Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЧЕРНИЧЕНКО
Иван Иванович
ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
У ЖЕНЩИН РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
(биопсихосоциальная концепция развития,
тактика ведения)
14.01.30 - геронтология и гериатрия
14.01.01 - акушерство и гинекология
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2011
Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН и на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО УСанкт-Петербургская медицинская академия последипломного образованияФ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научные консультанты:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Рыжак Галина Анатольевна
доктор медицинских наук, профессор
Кустаров Виталий Николаевич
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Дьяконов Марк Михайлович
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
доктор психологических наук, профессор
Рыбников Виктор Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор
Цхай Виталий Борисович
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минсоцздравразвития РФ
Защита диссертации состоится л26 декабря 2011 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).
Автореферат разослан л_____ _________________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор Козина Л.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Перименопаузальные расстройства являются од-ной из важных проблем медико-биологической, психосоциальной и социо-культурной жизни женщин разного возраста, находящихся в периоде перименопаузы. Учитывая среднюю продолжительность жизни, современные женщины находятся более трети жизни в периоде перименопаузы, поэтому большое внимание уделяется вопросам, определяющим качество жизни женщин этого возраста [Сметник В.П., 2001; Акунц К.Б., 2003]. Прежде всего, это касается диагностики, профилактики и коррекции нарушений, которые проявляются психоэмоциональными и нейровегетативными симптомами климактерического синдрома (КС) [Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001], а также пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).
Клинико-эпидемиологический анализ распространенности КС и премено-паузальных ДМК свидетельствует о том, что в настоящее время частота их возникновения увеличилась до 50-65% [Балан В.Е., 1995; Крыжановская И.О., 2000; Боборико Е.Г., Радецкая Л.Е., 2003; Макушарова Р.А., Черкезова Э.И., 2008].
Патологические проявления климактерического синдрома нарушают профессиональную деятельность женщин, снижают социальную активность, изменяют межличностные отношения, существенно отражаются на качестве жизни [Любан-Плоцца Б. и др., 1996, 2001; Ковалева А.Д., 2004]. Несмотря на давность изучения патогенеза и клинических проявлений, до настоящего времени в проблеме перименопаузальных расстройств остается много спорных и нерешенных вопросов [Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Фардзинова Е.Г., 2001; Гафарова Е.А., Мальцева Л.И., 2007]. По-прежнему отсутствует оценка многих факторов в плане возможности их влияния на развитие перименопаузальных расстройств. Прежде всего, это касается типологических и личностных особенностей, включая тип нервной системы, генетическую предрасположенность, влияние психосоматических и других факторов. Таким образом, к проблеме перименопаузальных расстройств до настоящего исследования не был применен биопсихосоциальный подход.
В литературе отсутствуют данные о прогнозировании развития перименопаузальных расстройств, нет четких показаний к использованию при этих нарушениях методов негормональной коррекции и заместительной гормо-нальной терапии (ЗГТ) [Твердикова М.А., Гависова А.А., 2009], не изучены отдаленные результаты после применения разных методов коррекции.
Женский организм в силу своей специфичности высокочувствителен к воз-действию различных эколого-профессиональных факторов, экстремальным воз-действиям, эмоциональным нагрузкам, которые способствуют развитию дли-тельного психоэмоционального напряжения [Цвелев Ю.В. и др., 1994, 1999; Ульянова О.С., 1995; Айламазян Э.К. и др., 1996].
Перименопаузальные расстройства при их возникновении сами выступают как фрустратор, блокирующий активные жизненные потребности женщин. В этой связи очень важна их когнитивная и эмоциональная оценка, прогноз возникновения, оценка личностного смысла, определение степени тяжести и др. [Заносовская Е.С., 2001].
В то же время, коррекцию перименопаузальных расстройств невозможно проводить без учета постоянного влияния на женский организм личностно-сре-довых факторов, играющих важную роль в психогенно-вегетативных и поведенческих нарушениях [Александровский Ю.А., 1992; Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Ковалева А.Д., 2004], среди которых стресс является наиболее значимым [Cелье Г., 1982; Рожнов В.Е., Свешников А.В., 1985; Фурдуй Ф.И. и др., 1987].
В связи с увеличением частоты раннего начала, еще в пременопаузальном периоде, проявлений перименопаузальных расстройств, наличия значительного количества противопоказаний к применению заместительной гормональной терапии и осложнений, возникающих на фоне ее использования, возникает необходимость дальнейшего поиска новых эффективных и максимально без-опасных методов профилактики и коррекции перименопаузальных расстройств.
Поэтому прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция пери-менопаузальных расстройств, имеющих, в том числе, психогенно обусловлен-ную симптоматику, является в настоящее время одной из актуальных проблем. Это определило цель и задачи проведенного исследования, результаты которо-го с учетом укрепления физического и психического состояния направлены на повышение качества жизни женщин, вступивших в один из ответственных возрастных периодов жизни.
Цель исследования: изучить возрастные особенности проявлений пери-менопаузальных расстройств у женщин с оценкой роли психологического, со-циального, генетического и других факторов в их возникновении и разработка методов индивидуального прогнозирования, профилактики и коррекции с учетом выявленных возрастных особенностей и психосоматических нарушений.
Задачи исследования:
- Определить роль наследственных, перинатальных, онтогенетичес-ких, психогенных и семейно-социальных факторов в развитии перименопау-зальных расстройств у женщин разного возраста.
- Выявить биопсихосоциальные связи, психосоматические и соматопсихические соотношения у женщин разного возраста при перименопаузальных расстройствах на основании исследования психологических особенностей личности и ряда медико-генетических характеристик.
- Определить индивидуально-психологическую типологию женщин разного возраста и оценить ее значение в патогенезе перименопаузальных рас-стройств.
- Исследовать качество жизни женщин с перименопаузальными рас-стройствами и оценить влияние на него возраста начала проявлений первых клинических симптомов и социально-средовых факторов.
- Оценить и проанализировать динамику объективных клинических характеристик психического и соматического статуса, психологических оценок и лабораторных показателей у женщин разного возраста с проявлениями пери-менопаузальных расстройств при использовании разных методов коррекции.
- Исследовать соматическое состояние женщин старшей возрастной группы в контексте соматопсихических соотношений в отдаленном периоде после терапии перименопаузальных расстройств.
- Разработать психосоматическую модель индивидуального прогно-зирования развития климактерического синдрома с помощью математического моделирования для подбора метода профилактического воздействия на женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами.
Научная новизна исследования
Принципиально новым в работе является биопсихосоциальный подход к изучению этиопатогенетических механизмов формирования перименопаузаль-ных расстройств у женщин разного возраста.
На основании психологического и медико-генетических исследований выявлены факторы риска возникновения перименопаузальных расстройств и осуществлена оценка прогноза их влияния.
Определена роль таких психологических факторов, как психоэмоцио-нальное напряжение и эмоциональная лабильность (нейротизм) в возникнове-нии перименопаузальных расстройств у женщин разного возраста.
Впервые исследованы маркеры генетической предрасположенности жен-щин к развитию климактерического синдрома, каковыми являются повышение активности N-ацетилтрансферазы и наличие локусов Cw2 и DR1DR5 антигенов HLA гистосовместимости и быстрый фенотип ацетилирования.
Дана сравнительная оценка эффективности различных методов коррек-ции перименопаузальных расстройств у женщин с учетом возраста, клиничес-кой симптоматики, психосоматических нарушений и тонуса вегетативной нерв-ной системы. Показано, что у женщин возрастной группы 40-45 лет с целью коррекции климактерического синдрома наиболее эффективным является при-менение психотерапии и фитотерапии, у женщин 45-50 летнего возраста более эффективным является использование транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), у женщин возрастной группы 50-55 лет эффективным является применение антидепрессантов из группы бензодиазепиновых транквилизаторов и заместительной гормональной терапии.
Исследовано психологическое состояние женщин разных возрастных групп с проявлениями климактерического синдрома при использовании транс-краниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), гомеопатической терапии, гормонотерапии и психотерапии. Установлено, что при ТЭС-терапии психологическое состояние женщин 40-45 летнего возраста характеризуется в большей степени снижением показателей по сексуальным и истерическим расстройствам, при использовании гомеопатической терапии у этой возрастной группы женщин в большей степени улучшились показатели по нарушению сна и снижалось беспокойство и напряжение, применение психоте-рапии в этой же возрастной группе женщин приводило в большей степени к улучшению показателей по сексуальным расстройствам и снижало навязчи-вости и трудности в общественных контактах. В отличие от этого психологи-ческое состояние женщин 45-50 летнего возраста при ТЭС-терапии харак-теризуется тем, что в большей степени улучшались показатели по депрес-сивным и соматовегетативным и двигательным расстройствам, при гомеопа-тической терапии больше улучшались показатели этой возрастной группы женщин по психоастеническим расстройствам, а психотерапия и использование антидепрессантов с обратным захватом серотонина улучшали показатели этой возрастной группы по неврастеническим расстройствам. После ТЭС-терапии, при оценке психологического состояния женщин в возрастной группе 50-55 лет, отмечено снижение значений показателей по неврастеническим и ипохондрическим расстройствам, при использовании гомеопатической терапии и заместительной гормональной терапии в этой возрастной группе женщин снижались значения показателей по соматовегетативным и двигательным расстройствам, а психотерапия у женщин группы 50-55 лет способствовала снижению уровня невротичности.
Определена роль психокоррекционной работы как важного метода воз-действия в системе оказания помощи и улучшения качества жизни женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами. Показано, что пси-хокоррекционные мероприятия необходимо осуществлять во всех возрастных группах женщин как до, так и во время применения различных методов лечения перименопаузальных расстройств.
Впервые оценено психологическое и соматическое состояние, а также качество жизни женщин старшей возрастной группы в отдаленном периоде после применения заместительной гормональной терапии. У них отмечено повышение частоты возникновения психосоматической патологии, что выражается в формировании психологической и физической зависимости от гормональных препаратов.
С помощью математического моделирования впервые разработана мето-дика индивидуального прогнозирования развития климактерического синдро-ма, которая позволяет определять вид и объем необходимых профилактических мероприятий для женщин разного возраста.
Практическая значимость исследования
Полученные результаты исследования позволяют преодолеть многие сложности в понимании соотношения психического и соматического в развитии перименопаузальных расстройств, определить комплексный, бригадный подход к ведению пациенток с такими нарушениями специалистами различного профиля.
Увеличение частоты проявлений перименопаузальных расстройств и низ-кая обращаемость женщин к специалистам диктуют необходимость индивиду-ального раннего прогнозирования этих нарушений с целью выявления женщин группы риска по их возникновению. Определен перечень профилактических мероприятий для женщин разного возраста, который включает психологичес-кое консультирование, психологическую коррекцию, психотерапию, а также использование фито- и физиотерапии.
Разработанная методика индивидуального доклинического прогнозирова-ния развития климактерического синдрома с помощью математического моде-лирования может быть использована в работе врачей различных специаль-ностей, в том числе и при проведении дифференциальной диагностики проявле-ний климактерического синдрома с другой соматической патологией.
На основании исследования HLA антигенов и определения фенотипа аце-тилирования возможно формирование групп риска женщин по предрасполо-женности к развитию перименопаузальных расстройств, что способствует своевременному определению перечня профилактических мероприятий и выбору оптимального метода коррекции.
Изучение структуры качества жизни женщин разного возраста с перимено-паузальными расстройствами позволило более точно определить мишени для психокоррекционной работы. Так, у женщин возрастной группы 40-45 лет показано использование психологического консультирования, в возрастной группе 45-50 лет предпочтительно применение психологической коррекции, а женщинам 50-55 лет необходимо широкое назначение психотерапии. При этом психокорекционная помощь может осуществляться как в индивидуальной, так и в групповой форме и должна носить позитивные или директивные установки.
Дифференцированный подход к оценке климактерического синдрома с учетом возраста пациентки, фонового состояния, пускового звена патоге-неза, клинической симптоматики, характера его возникновения и течения спо-собствует решению ряда практических задач по совершенствованию диагно-стики и прогностической оценки выявленных нарушений.
Полученные результаты могут быть использованы в психокоррекционной работе, направленной на преодоление социальной и психической дезадаптации женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами - важнейших факторов, ухудшающих качество их жизни.
ичное участие автора
Автором разработана рабочая гипотеза влияния различных факторов на проявления перименопаузальных расстройств, создана психосоматическая модель КС. Научно обоснована методология и программа исследования, про-веден выбор адекватных современных методик.
Автор принимал непосредственное участие в проведении клинических и психологических обследований, разработал протокол-опросник, изучал архив-ные материалы, анализировал и интерпретировал результаты социально-психо-логических исследований, лабораторные показатели. Самостоятельно выполнял ультразвуковое исследование органов малого таза, осуществлял лечебные и профилактические мероприятия, а также мониторинг эффективности и безопасности проводимой коррекции. Автором лично формировалась база дан-ных, проводилась статистическая обработка и обобщение результатов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- Многообразие клинических проявлений перименопаузальных расстройств у женщин разного возраста обусловлено сложными взаимоотношениями между психическими и соматическими звеньями организма на фоне повышенной тревожности, увеличения нейротизма, эмоциональных расстройств и вегетодистонии нервной системы.
- Период перименопаузы может принимать патологическое течение, обусловленное дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, при возникновении дополнительных неблагоприятных условий (ранний возраст начала перименопаузы, психоэмоциональное напряжение, особенности личности, наличие генетической детерминированности, наличие сопутствующей соматической патологии и др.), что приводит к ухудшению качества жизни женщин.
- Методика индивидуального прогнозирования развития климактери-ческого синдрома с использованием математического моделирования позволяет выявлять женщин группы риска по его возникновению и определять перечень профилактических мероприятий.
- Развитие и течение перименопаузальных расстройств находятся под влиянием комплекса взаимовлияющих биологических, психологических и социальных факторов, следовательно, коррекционные мероприятия должны включать как психологические, так и психосоциальные воздействия.
- Существуют специфические психологические предпосылки прояв-лений перименопаузальных расстройств, которые должны являться мишенями психокоррекционных мероприятий для снижения стресс-уязвимости и улучше-ния целостной биопсихосоциальной адаптации женщин при достижении возра-ста перименопаузы.
- Коррекция перименопаузальных расстройств должна начинаться с восстановления нарушенной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что может быть достигнуто психотерапевтическим воздействием, при-менением гомеопатических средств и физиотерапевтическим лечением. Прово-димые коррекционные мероприятия сопровождаются позитивными психичес-кими, соматическими и социальными эффектами, специфика и выраженность которых определяется адекватным выбором методов коррекции, а также актив-ностью женщин при применении этих мероприятий.
- У женщин возрастной группы 40-45 лет с целью коррекции климактерического синдрома наиболее эффективным является применение психотерапии и фитотерапии, у женщин 45-50 летнего возраста более эффективным является использование транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), у женщин возрастной группы 50-55 лет эффективным является применение антидепрессантов из группы бензодиазепиновых транквилизаторов и заместительной гормональной терапии.
Апробация и публикация результатов исследования
Материалы диссертации представлены и обсуждены на различных кон-ференциях, в том числе: научной конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения (Санкт-Петербург, 1999); ХIII Международной междисциплинарной конференции молодых ученых Человек. Природа. Общество. Актуальные проблемы (Санкт-Петербург, 2002); научно-практи-ческих конференциях Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (Санкт-Петербург, 2003; 2004); VI Всероссийской медико-биоло-гической конференции Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 2003); юбилейной научной конференции Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской конференции Физио-логия и медицина (Санкт-Петербург, 2005); I конференции программы Пси-хосоматическая медицина Тревожные расстройства в общемедицинской практике (Санкт-Петербург, 2005); 2-й Российско-Голландской конференции Общественное здравоохранение и проблемы здоровья женщин (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции Ананьевские чтения - 2005. Развитие специальной (коррекционной) психологии в изменяющейся России (Санкт-Петербург, 2005); III конференции программы Психосома-тическая медицина Соматоформные расстройства в общемедицинской прак-тике (Санкт-Петербург, 2006); V и VIII конференциях программы Психосо-матическая медицина Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практикеФ (Санкт-Петербург, 2007; 2008); IV Междуна-родной научно-практической конференции Психология и современное обще-ство: взаимодействие как путь взаиморазвития (Санкт-Петербург, 2009); юбилейной научно-практической конференции Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции Новые технологии физиотерапии в аку-шерстве и гинекологии (Санкт-Петербург, 2010); XIII Международной конференции Психология XXI века (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции, посвященной 65-летию поликлиники № 1 РАН (Москва, 2011).
Результаты исследования используются в работе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН, учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедр акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую деятельность гинекологических отделений Санкт-Петербург-ского городского центра планирования семьи и репродукции, в лечебно-ди-агностическую деятельность женских консультаций № 2, № 8 и № 35 г. Санкт-Петербурга, женской консультации № 20 г. Кемерово, Медицинского оздоро-вительно-профилактического центра ФГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет путей сообщения, в ООО Медицинский центр Академия здоровья, в ООО Лекарь Плюс и в ООО Медицинский центр ТЭЙЯ.
Некоторые фрагменты работы выполнены совместно с сотрудниками ря-да кафедр и лабораторий Санкт-Петербургской медицинской академии после-дипломного образования и Военно-медицинской академии, а также других учреждений. Результаты этих исследований отражены в совместных публика-циях и докладах.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликованы 84 печатные работы (из них 23 - в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень ВАК РФ, а также 1 монография Дисфункциональные маточные кровотечения (2005) и 2 пособия для врачей Применение транскраниальной электростимуляции в акушерстве и гинекологии (2003) и Климактерий и климактерический синдром (2011). Внедрено 7 рационализаторских предложений, подана заявка на изобретение УСпособ прогнозирования возможности развития перименопаузального синдромаФ (приоритетная справка № 2005104752 от 21.02.2005).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов обследования и лечения, 4 глав с результатами собственных иссле-дований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических реко-мендаций, списка литературы, включающего 631 источник, в том числе 456 отечественных и 175 зарубежных авторов, а также 20 приложений. Материалы диссертации изложены на 382 страницах, иллюстрированы 99 таблицами и 7 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Настоящая работа является результатом многолетних (1998-2011 гг.) исследований Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и кафедры акушерства и гинекологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Использовался систем-ный подход, определивший выбор методов, позволяющих рассматривать про-блему перименопаузальных расстройств на разных уровнях: психологическом, социальном и соматическом, в том числе эндокринном. У 844 женщин периме-нопаузального возраста изучали клинические, клинико-психологические, соци-ально-психологические и медико-генетические параметры в рамках биопсихо-социального подхода (табл. 1).
Основную группу обследованных составили 416 женщин в возрасте от 41 до 55 лет с проявлениями перименопаузальных расстройств, постоянно прожи-вающих в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Контрольную группу составили 138 женщин, проживающих в этом же регионе, с нормальным течением перименопаузы. Женщины были разделены на 3 возрастные группы: 40-45 лет, 45-50 лет и 50-55 лет. Кроме того, обследовали 164 женщин в возрасте от 40 до 47 лет с пременопаузальными ДМК и 126 женщин старшей возрастной группы (58-63 лет), принимавших с целью лечения климактерического синдрома заместительную гормональную терапию.
Для решения поставленных задач использовали следующие методы: анамнестический; клинические (наблюдение, исследование модифицирован-ного менопаузального индекса (ММИ) [Kupperman H. et al., 1959], оценка состояния вегетативной нервной системы (исследование вегетативного тонуса, расчет индекса Кердо, оценка клиностатического и ортостатического рефлексов) [Вейн А.М., 1998]; экспериментально-психологические (много-мерный симптоматический невротический опросник Александровича для диагностики неврозоподобных расстройств и нарушений психической адаптации, методика оценки тревоги и личностной тревожности Спилбергера-Ханина [Ханин Ю.Л., 1976], методика оценки эмоционального состояния и ха-рактеристики личности СМИЛ-тест MMPI, методика исследования личностно-типологических характеристик Айзенка, методика для психологической диаг-ностики типов отношения к болезни [Вассерман Л.И., 1997], шкала исследова-ния депрессий (Бека), шкала оценки социально-стрессовых расстройств [Александровский Ю.А., 1992], опросники качества жизни; инструментальный (ультразвуковая исследование (УЗИ) органов малого таза); лабораторные (определение содержания в крови серотонина, гистамина, адреналина, норадре-налина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, прогестерона, кортизола, тироксина, трийодтиронина, тиреотроп-ного гормона, β-эндорфина, N-ацетилтрансферазы, определение содержания в моче адреналина, норадреналина, мелатонина-сульфата); исследование антигенов гистосовмесимости (HLA); статистические (статистический анализ, статистическое моделирование) [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002].
На каждую женщину составляли специальный индивидуальный про-токол/анкету, в который вносили анамнестические сведения (включая особен-ности развития женского организма, начиная с антенатального периода), соци-альный статус, клинические данные, результаты проведенных исследований, объем и результаты проводимой терапии.
Метод клинического наблюдения включал изучение данных анамнеза, социального статуса, соматического, неврологического и психического состояния женщин, клинической картины перименопаузальных расстройств и ее изменений на фоне применения различных методов коррекции.
абораторное исследование гормонов и катехоламинов проводили мето-дом ИФА с использованием тест-систем Amerlite и IBL, а также реагентов фирмы Amersham (Англия), и/или радиоиммунологическим методом с помо-щью наборов РИА ПрСП Белорис. Иммуногенетическое исследование анти-генов гистосовместимости (HLA) осуществляли по методике P.I. Terasaki (1964).
Таблица 1
Методы обследования женщин, находящихся в перименопаузальном периоде
| № п/п | Название методов | Количество обследованных женщин | |||
с прояв-лениями КС | с норма-льной перимено-паузой | с пременопауз. ДМК (в том числе на фоне КС) | приним. ЗГТ | ||
1 | Анамнестический: | ||||
- амбулаторное обследование женщин (жалобы; сбор анамнеза и т.д.) | 416 | 138 | 164 | 126 | |
- заполнение протоколов/анкет | 416 | 138 | 164 | 126 | |
2 | Клинико- и экспериментально-психологические | ||||
- изучение обобщенного психосоциального портрета | 416 | 138 | - | - | |
- исследование модифицированного менопаузального индекса | 416 | - | - | - | |
- исследование вегетативного тонуса | 416 | 138 | - | - | |
- определение состояния вегетативной нервной системы (расчет индекса Кердо, определение клиностатического и ортостатического рефлексов) | 416 | 138 | - | - | |
- оценка качества жизни | 416 | 138 | - | - | |
- диагностика неврозоподобных расстройств и нарушений психической адаптации (многомерный опросник Александровича) | 416 | 138 | 164 | - | |
- исследование эмоционально аффективной сферы (шкала Спилбергера-Ханина) | 416 | 138 | 164 | - | |
- оценка эмоционального состояния и характеристика личности (методика СМИЛ-тест MMPI) | 416 | - | - | - | |
- исследование типов личностного реагирования на болезнь (методика для психологической диагностики типов отношения к болезни) | 106 | - | - | - | |
- исследование личностно-типологических характеристик (методика Айзенка) | 416 | 138 | - | - | |
- исследование депрессий (шкала Бека) | 96 | - | - | - | |
- исследование психосоциальных детерминант (социально-стрессовых расстройств) | 106 | 86 | - | - | |
3 | Лабораторные методы | ||||
- определение групп крови и резус фактора | 416 | 138 | - | - | |
- исследование уровня серотонина крови | 61 | 66 | - | 126 | |
- исследование уровня гистамина крови | 61 | 66 | - | 126 | |
- определение содержания адреналина в крови и моче | 61 | 66 | - | 126 | |
- определение содержания норадреналина в крови и моче | 61 | 66 | - | 126 | |
- определение мелатонина-сульфата в моче | 34 | 17 | - | - | |
- исследование концентрации фолликулостимулирующего гормона | 61 | 66 | 124 | - | |
- исследование концентрации лютеинизирующего гормона | 61 | 66 | 124 | - | |
- исследование концентрации эстрадиола и прогестерона | 61 | 66 | 124 | - | |
- исследование концентрации кортизола | 61 | 66 | - | - | |
- исследование концентрации трийодтиронина | 61 | 66 | - | - | |
- исследование концентрации тироксина | 61 | 66 | - | - | |
- исследование концентрации тиреотропного гормона | 61 | 66 | - | - | |
- исследование концентрации β-эндорфина | 61 | 66 | - | - | |
- определение содержания N-ацетилтрансферазы | 73 | 22 | - | - | |
- иммуногенетическое исследование антигенов гистосовместимости (HLA) | 62 | 66 | - | - | |
4 | Инструментальные методы: | ||||
- эхографическое исследование органов малого таза | 193* | 68* | 164* | 126* | |
5 | Статистические методы: | ||||
- статистическая обработка полученных результатов | 416 | 138 | 164 | 126 | |
- статистическое моделирование с целью доклинического прогнозирования развития климактерического синдрома | 416 | 138 | - | - | |
Кол-во обследованных Ц 844. | - | - | - | - | |
* Ц исследование преследовало цель - исключить органическую патологию.
Статистическую обработку материала выполняли с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (SPSS v. 9.0). Для балльных оценок клинико-психологических тестов рассчитывали средние значения и ошибки средних. При сравнении групп использовали t-кри-терий Стьюдента, χ2-критерий Пирсона, одно- и двухфакторный дисперси-онный анализ, для оценки связи между показателями - r-критерий Пирсона. Достоверными считали результаты при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование показало, что качество жизни женщин с перименопаузальными расстройствами является системной характеристикой, зависящей от клинических, социальных, психологических и других факторов.
Доказано значение психического фактора в патогенезе некоторых гинекологических заболеваний (аменорея, миома матки, мастопатия и др.) [Любан-Плоцца Б. и др., 1996, 2001; Кулагина Н.В., 2008]. В исследовании Т.М. Дондукова и Е.И. Кац (1980) обращено внимание на хронологическое совпа-дение психотравмирующей ситуации с возникновением такого гинекологи-ческого заболевания, как аменорея военного времени.
Вместе с тем, изучение этиопатогенеза ранних проявлений перименопау-зальных расстройств, к каковым относятся КС и пременопаузальные ДМК, а также использование различных методов в коррекции этих нарушений остав-ляют много спорных и нерешенных вопросов.
Результаты клинико-биопсихосоциального обследования женщин
При обследовании 416 женщин с КС установили, что возраст начала первых проявлений варьировал от 41 до 55 лет. Наиболее часто он соответствовал 45-50 годам (табл. 2). Именно в этот период жизни 59,6% женщин отмечали появление первых симптомов КС, что позволило характеризовать данный интервал как критический срок проявления КС.
Таблица 2
Возраст женщин, в котором возникали проявления
климактерического синдрома
Возраст (в годах) | Женщины с климактерическим синдромом | |
абсолютное количество | % | |
41-45 | 104 | 25,0 |
45-50 | 248 | 59,6 |
50-55 | 64 | 15,4 |
Всего | 416 | 100 |
Исходя из цели и задач исследования, а также анализа отечественной и зарубежной литературы по проблеме патологического течения перименопау-зального периода, нами создана психосоматическая модель развития климак-терического синдрома для выработки индивидуального подхода к диагностике, коррекции, профилактике и прогнозированию его течения (рис. 1).
Рис. 1. Психосоматическая модель климактерического синдрома.
В настоящее время, в связи с широким применением биопсихосоциаль-ной парадигмы психического здоровья и адаптации человека в контексте лич-ностно-средового взаимодействия, все более актуальным становится изучение роли социальных факторов и социальных фрустраторов в механизмах наруше-ний психической адаптации и качества жизни.
Для изучения роли биопсихосоциальных факторов в развитии перимено-паузальных расстройств у женщин разного возраста провели уровневый и структурный анализ влияния семейного положения, образования, трудовой занятости, социальной фрустрированности и других показателей на возникновение КС.
У 416 женщин исследовали устойчивые связи между проявлениями КС и анамнестическими данными. Выявили, что у 379 (91%) женщин с КС в дет-ском или подростковом возрасте имели место различные вегетативные дис-функции, в связи с чем они находились под наблюдением участковых педиат-ров (р=0,00022). При этом частота наличия в анамнезе вегетативных дисфунк-ций была одинаковой во всех возрастных группах женщин (41-45 лет, 45-50 лет и 50-55 лет), страдающих КС. В группе женщин с нормальной перименопаузой вегетативно-сосудистые нарушения в анамнезе были всего у 7 (5%) женщин. Следовательно, клинические проявления КС являлись УзавуалированнымиФ, имевшимися ранее симптомами, которые компенсировались при достижении женщиной репродуктивного возраста в связи с необходимостью деторождения.
В работе изучали наличие психических травм детского возраста. В сравниваемых группах выявили достоверно значимые различия (р=0,01004): так, в группе женщин с КС психические травмы в детстве были у 395 (95%), а в группе женщин с нормальным течением перименопаузы - у 75 (55%). Травмы были следующего характера: болезни близких родственников (р=0,04602), развод родителей (р=0,01038). При анализе анамнестических данных по психическим травмам детского возраста в разных возрастных группах (41-45 лет, 45-50 лет и 50-55 лет) достоверных различий не выявили (p>0,10). Таким образом, психическая травма оказывала неблагоприятное влияние на организм женщины как в момент возникновения, так и в последующем.
При исследовании выявили различие по влиянию на женщин фактора смены географического климатического пояса, результатом чего были проявления нарушения менструального цикла (НМЦ). В группе женщин с КС таковых было 291 (70%), в контрольной группе - 49 (36%) (р=0,02459). При этом НМЦ с одинаковой частотой отмечались в разных возрастных группах женщин (p>0,10). Женщины с КС более метеозависимы по причине повышенной чувствительности и лабильности центров терморегуляции, находящихся в гипоталамусе.
Также выявили значимые различия по наличию в анамнезе у обследуемых женщин предменструального синдрома (ПМС) (р=0,03827). В группе женщин с КС до вступления в перименопаузу у 292 (70%) отмечался ПМС, в контрольной группе таких женщин было 49 (36%). Это свидетельствовало о том, что ПМС и проявления КС - следствие имеющихся нарушений в функционировании высших регуляторных центров, влияющих на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему (ГГЯС). При этом среди женщин основной группы ПМС в анамнезе отмечался одинаково часто в разных возрастных группах (41-45 лет, 45-50 лет и 50-55 лет) (p>0,10).
Достоверно значимые (р=0,00296) различия получили в сравниваемых группах по удовлетворенности семейным положением. Так, 137 (33%) женщин основной группы не удовлетворены своим семейным положением, в контроль-ной группе таких женщин не было. Также получили значимые различия (р=0,04247) в отношении регулярности половой жизни. В основной группе регулярная половая жизнь была у 212 (51%) женщин, а в контрольной группе - у 113 (83%). При изучении сексуальной функции исходили из представлений, что она играет психоседативную роль в жизни женщины. В группе женщин с КС негативное отношение к половой жизни было у 11,5% женщин. Женщины, живущие регулярной половой жизнью, удовлетворены ею только в 14,4% случаев, фригидность отмечали 37,5%, аноргазмию - 10,6%. Следовательно, у 59,6% женщин основной группы отсутствовала удовлетворенность половой жизнью, а у 22,1% из них она сопровождалась отрицательными эмоциями.
Таким образом, те или иные нарушения половой функции были у 354 (85%) женщин с КС. У большинства из них нарушение половой функции было психотравмирующим фактором, который действовал длительно и приводил к невротизации женщин. Длительные нарушения половой функции (половое воздержание при наличии потребности, аноргазмия, отрицательное отношение к половой жизни и другие причины) приводили к дисбалансу в регуляторных механизмах и к парадоксальным реакциям со стороны половых органов.
У 416 женщин разного возраста с проявлениями КС и у 138 женщин с нормальным течением перименопаузы оценивали психологическое состояние. При этом выявили следующие характерологические особенности: у 300 (72,1%) женщин основной группы преобладали интровертированные черты характера (направленные внутрь) и у 253 (60,8%) женщин наблюдал нейротизм (эмоциональная лабильность) (табл. 3).
Из таблицы 3 следует, что интровертированный тип личности достоверно чаще встречался в группе женщин с проявлениями климактерического синд-рома в возрасте от 45 до 50 лет (χ2=58,90; p<0,001); у них же чаще, чем в остальных возрастных группах, имелась эмоциональная лабильность (χ2=36,78; p<0,001). В группе женщин в возрасте 41-45 лет чаще отмечалось эмоцио-нально стабильное состояние, несмотря на имеющиеся проявления климактерического синдрома (χ2=45,70; p<0,001). Женщины с экстравертированными чертами и промежуточным типом чаще встречались в возрастной группе 50-55 лет (p<0,001).
Среди женщин контрольной группы (табл. 4) преобладали экстраверты, численность которых составила 96 (69,5%) женщин из 138 обследованных. Кроме того, у 86 (62,3%) женщин контрольной группы отмечалось эмоцио-нально стабильное состояние центральной нервной системы.
Таблица 3
Характерологические особенности женщин с проявлениями климактерического синдрома (n=416)
Характерологические особенности | Возрастные группы женщин (лет) | |||
41-45, абс./% | 45-50, абс./% | 50-55, абс./% | общее кол-во, абс./% | |
Экстравертированность | 21/20,2 | 34/13,7 | 29/45,3 *** | 84/20,2 |
Интровертированность | 79/76,0 | 200/80,7 *** | 21/32,8 | 300/72,1 |
Промежуточный тип | 4/3,8 | 14/5,6 | 14/21,9 *** | 32/7,7 |
Эмоциональная лабильность (нейротизм) | 39/37,5 | 178/71,8 *** | 36/56,3 | 253/60,8 |
Эмоциональная стабильность | 60/57,7 *** | 52/21,0 | 24/37,5 | 136/32,7 |
Промежуточное состояние | 5/4,8 | 18/7,2 | 4/6,2 | 27/6,5 |
Итого | 104/25,0 | 248/59,6 | 64/15,4 | 416/100,0 |
Примечание: *** - p<0,001 (характерологические особенности представлены с различной частотой в разных возрастных группах; использован χ2-критерий Пирсона)
Из таблицы 4 следует, что характерологические особенности у женщин с нормальным течением перименопаузального периода представлены одинаково часто в разных возрастных группах по всем обследуемым показателям (p>0,10).
Таблица 4
Характерологические особенности женщин с нормальным течением перименопаузального периода (n=138)
Характерологические особенности | Возрастные группы женщин (лет) | |||
41-45, абс./% | 45-50, абс./% | 50-55, абс./% | общее кол-во, абс./% | |
Экстравертированность | 31/72,1 | 39/70,9 | 26/65,0 | 96/70,1 |
Интровертированность | 6/14,0 | 9/16,4 | 9/22,5 | 24/17,5 |
Промежуточный тип | 6/14,0 | 7/12,7 | 5/12,5 | 18/13,0 |
Эмоциональная лабильность (нейротизм) | 8/18,6 | 11/20,0 | 8/20,0 | 27/19,7 |
Эмоциональная стабильность | 27/62,8 | 33/60,0 | 26/65,0 | 86/62,8 |
Промежуточное состояние | 8/18,6 | 11/20,0 | 6/15,0 | 24/17,5 |
Итого | 43/31,2 | 55/39,8 | 40/29,0 | 138/100,0 |
Примечание: характерологические особенности представлены одинаково в разных возрастных группах (p>0,10)
В развитии психосоматических нарушений у женщин с перименопаузаль-ными расстройствами играют роль три фактора: а) психологический характер личности; б) характер стресса, длительность его воздействия; в) характер реа-гирования женщины на проявления перименопаузальных расстройств.
В исследовании установили, что женщинам с КС свойственны некоторые особенности характера. С одной стороны, они самолюбивы, честны, дисципли-нированы, с высоко развитым чувством долга, требовательны к окружающим, нетерпимы к асоциальным проявлениям, занимая при этом пассивную пози-цию. С другой стороны, они импрессивны, мнительны, принятие решений у них сопровождалось частыми сомнениями. Большинство женщин полагали, что обладают добрым, незлопамятным характером, считали себя коммуника-бельными, однако жажда общения у них часто сменялась замкнутостью. Так, 270 (65,0%) женщин скрывали свои переживания от близких по разным мо-тивам: из-за стыдливости, боязни быть неправильно понятыми, убежденности в безразличии к их переживаниям со стороны других лиц. Поэтому они находи-лись в состоянии постоянного эмоционального напряжения, имели затруднения мыслительных процессов, трудности выхода из конфликтных ситуаций, а также испытывали чувство тревоги, беспокойство.
В этот критический период жизни женщин большинство психотрав-мирующих ситуаций происходило в бытовой обстановке (табл. 5).
Таблица 5
Характеристика психотравмирующих ситуаций у женщин
с проявлениями климактерического синдрома (n=416)
| Психотравмирующие ситуации | Возрастные группы женщин (лет) | |||
41-45, абс./% (n=104) | 45-50, абс./% (n=248) | 50-55, абс./% (n=64) | общее кол-во, абс./% (n=416) | |
Пристрастие мужей к алкоголю | 66/63,5 | 70/28,2 *** | 36/56,2 | 172/41,3 |
Неприятности, связанные с детьми | 74/71,2 *** | 43/17,3 | 15/23,4 | 132/31,7 |
Тяжелая болезнь и смерть родственников | 10/9,6 | 13/5,2 | 17/26,6 *** | 40/9,6 |
Ревность со стороны мужа | 31/29,8 *** | 18/7,2 | 7/10,9 | 56/13,5 |
Ревность со стороны женщины | 20/19,2 * | 27/7,2 | 5/7,8 | 52/12,5 |
Обоюдная ревность | 9/8,6 *** | 3/1,2 | - | 12/2,9 |
Конфликты с родственниками | 9/8,6 | 8/3,2 | 11/17,2 *** | 28/6,7 |
Конфликты с соседями | 13/12,5 ** | 7/2,8 | 4/6,2 | 24/5,8 |
Собственная болезнь | 13/12,5 | 21/8,5 | 34/53,1 *** | 68/16,3 |
Бесплодие | 14/13,5 *** | 2/0,5 | - | 16/3,8 |
Обследование по поводу венерического заболевания | 7/6,7 *** | 1/0,4 | - | 8/1,9 |
Одиночество | 1/1,0 | 2/0,8 | 9/14,1 *** | 12/2,9 |
Решение квартирного вопроса | 18/17,3 *** | 11/4,4 | 3/4,7 | 32/7,7 |
Конфликты на работе | 69/66,3 *** | 27/10,9 | 12/18,8 | 108/26,0 |
Неудовлетворенность социально-бытовыми условиями | 44/42,3 *** | 51/12,3 | 20/31,2 | 116/27,9 |
Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 (психотравмирующие ситуации встречались с различной частотой в разных возрастных группах; использован χ2-критерий Пирсона)
Источником постоянных отрицательных эмоций являлись напряженные взаимоотношения с мужем и, прежде всего, в связи с его пристрастием к алко-голю (41,3%). Треть женщин (28,9%) считали, что муж к ним невнимателен, испытывали чувство ревности. Серьезными психотравмирующими факторами (25,9%) являлись тяжелые болезни и смерть близких людей, инвалидизи-рующие травмы и операции. Довольно часто (31,7%) источником отрица-тельных эмоций у женщин являлись дети в связи с их пристрастием к алко-голю, неудачным замужеством, разводом, хулиганством, плохой учебой, болез-нями и др. У 27,9% женщин была неудовлетворенность социально-бытовыми условиями, у 7,7% имелись выраженные отрицательные эмоции различной дли-тельности при решении квартирного вопроса.
Исследование психотравмирующих ситуаций в разных возрастных групп-пах женщин с КС показало, что частота их встречаемости имела особенности. Так, частота такой психотравмирующей ситуации, как пристрастие мужей к алкоголю, в возрастной группе 45-50 лет была достоверно ниже (p<0,001) по сравнению с возрастными группами 41-45 лет и 50-55 лет. Такие психотрав-мирующие ситуации, как неприятности, связанные с детьми, ревность, отсут-ствие детей (бесплодие), решение квартирного вопроса, конфликты на работе, неудовлетворенность социально-бытовыми условиями, достоверно чаще (p<0,001) встречались в возрастной группе 41-45 лет. В этой же группе досто-верно чаще отмечались такие психотравмирующие ситуации, как конфликты с соседями (p<0,01) и ревность со стороны самой женщины (p<0,05). Прочие психотравмирующие ситуации (тяжелые болезни или смерть родственников, конфликты с родственниками, собственная болезнь, одиночество) достоверно чаще (p<0,001) отмечались в возрастной группе 50-55 лет по сравнению с другими возрастными группами.
Что касается влияния психотравмирующих ситуаций на женщин в группе с нормальным течением перименопаузы, то таковые ситуации были лишь у 44 (31,9%) женщин всех возрастных групп (табл. 6).
Таблица 6
Характеристика психотравмирующих ситуаций у женщин
с нормальным течением перименопаузы (n=138)
Психотравмирующие ситуации | Возрастные группы женщин (лет) | |||
41-45, абс./% (n=43) | 45-50, абс./% (n=55) | 50-55, абс./% (n=40) | общее кол-во, абс./% (n=138) | |
Неприятности, связанные с детьми | 2/4,6 | 6/10,9 | 3/7,5 | 11/8,0 |
Ревность мужа | 3/7,0 * | - | - | 3/2,2 |
Конфликты с родственниками | 2/4,6 | 3/5,5 | - | 5/3,6 |
Конфликты с соседями | 3/7,0 | 4/7,3 | - | 7/5,1 |
Решение квартирного вопроса | 3/7,0 | 4/7,3 | 6/15,0 | 13/9,4 |
Конфликты на работе | 3/7,0 | 2/3,6 | - | 5/3,6 |
Примечание: * - p<0,05 (психотравмирующие ситуации встречались с различной частотой в разных возрастных группах; использован χ2-критерий Пирсона)
Большинство психотравмирующих ситуаций отмечалось в группах 41-45 лет и 45-50 лет.
Психотравмирующие ситуации носили, в основном, однофакторный характер. Большинство женщин контрольной группы обладали эмоционально стабильным состоянием центральной нервной системы, что позволяло им компенсировать влияние стрессоров и психотравмирующих ситуаций.
Установлено, что проявления КС преобладали у женщин, занимающихся умственным трудом (42,3%), а также у женщин, умственный и физический труд которых был связан с напряжением внимания 69,2 % (табл. 7).
Таблица 7
Распределение женщин с проявлениями климактерического синдрома
по характеру выполняемой работы (n=416)
Характер выполняемой работы | Возрастные группы женщин (лет) | |||
41-45, абс./% (n=104) | 45-50, абс./% (n=248) | 50-55, абс./% (n=64) | общее кол-во, абс./% (n=416) | |
Умственный труд | 32/30,8 | 111/44,8 | 33/51,6 * | 176/42,3 |
Физический труд | 29/27,9 | 62/25,0 | 9/14,1 | 100/24,0 |
Физический труд с напряжением внимания | 34/32,7 | 61/24,6 | 17/26,5 | 112/26,9 |
Физически легкая работа без выраженного умственного напряжения | 9/8,6 | 14/5,6 | 5/7,8 | 28/6,7 |
Примечание: * - p<0,05 (характер выполняемой работы умственного труда при сравнении в разных возрастных группах; использован χ2-критерий Пирсона)
Из данных таблицы 7 видно, что достоверно значимые различия по влиянию умственного труда на женщин получили только в возрастной группе женщин 50-55 лет (р<0,05) при сравнении с остальными возрастными груп-пами. По остальному характеру выполняемой работы статистических различий в разных возрастных группах женщин с КС не выявили.
Около 70% женщин испытывали нервное напряжение на производстве в связи с неудовлетворенностью работой, непризнанием заслуг, придирчивостью начальства, натянутыми отношениями с сослуживцами. Эти отношения носили характер конфликта, сопровождающегося чувством обиды и гнева. Поэтому не сам характер выполняемой работы, а отношение к ней женщины, психологи-ческий климат в коллективе, конфликтный характер ситуации вызывал отрица-тельные эмоции.
Оценка эмоционального состояния женщин показала, что психическое напряжение дома испытывали 82% женщин, на работе - 18%. Почти у 40% женщин с проявлениями КС имелась однофакторная конфликтная ситуация, у остальных отмечалась двухфакторная (27,9%) или трехфакторная (4,8%) конфликтные ситуации (табл. 8).
Из таблицы 8 следует, что при сопоставлении разных возрастных групп женщин с КС достоверно значимое различие выявили только по такому характеру конфликтной ситуации, как физическое напряжение на работе в возрастной группе 41-45 лет (p<0,05). По остальным конфликтным ситуациям достоверных различий в сравниваемых возрастных группах не отметили.
Таблица 8
Характеристика конфликтных ситуаций у женщин
с климактерическим синдромом (n=416)
Характер конфликтной ситуации | Возрастные группы женщин (лет) | |||
41-45, абс./% (n=104) | 45-50, абс./% (n=248) | 50-55, абс./% (n=64) | общее кол-во, абс./% (n=416) | |
Бытовая | Ц | Ц | Ц | Ц |
Ц однофакторная | 37/35,6 | 106/42,7 | 23/35,9 | 166/39,9 |
Ц двухфакторная | 20/19,2 | 77/31,0 | 19/29,7 | 116/27,9 |
Ц трехфакторная | 8/7,7 | 8/3,2 | 4/6,2 | 20/4,8 |
Служебная | 7/6,7 | 10/4,0 | 5/7,8 | 22/5,3 |
Сочетание бытовой и служебной | 21/20,2 | 39/15,7 | 11/17,2 | 71/17,1 |
Физическое напряжение на работе | 11/10,6 * | 8/3,2 | 2/3,1 | 21/5,0 |
Примечание: * - p<0,05 (физическое напряжение на работе, как причина конфликтной ситуации, встречались с различной частотой в разных возрастных группах; использован χ2-критерий Пирсона)
При проведении исследования получили значимые различия по наличию хобби в группах женщин с проявлениями КС и с нормальным течением перименопаузы. Как известно, наличие хобби - это один из видов активного отдыха. Так, в группе женщин с проявлениями КС (n=416) всего 87 (20,9%) женщин имели хобби, а в группе с нормальным течением перименопаузы (n=138) таковых было 83 (60,1%) женщины (χ2=73,15; p<0,001). При этом в группе с КС наличие хобби чаще отмечали женщины возрастной группы 50-55 лет, в то же время у женщин с нормальной перименопаузой наличие хобби отмечалось с одинаковой частотой в разных возрастных группах.
Среди женщин с проявлениями КС каждая вторая (50%) имела сильный неуравновешенный тип высшей нервной деятельности и каждая пятая (22,6%) Ц слабый тип. Сильный уравновешенный подвижный тип, характеризующийся равными по силе возбудительными и тормозными процессами, и сильный уравновешенный инертный тип высшей нервной деятельности наблюдали одинаково часто, соответственно у 10,4% и 9,4% женщин. Более половины женщин с проявлениями КС (72,6%) принадлежали к крайним типам высшей нервной деятельности, которые не устойчивы к действию сильных раздражи-телей внешней и внутренней среды. Они подвержены УсрывамФ нервных про-цессов, что способствовало снижению активности адаптационных механизмов и служило причиной для развития перименопаузальных расстройств.
Обследование женщин основной группы позволило выделить три вари-анта их отношения к проявлениям КС. Первый вариант содержал гармоничный, эргопатический, анозогнозический типы реагирования. Ко второму варианту относились ипохондрический, меланхолический, тревожный, неврастенический и апатический типы реагирования. В третий вариант вошли эгоцентрический и сенситивный типы отношения к КС (табл. 9).
Таблица 9
Распределение женщин по отношению к проявлениям
климактерического синдрома (n=106)
Распределение по вариантам, типы реагирования женщин на КС | Возрастные группы женщин (лет) | |||
41-45, абс./% (n=30) | 45-50, абс./% (n=59) | 50-55, абс./% (n=17) | общее кол-во, абс./% (n=106) | |
I вариант | 5/16,7 | 12/20,3 | 4/23,5 | 21/19,8 |
Гармоничный тип | 1/3,3 | 3/5,1 | 1/5,9 | 5/4,7 |
Эргопатический тип | 3/10,0 | 5/8,5 | 2/11,7 | 10/9,4 |
Анозогнозический тип | 1/3,3 | 4/6,8 | 1/5,9 | 6/5,7 |
II вариант | 24/80,0 | 43/72,9 | 12/70,6 | 79/74,5 |
Тревожный тип | 13/43,0 | 23/39,0 | 6/35,3 | 42/39,6 |
Неврастенический тип | 9/30,0 | 19/32,2 | 6/35,3 | 34/32,1 |
Меланхолический тип | Ц | 1/1,7 | Ц | 1/0,9 |
Апатический тип | 1/3,3 | Ц | Ц | 1/0,9 |
Ипохондрический тип | 1/3,3 | Ц | Ц | 1/0,9 |
III вариант | 1/3,3 | 4/6,8 | 1/5,9 | 6/5,7 |
Эгоцентрический тип | Ц | 1/1,7 | Ц | 1/0,9 |
Сенситивный тип | 1/3,3 | 3/5,1 | 1/5,9 | 5/4,7 |
Примечание: распределение по типам реагирования было одинаковым в разных возрастных группах (p>0,10)
Первый вариант составила 21 (20%) женщина с социальной адаптацией к КС, при этом частота данного типа достоверно не отличалась во всех трех возрастных группах женщин (p>0,10). Второй вариант сформировали 79 (74,5%) женщин с дезадаптивными типами реагирования на КС с интрапсихической направленностью. При этом достоверных различий по частоте встречаемости
этого типа в разных возрастных группах также не выявили, но отметили, что чаще представители этого типа реагирования на КС встречались в возрастной группе 41-45 лет (80%) против 72,9% в возрастной группе 45-50 лет и 70,6% - в группе 50-55 лет. Третий вариант включил в себя 6 (5,7%) женщин с дезадап-тивными типами реагирования на КС с интерпсихической направленностью, при этом 4 женщины были из возрастной группы 45-50 лет.
Во втором варианте у 39,6% женщин ведущим типом отношения к КС был тревожный тип. Для этих женщин характерно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения КС, убежденность в неэффективности и даже опасности лечения, поиск дополнительной информа-ции о проявлениях КС. У них отмечалось угнетенное, тревожное состояние, воображаемая опасность волновала их больше, чем реальная. По частоте встре-чаемости этого типа в различных возрастных группах достоверных различий не выявили (p>0,10), однако чаще его отмечали в возрастной группе 41-45 лет (43,0%), немного реже в группах 45-50 лет (39,0%) и 50-55 лет (35,3%). Вторым по частоте встречаемости (32,0%) был неврастенический тип. Поведение жен-щин этого типа характеризовалось Ураздражительной слабостьюФ, то есть у женщин возникали приступы раздражительности, нередко изливавшиеся на невиновных людей и завершавшиеся раскаянием и слезами. Частота встречае-мости неврастенического типа в разновозрастных группах также достоверно не отличалась (p>0,10) (см. табл. 9).
В группе женщин с проявлениями КС преобладали духовный (36,8%) и просоциальный (50,9%) уровни смысловой сферы личности (табл. 10).
Таблица 10
Характеристика доминирующих уровней смысловой сферы личности
у женщин перименопаузального возраста
Доминирующий смысловой уровень | Женщины с нормальным течением перименопаузы (n=86) | Женщины с проявлениями климактерического синдрома (n=106) | p |
Духовный | 8 (9,3%) | 39 (36,8%) | <0,001 |
Просоциальный | 9 (10,5%) | 54 (50,9%) | < 0,001 |
Группоцентрический | 44 (51,2%) | 12 (11,3%) | <0,001 |
Эгоцентрический | 25 (29,0%) | 1 (0,9%) | <0,001 |
Большинство из этих женщин имели высшее образование, занимали ак-тивную жизненную позицию, занимались общественной или административной работой, были принципиальными, честными, справедливыми. Для них высоко-значимы и наполнены большого смысла такие моральные ценности, как со-весть, честь, личное достоинство. Разрушение и утрата этих ценностей в общественном сознании за последние годы для этих женщин было болезненной морально-психологической травмой, которая воспринималась как удар по их собственной личности, как разрушение смысла жизни. В контрольной группе женщин отмечались группоцентрический (51,2%) и эгоцентрический (29,0%) уровни смысловой сферы личности (см. табл. 10).
При исследовании психосоматических нарушений и тревожности у женщин с проявлениями КС и у женщин с нормальным течением перимено-паузы выявили достоверные различия по всем качественным и количественным характеристикам (табл. 11).
У женщин с проявлениями КС показатели таких нарушений, как фобичес-кие, депрессивные, психоастенические расстройства, а также беспокойство и напряжение были в 4-6 раз выше, чем в группе женщин с нормальным тече-нием перименопаузы. По сексуальным и ипохондрическим расстройствам показатели были выше в 8 раз; по неврастеническим, истерическим, соматове-гетативным и двигательным расстройствам, а также уровню невротичности - в 12-15 раз. По нарушению же сна показатели в группе женщин с КС были выше в 25 раз. Значения реактивной и личностной тревожности в группе женщин с проявлениями КС были 44,6±0,4 и 37,8±0,4±0,2 балла, соответственно, что более чем в 1,5 раза выше, чем в группе женщин с нормальным течением перименопаузального периода (28,3 и 23,2 балла, соответственно). При этом значимых различий по исследуемым показателям в разных возрастных группах женщин с КС не выявили (p>0,1).
Таблица 11
Показатели психосоматических нарушений у женщин
перименопаузального возраста
Характер расстройств | Физиологическое течение перименопаузы (n=138) | Климактерический синдром (n=416) | p | ||||
Фобические расстройства | 4,94 0,02 | 21,49 0,55 | <0,001 | ||||
Депрессивные расстройства | 4,08 0,01 | 20,82 0,65 | <0,001 | ||||
Беспокойство, напряжение | 4,28 0,01 | 24,74 0,48 | <0,001 | ||||
Нарушение сна | 2,02 0,08 | 49,83 1,36 | <0,001 | ||||
Истерические расстройства | 1,93 0,07 | 30,39 1,21 | <0,001 | ||||
Неврастенические расстройства | 3,05 0,08 | 36,77 1,69 | <0,001 | ||||
Сексуальные расстройства | 2,30 0,1 | 17,30 0,57 | <0,001 | ||||
Навязчивости | 2,33 0,11 | 7,69 0,27 | <0,001 | ||||
Трудности в общественных контактах | 2,63 0,1 | 17,14 0,46 | <0,001 | ||||
Ипохондрические расстройства | 1,56 0,06 | 16,67 0,81 | <0,001 | ||||
Психоастенические расстройства | 2,45 0,24 | 9,05 0,52 | <0,001 | ||||
Соматовегетативные и двигательные расстройства | 1,29 0,09 | 25,58 0,71 | <0,001 | ||||
Уровень невротичности | 2,74 0,33 | 23,12 3,39 | <0,001 | ||||
Реактивная тревожность | 28,32 0,34 | 44,64 0,44 | <0,001 | ||||
ичностная тревожность | 23,23 0,45 | 37,78 0,25 | <0,001 | ||||
Интересным представляется рассмотрение показателей психосомати-ческих нарушений у женщин с таким видом перименопаузальных расстройств, как пременопаузальные ДМК. Так, по фобическим, депрессивным, неврасте-ническим, сексуальным, ипохондрическим расстройствам, трудностям в обще-ственных контактах, беспокойству, напряжению и уровню невротичности они превышали показатели женщин с физиологическим течением перименопаузы в 2,5-4,5 раза, а по нарушению сна, соматовегетативным и двигательным и исте-рическим расстройствам - в 10 и более раз. Показатели реактивной и лично-стной тревожности были в 1,5 раза выше у женщин с пременопаузальными ДМК, что также указывало на психогенез развития этих кровотечений.
Как известно, при физиологическом течении перименопаузы состояние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) сбалансировано. Результаты исследования показали (табл. 12), что при КС преобладали симпатические влияния и возрастал размах колебаний индекса Кердо (ИК). Повторные измерения выявили более высокую, чем при физиоло-гическом течении перименопаузы, лабильность ВНС. Разница между значе-ниями ИК при первичном и повторном измерениях оказалась статистически достоверной. Значения ортостатического рефлекса также свидетельствовали об активации симпатического отдела ВНС. При повторном измерении выявили достоверное увеличение данного показателя, что подтверждает нестабильность и лабильность функционирования ВНС при КС. Следует отметить, что более разбалансированное состояние ВНС у женщин с КС, по сравнению с другими возрастными группами женщин перименопаузального возраста, выявили в возрастной группе 45-50 лет.
При оценке состояния вегетативного тонуса при различных клинических проявлениях перименопаузальных расстройств установили, что при нейровеге-тативных и психоэмоциональных проявлениях КС вегетодистония чаще выра-жалась симпатикотонией. Вегетодистония у женщин с пременопаузальными ДМК была обусловлена возбуждением преимущественно парасимпатического отдела.
Таблица 12
Значения индекса Кердо у женщин в перименопаузальном периоде
(усл. ед.)
| Измерения индекса Кердо | Женщины с нормальным течением перименопаузы (n=138) | Женщины с проявлениями КС (n=416) | ||||
мини- мальное значение | макси- мальное значение | среднее значение | мини- мальное значение | макси- мальное значение | среднее значение | |
1-е измерение | -2,9 | 4,7 | 2,2±0,2 | -7,5 | 5,4 | 3,1±0,2 |
2-е измерение | -2,8 | 5,0 | 2,4±0,2 | -8,7 | 6,1 | 4,0±0,3 |
td | - | - | 2,05 | - | - | 2,68 |
p | - | - | <0,05 | - | - | <0,01 |
Примечание: сравнение показателей между измерениями проводилось с помощью парного td-критерия
Таким образом, в результате обследования женщин разного возраста с проявлениями перименопаузальных расстройств обнаружена различной степени выраженности дезадаптация (социальная фрустрированность) и хронические психоэмоциональные расстройства (депрессия и тревога), которые негативно влияли на повседневное функционирование женщин и их качество жизни. Кроме того, впервые выявлены предикторы развития КС, которые возникали в онтогенезе: наличие вегетативных дисфункций и психических травм детского возраста, проявления предменструального синдрома. Влияние данных предикторов чаще сказывалось на женщинах с КС при достижении ими критического перименопаузального возраста 45-50 лет.
Следует заключить, что впервые определена роль психического фактора в развитии КС, влияние которого отражалось на соматическом состоянии женского организма и приводило к формированию психосоматических нарушений. При этом возникшие психосоматические нарушения при КС более ярко проявлялись в возрастной группе женщин 45-50 лет по сравнению с другими группами женщин (40-45 лет и 50-55 лет).
Результаты медико-генетических обследований женщин для прогнозирования перименопаузальных расстройст
Известно, что в организме женщин происходит запрограммированное ста-рение, в том числе и репродуктивной системы. Одним из подходов к установ-лению генетической предрасположенности к заболеваниям является выявление ассоциации антигенов HLA с конкретной нозологической формой.
Полученные в результате исследования антигенов HLA данные позволили сделать заключение, что в генезе предрасположенности женщин разных возрастных групп к КС особое значение имели ассоциации Cw2 и DR1DR5 (в основной группе они отмечались с частотой 31,1% и 45,9%, соответственно), которые предраспологали к десинхронизации функционирования регуляторных систем (центральной и вегетативной нервной, эндокринной и иммунной) при наступлении перименопаузы.
В свою очередь, наличие ассоциации антигенов HLA DR2DR7, является тем генетическим фоном, на котором, вероятно, не разовьются перименопаузальные расстройства, поскольку они наиболее часто встречались у женщин контрольной группы.
Вместе с тем, сочетание определеннных антигенов HLA с конкретной па-тологией может быть только отнонсительным генетическим маркером. В связи с этим мы предприняли поиск других признаков, свидетельствующих о предрас-положенности женщин к развитию перименопаузальных расстройств. Одним из таких признаков является определение ханрактера ацетилирования при фенотипи-ровании по уровню активности N-ацетилтрансферазы, так как N-ацетилтранс-фераза является конститутивным ферментом (активность ее генетически строго детерминирована, что позволяло использовать ее как генетически маркерную систему).
По результатам нашего исследования у женщин с проявлениями КС выявили более высокий уровень активности N-ацетилтрансферазы (р<0,001) по сравнению с группой контроля (58,9±2,5 ед. против 27,3±1,9 ед.).
Различия в распределении фенотипов ацетилирования у женщин с КС и в контрольной группе касались как медленных ацетиляторов, частота встречае-мости которых составила 19,2% в основной группе и 31,8% - в контрольной группе, так и быстрых ацетиляторов, частота которых составила 74,0% в основной группе и 54,5% - в контрольной (р>0,05).
Для выявления женщин, предрасположенных к развитию КС, провели оценку прогностической значимости некоторых лабораторных показателей методом дискриминантного анализа. С помощью дискриминантного анализа было достигнуто почти 100% распознавание женщин, предрасположенных к развитию КС. При этом прогностически значимыми оказались: активность N-ацетилтрансферазы и содержание адреналина в крови и моче. Следовательно, для раннего прогнозирования развития КС показано их определение. Однако дороговизна и трудоемкость этих исследований ограничивают их использование в повседневной практике.
К настоящему времени существуют методы клинической диагностики климактерического синдрома. Вместе с тем, назрела необходимость индиви-дуального доклинического прогнозирования его развития.
Нами предложена методика индивидуального прогнозирования развития КС (рис. 2).
Предложенная методика основана на оценке психосоматических факто-ров (X1 - ранее проявляющиеся вегетативно-сосудистые нарушения (да - 1, нет - 2); X2 Ц наличие психических травм детского возраста (да - 1, нет - 0); X3 Ц удовлетворенность отношениями в семье (да - 1, нет - 2); X4 - нарушение сна (не нарушен - 1, нарушен - 2); X5 - рацион питания (растительный - 1, разнообразный - 2), значимые для возникновения КС. С учетом удельного веса каждого фактора определяли вероятность развития КС и выносили решение.
Практическое применение методики у 306 женщин выявило низкую веро-ятность развития КС у 60 (21%) женщин, среднюю вероятность - у 102 (36%) и высокую вероятность - у 123 (43%) обследованных. Диагностическая эффек-тивность методики составила 92,72%, что подтверждает возможность индиви-дуального прогнозирования развития КС по данным анамнеза. При этом у 170 (59,6%) женщин, у которых прогнозировалось развитие климактерического синдрома, он возникал в 45-50 летнем возрастном периоде, у 68 (23,9%) обследуемых - в возрасте 40-45 лет и у 47 (16,5%) пациенток - в возрастном периоде 50-55 лет.
Результаты коррекции проявлений перименопаузальных расстройств
Провели сравнение эффективности применения различных методов коррекции КС у женщин разных возрастных групп. Использовали психотерапию, ТЭС-терапию, назначали гомеопатический препарат Ременс, антидепрессант из группы бензодиазепиновых транквилизаторов - Грандаксин, а также применяли заместительную гормональную терапию (препараты Климонорм и Фемостон). Оценку эффективности терапии КС осуществляли комплексно, применительно к степени тяжести проявления КС.
При изучении влияния различных методов коррекции на нейровегета-тивные и психоэмоциональные проявления КС выявили, что трудоспособность успешно повышалась под воздействием ТЭС-терапии (96,7%), при использо-вании препарата Ременс (94,0%) и при психотерапии (93,8%). Наименее эффек тивным было применение препарата Грандаксин (80,0%) и ЗГТ (78,5%). Внутреннее напряжение полностью или почти полностью купировали применением препарата Грандаксин и при психотерапевтическом воздействии - по (93,8%). Наименее эффективным в отношении него было использование ТЭС-терапии, ЗГТ и препарата Ременс (в 81,8%, 82,2% и в 83,8% случаев соответственно). Плаксивость с успехом поддавалась коррекции препаратами Ременс и Грандаксин (100%), а также при психотерапии. Менее эффективным было воздействие ТЭС-терапии (90,6%) и ЗГТ (87,9%).
Агрессивность одинаково хорошо поддавалась коррекции при использо-вании психотерапии (96,3%), а также препаратов Ременс (95,7%) и Грандаксин
Рис. 2. Методика индивидуального прогнозирования развития
Рис. 2. Методика индивидуального прогнозирования развития
климактерического синдрома.
(95,8%). Наименьший эффект получен при использовании ЗГТ (89,7%) и ТЭС-терапии (89,3%). Раздражительность полностью исчезала при приеме препарата Грандаксин (100%) и почти полностью при психотерапии (95,1%). Слабый эффект по влиянию на раздражительность оказывали прием ЗГТ (86,9%), препарата Ременс (83,0%) и ТЭС-терапия (84,1%).
По влиянию на частоту приливов наиболее эффективными оказались ТЭС-терапия (90,7%), ЗГТ (87,9%) и психотерапия (83,3%). Меньший эффект получили при использовании препарата Ременс (71,8%) и совсем слабый эф-фект наблюдали при применении препарата Грандаксин (56,3%). Гипергидроз более эффективно исчезал на фоне приема препарата Ременс (98,3%), ЗГТ (94,3%) и при психотерапевтическом воздействии (93,9%). Менее эффективным было использование ТЭС-терапии (90,1%). Слабый терапевтический эффект в отношении гипергидроза, также как и в отношении приливов, наблюдали при использовании препарата Грандаксин (63,3%).
Для балльной оценки влияния различных методов коррекции на симпто-матику КС исследовали модифицированный менопаузальный индекс (ММИ). После применения ТЭС-терапии у женщин с легким течением КС достоверно (р<0,01) снижался ММИ до уровня показателей женщин с нормальным течением перименопаузы по нейровегетативному (с 14,020,10 до 8,320,13 балла) и психоэмоциональному (с 2,870,10 до 1,220,12 балла) симптомокомплексам. Таким образом, ТЭС-терапию целесообразно использовать при легком течении КС в виде монотерапии. При коррекции женщин со средней степенью КС также достоверно снижался ММИ до значений, характерных для легкого течения КС как по нейровегетативному (с 25,200,13 до 14,340,14 балла (р<0,01)), так и по психоэмоциональному (с 9,800,11 до 8,180,13 балла (р<0,05)) симптомокомплексам. При ТЭС-терапии женщин с тяжелым течением КС показатели ММИ по психоэмоциональному симптомокомплексу не отличались от показателей до лечения (до коррекции 20,070,25 балла, после - 18,470,88 балла). При этом достоверно (р<0,01) снизился ММИ по нейровегетативному симптомокомплексу до значений, характерных для средней степени тяжести КС (до коррекции 36,20,4 баллов, после - 24,410,42 балла).
После использования препарата Ременс у женщин с легким течением кли-мактерического синдрома ММИ достоверно (р<0,01) снижался до значения, наблюдаемого у женщин при неосложненном течении перименопаузы по нейровегетативному (с 14,980,1 до 9,110,1 балла) и психоэмоциональному (с 4,140,1 до 2,330,1 балла) симптомокомплексам. После коррекции Ременсом у женщин со средним и тяжелым течением КС достоверно снизились значения ММИ только по нейровегетативному симптомокомплексу (с 25,560,16 балла до коррекции, до 19,420,15 балла (р<0,05) после нее при средней степени тяжести КС и с 37,080,27 балла до 28,370,31 балла (р<0,01) при тяжелом течении КС). По психоэмоциональному симптомокомплексу при средней степени КС и тяжелом его течении показатели почти не изменились (с 10,640,34 балла до 9,840,28 балла при средней степени тяжести и с 22,950,36 балла до 21,420,92 балла при тяжелом течении КС). Это свидетельствует о том, что препарат Ременс в виде монотерапии не может использоваться для коррекции психоэмоциональных нарушений у женщин со средним и тяжелым течением КС.
ММИ на фоне применения Грандаксина при терапии легкой степени КС достоверно (р<0,01) снизился по нейровегетативному (с 16,10,23 до 9,310,21 балла) и психоэмоциональному (с 5,160,11 до 2,480,10 балла) симптомо-комплексам. При средней степени тяжести КС также отмтили достоверное (p<0,05) улучшение показателей по нейровегетативному (с 27,040,22 до 24,310,35 балла) и психоэмоциональному (с 12,37 0,24 до 7,48 0,28 балла) симптомокомплексам. При тяжелом КС достоверное (p<0,05) улучшение отмечали только по психоэмоциональному симптомокомплексу (с 21,960,35 до 18,540,35 балла).
Использование психотерапии приводило к достоверному (р<0,01) сниже-нию показателей ММИ при легком КС по нейровегетативному (с 15,960,19 до 9,710,12 балла) и психоэмоциональному (с 5,140,13 до 2,390,15 балла) симп-томокомплексам. При средней степени КС психотерапия также приводила к достоверному снижению показателей как по нейровегетативному (с 26,860,26 до 23,920,32 балла (р<0,05)), так и психоэмоциональному (с 12,640,41 до 7,840,23 балла (р<0,01)) симптомокомплексам. При тяжелом КС также достоверно (р<0,01) снизились показатели ММИ по нейровегетативному (с 38,080,37 до 32,370,45 балла) и психоэмоциональному (с 21,450,36 до 18,420,52 балла) симптомокомплексам.
Использование ЗГТ у женщин с легким течением КС способствовало до-стоверному (р<0,05) снижению ММИ до уровня показателя женщин с нор-мальным течением перименопаузы (с 16,020,31 до 7,910,21 балла) по нейро-вегетативному симптомокомплексу. Следовательно, ЗГТ можно использовать при легком течении КС в качестве монотерапии, не сочетая ее с другими мето-дами. На фоне лечения женщин со средней степенью КС также достоверно снижался ММИ до значений, характерных для легкого течения КС (с 25,280,33 до 13,920,21 балла), однако это тоже относилось только к нейровегетативному симптомокомплексу. Показатели, относящиеся к психоэмоциональному симптомокомплексу после лечения, несмотря на снижение, оставались на уровне показателей средней степени КС (до лечения 10,800,23 балла, после лечения - 9,110,13 балла). При применении ЗГТ женщинами с тяжелым течением КС показатели ММИ по психоэмоциональному симптомокомплексу не отличались от показателей до лечения (до лечения 21,140,13 балла, после - 19,960,21 балла). ММИ достоверно снизился только по нейровегетативному симптомокомплексу до значений, характерных для средней степени тяжести КС (до лечения 35,840,26 балла, после - 25,110,31 балла).
Показатели реактивной и личностной тревожности после различных видов коррекции при легком и среднем течении КС достоверно снижались (р<0,01). Особенно хороший эффект достигнут на фоне психотерапии. Это же касалось показателей ИК и ортостатического рефлекса (ОР), которые на фоне различных методов коррекции улучшались.
При динамическом изучении психосоматического состояния женщин разного возраста с проявлениями КС на фоне психотерапии разработали си-стему психотерапевтической помощи. Процесс психотерапевтического воздей-ствия осуществляли в 3 этапа: I этап - диагностический, II этап - терапевти-ческий, III этап - психологической поддержки.
На I этапе психотерапевтической помощи, названном диагностическим, осуществлялись задачи по диагностике КС, определению факторов риска его развития, выявлению невротических расстройств и настройке на лечение. В ходе II - терапевтического - этапа решались следующие задачи: купирование нейровегетативной и психоэмоциональной симптоматики КС; психопрофи-лактика и психотерапия патологических личностных реакций на проявления КС; выработка адекватного отношения к наступлению перименопаузы. На III этапе психологической поддержки все женщины после психотерапевтического воздействия находились под наблюдением врача гинеколога и психолога-психотерапевта в течение 2 лет.
Таким образом, можно заключить, что коррекция перименопаузальных расстройств у женщин разных возрастных групп должна начинаться в первую очередь с использования психотерапевтических мероприятий, включающих разъяснения женщине происходящих в организме процессов. Действие последующей коррекции должно быть направлено на восстановление функции ГГЯС, что достигается продолжением психотерапевтических воздействий, а также применением фито- и физиотерапии. Следовательно, оказание помощи женщинам при КС заключается в оптимальном выборе методов коррекции или их сочетаний в зависимости от проявлений перименопаузальных расстройств и применении комплексной методики, включающей прогнозирование, диагностику, коррекцию и профилактику климактерического синдрома (рис. 3).
Исследование содержания гормонов и медиаторов в биологических жидкостях в группе женщин с КС на фоне приема препаратов ЗГТ с показателями женщин при нормальном течении перименопаузы выявило, что уровень кортизола в крови женщин, принимавших ЗГТ, достоверно (р<0,001) в 1,4 раза выше. Содержание адреналина и норадреналина в крови этих женщин также было достоверно (р<0,001) выше в 1,5 раза, а серотонина - в 1,4 раза.
Исследование и сравнение показателей содержания гормонов и медиа-торов в биологических жидкостях организма женщин с проявлениями КС и женщин с проявлениями КС на фоне приема препаратов ЗГТ не выявило различий в исследуемых показателях. Это указывало на то, что препараты ЗГТ не участвуют в стабилизации медиаторных показателей у женщин перименопаузального возраста с проявлениями КС.
При исследовании соматического состояния женщин старшей возрастной группы, принимавших препараты ЗГТ в течение 5 лет и более, установили, что у них достоверно в 4 раза чаще по сравнению с группой больных КС
Оценка успешности коррекции перименопаузальных расстройств
Рис. 3. Комплексная методика прогнозирования, диагностики, коррекции
и профилактики климактерического синдрома.
Рис. 3. Комплексная методика прогнозирования, диагностики, коррекции
и профилактики климактерического синдрома.
диагностировали варикозное расширение вен нижних конечностей (3,1% против 19,0%) (р<0,001), что часто приводило к развитию тромбофлебита.
Основной путь введения препаратов ЗГТ - пероральный, следовательно, все они проходят через желудочно-кишечный тракт. По нашим данным, хрони-ческий гастродуоденит у женщин старшей возрастной группы, принимавших препараты ЗГТ, диагностирован почти в 3 раза чаще, чем в группе женщин с нормальным течением перименопаузы (42,9% против 16,6%) и в 2,5 раза чаще по сравнению с женщинами с КС не принимашими гормоны (42,9% против 18,8%) (р<0,001). По сравнению с группой с патологическим течением перименопаузы, в группе женщин, принимавших препараты ЗГТ, почти в 2 раза чаще (23,8% против 12,5%) выявляли хронический холецистит (р<0,001) и почти в 4 раза чаще - желчнокаменную болезнь (р<0,001).
Достоверно чаще в группе женщин, принимавших препараты ЗГТ (23,8% против 14,1%), по сравнению с группой с патологическим течением перименопаузы (р<0,001), отмечались аллергические заболевания (вазомоторный ринит, аллергический дерматит).
Проанализировав результаты исследования, мы сделали обоснованный вывод о том, чем могла быть обусловлена возникшая патология. Во многих слу-чаях препараты ЗГТ назначались без учета особенностей конкретного индиви-дуума, только на основании рекомендованных унифицированных методик.
Несомненно, довольно сложно определить рациональную дозировку экзо-генно вводимого препарата. Тем не менее, необходимо учитывать особенности, характеризующие состояние организма и, в частности, эндокринной системы.
Организм человека - саморегулирующаяся система, имеющая определен-ный компенсаторный резерв. Тем не менее, длительно привносимая избыточная доза гормонального препарата вызывает (согласно теории ферментативного катализа) угнетение соответствующих синтетических реакций, направленных на продукцию собственных гормонов в конкретный период жизни женщины. Модуляция эндокринного гомеостаза обусловливает выраженную соматичес-кую зависимость пациенток от проводимой терапии.
Вследствие этого интервенция эндогенных ферментативных систем в возрастных группах женщин 40-45 лет и 45-50 лет препаратами ЗГТ приводит к непрогнозируемым последствиям после отмены терапии, поскольку разрушается сформировавшаяся эндокринная детерминанта. В результате нашего исследования выявили, что обоснованным является использование ЗГТ в возрастной группе женщин 50-55 лет, когда действительно возникает недостаток выработки эндогенных гормонов в женском организме, который способствует формированию вначале психосоматических, а в последствии и соматопсихических нарушений.
Результаты исследования качества жизни женщин с проявлениями климактерического синдрома
При оценке качества жизни (КЖ) женщин перименопаузального возраста, как показателя, характеризующего способность индивидуума функционировать в обществе соответственно положению и получать удовлетворение от жизни, выявили повышенные значения показателей у женщин с КС. Это указывало на нарушенное КЖ, что объяснялось повышенной тревожностью, желанием дольше сохранять репродуктивную функцию. Этим же объяснялись отличия по параметру восприятия нарушений менструального цикла в группе женщин с проявлениями КС, по сравнению с группой с нормальной перименопаузой (27,28,3 и 11,91,8 балла, соответственно (p<0,05)).
В результате проведенного исследования выявили, что сама терминоло-гия, употребляемая довольно часто в последние десятилетия - климакс, климактерический синдром, климактерический невроз и др. - является для женщин стрессогенным фактором и мощным фрустратором. Взаимодействие различных социальных стрессоров ведет к срыву адаптации на биологическом, психологическом и социальном уровнях. В связи с этим социальную фрустри-рованность можно рассматривать как специфический комплекс переживаний и отношений личности женщин с перименопаузальными расстройствами, возни-кающий в ответ на действие фрустраторов (опасение повторения климакте-рических симптомов, проблемы с работой, трудоустройством, семейные про-блемы и др.). К сожалению, средства массовой информации лишь усугубляют сложившуюся вокруг этого понятия ситуацию, преподнося наступление пери-менопаузального периода как болезнь.
При проведении корреляционного и регрессионного анализа выяснили, что индекс КЖ имел достоверную связь с некоторыми клиническими и анкетными показателями (табл. 13).
Таблица 13
Коэффициенты корреляции и стандартизованные коэффициенты регрессии для факторов, связанных с качеством жизни женщин (n=416)
Фактор | Коэффициент корреляции | Стандартизованный коэффициент регрессии |
Социальная роль | 0,353 * | 0,461 |
Депрессия | -0,476 * | -0,315 |
Беспокойство | -0,369 * | -0,077 |
Повседневная активность | -0,447 * | -0,307 |
Тип отношения к болезни | - | - |
- тревожный | -0,377 * | -0,136 |
- апатический | -0,459 * | -0,124 |
- неврастенический | -0,365 * | -0,389 |
- эгоцентрический | -0,424 * | -0,046 |
Примечание: * - p<0,001 (наличие достоверной корреляции между рассмотренными факторами и индексом качества жизни)
Для всех связанных с индексом КЖ показателей рассчитывали, наряду с коэффициентами корреляции, также стандартизованные коэффициенты регрес-сии, что позволило выявить значимые факторы для оценки КЖ. В нашем ис-следовании такими факторами оказались (в порядке убывания их статисти-ческой значимости): депрессия, апатический тип отношения к КС, повседнев-ная активность, эгоцентрический тип отношения к КС, тревожный тип отно-шения к КС, беспокойство, неврастенический тип отношения к КС и фактор социальной роли. Следовательно, это еще раз свидетельствовало о стрессо-генном влиянии осознания женщиной того, что наступление перименопау-зального периода - факт неизбежного наступления старости.
Изучали реакцию женщин на информацию о наступлении у них пери-менопаузы и возможности ее патологического течения. Для этого женщинам предлагали ответить на вопрос УЧто Вы испытали, когда врач поставил Вам диагноз климактерический синдром?Ф. Ответы были следующие: шок - 43%, страх - 36%, безысходность - 12%, удивление - 3%, обиду - 3%, не поверила этому - 3%, ничего не испытала - 0%. При такой выраженной эмоциональной реакции кооперативность женщин с лечащим врачом в отношении эффектив-ного лечения оставляла желать лучшего.
Осознание опасности вызывало у женщин потребность в безопасности, в данном случае желание улучшить самочувствие и, следовательно, качество жизни.Существенными препятствиями к этому служили негативные примеры знакомых и близких, подрывающие веру женщины в медицину, сложность и дороговизна терапии и страх перед лечением (ЗГТ). На вопрос УС чем для Вас ассоциируется климактерический синдром? получили ответы: приливы, пло-хое самочувствие - 75%; гормоны - 57%; постоянный прием лекарств - 34%; боль - 5%. Таким образом, кортикофобия определяла эмоциональную значи-мость диагноза Уклимактерический синдромФ, что являлось препятствием для быстрого эффективного лечения.
Таким образом, полученные результаты показали, что женщины с прояв-лениями КС имели сниженное КЖ, которое зависело от клинических прояв-лений, физического, социального и психологического состояния женщин. Пока-затель КЖ можно использовать для интегральной оценки общего состояния здоровья женщин, достигших перименопаузального возраста. При этом качество жизни при прогрессировании перименопаузальной симптоматики значительно ухудшается с возрастом, что особенно сказывается на возрастных группах женщин 45-50 лет и 50-55 лет.
При несвоевременном оказании помощи у женщин с перименопаузаль-ными расстройствами возникали психосоматические нарушения (рис. 4).
В основе психосоматических нарушений у женщин с перименопаузаль-ными расстройствами лежит механизм замкнутого круга, который при превра-щении его в механизм порочного круга при каждом последующем лобороте делает влияние патогенных факторов более значимыми. Схема возникающих при этом психосоматических нарушений представлена на рисунке 5.
Рис. 4. Схема влияния психосоматических нарушений на организм женщины при перименопаузальных расстройствах.
Рис. 5. Механизм формирования порочного круга при перименопаузальных расстройствах.
Дистресс личности, предрасположенной к возникновению перименопау-зальных расстройств, как генетическими факторами, так и психодинамичес-кими конфликтами, проявлялся психическими нарушениями (нарушениями адаптации) и соматическими сдвигами (полиморфизмом симптомов).
Специфические и неспецифические когнитивные искажения у женщин с перименопаузальными расстройствами еще более способствовали затяжному эмоциональному дистрессу, формированию представленного выше порочного круга и, следовательно, повторению перименопаузальной симптоматики с более выраженными соматическими проявлениями. Своевременно подобранная коррекция, направленная на уменьшение влияния психологических факторов на возникновение симптомов КС, а также на возникающие психосоматические нарушения, предотвращала прогрессирование перименопаузальной симптома-тики, что улучшало качество жизни женщин.
В результате исследования выявили, что проявления КС относятся к об-ласти психосоматических нарушений, поскольку эмоциональные факторы через нервные и гуморальные пути оказывают влияние на все соматические процессы. Поэтому этиологическое значение для развития КС имеют факторы, представленные в виде функции:
КС=f (функция от) {a, b, c, d, e, g, h, i, j, Е n}, где:
а - наследственная предрасположенность;
b - патологическое течение беременности у матери;
c - заболевания детского возраста, вызывающие повышенную чувствительность
определенных органов;
d - особенности воспитания в детском возрасте;
е - переживание телесного травмирующего опыта в детстве;
g - переживание эмоционального травмирующего опыта в детстве;
h - эмоциональный климат в семье и характерные личностные особенности близких;
i - эмоциональные переживания, связанные с интимными, личными и профессио-
нальными отношениями;
j - особенности личности и др.
Представленные факторы имеют различный удельный вес в развитии КС у каждой конкретной женщины, но в совокупности они отягощают клини-ческое его течение, что и выражается в многообразии клинической картины.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что, несмотря на имеющееся при наступлении перименопаузального периода изме-нение функции яичников, не оно являлось первичным и ведущим, позволяю-щим объяснить все многообразие перименопаузальной симптоматики.
Таким образом, перименопауза - это адаптационный период в жизни женщины, связанный с возрастными перестроечными процессами в организме и, в первую очередь, в гипоталамусе, что приводит к изменению подвижности нервных процессов и функционирования периферических эндокринных желез и направлено на восстановление физиологического равновесия организма жен-щины на новом уровне жизнедеятельности.
При гармонично функционирующих гуморальных и нервных механизмах адаптации перименопауза протекает безболезненно. При нарушении адаптации развивается декомпенсированный перименопаузальный период, протекающий как патологическое состояние и принимающий болезненное течение при влия-нии дополнительных неблагоприятных условий (возраста ее начала, особен-ностей личности, нервно-психического напряжения, генетической детермини-рованности и др.).
Отмеченный в нашем исследовании параллелизм между клиническими проявлениями КС и психосоматическими нарушениями отличается от паралле-лизма соматопсихических нарушений. В генезе последних основную роль иг-рает соматогенный фактор. В то время как проявления КС - это осложненное течение перименопаузального периода, которое не лишало женщину здоровья, но возникающие нарушения способствовали изменению ее социального стату-са, снижая качество ее жизни.
Современные представления о сущности перименопаузальных рас-стройств должны определять выбор методов, применяемых для их коррекции. Этиопатогенетическое оказание помощи женщинам с перименопаузальными расстройствами должно быть направлено на восстановление активности и рит-мичности функционирования гипоталамических центров, повышения актив-ности ретикулярной формации, снижения подвижности нервных процессов, а достичь желаемого возможно использованием различных методов. Поэтому у женщин возрастной группы 40-45 лет с целью коррекции климактерического синдрома предпочтительно применение психотерапии и фитотерапии, у женщин 45-50 летнего возраста необходимо использование транскраниальной электростимуляциию стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), а у женщин возрастной группы 50-55 лет целесообразно применение антидепрессантов из группы бензодиазепиновых транквилизаторов и заместительной гормональной терапии.
ВЫВОДЫ
1. Критическим сроком проявлений перименопаузальных расстройств у женщин является возрастной период 45-50 лет. Именно в этот период 59,6% женщин отмечали появление первых клинических симптомов климактерического синдрома.
2. Основными предпосылками возникновения перименопаузальных расстройств являлись характерологические особенности личности женщин (интравертированность и нейротизм, выявленные в 72,1% и 60,8% случаев, соответственно), вегетодистония нервной системы и повышенный уровень тревожности.
3. Нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы климактеричес-кого синдрома в 91% случаев являлись возобновившимися проявлениями ве-гетативных дисфункций, которые отмечались в пубертатном периоде и исчезали при достижении женщинами репродуктивного возраста на фоне повышения адаптационных и защитных реакций организма.
4. Характерными типами отношения женщин разных возрастных групп к перименопаузальным расстройствам являлись тревожный (39,6%) и неврасте-нический (32,0%). Осознание женщинами вступления в перименопаузальный период являлось психотравмирующим фактором, что способствовало появле-нию переживаний, увеличению тревожности и угнетенности, приводящих к резкой смене жизненных стереотипов.
5. Маркерами предрасположенности женщин к развитию перименопау-зальных расстройств являлись локусы CW2 и DR1DR5 при HLA типировании. Фенотип ацетилирования определял пусковой механизм развития перименопау-зальных расстройств и особенности их течения. Быстрый фенотип ацетилиро-вания предопределял развитие нейровегетативного и психоэмоционального симптомокомплексов климактерического синдрома.
6. Более чем у 70% женщин разных возрастных групп с перименопау-зальными расстройствами выявленные психосоматические нарушения имели многофакторный (биопсихосоциальный) генез. Анализ патогенетических усло-вий формирования перименопаузальных расстройств у женщин показал значи-тельную взаимосвязь наследственных, перинатальных, онтогенетических, пси-хогенных и семейно-социальных факторов. Специфические особенности лич-ности женщин с перименопаузальными расстройствами тесно связаны с кон-ституционально-генетическими факторами, не зависимыми от тяжести и про-должительности климактерического синдрома.
7. Большинство женщин разных возрастных групп с климактерическим синдромом обладали интровертированными характерологическими особенно-стями с повышенной эмоциональной лабильностью и склонностью к нейротиз-му. У 93,3% женщин психотравмирующие ситуации бытового и производствен-ного характера с учетом их длительности, многофакторности и значимости для самих женщин способствовали развитию психоэмоционального напряжения или хронического психоэмоционального стресса.
8. На качество жизни женщин с перименопаузальными расстройствами негативное влияние оказывают незанятость в трудовом и образовательном про-цессах, социальная невостребованность. Высокий уровень социальной фрустри-рованности снижает качество жизни женщин, то есть чем больше женщины были неудовлетворены отношениями с родными и социальным окружением, своим социальным положением и здоровьем, тем хуже они оценивали свое физическое, психологическое и социальное функционирование, уровень независимости и качество окружающей среды.
9. У женщин возрастной группы 40-45 лет с целью коррекции климактерического синдрома наиболее эффективно применение психотерапии и фитотерапии, у женщин 45-50 летнего возраста необходимо использование транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), у женщин возрастной группы 50-55 лет показано применение антидепрессантов из группы бензодиазепиновых транквилизаторов и заместительной гормональной терапии.
10. Применение психотерапевтического воздействия оказывало положи-тельный клинический эффект в отношении нейровегетативных и психоэмоцио-нальных проявлений климактерического синдрома при любой степени тяжести его течения, устраняло психосоматические нарушения при легком его течении, улучшало показатели при средней степени тяжести; наименьший эффект наблюдался при тяжелом течении климактерического синдрома.
11. Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга и применение Ременса, как методом монотерапии, значительно уменьшали ней-ровегетативные и психоэмоциональные проявления климактерического синд-рома независимо от степени его тяжести, но не оказывали полного эффекта на такие психосоматические нарушения, как неврастенические расстройства, на-вязчивость, трудности в общественных контактах и психоастенические рас-стройства, как при средней, так и тяжелой степени тяжести климактерического синдрома.
12. Терапия антидепрессантами из группы бензодиазепиновых транквилизаторов оказывала положительный клинический эффект в отношении нейровегетативных симптомов климактерического синдрома при легком и среднем течении его и не оказывала эффекта при тяжелом течении его. Однако применение препаратов данной группы ликвидировало психосоматические нарушения независимо от степени тяжести климактерического синдрома.
13. При исследовании состояния здоровья женщин старшей возрастной группы в отдаленном периоде после приема препаратов заместительной гормо-нальной терапии, используемой для профилактики и лечения климактеричес-кого синдрома, отмечали повышение частоты психосоматической патологии, что выражалось в формировании психологической и физической зависимости от гормональных препаратов.
14. Разработанная математическая модель индивидуального прогнозиро-вания развития климактерического синдрома с диагностической эффективнос-тью 92,72% позволяет осуществлять доклиническое прогнозирование развития этого синдрома у женщин разных возрастных групп по результатам данных анамнестического исследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диспансеризация женщин разных возрастных групп с проявлениями перименопаузальных расстройств должна предусматривать проведение психо-логического обследования с целью определения типологических, личностных особенностей и состояния психоэмоциональной сферы, что позволит выявлять психосоматические нарушения.
2. Основными принципами патогенетической терапии перименопаузаль-ных расстройств у женщин разного возраста являются: нормализация порога чувствительности гипоталамуса и эмоционального состояния, активация адаптационно-приспособительных механизмов, снижение избыточной стимуляции симпатоадреналовой системы.
3. У женщин возрастной группы 40-45 лет с целью коррекции климактерического синдрома необходимо применение психотерапии и фитотерапии, у женщин 45-50 летнего возраста показано использование транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), у женщин возрастной группы 50-55 лет целесообразным является применение антидепрессантов из группы бензодиазепиновых транквилизаторов и заместительной гормональной терапии.
4. Определение фенотипа ацетилирования, а также локусов Сw2 и DR1DR5 при HLA типировании способствует выявлению предрасположенности женщин к развитию перименопаузальных расстройств, а также позволяет прогнозиро-вать их интенсивность.
5. Женщин с быстрым фенотипом ацетилирования следует относить к группе риска по проявлению нейровегетативных и психоэмоциональных симп-томов климактерического синдрома.
6. Психосоматическую модель индивидуального прогнозирования разви-тия климактерического синдрома, разработанную с помощью математического моделирования, рекомендуется использовать в научных исследованиях, в прак-тической деятельности врачей женских консультаций и терапевтических отде-лений поликлиник и стационаров. Это будет способствовать выявлению жен-щин с повышенным риском развития перименопаузальных расстройств и позволит своевременно проводить профилактические мероприятия, направлен-ные на предупреждение развития возможных нарушений.
7. Особенности оказания медицинской и психологической помощи женщи-нам перименопаузального возраста требуют проведения целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий у женщин разного возраста, со-ставляющих группу риска по возникновению перименопаузальных рас-стройств, включающих оказание психологической и психотерапевтической помощи в зависимости от степени прогнозирования развития нарушений и психологических особенностей личности.
8. Комплекс психокоррекционных мероприятий у женщин разных воз-растных групп с перименопаузальными расстройствами должен включать пси-хологические и психосоциальные воздействия, направленные на снижение уязвимости женщин перименопаузального возраста к стрессогенным жизнен-ным событиям (разрешение психодинамических конфликтов, коррекция когни-тивных нарушений).
9. С целью повышения психологической грамотности рекомендуется введение в программу повышения квалификации врачей раздела по оказанию психологической и психотерапевтической помощи женщинам перименопау-зального возраста. В повседневной деятельности целесообразно проводить социально-психологические тренинги профессионального общения врачей различных специальностей.
10. Полученные данные могут эффективно использоваться врачами герон-тологами, акушерами-гинекологами, терапевтами, психиатрами, неврологами, психотерапевтами, медицинскими психологами, социальными работниками и другими специалистами, которые в своей повседневной деятельности постоянно сталкиваются с данной категорией женщин.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК
Министерства образования и науки Российской Федерации:
1. Амирова М.А. Применение альтернативных методов в лечении аденомиоза у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста / М.А.Амирова, А.Ф.Арутюнян, И.И. Черниченко // Врач-аспирант. - 2011. - № 4.2 (47). - С. 372-378.
2. Баггаш С.К. Оценка и коррекция функции почек у женщин / С.К. Баггаш, И.И. Черниченко // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С. 42-44.
3. Кустаров В.Н. Функция вегетативной нервной системы и психическое состояние женщин в периоде перименопаузы / В.Н. Кустаров, В.А. Губин, И.И. Черниченко, С.В. Чуданов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2006. - Т. 106, № 9. - С. 59-61.
4. Кустаров В.Н. Влияние проявлений климактерического синдрома на психологические реакции личности женщин / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, В.А. Губин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 325-326.
5. Кустаров В.Н. Перименопауза, ее осложнения / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко // Клиническая геронтология. - 2003. - Т. 9, № 1. - С. 45-49.
6. Кустаров В.Н. Изучение микроэлементного состава волос женщин в репродуктивном и пременопаузальном периодах / В.Н. Кустаров, И.И. Черни-ченко, В.Ю. Серпов, А.В. Храмов // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - Т. 3, № 4. - С. 23-25.
7. Кустаров В.Н. Психофизиологические корреляты нарушений психи-ческой адаптации у женщин с климактерическими расстройствами / В.Н. Кус-таров, И.И. Черниченко, Э.Д. Хаджиева // Клиническая патофизиология. - 2009. - № 1-2. - С. 78-87.
8. Кустаров В.Н. Альтернатива оказания помощи женщинам с дис-функциональными маточными кровотечениями репродуктивного и перимено-паузального периодов / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, Р.А. Фунден // Россий-ский семейный врач. - 2003. - Т. 7, № 4. - С. 21-24.
9. Кустаров В.Н. Перспективы применения транскраниальной элек-тростимуляции в лечении дисфункциональных маточных кровотечений репро-дуктивного и пременопаузального периодов / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, Р.А. Фунден // Акушерство и гинекология. - Статья деп. в ГЦНМБ 25.11.2003, № 27417. - 9 с.
10. Кустаров В.Н. Транскраниальная электростимуляция в терапии климактерического синдрома / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, С.В. Чуданов // Эфферентная терапия. - 2004. - № 1. - С. 37-41.
11. Резванцев М.В. Диагностическая модель прогнозирования развития климактерического синдрома / М.В. Резванцев, И.И. Черниченко // Медицин-ский академический журнал. - 2004. - Т. 4, № 3. - С. 59-60.
12. Цвелев Ю.В. О репродуктивном здоровье женщин на радиоактивно загрязненной территории / Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира, В.А. Губин, С.В. Гребень-ков, И.И. Черниченко // Военно-медицинский журнал. - 2003. - № 4. - С. 13-16.
13. Черниченко И.И. Варианты проявления депрессий у женщин с пери-менопаузальными расстройствами / И.И. Черниченко, А.С. Басос // Медицин-ский академический журнал. - 2004. - Т. 4, № 3. - С. 246-247.
14. Черниченко И.И. Психологические аспекты проживания беременных женщин на радиоактивно-загрязненной территории / И.И. Черниченко, В.А. Губин // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. - 1998. - № 2. - С. 56-59.
15. Черниченко И.И. Психотерапия в коррекции психосоматического статуса при патологическом течении климактерического периода / И.И. Черни-ченко, В.А. Губин // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2006. - Т. 106, № 12. - С. 63-65.
16. Черниченко И.И. Психотерапия женщин с перименопаузальными расстройствами / И.И. Черниченко, В.А. Губин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2005. - № 1. - С. 28-31.
17. Черниченко И.И. Медико-социальные аспекты качества жизни женщин с проявлениями климактерического синдрома / И.И. Черниченко // Социология медицины: научно-практический журнал. - 2010. - № 2. - С. 55-59.
18. Черниченко И.И. Особенности психофизиологических коррелятов у женщин с климактерическим синдромом / И.И. Черниченко // Врач-аспирант. - 2010. - № 6.4 (43). - С. 514-527.
19. Черниченко И.И. Роль генетической детерминированности в развитии перименопаузальных расстройств / И.И. Черниченко // Медицинский акаде-мический журнал. - 2004. - Т. 4, № 3. - С. 74-75.
20. Черниченко И.И. Перименопаузные расстройства: возрастные, психоло-гические и социальные предикторы их возникновения / И.И. Черниченко, Г.А. Рыжак // Успехи геронтологии. - 2011. - Т. 24, № 3. - С. 443-451.
21. Черниченко И.И. Особенности микроэлементного обмена у женщин в перименопаузальном периоде / И.И. Черниченко, В.Ю. Серпов, А.В. Храмов // Российский семейный врач. - 2003. - Т. 7, № 4. - С. 25-27.
22. Черниченко И.И. Фенотип ацетилирования в генезе перименопау-зальных нарушений / И.И. Черниченко // Медицинский академический журнал. - 2004. - Т. 4, № 3. - С. 75-76.
23. Черниченко И.И. Исследование психологических особенностей у жен-щин с климактерическими нарушениями / И.И. Черниченко, Э.Д. Хаджиева, Р.И. Васильева // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. Ц№ 1 (25). - С. 325.
Монографии
24. Кустаров В.Н. Дисфункциональные маточные кровотечения / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.Ц163 с.
Учебные и методические пособия
25. Кустаров В.Н Применение транскраниальной электростимуляции в акушерстве и гинекологии: Учебное пособие / В.Н. Кустаров, В.П. Лебедев, С.В. Трусов, И.И. Черниченко, А.В. Вовк, С.А. Седнева, Р.А. Фунден, Н.В. Кулагина. - СПб.: СПбМАПО, 2003. - 40 с.
26. Черниченко И.И. Климактерий и климактерический синдром / И.И. Черниченко, С.А. Ярман // Учебное пособие под ред. проф. В.Н. Кустарова. - СПб МАПО, 2011. - 51 с.
Информационные письма
27. Кутушева Г.Ф. Современные подходы к лечению осложнений после резекции яичников в зависимости от способов ее выполнения: информационное письмо / Г.Ф. Кутушева, В.Н. Кустаров, С.Н. Гайдуков, И.И. Черниченко и др. - Утвержд. Ученым Советом СПбГПМА, протокол № 1 от 08.10.2010. - 21 с.
Приоритетные справки на изобретения
28. Черниченко И.И. Способ прогнозирования степени возможности развития перименопаузального синдрома / И.И. Черниченко, В.А. Губин // Приоритетная справка на изобретение № 2005104752 от 21.02.2005.
Рационализаторские предложения
29. Черниченко И.И. Способ исследования вегетативного тонуса у практически здоровых небеременных женщин, беременных и гинекологических больных // Рационализаторское предложение № 6507/2 от 11.05.1999.
30. Черниченко И.И. Способ исследования функциональных систем орга-низма для выявления вегетативных дисфункций в акушерской и гинекологи-ческой практике // Рационализаторское предложение № 6505/2 от 11.05.1999.
31. Черниченко И.И. Способ экспресс-диагностики признаков вегетативных дисфункций у беременных и небеременных женщин // Рационализаторское предложение № 6506/2 от 11.05.1999.
32. Черниченко И.И. Способ исследования развития перименопаузальных нарушений по содержанию в крови N-ацетилтрансферазы // Рационализатор-ское предложение № 8955/5 от 14.10.2004.
33. Черниченко И.И. Способ использования психотерапевтического воздей-ствия при перименопаузальных расстройствах // Рационализаторское предложе-ние № 8954/5 от 14.10.2004.
34. Черниченко И.И. Экспресс-метод прогнозирования развития периме-нопаузальных расстройств // Рационализаторское предложение № 8956/5 от 14.10.2004.
35. Черниченко И.И. Способ коррекции перименопаузальных нарушений // Рационализаторское предложение № 8957/5 от 14.10.2004.
Статьи в других журналах
36. Иовель Г.Г. Роль и место нейрорефлекторного воздействия в лече-нии дисфункциональных маточных кровотечений при гиперпластических про-цессах в миометрии / Г.Г. Иовель, И.И. Черниченко, И.Б. Исмаилова // Здоровье женщины-матери: Вопросы теории и практики. - Сб. науч. трудов / под ред. проф. С.Н. Гайдукова. Часть II. - СПб.: ГПМА, 2006. - С. 17-19.
37. Кустаров В.Н. Влияния психологических свойств личности на адапта-цию женщин в климактерии / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко // Матер. меж-дунар. науч.-практ. конфер. Ананьевские чтения - 2010 Современные при-кладные направления и проблемы современной психологии. Ч. 1. - СПб., 2010. - С. 604-606.
38. Кустаров В.Н. Психосоматические нарушения у женщин с прояв-лениями климактерического синдрома и методы их коррекции / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, В.А. Губин // Сборник работ V конференции программы УПсихосоматическая медицинаФ УПсихосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практикеФ. - СПб., 2007. - С. 33-39.
39. Кустаров В.Н. Социально-стрессовые расстройства у женщин пери-менопаузального возраста / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, В.А. Губин // Сборник работ I конференции программы УПсихосоматическая медицинаФ УТревожные расстройства в общемедицинской практикеФ. - СПб., 2005. - С. 50-54.
40. Кустаров В.Н. Клинико-морфологические соотношения при дисфунк-циональных маточных кровотечениях у женщин с миомой матки / В.Н. Куста-ров, И.И. Черниченко, Г.Г. Иовель // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Вып. 13. - Красноярск, 2006. - С. 380-386.
41. Кустаров В.Н. Последствия применения различных методик лапаро-скопических операций на яичниках / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко // Матер. 5-й городск. науч.-практ. конф. Актуальные вопросы урологии и гинеколо-гии. - СПб., 2010. - С. 85-89.
42. Кустаров В.Н.. Новые технологии в лечении дисфункциональных ма-точных кровотечений / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, Р.А. Фунден // Меди-цинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2003. - С. 91-94.
43. Фунден Р.А. Альтернативный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивный и пременопаузальный периоды / Р.А. Фунден, И.И. Черниченко, Е.И. Лапина // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды ГМПБ. - № 2. - СПб., 2003. - С. 218-221.
44. Черниченко И.И. Влияние психотерапии на психосоматические соотно-шения у женщин с перименопаузальными расстройствами / И.И. Черниченко // Психотерапия. - 2007. - № 57. - С. 24-27.
45. Черниченко И.И. Психологические особенности женщин Российской Федерации в период климактерия / И.И. Черниченко, В.А. Губин // Матер. XХIV Междунар. науч. конфер. Российская семья: историко-психологический портрет. - СПб.: Нестор, 2008. - С. 53-56.
46. Черниченко И.И. К вопросу изучения психофизиологических коррелятов нарушений психической адаптации у женщин с патологическим климактерием / И.И. Черниченко, В.А. Губин, Э.Д. Хаджиева // Матер. регион. науч.-практ. конфер. Психологические проблемы бытия человека в современном обществе. Здоровье личности и ее адаптация. - Магнитогорск, 2009. - С. 271-275.
47. Черниченко И.И. Исследование сезонности проявления депрессий у женщин перименопаузального возраста / И.И. Черниченко, В.А. Губин, Э.Д. Хаджиева, Д.А. Румянцева // Сборник работ III конференции программы УПси-хосоматическая медицинаФ УСоматоформные расстройства в общемедицинской практикеФ. - СПб., 2006. - С. 68-70.
48. Черниченко И.И. Частота встречаемости антигенов HLA и их ассоциа-ций у женщин перименопаузального возраста / И.И. Черниченко, С.Г. Коршун, Э.Д. Хаджиева // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Вып. 12. - Красноярск, 2005. - С. 508-515.
49. Черниченко И.И. Влияние геомагнитных возмущений на частоту суици-дов у женщин различных возрастных групп / И.И. Черниченко, Ю.В. Лизунов, В.Ю. Серпов, А.С. Степанова, А.В. Храмов, В.И. Ильяшевич // Вестник перина-тологии, акушерства и гинекологии. - Вып. 12. - Красноярск, 2005. - С. 504-508.
50. Черниченко И.И. Влияние медико-социальных факторов на психосо-матическое состояние и качество жизни женщин с климактерическим синдро-мом / И.И. Черниченко, Э.Д. Хаджиева // Сборник работ X конференции про-граммы Психосоматическая медицина Актуальные проблемы психосома-тики в общемедицинской практике. - СПб., 2010. - С. 166-174.
51. Черниченко И.И. Влияние психотравмирующих факторов на развитие климактерических расстройств у женщин / И.И. Черниченко, Э.Д. Хаджиева, В.А. Губин // Сборник работ VIII конференции программы Психосоматичес-кая медицина Актуальные аспекты психосоматики в общемедицинской прак-тике. - СПб., 2008. - С. 65-70.
52. Черниченко И.И. Психофизиологические особенности адаптации жен-щин при патологическом течении климактерия / И.И. Черниченко, Э.Д. Хаджи-ева // Матер. науч.-практ. конфер. Актуальные вопросы акушерства и гинеко-логии. - Красноярск, 2010. - С. 266-275.
Тезисы
53. Губин В.А. Гипносуггестивная психотерапия в лечении женщин с перименопаузальным синдромом / В.А. Губин, И.И. Черниченко // Матер. науч.-практ. конфер. УАнаньевские чтения - 2005. Развитие специальной (кор-рекционной) психологии в изменяющейся РоссииФ. - СПб., 2005. - С. 247-248.
54. Губин В.А. Применение методики психотерапевтического воздействия при перименопаузальных расстройствах / В.А. Губин, И.И. Черниченко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Сб. изобрет. и рац. предл. ВМедА. - Вып. 36. - СПб., 2005. - С. 102.
55. Губин В.А. Психотерапия в лечении женщин с перименопаузальным синдромом / В.А. Губин, И.И. Черниченко // Матер. науч.-практ. конфер. УАнаньевские чтения - 2005. Развитие специальной (коррекционной) психоло-гии в изменяющейся РоссииФ. - СПб., 2005. - С. 545-547.
56. Иовель Г.Г. Негормональное лечение дисфункциональных маточных кровотечений при гиперпластических процессах в миометрии / Г.Г. Иовель, Н.В. Кулагина, И.И. Черниченко // Немедикаментозные методы терапии. Сб. тез. науч.-практ. конфер. - СПб., 2006. - С. 43-45.
57. Кустаров В.Н. Негормональная терапия гиперпластических процессов в матке / В.Н. Кустаров, Г.Г. Иовель, Н.В. Кулагина, И.И. Черниченко // Матер. VIII Российского форума УМать и дитяФ. - М., 2006. - С. 431.
58. Кустаров В.Н. Влияние на нарушения психической адаптации у жен-щин с патологическим климактерием психотравмирующих факторов производ-ственного происхождения / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, В.А. Губин, Э.Д. Хаджиева // Матер. науч. конфер. с междунар. участ. Медицина труда. Здо-ровье работающего населения: достижения и перспективы (под ред. проф. С.В. Гребенькова). Ч. 2. - СПб., 2009. - С. 87-89.
59. Кустаров В.Н. Лечение гиперпластических процессов матки ТЭС-терапией / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, Г.Г. Иовель // Матер. науч.-практ. конфер., посвящ. 25-летию разработки метода Актуальные вопросы ТЭС-терапии. - СПб., 2008. - С. 59-61.
60. Кустаров В.Н. Способ купирования проявлений перименопаузальных нарушений / B.Н. Кустаров, И.И. Черниченко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических иссле-дованиях и клинической практике. - Сб. изобрет. и рац. предл. ВМедА. - Вып. 36. - СПб., 2005. - С. 50-51.
61. Кустаров В.Н. Транскраниальная электростимуляция как альтерна-тивный метод коррекции проявлений климактерического синдрома / В.Н. Кус-таров, И.И. Черниченко // Нелекарственная медицина. - 2010. - № 1. - С. 56-57.
62. Кустаров В.Н. Влияние психотравмирующих факторов на психическую адаптацию женщин с климактерическим синдромом / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, Э.Д. Хаджиева // Сб. научн. труд. (по матер. Отчетн. сессии СПб МАПО 2009 года). - СПб., 2009. - С. 110-113.
63. Кустаров В.Н. Использование транскраниальной электростимуляции в коррекции климактерических расстройств / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, Э.Д. Хаджиева // Матер. науч.-практ. конфер., посвящ. 25-летию разработки метода Актуальные вопросы ТЭС-терапии. - СПб., 2008. - С. 62-64.
64. Кустаров В.Н. Психоэмоциональная лабильность женщин с прояв-лениями климактерического синдрома как индикатор нарушения психической адаптации / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, Э.Д. Хаджиева // Сб. работ IX конференции программы Психосоматическая медицина Актуальные аспек-ты психосоматики в общемедицинской практике. - СПб., 2009. - С. 60-63.
65. Кустаров В.Н. Психологические аспекты здоровья женщин при пато-логическом течении климактерия / В.Н. Кустаров, И.И. Черниченко, Э.Д. Хад-жиева // Матер. ХIII Междунар. конфер. Психология ХХI века: инновацион-ные проекты и технологии в психологии. - СПб., 2010. - С. 61-63.
66. Резванцев М.В. Способ прогнозирования возможности развития пери-менопаузальных расстройств / М.В. Резванцев, И.И. Черниченко, В.И. Ильяше-вич, Э.Д. Хаджиева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяе-мых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Сб. изобрет. и рац. предл. ВМедА. - Вып. 36. - СПб., 2005. - С. 72-73.
67. Фунден Р.А. Негормональная терапия нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста / Р.А. Фунден, И.И. Черниченко // Человек и его здоровье: Сб. тез. VI Всерос. мед.-биол. конф. - СПб., 2003. - С. 168-169.
68. Цвелев Ю.В. Анализ факторов, влияющих на специфические функции женского организма при радиационных авариях и катастрофах / Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира, И.И. Черниченко // Матер. всеарм. науч.-практ. конфер. - СПб., 1999. - С. 105-107.
69. Черниченко И.И. Физиотерапевтическое лечение перименопаузальных расстройств / И.И. Черниченко, А.С. Басос, О.Р. Рябова // Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины: Матер. межре-гион. науч.-практ. конфер. - СПб., 2004. - С. 78-79.
70. Черниченко И.И. Индивидуальная и групповая психотерапия в лечении женщин с ранними климактерическими нарушениями / И.И. Черниченко, В.А. Губин, С.И. Крячко // Немедикаментозные методы терапии. Сб. тез. науч.-практ. конфер. - СПб., 2006. - С. 22-24.
71. Черниченко И.И. Психодиагностика типов отношения к болезни в кли-мактерии / И.И. Черниченко, В.А. Губин // Матер. ХII Междунар. конфер. Психология ХХI века: методологические основы работы психолога. - СПб., 2009. - С. 264-265.
72. Черниченко И.И. Влияние последствий травм опорно-двигательного аппарата на репродуктивное здоровье женщин / И.И. Черниченко, С.В. Дивин // Матер. юбилейн. конф., посвящ. 200-летию ВМедА. - СПб., 1998. - С. 45-46.
73. Черниченко И.И. Заместительная гормональная терапия перименопау-зальных расстройств и отдаленные последствия ее использования / И.И. Чер-ниченко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тез. науч.-практ. конфер. - СПб., 2004. - С. 51.
74. Черниченко И.И. Способ исследования развития перименопаузальных нарушений / И.И. Черниченко, В.И. Ильяшевич, Е.А. Конычева // Усовершен-ствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Сб. изобрет. и рац. предл. ВМедА. - Вып. 36. - СПб., 2005. - С. 102-103.
75. Черниченко И.И. Этапы оказания психотерапевтической помощи жен-щинам с перименопаузальным синдромом / И.И. Черниченко // Матер. науч.-практ. конфер. УАнаньевские чтения - 2005. Развитие специальной (коррек-ционной) психологии в изменяющейся РоссииФ. - СПб., 2005. - С. 232-234.
76. Черниченко И.И. О роли психотравмирующих факторов производст-венного происхождения в развитии гинекологической патологии / И.И. Черни-ченко, А.В. Попова, Т.Н. Монастырный // Актуальные вопросы клиники, диаг-ностики и лечения: Тез. докл. науч. конфер. - СПб.: ВмедА, 1999. - С. 259-260.
77. Черниченко И.И. Психосоциальные детерминанты у женщин с климак-терическими нарушениями / И.И. Черниченко // Матер. IV Междунар. науч.-практ. конфер. Психология и современное общество: взаимодействие как путь взаиморазвития. - СПб., 2009. - С. 180-182.
78. Черниченко И.И. Психофизиологические корреляты у женщин с кли-мактерическим синдромом / И.И.Черниченко // Матер. науч.-практ. конфер., посвящ. 65-летию поликлиники № 1 Российской академии наук. - 2011. - С. 258-261.
79. Черниченко И.И. Самочувствие женщин перименопаузального возраста на фоне приема препаратов заместительной гормональной терапии / И.И. Чер-ниченко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тез. науч.-практ. конфер. - СПб., 2004. - С. 9-11.
80. Черниченко И.И. Состояние сексуальной функции женщин перимено-паузального возраста в отдаленный период после приема заместительной гор-мональной терапии / И.И. Черниченко // Сб. матер. Всерос. конфер. УФизио-логия и медицинаФ. - СПб., 2005. - С. 135.
81. Черниченко И.И. Гормональные и медиаторные показатели женщин перименопаузального возраста после использования заместительной гормо-нальной терапии / И.И. Черниченко, О.Б. Топерверг // Сб. матер. Всерос. кон-фер. УФизиология и медицинаФ. - СПб., 2005. - С. 135.
82. Чуданов С.В. Реактивная и личностная тревожность женщин в пери-менопаузальный период на фоне негормональных методов лечения климакте-рических расстройств / С.В. Чуданов, И.И. Черниченко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Сб. тез. науч.-практ. конфер. - СПб., 2003. - С. 269-271.
83. Чуданов С.В. Психосоматический статус пациенток с проявлениями менопаузального синдрома на фоне транскраниальной электростимуляции (ТЭС) стволовых структур мозга / С.В. Чуданов, И.И. Черниченко, Р.А. Фунден // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Сб. тез. науч.-практ. конфер. - СПб., 2003. - С. 267-269.
84. Чуданов С.В. Влияние транскраниальной электростимуляции на со-стояние вегетативной нервной системы у женщин с проявлениями перимено-паузальных расстройств / С.В. Чуданов, И.И. Черниченко // Человек и его здо-ровье: Сб. тез. VI Всерос. мед.-биол. конф. - СПб., 2003. - С. 171-172.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ
ВНС - вегетативная нервная система |
ГГЯС - гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система |
ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения |
ЗГТ - заместительная гормональная терапия |
ИК - индекс Кердо |
ИФА - иммуноферментный анализ |
КЖ - качество жизни |
КС - климактерический синдром |
ММИ - модифицированный менопаузальный индекс |
НМЦ - нарушение менструального цикла |
ТЭС - транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга |
Черниченко Иван Иванович Перименопаузальные расстройства
у женщин разных возрастных групп (биопсихосоциальная концепция развития, тактика ведения) //Автореф. дис. Е д-ра мед. наук: 14.01.30;
14.01. 01. - СПб., 2011. - 51 с.
Подписано в печать л 2011. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ __. |
Отпечатано с готового оригинал-макета.
ЗАО УПринт - ЭкспрессФ
197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине