Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЗАБРОДСКАЯ

Юлия  Михайловна

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ

СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на  соискание  ученой  степени

доктора  медицинских  наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГУ Российский  научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Минздравсоцразвития РФ

  Научные руководители: 

доктор медицинских наук профессор

Медведев Юрий Александрович

Официальные оппоненты: 

Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор 

Аничков Николай Мильевич

доктор медицинских наук профессор 

Ариэль Борис Михайлович

доктор медицинских наук профессор

Тимофеев Игорь Владимирович

Ведущая организация:  Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится л 26 марта 2012г. в л____ час на заседании диссертационного совета  Д 215.002.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии

Автореферат разослан л___________201__г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Вадим Семенович Чирский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Материальный субстрат, а также функциональное состояние раны и организма являются первоосновой раневого процесса во всем многообразии местных и общих его проявлений.

Давыдовский И.В.,1952.

Последние годы характеризуются быстрым темпом развития нейрохирургической помощи. Этому способствовало появление новых методов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томографии), внедрение высоких технологий и разработка оригинальных хирургических доступов. Использование микрохирургической техники, а также современные анестезиологические методы обеспечили хорошие результаты, позволили снизить интра- и послеоперационную летальность (с 15% до 4% и ниже) и значительно расширили показания к выполнению нейрохирургических операций (Виноградова И.Н., 1972; Галл К.Г., 1973; Ромоданов  А.П. с соавт., 1980; Левошко Л.И., 2000; Young B. et  al., 1981; Ciric I.et al., 1987; Ammirati M. et al., 1987; Cabantog A.M. et al., 1994; Krouwer H.G. et al., 1995; Sawaya R.et al., 1998; Brell М. et al., 2000; Steiger H. et al., 2000; Chang S. et al., 2003). При лечении опухолей головного мозга до сих пор основным методом остается хирургический, который позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов (Коновалов А.Н. с соавт., 2006; Олюшин В.Е. с соавт., 2006). Вместе с тем, в 25 - 35% случаев в раннем послеоперационном периоде возникают раневые осложнения, которые увеличивают период реабилитации больных, снижают качество жизни, нарушают схему лечения и в 11,3% - 15,4% предопределяют неблагоприятный исход заболевания (Савченко А.Ю., 1997; Самошенков А.Г. с соавт., 2002; Михайлюк В.Г., 2004; Cabantog A.M. et al., 1994; Sawaya R. et al., 1998; Bernstein М. et al., 2000).

В свое время профессор Алексей Николаевич Хлуновский (1992) сформулировал концепцию о болезни поврежденного мозга, основанную на современных представлениях о патогенетических механизмах развития болезни. Ей суждено было стать отправной точкой для многих исследований в нейрохирургии. В понятие поврежденный мозг входят различные патологические состояния - черепно-мозговая травма, сотрясение мозга, кровоизлияния, инфаркты, пороки развития, повреждения, связанные с эксцентрическим ростом опухолей, аневризматическая болезнь мозга, инфекционные и аутоиммунные энцефалиты.  К указанному понятию относится и  операционная рана после удаления новообразований мозга.

Что касается упомянутой операционной раны головного мозга, то работ на эту тему, особенно по патологической анатомии, мало. Системного подхода к изучению операционных повреждений мозга и обобщающих концепций не существует. Патологоанатомические исследования процессов заживления ран головного мозга после хирургической обработки сводятся к экспериментальным работам по апробации нейрохирургических инструментов с различными физическими воздействиями - электронож, лазерный, плазменный скальпель и т.п. или к решению узко поставленных задач  по ангиогенезу, реактивности различных элементов мозговой ткани, экспрессии маркеров, ультраструктурной патологии (Снесарев П.Е., 1943; Курковский В.П., Грачев К.В., 1967; Зозуля Ю.А. и соавт., 1992; Колесов В.Н., 1995; Коломейцева Н.В., 1996; Titeux M. еt al., 2002; Walski M, Frontczak-Baniewicz M., 2003).

Дальнейшее совершенствование нейрохирургической помощи возможно, в том числе, и с помощью данных современных патологоанатомических исследований, изучения патоморфологии интраоперационных повреждений.  Несмотря на социальную значимость нейрохирургии, активную разработку новых методов лечения, нейрохирургическая рана по-существу не рассматривалась с точки зрения общей патологии, что сделано в отношении других ран (черепно-мозговая травма, огнестрельная рана).

В целях улучшения качества нейрохирургических операций и совершенствования хирургических методов лечения объемных образований центральной нервной системы, для комплексной оценки течения послеоперационного периода, разработки профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возможных осложнений и патологических состояний у нейрохирургических больных изучение морфологии операционной раны и особенностей морфогенеза раневого процесса является  актуальным.

Цель: Комплексная патоморфологическая характеристика операционной раны головного мозга и перитуморозной зоны, как предсуществующего субстрата раны при современных методах хирургического лечения объемных образований центральной нервной системы. 

Задачи исследования.

1. Для выявления критериев клинико-патологоанатомической оценки операционной раны головного мозга изучить характер послеоперационных осложнений хирургического лечения  глиальных опухолей головного мозга разной локализации, определить факторы риска их развития, место в структуре летальности.

2. Дать клинико-анатомическую характеристику операционной раны головного мозга в зависимости от объема операции, механизмов интраоперационного повреждения и выполненного хирургического доступа, определить структуру операционной раны.

3. Разработать метод комплексного патоморфологического исследования с использованием посмертной магнитно-резонансной томографии макропрепарата головного мозга  для верификации  изменений в области оперативного вмешательства.

4. С помощью разработанного метода исследовать структуру операционной раны. Изучить характер повреждений тканей при использовании различных хирургических методов, оценить их значение в сроках заживления.

5. Изучить перифокальную зону новообразований головного мозга, как субстрата операционной раны. Оценить характер патоморфологических изменений, развивающихся вокруг новообразований головного мозга и их влияния на раневой процесс.

Научная новизна.

Впервые операционная рана мозга выделена, как самостоятельный объект изучения. Дана патологоанатомическая характеристика и комплексная оценка повреждений головного мозга после нейрохирургических вмешательств. На основе клинико-патологоанатомических данных предложена классификация операционных ран головного мозга, в зависимости от их глубины, формы, характера повреждения. На основании комплексного патоморфологического исследования изучены основные закономерности формирования операционной раны мозга.  Дана общепатологическая оценка изменений в перифокальной зоне новообразований, как хронического демаркационного воспаления, развивающегося под воздействием опухолевого процесса. Предложена зональность перитуморозной зоны, основанная на сопоставлении патологоанатомического и МРТ исследований. Впервые сформулированы основные положения о приспособительной дренажной функции перитуморозной зоны. Расшифрован механизм появления зоны, так называемого перитуморозного отека, вокруг новообразований головного мозга, которое заключается в нарушении дренажа продуктов диссимиляции. Сформулировано новое медико-биологическое понятие перифокальной (перитуморозной) лейкоэнцефалопатии, как самостоятельного клинико-морфологического синдрома, определяющего тяжесть клинических проявлений и ее значение в развитии послеоперационных осложнений. Рассмотрены важнейшие послеоперационные раневые осложнения, показана роль характера оперативного вмешательства и хирургического метода в их развитии, охарактеризованы особенности морфогенеза послеоперационного раневого процесса, обозначены структурные предпосылки для развития осложнений на разных этапах заживления. Предложено патоморфологическое понятие лоперированный головной мозг и новые методы его исследования с использованием современных технологий - посмертной магнитно-резонансной томографии.

Практическая значимость.

Комплексный патоморфологический подход позволил теоретически обосновать закономерности формирования операционной раны мозга и особенности развития репаративных процессов и осложнений, развивающиеся после хирургического вмешательства в области перитуморозных изменений. Клинико-патологоанатомическая характеристика операционной раны позволит дать  системную оценку операционной травмы головного мозга. Выделение зон  операционной раны мозга позволит определить направления усовершенствования хирургического лечения объемных образований головного мозга и профилактики возможных послеоперационных осложнений. Полученные новые данные о наличие хронического воспаления и недостаточности дренажной системы вокруг новообразований могут быть использованы в разработке новых методов лечения нейрохирургических больных, коррекции различных осложнений, которые могут возникнуть по ходу заживления раны. Введение понятия и характеристики перифокальной  лейкоэнцефалопатии имеет важное практическое значение для определения  объема хирургического вмешательства и прогнозирования развития послеоперационных осложнений, интерпретации данных лучевой диагностики у пациентов с новообразованиями мозга и перенесших оперативное лечение. Результаты работы могут использоваться для оценки операционной травмы и разработки патологоанатомических стандартов при нейрохирургической патологии. Использование современных технологий в патологоанатомической практике,  включающих сочетание двух методов: патологоанатомического и магнитно-резонансной томографии, позволит достоверно выявлять изменения головного мозга, прицельно брать материал для гистологического исследования, объективно оценивать данные МРТ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Операционная рана головного мозга, являясь результатом комбинированного операционного повреждения, в зависимости от объема и целей операции, наличия перитуморозной лейкоэнцефалопатии, используемого хирургического метода, различается по структуре, макроскопической характеристике и характеру повреждения, что в свою очередь влияет на морфогенез и характер организации раны.

2. Субстратом операционной раны является перифокальная  зона  патологического очага, представляющая собой комплекс деструктивных и компенсаторно-приспособительных реакций, развивающихся в результате взаимодействия опухоли и окружающей ткани мозга. В перитуморозной зоне возникают аксоно- и миелинопатия, элективный некроз, вакатное накопление жидкости, макрофагальные и глиальные реакции, перестройка и пролиферация сосудов, представляющие собой паратуморозное демаркационное хроническое асептическое воспаление. Результатом опухолевого воздействия, хронического паратуморозного воспаления и недостаточности дренажной системы мозга является развитие перитуморозной лейкоэнцефалопатии.

3. Морфогенез раневого процесса после удаления объемных образований головного мозга, сохраняя общие закономерности каскадных этапных воспалительных реакций, характеризуется нарушением заживления, что приводит к торможению репаративных процессов, образованию незаживающих ран и служит причиной развития осложнений на разных этапах раневого процесса.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике ФГБУ Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Городского патологоанатомического бюро. Результаты работы используются в учебном процессе  кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава, внедрены в учебный процесс кафедр патологической анатомии и нейрохирургии Военно-медицинской академии им. Кирова.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции Высокие технологии (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2005, 2007, 2008, 2011), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов Радиология (Москва, 2007, 2009), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009), конгрессе неврологов и нейрохирургов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ Актуальные проблемы клинической неврологии и нейрохирургии (Санкт-Петербург, 2009), на заседаниях Санкт-Петербургского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2011), Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2009), на заседании Учебно-методического отдела при Санкт-Петербургском патологоанатомическом бюро, на проблемной комиссии по фундаментальным проблемам нейрохирургии.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 37 печатных работ из них 11 в рецензируемых журналах,  рекомендованных перечнем ВАК РФ, в том числе, получен 1 патент на изобретение,  издана 1 медицинская технология, 2 монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Изложена на 256 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 93 рисунка. Список литературы включает 348 источников, из них 197 отечественных и 151 зарубежных авторов.

Материал и методы

Комплексное клинико-патоморфологическое исследование включало три направления:

1) клинико-статистическое  изучение частоты встречаемости и видов раневых осложнений после удаления внутримозговых опухолей головного мозга, причин и факторов их развития, клинического значения. Исследование было выполнено по материалам архивных историй болезни 481 больных, оперированных в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова по поводу глиальных опухолей головного мозга различной локализации.

2) клинико-патологоанатомическое изучение операционных ран головного мозга после удаления объемных образований. Исследовано 80 операционных ран головного мозга у 66 умерших с новообразованиями головного мозга разной локализации с микроскопическим исследованием 1200 кусочков из разных зон операционных ран мозга (всего 5300 гистологических препаратов). 

3) экспериментально-патоморфологическое изучение морфодинамики заживления операционной раны головного мозга при использовании современных хирургических методов гемостаза (электрокоагуляции и радиоволновой метода) на модели нейрохирургической раны мозга. Исследование поведено на 45 животных (крысах). Оценка характера раны при использовании данных методов, изучалась на биопсийном материале при удалении новообразований мозга различной гистоструктуры. Исследовано 56 биопсий.

4) комплексное патоморфологическое изучение с использованием посмертной магнитно-резонансной томографии перифокальной зоны опухолей головного мозга, как предсуществующего субстрата операционной раны. Исследован 31 макропрепарат с внутримозговой  опухолью головного мозга. В дополнение к аутопсийному материалу исследовано 80 биопсий перифокальной зоны внутримозговых новообразований головного мозга.

С участием автора был разработан новый способ комплексного посмертного патоморфологического исследования головного мозга с использованием посмертной магнитно-резонансной томографии (Патент на изобретение № 2355311 от 20.05.2009). Данный способ с помощью МРТ-морфологического сопоставления позволил более точно верифицировать патологический процесс и его распространенность. Метод выявления макроскопически не визуализирующихся изменений позволил произвести прицельный забор материала для гистологического исследования (Забродская Ю.М., 2010; Трофимова Т.Н. и соавт., 2008).

Аутопсия  проводилась не позднее, чем через 24 часа после смерти. Макропрепарат головного мозга фиксировался  в течение месяца в первые 2-3 суток в 5%, а далее в 10% растворе нейтрального формалина. Затем проводилось МРТ-исследование на магнитно-резонансном томографе Signa Infinity фирмы General Electric  с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с выполнением Т2-ВИ с толщиной срезов 5 и 2 мм в трех ортогональных плоскостях. При исследовании использовалась головная катушка томографа.

На макротоме изготовлялись горизонтальные анатомические срезы макропрепарата толщиной 5 мм параллельно межкомиссуральной плоскости. После сопоставления полученных посмертных МРТ-изображений и анатомических срезов производился прицельный забор материала из макроскопически измененных участков для последующего гистологического исследования, а также тех отделов мозга, в которых определялись зоны или очаги гиперинтенсивного МР-сигнала даже при отсутствии видимых макроскопических изменений. 

При гистологическом исследовании использовались окраски гематоксилином и эозином, для обнаружения волокнистых структур производилась окраска по методу ван Гизон, для выявления аргирофильных структур срезы импрегнировались серебром по методу Фута. Для оценки глиальных элементов, волокнистых структур, тромбов, а также эволюции гематомы использовалась окраска по Маллори. Для окраски миелиновых волокон - методика по Шпильмейру. Нейроны окрашивались по методу Ниссля. Степень повреждения ткани оценивалась по изменениям клеточного ядра и цитоплазмы, тинкториальных свойств протоплазматического и волокнистого субстрата. Глубина повреждения измерялась окуляр-микрометром в мкм.

Для визуализации и выполнения гистологических фотографий  использовался микроскоп Leica DM 2500 и Leica DM 2000, оснащенный цифровой камерой и адаптированной программой  Adobe Photoshop CS 3.

Проведено иммунногистохимическое исследование с антителами к GFAP, Vim, CD 45, СД 68. Все иммунногистохимические реакции проводились с применением первичных антител фирм Dako и Novokastra и системы визуализации NovoLink Polymer Detection System фирмы Novokastra.

Исследование водно-электролитного обмена на патологоанатомическом материале в нашей лаборатории оценивали методом высушивания, разработанного О.Н. Гайковой (1985).

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали на персональном компьютере типа IBM-PC c помощью программной системы Microsoft Office Excel 2003 и  STATISTICA v.5,5 и v. 6.1 (StatSoft Inc., США). Основное внимание уделяли доказательству различий показателей в сравниваемых группах и определению меры связи признаков. Для этого использовали хи-квадрат Пирсона, поправку Йетса, точный критерий Фишера, Хи-квадрат Макнемара, коэффициент сопряженности и коэффициент Фи. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05. (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000;  Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение.

Проблема, которую мы решали в данной работе, сформулирована в заголовке диссертации и в ведении. Нам представляется, что в настоящее время ввиду недостаточной изученности ОРМ решение проблемы должно идти по пути  расшифровки составляющих ОРМ компонентов.

Степень травматичности хирургического вмешательства ярче всего проявляется в характере послеоперационных осложнений, которые обозначают значимые факторы для оптимального течения репаративных процессов в ране, качественного ее заживления и лучшего восстановления пациента. Мы остановились на осложнениях хирургического лечения наиболее распространенных опухолей (45,6% - 58%) из всех первичных новообразований головного мозга у взрослых - глиом (Лукас В.Э., 1979; Улитин А.Ю., 1997; Олюшин В.Е. с соавт., 1998; Barker J.P., 1976; Annegeres J.F. et al., 1981; Landis S.H. et al., 1999). Удаление опухоли, как правило, сопряжено с образованием раны мозга и в 25 - 35% случаев сопровождается развитием раневых  осложнений в раннем послеоперационном периоде (Савченко А.Ю., 1997; Самошенков А.Г. с соавт., 2002; Михайлюк В.Г., 2004; Cabantog A.M. et al., 1994; Sawaya R. et al., 1998; Bernstein М. et al., 2000). По нашим данным развитие послеоперационных осложнений и причины смерти, в большинстве случаев - (63%), связаны с операционной травмой и только в 37% с проявлениями основного заболевания.

Наиболее частой причиной неблагоприятного исхода после удаления глиом головного мозга разной локализации были регионарные осложнения. При этом наиболее частой причиной смерти является кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли, и в первую очередь - геморрагические. Геморрагические осложнения привели к неблагоприятному исходу у 20,7% больных, а послеоперационный отек - всего у 6,3%. Существенное значение также имели системные осложнения и тромбоэмболии. На исход оперативного вмешательства, как и на развитие послеоперационных осложнений, влияли клиническая стадия течения заболевания (p<0,05), локализация глиомы, выбранный доступ, и объем операции (p<0,05), радикальность ее резекции (p<0,05). Факторами риска летального исхода были локализация глиомы в подкорковых узлах и IV желудочке, декомпенсация основного заболевания, биопсия и частичная резекция опухоли, а также пожилой возраст больных. Микроскопическая структура опухоли на уровень летальности не влияла.

Фактором риска для развития послеоперационных осложнений является интраоперационное воздействие на ткань мозга, его длительность. Число осложнений растет с увеличением продолжительности мозговой части операции - с 17,6% -  при непродолжительных вмешательствах (до 60 минут) до 62% - в случае длительных травматичных операций (более 120 минут), о чем свидетельствуют и работы других авторов (Дрожжин В.А., 1993; Кислицин Ю.В., 2002; Constantini S. et al., 1988).

Частота летальных исходов, так же как и послеоперационных осложнений, зависела (p<0,05) от клинической стадии течения заболевания и радикальности удаления глиомы и росла с уменьшением количества баллов по Karnofsky и уменьшением объема резекции опухоли. При выраженной клинической декомпенсации (30-20 баллов) заболевания после операции погибало 33,3% больных, в то время, как при клинической компенсации - 0,7%.

Объем резекции опухоли в наших наблюдениях зависел от ее локализации. Так, глиомы мозжечка в большинстве случаев (68,8%) удалялись тотально, полушарий большого мозга - практически в равных соотношениях тотально (34,5%), субтотально (35,3%) и частично (28%). При опухолях желудочков практически в половине наблюдений произведена частичная резекция (39%) или только биопсия (8,5%), что характерно было в основном для новообразований III и IV желудочков. Глиомы мозолистого тела и подкорковых узлов удалялись только субтотально или частично. При новообразованиях ствола в большинстве наблюдений (66,7%) были выполнены биопсия или декомпрессивные операции. Микроскопическая структура глиомы на радикальность ее резекции не влияла. В случае вынужденного частичного удаления глиомы и биопсии летальность достигала 8,9%  и 10% соответственно, что было в несколько раз выше, чем при тотальной и субтотальной резекции опухоли - 0,9%  и 4,9% соответственно.

Выяснено, что структура и вид операционной раны зависят от локализации новообразования, используемого для его удаления доступа, радикальности резекции опухоли, длительности оперативного вмешательства, тяжести состояния больных. Частота развития послеоперационных осложнений достигает наибольших цифр при новообразованиях подкорковых узлов, при которых в 69% наблюдений послеоперационный период протекает с осложнениями. Наименьшее число осложнений отмечается при опухолях мозжечка - 19%  и полушарий большого мозга - 22%.

Критериями травматичности оперативного вмешательства были используемый доступ для подхода и удаления опухоли и продолжительность мозговой части операции. Транскортикальный и трансвентрикулярный подход характеризуется наибольшей глубиной раневого канала, место предыдущей энцефалотомии при повторных операциях (мозговой рубец) бедностью функциональных клеточных элементов в этой зоне, а резекция мало значимого в функциональном отношении полюса доли (лобной или височной) обеспечивает резервное пространство в полости черепа, что облегчает манипуляции на опухоли. Перечисленные доступы, прежде всего, отличаются глубиной раневого канала, количеством функциональных элементов в зоне манипуляций и созданием резервных пространств в полости черепа.

Полученные данные являются клиническим обоснованием выделения общих для разных по гистоструктуре новообразований клинико-анатомических вариантов операционной раны мозга в зависимости от глубины раневого хода, а точнее - его проникновения в желудочки, наличия опухолевого субстрата в ране, структуры раны при разной локализации патологического процесса.

окализация новообразования, его размер и глубина расположения определяют анатомическую форму ОРМ, которая зависит также от хирургического доступа и объема удаленного патологического субстрата. Анатомическая форма и внешний вид операционной раны являются отражением механизма хирургического повреждения,  которое, в конечном итоге, определяет характер и объем операционной травмы и степень нарушения функционально-анатомической целостности головного мозга

В зависимости от выполненного доступа к основному очагу и объема оперативного вмешательства ОРМ могут быть одиночными или множественными. При необходимости выполнения дополнительных манипуляций (установка шунтов, резекция части мозга для проведения декомпрессии) ОРМ бывает сочетанной. Классификационная оценка ОРМ требует комплексного подхода с учетом ряда клинико-морфологических характеристик.

А. По форме ОРМ может представлять собой 

- полость, сообщающуюся с субарахноидальным пространством - при поверхностной и субкортикальной локализации новообразования;

- канал, образующийся при доступе к новообразованиям глубоких отделов мозга;

- плоскость, представляющую собой широкую поверхность при резекции коры и части доли .

Б. По глубине проникновения в вещество и желудочки мозга выделяются следующие варианты ОРМ:

I интрацеребральная (слепая);

II  церебровентрикулярная (порэнцефалическая);

III трансвентрикулярная (сквозная);

IV  интратуморозная (в пределах опухоли).

Интрацеребральная (слепая)  - при внутримозговой локализации патологического процесса или выходящая на поверхность мозга. Может захватывать кору, субкортикальные структуры и глубокие отделы мозгового плаща. Обычно образуется при транскортикальном доступе.

Церебровентрикулярная (порэнцефалическая) -  проникающая в желудочковую систему ОРМ, когда раневой канал (полость) соединяет субарахноидальное пространство с желудочками мозга. Возникает при транскортикальном доступе к внутрижелудочковым или паравентрикулярным новообразованиям.

Трансвентрикулярная (сквозная) - вариант церебровентрикулярной ОРМ. Представляет собой обширную раневую полость (или узкий канал), через которую происходит сообщение субарахноидального пространства и желудочков, т.е. раневой канал достигает полости желудочка и продолжается далее в ткань мозга.

Интратуморозная (в пределах опухоли) -  после частичного удаления внутримозгового новообразования, выходящего на поверхность мозга или широко захватывающего долю. Дно раны в данном случае образуется тканью опухоли, являющейся источником отечной жидкости и кровотечений из опухолевых сосудов.

Церебровентрикулярные и трансвентрикулярные раны, проникающие в желудочки характеризуются дополнительными тракционно-ишемическими повреждениями с развитием некрозов и кровоизлияний в стенке раневого канала, инфарктами, а также риском развития гнойных осложнений, что обуславливает более тяжелое послеоперационное течение и развитие осложнений.

В основном, ОРМ представляет собой искусственную внутримозговую полость, сообщающуюся с субарахноидальным пространством, обычно зияющим входом с неровными краями, рыхлыми от сдавления и растяжения шпателями. Стенки полости обычно коричневатого цвета из-за окрашивания измененной кровью с участками обугливания в зоне интенсивной термокоагуляции. В них можно обнаружить ампутированые тромбированные сосуды, мелкие кровоизлияния. Вход в полость обычно зияет, что связано с биомеханическими свойствами ткани мозга, не позволяющими быстро произвести суживание раны или сближение ее краев. Раневая поверхность омывается ликвором. Мелкие фрагменты мозгового детрита, опухолевые клеточные элементы и продукты распада циркулируют по ликворной системе, проникая через поврежденный гематоэнцефалический барьер в кровь. В процессе заживления края раны постепенно сглаживаются и закругляются, стенки полости становятся более гладкими.

К полости ОРМ, в которой могут содержаться фрагменты губки, свертки крови, фрагменты некротизированной ткани, прилежит внутренняя стенка, как показывает микроскопическое исследование, состоит из некротических и паранекротических масс. Ширина этой зоны широко варьирует  и зависит от умения хирурга, реактивности организма, уровня агрессивности опухоли, используемого инструмента и метода.

Вслед за этой зоной располагается зона, представляющая собой зону дистрофических и дисциркуляторных изменений. Здесь выявляются явления  спазма сосудов, стаз крови, эритроцитарные тромбы, дистрофические изменения клеток. Отмечается набухание миелиновых волокон, начальные отечные изменения, проявляющиеся разряжением нейропиля.

При сопоставлении двух хирургических методов - традиционной электрокоагуляции и радиоволновой коагуляции - выявлены отчетливые различия в степени повреждения, глубине поражения и характере раневой поверхности в результате воздействия этими методами (табл. 1, 2). При низкочастотной электрокоагуляции выявляется глубокое, до нескольких миллиметров, боковое термическое повреждение, характерное для ложоговой раны, увеличивающееся при длительном воздействии на ткани. Эти побочные явления в виде переходной зоны дистрофических изменений могут иметь негативные последствия при манипуляциях вблизи функционально значимых зон.

Таблица 1. Характер и глубина (мкм)  термического повреждения 

при электрокоагуляции и радиоволновом методе

Характер повреждения ткани

Метод электрокоагуляции

Радиоволновой метод

в режиме

разрез

в режиме коагуляция

Бесструктурная пленка денатурированных белков

0

1 - 3

0 - 5

Коагуляционный некроз

300 - 750

1 - 8

30 - 80

Губчатый некроз

200 - 450

Дистрофические изменения

500 - 800 (и более)

0

0

Суммарная глубина повреждения

1000 - 2000 (и более)

1 - 8

30 - 85

Таблица 2. Характеристика операционной раны мозга при воздействии

обычной электрокоагуляции и радиоволновым методом

Характеристика раны

Низкочастотная электрокоагуляция

Радиоволновая коагуляция

Поверхность операционной раны

Струп из обугленной и некротизированной ткани

Поверхностная белковая пленка, тонкий коагулированный слой

Глубина повреждения

1000 - 2000 мкм

1 - 80 мкм

Максимальная степень

повреждения

Обугливание

Коагуляция

Боковое термическое

повреждение

Зона дистрофических изменений клеток

Нет

Побочные патологические эффекты

Спазм сосудов, микротромбозы на отдалении

Нет

Главной морфологической особенностью радиоволнового воздействия на ткани, установленной в наших наблюдениях, было минимальное термическое повреждение, выражавшееся в том, что: 

- деструктивные изменения по краю разреза ограничены тонким слоем от 1 - 8 мкм (лразрез) до 30 - 80 мкм (лкоагуляция); 

- деструктивные изменения стенки раневого канала равномерны, постоянны по глубине на всем протяжении разреза;

- слой поверхностной радиоволновой деструкции отличается мономорфностью, однообразием изменений за счет отсутствия переходных зон выпаривания и клеточной дегенерации;

- на поверхности разреза и коагуляции формируется тонкая пленка, образуемая денатурированным клеточным  белком.

Таким образом, в результате радиоволнового воздействия изменения в тканях ограничиваются тонкой пленкой коагуляционного некроза без признаков грубого термического повреждения с образованием лобветренной поверхности и, соответственно, сухой раны.

При изучении повреждающего воздействия разных хирургических методов, полученные нами морфологические данные, убедительно доказывают отсутствие избыточной механической и термической травматизации тканей при радиоволновых манипуляциях, подтверждают и объясняют установленный ранее факт ускоренного заживления послеоперационной раны без вторичных изменений рубцово-воспалительного характера (Лейзерман М.Г. и др., 1999; Лихванцева В.Г. и др., 2004; Забродская Ю.М., Соловьев А.Н., 2011). Образующаяся по краю радиоволнового разреза тонкая  ровная белковая пленка, по-видимому, может выполнять определенную защитную функцию. Именно наличие этой пленки может лежать в основе феномена снижения всасывающей способности раневой поверхности и уменьшения истечения в рану тканевой жидкости, установленного исследованиями Д.Д. Долидзе с соавт. (2004). По-видимому, к получению такого защитного покрытия раневой поверхности стремятся хирурги при обработке открытых механических и термических ран и ожогов, нанося различные эмульсии и средства на мазевой основе.

Оба метода имеют надежный гемостатический эффект. Однако при обычной электрокоагуляции, которая широко используется в нейрохирургии, выявлено нежелательное более глубокое распространение теплового воздействия на сосуды в виде спазма и микротромбозов на отдалении. Они могут явиться причиной расширения некротической зоны в операционной ране, отека окружающей мозговой ткани и формирования очагов вторичного некроза.

Важной особенностью радиоволнового рассечения ткани являются постоянство коагуляционного эффекта и строго поверхностная ограниченность воздействия радиоволны с отсутствием зон дистрофических изменений. Это обеспечивает малую инвазивность, деликатность, высокую точность, а значит - прецизионность этого метода. Метод позволяет применить точно дозируемое и контролируемое воздействие на ткани на всех этапах нейрохирургической операций и  может стать основным инструментом для выполнения стандартных нейрохирургических вмешательств.

Отсутствие поверхностного обугливания тканей, наблюдаемого при обычной электрокоагуляции, расширяет хирургу возможность визуально контролировать переход границы между опухолевой тканью и окружающим мозговым веществом. Это особенно значимо при глиальных опухолях сложной формы, не имеющих плотной, отчетливой капсулы и диффузно прорастающих в мозг.

Патоморфологическая характеристика этих методов, вызывающих разную степень дополнительного побочного повреждающего воздействия, демонстрирует значение выбора хирургического метода и инструмента для работы на ткани мозга и направление для возможного снижения операционной травмы мозга и развития послеоперационных осложнений.

В зависимости от локализации патологического процесса и хирургического доступа ОРМ может состоять:

- из ложа опухоли, образованного ее перифокальной зоной;

- из ложа опухоли и операционного хода;

- только из операционного хода.

Стенка ОРМ в ложе удаленной опухоли имеет более сложное строение. Кнаружи от зоны дистрофических и дисциркуляторных изменений прилежит богатая морфологическими феноменами  неоднородная по своей структуре перитуморозная зона, которая будет охарактеризована ниже.

оже патологического очага образовано его перифокальной зоной и представлено тканью мозга с реактивными и деструктивными изменениями.

Подход к глубинным внутримозговым новообразованиям осуществляется через здоровые ткани и сопровождается повреждением неизмененного мозгового вещества. Эта особенность нейрохирургической операции отражается в структуре ОРМ образованием операционного хода для доступа к патологическому очагу. Следовательно, операционный ход - это вынужденное дополнительное повреждение мозга, связанное с осуществлением доступа к объекту хирургического вмешательства.

Морфология стенки вокруг длительно стоящих шунтов и ОРМ операционного хода имеют общие характеристики. При гистологическом исследовании стенки раны представлены прослойкой грубоволокнистой соединительной ткани, скоплениями гемосидерофагов и глыбок геосидерина, кнаружи глиоз из тучных астроцитов, разрежением ткани, на отдалении отмечалась зона демиелинизации и микрокистозной трансформации окружающей ткани. Вокруг шунта формировался многослойный (слоистый) ригидный глиомезодермальный туннель, отграничивающий инородное образование от здорового мозга. Вокруг капсулы в мозговой ткани обнаружены поврежденные  миелиновые волокна, которые полностью отсутствовали в зоне тучно-клеточного глиоза. Соотношение слоев капсулы, толщина и клеточное представительство менялась по всей длине канала, особенно в случаях с реимплантацией шунтов. Перифокальные изменения вещества головного мозга имели место во всех случаях и имели разную степень выраженности. Они соответствовали зоне изменения сигнала, выявляемой при МРТ. Вокруг глиомезодермальной капсулы в мозговой ткани были обнаружены, всегда присутствующие как минимум два, стойких патологических феномена.

К ним относились спонгиозное изменение белого вещества в виде мелких кист (ширина зоны от края пункционного канала 0,4 - 2,5мм), а также повреждение миелина разной степени выраженности с разряжением белого вещества (ширина зоны от края пункционного канала 1 - 25 мм).  Миелиновые волокна находились в состоянии набухания или истончения неравномерной толщины окрашенных волокон, обнаруживались кольцевидные структуры в поврежденных миелиновых волокнах. Эти явления необходимо учитывать в оценке клинической картины и проведении дифференциальной диагностики. 

Нами была выявлена определенная зональность перитуморозных изменений с преобладанием деструктивных проявлений и клеточных реакций ближе к очагу, а некробиотических и отечных по мере удаления (Забродская Ю.М. и соавт., 2008, 2010; Трофимова А.В., 2010). Средний показатель клеточности в этой зоне ПЗ новообразований, независимо от их гистоструктуры, был снижен в 4 раза (22910,8 кл/мм) по сравнению с аналогичным показателем в фоновом белом веществе (95617,8 кл/мм).

Была найдена обратная корреляция объема гиперинтенсивного МР-сигнала и клеточности, подтвержденная коэффициентом Пирсона равным 0,19. Таким образом, в формировании спонгиоформных структур принимают участие деструкция волокон, демиелинизация и клеточная гибель.

Нами установлено, что изменения в белом веществе ПЗ вокруг новообразований ГМ не укладываются в понятие только лотека, как принято считать, они более сложны и несут в себе повреждение мозга с реактивными изменениями, в комплекс которых включается отек, как составная часть этих процессов. Для отражения деструктивно-реактивного характера процессов, развивающихся вокруг очаговых образований головного мозга, предлагаем обозначить ее термином перифокальная (перитуморозная) лейкоэнцефалопатия в качестве самостоятельного клинико-морфологического синдрома, имеющего характерный патогенез, морфологические и клинические проявления, определяющие необходимость индивидуальной диагностической оценки и тактики подхода в лечении (Забродская Ю.М., 2008, 2011; Савченко А.Ю., 2001).

Для перифокальной лейкоэнцефалопатии характерен комплекс многоплановых морфофункциональных изменений, касающихся всех структурных элементов окружающей опухоль ткани ГМ:

- на всем протяжении ПЗ обнаруживаются нарушение архитектоники, повреждения структурных элементов и гибель клеток ткани мозга;

= выраженность деструктивных изменений нарастает по мере приближения к патологическому очагу и зависит от характера процесса: при доброкачественных новообразованиях они носят более ограниченный характер;

- сопровождается глиальными и сосудистыми реакциями с развитием вторичных дистрофических изменений сосудов и внутриклеточной и внеклеточной дистрофии;

- постоянство, характер и степень выраженности реактивных и дистрофических изменений, зависит как от их топографии по отношению к опухоли, так и от формы опухолевого роста и длительности патологического процесса.

Если отбросить агрессивные признаки опухолевого процесса в виде инфильтрации опухолевых клеток в окружающую ткань мозга, факультативные вторичные дистрофические изменения сосудов и клеточных элементов вокруг новообразований, мы обнаруживаем все гистологические признаки (фазы) воспаления. Известно, что противовоспалительные препараты и в том числе гормоны всегда облегчают состояние пациентов с большой ПЗ.

Опираясь на выявленную нами зональную структуру ПЗ, клеточный состав и длительность процесса воспаление вокруг опухоли можно охарактеризовать как демаркационное (перитуморозное) хроническое асептическое продуктивное воспаление.

В ПЗ наблюдаются все фазы воспаления. Альтерация - повреждение миелиновых волокон; демиелинизация - гибель олигодендроглии, дистрофические изменения нейронов; экссудация - повышенная васкуляризация, экстрацеллюлярный отек; пролиферация - гиперплазия всех глиальных элементов с проявлениями глиопластики и формированием глиального рубца (глиоза).

Исследованиями последних десятилетий выявляются выраженные изменения сосудов, явления периваскулярного отека, дистонии и гиперплазии капилляров, морфологические изменения в перитуморозных эндотелиальных клетках (Бродская И.А., Кравец Р.Д., Пономарева О.Ф., 1978; Vaz R., Borges N., Cruz C., Azevedo I., 1998). Установлено, что в сосудах самой опухоли происходит повреждение гематоэнцефалического барьера, в то время как в ПЗ функция гематоэнцефалического барьера сохранена. При метастатических опухолях в головном мозге выявлен специфический белок - фактор проницаемости сосудов, стимулирующий ангиогенез в опухолевой ткани и повышающий проницаемость капилляров. Обнаружена корреляция между концентрацией этого белка и степенью выраженности ПЗ (Цуппинг Р.Х., Кросс Э.Ю., 1971).

Более агрессивное воздействие злокачественных опухолей на окружающую ткань определяет более выраженные пролиферативные процессы в сосудах, сопутствующие воспалению. Вторичные дистрофические изменения нарушают дренажную функцию сосудов, способствуя накоплению жидкости в экстрацеллюлярном пространстве.

Деструктивные процессы, развивающиеся в белом веществе, могут быть связаны с первичным повреждением миелина, обусловленным тяжелой гипоксией в ПЗ, сопровождающейся отеком, воздействием других биохимическими агрессивных факторов и биологически активных веществ, продуцируемых опухолевыми клетками (Scheinberg P.1988; Wallin A et al., 1989). Особенно важным считают специфичность взаимодействия клеток опухоли с внеклеточным матриксом, связанным с адгезивными свойствами клеток опухоли и протеолитической деградацией межклеточного пространства (Тушевский В.Ф, 1976; Ромоданов А.П., Тушевский В.Ф., Копьев О.В., 1980).

В условиях циркуляторной гипоксии пролиферация астроцитов явно недостаточна для замещения дефектов белого вещества, образовавшейся деструкции миелина и олигодендроглии. Множественные мелкие пространства - полости, характерные для такого состояния белого вещества (спонгиозно и кистозно измененного), заполнены межклеточной жидкостью (Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2009).

Получены новые факты, свидетельствующие о том, что изменения вокруг опухоли в головном мозге, обозначаемые в литературе как перитуморозный отек, на самом деле, является более сложным явлением, чем просто гипергидратация. Это  приспособительная реакция, развивающаяся в ответ на прогрессирующий рост опухоли.

Мы попытались дать функциональную интерпретацию уже известным и полученным нами фактам. В результате этого пересмотра мы пришли к выводу, что термин перитуморозный отек не является адекватным  и не отражает сущность явлений и процессов, развивающихся между опухолью и здоровым мозгом.  Перечислим изменения, обнаруживаемые в зоне так называемого перитуморозного отека:

  1. Демиелинизация и повреждение нервных волокон.
  2. Элементы альтерации в виде дистрофических изменений и некроза клеток, попадающие в ПЗ опухоли.
  3. Гипергидратация имеет сложное происхождение - отчасти это вакатный отек, связанный  с потерей липидов при демиелинизации, отчасти вазогенный и цитотоксический, связанные с распадом опухоли.
  4. Появление дренажных форм олигодендроглии, гидропический некроз клеток с формированием микрокист и спонгиозоформных структур в зоне  так называемого перитуморозного отека.
  5. Реакция со стороны местной фагоцитарной  системы - микроглии с увеличением их числа с переходом их в зернистые шары и скоплением вокруг сосудов.
  6. Астроциты в ПЗ увеличены в размере, часть превращается в тучные за сет накопления промежуточных филаментов (глиального фибриллярного кислого белка и виментина). Фагоцитоз астроцитами продуктов альтерации.
  7. Реакция со стороны сосудов с образованием т.н. конвалютов, своеобразных многоствольчатых образований. Конвалюты капилляров обнаруживающиеся вокруг злокачественных опухолей с пролиферирующим эндотелием. Эндотелий капилляров мозга обладает выраженной фагоцитирующей функцией. Т.о. конвалюты представляют собой своеобразный фагоцитарный фильтр, через который проходят фильтрацию продукты демиелинизации, обмена и распада опухоли.
  8. Единичные блуждающие элементы мезенхимального происхождения, встречающиеся в ПЗ, говорят о некоторой степени автономности мозга, находящегося  по другую сторону ГЭБ.

Перечисленные выше феномены уже определяют, что, так называемый перитуморозный отек в ПЗ, явление более сложное, чем просто гипергидратация.

В ПЗ зоне демаркационного воспаления присутствуют элементы альтерации и экссудации   смешанные воспалительные реакции. В зоне смешанного воспаления примешиваются гуморальные факторы, не имеющие прямого отношения к воспалительным реакциям. Речь идем об отеке (цитотоксическом и вазогенном), о вакатном поступлении жидкости в участки демиелинизации и элективного некроза, который является спутником тех сложных перестроек, которые возникают в ПЗ и характеризуют перитуморозную лейкоэнцефалопатию.

Признаки повреждения (дистрофические изменения, демиелинизацию и гибель клеток), т.е. альтерация, представляет собой исходный пункт для развития воспалительной реакции. Существуют четкие проявления гипергидратации, которые из-за сложности процессов не является экссудатом в чистом виде, но, вероятно, включают в себя элементы изменения проницаемости сосудов и выходом за их пределы белковой жидкости - экссудата. Заключительная фаза - фаза пролиферации в ПЗ реализуется в основном астроцитарной глией и олигодендроглиоцитами, последние образуют дренажные формы, эвакуирующие излишек жидкости. Все это в совокупности укладывается в понятие хронического воспалительного процесса и, во всяком случае, выходят за рамки определения отека.

При хронических воспалительных процессах выделяют острую, подострую и хроническую фазы. Что касается ПЗ, то это стадийное проявление не очень четко. Классические острые фазы мы не наблюдали, подострые и хронические фазы проявляются морфологически. Участие микроглиальной/макрофагальной системы мозга с образованием перитуморозной гранулемы, относит данное воспаление к продуктивному, где фагоцитоз осуществляется макрофагами.

Впрочем, когда мы говорим  об особенностях развития воспаления в ПЗ, это имеет относительный характер, т.к. реакция на опухоли, или при любом другом повреждении в любом другом органе включает в себя перифокальные изменения.

Рассматривая зону т.н. перитуморозного отека, как хронического воспаления, мы должны высказать свои соображения о биологической сущности этого феномена. Было бы слишком упрощенно рассматривать развитие воспалительных реакций в ПЗ только как результат токсического воздействия продуктов, выделяемых опухолью. Известна функция воспаления - элиминации (дренажа), направленного на удаление токсических веществ из организма.

Нам совершенно ясно, что ПЗ является не только зоной повреждения опухолью, не только токсическим эффектом, а приспособительной реакций мозга, которая обусловлена своеобразием кровоснабжения, местными тканевыми и органными особенностями.

Таким образом, впервые на патологоанатомическом материале расшифровано содержание и морфологическая структура явления, известного в нейроонкологии под названием перитуморозный отек, проявляющийся гипергидратацией вокруг опухолей головного мозга различной структуры, но преимущественно глиальной природы. В основе явления лежит отек, располагающийся между опухолью и интактным мозгом. Морфологический анализ зоны перитуморозного отека показал, что он, по-существу, представляет собой хроническое воспаление, осуществляющее отток продуктов диссимиляции, образующиеся в опухоли.

Воспаление проявляется гипергидратацией, демиелинизацией нервных волокон, усиливаются олигодендроглиальные реакции с появлением дренажных форм, оживляются реакции микроглии (макрофагальные реакции). Одновременно происходит пролиферация капилляров в ПЗ с оттоком продуктов распада опухоли с формированием сосудистых конволют - результат пролиферации эндотелия в участках, прилегающих к опухоли. Указанные явления свидетельствуют о резком усилении дренажной функции с элиминацией продуктов распада в субарахноидальные пространства и кровяное русло.

Функциональное состояние ПЗ внутримозговых новообразований отражает не только биологическую сущность опухолевого роста, но и степень исходной потенциальной и пролиферативной активности опухоли, вторичные изменения в ней характеризуют взаимодействием опухолевого очага с органом и организмом в целом. В то же время, ПЗ служит и своеобразным буфером, предохраняющим ткань мозга от непосредственного контакта с очагом злокачественного роста посредством активизации саногенетических механизмов (Земская А.Г., Лещинский Б.И., 1985, Declerk Y.A., Shimada H., Gonzalez I., Raffel C., 1994; Trittmacher S., 1991).

При экспериментальном исследовании выделены следующие периоды заживления ОРМ:

  1. Первичная реакция мозга на хирургические манипуляции и отторжение некротических масс (первые сутки).
  2. Очищение раны через воспаление (от нескольких часов до 5 - 12 дней).
  3. Отграничение некротизированной ткани и воспалительной продукции (экссудата и клеточного детрита) грануляционной тканью (5-19 дней).
  4. Формирование глиомезодермальной стенки раневой полости (12 дней и более).

Следует учитывать, что при рассмотрении периодов раневого процесса , четкие морфологические и временные границы между ними определить невозможно (Агеев А.К., 1981).

Первый период первичной реакции мозга на хирургические манипуляции и отторжения некротических масс характеризуется образованием искусственного  дефекта ткани с поверхностной зоной коагуляционного некроза, нарушением микроциркуляции в прилегающей ткани мозга (тромбоз, стаз крови в расширенных сосудах), кровоизлияниями, спонтанным отделением поверхностного некроза в ликворную систему. В этот период нарастает травматический отек. Так называемое первичное очищение раны при отделении поверхностного некроза может привести к обнажению поверхности раны и развитию кровоизлияния.  Макроскопически рана представляет собой полость с рыхлыми краями, может  содержать  некротические массы или свертки крови, зоны обугливания (без обугливания макроскопически коагуляционный некроз не определяется).

В первые сутки организуются первичные саногентические реакции мозга на повреждение с процессом срочной адаптации.

Второй период - очищение раны посредством асептического продуктивного воспаления (от нескольких часов до 5 - 12 дней). Он характеризуется развитием гиперемии, демаркационного отека, сопровождается плазморрагией в первые сутки после операции. Выявляется слабая лейкоцитарная миграция. К 5 дню имеет место выраженная макрофагальная резорбция некроза. Макрофагальные инфильтраты заполняют дефект, располагаясь в тонкой сети аргирофильных волокон пролиферирующих сосудов. Обнаруживаются кровоизлияния из тонкостенных сосудов. В прилежащей ткани мозга много макрофагальных и лимфоидных элементов, фигуры апоптоза. Кроме этого, отмечается гиперплазия и гипертрофия астроцитов, скопление дренажных форм олигодендроглии.

Внешне рана гиперемирована, отечна, набухшие края раны уменьшают просвет раневой полости, сглаживая дефект. Границы раны расползаются в виде уплощенного блюдца, края пологие, дно имбибировано кровью. Полнокровные сосуды образует перифокальный красный венчик без четких границ. Поверхность оболочек шероховатая. Это образ воспаленной раны. По форме воспаление при ОРМ  протекает по типу асептического продуктивного воспаления, при котором фагоцитоз преимущественно осуществляется макрофагами (Повзун С.А.,2006). При асептическом воспалении происходит увеличение клеток за счет так называемых экссудативных макрофагов с признаками пероксидазной активности (Серов В.В., Пауков С.В., 1995). Основной источник макрофагов - это приток моноцитов из крови (70%), Меньшая часть - (30%) формируется из микроглиоцитов (Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2009).

В третий период раневого процесса происходит отграничение некроза и воспалительной продукции (экссудата и клеточного детрита) созревающей грануляционной тканью (5-19 дней) за счет пролиферации соединительнотканных и  глиальных элементов. Грануляционная ткань выполняет поверхность раны горизонтальным слоем сосудистых петель, горизонтальных фибробластов, соединительнотканных волокон. В перифокальном белом веществе раны, наряду с тучноклеточным глиозом, обнаруживается рост вертикальных сосудов, направленных к поверхности раны. Отличие структуры грануляционной ткани объясняется тканевой особенностью органа и активным прорастанием сосудов со стороны сохранившейся оболочки, а также  относительно малым повреждением. Формирование грануляционной ткани не строго обязательно и связано с величиной и глубиной первичного повреждения (Серов В.В., Пауков С.В., 1995). Дополнительная санация раны происходит путем вымывания ликвором. Макроскопически края раны набухшие, приподняты в виде валиков, дно раны чистое, но могут быть кровоизлияния или остатки детрита. Отек перифокальной зоны раны спадает.

На первые, пятые и двенадцатые сутки при сравнении методов радиоволновой и электрокоагуляции размеры раневого поля не отличаются статистически значимо (табл. 3). Однако на девятнадцатые сутки размер раневого поля после операции с использованием метода радиоволновой коагуляции, оказывается достоверно меньше (уровень значимости p < 0,05) видимого размера раны в случае электрокоагуляции (рис. 1.). Морфологические изменения в ране данного периода свидетельствует о замедлении организации раны при электрокоагуляции с сохранением широкого раневого поля. Динамика видимых изменений размеров раны, представленная на рисунке является достоверной (т.е. уровень значимости p < 0,05 при сравнении 1 и 5 суток, 1 и 12 суток и 12 и 19 суток).

Таблица 3.

Размер раневого поля в разные сроки после операции

Время после операции, сут.

Диаметр раневого поля , мм

Радиоволновая коагуляция

Электрокоагуляция

0-1

4,7 0,9

5,1 0,9

5

7,0 0,3

7,8 0,1

12

6,7 0,6

7,9 0,1

19

4,5 0,5

6,3 0,6

Примечание: достоверность различий между группами (р < 0,05)

Рис. 1. Динамика размера раневого поля в разные сроки после операции.

Таким образом, организация и заживление хирургической раны головного мозга в эксперименте имеет этапный характер, завершающиеся  образованием полости, сообщающейся с субарахноидальным пространством. Выбранный хирургический метод влияет на продолжительность репаративных процессов и характер исхода.

Новый радиоволновой метод отличается меньшей травматичностью с образованием поверхностного коагуляционного некроза,  заживает в более ранние сроки (12 дней), в отличие от традиционной электрокоагуляции (более 19 дней), с формированием тонкой глиомезодермальной капсулы. Распределение соединительнотканного волокнистого компонента в заживающей ране после  радиоволнового метода имеет отграничивающий характер, после электрокоагуляции - имеет не только отграничивающий, но и замещающий характер в зоне обильной макрофагальной инфильтрации и мозгового детрита с развитием более грубого мезодермального рубца.

При изучении морфологии послеоперациооных ран в разные сроки после операций в ложе удаленной опухоли, то есть в области перитуморозной зоны обнаружены следующие особенности:

В первый период раневого процесса наряду с первичными реакциями на хирургические манипуляции (коагуляционый некроз) в ране обнаруживаются изменения,  характерные для перитуморозной лейкоэнцефалопатии. Гипертрофированные измененные сосуды, в ряде случаев, явились источником кровоизлияний в рану. При интенсивной электрокоагуляции образуется широкая зона коагуляционного некроза (ложоговая рана) с проявлениями бокового термического повреждения. Спазм и микротромбоз сосудов, находящихся на отдалении (до 1 см) приводят к развитию ишемических и геморрагических осложнений и расширению зоны некроза.

К 3 дню выявляются единичные сегментоядерные лейкоциты и к 5дню слабо выраженная микроглиальная реакция, появление дренажных форм олигодендроглии.

К 25 - 30 дню после операции в одной ране очищение посредством макрофагальной резорбции происходит параллельно с разрастаниями грануляционной ткани и формированием глиомезодермального рубца.

Развитие грануляционной ткани носит или редуцированный характер или, при злокачественных опухолях, образуются крупные уродиливые сосудистые конвалюты, являющиеся источником отсроченных кровотечений в рану.

В отдаленном периоде выявляются участки не до конца редуцированного сосудистого компонента грануляционной ткани. Вблизи  опухолевой ткани, даже в отдаленный период после операции (более месяца) обнаруживаются  участки замершие на разных этапах заживления.

Таким образом, морфогенез раневого процесса после удаления объемных образований головного мозга, сохраняя общие закономерности каскадных этапных воспалительных реакций, имеет выраженный полиморфизм даже в пределах одной раны.  Раневой процесс имеет ареактивный и редуцированный характер с отсроченными воспалительными реакциями, слабо выраженным эссудативным компонентом, отражает общее иммунодепрессивное состояние организма больных с поражениями центральной нервной системы. Наличие в ране мозговой ткани  признаков перифокальной лейкоэнцефалопатия является фактором риска развития геморрагических осложнений, разлитого отека и ишемии в области операционного вмешательства, неблагоприятных условий для полноценного репаративного процесса.

Таким образом, хирургическая рана головного мозга, как любое другое его повреждение, складывается из комплекса повреждающих факторов, которые не только взаимодействуют с мозгом как органом, но и организмом в целом. Несмотря на контролируемое хирургом ее образование, существуют различные объективные условия, влияющие на вид и морфологию раны. Часть этих условий можно условно отнести к естественным, связанным с характером и локализацией, распространенностью патологического процесса, выраженностью и морфологией перитуморозной лейкоэнцефалопатии, общим состоянием организма. Другие факторы - как искусственно привнесенные: несовершенство хирургических инструментов и методов, побочное действие лекарственных средств, наркоза и пр. При нейрохирургической операции факторами повреждения являются механические (воздействие хирургическими инструментами, ультразвуковыми дезинтеграторами), физические (воздействие высоких или низких температур при электрокоагуляции, орошение раны или криодеструкции) и химические - при обработке раны лекарственными средствами. Края раны разводят шпателями, подвергая ткань мозга сдавлению и растяжению. Как отдельный фактор риска нами обозначен доступ, используемый для подхода и удаления опухоли. Общее состояние организма, связанное с возрастными особенностями, сочетанными и фоновыми заболеваниями, воздействие внешней среды также могут иметь повреждающее значение. Таким образом, по происхождению и по характеру повреждающих факторов ОРМ относится к комбинированной. Совокупность этих факторов определяет уровень хирургической  агрессии и влияет на течение раневого процесса, заживление раны и развитие раневых осложнений (рис. 2).

Рис. 2.  Факторы, влияющие на морфологию операционной раны и раневой процесс.

ВЫВОДЫ

  1. Операционную рану головного мозга, образованную в результате многофакторного хирургического воздействия (механического, термического, химического), следует рассматривать как самостоятельный вариант комбинированного повреждения мозга, требующего многопланового изучения. Взаимодействие различных эффектов повреждения, зависящих от объема хирургического вмешательства, использованных хирургических методов, компенсаторных реакций организма,  определяет многокомпонентность, полиморфность структуры и морфогенеза операционной раны мозга.
  2. По механизмам повреждения следует выделять резекционные, пункционные и тракционные операционные раны мозга. Интраоперационные резекционные и пункционные повреждения мозга относятся к непосредственным, возникающим в результате целенаправленных хирургических манипуляций по удалению патологического очага. Тракционные повреждения являются  сопутствующими  при смещении и сдавлении тканей мозга в ране и при выполнении доступа. Они характеризуются некрозами и вторичными кровоизлияниями в краях раны, развитием отека.
  3. Выделенные основные  клинико-анатомические формы операционных ран зависят от их глубины и степени проникновения в желудочки мозга (интрацеребральные, церебровентрикулярные, трансвентрикулярные, интратуморозные). Церебровентрикулярные и трансвентрикулярные раны, проникающие в желудочки, характеризуются дополнительными тракционно-ишемическими повреждениями с развитием некрозов и кровоизлияний в стенке раневого канала, инфарктами, а также риском развития гнойных осложнений, что обуславливает более тяжелое послеоперационное течение и развитие осложнений. Интратуморозная рана является источником послеоперационных кровотечений.
  4. Структура операционной раны головного мозга определяется особенностью нейрохирургической операции, связанной с осуществлением подхода (доступа) к объекту хирургического вмешательства через неизмененную ткань мозга. Операционная рана состоит из ложа удаленного патологического очага и операционного хода (доступа), структура которых зависит от исходного состояния ткани мозга и механизмов повреждения. Перитуморозная зона (нередко, с остатками патологического субстрата) образует ложе удаленного очага. Операционных доступ проходит через неповрежденную ткань мозга, что обуславливает различное течение раневого процесса.
  5. В стенке раневой полости различают морфофункциональные зоны, характеризующие степень хирургического повреждения  с одной стороны и наличие перитуморозной зоны, с другой. Зона некроза (шириной 800 мкм) образует внутреннюю стенку раневой полости и представлена слоем некротических масс, коагулированных и тромбированных сосудов. После использования электрокоагуляции выделяются зоны коагуляционного некроза (обугливания) и губчатого некроза с образованием полиморфных полостей.  Зона дисциркуляторных и дистрофических изменений (шириной в среднем 1-2 мм) располагается за зоной некроза и характеризуется резко выраженной дистрофией клеток и волокон, явлениями спазма, стаза крови  и тромбоза мелких сосудов. Перитуморозная зона с явлениями лейкоэнцефалопатии находится кнаружи от зоны дисциркуляторно-дистрофических изменений образует рану в области ложа удаленной опухоли. 
  6. Перитуморозная лейкоэнцефалопатия - клинико-морфологический синдром является результатом реактивно-деструктивных изменений при взаимодействии опухоли и окружающей ткани мозга, включающий в себя элективный некроз с формированием плексиформных и спонгиозных структур, вакатный отек, дистрофические изменения сосудов и клеток. Составной частью перитуморозной лейкоэнцефалопатии является хроническое асептическое демаркационное воспаление, характеризующееся  демиелинизацией, гибелью клеточных элементов, волокон (альтерациия), отеком (экссудация), пролиферацией астроглии, олигодендроглии, микроглии, сосудов с образованием конвалют, фагоцитозом макрофагами и астроцитами. При регистрации гиперинтенсивного МР-сигнала в перитуморозной зоне следует расценивать этот феномен не как отек, а проявление перитуморозной лейкоэнцефалопатии.
  7. Хроническое демаркационное паратуморозное воспаление направлено на элиминацию продуктов диссеминации опухоли и тканевого детрита (опухолевого и окружающего мозга). Дренажные формы олигодендроглии и сосудистые конволюты в перифокальной зоне следует расценивать как приспособительный механизм, выполняющий дренажную функцию в зоне гипергидратации. Скопление жидкости в перитуморозной зоне с формированием спонгиформного повреждения и элективного некроза мозга является проявлением недостаточности дренажной системы.
  8. В результате законченных репаративных процессов в области операционной пункционной раны и в области операционного доступа формируется постраневая лейкоэнцефалопатия, включающая в себя капсулу, преимущественно образованную тучными астроцитами с элементами соединительной ткани, и зону элективного некроза характеризующуюся микрокистозной трансформацией и повреждением миелиновых волокон.
  9. Раневой процесс операционных ран в зоне лейкоэнцефалопатии (с остатками патологического субстрата) характеризуется нарушением стереотипа и чередования этапов заживления, проявляется торможением репаративных процессов, резко измененными сосудами микроциркуляторного русла, фибриноидным некрозом стенок, микротромбозами, очагами различной степени зрелости грануляционной ткани, некротическими изменениями, развитием капиллярофиброза и артериолосклероза, что приводит к образованию незаживающих ран.
  10. Выбранный хирургический метод влияет на характер повреждения и продолжительность репаративных процессов. Использование нового радиоволнового метода позволяет уменьшить зону некроза (до нескольких микрон), минимизировать зону дисциркуляторных и дистрофических изменений, сократить время и качество заживления.  При радиоволновом методе образуется тонкая пленка поверхностного коагуляционного некроза,  рана заживает в более ранние сроки (12 дней) в отличие от электрокоагуляции (более 19 дней). Распределение соединительнотканного волокнистого компонента в организованной ране после  радиоволнового метода имеет отграничивающий характер, после электрокоагуляции - имеет не только отграничивающий, но и замещающий характер с развитием более грубого мезодермального рубца.
  11. Использование комплексного метода изучения операционной раны мозга позволило дать клинико-морфологическую оценку изменениям головного мозга у оперированных больных с объемными образованиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод комплексной патологоанатомической  диагностики с использованием посмертной магнитно-резонансной томографии следует рекомендовать для выявления патологических изменений головного мозга и прицельного забора материала для гистологического исследования  морфологического субстрата,  не визуализирующегося при макроскопии, как в патологоанатомической практике, так и при судебно-медицинской экспертизе. Учитывая зональное распределение перифокальных изменений, рекомендуется проводить патологоанатомическое исследование из участков на разном удалении от патологического очага. Полученные данные о характере патологического процесса в перитуморозной зоне, как хронического воспаления и нарушения дренажной функции в перитуморозной зоне следует учитывать в дооперационном ведении больного. Для оценки тяжести операционной травмы после нейрохирургических операций, необходимо учитывать клинико-анатомические формы и структуру  получаемых ран. Рекомендуем применять и комбинировать разные хирургические методы, которые позволят добиться минимального травмирующего эффекта на ткани. Полученные данные следует использовать для улучшения качества нейрохирургических операций и совершенствования хирургических методов лечения объемных образований ЦНС, проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждения возможных осложнений и патологических состояний у нейрохирургических больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Кондратьев, А.Н. Общие и местные реакции организма / А.Н. Кондратьев, В.Ф. Мелькишев, Г.С. Тиглиев, В.Е. Олюшин, О.Н. Гайкова, Ю.М. Забродская, Ф.И. Эджелат // Внутричерепные менингиомы / Г.С. Тиглииев, В.Е. Олющин, А.Н. Кондратьев.- СПб., 2001.- С.52-65. - ISBN 5-900356-25-6.
  2. Забродская, Ю.М. Клинико-анатомические формы операционной раны мозга / Ю.М. Забродская // Поленовские чтения материалы конференции.- СПб, 2005.- С. 17-18.
  3. Забродская, Ю.М. Механизмы повреждения головного мозга при операционной травме / Ю.М. Забродская // Поленовские чтения материалы конференции.- СПб., 2005.- С. 18-19.
  4. Забродская, Ю.М. Структура операционной раны головного мозга / Ю.М. Забродская // Современные проблемы в клинической патоморфологии.- СПб, 2005.- С. 68-69.
  5. Забродская, Ю.М. Изменения миелиновых волокон в перифокальной зоне опухолей и послеоперационной ране головного мозга / Ю.М. Забродская, Е.А. Селиванов // Современные проблемы в клинической патоморфологии.- СПб, 2005.- С. 70-71.
  6. Берснев, В.П. Нейрохирургическая и гистологическая оценка применения радиоволновой хирургии при удалении опухолей головного мозга / В.П. Берснев, А.Н. Соловьев, Ю.М. Забродская  // Сборник тезисов научно-практической конференции Высокие медицинские технологии Часть II.- М., 2006.- С.30-31.
  7. Забродская, Ю.М. Изменения сосудов в перифокальной зоне и ложе удаленных глиальных опухолей (к вопросу о причинах послеоперационных кровоизлияний) / Ю.М. Забродская // Поленовские чтения материалы конференции.- СПб., 2006.- С. 191.
  8. Забродская, Ю.М. Перитуморозная ангиопатия при глиальных опухолях головного мозга / Ю.М. Забродская, Ю.А. Медведев // Труды II съезда Российского общества патологоанатомов. - Т 2. - М., 2006.- С. 55-58.
  9. Забродская, Ю.М. Перифокальные изменения вещества головного мозга вокруг длительностоящих шунтов / Ю.М. Забродская, Ю.А. Медведев, А.В. Сухацкая и др. // Неврологический  вестник - 2007.- Т.ХХХIX.- Вып.2.-  С. 80-85.
  10. Забродская, Ю.М. Гистологическое исследование сосудов в операционной ране головного мозга после проведения гемостаза электрокоагуляцией и радиоволновым методом / Ю.М. Забродская, А.Н. Соловьев // Вестник Российской Военно-медицинской Академии.- 2007.- №1 (17).- С.20.
  11. Забродская, Ю.М. Изменение сосудов в хирургической ране головного мозга после удаления новообразований (к вопросу о патогенезе ранних послеоперационных осложнений / Ю.М.  Забродская // Неврологический  вестник - 2007.- Т.ХХХIX.- Вып.1(приложение).-  С. 116-117.
  12. Сухацкая, А.В. Степень васкуляризации перифокальной зоны вокруг опухоли головного мозга и операционной раны (МРТ-морфологическое сопоставление) / А.В. Сухацкая, Ю.М. Забродская // Неврологический  вестник -  2007.- Т.ХХХIX.- Вып.1(приложение).-  С. 248.
  13. Забродская, Ю.М. Патоморфология острой операционной раны мозга после использования электрокоагуляции и радиоволнового метода / Ю.М. Забродская, А.Н. Соловьев //Поленовские чтения материалы конференции.- СПб., 2007.- С. 201.
  14. Забродская, Ю.М. Возможности применения посмертной МРТ для углубленного патологоанатомического исследования головного мозга при нейрохирургической патологии / Ю.М. Забродская, А.В. Сухацкая, Н.И. Ананьева //Поленовские чтения материалы конференции.- СПб., 2007.- С. 347-348.
  15. Ананьева, Н.И. Возможности применения магнитно-резонансной томографии для посмертного исследования головного мозга / Н.И. Ананьева, Т.Н.Трофимова, А.В.Сухацкая, Ю.М.Забродская // Невский радиологический форум Новые горизонты.- 2007.- С.8-9.
  16. Трофимова, Т.Н. Комплексное применение МРТ in vitro и патоморфологического исследования в нейроонкологии / Т.Н. Трофимова, Н.И. Ананьева, А.В. Сухацкая, Ю.М. Забродская // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов Радиология 2007.- М. 2007, - С.374.
  17. Забродская, Ю.М. Гистологическая характеристика вещества головного мозга в зоне гиперинтенсивного МРТ-сигнала вокруг опухолей и послеоперационных ран / Ю.М. Забродская, А.В. Сухацкая //Поленовские чтения материалы конференции.- СПб., 2008.- С. 258-259.
  18. Берснев, В.П. Особенности применения радиоволнового метода в хирургии опухолей головного мозга / В.П. Берснев, А.Н. Соловьев, Забродская Ю.М. // Онкохирургия. - 2008.- №1. - С. 67.
  19. Bersnev, V.H. Pattern of application radiowave metod in surgery of brain tumours / V.H.Bersnev, A.N.Solovjov, J.M. Zabrodskaya // Oncosurgery. - 2008.- №1.- P.153-154.
  20. Забродская, Ю.М. Перитуморозная лейкоэнцефалопатия / Ю.М. Забродская //Морфология. - 2008.- Том.33.- №2.- С.49.
  21. Забродская, Ю.М.  Перитуморозная ангиопатия головного мозга (к вопросу об осложнениях после нейрохирургических вмешательств) /Ю.М. Забродская //Морфология.- 2008.- Том.33.- №2.- С.49.
  22. Трофимова, Т.Н. Посмертное магнитно-резонансное исследование головного мозга в патолого-анатомической практике / Т.Н.Трофимова, Ю.А.Медведев, Н.И.Ананьева, А.В. Сухацкая, Ю.М. Забродская, А.О. Казначеева //Арх.патол.- 2008.- Вып.3.- С.68-75. 
  23. Забродская Ю.М., Гистологическое исследование хирургической раны мозга после воздействия электрокоагуляцией и радиоволновым методом / Ю.М.Забродская, А.Н.Соловьев //Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине. Материалы научно-практической конференции 22-25 апреля 2008.- СПб., 2008.- С. 94-96.
  24. Размологова, О.Ю. Летальность и структура смертности в нейрохирургическом стационаре (по данным Российского нейрохирургического института им.проф.А.Л. Поленова за 2005-2007 гг.) /О.Ю. Размологова, Ю.М. Забродская //Поленовские чтения материалы конференции.-СПб.,2008.-С.29.
  25. Хилько, В.А. Дорсолатеральный доступ к внутристволовым опухолям мозга у детей /Хилько В.А., Хачатрян В.А., Ким А.В., Забродская Ю.М. // V Съезд нейрохирургов России: материалы съезда 22-25 июня 2009г.- С.85-86.
  26. Забродская, Ю.М. Способ комплексной посмертной патоморфологической диагностики заболеваний головного мозга /Забродская Ю.М., Сухацкая Ю.М., Казначеева А.О., Медведев Ю.А. и др.  //Бюл. Изобретения полезные модели.- 2009.- №14.- Ч.III.- С.675.
  27. Размологова, О.Ю. Патологоанатомическое исследование центральной нервной системы в нейрохирургическом стационаре /О.Ю. Размологова, Ю.М. Забродская.- СПб, 2009.- 47 с.
  28. Забродская, Ю.М. Сравнительная характеристика динамики заживления послеоперационной раны головного мозга при использовании электрокоагуляции и радиоволнового метода (экспериментальное исследование) /Забродская Ю.М. Соловьев А. Н., Годанюк Д.С. и др.// Материалы V Съезда нейрохирур. России.- 2009.- С.68.
  29. Олюшин, В.Е. Глиоматоз спинного мозга с распространением опухоли по эпендиме III-IV желудочков, инфильтрацией гипоталамуса и бластоматозом оболочек головного и спинного мозга (трудный диагноз) /В.Е. Олюшин, Н.Е. Иванова, Д.М. Ростовцев, Л.Н. Маслова, Ю.М. Забродская и др. // Нейрохирургия -  2009.- №.2.-  С. 34-38.
  30. Забродская, Ю.М. Комплексная посмертная патоморфологическая диагностика заболеваний головного мозга с использованием магнитно-резонансной томографии: Мед.технологии (ФС №2010/154) /Ю.М. Забродская, Ю.А. Медведев, А.В. Трофимова и др. - СПб., 2010. - 36 с.
  31. Бажанов, С.П. К вопросу о лучевой диагностике глиом. Клинические наблюдения / С.П. Бажанов, Д.М. Ростовцев, В.Ю. Шкаредных, И.В. Трушин, К.Б. Волкова, Ю.М. Забродская, Т.М. Ростовцева //Медицинская визуализация. - 2010.- № 2.- С.35-39.
  32. Забродская, Ю.М. Изменение белого вещества в перифокальной зоне опухолей головного мозга / Ю.М. Забродская, О.Н. Гайкова, К.В. Гаджиев, А.В. Трофимова // Вестник Российской Военно-медицинской Академии.- 2010.- № 4 - Т. 32 (приложение).- С.30-31.
  33. Забродская, Ю.М. Морфологическая характеристика повреждений после удаления опухолей головного мозга с применением электрокоагуляции и радиоволнового метода / Ю.М. Забродская,  А.Н. Соловьев // Нейрохирургия.- 2011.- № 1.- С. 61-65.
  34. Берснев, В.П. Применение радиоволнового метода в хирургии опухолей мозга / В.П. Берснев, А.Н. Соловьев, Ю.М. Забродская // Российский нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова.- 2011.- №2 - С.64-68.
  35. Забродская, Ю.М. Операционная рана головного мозга (к стандарту патологоанатомического исследования) / Ю.М. Забродская // Библиотека патологоанатома. Вып. 126. Под ред. Ю.А. Медведева. СПб., 2011.-  80с.
  36. Забродская, Ю.М. Патоморфологическое исследование и анализ водно-электролитного состава белого вещества перифокальной зоны злокачественных опухолей головного мозга /Ю.М. Забродская, О.Н. Гайкова, О.В. Ган и др. // Вестник ВолгГМУ. - 2011- №3  (39).-  С. 42 - 45. 
  37. Забродская, Ю.М. Введение в патологию оперированного мозга /Ю.М. Забродская, Ю.А. Медведев, В.Г. Нездоровина: под ред. И.В. Яковенко.- СПб., 2011.- 153с.

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ

ГМ - головной мозг

КПТЧ - костно-пластическая трепанация черепа

КТ - компьютерная томография

МР - магнитно-резонансный

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОРМ - операционная рана мозга

ПЗ - перитуморозная зона

ЦНС - центральная нервная система

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине