Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БАКШИНСКИЙ ПЕТР ПЕТРОВИЧ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ГЛАЗНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.08 - Глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
г. Москва - 2009 г.
Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов, в лаборатории клинической физиологии зрения НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и МУЗ УВидновская районная больницаФ Научные консультанты:
Засл. деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Дроздова Галина Александровна Доктор медицинских наук, профессор Шамшинова Анжелика Михайловна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, главный офтальмолог Московской железной дороги, руководитель офтальмологического отделения Дорожной клинической больницы им. Н.А.Семашко Лоскутов Игорь Анатольевич Доктор медицинских наук, зав. лабораторией микроциркуляции Института общей и клинической патофизиологии РАМН Хугаева Валентина Каргоевна Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Научноисследовательского Института РАМН Еричев Валерий Петрович
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится л_17_ июня 2009 года в л_13_ часов на заседании специализированного диссертационного совета Д.212.203.06 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198 Москва, ул.
Миклухо-Маклая, д. 8, медицинский факультет.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198 Москва, ул. МиклухоМаклая, д. 6.
Автореферат разослан л___ ____________ 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.А. Дроздова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) представляет собой прогрессирующую оптическую нейропатию, характеризующуюся экскавацией диска зрительного нерва с соответствующими дефектами чувствительности. Среди важных факторов развития и прогрессирования ПОУГ, наряду с повышенным офтальмотонусом и нарушением оттока внутриглазной жидкости, значительная часть исследователей вопросов патогенеза глаукомы выделяет сосудистый фактор (Волков В.В., 2001, Краснов М.М., 1998; Федоров С.Н. с соавт., 1985; Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007, Broadway D.C., Drance S.M., 1998, Dielemans I. et al., 1995; Flammer J., 1994, Flammer J., 1996, Flammer J., 1998, Flammer J., Guthauser U., Mahler M., 1987, Flammer J., Pache M., Resink T., 2001, Flammer J., Prnte Ch., 1991).
ПОУГ разделяют на гипертензивную глаукому (классическую ПОУГ) и глаукому нормального (псевдонормального) давления (ГНД). Однако высказывается предположение о том, что с точки зрения патофизиологии, механические и сосудистые факторы риска, причастные к развитию этих типов глаукомы распределены в общей группе неравномерно, какие-то факторы превалируют при первом типе глаукомы, какие-то - при втором (Flammer J., 1998). Большая часть исследователей, занимающихся исследованием сосудистых факторов при ПОУГ, выделяет пониженное артериальное давление (АД) (Волков В.В., 2001, Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007), повышенную резистентность сосудов (Курышева Н.И., 2006, Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007, Flammer J., Orgl S., 1998), повышенную вязкость крови (Trope G.E. et al., 1987, Wu Z.J., Li M.Y., 1993) и измененный церебральный кровоток (Бишеле Н.А. с соавт., 1998, Завгородняя Н.Г., 2004, Завгородняя Н.Г., Кашинцева Л.Т., 1999). Особо в исследованиях выделяют склонность к возникновению вазоспазмов как в глазном (Gasser P. et al., 1986), так и в общем сосудистом русле (Ong K. et al., 1995, Stroman G.A. et al., 1995, Zamora M.R. et al., 1990). По мнению большинства исследователей имеется тесная связь между вазоспазмами и нарушением ауторегуляции глазного кровотока. При этом, рассматривая проблему нарушенной ауторегуляции с точки зрения патофизиологии, необходимо коснуться проблемы организации общего контроля глазного кровотока, который включает не только ауторегуляторный механизм, но и нейрогенную, гуморальную и органно-тканевую регуляцию. Разбирая принципы организации кровотока, важно понимание функционирования работы и регуляции микроциркуляторного звена, как определяющего звена глазной гемодинамики (Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А., 1984). Во множестве работ, исследующих общую микроциркуляцию при различных заболеваниях, обращается внимание на присутствие различных типов микрогемодинамики, что может оказывать существенное влияние как на течение заболевания, так и на способы медикаментозной терапии. Однако имеется относительно мало работ, исследующих совместно глазной и общий микрокровоток. При этом в работах отмечается важность повышенного уровня ВГД на состояние микрокровотока и изменение его при снижении офтальмотонуса (Лоскутов И.А., 2002, Hafez A.S. et al., 2005).
Современные исследования микрокровотока основаны на лазерных методиках, в первую очередь, лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
Данный метод, в отличие от ультразвуковых, основан на лазерном излучении с более короткой волной, что позволяет получить сигнал наибольшей амплитуды от более тонкого исследуемого слоя, тем самым, делая возможным исследование всего микроциркуляторного русла, включая артериолы, прекапиллярые сфинктеры, капилляры и венулы. В исследованиях применяются в основном дистанционные методики, позволяющие получить информацию о микрокровотоке диска зрительного нерва, или хориоидеи, Контактные методы диагностики, несмотря на свою относительную простоту и широкое применение в исследовании общего микрокровотока, не находят применения при изучении глазной патологии.
Вместе с тем применяемые в последнее время новые методы обработки амплитудно-частотного спектра осцилляций микрокровотока, такие как вейвлет-анализ, позволяют выявить тонкие нарушения патофизиологических механизмов, определить ведущие звенья этих нарушений.
Прогрессирующее развитие ПОУГ характеризуется и ведет к возникновению глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Последние работы, связанные с исследованием стереоморфометрических изменений ДЗН, помогают уточнить характер и степень этих изменений. Проведенные одномоментно исследования микроциркуляторных изменений в ГЗН, позволяют уточнить некоторые сосудистые механизмы развития ГОН.
Однако нет исследований, позволяющих определить характер и степень морфометрических изменений ДЗН в зависимости от типа микрокровотока и величины ВГД.
ПОУГ характеризуется снижением линейной скорости в экстраокулярных сосудах и повышением в них внутриососудистого сопротивления. При этом недостаточно исследований, прослеживающих механизмы нарушения глазного кровотока и связь его с микроциркуляторными изменениями, происходящими в сетчатке и хороидее. В доступной литературе нет работ, позволяющих сопоставить влияние работы активных и пассивных механизмов регуляции микроциркуляции при различных типах микрогемодинамики на сопротивление и скоростные параметры в экстраокулярных сосудах.
Учитывая перечисленное в работе целью работы явилось исследование патофизиологических механизмов нарушенной микроциркуляции в развитии глаукомной оптической нейропатии.
В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:
1. Определить типы микрогемодинамики внутренних оболочек глаза в норме и при ПОУГ выявить патофизиологические механизмы регуляции микрокровотока при ПОУГ.
2. Исследовать зависимость механизмов регуляции микрокровотока от типа микрогемодинамики при ПОУГ.
3. Изучить при ПОУГ состояние механизмов регуляции глазной микроциркуляции в раннем и позднем послеоперационных периодах на фоне нормализованного внутриглазного давления.
4. Для выявления факторов риска возникновения и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии исследовать связь между глазной и общей микрогемодинамикой.
5. Изучить влияние патофизиологических сосудистых механизмов, регулирующих микрогемодинамику внутренних оболочек глаза на состояние кровотока в экстраокулярных сосудах.
6. Оценить влияние типов микрогемодинамики и механизмов, ее определяющих, на морфометрические показатели ДЗН в зависимости от величины ВГД.
Научная новизна результатов исследования:
Выполнено не проводившееся ранее исследование состояния микрогемодинамики внутренних оболочек глаза методом контактной лазерной допплеровской флоуметрии в норме и при ПОУГ.
Выявленные гемодинамические типы глазного микрокровотока при ПОУГ, характеризующиеся различными механизмами микроциркуляторной реакции, вносят существенный вклад в изучение патофизиологических механизмов развития и прогрессирования заболевания.
Впервые с помощью вейвлет-анализа получено подтверждение отличия микрогемодинамических изменений при различных типах глазного микрокровотока при ПОУГ.
Исследована и выявлена связь между механизмами регуляции глазной и общей микрогемодинамики в норме и при ПОУГ.
Определена патофизиологическая зависимость между механизмами регуляции микрокровотока при разных типах изменения глазной микрогемодинамики и состоянием кровотока в экстраокулярных сосудах.
Исследована реакция механизмов регуляции глазного микрокровотока при ПОУГ на снижение офтальмотонуса в раннем и позднем операционном периодах, что определило необходимость применения патогенетически обоснованной медикаментозной сосудистой терапии.
Исследовано влияние механизмов регуляции глазного микрокровотока на состояние ДЗН при ГОН, что позволило обосновать прогноз развития ГОН в зависимости от уровня ВГД и гемодинамического типа микрокровотока.
Исходя из выявленных микрососудистых механизмов, влияющих на развитие ГОН, предложено патогенетически обоснованное, в зависимости от типа нарушения глазной микроциркуляции, медикаментозное лечение как при повышенном, так и при нормализованном ВГД.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных ПОУГ выявлены два типа изменений глазной микроциркуляции с повышенным (гиперемический тип) и со сниженным (спастический тип) притоком крови в микрососуды хороидеи и сетчатки, что характеризует и определяет различные патофизиологические глазные сосудистые факторы риска в развитии глаукомной оптической нейропатии.
Величина и уровень миогенного и нейрогенного тонусов прекапиллярных сфинктеров и приводящих артериол микроциркуляторного русла внутренних оболочек глаза определяют гемодинамический тип глазного микрокровотока.
2. Наличие спастического глазного гемодинамического типа микроциркуляции усиливает прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и ухудшает зрительный прогноз у больных ПОУГ с нормализованным ВГД.
3. Выявленные отличия в типах глазной микрогемодинамики при ПОУГ подтверждаются различной реакцией общего микроциркуляторного русла и гемодинамическими изменениями в экстраокулярном кровотоке в каждой из этих групп.
4. Имеющиеся различия в глазной и общей микрогемодинамике между больными ПОУГ с гиперемическим и спастическим типами глазной микроциркуляции и указывают на возможные отличия общих сосудистых патогенетических механизмов в каждой из указанных групп, обуславливающие развитие и течение глаукомного процесса.
Апробация работы: Основные положения были доложены на Всероссийской научной конференции УМикроциркуляция в клинической практикеФ в РУДН (г. Москва, октябрь 2004 г.), на Международной конференции УГемореология в микро- и макроциркуляцииФ (г. Ярославль, 2005 г.), на конференции УБиомеханика глазаФ в МГНИИ им. Гельмгольца (г.
Москва, октябрь 2005 г., апрель 2007 г.), на конференции УГлаукома: теория, тенденции, технологии. HRT клуб РоссияФ во 2 ЦВГК им. П.В. Мандрыка (г.
Москва, декабрь 2005-2007 г.г.), на научно-практической конференции УСовременные методы диагностики в офтальмологии. Анатомофизиологические основы патологии органа зренияФ - Федоровские чтения в МНТК УМикрохирургия глазаФ (г. Москва, 2006 г.), на IX научнопрактической нейроофтальмологической конференции в НИИ нейрохирургии им. акад. Бурденко (г. Москва, январь 2007 г.).
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 291 странице машинописи и состоит из введения, восьми глав, выводов и указателя литературы. Библиографический указатель включает 428 источника, из них 114 - отечественных и 314 - зарубежных авторов. Работа содержит 35 таблиц и иллюстрирована 71 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Клинические исследования выполнены у 86 больных (49 мужчин и женщин), всего 130 глаз с ПОУГ I, II, III и IV стадиями.
Процедура исследования глазного микрокровотока выполнена у пациентов на 130 глазах (всего 210 исследований). Исследование общей микрогемодинамики было проведено 29 больным ПОУГ (всего исследований).
Всем пациентам проводилось стандартное глазное исследование, включающее проверку центрального зрения с коррекцией, биомикроскопию переднего отрезка и глазного дна, гониоскопию, тонометрию тонометром Маклакова (10 г), ультразвуковое исследование глаза методом А- и Bсканирования (Echo Scan US 3000, УNidekФ). У части больных для контроля гидродинамики выполнялась тонография (ОТГ-03, УОптимедФ, Россия).
Инструментальные процедуры включали в себя:
1. Исследование глазной микрогемодинамики (глазная ЛДФ) (ЛАКК-01, НПО УЛазмаФ, Россия).
2. Исследование общей микрогемодинамики (общая ЛДФ) с выполнением функциональных дыхательных и окклюзионных проб (ЛАКК-01).
3. Определение состояния глазного кровотока в экстраокулярных сосудах (цветовое допплеровское картирование, ЦДК) (Voluson 730 Pro, Kretz) с применением линейного датчика с частотой от 10 до 16 МГц.
4. Стереоморфометрическое исследование состояния ДЗН (сканирующая лазерная офтальмоскопия) (HRT-II и HRT-III).
4. Исследование полей зрения методом статической и кинетической периметрии (статические компьютерные периметры УПерикомФ, Россия и УTwinfieldФ, Германия).
Статистические методы: использовались критерии непараметрической статистики (Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса и Данна). Корреляция между значениями определялась по критерию ранговой корреляции Спирмена и критерию линейной регрессии и корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Возрастная норма Исследовалась группа пациентов, в которую вошло 16 больных (7 мужчин и 9 женщин) (всего 22 глаза). Средний возраст группы составил 73,31,года. Средний уровень ВГД в группе был 20,21,5 мм Hg.
Для оценки организации микрокровотока внутренних оболочек глаза был впервые применен контактный способ исследования с помощью методики лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В работе применялся ранее используемый для исследования микрокровотока кожи и слизистых лазерный допплеровский флоуриметр ЛАКК-01. Характер волны применяемого лазерного излучения (0,63 мкм) и апертурный угол, определяемый расположением и диаметром световодов, позволил безопасно исследовать зону микроциркуляции на глубине от 1 до 1,5 мм в области нижне-наружного квадранта глазного яблока (область внутренних оболочек - хороидеи и сетчатки).
Показатель микроциркуляции (ПМ), отражающий средний уровень перфузии в единице объема ткани за единицу времени, составил в возрастной контрольной группе в среднем 42,34,5 перф.ед. Модуляция (изменчивость) глазного микрокровотока в норме, представленная средним квадратичным отклонением (СКО) и отражающая амплитуду колебаниям микрокровотока, равнялась 10,11,2 перф.ед. Она была выше в 2,5-4 раза аналогичного показателя для кожи и слизистых. Это отразилось на величине коэффициента вариации микрокровотока (Kv), соответствующий процентному соотношению между СКО и ПМ. Kv в норме составил 24,72,2% (Рис. 1).
Такая большая доля модуляции в общем глазном микроциркуляторном потоке указывает на соответствующую ему большую долю активного контроля как глазной, так и хороидальной перфузии в частности, при сравнении с микрокровотоком кожи и слизистых, у которых Kv меньше в 2,5-5 раз и составляет 5-9% (Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А., Камшилина Л.С., Сидоров В.В., 1999).
Рис. 1. Глазная ЛДФ-грамма возрастной нормы Патофизиологический анализ механизмов контроля глазного микрокровотока, проведенный методом цифровых фильтров (амплитудночастотный спектр, АЧС), показал следующее. Амплитуда активных колебаний для нейрогенного -ритма (A) составила 12,91,8 перф.ед. и для медленных волн (LF-low frequency) прекапиллярных сфинктеров, имеющих миогенную природу, (ALF) - 9,91,2 перф.ед. Продольные пассивные колебания в диапазоне высокочастотных волн (HF-high frequency) (AHF) составили 7,30,9 перф.ед. и в диапазоне кардиоритма (CF-cardiodependet frequency) (ACF) - 4,90,7 перф.ед.. Таким образом, в исследованном глазном микрокровотоке отмечается относительное превалирование активных механизмов контроля над пассивными. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующий отношение активных медленных колебаний (LF) к сумме высокочастотных (HF) и колебаний кардиоритма (CF) составил 0,870,07 (Рис. 2).В группе возрастной нормы для уточнения распределения вклада различных регулирующих микрокровоток механизмов был проведен вейвлет-анализ АЧС, позволяющий дать лучшее разрешение получаемого сигнала в определенном частотном диапазоне, что делает возможным проследить за развитием исследуемых физиологических реакций, статистические характеристики которых меняются во времени.
(Танканаг А.В., Чемерис Н.К., 2002).
Рис. 2. АЧС глазной ЛДФ-граммы (возрастная норма) Рис. 3. Вевлет-анализ глазной ЛДФграммы (возрастная норма) Для диапазона нейрогенной активности максимальная амплитуда (Ан) составила 4,710,63 перф.ед. при средней частоте колебаний 0,050,003 Гц.
Амплитуда миогенной активности (Ам) была 4,400,63 перф.ед. при 0,130,01 Гц. Амплитуда оттока по венулам (Ад) и притока по артериолам (Ас) составили 4,590,60 и 4,230,58 перф.ед. при средних частотах 0,370,и 0,990,05 Гц соответственно (Рис. 3). Вейвлет-анализ глазного микрокровотока в группе возрастной нормы позволил также определить величину нейрогенного тонуса приносящих артериол (НТ=СКО/Ан) и миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров (МТ=СКО/Ам), составивших соответственно 2,410,23 и 2,550,11.
Глазная микрогемодинамика больных ПОУГ с повышенным ВГД Глазная микроциркуляция при ПОУГ исследована у 42 больных ПОУГ (глаза). Из них с развитой стадией было 13 глаз, далеко зашедшей стадией - 27 глаз и с терминальной стадией - 4 глаза. Рефракционные аномалии у обследуемых не выходили за пределы 5 Дптр. Средний возраст больных в группе составил 71,9 1,6 года. Среднее значение офтальмотонуса в группе составило 32,42,0 мм рт.ст. В исследованных глазах было выявлено два гемодинамических типа микрокровотока (ГТМ): с повышенным ПМ - гиперемический тип и с пониженным ПМ - спастический тип (Рис. 4 и 5).
Рис. 4. Гиперемический глазной ГТМ Рис. 5. Спастический глазной ГТМ При гиперемическом ГТМ, выявленном в 68,2%, отмечено достоверное повышенное ПМ и СКО (p<0,05). При этом рост ПМ шел за счет достоверного (p<0,05) повышения амплитуды активных колебаний в миогенном диапазоне (LF) и амплитуды пассивных колебаний в диапазоне кардиоритма (CF).
При спастическом ГТМ, выявленном в 31,8%, отмечено достоверное (p<0,05) снижение ПМ и СКО, что было связано с достоверным понижением (p<0,05) амплитуд как активных колебаний в нейрогенном и миогенном диапазоне, так и амплитуд пассивных колебаний в высокочастотном (HF) и диапазоне кардиоритма (CF) (Табл. 1 и 2).
Табл. 1. Показатели ВГД и основные значения микроциркуляции (M m) Показатели Pt ПМ СКО Кv (мм рт.ст.) (перф.ед.) (перф.ед.) (%) норма n=20,21,5 42,324,46 10,141,17 24,652,гиперемическ 32,3 2,28*** 13,33 1,1*** 70,14 0,84* 20,051, ий ГТМ, n=спастический 32,6 2,46+++ 8,41 2,3*** 32,74 1,26+ 26,413, ГТМ, n=* - p<0,05 ***- p<0,001 (в сравнении с контрольной группой) + - p<0,05 ++ - p<0,01 +++ - p<0,001 (в сравнении с гиперемическим ГТМ) Табл. 2. Значения АЧС глазной микроциркуляции при ПОУГ (M m) Показатели ALF AHF ACF ИЭМ А (перф.ед.) (перф.ед.) (перф.ед.) (перф.ед.) норма 12,851,85 9,881,22 7,270,90 4,900,70 0,870,n=гиперемическ 15,041,22 13,04 0,40* 0,860,1,00* 8,840,69 6,74 ий ГТМ, n=спастический 9,89 1,29++ 5,92 0,58+++ 0,820,1,67+ 7,94 1,00++ 3,93 ГТМ, n=* - p<0,05 ***- p<0,001 (в сравнении с контрольной группой) + - p<0,05 ++ - p<0,01 +++ - p<0,001 (в сравнении с гиперемическим ГТМ) У исследованных больных ПОУГ в большинстве парных глаз (71-85%) значения ПМ совпадали и во всех случаях не зависели от величины ВГД, что указывает на исходное присутствие при ПОУГ двух различных типов микрогемодинамики, не подверженных влиянию офтальмотонуса.
Патогенетически отличие между типами микрогемодинамики состоит в снижении амплитуды всех колебаний, т.е. спазме микрососудов и уменьшении микроперфузии при спастическом ГТМ, и повышении амплитуды миогенных колебаний, т.е. микровазодилатации, и увеличении микроперфузии при гиперемическом ГТМ. Указанные изменения подтвердил проведенный вейвлет-анализ. Он показал у больных ПОУГ со спастическим ГТМ повышение НТ и МТ, который составил соответственно 2,890,18 и 2,880,12. Изменения МТ показали достоверные отличия (p<0,05) не только по сравнению с возрастной нормой, но и с группой, имеющей гиперемический глазной ГТМ, где значения НТ и МТ составили соответственно 2,390,19 и 2,470,24 (p>0,05).
Для исследования влияния нормализованного ВГД на изначально измененный микрокровоток было исследовано 24 пациента (26 глаз) с ПОУГ.
Указанные больные были разделены на 2 группы в зависимости от их гемодинамического типа микроциркуляции глаза. Всем больным выполнялась синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией по классической методике. Определение глазной микрогемодинамики у больных ПОУГ выполнялись не ранее 1-1,5 месяца после проведения антиглаукомной операции.
Первую группу с высоким ПМ (гиперемический ГТМ) составили больных (9 женщин и 8 мужчин) (19 глаз). Из них 5 глаз имело развитую стадию, 13 - далеко зашедшую и 1 глаз - терминальную стадию ПОУГ.
Средний возраст больных составил 72,61,9 года. Во вторую группу с низким ПМ (спастический ГТМ) вошло 7 больных (3 женщины и 4 мужчин) (7 глаз).
В группе с развитой стадией заболевания включено 3 глаза и далеко зашедшей стадией - 4 глаза. Средний возраст больных составил 72,43,года.
У больных ПОУГ с гиперемическим ГТМ в указанном послеоперационном периоде отмечалось достоверное (p<0,05) снижение ПМ за счет достоверного (p<0,05) уменьшения амплитуды волн кардиоритма (CF), а также относительного снижения амплитуды волн нейрогенного и миогенного диапазона. Это указывает на преимущественное улучшение пассивных механизмов контроля микрокровотока (рост артериолярной перфузии), происходящее на фоне некоторого повышения миогенного тонуса, выявляемого при вейвлет-анализе. Полученные данные указывают на частичное повышение реакции и, возможно, чувствительности приводящего артериолярного русла к пейсмекерной миогенной стимуляции. У больных ПОУГ со спастическим ГТМ в раннем послеоперационном периоде выявлено относительное (p>0,05) повышение ПМ при достоверном (p<0,05) росте СКО, что указывает на преимущественное повышение модуляции микрокровотока за счет увеличения активных колебаний, т.е. увеличении работы активных механизмов контроля. Послеоперационное повышение активных (поперечных) колебаний (-ритма и LF-ритма), определяемое в группе со спастическим типом микрогемодинамики, свидетельствует соответственно о снижении сопротивления во всем приносящем артериолярном русле (вследствие повышения нейрогенной симпатической адренергической активности) и уменьшении тонуса прекапиллярных сфинктеров (вследствие роста амплитуды миогенных колебаний).
Табл. 3. Показатели ВГД и ЛДФ у больных ПОУГ с гиперемическим ГТМ (M m) n=Показатели Pt ПМ СКО Кv ALF AHF ACF ИЭМ А до 31,3 68,51 14,42 22,67 17,21 15,30 9,576 7,22 0,операции 1,5 3,35 1,04 2,55 1,81 1,44 0,84 0,52 0,после 18,7 57,69 11,90 23,59 15,94 12,60 8,87 5,49 0,операции 0,8** 3,87* 1,03 3,10 1,78 1,46 0,93 0,47* 0,Табл. 4. Показатели ВГД и ЛДФ у больных ПОУГ со спастическим ГТМ (M m) n=Показатели Pt ПМ СКО Кv ALF AHF ACF ИЭМ А до 31,6 32,86 5,81 18,06 6,80 5,86 4,72 2,84 0,операции 3,6 4,35 1,01 2,54 1,16 1,33 1,16 0,57 0,после 18,5 49,32 12,70 26,97 15,63 13,70 7,64 5,89 1,операции 0,8* 8,81 2,00* 2,42* 3,54* 2,87* 1,18 0,94* 0,- p<0,05 в сравнении с дооперационным значением, ** - p<0,01 в сравнении с дооперационным значением * Данные изменения указывают на появление активной вазодилатации, как фактора компенсации нарушенного микрокровотока. Эти активные процессы способствуют также росту амплитуды пассивных (продольных) колебаний кровотока (кардиоритма) (p<0,05), что имеет прямую связь с послеоперационным повышением перфузионного давления (вследствие снижения ВГД). На относительное усиление активной регуляции микрокровотока в группе ПОУГ со спастическим ГТМ указывает повышение ИЭМ на 25% (Табл. 3 и 4). Указанные изменения микрокровотока подтвердил проведенный вейвлет-анализ АЧС. Он показал, что усиление работы активных механизмов в целом ведет к снижению общего сосудистого тонуса. При этом в данной группе ПОУГ отмечено достоверное (p<0,05) снижение миогенного тонуса (МТ) прекапиллярных сфинктеров на 19,8% и относительное понижение нейрогенного тонуса (НТ) на 14,2% (Табл. 5 и 6).
Табл. 5. Показатели вейвлет-анализа у больных ПОУГ с гиперемическим ГТМ до и после операции (M m) Показатели Ан Ам Ад Ас НТ МТ до операции 7,02 6,87 5,43 5,99 2,39 2, 1,54 0,95 0,64 0,58 0,19 0,5,05 4,19 4,31 4,50 2,68 2,после операции 0,66 0,47 0,0,41Х 0,18 0,Х Х Х Х - p<0,05 в сравнении с дооперационным значением Табл. 6. Показатели вейвлет-анализа у больных ПОУГ со спастическим ГТМ до и после операции (M m) Показатели Ан Ам Ад Ас НТ МТ до операции 2,19 2,11 2,16 2,36 2,89 2, 0,33 0,32* 0,41* 0,35 0,18 0,12* после 4,09 4,34 4,12 5,38 2,48 2,операции 0,71Х 0,87Х 0,Х Х 0,87ХХ 0,13Х Х Х ХХ 0,Х Х ХХ Х ХХ Х Х - p<0,05, Х - p<0,05, ХХ - p<0,01 в сравнении с дооперационным значением * При исследовании глазного микрокровотока у больных ПОУГ с нормализованным ВГД в сроки от 2 до 12 и более месяцев после оперативного лечения отмечается достоверная тенденция с повышению ПМ, СКО при гиперемическом ГТМ и к снижению ПМ, СКО при спастическом ГТМ. Этот тренд подтверждается данными спектрального анализа и соответствующими изменениями в механизмах активных и пассивных модуляций.
Оценка состояния общей микроциркуляции у больных ПОУГ В группу для исследования общей микрогемодинамики вошло 29 больных (57 глаз) с начальной, развитой, далеко зашедшей и терминальной стадиями ПОУГ. Для снятия возможного влияния на глазную микроциркуляцию повышенного ВГД все больные имели нормализованный уровень офтальмотонуса медикаментозным и/или хирургическим способом. У всех больных ПОУГ предварительно исследовалась глазная микроциркуляция, и определялся гемодинамический тип микрокровотока (ГТМ).
Критерием отбора пациентов в данную исследуемую группу было обязательное наличие одинакового ГТМ на обоих глазах. Определение глазной микрогемодинамики у больных исследуемой группы выполнялись не ранее 2 недель после нормализации ВГД местными медикаментозными средствами и/или не ранее 1-1,5 месяца после проведения антиглаукомной операции. При этом большинство прооперированных глаз было обследовано в более отдаленные сроки (от 2 до 12 месяцев). ЛДФ для исследования общей микроциркуляции в обеих группах выполнялась не ранее 2-4 недель после хирургической и/или медикаментозной нормализации уровня ВГД.
Глазная ЛДФ позволила выделить из 29 больных с ПОУГ (57 глаз) две конечные исследуемые группы, отличающиеся по ГТМ:
- 1 группу с гиперемическим типом микрогемодинамики (высокий ПМ) составили 15 пациентов: 9 мужчин и 6 женщин (28 глаз).
- 2 группу со спастическим типом микрогемодинамики (низкий ПМ) состояла из 6 пациентов: 2 мужчин и 4 женщины (10 глаз).
В контрольную группу вошло 6 пациентов (10 глаз) (3 мужчин и женщины, средний возраст 74,82,6 года). Среднее значение глазного ПМ группы равнялось 50,12,2 перф.ед. Диапазон ВГД в группе составил от до 23 мм рт.ст. (среднее значение - 20,20,8).
Средняя величина показателя глазной микроциркуляции (ПМ) в исследуемых группах по сравнению с контрольной достоверно отличалась.
ПМ при спастическом типе был снижен на 41,76,7% (p=0,041), а при гиперемическом типе он был повышен на 42,25,4% (p=0,028). ПМ был выше в первой группе в 2,4 раза (p<0,001). Модуляция микрокровотока (СКО) составила 16,351,52 перф.ед. в глазах с гиперемическим ГТМ, что превышало данный показатель во второй группе (6,72 0,86) в 2,4 раза (p<0,001). Такое отличие между 1 и 2 группами больных ПОУГ объяснялось и подтверждалось достоверной разницей по значениям A - соответственно 24,122,44 и 7,591,0, ALF - 18,892,25 и 6,150,72, AHF - 12,911,54 и 4,04 0,51 и ACF - 8,220,72 и 2,700,32, которые были больше в глазах первой группы с гиперемическим ГТМ более чем в 3 раза (p<0,001). То есть в глазах с гиперемическим ГТМ отмечалось относительное усиление притока артериальной крови по приносящим микрососудам с одновременным нарушением оттока ее по венулярному звену. Таким образом, на глазах у больных ПОУГ с нормализованным в большинстве случаев ВГД имелись изменения глазной микрогемодинамики по гиперемическому и спастическому ГТМ, отмеченные при ПОУГ с повышенным уровнем ВГД (Табл. 7).
Полученные данные подтверждают наличие на глазах у большей части больных ПОУГ (67%) измененного глазного микрокровотока и при нормализованном ВГД.
При исследовании общей микрогемодинамики проведенный сравнительный анализ не показал достоверных отличий между контрольной и исследуемыми группами больных ПОУГ как по основным показателям, так и по показателям амплитудно-частотного спектра (АЧС) (Табл. 8).
Табл. 7. Показатели глазной ЛДФ (M m) Показатели Группы ПМ СКО Кv ALF AHF ACF А контр. n = 10 50,102,20 14,493,42 29,246,19 17,295,19 14,955,15 9,722,24 5,841,гиперемический 71,292,65 16,651,49 23,702,20 24,122,44 18,892,25 12,911,54 8,220,ГТМ n = спастический 29,21 0,86* 24,232,84 7,59 0,72* 4,04 0,32* 3,35* 6,72 1,00* 6,15 0,51* 2,70 ГТМ n = * p 0,01, p 0,01 (по сравнению с гиперемический ГТМ по критерию Крускала-Уоллиса) Табл. 8. Показатели общей ЛДФ (M m) Показатели Группы ПМ СКО Кv ALF AHF ACF А контр. n = 10 13,02 1,89 1,120,31 9,463,06 2,270,49 1,730,27 0,690,09 0,450,гиперемический 9,191,17 0,980,11 12,461,78 4,921,17 3,320,70 1,270,23 0,540,ГТМ n = спастический 9,201,29 0,940,17 10,070,78 1,59 0,34* 0,51 0,36* 1,36 0,11* 0,450, ГТМ n = * p 0,05 (по сравнению с гиперемический ГТМ по критерию Крускала-Уоллиса) Однако отмечена четкая тенденция к повышению значений амплитуд активных и пассивных колебаний общего микрокровотока у больных с гиперемическим глазным ГТМ и снижение их у больных со спастическим глазным ГТМ. При этом в ходе сравнительного анализа амплитудночастотного спектра (метод цифровых фильтров) в указанных группах показаны достоверные отличия по значениям амплитуд общих активных модуляций (нейрогенной и миогенной активности) и по высокочастотным колебаниям (HF) (p0,05). Эти отличия указывают на повышенную нейрогенную и миогенную активность общего микроциркуляторного русла у больных ПОУГ со спастическим глазным ГТМ и соответствующее ее снижение у больных с гиперемическим глазным ГТМ. Одновременно в общем микроциркуляторном русле у больных с гиперемическим глазным ГТМ, по сравнению со спастическим глазным ГТМ, имеются большие застойные явления, выражающиеся в повышенном венулярном застое (высокая AHF) (Табл. 8).
Для оценки характера функционирования общего микроциркуляторного русла и уточнения характера сосудистой реакции в исследуемых группах с гиперемическим и спастическим ГТМ были дополнительно проведены функциональные пробы (дыхательная и компрессионная) (Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А., Камшилина Л.С., Сидоров В.В., 1999).
Дыхательная проба (ДП) при исследовании выполнялась в положении лежа.
Регистрировали величину фоновой перфузии, а затем реакцию перфузии 15секундную задержку дыхания.
При ДП определялись следующие показатели:
Мисх. дых - исходное значение ПМ до пробы, ПФреакц - минимальное значение ПМ в ходе пробы, Мвосст. дых - значение восстановленного ПМ.
В группе с гиперемическим ГТМ при дыхательной пробе (ДП) отмечено достоверное снижение ПМ (ПФреакц дых) на 26,5% (p=0,027).
Восстановление ПМ в этой группе происходит медленнее, по сравнению с нормой, и не достигает исходного значения. Поскольку такая реакция может указывать как на венозный застой и стаз, так и на исходный спазм приносящих артериол, была проведена оценка функции симпатической иннервации по НТ и амплитуде спада перфузии (ПМ). Анализ показал снижение нейрогенного тонуса в покое в группе с гиперемическим глазным ГТМ на 19,9%, что достоверно отличается от значений в группе со спастическим глазным ГТМ, составившим 49,3% (p<0,05). Амплитуда спада перфузии при проведении ДП в группе с гиперемическим ГТМ была достоверно выше нормы (p=0,027), что указывает на повышенную симпатическую активность общих микрососудов в ходе проведения вазоконстрикторной ДП. Эти данные подтверждают исходно сниженную адренергическую активность общего МЦР (его атонию) и вхождение в состояние спазма при стимуляции вазоконстрикторной пробой.
У больных со спастически глазным ГТМ полученные в ходе ДП изменения указывают на относительно повышенную общую адренергическую активность приносящих артериол (Табл. 9).
Окклюзионная проба (ОП) выполнялась методом наложения манжетки на плечо и накачивания ее до АД 220-250 мм рт.ст. на время 3 минуты. При этом приток артериальной крови в систему микроциркуляции полностью прекращался, и показатель микроциркуляции понижался до так называемого Убиологического нуляФ. После снятия окклюзии возникала реперфузия (восстановление микрокровотока) с развитием постокклюзионной гиперемии.
При ОП оценивались следующие показатели:
Мисх. окл - исходное значение ПМ до окклюзии, Ммин - значение Убиологического нуляФ (минимальное значение ПМ), dM - максимальное снижение ПМ в ходе пробы, ПФмакс - максимальное значение ПМ при реактивной постокклюзионной гиперемии после окончания пробы, Мвосст. окл - значение полностью восстановленного ПМ после пробы.
Проведенная ОП в группах показала, что у больных со спастическим глазным ГТМ величина выявляемого при компрессии Убиологического нуляФ на 41,1% меньше контрольной группы (2,19 0,27 перф.ед) (p<0,06), что указывает на тенденцию к спазму общего микроциркуляторного русла у данной категории больных ПОУГ. На это указывает и уменьшение периода полувосстановления перфузии (Т1/2) в 1,4 раза по сравнению с группой с гиперемическим глазным ГТМ.
Табл. 9. Типы изменения общего нейрогенного тонуса и амплитуды спада перфузии при исследовании общей микроциркуляции в группах больных ПОУГ (при сравнении исследуемых группы) Нейрогенный Амплитуда Глазной ГТМ Ведущий общий тонус спада сосудистый фактор (НТ) перфузии ( ПМ) Гиперемический Снижение в покое симпатической активности (1 группа) (атония) и повышение ее при проведении вазоконстрикторной пробы (спазм) Спастический Повышенная в покое симпатическая активность (2 группа) (наклонность к спазму, спазм) и усиление ее при проведении вазоконстрикторной пробы (усиление спазма) В группе с гиперемическим глазным ГТМ при исходно более низком ПМ отмечена тенденция к повышенной реактивности общих микрососудов при компрессии, что отражается в разнице по значению dM (p=0,056).
Выявленные различия обшей и глазной микроциркуляции, указывают на достоверные отличия в особенностях общей и глазной микрогемодинамики у больных ПОУГ, что необходимо учитывать при анализе патогенетических механизмов глаукоматозного процесса у этих групп больных.
Влияние глазной микрогемодинамики на состояние диска зрительного нерва Для исследования влияния глазной микроциркуляции на состояние ДЗН все больные, в зависимости от величины глазного показателя микроциркуляции (ПМ), были разделены на 2 основные группы. Были выделена группа с высоким ПМ - гиперемическим ГТМ и группа с низким ПМ - спастический ГТМ. В каждой из этих основных групп больные разделялись на группы в зависимости от величины офтальмотонуса. В группу с нормализованным офтальмотонусом вошли больные, большинство из которых перенесло ранее (в сроки от 2 до 12 месяцев) синусотрабекулэктомию и (или) получающие местную гипотензивную терапию.
Первая группа состояла из 20 больных (7 женщин и 13 мужчин) - 25 глаз с гиперемическим ГТМ и нормализованным ВГД, 14 глаз (56%) из которых были оперированы; развитую стадию имело 15 глаз и далеко зашедшую стадию глаукомы -10 глаз. Средний возраст группы - 72,41,3 года.
Вторая группа - 6 больных (1 женщина и 5 мужчин); 6 глаз с гиперемическим ГТМ и повышенным офтальмотонусом, из которых 1 глаз был с начальной и 6 - с развитой стадией глаукомы. Операция была проведена на двух глазах. Средний возраст больных - 72,71,7 года.
В третьей группе из 16 больных (5 женщин и 11 мужчин) - 17 глаз со спастическим ГТМ и с нормализованным ВГД; 7 глаз имело развитую и глаз далеко зашедшую стадии глаукомы. В группе 13 глаз (76,5%) было оперировано. Средний возраст группы - 69,21,8 года.
В четвертую группу вошло 7 больных (5 женщин и 2 мужчин) - 8 глаз, имеющих спастический ГТМ и повышенное ВГД; 2 глаза - с начальной стадией, 3 глаза - с развитой и 3 глаза - с далеко зашедшей стадией, 1 глаз был оперирован. Средний возраст группы - 71,63,1 года.
В проведенном исследовании по показателям ПМ, СКО, Kv, амплитудам активных и пассивных микроциркуляторных колебаний достоверных отличий между 1 и 2 группами выявлено не было. Однако в первой группе с нормализованным ВГД, по сравнению с контрольной, отмечалось повышение: ПМ - на 42%, СКО - 32%, A - 44%, ALF - 39% и ACF - на 36% (p<0,05).
В 3 группе, имеющей нормализованное ВГД, отмечалось, по сравнению с 4 группой, повышение СКО - 73%, Kv - 62%, A - 96%, ALF - 70%, AHF - 68% и ACF - на 70% (p<0,05). Также у больных 4 группы было выявлено повышение значения СКО на 80% и AHF на 97%, по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Достоверных различий между показателями 3-й и контрольной группами не было отмечено. При этом выявлялась достоверная разница всех микроциркуляторных показателей (p<0,002) между группами, имеющими нормализованное ВГД, но разные типы изменения микрогемодинамики (1-я и 3-я группы).
Полученные данные указывают на относительно большую выраженность микроциркуляторных изменений в 4 группе со спастическим ГТМ и повышенным ВГД, по сравнению со 2 группой, имеющей гиперемический ГТМ.
При данном исследовании определялись следующие морфометрические показатели ДЗН:
RNFL - толщина слоя нервных волокон сетчатки (мм), RA - площадь нейроретинального ободка (мм2), RV - объем нейроретинального ободка (мм3), HVC - диапазон высоты контура (мм), CSM - объемный профиль экскавации - интегральный показатель, рассчитываемый по трем измерениям - ширине, глубине и площади экскавации.
Каждый из первых пяти показателей рассчитывался дополнительно по квадрантам диска зрительного нерва.
Табл. 10. Показатели СЛО в зависимости от типа глазной микроциркуляции и уровня ВГД (Mm) Группы Показатели RA RV HVC CSM RNFL (мм) (мм) (мм2) (мм3) контр. 1,7790,079 0,5120,032 0,3890,017 - 0,1960,014 0,2470,01-ая гр. 1,3290,112* 0,3220,040* 0,4410,030 - 0,1440,015* 0,1700,018* 2-ая гр. 1,3210,127* 0,3590,073 0,3650,035 -0,1470,037 0,2270,03-ая гр. 1,1630,142* 0,2580,044* 0,5310,087 - 0,1460,022* 0,1190,038* 4-ая гр. 1,2670,093* 0,3430,045* 0,4910,055 - 0,1060,034* 0,1870,0* p 0,05 по сравнению с контрольной группой Анализ стереоморфометрических изменений основных показателей ДЗН у больных с нормализованным ВГД показал их относительно большее изменение в сторону ухудшения при спастическом ГТМ по сравнению с гиперемическим ГТМ. Так показатели RA, RV и RNFL в группе с гиперемическим ГТМ были снижены по сравнению с нормой соответственно на 25,3%, 37,1%, и 31,2%, а при спастическом ГТМ - на 34,6%, 49,6%, 51,8% (p<0,05).
При повышенном ВГД большие изменения по значениям RA, RV и CSM также были больше присущи спастическому ГТМ при сравнении с гиперемическим ГТМ (Табл. 10).
Для выяснения того, как в группах меняются связь стереоморфометрических показателей друг с другом, между исследуемыми показателями была проведен корреляционный анализ. Сравнение всех показателей проводилось относительно параметра толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). В начале вычисление было проведено в контрольной группе. Наилучшая линейная корреляция наблюдалась между показателями RNFL и HVC, она составила 0,84 (p= 0,001) по всему ДЗН и 0,35-0,59 (p= 0,05-0,001) для его височной половины.
В группе со спастическим типом микрогемодинамики и повышенным ВГД отмечалась обратная корреляция между данными показателями (в верхне-височном секторе r = - 0,70), в отличие от сохранения прямой корреляции в группе с гиперемическим типом (по всему профилю r = 0,84, в верхне-височном секторе r = 0,95). Полученные корреляты указывают на то, что в группе со спастическим ГТМ и особенно с нормализованным ВГД при достоверном значительном уменьшении RNFL отмечается рост диапазона высоты контура. Это говорит также о снижении профиля ДЗН ниже референтной плоскости и наличии более выраженных перепадах контура по высоте у данной категории больных глаукомой, т.е. рост рельефности контура (Табл. 11 и 12).
Табл. 11. Корреляция между показателями RNFL с HVC у больных ПОУГ со спастическим ГТМ по секторам ДЗН Сектора ДЗН ВГД височны в/височнв/носовойносовой н/носово н/височн общий й ый й ый контроль 0,59 0,44 н/д н/д н/д 0,35 0,p=0,001 p=0,02 p=0,05 p=0,0повышен н/д - 0,70 н/д н/д н/д н/д н/д ное p=0,нормализ - 0,69 - 0,46 - 0,54 - 0,62 - 0,72 - 0,71 - 0,ованное p=0,002 p=0,06 p=0,02 p=0,009 p=0,001 p=0,001 p=0,Табл. 12. Корреляция между показателями RNFL с HVC у больных ПОУГ с гиперемическим ГТМ по секторам ДЗН Сектора ДЗН ВГД височны в/височн в/носовойносовой н/носовой н/височн общий й ый ый контроль 0,59 0,44 н/д н/д н/д 0,35 0,p=0,001 p=0,02 p=0,05 p=0,0повышен н/д 0,95 н/д н/д н/д н/д 0,ное p=0,004 p=0,нормализ н/д 0,46 н/д н/д н/д н/д н/д ованное p=0,н/д - не достоверно Более сильная обратная корреляция в группе со спастическим ГТМ и нормализованным ВГД и сохранение прямой корреляции в группе с гиперемическим ГТМ с нормализованным ВГД указывают на присутствие у больных ПОУГ со спастическим типом определенных патогенетических факторов, влияющих на прогрессирование ГОН и отличных по своей природе от повышенного ВГД, действие которого в 1 и 3 группах достоверно уменьшено.
Была исследована корреляционная связь активных и пассивных модуляций глазного микрокровотока с морфометрическими изменениями ДЗН при ГОН. Расчет показал, что при гиперемическом ГТМ и повышенном ВГД (2 группа) амплитуда колебания стенок прекапиллярных артериол и прекапиллярных сфинктеров (A и ALF) имела обратную связь с RNFL по всему периметру профиля ДЗН (соответственно, r= - 0,77, r= - 0,78). В условиях нормализованного офтальмотонуса при гиперемическом ГТМ (группа) в височном секторе ДЗН при сохранении повышенной A и ALF между указанными параметрами прослеживалась уже прямая связь (соответственно, r= 0,48, r= 0,32). Таким образом, относительно сниженная миогенная активность прекапиллярных артериол и сфинктеров при наличии повышенного ВГД у больных с гиперемическим ГТМ связана с повреждающим действием на ДЗН, что является причиной прогрессирования ГОН в этих условиях. В свою очередь при отсутствии повышенного ВГД у больных, имеющих гиперемический ГТМ, достоверно сниженная миогенная активность прекапиллярных артериол, наоборот, является защитным фактором, связанным с сохранением по отдельным секторам толщины слоя нервных волокон сетчатки.
В группе со спастическим ГТМ при нормализованном ВГД выявлена достоверная прямая корреляция между повышенной нейрогенной и миогенной активностью прекапиллярных сфинктеров (A и ALF) и RNFL по отдельным секторам ДЗН (r= 0,39-0,41, r= 0,35-0,36). Это указывает на то, что у некоторых пациентов со спастическим ГТМ повышенная нейрогенная адренергическая активность приносящих микрососудов внутренних оболочек глаза (их спазм) является отдельным самостоятельным патогенетическим механизмом повреждения ткани ДЗН в развитии и прогрессировании ГОН.
При повышенном ВГД между показателями A и RNFL выявлена обратная достоверная корреляция (r= - 0,56), что говорит о некоторых протекторных свойствах повышенной нейрогенной адренергической активности на ткань ДЗН. Таким же свойством при повышенном ВГД обладает артериолярная перфузия (ACF), которая положительно коррелирует с RNFL (r= 0,66). При этом показатель венулярного оттока (AHF) показал достоверную отрицательную связь с RA (r= - 0,70), что свидетельствует о прямом патологическом влиянии низких значений AHF на развитие и прогрессирование ГОН. Одновременно проведенный корреляционный анализ между ВГД и RNFL выявил достоверную отрицательную связь по отдельным квадрантам ДЗН при спастическом ГТМ в подгруппе с высоким офтальмотонусом (r= - 0,75) и отсутствие такой связи в подгруппе с нормализованным ВГД. Подобные изменения прослеживались и для параметра диапазона высоты контура (HVC). В подгруппе с повышенным офтальмотонусом корреляция составила в носовом квадранте ДЗН для данного параметра r= 0,81, при нормализованном ВГД данная корреляция становится недостоверной.
Исходя из полученных данных следует предполагать, что у больных, имеющих спастический ГТМ и нормализованное ВГД, в патогенезе развития ГОН определенная роль отводится относительно повышенному тонусу приводящих микрососудов как самой хороидеи, так и предположительно перипапиллярной хороидеи. Имеющиеся данные литературы подтверждают факт наличия локальных вазоспазмов в хориоидальных сосудах при первичной глаукоме и глаукоме нормального давления (Flammer J., Guthauser U., 1987, Gasser P. et al., 1986).
Влияние глазной микрогемодинамики на экстраокулярный кровоток Для исследования были выбраны больные ПОУГ, имеющие гиперемический и спастический ГТМ и нормализованное ВГД. Исследование проводилось через 1-1,5 года после проведенной антиглаукомной операции и/или через 2-3 недели после начала инстилляций гипотензивных препаратов.
Исследование экстраокулярного кровотока в сосудах глаза проводилось методом ЦДК.
В первую группу с гиперемическим ГТМ и с нормализованным ВГД вошло 8 больных (16 глаз): 6 глаз со II стадией и 10 глаз III стадией ПОУГ.
Средний возраст группы - 65,91,3 лет. Во второй группе со спастическим ГТМ и нормализованным внутриглазным давлением (ВГД) было 7 больных (13 глаз): 6 глаз c развитой стадией, 6 глаз с далеко зашедшей стадией и глаз с терминальной стадией ПОУГ. Средний возраст группы - 71,02,9 года.
В контрольную группу вошло 10 больных (20 глаз). Средний возраст группы - 73,31,7 года.
В группе со спастическим ГТМ отмечалось достоверное снижение показателя микроциркуляции ПМ (на 24,9%) по сравнению с контрольной группой (p0,05).
В данной группе наблюдалось уменьшение амплитуд всех осцилляций микрокровотока (Ан, Ам, Ад и Ас) и повышение (на 8,6%) миогенного тонуса (МТ) приносящих микрососудов внутренних оболочек глаза (p>0,05).
МТ был повышен в 7 из 13 исследуемых глаз, диапазон его повышения составил от 2,7 до 4,1 при норме равной 2,550,11. Нейрогенный тонус (НТ) микрососудов в группе оказался повышенным лишь на 6 глазах в диапазоне от 2,7 до 3,3 при норме равной 2,410,23.
У больных со спастическим ГТМ было отмечено достоверное (p< 0,05) снижение конечной диастолической скорости кровотока (Vdiast) в глазничной артерии (ГА), снижение систолической, диастолической и средней линейной скорости (Vsyst, Vdiast и Vmean) и повышение индексов сопротивления (RI и PI) в ГА, центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних длинных и коротких цилиарных артериях (ЗДЦА и ЗКЦА). В группе с гиперемическим ГТМ и нормализованным ВГД достоверное снижение линейной скорости кровотока и повышение сосудистого сопротивления (RI и PI) регистрировали только в ЦАС и ветвях ЗКЦА и ЗДЦА (Табл.13-16).
Корреляционный анализ, проведенный между показателями ЛДФ и ЦДК выявил в группе со спастическим ГТМ выявил связь между повышенным сосудистым сопротивлением в ГА и артериолярной перфузией в глазах с повышенным МТ (r= 0,72-0,77). Это характеризует сохранный механизм предотвращения гиперперфузии капилляров.
Табл. 13. Показатели кровотока в ГА в группах (Mm) Группы Показатели Vsis Vdiast Vmean RI PI (см/сек) (см/сек) (см/сек) контрольная 37,45,1 10,81,9 21,52,8 0,690,04 1,200,гиперемический 31,12,1 8,40,9 15,31,2 0,730,02 1,550,ГТМ *** ** 36,01,9 6,50,6 16,61,0 0,820,01 1,810, спастический *** ** ГТМ ** p<0,01, *** p<0,001 при сравнении между исследуемыми группами p0,05, p<0,01 при сравнении с контрольной группой Табл. 14. Показатели кровотока в ЦАС в группах (Mm) Группы Показатели Vsis Vdiast Vmean RI PI (см/сек) (см/сек) (см/сек) контрольная 15,11,7 4,810,08 7,80,6 0,690,03 1,400,гиперемический 9,60,7 0,30,2 3,50,4 0,970,02 2,990, ГТМ ** *** ** ** 10,90,6 1,80,4 5,30,4 0,850,04 1,870, спастический ** *** ** ** ГТМ ** p<0,01, *** p<0,001 при сравнении между исследуемыми группами p0,05, p<0,01, p<0,001 при сравнении с контрольной группой Табл. 15. Показатели кровотока в ветвях ЗКЦА в группах (Mm) Группы Показатели Vsis Vdiast Vmean RI PI (см/сек) (см/сек) (см/сек) контрольная 16,21,8 4,70,1 8,60,3 0,650,04 1,300,гиперемический 9,20,4 1,30,3 4,20,3 0,860,03 2,090, ГТМ ** ** 10,60,4 1,90,3 5,30,2 0,820,03 1,700, спастический ** ** ГТМ ** p<0,01 при сравнении между исследуемыми группами p0,05, p<0,01, p<0,001 при сравнении с контрольной группой Табл. 16. Показатели кровотока в ветвях ЗДЦА в группах (Mm) Группы Показатели Vsis Vdiast Vmean RI PI (см/сек) (см/сек) (см/сек) контрольная 14,83,8 6,50,2 8,70,1 0,560,02 0,920,гиперемический 11,90,5 2,50,3 5,70,3 0,790,03 1,770, ГТМ * 13,30,5 3,00,3 6,80,3 0,770,02 1,530, спастический * ГТМ * p0,05 при сравнении между исследуемыми группами p<0,001 при сравнении с контрольной группой При оценке кровотока в ЗДЦА отмечена связь повышенного сосудистого сопротивления со снижением пассивной микроперфузии (r= -0,58 - -0,68), что можно объяснить нарушением в ЗДЦА регулирующих механизмов. Имелась также обратная корреляция между сосудистым сопротивлением в ЦАС и величиной Ам (r= -0,55), что указывает на связь повышенного сосудистого сопротивления в ЦАС и повышенной миогенной активности приносящих артериол внутренних оболочек глаза.
Известно, что сосудистое сопротивление артерий (в том числе ГА и ее ветвей) находится под контролем нейрогуморальных (дистанционных) и миогенных (ауторегуляторных) механизмов (Бунин А.Я., 1994, Pournaras C.J., 1996), а значительное увеличение сопротивления указывает на напряжение дистанционных механизмов регуляции и ауторегуляции (Смиешко В., Хаютин В.М., Герова М. с соавт.,1979, Koss M.C., Gherezghiher T., 1993, Matsusaka T., 1981).
Наличие повышенного сосудистого сопротивления в ЗДЦА и ЦАС, связанного с уменьшенной пассивной микроперфузией, указывает на значительное нарушение или срыв регулирующих механизмов в указанных сосудах. При этом повышенное сосудистое сопротивление, имеющее связь с улучшенной пассивной микроперфузией в ГА свидетельствует о большей сохранности регуляции сосудистого тонуса. Учитывая то, что полученные результаты исследования показывают связь сосудистых нарушений с МТ и отсутствие такой связи с НТ, предполагается наличие преимущественно ауторегуляторных нарушений кровотока в противовес нейрогенным (дистанционным) нарушениям. Выявленные нарушения ауторегуляции могут быть связаны как с нарушением пейсмекерных механизмов гладкой мускулатуры, степенью ее сохранности, способности к сокращению и расслаблению, так и нарушением структурной и функциональной целостности эндотелия. Степень выраженности таких нарушений в ЦАС и ветвях ЗДЦА предположительно больше, чем в ГА при спастическом ГТМ.
Отмечено также отсутствие какой-либо корреляции кровотока по ЗКЦА с амплитудами активных и пассивных колебаний и величинами МТ и НТ, что предполагает превалирование нарушенной вазорелаксирующей функции эндотелия.
Принимая во внимание относительно равномерное увеличение сосудистого сопротивления на всем протяжении от ГА до ветвей ЗКЦА можно предположить нарушение ауторегуляторных сосудистых механизмов, вызванных в ЗДЦА и ЦАС нарушением миогенной регуляции сосудистой стенки, а в ЗКЦА - преимущественно эндотелиальной дисфункцией. При этом нарушение механизмов ауторегуляции у больных со спастическим глазным ГТМ прослеживается вплоть до ГА.
Корреляционный анализ в группе с гиперемическим глазным ГТМ показал наличие достоверной прямой корреляции в ЗДЦА между сосудистым сопротивлением и НТ микрососудов (r= 0,65), что свидетельствует о нейрогенной природе нарушении тонуса в ЗДЦА. Данные изменения прослеживаются в ветвях ЗКЦА, что отражается в прямой связи повышенного сосудистого сопротивления в них и артериолярной перфузией (r=0,63-0,68). Одновременно в глазах с увеличенным МТ повышенные значения амплитуд активных и пассивных механизмов регуляции (Ан, Ам, Ад и Ас) связаны с повышенным сосудистым сопротивлением в ЗКЦА (r=0,79-0,88). Это указывает на лучшее сохранение в ветвях ЗКЦА регуляторных возможностей (нейрогуморальной регуляции и ауторегуляции) в ответ на измененный глазной микрокровоток. Сохранение нейрогенных механизмов регуляции и ауторегуляции также отмечено в ЦАС, что подтверждается обратной корреляцией между НТ и индексами сопротивления (r= -0,79 - -0,86).
В целом выявленные корреляционные связи указывают на присутствие при гиперемическом ГТМ нейрогенной и ауторегуляции в ЦАС и ЗКЦА и ухудшение предположительно нейрогенной регуляции в ЗДЦА и ГА.
Расчет у больных со спастическим и гиперемическим ГТМ сосудистого сопротивления в экстраокулярных сосудистых отрезках по отношению к сопротивлению в ГА, принятому за 100%, показал достоверное абсолютное и относительное повышение индексов RI и PI на отрезке ЦАС при гиперемическом ГТМ (Рис.6 и 7). Это повышение сосудистого сопротивления указывает на присутствие локального характера сосудистых нарушений при данном типе изменения микрокровотока. Наоборот, в отличие от этого у больных со спастическим ГТМ по анализу сосудистого сопротивления отмечается более равномерная степень нарушения экстраокулярного кровотока.
160% 135% *** 140% 110% 118% ** * 120% 104% 100% 94% 100% 100% 94% Норма 80% Спастический ГТМ 81% Гиперемичесикй ГТМ 60% 40% 20% 0% ЗДЦАобщ ЦАС ЗКЦАобщ Рис. 6. Процентное изменение сосудистого сопротивления по индексу RI в экстраокулярных сосудах в исследуемых группах *p 0,05 по сравнению со спастическим ГТМ **p < 0,01 по сравнению со спастическим ГТМ ***p < 0,001 по сравнению со спастическим ГТМ p 0,05 по сравнению с контрольной группой p < 0,01 по сравнению с контрольной группой p < 0,001 по сравнению с контрольной группой Сравнение между двумя исследуемыми группами показывает, что в ГА у больных со спастическим типом, в отличие от группы с гиперемическим ГТМ, наблюдается более выраженное снижение конечной диастолической скорости и повышение сосудистого сопротивления, что свидетельствует об изменении регуляции сосудистого тонуса и системном характере выявленных сосудистых изменений.
Представленные графики указывают на точку наибольшего напряжения и возможного будущего срыва нейрогуморальных механизмов регуляции и ауторегуляции в системе ЦАС у больных с гиперемическим ГТМ. Характер нарушений сосудистого тонуса и выявленные изменения преимущественно в дистальных отделах русла (ЦАС, ветвях ЗКЦА и ЗДЦА) свидетельствует о локальном характере сосудистых изменений у этих больных. Свойство этих изменений, помимо имеющихся различий микрокровотока, дополнительно отличает их от больных со спастическим ГТМ, показывающих относительно равномерную степень нарушения глазного кровотока.
250% 208% *** 200% 142% 150% 121% * Норма 117% 108% Спастический ГТМ 100% Гиперемичесикй ГТМ 86% 106% 96% 77% 50% 0% ЗДЦАобщ ЦАС ЗКЦАобщ Рис. 7. Процентное изменение сосудистого сопротивления по индексу PI в экстраокулярных сосудах в исследуемых группах *p 0,05 по сравнению со спастическим ГТМ ***p < 0,001 по сравнению со спастическим ГТМ p 0,05 по сравнению с контрольной группой p < 0,001 по сравнению с контрольной группой ВЫВОДЫ 1. Микроциркуляция внутренних оболочек глаза (хороидеи и сетчатки) по сравнению с кожей и слизистыми характеризуется значительно более высоким среднем уровнем перфузии, повышенной модуляцией (изменчивостью) перфузии и вазомоторной активностью микрососудов, что демонстрирует методика контактной лазерной допплеровской флоуметрии.
2. У больных первичной открытоугольной глаукомой, как с повышенным, так и с нормализованным уровнем офтальмотонуса, выявлено два типа изменений микроциркуляции сосудов хориоидеи и сетчатки.
При первом типе (гиперемическом), наблюдаемом в 68%, отмечается дилатация микрососудов хориоидеи и сетчатки, связанная с уменьшенной адренергической нейрогенной и миогенной активностью приносящих артериол и прекапиллярных сфинктеров, ведущая к увеличению артериолярного притока и ухудшению венулярного оттока.
При втором типе (спастическом), выявляемом в 32%, отмечается повышение тонуса приводящих микрососудов, вызванное повышенной адренергической нейрогенной и миогенной активностью приносящих артериол и прекапиллярных сфинктеров и ведущее к снижению притока крови в микроциркуляторное русло внутренних оболочек глаза.
3. Снижение всех показателей глазной микроциркуляции у больных ПОУГ со спастическим типом микрокровотока определяется повышением миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров и относительным увеличением нейрогенного тонуса приносящих артериол.
4. Состояние общей микроциркуляции у больных ПОУГ со спастическим типом глазной микрогемодинамики характеризуется относительной склонностью к спазму или спазмом приносящих микрососудов, связанной с их повышенной адренергической активностью.
5. Состояние общей микроциркуляции у больных ПОУГ с гиперемическим типом глазной микрогемодинамики характеризуется относительным венулярным застоем, атонией прекапиллярных вазомоторов, сниженной симпатической адренергической активностью приносящих артериол, которые вызваны относительно уменьшенным нейрогенным тонусом, и проявляется повышенной реактивностью приносящих атоничных микрососудов.
6. Уменьшение спазма приводящего артериолярного звена глазного микрокровотока является определяющим фактором в улучшении микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде у больных первичной открытоугольной глаукомой, имеющих спастический тип микрогемодинамики. Степень снижения спазма артериолярного звена определяется преимущественно степенью уменьшения миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров, которое связано с нормализацией вазомоторной нейрогенной и миогенной адренергической активности микрососудов. Уменьшение миогенного тонуса является одним из критериев эффективности оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде.
7. Улучшение глазного микрокровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой с гиперемическим типом микрогемодинамики в раннем послеоперационном периоде связано преимущественно с нормализацией артериолярной перфузии и относительным повышением микрососудистого тонуса. Состояние артериолярной перфузии является одним из определяющих критериев эффективности оперативного лечения у больных с данным типом изменения микрокровотока.
8. У больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом отмечается тенденция к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии, что подтверждается меньшей толщиной слоя нервных волокон сетчатки и большей рельефностью профиля диска зрительного нерва. Данные изменения при спастическом типе микрогемодинамики по сравнению с гиперемическим типом выражены сильнее.
9. У больных ПОУГ с глазным спастическим типом микрогемодинамики повышенная нейрогенная и миогенная активность приносящих микрососудов внутренних оболочек глаза на фоне нормализованного ВГД является самостоятельным и ведущим для данной категории больных патологическим микрососудистым механизмом повреждения для диска зрительного нерва в ходе прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
10. Повреждающую роль в патогенезе глаукомной оптической нейропатии на фоне повышенного ВГД у больных ПОУГ с гиперемическим ГТМ играет относительно пониженная нейрогенная и миогенная активность приносящих микрососудов внутренних оболочек глаза. При нормализации ВГД роль сосудистого фактора у этой категории больных в патогенезе глаукомной оптической нейропатии уменьшается.
11. У больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом, имеющих спастический тип глазной микрогемодинамики, имеется более выраженное нарушение ауторегуляции глазного кровотока, что проявляется в равномерном повышении сопротивления во всех экстраокулярных сосудах и связано с нарушенной миогенной и предположительно эндотелиальной регуляцией микрососудов глаза.
12. У больных ПОУГ с нормализованным ВГД и гиперемическим типом глазной микрогемодинамики имеется локальное повышение сопротивления в центральной артерии сетчатки, которое характеризует, по сравнению со спастическим типом, относительно лучшую сохранность нейрогенной и ауторегуляции глазного кровотока и отражает изменение преимущественно адренергической нейрогенной и местной миогенной регуляции микрососудов глаза.
Список научных трудов по теме диссертации 1. Бакшинский П.П. Опыт применения контактной лазерной допплеровской флоуметрии при первичной глаукоме // Всероссийская научная конференция УМикроциркуляция в клинической практикеФ 27-29 октября 2004. - М., 2004. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, № 3.
Ц С. 56.
2. Боголюбская А.Ю., Задионченко В.С., Бакшинский П.П., Шамшинова А.М. Клиническое применение метода лазерной допплеровской флоуметрии у больных артериальной гипертонией и глаукомой // Глаукома: проблемы и решения. Всероссийская научно-практическая конференция. Сб. науч. ст. - М., 2004. - С. 30-33.
3. Бакшинский П.П. Контактная лазерная допплеровская флоуметрия как новый метод исследования глазной микроциркуляции у больных первичной глаукомой // Глаукома. - 2005. - № 1. - С. 3-9.
4. Бакшинский П.П. Контактная лазерная допплеровская флоуметрия как новый метод исследования глазной микроциркуляции у больных первичной глаукомой // VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2005. - С. 149-150.
5. Бакшинский П.П. Глазная микроциркуляция у больных первичной глаукомой до и после операции // Гемореология в микро- и макроциркуляции. Материалы международной конференции (Ред. А.В.
Муравьев). - Ярославль, 2005. - С. 149.
6. Бакшинский П.П. Оценка общей и глазной микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой // Биомеханика глаза 2005. Сб.
трудов конференции (Ред. Е. Н. Иомдина, И.Н. Кошиц). - М., 2005. - С.
231-239.
7. Бакшинский П.П., Куроедов А.В., Шамшинова А.М. Микрогемодинамика глаза и морфометрические изменения диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома: теория, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2005. Сб. ст. конференции для врачей центральных госпиталей, диагностических центров и военных поликлиник МО РФ. - М., 2005. - С. 43-48.
8. Бакшинский П.П. Применение вейвлет-обработки при анализе глазной и общей микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой // II Всероссийская научная конференция с международным участием УМикроциркуляция в клинической практикеФ 19-20 апреля 2006.
- М., 2006. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Приложение. - С. 64.
9. Бакшинский П.П., Дроздова Г.А. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод исследования микроциркуляции глаза // Федоровские чтения - 2006. Научно-практическая конференция УСовременные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зренияФ: Сб. научн. ст. (Ред. Х.П. Тахчиди). - М., 2006. - С. 178-181.
10. Бакшинский П.П. Особенности глазной микроциркуляции у больных первичной открытоугольной глаукомой до операции и в раннем послеоперационном периоде // Глаукома. - 2006. - № 2. - С. 9-16.
11. Бакшинский П.П., Боголюбская А.Ю., Дроздова Г.А., Сеидова Ф.Г., Шамшинова А.М. Вейвлет-анализ общей и глазной микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением // Глаукома. - 2006. - № 3. - С. 7-15.
12. Бакшинский П.П. Структура и функции хориоидеи // Клиническая физиология зрения: Очерки (Ред. А.М. Шамшинова). - М., 2006. - С. 33-49.
13. Бакшинский П.П. Механизмы интегральной регуляции глазного кровотока // Глаукома. - 2007. - № 1. - С. 47-59.
14. Бакшинский П.П., Куроедов А.В., Шамшинова А.М. Влияние глазной микрогемодинамики на стереоморфометрические параметры диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой с различным уровнем внутриглазного давления // Глаукома. - 2007. - № 2. - С. 3-13.
15. Бакшинский П.П., Боголюбская А.Ю., Дроздова Г.А., Сеидова С.Г., Шамшинова А.М. Микрогемодинамика у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением // Офтальмология. - 2007. - Т. 4, № 1. - С. 47-55.
16. Бакшинский П.П. Микрогемодинамика глаза и морфометрические показатели диска зрительного нерва при глаукомной оптической нейропатии // Актуальные вопросы нейроофтальмологии. IX научнопрактическая нейроофтальмологическая конференция. - М., 2007. - С. 1718.
17. Бакшинский П.П. Морфометрическая оценка диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой с различным типом и уровнем внутриглазного давления // Биомеханика глаза 2007. Сб. трудов конференции (Ред. Е. Н. Иомдина, И.Н. Кошиц). - М., 2007. - С. 115-119.
18. Бакшинский П.П., Куроедов А.В., Шамшинова А.М. Характер влияния активных и пассивных модуляций микрокровотока на морфометрические параметры диска зрительного нерва при первичной глаукоме // Глаукома:
теория, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2007. Сб. научн. ст.
(Ред. Акад. РАМН А.П. Нестеров). - М., 2007. - С. 38-45.
19. Бакшинский П.П., Куроедов А.В., Шамшинова А.М. Роль активных и пассивных модуляций глазного микрокровотока в изменении морфометрических параметров диска зрительного нерва при первичной глаукоме // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 5. - С..
20. Бакшинский П.П., Шамшинова А.М. Вейвлет-анализ глазной микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомы до и после операции // Российский офтальмологический журнал. - 2008. - Т.
1, №1. - С. 39-44.
21. Бакшинский П.П., Шамшинова А.М., Дроздова Г.А. Глазная гемо- и микрогемодинамика у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом // Российский офтальмологический журнал. - 2009. - Т. 2, №2. - С. 8-20.
Бакшинского П.П. УПатогенетические механизмы нарушения глазной микроциркуляции при первичной открытоугольной глаукомеФ Целью работы было исследовать патофизиологические механизмы нарушенной микроциркуляции в развитии глаукомной оптической нейропатии.
Клинические исследования выполнены у 86 больных (49 мужчин и женщин), всего 130 глаз с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I, II, III и IV стадиями. Исследование микрокровотока выполнено у пациентов на 130 глазах (всего 210 исследований). Исследование микрогемодинамики выполнено на приборе ЛАКК-01 (НПО УЛазмаФ, Россия), глазной кровоток в экстраокулярных сосудах исследован на приборе Voluson 730 Pro (лKretz) с применением линейного датчика с частотой от 10 до МГц. стереоморфометрическое исследование состояния диска зрительного нерва (ДЗН) выполнено на приборах HRT-II и HRT-III.
У больных ПОУГ выявлены два типа изменений глазной микроциркуляции с повышенным (гиперемический тип) и со сниженным (спастический тип) притоком крови в микрососуды хороидеи и сетчатки, что характеризует и определяет различные патофизиологические глазные сосудистые факторы риска в развитии глаукомной оптической нейропатии.
Наличие спастического глазного гемодинамического типа микроциркуляции усиливает прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и ухудшает зрительный прогноз у больных ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД). Выявленные отличия в типах глазной микрогемодинамики при ПОУГ подтверждаются различной реакцией общего микроциркуляторного русла и гемодинамическими изменениями в экстраокулярном кровотоке в каждой из этих групп.
Для слушателей отделений офтальмологии, патологической физиологии.