Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Богданов Ринат Радикович

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ГОМЕОКИНЕЗ  И ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора  медицинских наук

Саратов - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тимербулатов Виль Мамилович;

доктор медицинских наук  Караваев Борис Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор Царенко Сергей Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор  Долишний Владимир Николаевич. 

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени  И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится л23 мая 2012 г. в л13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  л_____  __________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лапароскопические операции и вмешательства  из мини-доступа прочно вошли в клиническую практику как плановых, так и экстренных хирургических стационаров (Мороз В.В., 2009; Overby D.W., 2010). Этому способствовали их несомненные преимущества, такие, как малая травматичность при сохранении радикальности операции, уменьшение срока пребывания пациента в стационаре, а также периода реабилитации; снижение частоты и тяжести осложнений. Важным фактором является заметный косметический эффект (Луцевич О.Э., 1993; Савельев B.C. и соавт., 1993; Баторфи и соавт., 1995; Reddick E. et al., 1991; Soper N. еt al., 1992). Однако хирургическая патология практически всегда сопровождается сопутствующей патологией как сосудистого, так и нейроэндокринного характера. Поэтому проблема обеспечения безопасности пациента во время и после операции  остается  фундаментальным направлением  анестезиологии и реаниматологии (Бунатян А. А. и соавт., 2005).

Однако, если на этапе внедрения малоинвазивных оперативных вмешательств производили тщательный отбор пациентов, учитывали возраст, сопутствующие заболевания, остроту, длительность и локализацию патологического процесса, то с накоплением опыта и появлением ряда фундаментальных работ показания к таким операциям значительно расширились. Эндоскопическая хирургия продолжает развиваться. Внедряются операции в виде лапароскопии из одного доступа (Single-incision laparoscopy - SIL), трансвагинальная холецистэктомия (transvaginal cholecystectomy), транслюменальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice translumenal endoscopic surgery - NOTES). При этом и в настоящее время продолжают дискутироваться вопросы безопасности различных методов лапароскопических вмешательств в абдоминальной хирургии. Так, известно о значительных сдвигах центральной гемодинамики, мозгового кровотока, функций легких и системы гемостаза, связанных с наложением пневмоперитонеума (Фоменко А.В., 1999). Показано, например, что печеночный кровоток восстанавливается гораздо позже после лапароскопических вмешательств по сравнению с операциями, выполненными традиционным холецистэктомическим способом (И.В. Молчанов, Г.В. Алексеева, 2002).

Среди факторов, которые ухудшают исходы оперативного лечения при лапароскопической технике, упоминаются возраст пациентов (старше 65 лет), исходное состояние здоровья, характер сопутствующей патологии, что  предполагает дальнейшее исследование преимуществ и недостатков  различных методов оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии (Amato G., 2010; Thakur V., 2010), в частности, хирургического лечения желчнокаменной болезни.

Факторы риска диктуют необходимость системного исследования показателей гомеокинеза в периоперационном периоде у пациентов различных возрастных групп для выбора оптимальной, безопасной техники оперативного вмешательства (Садчиков Д.В., 1989; Полушин Ю.С., 2004). Кроме того, отсутствует системный подход к отбору больных для лапароскопических вмешательств по полу, возрасту, количеству и тяжести сопутствующих заболеваний. В настоящее время не существует протокола предоперационной подготовки больных и определения возможности проведения им операций  с применением лапароскопической техники. В связи с сокращением срока пребывания пациентов в стационаре отсутствуют данные об особенности реабилитационного периода и изменении качества жизни больных, перенесших малоинвазивные оперативные вмешательства (Блувштейн Г.А., Орлов С.В., 2008).

Таким образом, изучение изменений параметров гомеокинеза в периоперационном периоде у пациентов различных возрастных групп при использовании лапароскопической, минилапаротомной и традиционной техники операции при лечении больных желчнокаменной болезнью является чрезвычайно актуальной проблемой и требует дальнейшего исследования.

       Цель исследования - разработать систему периоперационного обеспечения безопасности хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения центральной гемодинамики у пациентов с желчнокаменной болезнью при выполнении оперативных вмешательств традиционными и малоинвазивными методами.
2. Исследовать кровоток в печеночной артерии и  воротной вене в периоперационном периоде.
3. Изучить состояние функции внешнего дыхания, транспорта кислорода, кислотно-основного состояния у пациентов с желчнокаменной болезнью при оперативных вмешательствах, выполненных традиционным и малоинвазивным методами.
4. Определить влияние операций с применением различных хирургических доступов (традиционный, малоинвазивный) на взаимосвязь кардиореспираторных, гемостазиологических показателей, а также уровни про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с желчнокаменной болезнью.
5. Разработать алгоритм выбора метода операции у больных желчнокаменной болезнью на основе сравнительного анализа изменений параметров гомеокинеза.
6. Разработать систему улучшения хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на основе изучения гомеокинеза в периоперационном периоде.

Научная новизна: Впервые проведен системный анализ периоперационных изменений параметров гомеокинеза (центральная гемодинамика, транспорт кислорода, печеночный кровоток, система гемостаза, КОС, газы крови, функция внешнего дыхания, выраженность системной воспалительной реакции), установлена взаимосвязь кардиореспираторных и метаболических изменений с уровнем про- и противовоспалительных интерлейкинов у больных с желчнокаменной болезнью различных возрастных групп на этапах оперативного вмешательства.

Впервые установлена зависимость печеночного кровотока от центральной гемодинамики у пациентов с желчнокаменной болезнью при различных методах оперативных вмешательств. Доказано, что наиболее значимые изменения печеночного  кровотока отмечаются при оперативном лечении, выполненном лапароскопическим методом у пациентов старших возрастных групп. Показатели внутриорганного кровотока имеют наименьшие отклонения от нормы при минилапаротомных операциях.

Разработана система  отбора и подготовки пациентов с желчнокаменной болезнью к хирургическому лечению и выбора метода оперативного вмешательства на основе анализа изменений гомеокинеза  в периоперационном периоде, способная обеспечить безопасность больных.

Практическая значимость

При выборе метода хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью необходим комплексный подход к периоперационному периоду, в частности, ведению пациентов в интра- и послеоперационном периоде. Интегральная оценка кардиореспираторного гомеокинеза, кислотно-основного состояния и транспорта кислорода позволяет применить наиболее оптимальный  метод  хирургического лечения.

Исследование печеночного кровотока позволило рационально определить выбор метода оперативного вмешательства, его объем,  и достичь минимального нарушения печеночного кровотока, что послужило основой успешности реабилитации в позднем послеоперационном периоде.

Для повышения эффективности хирургического лечения больных  предложен комплекс реабилитационных мероприятий, включающий санаторно-курортное лечение, рациональное применение режима труда и отдыха, позволяющий улучшить качество их жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов возрастной группы до 40 лет параметры гомеокинеза (центральная гемодинамика, транспорт кислорода, органный кровоток, система гемостаза, КОС, газы крови, функция внешнего дыхания, выраженность системной воспалительной реакции) не имеют статистически достоверной разницы при использовании любого варианта оперативного вмешательства (лапароскопической техники, открытой лапаротомии и минилапаротомии).
2. Изучены параметры гомеокинеза (центральная гемодинамика, транспорт кислорода, органный кровоток, система гемостаза, КОС, газы крови, функция внешнего дыхания, выраженность системной воспалительной реакции), которые претерпевают наибольшие изменения у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией при выполнении эндовидеохиругических операций.
3. При выборе метода оперативного вмешательства (лапароскопическая техника, лапаротомия и минилапаротомия) необходима комплексная оценка кардиореспираторных, метаболических, гемостазиологических показателей, уровней про- и противовоспалительных цитокинов, что позволит  улучшить непосредственные результаты хирургического лечения.
4. Предложено  системное обеспечение периоперационной безопасности больных желчнокаменной болезнью различных возрастных групп при оказании хирургической помощи, что снижает частоту послеоперационных осложнений, способствует быстрой  реабилитации и позволяет повысить качество жизни в послеоперационном периоде. 

Апробация работы

Материалы исследования представлены на 7-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); 3-й Всероссийской научной конференции Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии (Геленджик, 2000); на 8-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии (Геленджик, 2002); конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2003); на 2-м съезде анестезиологов и реаниматологов юга России (Анапа, 2003); 7-м съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов (Москва, 2004); 2-й Всероссийской научно-методической конференции Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (Анапа, 2005); 2-м  съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005); на 4-й Всероссийской научно-методической конференции Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии (Геленджик, 2007);  2-й Всероссийской научно-методической конференции Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины (Сочи, 2007),  5-й Всероссийской научно-методической конференции Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии (Геленджик, 2008).

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 96 научных работ, из них 15  в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.  Опубликована монография Диагностика и малоинвазивные хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни (2006).  Предложенные методы используются  в  работе  отделения анестезиологии  и  реанимации №2; I-го хирургического отделения городской клинической больницы №21 г.Уфы;  отделения анестезиологии и реанимации Клиники БГМУ; отделения анестезиологии и реанимации НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Уфа ОАО РЖД; хирургического отделения МБУЗ ЦРБ Муниципального района Туймазинский район Республики Башкортостан; отделения анестезиологии и реанимации МУЗ л4-й родильный дом г. Твери. Результаты данного исследования применяются в учебном процессе кафедры анестезиологии-реаниматологии с курсом ИПО; факультетской хирургии с курсом колопроктологии и  хирургии с курсом эндоскопии ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России;  кафедре анестезиологии-реаниматологии ГОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ.

Структура и объем исследования

Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 298  литературных источников, из них 196 отечественных  и 122 иностранных. Работа иллюстрирована 58 таблицами, 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

и методов исследования

Данные исследования касаются 1644 больных с желчнокаменной болезнью, оперированных различными методами в период с 1999 по 2009 гг. в городской клинической больнице № 21 г. Уфы, больнице скорой медицинской помощи  № 22 г. Уфы (рис.1).

Рис. 1. Структура пациентов, включенных в исследование.

Научное исследование выполнено по плану работы НИР ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Исследование проспективное, рандомизированное. Рандомизация пациентов достигалась методом конвертов.

  Критериями включения больных в исследование являлись:

1. Пациенты с желчнокаменной болезнью в возрасте от 21 года и старше, которым показано плановое хирургическое лечение.

Критериями исключения больных из исследования являлись:

1. Пациенты с желчнокаменной болезнью и гнойно-септическими осложнениями (гнойный холангит, перипузырный абсцесс).
2. Пациенты с желчнокаменной болезнью, осложненной острым деструктивным панкреатитом, панкреонекрозом.
3. Пациенты с массивной интраоперационной кровопотерей и геморрагическим шоком.
4. Пациенты с артериальной гипертензией (3-й степени), ишемической болезнью сердца с хронической недостаточностью кровообращения 2-3-й стадии по Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко (1935).

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от применявшейся методики операции холецистэктомии (табл.1).

1. Первую группу (группа I) (n=1012 (61,6%)) составили больные, которым проводили операции с использованием лапароскопической техники.
2. Во вторую группу (группа II) (n=549 (33,4%)) включили больных, оперированных традиционным методом посредством лапаротомного доступа.
3. В третью группу (n=83 (5,0%)) вошли пациенты, оперированные минилапаротомическим доступом.

В каждой группе пациенты были разделены на три подгруппы по возрасту: до 40 лет, от 41 до 60 лет и старше 60 лет.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных

Показатель	I группа, n=1012	II группа, n=549	III группа, n=83
Средний возраст, годы	52,211,7	48,318,2	51,810,4
Пол м/ж	422/590	304/245	13/70
ASA I	16	12	4
ASA II	618	268	33
ASA III	378	269	46
Масса (кг)	73,4±11,6	72,611,5	76,214,1
Рост (см)	165,9±6,7	167,66,5	161,76,0
Площадь тела, (м2)	1,85±0,04	1,90,5	183,20,4
Метод анестезии	в/в+ ИВЛ	в/в+ ИВЛ	в/в+ ИВЛ

Характеристика методов операции холецистэктомии

Методика лапароскопической холецистэктомии. Операцию проводили по методике, описанной Ю.И. Галлингером и А.Д. Тимошиным в 1991г., с использованием полного комплекса оборудования для выполнения эндохирургических операций.

Методика традиционной холецистэктомии. Открытая операция производилась традиционным способом после выполнения верхнесрединной лапаротомии или косого разреза Кохера-Федорова в правом подреберье (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987). Пузырный проток и артерию перевязывали отдельно. По показаниям выполняли интраоперационную холангиографию.

Методика холецистэктомии из минилапаротомного доступа. Методика оперативного вмешательства минилапаротомным доступом разработана М.И. Прудковым (1986) с использованием специального  оборудования для выполнения минилапаротомных операций.

Методы исследования

Исследование гемодинамики и транспорта кислорода. Состояние центральной гемодинамики исследовали аппаратно-программным комплексом Реодин 500 нтц медасс. Фиксировали систолическое, диастолическое и среднее АД, ЧСС, РСО2, ЭКГ, фотоплетизмограмму.  Рассчитывали доставку, потребление и утилизацию кислорода тканями. Центральную гемодинамику изучали методом эхокардиографии, также расчетным методом  вычисляли ударный объем сердца, сердечный и ударный индексы, общее периферическое сосудистое сопротивление по модифицированной формуле (I. Starr, 1954), предложенной И.Б. Заболотских и соавт., 1998.

При проведении видеоэндоскопических операций параметры гемодинамики фиксировали на следующих этапах анестезии и операции: исходное значение (до начала анестезии), момент начала инсуффляции СО2, изменение положения тела пациента (придание положения Фовлера или реже - Тренделенбурга), поддержание анестезии, окончание инсуффляции СО2 (ликвидация КП), окончание операции.

Интраоперационный контроль гемодинамических изменений при проведении операций традиционным и минилапаротомным способами проводили на следующих этапах: до операции, изменение положения больного (валик), поддержание анестезии, возвращение больного в начальное положение (удаление валика), окончание операции.

Для оценки параметров газообмена и КОС использовали определение значений pO2, SpO2, pCO2, pH, BE, SB аппаратами AVL-2 (Дания) и Statprofile-9 (США). При лапароскопических операциях забор крови производили до наложения КП, после 20-30 - минутной экспозиции КП и после ликвидации КП. У больных группы II, III (лапаротомные, минилапаротомные операции) показатели газообмена и КОС определяли до начала операции, спустя 30 мин после начала и по завершении операции. Величину ЕТСО2 контролировали на тех же этапах.

Методику расчета кислородного баланса выполняли на основании данных разницы показателей газообмена и центральной гемодинамики.  Анализ доставки, потребления и утилизации кислорода тканями производили расчетными методами, на основе показателей артериовенозной разницы по кислороду. Кровь забирали из лучевой артерии и вены пункционным методом.

Методика изучения органного кровотока.  В дооперационном периоде и на 3Ц4-е сутки после операции исследовали показатели портального кровотока (линейная, объёмная скорость кровотока в воротной вене и печеночной артерии) методом цветного дуплексного сканирования с использованием  аппарата УЗИ ALOKA SSD 2000 датчиками 3,5 - 5 мГц. Для исключения влияния различных факторов на гемодинамику допплерографические показатели измеряли в идентичных стандартных условиях: натощак, в положении лежа на спине, при задержке дыхания без дополнительного вдоха по стандартной методике ультразвукового сканирования.

Исследование функции внешнего дыхания. Функциональная диагностика внешнего дыхания проводилась за день до операции и на 2-3-и сутки после операции аппаратом спироанализатором РиД-124Д (АКИВД-01) (Санкт-Петербург). Исследование выполняли натощак в утренние часы, в положении больного сидя. Дыхание производили через загубник, на нос накладывали зажим. Больным всех групп осуществляли обезболивание в послеоперационном периоде согласно решению международной согласительной конференции.

При этом определяли жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, индекс Тиффно, максимальную произвольную вентиляцию. Анализировали кривую потока-объема максимального выдоха с учетом объема за первую секунду, выраженного в процентах (%) по отношению к ФЖЕЛ, максимальной скорости выдоха, скорости потока выдыхаемого воздуха на этапах 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ, средней скорости выдоха - 25%-75%.

Методы исследования показателей гемостаза.  В системе гемостаза  у больных изучены следующие показатели: активированное время рекальцификации (АВР), по H. Bergerhos, L. Rora (1954) в модификации J. Caen с соавторами (1968); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Larrieu, Wieland (1957); тромбопластиновый индекс (ПТИ) по методу A. J. Qwich (1935) в модификации В. Н. Туголукова (1974); фибриноген по методу Руберт; антитромбин III по методу Marbet, Winterstein в модификации Ю. Л. Кацадзе и М.А. Котовизиковой (1982); растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) оЦфенантролиновым методом по Т.Ф. Ерёмину, А.Г.Архипову (1982); гемолизат-агрегационный тест по Л.З. Баркагану, Б.Ф. Архипову, В.М. Кучерскому (1983).

Определение содержания в крови цитокинов. Определение содержания провоспалительных цитокинов - интерлейкина 1b (ИЛ-1b), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей альфа (ФНО-a); противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-10 (ИЛ-10) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) проводили методом  твердофазового  иммуноферментного  анализа  с  применением тест-

систем ООО Протеиновый контур (Санкт-Петербург).

Методы обезболивания.   Всем пациентам проводили общую анестезию на основе единой концепции - атарактаналгезия с применением ИВЛ, на фоне использования миорелаксант эсмерон (0,5%,0,1-0,6мг/кг), с применением центральных анальгетиков фентанила (0,005%, 2,5-4,5 мкг/кг), бензодиазепинов (0,05-0,15 мг/кг), пропофола (1,5-2 мг/кг). ИВЛ проводили аппаратом Draeger Primus в режиме SIMV, FiO2=50%.

Методы статистической обработки информации. Для статистической обработки  данных исследования использовались параметрические и непараметрические методы: вычисляли средние значения и средние квадратические отклонения. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применяли критерий Стьюдента.  Статистическую значимость изменений показателей внутри подгрупп анализировали с помощью метода Фридмена и критерия Вилкоксона. Различие показателей между группами - критерием Манна-Уитни. Уровень р<0,05 был принят, как показатель статистической значимости. Использовали пакет программ Statistika v.6. Применяемые методы статистической обработки позволили получить доказательный материал, послуживший основанием  для  выводов  и  практических рекомендаций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения центральной гемодинамики и органного кровотока у пациентов различных возрастных групп при различных вариантах холецистэктомии. Гемодинамические изменения в процессе операций фиксировали при традиционных и минилапароскопических холецистэктомиях на следующих этапах: до операции, после подкладывания валика, в ходе основного этапа операции, после удаления валика и пробуждения больного. При ТХЭ наибольшие гемодинамические сдвиги, по сравнению с исходными показателями, наблюдались после подкладывания валика под нижний отдел грудной клетки. Достоверно снижался СИ: с 2,50,07 до 1,90,27 л/(мин*м2) (р<0.05) (рис. 3), и повышалось общее периферическое сопротивление сосудов с 1530 до 2400 Дин/см/с2. В меньшей степени повышалось диастолическое АД: с 80,2 до 89,3 мм рт.ст. (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Остальные параметры существенно не изменялись. На этапе поддержания анестезии и основного этапа операции, наряду с сохраняющимися сниженными показателями сердечного выброса и сохраняющегося повышенного ОПСС, имело место и некоторое снижение систолического и среднего АД на 9%, носившее достоверный характер (рис.2), а диастолическое АД, наоборот, имело тенденцию к нормализации. После удаления валика все показатели гемодинамики возвращались к исходному уровню. ЦВД оставалось в пределах  нормы на всех этапах исследования.

Рис. 2. Динамика среднего артериального давления у пациентов  в возрасте старше 60 лет в условиях различных методов холецистэктомии.

  Примечание: этапы: 1-до операции, 2-валик, 3-поддержание, 4- удаление валика, 5-экстубация; *- достоверность различий по отношению к исходным данным (р < 0,05).

  При лапароскопических холецистэктомиях гемодинамические параметры, помимо исходных, поддержания анестезии и окончания операции, регистрировали также после инсуффляции углекислого газа в брюшную полость, придании положения Фовлера и экссуффляции. Наибольшие гемодинамические сдвиги по сравнению с исходными показателями наблюдали после наложения карбопневмоперитонеума. При этом с высокой степенью достоверности значительно снижался СИ: с 2,7 0,16 до 1,6 0,31 л/(мин/м2) (р<0.05) и повышалось общее периферическое сопротивление с 1325 до 2610 Дин/см/с2(р<0.05). Среднее АД повышалось с 83,2 до 91,3 мм. рт.ст. На этапе придания положения Фовлера и поддержания анестезии, наряду с сохраняющимися сниженными показателями сердечного выброса и повышенного ОПСС, имели место увеличение ЧСС и некоторое снижение диастолического и среднего АД (рис.2), а систолическое АД, наоборот, имело тенденцию к нормализации.

.

Рис. 3. Динамика сердечного индекса у пациентов  в возрасте старше 60 лет в условиях различных методов холецистэктомии.

Примечание: этапы: 1-до операции, 2-валик, 3-поддержание, 4- удаление валика, 5-экстубация; *- достоверность различий по отношению к исходным данным (р < 0,05).

После экссуффляции и придания горизонтального положения все показатели гемодинамики нормализовались, за исключением ОПСС, которое было достоверно выше исходного на 29% (рис.4). После экстубации на фоне дальнейшей нормализации гемодинамических параметров, ОПСС достоверно не отличалось от исходного. ЦВД оставалось без существенных изменений.

Наибольшие гемодинамические сдвиги при МЛХЭ, по сравнению с исходными показателями, наблюдались после подкладывания под нижний отдел грудной клетки валика. При этом достоверно снижался СИ: с 2,7 0,08 до 2,0 0,13 л/(мин/м2) (р<0.05), и повышалось общее периферическое сопротивление: с  1350 до 2300 Дин/см/с2(р<0.05). Достоверно повышалось диастолическое АД с 72,8 до 82,3 мм. рт.ст. (р<0,05). Остальные параметры существенно не изменялись. На этапе поддержания анестезии, наряду со сниженными показателями сердечного выброса и сохраняющегося повышенного ОПСС, имело место и некоторое снижение систолического и среднего АД, а диастолическое АД, наоборот, имело тенденцию к нормализации. ЦВД, как и в других группах, оставалось без изменений.

Рис. 4. Динамика общего периферического сосудистого сопротивления у пациентов  старше 60 лет в условиях различных методов холецистэктомии.

Примечание: этапы: 1-до операции, 2-валик, 3-поддержание, 4- удаление валика, 5-экстубация; *- достоверность различий по отношению к исходным данным (р < 0,05).

  После удаления валика все показатели гемодинамики восстанавливались, за исключением ОПСС, которое было достоверно выше исходного на 18% (рис.4), а после экстубации, на фоне дальнейшей нормализации гемодинамических параметров, ОПСС достоверно не отличалось от исходного. При проведении корреляционного анализа установлена достоверная прямая корреляционная связь гемодинамических параметров и возраста в группе лапароскопических холецистэктомий.  Прямая достоверная корреляция между возрастом и МОК (r=0,68 р<0,05), СИ (r=0,82, р<0,05) и УО (r=0,65, р<0,05), и обратная - между возрастом и ОПСС  (r= -0,76, p<0,05) - отражает степень гемодинамической нагрузки при лапароскопических холецистэктомиях для пациентов старшей возрастной группы.

Дооперационные показатели линейного и объемного кровотоков в печеночной артерии и воротной  вене  во всех группах находились в пределах разброса нормальных значений и соответствовали возрасту больных и длительности желчнокаменной болезни (табл. 2).

  Таблица 2

Изменение кровотока в печеночной артерии до и после операции в

панкреатодуоденальной зоне у пациентов старше 60 лет с желчнокаменной болезнью при различных видах операций (Mm)

Группы больных - техника операции	До операции		3-4-е сутки после операции.
апаротомия  (n= 34)	СК	38,8±1,01 см/сек	32,9±7,4 см/сек *
	ОСК	314,8±17,4мл/мин	279,3±9,6 мл/мин *
апароскопический  доступ  (n= 63)	СК	38,2±0,9 см/сек	35,6±0,7 см/сек *
	ОСК	332,4±6,7 мл/мин	263,8±5,6 мл/мин *
Мини-доступ  (n= 13)	СК	39,1±0,5 см/сек	34,5±0,4 см/сек *
	ОСК	333,2±19,4 мл/мин	288,3±0,9* мл/мин

Примечание:  * р <0,05

Наибольшее снижение ЛСК и ОСК по печеночной артерии на 15% и 11% соответственно (р<0,05) мы отмечали на 3-4-е сутки после лапаротомической холецистэктомии (табл. 2). При лапароскопической холецистэктомии и после операций из мини-доступа ОСК снижалась в те же сроки преимущественно по печеночной артерии на  15% и 13%  соответственно  (р<0,05). Межгрупповых достоверных различий мы не наблюдали.

Исследование кровотока по воротной вене выявили незначительное снижение линейной скорости кровотока у больных после традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа (табл. 3). Наибольшее снижение как линейной, так и объемной скорости кровотока по воротной вене на 14% и 25% (р<0,05) соответственно  происходило на 3-4-е сутки после лапароскопической холецистэктомии, т.е. непосредственно перед выпиской больного из стационара. Как известно, уменьшение ЛСК и ОСК свидетельствует о сниженном притоке крови к печени, что может быть обусловлено физиологической реакцией сердечно-сосудистой системы на комплекс воздействия, включающий лоперационный стресс, изменение центральной гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде, а также ряд сложных биохимических воздействий гормонов и вазоактивных веществ.

Таблица 3

Изменение кровотока в воротной вене до и после операции в

панкреатодуоденальной зоне у пациентов старше 60 лет с желчнокаменной болезнью при различных видах операций (Mm)

Техника операции	До операции		3-4 сутки после операции
апаротомия  (n=34)	СК	18,3±0,9	16,6±0,2
	ОСК	1543,3±64,1	1505,3±75,6
апароскопический (n=63)	СК	18,7±0,4	16,8±0,2 *
	ОСК	1784,1±29,1	1331,4±31,3*
Мини доступ ( n=13)	СК	18,2±0,2	15,8±0,1
	ОСК	1718,7±56,1	1623,1±47,8

Примечание: * р<0,05.

В то же время, в результате процессов саморегуляции кровотока различного уровня, снижение ОСК по гепатопетальным сосудам, к которым относятся печеночная артерия и воротная вена, может возникнуть при переполнении кровью микроциркуляторного русла (а это - синусоиды и капилляры печени), что, в свою очередь, может вызвать повышение внутрисосудистого давления в системе печеночных вен.

Снижение венозного кровотока в печени может привести к застойной гипоксии перивенулярных гепатоцитов, так как кровоснабжаются они в последнюю очередь (ток крови по синусоидам происходит всегда в одном направлении, а перивенулярные гепатоциты находятся в "конце пути").  Субклинические нарушения функции печени, связанные с гипоперфузией, проявляются  снижением фракции альбумина, активности сывороточной холинэстеразы, повышением содержания в крови АЛТ, ACT после лапароскопической холецистэктомии. 

Таким образом, снижение артериального и венозного кровотоков в печени, особенно при лапароскопических операциях, создает все предпосылки для развития субкомпенсированной печеночной недостаточности уже после выписки больного из стационара. Снижение артериального и венозного  кровотока печени в первые часы после операции можно объяснить изменениями центральной гемодинамики, уменьшением ударного объема сердца вследствие снижения преднагрузки из-за напряженного пневмоперитонеума, а также непосредственного влияния углекислого газа на сосудистый тонус.

Таким образом, полученные нами результаты, свидетельствующие об изменении гепатопетального кровотока в послеоперационном периоде, обусловлены целым комплексом факторов. Однако в рамках исследования мы не можем отрицать того факта, что наибольшее снижение показателей ЛСК и ОСК по воротной вене и печеночной артерии возникает при проведении лапароскопической холецистэктомии, что, вероятнее всего, обусловлено неблагоприятным воздействием карбоксиперитонеума, вызывающего перенасыщение углекислым газом, повышение внутрибрюшного давления, что непосредственно затрудняет венозный отток по печеночным венам в большей степени, чем при проведении традиционной лапаротомии и операций из мини- доступа. Несмотря на малую инвазивность операции, необходимо учитывать возможность декомпенсации кровообращения у больных с высоким кардиальным риском.  В наибольшей степени эти изменения касались пациентов в возрасте старше 60 лет.

Изменения функции внешнего дыхания. Для изучения аэродинамической функции внешнего дыхания при различных оперативных вмешательствах были исследованы показатели кривой поток-объём форсированного выдоха. Проведена сравнительная оценка вентиляционных параметров внешнего дыхания при лапароскопической, минилапароскопической и традиционной холецистэктомиях. Наблюдение за изменением состояния внешнего дыхания проводили за день до операции и на 2-3-е сутки после операции на фоне адекватного послеоперационного обезболивания.

В таблице 4 представлены данные об изменении функции внешнего дыхания  до и после традиционной холецистэктомии. В послеоперационном периоде имело место достоверное снижение жизненной ёмкости лёгких, что позволило предположить наличие рестриктивного компонента в нарушении вентиляции лёгких.

Таблица 4

Изменение показателей спирограммы до и после традиционной  холецистэктомии у пациентов старше 60 лет  (n=168)( Мнm)

Параметры	До операции	После операции
ЖЕЛ (L)(VC)100-80	78,2+1,8	62,9+0,7*
ФЖЕЛ(L)(FVC)100-77	88,2+0,2	72,3+0,8*
ОФВ1 (L)(FEV1)100-78	81,9+3,4	70,8+2,6*
Проба Тиффно (100%)	84,9+2,3	90,3+0,1*
ПОС(L/C)(PEF)100-73	81,7+0,8	67,4+0,5*
МОС25(L/C)(MEF75)	68,1+0,4	64,09+1,8*
МОС50(L/S)(MEF50)	76,3+1,2	66,8+4,2*
МОС75(L/S)(MEF25)	96,2+1,8	76,1+1,8*
СОС25-75(FEV25-5)	98,0+1,1	85,9+0,2*

Примечание: *- достоверно к исходному

Достоверное снижение ОФВ1 на 15% (с 81,9+3,4 до70,8+2,6 л, р<0,05), так же, как и  всех скоростных показателей кривой поток-объём  (МОС 25%; 50%; 75%; ПОС; СОС 25-75%), свидетельствует о нарушении вентиляции лёгких с обструкцией в мелких бронхах.

  В таблице 5 представлены данные об изменении показателей функции внешнего дыхания до и после лапароскопической холецистэктомии. В послеоперационном периоде, как и в первой группе, имело место достоверное снижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), что позволило предположить наличие рестриктивного компонента в нарушении вентиляции лёгких. Наблюдалось достоверное снижение ОФВ1 на 14% ( с 82,9+1,2 до71,2+2,1*л, р<0,05) и всех скоростных показателей кривой поток-объём (МОС 25; 50%; 75%; ПОС; СОС 25-75%), которые оставались в пределах относительной нормы, что свидетельствует о наличии обструктивного дефекта вентиляции лёгких с нарушением бронхиальной проводимости в мелких бронхах.

Таблица 5

Изменение показателей спирограммы до и после лапароскопической холецистэктомии у пациентов старше  60  лет  (n=313) (Мнm)

Параметры	До операции	После операции
ЖЕЛ (L)(VC)100-80	82,8+0,9	61,9+1,1*
ФЖЕЛ(L)(FVC)100-77	86,5+2,1	73,6+1,9*
ОФВ1 (L)(FEV1)100-78	82,9+1,2	71,2+2,1*
Проба Тиффно (%)	85,9+1,5	89,2+1,2*
ПОС(L/C)(PEF)100-73	82,5+1,6	68,3+1,9*
МОС25(L/C)(MEF75)	67,2+2,7	65,1+2,5*
МОС50(L/S)(MEF50)	77,1+1,9	67,9+5,6*
МОС75(L/S)(MEF25)	95,1+1,8	77,1+2,6*
СОС25-75(FEV25-75)	97,0+0,2	86,1+0,1*

Примечание: *- достоверно к исходному

В таблице 6 представлены данные об изменении функции внешнего дыхания  до и после минилапаротомической холецистэктомии. В послеоперационном периоде имело место достоверное снижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), что позволило предположить наличие рестриктивного компонента в нарушении вентиляции лёгких. Достоверное снижение ОФВ1 на 12% (с 81,8+2,0 до 73,5+2,8 л), так же, как и  всех скоростных показателей кривой поток-объём  (МОС 25; 50%; 75%; ПОС; СОС 25-75%) свидетельствует о нарушении вентиляции лёгких с обструкцией в мелких бронхах.

Таблица 6

Изменение показателей спирограммы до и после минилапаротомической холецистэктомии у пациентов старше  60 лет  (n=13)( Мm)

Параметры	До операции	После операции
ЖЕЛ (L)(VC)100-80	80,9+1,9	62,8+2,0*
ФЖЕЛ(L)(FVC)100-77	85,3+2,2	73,7+2,8*
ОФВ1 (L)(FEV1)100-78	81,8+2,0	73,5+2,8*
Проба Тиффно (%)	84,7+1,2	88,4+1,4*
ПОС(L/C)(PEF)100-73	81,7+2,0	67,4+2,0*
МОС25(L/C)(MEF 75)	67,8+1,9	65,3+1,9*
МОС50 (L/S)(MEF 50)	77,7+1,0	65,7+2,8*
МОС75 (L/S)(MEF 25)	95,2+1,6	77,8+2,8*
СОС 25-75(FEV 25-75)	97,0+0,8	86,7+1,1*

*- достоверно к исходному

Итак, при разных типах оперативного вмешательства имели место как рестриктивные, так и обструктивные расстройства, которые указывают на смешанный вариант нарушения легочной вентиляции (p>0.05), что подтверждается сохранением значения пробы Тиффно в пределах нормы. При сравнении  послеоперационных показателей внешнего дыхания во всех группах  выявлено, что жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, пиковая объемная скорость выдоха, мгновенная объемная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ (МОС), средняя объёмная скорость в интервале 25%-75% ФЖЕЛ недостоверно снижены в меньшей степени при ЛХЭ.

Объём форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и  скоростные показатели МОС 25%, МОС 50% достоверно снижены при ТХЭ по сравнению с ЛХЭ и МЛХЭ. Достоверной разницы в показателях у мужчин и женщин не выявлено.

Показатели транспорта кислорода. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что величины потребления и коэффициент утилизации кислорода тканями ниже нормальных  при  практически  неизмененном показателе доставки кислорода (DO2), что  указывает  на неадекватное поглощение кислорода  тканями при изменении положения больного на столе (положение Фовлера) и связанных с ним сдвигов  центрального кровообращения. Свою роль в этом играет гипоперфузия тканей вследствие  высокой степени централизации кровообращения, периферического вазоспазма, сопряженного с увеличением внутригрудного и внутрибрюшного давления с компрессией нижней полой  вены в ответ на наложение пневмоперитонеума.

Рис. 5. Показатели потребления  кислорода (VO2) при различных методах операции холецистэктомии. Примечание: этапы: 1-до операции, 2--валик, 3-поддержание, 4- удаление валика, 5-экстубация;*- достоверность различий по отношению к исходным данным (р < 0,05).

При МЛХЭ и ТХЭ снижение показателей потребления (VО2) (рис.5) и доставки кислорода DО2, при сохраненном коэффициенте утилизации кислорода (КУО2), вероятно, связано с нарушением поглощения кислорода из микроциркуляторного русла вследствие снижения СИ при наличии валика под верхним поясничным отделом позвоночника (р<0,05) (рис.5). Выраженная  вазоконстрикция, умеренная централизация кровообращения, возможно, являются ответной реакцией  организма на раздражение солнечного сплетения, перегиба магистральных сосудов. Увеличение СИ после устранения пневмоперитонеума в первой группе (ЛХЭ) и возвращение больного в исходную позицию во всех группах больных (ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ) способствуют компенсаторному росту  значений  потребления  и, соответственно, утилизации  кислорода тканями, и  указывают на положительную динамику газообмена. Следовательно, изменение положения тела больного  при пневмоперитонеуме существенно влияет на значения показателей транспорта кислорода, возможно, в результате нарушений центральной гемодинамики, что еще раз подтверждает необходимость сохранности кардиореспираторной системы в общей проблеме больного во время оперативного вмешательства.

Рис. 6. Показатели коэффициента утилизации кислорода (KYO2) при различных методах операции холецистэктомии.

Примечание: этапы: 1-до операции, 2--валик, 3-поддержание, 4- удаление валика, 5-экстубация; *- достоверность различий по отношению к исходным данным (р < 0,05).

Одинаковая направленность компенсаторных сдвигов показателей доставки и потребления кислорода  в  послеоперационном  периоде  при  ЛХЭ, МЛХЭ и ТХЭ, с превосходством изменений при МЛХЭ и их разнонаправленность на этапе поддержания анестезии  указывают на усугубляющее воздействие повышения внутрибрюшного давления на эти показатели.

Суммируя результаты наших исследований о влиянии лапароскопических, минилапаротомических и традиционных холецистэктомий на кардиореспираторную систему и транспорт кислорода, можно констатировать, что при ЛХЭ определяется нормодинамическая реакция кровообращения, в отличие от гиподинамической при МЛХЭ и ТХЭ. При практически нормальных значениях доставки кислорода на этапах ЛХЭ и умеренно сниженных при МЛХЭ и ТХЭ, потребление кислорода было ниже при ЛХЭ.

Изменение кислотно-основного состояния и газового состава крови в периоперационном периоде у больных с желчнокаменной болезнью, оперированных различными способами. Мы исследовали динамику показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови у больных на этапах ЛХЭ, МЛХЭ и ТХЭ.

Материалом для исследования была кровь, как венозная, так, в ряде случаев, и артериальная, полученная на различных этапах холецистэктомий. Первый забор осуществляли до введения больного в анестезию (первый этап - до операции, исходные данные). Второй - при выделении желчного пузыря, но до извлечения из брюшной полости (второй этап, на высоте операции). Третий осуществляли после экстубации трахеи (третий этап - конец операции).

При ЛХЭ провели дополнительный анализ КОС и газового состава крови. В интервале экссуффляции газа из брюшной  полости  выполняли  перевод больного в горизонтальное положение на операционном столе (дополнительный этап - экссуффляции газа из брюшной полости). Преоксигенация О2  через лицевую маску при введении в анестезию, применение ИВЛ на основном этапе анестезии в режиме умеренной  гипервентиляции обеспечивали стабильное значение SaO2  (98-99%) у всех  исследуемых пациентов на этапах ЛХЭ, МЛХЭ и ТХЭ.

Исследование показало, что ИВЛ, как компонент анестезиологического пособия, способствовал развитию респираторного алкалоза при МЛХЭ на этапе поддержания анестезии. Снижение ионов бикарбоната и BE свидетельствовало о наличии компенсаторного ответа на снижение общей угольной кислоты и напряжение углекислого газа в артериальной крови (рис.7).

Рис. 7. Изменение дефицита буферных оснований артериальной крови на этапах различных методик  холецистэктомии (в абс. цифрах).

Примечание: этапы операции: 1-до операции, 2- поддержание, 3- экстубация,

4- окончание операции; * - достоверность различий по отношению к исходным

данным (р < 0,05).

У больных старше 60-ти лет незначительное повышение напряжения кислорода (PO2) в венозной крови на этапе поддержания анестезии, вероятно, свидетельствовало о снижении потребления кислорода тканями без нарушения его экстракции. После операции смещение КОС произошло в сторону компенсированного метаболического ацидоза, без респираторных  отклонений. Нормализация  артериовенозной разницы по напряжению кислорода после экстубации трахеи, устранения желчно-пузырной позиции больного на операционном столе отражала адекватный баланс между потреблением и доставкой кислорода.

Показатели газов артериальной и венозной крови, параметры КОС носили компенсированный характер, но в наибольшей степени изменялись при лапароскопических холецистэктомиях, что, возможно, вторично после кардио-респираторных изменений, наибольших у больных старше 60 лет.

Показатели системы гемостаза. Из данных таблицы 7 видно, что дооперационные показатели системы свёртывания крови при ТХЭ не выходили за пределы обычных норм. В первые сутки после операции имело место значительное изменение практически всех исследованных показателей коагулограммы.

Таблица 7

Изменения в системе гемостаза при традиционных холецистэктомиях у пациентов старше  60  лет (n=54) (M+m)

Показатель	До операции	1-е сутки	3-и сутки	При выписке
АВР(сек)	62,1+0,1	52,5+2,1 *	54,8+1,8*	57,0+1,3*
АПТВ(сек)	38,6+0,6	40,6+1,9*	43,0+0,2*	43,2+1,0
ПТИ(%)	84,9+1,1	92,5+1,2*	93,3+1,9*	87,6+1,3
ФИБРг/л	2,0+0,1	2,3+0,4*	2,7+0,3 *	2,9+0,6*
РФМК г/л	_	4,0+0,5	4,1+0,4	_
Агр.Тр-в(сек)	13,9+0,5	12,0+0,5*	12,0+0,4*	14,6+0,8*
АТ-3(%)	89,7+2,1	78,6+2,3*	79,1+2,1*	86,5+2,0

Примечание: *- достоверно к исходному

С высокой степенью достоверности уменьшилось активированное время рекальцификации (АВР), возрастает протромбиновый индекс (ПТИ), увеличивается уровень фибриногена. Наблюдали изменение времени свертывания АПТВ, что свидетельствует об интенсивной активности свертывающих факторов. Выраженное повышение тромбогенной активности крови у больных сочеталось с депрессией антикоагулянтной активности крови, содержание естественного ингибитора свертывания крови АТ-III  достоверно снизилось на 12 % (с 89,7+2,1 до 78,6+2,3*, р<0,05) от первоначального показателя. Одновременно наблюдалась гиперагрегация тромбоцитов. Все отмеченные изменения коагулограммы  свидетельствуют об активности факторов свертывания в общем и региональном кровотоках, способности тромбоцитов к усиленной агрегации, а нарастание растворимых фибрин-мономерных комплексов - как следствие тромбинемии. На третьи сутки после традиционной холецистэктомии риск тромбообразования сохраняется. О выраженной внутрисосудистой активности свидетельствуют сохраняющийся высокий уровень количества растворимых фибрин-мономерных комплексов, укорочение активированного времени рекальцификации, удлинение времени свертывания АПТВ, гиперагрегация тромбоцитов.

Таким образом, в группе больных с традиционной холецистэктомией  наблюдались выраженные признаки гиперкоагуляции с активацией плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза с угнетением антикоагулянтного звена, сопровождающиеся риском развития тромбоэмболических осложнений.

В таблице 8 представлены данные о системе гемостаза при лапароскопических холецистэктомиях.

Таблица 8

Изменения в системе гемостаза при лапароскопических

холецистэктомиях у пациентов  старше 60 лет (n=62) (M+m)

Показатель	До операции	1 сутки	3 сутки	При выписке
АВР(сек)	62,2+2,1	59,0+1,9	59,0+1,8	53,2+0,3*
АПТВ(сек)	43,7+0,9	42,2+1,9	41,4+1,9	46,01+0,2
ПТИ(%)	85,9+1,9	91,7+1,8*	89,7+2,1*	87,0+1,9
ФИБРг/л	3,0+1,0	3,2+1,3*	3,1+1,0	3,7+0,3
РФМК г/л	-	3,9+1,2	-	-
Агр.Тр-в(сек)	16,1+0,1	14,2+0,1*	13,1+0,1*	14,0+0,5
АТ-3(%)	97,9+2,9	88,1+2,5*	89,0+ 0,8*	94,1+2,4

Примечание *- достоверно к исходному

Изучение данных коагулограммы больных с лапароскопической холецистэктомией в первые сутки после операции выявило значительные изменения практически всех показателей: повышалась концентрация основного субстрата свертывания - фибриногена, укорачивалось активированное время свертывания (АВР), активированное парциальное время (АПТВ), происходило усиление коагуляционного потенциала, что обусловлено повышением суммарной активности факторов свертывания, составляющих внутренний путь активации гемостаза (в основном VIII, IX, X ,XI ,XII факторы).  Повышение протромбинового индекса в первые сутки после операции связано с увеличением суммарной активности факторов свертывания, составляющих внешний путь активации гемостаза (факторы II, V, VII, X). В крови увеличено также содержание маркеров тромбинемии - растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Функциональная активность тромбоцитов достоверно характеризуется резко усиленной агрегацией.

Рассмотренные изменения системы гемостаза относятся в основном к процессам повышенной коагулирующей способности крови. Наблюдается достоверное снижение АТ-III на 10%  (с 97,9+2,9 до 88,1+2,5), что приводит к реализации тромбинемии, повышению гиперкоагуляционного статуса. На 3-и сутки после лапароскопической холецистэктомии имела место тенденция к улучшению показателей коагулограммы, хотя достоверно увеличивалась степень агрегации тромбоцитов, умеренно нарастали уровнь РФМК, потребления факторов свертывания, дефицит антикоагулянтного потенциала. Данные изменения показателей коагулограммы характерны для нарушений коагуляции за счет коагулопатии с потенциальной гиперактивностью системы гемостаза и низкой активностью естественных антитромбинов с риском развития тромбоэмболических осложнений.

Таблица 9

Изменения в системе гемостаза при минилапаротомических холецистэктомиях у пациентов старше 60 лет (n=13) (M+m)

Показатель	До операции	1-е сутки	3-и сутки	При выписке
АВР(сек)	61,5+2,1	59,0+0,1	59,0+1,1	54,1+0,2*
АПТВ(сек)	42,9+0,8	43,1+0,9	41,2+1,8	46,1+0,4
ПТИ(%)	86,9+0,7	90,8+1,9*	89,4+2,3*	88,0+0,9
ФИБРг/л	2,9+1,1	3,1+1,0*	3,1+0,9	3,9+0,2
РФМК г/л	-	3,4+0,8	-	-
Агр.Тр-в(сек)	16,1+0,1	13,1+0,1*	14,0+0,1*	13,1+0,6
АТ-3(%)	96,9+2,3	87,2+2,1*	89,1+ 1,0*	94,1+1,8

Примечание: *- достоверно к исходному.

Представленные в таблице 9 дооперационные показатели гемостаза больных с МЛХЭ не выходили за пределы обычных норм.

В первые сутки после операции выявлены изменения практически всех показателей. За счет повышения концентрации основного субстрата свертывания - фибриногена, укорочения активированного времени свертывания (АВР), активированного парциального времени (АПТВ) происходит усиление коагуляционного потенциала, что обусловлено повышением суммарной активности факторов свертывания, составляющих внутренний путь активации гемостаза (в основном pVIII, IX, X, XI, XII). Повышение протромбинового индекса на первые сутки после операции связано с увеличением суммарной активности факторов свертывания, составляющих внешний путь активации гемостаза (факторы II, V, VII, X). В крови также  увеличено содержание маркеров тромбинемии - растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Функциональная активность тромбоцитов достоверно характеризуется резко усиленной агрегацией. Рассмотренные изменения системы гемостаза относятся в основном к процессам повышенной коагулирующей способности крови. Наблюдается достоверное снижение АТ-III на 9% (с 96,9+2,3 до 87,2+2,1), что приводит к реализации тромбинемии, повышению гиперкоагуляционного статуса. На 3-и сутки после МЛХЭ показатели коагулограммы улучшились, хотя продолжали достоверно наблюдаться увеличение степени агрегации тромбоцитов, умеренный рост уровня РФМК, потребления факторов свертывания, дефицит антикоагулянтного потенциала. Такая картина изменений показателей коагулограммы характерна также для  нарушений коагуляции за счет коагулопатии с потенциальной гиперактивностью системы гемостаза и низкой активностью естественных антитромбинов.

Таким образом, во всех возрастных группах (до 40 лет, от 41 до 60 лет и более 60 лет) при использовании различных методов операции холецистэктомии  основные показатели системы гемостаза изменялись в зависимости от степени операционного стресса. Отмечены активация свертывающего потенциала крови и сдвиг в сторону гиперкоагуляции не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и спустя 3 суток после операции. На 3-и сутки, особенно после лапароскопической холецистэктомии, имела место тенденция к улучшению показателей коагулограммы, хотя продолжали достоверно наблюдаться увеличение степени агрегации тромбоцитов, умеренный рост уровня РФМК, потребления факторов свертывания, дефицит антикоагулянтного потенциала. Такая картина изменений показателей коагулограммы характерна для нарушений коагуляции за счет коагулопатии с потенциальной гиперактивностью системы гемостаза и низкой активностью естественных антитромбинов с риском развития тромбоэмболических осложнений.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений, особенно в старшей возрастной группе, необходимо тщательно соблюдать периоперационный протокол тромбопрофилактики.

Показатели системной воспалительной реакции

Как показали проведенные исследования, у пациентов до 40 лет уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-) достоверно (р<0,05) повышался в первые сутки после операции холецистэктомии вне зависимости от используемой методики и оставался  высоким  (достоверно (р<0,05) выше по отношению  к дооперационному уровню) и на 3-и сутки после операции.  Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) достоверно (р<0,05) снижались в первые сутки после операции и сохранялись низкими и на 3-и сутки после операции по отношению к дооперационному уровню (р<0,05). Аналогичные изменения содержания цитокинов нами выявлены и у пациентов от 40 до 60 лет. Уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-) достоверно (р<0,05) повышался в первые сутки после операции холецистэктомии вне зависимости от используемой методики и оставался  высоким (достоверно выше: р<0,05)  по отношению  к дооперационному уровню) и на 3-и сутки после операции (табл.10).

Таблица 10

Цитокиновый профиль крови у больных старше 60 лет при лапароскопической холецистэктомии (n=15) (M+m)

Показатели	До операции	1-е сутки после операции	3-и сутки после операции
ИЛ-1, пг/мл	430,221,8	508,414,8*	515,212,1*
ИЛ-6, пг/мл	188,411,8	225,210,4*	271,211,8*
ФНО-, пг/мл	266,112,1	350,69,1*	369,418,4*
ИЛ-4, пг/мл	204,511,9	143,59,6*	121,48,1*
ИЛ-10, пг/мл	106,78,6	92,36,5*	79,18,2*

Примечание: *- достоверные изменения по отношению к уровню до операции (р<0,05)

Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) достоверно (р<0,05) снижались в первые сутки после операции и сохранялись низкими и на третьи сутки после операции по отношению к дооперационному уровню (р<0,05). Не стали исключением из этого правила и пациенты старше 60 лет. Уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-) достоверно (р<0,05) повышался в первые сутки после операции холецистэктомии вне зависимости от используемой методики и сохранялся высоким  (достоверно (р<0,05) выше по отношению  к дооперационному уровню) и на 3-и сутки после операции. Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) достоверно (р<0,05) снижались в 1-е сутки после операции и сохранялись низкими и на 3-и сутки после операции по отношению к дооперационному уровню (р<0,05).

Таким образом, комплексная оценка показателей центральной и периферической гемодинамик, органного кровотока в печени, показателей внешнего дыхания, газов крови и КОС, транспорта кислорода, параметров системы гемостаза и системной воспалительной реакции убедительно показала, что выявленные нарушения в результате оперативного вмешательства при любом методе холецистэктомии (лапаротомическом, минилапаротомическом и лапароскопическом)  сохраняются в течение длительного времени после операции и требуют проведения реабилитационных методов лечения. Выявленные нарушения гомеокинеза, особенно у старшей возрастной группы (старше 60 лет), максимально выражены при использовании метода лапароскопической холецистэктомии, и оптимальным выбором для этой категории пациентов (особенно с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем) является минилапаротомический доступ.

Учитывая продолжительность изменений показателей гомеокинеза в послеоперационном периоде, высокий риск послеоперационных осложнений, всем пациентам, перенесшим операцию холецистэктомии, рекомендуется санаторно-курортное лечение в условиях специализированных санаториев.

По результатам исследования мы получили алгоритм периоперационного обеспечения безопасности пациентов с желчнокаменной болезнью различных возрастных групп (рис.8).

Рис.8. Алгоритм периоперационного обеспечения пациентов с желчнокаменной болезнью различных возрастных групп.

ВЫВОДЫ

1. Максимально достоверные (p<0,05) изменения параметров центральной гемодинамики, снижение линейной и объемной скорости кровотока в воротной вене и печеночной артерии наблюдаются  при лапароскопических холецистэктомиях у пациентов старше 60 лет, а минимальные изменения данных параметров отмечены при малоинвазивных операциях.
2. Изменения показателей функции внешнего дыхания более выражены у больных, оперированных традиционным способом, по сравнению с малоинвазивными методами.
3. Кислотно-основное состояние и газовый состав артериальной крови достоверно изменялись при лапароскопических холецистэктомиях, вне зависимости от возрастной группы пациентов.
4. Уровень провоспалительных цитокинов остается  достоверно (р<0,05) выше, а противовоспалительных - ниже дооперационного уровня в течение 3-х суток после операции во всех возрастных группах пациентов, оперированных различными методами.
5. Клинико-биохимические и гемостазиологические параметры не имеют  достоверных отличий между группами пациентов различного возраста и метода холецистэктомии, отражают  общие закономерности, возникшие при операционном стрессе и активации системной воспалительной реакции.
6. Для пациентов старше 60 лет с желчнокаменной болезнью и сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем оптимальным методом операции является минилапаротомический, сопровождающийся незначительными гемодинамическими и легочными нарушениями в периоперационном периоде и в значительной  степени позволяющий периоперационно предотвращать гемодинамические и легочные осложнения.
7. Разработанная система периоперационного анестезиолого-реанимационного обеспечения  хирургического лечения позволяет обеспечить безопасность больного и повышает качество жизни пациентов после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода оперативного вмешательства необходима комплексная оценка кардиореспираторных, метаболических, гемостазиологических показателей, активности про- и противовоспалительных интерлейкинов в периоперационном периоде.
2. При исходно сниженных резервных возможностях сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания  у пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) оптимальным методом операции является  минилапаротомный.
3. Учитывая выраженную активацию общей воспалительной реакции и системы гемостаза у пациентов, оперированных различными способами, рекомендуется тщательно соблюдать протокол периоперационной тромбопрофилактики: использование механической тромбопрофилактики (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей), применение низкомолекулярных гепаринов за 12 ч до операции и в течение 5 суток послеоперационного периода.
4. Всем пациентам в послеоперационном периоде целесообразно  санаторно-курортная реабилитация в условиях специализированного санатория для снижения частоты послеоперационных осложнений и повышения качества жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богданов, Р.Р. Взаимосвязь между показателями гомеостаза, гемодинамики и функции дыхания при лапароскопических холецистэктомиях. Вопросы теоретической и практической медицины / Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев, Е.И. Сендерович // Материалы 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов - М., 1998. - С. 86.
2. Богданов, Р.Р. Показатели спирограммы при лапароскопических холецистэктомиях / Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович // Материалы Республиканской молодёжной научной конференции - Уфа, 1998. - С.34.
3. Богданов, Р.Р. Показатели гемодинамики при лапароскопических холецистэктомиях / Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович //  Материалы Республиканской молодёжной научной конференции - Уфа, 1998. - С.23.
4. Богданов, Р.Р. Влияние анестезии и лапароскопической холецистэктомии на показатели гемодинамики, дыхания и гомеостаза. / Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев, Е.И. Сендерович // Новые технологии в хирургии: Материалы 3-й Всероссийской научно - практической конференции - Уфа, 1998. - С. 20-21.
5. Богданов, Р.Р. Изменение портального кровотока после лапароскопических холецистэктомий / Р.Р. Богданов, М.В. Тимербулатов //Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 1999. - С. 18.
6. Богданов, Р.Р. Сравнительная характеристика показателей спирограммы у больных после лапароскопических и традиционных холецистэктомий /Р.Р. Богданов,  М.В. Тимербулатов //Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 1999. - С. 18.
7. Богданов, Р.Р. Анализ различных способов оперативного лечения острого холецистита пожилого и старческого возраста / Р.Р. Богданов, Р.Д. Хавасов, М.В. Тимербулатов //Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 1999. - С. 61.
8. Сравнительная оценка показателей внешнего дыхания в традиционной и лапароскопической хирургии. / Р.Р. Богданов, В.Г. Сахаутдинов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев//Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов дыхания: Материалы Республиканской научно - практической конференции - Уфа, 1999.  - С. 121-122.
9. Богданов, Р.Р. Функция дыхания, гемодинамики и некоторые показатели при лапароскопических холецистэктомиях / Р.Р. Богданов, М.В. Тимербулатов // Материалы Всероссийской конференции молодых учёных - М., 1999. - С. 377.
10. Гемодинамические изменения при лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, О.В. Галимов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев//  Здравоохранение Башкортостана. Специальный выпуск 32. - Уфа, 1999.Ц С. 124-126.
11. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопических холецистэктомиях / Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев, Е.И. Сендерович, М.В. Тимербулатов // Уфа: Изд-во Здравоохранение Башкортостана.- 1999. - С. 172-174.
12. Богданов, Р.Р. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с механической желтухой с применением традиционных и малоинвазивных методик / Р.Р. Богданов, Е.И.Сендерович //  Уфа: Изд-во Здравоохранение Башкортостана. - 1999. - С. 176-177.
13. Богданов, Р.Р. Функции дыхания, гемодинамики и некоторые показатели гомеостаза при лапароскопических операциях / М.В. Тимербулатов, Р.Р. Богданов // Реконструкция - основа современной хирургии: Материалы Всероссийской конференции молодых учёных . - М., 1999. - С. 377-378.
14. Богданов, Р.Р. Способ профилактики послеоперационных инфекционных осложнений после лапароскопических холецистэктомий / В.Г. Сахаутдинов, Е.И. Сендерович Р.Р. Богданов, // Материалы межрегиональной научно - практической конференции, посвящённой 25-летию Белорецкой городской больницы. Белорецк, 1999. - С. 98-99.
15. Богданов, Р.Р. Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий / Ф.С.Галеев, Е.И. Сендерович, Р.Р. Богданов // Материалы межрегиональной научно - практической конференции, посвящённой 25-летию Белорецкой городской больницы. Белорецк, 1999. - С. 50-51.
16. Богданов, Р.Р. Изменение показателей центральной гемодинамики при лапароскопических холецистэктомиях / П.П. Луговых, Р.Р. Богданов //Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 2000. - С. 36.
17. Богданов,  Р.Р. Сравнение показателей печёночного кровотока при традиционных и лапароскопических холецистэктомиях / Т.В. Мусин, М.В. Тимербулатов // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 2000. - С. 36-37.
18. Богданов, Р.Р. Симультанные лапароскопические операции в общехирургической практике. / Т.М.Зиганшин, М.В. Тимербулатов, Р.Р. Богданов // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 2000. - С. 40.
19. Богданов, Р.Р. Роль комплексного дооперационного обследования больных с желчнокаменной болезнью / Р.А. Смыр, М.В.  Тимербулатов, Р.Р. Богданов // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 2000. - С. 41.
20. Богданов, Р.Р. Анализ летальности при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста / Т.В.Мусин, М.В. Тимербулатов, Р.Р. Богданов // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 2000. - С. 48.
21. Богданов Р.Р. Совершенствование тактики лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста/ Т.В.Мусин, М.В. Тимербулатов // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы Республиканской молодёжной научной конференции. - Уфа, 2000. - С. 48.
22. Сравнительная оценка показателей гемостаза при традиционных и лапароскопических холецистэктомиях. /Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев,  Е.И. Сендерович, М.В. Тимербулатов //Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: Материалы Республиканской конференции, посвящённой 65-летию кафедры общей хирургии. - Уфа, 2000. - С. 67-68.
23. Симультантные лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни, сочетающейся с различными заболеваниями органов брюшной полости  /Р.Р. Богданов, О.В. Галимов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: Материалы Республиканской конференции, посвящённой 65-летию кафедры общей хирургии. - Уфа, 2000. - С. 69 - 71.
24. Богданов, Р.Р. Изменение печёночного кровотока при традиционных и лапароскопических холецистэктомиях  / М.В. Тимербулатов, Р.Р. Богданов // Материалы Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. Вестник РГМУ. №2. - М.:РГМУ, 2000. - С. 42.
25. Изменение центральной гемодинамики, внешнего дыхания и печёночного кровотока при традиционных и лапароскопических холецистэктомиях полости  /Р.Р. Богданов, О.В. Галимов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев//. Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии: Материалы 3-ей Всероссийской с международным участием научной конференции. - Геленджик. - 2000. Вестник интенсивной терапии. №2.- М.,  2000. - С. 9-11.
26. Применение низкомолекулярного гепарина-кливарина с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при лапароскопических холецистэктомиях полости  /Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев, Р.М. Ханнанова// Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии: Материалы 3-ей Всероссийской с международным участием научной конференции. - Геденджик. - 2000. Вестник интенсивной терапии. № 2. - М., 2000.Ц С. 135-137.
27. Богданов, Р.Р. Сравнительная оценка печеночного кровотока до и после традиционных и лапароскопических холецистэктомий / Р.Р. Богданов, М.В.Тимербулатов, Э.Л. Тулбаев// Материалы 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Спб., 2000. - С. 86.
28. Влияние лапароскопических операций на состояние клеток крови полости  /Р.Р. Богданов, О.В. Галимов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Избранные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы Межрегиональной научно - практической конференции. - Уфа,  2001. - С.  57.
29. Особенности фармакологической защиты при поражениях печени и желчевыводящей системы полости  /Р.Р. Богданов, О.В. Галимов, М.А. Нуртдинов, Н.Х. Хафизов // Избранные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы Межрегиональной научно - практической конференции. - Уфа, 2001.- С.  57.
30. Гемодинамика, дыхание и транспорт кислорода при различных видах эндоскопических холецистэктомий / Р.Р. Богданов, Х.Н. Базыкина, Ф.С. Галеев, И.А. Плакс// Эндоскопическая хирургия. 3. - М., 2002- С.3.
31. Профилактика тромбоэмболических осложнений при традиционных и  лапароскопических холецистэктомиях / Р.Р. Богданов, Х.Н. Базыкина, Ф.С. Галеев, Э.Н. Галиева// Эндоскопическая хирургия. 3. - М., 2002- С.5.
32. Профилактика тромбоэмболических осложнений при сочетанных лапароскопических операциях с применением низкомолекулярного гепарина / Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, К.Г. Кутушев, В.Р. Мухаметьянов// Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 67-ой Республиканской научно - практической конференции студентов и молодых учёных Республики Башкортостан. - Уфа, 2002. - С. 59.
33. Профилактика осложнений в эндоскопической хирургии ЖКБ / Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, К.Г. Кутушев, В.Р. Мухаметьянов// Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 67-ой Республиканской научно - практической конференции студентов и молодых учёных Республики Башкортостан. - Уфа, 2002. - С. 61.
34. Сравнительная оценка функции внешнего дыхания при симультанных операциях / Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, К.Г. Кутушев, В.Р. Мухаметьянов// Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 67-ой Республиканской научно - практической конференции студентов и молодых учёных Республики Башкортостан. - Уфа, 2002. - С. 61.
35. Влияние карбоксиперитонеума на печёночный кровоток при лапароскопических операциях. Вопросы теоретической и практической медицины / Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, К.Г. Кутушев, В.Р. Мухаметьянов// Материалы 67-ой Республиканской научно - практической конференции студентов и молодых учёных Республики Башкортостан. - Уфа, 2002. - С. 64-65..
36. Взаимосвязь показателей центральной гемодинамики, печёночного кровотока и внутрибрюшного давления при лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, А.Д. Рашитова, И.А. Плакс// Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 67-ой Республиканской научно - практической конференции студентов и молодых учёных Республики Башкортостан. - Уфа, 2002. - С. 65-66.
37. Применение низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при лапароскопических холецистэктомиях / Р.Р. Богданов, Х.Н. Базыкина, Ф.С. Галеев, И.А. Плакс// Вестник интенсивной терапии №6. - М., 2002. - С. 140-142.
38. Взаимосвязь параметров гомеостаза и величины карбоксиперитонеума при различных типах эндоскопических вмешательств / Р.Р. Богданов, Х.Н. Базыкина, Ф.С. Галеев, И.А. Плакс// Эндоскопическая хирургия у детей: Материалы Всероссийской научно - практической конференции по детской хирургии. - Уфа, 2002. - С. 181-182.
39. Богданов, Р.Р., Изменение морфофункциональных свойств клеток крови при лапароскопических операциях / И.А. Плакс, К.Г. Кутушев // Эндоскопическая хирургия у детей: Материалы Всероссийской научно - практической конференции по детской хирургии. - Уфа, 2002. - С. 224-225.
40. Выбор способа операции с учётом влияния карбоксиперитонеума на параметры гомеостаза при различных типах эндоскопических вмешательств / Р.Р. Богданов, Х.Н. Базыкина, Ф.С. Галеев, И.А. Плакс// Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии: Материалы 4-ой научно - практической конференции с международным участием. - Геленджик, 2002. Вестник интенсивной терапии №5. - М. - С. 23-24.
41. Сравнительная оценка параметров гомеостаза при различных типах эндоскопических вмешательств / Р.Р. Богданов, Х.Н. Базыкина, Ф.С. Галеев, И.А. Плакс// Материалы 8-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск 2002. - С. 299.
42. Взаимосвязь между изменениями показателей печёночного кровотока и величиной карбоксиперитонеума при различных видах эндоскопических операций / Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев, И.А. Плакс// Материалы Межрегиональной конференции посвященной 70-летию И.А. Сафина. - Уфа, 2002. - С. 81.
43. Эффективность профилактики тромбозов с применением клексана у больных оперированных традиционным и лапароскопическим способами / Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев, И.А. Плакс// Материалы Межрегиональной конференции посвященной 70-летию И.А. Сафина. - Уфа, 2002. - С. 82.
44. Взаимосвязь между показателями гомеостаза, гемодинамики и функции дыхания при эндоскопических операциях / Р.Р. Богданов, Х.Н. Базыкина, Ф.С. Галеев, И.А. Плакс// Актуальные вопросы здравоохранения г. Уфы. - Уфа, 2002. - С. 128.
45. Влияние карбоксиперитонеума на параметры гемостаза при различных типах эндоскопических вмешательств / Р.Р. Богданов, Х.Н. Базыкина, Ф.С. Галеев, И.А. Плакс// Актуальные вопросы здравоохранения г. Уфы.Ц Уфа, 2002. - С. 127.
46. ечебная коррекция нарушений гемостаза и реологических свойств крови у больных оперированных с применением эндоскопических технологий /Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Здравоохранение Башкортостана. Городская больница № 21 - 20 лет. Уфа, 2003. - С.124.
47. Коррекция гемореологических расстройств с применением низкомолекулярного гепарина-эноксапарина при сочетанных лапароскопических операциях /Р.Р. Богданов, О.В. Галимов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Вестник интенсивной терапии №5.  - М., 2003. - С. 54 - 55.
48. Богданов, Р.Р. Сравнительная оценка показателей гемостаза при сочетанных традиционных о лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев, М.В. Тимербулатов// Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа.- М., 2003. - С. 26.
49. Богданов, Р.Р. Выбор метода анестезии абдоминальной хирургии с учётом изменений гемостаза / Р.Р. Богданов,  Ф.С. Галеев// Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа.- М., 2003. - С. 25.
50. Богданов, Р.Р. Влияние внутреннего давления на показатели гомеостаза, гемодинамики и функции внешнего дыхания при лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа.- М., 2003. - С. 18.
51. Богданов, Р.Р. Взаимосвязь показателей печёночного кровотока и уровня внутрибрюшного давления при сочетанных лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа.- М., 2003. - С. 17.
52. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии - выбор метода с точки зрения анестезиолога /Р.Р. Богданов, О.В. Галимов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Материалы 2 съезда анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа. Вестник интенсивной терапии №5. - М., 2003. - С. 17 - 18.
53. Богданов, Р.Р. Воздействие внутрибрюшного давления на показатели гомеостаза, гемодинамики, функции дыхания при сочетанных лапароскопических операциях / А.Д. Разяпова// Роль природных факторов и туризма в формировании здорового образа жизни населения: Материалы региональной молодежной научно-практической конференции  Специальный выпуск № 4. - Уфа, Здравоохранение Башкортостана , 2003-С.68- 69.
54. Морфологическая и функциональная характеристика клеток красной и белой крови при лапароскопических операциях /Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 5.- Уфа, 2003-С.83.
55. Оценка показателей внешнего дыхания в традиционной и эндоскопической хирургии /Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №5. - Уфа, 2003-С.142.
56. ечебная коррекция нарушений гемостаза и реологических свойств крови у больных, оперированных с применением эндоскопических технологий /Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев//. Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №5. - Уфа, 2003.-С.192.
57. Богданов, Р.Р. Выбор метода операции в абдоминальной хирургии с учетом изменений гомеостаза / Р.Р. Богданов, А.М.Меньшиков, Ф.С. Галеев//. Клиническая анестезиология и реаниматология, том I, №3, (алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога) - Уфа, 2004.-С.61.
58. Богданов, Р.Р. Особенности анестезии и послеоперационного ведения больных при лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов,  А.М.Меньшиков, Ф.С. Галеев// Клиническая анестезиология и реаниматология, том I, №3, (алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога) - Уфа, 2004.-С.61.
59. Богданов, Р.Р. Изменение показателей печеночного кровотока и уровня внутрибрюшного давления при сочетанных лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, А.М.Меньшиков, Ф.С. Галеев// Клиническая анестезиология и реаниматология, том I, №3, (алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога) -2004.-С.62.
60. Богданов,  Р.Р., Изменение показателей объемной и линейной скорости кровотока в воротной вене и печеночной артерии при сочетанных лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, Ф.С.Галеев, М.В.Тимербулатов// Эндоскопическая хирургия, 1. - М., 2004- С.31.
61. Особенности обезболивания и послеоперационного ведения больных с высоким риском анестезии при лапароскопических операциях /Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Эндоскопическая хирургия, 1. - М., 2004- С.31.
62. Малоинвазивные хирургические вмешательства при доброкачественных новообразованиях печени и селезенки /Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Эндоскопическая хирургия, 1. - М., 2004- С.46-47.
63. Богданов, Р.Р. Изменение показателей объемной и линейной скорости кровотока в воротной вене и печеночной артерии при сочетанных лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, Ф.С.Галеев,  М.В.Тимербулатов// Эндоскопическая хирургия, 1. - М., 2004- С.32-33.
64. Изменение баланса в системе гемостаза у больных, оперированных с применением лапароскопических технологий /Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев, В.В. Макушкин// Вестник интенсивной терапии (Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии). -  М., 2005-С.16-17.
65. Выбор метода операции в абдоминальной хирургии с учетом изменений гемостаза /Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Экстренная и плановая анестезиология, и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины: Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №9. -Уфа, 2005- С.22-23.
66. Богданов, Р.Р. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии - выбор метода с точки зрения анестезиолога / Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев//Экстренная и плановая анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины: Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №9. -Уфа, 2005- С.23.
67. Богданов, Р.Р. Воздействие карбоксиперитонеума на показатели гомеостаза, гемодинамики, функции дыхания при сочетанных лапароскопических операциях / И.А. Плакс, Е.И. Сендерович // Экстренная и плановая анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины: Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №9, -Уфа, 2005- С.182.
68. Богданов, Р.Р. Изменение показателей почечного кровотока и уровня  давления при сочетанных лапароскопических операциях /Р.Р. Богданов, И.А. Плакс, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Экстренная и плановая анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины: Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №9, -Уфа, 2005- С.182-183.
69. Изменение баланса в системе гемостаза у оперированных больных применением лапароскопических технологий /Р.Р. Богданов М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев//Экстренная и плановая анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины: Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №9, -Уфа, 2005- С.207.
70. Богданов, Р.Р., Применение низкомолекулярного гепарина с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у больных оперированных с использованием лапароскопических технологий / Р.Р. Богданов,  Ф.С.Галеев // Вестник интенсивной терапии.- М., 2006.- № 5.- С. 229-231.
71. Богданов, Р.Р. Выбор способа операции с точки зрения анестезиолога в абдоминальной хирургии / Р.Р. Богданов, Ф.С.Галеев // Материалы Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 2006. - С 30-31.
72. Богданов, Р.Р. Прогнозирование и оценка анестезии при малоинвазивных операциях Р.Р. Богданов, /Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Материалы Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 2006. -  С 31-32.
73. Богданов, Р.Р. Взаимосвязь показателей печеночного кровотока и уровня внутрибрюшного давления при сочетанных лапароскопических операциях. /Р.Р. Богданов// Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарной авиации.  - Уфа, 2006.- С.12.
74. Богданов, Р.Р. Выбор способа операции с точки зрения анестезиолога в абдоминальной хирургии / Р.Р. Богданов, Ф.С.Галеев //. Материалы десятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ.  - СПб.:2006.- С.49-50.
75. Богданов, Р.Р. Прогнозирование и оценка анестезии при малоинвазивных операциях / Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев//. Материалы десятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ.  - СПб.:2006.- С.50.
76. Богданов,  Р.Р. Особенности анестезии и послеоперационного ведения больных при лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, Е.И. Сендерович, Ф.С. Галеев// Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарной авиации. - Уфа,  2006.- С.33.
77. Диагностика и малоинвазивные хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни / Р.Р. Богданов, В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, И.В. Верзакова // Монография. - Уфа: Изд. Окслер, 2006.-160 с.
78. Богданов, Р.Р. Применение низкомолекулярного гепарина с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у больных оперированных с использованием лапароскопических технологий / Р.Р. Богданов,  Ф.С. Галеев// Вестник интенсивной терапии. - М., 2007. С-10.
79. Богданов, Р.Р. Выбор анестезиологического обеспечения в зависимости от способа операции в абдоминальной хирургии / Р.Р. Богданов,  Ф.С. Галеев, Б.И. Караваев// Вестник интенсивной терапии. - М., 2007.-  С.10-11.
80. Взаимосвязь величины карбоксиперитонеума и изменения баланса в системе гемостаза у больных, оперированных с применением малоинвазивных технологий /Р.Р.Богданов, В.М.Тимербулатов, Б.В.Вакеев, Р.Я.Биганяков// Пермский медицинский журнал.- 2007.- №1.- С. 31-37.
81. Прогнозирование и оценка анестезии при малоинвазивных операциях. / Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев, Б.И. Караваев, Е.И. Сендерович // Вестник интенсивной терапии. - М., 2007.- С.11.
82. Богданов, Р.Р.Прогнозирование осложнений в эндоскопической хирургии. / Ф.С. Галеев//Новости анестезиологии и реаниматологии -2007.-№3. - С.90.
83. Изменение центральной гемодинамики при лапароскопически холецистэктомиях / Р.Р. Богданов, Б.И. Караваев, В.И. Стамов, Ю.В. Дешко// Вестник интенсивной терапии. - 2007.- № 5.- С.115-117
84. Богданов, Р.Р. Взаимосвязь показателей печеночного кровотока и уровня внутрибрюшного давления при малоинвазивных операциях в абдоминальной хирургии / Р.Р. Богданов,  Ф.С. Галеев, Б.И. Караваев//  Вестник интенсивной терапии. - 2007.- № 5.- С.186.
85. Богданов, Р.Р.  Изменение морфофункциональных свойств красной и белой клеток крови при лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов,  Галеев Ф.С.// Вестник интенсивной терапии.- 2008.-  № 5. С.6-8.
86. Прогнозирование и оценка анестезии при миниинвазивных вмешательствах / Р.Р. Богданов, Б.В. Вакеев, Я.Ф. Набиуллин, А.М. Ахмадризялов// Вестник интенсивной терапии. Приложение №5. Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии. - М., 2008. - С. 9.
87. Влияние карбоксиперитонеума на состояние центральной и органной гемодинамики/ Р.Р. Богданов, Б.В. Вакеев, Я.Ф. Набиуллин, А.М. Ахмадризялов// Вестник интенсивной терапии. Приложение №5. Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии. - М., 2008.- С. 9.
88. Богданов, Р.Р. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии (проблемы хирургии) / Р.Р. Богданов, В.М. Тимербулатов, Б.И. Караваев// Эндоскопическая хирургия. - М.,  2009. - №4. - С.47-59.
89. Богданов, Р.Р. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных, оперированных с применением малоинвазивных технологий / Р.Р. Богданов, Я.Ф.Набиуллин, А.М.Ахмадризялов // Вопросы теоретической и практической медицины.- Уфа,  2009.-  С. 243 - 244.
90. Богданов, Р.Р. Изменение печеночного кровотока при малоинвазивных вмешательствах / Р.Р. Богданов,  Я.Ф. Набиуллин, А.М. Ахмадризялов //. Вопросы теоретической и практической медицины.- Уфа,  2009.- С. 244 - 246.
91. Богданов, Р.Р. Изменение печеночного кровотока при малоинвазивных вмешательства в панкреатодуоденальной зоне / Р.Р. Богданов,  В.М. Тимербулатов, Б.И. Караваев// Уральский медицинский журнал 2009.- №11(65). - С.74- 76.
92. Богданов, Р.Р. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии и реабилитация / Р.Р. Богданов,  В.М. Тимербулатов, Б.И. Караваев// Уральский медицинский журнал 2009.- №9(63). - С.68-79.
93. Богданов, Р.Р. Прогнозирование и оценка анестезии при миниинвазивных вмешательствах / Р.Р. Богданов, Б.В.Вакеев, И.А.Плакс// Вестник интенсивной терапии. -  2010 - №6.-  С 28-29.
94. Богданов, Р.Р. Изменение морфофункциональных свойств клеток красной и белой крови при лапароскопических операциях / Р.Р. Богданов, Б.В.Вакеев, И.А.Плакс// Вестник интенсивной терапии. -  2010-  №6.- С 26-28.
95. Богданов, Р.Р. Объемное распределение клеток крови и их влияние на микроциркуляцию при малоинвазивных операциях./ Р.Р. Богданов//  Медицинский вестник Башкортостана.-  2011-  № 3.- С 77-81.
96. Богданов, Р.Р. Периоперационные изменения органного кровотока при различных способах операции в абдоминальной хирургии/ Р.Р. Богданов// Медицинский вестник Башкортостана.- 2011 - № 3.- С 81-84.

Список сокращений

АПТВ	активированное парциальное тромбопластиновое время
ЖКБ	желчнокаменная болезнь
ЖЕЛ	жизненная емкость легких
ФЖЕЛ	форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1/ЖЕЛ	индекс Тиффно
ОФВ1	объем форсированного выдоха в первую секунду
ПОС	пиковая объемная скорость выдоха
МОС	мгновенная объемная скорость после выдоха 25%, 50%, 75%
СОС	средняя объёмная скорость в интервале 25%-75%
ИЛ, IL	интерлейкин
КОС	кислотно-основное состояние
ХЭ	апароскопическая холецистэктомия
СКВ	инейная скорость кровотока воротной вены
СКА	инейная скорость кровотока печеночной артерии
МЛХЭ	минилапаротомическая холецистэктомия
МОС	минутный объем сердца
ОПСС	общее периферическое сопротивление сосудов
ОСКВ	объемная скорость кровотока воротной вены
ОСКА	объемная скорость кровотока печеночной артерии
ПТИ	протромбиновый индекс
СВ	сердечный выброс
СИ	сердечный индекс
ТХЭ	традиционная холецистэктомия
УО	ударный объем
BE	избыток оснований
ЕТСО2	содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе
PCO2	парциальное напряжение углекислого газа
рH	показатель кислотности
PO2	парциальное напряжение кислорода
SpO2	насыщение гемоглобина кислородом (сатурация)

Подписано к печати л25 декабря 2011 г.

Объем - 2 печ. л.  Тираж 100.

Отпечатано в типографии по адресу:

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине