ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КЛЕТОЧНОГО ГЕНОМА ПРИ АНГИНЕ, КАК СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.09 - Инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО ИРИНА ЭДУАРДОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

КОРРЕКЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КЛЕТОЧНОГО ГЕНОМА

ПРИ АНГИНЕ, КАК СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.09 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Брико Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Беляева Наталья Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Шабалина Светлана Васильевна

доктор медицинских наук,

профессор Еровиченков Александр Анатольевич

Ведущая организация Ц ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 30 сентября 2011 г. в 10.30 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.114.01 ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан ______________ 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболевания, вызванные стрептококком группы А (СГА), широко распространены во всем мире, а ангина среди стрептококкозов по частоте регистрации занимает первое место [Брико Н.И. и соавт., 2006]. По данным ВОЗ около 616 млн. случаев стрептококковых тонзиллофарингитов ежегодно диагностируется среди всего населения планеты [WHO, 2005]. В России более 10 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную стрептококковую инфекцию [Покровский В.И. и соавт., 2006]. Исследования, проводимые в различных странах, указывают на рост заболеваемости населения стрептококковыми инфекциями и появление тяжелых форм заболевания, обусловленных изменчивостью возбудителя [Kaplan E.L., 1989; Dajani AS, 1992; Bisno, 1995; Фазылов В.Х., 1996; Еровиченков А.А., 2003; Carapetis J., 2005; Factor S.H., 2005; Shulman S.T., 2008]. Стрептококковые инфекции остаются одной из важных причин нетрудоспособности населения, что позволило ВОЗ рассматривать их в ряду актуальных медицинских и социально-экономических проблем современного здравоохранения [WHO, 2005].

Формирование рецидивирующего течения стрептококковой ангины и частое развитие осложнений, несмотря на проводимую этиотропную терапию, позволяет предполагать наличие еще не изученных патогенетических механизмов в инфекционном процессе при данном заболевании.

Ведущим возбудителем ангины является Streptococcus pyogenes, оказывающий на организм разностороннее действие в связи с наличием множества факторов патогенности. Среди последних наиболее значимы экзотоксины (суперантигены), влияющие на тропные органы на рецепторном уровне, изменяя их функцию и обуславливая особенности клинического течения заболевания [M. Norgren, S. Holm, 1992; A. Mollick et al., 1993; A. Norrby - Teglund, 1996; M.D. Cunningham, 2000; Покровский В.И., 2006].

В научной литературе имеется сообщения, свидетельствующие о возможности инфекционных агентов, в том числе и S. pyogenes, вызывать поражения ядерных структур клеток [Manna G.K., 1975; Thelestam M, 1979; Rosin M.P. et al., 1994; Калинин Л.В., 1995; Чернова О.А., 1996; Hara - Kudo Y., 2001; Xiong M., 2001; Chen T.R., 2001; Ильинских Н.Н., 2005]. При этом формируется феномен нестабильности генома (НГ), который проявляется различными нарушениями генетического аппарата и индуцируется многими экзо - и эндогенными факторами. Предполагается, что в формировании нестабильности генома участвуют несколько механизмов, три из них наиболее значимы: во-первых, повышение интенсивности процессов мутагенеза в клетках организма; во-вторых - снижение эффективной работы геномпротекторных систем; в третьих - накопление в периферической крови клеток с повреждениями в генетическом аппарате [Акифьев А.П., 1993; Семенов В.В., 1995, 2007; Крыжановский Г.Н., 2001; Weitzman M.D., 2010].

При развитии инфекционного процесса в организме повышение интенсивности мутагенных процессов может быть вызвано действием самого возбудителя заболевания и его токсинов, активацией процессов перекисного окисления липидов, лекарственными препаратами, используемыми в лечении [Бекиш В.Я., 2004; Boubaker J., 2010].

Формирование нестабильности генома при патологии также может быть обусловлено снижением функциональной активности антиоксидантной системы, как геномпротекторной системы клетки [Порошенко Г.Г., 1995; Зенков Н.К., 2001; Ильинских Н.Н. и др., 2005; Будников Г.К., 2005]. Иммунная система, осуществляющая контроль генетического постоянства организма, при дисфункции ее факторов, может способствовать увеличению числа клеток с цитогенетическими нарушениями [Burnet F.M., 1971; Кауфман Р.С., 1989; Михайленко А.А., 2004; Notkins A.L., 2007; Huang Y., 2009]. Состояние ферментных систем биотрансформации, метаболизирующих лекарственные препараты, применяемые в лечении, обуславливает различную устойчивость к заболеваниям и эффективность проводимой терапии [Холодов Л.Е. и др., 1985; D.R. Nelson et al., 1993; Nebert D.W., 2001; Гармонов С.Ю., 2004; Кукес В.Г., 2008]. Отсюда понимание патогенеза ангины с позиций генетической концепции стрептококковой инфекции приобретает особое значение.

Актуальность поиска рациональных средств патогенетического лечения, направленных на фармакологическую защиту генома [А.Д. Дурнев, 1993, 2010; С.Б. Середенин, 2004] у пациентов со стрептококковой ангиной на фоне традиционной антибиотикотерапии позволили включить в исследование отечественный лекарственный препарат пиримидинового ряда ксимедон (регистрационное удостоверение ЛС-000045-050311). В серии экспериментальных и клинических исследований доказано его антиоксидантное, мембраностабилизирующее, иммуномодулирующее и антимутагенное действие [Слабнов Ю.Д., 1997; Цибулькин А.П., 1998; Черепнев Г.В., 2000; Валеева И.Х., 2004].

На основании вышеизложенного и, исходя из актуальности нерешенных клинико-патогенетических и лечебно-диагностических проблем стрептококковых инфекций, в том числе ангины, нами были сформулированы цели и задачи данного исследования.

Цель исследования - обосновать клинико-патогенетические механизмы дестабилизации клеточного генома при стрептококковой ангине и разработать способ их терапевтической коррекции с учетом биотрансформации лекарственных средств.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения ангины, обусловленной S. pyogenes, на современном этапе.

2. Изучить состояние клеточного генома у больных стрептококковой ангиной и обосновать конкретные механизмы, провоцирующие появление хромосомной изменчивости.

3. Установить роль процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантного потенциала организма в реализации повреждения генома при различных формах ангины в динамике заболевания.

4. Оценить состояние иммунной системы и специфического иммунного ответа у больных ангиной стрептококковой этиологии и выявить взаимосвязь с цитогенетическими показателями.

5. Изучить состояние систем биотрансформации ксенобиотиков у больных ангиной стрептококковой этиологии.

6. В эксперименте in vivo определить мутагенную и токсигенную активность культур S. pyogenes, выделенных от наблюдаемых пациентов с ангиной.

7. В эксперименте in vitro на клеточно-ферментативных моделях выявить оксидантную активность лекарственных препаратов, используемых в этиопатогенетической терапии больных стрептококковой ангиной.

8. Провести корреляционный анализ взаимосвязей цитогенетических нарушений, оксидантно-антиоксидантного потенциала, иммунного статуса, систем биотрансформации и систематизировать факторы риска рецидивирующего течения ангины.

9. Оценить влияние ксимедона на клиническое течение ангины, интенсивность мутагенеза, оксидантно-антиоксидантный, иммунный статусы и системы биотрансформации в динамике заболевания и разработать показания к его применению в комплексной терапии больных ангиной.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Установлено новое патогенетическое звено ангины стрептококковой этиологии, обусловленное повреждением генетического аппарата соматических клеток с учетом воздействия экзо - и эндомутагенов, антимутагенных систем, которое раскрывает ранее неизвестные механизмы взаимосвязи возбудителя и макроорганизма.

Впервые на основании комплексной оценки цитогенетических, иммунологических показателей и оксидантно-антиоксидантного потенциала определены факторы риска рецидивирующего и тяжелого течения заболевания с угрозой хронизации.

Изучено состояние метаболических ферментных систем биотрансформации ксенобиотиков у больных ангиной, установлена их взаимосвязь с уровнем цитогенетических нарушений и выявлен риск развития тяжелого, рецидивирующего течения заболевания у лиц с медленным фенотипом ацетилирования.

Впервые доказано наличие у штаммов S. pyogenes, выделенных от больных ангиной, мутагенных свойств и изучена их токсигенная активность.

Дано клинико-патогенетическое обоснование влияния ксимедона на механизмы нестабильности клеточного генома через его корригирующее действие на активность оксидантно-антиоксидантной, иммунной систем, а также систем биотрансформации - ацетилирования и микросомального окисления при стрептококковой ангине.

Практическая значимость работы

1. Для прогнозирования исходов заболевания и оценки эффективности проводимой терапии у больных различными формами стрептококковой ангины разработан и апробирован скрининговый комплекс лабораторных тестов, отражающих состояние генома соматических клеток и метаболических факторов, влияющих на этот процесс.

2. Для индивидуальной коррекции лечения больных стрептококковой ангиной рекомендовано определение фенотипов ацетилирования и окисления. Высокий риск рецидивирующего и тяжелого течения ангины для лиц с медленными фенотипами ацетилирования и окисления позволит определять прогноз заболевания и тактику лечения в каждом конкретном случае.

3. Для коррекции цитогенетических нарушений, дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной, иммунной системах и индукции процессов ацетилирования и окисления предложен эффективный метод патогенетического лечения больных тяжелым и рецидивирующим течением стрептококковой ангины отечественным лекарственным средством ксимедон, который способствует ускорению процесса выздоровления и сокращению рецидивов болезни.

Положения, выносимые на защиту

1. При стрептококковой ангине формируется ранее неизвестный тип патологического процесса - нестабильность клеточного генома, определяющий тяжесть заболевания и прогноз его рецидивирования при участии ряда мутагенов и антимутагенных агентов.

2. Оксидативный стресс является неспецифическим звеном патогенеза стрептококковой ангины, в условиях которого значительно возрастает действие продуктов перекисного окисления липидов на геном организма в целом.

3. Иммунопатогенез стрептококковой ангины определяется изменением количественного состава иммунокомпетентных клеток и их функционального состояния. Этот процесс сопровождается развитием генетических нарушений в соматических клетках: увеличением содержания в периферической крови эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом.

4. Системы биотрансформации (ацетилирования и микросомального окисления) у больных стрептококковой ангиной определяют скорость метаболизма лекарственных средств в организме, влияя на процессы мутагенеза, формирование цитогенетических нарушений и обуславливают особенности течения заболевания.

5. Комплексное бактериологическое, биохимическое, цитогенетическое и иммунологическое обследование больных стрептококковой ангиной позволяет прогнозировать рецидивирующее течение заболевания, развитие осложнений и дифференцированно назначать антиоксидантную, антимутагенную и иммуномодулирующую терапию.

6. Отечественное лекарственное средство ксимедон в комплексной терапии ангины оказывает антимутагенное действие за счет антиоксидантного и иммуномодулирующего эффектов.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на V Съезде Российского общества медицинских генетиков (г. Москва, 2005); I конференции Качественное использование лекарств и фармаконадзор с международным участием (г. Казань, 2005); Российской научно-практической конференции, посвященной 110 - летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт - Петербург, 2006); VII Российском съезде инфекционистов Новые технологии в диагностике, лечении инфекционных болезней (г. Н. Новгород, 2006), Европейской конференции генетиков (г. Амстердам, 2006); Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (г. Москва, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней Казанского государственного университета - 120 - летию со дня рождения основателя кафедры, профессора Б.А. Вольтера и 90 - летию профессора А.Е. Резника (г. Казань, 2007), XV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (г. Москва, 2008), I Ежегодном конгрессе инфекционистов (г. Москва, 2009), Всероссийской научной конференции Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций (г. С - Пб., 2009), II Ежегодном конгрессе инфекционистов (г. Москва, 2010), VI Съезде Российского общества медицинских генетиков (г. Ростов - на - Дону, 2010), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85 - летию создания кафедры инф. болезней Казанского ГМУ Актуальные вопросы инфекционной патологии (г. Казань, 2010), II международной телеконференции по медицине, биологии и экологии (г. Томск, 2010), II Конгрессе Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ, (г. Москва, 2010 г); VII Научно-практической конференции с международным участием Молекулярная медицина и безопасность, (г. Москва, 2010), Первом Конгрессе Евро - Азиатского Общества по инфекционным болезням Проблема инфекции в современной медицине, (г. С - Пб., 2010), III Ежегодном конгрессе инфекционистов (г. Москва, 2010), Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (г. Москва, 2011), Европейской конференции генетиков (г. Амстердам, 2011).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры инфекционных болезней и предметно-проблемной комиссии по Диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) с участием сотрудников кафедр детских инфекций, микробиологии, клинической иммунологии с аллергологией, фтизиопульмонологии, кафедры биологии и медицинской генетики, дерматовенерологии, биохимии, патофизиологии, патанатомии, эпидемиологии, оториноларингологии, фармакологии (КГМУ), кафедры инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии (КГМА), кафедры аналитической химии Казанского государственного технологического университета (КГТУ), Республиканской клинической инфекционной больницы МЗ РТ (РКИБ).

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, кафедры биологии и медицинской генетики ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет, кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия по теме Стрептококковая инфекция, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов.

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс Республиканской клинической инфекционной больницы г. Казани, Набережно - Челнинской инфекционной больницы, Всероссийского научного центра молекулярной диагностики и лечения Минздрава РФ (г. Москва).

Расширены медицинские показания к применению препарата пиримидинового ряда ксимедон (гидроксиэтилдиметилдигидропмримидин), в том числе рекомендовано его использование в комплексной патогенетической терапии больных стрептококковой ангиной (регистрационное удостоверение ЛС-000045-050311).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 научных и 6 учебно-методических работ, из них 15 статей - в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций. Основные положения проведенных исследований вошли в учебное пособие для ординаторов и интернов Синдром тонзиллита в клинической практике (2003), в учебное пособие с грифом УМО Инфекционные болезни (2007), в методические рекомендации для врачей Применение ксимедона в клинической практике (2009), в электронное учебное пособие с грифом УМО Инфекционные болезни (2010), в учебно-методическое пособие для слушателей ПДО и ДПО Синдром тонзиллита в клинической практике, 2 - е издание (2010), в учебно-методическое пособие для слушателей ПДО и ДПО Иммунотропная терапия в клинике внутренних болезней (2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 376 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 274 отечественных и 162 иностранных источника. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 57 рисунками.

Курация пациентов с получением информированного согласия на участие в исследовании, проведение лабораторных и экспериментальных исследований, статистическая обработка полученных результатов проводились соискателем лично на всех этапах диссертационной работы при консультативной помощи сотрудников соответствующих лабораторий в выполнении отдельных фрагментов исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Исследования проводились на клинической базе кафедры инфекционных болезней Казанского ГМУ (зав. кафедрой, д-р мед. наук, профессор В.Х. Фазылов) в Республиканской клинической инфекционной больнице им. проф. А.Ф. Агафонова г. Казани (гл. врач - Саматов В.А.). Отдельные фрагменты работы выполнены при участии врача-инфекциониста РКИБ, кандидата мед. наук Зариповой Р.Г.

Под наблюдением находились 330 больных стрептококковой ангиной (мужчин - 47%, женщин - 53%) в возрасте от 17-56 лет (24,170,6 лет), из них 82,7% пациентов - в возрасте от 17-30 лет. Группу контроля составили 140 здоровых лиц. Из исследования исключались лица с тяжелой сопутствующей патологией (нарушением функции печени, почек, сердца и др.) и хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения.

Пациенты получали полную информацию о проводимой терапии и давали письменное информированное согласие на включение их в исследование. Протокол клинического обследования одобрен Республиканским Комитетом по Этическим вопросам при МЗ Республики Татарстан (протокол № 9 от 26.12.2006 г.).

Диагностику стрептококковой ангины осуществляли на основании 3 - х ведущих клинических синдромов: интоксикации, тонзиллита и регионарного лимфаденита. При бактериологическом исследовании мазков со слизистой оболочки миндалин у 84,2% больных был выделен S. pyogenes. У 80 больных этиологический диагноз был также подтвержден определением антител к А - полисахариду (А-ПСХ) S. pyogenes.

По кратности заболевания выделяли (согласно классификациям Ляшенко Ю.И., 1985; Солдатова И.Б., 1994) группы пациентов с первичной 166 (50,3%) и повторной ангиной - 164 (49,7%) человек (табл. 1). Из группы больных повторной ангиной были выделены пациенты с часто рецидивирующими ангинами (ЧРА), при возникновении рецидивов заболевания более 3 раз в год (56 человек).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных стрептококковой ангиной

Клинические формы	Всего больных		Достоверность различий Р
	абс. число	в процентах
	330	100
По характеру местных проявлений
акунарная	279	84,5	< 0,01
фибринозно-некротическая	51	15,5	< 0,01
По тяжести
среднетяжелая	245	74,2	< 0,01
тяжелая	85	25,8	< 0,01
По кратности течения
первичная	166	50,3	< 0,01
повторная	164	32,7	< 0,01
часто рецидивирующая	56	17
Сопутствующие заболевания
хр. тонзиллит	82	24,8
хр. пиелонефрит вне обострения	14	4,2	>0,05
хр. гастрит и др. патология ЖКТ вне обострения	15	4,5
хр. бронхит вне обострения	14	4,2
вегето - сосудистая дистония	10	3
По полу
мужчины	155	46,7	>0,05
женщины	175	55,8	>0,05

Примечание: уровень значимости р<0,05, критерий 2.

акунарная ангина диагностирована у 279 (84,5%) пациентов, фибринозно-некротической ангина - у 51 (15,5%) пациентов. Особую группу представляют пациенты с частыми рецидивами ангины (более 3 в год), у которых заболевание протекало в тяжелой форме в 42,9% случаев и сопровождалось изменением ткани миндалин с формированием признаков, характерных для хронического процесса в 98,2% случаев. Установлено, что длительность ведущих клинических синдромов заболевания (интоксикационного, тонзиллярного, регионарного лимфаденита) достоверно больше при рецидивирующей ангине по сравнению с первичными и повторными формами (р0,01), а также при фибринозно-некротической ангине по сравнению с лакунарной (табл. 2).

Таблица 2

Длительность ведущих клинических синдромов

у пациентов стрептококковой ангиной

Критерии распределения	Синдром интоксикации	Тонзиллярный синдром	Регионарный лимфаденит
По полу
Мужчины	6,190,16	8,230,19	6,80,14
Женщины	5,730,14	7,740,12	6,120,18
Р (муж/жен)	0,05	0,05	0,01
По кратности
Первичная ангина	6,060,17	7,810,15	6,390,19
Повторная ангина	5,820,21	7,850,21	6,560,2
ЧРА	7,260,41	9,550,45	7,70,32
Р (перв/ЧРА)	0,01	0,01	0,001
Р (повт/ЧРА)	0,01	0,01	0,01
По местному процессу
акунарная ангина	6,040,14	8,10,18	6,60,16
Фибр.-некр. ангина	7,030,33	8,930,28	7,10,37
Р (лакун/фибр-некр)	0,01	0,05	0,05
По тяжести
Среднетяжелое течение	5,890,15	7,80,17	6,350,15
Тяжелое течение	7,290,31	9,270,37	7,840,24
Р (сртяж/тяж)	0,001	0,01	0,001

Выявлены некоторые различия в клинической картине заболевания в зависимости от пола, которые показывают, что заболевание протекает тяжелее у мужчин, чем у женщин и проявляется большей длительностью ведущих клинических синдромов (р<0,05). Частые рецидивы ангин в анамнезе имели место у 22% мужчин, что в 1,8 раз выше, чем у женщин.

Методы исследования

Исследования проводились в острый период заболевания (2 - 4 дни болезни) - при поступлении больного в стационар, в периоде ранней реконвалесценции (7 - 10 д.б.) - при выписке, в периодах поздней реконвалесценции (через 1 и 3 месяца от начала заболевания).

1. Цитогенетические исследования проводили на кафедре биологии и мед. генетики КГМУ (зав. - проф. Семенов В.В.). Использовали метод регистрации эритроцитов с микроядрами (ЭМ) и метод учета лимфоцитов с аберрациями хромосом (АХ) в периферической крови человека.

Регистрацию эритроцитов с микроядрами в периферической крови осуществляли согласно методике микроядерного теста [МР Оценка мутагенной активности факторов окружающей среды в клетках разных органов млекопитающих микроядерным методом, 2001]. Под микроскопом просматривали 2000 клеток (эритроцитов) Число ЭМ пересчитывали в процентах. Показатель уровня ЭМ у здоровых лиц (n = 40) - 0,110,01%.

Регистрацию лимфоцитов с аберрациями хромосом осуществляли согласно общепринятому методу [Бочков Н.П., 2002]. На каждого обследованного изучалось 300 метафаз. При цитогенетическом анализе учитывали только число клеток с нарушениями структуры хромосом (одиночные и парные фрагменты, хромосомные обмены, клетки с множественными повреждениями хромосом - более 5 хромосомных аберраций в клетке) без уточнения типа хромосомного нарушения. Показатель уровня лимфоцитов с АХ у здоровых лиц (n = 40) - 2,000,57%.

2. Определение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) выполняли в биохимической лаборатории ЦНИЛ КГМУ (д-р биол. наук - Валеева И.Х.): определяли гидроперекиси липидов (ГП) и малоновый диальдегид (МДА) в сыворотке крови по методу Гаврилова В.Б. [МР Валеева И.Х., 1998]. Показатели здоровых лиц (n =40): ГП - 7,000,27 отн.ед.мл., МДА - 2,000,14 мкмоль/л.

3. Исследование состояния антиоксидантной системы проводили на кафедре аналитической химии КГУ (д-р хим. наук, проф. Будников Г.К.) по оценке антиоксидантной ёмкости (АОЕ) плазмы крови кулонометрическим методом с использованием электрогенерированного брома [Погорельцев В.И., 2004]. Показатель здоровых лиц (n=80) - 25,000,11 кКл/л. Определение церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови проводили по методу Тена Э.В. [МР Валеева И.Х., 1998]. Показатель здоровых лиц (n = 40) - 56,200,14 мг.%.

4. Исследование факторов клеточного звена иммунитета и опсонофагоцитарной системы выполняли в иммунологической лаборатории РПЦБ СПИД и ИЗ МЗ РТ (зав. - д-р мед. наук, проф. И.Г. Мустафин). Определение популяций и субпопуляций лимфоцитов проводили в непрямой реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами серии ИКО МП Диагнотех (г. Москва) по методике разработчиков (Ю.А. Барышников и соавт., 1990). Учет реакции иммунофлюоресценции проводили на проточном цитофлуориметре FACScan (лBecton Dickinson, USA). Сывороточные иммуноглобулины классов А, М, G (IgA, IgG, IgM) определяли методом турбодиметрии на биохимическом анализаторе ФП - 900 по методике Лукичевой Т.М. и соавт. [1991] и Кудряшевой Н.М. и соавт. [1993]. Общекомплементарную активность сыворотки определяли по 50% гемолизу эритроцитов барана по Mayer M., Kabat E. [1961]. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом преципитации полиэтиленгликолем 6000 по Digeon M. et al. [1977]. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по способности клеток захватывать St. aureus. При этом определяли фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) (процент нейтрофилов, фагоцитировавших стафилококк), фагоцитарное число (ФЧ) (среднее число St. aureus, захваченных одной клеткой), абсолютный фагоцитарный показатель (АФП) (общее количество частиц St. aureus, фагоцитированных нейтрофилами). Метаболическую активность нейтрофилов определяли в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ - тесте) в спонтанном и индуцированном вариантах в модификации Виксмана М.Е. и Маянского А.Н. [1979].

5. Определение уровня антител к А - полисахариду (А - ПСХ) Streptococcus рyogenes проводили в лаборатории стрептококковых инфекций Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. - чл.-корр. РАМН, проф. Брико Н.И.) с помощью иммуноферментной тест - системы [Клейменов Д.А., 2009].

6. Исследование состояния метаболических ферментных систем ацетилирования и микросомального окисления выполняли на кафедре аналитической химии КГТУ (д-р хим. наук, проф. Гармонов С.Ю.).

Фенотип ацетилирования (ФА) исследовали путем определения тест-маркера процесса ацетилирования изониазида (гидразида изоникотиновой кислоты - ГИНК) в моче спектрофотометрическим методом [Гармонов С.Ю., 2004]. При значении фракции дозы экскретируемого ГИНК в моче до 7% выделяли быстрый фенотип, свыше 7% - медленный фенотип ацетилирования.

Фенотип окисления (ФО) исследовали путем определения тест-маркера процесса окисления - антипирина в слюне спектрофотометрическим методом [Аширметов А.Х., 1990]. При концентрации антипирина до 5 мкг/мл выделяли быстрый фенотип окисления, 5-17 мкг/мл - средний, свыше 17 мкг/мл - медленный фенотип окисления.

7. Определение токсигенности культур Streptococcus pyogenes, выделенных от наблюдаемых больных ангинами, проводили в лаборатории стрептококковых инфекций Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. - чл.-корр. РАМН, проф. Брико Н.И.) методом ПЦР - амплификации специфических фрагментов генов spe A, spe B, spe C, spe F.

8. Определение мутагенной активности Streptococcus pyogenes выполняли в ЦНИЛ КГМУ под руководством зав. каф. биологии и мед. генетики КГМУ, д-ра мед. наук, проф. Семенова В.В в модельных системах на белых мышах и растениях Crepis capillaris.

Экстракт (ЭК) S. pyogenes был приготовлен из штамма Гусев музейной коллекции НИИ уха, горла, и носа (г. Москва) в иммунологической лаборатории Казанского НИИЭМ (зав. - канд. биол. наук О.Д. Зинкевич). Живая культура (ЖК) S. pyogenes получена в бактериологической лаборатории РКИБ г. Казани (зав. - Рахманова О.А.). Исследовали 5 доз экстракта S. рyogenes (3,7510-2 мкг/мл, 3,7510-1 мкг/мл, 3,75 мкг/мл, 37,5мкг/мл, 375мкг/мл) и 3 дозы живой культуры S. рyogenes (5105 КОЕ/мл, 1106 КОЕ/мл, 2106 КОЕ/мл). Обрабатывали семена Crepis capillaries экстрактом и живой культурой S. рyogenes в различных концентрациях. Мышам однократно внутрибрюшинно вводили экстракт, живую культуру S. pyogenes или циклофосфамид в различных концентрациях. Группу контроля составили 8 мышей. Использовали цитогенетические методы регистрации перестроек хромосом в клетках меристемы семян высшего растения Crepis capillaries (скерда) [Дубинина Л.Г., 1978] и анализ микроядер в нормохромных эритроцитах периферической крови мышей [МР Оценка мутагенной активности факторов окружающей среды в клетках разных органов млекопитающих микроядерным методом, 2001]. Тест - объект Crepis capillaries рекомендован международной экспертной группой ВОЗ для оценки мутагенной опасности веществ [Руководство ВОЗ, 1989; Заичкина С.И., 2000].

9. Исследования про - и антиоксидантной активности лекарственных препаратов (пенициллина, цефазолина, ксимедона) были выполнены в ЦНИЛ Российского ГМУ (зав. отделом молекулярной биологии - д-р мед. наук, проф. Л.Г. Коркина). Препараты исследовались в трех модельных системах, имитирующих физиологические процессы, связанные 1) с гиперпродукцией гидроксильного радикала, 2) кислородным взрывом макрофагов и 3) перекисным окисление липидов.

Статистическую обработку полученных результатов проводилась при помощи стандартных программ Microsoft Excel и пакета статистических программ SPSS (Windows 13.0) с использованием критерия Колмагорова - Смирнова, критерия Стъюдента, Манна - Уитни, Ньюмена - Кейлса, Пирсона. Результаты описаны в виде среднего значения средняя ошибка средней (M+m). Для оценки значимости различий качественных признаков в группах использовали критерий хи - квадрат. Для оценки значимости корреляционной связи между лабораторными показателями применялся параметрический корреляционный анализ Спирмена (r). [Гланц С., 1998]. Все нижеследующие положения и выводы базируются на данных статистического анализа, подтвержденных с надежностью p<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Цитогенетический статус больных стрептококковой ангиной в острый период характеризовался увеличением числа эритроцитов с микроядрами по сравнению с показателями здоровых лиц (0,110,01%) в среднем в 1,5 раза (р<0,001) независимо от формы заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровня эритроцитов с микроядрами (ЭМ%) у больных ангиной

в зависимости от кратности заболевания

Клинические формы ангины	Острый период (2-4 д.б.)	Период ранней реконв. (7-10 д.б.)	Период поздней реконв.		Р
	Острый период (2-4 д.б.)	Период ранней реконв. (7-10 д.б.)	через 1 м-ц	через 3 м-ца
	1	2	3	4
Первичная (n=77)	*** 0,160,01	*** 0,190,01	0,120,01	0,110,01	(1-2)>0,05 (2-3)<0,001 (1-4)<0,001
Повторная (n=81)	** 0,170,02	*** 0,230,01	* 0,150,02	0,100,01	(1-2)<0,05 (2-3)<0,01 (1-4)<0,01
Рецидивир (n=12)	** 0,180,02	*** 0,290,02	* 0,160,02	0,080,03	(1-2)<0,05 (2-3) <0,01 (1-4)<0,05
Р (перв/повт)	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Р (перв./ЧРА)	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05
Р (повт/ЧРА)	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05

Примечание: число эритроцитов с микроядрами у здоровых лиц (n =40) - 0,110,01%;

*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001 (значения достоверности в сравнении с показателями здоровых лиц).

В период ранней реконвалесценции прослеживается нарастание числа ЭМ с увеличением кратности заболевания: при первичной ангине - на 18,8% от уровня в острый период (0,19 0,01%, р<0,001), повторной - на 35,3% (0,23 0,01%, р<0,001) и при рецидивирующей ангине - на 55,6%, (0,19 0,01%, р<0,001) с достоверно более высоким уровнем ЭМ у пациентов рецидивирующей ангиной (р<0,05). Снижение уровня ЭМ до контрольных значений у больных первичной ангиной происходит через 1 месяц, при повторной и рецидивирующей формах только через 3 месяца от начала заболевания.

Характер местного процесса также отразился на цитогенетических показателях. В острый период ангины зарегистрирован одинаковый уровень ЭМ (0,17 0,01%, р<0,001) как при лакунарной, так и фибринозно-некротической ангине, в 1,5, раза превышающий показатель здоровой группы. В период ранней и поздней реконвалесценции отмечались более выраженные цитогенетические изменения при фибринозно-некротической ангине (0,230,02%, p<0,001 и 0,160,01%; p<0,01) по сравнению с лакунарной ангиной (0,200,01%, p<0,001 и 0,120,01%; p0,01) с достоверной разницей между показателями (p<0,01). При фибринозно-некротической ангине уровень ЭМ снизился до значений контрольной группы только через 3 месяца.

Распределение больных стрептококковой ангиной в зависимости от пола показало равномерное повышение уровня ЭМ в острый период заболевания в группах мужчин и женщин (0,160,01%; p<0,01). К периоду ранней реконвалесценции данный показатель снижается в группе женщин на 17,6% (0,130,01%; p<0,05) и нарастает в группе мужчин на 6% (0,170,01%; p<0,001), что приводит к появлению достоверных различий между группами (p<0,01). Через 1 месяц от начала заболевания наблюдается снижение количества ЭМ до уровня здоровых лиц в группе женщин, в группе мужчин нормализация уровня ЭМ происходит только через 3 месяца (0,110,01%; p0,05).

Для уточнения полученных результатов нами применен еще один цитогенетический метод - подсчет числа лимфоцитов с аберрациями хромосом в периферической крови. У здоровых лиц спонтанный уровень аберраций хромосом (АХ) составил 2,00±0,57%. В острый период заболевания нами зарегистрировано достоверное повышение количества лимфоцитов с АХ, которое в 2,6 раз (5,220,63%, р<0,001) превышало уровень спонтанных аберраций в контрольной группе здоровых лиц. На 7 - 10 дни от начала лечения наблюдалось дальнейшее увеличение количества лимфоцитов с АХ (6,110,53%, р<0,05) и незначительное снижение на 30 - 31 дни от начала заболевания, однако их уровень оставался достоверно выше, чем в контрольной группе (5,110,57%, р<0,01).

Таким образом, результаты, полученные с использованием двух цитогенетических методов, косвенно свидетельствуют о формировании дестабилизации генетического аппарата соматических клеток (эритроцитов и лимфоцитов периферической крови) у больных ангиной в острый период заболевания, сохранении цитогенетических нарушений в периоде ранней реконвалесценции и купировании их только через 1-3 месяца от начала заболевания. Анеугенный эффект достоверно выше у мужчин, а также у пациентов с часто рецидивирующим течением ангины и фибринозно-некротической формой. Полученные данные согласуются с результатами ряда исследований [Makino S., 1965; Малышев К.В., 2000; Ильинских Н.И., 2005; Tatar A, 2005; Гайнетдинова Д.Д., 2006], в которых также установлена связь цитогенетических нарушений с тяжестью течения заболеваний. По данным Pickering [1968] и Liew [1973] у большинства женщин мутагенная чувствительность ниже, чем у мужчин. Установленные нами различия в клиническом течении заболевания между мужчинами и женщинами с констатацией более тяжелого течения в группе мужчин позволяют провести параллель с более выраженными цитогенетическими нарушениями в группе мужчин, что является одним из факторов, подтверждающих связь наследственно-конституциональных особенностей с развитием заболевания.

Следующим этапом наших исследований явилось выявление факторов мутагенеза, способствующих появлению хромосомной изменчивости в клетках периферической крови. Наиболее тесно, на наш взгляд, процесс генерации мутагенов связан с состоянием оксидантно-антиоксидантной системы. При бактериальных инфекциях, в результате нарушения механизмов свободнорадикального окисления, происходит избыточное накопление свободных радикалов, вызывающих нарушение проницаемости, структуры и функции биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменение биоэнергетики регуляторных и защитных функций иммунитета [Владимиров Ю.А., 1991; Romero F.J., 1998; Зенков Н.К., 2001; Ахмедов Д.Р., 2004; Evans M.D., 2007; Павелкина В.Ф., 2010]. Антиоксидантные системы (АОС) ограничивают развитие радикальных окислительных процессов, удерживая про - и антиоксидантное равновесие в пределах нормальной реакции и являются наиважнейшей системой защиты генома [Waters M.D., 1990; Алекперов У.К., 1992; Серединин С.Б., 2004].

Результаты определения показателей оксидантно-антиоксидантной системы в острый период в зависимости от кратности заболевания показали наличие различий в динамике маркеров первичного и вторичного звена липопероксидации. У больных первичной ангиной в остром периоде более активно протекают процессы ПОЛ, чем у больных повторной ангиной, что выражалось в повышении концентрации ГП при первичной ангине в 3,8 раза (26,250,49 отн.ед.мл.; p<0,001), при повторной - в 3,3 раза (23,150,31 отн.ед.мл.; p<0,001) относительно показателя здоровых лиц. Отмечено повышение концентрации МДА, как маркера вторичного звена липопероксидации, в 3,9 раза (7,930,49 мкмоль/л; p<0,001) при первичной и в 3,2 раза (6,350,35,мкмоль/л; p<0,001) при повторной ангине. В периоде ранней реконвалесценции наблюдалось снижение ГП и нарастание МДА у больных первичной ангиной и, наоборот, нарастание ГП и снижение МДА при повторной ангине с достоверной разницей между показателями. В периоде поздней реконвалесценции (через 1 месяц) регистрировалось постепенное снижение ГП и МДА в обеих группах, однако, до уровня здоровых лиц данные показатели снизились только через 3 месяца в группе больных первичной ангиной (7,440,37 отн.ед.мл.; p0,05 и 2,680,35 мкмоль/л.; p0,05) и оставались достоверно выше нормы при повторной ангине (8,400,28 отн.ед.мл.; p<0,01 и 3,760,26 мкмоль/л.; p<0,001). Наши результаты согласуются с данными, полученными [Загидулинной А.И., 2005; Нагоевой М.Х., 2010; Павелкиной В.Ф., 2010] при исследовании процессов ПОЛ у больных стрептококковыми инфекциями.

Состояние антиоксидантной системы мы оценивали путем определения церулоплазмина (ЦП) и антиоксидантной емкости (АОЕ) плазмы крови.

Концентрация ЦП у больных ангиной в острый период заболевания повышалась на 8,2% (60,761,18 мг/%; р<0,01) при первичной и на 19,1% (66,922,13 мг/%; p<0,001) - при повторной форме. В периоде ранней реконвалесценции достоверно высокий уровень ЦП сохранялся в обеих группах (68,620,26 мг/% и 62,851,6 мг/% соответственно; p<0,01) и не достигал уровня здоровых лиц через 3 месяца от начала заболевания в группе больных повторной ангиной (59,020,49 мг/%; p<0,05).

В острый период заболевания, как при первичной, так и повторной формах ангины наблюдалось снижение АОЕ крови в 2,0 раза (12,380,32 кКл/л и 12,990,24 кКл/л соответственно; p<0,001) с достижением уровня здоровых лиц только через 3 месяца при первичной ангине (25,90,51 кКл/л, p0,05) и сохранением низких значений при повторной (24,220,46 кКл/л, p<0,05).

Результаты исследования оксидантно-антиоксидантной системы в зависимости от характера местного процесса показали, что в острый период заболевания оксидантные процессы активнее протекают в группе больных лакунарной ангиной. Так, выявлено повышение содержания ГП в острый период заболевания в 3,7 раза (26,050,32 отн.ед.мл; p<0,001) при лакунарной ангине и в 3,4 раза (24,010,38 отн.ед.мл; p<0,001) при фибринозно-некротической с достоверной разницей между данными клиническими формами (p<0,001). Через 1 месяц наблюдалось незначительное уменьшение концентрации ГП (на 9-9,5%) при обеих клинических формах по сравнению с периодом ранней реконвалесценции. Через 3 месяца содержание ГП в периферической крови снижалось до показателей здоровых лиц при первичной ангине (7,690,24 отн.ед.мл.; p0,05) и оставалось выше на 37,3% при ФНА (9,610,43 отн.ед.мл.; p<0,001).

Об активности оксидантных процессов свидетельствовали достоверно высокие показатели МДА в острый период при лакунарной (8,030,42 мкмоль/л.; p<0,001) и фибринозно-некротической формах ангины (6,180,29 мкмоль/л.; p<0,001), которые сохранялись на том же уровне в период ранней реконвалесценции. Через 3 месяца от начала заболевания содержание МДА в крови снизилось до нормы у больных лакунарной ангиной (2,780,36 мкмоль/л; p>0,05) и оставалось достоверно высоким при ФНА (3,580,23 мкмоль/л; р<0,001), что указывало на торпидность купирования оксидантных процессов при тяжелом течении у пациентов фибринозно-некротической ангиной.

Уровень ЦП в остром периоде повышался на 17,8% (66,231,05 мг/%; p<0,001) при лакунарной и на 10,6% (62,140,86 мг/%; p<0,001) при фибринозно-некротической ангине. В периоде поздней реконвалесценции уровень ЦП при фибринозно-некротической форме сохранялся повышенным на 5,3% (59,20,72 мг/%) и достоверно отличался от контроля (p<0,05).

Оценка антиоксидантной емкости крови у больных ЛА и ФНА показала снижение данного показателя в острый период заболевания в 2 раза в обеих группах по сравнению с уровнем здоровых лиц (12,410,35 кКл/л; p<0,001 и 11,260,28 кКл/л; р<0,001), причем, при ФНА данный показатель был достоверно ниже, чем при лакунарной ангине (p<0,05). Через 3 месяца от начала заболевания при фибринозно-некротической форме уровень АОЕ плазмы крови оставался достоверно ниже контрольных значений (23,50,49 кКл/л.; p<0,01), в тоже время у реконвалесцентов лакунарной ангины наблюдалась нормализация данного показателя.

Корреляционный анализ цитогенетического статуса и процессов перекисного окисления липидов показал наличие прямых линейных связей с между уровнем эритроцитов с микроядрами и концентрацией ГП и МДА в крови на протяжении всего периода наблюдения (табл. 4).

Таблица 4

Показатели корреляционного анализа цитогенетического (ЭМ) и оксидантно-антиоксидантного статуса (ГП, МДА, ЦП, АОЕ) у больных стрептококковой ангиной

Показатели	Острый период (2-4 д.б.) n = 47	Период ранней реконвалесценции (7-10 д.б.) n = 40	Период поздней реконвалесценции
Показатели	Острый период (2-4 д.б.) n = 47	Период ранней реконвалесценции (7-10 д.б.) n = 40	через 1 месяц n = 40	через 3 месяца n = 25
ЭМ / ГП	r = 0,08	r = 0,20	r = 0,56*	r = 0,01
ЭМ / МДА	r = 0,37	r = 0,14;	r = 0,24	r = 0,14
ЭМ / ЦП	r = 0,31	r = 0,52*	r = 0,38	r = 0,44
ЭМ / АОЕ	r = - 0,55*	r = - 0,16	r = - 0,36*	r = - 0,08

Примечание: r - коэффициент линейной корреляции и регрессии. Степень корреляционной связи: слабая - 00,29;средняя - 0,30,69; сильная - 0,71.

*-р<0,05;*-р<0,01;***-р<0,001 - значения достоверности коэффициента корреляции.

В тоже время установлена обратная корреляционная связь с высокой достоверностью между уровнем цитогенетических нарушений (ЭМ) и напряженностью антиоксидантной системы (АОЕ). Так, в острый период заболевания существует прямая корреляция между показателями ЭМ/ГП (r = 0,08), ЭМ/МДА (r = 0,37), ЭМ/ЦП (r = 0,31). Выявлена обратная средняя корреляционная связь с высокой степенью достоверности между ЭМ/АОЕ (r = - 0,55*), что обосновывает увеличение количества клеток с цитогенетическими нарушениями на фоне превалирования оксидантных процессов и снижения активности антиоксидантной системы.

В периоде ранней реконвалесценции наблюдалась прямая линейная зависимость между показателями ЭМ/ГП и ЭМ/МДА, прямая средняя корреляция с высокой степенью достоверности между уровнем ЭМ/ЦП (r = 0,52, p<0,05). Выявлена обратная корреляция между ЭМ/АОЕ (r = - 0,16), что, связано с сохранением высокого уровня ЭМ на фоне недостаточной активности антиоксидантной системы на данном этапе патологического процесса.

В период поздней реконвалесценции (через 1 месяц) прослеживалась прямая линейная связь с высокой степенью достоверности между ЭМ/ГП (r = 0,56, p<0,05) и прямая корреляция между ЭМ/МДА, что объясняет динамику снижения уровня ЭМ на фоне уменьшения содержания продуктов первичного и конечного звеньев липопероксидации. В данный период заболевания была отмечена средняя обратная связь между ЭМ/АОЕ (r = - 0,36, p<0,05) и прямая средняя корреляция между ЭМ/ЦП (r = 0,38), обосновывающая взаимосвязи снижения уровня ЭМ и ЦП, а также снижение количества эритроцитов с микроядрами на фоне повышения значений антиоксидантной емкости плазмы. Это соответствует периоду восстановления числа ЭМ до физиологической нормы при активизации антиоксидантной системы организма у реконвалесцентов ангины. Через 3 месяца от начала заболевания достоверно значимых корреляционных связей не выявлено, что, вероятно, объясняется купированием патологического процесса и переходом рассматриваемых показателей в состояние динамического равновесия.

Полученные данные позволяют предположить, что нарушение равновесия в оксидантно-антиоксидантной системе организма является одной из причин интенсификации процессов эндомутагенеза. Известно, что ГП взаимодействуют с пиримидиновыми азотистыми основаниями и SH - группами белков и вследствие ошибок в экспозиционной репарации ДНК индуцируют точечные мутации [Аурбах Ш., 1978; Gutterge J.M.C., 1983; Ильинских Н.Н., 1986; Evans M.D., 2007]. Ранее было также установлено мутагенное действие малонового диальдегида, легко реагирующего с белками и ДНК [Szabad J., 1983; Журков В.С., 1991; Гончарова Р.И., 1993].

Одной из систем, регулирующих генетическое постоянство организма, является иммунная система, посредством которой происходит элиминация из организма цитогенетически аберрантных клеток [Burnet F.M., 1971; Ильинских Н.Н., 1990; 2005; Зайчик А.Ш., 2001]. Нами проведено комплексное иммунологическое обследование больных, ангиной, включающее фенотипирование лимфоцитов и исследование опсонофагоцитарной системы (табл. 5).

Таблица 5

Показатели клеточного иммунитета и опсонофагоцитарной системы у больных ангиной в острый период в зависимости от кратности заболевания

Показатели, единицы измерения	Здоровые лица	Первичная ангина	Повторная ангина	Рецидивирующая ангина	Достоверность
	n=51	n=48	n=26	n=28	Достоверность
	1	2	3	4	р 2-3	р 2-4	р 3-4
ейкоциты109/л	4,880,18	7,960.35***	7,080,42***	8,180,42***			*
имфоциты109/л %	1,840,09 38,701,38	1,720,07 25,171,09***	1,650,14 24,641,52***	1,650,10 21,871,53***
CD3109/л %	1,360,05 73,071,23	1,190,05* 68,601,04**	1,170,11 70,711,28	1,110,08* 66,911,79**			*
CD4109/л %	0,780,04 43,090,99	0,660,03** 38,661,33*	0,780,10 46,361,32*	0,660,04* 40,131,68	***		**
CD8109/л %	0,560,02 29,841,06	0,580,04 32,941,09*	0,470,03* 28,820,98	0,560,04 33,351,94*	* **		*
Tx/Ts	1,540,08	1,280,07**	1,740,11	1,300,09*	***		**
CD16109/л %	0,270,02 14,421,04	0,320,02* 18,221,21*	0,290,22 18,041,11*	0,310,03 18,451,40*
HLA-DR 109/л %	0,230,02 12,740,81	0,280,03* 18,941,28***	0,270,04 16,401,14**	0,300,02* 17,351,91*
CD25109/л %	0,190,02 10,620,94	0,250,03* 15,000,97**	0,230,03 14,041,11*	0,240,03 14,861,52*
CD72109/л %	0,160,01 8,790,96	0,170,02 9,890,65	0,140,01 8.640,54	0,140,01 8,960,52
Нейтрофилы109/л %	2,670,12 55,201,47	5,650,30* 67,561,25*	5,220,39* 69,001,62*	6,050,35* 72,131,45*		*
ФАН (St. aur) % ФЧ (St. aur) АФП (St. aur)	79,261,40 5,620,22 11,950,68	77,911,30 5,380,88 18,891,66**	83,211,18* 4,770,34* 23,104,99*	69,161,62* 3,850,14* 17,481,40	**	** *	*** *
Спон. НСТ % Стим. НСТ %	9,001,71 58,252,32	36,842,97*** 55,342,65	22,412,44*** 59,953,05	41,002,15*** 57,613,37	***		***
ЦИК опт.ед.	0,0290,002	0,0560,003***	0,0570,01***	0,0500,003***
CH50 опт. ед.	60,502,54	67,432,84*	64,783,54	61,872,12
Сыв. IgA, г/л Сыв. IgG, г/л Сыв. IgМ, г/л	2,190,09 13,540,32 2,120,08	2,580,11 17,080,86 2,150,09	2,430,14 19,211,00*** 2,040,11	2,810,20 18,360,75* 2,150,14

Примечание: Знаки:*(р <0,05); **(р <0,01); **(р <0,01);***(p<0.001) - достоверность по сравнению с группой здоровых лиц. В остальных случаях указатель достоверности р>0,05; n - количество человек в группе.

Результаты исследования показали, что изменения иммунологических показателей зависели от кратности болезни, характера местного процесса и периода заболевания. В острый период ангины наблюдалось достоверное снижение СD3+лимфоцитов при рецидивирующей (66,911,79%, p<0,01) и первичной ангине (68,601,04%, p<0,01) при тенденции к снижению у больных повторной формой заболевания (70,711,28%, p0,05).

При первичной ангине установлено достоверное снижение CD4+ лимфоцитов (p<0,05) на фоне увеличения CD8+ клеток (p<0,05), при рецидивирующей - тенденция к снижению CD4+ лимфоцитов, повторной ангине - достоверное повышение CD4+ лимфоцитов (p<0,05). Угнетение Т - лимфоцитов, особенно СD4+лимфоцитов (снижение их числа) может быть связано с чрезмерной активацией пролиферативных процессов и связью рецепторов S. pyogenes с мембранами лимфоцитов [Фазылов В.Х., 1996]. Еровиченковым А.А. и соавт. [2008] выявлена волнообразность изменений Т - клеточной реактивности в ответ на стимуляцию парциальными специфическими антигенами S. pyogenes - гиалуронидазой, стрептолизином О у больных стрептококовыми инфекциями.

Отмечались достоверно высокие значения лимфоцитов с маркерами активации HLA - DR+ и CD25+ независимо от кратности заболевания, что свидетельствовало об активации иммунокомпетентных клеток лимфоидного ряда. Однако наиболее высокий уровень активированных лимфоцитов регистрировался при первичной ангине (18,941,28%, p<0,001 и 15,000,97%, p<0,01) и далее, в порядке убывания, следуют рецидивирующая (17,351,91%, p<0,05 и 14,861,52%, p<0,05) и повторная (16,401,14%, p<0,01 и 14,041,11%, p<0,05) формы ангины.

Показатели опсонофагоцитарной системы (ОФС) характеризовались значительным увеличением спонтанной метаболической активности нейтрофилов, регистрируемой по НСТ - тесту. Наиболее высокое значение спонтанного НСТ - теста зарегистрировано при рецидивирующей ангине (в 4,8 раз выше уровня здоровых!), ниже при первичной (в 3,6 раза) и самое низкое при повторной ангине (в 2,4 раза), При повторной ангине повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов (83,211,18%, p<0,05), тогда как при рецидивирующей форме отмечалось ее угнетение (69,161,62%, при контроле 79,21,4, p<0,05). У больных ангиной независимо от кратности заболевания в острый период отмечалось повышенное содержание сывороточного IgG и ЦИКов (p<0,001).

Первичная и рецидивирующая ангина сопровождались достоверным увеличением IgА, а при повторной ангине повышение было незначительным. Содержание IgМ не изменилось в острый период заболевания при всех формах ангины.

В периоды ранней и поздней реконвалесценции в группе больных первичной ангиной наблюдалась нормализация содержания СD3+, СD4+, СD8+, СD16+ лимфоцитов; при повторной ангине сохранялись достоверно низкие значения СD3+ лимфоцитов (66,252,3%, p<0,001) и высокие - СD16+ лимфоцитов (23,252,7%, p<0,01).В динамике заболевания отмечалось существенное увеличение содержания HLA - DR+ клеток к периоду ранней реконвалесценции при первичной и повторной ангине, к периоду поздней реконвалесценции - дальнейшее повышение при повторной (32,54,0%, p<0,001) и рецидивирующей формах (30,074,24%, p<0,001), а при первичной ангине - снижение (27,254,74%, p<0,01).

Изучение фенотипа лимфоцитов и показателей опсонофагоцитарной системы в зависимости от местного патологического процесса в острый период заболевания показало достоверное снижение количества СD3+, СD4+ лимфоцитов и увеличение лимфоцитов с маркерами активации HLA - DR+ и CD25+, как при лакунарной, так и при фибринозно-некротической ангине. К периоду поздней реконвалесценции содержание СD3+, СD4+ лимфоцитов при лакунарной ангине не отличалось от показателей здоровых лиц, при фибринозно-некротической ангине - регистрировались достоверно низкие значения (64,334,24%, р<0,01 и 37,332,29%, р<0,05 соответственно).

Изменения со стороны ОФС в сравниваемых группах за время наблюдения характеризовались достоверно более высоким содержанием IgG, ЦИК, показателя стимулированного НСТ-теста при фибринозно-некротической ангине относительно лакунарной. Мы так же, как и другие исследователи данной проблемы, считаем, что при ангине изменения в иммунной системе протекают по типу вторичного иммунного ответа, обусловленного наличием предварительного контакта с широко распространенными возбудителями (стрептококки группы А) [Rink L. et al, 1996; Павелкина В.Ф., 2010, Нагоева М.Х, 2010].

Проведение корреляционного анализа в динамике заболевания (рис. 1)

Рис. 1. Динамика корреляционных взаимосвязей цитогенетического и иммунного статусов у больных ангиной стрептококковой этиологии по периодам болезни (n=47)

Примечание: *- р<0,05;*- р<0,01;***- р<0,001 - значения достоверности коэффициента корреляции.

позволило выявить наличие обратных корреляционных связей между ЭМ/CD4+ и прямых корреляционных связей между ЭМ/HLA - DR и ЭМ /сп НСТ на всех этапах наблюдения с высокой достоверностью между ЭМ/CD4+ (r = - 0,42; p<0,05) и ЭМ/HLA - DR (r = 0,71; p<0,001) в период ранней реконвалесценции, а также между ЭМ/CD25+ (r = 0,31; p<0,05) и ЭМ /сп НСТ (r = 0,43; p<0,05) в период поздней реконвалесценции.

Таким образом, нестабильность генома у больных стрептококковой ангиной развивалась на фоне существенных изменений в иммунокомпетентной системе. Корреляционный анализ между уровнем цитогенетических нарушений в лимфоцитах крови и уровнем CD4+ - лимфоцитов позволяет предположить, что цитогенетические поражения иммунокомпетентных клеток могут обусловить недостаточность иммунного ответа, способствующего сохранению возбудителя в организме. В тоже время обращает внимание увеличение содержания ЦИК в сыворотке крови. Известно, что в образовании иммунных комплексов участвуют те классы иммуноглобулинов, которые связывают комплемент, при этом происходит распад лейкоцитов и высвобождение лизосомальных ферментов, в том числе и ДНКаз [Фримель Х., 1986; Фогель Ф., 1990], способных вызывать изменения в числе и структуре хромосом. Длительное сохранение ЦИКов и цитогенетических нарушений у больных повторной, рецидивирующей и фибринозно-некротической формами ангины позволяет говорить о латентной инфекции, вызывающей поражение хромосом клеток.

С целью изучения специфического иммунного ответа при ангине, обусловленной S. pyogenes, в группе больных (n=80) и в контрольной группе здоровых лиц (n=50) было проведено определение уровня АТ к группоспецифическому А - полисахариду (А - ПСХ) S. pyogenes (табл. 6).

Таблица 6

Уровень антител к А - ПСХ (по значению КП) в динамике заболевания в зависимости от характера местного процесса и кратности заболевания

№

Форма

ангины

Острый период

Ранняя

рек-ция

Поздняя реконвалесценции

(через 1 мес.)

(через 3 мес.)

акунарная

n=67

1,1510,06***

n=52

1,2220,07***

n=43

1,0310,07**

n=11

1,1250,09**

n=10

Фибр.-некротич.

n=13

1,2740,11**

n=9

0,9420,15

n=6

1,1520,11*

n=3

1,2180,14*

n=3

Р (1-2)

> 0,05

Первичная

n=38

1,1690,09***

n=31

1,1450,09***

n=26

1,1320,12*

n=6

1,1790,15*

n=7

Повторная

n=42

1,1880,07***

n=30

1,2360,102***

n=23

0,9780,09

n=7

1,1090,11*

n=6

Р (3-4)

> 0,05

Примечание: Показатели здоровых лиц - 0,770,03; * р< 0,05; ** р< 0,01; *** р< 0,001.

В острый период заболевания доля пациентов, положительных по содержанию антител к А - ПСХ, составляла 57%, в период ранней реконвалесценции - 61% и в период поздней реконвалесценции - 48%. У пациентов с лакунарной и первичной формами ангины достоверно высокий уровень антител сохраняется в течение 3 месяцев от начала заболевания.

При фибринозно-некротической и повторной формах ангины высокий уровень антител к А - ПСХ (1,2740,11; р<0,01 и 1,1880,07; р<0,001) в острый период заболевания снижается до показателей здоровых лиц в период ранней реконвалесценции при ФНА (0,9420,15; р>0,05) и через 1 месяц при повторной ангине (0,9780,09; р>0,05), однако через 3 месяца вновь повышается до достоверно высоких значений (1,2180,14; р<0,05 и 1,1090,11; р<0,05 соответственно).

Наличие высокого уровня антител к А - ПСХ в периоды поздней реконвалесценции у большей части обследованных больных, на наш взгляд, может свидетельствовать о продолжающейся антигенной стимуляции. Было установлено, что значительная частота высоких уровней антител к А - ПСХ в течение года от начала заболевания выявляется у больных острой ревматической лихорадкой [Мясоедова С.Е., 1995], а также при артритах, ассоциированных со стрептококковой инфекцией [Абельдяев Д.В., 2005]. Таким образом, определение уровня АТ к А - ПСХ у больных ангиной в остром периоде, является одним из критериев диагностики стрептококковой инфекции и может использоваться в качестве дополнительного метода для подтверждения этиологии заболевания и коррекции лечения.

Дестабилизация генома, характеризуемая цитогенетическими нарушениями может быть связана с особенностями функционирования генетически детерминированных систем биотрансформации (окисления и ацетилирования), осуществляющих метаболизм лекарственных средств в организме. К первой фазе биотрансформации относятся реакции с участием цитохромов Р - 450 монооксигеназной системы (МОС) ферментов, которые осуществляют широкий круг биохимических реакций, направленных на поддержание гомеостаза организма. Ко II фазе биотрансформации относятся процессы N - ацетилирования ксенобиотиков, эндогенных веществ, содержащих аминогруппу [Суханова М.Ж., 1997; Gaikovitch E.A., 2003; Ingelman - Sundberg M., 2004; Граник, 2006; Кукес В.Г., 2008].

Функциональное состояние системы микросомального окисления было изучено у 39 здоровых лиц и 32 больных стрептококковой ангиной. При фенотипировании активности цитохромов Р - 450 в группе здоровых лиц имело место следующее соотношение фенотипов окисления (ФО): быстрый - 20,0%, средний - 44,0% и медленный - 36,0%. В острый период заболевания у 17 (53,1%) больных стрептококковой ангиной зарегистрирован медленный, у 11 (34,4%) - средний и у 4 пациентов (12,5%) - быстрый ФО. В группах больных лакунарной, первичной ангиной и в группе женщин преобладают больные со средним ФО (в 50%, 50% и 54,6% случаев соответственно). При рецидивирующем течении заболевания, фибринозно-некротической ангине и в группе мужчин достоверно чаще регистрируется медленный ФО (у 57,2%, 60% и 61,9% больных, р<0,05, критерий 2).

Изучение активности процессов ацетилирования было проведено у 85 больных стрептококковой ангиной и 110 здоровых лиц (табл. 7). В контрольной группе здоровых лиц наблюдалось равномерное распределение быстрого и медленного фенотипов - по 50%. При фенотипировании активности N - ацетилтрансферазы (NAT) при первичной ангине преобладал быстрый ФА (у 57% пациентов), при повторной ангине - медленный ФА (у 62,7% пациентов). У 62% больных лакунарной ангиной в острый период заболевания установлен быстрый тип ацетилирования, при ФНА у 58,3% пациентов - медленный ФА. В группе мужчин достоверно чаще регистрировался медленный ФА (67,9%; р<0,05), а в группе женщин - быстрый ФА (70,2%; р<0,05).

Таблица 7

Распределение фенотипов ацетилирования у больных стрептококковой ангиной

в зависимости от пола, кратности и формы заболевания

Показатель	Фенотип ацетилирования		Разница по группам (р) 1-2
Показатель	Быстрый абс. / %	Медленный абс. / %	Разница по группам (р) 1-2
Кратность заболевания:
первичная (n=42)	24 (57,1 %)	18 (42,9 %)	> 0,05
рецидивирующая (n=43)	16 (37,2 %)	27 (62,7 %)	< 0,05
Форма ангины:
акунарная (n=61)	38 (62,3 %)	23 (37,7 %)	< 0,05
Фибр.-некротич. (n=24)	10 (41,7 %)	14 (58,3 %)	> 0,05
Пол:
Мужчины (n=28)	9 (32,1 %)	19 (67,9 %)	< 0,05
Женщины (n=57)	40 (70,2 %)	17 (29,8 %)	< 0,05

Примечание: уровень значимости р<0,05, критерий 2.

Результаты проведенного исследования показали, что у больных с быстрым ФА наблюдается более раннее выздоровление, чем в группе больных с медленным ФА, что проявляется меньшей длительностью ведущих синдромов заболевания - интоксикационного (4,80,27 и 5,90,49 дня соответственно, р<0,05), тонзиллярного (6,260,28 и 7,50,39 дня соответственно, р<0,01), регионарного лимфаденита (5,00,21 и 6,50,49 дня соответственно, р<0,01).

Нами изучены взаимосвязи выявленных цитогенетических изменений в эритроцитах периферической крови больных стрептококковыми ангинами с функционированием генетически детерминированных процессов ацетилирования. Уровень цитогенетических нарушений был наименьшим у больных с быстрым фенотипом ацетилирования (0,170,01%), тогда как в группе медленных ацетиляторов наибольшим (0,230,02%). Между показателями ЭМ/быстрый ФА выявлена обратная средняя корреляционная связь с высокой степенью достоверности при повторной ангине (r = - 0,37, p0,05) и обратная сильная корреляционная связь - при ФНА (r = - 0,72, p0,01). Зарегистрирована обратная средней степени корреляционная связь между ЭМ/медленный ФА у больных первичной ангиной (r = - 0,41 p0,05), лакунарной ангиной (r = - 0,31) и повторной формой (r = - 0,33). В период ранней реконвалесценции установлены слабые корреляционные связи между ЭМ/быстрый ФА при первичной, повторной и лакунарной ангине (r = 0,025, r = - 0,18 и r = - 0,05 соответственно) и средние обратные корреляционные связи между ЭМ/медленный ФА при повторной и фибринозно-некротической формах (r = - 0,35 и r = - 0,66 соответственно).

Сравнительные клинико-лабораторные данные при повторной и фибринозно-некротической формах ангины показали взаимосвязь между низкой активностью N-ацетилтрансферазы и выраженностью цитогенетических изменений. Установлено, что интенсивность процессов ацетилирования прямо пропорциональна транскрипционной активности ДНК, что объясняет существующую взаимосвязь метаболических процессов в организме с состоянием генетического аппарата соматических клеток [Тищенко Л.И., 1971; Jetter A., 2004; Кукес В.Г., 2008].

Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют, что индукторами мутагенеза является сам S. рyogenes и его токсины [Ильинских Н.Н., 2005]. Известно, что стрептококки группы А вырабатывают широкий спектр суперантигенов (пирогенных экзотоксинов), которые они используют для атаки на организм хозяина [A. Norrby - Teglund, M. Norgren, 1992; J.A. Mollick et al., 1993; M.D. Cunningham, 2000]. Исследования последних лет показывают, что стрептококки не только адгезируют эпителиальную клетку, но и проникают внутрь [La Penta et al., 1994; R.L. Greco et al, 1995; Fluckiger et al., 1998; Jadoun J. et al., 1998; G.S. Molinari et al., 1998]. В клетке стрептококки способны располагаться вокруг ядерной оболочки, проникать внутрь ядра и лизировать зону, расположенную вокруг ядрышка [Ильинских И.Н., 2005].

Поэтому следующим этапом нашей работы было проведение экспериментальных исследований, посвященных изучению токсигенных и мутагенных свойств S. pyogenes.

Изучение токсигенных свойств проведено у 28 штаммов S. pyogenes, выделенных от наблюдавшихся нами больных ангиной методом ПЦР - амплификации специфических фрагментов генов spe A, spe B, spe C и spe F (табл. 8).

В результате проведенных исследований ген spe В обнаружен нами у 100% исследованных культур S. pyogenes. Как известно, он контролирует выработку пирогенного экзотоксина В и является одним из главных факторов патогенности СГА: ингибирует клеточные и гуморальные факторы иммунной защиты организма и оказывает деструктивное действие на цитоплазматическую мембрану эпителия [Yu C.E., Ferretti, 1991; Burns E.H., 1996; Брико Н.И., 2006; Тотолян А.А., 2008]. Ген митогенного фактора spe F (mf) также выявлен у 100% культур. Он представляет собой многофункциональный белок, который обладает митогенными, суперантигенными свойствами и повышает проницаемость сосудистой стенки [M.D. Cunningham, 2000; V.L. Arcus, 2000; T. Proft, 2003; Покровский В.И., 2006].

Таблица 8

Определение суперантигенов S. рyogenes у больных

различными формами ангины

САГ	Общее количество больных	акунарная ангина	Фибринозно- некротич ангина	Различия по группам 1-2	Первичная ангина	Повторная ангина	Различия по группам 3-4
	n=28 (100%)	n=21 (75%)	n=7 (25%)		n=15 (100%)	n=13 (100%)
	n=28 (100%)	1	2		3	4
Spe А	1 (3,6%)	-	1(14,2%)	-	-	1 (7,7%)	-
Spe В	28 (100%)	21 (100%)	7 (100%)	р>0,05	15 (100%)	13 (100%)	р>0,05
Spe С	13(46,4%)	9 (42,9%)	4(57,1%)	р>0,05	3 (20%)	10 (77%)	р<0,05
Spe F (mf)	28 (100%)	21 (100%)	7 (100%)	р>0,05	15 (100%)	13 (100%)	р>0,05

По результатам наших исследований обнаружение гена spe С является прогностически неблагоприятным фактором в отношении возможности развития рецидивирующего течения заболевания (повторная ангина) и более тяжелого течения инфекционного процесса (фибринозно-некротическая ангина), так как чаще он выявлялся при данных формах заболевания - в 77% и 57,1% случаев соответственно. Ген spe А также связывают с формированием тяжелого течения инфекционного процесса [C.R. Weeks, J.J. Ferrety, 1984; G.A. Bohach et al., 1990; A.J. Allen et al., 1995; Брико Н.И., 2006]. Нами он был определен в материале от больного с тяжелым течением фибринозно-некротической ангины. Установлено, что данные формы ангины сопровождаются наиболее выраженными цитогенетическими нарушениями.

Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что течение стрептококковой ангины (тяжесть, кратность, форма заболевания) в определенной мере обусловлено особенностями возбудителя и связано с токсигенностью S. pyogenes. Спектр экзотоксинов, продуцируемых данным возбудителем, можно рассматривать как один из факторов, обуславливающих нарушение стабильности клеточного генома.

Изучение мутагенных свойств S. pyogenes. В эксперименте оценена анеугенная активность двух биологических материалов - экстракта (ЭК) и живой культуры (ЖК) S. pyogenes в сопоставлении с действием промутагена циклофосфамида. Исследовали 5 доз экстракта S. рyogenes (3,7510-2 мкг/мл, 3,7510-1мкг/мл, 3,75 мкг/мл, 37,5мкг/мл, 375мкг/мл) и 3 дозы живой культуры S. рyogenes (5105 КОЕ/мл, 1106 КОЕ/мл, 2106 КОЕ/мл).

Наибольшее количество аберраций хромосом регистрировалось при обработке семян скерды Crepis capillaris экстрактом S. pyogenes концентрации 3,75 мкг/мл и живой культурой S. pyogenes в концентрации 1 млн КОЕ/мл. Дальнейшее повышение концентраций не приводило к возрастанию эффекта (рис. 2).

Рис. 2. Перестройки хромосом в клетках семян Crepis capillaris после обработки их экстрактом и живой культурой S. pyogenes

Примечание: Знаки:*(р <0,05); **(р <0,01);***(p<0.001) - достоверность по сравнению со спонтанным уровнем аберраций в контрольной группе мышей.

В остальных случаях указатель достоверности р>0.05.

Ось абсцисс - шкала концентраций живой культуры S. pyogenes в КОЕ/мл;

- шкала концентраций экстракта S. pyogenes в мкг/мл.

// - переход на порядок выше в мкг/мл.

Ось ординат - шкала уровня хромосомных аберраций в %.

Анализ количества микроядер в периферической крови мышей контрольной группы с 1 по 16 сутки составил в среднем - 0,370,01% (рис. 3). В опытной группе мышей на протяжении первых трёх суток после введения экстракта или живой культуры в различных концентрациях уровень ЭМ не превышал показатели контрольной группы. На 3-5 сутки отмечалось достоверное повышение числа ЭМ при введении ЭК (1,370,03%; p<0,001 и 1,270,03%; p<0,001) и ЖК (0,980,02%; p<0,001 и 1,140,02%; p<0,001). На седьмые и последующие сутки уровень микроядер снизился до нормальных значений.

Рис. 3. Динамика уровня эритроцитов с микроядрами в периферической крови мышей при обработке их экстрактом S. pyogenes, живой культурой S. pyogenes и циклофосфамидом

Примечание: Концентрация ЭК S. pyogenes - 3,75 мкг/мл; концентрация ЖК S. pyogenes - 1 млн КОЕ/мл, циклофосфамида - 50 мг/кг. Уровень микроядер в контрольной группе мышей (0,370,01%) представлен горизонтальной линией. Знаки:*(р<0,05); **(р<0,01); ***(p<0.001) - достоверность по сравнению с контрольной группой мышей. В остальных случаях указатель достоверности

р>0.05.

С целью контроля группе мышей вводился цитостатический препарат циклофосфамид, который обладает доказанным мутагенным эффектом [Дурнев, 1998]. В отличие от биосубстратов циклофосфамид индуцировал пик появления микроядер в периферической крови мышей на 2 сутки (2,250,03%; p<0,001), со снижением до контрольных значений на 6 сутки. Известно, что активация циклофосфамида в микросомальной системе приводит к образованию активных форм кислорода, которые активируют самоподдерживающие радикал - генерирующие системы, например процессы перекисного окисления липидов [Дурнев, 1998; Kanekal, 1994], что позволяет предположить аналогичное действие экстракта и живой культуры S. pyogenes.

Таким образом, принимая во внимание общность происхождения и генетическое единство живого, можно предположить, что формирование НГ при ангине, обусловленной S. pyogenes, является сложным, мультифакториальным, многоэтапным процессом, где, в первую очередь, необходимо учитывать влияние инфекта.

Используемые в процессе лечения лекарственные средства могут, с одной стороны, усиливать активацию свободнорадикальных процессов в организме и, соответственно, являться факторами, способствующими дестабилизации генома соматических клетках, с другой - наличие антиоксидантных свойств у лекарственных препаратов может оказывать благоприятное действие на течение заболевания и его исход.

В этом контексте была проведена оценка антирадикальной и антиоксидантной активности лекарственных препаратов используемых в лечении больных стрептококковой ангиной в модельных системах (рис. 4).

Влияние препаратов на генерацию гидроксильного радикала исследовалось хемилюминесцентным методом (ХЛ) в реакции Фентона: Fe2+ + H2O2 => Fe3+ + HO- + HO-. Антиоксидантым эффектом по отношению к гидроксильному радикалу обладал ксимедон. Цефазолин и бензилпенициллин, реагируя с радикалом, давали прирост ХЛ, свидетельствующий об образовании реактивных интермедиатов (прооксидантный эффект).

Рис. 4. Оценка антирадикальной и антиоксидантной активности

бензилпенициллина, цефазолина, ксимедона

Генерацию активных форм кислорода макрофагами оценивали методом хемилюминисценции (ХЛ), активированной люминолом. Препараты не вызывали активацию интактных клеток, слабо ингибируя спонтанную ХЛ макрофагов. В условиях кислородного взрыва цефазолин и бензилпенициллин снижали ХЛ активированных макрофагов концентрационно - зависимым образом (С50=0,4 и 6 мг/мл //106 клеток), ксимедон в концентрации 0,2 мг/мл стимулировал радикалообразование, но при больших концентрациях наблюдалось снижение ХЛ ответа, что свидетельствовало о подавлении радикалообразования.

Результаты исследования окислительной/антиокислительной активности по способности препаратов запускать ПОЛ или ингибировать железо-индуцированное ПОЛ желточных липопротеинов (регистрировался уровень малонового диальдегида) показали, что ксимедон, бензилпенициллин, цефазолин не обладают окислительной активностью, и способны предотвращать ПОЛ, инициируемое железом при концентрациях уже около 0,1 мг/мл. Однако при больших концентрациях положительный эффект бензилпенициллина нивелируется, в тоже время у препарата ксимедон усиливается.

Таким образом, препараты пенициллин, цефазолин не являются активными окислителями и обладают умеренной антиокислительной активностью, однако, реагируя со свободными радикалами, они могут способствовать образованию реактивных интермедиатов, способствующих активации процессов мутагенеза. Препарат ксимедон обладает антиоксидантной активностью и может использоваться в комплексной терапии больных ангиной с целью коррекции состояния окидантно-антиоксидантной системы, как основной геномпротекторной системы организма.

Клинико-цитогенетические, биохимические и

иммунотропные эффекты ксимедона

Цитогенетические нарушения в клетках периферической крови (эритроцитах и лимфоцитах) свидетельствуют о наличии в патогенезе стрептококковой ангины важного звена - неспецифического повреждения генома. Являясь патологическим процессом, он логически реализуется в нарушении нормальной экспрессии генов, что осложняет течение заболевания, существенно снижает эффективность лечения и способствует хронизации процесса. В тоже время имеется разработанная и хорошо зарекомендовавшая себя на практике теория фармакологической защиты генома, которая предполагает использование в коррекции цитогенетических нарушений лекарственных препаратов, у которых наряду со специфической фармакологической активностью выражен и антимутагенный компонент [Waters M.D., 1990; Дурнев А.Д., 1998; Серединин С.Б., 2004; Жанатаев А.К., 2010].

Полученные результаты явились основанием для проведения корригирующей терапии выявленных нарушений отечественным препаратом пиримидинового ряда ксимедон (гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин) с ранее доказанным антиоксидантным, регенераторным, иммуномодулирующим и антимутагенным действием [Нурмухаметова Э.Б., 1993; Гилмуллина Ф.С., 1997; Фазульзянова А.И., 1999; Мустафин И.Г., 1999; Малышев К.В., 2000; Черепнев Г.В., 2000; Погорельцев В.И., 2005].

Формирование сравниваемых групп пациентов стрептококковой ангиной методом случайной выборки позволило выделить статистически репрезентативные по полу, возрасту, срокам госпитализации и клиническим показателям основную группу (110 человек), получавшую отечественный препарат ксимедон по 0,5 г. 3 раза в день в течение 7 дней на фоне базисной терапии, и группу сравнения (220 человек) - на базисной терапии (препарат пенициллин 4 млн. ЕД в сутки внутримышечно).

Клинико-цитогенетический, иммунологический и биохимический мониторинг обеих групп проводили в острый период заболевания (2 - 4 д.б.), в периоды ранней (7 - 10 д.б.) и поздней реконвалесценции (через 1 и 3 месяца).

Клинические эффекты ксимедона характеризовались достоверным сокращением длительности синдрома интоксикации в среднем на 1,5 дня (p<0,01), сроков купирования локального тонзиллярного синдрома на 2,0 дня (p<0,001) и регионарного лимфаденита - на 1,6 дня (p<0,01) при всех клинических формах стрептококковой ангины. Клиническая эффективность ксимедона обусловлена воздействием препарата на отдельные патогенетические механизмы, что было доказано в целом ряде экспериментально-клинических исследований [Черепнев Г.В., 1994, 2000; Слабнов Ю.Д., 1997; Гилмуллина Ф.С., 1997; Цибулькин А.П., 1998; Фазульзянова А.И., 1999; Измайлов С.Г., 2001 и др.]

Влияние ксимедона на цитогенетический статус больных стрептококковой ангиной характеризовалось восстановлением уровня ЭМ до показателей здоровых лиц уже в периоде ранней реконвалесценции при первичной ангине, и через месяц от начала заболевания - при повторной (рис. 5).

Рис. 5. Динамика уровня эритроцитов с микроядрами у больных основной группы и группы сравнения в зависимости от кратности заболевания

Примечание: число эритроцитов с микроядрами у здоровых лиц (n =40) - 0,110,01%; * - значения достоверности в сравнении с показателями здоровых лиц.

При этом антимутагенный эффект (АЭ) препарата у пациентов первичной ангиной в период ранней реконвалесценции составил 43,7%, у больных повторной ангиной через 1 месяц - 41,2%. В группе сравнения зарегистрированы достоверно высокие значения ЭМ на данных сроках наблюдения.

При лакунарной ангине у пациентов основной группы отмечалось уменьшение числа ЭМ с достижением уровня здоровых лиц на 7-10 дни болезни (0,080,02%; p<0,001; АЭ ксимедона - 52,9%), при фибринозно-некротической ангине - через 1 месяц от начала заболевания (0,120,01%; p<0,01; АЭ ксимедона - 29,4%) при сохранении на этих сроках достоверно высоких значений ЭМ в группе сравнения (0,210,01%; p<0,001 и 0,230,02%; p<0,001 соответственно).

Применение ксимедона в комплексной терапии больных основной группы привело к снижению количества лимфоцитов с цитогенетическими повреждениями на 17% в периоде ранней реконвалесценции, однако данный показатель оставался достоверно выше уровня здоровых лиц (4,330,15, р<0,01). Через 1 месяц от начала заболевания произошло дальнейшее снижение количества лимфоцитов с АХ в 1,8 раза с достижением уровня контрольной группы (2,830,12, р>0,05), при сохранении достоверно высоких значений в группе сравнения (рис. 6). Антимутагенный эффект препарата составил 45,8%.

Рис. 6. Уровень лимфоцитов с аберрациями хромосом у больных основной группы и группы сравнения в динамике заболевания

Примечание: число лимфоцитов с аберрациями хромосом у здоровых лиц - 2,000,18%;

* - значения достоверности в сравнении с показателями здоровых лиц.

Таким образом, фармакологическая коррекция выявленных нарушений препаратом ксимедон показала высокую антимутагенную эффективность данного препарата, доказанную двумя цитогенетическими методами. Ранее проведенными исследованиями было установлено, что ксимедон обладает геномпротекторным (антимутагенным) эффектом, ингибируя индукцию точковых мутаций, усиливая репарацию ДНК, снижая частоту хромосомных аберраций в лимфоцитах и образование микроядер в клетках эритроидного ряда [Черепнев Г.В., 2000]. Геномпротекторная активность ксимедона, возможно, объясняется его антиоксидантными свойствами [Малышев К.В., 2000; Валеева И.Х., 2004] и митохондриальными ДНК - полимераза - и ДНК - топоизомераза - 1 - зависимыми механизмами [Черепнев Г.В., 2002], что приводит к уменьшению активных форм кислорода, вызывающих мутации.

Нами также выявлено корригирующее влияние ксимедона на оксидантно-антиоксидантную систему (рис. 7). Уровень ГП в основной группе при первичной ангине на 7-9 дни болезни снизился на 27,8% (14,850,67 отн.ед.мл.; p<0,001), а при повторной - на 13,7% (18,910,58 отн.ед.мл.; p<0,01) по сравнению с исходными данными и достиг контрольных значений через 3 месяца. В группе сравнения наблюдалось более медленное снижение содержания ГП - на 12,7% (22,920,55 отн.ед.мл.; p<0,01) при первичной и повышение на 5,6% (24,390,35 отн.ед.мл.; p<0,001) при повторной форме. В группе сравнения через 3 месяца уровень ГП оставался достоверно выше контрольных значений (8,40,28 отн.ед/мл, р<0,01). Имелась достоверная разница между сравниваемыми группами на всех этапах выздоровления (р<0,05, критерий 2).

Рис. 7 Динамика показателей оксидантно-антиоксидантного потенциала у больных повторной ангиной на фоне лечения ксимедоном и базисной терапии

Примечание. Содержание МДА у здоровых лиц (п=30) - 2,00 0,14 мкмоль/л; АОЕ - 25,00,11 кКл/л.

*-р<0,05,**-р<0,01,***-р<0,001 - значения достоверности в сравнении с показателями здоровых лиц.

Уровень МДА в основной группе при первичной ангине снизился на 32,5% (5,590,72 мкмоль/л; p<0,001), а при повторной - на 26,2% (5,130,46 мкмоль/л; p<0,001) и достиг показателя здоровых лиц в период поздней реконвалесценции. В тоже время в группе сравнения через 3 месяца оставались достоверно высокие значения МДА (3,760,26 мкмоль/л; p<0,001) у пациентов повторной ангиной.

Определение содержания ЦП в периферической крови у пациентов основной группы показала его снижение в период ранней реконвалесценции при первичной на 8,7% (64,931,18 мг/%; p<0,01), при повторной - на 9,2% (65,031,39 мг/%; p<0,001) с достижением значений контрольной группы через 3 месяца диспансерного наблюдения. В группе сравнения наблюдалось повышение ЦП на 12,9% (68,621,7 мг/%; p<0,001) при первичной и снижение на 9,2% (62,851,6 мг/%; p<0,01) при повторной ангине с сохранением достоверных отличий с показателями здоровых лиц в периоде поздней реконвалесценции при повторной форме.

АОЕ крови у пациентов основной группы при первичной ангине повысилась на 39,3% (17,610,34 кКл/л.; p<0,001), при повторной - на 43,4% (18,720,34 кКл/л.; p<0,001), достигая уровня здоровых лиц через 3 месяца. В группе сравнения - на 27,1% (15,730,57 кКл/л; p<0,001) и 25,5% (17,430,51 кКл/л.; p<0,001) соответственно, не достигая показателя контрольной группы в период поздней реконвалесценции у пациентов повторной ангиной.

При лакунарной ангине у пациентов основной группы в периоде ранней реконвалесценции наблюдалось снижение уровня ГП на 13,5% (17,870,34 отн.ед.мл.; p<0,001), при фибринозно-некротической - на 20,9% (18,570,39 отн.ед.мл.; p<0,001) по сравнению с исходными показателями, тогда как в группе сравнения не отмечалось динамического изменения данного показателя. Уровень МДА у пациентов с лакунарной ангиной из основной группы уменьшился на 42,9% (4,000,71 мкмоль/л.; p<0,01), с фибринозно-некротической - на 43,3% (4,990,74 мкмоль/л.; p<0,001) по сравнению с исходными показателями, достигнув уровня здоровых лиц через 3 месяца. В группе сравнения сохранялся достоверно высокий уровень МДА при обеих клинических формах.

У пациентов основной группы отмечалось снижение ЦП при лакунарной ангине на 9,8% (64,560,96; p<0,001), при фибринозно-некротической - на 8,7% (61,960,77; p<0,001) по сравнению с исходными показателями с достижением уровня здоровых лиц в периоде поздней реконвалесценции. Уровень АОЕ плазмы крови у пациентов лакунарной ангиной из основной группы при сопоставлении с исходными показателями повысился на 31,4% (17,070,39 кКл/л.; p<0,001), с фибринозно-некротической - на 111,9% (21,250,42 кКл/л.; p<0,001), достигая значений контрольной группы через 3 месяца. В группе сравнения АОЕ плазмы крови при фибринозно-некротической ангине через 3 месяца оставалась достоверно низкой (23,50,49 кКл/л.; p<0,01).

Проведенные исследования свидетельствуют об ингибирующем влиянии ксимедона на оксидантные процессы на уровне первичного и вторичного звеньев липопероксидации и стимулирующем влиянии на систему антиоксидантной защиты, что опосредованно способствует уменьшению цитогенетических нарушений у больных стрептококковой ангиной. Констатирована более медленная динамика восстановления равновесия в системе ПОЛ-АОС у пациентов повторной и фибринозно-некротической формами ангины.

Механизмы иммуномодулирующей активности ксимедона связаны со стимуляцией метаболических процессов в клетке, усиливающих регенерационные способности клеточной мембраны, с выраженной активацией процессов Т - лимфоцитарной трансформации [Слабнов Ю.Д., 1997; Цибулькин А.П., 2005], с повышением аффинности клеточных Е - рецепторов [Измайлов С.Г., 2001]. В наших исследованиях иммуномодулирующий эффект препарата ксимедон проявлялся нормализацией соотношения и содержания основных популяций и субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+) к периоду ранней реконвалесценции у больных рецидивирующей и фибринозно-некротической формами ангины.

Под действием ксимедона повышенная экспрессия активационных маркеров HLA - DR+, CD25+ в острый период заболевания снижается до нормы для CD25+ антигенов к периоду ранней реконвалесценции и для HLA - DR+ антигена к периоду поздней реконвалесценции. В группе сравнения весь период наблюдения оставалось высоким содержание HLA - DR+ лимфоцитов (рис. 8).

Рис. 8. Влияние ксимедона на относительное содержание HLA Ц DR -лимфоцитов

у больных ангиной в зависимости от кратности заболевания

Независимо от кратности заболевания и характера местного процесса отмечалось восстановление функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном и стимулированном НСТ - тесте. Содержание ЦИКов, сывороточных IgA и IgG снизилось до уровня здоровых лиц (р>0,05) через 1 месяц от начала заболевания. В тоже время в группе сравнения сохранялись достоверно высокие значения этих показателей в течение всего срока наблюдения. Нормализующий эффект ксимедона на содержание иммуноглобулинов и ЦИК мы связываем с ограничением повышенной поликлональной активации лимфоцитов и модификацией рецепторов фагоцитов, в частности Fc - рецептора, что обуславливает повышение связывания ЦИКов и их последующую элиминацию [Мустафин И.Г., 1999].

При включении ксимедона в комплексную терапию больных ангиной выявлено его индуцирующее действие на активность процессов микросомального окисления (табл. 9). Процессы индукции микросомальных оксидаз (МО) были наиболее выражены в основной группе больных у лиц с медленным фенотипом окисления (66,34,8%) и достоверно отличались от индукции МО в группе сравнения - 41,86,34%, (р<0,01). Среди средних окислителей индукция МО активнее протекала в группе больных, получавших ксимедон и составила 58,83,82%, что на 39,2% выше, чем в группе сравнения - 19,62,41%, (р<0,001). У лиц с быстрым ФО из группы сравнения индукция ферментов МО составила 69,42,32%, и это достоверно выше, чем у быстрых окислителей из основной группы, где индуктивные процессы составили 33,21,9% (р<0,001).

Таблица 9

Индукция процессов микросомального окисления у пациентов стрептококковой ангиной на фоне базисной терапии и лечения ксимедоном

Фенотип окисления	Собщ, мкг/мл						Р (сравн/ основн)
	Основная группа n=17		P (1-2)	Группа сравнения n=15		P (1-2)
	До ечения 1	После ечения 2	P (1-2)	До ечения 1	После ечения 2	P (1-2)
Быстрый (< 5%)	4,140,94	3,030,13	>0,05	3,740,19	1,200,19	<0,001
Индукция %	33,21,9			69,42,32			<0,001
Средний (5 - 17%)	12,830,8	10,961,0	>0,05	10,531,2	11,260,7	>0,05
Индукция %	58,83,82			19,62,41			<0,001
Медленный (> 17%)	27,72,28	21,421,9	<0,05	27,981,4	25,471,7	>0,05
Индукция %	66,34,8			41,86,34			<0,01

Примечание: Собщ, мкг/мл - содержание антипирина в слюне пациентов.

Таким образом, на фоне лечения препаратом ксимедон процессы индукции наиболее выражены у больных с медленным фенотипом окисления. В тоже время, низкую индукцию МО в группе быстрых окислителей можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на снижение скорости метаболизма лекарственных средств. В основной группе на фоне лечения ксимедоном наблюдалось перераспределение фенотипов окисления у больных стрептококковой ангиной таким образом, что их соотношение приблизилось к данным группы здоровых лиц (по 41,2% медленного и среднего фенотипов и 17,6% - быстрого; р0,05, критерий 2) при сохранении различий в распределении ФО в группе сравнения.

Изучение влияния препарата ксимедон на метаболическую систему ацетилирования позволило выявить его индукционный эффект на активность фермента N-ацетилтрансферазы. Сравнительный анализ показал, что в группе больных, получавших базисную терапию (42 чел.), имеется тенденция к увеличению скорости ацетилирования у пациентов с медленным ФА (индукция 454,23%), но не достигаются значения фармакокинетических параметров тест - препаратов, характерных для быстрых ацетиляторов. В группе больных с быстрым ФА процессы индукции составили 392,61% (табл. 10).

Таблица 10

Индукция N - ацетилтрансферазы у больных стрептококковой ангиной на фоне базисной терапии и лечения препаратом ксимедон

Группы больных ангиной	Тип ацетилирования	Фракция дозы ГИНК до начала лечения, %	Фракция дозы ГИНК по окончанию лечения, %	Индукция, %
Сравнения n=42	Быстрый n=21	3,63 0,39	4,93 0,93	392,61
Сравнения n=42	Медленный n=21	11,57 0,73	8,15 0,94	454,23
Основная n=43	Быстрый n=28	4,25 0,28	5,18 0,6	Нет
Основная n=43	Медленный n=15	10,27 0,75	6,59 1,01	62,5 9,08

У пациентов основной группы на фоне лечения ксимедоном не наблюдалось индукции в группе быстрых ацетиляторов, наоборот произошло ингибирование процесса у 9 (32,1%) пациентов. У медленных ацетиляторов индукция составила 62,59,08% и к концу лечения привела к переходу больных с медленным ФА в группу быстрым ФА. Возможно, в данном случае имеет место, так называемая, норма - реакция, когда стимулирование и так высокоактивного процесса блокируется по механизму обратной связи у быстрых ацетиляторов и наоборот, происходит активация процессов ацетилирования в группе медленных ацетиляторов.

Индукция процессов ацетилирования и окисления у больных стрептококковой ангиной на фоне лечения препаратом ксимедон, сопровождалась снижением уровня ЭМ в группе как быстрых, так и медленных ацетиляторов с достоверной разницей при сопоставлении с группой сравнения (р<0,05). Возможно, что в результате активирования системы окислительного метаболизма ксимедон стабилизирует цитохромы, защищая от воздействия таких ингибиторов как окись углерода, азот, другие ксенобиотики и лекарственные средства [Жарехина А.В., 2008]. Индукция фермента N - ацетилтрансферазы, катализирующего процессы ацетилирования, приводит к снижению побочных эффектов аминосодержащих лекарственных препаратов, особенно у медленных ацетиляторов [Grant D.M., 1989, Кукес В.Г., 2008].

Таким образом, препарат ксимедон проявляет эффект индуктора метаболических процессов ацетилирования и микросомального окисления и ускоряет темпы выздоровления, опосредованно воздействуя на генетический аппарат и стимулируя антиоксидантную и иммунную защиту организма [Слабнов Ю.Д., 1997; Гармонов С.Ю., 2006, 2010; Киселева Т.А., 2007].

Изучение отдаленных результатов проведенной терапии осуществлялось путем наблюдения за пациентами из основной группы и группы сравнения в течение 3 - 6 месяцев после выписки из стационара. Из общего числа 330 реконвалесцентов наблюдение удалось провести у 105. Клиническая характеристика исходного состояния пациентов перед началом диспансерного наблюдения показала сохранение увеличения миндалин до I - II степени у 6 (10,2%) реконвалесцентов основной группы и у 12 (26%) группы сравнения, наличие регионарного лимфаденита в виде увеличения тонзиллярных лимфоузлов у 5 (8,5%) и у 10 (21,7%) реконвалесцентов соответственно. В течение 1 месяца после выписки из стационара рецидивы возникли у 4 (6,8%) переболевших из основной группы (n=59) и у 7 (15,2%) - из группы сравнения (n=46), в течение последующих 2 месяцев - у 3 (5,1%) и 5 (10,9%) пациентов соответственно.

В процессе наблюдения клинические параметры коррелировали с результатами цитогенетических исследований и изменениями в оксидантно-антиоксидантной и иммунной системах.

Данная взаимосвязь проявлялась снижением уровня ЭМ у основной группы уже в периоде ранней реконвалесценции в отличии от группы сравнения, в которой регистрировались достоверно высокие уровни эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом (р<0,05).

Выраженность цитогенетических изменений в организме реконвалесцентов группы сравнения при повторной ангине коррелировала с дисбалансом в оксидантно-антиоксидантной системе, что проявлялось сохранением достоверно высоких значений МДА и достоверно низких значений АОЕ (р<0,05) в течение 3 месяцев. В основной группе на данном сроке наблюдения показатели оксидантно-антиоксидантного потенциала находились в состоянии динамического равновесия.

Проведенные в процессе наблюдения иммунологические исследования показали, что у реконвалесцентов основной группы снижение количества активированных HLA-DR лимфоцитов и ЦИК до показателей здоровых лиц произошло через 1 месяц от начала заболевания. В группе сравнения количество HLA - DR+ лимфоцитов и ЦИК остается достоверно высоким в течение первого месяца у реконвалесцентов первичной и лакунарной формами ангины и в течение 3-х месяцев у реконвалесцентов фибринозно-некротической и повторной формами ангины.

Отдаленные результаты комплексной патогенетической терапии больных стрептококковой ангиной с использованием препарата ксимедон, показали ее положительное действие, заключающееся в уменьшении количества рецидивов заболевания, наиболее быстрой и эффективной нормализации цитогенетических, иммунологических показателей и факторов оксидантно-антиоксидантной системы.

Таким образом, при работе с больными стрептококковой инфекцией, моделью которой является ангина, необходимо учитывать две составляющие - S. рyogenes и состояние организма человека. При попадании S. pyogenes в организм развивается целый ряд перестроек по различным направлениям, которые в конечном итоге приводят к формированию нестабильности генома. До настоящего времени не разработана единая теория формирования НГ и, соответственно, способы, предотвращающие развитие этого состояния [Семенов В.В., 2009]. Проведенные нами исследования позволили выявить новые механизмы в патогенезе ангины стрептококковой этиологии. Установлено наличие ранее неизвестного при ангине патогенетического звена - нестабильности генома соматических клеток, который можно рассматривать как типовой патологический процесс, учитывая тот факт, что нестабильность генома является эволюционно детерминированным свойством живого, закономерно формирующимся при заболевании как проявление адаптационных механизмов [Крыжановский Г.Н., 2001].

Рассмотрены и представлены возможные механизмы формирования нестабильности генома при ангине (рис. 9):

Рис. 9. Механизмы формирования нестабильности генома

при ангине, обусловленной S. рyogenes

- действие возбудителя заболевания S. pyogenes и его токсинов и состояние иммунной системы восприимчивого организма;

- активация оксидантных процессов с повышением образования продуктов перекисного окисления липидов и снижение активности антиоксидантных систем, нейтрализующих эти процессы;

- действие лекарственных препаратов и состояние систем биотрансформации, осуществляющих их метаболизм.

Результирующей данных альтернативных процессов является развитие нестабильности генетического аппарата соматических клеток.

Дестабилизация генома приводит к нарушению экспрессии генов, в конечном итоге, провоцирующем изменения процессов метаболизма в различных звеньях, что представляет потенциальную опасность в плане прогрессирования последующих мутагенных процессов. С целью купирования патологических процессов рекомендовано проведение лекарственной терапии, направленной на фармакологическую защиту генома. Высокой эффективностью в этом плане обладает препарат ксимедон.

Выдвинутые нами положения могут быть использованы для дальнейшего, более углубленного изучения патологических процессов в организме, обусловленных стрептококковой инфекцией.

ВЫВОДЫ

1. Особенности клинического течения стрептококковой ангины характеризуются молодым возрастом больных (82,6% пациентов от 17-30 лет), более частым развитием заболевания у женщин, чем у мужчин (в 53% и 47% случаев соответственно), в то же время более тяжелым (в 30% случаев) и часто рецидивирующим течением (в 22% случаев) в группе мужчин, преобладанием лакунарной ангины (у 84,5% пациентов), более тяжелым течением заболевания при рецидивирующей и фибринозно-некротической формах.

2. У больных стрептококковой ангиной в острый период заболевания наблюдаются цитогенетические изменения, проявляющиеся увеличением в периферической крови числа эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом. При фибринозно-некротической и повторной формах заболевания признаки нестабильности клеточного генома сохраняются в периоде поздней реконвалесценции, что определяет формирование рецидивов болезни в 22% случаев в течение первых 3 месяцев от начала заболевания.

3. В острый период стрептококковой ангины происходит активация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты организма с накоплением гидроперекисных продуктов, обладающих мутагенным действием. В периоде поздней реконвалесценции купирование цитогенетических нарушений происходит на фоне нормализации оксидантно-антиоксидантного потенциала. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем цитогенетических нарушений и концентрацией продуктов липопероксидации и обратная - между уровнем эритроцитов с микроядрами и антиоксидантной емкостью плазмы, что свидетельствует об интенсификации процессов эндомутагенеза на фоне дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной системе.

4. В острый период ангины стрептококковой этиологии развивается дисбаланс в клеточном звена иммунитета и опсонофагоцитарной системе, проявляющийся уменьшением содержания лимфоцитов и их основных субпопуляций (CD3+, CD4+), повышением количества лимфоцитов с маркерами активации (HLA - DR+, CD25+) на фоне угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов и образования большого количества ЦИКов. В периоде реконвалесценции изменения иммунной системе у больных фибринозно-некротической и рецидивирующей формами ангины сохраняются.

5. У больных стрептококковой ангиной преобладают медленный фенотип окисления и быстрый фенотип ацетилирования (в 53% и 62% случаев). При повторной, фибринозно-некротической формах болезни, а также среди мужчин достоверно чаще регистрируются медленные фенотипы окисления (57,2%, 60% и 61,9%) и ацетилирования (62,7%, 58,2% и 67,9%), которые коррелируют с выраженными цитогенетическими изменениями и изменениями оксидантно-антиоксидантного потенциала, сохраняющимися в периоде поздней реконвалесценции, что обуславливает более длительное течение инфекционного процесса.

6. Штаммы Streptococcus pyogenes, выделенные от больных ангиной, обладают токсигенной активностью, обусловленной продукцией пирогенных экзотоксинов spe B и spe F, которые обнаружены у 100% исследованных культур, а также способны индуцировать аберрации хромосом в клетках Crepis capillaris и повышать уровень эритроцитов с микроядрами в периферической крови мышей в эксперименте, что свидетельствует об их мутагенной активности.

7. Ксимедон обладает антиоксидантной активностью и может применяться для фармакологической коррекции нестабильности генома у больных ангиной. Препараты бензилпенициллин и цефазолин не являются активными окислителями, однако при активации свободнорадикальных процессов приобретают прооксидантные свойства, что свидетельствует о их возможном участии в процессах мутагенеза у больных ангиной на фоне развития дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной системе.

8. К факторам риска рецидивирующего течения ангины относятся длительное сохранение (в течение 1 - 3 месяцев) цитогенетических нарушений в соматических клетках (повышение уровня эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом), дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной (повышение гидроперекисей, малонового диальдегида и снижение антиоксидантной емкости плазмы) и иммунной системах (снижение уровня CD4, повышение HLA - DR лимфоцитов, повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов по НСТ - тесту, ЦИК), наличие у пациента медленного фенотипа ацетилирования.

9. Отечественное лекарственное средство ксимедон, обладающее антимутагенным, иммуномодулирующим, антиоксидантным действием, а также индуцирующим влиянием на метаболические ферментные системы ацетилирования и микросомального окисления при включении в комплексную терапию больных стрептококковой ангиной оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания. Сокращается продолжительность интоксикационного, тонзиллярного синдромов и регионарного лимфаденита в среднем на 2 дня, а в отдаленном периоде наблюдения уменьшается число рецидивов болезни после первичной формы в 2 раза и частоты обострений при хронической форме - в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики степени тяжести заболевания, прогнозирования рецидивов, мониторинга патогенетической терапии рекомендуется включать в комплекс обследования больных стрептококковой ангиной в острой фазе и в период ранней реконвалесценции определение цитогенетических (эритроциты с микроядрами), иммунологических (CD3+, CD4+, CD16+, HLA - DR+, ФАН, ЦИК) показателей и маркеров оксидантно-антиоксидантного потенциала (гидроперекиси, малоновый диальдегид, церулоплазмин, антиоксидантная емкость плазмы крови).

2. Для оптимизации эффективности лечения и индивидуализации терапии рекомендуется определение фенотипов окисления и ацетилирования у больных с тяжелым и рецидивирующим течением стрептококковой ангины путем определения фракции дозы изониазида в моче в течение 6 часов и оценки среднего уровня содержания антипирина в слюне в течение 12 часов.

3. Для уточнения диагноза стрептококковой ангины и проведения дифференциальной диагностики с тонзиллитами другой этиологии рекомендуется исследование уровня антител к А - ПСХ S. pyogenes и использование экспресс - идентификации S. pyogenes на основе выявления генов эритрогенных токсинов spe B и spe F (mf) с помощью ПЦР.

4. При рецидивирующем и тяжелом течении стрептококковой ангины с целью коррекции цитогенетических нарушений, дисбаланса в оксидантно - антиоксидантной и иммунной системах, а также индукции процессов биотрансформации лекарственных препаратов (при медленном фенотипе ацетилирования и окисления) в остром периоде заболевания рекомендуется включать в комплексную патогенетическую терапию лекарственный препарат ксимедон в таблетированной форме (по 0,5 г. х 3 раза в день в течение 7 дней).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кравченко И.Э., Мустафин И.Г. Фенотипическая характеристика моноцитов периферической крови у больных ангиной стрептококковой этиологии и ее изменение при иммунокорригирующей терапии / Съезд инфекционистов. - Москва. - 1998. - с. 221-222.

2. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Фахрутдинова Г.Ф. Динамика ЭКГ у больных ангиной / Материалы науч. конф. УСовременные технологии диагностики и терапии инфекционных болезнейФ. - С. - Петербург. - 1999. - с. 135-136.

3. Кравченко И.Э., Муртазина Г.Х., Фазылов В.Х., Цукерман Л.К. Сравнительная клинико-микробиологическая характеристика и антивирулентность при ангине в инфекционных стационарах / Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию службы санитарного просвещения РТ УОбщество, семья, здоровьеФ. - Казань. - 1999. - с. 12.

4. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С., Мустафин И.Г. Применение отечественных иммунотропных препаратов в комплексной терапии рецидивирующих форм стрептококовой инфекции / Материалы конференции, посвященной 70-летию Пака. - Москва. - 2000. - с. 98-100.

5. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Мустафин И.Г. Динамика показателей иммунитета у больных ангиной / Материалы юбилейной науч.-практ. конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы № 1 им. А.Ф. Агафонова УАктуальные проблемы инфекционной патологииФ. - Казань. Ц2000 г. - с. 250.

6. Кравченко И.Э., Фахрутдинова Г.Ф., Фазылов В.Х. Изменение уровня естественной колонизации буккального эпителия у больных различными формами ангины в динамике заболевания / Материалы юбилейной науч. - практ. конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы № 1 им. А.Ф. Агафонова УАктуальные проблемы инфекционной патологииФ. - Казань. - 2000 г. - с. 104.

7. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Мустафин И.Г., Таирова Г.А. Иммунный статус у больных ангиной и его коррекция препаратом ксимедон / Рос. - итал. научная конференция УИнфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактикаФ. - С.-Петербург. - 2000 г. - с. 266.

8. Кравченко И.Э., Фахрутдинова Г.Ф., Фазылов В.Х. Естественная колонизация буккального эпителия у больных ангиной / Материалы юбилейной конференции КНИЭМ УСовременные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеванийФ. - Казань. - 2000 г. - с.53.

9. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Зинкевич О.Д., Сафина Н.А. Состояние гуморального антибактериального иммунитета у больных ангиной / Материалы юбилейной конференции КНИЭМ УСовременные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеванийФ. - Казань. - 2000 г. - с. 52-53.

10. Кравченко И.Э., Гречухина Ю.А., Ослопов В.Н., Фазылов В.Х. Показатели центральной гемодинамики у реконвалесцентов ангины с повышенным титром аутоантител к миокарду / Материалы VII науч. - практ. конференции молодых ученых.- Казань.- 2002 г. - с. 47.

11. Кравченко И.Э., Фахрутдинова Г.Ф.,Фазылов В.Х.,Мингазова Л.И. Определение антигена Streptococcus pyogenes в сыворотках крови больных ангиной / Материалы VI Российского съезда инфекционистов. - С.-Петербург. - 2003 г. - с. 399.

12. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Зинкевич О.Д., Мустафин И.Г., Фахрутдинова Г.Ф. Клинико-иммунологический статус и его коррекция при ангине препаратом ксимедон / Казанский медицинский журнал. - 2004 г. - № 3 - с. 168-174.

13. Ахметова Ф.М., Гречухина Ю.А., Кравченко И.Э. Оценка влияния димефосфона на гемодинамические показатели у реконвалесцентов тяжелой повторной формой ангины по данным эхокардиографии / Журнал Эхография. - 2003 г. - т. 4., № 3. - с. 311.

14. Семенов В.В., Гайнетдинова Д.Д., Семенов А.В., Кравченко И.Э., Погорельцев В.И. Хромосомная изменчивость при патологических состояниях ненаследственного генеза / Третий Российский конгресс по патофизиологии с международным участием, посвященной 60 -летию РАМН Дизрегуляционная патология органов и систем. - М. - 2004 г. - с. 21.

15. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х. Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей при ангине и коррекция выявленных нарушений / Вестник государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - С-Пб. - 2005 г. № 3 - с. 134-140.

16. Кравченко И.Э., Семенов В.В., Гайнетдинова Д.Д., Семенов А.В., Кошпаева Е.С., Сибгатуллин Т.Б., Зарипова Р.Г. Мутагенез при некоторых соматических заболеваниях / Медицинская генетика - Том 4. - № 6. - 2005 г. - с.264. Материалы V Съезда Российского общества медицинских генетиков (часть III).

17. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г., Семенов В.В., Галиуллина Т.Н. Нестабильность генома у больных ангиной и возможности фармакологической коррекции ксимедоном /Клиническая фармакология и терапия - 2005 г. - № 4, приложение - с.171-172.

18. Кравченко И.Э., Гармонов С.Ю., Зарипова Р.Г., Шитова Н.С. и др. Оценка фенотипа ацетилирования у больных ангиной на фоне базисной терапии и лечения ксимедоном / Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. - 2006 г. - № 4, - с. 22-25.

19. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г., Фазылов В.Х., Гармонов С.Ю. Исследование фенотипов ацетилирования у больных ангиной / Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней ВМА. - С.-Петербург. - 2006 г. - с. 169-170.

20. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г., Фазылов В.Х. и др. Эффективность применения ксимедона при стрептококковой ангине / Материалы XIII Российского национального конгресса Человек и лекарство - М. - 2006 г. - 22-23.

21. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г., Фазылов В.Х. и др. Нестабильность генома у больных ангиной и возможности фармакологической коррекции ксимедоном / Казанский медицинский журнал. - 2006 г. - №.4 - с. 257-261.

22. Kravchenko I.E., Semenov V.V., Fazilov B.Ch., Zaripova R. G., Semenov A.V. Instability of genomes with the patients with streptococcus tonsillitis / European Human Genetics conference 2006 Amsterdam, The Netherlands, May 6-9, 2006. - Control No. 2006-A-280-ESHG - Poster Number (P0404).

23. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г., Фазылов В.Х. Антиоксидантная активность ксимедона в комплексном лечении стрептококковой ангины / VII Российский съезд инфекционистов Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней - Н. Новгород. - 2006 г. - с. 84.

24. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г, Фазылов В.Х., Гармонов С.Ю., Яковлева А.В. Оценка фенотипов окисления у больных стрептококковой ангиной на фоне базисной терапии и лечения ксимедоном / VII Российский съезд инфекционистов Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней - Н. Новгород. - 2006 г. - с. 89.

25. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г, Фазылов В.Х., Гармонов С.Ю., Яковлева А.В. Изучение влияния препарата ксимедон на фенотипы окисления у больных стрептококковой ангиной. / Материалы XIV Российского национального конгресса Человек и лекарство - М. - 2007 г. - с. 555.

26. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г., Фазылов В.Х. Влияние ксимедона на показатели оксидантно-антиоксидантной системы у больных стрептококковым тонзиллитом / Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ - 120-летию со дня основателя кафедры, профессора Вольтера Б.А. и 90-летию его ученика, профессора А.Е. Резника. - Казань. - 2007 г. - с. 78.

27. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г. Фазылов В.Х. Изменения в системе антиоксидантной защиты у больных стрептококковым тонзиллитом и возможности коррекции ксимедоном /Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ - 120-летию со дня основателя кафедры, профессора Вольтера Б.А. и 90-летию его ученика, профессора А.Е. Резника. - Казань. - 2007 г. - с. 79.

28. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г. Фазылов В.Х. Фенотипирование процессов ацетилирования у больных рожей и корригирующая терапия ксимедоном / Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ - 120-летию со дня основателя кафедры, профессора Вольтера Б.А. и 90-летию его ученика, профессора А.Е. Резника. - Казань. - 2007 г. - с. 80.

29. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г, Гармонов С.Ю., Шитова Н.С. Галиуллина Т.Н. Влияние ксимедона на состояние метаболических систем ацетилирования и окисления у больных стрептококковыми ангинами / Материалы XV Российского национального конгресса Человек и лекарство - М. - 2008 г. - с. 179-180.

30. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Гармонов С.Ю., Яковлева А.В.,Галиуллина Т.Н Исследование процессов ацетилирования у больных рожей на фоне базисной терапии и лечения ксимедоном / Материалы XV Российского национального конгресса Человек и лекарство - М. - 2008 г. - с. 180.

31. Кравченко И.Э., Гармонов С.Ю., Шитова Н.С., Яковлева А.В., Зарипова Р.Г., Фазылов В.Х. Косвенное определение активности микросомальных оксидаз гепатоцитов и ее фармакологическая коррекция ксимедоном при стрептококковой ангине / Химико-фармацевтический журнал. - 2008 г. - № 12 - с. 3-7.

32. Кравченко И.Э., Гармонов С.Ю., Зарипова Р.Г., Фазылов В.Х., Яковлева А.В. Оценка метаболических систем ацетилирования и окисления и их терапевтическая коррекция ксимедоном / Казанский медицинский журнал. - 2008 г. - №. 4 - с. 452-457.

33. Кравченко И.Э., Дмитриева Н.Ф., Ещина А.С., Кириллов М.Ю., Тимофеев Ю.М., Брико Н.И. Генетическая характеристика токсигенности культур стрептококков группы А, выделенных от больных ангиной / Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии Ц 2009 г. - № 1 - с. 76-78.

34. Кравченко И.Э., Клейменов Д.А., Фазылов В.Х., Брико Н.И. Клинико-диагностическое значение определения антител к А - полисахариду Streptococcus pyogenes и использование ксимедона в комплексной терапии больных ангиной / Эпидемиология и инфекционные болезни - 2009 г. - № 3 - с. 57-61.

35. Кравченко И.Э., Гармонов С.Ю., Шитова Н.С., Жарехина А.В., Погорельцев В.И., Киселева Т.А., Зыкова И.Е. Индукционное влияние ксимедона на активность микросомальных оксидаз печени человека / Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии - 2010 г. - № 4 - с. 31-35.

36. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х. Нестабильность генома при стрептококковой ангине - механизмы, коррекция / Инфекционные болезни. - 2009. - том 9. - прилож. 4. - с 103. - Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням

37. Кравченко И.Э., Семенов В.В., Кашпаева Е.С. Streptococcus pyogenes, как фактор инициации нестабильности генома при ангине стрептококковой этиологии / Материалы Российской юбилейной научно-практической конференции Актуальные проблемы инфекционной патологии, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО Сибирский гос. мед. университет Росздрава - Томск - 2009 г. - с. 89-91.

38. Кравченко И.Э., Брико Н.И. Диагностическое и прогностическое значение определения антител к А - полисасхариду Streptococcus pyogenes у больных ангиной / Материалы Всероссийской научной конференции Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. - С-Пб. - 2009 г. - с. 102-103.

39. Кравченко И.Э., Брико Н.И. Идентификация Streptococcus pyogenes у больных ангиной методом ПЦР / Материалы Всероссийской научной конференции Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. - С - Пб. - 2009 г. - с. 102.

40. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Семенов В.В. Нестабильность клеточного генома при патологических состояниях инфекционного генеза / Эпидемиология и инфекционные болезни - 2010 г. - № 4 - с. 47-49.

41. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Семенов В.В. Патогенетические механизмы ангины, как стрептококковой инфекции / Инфекционные болезни. - 2010. - том 8. - прилож. 1. - с 157. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням.

42. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Гармонов С.Ю. Генетически детерминированные процессы ацетилирования у больных рожей и их фармакологическая коррекция / Инфекционные болезни. - 2010. - том 8. - прилож. 1. - с 156-157. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням.

43. Кравченко И.Э., Патогенетические механизмы нестабильности генома при ангине, обусловленной Streptococcus pyogenes / Медицинская генетика (Материалы VI Съезда Российского общества медицинских генетиков) - Ростов-на-Дону - 2010 г. - с. 94.

44. Кравченко И.Э., Айбатова Г.И. Нестабильность генома у больных рожей и корригирующая терапия / Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию создания кафедры Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Казань. - 2010 г. - с. 81.

45. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г. Эффективность препарата ксимедон в комплексной терапии больных стрептококковой ангиной / Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию создания кафедры Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Казань. - 2010 г. - с. 80.

46. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Семенов В.В. Патогенетические механизмы ангины, обусловленной Streptococcus pyogenes / Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию создания кафедры Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Казань. - 2010 г. - с. 82.

47. Кравченко И.Э., Семенов В.В. Новые аспекты в патогенезе стрептококковой ангины / Материалы 2-ой международной телеконференции по медицине, биологии и экологии. - Томск. - 2010 г. - с. 28.

48. Кравченко И.Э., Оценка антиоксидантной эффективности лекарственных препаратов, применяемых в лечении стрептококковой ангины / Материалы VII Научно-практической конференции с международным участием Молекулярная медицина и безопасность. - М.- 2010г. - с. 105-107.

49. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Семенов В.В. Клинико-экспериментальный анализ дестабилизации генома при ангине, обусловленной Streptococcus pyogenes / Журнал инфектологии. - том 2. - № 4. - с. 76. Материалы Первого Конгресса Евро-Азиатского Общества по инфекционным болезням Проблема инфекции в современной медицине.

50. Гармонов С.Ю., Кравченко И.Э., Нгуэн З.Ч., Мингазетдинов И.Ф., Киселева Т.А., Фазылов В.Х. Методы оценки и регуляция активности генетически детерминированных метаболических ферментных систем организма человека / Биомедицина Ц 2010. - № 3. - с. 39-41.

51. Фазылов В.Х., Фазульзянова А.И., Кравченко И.Э., Гилмуллина Ф.С. Ксимедон в клинике инфекционных болезней / Практическая медицина. - 2011. - № 1(48). - с. 214-218.

52. Кравченко И.Э., Кашпаева Е.С., Семенов В.В., Масленникова А.Л. Нестабильность генома при ангине стрептококковой этиологии / Казанский медицинский журнал - 2011. - Том 92. - №3 - с. 407-410.

53. Kravchenko I.E., Semenov V.V., Kochpaeva E.C. The role of Streptococcus pyogenes and some metabolites in formation of genomic instability by tonsillitis of patient. / European Human Genetics conference 2006 Amsterdam, The Netherlands, May 6-9, 2011. - Control No. 2011-A-280 - ESHG.

54. Гармонов С.Ю., Нгуэн З.Ч., Жарехина А.В., Кравченко И.Э. Оценка активности метаболических ферментных систем у больных стрептококковыми ангинами с целью персонализации лечения / Инфекционные болезни. - 2011. - том. 9 - прилож. 1 - с. 188. Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням.

55. Гармонов С.Ю., Кравченко И.Э., Персонализированный прием ксимедона в качестве индуктора системы микросомальных оксидаз / Материалы XVIII Российского национального конгресса Человек и лекарство - М. - 2011 г. - с. 502.

56. Кравченко И.Э., Брико Н.И., Фазылов В.Х. Персонализация лечения больных стрептококковыми ангинами на основе определения активности метаболических ферментных систем / Эпидемиология и инфекционные болезни - 2011 г. - № 4 - с.4-6.

57. Кравченко И.Э. Патогенетические аспекты ангины, как стрептококковой инфекции / Практическая медицина. - 2011. - № 3(50) - с 180-182.

58. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х. Синдром тонзиллита в клинической практике: учебное пособие для интернов и ординаторов / Казань. - 2008 г. - 76 с.

59. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х. Инфекционные болезни Гриф УМО: Учебное пособие для самостоятельной работы студентов лечебного факультета / Казань. - 2009 г. - 126 с.

60. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х. Синдром тонзиллита в клинической практике: учебно - метод. пособие для слушателей ПДО и ДПО. - 2-е изд., дополненное и переработанное / Казань. - 2010 г. - с. 79.

61. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Фазульзянова А.И., Гилмуллина Ф.С. Применение ксимедона в клинической практике: учебно - метод. пособие для слушателей ПДО и ДПО / Казань. - 2010 г. - 40 с.

62. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С., Загидуллина А.И. Инфекционные болезни: электронное учебное пособие с грифом УМО / Самара. - 2010 г.

63. Кравченко И.Э., Фазылов В.Х., Фазульзянова А.И., Гилмуллина Ф.С. Иммунотропная терапия в клинике внутренних болезней: учебно-метод. пособие для слушателей ПДО и ДПО / Казань. - 2011 г. - 42 с.

64. Кравченко И.Э., Семенов В.В. Способ определения состояния генома у больных ангиной стрептококковой этиологии. Удостоверение на рацпредложение АСР - 005 от 5.10.2010 г., выдано ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система

АОЕ - антиоксидантная ёмкость (плазмы крови)

А - ПСХ - А - полисахарид

АСЗ - антиоксидантная система защиты

АХ - аберрации хромосом

АЭ - антимутагенный эффект

ГП - гидроперекиси

ГИНК - гидразид изоникотиновой кислоты

Д.б. - день болезни

ЖК - живая культура

ИКК - иммунокомпетентные клетки

А - лакунарная ангина

В - лекарственное вещество

МДА - малоновый диальдегид

МО - микросомальные оксидазы

МЯ - микроядра

НСТ - тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САГ - суперантигены

СГА - стрептококки группы А

ФА - фенотип ацетилирования

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФГА - фитогемагглютинин

ФНА - фибринозно-некротическая ангина

ФО - фенотип окисления

ЦП - церулоплазмин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧРА - часто рецидивирующая ангина

ЭК - экстракт

ЭМ - эритроциты с микроядрами

NAT - N - ацетилтрансфераза

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog