больных с ДЭ-3 (54,84%), а локальное стенозирование свыше 50% выявлено у 38,71%. Патологическая извитость внутренней сонной артерии обнаруживалась чаще у пациентов с ДЭ-3 и больных с ишемическим инсультом  и его последствиями и составляла 20,37% пациентов этих групп, при этом большинство из них (72,73%) имели повышенные цифры АД. У пациентов с ДЭ-1 и ДЭ-2 патологическая извитость внутренней сонной артерии встречалась только у 7,86% и у всех этих больных наблюдалась неустойчивость АД, которое имело тенденцию к повышению. Диффузные изменения в магистральных сосудах головы и шеи были более выражены у больных с ДЭ-3.

Рассматривая особенности клинических проявлений пограничных нервно-психических расстройств при хронических формах цереброваскулярной недостаточности, следует отметить, что при ДЭ-1  первые симптомы пограничных нервно-психических расстройств оставались незамеченными, расценивались как результат переутомления или других причин. Состояние улучшалось после отдыха, лечебно-профилактические мероприятия проводились редко и в недостаточном объеме. При ДЭ-2 и особенно при ДЭ-3 выраженность клинических проявлений нарастала, происходило формирование пограничных нервно-психических расстройств в определенные синдромы. 

При отрицательном влиянии внешних факторов у больных с ДЭ разных стадий возникала декомпенсация заболевания, что  создавало психотравмирующую ситуацию, за счет которой по механизму психогений возникали нозогенные невротические реакции. В зависимости от преморбидных особенностей и степени выраженности клинических проявлений при декомпенсации заболевания, нозогенные реакции имели адаптивную или дезадаптивную форму. Нозогенные невротические реакции в первые 7-14 дней переходили в одну из форм пограничных нервно-психических расстройств, дальнейшая динамика которых зависела от эффективности проводимого лечения. Динамика развития пограничных нервно-психических расстройств при хронических формах цереброваскулярной патологии представлена на рисунке 2.

При ДЭ-1 после купирования  нозогенной невротической реакции клинические проявления пограничных нервно-психических расстройств выражались только  в форме псевдоневротического синдрома, который встречался в четырех вариантах: астеническом (68,7%), тревожно-фобическом (10,8%), истеро-невротическом (4,8%), синдромом соматоформных расстройств (15,7%).

У  пациентов с ДЭ-2 клинические проявления пограничных нервно-психических расстройств диагностировались в форме псевдоневротического синдрома (56,2%), непсихотических депрессивных расстройств (36,8%) и органического расстройства личности (7,0%). Псевдоневротический синдром встречался в тех же вариантах, что и при ДЭ-1, но с другой частотой: астеническом (40,6%), тревожно-фобическом (18,8%), истеро-невротическом (9,4%), синдромом соматоформных расстройств (31,2%). Непсихотические депрессивные расстройства наблюдались в форме астено-ипохондрического синдрома (36,0%),

       

       

Рис. 2. Динамика основных клинических форм пограничных нервно-психических расстройств у больных с ДЭ

астено-депрессивного синдрома (20,0%) тревожно-ипохондричекого синдрома (28,0%) и тревожно-депрессивного синдрома (16,0%). Органическое расстройство личности в форме сенесто-ипохондрического синдрома (75,0%), психопатоподобного синдрома ( 25,0%).

У пациентов с ДЭ-3  встречались только  непсихотические депрессивные расстройства (19,4%)  и  органические расстройства личности (80,6%).

Особенности клинических проявлений пограничных нервно-психических расстройств у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения отличались от симптоматики пациентов с хроническими формами цереброваскулярной недостаточности. Так, в острейший период ишемического инсульта у части больных (30,6%) были признаки нарушения сознания количественного или качественного характера. Из количественных нарушений сознания диагностировались: оглушение, сопор и кома, а из качественных: аментивно-делириозный синдром и синдром психомоторного возбуждения.

Самая большая группа больных с нарушением сознания - пациенты в состоянии оглушения - 16,7% от общего количества больных с ОНМК или 54, 5% - от количества пациентов с нарушениями сознания. Пациентов в состоянии сопора было меньше (5,6% и 18,2% соответственно), а в состоянии комы только 4,2% и 13,6% соответственно. Необходимо отметить, что в обследование не включались крайне тяжелые случаи острых нарушений мозгового кровообращения, при которых прогноз выздоровления был сомнительным и возможность отслеживать развитие пограничных нервно-психических расстройств была затруднительной.

У 4,2% пациентов (от общего количества больных с острым нарушением мозгового кровообращения) наблюдались изменения сознания качественного характера. На фоне частичной дезориентировки в окружающем развивались состояния страха, тревоги, зрительные и слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение. Делириозное состояние в некоторых случаях сменялось растерянностью, апатичностью. Воспоминания о болезненных переживаниях сохранялись с частичной критикой. Этот синдром наблюдался только у мужчин, у которых в анамнезе отчетливо прослеживались наличие серьезной черепно-мозговой травмы и злоупотребление алкоголем.

У больных без признаков нарушения сознания и у пациентов после восстановления сознания неврологическая симптоматика, социальная депривация становились психотравмирующими факторами, на почве которых в первые дни  возникали нозогенные невротические реакции, которые продолжались до 7-14 дней и проявлялись в адаптивном или дезадаптивном варианте. Форма первичной нозогенной невротической реакции зависела от преморбидных личностных особенностей и выраженности неврологического дефицита. Адаптивные нозогенные невротические реакции в 100% , а дезадаптивные - в 32,1% случаев через 7-14 дней трансформировались в псевдоневротические расстройства. 67,9% реакций дезадаптивного типа переходили в непсихотические  депрессивные расстройства, которые плохо поддавались лечению, способствовали дальнейшему утяжелению пограничных нервно-психических расстройств и затрудняли процессы профилактики и реабилитации. Через 6 и 12 месяцев в зависимости от качества проведенного лечения,  пограничные нервно-психические расстройства  проявлялись в форме псевдоневротического, непсихотического депрессивного расстройства и органического расстройства личности. Наблюдалась тенденция к утяжелению форм пограничных нервно-психических расстройств. Динамика пограничных нервно-психических расстройств при ишемическом инсульте и его последствиях представлена на рисунке 3.

 

Рис. 3. Динамика основных клинических форм пограничных нервно-психических расстройств у больных с ишемическими инсультами

Таким образом, выявленные особенности позволяют говорить о двух формах развития пограничных нервно-психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга. Первая - постепенное развитие клинических симптомов пограничных нервно-психических расстройств с формированием определенных клинических синдромов через несколько лет от первых проявлений сосудистой недостаточности, при этом клинически выраженная и значимая для пациента декомпенсация заболевания приводит к нозогенной невротической реакции и быстрому формированию одной из форм пограничных нервно-психических расстройств, дальнейшее развитие и формирование пограничных нервно-психических расстройств зависит от эффективности проведенного лечения, личностных особенностей пациента. При эффективном лечении с применением методов психотерапевтической коррекции нервно-психические расстройства не прогрессируют длительное время.

Вторая - у всех пациентов в острейший или острый период ишемического инсульта  возникают нозогенные невротические реакции, которые через 7-14 дней переходят в псевдоневротические или непсихотические депрессивные расстройства, частота которых составляла 64,3% и 35,7% соответственно. Дальнейшая динамика пограничных нервно-психических расстройств имеет быстрые темпы развития, и к 12 месяцам с момента ишемического инсульта формируются стойкие формы пограничных нервно-психических расстройств.

В раннем восстановительном периоде псевдоневротические расстройства диагностировались в тех же формах, что и в остром периоде ишемического инсульта, но уменьшается количество псевдоневротических расстройств и увеличивается процент непсихотических депрессивных расстройств. В этот период у небольшого количества пациентов диагностируются органические расстройства личности. Аналогичная тенденция сохраняется и в позднем восстановительном периоде. В периоде последствий ишемического инсульта отмечается снижение количества непсихотических депрессивных расстройств, которые частично купируются, частично переходят в органические расстройства личности. Данные представлены на рисунке 4.

Рис. 4  Динамика пограничных нервно-психических расстройств после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу

Совокупная оценка динамики симптомов заболевания по шкале CGI при анализе эффективности предложенной дифференцированной психотерапевтической программы в рамках лечения больных с пограничными нервно-психическими расстройствами в период декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии представлена на рисунке 5.

Рис. 5. Динамика симптомов заболевания по шкале  CGI при декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии:

I - адаптивная реакция на заболевание - медикаментозное и психотерапевтическое лечение;

II  - адаптивная реакция - медикаментозное лечение;

III - дезадаптивная реакция на заболевание - медикаментозное и психотерапевтическое лечение;

IV - дезадаптивная реакция - медикаментозное лечение

По результатам исследования можно сделать вывод, что у больных с адаптивной реакцией на заболевание при медикаментозном лечении и при комплексной терапии, а также  у пациентов с дезадаптивной реакцией, получавших комплексное лечение, симптомы заболевания быстро купируются. При дезадаптивной реакции на заболевание и лечении без психотерапевтической коррекции положительная динамика незначительная.

Совокупная оценка динамики симптомов заболевания по шкале CGI при анализе эффективности предложенной дифференцированной психотерапевтической программы в рамках лечения больных с пограничными нервно-психическими расстройствами в острый период ишемического инсульта представлена на рисунке 6.

Рис. 6. Динамика симптомов заболевания по шкале  CGI при начале терапии в остром периоде ИИ:

I - адаптивная реакция на заболевание - медикаментозное и психотерапевтическое лечение;

II  - адаптивная реакция - медикаментозное лечение;

III - дезадаптивная реакция на заболевание - медикаментозное и психотерапевтическое лечение;

IV - дезадаптивная реакция - медикаментозное лечение

Анализ результатов лечения больных с адаптивной  реакцией на заболевание в остром периоде ишемического инсульта, показывает  снижение тяжести состояния у больных, получавших  как  медикаментозное,  так и комплексное лечение.  Но у больных, получавших комплексное лечение, статистически достоверное изменение среднего балла (р<0,05) отмечалось к третьему месяцу лечения  Более значимые изменения среднего балла (р<0,001) наблюдались при сравнении результатов лечения пациентов с адаптивной реакцией и комплексным лечением по сравнению с пациентами, имевшими дезадаптивную реакцию на заболевание и получавшими только медикаментозную терапию. Тенденция к снижению тяжести состояния больных сохранялась и после трех месяцев лечения, но результаты имели недостоверный характер.

При начале комплексной  терапии в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта отмечается хороший результат по снижению тяжести состояния у больных с адаптивной реакцией на заболевание при проведении комплексной терапии по сравнению с пациентами с дезадаптивной реакцией (р<0,05), но результат значительно ниже, чем при начале терапии в острый период заболевания. Данные представлены на рисунке  7.

Рис.7. Динамика симптомов заболевания по шкале  CGI при начале терапии в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта:

I - адаптивная реакция на заболевание - медикаментозное и психотерапевтическое лечение;

II  - адаптивная реакция - медикаментозное лечение;

III - дезадаптивная реакция на заболевание - медикаментозное и психотерапевтическое лечение;

IV - дезадаптивная реакция - медикаментозное лечение

При начале психотерапевтической коррекции в позднем восстановительном периоде и периоде последствий ИИ, отчетливой стойкой положительной динамики не выявлялось, а незначительные периодические улучшения в состоянии больных были при проведении психотерапевтических сеансов, но результат носил нестойкий характер и достоверных различий не наблюдалось.

Таким образом, пациенты с адаптивной реакцией на заболевание имеют более высокий потенциал для нормализации нервно-психического статуса после перенесенного инсульта и в период терапии декомпенсации заболевания при дисциркуляторной энцефалопатии, а при проведении дополнительных психотерапевтических  мероприятий данный показатель возрастает. Наиболее высокий эффект применения психотерапии - в острый период заболевания и в период декомпенсации хронических форм цереброваскулярной недостаточности.

ВЫВОДЫ

  1. Пограничные нервно-психические расстройства встречаются у всех больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Степень их выраженности и клинические формы определяются стадией патологического процесса, коррелируют с тяжестью и скоростью возникновения сосудистого поражения головного мозга, зависят от личностных реакций пациента. Пограничные нервно-психические расстройства у пациентов с цереброваскулярной патологией проявляются в виде: нозогенных невротических реакций; псевдоневротического синдрома; непсихотических депрессивных расстройств; органического расстройства личности.
  2. В острейший период патологии сосудистого процесса неврологическая симптоматика и социальная депривация становятся основными психотравмирующими факторами, вызывающими у всех пациентов нозогенные невротические реакции. Данная клиническая форма пограничных нервно-психических расстройств длится от 7 до 14 дней и проявляется, в зависимости от преморбидных личностных особенностей, в адаптивном или дезадаптивном варианте. К концу второй недели при адаптивной реакции больного нозогенные невротические реакции в 100% , а при дезадаптивной - в 32,1% случаев трансформируются в псевдоневротические расстройства. 67,9% реакций дезадаптивного типа сменяются непсихотическими депрессивными расстройствами, которые плохо поддаются лечению, препятствуют восстановлению утраченных функций и затрудняют процессы реабилитации.
  3. В остром периоде ишемического инсульта у 64,9% больных пограничные нервно-психические расстройства проявляются в форме псевдоневротического синдрома и у 35,7% пациентов - в форме непсихотического депрессивного расстройства. При этом клинические формы пограничных нервно-психических расстройств, их выраженность определяются тяжестью сохраняющегося неврологического дефицита, социальной депривацией, наличием факторов риска и личностными особенностями больного. В течение года пограничные нервно-психические расстройства претерпевают значительные изменения, и к концу указанного срока формируются стойкие трудно купируемые клинические синдромы.

4. При хронических формах сосудистой патологии головного мозга формирование синдромов коррелирует со скоростью нарастания неврологического дефицита. В случае возникновения острой цереброваскулярной декомпенсации процесс формирования пограничных нервно-психических расстройств происходит аналогично острейшему периоду ишемического инсульта. После купирования острых нозогенных невротических реакций у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии формируется псевдоневротический синдром.  При дисциркуляторной энцефалопатии 2 стадии пограничные нервно-психические расстройства проявляются в форме псевдоневротического синдрома  у 56,2%,  непсихотических депрессивных расстройств - у 36, 8%, органических расстройств личности - в 7,0% случаев. Указанные тяжелые клинические формы пограничных нервно-психических расстройств доминируют у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 3 стадии, причем органические расстройства личности наблюдаются в 80,6%, а непсихотические депрессивные расстройства - в 19,4% случаев.

5. Проведение ранней клинической и нейропсихологической диагностики позволяет своевременно диагностировать тип личностного реагирования на болезнь, предвидеть развитие адаптивной или дезадаптивной реакции на заболевание и своевременно начать патогенетически обоснованную терапию с учетом выявленной внутренней картины болезни.

6. Психотерапевтическую коррекцию в комплексном лечении цереброваскулярной недостаточности необходимо начинать в как можно более ранние сроки, в период острой нозогенной невротической реакции до формирования индивидуальной концепции болезни, ошибочных мотивов поведения. Начало терапии в эти сроки приводит к уменьшению симптомов заболевания по шкале CGI  при ишемическом инсульте на 52,0%, а при декомпенсации мозгового кровообращения на фоне дисциркуляторной энцефалопатии - на 70,0%.  В то же время при позднем использовании методов психотерапевтической коррекции отчетливого улучшения состояния пациентов не наблюдалось и пограничные нервно-психические нарушения приобретали стойкий характер, происходило объединение личности и болезни, а психотерапевтические воздействия приобретали  симптоматический характер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального лечения больных с пограничными нервно-психическими расстройствами при сосудистых заболевания головного мозга необходимо осуществление диагностического алгоритма, который должен предусматривать, наряду с классическим неврологическим осмотром, инструментальными методами диагностики, включающими в себя компьютерную или магниторезонансную томографию, дуплексное сканирование или доплерографию сосудов головы и шеи, проведение нейропсихологического тестирования. Стратегической целью нейропсихологического тестирования должно быть определение типа личностного реагирования на болезнь и степени выраженности нервно-психических расстройств.

2. При проведении нейропсихологического тестирования у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга особое внимание необходимо обращать на преморбидные личностные особенности и возможные типы реагирования на симптомы болезни. Большое значение имеет ранняя диагностика личных особенностей пациента и типа реагирования на болезнь до формирования индивидуальной концепции болезни и ошибочных мотивов поведения.

3. Использование  шкалы депрессии Гамильтона  позволяет повысить эффективность верификации выраженности депрессивных расстройств, а применение теста Айзенка и личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ)  позволяют своевременно диагностировать преморбидные личностные особенности и тип личностного реагирования на болезнь, предвидеть развитие адаптивной или дезадаптивной реакции.

4. Оптимальный первичный курс психотерапевтической коррекции составляет 10Ц12 сеансов в первый месяц лечения, а в последующем - проведение поддерживающей терапии - 1 сеанс в неделю в течение 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калинский, П.П. Терапевтический аспект использования антидепрессантов (рексетина) в терапии депрессивных расстройств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта / П.П. Калинский, В.В. Назаров // Дальневосточный медицинский научно-практический журнал. - 2006. - № 6. - С. 25Ц28.

2. Калинский, П.П. Лечение цереброваскулярных заболеваний и связанных с ними тревожно-депрессивных расстройств / П.П. Калинский, А.С. Кузяева, В.В. Назаров // Военно-медицинский журнал.- Том СССXXVIII, № 9.- 2007.- С. 47-50.

3. Калинский, П.П. Значение ИРТ в комплексном лечении двигательных нарушений при ишемическом инсульте / П.П. Калинский, Е.С. Мандрон, В.В. Назаров // Военно-медицинский журнал.- Том СССXXVIII, № 9.- 2007.Ц С. 74Ц75.

4. Калинский, П.П. Гипертоническая болезнь как причина снижения функциональных возможностей головного мозга / П.П. Калинский, В.В. Назаров //Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) Часть 1. - 2007. Ц№ 1.Ц С. 316.

5. Калинский, П.П. Целесообразность использования антидепрес-сантов в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни / П.П. Калинский, В.В. Назаров // Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) Часть 1. - 2007. - № 1. - С. 317.

6. Калинский, П.П. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития инсульта / П.П. Калинский, М.Н. Улитина, В.В. Назаров // Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) Часть 1. - 2007. - № 1.- С. 317.

7. Калинский, П.П. Использование кавинтона и рексетина в комплексном лечении ишемического инсульта / П.П. Калинский// Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) Часть 1. - 2007. - № 1.- С. 318.

8. Самарец, Н.А. Лечение и реабилитация больных с психическими нарушениями сосудистого генеза / Н.А. Самарец, П.П. Калинский, И.Г. Ульянов // Психотерапия. - 2007.Ц № 3 (51). - С.14.

9. Калинский, П.П. Аментивно-делириозный синдром в остром периоде ишемического инсульта / П.П. Калинский, Н.А. Самарец, И.Г. Ульянов // Психическое здоровье населения Дальнего востока, Третьи Яцковские чтения. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летнему юбилею Дальневосточного филиала ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Владивосток, 17Ц18 сентября 2007).- Томск, Владивосток. - С. 94Ц96.

10. Калинский, П.П Комплексный подход к лечению астенических состояний у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / П.П. Калинский, Н.А. Самарец, И.Г. Ульянов // Юбилейная научная сессия: психоневрология в современном мире. 15th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP). - Материалы / Materials. 14Ц18/05/2007. Санкт-Петербург, Россия / St Petersburg, Russia. - С. 148-149.

11. Самарец, Н.А. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с постинсультной депрессией / Н.А Самарец, И.Г Ульянов, П.П. Калинский // сборник Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О.В. Кербикова (Томск, 4 октября 2007 г.) / под ред. академика РАМН В.Я. Семке.- Выпуск 13.Ц С. 129.

12. Самарец, Н.А Коррекция постинсультных психических расстройств в системе индивидуального подхода к личностным особенностям / Н.А Самарец, П.П. Калинский, И.Г. Ульянов // Журнал Психотерапия. - 2007. - № 10. - С. 18Ц22.

13. Самарец, Н.А Особенности нервно-психических расстройств в остром периоде ишемического инсульта, локализованного в левом полушарии головного мозга / Н.А Самарец, П.П. Калинский, И.Г. Ульянов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2007. - № 4 (47) - С. 51Ц54.

14. Калинский, П.П. Особенности лечения астенического синдрома в остром периоде ишемического инсульта / П.П. Калинский, М.Н. Улитина, Н.А. Самарец, В.В. Назаров // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2008. - Том 108. - № 6. - С. 72Ц74.

15. Калинский, П.П. Показатели кровотока в средней мозговой артерии у больных с ранними стадиями гипертонической болезни и оценка цереброваскулярной реактивности / Калинский, П.П., Е.А.Кузьменко, Л.Е. Кривенко, М.М. Одинак// Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2008.- № 1.- С. 5Ц11.

16. Давидович, И.М. Избыточная масса тела и артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возраста // И.М. Давидович, О.В. Афонасков, П.П. Калинский, В.В. Назаров // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 4. - С. 28Ц31

17. Самарец, Н.А Эффективность комплексного подхода при психореабилитационных мероприятиях у больных с психическими нарушениями в постинсультном периоде / Н.А Самарец, П.П. Калинский, Ю.М. Константинова, И.Г. Ульянов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 2. - С. 82Ц86.

18. Калинский, П.П. Когнитивные нарушения вследствие острой гипоксической энцефалопатии / П.П. Калинский, К. В. Раймуев, Е.В. Кипаренко, В.В. Назаров, О.В. Фёдорова // Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение)часть II). - 2009. - № 1 (25). - С. 643.

19. Назаров, В.В. Клинические особенности астенического синдрома у лиц молодого возраста, перенесших ишемический инсульт / В.В. Назаров, А.И. Колчев, П.П. Калинский // Биомедицинский журнал Medlinе.ru.- 2008. - Том. 9.- С. 323Ц331.

20. Назаров, В.В. Характер неврологических и психопатологических нарушений у лиц молодого возраста после чрезвычайной ситуации / В.В. Назаров, П.П. Калинский // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - № 3. - С. 19Ц21.

21. Афонасков, О.В. Артериальная гипертония у офицеров по контракту молодого возраста (суточный профиль артериального давления, состояние памяти и внимания) // О.В. Афонасков, И.М. Давидович, , П.П. Калинский, Ю.К., Староверова, В.В. Назаров // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4 (55). - С. 46Ц49.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине