Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Олиферовская Надежда Валерьевна

Патогенетическое обоснование транспупиллярной термотерапии

и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики

при анизометропической амблиопии

14.03.03 Ц патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иркутск - 2011

Работа выполнена в Иркутском филиале ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.аФедорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                                        Малышев Владимир Владимирович

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                                        Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                        Козина Елена Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор                                        Корытов Леонид Иннокентьевич

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ, г. Томск

Защита состоится л15 февраля 2012аг. в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук  по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук  .

Автореферат разослан л___ ___________ 2012аг.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор                                                               аШолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из причин слабовидения у детей является амблиопия (АветисоваЭ.С., 1968). Она составляет треть всей имеющейся офтальмопатологии и относится к числу наиболее тяжелых заболеваний органа зрения (СидоренкоаЕ.И. с соавт., 1996; БелозероваА.Е., 2005; ПлисоваИ.Л., 2011; BrooksаS.E., 1997).

Главная роль в формировании разных видов амблиопии, согласно современным представлениям, принадлежит сенсорной депривации вследствие рефракционных нарушений (в том числе анизометропии), снижения прозрачности оптических сред или косоглазия с нарушением бинокулярного зрения в период созревания зрительной системы и становления зрительного восприятия как сложного интегративного процесса (ХватовааН.В., 2008; SawаS.M. et al., 2003).

Частота анизометропии среди населения, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8а% (ШпакаА.А. с соавт., 2002; Шамшинов.М., 2006). Рефракционная и анизометропическая амблиопия встречается у 2,3а% детей дошкольного и школьного возраста (ПильманаН.И. с соавт., 1969; АветисоваЭ.С., 1987).

Под анизометропической амблиопией понимают снижение зрения, чаще одностороннее, без видимых поражений, объясняющих это снижение, при котором аномалии рефракции вызывают размытые изображения на сетчатке каждого глаза. Одновременно нарушается нормальное нейрофизиологическое развитие зрительных путей и зрительных корковых центров (Шамшинов.М. с соавт., 2002, Аветисов С.Э. с соавт., 2005).

До сих пор эффективность лечения анизометропической амблиопии составляет не более 50Ц70а%. Во многом это обусловлено отсутствием целостного представления о закономерностях и механизмах формирования данной патологии, в частности о взаимоотношениях регионарного кровообращения и структурно-функциональных параметров зрительной системы. Несмотря на широкое использование комплексных методов лечения амблиопии препаратами, улучшающими кровоснабжение глаза, нет четких представлений о механизмах патогенетического обоснования их применения. Важное место среди методов лечения в офтальмологии занимает лазерплеоптика (АветисоваЭ.С., 1976; ФедороваС.Н. с соавт., 1979, 1981; ГацуаВ.М. с соавт., 1990). В настоящее время эффективным методом лечения амблиопии признается аргон-гелий-неоновая лазерплеоптика в сочетании с бинариметрией (ЩукоаА.Г., 1997; КороленкоаА.В., 2005).

Вместе с тем на основании исследований, проведенных в Иркутском филиале ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им.аакад.аС.Н.аФедорова, установлено, что метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва позволяет направленно воздействовать на механизмы, обеспечивающие регионарный кровоток (ЩукоаА.Г., ПашковскийаА.А., 2006).

Соответственно, было предположено, что сочетание лазерплеоптики с транспупиллярной термотерапией может явиться эффективным методом лечения анизометропической амблиопии.

Все вышеизложенное и определило цель работы: выяснение патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии и разработка способа лечения, основанного на комплексном применении транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1.аОценить состояние зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией для выявления наиболее важных звеньев патогенеза этого заболевания.

2.аУстановить изменение структурно-функциональных параметров у детей с анизометропической амблиопией под влиянием транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.

3.аВыяснить закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией после аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки.

4.аРаскрыть неизвестные закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией под воздействием транспупиллярной термотерапии в комплексе с аргон-гелий-неоновой лазерплеоптикой, определить клиническую эффективность этого метода лечения.

Научная новизна

Впервые установлено, что снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и уменьшение регионарного кровообращения являются важными звеньями патогенеза анизометропической амблиопии.

Новыми являются данные о том, что улучшение проводимости нервных импульсов по зрительным волокнам - ведущий саногенетический механизм аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амблиопии.

Доказано, что основными лечебными механизмами транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва являются увеличение кровотока в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки, улучшение процессов нейрорецепторного взаимодействия и проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

Приоритетными являются данные о том, что последовательное применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки способствует повышению проводимости по папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровотока, стойкому улучшению зрительных функций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.аВедущими звеньями патогенеза анизометропической амблиопии являются: нарушение проводимости по папилломакулярному пучку; межокулярная асимметрия; нарушения рецепции в ганглиозных клетках, колбочковой системе и наружных слоях сетчатки; снижение кровотока по задним коротким цилиарным артериям, центральной артерии сетчатки; увеличение резистентности и повышение пульсового индекса этих сосудов.

2.аПрименение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией центральной ямки сетчатки у детей с анизометропической амблиопией приводит к улучшению процессов нейрорецепторного взаимодействия в сетчатке, проводимости по волокнам зрительного нерва и папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровообращения. Транспупиллярная термотерапия с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения анизометропической амблиопии.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании результатов анализа анатомо-функционального состояния и механизмов структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией предложен новый комплексный метод лечения. Доказано, что применение транспупиллярной термотерапии и аргонлазерплеоптики патогенетически обосновано, так как эти методы последовательно воздействуют на разные звенья патогенеза заболевания.

Апробация работы

аКонференция Всероссийский круглый стол Актуальные проблемы лечения косоглазия с интернет-трансляцией (Новосибирск, 2010);

аМежрегиональная научно-практическая конференция с международным участием (Оренбург, 2010);

аМеждународная научно-практическая конференция по офтальмохирургии Восток - Запад (Уфа, Башкортостан, 2010);

аВсероссийская научно-практическая конференция с международным участием Федоровские чтения - 2011, ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.аФедорова Росмедтехнологии (Москва, 2011);

аРасширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.аФедорова (Иркутск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (184 источника на русском и 201 - на иностранных языках). Текст диссертации иллюстрирован 13 рисунками и 4 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и лечения, клиническая характеристика

обследованных лиц

Методы исследования

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека (1964аг. с поправками 2000аг.) и Правилами клинической практики в Российской Федерации (Приказ Минздравсоцразвития РФ №а266 от 2009аг.).

Функциональные методы: визометрия (острота зрения); периметрия; фотостресс-тест (Никтоскоп-01); электрофизиологические исследования (лDIAGNOST, Россия); электроретинография (TomeyаEPа1000, Германия); исследование зрительных вызванных потенциалов (TomeyаEPа1000, Германия).

Анатомо-морфологические методы: рефрактометрия и кератометрия (лTopcon, Япония); биомикроскопия глаза; ультразвуковая эхобиометрия (TomeyаEPа1000, Германия); тонометрия; оптическая когерентная томография (OCT-HD Cirrus Zeiss Meditec Inc, США); определение бинокулярного зрения, чувствительности к расфокусировке, стереозрения; допплеровское ангиографическое исследование сосудов глаза (Volusonа730аPro, линейный датчик 6Ц12амГц).

Методы лечения

Транспупиллярная термотерапия. Воздействие проводилось полупроводниковым диодным лазером IRIS MEDICAL OCULIGHTаSL/Slx (США) непосредственно на диск зрительного нерва. Параметры: длина волны 810анм, диаметр пятна облучения 2Ц3амм, мощность излучения 200Ц400амВт, экспозиция 1,0Ц1,5амин. Курс лечения - 2 сеанса с интервалом 30 дней.

Аргон-гелий-неоновая лазерстимуляция. С целью плеоптического воздействия на амблиопичный глаз применялся метод аргонлазерстимуляции в импульсном режиме. Использовались аргоновые лазеры Opton (ФРГ) и HGM (США) с длиной волны 488Ц514анм, мощностью 0,05аВт, диаметром светового пятна 500амкм и экспозицией 0,01ас. Воздействие на центральную ямку сетчатки проводилось под визуальным контролем. Аргонлазерстимуляция сочеталась с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением с длиной волны 560анм в течение 3Ц5амин. Курс лечения - 8 сеансов (по 4 сеанса через день на каждое лазерное воздействие).

Комплексное лечение (транспупиллярная термотерапия и комбинированная аргон-гелий-неоновая лазерстимуляция). На первом этапе проводилась транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва - 2 сеанса с интервалом 1 месяц. Через 3 месяца проводилась аргонлазерстимуляция в сочетании с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением.

Клиническая характеристика обследованных лиц

В рамках представленной работы обследовано 90 детей (180 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет с анизометропической амблиопией высокой и средней степени. Всем детям за 3Ц4 месяца до лечения для коррекции гиперметропии индивидуально была подобрана мягкая контактная линза. Согласно цели и задачам исследования пациенты были разделены на три группы.

В 1-й группе (30 пациентов - 30 глаз) проведено лечение методом лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии.

Во 2-й группе (30 пациентов - 30 глаз) проведено лечение методом комбинирования аргоновой и гелий-неоновой лазерной стимуляции.

В 3-й группе (30 пациентов - 30 глаз) проведено комплексное лечение: сначала транспупиллярная термотерапия, затем комбинированная аргон-гелий-неоновая лазерная стимуляция.

Пациенты всех групп были обследованы до лечения, через 7 дней, 3 и 6 месяцев после лечения. Срок исследования через 7 дней выбран в связи с тем, что в этот период отмечались наиболее высокие функциональные показатели.

Контрольную группу составили 20 здоровых детей (40 глаз) того же возраста, не предъявлявших жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью пакета современных статистических компьютерных программ и включал в себя дескриптивный, многофакторные регрессионный и дискриминантный анализы, а также определение непараметрического критерия Уилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.аИзменение структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией

Анализ функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией и у детей контрольной группы позволил выявить наиболее характерные изменения, отражающие механизмы развития данной патологии (табл.а1).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц обследованных групп (Mааs)

Показатель

Контрольная группа (1)

Пациенты с анизометропической амблиопией (2)

Пациенты через 7 дней после ТТТ (3)

Пациенты через 7 дней после лазерстимуляции (4)

Пациенты через 7 дней после комплексного лечения (5)

Острота зрения без коррекции (ед.)

0,990,02

0,200,1

p1Ц2а<а0,001

0,280,2

p2Ц3а<а0,05

0,220,1

p2Ц4а<а0,05

0,340,2

p2Ц5а<а0,05

Острота зрения с коррекцией (ед.)

0,990,02

0,310,2

p1Ц2а<а0,001

0,410,2

p2Ц3а<а0,05

0,380,2

p2Ц4а<а0,05

0,50,1

p2Ц5а<а0,05

Сферический эквивалент (дптр)

0,460,3

5,111,7

p1Ц2а<а0,001

5,051,9

5,371,4

4,891,8

Цилиндрический эквивалент (дптр)

0,120,1

1,451,2

p1Ц2а<а0,001

1,361,3

1,361,3

1,321,03

Динамическая рефракция (дптр)

0,410,2

4,172,06

p1Ц2а<а0,001

3,892,1

4,581,9

4,042,1

Поле зрения (град.)

484,8716,5

474,4421,9

p1Ц2а<а0,001

484,224,6

p2Ц3а<а0,05

490,6725,3

p2Ц4а<а0,05

482,021,8 p2Ц5а<а0,05

Фосфен (мА)

85,7526,0

100,2215,8

p1Ц2а<а0,05

96,6314,2

p2Ц3а<а0,05

94,610,4

97,336,4

абильность (мс)

35,953,8

34,483,04

p1Ц2а<а0,05

34,13,3

34,002,3

33,831,4

Паттерн-ЗВП, латентность (с)

94,8014,2

105,589,5

p1Ц2а<а0,001

98,828,7

p2Ц3а<а0,05

99,946,7

p2Ц4а<а0,05

100,548,5

p2Ц5а<а0,05

Паттерн-ЗВП, амплитуда (мкВ)

24,948,3

14,635,03

p1Ц2а<а0,001

16,345,2

p2Ц3а<а0,05

18,995,2

p2Ц4а<а0,05

20,056,0

p2Ц5а<а0,05

ЗВП на вспышку, латентность (с)

106,206,4

116,1315,7

p1Ц2а<а0,001

106,9414,4

p2Ц3а<а0,05

108,0210,7

p2Ц4а<а0,05

106,3411,2

p2Ц5а<а0,05

ЗВП на вспышку, амплитуда (мкВ)

39,3616,3

34,1811,2

39,2413,5

p2Ц3а<а0,05

39,649,1

45,229,8

p2Ц5а<а0,05

ЭРГ Волна a, латентность (мс)

15,790,6

16,230,6

p1Ц2а<а0,001

16,270,6

16,080,5

16,370,6

ЭРГ Волна a, амплитуда (мкВ)

53,3013,8

47,3818,2

p1Ц2а<а0,05

55,5817,4

p2Ц3а<а0,05

50,2512,6

52,9211,3

ЭРГ Волна b, латентность (мс)

36,691,6

36,881,4

36,92 1,4

36,661,0

36,681,5

ЭРГ Волна b, амплитуда (мкВ)

131,1825,1

117,5329,5

p1Ц2а<а0,05

132,6337,5

132,2623,1

133,7325,0

ОСТ, толщина сетчатки в области фовеа (мкм)

183,9211,9

185,2413,3

185,4714,9

183,7313,1

185,6313,4

ОpticDisk S, толщина ДЗН (мкм)

125,4516,5

118,2517,6

p1Ц2а<а0,01

118,318,2

115,2015,4

118,3717,0

Центральная артерия сетчатки, скорость в систолу, рsv (см/с)

9,041,7

9,051,8

9,831,9

p2Ц3а<а0,05

8,721,8

9,721,7

Центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу, еdv (см/с)

2,830,6

2,690,8

3,00,6

p2Ц3а<а0,05

2,710,8

4,196,5

Центральная артерия сетчатки, средняя скорость, mnv (см/с)

4,971,0

4,691,05

5,051,1

p2Ц3а<а0,05

4,560,9

5,01,07

Центральная артерия сетчатки, индекс резистентности (ед.)

0,700,07

0,750,1

p1Ц2а<а0,05

0,680,06

0,710,1

0,660,07

p2Ц5а<а0,05

Центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс (ед.)

1,200,2

1,440,4

p1Ц2а<а0,05

1,20,3

p2Ц3а<а0,05

1,350,4

1,260,2

p2Ц5а<а0,05

Задние короткие цилиарные артерии, рsv (см/с)

11,022,5

10,131,8

11,401,5

p2Ц3а<а0,05

10,352,2

12,031,5

p2Ц5а<а0,05

Задние короткие цилиарные артерии, еdv (см/с)

4,071,4

3,340,9

p1Ц2а<а0,05

4,070,9

p2Ц3а<а0,05

3,370,9

4,240,8

p2Ц5а<а0,05

Задние короткие цилиарные артерии, мnv (см/с)

6,351,8

5,851,2

6,581,1

p2Ц3а<а0,05

5,661,3

6,741,2

Задние короткие цилиарные артерии, индекс резистентности (ед.)

0,670,06

0,710,07

p1Ц2а<а0,05

0,620,07

0,660,06

0,620,06

p2Ц5а<а0,05

Задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс (ед.)

1,090,2

1,310,3

p1Ц2а<а0,05

1,040,2

p2Ц3а<а0,05

1,192,2

1,030,2

p2Ц5а<а0,05

Глазничная артерия, рsv (см/с)

32,847,2

34,225,7

34,676,8

34,825,7

34,353,9

Глазничная артерия, еdv (см/с)

6,922,6

7,462,4

7,632,7

8,052,53

7,121,7

Глазничная артерия, мnv (см/с)

14,043,4

14,263,07

14,623,9

14,843,13

13,722,5

Глазничная артерия, индекс резистентности (ед.)

0,780,08

0,770,07

0,770,07

0,750,07

0,740,08

p2Ц5а<а0,05

Глазничная артерия, пульсовой индекс (ед.)

1,840,5

1,790,5

1,70,5

p2Ц3а<а0,05

1,650,4

1,460,3

p2Ц5а<а0,05

Примечание. p - значения для критерия Уилкоксона.

Из таблицы видно, что при анизометропической амблиопии острота зрения без коррекции снижена на 79,8а% от нормы, с коррекцией - на 68,7а%.

Отмечено уменьшение параметров периметрии суммарно на 10 (2,2а%), что, вероятно, связано с нарушениями функций палочкового аппарата фоторецепторов, со снижением компенсаторных возможностей моторного механизма функционирования зрительной системы при дефиците сенсорного восприятия и оптомоторной реакции в ответ на диспарантность ретинальных изображений.

Выявлено снижение амплитудных показателей волн ла и b электроретинограммы амблиопичного глаза на 11 и 10,4а% соответственно, увеличение латентного времени волны ла и показателя фосфена, что свидетельствует о нарушении функционального состояния сетчатки, в большей степени колбочкового аппарата, а также метаболизма в пигментном эпителии. Результаты исследования показали увеличение латентности пика р100 паттерн-ЗВП (на 10,2а%) и снижение амплитуды р100 (на 41,3%), указывающие на нарушения процессов нейрорецепторного взаимодействия в сетчатке, что ведет к ухудшению проводимости нервных импульсов по зрительным путям, а также увеличение латентности ЗВП на вспышку (на 8,6а%), свидетельствующее, возможно, о некотором снижении чувствительности яркостного канала зрительной системы.

Важными, на наш взгляд, оказались гемодинамические параметры в задних коротких цилиарных артериях. Видно, что у пациентов с амблиопией отмечается снижение скорости кровотока по задним коротким цилиарным артериям, а также повышение резистентности и пульсового индекса, что, вероятно, связано с меньшим объемом периферического русла. Вместе с тем наблюдалось увеличение индекса периферического сопротивления и пульсового индекса в центральной артерии сетчатки.

При проведении статистического анализа выявлены значительные сдвиги в величинах анатомических и функциональных показателей зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией по сравнению со здоровыми детьми.

На следующем этапе работы проведен регрессионный анализ взаимосвязей между функциональными параметрами зрительной системы.

1.аВ группе здоровых лиц (1) уравнение множественной регрессии для монокулярной остроты зрения имеет следующий вид:

Острота зрения монокулярная с коррекциейа=а0,94а+а0,02ааЦВСmаЦа0,004ааFсфка+а0,02ааRдина+а0,001ааП-ЗВПамаЦа0,003ааЗКЦАе,

где: ЦВСm - центральная вена сетчатки, средняя скорость в течение сердечного цикла; Fсфк - рефракция, сферический компонент; Rдин - рефракция динамическая; П-ЗВПам - зрительные вызванные потенциалы на паттерн, амплитуда; ЗКЦАе - задние короткие цилиарные артерии, скорость в диастолу. R2а=а0,81; pа<а0,00001.

Как видно из уравнения, у здоровых лиц острота зрения согласуется с рефракцией, средней скоростью кровотока в центральной вене сетчатки, скоростью в диастолу в задних коротких цилиарных артериях, что вполне закономерно, так как нормальное функционирование сетчатой оболочки во многом зависит от состояния ее кровообращения.

2.аВ группе пациентов с анизометропической амблиопией (2) уравнение множественной регрессии этого же параметра зрительной системы представлено следующим образом:

Острота зрения монокулярная с коррекциейа=аЦ0,02ааRдина+а0,001ааЭРГbаа+а0,14ааЦАС2аЦа0,03ааFцка+а0,03ааЦАСmаЦа0,02ааГАеа+а0,02ааГАmа+а0,03ааЦАСеаЦа0,005ааГАp,

где: Rдин - рефракция динамическая; ЭРГbа - электроретинограмма, волна b, амплитуда; ЦАС2 - центральная артерия сетчатки, резистентность сосудов; Fцк - рефракция, цилиндрический компонент; ЦАСm - центральная артерия сетчатки, средняя скорость в течение сердечного цикла; ГАе - глазничная артерия, скорость в диастолу; ГАm - глазничная артерия, средняя скорость в течение сердечного цикла; ЦАСе - центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу; ГАр - глазничная артерия, скорость в систолу. R2а=а0,65; pа<а0,00001.

Острота зрения в данной группе имеет согласованные изменения с показателями рефракции, электроретинограммы и гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии сетчатки и глазничной артерии.

Таким образом, изменение величины остроты зрения у детей с амблиопией имеет высокую степень согласованности с изменениями показателей, характеризующих состояние оптической системы глаза и функциональной активности фоторецепторов сетчатки, что в свою очередь зависит от ее кровоснабжения.

Исходя из этого, согласованные изменения показателей, характеризующих состояние зрительной системы, указывают на возможные пути воздействия на них.

Для дальнейшего выяснения механизмов формирования анизометропической амблиопии был проведен дискриминантный анализ, в основе которого лежит поиск показателей, наиболее информативных для разделения групп. Уравнение канонической величины (K1Ц2) для сравнения показателей здоровых лиц (1) и пациентов с анизометропической амблиопией (2) выглядит следующим образом:

K1Ц2а=аЦ4,250ааx1а+а0,769аах2а+а0,302х3а+а0,249аах4аЦа0,357аах5а+а0,161аах6аЦа0,180аах7аЦа1,303аах8а+а1,553аах9аЦа0,218аах10,

где: x1аЦаострота зрения без коррекции; x2аЦацентральная артерия сетчатки, пульсовой индекс; x3аЦаэлектроретинограмма, волна b, амплитуда; x4аЦатолщина темпорального сегмента ДЗН; x5аЦазадние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; x6аЦацентральная артерия сетчатки, скорость в диастолу; x7аЦаОСТ, толщина макулярной области; x8аЦадинамическая рефракция; x9аЦарефракция, сферический компонент; x10аЦаглазничная артерия, скорость в диастолу. pа<а0,00001.

На рис.а1 видно, что средние значения канонических величин лиц контрольной группы и пациентов с анизометропической амблиопией существенно отличаются и имеют значения (Ц7,0) и (+3,0) соответственно.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: острота зрения без коррекции - 34,31а%; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс - 8,95а%; ЭРГ, волна b, амплитуда - 6,93а%; толщина височного сегмента ДЗН - 6,77а%; задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу - 7,10а%; центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу - 6,55а%; ОСТ, толщина макулярной области - 6,61а%; динамическая рефракция - 8,06а%; рефракция, сферический компонент - 7,98а%; глазничная артерия, скорость в диастолу - 6,71а%.

Рис.а1.аГистограмма распределения лиц контрольной группы (1) и пациентов с анизометропической амблиопией (2) по канонической переменной.

Мера Mahalanobis (D2) равна 106,77 (pа<а0,0001), что показывает значимое различие между группами больных с анизометропической амблиопией и контроля. Суммарный показатель правильной классификации составил 100а%.

Таким образом, на основании комплексного исследования было выяснено, что показатели визометрии, рефрактометрии, допплеровского картирования сосудов глаза, электрофизиологических методов отражают основные механизмы патогенеза анизометропической амблиопии.

На основании всей совокупности проведенных исследований с применением результатов дескриптивного, регрессионного и дискриминантного анализов была разработана концептуальная схема (рис.а2).

Рис.а2.аКонцептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии.

2.аЗакономерности и механизмы структурно-функциональных нарушений у детей с анизометропической амблиопией после лечения

Представлены результаты лечения детей, страдающих анизометропической амблиопией, после применения метода транспупиллярной термотерапии (1-я группа), метода аргонлазерстимуляции (2-я группа) и комплексного воздействия (транспупиллярная термотерапия и лазерстимуляция) (3-я группа).

2.1.аХарактеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после транспупиллярной термотерапии

Обследование пациентов после проведения 2 сеансов транспупиллярной термотерапии выявило улучшение многих параметров структурно-функционального состояния зрительной системы.

Из данных табл. 1 видно, что после лечения улучшились два основных показателя: острота зрения без коррекции (на 21а%) и острота зрения с коррекцией (на 27а%). Наряду с этим отмечалось расширение полей зрения суммарно на 10. Выявлена положительная динамика показателя световой чувствительности сетчатки - фосфена, что указывает на усиление функциональной активности ее внутренних слоев.

Важно отметить уменьшение латентного времени ЗВП на паттерн (на 6,8а%) и вспышку (на 7,5а%), с одновременным повышением их амплитуды (на 19,6 и 10а% соответственно), что свидетельствует об улучшении проведения нервных импульсов по зрительным путям.

Значительные изменения выявлены при исследовании кровотока во внутриглазных сосудах. Так, в ЦАС и ЗКЦА установлено значимое повышение средней скорости (на 5,7 и 7,9а% соответственно) и снижение пульсового индекса.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о выраженных изменениях функционального состояния зрительной системы у пациентов с амблиопией после проведения транспупиллярной термотерапии, которые заключаются в повышении зрительных функций, улучшении проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку, увеличении скорости кровотока в сосудах, осуществляющих кровоснабжение макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва.

На основании дискриминантного анализа построено уравнение канонической величины (K2Ц3) для пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и через 7 дней после лечения (3):

K2Ц3а=аЦ0,41а+а0,28ааx1аЦа0,76аах2аЦа0,46аах3а+а0,74аах4аЦа0,41аах5а+а0,56аах6аЦа0,47аах7а+а0,67аах8а+а0,54аах9аЦа0,89аах10,

где: x1аЦазадние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс; x2аЦазадние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; x3аЦапаттерн-ЗВП, амплитуда; x4аЦацентральная артерия сетчатки, пульсовой индекс; x5аЦаполя зрения; x6аЦапаттерн-ЗВП, латентность; x7аЦаОСТ, парафовеа; x8аЦаЗВП на вспышку, лабильность; x9аЦатолщина хрусталика; x10аЦа острота зрения без коррекции. pа<а0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс - 8,33а%; задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу - 9,6а%; паттерн-ЗВП, амплитуда - 8,3а%; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс - 10,3а%; поля зрения - 8,6а%; паттерн-ЗВП, латентность - 8,7а%; ОСТ, парафовеа - 8,8а%; ЗВП на вспышку, лабильность - 10,1а%; толщина хрусталика - 8,6а%; острота зрения без коррекции - 8,6а%.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (+1,1) и (Ц1,1) соответственно (рис.а3). Из уравнения также следует, что основными механизмами лечебного эффекта транспупиллярной терапии ДЗН являются изменения регионарного кровообращения, особенно в задних коротких цилиарных артериях, зрительных вызванных потенциалов, улучшение центрального и периферического зрения.

Мера Mahalanobis (D2) равна 5,34, т.е. между двумя группами имеются достоверные различия (pа<а0,0001). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице - 90а%.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что в механизме лечебного эффекта транспупиллярной термотерапии решающую роль играют процессы, улучшающие регионарное кровообращение и проводимость нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

Рис.а3.аГистограмма распределения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (3) по канонической переменной.

2.2.аХарактеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после лазерстимуляции

После проведения лазерстимуляции (табл.а1) острота зрения без коррекции улучшилась на 22,7а%, с коррекцией - на 28,9а%. Также отмечалось расширение полей зрения суммарно на 11.

Существенно улучшились показатели электрофизиологических исследований: латентное время компонента р100 ЗВП на паттерн уменьшилось на 13а%, ЗВП на вспышку - на 9,4а%, а амплитуда увеличилась на 18,8 и 8,3а% соответственно.

При исследовании показателей кровотока достоверных различий не выявлено.

Уравнение канонической величины (K2Ц3) для пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (3) имеет следующий вид:

K2Ц3а=а1,143ааx1а+а1,088аах2аЦа0,629аах3аЦа0,456аах4а+а0,522аах5аЦа0,392аах6,

где: x1аЦаострота зрения с коррекцией; x2аЦадинамическая рефракция; x3аЦапаттерн-ЗВП, лабильность; x4аЦафосфен; x5аЦапаттерн-ЗВП, амплитуда; x6аЦацентральная артерия сетчатки, пульсовой индекс. pа<а0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: острота зрения с коррекцией - 15,59а%; динамическая рефракция - 15,5а%; паттерн-ЗВП, латентность - 13,81а%; фосфен - 12,87а%; паттерн-ЗВП, амплитуда - 12,97а%; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс - 12,56а%.

Из уравнения видно, что наиболее информативными показателями, характеризующими различие между состоянием зрительной системы пациентов до и после лечения, являются: острота зрения, зрительные вызванные потенциалы, фосфен.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (Ц0,9) и (+0,9) соответственно (рис.а4).

Мера Mahalanobis (D2) составила 3,27 (pа<а0,01). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице - 83а%.

Из вышеизложенного следует, что после проведенного лечения произошли значительные изменения в функционировании зрительной системы, отражающиеся в повышении остроты зрения, улучшении зрительных вызванных потенциалов, что характеризует увеличение скорости передачи нервных импульсов по фовеакортикальному пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

Рис.а4.аГистограмма распределения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (3) по канонической переменной.

2.3.аХарактеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения (транспупиллярная термотерапия и лазерстимуляция)

У пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения выявлен существенно больший рост параметров, характеризующих центральное и периферическое зрение (табл.а1). По данным анализа, острота зрения без коррекции повысилась на 32,3а%, с коррекцией - на 34а%. Также отмечалось значительно большее снижение показателей латентного времени ЗВП на паттерн и вспышку (на 6,5 и 8,6а% соответственно), что указывает на увеличение скорости проведения нервных импульсов по зрительным путям.

При исследовании скоростных показателей кровотока наблюдалось их увеличение преимущественно в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки.

Уравнение канонической величины (K2Ц3) для сравнения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и через 7 дней после лечения (4) имеет следующий вид:

K2Ц4а=аЦ0,19аЦа1,36ааx1а+а1,06аах2аЦа0,82аах3аЦа0,62аах4аЦа1,09аах5а+а0,43аах6а+а0,39аах7а+а0,43аах8,

где: x1аЦазадние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; x2аЦацентральная артерии сетчатки, индекс резистентности; x3аЦапаттерн-ЗВП, амплитуда; x4аЦаглазничная артерия, средняя скорость; x5аЦаострота зрения с коррекцией; x6аЦаглазничная артерия, пульсовой индекс; x7аЦатолщина хрусталика; x8аЦапаттерн-ЗВП, лабильность. pа<а0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу - 17,5а%; центральная артерии сетчатки, индекс резистентности - 18,03а%; паттерн-ЗВП, амплитуда - 11,65а%; глазничная артерия, средняя скорость - 10,49а%; острота зрения с коррекцией - 11,9а%; глазничная артерия, пульсовой индекс - 9,97а%; толщина хрусталика - 10,27а%; паттерн-ЗВП, лабильность - 10,13а%.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (Ц2,0) и (+2,0) соответственно (рис.а5).

Рис.а5.аГистограмма распределения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (3) по канонической переменной.

Мера Mahalanobis (D2) составила 16 (pа<а0,004). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице - 100а%.

Таким образом, совместное воздействие транспупиллярной термотерапии и лазерплеоптики, оказывая существенное влияние на регионарное кровообращение, нейрорецепторное взаимодействие, функциональную активность фоторецепторного слоя сетчатки, способствует значительному улучшению состояния зрительной системы и в итоге повышению остроты зрения.

Исходя из этого, можно утверждать, что сочетанное применение транспупиллярной термотерапии и комбинированной аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции является патогенетически обоснованным, эффективным и безопасным методом лечения анизометропической амблиопии.

Выводы

1.аУ пациентов с анизометропической амблиопией снижена скорость кровотока по задним коротким цилиарным артериям и  центральной артерии сетчатки, а также увеличены резистентность и пульсовой индекс в этих сосудах.

2.аПри анизометропической амблиопии выявлено уменьшение амплитуды волн ла и b электроретинограммы, что свидетельствует о снижении функциональной активности нейрональных ретинальных структур, нарушениях в колбочковой системе, во внутреннем ядерном и наружном слоях сетчатки. Установлено удлинение латентного периода компонента р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, уменьшение их амплитуды, что указывает на патологические изменения в нейронах сетчатки макулярной области, снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и в целом определяет ухудшение зрительных функций.

3.аПосле проведения транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у пациентов с анизометропической амблиопией отмечено увеличение скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях, в центральной артерии сетчатки, снижение резистентности этих сосудов и пульсового индекса. Выявлено уменьшение латентного периода компонента р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение их амплитуды, что отражает активизацию процессов нейроретинального взаимодействия и увеличение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку в сторону нейронов сетчатки.

4.аПосле аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции центральной ямки сетчатки установлено уменьшение латентного периода компонента р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение амплитуды пика р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн на 18,8а%, что характеризует значительное улучшение процессов нейропроводимости по фовеакортикальному пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

5.аУ пациентов с анизометропической амблиопией после комбинированного лечения, заключающегося в последовательном воздействии транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции, выявлено увеличение скорости кровотока по задним коротким цилиарным артериям, центральной артерии сетчатки, снижение резистентности этих сосудов и пульсового индекса. Отмечено изменение электрофизиологических показателей (уменьшение латентного периода компонента р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение их амплитуды), что и определило улучшение зрительных функций на 25Ц35а%.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах

1.аОлиферовскаяаН.В., КороленкоаА.В., МалышеваВ.В. Оценка эффективности применения лазерстимуляции в сочетании с транспупиллярной термотерапией диска зрительного нерва у детей с анизометропической формой амблиопии // Вестн. Оренбург. гос. ун-та. - 2010. - №а12. - С.а170Ц173.

2.аКороленкоаА.В., ОлиферовскаяаН.В. Лазерплеоптика и бинариметрия в лечении амблиопии у детей разного возраста // Кубанский науч. мед. вестн. - 2011. - №а1а(124). - С.а61Ц65.

3.аОлиферовскаяаН.В., КороленкоаА.В. Комбинированное лечение анизометропической амблиопии // Кубанский науч. мед. вестн. - 2011. - №а1 (124). - С.а65Ц68.

4.аСавинааЮ.Н., ОлиферовскаяаН.В., КороленкоаА.В., Транспупиллярная термотерапия в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей // Кубанский науч. мед. вестн. - 2011. - №а1 (124). - С.а73Ц75.

5.аСавина Ю.Н., ОлиферовскаяаН.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №а3, ч.1. - С.102-104.

6.аОлиферовскаяаН.В. Саногенетические механизмы транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики в лечении анизометропической амблиопии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4, ч.2. - С.139-141.

Публикации в иных изданиях

7.аКороленкоаА.В., ОлиферовскаяаН.В., МалышеваВ.В. Закономерности изменений зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии // Восток - Запад: междунар. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии. - Уфа: НИИ ГБ АН Башкортостан, 2010. - С.а454Ц255.

8.аОлиферовскаяаН.В., КороленкоаА.В., МалышеваВ.В. Комплексное лечение анизометропической амблиопии // Инновационная офтальмология: сб. науч. тр. - Краснодар: Краснодар. филиал ФГУ МНТК МГ, 2010. - С.а126.

9.аКороленкоаА.В., ОлиферовскаяаН.В., МалышеваВ.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и бинариметрии в лечении амблиопии у детей разного возраста // Офтальмология: сб. науч. тр. - Краснодар: Краснодар. филиал ФГУ МНТК МГ, 2010. - С.а167Ц168.

10.аКороленкоаА.В., СавинааЮ.Н., ОлиферовскаяаН.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей // Офтальмология: сб. науч. тр. - Краснодар: Краснодар. филиал ФГУ МНТК МГ, 2010. - С.а192.

11.аСавинааЮ.Н., КороленкоаА.В., ОлиферовскаяаН.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей // Актуальные проблемы лечения косоглазия: матер. конф. - Новосибирск, 2010. - С.а50Ц52.

12.аКороленкоаА.В., ОлиферовскаяаН.В. Изменения зрительной системы у детей с амблиопией // Матер. 12 съезда офтальмологов Украины. - Одесса: НИИ ГБ и тканевой терапии, 2010. - С.а254Ц255.

13.аОлиферовскаяаН.В., КороленкоаА.В., МалышеваВ.В. Применение транспупиллярной термотерапии в комплексном лечении детей с анизометропической формой амблиопии // Филатовские чтения - 2011: матер. науч.-практ. конф. - Одесса, 2011. - С.а286Ц287.

14.аОлиферовскаяаН.В., КороленкоаА.В., МалышеваВ.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и транспупиллярной термотерапии в лечении анизометропической амблиопии // Федоровские чтения - 2011: матер. IX Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2011. - С.а227Ц228.

15.аКороленкоаА.В., ОлиферовскаяаН.В. Лазерплеоптика и бинариметрия в лечении рефракционной амблиопии // Федоровские чтения - 2011: матер. IX Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2011. - С.а224.

Список сокращений

ГА - глазничная артерия

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ЗС - зрительная система

ТТТ - транспупиллярная термотерапия

ФДТ - фотодинамическая терапия

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦВС - центральная вена сетчатки

ЭРГ - электроретинография

ОСТ - оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography)

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине