Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Шавловская Ольга Александровна

ПИСЧИЙ СПАЗМ:

клиника, ДИАГНОСТИКА, лечение

14.01.11. - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Орлова Ольга Ратмировна

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Карлов Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор  Иллариошкин Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор  Левин Олег Семенович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится л  2011 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.07. Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан  л _____________________ 2011 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.040.07

доктор медицинских наук, профессор  Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Писчий спазм (ПС) по своей феноменологии - дистонический гиперкинез, основной тип экстрапирамидных расстройств,  является самой распространённой формой фокальной дистонии (ФД) специфического вида действия, нарушающий определённый вид действия - письмо [Sheehy M.P., Marsden C.D., 1982; Movement Disorder Society, 1985].

ПС характеризуется непрерывными непроизвольными сокращениями мышц кисти и предплечья в момент письма, формированием патологической дистонической позы кисти в виде скручивания [Classen J., 2003; Byl N.N. et al. 2004; Freund H.-J. et al. 2005; Hallett M., 2006; Sheean G., 2007; Zeuner K.E. et al., 2008; Lin P.T. et al., 2009; Somma-Mauvais H. et al., 2010].

Основа диагностики ПС - клиническое распознавание специфических черт дистонического феномена [Albanese A. et al., 2006; Movement Disorder Society, 2009], что по сей день определяет трудности в диагностике, высокую степень ошибочных диагнозов при писчем спазме [Schuele S.U. et al., 2004; Tarsy D. et al., 2006; Rosset-Llobet J. et al., 2010], и, как следствие, неверно выбранную тактику терапевтического воздействия [Byl N.N., 2009; Zeuner K.E. et al., 2008,2009].

Распространённость фокальных дистоний: 30 случаев на 100000 населения, заболеваемость - 24 на 1 миллион [Movement Disorder Society,2009], писчего спазма: в Италии - 3,8-80 на 1 миллион [Defazio G. et al.,2007], в Европе - 7-69 на 1 миллион [Torres-Russotto D. et al., 2008]. По сравнению с другими формами фокальных дистоний [Петрова Л.А., 1998; Моренкова А.Э., 1999; Орлова О.Р., 2000], отмечена большая распространенность ПС среди лиц молодого трудоспособного возраста [Jedinak P.et al.,2001; Byl N.,2004]. Выраженная социальная дезадаптация и инвалидизация пациентов, снижение качества жизни, социально-экономические последствия определяют интерес к проблеме [Lim V.,2007].

До конца не ясны патогенетические механизмы ПС, среди которых обсуждаются несостоятельность механизмов пластичности нервной системы - патологическая адаптационная пластичность [Braun C. et al., 2003;>Quartarone A. et al., 2008; Hallett M. et al., 2009] и реорганизация корковых полей, дезорганизация сенсо-моторной системы, в частности, процессов взаимодействия сенсорных потоков [Elbert T. et al., 1998; Hinkley L.B. et al., 2009; Nelson A.J. et al., 2009]. Обсуждаются генетические механизмы - аутосомно-доминантный тип наследования [Ozelius L., et al., 1989-2009; Kamm С. et al., 2000; Bressman S.B. et al., 2004], аномалия генов DYT-1, 6, 7, 11, 13 при фокальных дистониях, в т.ч., ПС [Klein Ch. et al., 1999, 2009; Tarsy D. et al.,2006; Patil V.K. et al.,2010], однако подчёркивается, что в 70% случаев у лиц, имеющих мутацию данных генов, не наблюдается клинических проявлений дистонии [Movement Disorder Society, 2009]. 

Недостаточно сформулированы основы клинической диагностики ПС, не разработаны патогенетически обоснованные методы терапии, отсутствует социологический портрет таких больных. Поскольку в природе не существует моделей писчего спазма у животных, то актуальной является разработка компьютерной модели движения руки с целью изучения организации процесса письма, моделирования и оценки афферентно-эфферентных взаимоотношений в сопоставлении с клиническими особенностями писчего спазма.

Цель исследования

Изучение клинических особенностей и социо-демографических характеристик ПС, механизмов нарушения моторики кисти и разработка патогенетически обоснованной системы реабилитации.

Задачи исследования

1. Разработка алгоритма клинической диагностики ПС с количественной и качественной оценкой тяжести двигательных и сенсорных расстройств.
2. Изучение социо-демографической характеристики популяции больных ПС.
3. Изучение нейрофизиологических особенностей функционирования сегментарно-периферического уровня нервной системы больных ПС.
4. Изучение нейрофизиологических особенностей функционирования надсегментарного и стволового уровня нервной системы больных ПС.
5. Разработка нового нейрофизиологического метода трёхмерного видеоанализа движений для оценки двигательной функции кисти с целью изучения функционального состояния процессов планирования и реализации двигательного акта на высшем корковом уровне (на модели писчего спазма).
6. Изучение организации мелкой моторики кисти у больных ПС и ЗИ новым методом исследования.
7. Разработка комплекса реабилитационно-восстановительных мероприятий при ПС с оценкой его экономической эффективности.

Научная новизна

1. Разработан методологический и методический подход к изучению заболеваний с нейродинамическим субстратом на модели ПС, заключающийся в тестировании  сенсо-моторной интеграции на разных уровнях нервной системы (сегментарно-периферическом, стволовом, надсегментарном).
2. Разработан новый нейрофизиологический метод для количественной оценки двигательной функции кисти при ПС с использованием медицинской техники Система оптического анализа двигательных нарушений (получен Патент на изобретение 2371088 С1 от 27.10.2009г.), который позволяет уточнить характер патологического паттерна движения в виде нарушения процессов предподготовки и реализации планируемого действия. Показаны новые возможности использования метода в оценке эффективности проводимой реабилитационной терапии.
3. Выявлены периферические факторы патогенеза и симптомообразования ПС, предложена рубрификация периферических факторов патогенеза на афферентные и эфферентные. Показана пусковая роль периферических факторов в развитии заболевания, их роль в выборе локализации и латерализации дистонического синдрома и в возникновении асимметрии клинических проявлений.
4. Выявлены функциональные нарушения на разных уровнях нервной системы при ПС (от коры головного мозга до периферического нейро-моторного аппарата) и показано их участие в патогенезе и симптомообразовании заболевания. 
5. Обоснована необходимость последовательного (этапного) проведения реабилитационных мероприятий, основанных на этапах становления (присоединения) симптомов в рамках клинической картины ПС, показана высокая клиническая эффективность предложенных реабилитационных мероприятий.
6. Показана роль фактора перетруживания кисти (на примере машинописи) в генезе фокальной дистонии кисти (на модели спазма машинисток - аналога ПС). 

Практическая значимость работы

1. Разработаны комплексные клинические опросники, предназначенные для клинической диагностики ПС и спазма машинисток.
2. Предложена клиническая классификация и описан спектр клинических вариантов ПС, разработаны диагностические приемы выявления каждого из вариантов. Введены критерии социальной дезадаптации и социализации больных ПС.
3. Выявлена вероятная роль генетического фактора в этиологии дрожательной формы ПС, показана необходимость клинического осмотра членов семьи больного для своевременного выявления и профилактики развития двигательных нарушений.
4. Показана важность анализа формирования моторного стереотипа письма в детстве у больных ПС для последующей реабилитации. Выявлена важная роль фактора перетруживания в патогенезе ПС и разработаны мероприятия по его коррекции.
5. Показана важность выявления функциональной недостаточности периферического нейро-моторного аппарата, реализующего дистонический гиперкинез, для диагностики и лечения ПС, и устранения поддерживающих периферических факторов для повышения эффективности лечения ПС.
6. Показана диагностическая ценность электрофизиологических методов исследования (вызванных брюшных рефлексов, вызванных кожных симпатических потенциалов, трёхмерного видеоанализа движений) в диагностике и дифференциальной диагностике ПС.
7. Разработана система реабилитации больных ПС с учётом индивидуальных особенностей, включающая воздействие на все уровни нейродинамического субстрата. Выявлены предикторы эффективности предложенного метода лечения ПС и показана его высокая экономическая эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Этиопатогенетическим механизмом формирования писчего спазма является сочетание ряда патологических факторов, находящихся в определённых устойчивых соотношениях между собой, которые запускаются под воздействием индивидуальных триггеров-провокаторов. Базовым нейрофизиологическим механизмом ПС является нарушение процессов планирования моторного акта письма, которые реализуются путём нарушения нормальных реципрокных соотношений между избыточной афферентацией, с одной стороны, и недостаточным ингибированием афферентных потоков на разных уровнях нервной системы, участвующих в контроле движений, - с другой. 
2. Структурно-функциональной базой фокальной дистонии кисти является формирование многоуровневого нейродинамического субстрата, объясняющего динамичность клинических проявлений писчего спазма.
3. Результативность реабилитационного подхода при писчем спазме может быть достигнута индивидуально разработанной терапевтической стратегией, сочетающей несколько видов воздействия на разные уровни нейродинамического субстрата дистонии, постоянно корректируемых и видоизменяемых, с целью снижения афферентного потока или усиления ингибирующих процессов на тех же уровнях.
4. Фактор перетруживания (ежедневные монотонно повторяющиеся точные движения пальцами) нельзя расценивать как облигатный фактор развития фокальной дистонии кисти в популяции здоровых лиц, но можно рассматривать как триггер-фактор у лиц, имеющих предрасположенность к развитию дистонии. Недостаточность функции глубокого сгибателя пальцев неведущей руки является предиктором развития ПС в недоминантной руке - билатерального ПС.

ичный вклад автора в выполнение работы. Автором лично проведено клинико-неврологическое и нейрофизиологическое исследования пациентов. Проведены беседы и информирование больных о деталях исследования. Больные ПС осмотрены согласно разработанной автором Индивидуальной регистрационной карте (до начала, на разных этапах восстановления и по завершении курса терапии). Автор прошел курс обучения пользователя программного обеспечения Qualisys Track Manager, Visual 3D системы Qualisys Motion Capture и эксплуатации камер ProReflex для регистрации видеоанализа движений кисти, по завершении которого получил Сертификат международного образца. Автором лично разработан и запатентован метод оценки двигательной функции кисти с использованием системы Оптического анализа нарушения двигательных функций. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически автором лично.

Внедрение результатов в практику. Предложенные рекомендации внедрены в практику Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при подготовке врачей-интернов, ординаторов и на циклах усовершенствования врачей-неврологов, Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А. Вейна, ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, Отделения нейрореабилитации и физиотерапии Научного центра неврологии РАМН, Лечебно-оздоровительного Центра УД МИД РФ, ФГУ РНЦ Восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ. 

Разработаны: Комплексный клинический опросник для больных писчим спазмом (в соавторстве с д.м.н., профессором кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, О.Р. Орловой, 1995); Опросник оценки качества жизни родственников, ухаживающих за больным, перенёсшим инсульт и Опросник для больных, перенёсших инсульт (в соавторстве с д.м.н., профессором кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова В.М. Алексеевой, 2005); Опросник для лиц, много печатающих на компьютере (в соавторстве с заведующим Отделом патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессором С.Б. Шварковым, 2009).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях, съездах, заседаниях: на II конференции молодых учёных России с международным участием Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины (Москва, 2001); на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); на заседании Московского общества неврологов (Москва, 2002); на заседании Экспертного совета Минздрава России по стандартизации в здравоохранении (Москва, МЗ РФ, 2003); на заседании Профильной комиссии Технологии и качество медицинской помощи Минздрава России по стандартизации в здравоохранении (Москва, МЗ РФ, 2003); на научно-практической конференции Неврология, реабилитация, биомеханика (Зеленоград, 2003); на научно-практической конференции Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы (Москва, 2008); на ежегодной научно-практической конференции Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней (Москва, 2008); на I Национальном Конгрессе по болезни Паркинсона и двигательным расстройствам с международным участием Ц  2-е место за стендовый доклад (Москва, 2008); на II научно-практической конференции с международным участием Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней - стендовый доклад (Москва, 2009), на VI Ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой памяти академика А.М.Вейна (Москва, 2010); на X Московском международном Салоне инноваций и инвестиций - награждена Дипломом (Москва, 2010); на I Всероссийском фестивале науки Инновации - медицине (Москва, 2011).

Работа апробирована 25 ноября 2010 года на еженедельной совместной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Протокол №11).

Публикации: по теме диссертации опубликованы 40 печатных работ, в том числе 16 в рецензируемых ВАК журналах, 4 тезиса на иностранном языке в материалах зарубежных конференций, 4 тезиса в материалах конференций с международным участием, 6 тезисов в материалах Всероссийских конференций и съездов. Материалы диссертации вошли в практическое руководство для врачей Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике (2002), в Пособие для врачей Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение), утверждённое на секции №27 МЗ РФ (2003), в Руководство для врачей Болезнь Паркинсона и расстройства движений (2008), в Медицинскую технологию Метод восстановления двигательной функции кисти при фокальной дистонии - писчем спазме (2009), в Медицинскую технологию Метод количественной оценки двигательной функции кисти у больных писчим спазмом с использованием медицинской техники Система оптического анализа двигательных нарушений (2009), в рекомендации для врачей ЛОЦ УД МИД РФ Методы коррекции и профилактики при профессиональных нарушениях функции кисти (2010), в рекомендации для пациентов Профилактика и коррекция нарушений функции кисти у лиц, много работающих на компьютере (2010). Получен Патент на изобретение RU 2371088 С1 от 27.10.2009г. (2009). Награждена медалью ММА им. И.М. Сеченова За лучшую научную работу (2002).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты экспериментальных исследований, оценка социальной дезадаптации, анализ эффективности терапии), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, включающего 351 источник литературы (из них 92 отечественных и 259 зарубежных), и приложения. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами, 20 рисунками, 69 фотографиями и 6 схемами.

Материал исследования

В исследовании приняли участие 541 человек. Основную группу составили 82 пациента с ПС, Группа сравнения №1 - 52 пациента с туннельными невропатиями правой кисти (НП), Группа сравнения №2 - 239 секретарей-машинисток с высоким риском развития синдрома перетруживания (СП), Группа сравнения №3 - 52 пациента с постинсультными парезами кисти (пост-ОНМК), Группа контроля - 30 здоровых испытуемых (ЗИ-1), а также 11 здоровых лиц (ЗИ-2), имеющих необычную позу кисти при письме. При обследовании больных ПС  в опросе и клиническом осмотре приняли участие 22 члена семей, состоявших в первой степени родства с пробандом (родств. ПС). При обследовании больных с постинсультными парезами кисти в опросе приняли участие 53 родственника, ухаживающие за больными (родств. пост-ОНМК). Необходимый объём выборки в зависимости от точности исследования (K=Δ/δ) и доверительной вероятности (t=2,0; P=95,5%) взят согласно расчетам Лисицына Ю.П. и Полуниной Н.В. (2002), что соответствует 400 наблюдениям. В настоящем исследовании - 541 человек, что характеризует данную выборку как исследование повышенной точности.

Критерии включения в исследование для Основной группы: 1) соответствие диагнозу идиопатического писчего спазма согласно Международным критериям двигательных расстройств [Movement Disorder Society, 2009]; 2) письменное информированное согласие пациента на проведение исследования. Критерии исключения из исследования для Основной группы: 1) органическое поражение головного мозга; 2) приём нейролептиков в анамнезе; 3) патология в родах в анамнезе; 4) клинически очевидный парез кисти.

Критерии включения в исследование для Группы сравнения №1: 1) соответствие диагнозу мононевропатии и множественной невропатии верхних конечностей (Рубрики G56, МКБ-10, 1995); 2) устное согласие пациента на проведение исследования. Критерии исключения из исследования для Группы сравнения №1: 1) наследственная демиелинизирующая (острая, хроническая) НП или НП другого характера; 2) хронические соматические заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, акромегалия, гипотиреоз, ревматоидный полиартрит и др.), нарушающие функцию нервов и мышц; 3) наличие локального моторного дефицита в руке/кисти (выраженной атрофии мышц, контрактур, аномалий развития).

Критерии включения в исследование для Группы сравнения №2: 1) наличие фактора профессиональной вредности в виде хронической микротравматизации дистальных отделов кисти вследствие ежедневных монотонных повторяющихся движений (машинопись); 2) письменное разрешение руководства предприятия на проведение анкетного обследования сотрудников; 3) устное согласие обследуемых на проведение исследования. Критерии исключения из исследования для Группы сравнения №2 введены не были вследствие применения анкетного метода обследования данной группы впервые.

Критерии включения в исследование для Группы сравнения №3: 1) нарушение преимущественно двигательной функции доминантной кисти вследствие постинсультного пареза; 2) верификация сосудистого очага поражения головного мозга по данным МРТ; 3) сохранность критики к своему состоянию; 4) устное согласие на проведение дополнительного осмотра и опроса пациента и его родственника. Критерии исключения из исследования для Группы сравнения №3: 1) наличие выраженных речевых, когнитивных, поведенческих (психомоторное возбуждение) нарушений, утрата контроля функции тазовых органов.

Критерии включения в исследование для Группы контроля: здоровые испытуемые (ЗИ-1), сопоставимые по полу и возрасту с Основной группой.

Критерии включения в исследование дополнительной группы исследуемых: 1) здоровые испытуемые (ЗИ-2), имеющие необычную позу кисти/пальцев и способ захвата/удержания ручки при письме, которые отмечаются с раннего детства; 2) отсутствие жалоб на неудобство/дискомфорт в момент письма и изменение скорописи и характерных черт почерка. 

Общие критерии исключения из исследования: 1) эндогенное психическое заболевание, в том числе, психогенное двигательное расстройство; 2) алкоголизм, наркомания; 3) беременность; 4) онкологические заболевания.

Методы исследования

1. Клинико-неврологический: заполнение Индивидуальной Регистрационной Карты пациента (ИРКп), которая включает жалобы, анамнез (включая этапность развития заболевания, предшествующую терапию), детальное описание и анализ дистонического синдрома (ранние симптомы писчего спазма), подробное обще-клиническое и углублённое клинико-неврологическое обследование больного ПС, в т.ч., оценку состояния моторики кисти, рутинное параклиническое и инструментальное обследование для исключения симптоматического ПС. Для объективизации двигательных расстройств при ПС 10 пациентам проведён видеомониторинг, 54 пациента сфотографированы в момент письма разными способами. В личном архиве имеются почерки всех пациентов: до заболевания, с первыми признаками ПС, на пике проявления ПС, на этапе восстановления, после курса терапии.

2. Анкетное тестирование включало стандартный набор Международных тестов, анкет и опросников, оценивающих степень инвалидизации вследствие дистонии, ПС. По Шкале оценки тяжести дистонии в целом [Burke R. et al.,1985] и Шкале инвалидизации вследствие дистонии [Fahn S.et al.,1985] определялось вовлечение других частей тела в дистонический процесс и нарушение двигательной функции. По Рейтинговой шкале писчего спазма [Wissel J. et al.,1996] определялась степень выраженности дистонии в кисти и пальцах при письме, по Шкале инвалидизации вследствие дистонии руки [Fahn S.,1989] определялся процент нормального (сохранённого) действия в кисти. По Шкале оценки характерных черт качества письма [Chen R. et al.,1999] определялась степень нарушения параметров почерка, по Оценочной шкале писчего спазма [Yoshimura M. et al.,1992] определялось субъективное ощущение выраженности моторного дефекта, по оригинальному Тесту гипокинезия при письме оценивалась скоропись написания индивидуумом стандартного отрывка текста. Также были использованы оригинальные опросники: Опросник для лиц, много печатающих на компьютере, для оценки степени выраженности нарушений функции кисти при профессиональных нагрузках; Шкала социальной адаптации родственников больных, перенесших инсульт для оценки  качества жизни родственников, ухаживающих за больными с инсультом; Опросник социальной дезадаптации больных, перенёсших инсульт, для оценки изменений материальных, социально-бытовых условий, внутрисемейного микроклимата. Опросник Мера Функциональной Независимости [Cook L.,1994] - для оценки бытовой активности и ролевых ограничений.

3. Стимуляционная электронейромиография была использована для оценки функционального состояния периферического нейро-моторного аппарата, по стандартной методике на электромиографе Нейро-МВП (фирма Нейрософт, Россия). Анализировались скорости проведения возбуждения (СПВ) по двигательным и чувствительным волокнам срединного и локтевого нервов на уровне лучезапястного сустава (V1) и в локтевой ямке (V2).

4. Вызванные брюшные рефлексы были использованы для оценки функционального состояния активности интернейронов спинного мозга и ствола мозга, по стандартной схеме на электронейромиографе BASIS (фирма О.Т.Е. Биомедика, Италия). Анализировались параметры ЛП КЛРО и ДЛРО, габитуация амплитуды КЛРО и ДЛРО, полифазность ДЛРО, с обеих сторон.

5. Вызванные кожные симпатические потенциалы были использованы для оценки состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы, по стандартной схеме на электронейромиографе BASIS (фирма О.Т.Е. Биомедика, Италия). Использована модифицированная методика анализа параметров ВКСП, разработанная Окниным В.Ю. (1991). Анализировались параметры ЛП, А и ИП кистей и стоп, с обеих сторон.

6. Трёхмерный видеоанализ движения впервые был использован для оценки двигательной функции кисти при подготовке и реализации планируемого действия, по оригинальному патентованному методу (Патент на изобретение RU 2371 088 С1 27.10.2009) на аппарате Система оптического анализа двигательных нарушений (фирмы Qualisys, Швеция). Описание метода приведено на стр. 28. Анализировались максимальное и минимальное значения амплитуд в дисперсии А1 и А2, усреднённой кривой Аm1 и Аm2, суммарная амплитуда в дисперсии Аd, амплитуда усреднённой кривой Аdm, количество циклов N за 10 сек., длительность фазы отведения L1 и приведения L2 пальца (%) за весь цикл, кривизна/ пологость усреднённой кривой.

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica v.6.0 for Windows. Basic statistics: Breakdown & one-way ANOVA, согласно рекомендациям Ребровой О.Ю. [2002]. Для обработки данных использовались параметрические и непараметрические методы статистики с применением критериев Стьюдента, Спирмена, Фишера, χ2. Проводился дискриминантный и кластерный анализ для разделения больных на группы. Проводился корреляционный анализ между всеми исследуемыми показателями по критерию Пирсона. Для определения средних величин и стандартных отклонений использовалась программа описательной статистики. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р<0,05), в отдельных случаях учитывались тенденции к достоверности (р<0,06). Все показатели приведены в формате М±. Для выявления предикторов эффективности использованного метода лечения проводился сравнительный анализ подгрупп пациентов ПС: подгруппа 1 - пациенты с отсутствием/низкой эффективностью лечения; подгруппа 2 - пациенты со средней и высокой эффективностью лечения (полное восстановление функции письма с формированием нового моторного стереотипа, выработкой новых черт почерка, устранения дискомфорта и спазмов при письме). После клинико-неврологического исследования все пациенты проходили анкетное тестирование и нейрофизиологическое исследование (табл.1).

Таблица 1. Схема исследования

показатель группа	число об-следован-ных	клинико-нев-рологическое исследование	тесты,  анкеты	ЭНМГ	ВКСП	ВБР	3D
ПС **	82	82	82	39*	43	43	20
НП *	52	52	52	52	10	10	-
СП *	239	-	239	-	-	-	-
пост-ОНМК*	52	52	52	-	-	-	-
родств. ПС *	22	22	22	-	-	-	-
родств. пост-ОНМК*	53	-	53	-	-	-	-
ЗИ-1 *	30	30	30	20	20	20	20
ЗИ-2 *	11	11	11	-	-	-	-
всего:	541	249	541	111	63	63	40

* - исследование проводилось однократно; ** - проводилось 3-5 раз

Результаты исследования и их обсуждение

Обоснование включения в исследование выбранных групп

Основаниями для исследования группы больных ПС являются следующие положения: 1) недостаточно изучены вопросы этиологии и патогенеза; 2) многообразие клинических проявлений и индивидуальная изменчивость дистонического феномена; 3) отсутствуют чёткие клинико-параклинические критерии; 4) высока частота ошибочных диагнозов и степень социальной дезадаптации; 5) трудности распознавания синдромов и определение их нозологической принадлежности в МКБ-10 (рубрика F48 или G24). Согласно МКБ-10, писчий спазм классифицируется в нескольких рубриках: Раздел V, Психические расстройства и расстройства поведения: F40-F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформными расстройствами; F48 Другие невротические расстройства, F48.8 Другие уточненные невротические расстройства (в т.ч., профессиональный невроз, включая писчий спазм); Раздел VI, Болезни нервной системы: G20-G26 Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения; G.24 Дистония, G.24.2  Идиопатическая несемейная дистония (в т.ч., профессиональные спазмы, писчий спазм), G.24.8  Прочие дистонии (в т.ч., профессиональная дистония), G.25 Другие экстрапирамидные и двигательные нарушения, G.25.2 Другие уточнённые виды тремора (в т.ч., первичный писчий тремор), G.25.8 Другие уточнённые экстрапирамидные и двигательные нарушения (ссылка приведена согласно ICD-10 версия 2007г.). Согласно классификации Movement Disorder Society, с 1985г. писчий спазм - фокальная форма дистонии.

Включение в исследование пациентов с НП в качестве Группы сравнения №1 обусловлено наличием схожих клинико-нейрофизиологических изменений функции нейро-моторного аппарата кисти: высокая частота встречаемости клинических (40-72%) и ЭНМГ (30%) признаков НП локтевого нерва (Ross M. et al.,1995) при ПС. И, напротив, у некоторых пациентов с НП наблюдаются симптомы, напоминающие ПС: псевдодистоническая флексия IV-V пальцев вследствие поражения локтевого нерва (Charness M. et al.,1996).

Когортное исследование секретарей-машинисток в качестве Группы сравнения №2 включено с целью обоснования одного из предположений: 1) фактор перетруживания (машинопись) является облигатным в развитии дистонического спазма машинисток (аналог ПС), или 2) фактором риска развития дистонии у лиц, имеющих предрасположенность к дистонии. 

Включение в исследование пациентов с постинсультными парезами кисти в качестве Группы сравнения №3 обусловлено схожей степенью социальной дезадаптации лиц, имеющих нарушение функционального состояния моторики кисти, вовлечением сторонних лиц в процесс их жизнедеятельности. 

Родственники больных ПС (родств. ПС) включены в исследование с целью выявления субклинических признаков ПС, НП и других дистонических феноменов. Родственники, ухаживающие за больными с постинсультными парезами кисти (родств. пост-ОНМК), включены в исследование с целью оценки степени их социальной дезадаптации вследствие ухода за больным.

Общая характеристика обследованных групп (табл.2).

Таблица 2. Общая характеристика групп

показатель группы	Число обследо-ванных	Возраст, лет	Дебют, ет	Пол (м : ж)
Основная - ПС	82	40,1±12,9	31,3±11,8	1:2,57
Сравнения №1 - НП	52	48,6±10,4	48,4±11,2	1:1,36
Сравнения №2 - СП	239	20,1±7,8	14,5±2,9	0:1
Сравнения №3 - пост-ОНМК	52	68,5±10,4	68,2±9,2	1:1,36
Родств. ПС	22	17,6±9,3	Ц	1:0
Родств. пост-ОНМК	53	48,2±16,3	Ц	1:25,5
ЗИ-1	30	38,9±5,5	Ц	1:2,33
ЗИ-2	11	29,7±8,0	Ц	1:1,75
всего:	541

Характеристика больных Основной группы

На сегодняшний день, представленная выборка в 82 больных ПС является самой многочисленной из исследований, проведённых на территории Российской Федерации, 72% составляют женщины, 28% - мужчины. Средний возраст больных ПС на момент обращения составил 40,1 лет (12-66 лет). 90,3% - могли писать и выполнять большинство действий только правой рукой (праворукие), 7,3% - писали и выполняли большинство действий исключительно правой рукой, но могли писать и выполнять другие действия и левой (амбидекстры), 2,4% - могли писать и выполнять большинство действий только левой рукой (леворукие). Частота представленности разных возрастных групп на момент обращения: 10-20 лет - 11%, 21-30 лет - 11%, 31-40 лет - 23,2%, 41-50 лет - 37,8%,  51-60 лет - 12,2%, 61-70 лет - 4,9%. Т.е., в 83% возраст больных ПС на момент обращения приходился на активный трудоспособный период - до 50 лет. Возраст больных ПС в дебюте 31,3 лет (11-54 года); в 18,3% дебют до 20 лет, в 35,4% - 20-30 лет. Т.е., в 53,7% дебют ПС приходится на возраст до 30 лет. Длительность заболевания колебалась в пределах от 6 мес. до 41г. Частота представленности распределения по длительности заболевания выглядит следующим образом: 0,5Ц5 лет - 53,7%; 6-10 лет - 21,9%, 11-20 лет - 13,4%, 21-30 лет - 8,5%, 31-41 лет - 2,4%. Разделение на группы проводилось на основе содержательных соображений. 

Анализ жалоб показал, что для больных ПС в 100% случаев характерны нарушения при письме непроизвольного характера: вычурная поза кисти и пальцев, повышение мышечного тонуса в руке, чрезмерное сжатие ручки, изменение характера почерка, нарушение слитности, снижение скорописи; в 46,3% - дрожание кисти или пальцев (дрожательный ПС), в 4,9% - миоклонические подёргивания кисти или пальцах (миоклонический ПС), в 48,8% - нет ни дрожания, ни миоклоний (спастический ПС); в 32,9% нарушения касаются только акта письма (простой ПС), в 67,1% наряду с нарушением письма затруднено выполнение других действий (комплексный ПС); в 57,3% изменилась подпись; в 47,6% имелись сенсорные нарушения (боль) и в 12,2% - страх перед началом письма, которые присоединяются на определённом этапе формирования ПС.

Анализ анамнеза показал, что для больных ПС в 100% случаев характерна чёткая этапность прогрессирования симптомов: 1) субклинические проявления - нестабильность почерка; 2) нарушения письма, вызванные провоцирующими факторами; 3) замедление скорости письма, изменение характерных черт почерка; 4) формирование дистонической позы, скованность/неловкость в руке, субкомпенсация ПС за счёт уменьшения объёма и условий письма, волевого контроля (простой ПС); 5) формирование компенсаторных стратегий (компенсаторных поз - КП, корригирующих жестов - КЖ, парадоксальных кинезий - ПК); 6) угасание положительного влияния волевого контроля и компенсаторных стратегий, страх перед письмом, первое обращение к врачу (!); 7) изменение подписи, отказ от письма и переход к печатающим устройствам, нарушение других действий (комплексный ПС), инвалидизация; 8) письмо и выполнение моторных задач левой рукой, с последующим формированием в ней ПС. Временные параметры формирования этапов очень индивидуальны - от 1 года до 7-18 лет. Анализ этиологических факторов не выявил (по мнению больных ПС) чёткой привязанности к какому-либо из факторов: периферическому (травма - 2,4%, увеличение объёма / длительности письма - 11%), психогенному (стресс дома, на работе, в личной жизни - 12,2%), сочетанию факторов (стресс и увеличение объёма писчей работы) - 26,8%; ни с чем не смогли связать развитие ПС - 47,6%.

Анализ соответствия диагноза ПС при первичном обращении к врачу: 13,4% - ПС, 57,3% - другой диагноз (остеохондроз, невропатия, тендовагинит, вегето-сосудистая дистония, невроз, хорея, плексопатия, эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона), 29,3% - без диагноза. Т.е., частота неверного диагноза при первичном обращении больного ПС к врачу составляет 86,6%. Анализ соответствия диагноза ПС на момент осмотра: 47,6% - писчий спазм, 28% - другой диагноз (остеохондроз, невропатия, тендовагинит, невроз, хорея, плексопатия), 24,4% - без диагноза. Т.е., 52,4% больных ПС на момент осмотра не имели соответствующего диагноза. Анализ путей поступления пациентов ПС: 48,8% направлены неврологами клиники нервных болезней им.А.Я.Кожевникова Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, 13,4% - врачом (травматолог, манульный терапевт, нейрохирург, ревматолог, психотерапевт) поликлиники по месту жительства, 9,8% - неврологом другого учреждения, 28% - без направления и диагноза (через Интернет, по настоянию близких). Т.е., 41,4% больных ПС не имеют должной информации о своём заболевании и методах терапии. 

Клинически, у всех больных ПС выявлена характерная для дистонии динамичность двигательного рисунка: дистония нарушенного действия (100%), дистоническая поза кисти/пальцев (100%), КП (26,8%), КЖ (56,1%), ПК (100%), зависимость от положения тела (100%) и функциональных факторов (100%), ремиссии (32,9%), сочетание с другими формами ФД (23,2%). Наблюдались непроизвольные дистонические позы кисти: экстензорная (53,7%), флексорная (39%), а также неярко выраженная поза (7,3%); и 12 видов дистонических поз пальцев (описаны впервые): гиперэкстензия дистальной фаланги II пальца (30,5%), гиперфлексия дистальной фаланги II пальца (25,6%), гиперэкстензия дистальной фаланги II с экстензией IV пальца (17,1%), гиперэкстензия дистальной фаланги II пальца с экстензией III, IV, V пальцев (7,3%), остальные 8 поз наблюдались реже. При ПС больными нередко вырабатываются компенсаторные стратегии (КП, КЖ, ПК). КП при ПС выглядит так же вычурно, как и дистоническая, и их крайне трудно различить;  КП вырабатывается произвольно с целью уменьшения  напряжения, дрожания, боли в руке, увеличения скорости письма, при этом не вызывает никакого дискомфорта, не изменяет темпа письма.

Клинический портрет больного ПС включает: 1) определённый ритуал подготовки к письму (удобное положение за столом, выбор ручки); 2) дистоническую позу (через 3-5 сек от начала письма при СПС) или дрожание кисти/пальцев (с момента касания ручкой бумаги при ДПС); 3) частые перерывы при письме (массаж или встряхивание кисти, перебирание пальцами); 4) изменение черт почерка (разновеликие буквы, нарушение слитности) уже в начале или к концу первой строчки; 5) использование компенсаторных приёмов.

В общем неврологическом статусе выявлена неспецифическая очаговая микросимптоматика. В Status localis в 81,7% выявлены признаки минимальных изменений двигательной функции правой руки: в 25,6% снижена сила мышц, иннервируемых срединным нервом, в 23,2% - локтевым, в 32,9% - как срединным, так и локтевым нервами, в 18,3% - сила мышц оценена как достаточная. Под изменением двигательной функции подразумевается минимальное снижение сопротивления в руке при проведении 20 клинических тестов. В 75,6% выявлены незначительные чувствительные изменения (гипестезия, гиперестезия в тестах): 15,9% - в зоне иннервации срединного нерва, 6,1% - локтевого нерва, 53,7% - в зоне иннервации обеих нервов, в 24,4% - чувствительные изменения не выявлены. Клинических признаков страдания лучевого нерва не выявлено. В 22% (n=18) в тестах выявлена недостаточность силы мышц левой руки, а также признаки моторного левшества и амбидекстрии, у 5 из них выявлены симптомы ПС в левой руке. Достоверные отличия в этой подгруппе больных ПС от ЗИ получены по показателям функции глубокого сгибателя пальцев левой руки, иннервируемого левым локтевым нервом. Возможно, недостаточность функции глубокого сгибателя пальцев в недоминантной (левой) руке может быть своеобразным маркёром развития билатерального ПС. Таким образом, характерными признаками ПС являются: жалобы на нарушение письма, изменение характерных черт почерка, клиническая динамичность двигательного рисунка, этапность развития симптоматики. Незначительное снижение силы отдельных мышц кисти, иннервируемых срединным/локтевым нервом, выявляемое при тестировании, является составной частью клинической картины ПС наряду с очевидными проявлениями дистонии. 

Таким образом, показаны трудности диагностики ПС на этапе сбора анамнеза, жалоб, первичного осмотра: 1) разногласия в определении нозологической принадлежности ПС по МКБ-10 и классификации Movement Disorder Society, отсюда, 2) неверная трактовка характерных клинических черт дистонического феномена на уровне врача первичного звена, и, как следствие, 3) неверно выбранная тактика лечения, прогрессирование заболевания; 4) в ряде случаев больные ПС рассеиваются по непрофильным специалистам; 5) имеется недооценка пациентом своего состояния и позднее обращение к врачу.

Родственники больных ДПС (n=22): средний возраст 17,6±9,3 лет, все - лица мужского пола, из них в возрасте 11-18 лет -17 человек; предъявляли жалобы на трудности при письме, которые усиливались при волнении и после нагрузки (подгибались пальцы, выскальзывала ручка),  нестабильность почерка (хуже в конце недели), необходимость определённых условий для письма. Возможно, при ДПС имеется аутосомно-доминантный тип наследования. Таким образом, СПС и ДПС - это разные формы писчего спазма, обусловленные различием генетических факторов, что диктует необходимость проведения генетического исследования членов больных ДПС с целью предупреждения развития ПС (формирование эргономики письма).

Социальная дезадаптация больных ПС. При нарушении вследствие дистонического процесса других действий (профессиональных) происходит вовлечение сторонних лиц (коллег по работе, сокурсников и др.) в жизнедеятельность больного ПС; при нарушении бытовых действий (приготовление и приём пищи, личная гигиена и пр.) существенно возрастает нагрузка на близких родственников и их социальная дезадаптация; затруднения при выполнении профессиональных заданий ведут к потере квалификационного статуса и оплаты труда, а, в ряде случаев, смене работы или увольнению по собственному желанию. Проведён сравнительный анализ степени зависимости от посторонней помощи у больных ПС и больных постинсультными парезами. Выявлено следующее: 1) Полная зависимость (самостоятельно выполняют 25% действий) или зависимость в значительной степени (самостоятельно выполняют 25-50% действий) имеется в 57,3% при ПС vs 63,6% при пост-ОНМК. 2) Зависимость в незначительной степени (самостоятельно выполняют 75% действий) имеется в 17,1% при ПС vs 15,4% при пост-ОНМК. 3) Зависимы ограниченно (самостоятельно выполняют до 85% действий) 25,4% больных ПС vs 21% больных пост-ОНМК. Согласно классификации Центра экстрапирамидных заболеваний Минздрава РФ [Шток В.Н, Левин О.С., 2007] выделяют следующие степени тяжести двигательных расстройств: I-я - двигательные нарушения очевидны, но не лишают больного возможности выполнять повседневные действия, а в сфере профессиональной занятости - выполнять любую работу, не требующую особой быстроты или точности движений; II-я - проявления болезни выражены в полной мере и лишают больного возможности выполнять некоторые виды домашней работы, в сфере профессиональной занятости больной может выполнять лишь весьма ограниченный круг обязанностей, то есть, он частично или полностью нетрудоспособен; III-я - способность к самообслуживанию в домашних условиях резко ограничена, либо больной нуждается в посторонней помощи. К I-ой степени тяжести проявлений ПС могут быть отнесены 25,6% больных, т.е. те пациенты, которые имеют более 70% сохранённых действий в руке (по данным опросника Процент нормального сохранённого действия); ко II-ой - 40,3% больных, способных выполнить нормально до 65% действий; и к III-ей (максимальной) - 34,1% больных, которые выполняют с затруднением менее 50% действий.

Социо-демографическая характеристика больных ПС складывается из нескольких составляющих: I) Социо-демографический портрет Российской популяции пациентов с писчим спазмом представлен: в 72% женщинами активного возраста (средний возраст - 38,7±10,9 лет; из них 72,9% (n=43) в возрасте 30-55 лет), имеющих благополучный семейный (67,8% в браке, 66,1% имеют 1-2 детей) и социальный статусы (73,2% с высшим образованием, 88,4% работают, 93% имеют средний и высокий уровень дохода); II) Профессиональный статус: 35,4% - работники финансово-юридической и правовой сферы, 24,4% - медицинские работники, 20,7% - управляющие, 19,5% - учащиеся школы и ВУЗа; III) Уровень социальной дезадаптации: 57,3% - изменение характера работы (с потерей высшего квалификационного статуса), 13,4% - присвоена Ш и II группа инвалидности, 9,8% больных не работают (длительность периода без работы составила 13,5±4,63 года); IV) Степень вовлечения сторонних лиц (родственников, соседей, коллег по работе и пр.) в жизнедеятельность больного ПС в связи с утратой функции кисти: 57,3% - зависимость в значительной степени.

Клиническая характеристика групп сравнения. Возраст больных по группе ПН в целом на момент обращения в среднем составил 48,7 лет (20-67 лет), 57,7% составили женщины, 42,3% - мужчины. Частота представленности возрастных групп на момент обращения: 20-30 лет - 3,8%, 31-40 лет - 15,4%, 41-50 лет - 36,5%, 51-60 лет - 28,8%, 61-70 лет - 15,4%. Возраст на момент первых признаков проявления НП составил в среднем по группе 48,4 года. Длительность заболевания - от 2 мес. до 3 лет. Дебют и возраст обращения к врачу больных НП приходится на период после 40 лет, что достоверно (р<0,0001) отличается от группы ПС. Анализ жалоб больных НП показал, что в первую очередь больных беспокоят чувствительные нарушения (онемение, парестезии в дистальных отделах руки, боль по внутренней стороне локтя), возникающие во время движения, на втором плане - двигательные (слабость в кисти и пальцах, трудности при сгибанииЦразгибании кисти в запястье) и лёгкие трофические изменения. В анамнезе больных НП имеются указания на непосредственную связь с травматическим повреждением руки с нарушением функции периферического нерва: резкие неловкие силовые движения (работа на дачном участке, ремонт квартиры и пр.), приведшие к вывиху локтевого сустава - 42,3%, микротравматизация при выполняемой ежедневно монотонной работе - 28,8%, перелом дистального отдела плеча, локтевого отростка локтевой кости в типичном месте - 13,5%, не смогли указать причину - 15,4%. По результатам клинического тестирования проводился анализ частоты встречаемости двигательных и чувствительных изменений у больных ПС (n=82) и НП (n=52). Группы достоверно отличаются по представленности чувствительных изменений в зоне иннервации локтевого нерва (6,1% при ПС vs 37,2% при НП, р<0,0001). Достоверных различий по частоте встречаемости снижения силы мышц, иннервируемых срединным (25,6% при ПС vs 28,8% при НП, р<0,75) и локтевым (15,4% при ПС vs 23,2% при НП, р<0,21) нервом не получено. Различия по частота встречаемости сниженной силы мышц, иннервируемых обоими нервами, имели тенденцию к достоверности (32,9% при ПС vs 46,2% при НП, р<0,08). Достоверность различий между группами в представленности признака рассчитана с использованием критерия χ2. Сила мышц, иннервируемых лучевым нервом, у всех исследуемых оценена как достаточная. Таким образом, выявленные признаки недостаточности силы мышц кисти при клиническом тестировании у больных ПС могут стать причиной ошибочной диагностики нейропатии. 

Сравнительный анализ параметров анкетного тестирования показал, что больные ПС достоверно отличаются от больных НП и ЗИ по всем проводимым тестам (табл.3). При этом показатели скорописи и качества письма при НП не имеют достоверных различий от ЗИ, что является диагностически значимым признаком.

Таблица 3. Параметры анкетного тестирования при ПС, НП и у ЗИ

группы тесты, шкалы	ПС	НП	ЗИ	р1<	р2<	р3<
рейтинговая шк.ПС(балл)	6,9±4,2	0	0	-	-	-
тяжесть дистонии (балл)	8,8±6,3	0	0	-	-	-
шк. инвалидизации(балл)	4,5±2,3	0	0	-	-	-
гипокинезия письма (сек)	47,1±10,3	26,4±3,7	24,7±2,9	0,0002	0,0001	0,79
качество письма (балл)	4,3±1,0	9,1±0,9	9,6±0,5	0,0000	0,0000	0,67
% сохранённого действия	53,1±11,7	63,4±3,3	98,1±2,5	0,03	0,0005	0,008

где р1 - достоверность различий между группами ПС и НП; р2 - достоверность различий между группами ПС и ЗИ; р3 - достоверность различий между группами НП и ЗИ;

Когортное исследование 239 секретарей-машинисток с синдромом перетруживания выявило следующее: 66,1% имеют косвенные признаки невропатии (39% локтевого, 27,1% срединного нерва), 18% - мышечно-тонический синдром мышц шеи и плечевого пояса, 6,3% - компьютерный зрительный синдром. Выявлены косвенные клинические признаки дистонического феномена: 6,3% - спазм машинисток, получены достоверные корреляции между признаками скованность-боль в кисти/пальцах в момент печати (r=0,202 при р=0,023), скованность в кисти/пальцах в начале работы - скованность в конце работы (r=0,507 при р=0,000); 3,8% - ПС (непроизвольная неестественная поза пальцев при письме, снижение скорописи, изменение почерка). Также получена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между признаками: 12,7% слабость в кисти/пальцах в начале работы - в конце работы (r=0,334 при р=0,0001); 11,9% слабость-боль в кисти/пальцах в момент печати (r=0,329 при р=0,0002); 11,1% слабость-скованность в кисти в момент печати (r=0,286 при р=0,001); 7,9% боль-онемение в пальцах в момент печати (r=0,375 при р=0,00002). Таким образом, синдром перетруживания (ежедневные монотонно повторяющиеся точные движения пальцами) нельзя расценивать как облигатный фактор развития фокальной дистонии кисти в популяции здоровых лиц, но можно рассматривать как триггер-фактор у незначительной группы лиц (6,3%), имеющих, вероятнее всего, предрасположенность к развитию дистонии.

Состояние периферического нейро-моторного аппарата

Получены достоверные различия показателей СПВ по сегментам срединного и локтевого нервов у больных ПС, НП и ЗИ (табл.4). Снижения СПВ по лучевому нерву не выявлено ни в одном случае. При сопоставлении параметров стимуляционной ЭНМГ снижение СПВ по двигательным волокнам периферических нервов правой руки выявлено в 94,9% при ПС и в 92,3% при НП. Достоверные различия получены по частоте встречаемости снижения СВП по локтевому нерву (10,3% при ПС vs 26,9% при НП, р<0,004) и СПВ по обоим нервам (53,8% при ПС vs 28,8% при НП, р<0,0006); достоверно не отличались частота встречаемости снижения СВП по срединному нерву (30,8% при ПС vs 36,5% при НП, р<0,46) и показателей нормальной СПВ (5,1% при ПС vs 7,7% при НП, р<0,57).

Таблица 4. СПВ по периферическим нервам правой руки при ПС, НП и у ЗИ

показатель нерв		уро-вень	СПВ (м/с)			р1<	р2<	р3<
			ПС (n=39)	НП (n=52)	ЗИ (n=20)
срединный	двигатель-ные  волокна	V1	45,4±6,1	49,1±6,7	59,4±3,9	0,88	0,0001	0,0001
		V2	52,8±2,2	51,4±3,1	64,3±5,6	0,43	0,0001	0,0006
	чувствитель-ные волокна	V1	40,5±7,8	50,1±5,8	58,7±3,3	0,01	0,0001	0,0001
		V2	58,5±12	61,6±7,2	65,9±4,9	0,62	0,001	0,08
октевой	двигатель-ныеволокна	V1	45,5±7,0	47,5±6,5	56,9±4,3	0,56	0,0001	0,001
		V2	40,2±9,2	41,1±7,4	62,8±5,6	0,71	0,0001	0,0001
	чувствитель-ные волокна	V1	43,0±8,1	55,0±8,6	58,9±5,1	0,008	0,03	0,001
		V2	45,8±6,2	44,9±6,7	63,2±6,1	0,70	0,0001	0,0001

где р1 - достоверность различий между группами ПС и НП; р2 - достоверность различий между группами ПС и ЗИ; р3 - достоверность различий между группами НП и ЗИ

Достоверность различий между группами по представленности признака рассчитана с использованием критерия χ2. При этом группы больных ПС и НП достоверно отличались только по показателю СПВ по чувствительным волокнам на уровне запястья, что не вносит вклада в дифференциальную диагностику этих двух заболеваний. Степень выявленных изменений не коррелировала с длительностью заболевания, что может свидетельствовать о том, что периферические воздействия на область локтя (травмы, письмо с прижатым локтем и т.д.) могут предшествовать развитию дистонического феномена в руке. Имеется корреляция между субклинической невропатией периферического нерва и вовлечением соответствующих мышц. Можно полагать, что в случае дистонии это связано с механизмом функциональной денервационной гипер чувствительности либо с гиперфункцией афферентных волокон и усилением сенсорного входа в спинной мозг. Таким образом, выявленное снижение СПВ по двигательным волокнам срединного и/или локтевого нервов при ПС может быть причиной ошибочной диагностики (невропатия), но не является основанием для постановки подобного диагноза. 

Таким образом, показаны трудности диагностики ПС на этапах оценки Status localis и ЭМНГ-исследования: 1) признаки недостаточности силы мышц кисти при клиническом тестировании, и 2) снижение СПВ по двигательным волокнам срединного и/или локтевого нервов. 

Состояние интернейронного аппарата спинного мозга и ствола мозга

При исследовании вызванных брюшных рефлексов выявлено двустороннее достоверное удлинение латентного периода и увеличение порога КЛРО по сравнению с нормой у всех больных ПС. КЛРО при ПС, как и у ЗИ, сохранял олигофазность, и его длительность не отличалась от показателей ЗИ. КЛРО при ПС возникал при стимуле, равном болевому порогу, что может свидетельствовать о гиперактивности спинальных интернейронов. Также отмечено достоверное увеличение длительности (табл.5) ДЛРО и степени его полифазности (рис.1), что также свидетельствует о гиперактивности интернейронного аппарата, задействованного в рефлекторной дуге.

Таблица 5. Показатели ВБР у больных ПС, НП и ЗИ

группы показатель		ПС (n=43)	НП (n=10)	ЗИ (n=20)
П КЛРО, В	D	89,8±41,0  *	68,4±12,3	53,0±11,7
	S	91,0±39,1  *	69,0±11,8	53,7±11,6
П ДЛРО, В	D	51,9±21,7	53,3±12,2	50,1±18,7
	S	52,5±20,1	53,9±11,2	49,6±19,5
П КЛРО, мс	D	41,7±13,8  *	30,5±4,0	30,1±5,8
	S	40,7±13,1  *	30,6±4,3	30,7±5,7
П ДЛРО, мс	D	104,1±45,9*	79,4±5,8	70,2±12,8
	S	102,2±41,5*	82,0±9,1	71,1±10,4
Д КЛРО, мс	D	32,9±16,1	33,9±2,5	34,3±4,8
	S	28,6±14,1	32,6±3,0	34,0±5,0
Д ДЛРО, мс	D	87,8±38,2  *	107,3±16,6	109,9±22,8
	S	88,1±40,9  *	108,2±15,4	110,4±22,5
ПТ, В		33,4±10,5  *	28,3±9,0	28,4±8,8
ПБ, В		117,5±30,1	113,8±22,9	106,2±27,4

* - достоверность различий между группами ПС и НП, ПС и ЗИ, р<0,05; Д - длительность рефлекторного ответа; П - порог; ПТ и ПБ - пороги тактильного и болевого ощущений

В отличие от ЗИ, у большинства больных отсутствовала габитуация КЛРО и ДЛРО на повторные стимулы (с обеих сторон). Габитуация является показателем изменений возбудимости на интернейрональном уровне, происходящих под действием тормозных нисходящих влияний из высших отделов ЦНС (стволовый и кортикальный уровни). Отсутствие габитуации свидетельствует о недостаточности механизмов супрасегментарного аппарата на спинальном, а, возможно, и стволовом уровнях.

Рис.1. Форма компонентов вызванного брюшного рефлекса ЗИ (а) и при ПС (б)

Таким образом, оценка интернейронной активности спинного мозга и ствола мозга при ПС выявила разнонаправленные изменения функционального состояния: с одной стороны, свидетельствующие о гиперактивности интернейронов (отсутствие габитуации КЛРО и ДЛРО, полифазность ДЛРО), с другой стороны, о функциональной недостаточности (увеличение латентных периодов КЛРО и ДЛРО). Выявленные изменения могут быть базой для реализации измененной моторной программы и формирования дистонического феномена.

Состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы

При исследовании ВКСП выявлено достоверное (р<0,02) увеличение длительности латентных периодов, что, скорее всего, обусловлено периферическими нарушениями, имеющимися в обеих группах больных, с той разницей, что у больных ПС достоверные (р<0,01) изменения носили двусторонний характер, а у больных НП - односторонний. Оценка состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы показала, что при ПС в дистонический процесс вовлекается эфферентная часть симпатической нервной системы, признаком чего является увеличение времени ЛП. Полученные показатели отражают имеющуюся при ПС недостаточность симпатического спинально-стволового пула. Увеличение латентных периодов отражает изменение на уровне нисходящей ретикулярной формации ствола головного мозга. Обнаруженные изменения параметров ВКСП при ПС можно объяснить как вовлечением центрального (стволового) уровня кожно-гальванического рефлекса (усиление асимметрии ответов), так и периферическим фактором (наличие периферической нейропатии). Таким образом, у больных ПС имеется нарушение проведения сигнала по центральному симпатическому пути на разных уровнях (стволовом и спинальном). В этом случае можно говорить о сопряженности различных видов активации (моторной, сенсорной, вегетативной).

Церебральные (надсегментарные) механизмы патогенеза ПС

Трёхмерный видеоанализ движения. Необходимость исследования организации мелкой моторики кисти диктуется современным взглядом на понимание патогенеза двигательных расстройств. Использовалась Система трёхмерного видеоанализа движений, состоявшая из 3-х цифровых камер ProReflex с частотой разрешения 120 Гц, набора полусферических светоотражающих маркеров диаметром 4,0мм в количестве 23 штук. Маркеры накладывались на тыльную поверхность правой кисти: по 4 маркера на каждый палец над областью мелких суставов и 3 маркера на середине запястья над областью выступающих костных образований. Исследовались параметры движения правой кисти при выполнении простого моторного задания (поочерёдное отведение-приведение 1, 2 и 5 пальцев) в разных условиях: А) с открытыми, В) закрытыми глазами и С) с открытыми глазами после 5-секундной идеомоторной симуляции (мысленного представления планируемого движения). Итого 9 заданий. Длительность одного задания - 10 секунд, общая длительность выполнения заданий - 90 секунд. 

В исследование с использованием Системы трёхмерного видеоанализа движений вошли 20 больных ПС (16 женщин, 4 мужчин), в возрасте - 38,59,4 лет; и 20 ЗИ (16 женщин, 4 мужчин), в возрасте - 37,68,3 лет. В ходе исследования получены нативные графики скорости движения отведения-приведения пальца (рис.2), один полный двигательный цикл отражает выполнение одного действия - отведение-приведение пальца. После выделения циклов (в каждом графике их несколько), путём их наложения, строится единый график, отображающий индивидуальный моторный паттерн с дисперсией движений (рис.3) и усреднённой кривой (рис.4), имеющий форму синусоиды.

Рис.2. Нативный график скорости движения пальца (выделен 1 цикл)

Рис.3. Дисперсия движения в цикле Рис.4. Усреднённая кривая 

Анализ параметров скорости отведения-приведения I, II и V пальцев правой кисти ЗИ и при ПС выявил следующее. 1) при выполнении моторного задания I и II пальцем с открытыми глазами получены достоверные (р<0,001) различия между группами по всем анализируемым показателям; 2) при выполнении моторного задания I и II пальцем с закрытыми глазами достоверных различий между группами не получено; 3) при выполнении моторного задания I и II пальцем с открытыми глазами после 5-секундной идеомоторной симуляции достоверных различий не получено; 4) при выполнении моторного задания V пальцем достоверных различий между группами ПС и ЗИ не получено ни при одном из условий (рис.5). 

Рис.5. Изменения параметров скорости отведения-приведения I, II и V пальца ЗИ и больного ПС по данным амплитуды колебательных движений в дисперсии (Аd) при разных условиях (А, В, С).

На основании отклонения показателей одного цикла от ЗИ выявлено(рис.6): увеличение длительности первой фазы цикла (L1) более 39,99,2%, уменьшение амплитуды дисперсии (Аd) ниже 0,3±0,06м, уменьшение среднестатистической амплитуды (Аdm) ниже 0,12±0,03м, увеличение количества циклов более 17,82,5, делают вывод о нарушении двигательной функции кисти.

Рис.6. Графики усреднённой кривой отведения-приведения большого пальца правой руки ЗИ (синий) и больного ПС (красный)

В норме перед выполнением движения в ЦНС формируется его модель в виде программы - определенной последовательности периодов корковой организации и управления движений: 1) преднастройка (за 1-2 сек до начала движения), 2) подготовительный (пусковой) период, т.е. латентный период времени двигательного акта, 3) реализация моторной задачи, 4) организация окончательного движения, 5) обратная афферентация. На основании удлинения фазы L1 (аналог латентного периода) можно предположить, что при ПС имеется несостоятельность 1-го и 2-го периодов, т.е. имеется нарушение процесса подготовки и реализации планируемого действия. Подтверждением тому служит отсутствие достоверных различий между группами при выполнении задания после 5-секундной идеомоторной симуляции, у больных ПС сложившийся патологический моторный паттерн изменяется до уровня моторики ЗИ. 

Предположение о нарушении процесса подготовки и реализации планируемого действия при ПС можно объяснить данными о редукции постсинаптических дофаминовых D2 связанных рецепторов в Striatum [Defazio G. et al.,2007], полученных методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Известно, что взаимодействие в Striatum различных нейротрансмиттерных систем (между аденозиновыми А-2А и дофаминовыми D-2 рецепторами) определяет функциональное значение базальных ганглиев и их роль в регуляции двигательных функций, которые отвечают за планирование двигательных действий, начало и выполнение, автоматическое выполнение уже известных двигательных программ, последовательность движений, двигательные реакции на новые стимулы и двигательное обучение [Бархатова В. и соавт.,2004].

Реабилитация писчего спазма

В терапии ПС следует придерживаться схемы предложенного комплексного терапевтического воздействия: фармакотерапия, воздействие на периферические факторы, нейрореабилитация (сенсо-моторное переобучение), формирование новой моторной программы, психологическая адаптация, социализация. Период наблюдения за пациентами составил в среднем 3-4 года (в ряде случаев - 7 лет).

Фармакотерапия. Клоназепам (антелепсин) и другие фармпрепараты

Назначаемые средства фармакотерапии (клоназепам, баклофен) указывались в качестве рекомендации, препараты выписывал врач поликлиники по месту жительства. Применение клоназепама для лечения ПС является вполне обоснованным в связи с тем, что у больных дистонией наряду с мышечным гипертонусом, имеется целый ряд проявлений, имеющих общий нейрохимический радикал: психо-вегетативный синдром (страх перед письмом), болевой синдром, тревожные расстройства (изменение социального статуса), феномен гиперэкплексии. Начальная доза клоназепама составляет 0,5 мг в сутки, постепенно дозу следует повышать до 2 мг в сутки. 95% больных хорошо переносят длительную (не менее 1 года) терапию клоназепамом. В какой-то мере клоназепам можно рассматривать как заместительную ГАМК-ергическую терапию в комплексном патогенетическом лечении ПС. Другой ГАМК-ергический препарат - баклофен - воздействующий главным образом на спинальные механизмы регуляции мышечного тонуса, может применяться в дозе 10-20 мг в сутки в сочетании с клоназепамом для потенцирования его действия.

Воздействие на периферические факторы. Коррекция предрасполагающих факторов (длительно существующий дефектный стереотип письма) осуществлялась с помощью формирования нового моторного стереотипа при помощи техники письма с использованием специальных упражнений с вовлечением проксимальных групп мышц и ручки-шара (письмо от плеча крупными печатными буквами); коррекция провоцирующих факторов (хроническое локальное напряжение мышц предплечья) осуществлялась за счёт выбора эргономичного положения тела и рук за столом (изменение угла наклона стола с приподнятым удалённым края стола на 45, индивидуальный выбор способа письма, подбор писчего эргономичного инструмента, письмо на размеченной бумаге), в работе с компьютером использовался коврик для компьютерной мыши с валиком и гелевая подушка под запястье для клавиатуры (нивелируют влияние дополнительных провоцирующих факторов, способствующих изменению мышечного тонуса в заинтересованной области); воздействие на поддерживающие факторы (невропатия срединного и локтевого нервов) проводится при помощи физиотерапевтических процедур, аппликаций и др.

Нейрореабилитация (сенсо-моторное переобучение): использование индивидуально выявленных парадоксальных кинезий (действий, при которых проявления ПС минимальны, например, письмо от плеча), биманульной активации (имитация письма указательными пальцами обеих рук одновременно), идеомоторной симуляции (перед выполнением задания); изменение зрительно-моторных координаций при письме (использование графического планшета, что позволяет оценить написанное только глядя на экран монитора), тактильная стимуляция (использование ладонного массажера с шипиками и эластичного пружинного колечка для массажа пальцев).

Психологическая адаптация. Проводятся беседы с больным, в которых дается обоснование необходимости длительного лечения  ПС (выработка нового стереотипа может занимать от 6 до 8 месяцев), формируется мотивация на успешный исход терапии, обсуждаются малейшие детали положительной динамики состояния (при повторных осмотрах в ИРКп красным выделяется динамика состояния ПС), проводится коррекция выполнения рекомендаций (при выполнении заданий быстрый переход от написания крупных печатных букв к мелким письменным может отсрочить процесс восстановления). Пациента просят вести дневник наблюдений, в котором описываются необычные новые приёмы и приспособления для письма случайно или намеренно выявленные; и тетрадь, где выполняются задания и оценивается динамика изменений. Обращается внимание пациента на то, что выполняемые занятия не должны вызывать избыточную слабость или усугубить проявления ПС, не должны проводиться в состоянии психологического дискомфорта. Даются рекомендации об использовании вспомогательных приемов: выполнение письменных заданий в индивидуально заданном ритме и темпе (под счёт раз-два, раз-два), в сопровождении стука метронома, под ритмичную мелодию или чтение стихов и пр.

Коррекция и профилактика в группе риска. На основании выявленных изменений функции письма у детей больных ПС рекомендуется с детства формировать правильную программу письма с целью профилактики дополнительной мышечной нагрузки: эргономика письма (исключение шариковой ручки на ранних этапах овладения письмом), эргономичное положение (изменение угла наклона стола).

Коррекция и профилактика у лиц, использующих печатные устройства. На основании выявленных изменений функции кисти в момент печати рекомендуется: эргономика печати (вспомогательные приспособления для работы на компьютере), эргономика положения (рабочая поза в момент печати), эргономика рабочего пространства (расположение монитора, клавиатуры, кресла), режим работы (менять вид деятельности в течение дня). 

Эффективность терапии оценивалась на основании субъективных показателей (отчётов пациентов) и изменения параметров объективных методов исследования: клинического тестирования (оценка силы мышц в баллах), данных специализированных тестов и шкал достоверных изменений нейрофизиологических методов исследования.

Субъективный отчёт больного: на фоне терапии происходит: уменьшение выраженности дистонической позы кисти/пальцев при письме и скованности в руке, увеличение скорости и длительности письма, восстановление узнаваемости подписи, уменьшение или полное устранение дрожания (при ДПС), нивелирование болевых ощущений (если таковые имелись) и страха перед письмом, выработка нового стереотипа письма.

Объективно при клиническом тестировании до и после лечения отмечено: 1) при осмотре - уменьшение выраженности вплоть до отсутствия дистонической позы при письме; 2) отсутствие необходимости КП, КЖ и др. приемов для облегчения письма; 3) увеличение скорости письма при написании стандартного отрывка текста (до 47,1±10,3 сек. vs после 39,1±14,2 сек., р<0,06); 4) восстановление характерных черт почерка (до 4,3±1,0 б. vs после 5,7±2,0 б., р<0,05); 5) уменьшение выраженности дистонии по Рейтинговой шкале ПС (до 6,9±4,2 б. vs после 3,7±1,2 б., р<0,05); 6) уменьшение степени Тяжести дистонии (до 8,8±6,3 б. vs после 5,0±3,6 б., р<0,05); 7) уменьшение выраженности по Шкале инвалидизации (до 4,5±2,3 б. vs после 3,1±1,8 б., р<0,05); 8) увеличение Процента нормального действия (до 53,1±11,7% vs после 70,7±15,7%, р<0,03); 9) положительная динамика при оценке Status localis. При нейрофизиологическом исследовании: 1) уменьшение длительности ЛП КЛРО ВБР (до 41,7±13,8 мс vs после 36,7±7,8 мс, р<0,05); 2) уменьшение длительности ЛП ДЛРО ВБР (до 104,1±45,9 мс vs после 82,6±17,4 мс, р<0,02); 3) увеличение длительности ВБР (до 87,8±38,2 мс vs после 91,4±29,8 мс, р<0,05); 4) уменьшение длительности ЛП ВКСП (до 1566±411 мс vs после 1416±143, р<0,005). Динамика показателей Трёхмерного видеоанализа движения оценена у 5 больных (рис.7). 

Рис.7. Усреднённые кривые скорости отведения-приведения большого пальца правой руки при ПС до и после лечения

Эффективность проводимого лечения оценена как: 1) 9,8% - полное восстановление функции письма с формированием нового моторного стереотипа; 2) 69,5% - значительное восстановление функции письма; 3) 20,7% Ц  недостаточный отклик на проводимую терапию. Т.е., в 79,6% наблюдался в разной степени выраженности отклик на проводимую терапию, в 20,7% - лечение оказалось менее эффективным. Анализ причин неэффективности: 1) недостаточно выраженная мотивация вследствие приближающегося выхода на пенсию; 2) повышенная занятость на работе (иногда на 2-х или 3-х);  3) отсутствие возможности выполнять упражнения дома; 4) неудобство (стеснение) в выполнении упражнений (категория лиц старшего возраста; лица мужского пола); 5) психотравмирующая обстановка в семье и 6) на работе (невозможность изменить условия работы из-за отсутствия рабочих мест; конфликт с начальством из-за болезни и пр.); 7) проживание в отдалённом городе. Предикторы эффективности терапии оценены на основании достоверных различий при сравнении группы пациентов, имеющих отклик на терапию, с группой пациентов, не имевших такового: 1) возраст дебюта ПС - после 18 лет; 2) длительность заболевания - менее 5 лет; 3) процент сохранённого действия в кисти - более 68%, 4) недостаточность функции глубокого сгибателя пальцев. Сравнительный анализ экономический эффективности лечения ПС по оригинальной и предшествующей схеме показал, что лечение ПС с точки зрения минимизации затрат выгоднее в 7,76 раз по оригинальной схеме, при сравнении основных экономических издержек - на 8,9%. 

Заключение

Писчий спазм является уникальной моделью многоуровневого нарушения сенсо-моторной интеграции, патологической адаптационной пластичности при избирательном нарушении моторного акта (письма).

Выявленные нейрофизиологические феномены следует рассматривать как этиопатогенетические механизмы ПС (схема 1): 1) ЭНМГ признаки снижения СПВ по срединному и локтевому нервам в сочетании с субклиническими признаками невропатии (изменение силы отдельных мышц в тестах), которые при ПС носят, скорее всего, вторичный характер - следствие непроизвольных персистирующих мышечных спазмов при письме. Сегодня [Lederman R., 2003] симптомы фокальной дистонии и признаки невропатии в виде снижения СВП по нерву рассматриваются как параллельно сосуществующие процессы. Так же как и при краниальной и цервикальной дистониии, при ПС имеется корреляция между субклинической невропатией и вовлечением соответствующих мышц. Можно предполагать, что в случае дистонии это связано с механизмом денервационной гиперчувствительности либо с компенсаторной гиперфункцией афферентных волокон и усилением сенсорного входа в спинной мозг.

2) Выявлены косвенные признаки нарушения процесса предподготовки и реализации планируемого действия при выполнении простого моторного задания (отведение-приведение пальца), оцененные методом трёхмерного видеоанализа. Нарушение процесса подготовки и реализации планируемого действия при ПС может быть рассмотрено как основной патогенетический механизм - предиспозиция формирования писчего спазма. Заключение сделано на основании изменения функции мелкой моторики кисти при выполнении простого моторного задания (отведения пальца) методом трёхмерного видеоанализа движения. Ранее данная точка зрения не обсуждалась.

Выявленный феномен изменения моторного паттерна после идеомоторной симуляции следует использовать в разработке индивидуальной программы реабилитации больных ПС. Ранее [Tumas V. et al., 2009] при проведении функционального МРТ было выявлено, что при симуляции движений имеются схожие параметры кортикоспинальной и сегментарной возбудимости, как в момент реально совершающегося, так и изображаемого движений (абдукция большого пальца руки), и одинаковая степень пространственного и временного разрешений [Stienear C., 2003].

3) Выявлены двусторонние изменения активности интернейронного аппарата спинного мозга и ствола головного мозга, полученные методом вызванных брюшных рефлексов, с наличием одновременно признаков гипо- и гиперактивности интернейронов. Сравнительный анализ результатов исследования ВБР при ПС и НП продемонстрировал принципиальные патофизиологические различия этих двух заболеваний - у больных НП отсутствуют достоверные отличия от показателей ЗИ, что можно трактовать, как отсутствие изменений интернейрональной активности при НП, как на уровне спинного мозга, так и ствола головного мозга.

4) Выявлены двусторонние изменения в виде недостаточности симпатического спинально-стволового пула на уровне нисходящей ретикулярной формации ствола головного мозга, полученные методом вызванных кожно-симпатических потенциалов. При сравнении показателей ВКСП у больных ПС и больных НП выявлены схожие механизмы формирования ответов ВКСП - удлинение ЛП на стороне поражения (справа), что даёт возможность судить о заинтересованности на сегментарном уровне (за счёт периферического компонента - невропатии), так и различные механизмы - двусторонние изменения при ПС в отличие от односторонних при НП, могут быть обусловлены замедлением проведения по центральным отделам судомоторных путей, связанных с изменением активности интернейронов на центральном отрезке эфферентной части судомоторного пути.

Следствием такой надсегментарно-сегментарной дезинтеграции  является поступление разнонаправленной афферентации в центральные структуры (таламус, кора головного мозга), что ведёт, в свою очередь, к дезинтеграции в лцентре и ещё большему нарушению обработки поступающей информации - формированию самоподдерживающегося порочного круга.

В патогенезе ПС наряду с общепризнанными факторами развития дистонии (генетическая предрасположенность, нейромедиаторный дефицит на уровне базальных ганглиев, патологическая адаптационная пластичность и биомеханические особенности строения кисти), играет роль устойчивое взаимодействие ряда факторов, выявленных в результате проведённого исследования: несостоятельность процессов планирования и реализации двигательного акта на высшем корковом уровне, дезорганизация взаимодействия афферентно-эфферентных потоков на надсегментарном и сегментарно-периферическом уровнях (двусторонние разнонаправленные изменения активности интернейронов спинного мозга и ствола головного мозга, феномен денервационной гиперчувствительности в виде снижения СПВ по двигательным волокнам периферического нерва руки), индуцируемых посредством индивидуально воздействующих триггер-факторов.

Схема 1. Предлагаемые этиопатогенетические факторы развития ПС

Разработанный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий воздействует на процесс предподготовки и реализации моторной программы (механизмы патологической пластичности) посредством использования моторного и сенсорного тренингов, изменения соматосенсорного ввода путем бимануальной имитации письма, изменения зрительно-моторных координаций, формирования нового навыка письма с использованием феномена парадоксальных кинезий, афферентной стимуляция кончиков пальцев. Воздействие на периферические факторы даёт лечебный эффект за счёт снижения избыточной афферентации, воздействие ГАМК-ергическими препаратами - усиление ингибирующих влияний на разных уровнях нейродинамического субстрата дистонии.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими критериями писчего спазма является очевидный моторный дефицит в виде возникновения дистонических поз кисти и пальцев (100%) в сочетании с тремором (46,3%) при выполнении определённого моторного акта - письма (дистония действия). Анализ двигательного рисунка при писчем спазме (компенсаторные позы, корригирующие жесты, парадоксальные кинезии, зависимость от базисных функциональных состояний, ремиссии, проявления на противоположной стороне), который характеризуется ярким полиморфизмом и динамичностью, составляет основу клинической диагностики писчего спазма. Классификационными критериями писчего спазма являются совокупность клинико-анамнестических данных, оценка динамичности, этапность формирования симптомов.
2. Высокая частота представленности ошибочных диагнозов, как при первичном (86,6%) обращении к врачу, так и на этапе развёрнутых клинических проявлений (52,4%) обусловлена рядом факторов: отсутствие представления о писчем спазме как о самостоятельном заболевании, незнание врачом первичного звена характерных клинических черт и этапов развития писчего спазма, выбор неверного диагностического алгоритма, недооценка своего состояния больным и позднее обращением к врачу, рассеивание пациентов по непрофильным специалистам.
3. Низкая частота встречаемости (6,3%) косвенных признаков фокальной дистонии кисти (спазма машинисток) у профессиональных машинисток (n=239) со сформировавшимся устойчивым моторным стереотипом, имеющих стаж работы более года (84,9% женщин), является основанием для утверждения, что синдром перетруживания может быть облигатным этиологическим фактором развития фокальной дистонии кисти у лиц с предиспозицией к данному заболеванию.
4. Социо-демографическая характеристика больных писчим спазмом складывается из двух составляющих: I) социо-демографического портрета, II) уровня социальной дезадаптации. I) Социо-демографический портрет Российской популяции пациентов с писчим спазмом представлен: в 72% случаев  женщинами активного возраста (средний возраст - 38,7±10,9 лет; из них 72,9% в возрасте 30-55 лет), имеющих благополучный семейный (67,8% в браке, 66,1% имеют 1-2 детей) и социальный статусы (73,2% с высшим образованием, 88,4% работает, 93% имеют средний и высокий уровень дохода). II) Уровень социальной дезадаптации: в 57,3% был изменён характер работы (с потерей высшего квалификационного статуса), в 13,4% присвоена II-Ш группы инвалидности, 9,8% больных не работает (в среднем 13,5±4,63 года). При прогрессировании писчего спазма происходит вовлечение сторонних лиц (родственников, соседей, коллег и подчинённых по работе, сокурсников) в процесс жизнедеятельности и носит для больного социально-ограничительный характер. 
5. Выявленные признаки (в 81,7% из 82 больных) незначительного снижения силы (до 4,5 балла) отдельных мышц предплечья (только при клиническом тестировании) и снижения скорости проведения возбуждения (в 94,9% из 39 больных) по двигательным волокнам срединного и локтевого нервов не противоречат диагнозу писчий спазм при наличии очевидных клинических проявлений (динамичность дистонии) и чётких этапов развития фокальной дистонии кисти. Это соответствует современным представлениям о высокой частоте встречаемости клинических и электрофизиологических признаков (снижение скорости проведения возбуждения) нейропатии при писчем спазме.
6. При ПС имеются разнонаправленные изменения активности интернейронов на уровне спинного мозга и ствола головного мозга, выявленные методом вызванных брюшных рефлексов: гиперактивность (полифазность ДЛРО, отсутствие габитуации КЛРО и ДЛРО на повторные стимулы), признаки функциональной недостаточности (2-стороннее увеличение латентных периодов КЛРО и ДЛРО), наряду с нарушением механизмов реципрокного ингибирования мотонейронов. В основе выявленной гиперактивности интернейронов лежит избыточный афферентный поток и диффузная недостаточность ингибирующих процессов на всех уровнях мозговой оси, что формирует порочный круг при писчем спазме, характерный для всех форм фокальных дистоний.
7. атерализация клинических проявлений является характерной особенностью ПС. Этому соответствует латерализация параметров нейрофизиологических сдвигов (ЭНМГ, ВКСП, брюшных рефлексов), что позволяет говорить о роли асимметрии разномодальных афферентных потоков в патогенезе ПС.
8. Разработан новый патентованный метод трёхмерного видеоанализа движения, который позволил объективизировать нарушение процессов предподготовки и реализации планируемого действия при писчем спазме в отличие от здоровых испытуемых: увеличение длительности периода отведения большого и указательного пальцев в сравнении с периодом приведения при выполнении задания с открытыми и закрытыми глазами, и восстановление моторного паттерна до уровня здоровых испытуемых при выполнении задания после идеомоторной симуляции. Это подтверждает представление об отклонениях в процессах подготовки к выполнению двигательного акта при писчем спазме и недостаточности тормозных процессов при выполнении селективных заданий.
9. Формирование терапевтических мероприятий должно осуществляться с учётом индивидуально выявленных особенностей и включает в себя воздействия на все звенья патогенеза писчего спазма: центральное звено (ГАМК-ергические препараты); сегментарно-периферическое звено (воздействие на нейропатию). Опосредованное воздействие на: 1) механизмы нейропластичности - сенсомоторные тренинги (изменение моторного стереотипа и зрительно-моторных координаций при письме с использованием графического планшета, бимануальная имитация письма, идеомоторная симуляция), 2) периферическую афферентацию (афферентная стимуляция кончиков пальцев), 3) патологический паттерн письма при писчем спазме посредством формирования эргономики письма (изменение угла наклона стола, позы тела и руки за столом, индивидуально подобранного писчего инструмента); 4) факторы - провокаторы.
10. Регресс клинических проявлений дистонии под воздействием терапевтических мероприятий сопровождается уменьшением гиперактивности интернейронов (укорочение латентных периодов длинно-латентного рефлекторного ответа по данным брюшных рефлексов, укорочение латентных периодов кистей по данным ВКСП), что свидетельствует об опосредованном воздействии реабилитации как на сегментарно-периферический, так и на надсегментарный уровень дистонического субстрата, подтверждая вовлеченность механизмов нейропластичности в патогенез писчего спазма.
11. Эффективность использованной методики составила 79,6% (9,8% полное восстановление функции письма, 69,5% частичное восстановление функции письма), в 20,7% случаев имелся минимальный отклик на терапию. Это соответствует данным о резистентности к разным методам терапевтического воздействия в 21% случаев больных ПС.
12. Сравнительный анализ экономический эффективности лечения ПС показал, что лечение по оригинальной схеме с точки зрения минимизации затрат выгоднее в 7,76 раз, при сравнении основных экономических издержек - на 8,9%.
13. Необходимо внести поправки в МКБ-10 с целью пересмотра классификации отдельных форм фокальных дистоний - исключить писчий спазм из рубрики F48.8 и классифицировать как мышечную дистонию с последующим назначением лечения и оценкой степени инвалидизации.

Практические рекомендации

1. Для обследования больных, предъявляющих жалобы на непроизвольную  позу кисти/пальцев и избыточное напряжение в мышцах кисти при письме, существенно затрудняющие письмо и ведущие к изменению характерных черт почерка, необходимо использовать разработанные нами клинические опросники.
2. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики и выбора терапевтической программы дистонического синдрома необходимо исследовать функциональное состояние периферических нервов руки.
3. У каждого больного ПС необходимо выявлять индивидуальные периферические провоцирующие и поддерживающие факторы, нарушенные моторные стереотипы и проводить коррекцию этих нарушений.
4. Для оценки двигательной функции кисти и прогноза эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать трёхмерный видеоанализ движения.
5. Необходимо осматривать родственников больных ПС (группа риска), проводить профилактику и коррекцию выявленных субклинических нарушений, используя приёмы эргономики письма (побор писчих инструментов, положение при письме). 
6. Необходимо проводить профилактику и коррекцию нарушений двигательной функции кисти у лиц, чья работа связана с печатными устройствами, используя принципы эргономики печати.
7. Терапия больного писчим спазмом должна ориентироваться как на этиологические, так и, по возможности, на патогенетические факторы, учитывать индивидуальные особенности больного, опираться на известные предикторы эффективности терапии; ориентировочная длительность терапевтического воздействия должна составлять не менее года при условии чёткого руководства, поддержки и мотивации со стороны лечащего врача.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Болевой синдром при писчем спазме. // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции Неврология-реабилитация - биомеханика. Россия, Москва-Зеленоград, 2003. С.128-129.
2. Шавловская О.А. Клиника, диагностика и лечение писчего спазма. // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции Неврология - реабилитация - биомеханика. Россия, Москва-Зеленоград, 2003. С.130-133.
3. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Болевой синдром при писчем спазме. // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли. Россия, Нижний Новгород, 2003. С.63.
4. Вейн А.М., Голубев В.Л., Орлова О.Р., Шавловская О.А. Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение) Пособие для врачей, МЗ РФ. // Москва: Изд. дом Русский врач, 2004. 40 с.
5. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Участие спинальных механизмов в патогенезе писчего спазма. // Материалы 3-й Научно-практической конференции Общества спинной мозг. Россия, Саратов, 2004. С.36-38.
6. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Профилактика двигательных нарушений при письме у детей.  // Материалы V Российского научного форума РеаСпоМед-2005 Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине. Россия, Москва, 2005. С.121-122
7. Шавловская О.А. Профилактика факторов риска развития писчего спазма  Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции Молодые учёные в медицине, посвящённой 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. // Россия, Казань: ООО Изд. дом Меддок, 2005. С.96-97.
8. Шавловская О.А. Коррекция нарушений письма у детей. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005, Т.8, №3, С.26-30.
9. Шавловская О.А., Орлова О.Р., Голубев В.Л. Феномен парадоксальных кинезий при фокальной форме дистонии - писчем спазме. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005, Т.105, №9, С.10-13.
10. Шавловская О.А., Гришина К.И., Алексеева В.М., Эккерт Н.В. Оценка медико-социальной адаптации семей с больными, перенёсшими инсульт. // В сб. статей Проблемы городского здравоохранения. Россия, Москва. 2005, Вып.10, С.345-347.
11. Алексеева В.М., Шавловская О.А., Эккерт Н.В., Гришина К.И., Добровольская Л.Е. Медико-социальная адаптация больных, перенёсших инсульт, и качество жизни родственников, совместно проживающих с больным - как один из показателей общественного здоровья. // Проблемы управления здравоохранением. 2006, Т.26, №.1, С.76-81.
12. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Роль воздействия периферического фактора в патогенезе писчего спазма. // Тезисы IX Всероссийского съезда неврологов. Россия, Ярославль. 2006, С.155.
13. Шавловская О.А. Пластичность корковых структур в условиях неврологического дефицита, сопровождающегося расстройством движения в руке. Современные подходы в реабилитологии. // Физиология человека. 2006, Т.32, №6, С.119-125.
14. Шавловская О.А. Plasticity of cortical structure under the conditions of neurological deficit accompanied by a disorder of hand movement: modern approaches to rehabilitation // Human Physiology. 2006, Vol.6, №32, р.735-741.
15. Шавловская О.А. Случай первичного дрожательного писчего спазма в клинической практике невролога.  // Медицинская помощь. 2007, №2, С.36-40.
16. Шавловская О.А. Трудности постановки диагноза писчий спазм. Восстановление функции мелкой моторики кисти. // Медицинская помощь. 2007, №4, С.20-25.
17. Шавловская О.А. Восстановление моторной функции спастической постинсультной кисти немедикаментозными методами. // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. Казань, Изд. Медицина. 2007, Т. XXXIX, Вып. 4, С.75-81.
18. Шавловская О.А., Екушева Е.В. Феномен нейропластичности и адаптивные возможности ЦНС после воздействия экзогенного (токсического) фактора. // Врач . 2007, №10, С.68-70.
19. Шварков С.Б., Шавловская О.А. Изучение двигательной функции человека. Практическая значимость полученных результатов в нейрореабилитации и космической медицине. // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2007, Т.41, №6/1, С.94-96.
20. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Нефармакологические методы терапии фокальной дистонии кисти. // Русский медицинский журнал. Человек и лекарство. Актуальные вопросы медицины. 2008, Т.16, №6(306), С.436-439.
21. Шавловская О.А. Неполное восстановление функции кисти при писчем спазме, обусловленное не точным соблюдением рекомендаций. // Врач. 2008, №8, С.74-77.
22. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Реабилитационные мероприятия при писчем спазме. // Сборник материалов научно-практической конференции Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы. Россия, Москва. 2008, С.175-176.
23. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Предикторы эффективности терапии писчего спазма. // В Руководстве для врачей по материалам I Национального конгресса Болезнь Паркинсона и расстройства движений с международным участием. Россия, Москва. 2008, С.314.
24. Шавловская О.А. Проблемы организации медицинской помощи больным с фокальной дистонией кисти. // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2009, Т.94, №7, С.75-77.
25. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Восстановление функции письма при фокальной дистонии писчем спазме. // Сб. тезисов Республиканской научно-практической конференции с Всероссийским участием Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении, посвящённой 5-летию организации Центра экстрапирамидной патологии. Россия, Казань. 2009, С.64-65.
26. Шавловская О.А. Реабилитационные мероприятия при писчем спазме // Статьи 6-ой Межрегиональной научно-практической конференция, посвящённая смежным вопросам неврологии и психиатрии. Россия, Новосибирск: НГМУ; 2009. С.51-56. 
27. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Writer's cramp rehabilitation approaches // Movement Disorders. 2009, 24 (Suppl. 1), p.S111 (Th-61) / Abstract of 13th International Congress of ParkinsonТs Disease and Movement Disorders.
28. Шавловская О.А. Патент на изобретение Способ оценки состояния  двигательной функции кисти RU 2а371 088 С1 от 27.10.2009г. // Бюллетень Изобретения, Полезные модели. 2009, № 30 (II ч.). С.557.
29. Шавловская О.А. Организация медицинской помощи больным писчим спазмом // Материалы I Российского конгресса Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников. Россия, Москва. 2009, С.75.
30. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Клинико-электронейромиографическое сопоставление при писчем спазме. // Антибиотики и химиотерапия.  2009, Т.54, №3-4, С.161-163.
31. Шавловская О.А., Орлова О.Р., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М. Сравнительный анализ эффективности альтернативной терапии дистонии кисти .// Экономика здравоохранения. 2009, Т.138, №5-6, С.53-60.
32. Шавловская О.А. Лечение писчего спазма. Сравнительный экономический анализ // Труды Астраханской Государственной медицинской академии, Астрахань: АГМА; 2009, Т.39 (LXIII), С.316-318 / Материалы Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы демографичес-кой политики и состояния здворовья населения Российской Федерации, посвященной 290-летию Астраханской губернии, 450-летию Астрахани, 90-летию АГМА, 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, истории медицины и культурологии.
33. Шавловская О.А., Шварков С.Б. Методы коррекции и профилактики при профессиональных нарушениях функции кисти // Вестник восстановительной медицины. 2009, №6(34), С.37-40.
34. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Метод восстановления двигательной функции кисти при фокальной дистонии - писчем спазме. Медицинская технология (Разрешение на применение ФС № 2009/126 от 08.06.2009г.). // Москва: Изд. дом Русский врач; 2010, 32 с.
35. Шавловская О.А. Метод количественной оценки двигательной функции кисти у больных писчим спазмом с использованием медицинской техники Система оптического анализа двигательных нарушений. Медицинская технология (Разрешение на применение ФС № 2009/294 от 02.09.2009г.). //Москва: Изд. дом Русский врач; 2010, 24 с.
36. Екушева Е.В., Шавловская О.А. Метод исследования верхнего мотонейрона методом транскраниальной магнитной стимуляции с фасилитацией двигательных ответов при рассеянном склерозе. Медицинская технология (Разрешение на применение ФС №2009/324 от 30.09.2009г.). //Москва: Типография компании ЗАО ИнфоМед; 2010, 22 с.
37. Шавловская О.А., Шварков С.Б. Кисть - мишень компьютерной цивилизации. Оценка функции кисти и других проявлений у секретарей машинописных бюро (по данным анкетного опроса) // Русский медицинский журнал. Избранные лекции для семейных врачей. 2010, Т.18, №2(366), С.70-72.
38. Шавловская О.А. Механизмы реализации двигательных актов человека как основа создания высокоточных роботизированных систем // Сб. материалов X Московского Международного Салона Инновации и инвестиции для модернизации и технологического перевооружения экономики России. Москва: ФГУ НИИ РИНКЦЭ, НП Инноватика; 2010, С.124-126.
39. Шавловская О.А., Шварков С.Б., Посохов С.И. Вызванные работой на компьютере моторные дисфункции кисти // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010, Т.110, №9, С.22-26.
40. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Трудный диагноз Писчий спазм // Вестник Военно-медицинской академии. 2010, №4(32), С.96-97.

Список сокращений

3D - сокр. от англ. three-dimensional kinematics - трёхмерный видеоанализ движения

ICD-10 - International Statistical>

MDS - Movement Disorder Society - Международное Общество изучения двигательных расстройств

vs - сокр. от англ. versus - против, в сравнении

А - амплитуда

ВБР - вызванные брюшные рефлексы

ВКСП - вызванные кожные симпатические потенциалы

ДЛРО - длиннолатентный рефлекторный ответ

ДПС - дрожательная форма писчего спазма

ЗИ - здоровые испытуемые

ИРКп - Индивидуальная Регистрационная Карта пациента

КЖ - корригирующие жесты

КЛРО - коротколатентный рефлекторный ответ

КП - компенсаторные позы

П - латентный период

НП - невропатия

ПК - парадоксальные кинезии

постОНМК - постинсультный парез 

ПС - писчий спазм

СПВ - скорость проведения возбуждения

СП - синдром перетруживания

СПС - спастическая форма писчего спазма

ФД - фокальная дистония

ЭНМГ - электронейромиография

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине