Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Мухин Павел Николаевич

Пластика ороантрального сообщения после удаления зуба

васкуляризованным субэпителиальным небным оскутом

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет  имени А.И. Евдокимова  Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щипский Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии). 

Богатов Виктор Васильевич  - заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии).

Ведущая организация: ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится л_______________2012 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета  Д208.041.03, созданного на базе  ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206,  г. Москва, ул. Долгоруковская д.4

Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан л______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева

Актуальность темы.

Больные с перфоративным верхнечелюстным синуситом составляют от 41,2% до 77,2% всех пациентов с верхнечелюстными синуситами одонтогенного происхождения (Б.М. Гольдшлаг, В.В. Розе, 1984; Ю.И. Бернадский, 1977; Т.С. Мухаметзянова, 1989; Р.А. Муратов, 1991; А.И. Богатов, 1991).

Предложено много методик закрытия ороантрального сообщения после удаления зуба. Однако большинство из них по разным причинам в клинической практике используются редко. Основным критерием выбора метода пластики ороантрального сообщения остается ее технологичность и эффективность. Исходя из этого, чаще всего врачи пластику перфорации в области удаленного зуба осуществляют с помощью трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута со стороны щеки или с помощью полнослойного небного лоскута. В связи с тем, что данные методы пластики используются давно и достаточно широко, установить их авторство достоверно не представляется возможным (Е.Я. Губайдуллина, 1959). Эффективность данных методов при учете показаний и соблюдении методики достаточно высокая. При этом на второй план отходят их недостатки. Так, после пластики ороантрального сообщения щечным лоскутом возникает складка слизистой оболочки и даже рубцовые изменения, которые могут быть препятствием для протезирования. При рецидиве сообщения повторное использование метода усугубляет ситуацию или становится невозможным. Пластика ороантрального сообщения полнослойным небным лоскутом в какой-то степени лишена этого недостатка. Однако его перемещение из-за толщины является сложной задачей. Кроме того, на небе остается участок открытой кости, который заживает посредством вторичного натяжения. 

Таким образом, актуальной проблемой является не только повышение эффективности устранения ороантрального сообщения, но и сохранение топографии мягких тканей в области альвеолярного отростка. В данном плане возможности совершенствования метода пластики ороантрального сообщения щечным лоскутом ограничены. В качестве прототипа можно использовать метод пластики ороантрального сообщения полнослойным небным лоскутом. Г.И. Семенченко и соавт. (1987) предложили использовать для закрытия ороантрального сообщения участок слизистой оболочки неба на питающей сосудистой ножке. Очевидно, что препарирование и формирование питающей сосудистой ножки является трудоемкой и не всегда выполнимой задачей. Кроме того, в переднем отделе неба остается участок открытой раневой поверхности. Данные недостатки ограничивают применение  метода в клинической практике.

В качестве решения существующей проблемы нами предложен метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризованного субэпителиального небного лоскута, применение которого должно повысить эффективность, исключить изменение топографии мягких тканей альвеолярного отростка. Кроме того, метод должен быть достаточно технологичным в исполнении. 

Цель исследования: повышение эффективности пластики ороантрального сообщения и сохранение топографии мягких тканей в области альвеолярного отростка после ее проведения.

Задачи исследования:

1. Разработать метод пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом и сравнить эффективность его применения с эффективностью закрытия ороантрального сообщения щечным лоскутом.

2. Сравнить эффективность устранения ороантрального сообщения с помощью васкуляризованного субэпителиального небного лоскута и щечного лоскута у пациентов с рецидивом ороантрального сообщения.

3. Определить возможность проведения пластики субэпителиальным небным лоскутом ороантрального сообщения, локализованного с небной стороны альвеолярного отростка.

4. Провести сравнительную планиметрию конфигурации мягких тканей в области верхнего свода и альвеолярного отростка после пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом и  щечным лоскутом у пациентов с полным или частичным отсутствием зубов.

5. Изучить характер заживления субэпителиального и эпителиального лоскутов в послеоперационном периоде и их влияние на эффективность пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом.

Научная новизна:

1. Впервые разработан метод пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом.

2. Впервые определена эффективность закрытия ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом.

3. Впервые доказана стабильность конфигурации протезного ложа у пациентов после пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом.

4. Впервые определены показания к использованию метода пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом.

Практическая ценность:

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение метода пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом позволит повысить эффективность лечения пациентов с ороантральным сообщением, сохранить конфигурацию протезного ложа  и создать благоприятные условия для ортопедического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пластика ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом более эффективна по сравнению с традиционно используемым в клинической практике методом пластики щечным лоскутом. 

2. Пластика ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом позволяет сохранить конфигурацию протезного ложа и является важным этапом предпротезной хирургической подготовки.

3. Эпителиальный небный лоскут вне зависимости от особенностей заживления является эффективной биологической повязкой, которая изолирует и защищает субэпителиальный небный лоскут, создавая, таким образом, условия для успешного конечного результата.

ичный вклад.

Автором лично обследовано и проведено комплексное хирургическое лечение, в том числе с пластикой ороантрального сообщения (перфорации) после удаления зубов, у 134 пациентов с одонтогенным (перфоративным) верхнечелюстным синуситом и кистозными образованиями верхней челюсти в проекции верхнечелюстного синуса. Сравнительный анализ результатов пластики у 66 пациентов щечным лоскутом и 68 пациентов васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом в количественном и качественном плане позволил сделать обоснованные выводы и сформулировать практические рекомендации. 

Внедрение результатов исследования в практику.

По материалам диссертации получен Патент на изобретение Способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса №2370220, выданный федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам 20.10.2009 г.

Результаты исследования внедрены в лечебную работу кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ на базе хирургического отделения поликлиники и челюстно-лицевого стационара Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы, стоматологической клиники Селадент, г. Москвы, стоматологического центра ООО Валлекс. Ф.М. Эст..

Апробация работы.

Результаты работы доложены на ХХХI Итоговой научной конференции молодых ученых  МГМСУ в докладе Об ортопедических аспектах пластики ороантрального сообщения, 2009 г., г. Москва; на ХХХII Итоговой научной конференции молодых ученых  МГМСУ в докладе Пластика ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом, 2010 г.,  г. Москва; на конференции Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии c докладом  Устранение перфорации верхнечелюстного синуса васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом, 2010 г., г. Ижевск; на ХХХIII Итоговой научной конференции молодых ученых  МГМСУ в докладе Организационные и клинические особенности диагностики и лечения пациентов с перфоративным верхнечелюстным синуситом, 2011 г., г. Москва; на I конгрессе по имплантологии Диагностика, хирургия, протезирование с докладом Пластика перфорации верхнечелюстного синуса субэпителиальным небным лоскутом,  2011 г., Украина, г. Ялта; на II научно-практической конференции молодых ученых ЦНИИС и ЧЛХ с докладом Преимущества нового метода пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом, 2011 г., г. Москва; на ХХХIV Итоговой научной конференции молодых ученых  МГМСУ в докладе О преимуществе пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризованного субэпителиального лоскута, перемещенного со стороны неба, 2012 г., г. Москва.

Апробация диссертационной работы проведена 30 мая 2012 г. на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, кафедры  ортопедической и  общей стоматологии РМАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работах, из них: 6 Ц  в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (в том числе 1 патент на изобретение).

Объем и структура диссертации.  Диссертация изложена на 115 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 207 источников (отечественных 102 и 105 иностранных). Работа иллюстрирована 115 рисунками и 20  таблицами. 

С О Д Е Р Ж А Н И Е  Р А Б О Т Ы

Материал и методы исследования.

За период с 2006 по 2011 г. нами обследовано и проведено хирургическое лечение 134 пациентов (61 женщины и 73 мужчин) с ороантральным сообщением, образовавшимся после удаления зубов верхней челюсти. У 108 пациентов (81%) перфорация верхнечелюстного синуса имелась уже при поступлении, у 26 пациентов (19%) возникла во время стационарной операции в нашей клинике. В качестве основного заболевания у 114 пациентов (85%) обнаружили хронический верхнечелюстной синусит, у 20 пациентов (15%) - кистозное образование, оттеснившее дно верхнечелюстного синуса. Следовательно, в последней группе ороантральное сообщение по своему характеру являлось орокистозным сообщением (таб. 1).

Таблица №1

Количество пациентов в зависимости от основного заболевания, на фоне которого наблюдалось ороантральное сообщение (перфорация верхнечелюстного синуса)        

Ороантральное сообщение имелось при поступлении (n=108)				Перфорация синуса  произошла во время стационарной операции (n=26)				Всего  (n=134)
Перфоративный синусит		Кистозное образование		Одонтогенный синусит		Кистозное образование		Синусит		кистозное образование
ч/б	%	ч/б	%	ч/б	%	ч/б	%	ч/б	%	ч/б	%
105*	78	3	2	9	7	17	13	114	85	20	15
105**	97	3	3	9	35	17	65	114	85	20	15

Примечание: здесь и далее ч/б- число больных 

в строке 105* - % исчисляли от общего количества пациентов (n=134); в строке 105** - от количества пациентов в каждой группе (n=108, n=26, n=134)

По классификации ВОЗ большинство пациентов (100 человек, 75%) находились в трудоспособном периоде (от 24 до 59 лет), что подчеркивает социальную значимость проблемы. Не менее важным являлся геронтологический аспект нашей работы, так как  30 пациентов (22%) находились в пожилом и старческом возрасте. При обследовании всех 134 первичных пациентов, поступивших в клинику, ориентировались, прежде всего, на характерные жалобы, данные анамнеза и осмотра. На наличие ороантрального сообщения указывали жалобы на прохождение воздуха и попадание жидкости из полости рта в полость носа через лунку удаленного зуба, дополненные данными осмотра, зондирования свища и результатами воздушных проб. Для диагностики хронического верхнечелюстного синусита исследовали характер носового дыхания. Затрудненное носовое дыхание с пораженной стороны было характерно также для кистозных образований, занимавших значительный объем верхнечелюстного синуса.

При осмотре обращали внимание на состояние зубов в области верхнечелюстного синуса. Зубы с кариозными поражениями, реставрациями, ортопедическими конструкциями обследовали с использованием дополнительных методов исследования. Полученную информацию использовали для проведения эндодонтического лечения или удаления по показаниям.  Таким образом, в процессе комплексного обследования пациентов провели и изучили результаты 455 дополнительных методов исследования (таб. 2)

Таблица 2

Количество и вид дополнительных исследований, проведенных у пациентов для диагностики верхнечелюстного синусита, кистозного образования в проекции синуса и для подготовки к хирургическому ечению

Дополнительные методы исследования	ч/б	%
Ортопантомография	94	70
Обзорная рентгенография черепа в носо-подбородочной проекции	115	86
Внутриротовая рентгенография альвеолярного отростка	39	29
Компьютерная томография	9	7
Электроодонтодиагностика	64	48
Патологогистологическое исследование	134	100
Всего:	455

Хирургическое лечение провели всем 134 пациентам. В зависимости от диагноза 114 пациентам (85%) с верхнечелюстным синуситом в качестве базисной операции выполнили радикальную синусотомию (по Коллдуэл-Люку), 20 пациентам с кистозными образованиями, оттеснившими дно верхнечелюстного синуса - ороназальную цистэктомию. Удаление зубов по показаниям проводили перед радикальной гайморотомией или ороназальной цистэктомией, что в случае возникновения перфорации не нарушало алгоритм дальнейшей работы.  Всем 134 пациентам провели пластику ороантрального сообщения. При этом у 66 пациентов (49%) закрытие ороантрального сообщения выполнили с помощью щечного слизисто-надкостничного лоскута, у 68 пациентов (51%) - с помощью васкуляризованного субэпителиального небного лоскута.

Пластику ороантрального сообщения щечным лоскутом (66 пациентов) проводили по стандартной методике. Особое внимание уделяли формированию лоскута, редрессации лоскута, перемещению его без натяжения и надежной фиксации.

Методика пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным оскутом (68 пациентов) являлась авторской (патент РФ №2370220 от 27 марта 2008 года). Предложенный нами метод пластики преследовал цель исключить технологические недостатки, которые обычно наблюдаются при проведении пластики полнослойным небным лоскутом. Кроме того, в отличие от методики пластики ороантрального сообщения щечным лоскутом, предложенный метод не должен был нарушать конфигурацию мягких тканей протезного ложа, что актуально для результатов ортопедического лечения.

Пластику ороантрального сообщения (рис. 1) васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом осуществляли следующим образом. Под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезия) производили разрез по десневому краю с небной стороны при наличии зубов или по краю альвеолярного гребня с небной стороны беззубой челюсти. Разрез продлевали дистально от перфорации. Дополнительный разрез производили в области клыка или первого премоляра по направлению к небному шву. Отслаивали треугольный полнослойный слизисто-надкостничный лоскут без травмы сосудисто-нервного небного пучка.

Рис. 1. Пац. Д., 68 ет. Д-з: хронический перфоративный верхнечелюстной синусит, ороантральное сообщение в области удаленного 16 зуба. На рисунке: ороантральное сообщение в области 16 зуба (а); полнослойный небный лоскут расщеплен на две части (б), сообщение закрыто субэпителиальным небным лоскутом, зафиксированным под край вестибулярной десны матрацным швом (в); рана на небе закрыта эпителиальным лоскутом (г); вид через 2 дня (д), через 4 дня (е), через 7 дней, непосредственно после снятия швов (ж), через 11 дней (з), через 18 дней (и) и через 3 месяца (к). На рисунках (д - к) показан некроз эпителиального лоскута, который не помешал ему выполнить роль биологической повязки. Ороантральное сообщение ликвидировано без осложнений, параметры протезного ложа у пациента с беззубой челюстью полностью сохранены (до операции (л), после операции (м).

Сформированный полнослойный небный лоскут осторожно расщепляли с помощью скальпеля на две части: внутренний субэпителиальный васкуляризованный лоскут и наружный эпителиальный лоскут (рис 1 б). При слабо выраженной подслизистой основе такую манипуляцию проводили осторожно во избежание перфорации наружного эпителиального лоскута.

Внутренний субэпителиальный васкуляризованный небный лоскут перемещали, закрывали им перфорацию в области удаленного зуба, фиксировав его в правильном положении П-образным швом по типу матрацного под десну со щечной стороны лунки удаленного зуба (рис. 1в).

После этого эпителиальный лоскут укладывали на прежнее свое место, закрывая им дефект на небе, окончательную фиксацию осуществляли по периферии узловыми швами. Пластику ороантрального сообщения щечным лоскутом в данных случаях осуществляли перед проведением радикальной гайморотомии (ороназальной цистотомии) (рис 1г).

Швы после пластики перфорации верхнечелюстного синуса снимали через 7 - 14 дней исходя из особенностей процесса заживления, что позволило провести сравнительный анализ между методами пластики и другими параметрами. 

Методика анализа. Эффективность применяемых методик пластики ороантрального сообщения: щечным лоскутом и васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом оценивали по двум основным параметрам: отсутствие рецидива сообщения и стабильность параметров протезного ложа в операционной области. Для оценки первого параметра пациента периодически осматривали в послеоперационном периоде и в процессе реабилитации (рис. 1д-к).

Для оценки второго параметра клинические данные дополнили объективной методикой мониторинга. Сравнительный анализ провели на диагностических моделях, изготовленных перед хирургическим лечением и через месяц после операции. Данный срок был достаточным для полного заживления и полной стабилизации мягкотканого компонента. Для этого, шпатель укладывали на противоположные участки альвеолярного гребня. Глубину преддверия  в области пластики ороантрального сообщения измеряли линейкой (рис. 2). Таким образом, у 73 пациентов изучили 146 диагностических моделей: 73 модели до операции и 73 аналогичные модели в динамике после операции. 

Рис. 2. Методика измерения глубины преддверия 

Статистическую обработку результатов исследований осуществили с помощью методов вариационной статистики (В.А. Венчиков, 1974). Определяли средние арифметические величины и их ошибку (Мm), среднее квадратическое отклонение (). Достоверность разницы двух наблюдаемых частот определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при p0,05.

Результаты собственных исследований.

Нами установлено, что качество диагностики изучаемых заболеваний на амбулаторном этапе было достаточно низким. Направительные диагнозы соответствовали окончательным диагнозам лишь в 54 случаях (50%) при наличии ороантрального сообщения, в 6 случаях (67%) - при одонтогенном синусите, в 43 случаях (40%) - при перфоративном синусите, в 10 случаях (50%) - при кистозном образовании в проекции синуса. Это потребовало дополнительного обследования поступивших пациентов для установления окончательного клинического диагноза и планирования хирургического лечения. Таким образом, врачи на амбулаторном приеме испытывали затруднения не только в связи с диагностикой верхнечелюстного синусита и кистозных образований верхней челюсти в проекции верхнечелюстного синуса, но и при определении самой перфорации синуса (ороантрального сообщения).  Такая низкая эффективность догоспитальной диагностики свидетельствует о необходимости повышения квалификации врачей по данной тематике. Тем более что, по нашим данным, клинические предпосылки для более точной диагностики у поступивших пациентов имелись. Так, по характерным жалобам ороантральное сообщение можно было диагностировать в 89% случаев (жалобы на прохождение воздуха) или в 86% случаев (жалобы на попадание жидкости в нос). При этом все пациенты (100%) с хроническим одонтогенным синуситом и 63% пациентов с его перфоративной формой жаловались на заложенность носа с пораженной стороны, которая сочеталась с периодическими выделениями из носа (50% и 69% соответственно). По всей видимости, клиническое обследование на догоспитальном этапе проводилось не у всех пациентов. Так как у всех 89% пациентов с жалобами на прохождение воздуха,  внутриротовой вариант воздушной пробы так же демонстрировал прохождение воздуха. И даже внеротовая воздушная проба была положительной в 79% случаев. По сути, у 30% пациентов имелись явные признаки наличия ороантрального сообщения, которые не были зафиксированы в направительном диагнозе.

В связи с выявленной проблемой, мы считаем необходимым еще раз обратить внимание на алгоритм применения дополнительных методов исследования при обследовании данных пациентов. Так, по нашим данным, для диагностики верхнечелюстного синусита необходимо провести обзорную рентгенографию черепа в носо-подбородочной проекции (показала информативность в 81% случаев). При диагностике кистозных образований в проекции синуса данное исследование  было информативным лишь в 40% случаев (p<0.01). Обнаружить кистозные образования можно с помощью ортопантомографии (была информативной в 74% случаев), тогда как для диагностики верхнечелюстного синусита данное исследование применять не следует (было информативным лишь в 23% случаев, p<0.001). Дифференциальную диагностику данных заболеваний в полном объеме и во всех случаях (100%) можно провести с помощью компьютерной томографии. Тем не менее, данное исследование следует проводить только в затруднительных случаях, например, при кистозных образованиях значительных размеров. Внутриротовую рентгенографию не следует рассматривать в качестве метода диагностики синусита и кистозных образований в проекции верхнечелюстного синуса. Фокус данного исследования локализован в основном на альвеолярном отростке, что и определяет зону интереса. 

Качество диагностики и правильность лечебной тактики по отношению к зубам верхней челюсти в проекции синуса определяет эффективность и прогноз хирургического лечения верхнечелюстного синусита или кистозного образования, оттеснившего дно верхнечелюстного синуса. Так, у 46 пациентов 59 зубов подлежали эндодонтическому лечению,  68 зубов имели показания для удаления, что и было осуществлено во время комплексного хирургического лечения. 

При планировании хирургического лечения следует учитывать топографию ороантрального сообщения в зависимости от локализации удаленного (удаляемого) зуба. Наши данные подтвердили общеизвестные данные о приоритетном возникновении перфорации в области моляров (126 случаев; 94%, p<0.001), а именно в области 1-го моляра  (101 случай; 75%; p<0.001). Информация о расположении сообщения по центру альвеолярного гребня (84 случая, 63%), по нашему мнению, является нейтральной при выборе метода пластики. При вестибулярном (44 случая, 33%) или небном (6 случаев, 4%) расположении ороантрального сообщения возможен дифференцированный подход. 

Результаты проведенных в процессе комплексного хирургического лечения 114 радикальных гайморотомий и 20 ороназальных цистэктомий, по нашему мнению, не требуют отдельного научного анализа, так как методики данных операций являются стандартизированными и широко используются в клинической практике.

Научный интерес представляют результаты сравнительного анализа результатов пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом (68 пациентов, 51%) и щечным слизисто-надкостничным лоскутом (66 пациентов, 49%).

Сравнительный анализ показал, что на решение комплексных хирургических задач, включая пластику ороантрального сообщения щечным лоскутом, уходило в общей сложности от 30 до 100 минут (в среднем 64+15 минут), васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом - от 60 до 120 минут (в среднем 78+23минут). Достоверное различие по времени (p<0.001) между методами не следует рассматривать в качестве отрицательной характеристики при выборе метода пластики, а выбор осуществлять исходя из клинических показаний.

Метод пластики ороантрального сообщения щечным лоскутом относительно простой и эффективный. Однако при рецидиве после его использования в амбулаторных условиях у 10 таких пациентов (9%) использовать повторно данный метод для устранения ороантрального сообщения в связи с  рубцовыми изменениями было сложно (удалось у 2 пациентов, 20%), а то и невозможно. Применив у остальных 8 пациентов (80%) васкуляризованный субэпителиальный небный лоскут нам удалось избежать необходимости препарирования рубцовоизмененных мягких тканей в области верхнего свода. В результате мы можем утверждать, что при рубцовоизмененных мягких тканях верхнего свода применение щечного лоскута затрудняется, тогда как, на технологичность использования субэпителиального лоскута данный фактор не влияет.

В процессе апробации метода процесс препарирования полнослойного небного лоскута может показаться трудоемкой задачей. Наш опыт показал, что по мере приобретения навыков и соблюдения определенных приемов расщепление небного лоскута становиться такой же технологичной манипуляцией, как и формирование щечного лоскута. Так треугольный небный лоскут во время препарирования необходимо удерживать в натянутом состоянии, что снижает вероятность перфорации эпителиального лоскута в местах возможных изгибов и складок (см. рис. 1б на стр. 11). После вхождения в слой дальнейшее расщепление лоскута лучше выполнять обратной стороной лезвия скальпеля, что позволяет избежать повреждения сосудов субэпителиального лоскута и перфорации эпителиального лоскута. Соблюдая такие приемы, нам удалось избежать перфорации эпителиального лоскута в 58 случаях (85%). Перфорация наблюдалась лишь в 15% случаев, и то на этапе апробации методики (p<0.001).

Установлено, что после расщепления полнослойного небного лоскута субэпителиальный лоскут становится мобильным и легко перемещается не только в область первого моляра (57 случаев, 84%), но и в область второго моляра. При этом правильно сформированный лоскут способен полностью закрыть дефект не только в области одного зуба (67 случаев; 98%), но и области двух зубов (1 случай; 2%). Лоскут следует зафиксировать в расправленном состоянии в зависимости от величины дефекта одним или несколькими матрацными швами под край вестибулярной десны (см. рис. 1в на стр. 11). Фиксация наружного эпителиального лоскута узловыми швами по периферии не представляет никаких сложностей и напрямую на результат не влияет. Закрывая рану на небе, эпителиальный лоскут играет роль биологической повязки, что снимает необходимость изготовления защитной пластинки (см. рис. 1г на стр. 11). 

Сроки снятия швов у пациентов после пластики ороантрального сообщения субэпителиальным небным лоскутом в некоторых случаях увеличивали специально (в среднем 11+2 дней). Поэтому они у данных пациентов были достоверно большими (p<0.001) по сравнению с контрольной группой (9+3 дней). При этом сроки снятия швов у данных пациентов не оказали существенного влияния на сроки госпитализации (11+2 дней) и существенно не отличались от таковых в группе пациентов с пластикой щечным лоскутом (в среднем через 10+2 дней, p<0.05). В клинической практике госпитализацию можно сократить до недельного срока, а швы снимать амбулаторно, что и предприняли у 19 пациентов (28%).

После пластики ороантрального сообщения субэпителиальным небным лоскутом заживление во всех 68 случаях (100%) завершилось устранением сообщения. Эффективность пластики ороантрального сообщения щечным лоскутом была сравнимой (65 пациентов; 98%). Наружный эпителиальный лоскут демонстрировал хорошие качества биологической повязки, которая защищала внутренний субэпителиальный лоскут и предопределила эффективность пластики. Причем эту функцию не нарушила постепенная деэпителизация (49 пациентов; 72%) и даже частичный некроз наружного эпителиального лоскута (10 пациентов; 15%) (см. рис. 1д-к на стр. 11). Ограниченная васкуляризация и сосудистые нарушения в эпителиальном лоскуте запрограммированы самой методикой и не являются по своей сущности осложнением. Их можно рассматривать как индивидуальную особенность заживления, которое завершается в физиологические сроки (22+5 дней) эпителизацией, не требуя после выписки из стационара  профессионального ухода и не нарушая трудоспособность пациентов. В конечном итоге, несмотря на различия в процессе заживления, обе методики пластики могут рассматриваться как методики с одинаковой эффективностью.

Вполне возможно, что исходя из одинаковой эффективности изучаемых методов, врач отдаст предпочтение методу пластики щечным лоскутом. При выборе в пользу пластики ороантрального сообщения субэпителиальным небным лоскутом следует учитывать клинические особенности и оригинальные возможности предложенного метода. Так, основным показанием может являться его возможность сохранить без изменений качество протезного ложа у пациентов с полным вторичным отсутствием зубов, т.е. с беззубой челюстью (см. рис. 1к-м). У 10 таких пациентов (7%) планиметрия на диагностических моделях до и через 1 месяц после операции показала, что глубина верхнего свода уменьшилась в среднем лишь на 2.0+1.2 мм, что не имело достоверного различия с предоперационными показателями. Причем у 3 пациентов (38%) с полным отсутствием зубов пластика субэпителиальным небным лоскутом вообще не привела к  каким-либо изменениям. Таким образом, у пациентов с предстоящим протезированием с помощью съемного пластиночного протеза пластику ороантрального сообщения следует осуществлять субэпителиальным небным лоскутом, что обусловлено минимальным влиянием операции на конфигурацию протезного ложа.

Показанием для выбора в пользу метода пластики субэпителиальным лоскутом может быть так же частичное отсутствие у пациентов зубов в виде концевого дефекта зубного ряда. Анализ результатов пластики щечным лоскутом у 24 пациентов и субэпителиальным небным лоскутом у 30 пациентов показал, что изменение глубины верхнего свода у пациентов после пластики щечным лоскутом было больше (3.2+1.1 мм), чем у пациентов после пластики субэпителиальным небным лоскутом (2.2+1.6 мм) (p<0.05). В случае съемного протезирования данное различие может иметь определяющее значение в пользу применения для пластики ороантрального сообщения субэпителиального небного лоскута. 

Планиметрия, проведенная у 69 пациентов (56%) с включенными дефектами зубного ряда, показала, что глубина верхнего свода у 42 пациентов (61%) после пластики ороантрального сообщения щечным лоскутом уменьшилась на 4.5+2.2 мм, тогда как у 27 пациентов (39%) после пластики субэпителиальным небным лоскутом всего на 1.3+0.5 мм (p<0.001). Результат планиметрии убедительно свидетельствует в пользу метода с использованием субэпителиального небного лоскута. В случае несъемного протезирования после пластики ороантрального сообщения субэпителиальным небным лоскутом результаты могут быть более эстетичными и приемлемыми в плане осуществления индивидуальной гигиены в области ортопедической конструкции.

При небном расположении ороантрального сообщения использование для пластики щечного лоскута является проблематичным или невозможным, особенно при отсутствии дефекта зубного ряда. Об этом свидетельствовал случай ороантрального сообщения после удаления сверхкомплектного премоляра со стороны неба, которое без затруднений устранили с помощью субэпителиального небного лоскута. Щечный лоскут в данном случае как альтернатива даже не рассматривался. Успешной была пластика субэпителиальным лоскутом и у остальных 5 остальных пациентов с небной локализацией сообщения. Следовательно, небное расположение ороантрального сообщения следует рассматривать как важное, и в какой-то степени безальтернативное, показание в пользу проведения пластики субэпителиальным небным лоскутом.

Таким образом, предложенный нами метод пластики ороантрального сообщения васкуляризованным небным лоскутом является технологичным, высокоэффективным и способным по своему результату сохранить качество протезного ложа у пациентов с предстоящим съемным протезированием. По совокупности преимуществ метод может быть рекомендован для использования в клинической практике согласно установленных для этого показаний. 

ВЫВОДЫ:

1. Применение разработанного нами метода пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом  по данным сравнительного анализа показало, что его эффективность при стандартных показаниях может быть выше эффективности (в 100% случаев) традиционно используемого в клинической практике метода пластики ороантрального сообщения с помощью щечного лоскута (в 98% случаев).

2. Пластика ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом позволяет эффективно устранить рецидив ороантрального сообщения после пластики щечным лоскутом без препарирования рубцовоизмененных тканей и изменения конфигурации протезного ложа.

3. С помощью васкуляризованного субэпителиального небного лоскута в отличие от щечного лоскута можно устранить ороантральное сообщение при небном расположении, что особенно важно у пациентов с сохраненным зубным рядом.

4. Пластика ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом является важным этапом предпротезной хирургической подготовки у пациентов с полным или частичным отсутствием зубов, так как по данным сравнительной планиметрии она не нарушает в отличие от результатов использования щечного лоскута конфигурацию протезного ложа перед съемным протезированием.

5. В послеоперационном периоде ограниченная васкуляризация эпителиального небного лоскута обуславливает различные варианты его заживления: первичным натяжением или  вторичным натяжением в результате деэпителизации или частичного некроза лоскута. Эпителиальный небный лоскут вне зависимости от характера заживления является эффективной биологической повязкой, которая изолирует и защищает субэпителиальный небный лоскут, создавая, таким образом, условия для успешного конечного результата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показаниями для пластики ороантрального сообщения васкуляризованным небным лоскутом следует считать: полное вторичное отсутствие зубов в связи с предстоящим съемным протезированием; частичное отсутствие зубов в виде концевого дефекта зубного ряда в связи с предстоящим съемным протезированием; частичное отсутствие зубов в виде включенного дефекта зубного ряда в связи с повышенными требованиями к эстетике предстоящего несъемного протезирования; любые варианты отсутствия зубов в случаях рецидива ороантрального сообщения после пластики щечным лоскутом, что привело к рубцовым изменениям мягких тканей; с дефектом зубного ряда при расположении ороантрального сообщения со стороны неба, в том числе образовавшегося после удаления сверхкомплектного зуба в данной локализации. Относительным противопоказанием для выбора данного метода пластики можно считать размеры дефекта, возникшего после удаления нескольких зубов. В данных случаях лучше применять для пластики щечный лоскут или комбинацию методов с использованием щечного и субэпителиального небного лоскутов.

Пластику ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом можно осуществить следующим образом: сформировать треугольный полнослойный небный лоскут без повреждения сосудисто-нервного пучка; расщепить его на две части: внутреннюю - субэпителиальную и наружную - эпителиальную части; субэпителиальный небный лоскут переместить и закрыть дефект альвеолярного отростка в области удаленного зуба, зафиксировав его под вестибулярный край десны с помощью матрацного шва или нескольких швов в зависимости от диаметра дефекта и ширины лоскута; эпителиальным небным лоскутом закрыть рану на небе, зафиксировав его по периметру узловыми швами; по показаниям произвести разрез по переходной складке и выполнить радикальную синусотомию или ороназальную цистэктомию. В случае необходимости удаление причинных зубов у пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом или кистозным образованием провести в начале операции, что позволит в случае перфорации верхнечелюстного синуса правильно сформировать лоскут и провести методику пластики возникшего дефекта. В послеоперационном периоде и на этапе реабилитации придерживаться стандартных для подобного типа операций рекомендаций и правил. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Щипский А.В., Мухин П.Н., Филаткина И.В. Способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса / Пат. №2370220 Российская Федерация. МПК A61B17/00а/ ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, г. Москва. - Заявка № 2008111623/14; заявл. 27.03.2008; опубл. 20.10.2009. Бюл. №29.
2. Мухин П.Н. Об ортопедических аспектах пластики ороантрального сообщения щечным слизисто-надкостничным лоскутом // Материалы ХХХI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 19 - 30 марта 2009 г. / под общей редакцией проф. И.Ю. Лебеденко; - М.,: МГМСУ, 2009, - стр. 247 - 248.
3. Мухин П.Н. Пластика ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом // Материалы ХХХII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 15 - 22 марта 2010 г. / под общей редакцией проф. И.Ю. Лебеденко; - М.,: МГМСУ, 2010, - стр. 279 - 281.
4. Щипский А.В., Мухин П.Н. Устранение перфорации верхнечелюстного синуса васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, 7 октября 2010 / - Ижевск: Редакционно-издательский отдел ГОУ ВПО ИГМА, 2010, - стр. 193 - 196.
5. Щипский А.В., Мухин П.Н. Способ пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом //  Российский стоматологический журнал. - 2010. - №6. - стр. 37 - 38.
6. Щипский А.В., Мухин П.Н., Курбатова А.С. Клинические и организационные аспекты возникновения перфорации верхнечелюстного синуса при удалении зубов у пациентов в амбулаторных условиях //  Российский стоматологический журнал. - 2011. - №2. - стр. 32 - 34.
7. Мухин П.Н. Преимущества нового метода пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом // Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии: Материалы второй научно-практической конференции молодых ученых ЦНИИС и ЧЛХ, 19 мая 2011 г. / под общей редакцией проф. А.А. Кулакова; - Москва: ЦНИИС и ЧЛХ, 2011, - стр. 115-116
8. Мухин П.Н. Организационные и клинические особенности диагностики и лечения пациентов с перфоративным верхнечелюстным синуситом //  Dental Forum. - 2011. - №3. - стр. 92.
9. Щипский А. В., Мухин П. Н., Годунова И. В., Курбатова А. С. Информативность рентгенологических методов визуализации кистозных образований в проекции верхнечелюстного синуса // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №2. - стр. 38 - 41.
10. Мухин П.Н. О преимуществе пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного субэпителиального лоскута, перемещенного со стороны неба // Dental Forum. - 2012. - №3. - стр. 72.
11. Щипский А.В., Мухин П.Н. Показания для пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным небным лоскутом // Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием Паринские чтения 2012, 3 - 4 мая 2012 г. / под общей редакцией проф. И.О. Походенько-Чудаковой; - Минск: Издательский центр БГУ, 2012, - стр. 64 - 66.

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине