Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ОВСЯННИКОВА

НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

Перинатальные исходы у беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московском государственном медико-стоматологическом университете имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Крюковский Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

яшко Елена Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии)

Дамиров Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии)

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится л  2012  г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, имени А.И. Евдокимова  Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан  л__________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                               Умаханова М.М.

Актуальность проблемы

Внутриутробная инфекция (ВУИ) плода является одной из наиболее актуальных проблем акушерства и перинатологии в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, возможным нарушением развития плода и рождением больного ребенка. Частота внутриутробной инфекции новорожденных составляет от 2 до 12% и не имеет тенденции к снижению. В структуре причин перинатальной смертности доля внутриутробной инфекции составляет более 30%

(Сидорова И.С., Макаров И.О., 2008).

Механизм развития внутриутробного инфицирования достаточно сложен и многие аспекты этой проблемы по-прежнему остаются дискуссионными, требуют дальнейшего изучения (Абакарова П.Р., 2006; Абрамченко В. В., 2003;

Бойко И. Н., 2004; Айламазян Э.К., 2006; Кулаков В. И., Орджоникидзе Н. В., Тютюнник В. Л., 2004; Макаров О.В., 2004; Радзинский В. Е., 2009). Значительная часть заболеваний беременных, приводящих к внутриутробному инфицированию плода, протекает в субклинической или латентной, бессимптомной форме, не имея характерных клинических проявлений, что значительно затрудняет диагностику данной патологии в антенатальном периоде. Большинство современных исследований, изучающих данную проблему, посвящены применению методов диагностики или лекарственных препаратов при конкретной нозологической форме. В то же время недостаточно комплексных клинических исследований, в которых на основе современных диагностических и лечебных подходов была разработана тактика ведения беременных высокого инфекционного риска по развитию осложнений у матери и плода (Ананьев В.А., Побединский Н.М., Чернуха Е.А., 2005; Канн Н. Е., 2004; Egawa T., 2007).

Цель исследования

Улучшение перинатальных исходов у беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода.

Задачи исследования

  1. Определить частоту встречаемости внутриутробной инфекции новорожденных и факторы риска внутриутробного инфицирования плода.
  2. Установить диагностические критерии внутриутробного инфицирования плода.
  3. Оценить течение беременности и родов у женщин высокого риска внутриутробного инфицирования плода. 
  4. Изучить перинатальные исходы у женщин с признаками внутриутробного инфицирования плода в зависимости от метода ведения.
  5. Разработать и внедрить в практику тактику ведения беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода для улучшения перинатальных исходов.

Научная новизна

В работе впервые:

  • определена частота встречаемости внутриутробной инфекции новорожденных  в Смоленской области;
  • выявлены значимые эхографические, допплерометрические, кардиотокографические признаки внутриутробного инфицирования плода;
  • определена группа высокого риска по внутриутробному инфицированию плода;
  • установлено, что у женщин из группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода беременность и роды протекают с осложнениями;
  • доказано, что включение антибактериальной терапии беременным из группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода улучшает перинатальные исходы.

Практическая значимость

  1. На основании анамнестических, клинических, эхографических, кардиотокографических методов исследования определена группа беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода.
  2. Предложены лечебно-профилактические  мероприятия у беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, позволившие улучшить перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода отмечаются изменения при фето- и плацентометрии, нарушение продукции околоплодных вод, нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока.
  2. Включение антибактериальной терапии в комплексное лечение беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода позволяет снизить частоту и тяжесть внутриутробной инфекции, улучшить перинатальные исходы.

ичный вклад

Автором лично был проведен ретроспективный анализ 650 историй родов и историй развития новорожденных для выявления беременных с высоким инфекционным риском развития перинатальных осложнений. Проведен осмотр и анкетирование 111 беременных с высоким и низким риском внутриутробного инфицирования плода. Работая в ОГБУЗ Перинатальный центр, автор лично участвовал в лечении и родоразрешении исследуемых беременных.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по материнству и детству ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (Смоленск, 2009), материалы диссертации докладывались на конференции акушеров-гинекологов Смоленской области (Смоленск, 2010), совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, патологической анатомии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России 17.04.12, протокол №10.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ОГБУЗ Перинатальный центр и акушерско-гинекологического стационара ОГБУЗ Клиническая больница №1 г. Смоленска, ваучебный процесс кафедры акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1Ц в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источник, из них 89 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 19 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа включала ретроспективные и проспективные виды исследования.

Для выявления беременных с высоким инфекционным риском развития перинатальных осложнений проведен ретроспективный анализ 650 историй родов и историй развития новорожденных, наблюдавшихся и родоразрешенных в ОГБУЗ Перинатальный центр в период с 2006 по 2008г., которые были распределены на 2 группы в зависимости от исхода родов.

Пациентки (51), у детей которых выявлена внутриутробная инфекция, составили 1-ю группу. 599 (92,2%) женщин, родивших здоровых детей, без внутриутробной инфекции, составили 2-ю группу.

На следующем этапе, учитывая выявленные при ретроспективном анализе факторы риска внутриутробного инфицирования плода, проводилось проспективное исследование 111 беременных, которые составили 2 группы. Основную группу составили 80 пациенток с высоким риском внутриутробного инфицирования плода. В дальнейшем в зависимости от лечения основную группу разделили на 2 подгруппы. Подгруппу А основной группы составили 38 беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, у которых при лабораторной диагностике не было выявлено патологических возбудителей, они получали стандартную терапию акушерских осложнений в зависимости от выявленной акушерской патологии. Подгруппу В основной группы составили 42 беременные высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которые получали аналогичное лечение акушерских осложнений, но в отличие от подгруппы А основной группы в комплексное лечение были включены антибактериальные препараты в зависимости от выявленного возбудителя или эмпирически.

Контрольную группу составили (31) беременные низкого инфекционного риска, которые получали стандартную комплексную терапию акушерских осложнений, а при обнаружении патологических микроорганизмов урогенитального тракта им назначалась специфическая антибактериальная терапия.

На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта наблюдения, в которой отражались данные анамнеза, клинического наблюдения и дополнительных методов обследования.

Для изучения состояния фетоплацентарной системы наряду с общепринятыми методами обследования, включающими изучение клинического течения беременности, акушерский осмотр, общеклинические и биохимические анализы, проводились ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с допплерометрией маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокография (КТГ), клинико-лабораторные исследования (микробиологические, микроскопические, серологические методы).

Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах SONOACE 8800 GAIA МТ и Simens G60 с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5 и 7,5 МГц. Проводили фетометрию, плацентометрию, измеряли индекс амниотической жидкости.

При допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили анализ кривых скоростей кровотока, вычисляли систоло-диастолическое отношение по формуле СДО=С/Д и индекс резистентности по формуле

ИР=(С-Д)/С, где С  - максимальная систолическая скорость кровотока отражает в первую очередь сократительную функцию сердца и эластичность стенок исследуемого сосуда и Д - конечная диастолическая скорость кровотока, которая определяется сопротивлением сосудистого русла.

Для оценки внутриутробного состояния плода и функции фетоплацентарной системы нами изучена сердечная деятельность плода методом кардиотокографии. КТГ выполняли с помощью фетального биомонитора Феталгард 2000 в условиях нестрессового теста в положении женщины на боку в течение 30 минут. При оценке данных КТГ нами использована модифицированная бальная шкала

W. Fischer (1979).

Проводились лабораторные методы: бактериоскопическое и бактериологическое исследование, ПЦР-диагностика, серологическое исследование.

Микроскопическое исследование материала проводили в ОГБУЗ Перинатальный центр, бактериологические исследования и ПЦР-диагностику проводились в Научно-исследовательском институте антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ (директор д.м.н., профессор Р.С. Козлов). В ходе бактериологического исследования выяснялся не только возбудитель, но и чувствительность его к антибиотикам. ИФА (иммуноферментный анализ) использовался для определения иммуноглобулинов, антигенов. Материалом для исследования служила сыворотка венозной крови, взятой натощак. Исследования проводились в ОГБУЗ Смоленский центр по профилактике и борьбе со СПИДОМ и инфекционными заболеваниями (главный врач О.А. Цыбакова).

Для верификации данных о состоянии фетоплацентарной системы у всех беременных проводилось патоморфологическое исследование тканей последа. Гистологическое исследование последов проводилось в отделении клинической патологии детского возраста ОГБУЗ Институт Патологии (директор д.м.н., профессор А.Е. Доросевич). Использовали макро- и микроскопические методы, после окрашивания гематоксилином, эозином и по Ван-Гизону. Макроскопически изучали особенности последа: размеры, массу, консистенцию, цвет плаценты, особенности прикрепления и длину пуповины.

Состояние новорожденных оценивалось по результатам клинического обследования, включающего оценку по шкале Апгар при рождении и через 5 минут, антропометрическим параметрам и данным физического развития ребенка.

Статистический анализ полученных результатов исследования включал как параметрические, так и непараметрические методы. В качестве основных параметров при анализе материала, близкому к нормальному распределению Стьюдента (T), использовались средняя арифметическая (Sx), средняя квадратическая ошибка (Mx). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента-Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате ретроспективного исследования историй родов и историй развития новорожденных, наблюдавшихся и родоразрешенных в ОГБУЗ Перинатальный центр в период с 2006Ц2008 г., частота внутриутробной инфекции составила: в 2006 г. - 38 (2,3%), в 2007 г. - 20 (1,2%),

в 2008 г. - 43 (2,3%).

1-ю группу составили пациентки (51), новорожденные которых имели ВУИ. У 9 (1,4%) из этих детей диагностирован конъюктивит, у 35 (5,4%) пневмония,

у 7 (1,1%) внутриутробный сепсис.

599 (92,2%) женщин, родивших здоровых детей, составили 2-ю группу.

Для определения факторов риска внутриутробного инфицирования плода был проведен сравнительный анализ особенностей анамнеза, данных соматического и гинекологического статуса, особенностей течения беременности, объективного исследования, клинико-лабораторных методов исследования беременных, родивших здоровых и инфицированных детей. Наиболее значимыми явились: хронические соматические заболевания (80,4%) и их обострения во время беременности (68,6%); частые три и более раза в год респираторные заболевания верхних дыхательных путей (84,3%); острые респираторные  заболеваниями во время беременности (88,2%), особенно, если женщины занимались самолечением (71,4%); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (88,2%): медицинские аборты (25,5%), самопроизвольные выкидыши (43,1%), замершая беременность (19,6%), воспалительные заболевания матки и её придатков (49,0%). Отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, особенно воспалительные заболевания, являясь хроническими очагами инфекции, могут привести к внутриутробному инфицированию плода. Наличие отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза свидетельствует об изначальном нарушении иммунокомпетентности организма и является благоприятным фоном для активации имевшихся инфекций во время физиологического иммунодефицита при беременности.

У женщин, родивших новорожденных с внутриутробной инфекцией, беременность протекала с осложнениями: угрозой прерывания с неоднократной госпитализацией (98,0%), гестозом разной степени тяжести (64,7%), анемией (21,6%). То есть наличие хронической инфекции является фактором риска по развитию угрозы прерывания беременности, анемии.

Проявлением внутриутробного инфицирования явились выявленные при ультразвуковом исследовании: многоводие (56,9%), маловодие (41,2%), синдром задержки развития плода (СЗРП) - 64,7%, патологические изменения плаценты - гиперэхогенные включения в паренхиме плаценты, расширение межворсинчатого пространства (86,3%). Особенно неблагоприятными факторами по развитию ВУИ плода были отсутствие улучшений данных фетометрии и плацентометрии после комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности.

По данным допплерометрии, у пациенток высокого риска ВУИ плода было установлено нарушение маточно-плацентарного кровотока (19,6%), плодово-плацентарного (35,3%) и маточно-плацентарно-плодового кровотока (31,4%). Причем в большей степени страдал плодово-плацентарный кровоток (35,3%), что согласуется с данными А.А. Полянина (2002), который считает, что при внутриутробном инфицировании плода чаще выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока.

По данным кардиотокографии, выявлялось снижение адаптационных способностей плода у пациенток с ВУИ новорожденных (96,1%), за счет: изменения базального ритма в виде брадикардии от 120 до 100 ударов в минуту (27,5%) или менее 100 (7,8%); тахикардии до 160Ц180 (39,2%) или более 180 - (3,9%); уменьшения акцелераций (41,2%) или отсутствия акцелераций (58,8%);  наличия поздних длительных децелераций (45,1%) или поздних кратковременных децелераций (29,4%).

При исследовании содержимого цервикального канала, уретры во время беременности у женщин, родивших детей с признаками ВУИ, у 66,7% были обнаружены хламидии, у 49,0% - уреаплазмы, у 39,2% - микоплазмы, у 19,6% - трихомонады, у 23,5% выявлены антитела к вирусу простого герпеса 2 типа, у 9,8% - к ЦМВ. Причем у 58,8% женщин, которые во время беременности прошли лечения инфекционных заболеваний не в полном объеме (была нарушена длительность терапии), отмечалась выраженная угроза прерывания беременности.

Беременные с перечисленными факторами риска и патологическими изменениями, выявленными дополнительными методами обследования, относятся к группе высокого риска по ВУИ плода.

Учитывая выявленные факторы риска и признаки внутриутробного инфицирования плода, на следующем этапе научно-исследовательской работы выделены две группы беременных. В основную группу вошли 80 пациенток с высоким риском внутриутробного инфицирования плода. Контрольную группу составила 31 женщина с низким инфекционным риском.

В дальнейшем, в зависимости от лечения, основную группу разделили на 2 подгруппы: подгруппу А основной группы составили 38 беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которые получали стандартную терапию акушерских осложнений. Подгруппу В основной группы составили 42 беременные высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым в комплексное лечение были включены антибактериальные препараты в зависимости от выявленного возбудителя или эмпирически.

При изучении эффективности различных методов ведения беременности проводили сравнительную оценку факторов, свидетельствующих о высоком риске внутриутробного инфицирования плода, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденного.

После проведенного антибактериального лечения, по данным ультразвукового исследования, у беременных подгруппы В основной группы отмечено статистически значимое улучшение ультразвуковых показателей: частота СЗРП уменьшилась с 7 (16,7%) до 3 (7,1%); уровень многоводия снизился с 20 (47,6%) до 4 (9,5%); маловодия с 8 (19,0%) до 3 (7,1%); расширение межворсинчатого пространства с 4 (9,5%) до 1 (2,4%) (p<0,05). В подгруппе с традиционной терапией после проведенного лечения количество СЗРП уменьшилось с 7 (18,4%) до 6 (15,8%); уровень многоводия снизился с 17 (44,7%) до 15 (39,5%); маловодия с 8 (21,1%) до 7 (18,4%); расширение межворсинчатого пространства с 4 (10,5%) до 3 (7,9%).

Включение антибактериальной терапии беременным высокого инфекционного риска позволило улучшить показатели МПК в 2 раза: уменьшились нарушения маточно-плацентарного кровотока (1 А) с 2 (4,8%) до

1(2,4%), плодово-плацентарного (1Б) с 8 (19,0%) до 4 (9,5%), 2-я степень нарушения МПК перешла в 1Б. У беременных с традиционным ведением показатели улучшились незначительно: количество пациенток с нарушением маточно-плацентарного кровотока уменьшилось с 2 (5,3%) до 1 (2,6%), с нарушением плодово-плацентарного с 9 (23,7%) до 8 (21,1%).

У беременных подгруппы В основной группы после проведенного антибактериального лечения выявлено достоверное улучшение состояния плода по данным кардиотокографии: снижение адаптации наблюдалось у 30 (71,4%) до лечения, после лечения у 10 (23,8%) беременных (p<0,05). У женщин подгруппы А основной группы нарушения КТГ уменьшились с 30 (78,9%) до 25 (65,8%). Показатели КТГ после антибактериальной терапии улучшились за счет нормализации частоты базального ритма и увеличения количества акцелераций, уменьшения количества децелераций.

Анализируя течение беременности, выявлено, что включение антибактериальной терапии в комплексное лечение акушерских осложнений у беременных высокого риска ВУИ позволило улучшить течение беременности

у 29 (69,0%) пациенток: отмечено снижение клинически выраженных проявлений угрозы прерывания беременности, уменьшилось количество беременных с анемией, гестозом. Это согласуется с данными В.Н. Серова (2002),

И.С. Сидоровой и И.О. Макарова (2008), что назначение антибактериальных препаратов беременным при длительно текущих осложнениях беременности (угрозе выкидыша, гестозе) улучшает ее течение.

Изучая сроки родоразрешения, установлено, что беременность закончилась преждевременными родами у 10 (26,3%) пациенток подгруппы с традиционным ведением, причиной которых явились: преждевременная отслойка плаценты

у 4 (10,5%); ухудшение внутриутробного состояния плода у 3 (7,9%), преждевременное излитие околоплодных вод у 3 (7,9%). В подгруппе беременных, получавших антибактериальную терапию, и контрольной группе все роды были своевременными.

Выявлено положительное влияние профилактического назначения антибактериальных препаратов у беременных высокого риска ВУИ на течение родов и послеродового периода. Если у пациенток подгруппы А основной группы роды осложнились: дискоординацией родовой деятельности у 2 (5,3%), слабостью родовой деятельности у 10 (26,3%), чрезмерной родовой деятельностью и быстрыми родами у 7 (18,4%), то в подгруппе, получавшей антибактериальные препараты: слабостью родовой деятельности у 3 (7,1%), чрезмерной родовой деятельностью и быстрыми родами у 1 (2,4%) (p<0,05). Нарушение отделения и выделения последа отмечалось у 9 (23,7%) пациенток основной А подгруппы,

у 3 (7,1%) - В подгруппы основной группы, у 2 (6,5%) в контрольной группе (p<0,05); гипотонические кровотечения в послеродовом периоде у 6 (15,8%) в подгруппе А основной группы, у 1 (2,4%) подгруппы В основной группы. Применение антибактериальных препаратов в комплексном лечении акушерских осложнений у беременных группы высокого риска ВУИ способствовало снижению частоты аномалий сократительной деятельности матки в родах, возможно, за счет уменьшения воспалительных изменений тканей женских половых органов.

Почти каждая вторая женщина подгруппы А и В основной группы родоразрешена путём операции кесарева сечения, в контрольной - каждая третья. Причем в подгруппе, где беременные не получили антибактериальной терапии, показанием к операции явились такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты - 4 (10,5%), гестоз тяжелой степени - 3 (7,9%), хроническая фетоплацентарная недостаточность с СЗРП в сочетании с хронической гипоксией плода - 4 (10,5%). Следует отметить, что при длительно текущей фетоплацентарной недостаточности с СЗРП и хронической гипоксией, дети, которые были родоразрешены оперативным путем, имели лучшее состояние, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

Изучая влияние профилактического применения антибактериальных препаратов у беременных высокого риска развития ВУИ плода на материнский травматизм, мы установили, что частота разрывов шейки матки, промежности в данной подгруппе ниже, чем в подгруппе с традиционным ведением - 4,8 и 34,2%. Рассечений промежности в родах в данной подгруппе также было меньше - 14,3 и 28,9% соответственно. Причем в подгруппе пациенток при традиционном ведении преобладали показания вследствие острой внутриутробной гипоксии плода и клиники угрожающего разрыва промежности. Именно у женщин с воспалительными процессами гениталий,  наблюдается ригидность мягких тканей родовых путей и чаще происходят разрывы шейки матки, влагалища, промежности.

При гистологическом исследовании последа установлено, что в группе высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым не проводилась антибактериальная терапия во время беременности, нормальная плацента III триместра беременности встречалась в четыре раза реже, чем у женщин высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым проводилась антибактериальная терапия, и в контрольной группе. Это подтверждает данные Н.Н. Володина (2004), который считает, что хроническая инфекция остается фактором, влияющим на состояние плаценты и плода, хотя механизм этого влияния пока не вполне ясен. Так, нормальная плацента III триместра беременности имела место у 18,4% - женщин подгруппы А основной группы, у 33,3% - подгруппы В основной группы и у 87,1% - женщин контрольной группы.

Дистрофические изменения в плаценте, соответствующие нозологической форме плацентарная недостаточность в подгруппе А основной группы выявлена в два раза чаще (65,8%), чем в подгруппе В основной группы (23,8%) и в контрольной (12,9%). Формирование плацентарной недостаточности в наибольшей степени обусловлено воспалительными процессами, достоверно чаще встречались у беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым не проводилась антибактериальная терапия, чем подгруппы, где проводилась антибактериальная терапия.

При морфологическом исследовании последа децидуит выявлен у 13 (34,2%) пациенток подгруппы А основной группы, которым не проводилась антибактериальная терапия во время беременности, у 7 (16,7%) подгруппы женщин, которым проводилась антибактериальная терапия, и у 2 (6,5%) - контрольной; мембранит у 7 (18,4%), 1 (2,4%) и у 1 (3,2%) соответственно; виллузит у 4 (10,5%) в подгруппе А и у 1 (2,4%) в подгруппе В основной группы; хорионит у 1 (2,6%) в подгруппе А основной группы.

Анализируя течение послеродового периода, установлено, что у родильниц, которым не проводилась антибактериальная терапия во время беременности,

у 2 (5,3%) произошло нагноение швов промежности, у 2 (5,3%) наблюдалась субинволюция матки, выявлялись остатки плацентарной ткани, в связи с чем произведено инструментальное выскабливание матки и гистологически выявлен эндометрит. Несмотря на то, что у пациенток подгруппы В основной группы при гистологическом исследовании последа у 7 (16,7%) был диагностирован децидуит, у 1 (2,4%) выявлен виллузит, у 1 (2,4%) - мембранит, случаев реализации инфекции в послеродовом периоде не было. По нашему мнению, это связано с назначением антибактериальных препаратов во время беременности у пациенток высокого риска ВУИ, которые значительно уменьшили риск реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний в данной подгруппе.

Всего от 111 пациенток родилось 111 детей: в основной А группе - 38, в основной В - 42 и 31 ребенок - в контрольной группе.

Выявлено положительное влияние профилактического применения антибактериальных препаратов у беременных высокого риска развития ВУИ плода на состояние новорожденных при рождении и в течение раннего неонатального периода.

Средняя масса доношенных новорожденных в подгруппе А основной группы была - 3004,0348,0, рост - 472 см. В подгруппе В основной группы масса детей при рождении - 3344,0101,0, рост 514 см, в контрольной - 3540,2119,1, рост 523 см (p<0,05). Новорожденные подгруппы с традиционным ведением на первой минуте оценены по шкале Апгар на 6,40,3 балла, на пятой - 7,10,4. Оценка по шкале Апгар у новорожденных подгруппы, которым проводилась антибактериальная терапия, на первой минуте в среднем составила 7,80,5 балла, на пятой минуте - 8,30,5 балла и не имела достоверных различий с младенцами контрольной группы 7,90,5 и 8,60,4 соответственно (p>0,05). Более низкая оценка детей подгруппы А основной группы была за счет изменения цвета кожных покровов, снижения мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости, нарушения дыхания. В оказании первичной реанимационной помощи в родильном зале подавляющее большинство младенцев не нуждались. Только в подгруппе с традиционным ведением - 3 (7,9%) новорожденных родились в асфиксии тяжелой степени, 5 (13,2%) в асфиксии средней степени, 8 (21,1%) в легкой асфиксии. Каждый шестой ребенок из данной подгруппы нуждался в назначении оксигенотерапии после рождения в течение 5-10 минут, в то время как в подгруппе В основной группы только двоим детям назначался кислород

Ц 2 (4,8%), в контрольной - 1 (3,2%).

При первом осмотре неонатологом новорожденных подгруппы, не получавшей антибактериальных препаратов в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности, состояние было расценено как удовлетворительное у 22 (57,9%) детей, средней тяжести у 10 (26,3%) и у 6 (15,8%) тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена синдромом дыхательных расстройств у 16 (42,1%) детей и неврологической симптоматикой у 21 (55,3%), из них в виде синдрома умеренного угнетения ЦНС у 12 (31,6%), повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у 5 (13,2%) и внутричерепной гипертензии у 4 (10,5%) новорожденных. 6 (15,8%) - младенцев данной подгруппы родились с признаками задержки внутриутробного развития легкой степени, сочетающейся с перенесенной хронической внутриутробной гипоксией.

В подгруппе В основной группы состояние было расценено как удовлетворительное у 40 (95,2%) детей, в контрольной у 30 (96,8%); средней тяжести у 2 (4,8%) в подгруппе В основной группы и у 1 (3,2%) - в контрольной группе.

Проявления хронической гипоксии плода наблюдались в подгруппе А основной группы у 20 (52,6%) новорожденных, в подгруппе В основной группы

у 11 (26,2%) и у 1 (3,2%) в контрольной группе. Проявления хронической внутриутробной гипоксии характеризовались сухими и шелушащимися кожными покровами, мацерацией стоп и ладоней, акроцианозом, снижением мышечного тонуса и нестойкими рефлексами новорожденных.

Церебральная ишемия 1-2 степени диагностирована у 15 (39,5%) в подгруппе А, у 6 (14,3%) в подгруппе В основной группы. Только в подгруппе А основной группы выявлены отёчный синдром 2 степени у 1 (2,6%) новорожденного; кардиопатия - у 3 (7,9%). СЗРП отмечался у 6 (15,8%) детей подгруппы А основной группы, у 1 (2,4%) - подгруппы В основной группы и у

1 (3,2%) - контрольной группы. У одного ребенка подгруппы А основной группы в родах произошел перелом ключицы, у 5 (13,2%) отмечались кефалогематомы, по нашему мнению, связанные с перенесенной внутриутробной гипоксией плода.

Выявлено положительное влияние профилактического назначения антибактериальных препаратов у беременных высокого риска ВУИ на раннюю неонатальную адаптацию новорожденных. У младенцев подгруппы А основной группы наиболее часто выявлялись нарушения дыхательной функции. Таких детей в подгруппе А основной группы было 16 (42,1%), из них у 13 (34,2%) наблюдались врожденные ателектазы легких, у 3 (7,9%) - синдром задержки фетальной жидкости. В подгруппе В основной группы синдромом дыхательных расстройств наблюдался у 2 (4,8%) детей.

Неонатальная желтуха наблюдалась у детей всех обследованных групп:

у 18 (47,4%) новорожденных подгруппы А основной группы она встречалась несколько чаще, чем в подгруппе В основной группы - 8 (19,0%) и в контрольной группе - 5 (16,1%). Кроме того, у младенцев подгруппы А основной группы интенсивность и распространенность желтушного синдрома была более выраженной. Так, в этой подгруппе в два раза больше выявлено новорожденных с проявлениями желтухи второй степени. Следствием этого явилось более длительное сохранение желтушного синдрома при выписке на педиатрический участок: более половины детей подгруппы А основной группы были выписаны из родильного дома с желтухой 1-2 степени. У новорожденных подгруппы В таких детей было 9 (21,4%), а в контрольной только 2 (6,5%).

Анализируя период ранней адаптации новорожденных обследованных групп, мы выявили большую частоту геморрагического синдрома. Наибольшая его частота отмечена в подгруппе с традиционным ведением - 15 (39,5%), где преобладали дети с кожно-геморрагическим синдромом и кровоизлияниями в склеры глаз. Геморрагические проявления в подгруппе В основной группы встречались у 3 (7,1%). Токсическая эритема у детей обследованных групп проявлялась мелко-папулезными высыпаниями на туловище и конечностях на 2Ц3-и сутки раннего неонатального периода, угасала самостоятельно на 4Ц7-е сутки после рождения. Чаще встречалась у младенцев подгруппы А основной группы - 20 (52,6%), в подгруппе В основной группы у 7 (16,7%), в контрольной у 2 (6,5%).

Одним из показателей адаптации в раннем неонатальном периоде является первоначальная (транзиторная) убыль массы тела. Все младенцы теряли массу тела после рождения. Продолжалась потеря массы тела в основном до 4Ц5 суток раннего неонатального периода и была в допустимых физиологических пределах. Однако новорожденные подгруппы А основной группы, матери которых не получали антибактериальную терапию во время беременности, теряли массу тела более быстро, по нашему мнению, из-за большей частоты отечного синдрома у этих детей. У 15 (39,5%) детей этой подгруппы максимум потери массы приходился на третьи сутки раннего неонатального периода, а в подгруппе В основной группы у 5 (11,9%) и в контрольной группе у 3 (9,7%) новорожденных. Для детей подгруппы А основной группы было характерно более позднее восстановление массы тела, раннее начало желтухи. У 5 (31,2%) новорожденных подгруппы А основной группы, где было отмечено появление ранней желтухи, наблюдалось увеличение печени, с повышением уровня непрямого билирубина, трансаминаз, при снижении уровня белка и тромбоцитов.

Анализ течения раннего неонатального периода у новорожденных исследуемых групп показал, что у женщин с признаками внутриутробного инфицирования плода, которым не проводилась антибактериальная терапия во время беременности, внутриутробная инфекция реализовалась в виде гнойного конъюктивита - у 3 (7,9%) новорожденных, пневмонии - у 6 (15,8%) и сепсиса - у 3 (7,9%) детей. В группе женщин, которым была проведена антибактериальная терапия, несмотря на высокий риск внутриутробного инфицирования, случаев реализации внутриутробной инфекции в виде пневмонии, сепсиса не было, только 1 (2,4%) ребенок родился с гнойным конъюктивитом. Все дети контрольной группы выписаны домой. В подгруппе А основной группы - 17 (44,7%) детей

и 3 (7,1%) - подгруппе В основной группы переведены в детскую больницу для дальнейшего наблюдения и лечения.

Проведенное исследование показало, что высокий риск внутриутробного инфицирования оказывает неблагоприятное влияние на внутриутробное состояние плода и новорожденного, а комплексная терапия осложнений беременности и фетоплацентарной недостаточности с включением антибактериальных препаратов позволяет улучшить перинатальные исходы.

Выводы

  1. Частота внутриутробной инфекции новорожденных по данным ОГБУЗ Перинатальный центр г. Смоленска составляет 1,2Ц2,3%.
  2. В группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода относятся беременные с:
  • отягощенным соматическим анамнезом (хронические заболевания - 80,4% и их обострения во время беременности - 68,6%, частые три и более раза в год респираторные заболевания верхних дыхательных путей - 84,3%);
  • отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом - 88,2% (медицинские аборты - 25,5%, самопроизвольные выкидыши - 43,1%, замершая беременность - 19,6%, воспалительные заболевания матки и её придатков - 49,0%);
  • острыми респираторными заболеваниями во время беременности - 88,2%, особенно, если женщины занимались самолечением - 71,4%;
  • патологическим течением беременности (угроза прерывания с неоднократной госпитализацией - 98,0%, гестоз разной степени тяжести - 64,7%, анемия - 21,6%);
  • наличием инфекционных возбудителей при лабораторном исследовании;
  • ультразвуковыми критериями внутриутробного инфицирования (многоводие - 56,9%, маловодие - 41,2%, синдром задержки развития плода - 64,7%, патологические изменения плаценты - гиперэхогенные включения в паренхиме плаценты, расширение межворсинчатого пространства - 86,3%);
  • нарушением маточно-плацентарного кровотока - 19,6%, плодово-плацентарного - 35,3% или маточно-плацентарно-плодового

кровотока - 31,4%;

  • снижением адаптационных способностей плода по кардиотокографии - 96,1% (изменения базального ритма в виде брадикардии от 120 до 100 ударов в минуту - 27,5% или менее 100 - 7,8%, тахикардии до 160Ц180 - 39,2% или более 180 - 3,9%, уменьшения акцелераций - 41,2% или отсутствия акцелераций - 58,8%, наличия поздних длительных децелераций - 45,1% или поздних кратковременных децелераций - 29,4%);
  • отсутствием улучшений вышеперечисленных критериев после комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности.
  1. У женщин высокого риска внутриутробного инфицирования плода беременность осложняется угрозой прерывания (98,0%), фетоплацентарной недостаточностью (65,8%), гестозом (64,7%), анемией (21,6%), преждевременным излитием околоплодных вод (21,1%), а роды аномалиями родовой деятельности (50,0%), повышенным травматизмом матери (34,2%) и новорожденного (15,8%).
  2. У новорожденных из группы беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода отмечается более низкая оценка по шкале Апгар, чаще выявляется хроническая гипоксия (52,6%), церебральная ишемия (39,5%), кардиопатия (7,9%), синдром задержки развития плода (15,8%), кефалогематомы (13,2%), гнойно-септические заболевания (31,6%).
  3. Применение антибактериальной терапии в комплексном лечении акушерских осложнений у беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода улучшает перинатальные исходы, снижает риск развития гнойно-септических заболеваний новорожденных.

Практические рекомендации

      1. Для выявления беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода следует оценивать факторы риска на основании изучения соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, клинического течения беременности, данных ультразвукового исследования, допплерометрии, кардиотокографии, лабораторной диагностики.
      2. В группу беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода следует относить беременных с:
  • отягощенным соматическим анамнезом: хроническими заболеваниями и их обострения во время беременности, частыми (три и более раз в год) респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей;
  • отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом: медицинскими абортами, самопроизвольными выкидышами, замершими беременностями, воспалительными заболевания наружных и внутренних половых органов;
  • острыми респираторными заболеваниями во время беременности, особенно, если беременные не обращались за медицинской помощью и  занимались самолечением;
  • патологическим течением беременности: угрозой прерывания с неоднократной госпитализацией, гестозом, анемией;
  • наличием инфекционных возбудителей при лабораторном исследовании;
  • ультразвуковыми критериями внутриутробного инфицирования: многоводием, маловодием, задержкой внутриутробного развития плода, патологическими изменениями плаценты (гипоплазией, гиперэхогенными включениями в паренхиме плаценты, расширением межворсинчатого пространства);
  • с нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока, особенно плодово-плацентарного кровотока;
  • со снижением адаптационных способностей плода по кардиотокографии: изменениями базального ритма в виде брадикардии или тахикардии, уменьшением или отсутствием акцелераций, наличием поздних длительных или поздних кратковременных децелераций;
  • отсутствием улучшения вышеперечисленных критериев после комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности.
      1. При наличии клинических и эхографических признаков внутриутробного инфицирования плода целесообразно применять высокоинформативные методы выделения возбудителей.
      2. Беременным группы высокого риска внутриутробного инфицирования плода в комплексное лечение осложнений беременности, фетоплацентарной недостаточности необходимо включать антибактериальную терапию в зависимости от выделенных возбудителей или эмпирически.
      3. Новорожденные от матерей высокого риска по внутриутробному инфицированию плода нуждаются в динамическом контроле неонатолога, невропатолога для своевременной диагностики и коррекции постнатальных нарушений.  

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Авраменко А.А., Крюковский С.Б., Томашова С.С., Овсянникова Н.И. Состояние фетоплацентарной системы и внутриутробное развитие плода у беременных высокого инфекционного риска // Материалы 9 всероссийского научного форума Мать и дитя. - М., 2007. - С. 5-6.
  2. Крюковский С.Б., Авраменко А.А., Плешкова Ю.В., Овсянникова Н.И., Томашова С.С. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов, у беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода // Материалы 9 всероссийского научного форума л Мать и дитя. - М., 2007. - С. 132-133.
  3. Крюковский С.Б., Авраменко А.А., Томашова С.С., Овсянникова Н.И. Диагностические признаки внутриутробного инфицирования плода и лечебно-профилактические мероприятия, направленные на улучшение перинатальных исходов // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2007. - №4. - С. 5-8.
  4. Овсянникова Н.И., Крюковский С.Б., Смирнова Т.И. Перинатальные исходы у беременных с высоким риском внутриутробного инфицирования плода

// Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т.17. - № 4. - С. 39-41.

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине