Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Блинков Юрий Юрьевич
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО
ПЕРИТОНИТА
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.17 Ц хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Курск Ц 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ Конопля Александр Иванович
Официальные оппоненты:
Иванов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра хирургических болезней №1, заведующий кафедрой.
Тимошин Андрей Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, консультативно-реабилитационное отделение с общей амбулаторной хирургией, ведущий научный сотрудник.
Балалыкин Алексей Степанович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное учреждение л3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации, научный руководитель по эндоскопической хирургии.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится л__ ____________2012 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса,а3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан л__ ____________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Маль Галина Сергеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Несмотря на достижения современной медицины, распространенный перитонит до настоящего времени остается актуальнейшей проблемой в неотложной абдоминальной хирургии. По данным ведущих отечественных и зарубежных клиник летальность при данной патологии за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению и колеблется от 20-30% до 50-70% и выше, достигая наиболее высоких цифр при послеоперационном перитоните, развитии полиорганной недостаточности и септического шока (Б.К. Шуркалин, 2000; Ш.И. Каримов и соавт., 2006; B.C. Савельев и соавт., 2006; В.К. Гостищев, 2007; R.S. Jhobta et al., 2006; R.P. Dellinger et al., 2008; P. Novk et al., 2011; C. Theunissen et al., 2011).
Большое количество исследований свидетельствует о том, что в патогенезе перитонита основное значение играет возникновение и развитие ведущих синдромов: системной воспалительной реакции, кишечной недостаточности, интраабдоминальной гипертензии, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции. Поэтому важнейшими принципами современного лечения распространенного перитонита являются воздействия на эти патогенетические механизмы, от которых во многом зависят течение и прогноз заболевания (С.В. Иванов и соавт., 2006; В.С. Савельев и соавт., 2007; Б.Р. Гельфанд и соавт., 2008; В.И. Сергиенко и соавт., 2011; J.L. Martinez-Ordaz et al., 2005; M.A. Malangoni et al., 2006; J.H. Lefevre et al., 2010; M. Chiarugi et al., 2011).
По мнению большинства авторов, основным звеном в комплексном лечении распространенного перитонита остается санация брюшной полости (В.Д. Фёдоров и соавт., 2005; А.И. Корабельников и соавт., 2007; Б.К. Шуркалин и соавт., 2007; С.О. Косульников и соавт., 2009; I. Berreta et al., 2010; R.B. Sanda et al., 2011). Однако существующие на сегодняшний день антисептические растворы, применяемые для промывания брюшной полости, не удовлетворяют требованиям клиницистов вследствие кратковременности их действия, быстрой инактивации перитонеальным экссудатом, а также негативного влияния на мезотелиальный покров брюшины (Г.С. Столяров, 2002; С.В. Ладяев, 2004; А.А. Кашафеева, 2011). Это обусловливает поиск новых антисептиков, обладающих пролонгированным действием, а также способов усовершенствования послеоперационной санации брюшной полости как наиболее существенного фактора детоксикации.
В настоящее время для лечении распространенного перитонита наибольшее распространение получили три основных способа: 1) полузакрытый (традиционная технология с дренированием брюшной полости); 2) комбинированный (сочетание традиционного способа с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости); 3) полуоткрытый (сочетание традиционного способа с временным закрытием лапаротомной раны и программированными хирургическими санациями брюшной полости). Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки (П.М. Назаренко и соавт., 1997; В.П. Сажин и соавт., 2007; С.В. Чубченко и соавт., 2007; П.Н. Зубарев и соавт., 2008; К.В. Костюченко и соавт., 2008; С.А. Жидков и соавт., 2010; B. Lamme et al., 2006; G. Miyano et al., 2010). Однако, единый подход к определению четких критериев, основанных на количественной оценке нарушений общего состояния и тяжести течения перитонита и позволяющих выбирать тактику хирургического лечения, отсутствует.
Важными преимуществами лапароскопической санации брюшной полости являются ее малая травматичность, а также возможность избежать неоправданных релапаротомий. Однако вопросы показаний и противопоказаний к использованию малоинвазивных видеоэндоскопических методик в комплексном лечении распространенного перитонита, а также оптимальной технологии их выполнения требуют дальнейшей разработки (О.Э. Луцевич и соавт., 2005; В.В. Майнугин и соавт., 2009; А.С. Снигоренко и соавт., 2009; А.П. Уханов и соавт., 2010; Е.Ж. Покровский и соавт., 2011; L.S. Khiria et al., 2011). Полуоткрытый способ получил широкое распространение для лечения больных с тяжелыми формами распространенного перитонита (В.К. Гостищев и соавт., 2002; П.В. Подачин, 2004; B.C. Савельев и соавт.. 2006; F. Agalar et al., 2005; S. Prichayudh et al., 2011). В то же время, большинство применяемых способов временного закрытия и этапного доступа в брюшную полость не соответствуют требованиям контроля уровня ВБД и декомпрессивного ушивания брюшной полости, что может приводить к новому росту интраабдоминального давления, выбросу в кровоток продуктов эндотоксемии, повторному реперфузионному повреждению микроциркуляторного русла жизненно важных органов, существенному росту летальности больных (Н.Н. Рухляда и соавт., 2009; Ш.В. Тимербулатов и соавт., 2010; M. Saaiq et al., 2009).
Воспалительная реакция, возникающая при перитоните на фоне операционной травмы, приводит к значительным повреждениям регуляторных и адаптивных механизмов и сопровождается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, нарушением оксидантно-антиоксидантного баланса, расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, грубыми метаболическими нарушениями, дисрегуляцией иммунных реакций и формированием вторичной иммунной недостаточности (Б.С. Брискин и соавт., 2004, 2008; А.И. Болотников, 2008; Ф.Ш. Алиев и соавт., 2008; М.А. Топчиев и соавт., 2010; В.К. Гостищев и соавт., 2011; Е.В. Рябикина и соавт., 2011; K. Kofoed et al., 2008; D.C. Badiu et al., 2011). Применение только лишь методов хирургической санации, которые сами по себе являются мощными дополнительными факторами агрессии, без медикаментозной блокады патобиохимических механизмов не позволяет в достаточной мере купировать данные нарушения, поэтому поиск способов их фармакологической коррекции представляет несомненный интерес (Н.А. Невская, 2009; Р.И. Сепиашвили и соавт., 2009; А.А. Щеголев и соавт., 2010; Н.Ю. Епифанова и соавт., 2011).
В свете вышеизложенного становится очевидным актуальность проблемы лечения распространенного перитонита и необходимость дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования:
Создание концепции повышения эффективности лечения больных с распространенным перитонитом путем применения иммобилизированых форм гипохлорита натрия, оптимизации хирургической тактики, разработки и внедрения новых способов оперативных вмешательств, коррекции иммунных и оксидантных нарушений.
Задачи исследования:
- Разработать экспериментальную модель распространенного гнойного перитонита для изучения основных патогенетических синдромов: системной воспалительной реакции, кишечной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и интраабдоминальной гипертензии.
- Провести анализ реакции взаимодействия водного раствора гипохлорита натрия и гелей карбоксиметилцеллюлозы химическим путем и изучить динамику концентрации гипохлорита натрия при введении смеси антисептика и Na-карбоксиметилцеллюлозы в брюшную полость экспериментальных животных с распространенным перитонитом.
- Изучить эффективность применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в лечении экспериментального распространенного гнойного перитонита
- Оценить в эксперименте влияние препарата Мексикоро на выраженность процессов перекисного окисления липидов, выраженность метаболических и микроциркуляторных расстройств, морфологических изменений в органах брюшной и грудной полости, а также динамику внутрибрюшного давления при распространенном перитоните, осложненном интраабдоминальной гипертензией.
- Оптимизировать полузакрытый способ лечения распространенного гнойного перитонита путем введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы и изучить влияние этой технологии на ближайшие результаты лечения.
- Оптимизировать комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения распространенного гнойного перитонита путем применения программированных видеолапароскопических санаций с использованием пульсирующей струи антисептика и введением в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия и оценить эффективность данной технологии в ближайшем послеоперационном периоде.
- Разработать способ декомпрессионной лапаростомии с использованием крупноячеистого полипропиленового эндопротеза и введением в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия и изучить влияние этой технологии на ближайшие результаты лечения.
- Оценить влияние комплексного применения разработанных способов хирургических вмешательств у больных с распространенным перитонитом на результаты лечения.
- На основании тяжести объективного состояния больного и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости определить показания для применения различных способов хирургического лечения распространенного перитонита.
- Установить степень и характер нарушений иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных распространенным перитонитом до операции и в динамике послеоперационного периода и их взаимосвязь с клиническим течением заболевания.
- Определить клинико-иммунологическую эффективность включения в комплексную послеоперационную терапию больных распространенным перитонитом миелопида и мексикора.
Научная новизна. Впервые представлено патогенетическое обоснование концепции лечения распространенного перитонита иммобилизированными формами гипохлорита натрия.
Установлено, что при смешивании водного раствора гипохлорита натрия с гелем карбоксиметилцеллюлозы происходит иммобилизация антисептика с пролонгацией его антимикробного действия при сохранении противоспаечной активности геля.
Доказано, что моделирование экспериментального перитонита путем введения в брюшную полость животных 10% каловой взвеси с одновременным созданием дубликатуры апоневроза передней брюшной стенки позволяет объективно изучать основные патогенетические механизмы заболевания: синдромы системной воспалительной реакции, кишечной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и интраабдоминальной гипертензии.
При экспериментальном исследовании и клинической апробации лечения больных распространенным перитонитом установлено позитивное влияние иммобилизированных форм гипохлорита натрия на течение системного эндотоксикоза, степень бактериальной контаминации брюшной полости и моторно-эвакуаторную функцию кишечника, что приводит к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности.
Впервые предложено использование при видеолапароскопических санациях брюшной полости пульсирующей струи антисептика и разработаны оптимальные параметры частоты пульсации и давления жидкости для удаления фибринозных наложений.
Разработана методика декомпрессионной лапаростомии с применением сетчатого крупноячеистого полипропиленового эндопротеза, которая позволяет предупредить развитие реперфузионных повреждений внутренних органов.
Разработан новый подход к выбору хирургической тактики лечения распространенного перитонита, основанный на периоперационной количественной оценке тяжести общего состояния больного и воспалительных явлений в брюшной полости по шкалам APACHE II, мангеймскому индексу перитонита, индексу брюшной полости и выраженности явлений абдоминального сепсиса.
Впервые установлено, что применение препарата Мексикоро в дозе 60 мг/кг при экспериментальном перитоните, осложненном интраабдоминальной гипертензией, снижает выраженность патоморфологических изменений во внутренних органах экспериментальных животных, уменьшает интенсивность процессов перекисного окисления липидов и эндотелиальной дисфункции, улучшает микроциркуляцию в тонкой кишке и опосредованно позитивно влияет на динамику ВБД.
Впервые выявлены иммуномодулирующие и антиоксидантные эффекты сочетанного применения миелопида и мексикора и их клиническая эффективность у больных распространенным перитонитом.
Практическая значимость. Применение разработанной модели экспериментального перитонита позволяет более углубленно изучать динамику патологических процессов в брюшной полости на фоне фармакологического и хирургического лечения в лабораторных условиях.
Изготовление иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы не требует специального оборудования и может легко производиться в аптечной сети ЛПУ.
Внедрение разработанных способов хирургического лечения распространенного перитонита в практику работы хирургических отделений центральных районных, городских и областных больниц позволит улучшить результаты лечения больных.
Применение в условиях хирургического стационара предложенного подхода к выбору технологии лечения распространенного перитонита позволяет на основании количественных параметров тяжести общего состояния и выраженности воспалительныж явлений в брюшной полости определять хирургическую тактику лечения конкретного больного.
Включение в комплексную послеоперационную терапию больным распространенным перитонитом миелопида и мексикора позволяет эффективно купировать иммунные и оксидантные нарушения и улучшить течение послеоперационного периода.
Положения, выносимые на защиту:
- Применение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в лечении экспериментального перитонита ускоряет нормализацию показателей эндогенной интоксикации, снижает степень бактериальной контаминации и выраженность спаечного процесса в брюшной полости, способствует уменьшению летальности подопытных животных.
- При введении иммобилизированных форм гипохлорита натрия в брюшную полость больных с распространенным перитонитом гель карбоксиметилцеллюлозы способствует депонированию и постепенному высвобождению антисептика, пролонгирует его действие, обеспечивая продолжительный бактерицидный эффект.
- Применение препарата Мексикоро в дозе 60 мг/кг в лечении экспериментального перитонита с интраабдоминальной гипертезией достоверно снижает содержание в крови продуктов ПОЛ, степень выраженности окислительного стресса, улучшает мироциркуляцию и уменьшает степень дистрофических изменений в органах брюшной полости, препятствует ишемизации, гипоксическому и токсическому повреждению кишечной стенки, опосредованно снижая уровень ВБД.
- Оптимизация комбинированного хирургическо-эндоскопического способа лечения распространенного перитонита достигается применением во время программированных видеолапароскопических санаций брюшной полости пульсирующей струи антисептика, что позволяет более эффективно удалять фибринозные наложения.
- Оптимизация полуоткрытого способа лечения распространенного перитонита достигается тем, что для предупреждения развития реперфузионных повреждений внутренних органов закрытие лапаротомной раны производится крупноячеистым полипропиленовым эндопротезом под контролем интраабдоминального давления с оставлением диастаза краев апоневроза, при котором внутрибрюшное давление не превышает нормальных величин.
- Выбор способа лечения распространенного перитонита зависит от выраженности абдоминального сепсиса, а показания должны определяться на основании количественной оценки тяжести общего состояния больного и воспалительных изменений в брюшной полости по шкалам APACHE II, маннгеймскому индексу перитонита и индексу брюшной полости.
- У больных с распространенным перитонитом до оперативного вмешательства отмечается супрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активация системы комплемента, повышение уровня провоспалительных цитокинов, стабильных метаболитов оксида азота и снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, активности супероксиддисмутазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови, данные изменения усугубляются после оперативного вмешательства и недостаточно полно корригируются стандартной фармакотерапией.
- Дополнительное включение в комплексное лечение больных с распространенным перитонитом миелопида и мексикора оказывает нормализующее влияние на большинство измененных показателей иммунного и оксидантного статусов и способствует более гладкому течению послеоперационного периода.
Реализация работы. Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе НИИ ЭМ и учебном процессе на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, фармакологии ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России. Новые методы лечения внедрены в практику работы хирургических отделений ОБУЗ Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, МУЗ Курская центральная районная больница, БМУ Курская областная клиническая больница, МБУЗ Михневская районная больница Московской области, МБУЗ Ступинская центральная районная больница Московской области, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ).
Результаты исследований легли в основу 4 изобретений: Способ моделирования острого перитонита (патент РФ № 2338265), Способ лечения распространенного перитонита (патент РФ № 2339368), Способ лечения распространенного фибринозно-гнойного перитонита (патент РФ № 2438716), Способ лапаростомии (патент РФ № 2373869).
Апробация работы. Материалы работы представлены на итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 2008, 2009, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит (Барнаул, 2007), на пленуме проблемной комиссии Неотложная хирургия и хирургическая инфекция Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Ростов-на-Дону, 2008), 42-й Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых (Тюмень, 2008) на III Международном хирургическом конгрессе Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России (Москва, 2008), на 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Молодежная наука и современность (Курск, 2009), на III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), на II съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), на научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 КГМУ (Курск, 2009), на X Международном конгрессе Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии (Казань, 2009), на II съездt хирургов южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009), на IV Международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы ургентной хирургии (Воронеж, 2010), на V Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков (Воронеж 2011), на заседаниях научного общества хирургов Курской области (Курск, 2008, 2009, 2010, 2011), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней ФПО, травматологии и ортопедии, биохимии, патофизиологии, патоанатомии.
Публикации. По теме работы опубликовано 56 научных статей, в том числе 28 статей в журналах, рецензируемых ВАК. Получено 4 патента РФ, зарегистрировано 8 рационализаторских предложений.
ичный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им составлены план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Под руководством автора и его непосредственном участии выполнены эксперименты на животных, проведен анализ и обобщение полученных результатов, что позволило аргументировано перейти к клиническому этапу исследования. Автором проведен анализ результатов лечения контрольной группы больных, разработаны новые способы лечения распространенно перитонита. 80% операций в основной группе больных выполнены лично автором. Им проведен анализ первичных клинических, лабораторных, инструментальных данных и их статистическая обработка. Автором самостоятельно выполнено обобщение полученных результатов, составление таблиц и графиков, написание диссертации, сопоставление с литературными данными. Доля автора в совместных публикациях составила 75-85%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста, иллюстрирована 96 таблицами и 33 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, изложения собственных результатов (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 275 отечественных и 146 иностранных источника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа включала 6 блоков исследований: два экспериментальных и четыре клинических.
Экспериментальные исследования выполнены на 529 крысах-самцах линии Wistar, массой 200 - 250 г. Распределение животных по блокам исследований представлено в табл.1
Таблица 1
Характеристика экспериментальных исследований
№№ | Характер эксперимента | Количество животных | |
I-й блок | 1-я серия | Изучение эффективности санации брюшной полости различными веществами при лечении РП | 301 |
2-я серия | Исследование динамики концентрации ГН в брюшной полости при перитоните в зависимости от формы его введения | 42 | |
3-я серия | Химическое исследование реакции взаимодействия ГН и геля Na-КМЦ | - | |
II-й блок | Исследование нарушений микроциркуляции, процессов свободнорадикального окисления, эндотелиальной дисфункции, ВБД при РП и возможности их коррекции препаратом Мексикоро | 186 | |
Всего | 529 | ||
Целью I-го блока экспериментальных исследований явилось изучение эффективности использования иммобилизированной формы гипохлорита натрия (ИФГН) для санации брюшной полости при лечении экспериментального распространенного перитонита (РП).
В первой серии опытов I-го блока изучалась эффективность санации брюшной полости различными веществами при лечении РП. Исследования проведены на 301 крысе. У всех животных моделировался перитонит следующим образом (патент РФ № 2338265). Путем передозировки наркоза умерщвляли одно животное. Из содержимого слепой кишки этой крысы готовили 10% взвесь фекалий в изотоническом растворе хлорида натрия. Из содержимого слепой кишки этой крысы готовили 10% взвесь фекалий в изотоническом растворе хлорида натрия. Полученную смесь фильтровали через двойной слой марли и вводили интактным животным под наркозом пункционным способом из одного вкола (в центре белой линии живота) в правое и левое подреберье, в правую и левую подвздошные области из расчета 0,5 мл на 100 граммов массы тела. Через сутки у всех животных развивался распространенный гнойный перитонит, что подтверждалось макроскопической картиной, бактериологическими, цитологическими и гистологическими исследованиями. Через 24 ч после моделирования перитонита животным выполнялась срединная лапаротомия, производилась санация брюшной полости с последующим послойным ушиванием передней брюшной стенки наглухо. Животные были разделены на 4 группы (табл. 2).
Таблица 2
Группы животных 1-й серии опытов I-го блока экспериментальных исследований.
№ группы | Название группы | Характеристика групп | Количество животных |
1 | Контрольная | Санация брюшной полости 0,9% раствором NaCl | 85 |
2 | Сравнения | Санация брюшной полости мазью Левомеколь | 77 |
3 | Сравнения | Санация брюшной полости 0,03% раствором гипохлорита натрия | 75 |
4 | Основная | Санация брюшной полости ИФГН | 64 |
Итого | 301 | ||
ИФГН приготавливалась следующим образом. 20 мг порошка натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ) заливали 100 мл водой, очищенной и нагретой до 80-900С. Смесь оставляли для набухания. После понижения температуры смеси до 18-200С, добавляли еще 100 мл очищенной воды, имеющей комнатную температуру, тщательно перемешивали до однородности. Полученный гель фильтровали и разливали во флаконы по 150 мл, закупоривали и стерилизовали при 1200С в течение 8 мин. Затем к 150 мл 5% геля Na-КМЦ добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия (ГН), приготовленного из 0,9% раствора хлорита натрия на аппарате ЭДО-4. Концентрация ГН в полученном растворе снижалась до 0,03% и соответствовала рекомендованной для внутриполостного применения.
В послеоперационном периоде животные каждой группы выводились из эксперимента на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е и 14-е сутки по 10 крыс на каждом сроке. В качестве критериев эффективности лечения использовались: лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу, бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с количественным определением микрофлоры в 1 мл содержимого методом серийных разведений (М.О. Биргер, 1982; С.В. Ладяев, 2004), выраженность спаечного процесса в брюшной полости методом семантического дифференциала (В.А. Липатов, 2004), уровень летальности в каждой группе и гистологическое исследование.
Многоэтапное комплексное морфологическое исследование проводили на 4-е и 7-10 сутки эксперимента. Проведена комплексная патогистологическая оценка состояния как париетальной брюшины с подлежащими мягкими тканями, так и висцеральной брюшины капсулы печени и селезенки, а также паренхимы указанных органов. С помощью традиционных гистологических методов и с применением морфометрических исследований по специально разработанной схеме, учитывающей 12 полуколичественных параметров, оценивали состояние мезотелиального покрова брюшины, деструктивные и воспалительные процессы, изменения стромы и микроциркуляторного русла, выраженность репаративных процессов. При этом по 4-х балльной системе оценки учитывали отклонения ряда изученных показателей от условной нормы (0 баллов): 1 балл - интенсивность выявленных патоморфологических изменений была слабой, 2 балла - умеренной, 3 балла - значительно выраженной. Далее рассчитывались коэффициенты выраженности морфологических изменений. При этом каждое из изменений оценивалось баллами, а затем общую сумму баллов в группе делили на количество животных.
Во второй серии опытов I-го блока на 42 крысах изучалась концентрация гипохлорита натрия в условиях РП на различных сроках послеоперационного периода в зависимости от формы введения. Животным моделировался перитонит по вышеописанной методике. Через сутки выполнялась лапаротомия, санация брюшной полости, ушивание передней брюшной стенки. 6 крысам контрольной группы санация производилась 0,03% раствором ГН. 36 животным основной группы - ИФГН. Крыс выводили из эксперимента через 1, 3, 6, 12, 18, 24 часов после операции по 6 животных на каждом сроке. При этом в экссудате брюшной полости исследовалась концентрация ГН методом титрования серноватистокислым натрием (Г.В. Кирюткин, 2002).
В третьей серии опытов I-го блока выполнялось химическое исследование реакции взаимодействия 0,12 % раствора ГН и 5 % водного раствора Na-КМЦ при смешивании компонентов в соотношении 1:3 соответственно методом инфракрасной спектроскопии. С помощью данного метода получены спектры растворов Na-КМЦ, смеси ГН и Na-КМЦ как сразу после смешивания, так и по истечении трех часов. Снятие инфракрасных спектров осуществлялось на приборе Bruker Vertex 70 с интерферометром Майкельсона (Г. Л. Слонимский, 1982; И. Ю.Аверко-Антонович и соавт., 2002).
Примечание: Исследование выполнено на кафедре высокомолекулярных соединений и коллоидов Воронежского государственного университета и консультировано заведующим кафедрой, доктором химических наук, профессором Шаталовым Г.В., за что мы выражаем ему искреннюю благодарность.
Целью II-го блока экспериментальных исследований явилось изучение нарушений микроциркуляции, процессов свободнорадикального окисления, эндотелиальной дисфункции, ВБД при РП и эффективность их коррекция препаратом Мексикоро. Исследование выполнено на 186 крысах. Животные были разделены на 3 группы. Интактную группу составили 30 крыс без моделирования перитонита. В контрольной группе (80 животных) моделировался РП с ИАГ. В основной группе (76 крыс) животным после моделирования РП с ИАГ вводился препарат Мексикоро внутримышечно в дозе 60 мг/кг один раз в день в течение семи суток.
Перитонит моделировался по вышеописанной методике. Дополнительно моделировали ИАГ путем создания дубликатуры апоневроза в 1 см по передней стенке брюшной полости. После проведения лапаротомии предварительно изготовленный силиконовый баллончик объемом 1 мл с присоединенной к нему трубкой помещался в нижний этаж брюшной полости животного, трубочка выводилась наружу через контраппертуру. Для измерения ВБД использовали водный манометр. Через 48 ч после моделирования РП с ИАГ выполнялась повторная операция - релапаротомия, санация брюшной полости, устранение дубликатуры передней брюшной стенки путем закрытия лапаротомной раны край в край.
Крысы каждой группы выводились из эксперимента на 1-е, 2-е, 3-и, 4-е, 5-е и 7-е сутки по 5 животных на каждом сроке. У крыс перед выведением регистрировали исходное артериальное давление на хвостовой артерии, ВБД, определялся уровень микроциркуляции в стенке тонкой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии, выполнялся забор крови для изучения биохимических показателей (АГП, МДА, ОАА, NO) и забор материала для гистологического исследования.
Материал для морфологического исследования (сердце, легкие, почки, участки печени и тонкой кишки) фиксировали в 10% растворе формалина на фосфатном буфере с рН = 7,0 в течение суток, с последующей традиционной обработкой. Основная часть морфологического исследования выполнена после создания электронной галереи изображений с помощью полуавтоматического сканера микропрепаратов Mirax Desk (Carl Zeiss Microimaging GMbH, Германия), что позволяет максимально стандартизовать режимы морфометрического исследования. На сканированных изображениях с помощью программы MIRAX Viewer 1.12 проводили описательные и необходимые морфометрические исследования, а также микрофотографирование морфологических картин.
Примечание: Морфологические исследования выполнено на кафедре патологической анатомии Курского государственного медицинского университета и в лаборатории научно-образовательного центра Прикладной иммуноморфологии и цитогенетики Белгородского государственного университета, отделении онкоморфологии Белгородского областного патологоанатомического бюро; консультировано профессором кафедры патологической анатомии Курского государственного медицинского университета Л.В. Волковой и профессором кафедры анатомии и гистологии Белгородского государственного университета А.А. Должиковым, за что мы выражаем им искреннюю благодарность.
В клиническом исследовании использованы результаты комплексного обследования и последующего лечения 347 больных распространенным гнойным перитонитом, находившихся на лечении в хирургической клинике МУЗ ГКБ СМП г. Курска с 2000 по 2011 гг. Мужчин было 191 женщин - 156. Возраст больных колебался от 15 лет до 91 года.
Все больные были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили 187 человек (мужчин - 110, женщин - 77), которым лечение проводилось в течение 2000-2006 гг. Во вторую (основную) группу вошли 160 больных (81 мужчина и 79 женщин), лечившихся в 2007-2011 гг.
Тяжесть состояния пациентов определялась по шкале APACHE II, маннгеймскому индексу перитонита (МИП), индексу брюшной полости (ИБП) и выраженности абдоминального сепсиса. Для объективной оценки степени органной недостаточности использовалась шкала SOFA. При постановке диагноза абдоминального сепсиса использовались критерии синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса, сформулированные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний в Чикаго в 1991 году с дополнениями R. Bone (1992), М. Rangel-Frausto и R. Wenzel (1997).
Для детальной характеристики количественных показаний нами выделены 4 подгруппы больных по проявлениям абдоминального сепсиса и выраженности органной дисфункции (К.В. Костюченко и соавт., 2004, 2008):
SIRS 0 - сепсис отсутствует,
SIRS - абдоминальный сепсис без органной дисфункции,
SIRS 1 - абдоминальный сепсис с моноорганной дисфункцией,
SIRS 2 - абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией.
Уровень ВБД измеряли через катетер мочевого пузыря по общепринятой методике (Б.Р. Гельфанд и соавт., 2008).
Клиническое исследование включало 4 блока. Распределение больных по блокам исследования представлено в табл. 3.
Таблица 3
Характеристика клинических исследований
№№ | Характер исследования | Количество больных | |
Контроль-ная группа | Основная группа | ||
I-й блок | Оптимизация полузакрытого способа лечения РП | 60 | 49 |
II-й блок | Оптимизация комбинированного способа лечения РП | 49 | 41 |
III-й блок | Оптимизация полузакрытого способа лечения РП | 46 | 45 |
IV-й блок | Коррекция нарушений иммунного и оксидантного статусов у больных РП | 32 | 25 |
Всего | 187 | 160 | |
Целью I блока клинических исследований явилось улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом путем применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы.
В исследование вошли 109 пациентов с распространенным перитонитом, которым применялся полузакрытый способ лечения. Больные были разделены на две статистически однородные группы. 60 пациентов, лечившихся по традиционной полузакрытой методике, составили первую (контрольную) группу. Хирургическое лечение включало: лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, дренирование. Перед ушиванием в брюшную полость вводилось 200,0 мл 0,03% водного раствора ГН. Во вторую (основную) группу вошли 49 больных, лечение которых производилось по той же технологии, за исключением того, что перед ушиванием вместо водного раствора вводилось 200,0 мл ИФГН (патент РФ № 2339368). Для быстрого приготовления ИФГН использовали следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого ООО Линтекс, СПб, Гель противоспаечный рассасывающийся добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия.
Целью II-го блока клинических исследований явилось улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом с помощью оптимизации методики видеоэндоскопических санаций брюшной полости путем применения пульсирующей струи антисептика и использования ИФГН.
В исследование включено 90 пациентов с распространенным перитонитом, которым применялся комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения РП. Больные были разделены на две статистически однородные группы. Первую (контрольную) группу составили 49 пациентов, которым оперативное вмешательство проводилось в два этапа следующим образом. На первом этапе выполняли лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки по показаниям, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, дренирование. Перед ушиванием в брюшную полость вводилось 200,0 мл 0,03% водного раствора ГН. На втором этапе через 24-48 ч выполняли программированные видеоэндоскопические санации (ПВЭС) брюшной полости, которые включали в себя оксигенацию, пневмомассаж кишечной трубки, ранний адгеолизис, фракционный перитонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей, введение в брюшную полость 200 мл 0,03% водного раствора ГН. Во вторую (основную) группу вошел 41 больной, лечение которых на первом и втором этапе проводили по той же технологии, что и в контрольной группе, за исключением того, что для перитонеального лаважа применяли пульсирующую струю антисептика, а после завершения санации в брюшную полость вводилось 200 мл ИФГН (патент РФ № 2438716). ПВЭС брюшной полости выполняли под общим обезболиванием и ненапряженном пневмоперитонеуме, при котором ВБД не превышало 12 мм рт. ст. Для создания пульсирующей струи антисептика применяли ирригатор Aquajet LD-А7 фирмы Letell doctor с регулируемыми параметрами частоты пульсации и давления жидкости и длинный металлический наконечник диаметром 5 мм с тонким выходным отверстием диаметром 1 мм. Ирригатор и металлический наконечник соединяли неэластическим катетером, жидкостью являлся 0,02% раствор фурацилина. Частота пульсации регулировалась ручкой аппарата. Оптимальная частота удаления рыхлых наложений фибрина колебалась в пределах 8-10 Гц под давлением 5-6 кг/см2, а в случаях плотной фиксации фибрина - от 15 до 20 Гц под давлением 7-8 кг/см2. Струю антисептика направляли на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния 1-2 см. Далее с расстояния 4-6 см круговыми движениями осуществляли гидромассаж кишечных петель, после чего аспирировали содержимое брюшной полости. После описанной выше санации брюшной полости вводили 200,0 мл ИФГН при помощи шприца Жане по катетеру, проведенному через инструментальный троакар. Введение геля проводили под видеоконтролем в зону патологического очага и в те участки брюшной полости, где был выражен воспалительный процесс со стороны брюшины.
Целью III-го блока клинических исследований явилось улучшение результатов лечения больных с распространенным гнойным перитонитом путем оптимизации методики программированных санационных релапаротомий, позволяющей улучшить эффективность санации брюшной полости, создать условия для окончательного закрытия лапаростомической раны без резкого повышения внутрибрюшного давления и укрепить брюшную стенку после закрытия лапаростомической раны для профилактики послеоперационных эвентраций и вентральных грыж.
Исследование проведено у 91 больного с распространенным перитонитом, которым применялся полуоткрытый метод лечения. Пациенты были разделены на две статистически однородные группы. Первую (контрольную) группу составил 46 больных, лечившихся по традиционной методике. Хирургическое лечение включало: лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, введение 200 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия, дренирование. В дальнейшем для лечения больных использовалась технология программированных санаций брюшной полости по общепринятой методике с использованием застежки-молнии (В.К. Гостищев и соавт, 2002). В конце каждого санационного этапа в брюшную полость вводилось 200 мл 0,03% водного раствора ГН. Во вторую (основную) группу вошли 45 пациентов, лечение которых производилось по той же технологии, за исключением способа санации брюшной полости, для которой использовалась ИФГН и применения декомпрессионной лапаростомии (патент РФ №2373869). После выполнения основного этапа операции приступали к наложению лапаростомы. Для отграничения органов брюшной полости от раны на них сверху укладывали стерильный перфорированный лоскут спанбонда (нетканный полипропиленовый материал плотностью 30 г/м2), превышающий рану во всех направлениях на 5 см и пропитанный раствором антисептика. В материале выполняли перфорационные отверстия (диаметром не менее 5 мм и не менее 20 отверстий на 1 дм2) для адекватного оттока экссудата из брюшной полости. После этого с помощью электроножа отделяли кожно-жировой лоскут от апоневроза прямых мышц живота в обе стороны на 5 см кнаружи от краев лапаротомной раны. Для закрытия дефекта брюшной стенки использовали крупноячеистый сетчатый полипропиленовый эндопротез с суммарным размером ячеек не менее 70% от общей площади, чем достигали адекватный отток экссудата. Под контролем ВБД, измеренного в мочевом пузыре по общепринятой методике, определяли необходимый диастаз между краями раны, при котором ВБД оставалось менее 15 мм рт. ст. Эндопротез с обеих сторон свободно без натяжения фиксировали непрерывным полипропиленовым швом к апоневрозу на уровне мобилизованного края подкожной клетчатки, чем предупреждали латерализацию мышц боковых стенок живота во время функционирования лапаростомы. Вторым рядом узловатых швов фиксировали эндопротез к апоневрозу прямых мышц живота с каждой стороны, отступая от края лапаротомной раны на 2 см. Швы на кожу и подкожную клетчатку не накладывали. В рану укладывали марлевые салфетки, пропитанные раствором антисептика. Кожную рану временно закрывали с помощью застежки-молнии. При последующих программированных санациях брюшной полости расстегивали застежку-молнию, извлекали из раны марлевые салфетки, рассекали продольно полипропиленовый эндопротез по всей длине и удаляли спанбонд. Выполняли программированную санацию брюшной полости. Если перитонит не купировался, вновь укладывали спанбонд, непрерывным швом сшивали края сечатого эндопротеза полипропиленовой нитью с обязательным контролем ВБД, в рану вводили салфетки с антисептиками, застегивали молнию. При купировании перитонита окончательное закрытие лапаротомной раны проводили под контролем ВБД. Если его величина при ликвидации дефекта брюшной стенки не достигала критического уровня в 15 мм рт. ст., то выполняли послойное ушивание раны край в край. В противном случае оставляли диастаз между краями раны такого размера, при котором ВБД не превышало критический уровень. Между протезом и органами брюшной полости укладывали большой сальник. Свободный лоскут сетчатого эндопротеза сшивали в виде дубликатуры. Над апоневрозом в подкожной клетчатке устанавливали перфорированный трубчатый дренаж. Накладывали швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренаж подсоединяли к системе активной аспирации.
Эффективность лечения в I-III блоках клинического исследования оценивали по динамике уровня ВБД, системного эндотоксикоза, бактериологического исследования перитонеального экссудата, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений и летальности. В качестве показателей системного эндотоксикоза использовались лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, концентрация молекул средней массы (МСМ) в плазме, которые определялись в день операции и в динамике послеоперационного периода. Забор перитонеального экссудата для количественного и качественного анализа микрофлоры осуществлялся интраоперационно непосредственно из брюшной полости или в послеоперационном периоде из дренажных трубок. Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника определялось при помощи клинического и ультразвукового методов исследования. При клиническом обследовании учитывалось время восстановления перистальтики, отхождения газов, количество отделяемого по назогастральному зонду или наличие рвоты в послеоперационном периоде, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника. При ультразвуковом исследовании на 3-и сутки послеоперационного периода определяли характер перистальтики, диаметр петель кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. На основе клинико-инструментальных данных выполнялась балльная оценка моторно-эвакуаторной функции кишечника. При отсутствии отклонения от условной нормы каждый клинический или ультразвуковой симптом равнялся 0 баллов, а при нарушении - 1 балл (табл. 4)
Таблица 4
Критерии моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперационном периоде.
Критерии моторно-эвакуаторной функции | Норма (0 баллов) | Нарушение (1 балл) |
Появление перистальтики | 2-е сутки | 3-и сутки |
Начало отхождения газов | 3-и сутки | 4-е сутки |
Дебит по зонду свыше 500 мл в сутки на 3-и сутки п/о периода или наличие рвоты | Нет | Есть |
Медикаментозная стимуляция кишечника в п/о периоде | Нет | Есть |
УЗ-признаки на 3-и сутки п/о периода | ||
Перистальтика | Нормальная | Отсутствует или маятникообразная |
Наличие свободной жидкости в брюшной полости | Нет | Есть |
Диаметр тонкой кишки | До 3 см | Более 3 см |
Для каждого больного подсчитывали сумму баллов и определяли интегральный коэффициент (К) нарушений функции ЖКТ для группы больных в целом по следующей формуле:
(1+2+3+Е+N)
К =--------------------------,
N
где - сумма баллов каждого конкретного больного, N - общее количество больных в группе.
На 10-е сутки послеоперационного периода выявляли ультразвуковые признаки послеоперационного спайкообразования - дистанцию скольжения кишечника, которая оценивалась как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох-выдох (нормальная величина 1 см) (Н.Л. Матвеев, 2007; B. Sigel et al., 1991; N.B. Zinther et al., 2010)
Целью IV-го блока клинических исследований явилось изучение характера и степени нарушений иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с распространенным перитонитом, а также возможности их коррекции путем сочетанного использования препаратов Миелопидо и Мексикоро.
В исследование вошло 57 больных с распространенным перитонитом, которые были разделены на две статистически однородные группы. Первую (контрольную) группу составили 32 пациента, получавшие комплексное традиционное лечение. Предоперационная подготовка включала ликвидацию волемических нарушений, антибактериальную терапию, профилактику тромбообразования. Хирургическое лечение проводилось полузакрытым методом. Всем больным выполнялась лапаротомия, устранение источника перитонита, назоинтестинальная интубация тонкой кишки по показаниям, санация брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны наглухо. Послеоперационная терапия включала антибиотикотерапию (сочетание цефалоспоринов 2-3 поколений, аминогликозидов и метронидазола), интенсивную инфузионную терапию, коррекцию гемодинамических, водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию, симптоматическое лечение. Во вторую (основную) группу вошли 25 больных, лечение которых проводилось по той же технологии, за исключением того, что в послеоперационном периоде пациенты получали дополнительно миелопид (6 мг внутримышечно один раз в сутки в течение 5 дней) и мексикор (100 мг три раза в сутки в течение 14 дней).
Эффективность лечения в IV блоке оценивали по состоянию иммунометаболического статуса до операции, на первые и 14-е сутки послеоперационного периода, частоте осложнений и летальности.
Иммунологические методы исследования включали:
- Определение фенотипа лимфоцитов. методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО Сорбент, г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD95 (индукторный фактор апоптоза), HLA-DR (поздний маркер активации), CD22 (В-лимфоциты) (В.П. Лесков, 1997).
- Определение концентрации цитокинов, иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента. Количественная оценка в плазме крови уровней IgM, IgG, IgA, ФНО, ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12, С3, С4, С5, С3а и С5а-компонентов системы комплемента, С1-ингибитора и фактора Н проводилась с помощью тест-систем (ООО Цитокин, г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
- Оценку функционально-метаболической активности нейтрофилов. Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по фагоцитарному индексу, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза (Г. Фримель, 1987; А.Н. Медведев и соавт., 1991). Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного и стимулированного зимозаном с расчетом функционального резерва и индекса стимуляции (М.Е. Виксман и соавт., 1979; В.И. Щербаков, 1989).
- Исследование состояния перекисного окисления липидов. Выраженность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в плазме крови МДА и АГП (В.И. Бенисевич и соавт., 1973; Н.Д. Стальная и соавт., 1977; В.Б. Гаврилов и соавт., 1983; Ю.И. Рагино и соавт., 1993). Кроме этого, определяли активность каталазы (М.А. Королюк и соавт., 1988), супероксиддисмутазы (Л.Б. Дудник и соавт.,1981), стабильных метаболитов оксида азота (S.H. Snyder, 1992) и общую антиокислительную активность сыворотки крови (Л.Б. Дудник и соавт.,1981).
Примечание. Определение иммунологических и биохимических показателей проведено в лаборатории иммуноферментного анализа НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета, за что выражаем сотрудникам соответствующего подразделения глубокую признательность.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических пакетов SPSS 16.0 и Биостатистика (версия 4.03) для Microsoft Windows. Были применены методы описательной и аналитической статистики, в частности, проверка нормальности распределения признаков, вычисление средних и относительных величин, вариабельность признаков, однофакторный дисперсионный анализ. Статистическая достоверность различий средних и относительных величин оценивали с использованием критерия 2, критерия Стьюдента для 2-х исследуемых групп и с поправкой Бонферони для анализа более 2-х групп (С.А. Гланц, 1981; М.Ш. Мухаматзанова и соавт., 2009). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I-й блок экспериментальных исследований
В первой серии опытов при изучении показателей эндогенной интоксикации в группах экспериментальных животных установлено, что в первой (контрольной) группе выраженный лейкоцитоз и высокий лейкоцитарный индекс интоксикации на первые сутки постепенно уменьшались к 14-м суткам, оставаясь при этом выше нормальных значений (табл. 5). В группах 2, 3 и 4 воспалительные изменения в крови регрессировали значительно быстрее. При этом нормализация лейкоцитоза и ЛИИ в группе с использованием ИФГН наступила уже на 4-е сутки после операции, в то время как в других - только на 7-е.
Таблица 5
Динамика показателей эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным перитонитом
Показатели | Сроки после операции, сут | Группы животных | |||
1 (0,9% р-р NaCl) | 2 (Левомеколь) | 3 (ГН) | 4 (ИФГН) | ||
ейкоциты *103/мл (здоровые животные - 8,80,4) | 1 4 7 10 14 | 18,20,8 16,10,7 13,20,4 11,40,2 10,10,3 | 17,40,7 14,80,4 10,40,3*1 9,10,3*1 8,20,2*1 | 16,50,6 15,20,4 9,30,3*1,2 8,40,3*1 8,30,2*1 | 15,90,6*1 9,50,5*1,2,3 9,30,3*1,2 8,30,3*1 8,20,2*1 |
ИИ, усл.ед. (здоровые животные - 1,10,3) | 1 4 7 10 14 | 6,60,6 5,80,4 5,10,3 3,20,3 2,90,3 | 5,80,4 4,70,4 3,40,3*1 2,10,4*1 1,60,3*1 | 5,20,4 4,20,4*1 2,10,3*1,2 1,20,3*1 1,30,3*1 | 4,40,5*1,2 1,90,4*1,2,3 1,10,4*1,2 1,20,3*1 1,10,3*1 |
Примечание: здесь и в табл. 6, 7. 1.* - Р<0,05 между показателями,
2. цифры рядом с звездочкой указывают, по отношению к какой группе эти различия достоверны
Бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости на первые и 4-е сутки послеоперационного периода показало, что все способы санации статистически достоверно снижали уровень контаминации брюшной полости микроорганизмами по сравнению с контролем (табл. 6). Однако выраженность антимикробного действия была разной. Наиболее слабое антибактеральное действие отмечалось при использовании мази Левомеколь. Водный раствор ГН оказывал более выраженный антимикробный эффект на первые сутки послеоперационного периода. Но к 4-м суткам после операции количество микробов в 1 мл экссудата во 2-й и 3-й группах не отличалось статистически. Наиболее выраженный статистически достоверный бактерицидный эффект наблюдался при использовании ИФГН, который оказался выше в 1,3 раза на первые и в 1,8 раза на 4-е сутки послеоперационного периода, чем при использовании водного раствора ГН.
Таблица 6
Результаты бактериологического исследования перитонеального выпота и выраженности спаечного процесса в брюшной полости у крыс с экспериментальным перитонитом
№ группы | Способ санации | Количество микроорганизмов, КОЕ *103/мл | Выраженность спайкообразования, усл. ед. | ||
1-е сутки | 4-е сутки | 10-е сутки | 14-е сутки | ||
1 | 0,9% р-р NaCl | 120,49,2 | 49,84,8 | 3,80,3 | 3,70,2 |
2 | евомеколь | 85,66,4*1 | 24,94,2 *1 | 3,40,4 | 3,30,5 |
3 | ГН | 65,8 4,3*1,2 | 19,72,8*1 | 4,40,4 | 4,60,5 |
4 | ИФГН | 52,13,7*1,2,3 | 11,22,5*1,2,3 | 2,40,2*1-3 | 1,90,2*1-3 |
При изучении выраженности спаечного процесса в брюшной полости патоморфологическая картина у животных первой группы, а также при использовании левомеколя и ГН, была представлена в виде разной степени выраженности конгломератов, располагающихся в большинстве случаев в верхнем и среднем этажах брюшной полости и состоящих из большого сальника, петель тонкого и толстого кишечника, париетальной брюшины. Сращения характеризовались высокой плотностью, фибринозными наложениями, разделялись с трудом. Это особенно проявлялось после санации брюшной полости раствором гипохлорита натрия, что было, вероятно, обусловлено повреждающим действием антисептика на мезотелий брюшины. В группе с левомеколем сращения были менее плотные, чему способствовала гидрофильная основа мази. Однако достоверных отличий в распространенности и выраженности спаечного процесса в вышеперечисленных группах обнаружено не было. При использовании ИФГН выраженность спайкообразования была достоверно ниже, чем у животных остальных групп. Большинство спаек были сальниковыми, рыхлыми, легко разделимыми. При этом спаечный процесс в брюшной полости в 4-й группе был в 1,8 раза на 10-е и в 2,4 раза на 14-е сутки ниже, в сравнении с применением водного раствора гипохлорита натрия (табл. 6).
Результаты гистологического исследования париетальной брюшины и подлежащих тканей, печени и селезенки свидетельствовали о положительном эффекте санации брюшной полости при экспериментальном перитоните левомеколем, ГН и ИФГН по сравнению с контрольными животными. Степень выраженности эффекта была различной (табл. 7).
Таблица 7
Показатели структурных изменений в тканях и органах брюшной полости при различных способах лечения экспериментального перитонита на 7-10 сутки (баллы).
Группы животных Показатели | 1-я (физ. р-р) (n=20) | 2-я (Левомеколь) (n=20) | 3-я (ГН) (n=20) | 4-я (ИФГН) (n=20) | |
Париетальная брюшина и ткани передней брюшной стенки | |||||
Гнойно-продуктивное воспаление | 0,90,14 | 0,450,24 | 0,450,24 | 0,00*1,2,3 | |
Микробные очаги | 0,150,17 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | |
Деструктивно-некротические процессы | 1,10,14 | 0,80,19 | 0,50,24*1 | 0,00*1,2,3 | |
Мезотелиальный покров | 2,650,23 | 2,450,24 | 2,350,23 | 1,650,23*1,2,3 | |
Отек межуточной ткани | 1,30,22 | 1,750,21 | 1,150,17*2 | 0,650,23*1,2 | |
Нейтрофильные лейкоциты | 0,250,20 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | |
Клетки моноцитарно-лимфоцитарного ряда | 1,750,21 | 1,150,22 | 1,00,15*1 | 1,150,17*1 | |
Висцеральная брюшина, печень и селезенка | |||||
Воспаление капсулы печени | 1,150,17 | 0,750,21 | 0,750,21 | 0,650,23 | |
Мезотелиальный покров печени | 2,450,24 | 1,750,21*1 | 2,40,24 | 1,10,14*1,2,3 | |
Клеточная инфильтрация портальных трактов | 1,10,14 | 0,60,24 | 0,50,24*1 | 0,50,24*1 | |
Воспаление капсулы селезенки | 1,50,24 | 1,30,22 | 1,20,19 | 1,150,17 | |
Мезотелиальный покров селезенки | 2,450,24 | 2,150,17 | 1,750,21*1 | 1,150,17*1,2,3 | |
Сравнительный анализ структурных морфологических изменений в тканях и органах брюшной полости показал, что наиболее выраженный лечебный эффект наблюдался при использовании ИФГН. Это проявлялось купированием к 7-10 суткам явлений гнойно-продуктивного воспаления, отсутствием деструктивно-некротических процессов, снижением отека межуточной ткани и наиболее полным восстановлением мезотелиального покрова париетальной и висцеральной брюшины.
Во второй серии опытов изучение динамики концентрации ГН в брюшной полости показало, что при введении водного раствора антисептика в брюшную полость в условиях экспериментального перитонита уже через 1 час после операции он не определялся в экссудате из брюшной полости. При введении ИФГН достаточно высокая концентрация ГН сохранялась в брюшной полости в течение 3 часов, а через 24 в экссудате выявлялись следы антисептика (табл.8).
Таблица 8
Динамика концентрации гипохлорита натрия в брюшной полости животных с экспериментальным перитонитом
Форма препарата | Операция | Время после операции | |||||
1 ч | 3 ч | 6 ч | 12 ч | 18 ч | 24 ч | ||
Иммобилизи рованная, % (n=36) | 0,03 | 0,0268 0,012 | 0,0210 0.013 | 0,015 0,002 | 0,004 0,001 | 0,001 0,0005 | 0,0005 0,0004 |
Водная, % (n=6) | 0,03 | 0 | - | - | - | - | - |
В третьей серии при химическом исследовании реакции взаимодействия ГН и Na-КМЦ методом инфракрасной спектроскопии установлено, что при смешивании данных веществ в инфракрасном спектре Na-КМЦ появлялась новая полоса поглощения при длине волны 1045 см-1, которая характеризовала наличие антисептика. Эта полоса поглощения сохранялась и через 3 часа после смешивания растворов при снижении ее интенсивности (рис. 1).
Рис. 1. Инфракрасные спектры водных растворов Na-КМЦ (1), Na-КМЦ сразу после смешивания с ГН (2), Na-КМЦ после смешивания с ГН по истечении 3 ч (3).
Следовательно, данные инфракрасной спектроскопии свидетельствовали о том, что при смешивании ГН и Na-КМЦ, антисептик сохранялся в данной смеси в течение трех часов при уменьшении его концентрации (порядка 2-х раз). В то же время остальная часть спектра на протяжении вышеуказанного промежутка времени оставалась неизменной, что косвенно свидетельствовало о сохранении структуры полимера.
Таким образом, проведенные исследования показали высокую противовоспалительную и противоспаечную активность ИФГН при лечении экспериментального перитонита. Использование ГН, иммобилизированного в геле карбоксиметилцеллюлозы, позволяло снизить уровень эндогенной интоксикации и выраженность спаечного процесса в брюшной полости. При этом оптимальная концентрация антисептика сохранялась в течение 3-х часов, что было связано с постепенным высвобождением ГН из геля.
II-й блок экспериментальных исследований
Во втором экспериментальном блоке изучалась эффективность органопротекторной терапии путем применения препарата 2-метил-6-этил-3-оксипиридина сукцинат (мексикор) при экспериментальном перитоните, осложненном ИАГ.
Интраабдоминальная гипертензия при перитоните сопровождалась выраженным снижением кровотока и нарушением микроциркуляции в стенке тонкой кишки (рис. 2.).
Рис. 2. Показатели микроциркуляции в перф. ед. в стенке тонкой кишки в эксперименте.
Примечание: Здесь и далее на рис. 3. х - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой,
у - р < 0,05 по сравнению с интактной группой.
На 2-е сутки исследования в обеих группах отмечалось снижение показателей микроциркуляции, которые отличались от интактных в контрольной группе на 34,3%, а в опытной группе животных, получавших Мексикоро, на 21,4%. Значительные различия в показателях микроциркуляции отмечены на 4-е сутки исследования. Снижение показателей микроциркуляции было более выраженным в контрольной группе и отличалось от показателей интактных животных на 65,4%. В группе животных, получавшей Мексикоро, отмечался относительно стабильный показатель микроциркуляции, превышающий показатель в контрольной группе в 2 раза. На 7-е сутки исследования в основной группе показатель микроциркуляции не отличался от уровня интактных животных и был в 2,2 раза выше контрольных значений.
Динамика биохимических показателей у экспериментальных животных представлена в табл. 9.
Таблица 9
Динамика биохимических показателей
| Серия | Сутки | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 | |
Малоновый диальдегид (мкмоль/л), М m | ||||||
Интактные | 2,4 0,20 | 2,6 0,07 | 2,6 0,11 | 2,5 0,05 | 2,5 0,06 | 2,3 0,11 |
Контрольн. | 5,4 0,15у | 5,3 0,12у | 5,7 0,23у | 5,3 0,12у | 5,1 0,06у | 5,6 0,31у |
Основная | 5,0 0,04 у | 4,9 0,03х у | 3,5 0,11х у | 3,4 0,06х у | 2,9 0,01х | 3,1 0,1х у |
Ацилгидроперекиси (усл. ед.), М m | ||||||
Интактные | 0,060,01 | 0,250,14 | 0,140,03 | 0,110,01 | 0,100,02 | 0,080,01 |
Контрольн. | 1,4 0,07у | 1,8 0,09у | 2,3 0,18у | 1,9 0,08у | 1,7 0,14у | 1,3 0,03у |
Основная | 1,2 0,05х у | 0,8 0,05х у | 0,5 0,04х у | 0,40,03х у | 0,3 0,03х у | 0,30,03х у |
Общая антиокислительная активность (%), М m | ||||||
Интактные | 36,1 0,61 | 31,5 0,35 | 31,6 1,07 | 34,2 0,95 | 35,0 0,92 | 36,3 0,60 |
Контрольн. | 17,7 0,42у | 14,2 0,14у | 15,6 0,13у | 14,50,30у | 14,9 0,34у | 15,7 0,15у |
Основная | 15,40,14ху | 21,60,42ху | 23,90,14ху | 26,60,25ху | 32,60,44ху | 34,4 0,60х |
Стабильные конечные метаболиты оксида азота (мкмоль/л), М m | ||||||
Интактные | 2,1 0,11 | 2,6 0,07 | 2,1 0,06 | 2,8 0,09 | 2,4 0,08 | 2,0 0,05 |
Контрольн. | 7,8 0,20у | 8,2 0,13у | 8,6 0,09у | 7,0 0,14у | 6,4 0,24у | 6,3 0,22у |
Основная | 6,3 0,24х у | 6,1 0,04х у | 5,8 0,04х у | 5,3 0,07х у | 4,2 0,05х у | 3,9 0,12х у |
Примечание: х - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;
у - р < 0,05 по сравнению с интактной группой.
С первых суток эксперимента выявлены различия в динамике уровня МДА. В контрольной группе в течение 72 ч от начала эксперимента отмечалось прогрессирующее нарастание данного показателя с постепенным снижением к окончанию эксперимента. В опытной группе животных имелась отчетливая тенденция к снижению МДА с первых суток эксперимента. К окончанию эксперимента МДА в опытной группе было в 1,8 раза ниже, чем в группе контроля.
Уровень концентрации АГП в контрольной и основной группах животных повышался с первых суток эксперимента более чем в 20 раз по сравнению с интактной. Концентрация АГП в контрольной группе была максимальна на третьи сутки эксперимента и превышала показатель в основной группе в 4,6 раза. К окончанию эксперимента значение АГП в группе животных, получавших Мексикоро, было в 4,3 раза ниже, чем в группе контроля.
Начиная с первых суток, как в контрольной, так и основной группах отмечалось существенное снижение уровня ОАА. Однако уровень ОАА в группе животных, получавших препарат Мексикоро, превышалт аналогичный показатель в группе контроля: на третьи сутки в 1,5 раза, на пятые - в 2,2 раза, а к окончанию эксперимента приближался к интактным значениям.
Повреждающее действие продуктов свободнорадикального окисления липидов на сосудистый эндотелий в условиях угнетения системы антиоксидантной защиты отразилось на уровне конечных стабильных метаболитов NO, как маркера эндотелиальной дисфункции. Уровень NO уже на первые сутки эксперимента в опытной группе был в 1,2 раза ниже, чем в контрольной; на вторые сутки - в 1,3 раза. К окончанию эксперимента уровень исследуемого показателя не достигал показателей в интактной группе, однако в основной группе животных, получавших препарат Мексикоро, концентрация стабильных конечных метаболитов NO была в 1,6 раза ниже, чем в группе контроля.
Динамика уровня ВБД в эксперименте представлена на рис. 3.
Рис. 3. Динамика уровня внутрибрюшного давления в мм вод. ст.
Уровень внутрибрюшного давления в контрольной и основной группах животных был значительно выше в сравнении с интактной на всех сроках исследования, достигая максимальных значений на 2-й день эксперимента. В контрольной группе через 48 ч от начала эксперимента ВБД было увеличено в 6,4 раза, в основной группе - в 4,8 раза по сравнению с интактной группой. К седьмым суткам исследования в группе контроля превышение уровня ВБД составило 2,3 раза в сравнении с интактными животными, в основной - 1,7 раза.
Кроме этого, в контрольной группе на 4-е сутки наблюдалось повторное повышение уровня ВБД, несмотря на выполненное повторное оперативное вмешательство и устранение дубликатуры передней брюшной стенки, что свидетельствовало о возможном реперфузионном повреждении внутренних органов. У животных, получавших Мексикоро, ВБД постепенно уменьшалось, начиная со 2-х суток, и было ниже контрольных значений на всех сроках исследования, за исключением третьих суток эксперимента.
Выполненное патогистологическое исследование также подтвердило эффективность использования препарата Мексикоро. В контрольной группе на первых сутках эксперимента в стенке тонкой кишки выражен отек всех оболочек. Рельеф слизистой оболочки деформирован, межворсинчатые пространства расширены, определяется резкая гиперсекреция слизи, десквамация эпителия ворсин, разрушение апикальных отделов части из них. Капилляры ворсин полнокровные, с многочисленными эритростазами. В основной группе на этих же сроках в стенке тонкой кишки изменения минимальные. Рельеф слизистой оболочки относительно сохранен, имеется незначительная деформация ворсин, связанная с разной степенью отека и кровенаполнения собственной пластинки. Секреция слизи выражена умеренно. Кровенаполнение сосудов подслизистой оболочки относительно равномерное.
На четвертые сутки в контрольной группе отмечается дилатация просвета тонкой кишки, гиперсекреция слизи и десквамация эпителия, деформация и разрушение части ворсин. Наблюдаются перицеллюлярный отек и дистрофические изменения в ганглиях межмышечного нервного сплетения. В основной группе на четвертые сутки стенка тонкой кишки имеет практически интактную структуру. В толще брыжейки и на серозной оболочки выявляются очаги формирующейся грануляционной ткани. В самой же стенке слабо выражен отек собственной пластинки и подслизистой оболочки. Кровенаполнение кровеносных сосудов равномерное. Определяется умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки ворсин и подслизистой оболочки. Эпителий ворсин и крипт интактного вида, в криптах определяется типичный клеточный состав с сохраненными клетками Панета, которые в контрольной серии подвергались дегрануляции.
Через неделю от моделирования ИАГ на фоне перитонита в контрольной группе выявлены нарушения микроциркуляции, воспалительная инфильтрация стенки тонкой кишки, сохраняется гиперсекреция слизи, диффузная инфильтрация собственной пластинки нейтрофилами и эозинофилами, пласты формирующейся грануляционной ткани, лейкоцитарная инфильтрация серозной оболочки. В основной группе структура стенки тонкой кишки практически без изменений, сосуды с равномерным кровенаполнением. Признаков повреждения стенки тонкой кишки не определяется
Значимым отличием в основной группе животных, получавших препарат Мексикоро, являлось сохранение кровенаполнения сосудов микроциркуля-торного русла всех типов, большее общее наполнение микроциркуляторного русла кровью.
Резюмируя полученные функциональные, биохимические и патогистоло-гические данные, следует отметить, что препарат Мексикоро препятствовал развитию процессов перекисного окисления липидов или снижал их выраженнность, способствовал снижению избыточного синтеза оксида азота, что проявнлялось уменьшением морфологических изменений и стабилизацией показателей микроциркуляции в тонкой кишке.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I-III-й блоки клинических исследований
Полученные нами экспериментальные данные о высокой эффективность ИФГН легли в основу разработаных и внедренных в клинику новых способов полузакрытого, комбинированного и полуоткрытого лечения распространенного перитонита. В первом, втором и третьем блоках клинического исследования их эффективность изучена на 290 больных. Показатели периоперационного обследования больных представлены в табл. 10.
Таблица 10
Показатели периоперационного обследования больных (баллы)
Показатель | Полузакрытый способ | Комбинированный способ | Полуоткрытый способ | |||
1-я (n=60) | 2-я (n=49) | 1-я (n=49) | 2-я (n=41) | 1-я (n=46) | 2-я (n=45) | |
APACHE II | 10,00,5 | 10,50,6 | 10,30,5 | 10,90,6 | 15,20,8 | 15,10,7 |
МИП | 22,40,8 | 23,30,9 | 22,20,8 | 22,30,7 | 28,60,8 | 28,40,6 |
ИБП | 10,60,3 | 10,40,3 | 11,60,4 | 11,50,4 | 15,10,3 | 15,20,3 |
При использовании различных способов лечения РП больные в контрольной и основной группах были сопоставимы по тяжести состояния и степени выраженности перитонита. Следует отметить, что полуоткрытый способ лечения применялся у наиболее тяжелых пациентов с признаками тяжелого абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и синдромом интраабдоминальной гипертензии.
При использовании всех разработанных способов лечения РП в основной группе наблюдалось раннее купирование явлений эндогенной интоксикации, что проявлялось более быстрым снижением и нормализацией лейкоцитоза, ЛИИ и МСМ по сравнению с контролем. Данные показатели при использовании оригинальных методик к 3-м суткам после первичного оперативного вмешательства были значительно ниже дооперационного уровня. При этом применение разработанных комбинированного и полуоткрытого способов лечения к этому сроку статистически достоверно снижало уровень среднемолекулярных пептидов в крови в 1,5 и 1,4 раза соответственно по сравнению с контрольной группой (табл. 11).
Таблица 11
Динамика показателей системного эндотоксикоза у больных РП
Показатель | Полузакрытый способ | Комбинированный способ | Полуоткрытый способ | ||||
1-я (n = 60) | 2-я (n = 49) | 1-я (n = 49) | 2-я (n = 41) | 1-я (n = 46) | 2-я (n = 45) | ||
ИИ (усл. ед.) | До операции | 8,22,1 | 8,41,7 | 8,21,9 | 8,81,7 | 9,61,2 | 9,01,6 |
3-и сутки | 5,41,3 | 3,11,3* | 6,21,4 | 4,21,2* | 8,71,1 | 7,51,0 | |
МСМ (ед. опт. пл.) | До операции | 0,480,1 | 0,520,1 | 0,560,1 | 0,570,16 | 0,610,07 | 0,580,08 |
3-и сутки | 0,480,07 | 0,350,06 | 0,510,06 | 0,340,04*х | 0,540,05 | 0,40,04х | |
Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с показателями до операции
х - р < 0,05 по сравнению с показателями первой группы.
Эффективность предложенных методов лечения подтверждалась также бактериологическим исследованием перитонеального экссудата. При применении полузакрытой технологии через 24 ч после операции в основной группе степень бактериальной контаминации выпота из брюшной полости была ниже критического уровня 105 КОЕ/мл в 86,3% случаев, в то время как в контроле - только у 61,5% больных (р<0,05). У больных с использованием комбинированного способа лечения РП через сутки после выполнения ПВЭС в основной группе рост микроорганизмов отсутствовал в 61,9% случаях, в то время как в контроле - в 29,2% (р<0,05). При применении полуоткрытой технологии лечения перитонита микробная обсемененность перитонеального экссудата в основной группе превышала уровень 105 КОЕ/мл в 44,5% наблюдений. В контрольной группе данный показатель был достоверно выше и составил 64,2%.
Кроме этого, применение разработанной методики декомпрессионной лапаростомии у больных с полуоткрытым способом лечения РП способствовало не только более быстрому купированию воспалительного процесса в брюшной полости, но и регрессии явлений полиорганной недостаточности в период режима этапных санационных релапаротомий, а также нормализации внутрибрюшного давления после завершения цикла программированных санаций брюшной полости (табл.12).
Таблица 12
Динамика полиорганной недостаточности и ВБД у больных с полуоткрытым способом лечения РП
Динамика полиорганной недостаточности по шкале SOFA (баллы) | ||||||||||
Группа больных | До операции | Сутки послеоперационного периода | ||||||||
1 | 3 | 5 | 7 | 10 | ||||||
1-я (n=46) | 4,40,5 | 60,5 | 6,30,5 | 5,60,4 | 3,60,3 | 1,20,1 | ||||
2-я (n=45) | 4,30,4 | 5,10,5 | 4,80,3* | 4,50,3* | 30,2 | 0,90,1* | ||||
Динамика уровня внутрибрюшного давления (мм рт. ст.) | ||||||||||
Группа больных | До операции | Период ПСР | Сутки после закрытия лапаростомы | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||
1-я (n=46) | 18,61,6 | 4,21,1 | 18,21,8 | 16,71,5 | 14,31,5 | 12,71,4 | 9,31,3 | |||
2-я (n=45) | 18,31,6 | 4,41,2 | 13,21,4* | 12,11,2* | 9,71,3* | 8,81,2* | 6,01* | |||
Примечание: * - p<0,05 по отношению к первой группе.
Из таблицы видно, что как в первой, так и во второй группах на всех сроках наблюдались проявления полиорганной дисфункции, которые были особенно выражены на протяжении семи суток после первой операции. При этом уровень полиорганной недостаточности в контрольной группе был выше, чем в основной: на первые, пятые и седьмые сутки в 1,2, а на третьи и десятые - в 1,3 раза (p<0,05). Использование полуоткрытого способа лечения способствовало снижению ВБД в период программированных санаций до нормальных значений. В обеих группах после закрытия лапаростомы наблюдалось повышение уровня ВБД. При этом в контрольной группе в течение 2-х суток этот показатель превышал 15 мм рт. ст., критический уровень давления, при котором возможно развитие синдрома абдоминальной гипертензии и реперфузионных повреждений микроциркуляторного русла жизненно важных органов. В основной группе после ушивания брюшной полости на всех сроках исследования показатели ВБД были ниже, чем в контроле: на первые, вторые и четвертые сутки после закрытия лапаростомы в 1,4 раза, на третьи - в 1,5 и на пятые - в 1,6 раза.
У больных основной группы имело место более раннее восстановление пропульсивной способности кишечника, чем у пациентов в контрольной группе. При этом выраженность клинических симптомов в дисфункции кишечника соответствовала ультразвуковым, а интегральный коэффициент нарушений функции ЖКТ, отражающий степень тяжести кишечной недостаточности, в основной группе при полузакрытом способе лечения был в 2,5 раза, комбинированном - в 2,1 раза, а полуоткрытом способе - в 1,8 раза ниже, чем в контрольных подгруппах (табл. 13).
Таблица 13
Степень выраженности нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и процессов спайкообразования на 3-и и 10-е сутки после операции
Показатель | Полузакрытый способ | Комбинированный способ | Полуоткрытый способ | |||
1-я (n = 60) | 2-я (n = 49) | 1-я (n = 49) | 2-я (n = 41) | 1-я (n = 46) | 2-я (n = 45) | |
Коэффициент нарушений функции ЖКТ на 3-и сутки (баллы) | 3,50,6 | 1,40,4* | 2,90,5 | 1,40,3* | 4,70,7 | 2,60,6* |
Дистанция скольжения внутренних органов на 10-е сутки (см) | 0,830,16 | 1,450,25* | 0,860,17 | 1,70,22* | 0,570,14 | 1,220,22* |
Примечание: * - p<0,05 по отношению к первой группе.
Положительное влияние разработанных способов лечения РП в геле карбоксиметилцеллюлозы на пропульсивную способность кишечника подтвердили результаты ультразвукового исследования на 10-е сутки послеоперационного периода. Дистанция скольжения внутренних органов брюшной полости по данным ультразвукового исследования в основной группе в среднем была в 2 раза больше. Это косвенно говорит о том, что применение разработанных методов у больных распространенным перитонитом значительно снижало выраженность послеоперационного спайкообразования (табл. 13).
Частота осложнений послеоперационного периода и летальность при применении различных способов лечения перитонита представлена в табл. 14. Анализ непосредственных результатов лечения показал, что в контрольной группе у 23 (38,3%) больных с использованием полузакрытой технологии лечения зарегистрировано 30 осложнений. При этом ряд больных имели по 2-3 осложнения - сочетание местных осложнений (нагноение раны, кишечные свищи, абсцессы брюшной полости) с общими (пневмония, плеврит). Наименьшее количество осложнений (23) зарегистрировано у 19 (38,8%) больных контрольной группы с использованием комбинированного способа лечения РП. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев они носили местный характер. Наибольшее количество осложнений обнаружено у 29 (63%) больных контрольной группы с применением полуоткрытого способа лечения. Здесь отмечен рост как местных (нагноение ран, эвентрация), так и общих (пневмония, тромбофлебит) осложнений. Всего в контрольной группе у 71 (45,8%) больного зарегистрировано 101 осложнение. В контрольной группе при использовании полузакрытого способа лечения РП умерло 12 (20%), комбинированного - 7 (14,3%), полуоткрытого - 19 (41,3%) пациентов. Всего в контрольной группе умерло 38 больных, общая летальность составила 24,5%. Наиболее частыми причинами летальности был прогрессирующий перитонит и эндотоксикоз.
Таблица 14
Частота послеоперационных осложнений и летальность
Показатель | Полузакрытый способ | Комбинированный способ | Полуоткрытый способ | |||
1-я (n=60) | 2-я (n=49) | 1-я (n=49) | 2-я (n=41) | 1-я (n=46) | 2-я (n=45) | |
Нагноение раны | 15 (25,0%) | 10 (20,4%) | 13 (26,5%) | 6 (14,6%) | 21 (45,7%) | 17 (37,8%) |
Эвентрация | 1 (1,7%) | - | 1 (2,0%) | - | 5 (10,9%) | - |
Абсцесс брюшной полости | 2 (3,3%) | - | 1 (2,0%) | - | - | - |
Несостоятельность анастомозов | 2 (3,3%) | - | 2 (4,1%) | 1 (2,4%) | 2 (4,3%) | 2 (4,4%) |
Кишечный свищ | 2 (3,3%) | - | - | - | 1 (2,2%) | 2 (4,4%) |
Спаечная непроходимость | 1 (1,7%) | - | - | - | - | - |
Пневмония | 5 (8,3%) | 4 (8,2%) | 5 (10,2%) | 3 (7,3%) | 12 (26,1%) | 14 (31,1%) |
Плеврит | 2 (3,3%) | - | 1 (2,0%) | 1 (2,4%) | 1 (2,2%) | 1 (2,2%) |
Пролежни | - | 1 (2,0%) | - | - | - | 2 (4,4%) |
Тромбозы, эмболии | - | - | - | 1 (2,4%) | 6 (13,0%) | - |
Больных с осложнениями | 23 (38,3%) | 12 (24,5%) | 19 (38,8%) | 9 (22,0%) | 29 (63,0%) | 20 (44,4%) |
етальность | 12 (20%) | 6 (12,2%) | 7 (14,3%) | 2 (4,9%) | 19 (41,3%) | 14 (31,1%) |
Количество послеоперационных осложнений в основной группе было значительно меньше. Применение разработанных способов лечения распространенного перитонита позволило избежать развития абсцессов брюшной полости, эвентраций и спаечной кишечной непроходимости. У 12 (24,5%) больных основной группы с использованием полузакрытой технологии лечения зарегистрировано 15 осложнений. При этом трое больных имели по 2 осложнения: сочетание нагноения раны и пневмонии или пролежней. Как и в контрольной группе, наименьшее количество (12) осложнений зарегистрировано у 9 (22%) больных основной группы с использованием комбинированного способа лечения РП. У одного больного наблюдалось два осложнения: пневмония и тромбофлебит, еще в одном случае имело место сочетание несостоятельности энтероэнтероанастомоза, нагноения раны и пневмонии. Наибольшее количество осложнений обнаружено у 20 (44,4%) больных основной группы с применением полуоткрытого способа лечения. При этом у большинства больных отмечено сочетание общих осложнений (пневмония) с местными (нагноение ран). В основной группе у 41 (30,4%) пациентов зарегистрировано 65 осложнений (р<0,05 по сравнению с контрольной группой).
В основной группе при использовании полузакрытого способа лечения РП умерло 6 (12,2%), комбинированного - 2 (4,9%), полуоткрытого - 14 (31,1%). Всего в основной группе умерло 22 больных, общая летальность составила 16,3% (р<0,05 по сравнению с контрольной группой). Наиболее частыми причинами летальности у больных в основной группе была полиорганная недостаточность, развившаяся под влиянием абдоминального сепсиса.
Таким образом, применение разработанных технологий позволило снизить количество послеоперационных осложнений при полузакрытом способе лечения распространенного перитонита на 13,8%, при комбинированном способе - на 16,8%, при полуоткрытом способе - на 18,6%, а летальность - на 7,8%, 9,4% и 10,2% соответственно. В целом, общее количество послеоперационных осложнений в основной группе снизилось на 15,4%, а летальность - на 8,2% (р<0,05).
Для определения оптимальных количественных показателей тяжести состояния больного, выраженности перитонита и абдоминального сепсиса, при которых необходимо применить тот или иной способ лечения перитонита, мы сопоставили показатели шкал APACHЕ-II, МИП, ИБП, процент послеоперационных осложнений и летальности больных со степенью выраженности абдоминального сепсиса. Полученные результаты представлены в табл. 15.
Таблица 15
Зависимость показателей пред- и послеоперационного периодов больных с различными способами лечения распространенного перитонита от степени выраженности абдоминального сепсиса
Показатель | Полузакрытый способ (n = 109) | Комбинированный способ (n = 90) | Полуоткрытый способ (n = 91) | ||||||
SIRS0 (n=11) | SIRS (n=49) | SIRS1 (n=41) | SIRS2 (n=8) | SIRS0 (n=2) | SIRS (n=41) | SIRS1 (n=35) | SIRS2 (n=12) | SIRS2 (n=91) | |
МИП (баллы) | 17,2 1,1 | 21,5 0,7 | 24,7 1 | 28,9 2,4 | 14,5 2,5 | 20,5 0,6 | 22,8 0,9 | 28 1 | 28,5 0,5 |
ИБП (баллы) | 9 0,3 | 10,2 0,3 | 10,5 0,3 | 14,1 0,7 | 8 1 | 10,7 0,3 | 11,4 0,4 | 15,3 0,4 | 15,1 0,2 |
APACHE-II (баллы) | 5,2 0,7 | 9,5 0,4 | 11,2 0,6 | 16,1 1,4 | 3,5 0,5 | 9,2 0,4 | 10,9 0,6 | 15,8 0,9 | 15,2 0,5 |
Осложнения (%) | 0 | 30,6 | 36,6 | 75,0 | 0 | 22,0 | 31,4 | 66,7 | 53,8 |
етальность (%) | 0 | 8,2 | 19,5 | 62,5 | 0 | 2,4 | 5,7 | 50,0 | 36,3 |
Примечание: SIRS-0 - отсутствие или наличие 1 признака ССВР без органной дисфункции; SIRS - наличие 2-4 признаков ССВР без органной дисфункции; SIRS-1 - наличие 2-4 признаков ССВР и моноорганной недостаточности; SIRS-2 - наличие 2-4 признаков ССВР и полиорганной недостаточности.
Проведенный анализ показал, что полузакрытый способ лечения должен применяться лишь у больных с распространенным гнойным перитонитом без проявления абдоминального сепсиса, выраженности мангеймского индекса перитонита до 20 баллов, индекса брюшной полости - до 10 баллов, показателями общего состояния пациентов по шкале APACHE-II до 10 баллов. Комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения предпочтительно применять у больных с распространенным гнойным перитонитом при наличии признаков абдоминального сепсиса без или с моноорганной недостаточностью, при выраженности мангеймского индекса перитонита от 20 до 29 баллов, индекса брюшной полости - от 10 до 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-II до 15 баллов. Полуоткрытый способ лечения перитонита с многоэтапными санациями брюшной полости показан при лечении больных тяжелым абдоминальным сепсисом с полиорганной недостаточностью при выраженности мангеймского индекса перитонита более 29 баллов, индекса брюшной полости - более 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-II - более 15 баллов.
IV-й блок клинических исследований
В 4-м блоке клинических исследований изучался характер и степень нарушений иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с РП до операции и в динамике послеоперационного периода, а также возможности их фармакологической коррекции. Полученные нами данные о высокой эффективности мексикора при лечении экспериментального перитонита позволили апробировать данный препарат в клинических условиях. В качестве иммуномодулятора был выбран миелопид - препарат, представляющий смесь пептидов костного мозга, обладающих разнонаправленными иммунорегуляторными эффектами.
При изучении показателей клеточного иммунитета установлено, до операции в крови у пациентов контрольной группы наблюдалось снижение общего количества лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), натуральных киллеров (CD16), клеток-маркеров ранней и поздней активации (CD25 и HLA-DR-лимфоцитов) при повышении представительности клеток-маркеров апоптоза (CD95) (рис. 4).
Через 24 ч после оперативного лечения выявлено большее снижение общего количества лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-клеток (CD8), натуральных киллеров (CD16), клеток маркеров ранней активации (CD25) и HLA-DR лимфоцитов. На фоне проводимого стандартного лечения изменения популяционного состава лимфоцитов частично корригировались: восстанавливалось относительное количество CD3 и CD8-лимфоцитов, но все остальные показатели продолжали отличаться от нормальных значений. Включение в послеоперационную фармакотерапию миелопида и мексикора дополнительно восстанавливало до уровня нормы абсолютное содержание CD3-лимфоцитов и цитотоксических Т-клеток (CD8), количество Т-хелперов (CD4), натуральных киллеров (CD16), клеток-маркеров ранней и поздней активации (CD25 и HLA-DR-лимфоцитов), а также клеток-маркеров апоптоза (CD95).
Исследование динамики показателей гуморального иммунитета показало, что до операции у больных с РП в крови отмечалось уменьшение уровня В-лимфоцитов (CD22) и повышение концентрации в плазме крови IgG, тогда как уровни IgA и IgM оставались на уровне нормы (рис. 4).
Рис.4 Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных РП
Примечание: 1. - радиусом окружности отмечены показатели у здоровых доноров (норма).
2. Ц показатели у больных РП до операции.
3. показатели у больных РП в 1-е сутки после операции.
4. показатели у больных РП на 14-е сутки после стандартного лечения.
5. -------- показатели у больных РП на 14-е сутки после стандартного лечения в сочетании с миелопидом и мексикором.
6. - р<0,05 по сравнению с нормой.
В первые сутки после оперативного пособия уровень В-лимфоцитов и концентрация IgG снижались более чем в 2 раза, по сравнению с дооперационным. Стандартная фармакотерапия приводила к нормализации содержания IgG, в то время как абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов оставалось ниже нормальных значений. Применение миелопида и мексикора повышало до уровня нормы абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов (CD22).
Исследование цитокинового статуса показало, что в плазме крови больных с распространенным перитонитом при поступлении наблюдалось резкое повышение уровня цитокинов, обладающих провоспалительной активностью (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, Г-КСФ) при одновременном снижении противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12) (табл. 16).
Таблица 16
Концентрация цитокинов и компонентов комплемента в крови у больных РП
Пока-затели | Единицы измерения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Здоровые | Больные | |||||
До операции | 1-е сутки после операции | После стандартного ечения | Стандартное лечение + миелопид + мексикор | |||
ФНО | пкг/мл | 21,2±2,3 | 131,4±10,7*1 | 161,5±14,1*1,2 | 62,4±8,8*1-3 | 29,1±4,8*2-4 |
ИЛ-1 | пкг/мл | 5,4±0,7 | 11±0,7*1 | 13,3±0,8*1,2 | 7,9±0,4*1-3 | 4,4±0,4*2-4 |
ИЛ-1 | пкг/мл | 128,3±12,7 | 345,6±41,7*1 | 401,5±39,8*1,2 | 221,2±21,5*1-3 | 121,4±11,3*2-4 |
ИЛ-6 | пкг/мл | 4,8±1,2 | 29,2±4,1*1 | 46,2±4,9*1,2 | 12,9+±1,6*1-3 | 5,8±0,5*2-4 |
ИЛ-8 | пкг/мл | 56,2±10,1 | 104,7±8,1*1 | 187,1±10,2*1,2 | 88,2±7,0*1-3 | 61,2±5,8*2-4 |
Г-КСФ | пкг/мл | 200,7±23,7 | 347,2±55,1*1 | 480,5±41,8*1,2 | 248,5±30,6*2,3 | 261,2±28,4*2,3 |
ИЛ-4 | пкг/мл | 10,3±0,9 | 8,1±1,0*1 | 9,1±1,2*2 | 18,1±2,2*1-3 | 14,4±1,1*1-4 |
ИЛ-10 | пкг/мл | 28,1±1,3 | 20,7±2,1*1 | 14,3±1,7*1,2 | 29,9±3,1*2-3 | 31,2±2,0*2,3 |
ИЛ-12 | пкг/мл | 99,1±8,2 | 70,7±6,6*1 | 51,7±4,7*1,2 | 151,9±12,5*1-3 | 147,2±13,2*1-3 |
С3 | мг/мл | 81,4±7,1 | 121,7±6,6*1 | 152,8±16,9*1,2 | 77,1±5,8*2-3 | 84,2±6,2*2,3 |
С3а | мг/мл | 101,6±9,9 | 161,7±10,5*1 | 171,2±15,8*1 | 127,4±16,1*2 | 111,2±8,4*2,3 |
С4 | мг/мл | 12,6±1,2 | 24,7±1,3*1 | 37,2±3,3*1,2 | 30,2±3,8*1,2 | 14,2±1,3*2-4 |
С5 | мг/мл | 87,6±10,2 | 101,5±9,2*1 | 117,8±10,2*1 | 79,1±6,1*2-3 | 82,4±6,4*2,3 |
С5а | мг/мл | 6,9±0,4 | 17,5±1,1*1 | 26,1±2,2*1,2 | 18,0±1,4*1,3 | 10,1±0,9*1-4 |
С1-инг. | мг/мл | 236,2±41,8 | 161,2±31,3*1 | 153,2±29,1*1 | 309,4±31,2*1-3 | 243,4±22,5*2-4 |
Фактор Н | мг/мл | 39,4±4,9 | 41,3±2,4 | 56,3±1,8*1,2 | 61,2±7,2*1,2 | 42,3±3,8*3,4 |
Примечание: здесь и в табл. 17.: 1. * - р<0,05 между показателями; 2. Цифры рядом со звездочкой указывают по отношению к какой группе значения достоверны.
Все исследованные показатели через 24 ч после операции имели отрицательную динамику, за исключением ИЛ-4, уровень которого повышался до нормальных значений. После стандартного лечения наблюдалась нормализация ИЛ-10 и Г-КСФ с одновременным повышением ИЛ-4 и ИЛ-12. Сочетанное использование миелопида и мексикора дополнительно нормализовало уровень провоспалительных цитокинов - ФНО, ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также корригировало концентрацию ИЛ-4.
При поступлении в клинику выявлялась активация системы комплемента, о чем свидетельствовало повышение уровня С3, С3а, С4, С5, С5а компонентов системы комплемента, при снижении уровня С1-ингибитора (табл. 16). Через 1 сут. после операции в большей степени возрастал уровень С3, С4, С5а-компонентов комплемента и увеличивалась концентрация фактора Н. Таким образом, у больных РП наблюдалась стимуляция системы комплемента как по классическому (повышение концентрации С4-компонента), так и по альтернативному (повышение концентрация С3-компонента) путям. При этом увеличение концентрации С3а, С5 и С5а свидетельствовало об активном состоянии системы комплемента. На фоне проводимого стандартного лечения наблюдалась нормализация С3-, С3а и С5-компонентов комплемента с увеличением содержания в крови С1-ингибитора и фактора Н. Применение миелопида и мексикора восстанавливало дополнительно до нормальных значений концентрацию С4-компонента комплемента, С1-ингибитора и фактора Н, а также корригировало уровень С5а-компонента комплемента.
Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови (ФИ, ФЧ, ИАФ) у больных РП до операции и в первые сутки послеоперационного периода оставалась в пределах нормы, но в дальнейшем на фоне стандартного лечения установлено ее снижение. При поступлении и через 24 часа после операции спонтанная кислородзависимая активность нейтрофилов и коэффициент опсонизации также не отличались от нормы. Повышались НСТ-тесты, стимулированные опсонизированным, неопсонизированным зимозаном. После стандартного лечения все измененные показатели метаболической активности нормализовались, за исключением НСТ-теста, стимулированного опсонизированным зимозаном, который оказался ниже нормальных значений. Включение препаратов Миелопидо и Мексикоро в стандартную терапию нормализовало фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови (ФИ, ИАФ), НСТ-тест, стимулированный опсонизированным зимозаном и увеличивало выше уровня нормы спонтанный и индуцированный неопсонизиованным зимозаном НСТ-тесты.
Динамика показателей метаболического статуса у больных РП на фоне стандартного консервативного лечения представлена в табл. 17.
Таблица 17
Состояние ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных РП
Показатели | Единицы измерения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Здоровые | Больные | |||||
До операции | 1-е сутки после операции | После стандартного лечения | Стандартное лечение + миелопид + мексикор | |||
АГП | у.е./мл | 0,056±0,001 | 0,21±0,04*1 | 0,32±0,05*1 | 0,11±0,04*2,3 | 0,05±0,01*2,3 |
МДА | мкмоль/л | 2,41±0,4 | 4,2±0,21*1 | 3,97±0,31*1 | 2,65±0,19*2,3 | 1,96±0,3*2,3 |
Каталаза | мкат/л | 13,5±1,4 | 7,2±1,2*1 | 8,66±1,6*1 | 9,9±0,9*1,2 | 14,1±1,0*2-3 |
СОД | у.е./мл | 1,17±0,3 | 1,1±0,1 | 1,3±0,21 | 1,49±0,2 | 2,82±0,3*1-4 |
ОАА | % | 49,7±4,5 | 28,9±3,1*1 | 21,3±3,2*1 | 32,1±3,2*1,3 | 51,2±3,9*2-4 |
NO | мкмоль/л | 3,57±0,4 | 11,2±0,9*1 | 12,3±0,8*1 | 5,13±0,4*1,3 | 3,9±0,4*2-4 |
Из таблицы видно, что до операции наблюдалось повышение в плазме крови уровня продуктов ПОЛ (МДА и АГП) и стабильных метаболитов оксида азота при снижении активности каталазы и ОАА сыворотке крови. Через 24 часа после операции все выявленные нарушения сохранялись. Стандартная фармакотерапия позволила нормализовать содержание АГП, МДА и активности СОД, остальные показатели отличались от нормальных значений.Сочетанное использование миелопида и мексикора дополнительно нормализовало активность каталазы, ОАА и концентрацию стабильных метаболитов оксида азота (NO), а также увеличивало выше уровня нормы активность СОД.
Эффективность различных схем консервативного лечения представлена в табл. 18.
Таблица 18
Эффективность стандартной фармакотерапии в сочетании с миелопидом и мексикором у больных с РП
Показатели (% от общего количества показателей) | Стандартное ечение | Стандартное лечение + миелопид + мексикор |
Отличные от уровня нормы до операции | 77,4 | |
Отличные от уровня нормы после оперативного вмешательства | 83,9 | |
Нормализованные | 32,3 | 74,2 |
Корригированные | 38,7 | 6,5 |
Неизмененные | 12,9 | 3,2 |
Отличные от уровня нормы после лечения | 51,6 | 9,7 |
Анализируя суммарную антиоксидантную и иммуномодулирующую эффективность фармакотерапии у пациентов с распространенным перитонитом, выявлено, что, если при поступлении в клинику количество показателей, отличных от уровня нормы, было 77,4%, то после оперативного вмешательства их количество увеличилось до 83,9%. Использование стандартной фармакотерапии в послеоперационном периоде позволило нормализовать только 32,3% показателей, корригировать 38,7%, тогда как 12,9% показателей остались неизменные. У больных с РП применение стандартной фармакотерапии в сочетании с миелопидом и мексикором позволило снизить количество отличных от уровня нормы показателей с 51,6% после традиционного лечения до 9,7%.
Таким образом, сочетанное применение мексикора и миелопида у больных распространенным перитонитом позволило нормализовать баланс иммунорегуляторных клеток, корригировать уровень цитокинов провоспалительного звена, восстановить фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови, ингибировать процессы перекисного окисления липидов, что способствовало улучшению результатов лечения. Полученные нами данные дают основание рекомендовать мексикор и миелопид как перспективную схему для повышения эффективности комплексной терапии распространенного перитонита.
ВЫВОДЫ
- Разработанная экспериментальная модель распространенного гнойного перитонита путем введения 10% каловой взвеси в брюшную полость в сочетании с одновременным созданием дубликатуры апоневроза передней брюшной стенки позволяет изучать течение основных патогенетических синдромов: системной воспалительной реакции, энтеральной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и интраабдоминальной гипертензии.
- При смешивании 0,12% водного раствора гипхлорита натрия и геля Na-карбоксиметилцеллюлозы в соотношении 1:3 не создается новой лекарственной формы, а происходит иммобилизация антисептика, что пролонгирует его действие в брюшной полости до 3-х часов и сохраняет противоспаечную активность геля.
- Иммобилизированная форма гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в условиях экспериментального перитонита достоверно снижает к 4-м суткам после операции степень бактериальной контаминации брюшной полости в 1,8 раза, уровень эндотоксикоза в среднем в 1,9 раза, к 14-м суткам выраженность спаечного процесса в 2,4 раза и способствуют уменьшению летальности по сравнению с водным раствором гипохлорита натрия.
- Применение мексикора в условиях экспериментального перитонита с интраабдоминальной гипертензией к 7-м суткам эксперимента вызывает снижение показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида в 1,8 раз, ацилгидроперекисей в 4,3 раза), концентрации конечных стабильных метаболитов оксида азота в 1,6 раза, уменьшает степень ишемических и дистрофических изменений в органах брюшной полости, приводит к увеличению микроциркуляции в стенке тонкой кишки в 2,2 раза, что способствует снижению ВБД по сравнению с группой без введения препарата.
- Оптимизация полузакрытого способа лечения больных с распространенным перитонитом путем введения в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия позволяет в ближайшем послеоперационном периоде ускорить нормализацию показателей эндогенной интоксикации и купирование воспалительных явлений в брюшной полости, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2,5 раза, снизить количество послеоперационных осложнений на 13,8%, летальность на 7,8%.
- Оптимизация комбинированного (хирургическо-эндоскопического) способа лечения больных с распространенным перитонитом путем применения программированных видеолапароскопических санаций с использованием пульсирующей струи антисептика и введением в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия в ближайшем послеоперационном периоде способствует ранней деконтаминации брюшной полости, снижению показателей эндотоксикоза в 1,5 раза (по данным МСМ на 3-и сутки), улучшению моторно-эвакуаторной функции кишечника в 2,1 раза, уменьшению количества послеоперационных осложнений на 16,8%, летальности на 9,4%.
- Декомпрессионная лапаростомия с использованием крупноячеистого полипропиленового эндопротеза и введением в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия у больных с распространенным перитонитом предупреждает развитие реперфузионных повреждений внутренних органов, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к более быстрому купированию эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, нормализации внутрибрюшного давления и восстанавлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, снижению послеоперационных осложнений на 19%, летальности на 10,4%.
- Комплексное применение разработанных способов хирургического лечения больных с распространенным перитонитом позволило в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить количество послеоперационных осложнений на 15,4%, летальность - на 8,2%.
- Выбор способа хирургического лечения распространенного гнойного перитонита должен основываться на выраженности проявлений абдоминального сепсиса. Полузакрытыйй способ лечения перитонита целесообразно применять у больных без проявления абдоминального сепсиса, комбинированный хирургическо-эндоскопический - при абдоминальном сепсисе без или в сочетании с моноорганной дисфункцией, полуоткрытый способ лечения перитонита с многоэтапными санациями брюшной полости показан больным с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью.
- При поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом отмечается супрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активация системы комплемента, повышение уровня провоспалительных цитокинов, стабильных метаболитов оксида азота и снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, активности супероксиддисмутазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови. Операционно-анестезиологическая агрессия усугубляет данные нарушения. При этом на фоне стандартной комплексной терапии количество отличных от уровня нормы показателей иммунного и оксидантного статусов снижается с 77,4% до 51,6%.
- Применение в комплексном лечении больных распространенным перитонитом миелопида и мексикора позволяет нормализовать большинство измененных показателей иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов, снижая их общее количество до 9,7%, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Экспериментальную модель распространенного гнойного перитонита следует создавать путем внутрибрюшного введения экспериментальным животным 10% каловой взвеси из расчета 0,5 мл на 100 граммов массы тела и созданием дубликатуры апоневроза передней брюшной стенки шириной 1 см.
- Для быстрого приготовления иммобилизированной формы гипохлорита натрия следует использовать следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого ООО Линтекс (СПб, Гель противоспаечный рассасывающийся) добавить 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия.
- При использовании полузакрытой технологии лечения у больных с распространенным перитонитом после санации и дренирования брюшной полости необходимо перекрыть дренажи и ввести в брюшную полость 200 мл иммобилизрованной формы гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы. Дренажи следует открыть через 3 ч после ушивания брюшной полости
- У больных с комбинированной технологией лечения распространенного перитонита в ходе лапароскопической санации целесообразно применять пульсирующую струю водного раствора антисептика для более полного удаления фибринозных наложений, а по окончании санации вводить в брюшную полость иммобилизированную форму гипохлорита натрия. Оптимальная частота пульсации для отделения рыхлых наложений фибрина - 8-10 Гц и давление - 5-6 кг/см2. В случае плотной фиксации фибрина к брюшине оптимальными параметрами являются 15-20 Гц и 7-8 кг/см2. Струю направляют на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния около 1-2 см. Далее струя направляется на петли кишки с расстояния 4-6 см круговыми движениями для более качественной санации и осуществления ее гидромассажа.
- У больных с полуоткрытой технологией лечения распространенного перитонита для временного закрытия лапаротомной раны следует использовать крупноячеистый эндопротез (типа Линтекс) с суммарным размером ячеек не менее 70% от общей площади с оставлением диастаза между краями раны, при котором внутрибрюшное давление, измеренное по общепринятой методике, должно оставаться менее 15 мм рт. ст. При выполнении санационных вмешательств необходимо вводить в брюшную полость иммобилизированную форму гипохлорита натрия. Окончательное закрытие лапаротомной раны следует производить под контролем ВБД, ушивая края лапаротомной раны край в край или оставляя диастаз между краями апоневроза и непрерывным швом сшивая края сечатого эндопротеза полипропиленовой нитью таким образом, чтобы величина внутрибрюшного давления не превышала критический уровень в 15 мм рт. ст.
- Полузакрытый способ лечения следует использовать у больных с распространенным гнойным перитонитом без проявления абдоминального сепсиса, выраженности мангеймского индекса перитонита до 20 баллов, индекса брюшной полости - до 10 баллов, с показателями общего состояния пациентов по шкале APACHE-II - до 10 баллов. Комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения предпочтительно применять у больных с распространенным гнойным перитонитом при наличии признаков абдоминального сепсиса без или с моноорганной недостаточностью, при выраженности мангеймского индекса перитонита от 20 до 29 баллов, индекса брюшной полости - от 10 до 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-II до 15 баллов. Полуоткрытый способ лечения перитонита следует применять у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью при выраженности мангеймского индекса перитонита более 29 баллов, индекса брюшной полости - более 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-II более 15 баллов.
- В комплексную терапию больным с распространенным перитонитом следует включать миелопид (6 мг внутримышечно один раз в сутки в течение 5 дней) и мексикор (100 мг три раза в сутки в течение 14 дней).
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Блинков, Ю.Ю. Результаты лечения больных с острым разлитым перитонитом / Ю.Ю. Блинков, Б.С. Суковатых, С.А. Ештокин // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отделения мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - Ч. 1. - С. 185-186.
- Блинков, Ю.Ю. Результаты лечения распространенного перитонита новым антисептическим гелем / Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Приоритетные национальные проекты: от исследования - к действию : материалы Межрегион. науч.-практ. конф. - Курск, 2008. - С. 87-89
- Блинков, Ю.Ю. Эффективность применения миелопида в комплексном лечении распространенного перитонита / Ю.Ю. Блинков, Ю.С. Строев, О.Г. Фролова // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1. - Курск, 2009. - С. 90-91.
- Влияние внутрибрюшного введения гипохлорита натрия на выраженность послеоперационного спаечного процесса брюшной полости / В.А. Липатов, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, Е.А. Бобровская // Современные вопросы медицинской науки и практики : материалы регион. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, чл.-кор. АМН СССР, проф. Г.Е. Островерхова. - Курск, 2004. - С. 98-99
- Влияние иммобилизированных форм гипохлорита натрия на течение тяжелого абдоминального сепсиса у больных с распространенным перитонитом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Альманах ин-та хирургии им. А.В. Вишневского. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 193-194.
- Влияние мексикора на течение синдрома интраабдоминальной гипертензии при экспериментальном распространенном перитоните / Б.С. Суковатых, Е.Б. Артюшкова, О.Г. Фролова [и др.] // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. Ц 2010. Ц Т. 3, № 3. Ц С. 222-226.
- Влияние раствора гипохлорита натрия на выпадение фибрина и фибринолиз в аспекте профилактики послеоперационного спайкообразования / А.Д. Мясников, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты) : сб. тр., посвящ. 70-летию Сталинград.-Волгоград. мед. ин-та - акад. - ун-та. - Волгоград : Принт, 2005. - С. 81-82.
- Возможности фармакологической коррекции микроциркуляторных нарушений при моделировании распространенного гнойного перитонита с синдромом интраабдоминальной гипертензии / Е.Б. Артюшкова, Б.С. Суковатых, О.Г. Фролова [и др.] // Кубан. науч. мед. вестн. Ц 2010. Ц № 7 (121). Ц С. 13-16.
- Выбор способа хирургического вмешательства при распространенном гнойном перитоните / О.Г. Фролова, Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. Ц 2009. Ц Т. 168, № 6. Ц С. 29-33.
- Десятилетний опыт лечения распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Хирург. Ц 2010. Ц № 9. Ц С. 4-10.
- Иммобилизированные формы гипохлорита натрия в комплексном лечении распространенного перитонита, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Анналы хирургии. Ц 2009. Ц № 2. Ц С. 59-63.
- Иммунные и оксидантные нарушения у больных с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом / Ю.С. Строев, Ю.Ю. Блинков, М.М. Ангалев, П.А. Иванов // Материалы IV Междунар. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т. 3. - С. 218-221.
- азаренко, В.А. Применение иммуномодуляторов пептидной природы для лечения распространенного перитонита в эксперименте / В.А. Лазаренко, Ю.Ю. Блинков, Д.В. Скориков // Университетская наука: теория, практика, инновации : сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2008. - Т. 3. - С. 450-451.
- ечение распространенного перитонита с применением контрольно-динамической лапароскопии / Б.С. Суковатых, С.А. Ештокин, Ю.Ю. Блинков [и др.] // Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит : материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. (Москва, 29 июня-1 июля, 2005 г.). - М., 2005. - С. 71-72.
- ечение синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных распространенным гнойным перитонитом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Вестн. эксперим. и клин. хирургии (приложение). - 2010. - С. 104-107.
- ечение синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных распространенным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, А.А. Нетяга [и др.] // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. Ц 2010. Ц Т. 3, № 2. Ц С. 123-128.
- Модель острого распространенного калового перитонита в эксперименте / В.А. Лазаренко, В.А. Липатов, Ю.Ю. Блинков, Д.В. Скориков // Университетская наука: теория, практика, инновации : сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ. - Курск, 2009. - Т. 1. - С. 333-335.
- Нарушения иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов при распространенном перитоните / Ю.Ю, Блинков, А.И. Конопля, Б.С. Суковатых, Ю.С. Строев // Российский аллергологический журнал. Ц 2009. Ц № 3. Ц С. 331-332.
- Нарушения иммунного статуса при распространенном перитоните / Ю.Ю. Блинков, А.И. Конопля, Б.С. Суковатых, Ю.С. Строев // International Journal of Immunorehabilitation. Ц 2009. Ц Vol. 11, N 1. Ц P. 99.
- Нетяга, А.А. Способ лапаростомии / А.А. Нетяга, О.Г. Фролова, Ю.Ю. Блинков // Клин. анатомия и эксперим. хирургия. - 2010. - Вып. 10. - С. 292.
- Новая технология лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.П. Новомлинец, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин // Материалы V Всерос. науч. конф. общих хирургов (Ростов-на-Дону, 15-16 окт. 2008 г.). - Ростов н/Д, 2008. - С. 192-194
- Новая технология санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М.И. Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 295-296.
- Новые подходы к лечению распространенного перитонита, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом / Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова, Ю.С. Строев // Материалы IV Междунар. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т. 1. - С. 124-127.
- Новый подход к лечению синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных с распространенным перитонитом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, А.А. Нетяга [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. Ц 2010. Ц Т. 169, № 4. Ц С. 31-35.
- Оптимизация полузакрытого способа лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, П.А. Иванов // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. Ц 2011. Ц Т. 4, № 4. Ц С. 647-651.
- Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов, Е.М. Миляев // Хирургия. Ц 2012. Ц № 5. Ц С. 18-23.
- Применение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в комплексном лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Хирургия. Ц 2009. Ц № 11. Ц С. 14-17.
- Применение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. Ц 2011. Ц Т. 170, № 6. Ц С. 32-36.
- Применение иммобилизованных форм гипохлорита натрия в лечении распространенного перитонита / Ю.Ю. Блинков, С.Н. Ельников, С.А. Ештокин, О.А. Крылов // Университетская наука: теория, практика, инновации : сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ. - Курск, 2009. - Т. 1. - С. 294-298.
- Применение миелопида в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом / Ю.Ю. Блинков, А.И. Конопля, Б.С. Суковатых, Ю.С. Строев // Российский аллергологический журнал. Ц 2009. Ц № 3. Ц С. 332.
- Применение нового способа лапаростомии в лечении тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр. Федерал. округа РФ (Белгород, 27-28 мая 2010 г.). - Белгород, 2010. - С. 309-311.
- Применение новой технологии санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита / Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова, Ю.С. Строев // Материалы III Всерос. конф. молодых ученых, организованной Воронеж. гос. мед. акад. им. Н.Н. Бурденко и Курск. гос. мед. ун-том. - Воронеж, 2009. - Т. 2. - С. 8-10.
- Применение программированных видеоэндоскопических санаций брюшной полости в лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, А.В. Неласов [и др.] // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр. Федерал. округа РФ (Белгород, 27-28 мая 2010 г.). - Белгород, 2010. - С. 307-309.
- Программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, А.В. Неласов [и др. ] // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2009. - С. 64-65.
- Противовоспалительная и антиспаечная активность иммобилизированных форм гипохлорита натрия при лечении экспериментального перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. - 2009. - Т. 2, № 3. - С. 236-241.
- Пути повышения эффективности лечения распространенного перитонита, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом и синдромом интраабдоминальной гипертензии / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, В.А. Жуковский [и др.] // Хирург. Ц 2011. Ц № 10. Ц С. 4-11.
- Сравнительная эффективность водных и иммобилизированных форм гипохлорита натрия в лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, А.И. Конопля, Ю.А. Блинков, Ю.Ю. Блинков // Курск. науч.-практ. вестн. Человек и его здоровье. Ц 2012. Ц № 1. Ц С. 118-124.
- Суковатых, Б.С. Механизмы развития распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, О.Г. Фролова // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. Ц 2012. Ц Т. 5, № 2. Ц С. 469-477.
- Суковатых, Б.С. Новый подход к выбору способа лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Новости хирургии. Ц 2011. Ц Т. 19, № 3. Ц С. 51-55.
- Суковатых, Б.С. Оптимизация технологии видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Хирургия. Ц 2012. Ц № 7. Ц С. 53-57.
- Суковатых, Б.С. Опыт лечения абдоминального сепсиса на фоне распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин // Университетская наука: взгляд в будущее : сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2007. - Т. 2. - С. 175-176.
- Суковатых, Б.С. Показания, противопоказания и технология лечения распространенного гнойного перитонита с применением иммобилизированной формы гипохлорита натрия / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Новости хирургии. Ц 2011. Ц Т.19, № 5. Ц С. 84-89.
- Суковатых, Б.С. Эффективность балльной оценки при выборе способа лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Анналы хирургии. Ц 2011. Ц № 4. Ц С. 69-72.
- Суковатых, Б.С. Эффективность применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в комплексном лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1. - Курск, 2009. - С. 148-149.
- Фармакологическая коррекция нарушения морфо-функционального состояния внутренних органов при экспериментальном распространенном перитоните, осложненном синдромом интраабдоминальной гипертензии / Б.С. Суковатых, А.А. Должиков, Ю.Ю, Блинков, О.Г. Фролова // Университетская наука: взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отделения РАЕН, посвящ. 76-летию КГМУ (Курск, 2-3 февр. 2011 г.). - Курск, 2011. - Т. 1. - С. 295-300.
- Характеристика иммунных и оксидантных нарушений у больных с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом / Ю.Ю. Блинков, Б.С. Суковатых, Ю.С. Строев, А.И. Конопля // Курск. науч.-практ. вестн. Человек и его здоровье. Ц 2010. Ц № 1. Ц С. 64-70.
- Шкала определения способа лечения распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М.И. Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 296-298.
- Экспериментальная модель распространенного калового перитонита / В.А. Лазаренко, В.А. Липатов, Ю.Ю, Блинков, Д.В. Скориков // Курск. науч.-практ. вестн. Человек и его здоровье. Ц 2008. Ц № 4.- С. 128-132.
- Экспериментальное исследование эффективности иммобилизованных форм гипохлорита натрия в лечении распространенного перитонита / Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, В.А. Липатов, Б.С. Суковатых // Вестн. новых мед. технологий. Ц 2008. Ц Т. 15, № 1. Ц С. 33-35.
- Экспериментальное обоснование применения мексикора при распространенном перитоните с синдромом интраабдоминальной гипертензии / Е.Б. Артюшкова, Б.С. Суковатых, М.В. Покровский [и др.] // Вестн. новых мед. технологий. Ц 2010. Ц Т. 17, № 4. Ц C. 91-93 ()
- Экспериментально-клиническое обоснование применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия в лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. Ц 2008. Ц Т. Ц 167, № 6. Ц С. 44-47.
- Эффективность иммобилизированных форм гипохлорита натрия при различных способах лечения распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Вестн. с.-петерб. ун-та. Серия 11. Медицина. - СПб., 2010. - С. 482-483. - (Прил. Пироговская хирургическая неделя).
- Эффективность иммунотерапии препаратами пептидной и нуклеиновой природы при распространенном каловом перитоните у крыс / Д.В. Скориков, В.А. Лазаренко, Ю.Ю. Блинков, Ю.А. Блинков // Аллергология и иммунология. Ц 2008. Ц Т. 9. Ц № 3. Ц С. 318-319.
- Эффективность применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия при лечении экспериментального распространенного перитонита / В.А. Лазаренко, Ю.Ю. Блинков, В.А. Липатов [и др.] // Университетская наука: теория, практика, инновации : сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2008. - Т. 2. - С. 72-76.
- Эффективность применения мексикора прилечении синдрома интраабдоминальной гипертензии / Ю.Ю. Блинков, А.А. Должиков, П.А. Ерёмин [и др.] // Вестн. новых мед. технологий. Ц 2009. Ц Т. 16, № 4. Ц С. 200-202.
- Эффективность различных технологий лечения закрытой травмы живота, осложненной распространенным фибринозно-гнойным перитонитом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2009. - С. 29-30.
ПАТЕНТЫ
- Пат. 2338265 Российская Федерация, МПК G09B 23/28. Способ моделирования острого перитонита / Блинков Ю.Ю., Липатов В.А., Суковытых Б.С. [и др.] ; КГМУ. - № 2007119763/14 ; заявл. 28.05.2007 ; опубл. 10.11.2008, Бюл. № 31. - 5 с.
- Пат. 2339368 Российская Федерация, МПК А61К 31/14, А61P 31/04, A61K 31/717. Способ лечения распространенного перитонита / Суковытых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А. [и др.] ; КГМУ ; заявл. 26.03.2007 ; опубл. 27.11.2008, Бюл. 33. - 4 с.
- Пат. 2373869 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ лапаростомии / Нетяга, А.А., Фролова, О.Г, Бежин А.И. [и др.] ; КГМУ. - № 2008146941/14 ; заявл.27.11.2008 ; опубл. 27.11.2009, Бюл. 33. - 7 с.
- Пат. 2438716 Российская Федерация, МПК A61M 1/28. Способ лечения распространенного фибринозно-гнойного перитонита / Суковватых Б.С., Иванов П.А., Блинков Ю.Ю. ; КГМУ ; заявл. 15.07.2010 ; опубл. 10.01.2012, Бюл. № 1. - 5 с.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АГП - ацилгидроперекиси
ВБГ - внутрибрюшная гипертензия
ВБД - внутрибрюшное давление
ГН - гипохлорит натрия
ИАГ - интраабдоминальная гипертензия
ИАФ - индекс активности фагоцитов, абс.
ИБП - индекс брюшной полости
ИЛ - интерлейкин, пкг/мл
ИФГН - иммобилизированная форма гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы
КМЦ - карбоксиметилцеллюлоза
КОЕ - колониеобразующая единица
ИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МДА - малоновый диальдегид
МИП - Маннгеймский индекс перитонита
МСМ - молекулы средней массы
НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия, %
ОАА - общая антиокислительная активность сыворотки крови, %
ПВЭС - программированная видеоэндоскопическая санация
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПСР - программированная санационная релапаротомия
РП - распространённый перитонит
СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии
СОД - супероксиддисмутаза
ССВР - синдром системной воспалительной реакции
ФИ - фагоцитарный индекс, %
ФНО - фактор некроза опухоли
ФЧ - фагоцитарное число
NO - оксид азота
ицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.
Сдано в набор 10.07.2011 г. Подписано в печать 14.07.2011 г.
Формат 30х421/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № 161 "А".
Издательство Курского государственного медицинского университета
305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине