Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Шаповалов Константин Геннадьевич
Патогенетические механизмы местной холодовой травмы
14.00.16 - Патологическая физиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Чита - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Витковский Юрий Антонович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Шолохов Леонид Федорович доктор медицинских наук Быков Александр Дмитриевич доктор медицинских наук Намоконов Евгений Владимирович
Ведущая организация: ФГУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Росздрава
Защита диссертации состоится л____ ___________2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава (672090, г.
Чита, ул. Горького, 39-а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава Автореферат разослан л___ ___________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор __________И.Н. Гаймоленко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема холодовых повреждений весьма актуальна в районах Севера и резко континентального климата. Местная холодовая травма в общей структуре травматических поражений в зоне с умеренным климатом занимает до 1%, а в Сибири и на Севере достигает 610% (Липатов К.В. и соавт., 2004; Алексеев Р.З. и соавт., 2005; Рыбдылов Д.Д, 2005; Сизоненко В.А., 2007; Patel N.N., Patel D.N., 2008; Moussa M. et al., 2008). Особенностью отморожений является конусовидное поражение преимущественно дистальных сегментов конечностей, имеющих особое функциональное значение. Глубокими инвалидами при этом становятся от до 60% пострадавших (Long W.B. et al., 2005; Сизоненко В.А., 2007; Day M.W., 2008).
В большинстве случаев некроз при отморожениях развиваются тогда, когда уровень местной гипотермии тканей явно недостаточен, чтобы сразу вызвать их гибель (Старков Ю.Л. и соавт., 1999). Как возможную причину деструкции тканей выделяют нарушения обменных процессов на фоне прогрессирующих расстройств кровообращения (Zook N. et al. 1998; Вахнин М.В., Данилов А.К., Гузь В.Н., 2007).
Многие клетки и органы способны длительно противостоять острой гипоксии без необратимых повреждений (Целуйко С.С. и соавт., 2005).
Вместе с тем, нарушения микроциркуляции, возникающие в результате альтерации эндотелиоцитов, ведут к усугублению ишемических расстройств (Петрищев Н.Н., 2003). В обычных условиях эндотелий активно участвует в функционировании системы ауторегуляции микроциркуляции, предусматривающей оптимальное кровоснабжение тканей. Кроме того, клетки эндотелия оказывают координирующее влияние на состояние систем сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, фибринолиза, иммунитета, резистентности (Клименко О.В., 2002; Петрищев Н.Н., 2003).
Принципиальным отличием холодовой ишемии является то, что процессы клеточной деградации в этом случае замедлены благодаря охлаждению, поэтому ишемические расстройства при отморожениях конечностей до некоторой степени обратимы (Гоголев Л.С, 2003; Дудариков А.А., 2005).
Опыт трансплантологии указывает на то, что степень повреждения клеточных мембран возрастает с увеличением продолжительности периода холодовой ишемии (Moussa M. et al., 2008). Данное обстоятельство является предпосылкой для возникновения постишемических деструктивных процессов при согревании.
После восстановления тканевой температуры на клеточном уровне развивается реперфузионный синдром (Целуйко С.С. и соавт., 2005; Zhao W.H. et al. 2008). Альтерация продуктами перекисного окисления липидов биомембран, в первую очередь стенок эндотелия сосудов, ведет к их морфологической и функциональной конформации (Tercan M., 2002;
Петрищев Н.Н., 2003). В результате нарушается состояние систем, участвующих в оптимизации локального кровообращения, гемостаза и механизмов защиты (Варфоломеев А.Р., Сизоненко В.А., 1999; Морозов В.Н.
и соавт., 2001). Восстановление тканевой температуры, после краткого периода возобновления кровотока, ведет к прогрессированию ишемии с той только разницей, что в данном случае процессы клеточного аутолиза не сдерживаются гипотермией (Yang Z. et al. 1997; Murphy J.V. et al., 2000;
Целуйко С.С. и соавт., 2005).
Таким образом, при глубоких отморожениях неизбежно происходит как анатомическое, так и функциональное поражение эндотелия сосудов. Но роль данных явлений в гибели тканевых структур от холодового воздействия и механизмы альтерации изучены недостаточно. Остаются невыясненными взаимосвязи процессов дисфункции эндотелия, изменений в системах иммунитета, гемостаза и регуляции тонуса сосудов при местной холодовой травме. Углубленное исследование патогенеза криоповреждения, в основе которого находятся зависимые от сосудистой стенки микроциркуляторные, гемостатические и иммунологические механизмы, позволит выбрать более адекватную лечебную тактику.
Цель исследования: изучить роль сосудистых, гемостатических и иммунологических механизмов в патогенезе холодовых повреждений конечностей.
Задачи исследования:
1. Оценить функцию эндотелия поврежденного и неповрежденного участков сосудистого русла по числу десквамированных эндотелиальных клеток, коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда (FW), уровню нитритов, эндотелина-1, тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) у больных в различные периоды местной холодовой травмы и в зависимости от объема пораженных действием низких температур тканей.
2. Оценить состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) в крови поврежденного и неповрежденного участков сосудистого русла в различные периоды холодовой травмы и в зависимости от объема пораженных действием низких температур тканей.
3. Изучить параметры коагуляционного гемостаза, в том числе экспрессию тканевого фактора лейкоцитами периферической крови, фибринолиз у больных с повреждением конечностей холодом.
4. Исследовать содержание цитокинов (IL-1, IL-8, IL-4, TNF, IL-18, TGF, TGF1, VEGF) в крови, оттекающей от поврежденного участка и интактного сосудистого русла в различные периоды холодовой травмы.
5. Исследовать состояние микроциркуляторного русла и компонентов регуляции сосудистого тонуса поврежденной конечности у пациентов в различные периоды местной холодовой травмы и в зависимости от объема пораженных действием низких температур тканей.
6. Оценить характер взаимосвязей между показателями эндотелиальной дисфункции, систем иммунитета, гемостаза и фибринолиза при отморожениях.
Научная новизна. Впервые установлено, что в плазме больных с местной холодовой травмой возрастает коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда, достигая своего максимума в позднем реактивном периоде. Увеличение массива пораженных холодом тканей у пациентов сопровождается повышением коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда. У них усиливается экспрессия тканевого фактора лейкоцитами периферической крови, зависящая от периода травмы и объема поражения.
Показано, что в венозной крови, оттекающей от поврежденной холодом конечности, концентрация t-PA и РАI-1 выше, чем в здоровой.
Впервые выявлено, что в дореактивном периоде холодовой травмы в крови увеличивается число десквамированных эндотелиоцитов, достигая наибольших значений в раннем реактивном периоде. В крови, оттекающей от поврежденного действием низких температур сегмента конечности, количество десквамированных эндотелиальных клеток выше, чем в венозной крови неповрежденного сосудистого русла.
Впервые продемонстрировано, что в раннем и позднем реактивном периоде отморожений уровень провоспалительных цитокинов TNF, IL-1, IL-8 и IL-18 в крови, оттекающей от поврежденной конечности, больше, а IL4 - меньше, чем в интактной конечности. При этом концентрация провоспалительных цитокинов TNF, IL-1, IL-8 и IL-18 в жидкости пузырей значительно превышает их уровень в оттекающей от зоны повреждения венозной крови. При неблагоприятном течении травмы содержание IL-1 и IL-8 выше, чем при благоприятном. У больных с местной холодовой травмой III-IV степени в позднем реактивном периоде и в периоде гранулирования и эпителизации в крови возрастает уровень TGF, TGF1 и VEGF. При увеличении объема пораженных холодом тканей в крови больных уменьшается концентрация TGF1 и повышается содержание VEGF. У пациентов с криотравмой значения TGF1 и VEGF в поврежденном сосудистом русле значительно выше, чем в интактном.
Приоритетными являются сведения об усилении способности лимфоцитов адгезировать тромбоциты в дореактивном периоде, достигающей наибольшей выраженности в раннем реактивном периоде холодовой травмы. Увеличение числа ЛТА и степени ЛТА пропорционально массиву поврежденных тканей.
Впервые показано, что у пациентов с отморожениями конечностей в дореактивном периоде снижается концентрация нитритов в крови и повышается содержание эндотелина-1. В крови, оттекающей от поврежденной конечности, уровень нитритов ниже, а эндотелина-1 выше, чем в неповрежденной. При местной холодовой травме III-IV степени в крови пациентов возрастает уровень эндотелина-1 прямо и уменьшается концентрация нитритов обратно пропорционально объему пораженных холодом тканей, общей площади поврежденного и активированного эндотелия сосудов. У больных в раннем реактивном периоде возрастает активность эндотелиальных факторов релаксации и увеличивается приток крови из артериального русла в пораженном холодом сегменте конечности. В позднем реактивном периоде травмы возрастает активность миогенного и нейрогенного компонентов регуляции сосудистого тонуса, уменьшается артериальный и нутритивный кровоток.
Теоретическая и практическая значимость работы. В работе получены новые данные о состоянии микроциркуляции, системы гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, продукции про- и противовоспалительных цитокинов, ростовых агентов, факторов, регулирующих локальный кровоток, десквамации эндотелиоцитов в зависимости от степени холодовой травмы и массива пораженных тканей.
Новые сведения позволяют расширить представления о патогенезе холодового повреждения тканей, и обосновать терапевтические подходы к лечению травмированных пациентов.
На основании результатов работы предложен способ прогнозирования тяжести интоксикации при местной холодовой травме, позволяющий выделить группу больных, которым требуется проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии (положительное решение о выдаче патента по заявке №2008101150/15 от 09.01.2008 г.).
На материалах исследования разработан способ прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей у пациентов, которым показано более радикальное хирургическое лечение, что позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений и сроки лечения пострадавших (патент РФ №2345713).
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных с отморожениями конечностей III-IV степени в раннем реактивном периоде уменьшается количество тромбоцитов в крови, а в позднем - превышает их число по сравнению со здоровыми лицами.
Содержание тромбоцитов при холодовой травме находится в обратной зависимости от тяжести поражения. При отморожениях конечностей развивается гиперкоагуляционный синдром, сопровождающийся экспрессией тканевого фактора, гиперпродукцией t-PA и PAI-1, зависящих от периода травмы и уровня поражения конечностей.
2. При холодовой травме в дореактивном периоде в крови повышается число десквамированных эндотелиоцитов, достигая наибольших значений в раннем реактивном периоде, и приходя к показателям здоровых в периоде гранулирования и эпителизации. В крови, оттекающей от поврежденного действием низких температур сегмента конечности, количество десквамированных эндотелиоцитов выше, чем в венозной крови неповрежденного сосудистого русла. В дореактивном периоде отморожений у больных возрастает способность к адгезии тромбоцитов к лимфоцитам и достигает наибольшей выраженности в раннем реактивном периоде.
Увеличение числа ЛТА и степени ЛТА пропорционально массиву поврежденных холодом тканей.
3. В крови больных с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы максимально возрастает содержание провоспалительных цитокинов и зависит от периода травмы и объема повреждения. В раннем реактивном периоде отморожений уровень провоспалительных цитокинов в крови, оттекающей от поврежденной конечности, больше, а IL-4 - меньше, чем от интактной конечности. При неблагоприятном течении травмы содержание IL-1 и IL-8 выше, чем при благоприятном. Применение проводниковой блокады у пациентов снижает в крови концентрацию TNF, IL-1, IL-8 и IL-18. У больных с местной холодовой травмой II-IV степени в позднем реактивном периоде и во время гранулирования и эпителизации в крови возрастает уровень TGF, TGF1 и VEGF. При увеличении объема пораженных холодом тканей в крови больных уменьшается концентрация TGF1, одновременно повышается содержание VEGF. У пациентов с криотравмой значения TGF1 и VEGF в поврежденном сосудистом русле значительно выше, чем в интактном.
4. У пациентов с отморожениями конечностей в дореактивном периоде снижается концентрация нитритов в крови и повышается содержание эндотелина-1. В крови, оттекающей от поврежденной конечности, уровень нитритов ниже, а эндотелина-1 выше, чем от неповрежденной. У больных с местной холодовой травмой III-IV степени в крови возрастает уровень эндотелина-1 прямо пропорционально и уменьшается концентрация нитритов обратно пропорционально объему пораженных холодом тканей, общей площади поврежденного и активированного эндотелия сосудов. У больных с отморожениями конечностей и пациентов с трофическими нарушениями после холодового повреждения однонаправлено изменяются параметры микроциркуляции и сосудистого тонуса. На фоне блокады иннервации у больных с местной холодовой травмой уменьшается спазм сосудов, увеличивается нутритивный кровоток в поврежденной конечности.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты данного исследования применяются в комплексном лечении больных в областном ожоговом центре г. Читы, а также при проведении занятий на кафедрах патологической физиологии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава, научно-практических конференций и циклов усовершенствования врачей-травматологов, хирургов и анестезиологов.
Благодарности. Выражаю особую признательность заведующему кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ЧГМА, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору Сизоненко Владимиру Александровичу за оказанную помощь в работе.
Апробация основных положений работы. Результаты исследования доложены на первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); на Межобластной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири, Якутии (Благовещенск, 2005); на I съезде комбустиологов России (Москва, 2005); на XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2008); на Всероссийской конференции, посвященной 30-летию больницы скорой медицинской помощи им. В.В.
Ангапова (Улан-Удэ, 2008); на II Всероссийском съезде кистевых хирургов (Санкт-Петербург, 2008); на II международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008); на II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); на I Дальневосточном ангиологическом форуме с международным участием (Хабаровск, 2008); на Объединенном иммунологическом форуме Дни в Петербурге (СанктПетербург, 2008); на заседании Читинского отделения физиологического общества имени И.П. Павлова (Чита, 2008); на Всероссийской научнопрактической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на XI съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции Южного федерального округа Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии (Пятигорск, 2008); на II съезде физиологов СНГ (Кишинев, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции Современные представления об иммунокоррекции (Пенза, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием Тромбозы, кровоточивость, ДВСсиндром: современные подходы к диагностике и лечению (Москва, 2008);
на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей (Москва, 2008); на IV Всероссийской конференции с международным участием Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 61 научная работа, из них 26 журнальных статей, в том числе 17 - в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов докторских диссертаций, получено положительных решения о выдаче патента на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 3страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, включающего 468 работ, из них - 204 отечественных и 264 зарубежных авторов, иллюстрирована 65 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Клинико-демографическая характеристика обследованных больных Обследовано 220 пострадавших с различной степенью тяжести и в разные периоды местной холодовой травмы. В работе с людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые статьей 24 Конституции РФ и Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964). Пациенты находились на стационарном лечении в ожоговом отделении городской клинической больницы №1 г. Читы в период с 2004 по 2008 гг.
Объектом исследования являлись: здоровые люди и больные с местной холодовой травмой II-IV степени, а также их кровь, жидкость пузырей.
Возраст пострадавших варьировал от 15 до 45 лет. Мужчины составляли 84%, женщины - 16%. Группу контроля сформировали здоровых донора, сходных по половым и возрастным характеристикам. Из исследования исключались пациенты с тяжелой соматической патологией:
туберкулезом, заболеваниями сосудов и нервов конечностей, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, алиментарным истощением, лица с физической алкогольной зависимостью.
Свыше половины больных, включенных в исследование, поступали в ранние сроки с момента травмы. Пострадавшие разделялись на группы в зависимости от периодов отморожения: дореактивный (ДП), ранний реактивный (РРП), поздний реактивный (ПРП), гранулирования и эпителизации (ПГЭ). При госпитализации в ранние периоды клинического течения местной холодовой травмы исследования проводились в динамике.
Больные также разделялись на 3 группы в зависимости от уровня поражения.
1-ю группу составляли пациенты с отморожениями только пальцев кистей и стоп. Во 2-ю группу входили пострадавшие с местной холодовой травмой, граница поражения у которых распространялась на предплюсну и плюсну, запястья и пястья. В 3-ю группу определялись пациенты с отморожениями и более проксимальных отделов конечностей.
Методики исследования Состояние микроциркуляторного русла оценивалось с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с соблюдением всех правил методики (аппарат ЛАКК-02, НПП Лазма, Россия). В случае местной холодовой травмы III-IV степени верхней конечности ЛДФ-зонд устанавливался на предплечье в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей.
У больных с отморожениями нижних конечностей колебания кровотока регистрировались в I межплюсневом промежутке и по передней поверхности в средней трети голени. ЛДФ-исследование проводилось в течение 7-минут. Регистрировались показатель микроциркуляции (ПМ), коэффициент вариации (Kv). После вейвлет-анализа получали показатели нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) сосудистого тонуса, шунтирования (ПШ), а также максимальные амплитуды колебаний эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам), дыхательного (Ад) и пульсового (Ас) диапазонов.
Для определения количества тромбоцитов использовали гематологический анализатор Sysmex KX-21 (Япония). Агрегационную функцию кровяных пластинок исследовали турбодиметрическим методом по G.V.R. Born (1962) с помощью агрегометра Биола (РГНЦ, Москва).
Оценивали спонтанную и индуцированную агрегацию (АДФ, коллаген, адреналин).
Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фибринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул).
Применяли следующие методики: МНО; АЧТВ по M.J. Larrien, C. Weilard (1957); тромбиновое время по R.M. Biggs, R.G. Macfarlane (1962); уровень фибриногена устанавливали коагулологическим методом. Содержание антикоагулянтов АТ-III выявляли методом радиальной иммунодиффузии;
определение РФМК в плазме - орто-фенантролиновым тестом по А.П.
Момоту (1987). Исследование экспрессии тканевого фактора лейкоцитами осуществляли по методу, предложенному R.A. Santucci et al. (2000), в нашей модификации. Фибринолиз оценивался по скорости растворения эуглобулинового сгустка по методу H. Kowarzyk, K. Buluk (1954).
Концентрация t-PA, PAI-1, коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда определялись методом ИФА с использованием реактивов фирмы Technoclone GmbH (Австрия). Количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в крови регистрировалось методом Hladovec (1978).
Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии проводилось по методу Ю.А. Витковского (1999). Подсчитывали показатель ЛТА как процент лимфоцитов, присоединивших тромбоциты и степень адгезии как среднее число кровяных пластинок, агрегированных с лимфоцитом.
Концентрацию цитокинов определяли методом ИФА с использованием реактивов фирм: Вектор-Бест (г. Новосибирск) (TNF, IL-1, IL-4, IL-8, IL18); R&D Systems, Inc. (США) и Biosourse International, Inc. (США) (TGF, TGF1, VEGF).
Определение нитритов крови осуществлялось непрямым методом (Голиков П.П. и др., 2004). Уровень эндотелина-1 оценивался методом ИФА с помощью реактивов фирмы Biomedica (Австрия).
Статистический анализ результатов исследования выполнялся с помощью компьютерной программы статистической обработки данных Statistica 6.0 for Windows. Для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение и средняя ошибка средней (Мm). Для анализа нормальности распределения данных применялись критерии Колмогорова-Смирнова, Левина. Если гипотеза нормальности отвергалась, показатель достоверности вычислялся с помощью ранговых непараметрических критериев Манна-Уитни, Данна. В остальных случаях расчёт проводили с помощью критерия Стьюдента, парного Т-критерия и критерия Даннета. Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Критический уровень достоверности статистической нулевой гипотезы р принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Состояние микроциркуляции и сосудистого тонуса При анализе ЛДФ-грамм отмечалась разнонаправленность изменений флюктуаций кровотока в зависимости от периода местной холодовой травмы (табл. 1). В дореактивном периоде отморожений преобладал спазм относительно крупных сосудов, вызванный действием холодового фактора, что приводило к наибольшему уменьшению ПМ на голени (в 2,8 раза, p<0,01). При этом возрастал Кv в 1,8 раза (p<0,05), так как включались разнообразные механизмы поддержания должной перфузии тканей. На коже голени регистрировалось снижение НТ в 1,6 раза (p<0,05), МТ - в 2,1 раза (p<0,05), ПШ - в 1,3 раза (p<0,05) - участие нейрогенных механизмов регуляции направлено на поддержание должного нутритивного кровотока.
При этом возрастала Ад - в 2,5 раза (p<0,05), что может быть связано с повышением тонуса венозных сосудов и сброса крови из артериального русла.
Таблица Показатели микроциркуляции и тонуса сосудов кожи голени при отморожениях нижних конечностей (Mm) показатели контроль, n=20 ДП, n=15 РРП, n=30 ПРП, n=ПМ, пф. ед. 5,920,74 2,140,73* 6,350,53 3,590,72* Кv,% 13,53,2 24,83,9* 17,14,8 15,95,НТ 2,240,16 1,430,21* 2,880,17* 2,960,18* МТ 3,080,18 1,470,38* 3,970,23* 3,910,22* ПШ 1,400,12 1,050,09* 1,500,19 1,390,17* Аэ, пф. ед 0,390,02 0,420,04 0,520,03* 0,240,04* Ан, пф. ед 0,340,03 0,400,05 0,390,04 0,210,03* Ам, пф. ед 0,280,03 0,360,06 0,290,05 0,160,02* Ад, пф. ед 0,130,02 0,330,07* 0,260,03* 0,120,Ас, пф. ед 0,230,02 0,180,05 0,190,03 0,120,02* уровень значимости относительно контрольной группы: *Ц р<0,После согревания тканей восстанавливался ток крови по магистральным сосудам конечности. Однако на микроциркуляторном уровне наблюдались значительные отклонения параметров. ПМ регистрировался на уровне контрольных показателей, отмечалось повышение НТ и МТ в 1,3 раза (p<0,05). ПШ в указанный период не менялся относительно контрольной группы. В раннем реактивном периоде местной холодовой травмы в большей степени возрастала максимальная амплитуда эндотелиальных колебаний (табл. 1). Очевидно, действие холода приводило как к непосредственной активации и повреждению эндотелия, так и к появлению метаболических факторов, влияющих на стенку сосудов опосредованно. В результате этого, по всей видимости, возрастала концентрация эндотелийзависимых факторов релаксации.
В позднем реактивном периоде холодовой травмы на голени вновь регистрировалось снижение ПМ (в 1,6 раза) (p<0,05), которое менее выражено относительно дореактивного периода отморожения. Показатели НТ и МТ уменьшались в 1.3 раза. Значения максимальной амплитуды спектра колебаний кровотока значительно снижались (кроме Ад), так Аэ и Ан уменьшались в 1,6 раза (p<0,05), Ам - в 1,8 раза (p<0,05), Ас - в 1,9 раза (p<0,05) (табл. 1). Такие изменения давали основания предполагать как о значительном повреждении и дисфункции эндотелия, так и об истощении активных механизмов регуляции тонуса, рефрактерности мышечного компонента сосудистой стенки. В результате параметры микроциркуляции имели неблагоприятную динамику, а течение раневого процесса при отморожениях нередко приобретало затяжной вялотекущий характер.
Таким образом, динамика показателей микрокровотока и сосудистого тонуса у больных с отморожениями нижних конечностей зависела от периода местной холодовой травмы. В дореактивном периоде регистрировались признаки тотального спазма сосудов. В раннем реактивном периоде отморожений увеличивался приток крови из артериального русла, возрастала активность эндотелиальных факторов релаксации. В позднем реактивном периоде травмы преобладало повышение миогенного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса, уменьшался артериальный и нутритивный кровоток.
У больных с местной холодовой травмой верхних конечностей в дореактивном периоде на предплечьях не регистрировалось отклонения параметров осцилляций кровотока относительно группы контроля. Вероятно, это связано с тем, что зона тотального сосудистого спазма, где кровоток практически прекращался, расположена в более дистальных сегментах. В последующие периоды регистрировались сдвиги состояния микрокровотока, сходные с изменениями осцилляций в нижних конечностях. У больных в раннем реактивном периоде травмы ПМ возрастал в 1,6 раза (p<0,05). При этом увеличивалось значение как НТ в 1,5 раза (p<0,01), так и, в большей степени, МТ - в 2 раза (p<0,01), соответственно, возрастал ПШ - в 1,3 раза (p<0,05). После восстановления температуры и кровообращения в пораженных низкой температурой тканях на фоне сосудистого спазма отмечалось снижение нутритивного кровоснабжения. В позднем реактивном периоде травмы значение НТ увеличивалось относительно контрольной группы в 1,4 раза (p<0,01), МТ - в 1,9 раза (p<0,01), а ПШ - в 1,5 раза (p<0,05). При этом в 1,2 раза повышалась Аэ (p<0,05) и в 1,5 раза снижалась Ам (p<0,05). Увеличение амплитуды колебаний эндотелиального диапазона свидетельствовало о возрастании роли местных механизмов регуляции кровообращения и поступлении вазоактивных продуктов эндотелиальной секреции в общий кровоток.
У больных с отморожениями только пальцев стоп в позднем реактивном периоде в средней трети голени не регистрировалось изменений НТ и МТ. Во 2-й группе пациентов НТ возрастал в 1,3 (p<0,05), МТ - в 1,раза (p<0,05). Наибольшее увеличение НТ - в 1,4 (p<0,05), а МТ - в 1,7 раза (p<0,01) - регистрировалось в 3-й клинической группе. При анализе максимальных амплитуд спектра колебаний кровотока в 1-й группе больных в 1,4 раза уменьшалась Аэ (p<0,05). Это связано с возрастанием роли эндотелиального компонента регуляции. При усугублении тяжести травмы повреждение эндотелия вызывало утрату регуляторной функции, что уменьшало его влияние на сосудистый тонус. У больных 3-й группы Ан снижалась в 1,5 раза (p<0,05), Ам - в 2 раза (p<0,05), что согласовывалось с динамикой показателей МТ и НТ. Вследствие активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, выброса катехоламинов и прочих гуморальных вазоконстрикторов уменьшался ток крови, как по шунтам, так и в нутритивном русле. Максимальная амплитуда пульсовых колебаний снижалась относительно контроля во 2-й и 3-й группах больных в 1,4-1,раза (p<0,05). В комплексе с депрессией ПМ это свидетельствовало об уменьшении притока крови в артериальное русло. Таким образом, при усугублении тяжести местной холодовой травмы изменения показателей микроциркуляции и сосудистого тонуса становились более выраженными.
Патогенетические взаимосвязи стойких изменений состояния микроциркуляторного русла при местной холодовой травме как факторов развития облитерирующих заболеваний сосудов конечностей Установлено, что у больных с местной холодовой травмой в позднем реактивном периоде и реконвалесцентов с трофическими нарушениями после отморожений отмечались однонаправленные изменения показателей микроциркуляции и сосудистого тонуса. Так ПМ у пациентов с отморожениями относительно здоровых людей снижался на 50% (p<0,001), а у больных с последствиями местной холодовой травмы - на 47% (p<0,05).
Регистрировалось значительное повышение НТ - на 48% у больных в позднем реактивном периоде травмы (p<0,01) и на 46% у пациентов с трофическими нарушениями после отморожений (p<0,01), что приводило к уменьшению объема кровотока в артериях и артериолах соответствующего калибра. В наибольшей степени отмечалось увеличение МТ - на 64% у пострадавших с холодовой травмой (p<0,001) и на 77% - у пациентов с ее последствиями (p<0,001). Такие изменения приводили к непосредственному снижению кровенаполнения нутритивных сосудов. Установлено, что у больных с местной холодовой травмой Кv повышался на 20% относительно контроля (p<0,05), а в группе пациентов с трофическими нарушениями после отморожений вариабельность осцилляций кровотока возрастала малозначимо (p>0,05). Следовательно, в остром периоде травмы повышалась результирующая совместной работы активных механизмов регуляции сосудистого тонуса по поддержанию должного кровоснабжения, а у реконвалесцентов такая тенденция не прослеживалась. В свою очередь, при местной холодовой травме ПШ не изменялся, а у больных с ее последствиями - возрастал в 1,26 раза (p<0,05).
Таким образом, у больных с отморожениями, после восстановления целостности кожного покрова, изменения состояния микроциркуляторного русла не только не купировались, но и имели тенденцию к усугублению. При этом нарушения активных компонентов регуляции сосудистого тонуса относительно контроля сохранялись на одном уровне, а изменения пассивных компонентов прогрессировали. Холодовое повреждение инициировало изменения состояния микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса, которые в последующем приводили к дистрофическим процессам в пораженном сегменте конечности.
Содержание вазоактивных молекул эндотелиального генеза в крови больных с местной холодовой травмой конечностей мкмоль/л ДП РРП ПРП контроль нитриты Рис. 1. Концентрация нитритов в крови больных в различные периоды местной холодовой травмы (Mm) Установлено, что в крови пострадавших с холодовой травмой в дореактивном периоде в 4,5 раза возрастала концентрация эндотелина-(p<0,001), а уровень ближайших стабильных метаболитов оксида азота - нитритов - оставался на уровне контроля (p>0,05) (рис. 1,2). В данном периоде травмы отмечается тотальный спазм артерий и артериол. В связи с этим значительно сокращались скорость и объем крови в микроциркуляторном русле, снижалось напряжение сдвига на сосудистую стенку. Несмотря на резкое увеличение содержания в крови эндотелина-1, концентрация нитритов оставалась на уровне контроля. Очевидно, действие низкотемпературного фактора приводило к рилизингу биологически активных молекул, содержащихся в эндотелии, но не сопровождалось усилением их продукции. В результате преобладали вазотонические воздействия не только в артериях и артериолах, но также в метартериолах и сосудах нутритивного звена.
фмоль/л 1,1,0,0,0,0,0,ДП РРП ПРП контроль эндотелин-Рис. 2. Концентрация эндотелина-1 в крови больных в различные периоды местной холодовой травмы (Mm) У пациентов с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы отмечалось снижение уровня нитритов в крови в 1,6 раза (p<0,001), а концентрация эндотелина-1 в 2,4 раза превышала данные контрольных исследований (p<0,001). После восстановления температуры и метаболизма в тканях зоны криоповреждения и деструкции развивалось воспаление. При этом в кровеносное русло поступало множество биологически активных соединений, в том числе обладающих влиянием на тонус сосудов. Как следствие, возрастали общий ток крови в пораженном сегменте конечности и напряжение сдвига. Эндотелиальные клетки сосудов находились под постоянным воздействием разнообразных сигналов и стимулов, причем на фоне изменений как своего морфологического, так и функционального состояния. Тем не менее, концентрация нитритов в крови, как ближайших стабильных метаболитов оксида азота, уменьшалась.
Молекула нитроксида позиционируется в качестве основного вазорелаксирующего фактора эндотелиального происхождения. Однако результирующее воздействие на сосудистый тонус при отморожениях в раннем реактивном периоде, очевидно, связано также с некоторым снижением рилизинга эндотелина-1 и влиянием других активных в отношении гладкой мускулатуры сосудов соединений (ангиотензин-II, простациклин, кинины, тромбоксан, адреномедуллин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор и др.). В результате сохранялись гипертонус сосудов и несостоятельность микроциркуляции в нутритивном звене.
Установлено, что у больных с отморожениями в позднем реактивном периоде в наибольшей степени снижалась концентрация нитритов - в 2,раза (p<0,001), причем уровень эндотелина-1 превышал контрольные значения в 4,1 раза (p<0,001). В генез повышения сосудистого тонуса в данном случае значительный вклад привносили вазоактивные факторы эндотелиального происхождения. Так как высокая концентрация эндотелина1 поддерживалась в течение длительного времени, возможно, проявлялось его ингибирующее влияние на экспрессию синтазы оксида азота и образование нитроксида в стенке сосуда. Очевидно, происходило уменьшение секреторного потенциала эндотелия в результате действия холода, медиаторов воспаления, нарушения периферической иннервации и прочих факторов.
При усугублении тяжести холодового повреждения тканей прогрессивно уменьшалась концентрация нитритов в крови пострадавших, одновременно наблюдалось повышение уровня эндотелина-1.
Изменения в содержании вазоактивных соединений эндотелиального происхождения, причем с преобладанием вазоконстрикторных факторов, безусловно, неблагоприятно отражались на состоянии нутритивного звена сосудистого русла и адекватности тканевого обмена. Сдвиги секреторной активности эндотелия являлись важнейшей составляющей патогенеза развития некротических изменений в тканях при поражении низкими температурами.
Состояние системы гемостаза при местной холодовой травме Установлено, что у больных с отморожениями конечностей III-IV степени в раннем реактивном периоде в 1,6 раза уменьшалось количество тромбоцитов в крови относительно контрольной группы (p<0,05), в позднем реактивном периоде возрастало в 1,6 раза (p<0,001), а в периоде гранулирования и эпителизации - не отличалось от контроля (p>0,05).
Содержание кровяных пластинок находилось в обратной зависимости от массива пораженных низкими температурами тканей.
У больных с местной холодовой травмой выявлялось замедление, снижение интенсивности и потенциала индуцированной агрегации тромбоцитов. Наиболее выраженные изменения параметров агрегатограмм относительно контрольной группы обнаруживались при использовании в качестве индуктора агрегации адреналина, наименее выраженные - при индукции коллагеном. Отклонения функционального состояния тромбоцитов проявлялись в наибольшей степени в позднем реактивном периоде местной холодовой травмы.
Очевидно, в начальный период холодовой травмы происходило потребление и разрушение значительного количества тромбоцитов, снижение их секреторной активности. В позднем реактивном периоде отморожений функциональная активность кровяных пластинок оставалась сниженной. Это можно объяснить как незрелостью тромбоцитов, так и развитием у них резистентности к стимулирующим агентам на фоне циркуляции продуктов тканевого распада, медиаторов воспаления и активированных лимфоцитов. Указанные изменения могут являться факторами нарушений микроциркуляторного гемостаза, срыва механизмов защиты и адаптации к новым условиям функционирования организма.
% 32211контроль РРП ПРП ПГЭ Коллагенсвязывающая активность FW Рис. 3. Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда у больных в разные периоды местной холодовой травмы (Mm) Установлено, что у больных с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда (FW) в плазме крови возрастала в 2,4 раза (p<0,01) (рис. 3).
Такая динамика объясняется как непосредственным повреждением холодом сосудистой стенки, так и изменением гормональной активности эндотелиоцитов. В ранние сроки с момента холодовой травмы происходила активация и разрушение значительного количества тромбоцитов. В качестве индуктора агрегации кровяных пластинок может выступать обнаженный вследствие холодовой травмы субэндотелиальный матрикс. За счет имеющихся на поверхности рецепторов (интегринов класса 1 и 3) тромбоциты взаимодействовали с экстрацеллюлярными белками, в том числе FW. Последний обеспечивал контакт пластинок с субэндотелием.
Повышение активности коллагенсвязывающей активности FW может быть обусловлено также возрастанием его выделения тромбоцитами, в том числе под влиянием адреналина.
В позднем реактивном периоде коллагенсвязывающая активность FW увеличивалась в 2,6 раза (p<0,01) (рис. 3). Реализация процессов адгезии и агрегации кровяных пластинок сопровождалась максимальным повышением данного показателя. В периоде гранулирования и эпителизации коллагенсвязывающая активность FW снижалась, однако превышала контрольный уровень в 1,7 раза (p<0,05).
Увеличение массива пораженных холодом тканей сопровождалось возрастанием коллагенсвязывающей активности FW в плазме крови больных.
У больных с местной холодовой травмой развивался гиперкоагуляционный синдром. Установлено, что в раннем реактивном периоде в 2,1 раза возрастала экспрессия моноцитами тканевого фактора (TF) (p<0,001). Одновременно отмечалось уменьшение относительно контроля МНО - в 1,3 раза (p<0,05), укорочение АЧТВ - в 1,2 раза (p<0,01), снижение уровня антитромбина-III в 1,2 раза (p<0,001), повышение концентрации фибриногена в 1,5 раза (p<0,05), возрастание количества РФМК в 9,8 раза (p<0,001). В позднем реактивном периоде травмы экспрессия TF в крови повышалась в 1,4 раза относительно контроля (p<0,001), причем сдвиги показателей коагулограммы усугублялись. В периоде гранулирования и эпителизации экспрессия TF в крови превышала контрольные значения в 1,раза (p<0,05), изменения параметров коагуляционного гемостаза нивелировались.
В результате обнажения субэндотелиального матрикса после альтерации холодом возрастает экспрессия TF эндотелиоцитами и моноцитами. Кроме того, появление очага ноцицептивной афферентации приводит к увеличению синтеза и секреции катехоламинов, на фоне сосудистого спазма изменялось напряжение сдвига на стенку артерий и артериол. Травма любого генеза, в том числе холодовая, неизбежно приводит к развитию воспалительной реакции, инкреции цитокинов. Все указанные процессы усиливают изменения гемостаза и экспрессию тканевого фактора.
При этом увеличение зоны поражения низкими температурами III-IV степени сопровождалось усугублением отклонений показателей коагулограммы.
Установлено, что у больных с местной холодовой травмой III-IV степени в плазме крови в раннем реактивном периоде в 5,8 раза повышалась концентрация t-PA, а PAI-1 - только в 1,2 раза (табл. 2). В позднем реактивном периоде отморожений концентрация t-PA в плазме крови увеличивалась по сравнению с данными здоровых людей в 2,5 раза, PAI-1 - в 1,3 раза. В периоде гранулирования и эпителизации уровень PAI-1 в плазме не отличался от значений здоровых людей. При этом концентрация t-PA превышала контрольные данные в 2,1 раза.
Таблица Состояние системы фибринолиза у больных в разные периоды местной холодовой травмы (Mm) показатели контроль, РРП, ПРП, ПГЭ, n=30 n=25 n=30 n=t-PA, нг/мл 1,80,4 10,41,1* 4,50,7* 3,70,5* PAI-1, нг/мл 964 1153* 1276* 109уровень значимости относительно контрольной группы: *Ц р<0,Возрастание уровня t-PA в плазме больных с местной холодовой травмой свидетельствовало об активации процессов фибринолиза.
Максимальное повышение содержания данного биологически активного соединения происходило в раннем реактивном периоде отморожения и превышало контрольные значения в более поздние сроки. Увеличение содержания в плазме крови PAI-1 отмечалось не так значительно, как t-PA.
Очевидно, при холодовой альтерации и развитии воспаления сдвиг в системе t-PA - PAI-1 имел локальный характер, направленный на оптимальное сохранение кровообращения в конкретном регионе и в большинстве случаев не сопровождался системными эффектами. Одними из известных ингибиторов фибринолитической активности являются провоспалительные цитокины, действие которых опосредовано влиянием на эндотелиальную активность и секрецию. Возрастание концентрации PAI-1 достигало максимума в позднем реактивном периоде травмы, что, вероятно, связано с необходимостью ограничения фибринолитической активности, а также с участием в течении репаративных процессов. Тем не менее, считается, что при увеличении содержания PAI-1 в плазме крови значительно повышается риск развития тромбоэмболических осложнений.
Изменения состояния системы фибринолиза в максимальной степени выявлялись у больных с местными поражениями холодом при наибольшем массиве поврежденных тканей. Возрастание концентрации t-PA и PAI-свидетельствует об активации и альтерации эндотелиоцитов, как за счет непосредственного действия низких температур, так и вследствие появления вторичных стимуляторов (цитокины, оксид азота, продукты паракоагуляции).
Содержание десквамированных клеток эндотелия в крови и состояние иммунной системы при местной холодовой травме Установлено, что действие низких температур сопровождалось повреждением клеток эндотелия, возрастанием их количества в циркулирующей крови (рис. 4). Уже в дореактивном периоде местной холодовой травмы число десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в общем кровотоке увеличивалось, а в раннем реактивном периоде достигало максимума - превышало уровень здоровых людей почти в 10 раз (p<0,001). У больных в позднем реактивном периоде содержание ДЭЦ возрастало в 2,раза (p<0,01), а в периоде гранулирования и эпителизации не отличалась от контрольной группы (p>0,05).
х10контроль ДП РРП ПРП ПГЭ Десквамированные эндотелиоциты Рис. 4. Содержание десквамированных эндотелиальных клеток в крови больных в различные периоды местной холодовой травмы (Mm) Увеличение количества десквамированных клеток эндотелия в крови являлось прямым следствием холодового повреждения стенки сосудов.
После восстановления перфузии сегментов конечностей, подвергавшихся криовоздействию, ДЭЦ в большом количестве поступали в общий кровоток.
Кроме того, повышение температуры в тканях происходило неравномерно, что неизбежно сопровождалось гипоксией, активацией процессов перекисного окисления липидов, увеличением уровня стресс-гормонов, изменением напряжения сдвига на стенку артерий и артериол. Указанные процессы также должны сопровождаться десквамацией клеток эндотелия.
В более поздние сроки с момента холодового поражения запускались механизмы компенсации, стабилизировалась и восстанавливалась структура эндотелия сосудов. Происходило отграничение зоны повреждения, формирование грануляционного вала, отторжение нежизнеспособных тканей. При наличии участков глубокого поражения в позднем реактивном периоде выполнялись некрэктомии, экзартикуляции и ампутации сегментов конечностей, то есть уменьшался объем тканей с поврежденной сосудистой стенкой. Как следствие, снижалось количество циркулирующих ДЭЦ.
Число десквамированных клеток эндотелия в крови пациентов в ранние сроки с момента получения травмы возрастало при увеличении массива пораженных низкими температурами тканей. Кроме того, в крови, оттекающей от поврежденного действием низких температур сегмента конечности, количество ДЭЦ оказалось больше, чем в венозной крови неповрежденного сосудистого русла.
Таким образом, одним из пусковых механизмов формирования изменений системы микроциркуляторного гемостаза, развития воспалительной реакции при отморожениях, по всей видимости, является альтерация клеток эндотелия. При холодовом повреждении морфофункциональные изменения эндотелиоцитов накладывают отпечаток на течение раневого процесса, характеризующегося длительностью и замедлением механизмов репарации. Учитывая высокую гормональную и регуляторную активность клеток эндотелия, их альтерация и дисфункция занимает ключевое место в патогенезе отморожений.
Установлено, что в крови, оттекающей от пораженного низкими температурами сегмента конечностей относительно интактной в раннем реактивном периоде концентрация TNF больше в 2 раза (p<0,05), IL-1 - в 5,4 раза (p<0,01), IL-8 - в 2 раза (p<0,05). В то же время уровень IL-4 меньше в 2,9 раза (p<0,01), а разницы содержания IL-18 не отмечалось (p>0,05).
Концентрация IL-1 в крови, оттекающей от поврежденного холодом сегмента конечности, относительно неповрежденного, в позднем реактивном периоде травмы больше в 2,4 раза (p<0,05), IL-8 - в 2,1 раза (p<0,05).
Значительного отклонения в содержании TNF, IL-4 и IL-8 в крови травмированной и интактной конечности не регистрировалось (p>0,05).
Преобладание концентрации провоспалительных цитокинов в венозном кровотоке пораженного сегмента конечности подтверждало особое значение альтерации эндотелия в индукции воспалительной реакции и механизмах изменений защитных систем при местной холодовой травме.
Таблица Содержание цитокинов в жидкости пузырей и крови больных с местной холодовой травмой (Mm) цитокины, пкг/мл кровь жидкость пузырей 20,94,2 25819* TNF IL-1 10722 64973* IL-8 13927 34112* IL-18 712104 1429127* IL-4 13,42,5 10,71,уровень значимости между группами: *Ц р<0,0Установлено, что концентрация провоспалительных цитокинов в жидкости пузырей при отморожениях отличалась от таковой в оттекающей из зоны повреждения конечности венозной крови. При этом в пузырной жидкости уровень TNF в 12 раз превышал его содержание в регионарном кровотоке, IL-1 - в 6 раз, IL-8 - в 2,5 раза, IL-18 - в 2 раза. В то же время концентрация IL-4 в крови соответствовала его уровню в содержимом пузырей (табл. 3).
Цитокины опосредованно через эндотелиальные клетки, макрофаги, лимфоциты воздействовали на систему гемостаза, вызывая повышение адгезии и агрегации тромбоцитов в месте альтерации. Это способствовало ограничению очага некроза, привлечению клеток иммунной системы, подготовке репаративных процессов. В то же время, при резорбции отечной жидкости из места повреждения биологически активные соединения, в том числе TNF и IL-1, могут оказывать системные эффекты. При этом возможен чрезмерный характер системного ответа организма на воспаление, нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами, как следствие, последние вместо ограничения зоны поражения и реализации защитных программ способны оказывать деструктивное, повреждающее действие на ткани не только в очаге альтерации, но и в других органах.
Установлено, что у больных с местной холодовой травмой в раннем реактивном периоде содержание в крови ростовых факторов не превышало контрольные значения (табл. 4). По всей видимости, в течение 2-х суток с момента поражения холодом индукции ангиогенеза не проявлялось. У пострадавших в позднем реактивном периоде травмы отмечалось увеличение концентрации в крови исследованных ростовых факторов. Так, уровень TGF возрастал на 7%, TGF1 - на 25%, а VEGF - в 2,2 раза (табл. 4), что свидетельствовало о пролиферации и дифференцировке эндотелиоцитов.
Очевидно, что участие VEGF в неоангиогенезе и артериогенезе при отморожениях значительно превышало роль цитокинов семейства TGF.
Кроме того, учитывая особенность поражения холодом, а именно повреждение в большей степени высокодифференцированных тканей - нервов и сосудов, потребность в пролиферации клеток эндотелия могла преобладать над таковой для фибробластов. С другой стороны, более выраженное возрастание уровня VEGF при местной холодовой травме являлось маркером превалирующего повреждения и стимуляции его продуцентов - эндотелиальных клеток.
Таблица Содержание ростовых факторов ангиогенеза в крови больных с местной холодовой травмой (Mm) показатели контроль, n=15 РРП, n=15 ПРП, n=20 ПГЭ, n=TGF, пкг/мл 66,90,2 67,10,9 71,31,3* 67,41,TGF1, пкг/мл 77,04,8 84,25,1 96,25,8* 94,95,2* VEGF, пкг/мл 28026 28517 61168* 60164* уровень значимости относительно контрольной группы: *Ц р<0,В периоде гранулирования и эпителизации у пациентов с отморожениями уровень TGF в крови снижался до значений контроля. При этом концентрация TGF1 превышала уровень здоровых людей на 23%, а VEGF - в 2,1 раза. Таким образом, поддерживалась высокая активность пролиферации эндотелиоцитов, процессы репарации сопровождались ангиогенезом.
У всех пострадавших с местной холодовой травмой отмечалось повышение адгезивной способности кровяных пластинок к лимфоцитам (рис.
5). При этом уже в дореактивном периоде травмы количество лимфоцитарнотромбоцитарных розеток возрастало относительно контроля в 1,4 раза (p<0,01), а степень адгезии - в 1,7 раза (p<0,01). В раннем реактивном периоде процент ЛТА превышал уровень здоровых людей в 2,6 раза (p<0,001), а степень адгезии - в 3,1 раза (p<0,001). У пациентов в позднем реактивном периоде травмы процент ЛТА относительно контроля повышался в 1,3 раза (p<0,05), степень адгезии возрастала в 1,5 раза (p<0,05) (рис. 5).
У больных с отморожениями только пальцев конечностей процент ЛТА повышался в 1,3 раза (p<0,05), а степень адгезии - в 1,5 раза (p<0,05).
Установлено, что у пациентов 2-й группы относительно контроля способность тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами возрастала в 1,6 раза (p<0,001), причем среднее число пластинок, которые участвовали в розеткообразовании, увеличивалось в 2,1 раза (p<0,001). У больных с максимальным объемом поражения тканей холодом по сравнению с контрольными значениями процент ЛТА возрастал в 3 раза (p<0,001), а степень адгезии - в 3,5 раза (p<0,001).
% контроль ДП РРП ПРП ЛТА Рис. 5. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пострадавших с отморожениями в разные периоды травмы (Mm) Таким образом, уже в дореактивном периоде отморожений возрастала способность к адгезии тромбоцитов к лимфоцитам. Вероятно, это происходило за счет непосредственного воздействия низких температур на клетки крови, а также в результате общей реакции организма на альтерацию.
Возможно, в данном случае проявлялась неспецифическая клеточная реакция в ответ на повреждение любой этиологии, на фоне того, что регистрировалась минимальная активность воспалительного процесса в указанном периоде травмы. То есть генерировались механизмы краткосрочной адаптации организма на патологическое воздействие. В раннем реактивном периоде феномен ЛТА достигал максимальной выраженности. Это можно объяснить тем, что в указанные сроки с момента поражения также еще не произошли адаптационные взаимодействия в различных системах организма. ЛТА занимает важное место в развитии защитных и репаративных процессов. Тромбоциты способствуют миграции лимфоцитов и их фиксации на поврежденной поверхности сосудистой стенки, что позволяет им противостоять силе сдвига протекающей жидкости (Solpov A. et al., 2006). Кровяные пластинки при этом выделяют в окружающую среду провоспалительные и ростовые факторы. У пострадавших в позднем реактивном периоде отморожений на фоне проявления более мощных адаптогенных реакций, постепенного купирования воспалительного процесса, реализации защитных программ уменьшалась концентрация в крови и тканях индукторов и стимуляторов лимфоцитарно-пластиночных взаимодействий.
Соответствие массива поражений тканей холодом выраженности розеткообразования лимфоцитов с кровяными пластинками определялось рядом факторов. Среди них в первую очередь - это общая площадь поврежденного и стимулированного эндотелия, а также активация тромбоцитов и лимфоцитов, возрастание концентрации цитокинов, стрессгормонов, изменение напряжения сдвига на сосудистую стенку.
Корреляционные взаимосвязи между маркерами повреждения и дисфункции эндотелия, цитокинами, показателями свертывания крови и фибринолиза при местной холодовой травме Установлена прямая сильная связь числа ДЭЦ у больных с отморожениями и уровня TNF, IL-1 (r=0,83 и 0,81). Таким образом, повреждение эндотелия и других тканей при холодовой травме являлось пусковым фактором развития воспалительной реакции и продукции цитокинов. Появление зоны деструкции привлекало и активировало макрофаги, которые способны активно продуцировать провоспалительные цитокины. Воздействие последних на эндотелий усугубляло его повреждение, вследствие чего возрастало число ДЭЦ, и уменьшалась концентрация нитритов в крови, а также активизировались процессы агрегации, адгезии и гемостаза.
У больных с отморожениями выявлялась прямая сильная связь адгезивной способности лимфоцитов к кровяным пластинкам и содержания ДЭЦ в циркулирующей крови (r=0,92). Пусковым моментом данных процессов при холодовой травме, очевидно, являлось повышение концентрации провоспалительных цитокинов, между уровнем которых (TNF и IL-1) и процентом ЛТА также выявлялась прямая сильная связь (r=0,73-0,75). Это, подтверждало установленный ранее in vitro факт усиления ЛТА под действием IL-1. Известно, что в эксперименте оксид азота уменьшает процент ЛТА. У больных с местной холодовой травмой выявлялась средней силы обратная связь между способностью лимфоцитов к адгезии с тромбоцитами и концентрацией нитритов в крови (r=-0,40).
Установлена прямая средней силы связь между максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне на голени при ЛДФ-исследовании и уровнем нитритов в крови больных с отморожениями (r=0,59). При этом между концентрацией эндотелина-1 в крови пострадавших с холодовой травмой и амплитудой осцилляций эндотелиального генеза выявлялась обратная средней силы связь (r=-0,64). Это подтверждало особую роль данных молекул в регуляции сосудистого тонуса.
Обнаружена сильная связь между экспрессией TF лейкоцитами периферической крови и содержанием в циркулирующей крови больных с отморожениями ДЭЦ (r=0,87). Не подлежит сомнению тезис о появлении TF вследствие обнажения субэндотелиального матрикса. При этом его экспрессия потенцировалась первоначально изменением напряжения сдвига, гипоксией, а в последующем - провоспалительными цитокинами.
Выявлена сильная связь между экспрессией TF и процентом ЛТА у пострадавших с местной холодовой травмой (r=0,89). По всей видимости, данные процессы развивались в ответ на повреждение эндотелиоцитов и инкрецию провоспалительных цитокинов. Соответственно, экспрессию TF на лейкоцитах и в обнаженном субэндотелии генерировали идентичные механизмы.
Из вышеприведенных сведений следует, что в патогенезе холодового повреждения ключевое место занимает повреждение и дисфункция эндотелия. Альтерация стенки сосудов сопровождается нарушениями микроциркуляции и тканевого обмена в зоне поражения, что в комплексе с инкрецией цитокинов способно усугублять повреждение эндотелиоцитов.
Кроме того, изменение секреторной активности клеток эндотелия оказывает выраженный полиморфный, зачастую неблагоприятный эффект на сосудистый тонус, микроциркуляторный и коагуляционный гемостаз, фибринолиз, работу механизмов защиты и репарации при отморожениях.
Морфофункциональные сдвиги в состоянии эндотелиоцитов обусловливают специфику повреждения тканей низкими температурами и последующего течения раневого процесса у больных с местной холодовой травмой.
ВЫВОДЫ 1. Число десквамированных эндотелиоцитов повышается в крови больных с местной холодовой травмой, достигает наибольших значений в раннем реактивном периоде и приходит к показателям здоровых в периоде гранулирования и эпителизации. Количество клеток эндотелия в крови пациентов в ранние сроки с момента получения холодовой травмы возрастает при увеличении массива пораженных тканей. У больных в крови, оттекающей от поврежденного действием низких температур сегмента конечности, количество десквамированных эндотелиоцитов выше, чем в венозной крови неповрежденного сосудистого русла.
2. В дореактивном периоде отморожений у больных увеличивается способность к адгезии тромбоцитов к лимфоцитам и достигает наибольшей выраженности в раннем реактивном периоде. Повышение числа ЛТА и степени ЛТА пропорционально массиву поврежденных холодом тканей.
3. У больных с отморожениями конечностей III-IV степени в раннем и позднем реактивных периодах понижается интенсивность, потенциал и скорость агрегации тромбоцитов. В позднем реактивном периоде и в периоде гранулирования и эпителизации ускоряется спонтанная агрегация тромбоцитов. В плазме больных с местной холодовой травмой возрастает коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда, достигая своего пика в позднем реактивном периоде. Увеличение массива пораженных тканей сопровождается повышением коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда. В раннем реактивном периоде падает количество тромбоцитов в крови, а в позднем - превышает их число по сравнению со здоровыми лицами. В периоде гранулирования и эпителизации число кровяных пластинок в крови не отличается от контрольных показателей. При местной холодовой травме содержание тромбоцитов и их агрегационные функции находится в обратной зависимости от массива пораженных тканей.
4. При отморожениях конечностей развивается гиперкоагуляционный синдром, при котором экспрессия тканевого фактора лейкоцитами периферической крови пациентов возрастает в раннем реактивном периоде, по мере выздоровления снижается, но в позднем реактивном периоде и в периоде гранулирования и эпителизации остается выше показателя здоровых.
Одновременно сокращается МНО, АЧТВ, повышается концентрация фибриногена и РФМК. Увеличение зоны поражения низкими температурами III-IV степени сопровождается усилением экспрессии тканевого фактора и гиперкоагуляции.
5. При местной холодовой травме возрастает продукция t-PA и PAI-1, тормозится эуглобулиновый фибринолиз. Концентрация t-PA в плазме достигает наибольших значений в раннем реактивном, а PAI-1 - позднем реактивном периоде. При увеличении массива пораженных низкими температурами тканей изменения в системе фибринолиза прогрессируют. В венозной крови, оттекающей от поврежденной холодом конечности, концентрация t-PA в 1,5 раза, PAI-1 - в 1,2 раза выше, чем от здоровой.
6. В крови больных с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде травмы максимально возрастает содержание TNF, IL1, IL-4, IL-8 и IL-18, а в последующие периоды - снижается. При этом концентрация IL-1 превышает контрольные значения во всех периодах холодовой травмы, а IL-18 - только в раннем реактивном периоде. В крови, оттекающей от поврежденной конечности, относительно интактной, в раннем реактивном периоде отморожений уровень провоспалительных цитокинов больше, а IL-4 - меньше. Концентрация исследованных цитокинов в крови больных с местной холодовой травмой пальцев конечностей не отличается от их значений у здоровых, а при увеличении зоны повреждения возрастает.
Уровень провоспалительных цитокинов TNF, IL-1, IL-8 и IL-18 в жидкости пузырей значительно превышает их концентрацию в оттекающей от зоны поражения венозной крови. При неблагоприятном течении травмы содержание IL-1 и IL-8 выше, чем при благоприятном.
7. У больных с местной холодовой травмой II-IV степени в позднем реактивном периоде и в периоде гранулирования и эпителизации в крови возрастает уровень TGF, TGF1 и VEGF. При увеличении объема пораженных холодом тканей в крови больных уменьшается концентрация TGF1, одновременно повышается содержание VEGF. У пациентов с криотравмой значения TGF1 и VEGF в поврежденном сосудистом русле значительно выше, чем в интактном.
8. У пациентов с отморожениями конечностей снижается концентрация нитритов в крови и повышается содержание эндотелина-1. Максимальные отклонения параметров вазоактивных соединений происходят в позднем реактивном периоде. В крови, оттекающей от поврежденной конечности, уровень нитритов ниже, а эндотелина-1 выше, чем от неповрежденной. У больных с местной холодовой травмой III-IV степени в крови возрастает уровень эндотелина-1 прямо пропорционально и уменьшается концентрация нитритов обратно пропорционально объему пораженных холодом тканей, общей площади поврежденного и активированного эндотелия сосудов.
Уровень нитритов в плазме прямо коррелирует с максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне. Между концентрацией эндотелина-1 в крови пострадавших с холодовой травмой и амплитудой осцилляций эндотелиального генеза существует обратная корреляционная связь.
9. У больных с местной холодовой травмой в раннем реактивном периоде отморожений увеличивается приток крови из артериального русла, возрастает активность эндотелиальных факторов релаксации. В позднем реактивном периоде травмы возрастает активность миогенного и нейрогенного компонентов регуляции сосудистого тонуса, уменьшается артериальный и нутритивный кровоток. На фоне блокады иннервации у больных с местной холодовой травмой уменьшается спазм сосудов, увеличивается нутритивный кровоток в поврежденной конечности. У больных с отморожениями конечностей и пациентов с трофическими нарушениями после холодового повреждения однонаправлено изменяются параметры микроциркуляции и сосудистого тонуса.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Шаповалов К.Г. Тенденции в обезболивании больных с термической травмой / К.Г. Шаповалов // Сб. научно-практических работ, посвященных 105-летию организации городской клинической больницы №1 г. Читы. - Чита. - 1999. - С. 73-75.
2. Клиническая оценка активности системного ответа на воспаление при отморожениях / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.А. Томина, А.А.
Герасимов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - №3. - С. 342-343.
3. Оптимизация антикоагулянтной терапии при острой местной холодовой травме / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, В.В. Ковалев, М.И. Михайличенко, Г.Д. Калганов, А.А. Лаврентьева, А.А. Герасимов // Межобластная научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири, Якутии. - Благовещенск. - 2005. - С. 167-169.
4. Патогенетическая общность осложнений при термической травме / К.Г.
Шаповалов, В.А. Сизоненко, В.В. Ковалев, Е.Н. Романова // Межобластная научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири, Якутии. - Благовещенск. - 2005. - С. 169-171.
5. Течение воспалительного процесса при термической травме / К.Г.
Шаповалов, В.А. Сизоненко, А.А. Герасимов, В.И. Подойницына, А.В.
Михайличенко, М.И. Михайличенко // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. - М. - 2005. - С. 117.
6. Влияние регионарной анестезии на динамику показателей системы гемостаза при отморожениях / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.Н.
Бурдинский, М.И. Михайличенко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - №3. - С. 341-342.
7. Шаповалов К.Г. Лимфоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия у больных с холодовой травмой / М.И. Михайличенко, К.Г. Шаповалов, Ю.А. Витковский // Заб. мед. вестник. - 2006. - №2. - С. 19-21.
8. Влияние эпиталона на состояние иммунитета у больных после термического повреждения / Е.Н. Романова, Л.П. Малежик, В.А.
Сизоненко, К.Г. Шаповалов // Мед. иммунология. - 2006. - Т.8, №2-3. - С. 461.
9. Изменения адгезивной функции лимфоцитов к тромбоцитам при местной холодовой травме / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Ю.А.
Витковский, М.И. Михайличенко, Е.А. Томина, В.В. Ковалев, // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - №5. - С. 182-183.
10. Особенности течения раневого процесса при глубоких отморожениях конечностей / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, М.И. Михайличенко, Е.А. Томина, В.В. Ковалев, Е.Н. Бурдинский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - №5. - С. 184-183.
11.Оценка эффективности проводниковых блокад при местной холодовой травме методом лазерной допплеровской флоуметрии / Е.Н.
Бурдинский, К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, М.И. Михайличенко, Е.А. Томина // Заб. мед. вестник. - 2007. - №1. - С. 23-24.
12.Диагностика состояния микроциркуляторного русла у больных с холодовой травмой / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.Н.
Бурдинский, М.И. Михайличенко, Е.А. Томина, В.А. Иванов, А.В.
Михайличенко // Заб. мед. вестник. - 2007. - №4. - С. 4-5.
13. Анестезиологическое обеспечение при хирургическом лечении больных с местной холодовой травмой конечностей / Ю.С. Трусова, М.И. Михайличенко, К.Г.Шаповалов, А.В. Степанов, Е.Н. Бурдинский // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2007. - №2. - С. 25-27.
14. Изменения агрегационных свойств тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, В.А.
Иванов, Ю.А. Витковский // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - №4. - С. 33-35.
15. Содержание цитокинов в крови больных при местной холодовой травме / К.Г. Шаповалов, Е.А. Томина, М.И. Михайличенко, В.А.
Иванов, Ю.А. Витковский // Мед. иммунология. - 2008. - №1. - С. 8992.
16. Повреждение клеток эндотелия и динамика цитокинов у больных в разные периоды местной холодовой травмы / К.Г. Шаповалов, Е.А.
Томина, М.И. Михайличенко, В.А. Сизоненко, Ю.А. Витковский // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №1. - С. 35-37.
17. Шаповалов К.Г. Изменения компонентов сосудистого тонуса и показателей микроциркуляции при отморожениях нижних конечностей / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.Н. Бурдинский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - №3. - С. 67-68.
18. Состояние секреторной функции эндотелия у больных с местной холодовой травмой / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.А. Томина, М.И. Михайличенко, В.А. Иванов, Н.В. Черепанова, Ю.А. Витковский // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. - М. - 2008. - С. 72-73.
19. Шаповалов К.Г. Содержание IL-18 в крови и жидкости пузырей у больных с местной холодовой травмой / К.Г. Шаповалов, В.А. Иванов, Ю.А. Витковский // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №2. - С. 41-43.
20. Особенности экспрессии тканевого фактора моноцитами периферической крови при холодовом повреждении / К.Г. Шаповалов, В.А. Иванов, М.И. Михайличенко, Е.А. Томина, Ю.А. Витковский // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №3. - С. 42-44.
21. Содержание цитокинов в жидкости пузырей, крови и субпопуляции лимфоцитов при местной холодовой травме / К.Г. Шаповалов, В.А.
Иванов, М.И. Михайличенко, В.А. Сизоненко, Е.А. Томина, А.В.
Солпов, Ю.А. Витковский // Иммунология. - 2008. - №3. - С. 170-172.
22. Эндотелиальная секреция вазоактивных молекул при холодовой травме конечностей / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.А. Томина, Ю.А.
Витковский // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №2. - С.
53-56.
23. Торакоскопическая симпатэктомия в комплексном лечении пациентов с местной холодовой травмой верхних конечностей / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Л.С. Лобанов, С.Л. Лобанов // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №4. - С. 58-60.
24. Шаповалов К.Г. Содержание ростовых факторов ангиогенеза у больных с холодовой травмой / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Ю.А.
Витковский // Мед. иммунология. - 2008. - №2. - С. 483-485.
25. Функциональное состояние тромбоцитов при местных холодовых поражениях / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, В.А. Сизоненко, Ю.А. Витковский // Казанский медицинский журнал. - 2008. - №5. - С.
662-665.
26. Шаповалов К.Г. Оптимизация компонентов регуляции сосудистого тонуса и состояния микроциркуляторного гемостаза на фоне продленной регионарной блокады при местной холодовой травме / К.Г.
Шаповалов, Е.Н. Бурдинский, А.В. Степанов // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №3. - С. 20-22.
27. Агрегация тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой на фоне внутриартериального введения гепарина / М.И. Михайличенко, К.Г. Шаповалов, В.А. Иванов, Ю.А. Витковский, А.В. Михайличенко // Сб. науч. трудов II съезда комбустиологов России. - М. - 2008. - С. 6264.
28. Михайличенко М.И. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с местной холодовой травмой / М.И. Михайличенко, К.Г.
Шаповалов, Ю.А. Витковский // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Чита: ЧГМА, 2008. - С. 331-332.
29. Михайличенко М.И. Коллагенсвязывающая активность фактора Виллебранда и агрегация тромбоцитов у пострадавших с отморожениями / М.И. Михайличенко, К.Г. Шаповалов, Ю.А.
Витковский // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Чита: ЧГМА, 2008. - С. 332-333.
30. Коррекция состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при отморожениях конечностей / М.И. Михайличенко, К.Г. Шаповалов, В.А. Иванов, Ю.А. Витковский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008.
- №3. - С. 118-119.
31. Томина Е.А. Содержание нитритов в сыворотке крови у больных с местной холодовой травмой / Е.А. Томина, К.Г. Шаповалов, Ю.А.
Витковский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №3. - С. 160-161.
32. Современные методы диагностики при местных поражениях холодом / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.Н. Бурдинский, М.И.
Михайличенко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №3. - С. 191192.
33. Сизоненко В.А. Классификация и диагностика местной холодовой травмы / В.А. Сизоненко, А.В. Михайличенко, К.Г. Шаповалов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №3. - С. 150.
34. Влияние холодового воздействия на состояние стенки сосудов / К.Г.
Шаповалов, В.А. Сизоненко, М.И. Михайличенко, В.А. Иванов, Е.А.
Томина, Ю.А. Витковский // Материалы первого Дальневосточного ангиологического форума с международным участием. - Хабаровск:
ДВГМУ. - 2008. - С. 157-158.
35. Шаповалов К.Г. Влияние регионарных блокад на уровень цитокинов в крови пациентов с местной холодовой травмой конечностей / К.Г.
Шаповалов, М.И. Михайличенко, В.А. Иванов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Современные представления об иммунокоррекции. - Пенза: ПИУВ. - 2008. - С. 135137.
36. Использование иммунокорригирующей терапии при лечении пострадавших с холодовыми повреждениями / К.Г. Шаповалов, М.И.
Михайличенко, Ю.А. Витковский, В.А. Сизоненко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Современные представления об иммунокоррекции. - Пенза: ПИУВ. - 2008. - С. 137139.
37. Шаповалов К.Г. Оценка эффективности проводниковых блокад методом лазерной допплеровской флоуметрии / К.Г. Шаповалов, Е.А.
Александрова // Сб. мат. XI съезда федерации анестезиологовреаниматологов. - С-Пб. - 2008. - С. 489.
38. Состояние коагуляционного гемостаза у больных с различной тяжестью местной холодовой травмы / К.Г. Шаповалов, М.И.
Михайличенко, В.А. Иванов, Е.А. Томина, Ю.А. Витковский // Сб. мат.
XI съезда федерации анестезиологов-реаниматологов. - С-Пб. - 2008. - С. 223-224.
39. Шаповалов К.Г. Состояние микроциркуляторного русла и сосудистотромбоцитарного гемостаза у больных с местной холодовой травмой при различных схемах интенсивной терапии / К.Г. Шаповалов, М.И.
Михайличенко // Сб. мат. XI съезда федерации анестезиологовреаниматологов. - С-Пб. - 2008. - С. 224-225.
40. Использование видеоэндоскопической симпатэктомии при местной холодовой травме верхних конечностей / К.Г. Шаповалов, В.А.
Сизоненко, Л.С. Лобанов, С.Л. Лобанов // Травматология и ортопедия России. - Приложение 2 (48). - 2008. - С. 87-88.
41. Современные аспекты организации помощи больным с местной холодовой травмой верхних конечностей / К.Г. Шаповалов, В.А.
Сизоненко, Е.Н. Бурдинский, М.И. Михайличенко, В.А. Иванов // Травматология и ортопедия России. - Приложение 2 (48). - 2008. - С.
88-89.
42. Шаповалов К.Г. Исследование состояния микроциркуляторного русла у больных с местной холодовой травмой стопы методом лазерной допплеровской флоуметрии / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.Н.
Бурдинский // Травматология и ортопедия России. - Приложение (48). - 2008. - С. 141.
43. Иммунокорригирующая терапия при лечении больных с местной холодовой травмой / В.А. Иванов, М.И. Михайличенко, В.А.
Сизоненко, А.А. Герасимов, К.Г. Шаповалов // Аллергология и иммунология. - Т. 9 №1. - 2008. С. 119-120.
44. Содержание фактора роста фибробластов у больных с отморожениями и политравмой / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, П.В. Громов, Ю.С. Трусова // Науч. труды II съезда физиологов СНГ. - Кишинев. - 2008. - С. 161-162.
45. Изменения микроциркуляции при холодовой и механической травме / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, П.В. Громов, Ю.С. Трусова // Науч. труды II съезда физиологов СНГ. - Кишинев. - 2008. - С. 188.
46. Уровень цитокинов в крови больных с различной тяжестью местной холодовой травмы / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, В.А.
Иванов, Е.А. Томина, Ю.А. Витковский // Российский иммунологический журнал. - Т. 2(11), № 2-3. - 2008. - С. 117.
47. Шаповалов К.Г. Уровень тканевого активатора плазминогена и его ингибитора у больных с местной холодовой травмой в плазме поврежденного и неповрежденного сосудистого русла / К.Г.
Шаповалов, Ю.А. Витковский // Всероссийская конференция с международным участием Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром:
современные подходы к диагностике и лечению. - М. - 2008. - С. 146147.
48. Агрегация тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой на фоне внутриартериального введения гепарина / М.И. Михайличенко, К.Г.Шаповалов, В.А. Иванов, Ю.А. Витковский // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2008. - №1. - С. 25-27.
49. Шаповалов К.Г. Состояние коагуляционного гемостаза у больных с различной тяжестью местной холодовой травмы / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко // Всероссийская конференция с международным участием Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению. - М., 2008. - С. 148-149.
50. Содержание факторов роста в крови больных с отморожениями в зависимости от объема пораженных холодом тканей / К.Г. Шаповалов, Е.А. Томина, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Цитокины и воспаление. - 2008. - Т.7, №3. - С. 72.
51. Шаповалов К.Г. Взаимосвязь некоторых показателей системы гемостаза и фибринолиза с уровнем провоспалительных цитокинов и нитритов в крови больных с местной холодовой травмой / К.Г.
Шаповалов // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. - М., 2008. - С. 90-91.
52. Состояние микроциркуляторного русла у больных с холодовыми повреждениями конечностей и их последствиями / К.Г. Шаповалов, В.А. Иванов, М.И. Михайличенко, Е.А. Томина // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. - М., 2008. - С. 91.
53. Содержание в крови TGF и TGF1 у больных с механической и термической травмой / К.Г. Шаповалов, В.В. Доржеев, А.В. Бусоедов, В.А. Сизоненко, Ю.А. Витковский // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - №4. - С. 71-73.
54. Шаповалов К.Г. Экспрессия тканевого фактора моноцитами периферической крови у больных с отморожениями / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // IV Всероссийская конференция с международным участием Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. - М., 2009. - С. 588-589.
55. Изменения микроциркуляции крови и системы гемостаза при отморожениях конечностей / К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, В.А. Сизоненко, Ю.А. Витковский // IV Всероссийская конференция с международным участием Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. - М., 2009. - С. 590591.
56. Интенсивная терапия больных с термическими поражениями / К.Г.
Шаповалов, В.И. Подойницына, В.А. Сизоненко, В.А. Коннов, А.В.
Михайличенко // Учебное пособие. - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2009. - 28 с.
57. Роль лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, цитокинов и эндотелиальной дисфункции в патогенезе повреждения холодом / К.Г.
Шаповалов, Е.А. Томина, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Патофизиология и экспериментальная терапия*. - 2009. - №1. - С. 3940.
58. Шаповалов К.Г. Особенности изменения параметров микроциркуляции при местной холодовой травме верхних конечностей / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.Н. Бурдинский // Ангиология и сосудистая хирургия*. - 2009. - Т.5, №1. - С. 29-32.
59. Интенсивная терапия местной холодовой травмы у детей / К.Г.
Шаповалов, В.А. Сизоненко, В.В. Ковалев, С.П. Гордиенко, А.В.
Михайличенко, В.А. Коннов // Детская хирургия. - 2009. - №1. - С. 3638.
60. Шаповалов К.Г. Холодовая травма как причина стойкого изменения состояния микроциркуляторного русла / К.Г. Шаповалов, В.А.
Сизоненко // Хирургия*. - 2009. - №2. - С. 28-32.
61. Пат. 2345713 РФ, С1 А 61В 8/06. Способ прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей / Шаповалов К.Г., Сизоненко В.А., Михайличенко М.И., Томина Е.А. - № 2007121162; заявл. 05. 06. 07; опубл. 10. 02. 09, Бюл. №4. - 6 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДФ - аденозиндифосфат АТ-III - антитромбин-III АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время Аэ, Ан, Ам, Ад, Ас - максимальные амплитуды колебаний эндотелиального, нейрогенного, миогенного, дыхательного и пульсового диапазонов ДП - дореактивный период ДЭЦ - десквамированные эндотелиоциты ИФА - иммуноферментный анализ ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия МНО - международное нормализованное отношение МТ - миогенный тонус НТ - нейрогенный тонус ПГЭ - период гранулирования и эпителизации ПМ - показатель микроциркуляции ПРП - поздний реактивный период ПШ - показатель шунтирования РРП - ранний реактивный период РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы FW - фактор фон Виллебранда IL- интерлейкин Kv - коэффициент вариации PAI-1 - ингибитор тканевого активатора плазминогена-t-PA - тканевой активатор плазминогена TF - тканевой фактор TGF - трансформирующий фактор роста TNF - фактор некроза опухолей VЕGF - васкулоэндотелиальный фактор роста
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине