Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

арёва Наталья Викторовна

патогенетические механизмы сердечно-сосудистых нарушений в постменопаузе

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Чита-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава.

Научный консультант

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук

профессор Говорин Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук

профессор  Малышев Владимир Владимирович

доктор медицинских наук

старший научный сотрудник Шолохов Леонид Федорович

доктор медицинских наук

профессор  Глезер Мария Генриховна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, г. Новосибирск.

Защита состоится л____ _______________2008 года в 9 00  часов на заседании диссертационного совета Д.208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава по адресу: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава.

Автореферат разослан л___ ____________________2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук О.В. Кузьмина

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Известно, что наступление менопаузы четко ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний (Кудряшова О.Ю., 1998; Аничков Д.А., 2005; Ginsburg S.G., 1996). В последние годы проблемы диагностики и лечения сердечно-сосудистых нарушений у данной категории больных достаточно интенсивно разрабатываются (Алтухова Т.Ф., 2000; Абдулкадырова М.Н., 2003; Сеидова Г.Б., 2005; de Meersman R.E., 1998). Однако, несмотря на большое количество исследований, механизмы формирования и прогрессирования сердечно-сосудистых нарушений у женщин после наступления менопаузы требуют дальнейшего изучения.

Хорошо известно, что после наступления менопаузы быстро развивается целый комплекс метаболических изменений, которые на сегодняшний день принято объединять в понятие менопаузального метаболического синдрома: формируется артериальная гипертензия, часто встречаются нарушения липидного и углеводного метаболизма, сопровождающиеся инсулинорезистентностью и последующим ожирением с преимущественным абдоминальным отложением жира (Гальченко А.И., 2001; Сметник В.П., 2003; Аламдарова И.И., 2006; Cheng S.C., 1997; Wang L. и соавт., 2006). Все эти нарушения являются мощными факторами риска атеросклероза и ИБС, однако интимные механизмы влияния указанных изменений на состояние сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузе практически не изучены.

Существенную роль в патогенезе артериальной гипертонии и поражения органов-мишеней при этом заболевании играет дисбаланс в системе ПОЛ-антиоксиданты, а также нарушения жирнокислотного статуса (Говорин А.В., 1991; Молчанов С.Н., 1995; Ланкин В.З. и соавт., 2000; Горбунов В.В., 2006; Салахова Л.Р., 2006; Egan B.M., 2001;). Известно, что у женщин в постменопаузе отмечается активация процессов липопероксидации (Писаревский Ю.Л., 2001; Deng H., 1999; Bednarek-Tupikowska G. и соавт., 2001) и имеются определенные сдвиги в состоянии жирнокислотного обмена (Abbadia Z. и др., 1997; Stark K.D. и соавт., 2002), однако роль указанных нарушений в формировании кардиогемодинамических нарушений у этих пациенток практически не детализирована.

Одним из возможных механизмов развития атеросклеротического процесса, а также изменений внутрисердечной кардиогемодинамики являются иммунные нарушения (Белоусов Ю.Б. и др., 2001; Горбунов В.В., 2006; Столов С.В., 2007; Duncan D.J., 2007). Установлено, что наступление менопаузы также сопряжено с повышением продукции ряда провоспалительных цитокинов (Самохин А.Г., 2006; Pfeilschifter J. и соавт., 2002; Yasui T. и соавт., 2007). Учитывая тот факт, что цитокины активно участвуют в процессах сердечного ремоделирования, вызывая гипертрофию кардиомиоцитов и дилатацию полостей (Беленков Ю.Н., 2005), оказывая отрицательное инотропное действие (Duncan D.G. и соавт., 2007)  и усиливая процессы апоптоза кардиомиоцитов (Беленков Ю.Н., 2005), актуальность изучения роли провоспалительных медиаторов в патогенезе формирования поражения сердца у женщин в постменопаузе становится очевидной. Внимания заслуживает также и роль иммунологической активации в патогенезе тревожно-депрессивных нарушений, которая начала интенсивно изучаться в последние годы (Вельтищев Д.Ю. 2007; Miller G.E. и соавт., 2002; Suarez E.C. и соавт., 2004;  Kim Y.K., 2007; Wichers M.C. и соавт., 2007), однако о роли гиперактивности иммунной системы в формировании аффективных нарушений у женщин в постменопаузе практически ничего не известно.

В последние годы внимание исследователей приковано к изучению дисфункции эндотелия при различных заболеваниях (Агеев Ф.Т., 2001; Муха Н.В., 2004; Намаканов Б.А., 2005; Кириченко Л.Л. и др., 2005; Трусов В.В., 2005). Установлено, что у женщин в постменопаузе указанные нарушения также развиваются достаточно быстро (Панчук Л.Н., 2003; Rosenberg L. и соавт., 1981; Rossi R. и соавт., 2004), однако до сих пор не определена роль метаболических сдвигов (разбалансировки в системе липопероксидации и антирадикальной защиты, нарушений жирнокислотного и цитокинового статуса) в формировании эндотедиальной дисфункции.

Важнейший аспект проблемы постменопаузальных расстройств - это наличие психопатологических нарушений и оценка их роли в развитии сердечно-сосудистых поражений (Кириченко А.А., 2002; Юренева С.В., 2005; Абсеитова С.Р., 2006). В настоящее время хорошо известно, что наличие депрессии у пациентов с различными соматическими заболеваниями значительно ухудшает не только клиническое течение самого заболевания, но и его прогноз (Говорин А.В., 1991; Горбунов В.В., 2001; Краснов В.Н., 2002; Гагулин И.В. и соавт., 2005; Погосова Г.В., 2004; Ariyo A.A. и соавт., 2000). В литературе имеются многочисленные сведения о том, что наступление менопаузы - это критический период в жизни женщины в отношении риска развития депрессии (Тювина Н.А., 2005; Юренева С.В., 2005; Bromberger J.T., 2006; Fugate Woods N., 2006; Becker D. и соавт., 2007). Однако данные о влиянии аффективных расстройств на клиническое течение постменопаузального периода и прогноз в доступной литературе немногочисленны, их результаты не всегда согласуются (Каменецкая Г.Я., 2002; Тювина Н.А., 2002; Абдулкадырова М. Н., 2003; Tolea M.I. и соавт, 2007).

В последние годы большое количество исследований посвящено изучению роли вегетативного дисбаланса в развитии и прогрессировании различных заболеваний (Вейн А.М., 2000; Михайлов В.М., 2000; Горбунов В.В., 2006; Goldstein D.S. и соавт., 2002;). В ряде работ отмечено наличие вегетативного дисбаланса с преобладанием тонуса симпатической нервной системы и у женщин в постменопаузе (Вейн А.М., 2000; Прохорович В.А., 2006; Vallejo M. и соавт., 2005). Одним из наиболее адекватных методов оценки вегетативного дисбаланса является исследование вариабельности ритма сердца (Баевский Р.М., 1997; Рябыкина Г.В., 1998; Moser M., 1994; Maliani A., 1998). Имеются единичные работы, посвященные изучению ВРС у пациенток в постменопаузальном периоде (Стародубова О.В. и др., 2005; Mercuro G. и соавт., 2000; Farag N.H. и соавт., 2003), однако сведений о взаимосвязи показателей ВРС с особенностями циркадных колебаний АД, структурно-функциональным состоянием ЛЖ, наличием и степенью выраженности ТДР, а также функциональным состоянием эндотелия у женщин в постменопаузальном периоде в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Таким образом, становится актуальным проведение комплексного исследования по изучению патогенетических механизмов формирования сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе, что позволит разработать методы ранней диагностики указанных изменений и откроет перспективы для разработки патогенетически обоснованных подходов к их лечению и профилактике.

Цель исследования. На основе изучения комплекса метаболических, кардиогемодинамических, психопатологических и электрофизиологических изменений установить патогенетические механизмы развития сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер тревожно-депрессивных расстройств у женщин в постменопаузе, оценить их взаимосвязь с особенностями течения постменопаузального периода и влияние на качество жизни пациенток.
2. Изучить фракционный состав липидов сыворотки крови, мембран эритроцитов и показатели системы ПОЛ-антиоксиданты и оценить патогенетическое значение выявленных изменений.
3. Определить патогенетическую роль изменений уровня некоторых цитокинов (фактора некроза опухолей , интерлейкина 1 и интерлейкина 4) в формировании сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе.
4. Изучить особенности кардиогемодинамики у женщин в постменопаузе, оценить частоту встречаемости нарушений архитектоники левого желудочка и его диастолической функции.
5. Оценить частоту и выраженность эндотелиальной дисфункции у женщин в постменопаузе и её взаимосвязь с выявленными кардиогемодинамическими, психопатологическими и метаболическими нарушениями.
6. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у женщин в постменопаузе и установить характер взаимосвязи выявленных изменений с клиническим течением постменопаузального периода и комплексом изученных метаболических показателей.
7. Определить диагностическую и прогностическую роль изученных показателей у женщин в постменопаузе в формировании сердечно-сосудистых нарушений: артериальной гипертензии, гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка и дисфункции эндотелия.

Научная новизна. Впервые в логической взаимосвязи изучены особенности циркадных колебаний АД и кардиогемодинамики, состояние процессов липопероксидации и антирадикальной защиты, жирнокислотный состав липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов, некоторые иммунологические показатели (уровень цитокинов - ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-4), электрофизиологические, психопатологические нарушения и качество жизни у женщин с хирургической и естественной менопаузой.

Впервые установлено, что тревожно-депрессивные расстройства, часто встречающиеся у женщин в постменопаузе, взаимосвязаны с генезом климакса (естественный или хирургический), а также с особенностями циркадных колебаний артериального давления и степенью выраженности дисфункции эндотелия.

Показано, что разбалансировка процессов липопероксидации и антирадикальной защиты, выявляемая у женщин в постменопаузе, патогенетически взаимосвязана с типом менопаузы, наличием артериальной гипертензии и особенностями циркадных колебаний АД, наличием и степенью выраженности тревожно-депрессивных расстройств, особенностями кардиогемодинамики и наличием дисфункции эндотелия. Установлено, что у женщин в постменопаузе развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот, более выраженный у пациенток с хирургической менопаузой, сопровождающийся накоплением в крови неэтерифицированных жирных кислот, которые оказывают детергентное действие на кардиомиоциты и приводят нарушению функционального состояния левого желудочка.

У пациенток в постменопаузе выявлены нарушения жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, характеризующиеся увеличением относительного содержания насыщенных жирных кислот и уменьшением количества ненасыщенных жирных кислот; при этом в пуле ненасыщенных кислот увеличивается содержание моноеновых и значительно уменьшается содержание полиеновых (в особенности ω-3 полиненасыщенных) кислот.

Впервые установлено, что нарушения жирнокислотного статуса у женщин с хирургической менопаузой более выражены по сравнению с пациентками в состоянии естественной менопаузы; наличие артериальной гипертензии также обусловливает более неблагоприятные сдвиги изученных показателей; кроме того, состояние жирнокислотного статуса взаимосвязано с наличием гипертрофии ЛЖ и нарушений его диастолического наполнения, а также с наличием дисфункции эндотелия у данной категории больных.

Приоритетным в работе явилось доказательство того факта, что нарушения структуры и функции ЛЖ у женщин в постменопаузе патогенетически взаимосвязаны с изменениями функционального состояния эндотелия. В наибольшей степени эндотелиальная дисфункция выражена у пациенток с концентрической гипертрофией ЛЖ, а также с его диастолической дисфункцией.

Впервые установлено, что в патогенезе сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе важная роль принадлежит повышенной продукции некоторых цитокинов (ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-4). Степень повышения уровня изученных цитокинов существенно зависит от типа менопаузы, массы тела пациентки, уровня личностной тревожности, наличия и степени выраженности депрессии, а также функционального состояния ЛЖ.

Показано, что у женщин в постменопаузе снижается общая ВРС, особенно вагусные модуляции, имеет место выраженная симпатотония, а также усиливаются центральные эрготропные влияния; впервые установлено, что указанные изменения усугубляются по мере развития психопатологических, кардиогемодинамических и сосудистых нарушений.

Впервые определены (в многофакторной регрессионной модели) прогностические факторы формирования у женщин в постменопаузе артериальной гипертензии, гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка, а также дисфункции эндотелия.

Теоретическая и практическая значимость работы. Раскрыты некоторые метаболические, иммунные и электрофизиологические механизмы формирования артериальной гипертензии, нарушений структуры и функции левого желудочка, а также дисфункции эндотелия у женщин в постменопаузе.

Показана необходимость проведения всем женщинам в постменопаузе скринингового обследования для выявления психопатологических нарушений и своевременной их коррекции с целью улучшения качества жизни, клинического течения постменопаузального периода и прогноза. Показана необходимость проведения комплексного обследования женщин в постменопаузе, включающего суточное мониторирование АД с определением типа суточного профиля, эхокардиографическое исследование с определением геометрической модели ЛЖ и его диастолической функции, а также исследование функционального состояния эндотелия с оценкой его нитроксидпродуцирующей функции, количества десквамированных эндотелиоцитов и проведением УЗДГ плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией.

Внедрение результатов в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу кардиологического и терапевтического отделений Городской клинической больницы № 1 г. Читы, отделений терапевтического профиля Областной клинической больницы КЗ Читинской области. Материалы исследований используются в учебном процессе на 4,5,6 курсах ЧГМА на кафедрах факультетской терапии, госпитальной терапии, а также при обучении врачей на кафедре поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики и на кафедре терапии ФПК и ППС. По материалам проведенного исследования издано информационное письмо Климактерические расстройства и методы их фармакологической коррекции для врачей г. Читы (2004 год).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У женщин в постменопаузе часто (в 82,8% случаев) выявляются тревожно-депрессивные расстройства, оказывающие влияние на клиническое течение постменопаузального периода и значительно снижающие качество жизни пациенток.
2. В постменопаузе у 50,7% женщин регистрируются различные варианты патологических суточных профилей АД, у 81,3% - различные варианты нарушений архитектоники левого желудочка, а у 57,6% - нарушение диастолической функции левого желудочка. Эти изменения развиваются как при наличии артериальной гипертензии, так и без неё и патогенетически взаимосвязаны с дисбалансом в системе ПОЛ-антиоксиданты, нарушениями жирнокислотного состава липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов, а также повышением содержания в крови некоторых цитокинов.
3. У 67% женщин в постменопаузе выявлены нарушения функционального состояния эндотелия, выражающиеся в снижении его нитроксидпродуцирующей способности, увеличении количества десквамированных эндотелиоцитов и уменьшении степени эндотелийзависимой вазодилатации, взаимосвязанные с изменениями структуры и функции ЛЖ, психопатологическими нарушениями, а также с накоплением в крови продуктов липопероксидации, изменениями жирнокислотного статуса и уровня некоторых цитокинов.
4. У всех женщин в постменопаузе регистрируются клинические проявления вегетативной дисфункции, которые более чем в половине случаев характеризуются преобладанием симпатического тонуса и угнетением вагусных влияний. При исследовании вариабельности ритма сердца выявлены снижение общей ВРС, особенно вагусных модуляций, симпатотония, усиление центральных эрготропных влияний, усугубляющиеся по мере развития психопатологических, кардиогемодинамических и сосудистых нарушений.
5. Ряд изученных метаболических (параметры жирнокислотного статуса, уровень НЭЖК, показатели системы ПОЛ-антиоксиданты в крови), электрофизиологических (ВРС), иммунологических (ФНО-, ИЛ-1) и кардиогемодинамических показателей обладают прогностической значимостью в плане возникновения сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе и могут эффективно использоваться для оценки риска формирования артериальной гипертензии, гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка и дисфункции эндотелия.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на X Российском национальном конгрессе Человек и лекарство, Москва, 2003; Российском Национальном Конгрессе кардиологов, Москва, 2003; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии, Чита, 2003; Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа, Томск, 2005; Российском Национальном Конгрессе кардиологов, Москва, 2005; XII международном Российско-Японском симпозиуме, Красноярск, 2005; I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 2005; Российском Национальном Конгрессе кардиологов, Москва, 2006; 1 Национальном Конгрессе терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации, Москва, 2006; XIV Российском национальном Конгрессе Человек и лекарство, Москва, 2007; Втором съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, 2007; II Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2007; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2007; Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их решения, Москва, 2008; 10-м Всероссийском научно-образовательном форуме Кардиология-2008, ряде других межрегиональных и Всероссийских форумов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 работы, из них статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ - 7, 2 работы - главы монографии (в соавторстве), 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 414 страницах компьютерного текста и состоит из введения, девяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 72 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы включает 426 работ отечественных и 442 - зарубежных авторов.

материалы и методы исследования

В рамках нашего исследования было проведено обследование 312 женщин в состоянии постменопаузы, из них всем требованиям отбора соответствовали 203 человека, которые и явились объектом более углубленного изучения. В исследование включались: женщины, прооперированные на органах репродуктивной системы и имевшие клинические и лабораторные (уровень ФСГ в крови более 30 МЕ/л при одновременном снижении уровня эстрадиола) признаки эстрогенового дефицита; а также женщины, находившиеся в состоянии естественной постменопаузы.

Стандартизация показателей проводилась на группе из 35 здоровых женщин репродуктивного возраста, у которых при клиническом, лабораторном и инструменатльном обследовании не было выявлено патологических отклонений от принятых нормативов.

Помимо общеклинического обследования, всем больным проводилось суточное мониторирование АД и ЭКГ с помощью аппарата Cardionens-01 фирмы Meditech, Венгрия, с использованием программного обеспечения Medibase. В зависимости от показателя степени ночного снижения ДАД (СНС ДАД) выделяли типы профиля АД: дипперы (dippers) Ч СНС ДАД от 10% до 20%; нондипперы (nondippers) Ч СНС ДАД от 0 до 10%; найтпикеры (nightpeakers) Ч СНС ДАД ниже 0; гипердипперы (overdippers) Ч СНС ДАД более 20%.

Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на аппарате Logic 400 с определением комплекса общепринятых морфофункциональных параметров. Проводилась идентификация геометрической модели архитектоники левого желудочка на базе таких показателей, как ОТС ЛЖ и ИММЛЖ. Выделяли нормальную геометрию левого желудочка (нормальные величины ИММЛЖ, ОТС ЛЖ менее 0,45); концентрическое ремоделирование левого желудочка (нормальные величины ИММЛЖ, ОТС ЛЖ более 0,45); концентрическую гипертрофию левого желудочка (увеличение ИММЛЖ, ОТС ЛЖ более 0,45); эксцентрическую гипертрофию левого желудочка (увеличение ИММЛЖ при ОТС ЛЖ менее 0,45). Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по параметрам трансмитрального потока.

Исследование вегетативного статуса производилось с помощью анкетирования по опроснику Вейна, объективного осмотра с выявлением симптомов, характеризующих доминирование одного из отделов вегетативной нервной системы, расчета вегетативного индекса Кердо.

Анализ вариабельности ритма сердца проводился на коротких участках записи ЭКГ, полученных при помощи аппарата Кардиотехника 4000-3, фирмы ИНКАРТ, г. Санкт-Петербург. На основании полученных записей ЭКГ проводился автоматизированный анализ спектральных показателей ВРС (TP, LF, HF, VLF, соотношение LF/HF, процентный вклад каждой составляющей в структуру спектра). Временной анализ ВРС проводился при анализе суточной записи ЭКГ, полученной при помощи монитора Cardiotens-01, фирмы Meditech, Венгрия. Во временной области оценивались следующие параметры: SDNN, SDANN, SDNN index, pNN50, rMSSD.

Биохимические исследования проводилсь в НИИ Медицинской Экологии Читинской государственной медицинской академии. В плазме крови изучались значения общих липидов, количество липидов с кратными связями, диеновых конъюгат, кетодиенов и сопряженных триенов, концентрация ТБК-позитивного материала и оснований Шиффа, а также оценивалась активность каталазы и общая антиокислительная активность. Эритроциты служили средой, где исследовались скорость каталазной реакции, устойчивость к перекисному гемолизу, а также концентрация оснований Шиффа и продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой. В сыворотке крови оценивалась содержание неэстерифицированных жирных кислот и глицерола. Жирнокислотный состав липидов анализировали на газовом хроматографе Кристалл 2000М (Россия) с пламенно-ионизационным детектором. В липидном экстракте сыворотки крови определяли концентрации следующих высших жирных кислот: миристиновой (С14:0), пальмитиновой (С16:0), стеариновой (С18:0), пальмитоолеиновой (С16:1), олеиновой (С18:1), линолевой (С18:2ω6), α-линоленовой (С18:3ω3), γ-линоленовой (С18:3ω6), дигомо-γ-линоленовой (С20:3ω6), арахидоновой (С20:4ω6). В липидах эритроцитарных мембран дополнительно определяли содержание пентадекановой (С15:0), пентадеценовой (С15:1), гептадекановой (С17:0), гептадеценовой (С17:1), эйкозапентаеновой (С20:5ω3) и докозапентаеновой (С22:5ω3) кислот.

Оценка эндотелиальной функции. Количество десквамированных эндотелиальных клеток в крови определяли по методу J. Hladovec, 1978. Определяли содержание нитрита/нитрата в сыворотке крови по методу П.П. Голикова, 2000. Для оценки состояния эндотелия проводили ультразвуковую допплерографию плечевой артерии с помощью ультразвукового аппарата Sharp. Использовались пробы с реактивной гиперемией (эндотелийзависимая реакция) и нитроглицерином (эндотелийнезависимая реакция). Проводился расчет коэффициента чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии.

Методы изучения цитокинов. Для количественного определения  фактора некроза опухолей (ФНО-), интерлейкина 4 (ИЛ-4) и интерлейкина 1 (ИЛ-1) использовались наборы для иммуноферментного анализа ООО Протеиновый контур г. Санкт-Петербург, спектрофлуориметр Hitachi MPF-4 (Япония).

Исследование психического статуса проводилось совместно с психиатром при помощи расспроса пациентки и клинико-психопатологических методов обследования. Опрос проводился при помощи Краткого Международного Нейропсихиатрического Опросника (MINI, версия МКБ-10). В случае выявления депрессивной симптоматики, больные осматривались психиатром. Пациентки с эндогенной депрессией из исследования исключались. Выраженность депрессии определялась при психометрическом тестировании по шкале Hamilton с 4-х бальной оценкой. Кроме того, всем больным определялся уровень личностной и ситуационной тревожности при помощи теста Спилбергера-Ханина. Оценка качества жизни производилась при помощи вопросника MOS SF-36.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft). Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различия между несколькими группам использовались критерий Крускалла-Уоллиса и медианный тест, в последующем группы сопоставлялись между собой при помощи критерия Дана. Для оценки различий между двумя группами был использован критерий серий Вальда-Вольфовица и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения дискретных величин использовался критерий -квадрат, при необходимости вводилась поправка Йейтса на непрерывность. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего p<0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена и статистики тау Кендалла. Многофакторный регрессионный анализ также проведен при помощи пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft). При составлении уравнения регрессии использовался пошаговый подход, при этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с исходом, а включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне <0,05.

результаты исследования

В наше исследование были включены женщины как с естественной постменопаузой (61 человек), так и пациентки, перенесшие различные оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы (142 человека). В качестве причин хирургического вмешательства выступали миома матки, кисты яичников, эндометриоз, тубоовариальные опухоли. Из 142 прооперированных женщин 35 человек (24,7%) перенесли пангистерэктомию; 48 пациенток (33,8%) - гистерэктомию в сочетании с односторонней аднексэкомией и резекцией второго яичника; 27 больных (19%) - гистерэктомию в сочетании с односторонней аднексэктомией и сохранением второго яичника и 32 пациентки (22,5%) - гистерэктомию без удаления придатков. При лабораторном обследовании у всех пациенток, включенных в исследование, был подтвержден эстрогеновый дефицит: уровень эстрадиола составил в среднем 72,66,78 пмоль/л, уровень ФСГ - 37,92,18 МЕ/мл, соотношение ЛГ/ФСГ - 0,90,08.

Среди женщин с естественной постменопаузой преобладали возрастные группы от 41 до 45 лет (42,6%) и от 46 до 50 лет (34,4%). Среди женщин с хирургической постменопаузой преобладала возрастная группа от 41 до 45 лет (72,5%). Для оценки тяжести климактерического синдрома использовался модифицированный менопаузальный индекс Куппермана-Уваровой. В нашем исследовании практически 60% пациенток демонстрировали клиническую картину климактерического синдрома средней степени тяжести, у 18% женщин сформировался легкий, а у 9% больных - тяжелый климактерический синдром. Физиологическое течение постменопуазального периода отмечено лишь у 14% участниц исследования.

Частота встречаемости артериальной гипертонии составила в среднем 44,1%, не отличаясь в группах пациенток с естественной и хирургической постменопаузой. Лишь около половины пациенток имели физиологический суточный профиль АД (дипперы), среди остальных женщин примерно в равной мере были представлены нондипперы и гипердипперы (в среднем 23% и 24,5% в группах пациенток с естественной и хирургической менопаузой, соответственно), значительно меньше было найтпикеров (1,6% и 2,1%, соответственно). Необходимо отметить, что суточный профиль АД анализировали и у тех пациенток, у которых по критериям оценки данных СМАД диагноз артериальной гипертонии был неправомочен, поскольку более чем у половины из них при нормальных усредненных цифрах АД регистрировались патологические типы суточного профиля АД.

Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у женщин

в постменопаузе

Различные психопатологические нарушения были диагностированы у 168 (82,8%) пациенток. Выявленные депрессивные расстройства имели различную степень выраженности: легкая депрессия была диагностирована в 40,4% случаев, умеренная - у 37% и тяжелая у 5,4% больных. У всех женщин в постменопаузе отмечалось достоверное увеличение как личностной, так и ситуационной тревожности, причем в группе пациенток с тяжелой и умеренной депрессией изменения по уровню ЛТ были выражены в наибольшей степени. По уровню СТ пациентки с разной степенью выраженности депрессивной симптоматики между собой существенно не различались. Не выявлено различий между группами пациенток с депрессией и без неё по возрасту и длительности менопаузы.

Суммарная распространенность ТДР в группах пациенток с естественной и хирургической менопаузой была одинаковой. Установлено, что у женщин с естественной менопаузой чаще формируются умеренно-выраженные и тяжелые ТДР (59% против 29,5% в группе пациенток с хирургическим климаксом, P<0,05), тогда как у пациенток, перенесших овариэктомию, чаще выявлялись ТДР легкой степени выраженности (45,1% против 29,5% у женщин в состоянии естественной менопаузы, P<0,05). Возможно, это обусловлено тем, что у женщин с естественной постменопаузой вегетативные и аффективные нарушения начинали формироваться уже в пременопаузальном периоде, за 2-3 года до прекращения менструальной функции, и к моменту наступления постменопаузы указанные нарушения, существуя достаточно длительный период времени, достигали умеренной и выраженной степени.

Установлено, что суммарная распространенность ТДР в группе больных с артериальной гипертензией была несколько выше, чем  в группе пациенток с нормальными цифрами АД - 88,6% и 78,3%, соответственно (P<0,01). При отсутствии артериальной гипертензии среди пациенток с аффективными расстройствами преобладали женщины с ТДР легкой степени (49,6%), тогда как среди больных с АГ подавляющее большинство составили лица с ТДР умеренной и тяжелой степени. Чаще всего ТДР встречались в группе нондипперов (93,75%), выявленная разница с другими группами статистически значима (P<0,05). В группе пациенток-гипердипперов, при самой низкой суммарной частоте встречаемости ТДР (70,6%) наибольшим было количество пациенток с умеренно-выраженными и тяжелыми аффективными расстройствами (47,1%). В группе пациенток-найтпикеров, которая была немногочисленной (всего 4 человека) у всех больных выявлена депрессивная симптоматика умеренной и тяжелой степени выраженности.

При изучении качества жизни установлено, что все пациентки в постменопаузе имели более низкие показатели практически по всем субшкалам анкеты SF-36 по сравнению с женщинами репродуктивного возраста. При этом наличие депрессии значимо ухудшало качество жизни пациенток в постменопаузе - у них регистрировались минимальные показатели как физического, так и психологического здоровья.

Система ПОЛ-антиоксиданты, жирнокислотный состав липидов и содержание некоторых цитокинов в крови у женщин в постменопаузе

Установлено, что у всех женщин в постменопаузе по сравнению с лицами контрольной группы отмечается активация процессов ПОЛ при одновременном снижении мощности систем антирадикальной защиты. При этом степень указанных изменений зависит от типа менопаузы (таблица 1).

Таблица 1

Состояние процессов липопероксидации и антирадикальной защиты у женщин в постменопаузе в зависимости от типа менопаузы (Медиана [25й; 75й перцентили])

Показатель	Контрольная группа (n=35)	1 группа Естественная менопауза (n=61)	2 группа Хирургическая менопауза (n=142)
ДК (Е232/мг липидов)	0,70 [0,58; 0,72]	0,76 [0,70; 0,79]	0,78 [0,73; 0,82]
КД и СТ (Е278/мг липидов)	0,49 [0,35; 0,53]	0,73* [0,70; 0,79]	0,95*,** [0,90; 1,77]
Е232/220	0,51 [0,42; 0,54]	1,11* [1,06; 1,16]	1,42*,** [1,38; 1,49]
Е278/220	0,46 [0,38; 0,50]	1,07* [1,04 1,10]	1,57*,** [1,53; 1,61]
ТБК-активные продукты сыворотки,  (мкмоль/ мг липидов)	1,53 [1,42; 1,61]	1,90* [1,87; 1,93]	1,90* [1,84; 1,94]
ТБК-активные продукты эритроцитов,  (мкмоль/ мг липидов)	60,88 [55,67; 64,51]	68,00* [66,90; 68,40]	77,30*,** [74,50; 78,90]
Основания Шиффа сыворотки (УЕ/мг липидов)	2,27 [1,84; 2,49]	3,32* [2,63; 3,74]	3,70*,** [3,26; 3,99]
Основания Шиффа эритроцитов (УЕ/мг липидов)	1,34 [1,03; 1,56]	1,68* [1,38; 2,10]	1,91*,** [1,79; 2,24]
АОА, %	28,73 [25,52; 30,09]	11,00* [10,90; 11,30]	11,30* [11,00; 11,70]
Каталаза сыворотки (нмоль/с/мг белка)	2,46 [2,12; 2,91]	1,90* [1,70; 1,90]	1,90* [1,80; 1,90]
Каталаза эритроцитов (нмоль/с/мг белка)	22,32 [20,01; 25,12]	10,90* [10,50; 11,60]	11,50* [11,00; 12,00]
ПРЭ (% гемолизированных клеток)	2,40 [2,10; 2,60]	6,00* [5,00; 6,30]	8,70*,** [6,90; 9,10]

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (P<0,05); ** - достоверность различий по сравнению с группой 1 (P<0,05).

Установлено, что у женщин с хирургической менопаузой количество начальных, промежуточных и конечных интермедиатов ПОЛ в сыворотке крови и эритроцитах было статистически значимо повышено в сравнении с пациентками в состоянии естественной менопаузы, как и значение показателя ПРЭ. Показатели, характеризующие состояние систем антирадикальной защиты, были снижены у всех женщин в постменопаузе. При этом достоверной разницы между группами пациенток не обнаружено.

Установлено, что у пациенток, страдающих артериальной гипертензией, статистически значимо увеличивалось содержание начальных, промежуточных и конечных интермедиатов ПОЛ как в сыворотке крови, так и в мембранах эритроцитов в сравнении не только со здоровыми женщинами, но и с пациентками в постменопаузе, имеющими нормальные цирфы АД. Выявлено, что наиболее неблагоприятные сдвиги в состоянии системы ПОЛ-антиоксиданты имеют место у тех пациенток, у которых не происходило снижения АД ночью, либо отмечалась ночная гипертензия (группа нондипперов и найтпикеров).

Установлено, что сдвиги в системе ПОЛ-антиоксиданты находились во взаимосвязи с наличием и степенью выраженности ТДР: в группе пациенток, имевших легкие ТДР, практически не обнаружено достоверных отличий по параметрам системы ПОЛ-антиоксиданты от группы женщин без аффективных расстройств. В группе пациенток, имевших умеренно-выраженные и тяжелые ТДР, степень активации процессов ПОЛ была максимальной.

Уровень НЭЖК в сыворотке крови был значительно повышен у всех женщин в постменопаузе, максимальные концентрации зарегистрированы в группе пациенток с хирургической менопаузой. Наиболее низкий уровень глицерола был зафиксирован у женщин с хирургической менопаузой, статистически значимо отличаясь от аналогичного параметра в группе женщин с естественной менопаузой и в контрольной группе. Информативным маркером, характеризующим степень утилизации НЭЖК, служит коэффициент НЭЖК/глицерол. В группе здоровых лиц указанный показатель составил 129,52 [108,42; 156,13] усл. ед. Наибольшее его значение зафиксировано у женщин с хирургической менопаузой (299,24 [174,94; 359,24] усл. ед.), что было в 2,3 раза выше, чем в контрольной группе и на 24% больше, чем у женщин с естественной менопаузой (241,13 [176,04; 320,37] усл. ед.); выявленная разница во всех случаях была статистически значима (P<0,05).

У женщин в постменопаузе были выявлены выраженные сдвиги в жирнокислотном составе липидов плазмы крови. Статистически значимо было повышено содержание насыщенных кислот в среднем на 11%. При этом уровень миристиновой кислоты был значительно выше в группе женщин с хирургической менопаузой не только в сравнении с контролем (на 34%), но и в сравнении с женщинами, находившимися в состоянии естественной менопаузы (на 23%); содержание пальмитата была увеличено в среднем на 23%, относительное содержание стеарата, напротив, было достоверно снижено и составляло в среднем 77% от уровня в группе контроля.

По общему содержанию ненасыщенных кислот группы постменопаузальных женщин и женщин репродуктивного возраста достоверно не отличались, но концентрация мононенасыщенных кислот у женщин в постменопаузе была в среднем на 18% выше, а полиненасыщенных - на 19% ниже, чем в контрольной группе. При изучении относительного содержание отдельных ненасыщенных кислот были выявлены различия между группами в отношении практически каждой жирной кислоты. Особое внимание обращает на себя снижение концентрации -линоленовой кислоты: содержание ее составило лишь 21% от уровня, зафиксированного в контроле. Концентрация дигомо--линоленоата была значительно повышена, причем наибольшее повышение зарегистрировано у женщин в состоянии хирургической менопаузы - на 68% выше, чем в контрольной группе, и на 19% больше по сравнению с женщинами в состоянии естественной менопаузы.

Содержание арахидоната у женщин в состоянии естественной менопаузы не отличалось от группы контроля, однако у пациенток, перенесших оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы, уровень указанной кислоты был повышен как в сравнении с контрольной группой, так и с группой естественной менопаузы. Коэффициент, характеризующий соотношение ω-3 и ω-6 ПНЖК в группах постменопаузальных женщин, составил лишь 25% от уровня, зафиксированного в контроле.

При изучении жирнокислотного состава эритроцитарных мембран у женщин с хирургической и естественной менопаузой установлено, что увеличение общего содержания насыщенных жирных кислот было более выражено у женщин с хирургической менопаузой.

Общее содержание ненасыщенных кислот в липидах эритроцитарных мембран у женщин с естественной менопаузой было снижено на 11%, а у женщин с хирургической менопаузой - на 18% по сравнению с группой здоровых (P<0,05). При этом достоверно было снижено как содержание моноеновых кислот (в среднем на 11%, группы постменопаузальных женщин между собой статистически значимо не различались), так и, более значительно, полиеновых кислот.

Наиболее выраженные сдвиги зарегистрированы в пуле полиненасыщенных жирных кислот. Суммарное количество ω-3 ПНЖК у пациенток с естественной и хирургической менопаузой было в 1,9 и 2,2 раза ниже, чем у здоровых, соответственно (P<0,01). Уровень -линоленоата был снижен в 2,8 и 3,1 раза, эйкозапентаеновой кислоты - в среднем в 1,6 раза, а докозапентаеновой кислоты - в 2,1 и 3,4 раза по сравнению со здоровыми лицами, соответственно (P<0,01 во всех случаях). Уровень арахидоната был в среднем в 2,5 раза ниже, чем в контроле (P<0,05), при этом концентрация -линоленовой и дигомо--линоленовой кислот у женщин с естественной и хирургической менопаузой была увеличена на 50% и 70% и в 1,9 и 2,7 раза по сравнению со здоровыми, соответственно (во всех случаях P<0,05).

Установлено, что в группе женщин, страдающих артериальной гипертензией, по сравнению с нормотониками, повышено содержание пальмитиновой (на 26%), пальмитоолеиновой (на 16%), -линоленовой (на 8%), дигомо--линоленовой (на 43%), арахидоновой (на 13%) кислот, при этом концентрация стеариновой кислоты была на 11%, -линоленоата - на 25% ниже, чем у женщин с нормальными цифрами АД.

При изучении жирнокислотного спектра эритроцитарных мембран установлено, что наиболее выраженные сдвиги зафиксированы в пуле ω-3 ПНЖК: обнаружено, что в группе пациенток, страдающих АГ, содержание -линоленоата снижено в 3,1 раза по сравнению с контрольной группой и на 10% - по сравнению с нормотензивными лицами (P<0,05); количество эйкозапентаеновой кислоты было на 19% меньше, а уровень докозапентаеновой кислоты - в 1,4 раза ниже, чем у женщин в постменопаузе с нормальными цифрами АД (P<0,05), при этом значения в обеих группах достоверно отличались от соответствующих показателей в группе женщин репродуктивного возраста (P<0,01). Суммарное количество ω-3 ПНЖК в мембранах эритроцитов у женщин в постменопаузе с нормальными цифрами АД было в 1,9 раза ниже, а у пациенток с АГ - в 2,5 раза ниже, чем у здоровых женщин репродуктивного возраста, что было на 21% меньше, чем в группе 1 (P<0,05 во всех случаях).

Установлено, что у женщин в постменопаузе отмечалось значительное повышение содержания всех изученных цитокинов: уровень ФНО- был в 7,2 раза выше, уровень ИЛ-1 - в 7,1 раза выше, а уровень ИЛ-4 - в 3,1 раза выше, чем у здоровых женщин с сохраненной менструальной функцией (во всех случаях P<0,001). При этом группы пациенток не отличались по указанным показателям в зависимости от типа менопаузы.

Мы обнаружили, что концентрация провоспалительных цитокинов у женщин в постменопаузе взаимосвязана с наличием психопатологических расстройств. Установлено, что уровень изученных цитокинов у женщин в постменопаузе преимущественно был связан со степенью выраженности личностной, а не ситуационной тревожности: максимальные показатели были зарегистрированы у пациенток с высокой ЛТ. При изучении цитокинового статуса в зависимости от ситуационной тревожности различий в группах выявлено не было. Установлено также, что в группе женщин в постменопаузе, не имевших депрессивных расстройств, уровень всех изученных цитокинов статистически значимо не отличался от группы здоровых женщин репродуктивного возраста. При наличии депрессии отмечалось выраженное повышение как ФНО-, так и ИЛ-1 и ИЛ-4, причем степень повышения зависела от тяжести депрессии.

Механизмы формирования кардиогемодинамических нарушений  у женщин в постменопаузе

При проведении суточного мониторирования АД у 88 женщин была диагностирована артериальная гипертензия, 115 человек не имели повышения АД. Частота встречаемости физиологического суточного профиля АД (дипперы) была одинаковой в группах женщин, имевших нормальные или повышенные цифры АД. Пациентки с избыточным ночным снижением АД значительно чаще встречались среди нормотоников, а больные с отсутствием ночного снижения АД - среди страдающих артериальной гипертензией. При этом женщины с ночным повышением АД встречались только при наличии у пациенток артериальной гипертензии, в группе нормотоников таких женщин не было.

Установлено, что лишь 20% включенных в исследование женщин не имели нарушений архитектоники ЛЖ; практически у половины пациенток была сформирована концентрическая гипертрофия ЛЖ, у 28% больных сформировалось концентрическое ремоделирование ЛЖ, реже всего (в 9% случаев) отмечалось наличие эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Нарушение диастолического наполнения было выявлено у 117 (57,6%) женщин в постменопаузе. Различий по частоте встречаемости диастолической дисфункции в зависимости от типа менопаузы и наличия АГ не было.

При анализе частоты встречаемости той или иной геометрической модели архитектоники левого желудочка у пациенток с различными типами менопаузы выявлены статистически значимые различия. Так, в группе больных с хирургической менопаузой практически у половины пациенток регистрировалась концентрическая гипертрофия ЛЖ, в то время как нормальные показатели геометрии ЛЖ выявлены лишь у 15,5% женщин. В группе пациенток в состоянии естественной менопаузы чаще формировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, и также чаще геометрия ЛЖ оставалась ненарушенной.

Выявлено, что нарушения диастолической функции встречаются у подавляющего большинства женщин с КГ ЛЖ, практически у половины больных с КР ЛЖ, достоверно отличаясь от пациенток с ЭГЛЖ и НГ ЛЖ (таблица 2). Интересно, что фракция выброса ЛЖ (70,75,9%) и степень систолического укорочения (39,45,5%) в изученных группах не различались, и ни в одном случае не выходили за пределы референтной нормы, что говорит об отсутствии влияния особенностей геометрии ЛЖ на его систолическую функцию на данном этапе формирования нарушений архитектоники миокарда.

Установлено, что у больных с повышенным артериальным давлением, достоверно чаще формировалась КГЛЖ, а у женщин с нормотонией чаще встречались КР ЛЖ и НГ ЛЖ. Обращает на себя внимание тот факт, что отсутствие нарушений геометрии ЛЖ - довольно редкое явление даже в группе больных без артериальной гипертензии (лишь 23,5%).

Таблица 2

Частота встречаемости нарушений диастолического наполнения в зависимости от геометрической модели ЛЖ (%)

Тип геометрии ЛЖ	Количество больных с ДД ЛЖ	Процент больных с ДД ЛЖ
КГЛЖ (n=89)	75	84,3*, **, ***
ЭГЛЖ (n=19)	6	31,6*, **
КР ЛЖ (n=57)	30	52,6*
НГ ЛЖ (n=38)	6	15,8

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с пациентами, имевшими НГ ЛЖ (p<0,001); ** - достоверность различий по сравнению с пациентами, имевшими КР ЛЖ (p<0,01); *** - достоверность различий по сравнению с пациентами, имевшими ЭГЛЖ (p<0,001).

Кроме того, мы установили, что геометрия ЛЖ одинаково часто остается ненарушенной у дипперов и нондипперов (22% и 23,1%, соответственно), тогда как у пациенток-гипердипперов отсутствие изменений геометрии ЛЖ - гораздо более редкое явление (лишь 7,8%, p<0,01). В группе гипердипперов была максимальной частота встречаемости концентрической гипертрофии ЛЖ - 52,9%, при этом в группе нондипперов этот показатель составил 28,8% (p<0,01), а в группе дипперов - 47% (p<0,01). Частота формирования концентрического ремоделирования была максимальной у пациенток-нондипперов и найтпикеров (48,1%), что достоверно больше указанного показателя в группах дипперов (15%, p<0,01) и гипердипперов (33,4%, p<0,01). Пациенток с эксцентрической гипертрофией ЛЖ среди лиц с отсутствием ночного снижения АД не встречалось, распространенность указанной модели среди гипердипперов была достоверно ниже, чем среди дипперов (5,9% и 16%, соответственно, p<0,001). Таким образом, концентрические типы ремоделирования, наименее благоприятные в плане развития сердечной недостаточности и ИБС, чаще всего формируются у гипердипперов и нондипперов.

Известно, что при артериальной гипертензии состояние системы ПОЛ-антиоксиданты взаимосвязано с архитектоникой левого желудочка и его функциональным состоянием. В нашем исследовании установлено, что минимальные сдвиги указанных параметров демонстрировали пациентки, имевшие нормальную геометрию ЛЖ. Значительно более выраженными были сдвиги в состоянии системы липопероксидации у женщин, у которых ремоделирование ЛЖ протекало с увеличением массы его миокарда. При наличии эксцентрической гипертрофии ЛЖ отмечались достоверные изменения не только в сравнении с контрольной группой, но и в сравнении с группами нормальной геометрии и концентрического ремоделирования ЛЖ. В группе женщин, имевших концентрическую гипертрофию ЛЖ, активация систем липопероксидации была максимально выражена: были зафиксированы самые высокие уровни начальных, промежуточных и конечных интермедиатов ПОЛ, а также максимальное значение показателя ПРЭ.

При наличии у пациентки нарушений диастолического наполнения ЛЖ также отмечалась более выраженная активация липопероксидации. Так, содержание начальных интермедиатов ПОЛ (диеновых конъюгат, кетодиенов и сопряженных триенов) в группе больных с нарушениями диастолического наполнения было на 11% и 24% выше, чем в группе женщин с нормальной диастолической функцией ЛЖ (P<0,05), содержание оснований Шиффа в сыворотке крови было на 33% больше, а в эритроцитах - на 23% больше, чем у пациенток с нормальными параметрами трансмитрального потока, соответственно (P<0,05).

Компоненты систем антирадикальной защиты были угнетены у всех женщин в постменопаузе в равной степени, при этом достоверных различий между группами больных с диастолической дисфункцией ЛЖ и без нее выявлено не было.

Выявлено, что содержание НЭЖК в плазме крови в группе пациенток с ненарушенной диастолической функцией было на 36%, а у больных с нарушениями трансмитрального кровотока - на 62% выше, чем у здоровых лиц, при этом различия между группами были статистически значимыми (P<0,01). Коэффициент НЭЖК/глицерол в 1 группе был увеличен на 56% по сравнению с контрольной группой, а в группе 2 он был в 2,2 раза выше, чем у здоровых лиц и на 41% больше, чем у женщин в постменопаузе с нормальной диастолической функцией ЛЖ.

Максимальные сдвиги в жирнокислотном составе липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов зафиксированы у пациенток, имеющих нарушения диастолического наполнения на фоне увеличения массы миокарда ЛЖ. Наиболее выраженные сдвиги зафиксированы в пуле полиеновых кислот: в указанной группе зарегистрировано минимальное содержание -линоленоата, значимое повышение концентрации дигомо--линоленовой кислоты, значительное снижение суммарного количества полиеновых кислот и коэффициента, характеризующего баланс -3 и -6 ПНЖК.

Количество -линоленоата, эйкозапентаеновой и докозапентаеновой кислот в липидах эритроцитарных мембран было экстремально низким в группе пациенток, имевших сочетание гипертрофии ЛЖ и нарушений его диастолической функции. Аналогичные различия отмечены и в отношении арахидоната, концентрация которого была также снижена, при этом максимальные отклонения выявлены в вышеуказанной группе пациенток.

Установлено, что концентрации изученных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-4), будучи повышенными у всех женщин в постменопаузе, максимальных величин достигали в группе пациенток с нарушениями диастолического наполнения ЛЖ. При попытке сопоставить уровень изучаемых цитокинов в зависимости от геометрической модели архитектоники ЛЖ, мы не получили статистически значимых различий между группами, что объяснялось высокой вариабельностью изучаемых показателей.

Механизмы формирования эндотелиальной дисфункции у женщин в  постменопаузе

Установлено, что количество нитритов, нитратов и суммарных метаболитов оксида азота у женщин с естественной менопаузой было на 18-19% ниже, чем в группе здоровых (P<0,05), а у пациенток с хирургической менопаузой эти показатели составили 70-71% от уровня, зарегистрированного в контрольной группе (P<0,01), что было на 13-14% меньше, чем у женщин с естественной менопаузой (P<0,05).

Функциональное состояние эндотелия у женщин в постменопаузе было оценено также по содержанию десквамированных эндотелиоцитов в сыворотке крови. Этот показатель у всех женщин в постменопаузе был выше, чем в контрольной группе: у пациенток с естественной менопаузой в 2,2 раза, с хирургической менопаузой - в 2,8 раза; у нормотоников в 1,9 раза, а у пациенток с повышенным АД - в 3,2 раза. При этом различия между группами обследованных пациенток также были статистически значимы: у женщин с хирургической менопаузой данный показатель превышал значения группы естественной менопаузы в 1,3 раза; пациентки с АГ по сравнению с нормотониками демонстрировали увеличение указанного параметра в 1,7 раза (P<0,05 во всех случаях).

У всех включенных в исследование пациенток было получено качественное изображение плечевой артерии, что позволило оценить диаметр сосуда, скорость кровотока, и рассчитать эндотелийзависимую вазодилатацию - показатель функционального состояния эндотелия, а также коэффициент чувствительности к напряжению сдвига кровотока. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты ультразвуковой допплерографии плечевой артерии у женщин с хирургической и естественной менопаузой

(Медиана [25й; 75й перцентили])

Показатель	Контрольная группа (n=35)	1 группа Естественная менопауза (n=61)	2 группа Хирургическая менопауза (n=142)
D0, мм	4,0 [3,3; 4,3]	3,8 [3,4; 4,2]	3,8 [3,5; 4,2]
D1, мм	7,3 [6,8; 7,9]	4,3 [3,9; 4,5]*	3,9 [3,7; 4,5]*,**
D2, мм	5,1 [4,7; 5,4]	4,9 [4,6; 5,3]	4,7 [4,4; 5,0]
V0, см/с	21,9 [20,8; 27,1]	23,9 [22,6; 28,5]	24,0 [21,5; 26,5]
V1, см/с	23,4 [21,2; 25,6]	25,0 [22,6; 28,5]	25,8 [22,9; 28,5]
ЭЗВД,%	17,8 [15,3; 19,4]	10,5* [5,4; 16,7]	4,6*,** [2,13; 12,5]
ЭНЗВД, %	29,4 [22,6; 35,3]	28,3 [19,5; 35,7]	24,0 [11,1; 32,6]
К, усл. ед.	0,58 [0,42; 1,15]	0,13* [Ц 0,79; 0,85]	Ц 1,61*,** [Ц 11,93; 0,77]

Примечание: в этой и следующей таблицах - D0- исходный диаметр плечевой артерии, D1-диаметр плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, D2-диаметр плечевой артерии при проведении пробы с нитроглицерином, V0-исходная скорость кровотока, V1- скорость кровотока при проведении пробы с реактивной гиперемией, К - коэффициент чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии; * - достоверность различий с группой контроля (P<0,05), ** - достоверность различий с группой естественной менопаузы (P<0,05).

В наибольшей степени был изменен коэффициент, характеризующий чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии. Эта величина определяет, насколько идеальна регуляция радиуса/диаметра артерии по напряжению сдвига и зависит в основном от релаксирующих свойств сосуда. Указанный коэффициент у пациенток в состоянии естественной менопаузы был в 4,5 раза ниже по сравнению со здоровыми женщинами репродуктивного возраста (P<0,05), у пациенток же с хирургической менопаузой среднее значение данной величины было отрицательным, что свидетельствует о выраженной эндотелиальной дисфункции у данной категории больных.

Из всех изученных показателей статистически значимые различия между группами женщин в постменопаузе с нормальными и повышенными цифрами АД выявлены лишь по коэффициенту чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии, средние значения которого в группе больных с АГ были отрицательными. Вероятнее всего такое отсутствие различий объясняется высокой вариабельностью изучаемых признаков в сформированных группах. Это свидетельствует о том, что нарушение сосудодвигательной функции эндотелия у женщин в постменопаузе в большей степени зависит от типа менопаузы, и в меньшей степени связано с уровнем АД.

Учитывая тот факт, что численные значения показателей, полученных при проведении УЗДГ плечевой артерии и проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином были очень вариабельны, и усреднение в некоторой степени лишало их физиологического смысла, мы исследовали также частоту встречаемости эндотелиальной дисфункции в различных группах женщин в постменопаузе, оценив эндотелиальную дисфункцию как качественный показатель. При этом наличие дисфункции эндотелия регистрировалось при значении ЭЗВД менее 10%. Суммарная частота встречаемости нарушений функционального состояния эндотелия у женщин в постменопаузе составила 67% (136 человек). Установлено, что в группе пациенток с хирургической менопаузой ЭД встречалась чаще - в 74,8% случаев, против 48,7% случаев в группе женщин в состоянии естественной менопаузы (Р=0,028). При формировании групп по признаку наличия или отсутствия артериальной гипертензии достоверных различий по частоте выявления ЭД не обнаружено: ЭД встречалась у 69,6% нормотоников и у 64,1% пациенток с повышенными цифрами АД.

Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия у женщин в постменопаузе, не имевших депрессии, не отличалась от показателей здоровых лиц, при этом минимальный уровень метаболитов оксида азота зарегистрирован у пациенток с умеренно-выраженной и тяжелой депрессией. Аналогичные данные получены при подсчете количества десквамированных эндотелиоцитов в сыворотке крови: у пациенток без депрессии этот показатель достоверно не отличался от уровня, зафиксированного в контрольной группе, тогда как наличие легких ТДР приводило к двухкратному его увеличению (P<0,05). У пациенток с умеренными и тяжелыми ТДР количество десквамированных эндотелиоцитов было в 3,1 раза выше, чем в контрольной группе, и в 2,1 и 1,5 раза больше, чем в группах без депрессии и с легкой депрессией, соответственно (P<0,05).

Распространенность эндотелиальной дисфункции, оцененной в пробе с реактивной гиперемией при проведении УЗДГ плечевой артерии, в группах пациенток, имеющих расстройства депрессивного спектра, в 1,8 раз превышает указанный показатель в группе женщин без аффективных расстройств (P<0,05). При этом группы больных с депрессивной симптоматикой различной степени выраженности достоверно между собой не различались.

Таким образом, наличие ТДР у женщин в постменопаузе сопряжено с существенным ухудшением функционального состояния эндотелия, что свидетельствует о патогенетической взаимосвязи указанных явлений.

Установлено, что изменения нитроксидпродуцирующей функции эндотелия у женщин в постменопаузе взаимосвязаны с типом геометрии ЛЖ. Наименее благоприятно выглядела группа больных с концентрической гипертрофией ЛЖ: у этих пациенток количество метаболитов оксида азота было снижено, а количество десквамированных эндотелиоцитов - повышено, статистически значимо отличаясь не только от показателей контрольной группы, но и от пациенток с другими типами ремоделирования. В большей степени было изменено функциональное состояние эндотелия у пациенток с диастолической дисфункцией ЛЖ, в сравнении с теми женщинами, у которых параметры трансмитрального кровотока не отличались от нормальных значений: в этой группе больных была значительно угнетена нитроксидпродуцирующая функция эндотелия и более выражены процессы десквамации эндотелиоцитов.

Оценив поток-зависимую вазодилатацию по реакции плечевой артерии на реактивную гиперемию, мы убедились, что частота встречаемости эндотелиальной дисфункции у пациенток с нарушениями диастолического наполнения достоверно выше, чем у женщин с сохраненной функцией диастолы: 75,2% против 55,8% (Р=0,031).

Выявлено, что у пациенток с эндотелиальной дисфункцией было увеличено количество начальных и конечных продуктов ПОЛ не только в сравнении со здоровыми женщинами, но и в сравнении с пациентками с сохранной эндотелиальной функцией. Активность систем антирадикальной защиты было угнетена у всех исследованных пациенток, без достоверных межгрупповых различий.

Нами был оценен также жирнокислотный состав липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов у пациенток в постменопаузе с эндотелиальной дисфункцией и без неё. В большей степени межгрупповые различия обнаружены при анализе жирнокислотного состава эритроцитарных мембран. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Жирнокислотный состав липидов эритроцитарных мембран у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия дисфункции эндотелия

(Медиана [25й; 75й перцентили])

Показатель	Контрольная группа (n=27)	1 группа Сохраненная функция эндотелия (n=67)	2 группа Эндотелиальная дисфункция (n=136)
C14:0, %	1,19 [0,95; 1,43]	1,35* [1,03; 2,21]	1,21*,** [1,03; 2,00]
С15:0, %	0,50 [0,12; 0,86]	1,33* [0,67; 2,07]	1,37* [1,02; 2,17]
С15:1, %	0,80 [0,48; 1,13]	1,47* [1,06; 1,64]	1,64* [1,50; 1,90]
С16:0, %	24,86 [22,57; 27,04]	28,10* [26,28; 29,95]	27,78* [26,35; 29,95]
С16:1, %	2,99 [2,37; 3,44]	3,03* [2,02; 4,11]	2,75* [1,88; 3,67]
С17:0, %	0,34 [0,25; 0,43]	1,27* [0,56; 1,40]	1,32* [1,20; 1,60]
С17:1, %	0,86 [0,73; 0,99]	1,32* [0,66; 1,86]	1,36* [0,96; 2,26]
С18:0, %	15,20 [13,99; 16,58]	16,38* [14,86; 18,69]	17,29* [15,94; 18,34]
С18:1,%	15,57 [14,23; 18,92]	17,09* [15,70; 18,63]	17,06* [16,74; 18,79]
С18:2ω6, %	10,24 [9,02; 11,46]	10,25* [9,21; 11,97]	9,90* [9,34; 10,54]
С18:3ω3, %	4,07 [3,95; 4,24]	1,42* [1,10; 2,21]	1,23*,** [1,21; 1,79]
С18:3ω6, %	1,05 [0,52; 1,61]	1,59* [1,04; 2,78]	1,82*,*** [1,67; 2,75]
С20:3ω6, %	0,82 [0,52; 1,03]	1,70* [0,98; 2,34]	2,01*,*** [1,49; 2,42]
С20:4ω6, %	10,86 [8,78; 12,95]	4,75* [3,55; 6,35]	4,29*,** [3,40; 4,95]
С20:5ω3, %	4,23 [3,45; 5,12]	3,00* [1,99; 3,62]	2,03*,** [1,48; 2,50]
С22:5ω3, %	5,42 [4,21; 7,08]	2,83* [1,86; 4,09]	1,78*,*** [1,22; 2,11]
насыщ. к-т	42,09 [39,94; 44,32]	48,26* [43,96; 52,78]	52,23* [45,78; 55,18]
ненасыщ. к-т	57,91 [55,78; 59,96]	51,74* [47,22; 56,03]	47,21*,** [44,03; 53,89]
моноеновых	21,22 [20,05; 23,38]	23,09* [21,55; 24,78]	24,23* [21,52; 24,76]
полиеновых	36,69 [34,37; 39,24]	26,69* [24,52; 32,41]	24,00*,** [20,29; 26,88]
ω3 к-т	13,72 [11,84; 15,03]	7,64* [6,19; 8,94]	5,49*,*** [4,68; 6,24]
ω6 к-т	22,97 [20,72; 25,16]	18,80* [16,98; 23,34]	18,97* [16,70; 21,25]
насыщ/ненас, ед.	0,64 [0,59; 0,70]	0,93* [0,78; 1,12]	1,12*,** [0,89; 1,21]
поли/моно, ед.	1,72 [1,50; 1,97]	1,14* [0,98; 1,46]	0,98*,** [0,88; 1,19]
ω3/ω6, ед	0,59 [0,53; 0,65]	0,38* [0,25; 0,51]	0,29*,*** [0,22; 0,39]

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (P<0,05); ** - достоверность различий по сравнению с группой 1 (P<0,05); *** - достоверность различий по сравнению с группой 1 (P<0,01).

При изучении жирнокислотного спектра липидов сыворотки крови наиболее выраженные отличия между группами женщин в постменопаузе были выявлены в отношении -линоленоата (снижение на 14%, P<0,05) и арахидоната (увеличение на 17% по сравнению с группой 1, P<0,05). Кроме того, у пациенток с эндотелиальной дисфункцией было уменьшено соотношение, характеризующее баланс -3 и -6 ПНЖК, на 21% по сравнению с 1 группой (P<0,05) и в 4,2 раза по сравнению со здоровыми лицами (P<0,05).

На следующем этапе нашего исследования мы оценили содержание некоторых цитокинов (ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-4) в сыворотке крови у женщин в постменопаузе с сохраненной и нарушенной эндотелиальной функцией (таблица 5).

Таблица 5

Содержание цитокинов в сыворотке крови у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия эндотелиальной дисфункции (Медиана [25й; 75й перцентили])

Показатель	Контрольная группа (n=27)	1 группа Сохраненная функция эндотелия (n=37)	2 группа Эндотелиальная дисфункция (n=59)
ФНО-(пкг/мл)	12,1 [4,3; 16,1]	43,8 [25,4 161,6]*	83,4 [40,2; 196,6]*,**
ИЛ-1 (пкг/мл)	10,3 [0,7; 19,8]	46,4 [20,3; 178,8]*	74,2 [24,4; 197,7]*,**
ИЛ-4 (пкг/мл)	8,6 [0; 12,4]	19,1 [11,7; 46,3]*	26,8 [16,1; 54,7]*,**

Примечание: * - достоверность различий показателей с контрольной группой (P<0,001); ** - достоверность различий по сравнению с группой 1 (P<0,001).

Установлено, что наличие эндотелиальной дисфункции сопряжено со значительным увеличением в крови концентрации всех изученных цитокинов.

Изменения вегетативного статуса и показателей вариабельности ритма сердца у женщин в постменопаузе

С целью изучения направленности и степени выраженности вегетативных влияний у женщин в постменопаузе проводилась оценка объективного статуса, анкетирование с помощью опросника Вейна и расчет индекса Кердо. При оценке результатов анкетирования мы убедились, что синдром вегетативной дисфункции имел место у всех включенных в исследование женщин, при этом 108 больных имели повышенный тонус симпатической нервной системы, а 95 женщин - гипертонус парасимпатической нервной системы. Установлено, что симпатотоников было больше среди пациенток с хирургической менопаузой по сравнению с естественной менопаузой (59,2% против 39,3%, Р=0,034), преобладали они также и среди пациенток с синдромом артериальной гипертензии, по сравнению с нормотониками (68,2% против 41,7%, Р=0,042). При сопоставлении характера вегетативных влияний у пациенток с различными типами суточного профиля АД мы установили, что частота симпатотонии в группах дипперов и нондипперов была практически одинаковой, в то время как в группе гипердипперов симпатотоники преобладали. Отмечено, что среди больных с эндотелиальной дисфункцией симпатотония встречается чаще, чем среди лиц с сохраненной его функцией (63,2% против 32,8%, Р=0,029).

При сопоставлении направленности вегетативных влияний с особенностями геометрии ЛЖ установлено, что симпатотоники преобладали среди пациенток с концентрическими типами ремоделирования ЛЖ.

Выявлено, что гиперактивность симпатической нервной системы приводит к усиленному образованию продуктов липопероксидации: в группе симпатотоников было увеличено количество начальных, промежуточных и конечных продуктов ПОЛ не только в сравнении со здоровыми женщинами репродуктивного возраста, но и в сравнении с ваготониками. Обнаружено, что количество НЭЖК в плазме крови у симпатотоников закономерно нарастало и было на 14% больше, чем в группе ваготоников (P<0,05), при этом уровень глицерола несколько снижался - на 7% по сравнению с 1 группой (P<0,05). Коэффициент НЭЖК/глицерол у женщин в постменопаузе с преобладанием симпатических влияний был на 26% больше, чем у пациенток-ваготоников (P<0,05). Таким образом, симпатотония вызывает не только усиление липолиза, но и усугубляет нарушение утилизации жирных кислот, имеющееся у всех женщин в постменопаузе.

При изучении жирнокислотного состава липидов плазмы крови было выявлено, что у пациенток с преобладанием тонуса симпатической нервной системы по сравнению с ваготониками происходит увеличение суммарного количества насыщенных жирных кислот (на 7%) при одновременном снижении уровня ПНЖК (на 8%), преимущественно за счет уменьшения относительного содержания линолеата (на 17%) и -линоленоата (на 20%), уровень же арахидоната у них повышается на 18% (P<0,05 во всех случаях). Анализируя жирнокислотный состав липидов эритроцитарных мембран, мы убедились, что в большей степени изменения касались пула полиненасыщенных жирных кислот: в группе симпатотоников было значительно снижено количество -линоленовой, эйкозапентаеновой, докозапентаеновой и арахидоновой кислот, а также суммарное количество полиненасыщенных ЖК.

В настоящее время анализ ВРС является наиболее информативным неинвазивным методом, позволяющим количественно оценить уровень регулирующих вегетативных влияний на сердечную деятельность.

При анализе коротких участков ЭКГ установлено, что у всех женщин в постменопаузе отмечалось снижение мощности спектра ВРС во всех частотных диапазонах, особенно в диапазоне HF. Особенно выраженными были указанные изменения у пациенток с хирургической менопаузой. При оценке относительного вклада каждой составляющей в общую мощность спектра обращает на себя внимание уменьшение удельного веса  LF и HF компонентов и увеличение - VLF-компонента у пациенток с естественной и хирургической менопаузой на 56% и 52%, соответственно, при отсутствии достоверных межгрупповых различий. Исследования показателей ВРС во временной области подтвердили выявленные изменения, поскольку при проведении анализа суточной записи ЭКГ выявлено снижение показателей, характеризующих как симпатическую, так и вагусную активность, однако в максимальной степени были снижены маркеры парасимпатического тонуса, особенно в группе пациенток с хирургической менопаузой - pNN50 и rMSSD.

Обращает на себя внимание некоторое несоответствие клинической оценки вегетативного статуса и результатов инструментального обследования (оценки ВРС) у ряда пациенток. Так, у подавляющего большинства женщин, которые при расчете вегетативного индекса и анкетировании при помощи опросника Вейна были отнесены в группу ваготоников, при исследовании ВРС показатель соотношения LF/HF составлял более 1,5, что указывало на симпатическую направленность вегетативной регуляции сердечной деятельности. Возможно, указанное несоответствие обусловлено разобщением сегментарных и надсегментарных механизмов вегетативной регуляции у женщин в постменопаузе.

Установлено, что у пациенток с АГ, по сравнению с нормотониками, отмечалось достоверное снижение мощности спектра во всех частотных диапазонах при спектральном анализе ВРС, увеличение коэффициента баланса вегетативной регуляции LF/HF в 2,2 раза, уменьшение вклада HF-компонента в структуру спектра на 17% (P<0,01). При анализе временных показателей отмечено снижение SDNN на 12% (P<0,01), и значительное уменьшение показателей активности парасимпатической ВРС (pNN50 и rMSSD) - на 42% и 17%, соответственно (P<0,01).

Обнаружено, что наличие ТДР сопровождалось снижением мощности ВРС во всех частотных диапазонах с нарастанием вклада VLF-компонента в структуру спектра. Нарастание тяжести ТДР было сопряжено со значительным снижением регулирующих вагусных влияний и уменьшением SDNN.

При дальнейшем анализе установлено, что наличие диастолической дисфункции ЛЖ также сопряжено с худшими показателями ВРС по сравнению с теми лицами, диастолическая функция у которых не была нарушена. Особенно значимо снижались показатели VLF, HF, HF% и SDNN. Показатель вегетативного баланса LF/HF  возрастал в 2,6 раза (P<0,01).

Наличие эндотелиальной дисфункции в меньшей степени было взаимосвязано с изменениями показателей ВРС. Обращало на себя внимание увеличение относительного вклада VLF-компонента в структуру общего спектра (на 17% по сравнению с лицами без дисфункции эндотелия P<0,01), а также снижение в 2 раза показателя pNN50 (P<0,01).

Прогнозирование сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе

С целью установления прогностических факторов формирования артериальной гипертензии, гипертрофии ЛЖ, диастолической и эндотелиальной дисфункции у женщин в постменопаузе нами проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ.

Установлено, что наиболее весомыми предикторами развития артериальной гипертензии в постменопаузальном периоде являются: некоторые показатели ВРС (pNN50%, VLF%, rMSSD); изменения в жирнокислотном статусе (уровень эйкозапентаеновой кислоты в эритроцитарных мембранах, линолевой кислоты в липидах сыворотки крови, коэффициент насыщенности липидов сыворотки, суммарное количество ненасыщенных кислот в мембранах эритроцитов, соотношение количества ПНЖК и МНЖК в липидах сыворотки крови); некоторые параметры системы ПОЛ-антиоксиданты (концентрация начальных продуктов ПОЛ в сыворотке крови и показатель перекисной резистентности эритроцитов).

Прогностическими факторами формирования гипертрофии ЛЖ служат: уровень начальных и промежуточных продуктов ПОЛ; уровень ИЛ-1; некоторые параметры СМАД (среднесуточные цифры диастолического АД, индекс времени диастолического АД в ночные часы); содержание НЭЖК и глицерола в сыворотке крови; уровень дигомо--линоленоата в липидах эритроцитарных мембран; количество -линоленовой кислоты в липидах сыворотки крови.

Формирование диастолической дисфункции ЛЖ у женщин в постменопаузе можно прогнозировать на основании следующих параметров: уровень начальных и конечных продуктов ПОЛ в сыворотке крови; индекс массы миокарда ЛЖ; показатель эндотелийзависмой вазодилатации; количество докозапентаеновой кислоты и соотношение ω3/ω6 ПНЖК в липидах эритроцитарных мембран; уровень ФНО- в сыворотке крови; некоторые показатели ВРС (мощность в диапазоне HF, SDNNi, pNN50%, относительный вклад HF-компонента в структуру спектра ВРС).

Предикторами развития дисфункции эндотелия у женщин в постменопаузе являются: уровень эстрадиола; степень выраженности депрессии; тип менопаузы; наличие диастолическолй дисфункции ЛЖ; мощность спектра ВРС в LF диапазоне и относительный вклад LF-компонента в структуру спектра; уровень петадекановой кислоты в липидах эритроцитарных мембран; количество промежуточных продуктов ПОЛ в сыворотке крови и конечных продуктов ПОЛ в эритроцитарных мембранах.

Таким образом, формирование сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе - это достаточно сложный, многоступенчатый процесс. При этом нарушения кардиогемодинамики и изменения функционального состояния эндотелия тесно взаимосвязаны между собой, а также с наличием и степенью тяжести тревожно-депрессивных нарушений. Вероятнее всего, такая тесная взаимосвязь объясняется универсальностью повреждения органов-мишеней (кардиомиоцитов, эндотелиоцитов), опосредованной дисбалансом в системе ПОЛ-антиоксиданты, нарушениями жирнокислотного состава липидов сыворотки крови и клеточных мембран, а также иммунологической активацией. В результате проведенного исследования установлены некоторые новые патогенетические механизмы развития поражения сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузе (рисунок 1), которые позволят улучшить раннюю диагностику указанных нарушений и обеспечить адекватное проведение профилактических и лечебных мероприятий.

Рисунок 1. Схема патогенеза кардиогемодинамических и сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе.

выводы

1. У женщин в постменопаузе в 82,8% случаев выявляются тревожно-депрессивные расстройства, взаимосвязанные с типом менопаузы, уровнем и особенностями циркадных колебаний АД, а также с наличием и степенью выраженности дисфункции эндотелия. У всех женщин отмечается значительное снижение качества жизни по шкалам как физического, так и психологического здоровья, наиболее выраженное при умеренно-выраженной и тяжелой депрессии.
2. После наступления менопаузы отмечается активация процессов липопероксидации при одновременном снижении мощности систем антирадикальной защиты, при этом изменения в системе ПОЛ-антиоксиданты патогенетически взаимосвязаны с типом менопаузы, наличием артериальной гипертензии и особенностями циркадных колебаний АД, наличием и степенью выраженности тревожно-депрессивных расстройств, особенностями кардиогемодинамики и наличием дисфункции эндотелия.
3. У женщин в постменопаузе развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот, характеризующийся накоплением в крови НЭЖК при одновременном снижении уровня глицерола; указанные нарушения более выражены у женщин с хирургической менопаузой.
4. У пациенток выявлены изменения жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, характеризующиеся увеличением относительного содержания насыщенных жирных кислот и уменьшением количества ненасыщенных жирных кислот; при этом в пуле ненасыщенных кислот увеличивается содержание моноеновых и значительно уменьшается содержание полиеновых кислот. В пуле полиненасыщенных жирных кислот отмечается значительное снижение количества ω-3 ПНЖК как в сыворотке крови, так и в мембранах эритроцитов, количество же ω-6 ПНЖК изменяется разнонаправлено: относительное содержание -линоленовой и дигомо--линоленовой кислот увеличено как в сыворотке крови, так и в мембранах эритроцитов, в то время как количество арахидоната в сыворотке крови увеличено, а в эритроцитарных мембранах - значительно снижено в сравнении со здоровыми женщинами с сохраненной репродуктивной функцией.
5. Нарушения жирнокислотного статуса у женщин с хирургической менопаузой более выражены по сравнению с пациентками в состоянии естественной менопаузы. Более неблагоприятные сдвиги изученных показателей жирнокислотного статуса взаимосвязаны с наличием артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка и нарушений его диастолического наполнения, а также с дисфункцией эндотелия у данной категории больных.
6. У пациенток, находящихся в постменопаузальном периоде, выявлено значительное повышение содержания некоторых цитокинов (ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-4) в сыворотке крови. Степень повышения уровня изученных цитокинов существенно зависит от массы тела пациентки, уровня личностной тревожности, наличия и степени выраженности депрессии, функционального состояния левого желудочка, а также от типа менопаузы.
7. У 50,7% женщин в постменопаузе регистрируются различные варианты патологических суточных профилей артериального давления, которые выявляются как у пациенток с артериальной гипертензией, так и при нормотонии.
8. После наступления менопаузы формируются различные типы геометрии левого желудочка: лишь 18,7% пациенток имеют нормальную геометрию левого желудочка, 43,8% - концентрическую гипертрофию, 9,4% - эксцентрическую гипертрофию, 18,7% - концентрическое ремоделирование левого желудочка, причем особенности нарушений архитектоники левого желудочка зависят от типа менопаузы и от характера циркадных колебаний АД. Диастолическая дисфункция левого желудочка выявлена у 57,6% женщин в постменопаузе, при этом её распространенность не зависит от типа менопаузы и наличия артериальной гипертензии, но взаимосвязана с геометрией левого желудочка: нарушения диастолического наполнения значительно чаще встречаются при концентрических типах ремоделирования.
9. Нарушения функционального состояния эндотелия, выражающиеся в снижении его нитроксидпродуцирующей способности, увеличении количества десквамированных эндотелиоцитов и уменьшении степени эндотелийзависимой вазодилатации выявляются у 74,8% женщин с хирургической менопаузой и у 48,7% пациенток в состоянии естественной менопаузы. Эндотелиальная дисфункция взаимосвязана с изменениями структуры и функции левого желудочка (в наибольшей степени она выражена у пациенток с концентрической гипертрофией ЛЖ), а также с его диастолической дисфункцией.
10. У всех пациенток в постменопаузе регистрируются клинические проявления вегетативной дисфункции, которые в 53% случаев характеризуются преобладанием симпатического тонуса и угнетением вагусных влияний. Наличие симпатотонии взаимосвязано с типом менопаузы, с наличием артериальной гипертензии, характером суточного профиля АД, а также особенностями структурно-функционального состояния ЛЖ и нарушением функционального состояния эндотелия. У пациенток с преобладанием тонуса симпатической нервной системы отмечается максимальная активация процессов липопероксидации, усугубление синдрома нарушения утилизации жирных кислот миокардом, потенциально неблагоприятные сдвиги в жирнокислотном составе липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, выражающиеся в увеличении количества насыщенных и снижении уровня полиненасыщенных жирных кислот в липидах сыворотки, а также уменьшении содержания общего количества и уровня отдельных ПНЖК в эритроцитарных мембранах.
11. При исследовании вариабельности ритма сердца у женщин в постменопаузе выявлены снижение общей ВРС (показателей Tp и SDNN), особенно вагусных модуляций (мощности спектра в диапазоне HF), симпатотония, усиление центральных эрготропных влияний (увеличение вклада VLF компонента в структуру спектра), усугубляющиеся по мере развития психопатологических, кардиогемодинамических и сосудистых нарушений.
12. Прогностическими факторами развития артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе являются некторые покзатели ВРС (pNN50%, VLF%, rMSSD), суммарное количество ненасыщенных жирных кислот в липидах эритроцитарных мембран, соотношение ПНЖК/МНЖК и коэффициент насыщенности липидов сыворотки крови, концентрация отдельных жирных кислот в липидах (эйкозапентаеновой, линолевой), а также ряд параметров системы ПОЛ-антиоксиданты (уровень кетодиенов и сопряженных триенов в сыворотке крови и показатель ПРЭ).
13. Предикторами развития гипертрофии ЛЖ у женщин в постменопаузе являются некоторые параметры суточного мониторирования АД (среднесуточные цифры и индекс ночной гипертензии диастолического АД), накопление продуктов липопероксидации, повышение концентрации ИЛ-1, накопление в крови НЭЖК с одновременным снижением уровня глицерола, а также нарастание уровня дигомо--линоленоата в липидах эритроцитарных мембран и снижение количества -линоленовой кислоты в липидах сыворотки крови.
14. Наибольшее значение в прогнозировании диастолической дисфункции левого желудочка у женщин в постменопаузе имеют индекс массы миокарда ЛЖ, показатель эндотелийзависимой вазодилатации, повышенный уровень ФНО- в сыворотке крови, снижение уровня докозапентаеновой кислоты и соотношения ω3/ω6 в липидах мембран эритроцитов, а также некоторые показатели ВРС (параметры вагусной обеспеченности регуляции сердечного ритма - pNN50%, rMSSD и относительный вклад HF-компонента в структуру спектра ВРС).
15. Снижение уровня эстрадиола, тип менопаузы, степень выраженности депрессии, наличие нарушений диастолического наполнения левого желудочка, увеличение концентрации пентадекановой жирной кислоты в липидах мембран эритроцитов, изменение параметров вариабельности ритма сердца (относительный вклад низкочастотного компонента в структуру спектра, мощность в диапазоне низких частот), а также накопление промежуточных и конечных продуктов ПОЛ в сыворотке крови являются предикторами развития дисфункции эндотелия у женщин в постменопаузе.

практические рекомендации

1. Всем женщинам в постменопаузе, независимо от её типа, необходимо проведение скринингового обследования для диагностики тревожно-депрессивных расстройств и своевременной их коррекции при помощи современных анксиолитиков и антидепрессантов с целью улучшения качества жизни, клинического течения менопаузального периода и прогноза.
2. Для ранней диагностики середчно-сосудистых нарушений в комплексном обследовании женщин в постменопаузе необходимо использовать метод суточного мониторирования АД с оценкой особенностей циркадного профиля, эхокардиографическое исследование с оценкой геометрии левого желудочка и его диастолической функции, а также ультразвуковую допплерографию плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией.
3. Женщинам в постменопаузе необходимо проведение комплексного лабораторного исследования, включающего оценку состояния системы ПОЛ-антиоксиданты, жирнокислотного состава липидов сыоротки крови и мембран эритроцитов, нитроксидпродуцирующей функции эндотелия, уровня некоторых цитокинов (ФНО-, ИЛ-й, ИЛ-4) и количества десквамированных эндотелиоцитов для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых нарушений.
4. В комплексое лечение сердечно-сосудистых расстройств у женщин в постменопаузе необходимо включать препараты ω-3 ПНЖК (омакор); препараты, способные оказывать нормализующее влияние на функциональное состояние эндотелия (-адреноблокаторы с вазодилатирующей активностью, ингибиторы АПФ), при обнаружении патологического суточного профиля АД следует проводить хронотерапию антигипертензивными препаратами.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменения структуры и функции левого желудочка у женщин в постменопаузе, страдающих артериальной гипертензией / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, С.А.Чепцова, В.Б. Цырендоржиева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - Т.2, № 3. Ц  С. 185-186.
2. Говорин А.В. Особенности суточного профиля артериального давления у женщин в постменопаузе, страдающих гипертонической болезнью / А.В.Говорин, Н.В.Ларёва, О.А. Козлова // Тезисы X Российского национального конгресса Человек и лекарство. - Москва, 2003. - С. 241-242.
3. Структурные изменения левого желудочка у женщин в постменопаузе, страдающих артериальной гипертензией / А.В. Говорин, Н.В.Ларёва, С.А.Чепцова, О.А. Козлова // Тезисы X Российского национального конгресса Человек и лекарство. - Москва, 2003. - С. 242.
4. Влияние наступления менопаузы на тип суточного профиля артериального давления и геометрию левого желудочка у женщин, страдающих артериальной гипертензией / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Перевалова, О.А.Козлова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА. -  Чита, 2003. Ц  С. 28-30.
5. Изменения в жирнокислотном составе липидов плазмы крови у больных гипертонической болезнью / А.В.Говорин, Н.В.Ларёва, А.П.Филёв, Б.С. Хышиктуев // Российский кардиологический журнал. - 2003. - № 3. - С. 19-24.
6. Возможности суточного мониторирования АД в оценке особенностей артериальной гипертензии  у женщин в постменопаузе / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - С. 43-44.
7. Lareva N., Changes in fatty acid composition of plasma lipids in hypertensive patients / N.Lareva, A.Govorin, A. Filev // JRME NIIGATA 04, The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, 2004. - Program Abstract (II) Supplement, Niigata, 2004. Ц  P.20.
8. Изменение количества десквамированных эндотелиоцитов у женщин в постменопаузе / А.В.Говорин, Н.В.Ларёва, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова // Тезисы докладов Ежегодной (XI) научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии". - Тюмень, 2004. - С. 90.
9. Состояние процессов перекисного окисления липидов у женщин с хирургической менопаузой / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова // Материалы Российского научного форума "Кардиология-2005". ЦМ., 2005. - С. 28-29.
10. Кардиогемодинамические параметры у женщин с хирургической и естественной постменопаузой / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова, Е.Н Давыдкина, С.А. Чепцова // Материалы XII международного конгресса "Человек и лекарство". М., 2005. - С. 164-165.
11. Некоторые проявления менопаузального метаболического синдрома у женщин с хирургической менопаузой / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова // Материалы XII международного Российско-Японского симпозиума.  -Красноярск, 2005. - С. 545-546.
12. арёва Н.В. Особенности формирования сердечной недостаточности у женщин в постменопаузе / Н.В.Ларева, А.В. Говорин // Тезисы докладов I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - С. 421-423.
13. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у женщин в постменопаузе в зависимости от типа суточного профиля артериального давления / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова // Вестник аритмологии. - 2005. - № 39. - С. 63.
14. Содержание неэстерифицированных кислот и глицерола в сыворотке крови у женщин в постменопаузе / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - Т. 20, №2. - С. 127.
15. Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия у женщин с хирургической менопаузой / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4. - С. 82-83.
16. Филёв А.П. Нарушение диастолической функции левого желудочка в зависимости от особенностей его геометрии у больных гипертонической болезнью / А.П.Филев, А.В.Говорин, Н.В. Ларёва // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 9-11.
17. Филёв А.П. Изменение диастолической функции левого желудочка в зависимости от степени тяжести гипертонической болезни и циркадных колебаний АД / А.П.Филев, А.В.Говорин, Н.В. Ларёва. - В кн.: Гипертоническое сердце: механизмы развития, диагностика, применение -адреноблокаторов. - Чита : ИИЦ ЧГМА, 2006. - С. 24-40.
18. Говорин А.В. Значение нарушений метаболизма миокарда в развитии диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью / А.В.Говорин, А.П.Филев, Н.В. Ларёва. - В кн.: Гипертоническое сердце: механизмы развития, диагностика, применение -адреноблокаторов. - Чита : ИИЦ ЧГМА, 2006. - С. 49-75.
19. Возможности суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной у женщин в постменопаузе и оценке эффекта антигипертензивной терапии / Н.В. Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Перевалова, Е.Н.Давыдкина, С.А. Чепцова // Вестник аритмологии. - 2006. - приложение Б. - С. 37-38.
20. Взаимосвязь структурно-функциональных изменений сердца с особенностями суточного профиля артериального давления у женщин в постменопаузе / Н.В. Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Перевалова, Е.Н.Давыдкина, С.А. Чепцова // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2006. Ц  Т. 21, № 1, приложение. - С. 54-55.
21. Влияние тревоги и депрессии на эндотелиальную функцию у женщин с хирургической менопаузой / Н.В.Ларёва, А.В. Говорин, Н.Г.Перевалова, Т.В. Кочкова, Е.В. Лузина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006, Т. 5, № 6. Ц  С.210.
22. арёва Н.В. Функциональное состояние левого желудочка у женщин в постменопаузе / Н.В Ларёва, Говорин А.В. // Кардиология стран СНГ. - 2006. - Том IV, № 1. - С. 171-172.
23. Состояние эндотелиальной функции у женщин в постменопаузе / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 3-7 апреля 2006 г. - С. 191.
24. арёва Н.В. Психосоматические взаимоотношения у женщин в постменопаузе / Н.В Ларёва, Говорин А.В. // Материалы II межрегиональной конференции Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике. - Иркутск,2006. - С. 49-50.
25. арёва Н.В. Особенности жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у женщин в постменопаузе / Ларёва Н.В., Говорин А.В., Лузина Е.В. // Медицинский академический журнал. - 2006. - Т. 7, № 1. - С.65.
26. арёва Н.В. Жирнокислотный состав липидов плазмы крови у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия артериальной гипертонии / Ларёва Н.В., Говорин А.В., Лузина Е.В., Перевалова Н.Г.// Материалы 1 Национального конгресса терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации - М., 2006 - С. 120.
27. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на функцию эндотелия у женщин с хирургической менопаузой / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Т.В. Кочкова // Артериальная гипертензия. - 2006. - Т. 12, приложение. - С. 23-24.
28. арёва Н.В. Взаимосвязь суточного профиля артериального давления и кардиогемодинамических параметров с состоянием функции эндотелия у женщин  постменопаузе / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Т.В. Кочкова // Тезисы докладов XIII научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. - Тюмень, 2006. - С. 82-83.
29. арёва Н.В. Оценка показателей вариабельности сердечного ритма у женщин в постменопаузе с различными типами суточного профиля артериального давления / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин  // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Ц  2007. - № 2(2), приложение. - С. 91-92.
30. Особенности внутрисердечной гемодинамики у женщин в постменопаузе / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, Е.В.  Лузина // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2007. - № 1.Ц С. 74-75.
31. Изменения жирнокислотного состава липидов мембран эритроцитов в патогенезе артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Н.Г.Первалова, О.А.Дурова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.Ц 2007. - № 6(5). - С. 176.
32. Роль нарушений липопероксидации в формировании дисфункции эндотелия у женщин в постменопаузе / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Т.В.Калинкина, Е.В. Лузина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.Ц 2007. - № 6(5). - С. 176-177.
33. Метаболический синдром у женщин в постменопаузе / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Е.В.Лузина, О.А. Дурова // Материалы XIV Российского национального Конгресса Человек и лекарство. - М., 2007 - С. 395-396.
34. Взаимосвязь спектральных показателей вариабельности ритма сердца с циркадными колебаниями артериального давления у женщин в постменопаузе / Н.В.Ларёва, А.В.Говорин, Е.В.Лузина, О.А. Дурова // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология-2007. - М.,2007. - С. 165-166.
35. арёва Н.В. Патогенетические механизмы формирования эндотелиальной дисфункции у женщин в постменопаузе / Н.В. Ларёва, А.В. Говорин, Т.В. Калинкина // Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы. - Челябинск, 2007 - С. 83-86.
36. арёва Н.В. Тревожно-депрессивные расстройства у женщин в постменопаузе и возможности их фармакологической коррекции / Н.В. Ларёва., А.В. Говорин.// Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири : Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА. Чита,2007 - С. 122-126.
37. арёва Н.В. Возможности фармакологической коррекции депрессивных расстройств у женщин в постменопаузе / Н.В. Ларёва., А.В. Говорин // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике : Материалы III Байкальской межрегиональной конференции. - Иркутск, 2007 - С. 109-112.
38. Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия тревожно-депрессивных расстройств / Н.В. Ларёва., А.В. Говорин, Е.В.Лузина, О.А. Дурова // Материалы II Национального конгресса терапевтов. - М., 2007. - С. 128.
39. арёва Н.В. Механизмы формирования нарушений диастолической функции левого желудочка у женщин в постменопаузе / Н.В. Ларёва., А.В. Говорин // Материалы II Национального конгресса терапевтов. - М.,2007. - С. 127-128.
40. арёва Н.В. Жирнокислотный состав липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов у женщин с климаксом различного генеза / Н.В. Ларёва., А.В. Говорин, Н.Г. Перевалова // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума Кардиология-2008. М., 2008. - С. 54-55.
41. Метаболические механизмы формирования дисфункции эндотелия у женщин в постменопаузе / Н.В. Ларёва., А.В. Говорин, Т.В.Калинкина, Е.В Лузина.// Материалы II Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их решения. М., 2008. - С. 26-27.
42. Кардиогемодинамические изменения у женщин с климаксом различного генеза / Н.В. Ларёва., А.В. Говорин, Н.Г. Перевалова, О.А. Дурова // Материалы II Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их решения. М., 2008. - С. 25-26.
43. арёва Н.В. Сердечно-сосудистые нарушения у женщин в постменопаузе: патогенез, особенности клинического течения / Н.В. Ларёва., А.В. Говорин. - Чита, ИИЦ ЧГМА, 2008. - 94 с.

список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АОА - антиокислительная активность

ВРС - вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДД ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ИЛ - интерлейкин

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

КД и СТ - кетодиены и сопряженные триены

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КР ЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

Г - лютеинизирующий гормон

Т - личностная тревожность

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГ ЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ОТС ЛЖ - относительная толщина стенки левого желудочка

ОШ - основания Шиффа

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПРЭ - перекисная резистентность эритроцитов

СТ - ситуационная тревожность

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ТДР - тревожно-депрессивные расстройства

ФНО- - фактор некроза опухолей альфа

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

HF - мощность в диапазоне высоких частот 0,15 - 0,4 Гц

К - коэффициент чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии

LF - мощность в диапазоне низких частот 0,04 - 0,15 Гц

pNN50% - доля последовательных интервалов N-N, различие между  которыми превышает 50 мс

rMSSD - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин

  последовательных пар интервалов N-N

SDNN - стандартное отклонение величин нормальных интервалов RR

SDNNi - средняя для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синсусовых интервалов RR

Tp - общая мощность спектра вариабельности ритма сердца

VLF - мощность в диапазоне очень низких частот 0,003 - 0,04 Гц

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине