Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Рачкова Ольга Вадимовна
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И ПЛАЦЕНТЫ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
14.03.02 - патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Перетятко Любовь Петровна.
Официальные оппоненты:
Волощук Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России; кафедра патологической анатомии, профессор.
Щеголев Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России; морфологический отдел, профессор.
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится У___Ф _________2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан У___Ф ____________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Маслякова Галина Никифоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Невынашиванием завершаются не менее 15%, а по некоторым данным - 25-30%, всех беременностей (Крукиер И.И. c соавт., 2005; Сидельникова В.М., 2007). Считается, что 75% всех выкидышей происходят в первом триместре (Айламазян Э.К. с соавт., 2007). Самопроизвольное прерывание беременности в первом триместре, как и невынашивание в поздние сроки, негативно влияют на демографические показатели в стране, поскольку репродуктивные потери ежегодно достигают 150-170 тысяч (Радзинский В.Е., 2005).
Актуальность проблемы преждевременных родов определяется не только частотой, но и высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности детей (Кулаков В.И., Мурашко Л.М., 2002; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006). Более 60% перинатальной патологии формируется в антенатальном периоде на фоне мультифакторной плацентарной недостаточности (ПН) (Сидельникова В.М. с соавт., 2002; Кулаков В.И. с соавт., 2004), встречающейся при невынашивании у 50-80% беременных женщин.
В последние десятилетия усилился интерес исследователей к изучению участия в регуляции гестационных процессов, в том числе при невынашивании беременности (НБ), цитокинов. В акушерстве большое значение придается цитокинам, стимулирующим ангиогенез и контролирующим процессы деления, дифференцировки клеток, инвазии цитотрофобласта с момента оплодотворения и до завершения беременности (Skrzypczak J., 2007; Huang Y.C. et al.,2008; Schiessl B. et al., 2009).
Недостаточной изученностью патогенеза НБ определяется актуальность дальнейшего изучения и выявления механизмов развития акушерской патологии. В доступной литературе весьма скудны и противоречивы сведения о морфологических изменениях в формирующейся плаценте и эндометрии с анализом динамики факторов роста и цитокинов, играющих важную роль в развитии плаценты, плода и невынашивании беременности.
Цель работы
На основании морфологических изменений и динамики цитокинов в структурах эндометрия и плаценты уточнить механизмы НБ в I, III триместрах и разработать параметры первичной и вторичной хронической ПН.
Задачи исследования
1. Изучить структурные особенности ворсинчатого хориона и гравидарного эндометрия при медицинских и спонтанных абортах в 5-12 недель беременности.
2. Оценить соотношение цитокинов: VEGF-А, TGF-2, TNF-, CD-31 в тканях эндометрия и формирующейся плаценты при индуцированном и самопроизвольном прерывании беременности до 12 недель.
3. Проанализировать особенности цитокинового профиля в плацентах III триместра беременности при физиологическом течении в сроки 38-40 и при НБ в 33-37 недель.
4. Разработать морфологические критерии первичной ПН при прерывании беременности в ранние сроки и вторичной ХПН при НБ в 33-37 недель.
Новизна научного исследования
Впервые выявлены соотношения VEGF-A, TGF-2, TNF- и CD-31 в эндометрии и плаценте при индуцированном и самопроизвольном прерываниях беременности до 12 недель.
Установлено снижение экспрессии VEGF-А в синцитио- и цитотрофобластах ворсин, в децидуальных клетках и во вневорсинчатом цитотрофобласте при спонтанном выкидыше в 5-12 недель, сочетающееся с задержкой роста и дифференцировки ворсинчатого хориона, с незавершенной децидуализацией стромы эндометрия и гестационной трансформацией спиральных артерий.
Доказано снижение экспрессии TGF-β2 в ворсинчатом хорионе, являющееся проявлением трофобластической недостаточности при СА. Увеличение TGF-β2 в децидуальных клетках и внутрисосудистом цитотрофобласте в сочетании со снижением инвазии трофобласта и гравидарной перестройки слизистой матки, являются структурной основой эндометриальной недостаточности.
Выявленное повышение экспрессии TNF-α в эпителии ворсин и эндометрии при СВ сопровождается нарушениями кровообращения, адгезией и миграцией нейтрофилов в ткани при воспалении, а снижение CD-31 - в синцитио- и цитотрофобластах, эндотелии сосудов ворсин и эндометрия - о нарушении цитотрофобластической инвазии и незавершенной трансформации эндометриальных сегментов спиральных артерий.
Впервые установлены особенности цитокинового профиля с существенным увеличением TNF-α и снижением VEGF-А и TGF-β2 в тканях плаценты при НБ в 33-37 недель, способствующие декомпенсации ХПН и преждевременным родам.
Практическая значимость работы
На основании комплексного морфологического исследования эндометрия, ворсинчатого хориона и цитотрофобластической инвазии при выкидышах в 5-12 недель выделены варианты первичной эндометриальной и плацентарной недостаточности.
Разработаны алгоритм морфологического исследования соскобов эндометрия при СВ и критерии эндометриальной и первичной плацентарной недостаточности, изложенные в УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г.
С учетом выявленных патоморфологических особенностей плацент и динамики цитокинового профиля при НБ в 33-37 недель уточнены параметры ХПН, повышающие качество ее диагностики.
Использование параметров эндометриальной и первичной ПН в практической работе повышает точность патогенетической диагностики СА в I триместре, сокращает временные затраты на морфологическую диагностику СВ и оформление патологоанатомического заключения.
Внедрение результатов работы в практику
По результатам диссертации оформлена УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г. Морфологические параметры дифференциальной диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу 27 патологоанатомических отделений различных регионов России и в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Спонтанным выкидышам в 5-12 недель предшествуют морфологические изменения в эндометрии и ворсинчатом хорионе на различных уровнях структурной организации, реализующиеся в виде эндометриальной и трофобластической недостаточности.
2. Первичная плацентарная недостаточность обусловлена структурно-функциональными изменениями эндометрия и ворсинчатого хориона с диспропорцией цитокинов VEGF-A, TGF-2, TNF-α, CD -31, приводящей к СА в ранние сроки.
3. При повторяющихся угрозах прерывания беременности, завершившихся ПР в 33-37 недель, формируется ХПН, при которой в плаценте уменьшается васкуляризация ворсинчатого хориона и увеличиваются некротические изменения, что подтверждается параметрами ИЭ соответствующих цитокинов.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на заседании научного общества патологоанатомов Ивановской области (Иваново, 2011); на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки (Иваново, 2010, 2011); на конференции молодых ученых Федерального государственного учреждения ИвНИИ МиД им. В.Н.Городкова Минздравсоцразвития России (Иваново, 2011); на III Международном конгрессе Ранние сроки беременности (Москва, 2011); на XII Российском форуме Мать и дитя (Москва, 2011); на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012).
ичное участие автора
Автором осуществлены забор материала, гистологическое, морфометрическое, ИГХ, электронномикроскопическое исследования, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных.
Публикация результатов исследования
По результатам диссертационного исследования опубликована 21 работа, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 37 рисунками. Библиографический указатель содержит 202 источника, из них 100 - отечественных и 102 - иностранных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе проанализированы особенности течения беременности 60 женщин, завершившейся в 5-12 недель самопроизвольным выкидышем (30 - основная группа) или медицинским абортом (30 - группа сравнения), и по 30 женщин с НБ в 33-37 недель (основная группа) и неосложненным течением доношенной беременности (группа сравнения).
Комплексное исследование материала осуществляли на различных уровнях структурной организации - организменном, органном, тканевом, клеточном, внутриклеточном (табл. 1). Материал для гистологического исследования фиксировали в 10%-ном растворе формалина, для иммуногистохимического - в забуференном формалине, для электронной микроскопии - в фиксаторе Караганова.
Экспрессию цитокинов в препаратах оценивали полуколичественным способом в 100 клетках в 10 полях зрения при увеличении х 400. Индекс экспрессии изучаемых цитокинов рассчитывали по формуле: ИЭ = Р(i)i/100, где ИЭ - индекс экспрессии; i - интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3; Р(i) - процент структур, окрашенных с разной интенсивностью.
Таблица 1
Уровень структурной организации | Материал | Методы исследования |
Организменный | Истории родов | Ретроспективный анализ |
Органный | Соскобы, последы | 1. Макроскопическое изучение. 2. Органометрия: масса, объем плацент. |
Тканевой | Эндометрий, ворсинчатый хорион, базальная децидуальная оболочка плацент | 1. Гистологический метод: окраска гематоксилином и эозином. 2. Морфометрия: гистостереометрия, цито- и кариометрия, расчет индекса васкуляризации ворсин. |
Клеточный | Эндометрий, ворсинчатый хорион, БДО | Иммуногистохимическое: VEGF-А, TGF-β2, TNF-α и CD-31 |
Внутриклеточный | Эндометрий, ворсинчатый хорион, БДО, спиральные артерии, капилляры, межворсинчатое пространство | ТЭМ: полутонкие (окраска метиленовым синим с азуром II) и ультратонкие срезы |
Полученный цифровой материал обработан стандартными методами статистической обработки с помощью программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0, с определением непараметрического критерия U (Манна-Уитни), использованием метода Фишера. Для всех критериев величину критического уровня значимости принимали р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Группы наблюдений, включающие в себя женщин, беременность которых завершилась самопроизвольным и индуцированным прерыванием при сроке 5-12 недель, сопоставимы по возрасту, гинекологическому и акушерскому анамнезу.
В ворсинчатом хорионе при СА преобладают аваскуляризированные, покрытые однослойным синцитиотрофобластом ворсины, составляющие 76%. В строме 24% гиповаскуляризированных ворсин расположены 1-2 капилляра, в просветах которых находятся ядерные или безъядерные формы эритроцитов. Ворсинчатый хорион мономорфный, представлен преимущественно мезенхимальными ворсинами без признаков их дифференцировки.
Встречаются ворсины с очаговыми некрозами отечной стромы (75%), со склерозом стромального компонента (20%), с некрозом, десквамацией эпителия и оголением базальных мембран, прикрытых фибриноидом (33,3%). Часть ворсин прилежат друг к другу и замурованы в фибрин.
Общая площадь ворсин хориона, по мере увеличения срока беременности с 5 по 12 недели, в отличие от группы сравнения, уменьшается в 1,5 раза. Достоверное увеличение размеров ворсин на 9-10-й неделях (p<0,001) связано с развитием отека стромального компонента, а уменьшение площади на 11-12-й неделях - с последующим склерозом стромы.
Толщина эпителиального покрова ворсин с 5-й по 12-ю недели уменьшается в 4,3 раза и отличается от группы сравнения (p<0,001). При этом в вытянутых ядрах синцитиотрофобласта склерозированных ворсин содержится субмембранно расположенный гетерохроматин и центрально - эухроматин. Часть цитотрофобластических клеток имеет неправильно-округлые с единичными инвагинатами ядра, другая часть - безъядерные с минимальным количеством цитоплазмы и органелл. Строма бессосудистых и склерозированных ворсин не содержит клеток Кащенко-Гофбауэра, а в гиповаскуляризированных - их количество уменьшается до 1-3, т.е. в 3-4 раза.
В ворсинах ИВ при СВ уменьшен в 5-6 недель до 0,002 усл. ед., что в 26 раз меньше подобного показателя в группе с медицинскими абортами. К 11-12-й неделям ИВ увеличивается и достигает 0,035 усл. ед., но при этом в 2,9 раза меньше показателя группы сравнения. Об уменьшении кровоснабжения плаценты свидетельствует и снижение общей площади сосудов в ворсине (р<0,001).
Нарушение дифференцировки ворсин в стволовые при СА, по нашему мнению, связано с гиповаскуляризацией. Васкуляризация зависит, в первую очередь, от формирования крупных сосудов и развития периваскулярно зрелой стромы. Полученные результаты не противоречат данным других исследователей (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).
В эндометрии на фоне неполноценной секреции и микрокистозной трансформации желез эндометрия встречаются очаговый отек и фокальный некроз стромы. Замедляется децидуализация стромы, поскольку в 60% случаев в эндометрии превалируют незрелые и созревающие предецидуальные клетки с уменьшением их площади. В цитоплазме клеток расширены цистерны ретикулума, определяются очаговая деструкция и дегрануляция мембран с формированием миелиноподобных структур. Эндометрий - с очаговой перигландулярной, периваскулярной или диффузной лимфоцитарно-гистиоцитарной воспалительной инфильтрацией стромы.
Спиральные артерии эндометриальных сегментов слабо спирализованы с истонченной стенкой. Интерстициальная цитотрофобластическая инвазия в эндометрии обнаружена в 59% случаев только в поверхностных отделах функционального слоя.
Площадь артерий с завершенным гестационным ремоделированием в эндометрии изменяется неравномерно. Максимальное увеличение площади в 7-8 недель беременности при СА (3482,3158,3 мкм2) можно связать с пиком инвазии цитотрофобласта. В динамике площадь артерий достоверно уменьшается с 733,865,5 мкм2 в 5-6 недель до 235,110,7 мкм2 в 11-12 недель (р<0,001) в отличие от увеличения параметра с 1497,1115,7 мкм2 до 7634,4618,7 мкм2 в группе сравнения. В строме эндометрия основной группы отсутствуют многоядерные трофобластические клетки. Средняя площадь клеток интерстициального цитотрофобласта колеблется от 94,91,6 до 104,32,1 мкм2 с тенденцией к снижению (р<0,001), в отличие от I группы. Инвазивный цитотрофобласт, расположенный в просвете сосудов и субэндотелиально, обнаружен только в 46,6% соскобах.
Среди гладкомышечных клеток в стенке сосудов встречаются единичные цитотрофобластические клетки и разрозненные депозиты фибриноида, при сохраненной эндотелиальной выстилке. Средняя площадь клеток внутрисосудистого цитотрофобласта прогрессивно снижается и отличается от таковой при физиологически протекающей беременности (р<0,001). Подобные изменения цитотрофобласта описаны и другими исследователями (Милованов А.П. с соавт., 2009).
При СА в сроки 5-12 недель выявлено достоверное снижение (p<0,05) индекса экспрессии VEGF-А в структурах ворсинчатого хориона и гравидарного эндометрия в отличие от группы сравнения (табл. 2).
Таблица 2
Индекс экспрессии VEGF- А в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре
Индекс экспрессии (усл. ед.) | Медицинский аборт, n=30 | Самопроизвольный выкидыш, n=30 |
Эпителий ворсин хориона | 2,90,05 | 1,50,06* |
Децидуальные клетки | 2,80,06 | 1,60,06* |
Интерстициальный цитотрофобласт | 1,50,06 | 0,50,04* |
Внутрисосудистый цитотрофобласт | 2,60,07 | 1,70,08* |
Статистическая достоверность: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001
Снижение экспрессии фактора в ворсинах хориона связано с задержкой их роста, дифференцировки и преобладанием бессосудистых ворсин с редукцией цитотрофобласта. Максимально снижен ИЭ VEGF-А в синцитиотрофобласте и в 1,7 раза - в клетках эндометрия. В интерстициальном цитотрофобласте индекс экспрессии фактора в 3,0 раза меньше подобного показателя группы сравнения. Экспрессия во внутрисосудистом цитотрофобласте умеренно выраженная, но в 1,5 раза меньше показателя I группы. Полученные результаты объясняются незавершенной трансформацией децидуальных клеток и эндометриальных фрагментов спиральных артерий на фоне их слабой спирализации, т.е. признаками эндометриальной недостаточности. В зонах воспаления экспрессия VEGF-А минимальная. Полученные данные согласуются с результатами И.И. Крукиер (2006), полученными при синдроме плацентарной недостаточности у женщин, а также с данными эксперимента T.R. Regnault et al. (2003) на модели внутриутробной гипоксии и задержки развития плода у животных.
Экспрессия TGF-β2 при СА 5-12 недель имеет свои особенности и достоверно отличается (p<0,05) от подобных показателей группы сравнения (табл. 3).
Таблица 3
Индекс экспрессии TGF-β2 в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре
Индекс экспрессии (усл. ед.) | Медицинский аборт, n=30 | Самопроизвольный выкидыш, n=30 |
Эпителий ворсин хориона | 2,80,05 | 1,40,06* |
Децидуальные клетки | 1,90,06 | 2,70,08* |
Интерстициальный цитотрофобласт | 0,50,06 | 0,70,03 |
Внутрисосудистый цитотрофобласт | 1,80,07 | 2,70,06* |
Статистическая достоверность: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001
В цитоплазме синцитиотрофобласта ворсин реакция слабая, в цитотрофобласте - умеренная, что согласуется с подобными данными J.Skrzypczak с соавт. (2007). Индекс экспрессии TGF-β2 в эпителии ворсин снижен в 2,0 раза по сравнению с I группой. В децидуальных клетках интенсивность окрашивания выраженная, с увеличением ИЭ в 1,4 раза, особенно в зонах скопления инвазивного цитотрофобласта. Несмотря на то что в интерстициальном цитотрофобласте реакция с антителами слабая, однако она в 1,4 раза превышает по интенсивности таковую при медицинском аборте. Во внутрисосудистом цитотрофобласте ИЭ превышает в 1,5 раза подобный показатель 1-й группы. Исследованиями Н.Ю. Сотниковой с соавт. (2005) доказано значительное повышение TGF-2 в сыворотке крови женщин с СВ по сравнению с таковым при неосложненной беременности.
Экспрессия TNF-α при ранних СА достоверно увеличена (p<0,001) во всех изучаемых структурах плаценты и эндометрия при сопоставлении с группой сравнения (табл. 4). ИГХ реакция с TNF-α, выраженная в ворсинчатом трофобласте, - с одинаковой интенсивностью в цито- и синцитиотрофобластах. В ворсинах хориона ИЭ в 1,2 раза превышает подобный показатель при медицинских абортах и в 1,5 раза - в клеточных островках и свободных симпластах. Реакция с антителами к TNF-α в эндометрии от умеренной до выраженной, но индекс экспрессии увеличен в 1,5 раза по сравнению с 1-й группой. Выраженная ИГХ реакция, с увеличением ИЭ в 2,8 раза, - во внутрисосудистом цитотрофобласте.
Таблица 4
Индекс экспрессии TNF-α в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре
Индекс экспрессии (усл. ед.) | Медицинский аборт, n=30 | Самопроизвольный выкидыш, n=30 |
Эпителий ворсин хориона | 1,90,06 | 2,40,01*** |
Цитотрофобласт клеточных островков | 1,50,03 | 2,20,01*** |
Децидуальные клетки | 1,40,02 | 2,10,01*** |
Внутрисосудистый цитотрофобласт | 0,70,04 | 2,00,1*** |
Статистическая достоверность: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001
Полученные результаты не расходятся с подобными М.А. Левковича (2009), показавшим, что у женщин с урогенитальной инфекцией, гормональными нарушениями, хроническими воспалительными экстрагенитальными заболеваниями при угрозе прерывания беременности продукция провоспалительных цитокинов, в том числе TNF-α в сыворотке крови, усилена. Достоверное повышение уровня TNF-α в сыворотке крови при НБ ранних сроков свидетельствует об иммунной агрессии, направленной и приводящей к гибели плодного яйца (Захаренкова Т.Н. с соавт., 2005).
Экспрессия цитокина CD-31 в эндометрии 5-12-й недель беременности при ранних репродуктивных потерях достоверно снижается по сравнению с неосложненной беременностью в интерстициальном цитотрофобласте, эндотелии спиральных артерий (p<0,01) и внутрисосудистом цитотрофобласте (p<0,001), поскольку трансформация эндометриальных фрагментов спиральных артерий не завершена (табл. 5). По данным Т.Л. Смирновой с соавт. (2009) CD31 играет роль триггера во внутрисосудистой цитотрофобластической инвазии, что подтверждается нашими и G. Yurdakan с соавт. (2008) исследованиями.
Таблица 5
Индекс экспрессии CD-31 в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре
Индекс экспрессии (усл. ед.) | Медицинский аборт, n=30 | Самопроизвольный выкидыш, n=30 |
Эпителий ворсин хориона | 1,520,04 | 1,550,01 |
Эндотелий сосудов ворсин | 1,450,03 | 1,50,02 |
Эндотелий спиральных артерий | 1,50,03 | 1,120,01** |
Интерстициальный цитотрофобласт | 1,560,02 | 1,320,01** |
Внутрисосудистый цитотрофобласт | 2,50,02 | 0,20,01*** |
Примечание: Статистическая достоверность: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001
Таким образом, сопоставление результатов морфологического исследования соскобов эндометрия от женщин с ранними индуцированными и СВ в первом триместре показало, что при раннем СА достоверное уменьшение ИЭ VEGF-A в ворсинах хориона сочетается с такими проявлениями первичной плацентарной недостаточности, как гиповаскуляризация стромы ворсин, отсутствие дифференцировки в стволовые и промежуточные незрелые ворсины, что согласуется с данными D.Szuriewicz с соавт. (2005). Статистически значимое снижение экспрессии VEGF-A в децидуальных клетках, интерстициальном и внутрисосудистом цитотрофобластах является, по нашему мнению, одним из механизмов недостаточности цитотрофобластической инвазии (Cosin R. c соавт., 2009) и задержки гестационного ремоделирования эндометриальных сегментов спиральных артерий при СА. Основной причиной снижения экспрессии VEGF-A в условиях первичной плацентарной недостаточности является некробиоз-некроз синцитио-, цитотрофобласта, а также децидуальных клеток структурных компонентов, продуцирующих вышеуказанный фактор.
В настоящее время TGF-β2 рассматривается в качестве основного иммуносупрессивного цитокина, обеспечивающего иммунную толерантность материнского организма к чужеродным антигенам плода (Nagaeva O. с соавт., 2002). Достоверное уменьшение ИЭ TGF-β2 в ворсинчатом хорионе основной группы свидетельствует о нарушении иммунологической защиты эмбриона и является важным звеном патогенеза СА. Исследованиями показано, что TGF-β2 блокирует активность матричных металлопротеиназ цитотрофобласта посредством увеличения продукции тканевого ингибитора, ограничивая цитотрофобластическую инвазию в зоне плацентанции (Skrzypczak J. с соавт., 2007). Низкая активность цитотрофобластической инвазии при первичной ПН обусловлена высоким уровнем экспрессии изучаемого фактора в децидуальных клетках.
К типичным представителям провоспалительных цитокинов относится TNF-α, повышенная продукция которого, по данным S.Haider, M.Knfler (2009), неблагоприятно воздействует на развивающийся эмбрион и плод. Достоверное увеличение экспрессии TNF-α в структурах плаценты и гравидарного эндометрия при СА, по сравнению с неосложненным течением беременности, свидетельствует о смещении иммунологического баланса в сторону провоспалительных цитокинов. Вероятной причиной повышения продукции TNF-α мы считаем хронический эндометрит, выявляемый в 90 % при СВ. Повреждающий эффект TNF-α по отношению к трофобласту объясняется цитотоксической активностью (Schafer-Somi S., 2003). На фоне высокой экспрессии TNF-α эпителий ворсин хориона в состоянии гипорегенерации с субтотальной редукцией цитотрофобласта, выполняющего камбиальную функцию. В основной группе достоверно повышается ИЭ TNF-α и в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, что согласуется с исследованиями S.Bauer с соавт. (2004). Гиперпродукция фактора приводит к ограничению инвазии не только за счет апоптоза, но и за счет стимуляции продукции ингибитора активатора плазминогена. По мнению H. Fluhr с соавт. (2007), TNF-α способен вызывать апоптоз клеток стромы эндометрия и тем самым угнетать децидуализацию, отставание темпов которой выявляется при первичной ПН.
Снижение экспрессии CD-31 во всех изучаемых структурах плаценты и эндометрия отражает нарушение цитотрофобластической инвазии и незавершенную трансформацию эндометриальных сегментов спиральных артерий.
Увеличение ИЭ TNF-α в ворсинах хориона и эндометрии и TGF-β2 в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, а также снижение экспрессии VEGF-А, CD-31 во всех изучаемых структурах и TGF-β2 в трофобласте ворсин в сочетании с нарушением дифференцировки ворсинчатого хориона, отеком и склерозом стромы ворсин, снижением ИВ, неполноценной децидуализацией стромы эндометрия, недостаточностью I волны инвазии цитотрофобласта, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий составляют структурную основу эндометриальной и первичной плацентарной недостаточности, реализующихся выкидышем.
Структурные и функциональные изменения плацент при
невынашивании беременности в 33-37 недель
Проанализированы особенности течения беременности и родов у 60 женщин. Женщины с неосложненным течением 38-40 недель (30 - группа сравнения) и беременные из группы с повторяющейся угрозой прерывания беременности в анамнезе и невынашиванием в 33-37 недель (30 - основная группа) сопоставимы по возрасту, предшествующим медицинским абортам. Пациентки изучаемых групп достоверно отличались по количеству перенесенных гинекологических заболеваний и СВ. Хронические заболевания органов репродуктивной системы имели в анамнезе 100% женщин с НБ. Из генитальных инфекций у пациенток с ПР чаще встречались уреаплазмоз и цитомегаловирусная инфекция (p<0,05).
Плаценты женщин основной группы вариабельны по массе от гипер- 6,7% до гипоплазии различной степени - 56,7%: 23,3 (II ст.), 20,0 (I ст.) и 13,3 (III ст.). У 60% плацент выявлены аномалии форм: неправильно-овальная (46,7%), фестончатая (10%), двудолевая с узким перешейком между долями и прикреплением в данном месте пуповины (3,3%). В 56,6% случаев в плацентах по всей окружности сформирован прерывающийся ободок (53,4%) либо валик (3,3%). Аномалии формы являются подтверждением существующей в первом триместре несостоятельности эндометрия, переходящей в первичную плацентарную недостаточность.
При ПР в плацентах в 53,3% случаев диагностированы различные нарушения созревания ворсинчатого хориона: варианты диссоциированного развития ворсин (20%), хаотично расположенных склерозированных ворсин(20%), гипоплазии терминальных (10%) и вариант промежуточных незрелых ворсин (3,3%).
В 19 плацентах, составивших 63,3%, диагностировано восходящее инфицирование плодных оболочек с развитием экссудативного хориоамнионита, субхориального интервиллузита, базального децидуита и виллузита. Воспаление в плаценте - чаще смешанной вирусно-бактериальной этиологии. Базальный децидуит, вызванный микст-инфекцией, составил 50%, париетальный децидуит - 20%, виллузит и интервиллузит - по 43,3% случаев. Независимо от возбудителя базальный децидуит наблюдали в 27 случаях(90%), что свидетельствует о существовании воспаления в эндометрии до наступления беременности. В 26,6% плацент банальное воспаление в базальной пластинке сочетается с иммунным. В 43,3% плацент воспаление в ворсинах хориона сопровождается генерализацией процесса с вовлечением сосудистого русла плода, исходом которого являются стеноз сосудов (26,6%) и склероз стромы всех типов ворсин (66,7%).
Нарушения плодового кровообращения в виде псевдоинфарктов обнаружены в 40% плацент. Расстройства материнского кровотока в виде хронических геморрагических инфарктов диагностированы в 20%, в виде тромбоза межворсинчатого пространства - в 10%, стаза и тромбоза венозных синусов - в 3,3% случаев. Острые нарушения маточно-плацентарного кровотока, а именно преждевременная отслойка плаценты, составила 40%. Из них в 13,3% случаях отслойка плаценты сочеталась с тромбозом межворсинчатого пространства и венозных синусов.
Адаптивные процессы в плацентах проявились дилятацией капилляров в терминальных ворсинах (63,3%). Компенсация, как ответная реакция на повреждения, представлена образованием синцитиальных почек (93,3%), гиперплазией терминальных ворсин (46,7%), формированием синцитиокапиллярных мембран (20%), гиперплазией капилляров терминальных ворсин (6,7%). Сопоставление деструктивных, адаптивных и компенсаторных процессов в последах позволило диагностировать прогрессирующую суб- (26,7%) и декомпенсированную (73,3%) стадии ХПН.
Средняя площадь ворсин в плацентах основной группы ниже подобного показателя группы сравнения. Достоверно уменьшаются толщина эпителиального покрова, суммарная площадь сосудов в ворсинах, ИВ (0,410,04 усл. ед.). Изменения ворсинчатого дерева при ПР свидетельствуют о нарушении созревания и васкуляризации, что подтверждается преобладанием хаотично расположенных склерозированных и гипоплазированных ворсин.
Синцитиотрофобласт уплощен с деформированными ядрами, расположенными цепочкой параллельно базальной мембране. Среди ядер синцития встречаются пикнотичные или с изолированными фрагментами ядерного материала. В цитоплазме синцития - огромные оптически пустые цистерны, расположенные в зонах деструкции органелл. Микроворсинки единичные, вакуолизированные, часть из них в состоянии некроза и отторжения.
Цитотрофобласт ворсин уплощен. Ядра клеток неправильной формы, вытянуты и распластаны, расположены вдоль мембраны. Нуклеолемма формирует многочисленные инвагинаты. Основное вещество базальной мембраны утолщено за счет коллагеновых структур и фибрина. Клетки вариабельны - делящие, находящиеся в состоянии денуклеации, с очаговой деструкцией органелл и цитоплазмы, с формированием оптически пустых вакуолеподобных структур.
В БДО средняя площадь децидуальных клеток снижается до 263,611,8 мкм2 (p<0,01). Достоверно увеличивается в 8,3 раза площадь артерий с незавершенной гестационной перестройкой. Полученные результаты свидетельствуют о незавершенной трансформации эндометриальных фрагментов спиральных артерий и о негативном опосредованном влиянии на трансформацию децидуальных клеток в плацентах при родах до срока.
Иммуногистохимически выявлены умеренная и низкая экспрессии VEGF-А в синцитиотрофобласте ворсин, эндотелии сосудов терминальных ворсин, инвазивном цитотрофобласте и децидуальных клетках. Индекс экспрессии меньше (р<0,001) в децидуальных клетках 1,00,10 усл. ед. (1,90,05 усл. ед.) и инвазивном цитотрофобласте 0,90,08 усл. ед. (1,60,10 усл. ед.). Снижение экспрессии VEGF-А, вероятнее всего, обусловлено эндокринной недостаточностью вышеупомянутых структур при невынашивании, гиповаскуляризацией и нарушениями созревания ворсин. Индекс экспрессии VEGF-А в трофобласте, равный 1,20,17 усл. ед., незначительно увеличивается по сравнению с подобным показателем группы сравнения. В эндотелии сосудов стволовых и промежуточных ворсин экспрессия фактора превышает в 1,5 раза (2,300,18 усл. ед.) подобный параметр при доношенной беременности (1,50,16 усл. ед.; p<0,001), что свидетельствует о развитии внутриутробной гипоксии плода, стимулирующей преждевременные роды.
Экспрессия TGF-β2 в структурах плаценты при родах до срока снижена в трофобласте ворсин до 2,40,1 усл. ед. (p<0,05), эндотелии сосудов стволовых и промежуточных ворсин - до 1,90,1 (p<0,01), инвазивном цитотрофобласте - до 1,60,15 усл. ед. (p<0,01). Изменение экспрессии в плацентах при невынашивании связано с недостаточной цитотрофобластической инвазией и нарушением гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий на более ранних сроках беременности. Дополнительными факторами, приводящими к уменьшению ИЭ TGF-β2, являются воспаление и плацентарная гипертензия, сопровождающиеся стенозом артерий стволовых и промежуточных ворсин, с последующим их склерозом и облитерацией.
Повышена экспрессия TNF-α в плацентах при ПР по сравнению с неосложненным течением в инвазивном цитотрофобласте 1,60,02 усл. ед., децидуальных клетках - 1,50,01 усл. ед., в трофобласте терминальных ворсин - 0,80,01 усл. ед. (p<0,001).
Индекс экспрессии CD-31 в эндотелии сосудов ворсин достоверно не отличается от группы сравнения и составляет 2,220,01 усл. ед. В других структурах плаценты экспрессия CD-31 сомнительна.
Таким образом, в плацентах при ПР в 33-37-мь недель, несмотря на сформированные адаптивные и компенсаторные перестройки, выявлен дисбаланс факторов роста в сторону существенного увеличения TNF-α и снижения VEGF-А и TGF-β2, который в сочетании с такими морфологическими изменениями как гипоплазия плацент, воспаление, нарушения созревания ворсинчатого хориона, острые и хронические расстройства маточного и плацентарного кровотока, нарушение трансформации спиральных артерий составляют морфологический субстрат ХПН, которая в стадии декомпенсации приводит к развитию родовой деятельности до срока.
ВЫВОДЫ
1. В развитии самопроизвольного аборта в 5-12 недель беременности существенную роль играет нарушение соотношения цитокинов, проявляющееся уменьшением экспрессии VEGF-А в структурах ворсинчатого хориона, децидуальных клетках стромы эндометрия, в инвазивном и внутрисосудистом цитотрофобласте, уменьшением экспрессии TGF-β2 в ворсинчатом хорионе с одновременным увеличением его в децидуальных клетках и внутрисосудистом цитотрофобласте, увеличением экспрессии TNF-α во всех перечисленных структурах эндометрия и ворсинчатого хориона, снижением экспрессии CD-31 в эндотелии спиральных артерий, внутрисосудистом и интерстициальном цитотрофобластах.
2. Самопроизвольным выкидышам в I триместре предшествуют структурные изменения в эндометрии, связанные с замедлением децидуализации, очаговым воспалением, редукцией цитотрофобластических пролифератов, недостаточностью первой волны цитотрофобластической инвазии, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий. Ворсинчатый хорион характеризуется нарушением роста и уменьшением площади ворсин, замедлением дифференцировки мезенхимальных ворсин, их гиповаскуляризацией, отеком и склерозом.
3. Патоморфологические изменения в эндометрии и ворсинчатом хорионе при самопроизвольных абортах 5-12 недель составляют структурную основу первичной ПН, проявлениями которой являются снижение ИЭ VEGF-А в ворсинчатом хорионе и эндометрии, TGF-2 в трофобласте ворсин, CD-31 в эндотелии спиральных артерий и инвазивном цитотрофобласте, а также повышение ИЭ TGF-2 в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, TNF- в синцитио-, цитотрофобластах, строме эндометрия в сочетании с нарушением дифференцировки ворсин, отеком и склерозом их стромы, снижением ИВ, неполноценной децидуализацией стромы эндометрия, недостаточностью I волны инвазии цитотрофобласта, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий.
4. В развитии НБ в 33-37 недель имеет значение сочетание структурных и функциональных изменений в плаценте, проявляющихся диспропорцией цитокинов со снижением экспрессии VEGF-А в децидуальных клетках и одновременным повышением его в эндотелии сосудов стволовых ворсин и вневорсинчатом цитотрофобласте, снижением TGF-β2 и значительным увеличением TNF-α в трофобласте ворсин и в БДО, а также гипоплазией плацент в сочетании с воспалением, нарушением созревания ворсинчатого хориона, расстройствами маточного и плацентарного кровотока, деструкцией, вакуолизацией микроворсинок и органелл трофобласта ворсин.
5. Морфологическими критериями ХПН при НБ 33-37 недель являются снижение ИЭ VEGF-А и TGF-2 в компонентах ворсинчатого хориона и БДО при одновременном повышении VEGF-А в эндотелии сосудов стволовых ворсин, TNF- в структурах плаценты в сочетании с гипоплазией органа и присоединившимися патологическими процессами в третьем триместре.
Практические рекомендации
Разработанные критерии первичной плацентарной и эндометриальной недостаточности: нарушение дифференцировки ворсинчатого хориона, снижение индекса васкуляризации, неполноценная децидуализация стромы эндометрия, недостаточность I волны инвазии цитотрофобласта, нарушение гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий, снижение индекса экспрессии VEGF-А в ворсинчатом хорионе и эндометрии, снижение TGF-2 в трофобласте ворсин и его повышение в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, повышение TNF- во всех исследуемых структурах плаценты и эндометрия, снижение CD-31 в эндотелии спиральных артерий и инвазивном цитотрофобласте - повышают точность этиопатогенетической диагностики СВ на ранних сроках; сокращают временные затраты на морфологическую диагностику СА; позволяют на основании полученных морфологических результатов обосновать индивидуальные подходы к реабилитации супружеских пар.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Морфологические параметры дифференциальной диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах: усовершенствованная медицинская технология ФС №2009/301 от 02.09.2009 г. / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, О.В. Рачкова, - Иваново, 2009. Ч 13 с.
2. Значение хронических воспалительных заболеваний мочевыделительной системы в самопроизвольном прерывании беременности малого срока (морфологическое исследование) / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. и материалов Республиканской науч. - практ. конф. Ч Минск, 2009. Ч С. 115Ч118.
3. Морфологическая оценка трофобластической инвазии при репродуктивных потерях в первом триместре беременности / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, Л.В. Круглова, О.В. Рачкова // Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь: материалы науч. - практ. конф. Ч Ростов-на-Дону, 2009. Ч С. 32Ч33.
4. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных абортов / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты: Тез.докладов Всероссийского Конгресса. Ч М., 2010. Ч C. 177Ч178.
5. Рачкова, О.В. Патоморфология соскобов эндометрия при спонтанных абортах у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы / О.В. Рачкова, Р.А. Кузнецов, Л.В. Круглова // Неделя науки - 2010: материалы науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. Ч Иваново, 2010. Ч С. 112.
6. Роль факторов роста в формировании хронической плацентарной недостаточности в третьем триместре при невынашивании / Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Р.А. Кузнецов, Л.В. Круглова // Материалы IV съезд Российского общества детских патологов: сборник науч. тр. Ч Выборг, 2010. Ч С. 213Ч218.
7. Морфологическая характеристика эндометрия и ворсинчатого хориона при самопроизвольных абортах, вызванных урогенитальной инфекцией / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Вестник морфологии. Ч 2010. Ч 16(2). Ч С. 316Ч320.
8. Морфологическая характеристика ворсинчатого хориона и эндометрия при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности / Л.В. Круглова, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко, Р.А.Кузнецов // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума. Ч М., 2010. Ч С. 110Ч111.
9. Факторы роста - маркеры плацентарной недостаточности в третьем триместре при невынашивании / Р.А. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.В. Кулида, Л.В. Круглова, Л.П. Перетятко // Архив патологии. Ч 2010. Ч Т. 72, № 6. Ч С. 40Ч43.
10. Морфологическая дифференциальная диагностика эндометриальной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, О.В. Рачкова// Актуальные вопросы патоморфологии заболеваний и экстремальных состояний: сборник науч. тр. с международным участием. Ч Рязань-Москва, 2010. Ч С. 111Ч116.
11. Экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста при первичной плацентарной недостаточности / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Проблемы репродукции (специальный выпуск): материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. Ч М., 2011. С.58Ч59.
12.Рачкова, О.В. Патоморфология первичной плацентарной недостаточности при ранних спонтанных абортах / Р.А. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко // Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. Ч 2011. Ч № 2. Ч С. 193Ч195.
13. Рачкова, О.В. Морфологические критерии первичной плацентарной недостаточности / Р.А. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко // Вестник Российского университета дружбы народов. Ч 2011. Ч № 5. Ч С. 34Ч39.
14. Рачкова, О.В. Морфологическая характеристика ворсинчатого хориона при спонтанном аборте / О.В. Рачкова, Р.А. Кузнецов // Неделя науки - 2011: материалы 91-й науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. Ч Иваново, 2011. Ч С. 125.
15. Рачкова, О.В. Патоморфология вариантов первичной плацентарной недостаточности / А. Кузнецов, О.В. Рачкова // Неделя науки - 2011: материалы 91-й науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. Ч Иваново, 2011. Ч С. 122.
16. Рачкова, О.В. Морфологическая характеристика эндометрия и ворсинчатого хориона при спонтанном аборте и физиологической беременности / О.В. Рачкова, Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко // Врач-аспирант. Ч 2011. Ч № 2-3 (45). Ч С. 463Ч469.
17. Рачкова, О.В. Сравнительная оценка морфометрических параметров компонентов эндометрия при самопроизвольном прерывании в I триместре и неосложненном течении беременности / О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко, Р.А. Кузнецов // Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты: материалы IV Всероссийской науч. - практ. конф. Ч М., 2011. Ч С. 81Ч82.
18. Рачкова, О.В. Патологическая регенерация при хроническом эндометрите один из факторов самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре // Регенеративная биология и медицина: сб. науч. тр. Всероссийской науч. конф. Ч М., 2011. Ч С. 135Ч136.
19. Рачкова, О.В. Иммуноморфологические аспекты первичной плацентарной недостаточности / Р.А. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко // Здоровая женщина - здоровый новорожденный: тез. Докл. VI Междисциплинар-ной конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. - 2011. Ч Приложение. Ч С. 63.
20. Рачкова, О.В. Структурные и функциональные параметры хронической плацентарной недостаточности при преждевременных родах в 33-37 недель беременности / О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко, Р.А. Кузнецов // Проблемы репродукции (специальный выпуск): материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. Ч М., 2012. - С. 87-88.
21. Патоморфологическая дифференциальная диагностика этиологии самопроизвольных выкидышей / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Проблемы репродукции (специальный выпуск): материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. Ч М., 2012. Ч С. 37.
Список принятых сокращений
CD-31 - адгезивная молекула
БДО - базальная децидуальная оболочка
VEGF-А - васкуло-эндотелиальный фактор роста
ДК - децидуальные клетки
ИВ - индекс васкуляризации
ИЭ - индекс экспрессии
НБ - невынашивание беременности
ПН - плацентарная недостаточность
ПР - преждевременные роды
СА - самопроизвольный аборт
СВ - самопроизвольный выкидыш
TGF-2 - трансформирующий фактор роста
TNF- - фактор некроза опухоли
ХПН - хроническая плацентарная недостаточность
Подписано в печать 03.04. 2012 г. Формат издания 60х84 1/16.
Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине