Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БУГРОВА

Светлана Геннадьевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ФОРМИРОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА,
ЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.01.11 Ц Нервные болезни

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Иваново 2011

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии имени проф.аЕ.аМ.аБурцева ФДППО ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор                        Новиков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                        евин Олег Семенович

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                        Белова Анна Наумовна

доктор медицинских наук                Челышева Ирина Алексеевна

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр неврологии РАМН

Защита диссертации состоится л____ сентября 2011 г. в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохраннения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г.аИваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л____ июня 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                                                . А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой. Это определяется значительной распространенностью острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, приводящих к тяжелой инвалидизации и высокой смертности (Гусев В.аИ., Скворцова В.аИ., 2002; Варакин Ю.аЯ. и др., 2003; Суслина З.аА. и др., 2005; Хеннерици М.аГ. и др., 2008; Shavelle R.аM., Paculdo D.аR., 2009).

Предполагается, что начальные стадии деменции (сосудистой или первично-дегенеративной) по своему патогенезу носят смешанный характер (Skoog I., 2005, 2011). Ранняя диагностика преддементных нарушений является одним из наиболее актуальных направлений исследований в области нейрогериатрии (Захаров В.аВ., Яхно Н.аН., 2005). В последние годы внимание исследователей привлекает концепция умеренных когнитивных расстройств, которая предложена для обозначения преддементной стадии болезни Альцгеймера (Petersen R., 1997). Однако даже на этой стадии можно попытаться провести дифференциальную диагностику данных состояний (Дамулин И.аВ., 2008).

В исследовании И.аА. Челышевой (2006) при дисмнестическом варианте синдрома умеренных когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии отмечается снижение всех видов памяти, селективного внимания, скорости сенсомоторных реакций, нейродинамики интеллектуальной деятельности и пирамидный синдром. В работе О.аС. Левина (2006) указывается на преобладание у этих больных кроме нейродинамических, также регуляторных когнитивных расстройств, нарушений ходьбы и равновесия. Однако сведения об отличительных особенностях нейропсихологического профиля умеренных когнитивных нарушений сосудистого и дегенеративного генеза недостаточны.

Согласно взглядам А.аР. Лурии (2000) высшие психические функции надо сопоставлять не непосредственно с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, происходящими в тех или иных структурах мозга. С усовершенствованием вычислительной техники вновь возрос интерес к уточнению взаимосвязи между электрической активностью мозга и его функциями. Изменения электроэнцефалограммы наиболее полно установлены при деменции (Jelic V., 1997; Koenig T., 2005; Moretti D.аV., Frisoni G.аB., 2009). Недостаточно изучены отличия спектральных характеристик ЭЭГ у больных с сосудистыми и дегенеративными умеренными когнитивными расстройствами. Мало изучены особенности ЭЭГ в зависимости от ведущего неврологического синдрома в клинике дисциркуляторной энцефалопатии.

Второе направление исследований при когнитивных нарушениях касается нейромедиаторных механизмов (Иллариошкин С.аН., 2007). Большинство сообщений посвящено болезни Альцгеймера. Выявлена связь снижения концентрации ацетилхолинэстеразы в крови с образованием сенильных бляшек (Freitas E.аV. et al., 2002; Laks J. et al., 2003).

Основную роль в поражении нейронов головного мозга играет состояние, получившее название локсидантный стресс (Гусев В.аИ., СкворцовааВ.аИ., 2002; Суслина З.аА., 2007). Показано, что гамма-глутамилтранснфераза является независимым маркером оксидантного стресса (Pompella A., 2004), однако данные о нарушениях оксидантных систем получены лишь у больных с болезнью Альцгеймера (Padurariu M., 2009). Противоречивостью представлений о нейротрансмиттерных и нейрорегуляторных механизмах развития сосудистых когнитивных нарушений вызвано то, что критерии их диагностики учитывают лишь сосудистый механизм и основываются на его клинических неврологических проявлениях и нейровизуализационном подтверждении (Frisoni G.аB., 2002). Недостаточны сведения о возможностях лабораторной диагностики оксидантного стресса и дисфункции нейротрансмиттерных систем, позволяющие своевременно назначать и контролировать эффективность антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы у больных с сосудистыми когнитивными нарушениями.

Нейровизуализационные критерии не учитывают изменения желудочковой системы. Не внедрены в практику методики количественной оценки степени выраженности лейкоареоза. Остаются не разработанными алгоритм и критерии диагностики когнитивных нарушений при атеросклеротической энцефалопатии. Вопросы диагностики когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторно-поликлинических условиях освещены недостаточно (Колсанов А.аБ., 2006; Захаров В.аВ., 2008; Левин О.аС., 2008).

Единого подхода к тактике лечения больных с сосудистыми умеренными когнитивными расстройствами в настоящее время нет. Нейропротекторная терапия может быть одним из приоритетных направлений в терапии данной патологии (Одинак М.аМ., Вознюк И.аА., 2002). Широко обсуждается целесообразность коррекции нейромедиаторных нарушений (Гаврилова С.аИ., Жариков Г.аА., 2003). Применение антихолинэстеразных средств является сегодня золотым стандартом лечения смешанной сосудисто-альцгеймеровской деменции и болезни Альцгеймера с легкой и умеренной степенью выраженности деменции (Erkinjuntti T., 2004). Одновременно растет число показаний к применению данных препаратов и на стадии преддементных когнитивных расстройств (Дадашева М.аН., Подрезова Л.аА., 2009). Указывается на целесообразность использования в комплексной терапии хронических сосудистых заболеваний мозга препаратов, способных защищать мозг от гипоксии и тем самым тормозить перекисное окисление липидов (Танашян М.аМ. и др., 2011).

Цель научного исследования - определить клинические особенности и патогенетические механизмы развития умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии для разработки алгоритмов дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера и лечения в амбулаторных условиях.

Задачи научного исследования

1. Установить факторы, влияющие на формирование умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии.
2. Доказать участие холинергической системы и оксидантного стресса в развитии когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией IЦII стадии.
3. Выявить отличия нейропсихологического профиля у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Альцгеймера.
4. Установить отличия спектральных характеристик электроэнцефалограммы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и при болезни Альцгеймера.
5. Выделить особенности церебральной атрофии вещества головного мозга у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Альцгеймера, уточнить связь когнитивных расстройств с распространенностью лейкоареоза.
6. Разработать алгоритм диагностики умеренных когнитивных нарушений и схему патогенетического лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования

Сформулирована концепция о роли оксидантного стресса и холинэргического дисбаланса в формировании у больных с дисциркуляторной энцефалопатией умеренных когнитивных расстройств, развивающихся вследствие нарушения корково-подкорковых связей и активации неспецифических срединных структур головного мозга

Доказано участие холинергической и глутаматергической нейромедиаторной систем в развитии когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, подтверждающее возможности нейродегенеративного процесса при сосудистой патологии.

Выделены основные факторы, приводящие к формированию умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии.

Определены отличительные особенности умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии в виде нарушений нейродинамики познавательной деятельности и кожно-кинестетического гнозиса, кинестетической моторной афазии, а также менее выраженных расстройств памяти и внимания, ориентировки в пространстве и проявлений лобной дисфункции по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.

Установлены особенности функциональных проявлений межполушарной асимметрии электроэнцефалограммы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии по количественным показателям мощности высокочастотного и низкочастотного диапазонов альфа-ритма и выраженности изменений в различных отделах мозга в зависимости от преобладающего неврологического синдрома.

Определены изменения биоэлектрической активности головного мозга у больных с сосудистыми умеренными когнитивными расстройствами, свидетельствующие о более выраженных нарушениях подкорково-корковых взаимоотношений при относительной сохранности корково-корковых связей по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.

Установлен ступенчатый характер связи когнитивных нарушений с распространенностью лейкоареоза при субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии.

Атеросклеротическая энцефалопатия характеризуется достоверно более выраженной центральной атрофией в теменных отделах и менее выраженной центральной и корковой атрофией в медиобазальных отделах височных долей по сравнению с болезнью Альцгеймера; доказана возможность смешанного сосудисто-дегенеративного характера умеренных когнитивных нарушений при атеросклеротической энцефалопатии.

Обоснована программа дифференциальной диагностики умеренных когнитивных нарушений сосудистого и дегенеративного генеза в амбулаторных условиях и показана возможность позитивного влияния антиоксидантов, ингибиторов холинэстеразы и агонистов дофаминовых рецепторов на когнитивные функции, показатели электроэнцефалограммы, активность гамма-глутамилтрансферазы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии

Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм диагностики умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, предложены дополнительные критерии дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера.

Рекомендовано учитывать показатели оптико-пространственных функций, речи, зрительного и кожно-кинестетического гнозиса при нейропсихологическом исследовании, мощности тета-ритма и функции когерентности электроэнцефалограммы, а также особенности атрофии вещества мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии для своевременного выявления синдрома умеренных когнитивных нарушений и дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера.

Рекомендована оценка активности гамма-глутамилтрансферазы и холиннэстеразы сыворотки крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией для выявления оксидантного стресса и нарушения холинергической нейротрансмиссии с целью своевременного назначения антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы.

Доказана эффективность антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы в коррекции умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии и рекомендованы патогенетически обоснованные схемы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии возникает в связи с хронической недостаточностью кровообращения головного мозга, приводящей к снижению активности холинергической и повышению активности глутаматергической системы, развитию оксидантного стресса, дисфункции корково-подкорковых связей и активации неспецифических срединных структур головного мозга с развитием множественной когнитивной недостаточности.
2. У больных с атеросклеротической энцефалопатией умеренные когнитивные нарушения сопровождаются преимущественно центральной атрофией в теменных отделах в отличие от болезни Альцгеймера, при которой достоверно доминирует центральная и корковая атрофия в медиобазальной проекции височных долей. При субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии расстройства познавательных функций возникают на фоне лейкоареоза и нарастают ступенчато, клинически проявляясь в виде легких когнитивных нарушений лобного типа при распространенности лейкоареоза свыше 10 см2, умеренных когнитивных нарушенийаЦ свыше 15 см2.
3. Применение ингибиторов холинэстеразы, агонистов дофаминовых рецепторов и антиоксидантов у пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии нормализует активность гамма-глутамилтрансферазы в крови, оптимизирует функциональное состояние головного мозга, способствует повышению и стабилизации нейропсихологических показателей.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-пракнтической конференции Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии (Санкт-Петербург, 2003), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы психиатрии и неврологии (Санкт-Петербург, 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции Пожилой больной (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Пожилой больной. Качество жизни (Москва, 2008, 2009), международном конгрессе Кардиология на перекрестке наук (2010), международной конференции по когнитивным наукам (2010), на заседаниях регионального общества неврологов (Иваново, 2007Ц2010), областной научно-практической конференции Неделя науки (Шуя, 2007, 2008), на городских научно-практических конференциях врачей неврологов и терапевтов (Иваново, 2007Ц2010).

Публикации, внедрение результатов исследования

По результатам диссертации опубликовано 78 научных работ, в том числе 16 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на изобретение Способ диагностики синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений №а2336531 от 20.10.2008 г. Издана монография Умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии (Иваново, 2006). Изданы методические пособия для врачей Когнитивные нарушения в клинике дисциркуляторной энцефалопатии (диагностика, лечение), информационные письма для врачей Методы нейровизуализации в диагностике когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, Преддементные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: клинико-лабораторная диагностика, лечение, Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии IЦII стадии. Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых для клинических интернов, ординаторов и врачей на кафедре неврологии и нейрохирургии им. проф. Е.аМ. Бурцева ФДППО ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России. Результаты исследования внедрены в работу МУЗ Городская поликлиника №а5 г. Иванова, ОГУЗ Ивановская областная клиническая больница, МУЗ л1-я городская клиническая больница г. Иванова, МУЗ л3-я городская клиническая больница г. Иванова, МУЗ л1-я городская больница г.аКостромы, Клиническая больница ПО УАвтоприбор и точмашФ г. Владимира.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 169 отечественных и 173 иностранных источников. Работа иллюстрирована 86 таблицами и 16 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования

Проведено комплексное обследование 664 пациентов, обратившихся на прием к неврологу с жалобами на нарушение памяти и находившихся на амбулаторном лечении в 2001Ц2008 гг.

Критерии включения в исследование: наличие жалоб на нарушение памяти, внимания; диагноз дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) IЦII стадии; диагноз вероятной болезни Альцгеймера (БА); наличие информированного согласия. Критерии исключения: наличие установленных психических заболеваний, депрессии, ДЭ III стадии, перенесенных травм и инфекций ЦНС, демиелинизирующих заболеваний и токсических поражений ЦНС, сопутствующей сердечно-сосудистая патологии в стадии декомпенсации, заболеваний печени, патологии кроветворения, сахарного диабета, онкологических заболеваний.

Установление диагноза артериальной гипертонии проводилось согласно рекомендациям Национального комитета по определению, оценке и лечению высокого давления крови (JNC V) (Schaller J.аG., 1992), рекомендациям по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 (ESH-ESC, 2007). Диагностика атеросклероза головного мозга основывалась на клинических данных, результатах инструментальных (офтальмоскопия, УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов) и лабораторных (определение концентрации -липопротеидов, холестерина, протромбина в крови, индекса атерогенности, международного нормализованного отношения) методов обследования.

Диагноз ДЭ IЦII стадии устанавливался в соответствии с клиническими критериями и отечественной классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга Е. В. Шмидта (1977). Диагноз БА устанавливался в соответствии с критериями МКБ-Х и рекомендациями Ассоциации БА (NINCDS-ADRDA).

Были выделены следующие группы (табл. 1): I группа - 144 больных в возрасте 45Ц80 лет с ДЭ I стадии, II группа - 478 пациентов в возрасте 45Ц93 лет с ДЭ II стадии, III группа - 42 человека с вероятной БА в возрасте 61Ц83 лет. Не предъявляли жалоб на нарушения памяти и внимания, не имели сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 86 человек обоего пола (средний возраст - 61,22 15,60 года), которые составили контрольную группу. Каждая группа была разделена на подгруппы по возрасту: 45Ц50 лет, 51Ц60 лет, 61Ц70 лет, 71Ц80 лет.

Для сравнения проявлений умеренных когнитивных нарушений (УКН) у больных с ДЭ II стадии были сформированы две подгруппы по 30 человек с вестибулонатактическим и амиостатическим синдромами, между которыми не оказалось статистически значимых различий по полу, возрасту, образованию.

Для сравнения УКН сосудистой и дегенеративной этиологии были сформированы две подгруппы по 40 человек с ДЭ (средний возраст - 70,5 а5,3 года) и БА (средний возраст - 72,6 4,9 года).

После клинического неврологического исследования было проведено нейропсихологическое тестирование с использованием: 1) краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) (Folstein M., 1975), 2) теста л5 слов (Glober E., 1988), 3) батареи исследования лобной дисфункции (Dubois B., 2000); 4) теста с рисованием часов (Sanderland T., 1989), 5) шкалы количественной оценки нарушений психических функций при нейропсихологическом обследовании И.аФ. Рощиной (1998), 6) методик А.аР. Лурии (1969): теста на запоминание 10 слов, теста на запоминание геометрических фигур, теста на определение незавершенных изображений, пробы Ферстера, теста на понимание логико-грамматических конструкций. Оценка качества жизни проводилась по результатам опросника обследования качества жизни SF-36. В соответствии с результатами по шкале MMSE больные с ДЭ II стадии были разделены на подгруппы с отсутствием когнитивных нарушений и с наличием УКН.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) выполнялась на компьютерном комплексе Нейрон-Спектр фирмы Нейрософт (г. Иваново) в нейрофизиологическом кабинете поликлиники №а5. Исследования проводились в состоянии бодрствования пациентов. При анализе ЭЭГ учитывались наличие или отсутствие альфа-ритма, его частота и амплитуда, форма, зональное распределение и симметричность. Для оценки полученных результатов применялась описательная классификация типов ЭЭГ. После редактирования данных ЭЭГ проводилась ее математическая обработка с помощью программы компьютерного комплекса. Время анализа составляло 5 с при частоте опроса 80 Гц. Использовались функции обработки: частота, индекс мощности посредством преобразования Фурье и когерентность. Спектральная мощность измерялась в мкВ2 и оценивалась в стандартных частотных диапазонах. Полученная спектральная мощность усреднялась по 2Ц6 эпохам. По каждой составляющей спектра в процентах определялась относительная спектральная мощность. С целью выяснения связи временных отношений каждой из частот в отдельности, независимо от амплитуды колебаний и соотношения их в ЭЭГ, вычислялась функция когерентности. О значимых связях судили при значении когерентности выше 0,7.

Перед проведением биохимического исследования пациенты были осмотрены терапевтом, по показаниям проведено ультразвуковое исследование внутренних органов. Изучались активность холинэстеразы (ХЭ) в сыворотке крови с помощью кинетического колориметрического тестома с субстратом бутирилтиохолинйодид (набор реагентов фирмы Биопон) и активность гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) унифицированным методом по конечной точке (набор реагентов фирмы Лахема) на спектрофотометре Cl-770 фирмы Shimadzu (Япония). Наряду с этим проводился контроль уровня креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ, билирубина, общего белка для исключения соматической патологии.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнялась на спиральном компьютерном томографе Brilliance-6 фирмы Philips (Нидерланды). Исследование проводилось по стандартной методике с коллимацией слоя 61,5 мм, шагом спирали 0,65 мм и интервалом реконструкции 2 мм. На томограммах оценивали состояние серого и белого вещества головного мозга и его ликворосодержащих пространств. Определялось наличие участков пониженной плотности мозговой ткани и лакунарных инфарктов. Оценка внутренней и наружной гидроцефалии производилась путем измерения желудочковой системы и субарахноидальных пространств (в мм). Степень распространенности лейкоареоза на томограммах оценивалась как: легкая (изменения белого вещества отмечаются вокруг одного из отделов боковых желудочков), умеренная (изменения белого вещества охватывают два отдела боковых желудочков) и выраженная (изменения белого вещества охватывают все отделы боковых желудочков). Количественная оценка степени атрофических изменений головного мозга на томограммах производилась по методике линейных и объемных индексов (Вавилов С. Б., 1989). Подсчитывались линейные желудочковые индексы - индекс передних рогов, центральных отделов, задних рогов и третьего желудочка, а также объемные индексы определенных областей: субарахноидально-долевые, вентрикуло-долевые и суммарные ликворо-долевые (височных, лобных и теменных долей). Оценка степени атрофии лобных долей исследовалась на уровне передних рогов боковых желудочков, а теменных - на уровне тел боковых желудочков.

Ядерно-магнитно-резонансная томография проводилась на томографе фирмы Siemens со сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 1,0аТ. Пеpивентpикуляpный лейкоареоз оценивали по следующей шкале:
0 балловаЦ очагов нет; 1 балл - шапочки около pогов боковых желудочков; 2 балла - тонкие линии вдоль желудочков; 3 балла - pовное гало около желудочков; 4 балла - неpегуляpные зоны повышенной интенсивности сигнала, pаспpостpаняющиеся на глубинные отделы белого вещества. Измеряли общую площадь лейкоареоза (см2) в pежиме T2 на уровне боковых желудочков. Для уточнения хаpактеpа зависимости когнитивных pасстpойств от наличия лейкоареоза все пациенты разделены на 5 подгрупп - в зависимости от площади лейкоареоза в T2-pежиме: 1) 0 см2 (нет лейкоареоза); 2) менее 5 см2; 3)а5Ц10 см2; 4) 10Ц15 см2; 5) более 15 см2.

Для лечения УКН при ДЭ методом простой рандомизации были сформированы группы лечения: П - группа из 30 человек (средний возраст - 65,4а 5,4 года) получала пирацетам в дозе 400 мг трижды в сутки в течение
3 недель; Г - группа из 30 пациентов (средний возраст - 66,4 6,4 года) получала глицин в дозе 1а000 мг/сут в течение 3 недель. Сравнивались показатели до и после лечения в обеих группах. Методом простой рандомизации были сформированы группы сравнения: 35 человек (средний возраст -
65,8 6,4 года), которые получали церебролизин в дозе 5 мл (10 внутривенных введений); 28 человек (средний возраст - 66,4 6,9 года), которые получали мексидол в дозе 2 мл (10 внутривенных введений).

С учетом противопоказаний для лечения реминилом была сформирована группа из 32 человек с УКН при ДЭ (средний возраст - 72,6 3,1 года) и группа контроля (27 человек с УКН при ДЭ, средний возраст - 72,4 5,4 года), не страдающие бронхиальной астмой, нестабильной стенокардией, нарушениями сердечного ритма в виде брадикардии, СССУ, AV-блокады, язвенной болезнью, не имеющие в анамнезе указаний на оперативное лечение на органах ЖКТ и мочевом пузыре, а также не получающие препараты, замедляющие сердечные сокращения. Пациенты группы лечения получали препарат в дозе 4 мг дважды в день в течение первого месяца, затем по 8 мг дважды в сутки последующие 4 месяца. Лечение закончили 30 человек. Двое пациентов выбыли из исследования из-за гастроинтестинальных осложнений. Лица группы контроля получали стандартную сосудистую, гипотензивную терапию.

Для оценки эффективности пронорана были сформированы группы из 28 больных (21 женщина, 7 мужчин) в возрасте от 68 до 78 лет и группа контроля - 29 человек(средний возраст - 74,4 5,6 года) с УКН и амиостатическим синдромом при ДЭ II стадии. Лечение пронораном проводилось в течение 5 месяцев по 50 мг в сутки. Пациенты обеих групп получали стандартную сосудистую и гипотензивную терапию.

Проведена оценка диспансерных мероприятий в условиях городской поликлиники. На диспансерном учете в течение 5 лет находилось 98 пациентов с ДЭ I стадии и 242 пациента с ДЭ II стадии (из них 110 человек с отсутствием когнитивных нарушений по шкале MMSE, 132 - с УКН). Диспансерная работа с больными проводилась на основании приказа МЗ СССР от 30 мая 1986аг. О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения с изменениями, внесенными приказом Минздрава СССР от 14.12.90 №а487. Отбор больных в диспансерные группы осуществлялся на амбулаторном приеме (табл.а1).

Таблица 1

Характеристика диспансерных больных с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии и степени когнитивных расстройств

Год	Всего	Взято на учет
		ДЭ I стадии	ДЭ II стадии
			Всего	Отсутствие когнитивных нарушений	УКН
2003	51	10 (4,59%)	41 (18,81%)	19 (7,16%)	22 (7,59%)
2004	61	17 (6,97%)	44 (18,03%)	21 (8,61%)	23 (9,42%)
2005	67	20 (8,26%)	47 (19,42%)	21 (8,68%)	26 (10,74%)
2006	75	24 (9,41%)	51 (20%)	22 (8,63%)	29 (11,37%)
2007	86	27 (10,52%)	59 (22,52%)	27 (10,31%)	35 (13,36%)
Итого	340	98	242	110	132

В соответствии с патогенетическими механизмами при ДЭ I стадии для коррекции когнитивных расстройств назначались ноотропы, при ДЭ II с отсутствием когнитивных нарушений по шкале MMSE - ноотропы, антиоксиданты и их сочетание, при УКН - комбинации ноотропыа+аантиоксиданты, ноотропыа+ корректоры нейромедиаторных нарушений, антиоксиданты + корректоры нейромедиаторных нарушений. Кратность диспансерных осмотров была определена 1 раз в полгода при ДЭ I стадии, 3 раза в год при ДЭ II. Эффективность диспансеризации оценивалась по результатам нейропсихологического и инструментальных обследований, шкале оценки жизнедеятельности. В остальных случаях, когда по ряду причин проведение диспансерных мероприятий не представлялось возможным, повторное психологическое обследование проводилось по мере обращения на амбулаторный прием. Средняя продолжительность между обследованием составила 3,8 1,1 года.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы Microsoft Excel XP и Statistica 6.0 (StatSoft, USA, 2001). Применялись общепринятые параметрические и математические методы: для сравнения средних величин - t-критерий Стьюдента, для оценки связей показателей - коэффициент корреляции Пирсона, непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. За уровень статистической достоверности принимали pа<а0,05. Для оценки влияния качественных факторов на отклики был использован многофакторный дисперсионный анализ. В пакете Statistica он реализован в модуле ANOVA. Для сравнения долей параметров использовалось угловое преобразование Фишера. Эффективность лечения препаратами оценивалась по критерию, рассчитываемому по формуле: разность результатов тестирования после лечения и до лечения, деленная на результат тестирования до лечения. Эффективность до 0,2 считалась слабой, 0,21Ц0,4 - умеренной, выше 0,41 - сильной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных ДЭ I и II стадии выявлены атеросклероз церебральных сосудов (8,3 и 23,5% соответственно), гипертоническая болезнь (39,6 и 32,4%), сочетание церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии (12,5 и 38,9%), дорсопатия с вертеброгенными нарушениями гемодинамики (52,8 и 20,6%), ишемическая болезнь сердца с нарушениями сердечного ритма (2,7 и 3,8%), перенесенный острый инфаркт миокарда (0,7 и 3,1% соответственно), ожирение (6,7 и 17,5%). У 1,2% больных с ДЭ II стадии в анамнезе имелись транзиторные ишемические атаки в левой средней мозговой артерии, уа1,3%аЦ в правой средней мозговой артерии, у 1,1% - в вертебробазилярном бассейне. Результаты многофакторного дисперсионного анализа показали, что неблагоприятными факторами, влияющими на развитие когнитивных нарушений при ДЭ, являются мужской пол, возраст, наличие сочетания атеросклероза церебральных сосудов и артериальной гипертензии III степени с кризовым течением, сочетание артериальной гипертонии с церебральным атеросклерозом и дорсопатией, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, ожирение.

В клинической картине ДЭ I стадии преобладали симптомы астенического синдрома в виде жалоб на головные боли, головокружения, нарушения сна, эмоциональную неустойчивость, утомляемость. В неврологическом статусе выявлялась симптоматика в виде нарушений черепной иннервации
(ослабление конвергенции, легкие глазодвигательные нарушения, гипестезия лица в зонах Зельдера, сглаженность носогубных складок, нистагм, девиация кончика языка). Обнаруживались симптомы орального автоматизма (наиболее часто рефлекс МаринескуаЦ Радовичи). Уа3,8Ц5,1% больных выявлялась асимметрия сухожильных рефлексов. Уа2,3Ц3,1% пациентов отмечались дискоординаторные нарушения. Нарушения чувствительности были представлены гипестезией и парестезиями лица по сегментарному и центральному типам, а также гемигипестезией.

При II стадии неврологическая симптоматика была более отчетливой. Ослабление реакции зрачков на конвергенцию выявлялось у 83,2Ц84,6% больных. Кортиконуклеарная недостаточность в виде асимметрии носогубных складок и девиации языка определялась у 56,4Ц78,3%. Горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны имел место у 87,1Ц93,5%. Рефлексы орального автоматизма наблюдались у 72,4Ц80,1%. Более выраженными становились нарушения чувствительности. Достоверно чаще по сравнению с больными I группы выявлялась гемигипестезия (16,8Ц18,8%), определялась альтернирующая симптоматика. Асимметрия сухожильных рефлексов сопровождалась повышением мышечного тонуса по пирамидному типу (2,4Ц2,8%). Нарушения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу имели место в 5,0Ц35,5% случаев. Интенционный тремор наблюдался в 14,3Ц26,8% случаев, экстрапирамидный - в 3,4Ц14,6%. Кроме симптомов мозжечковой атаксии обнаруживалась вестибулярная атаксия (55,6Ц68,4%).

Результаты исследования свидетельствовали, что у больных ДЭ II в клинической картине преобладал вестибулоатактический синдром (38,4Ц26,7%). Вторым по частоте являлся амиостатический синдром (8,5Ц15,5%). Полученные данные соответствуют результатам П. В. Гурьевой (2007), выявившей, что в клинико-неврологической структуре двигательных расстройств при ДЭ преобладают вестибулокоординаторные нарушения. Ва46,3Ц53% случаев в клинической картине наблюдались сочетания нескольких синдромов.

Итоговый результат по шкале Е.аИ. Гусева, В.аИ.Скворцовой свидетельствовал об отсутствии неврологического дефицита у пациентов с ДЭ I стадии. У больных ДЭ II стадии в возрасте 45Ц60 лет неврологический дефицит был легким (23,3 1,1 балла), 61Ц70 лет - умеренным (20,5 1,2 балла),
у пациентов старше 71 года дефицит увеличивался до 18,4 1,3 балла.

У больных с БА неврологическая симптоматика была незначительной. Нарушения черепной иннервации представлены слабостью конвергенции, асимметрией носогубных складок, девиацией языка. Редко выявлялись глазодвигательные нарушения и нистагм (2,5 и 2,3% случаев). Рефлекторно двигательные расстройства у 4 пациентов выражались в равномерном оживлении сухожильных рефлексов и нарушениях мышечного тонуса. Нехарактерными для пациентов с БА на стадии УКН оказались расстройства чувствительности и тремор. Нарушения координации были представлены лобной атаксией. Распространенность синдромов в неврологической картине у больных с БА была незначительной (по 1 пациенту с псевдобульбарным, амиостатическим, пирамидным, цефалгическим и синдромом тазовых нарушений). Ва5% случаев выявлен эпилептический синдром. Нехарактерными для БА были вестибулоатактический синдром и сочетание нескольких неврологических синдромов у одного пациента.

Полученные данные не противоречат результатам О.аС. Левина с соавт. (2010), исследовавшими 90 пациентов с БА и выявившими у 18,9% акинетико-ригидный синдром, у 27,8% - синдром гипокинезии без ригидности, у 8,9% - постурально-кинетический тремор, у 12,2% - первичные нарушения ходьбы и постуральную неустойчивость, у 76,6% - псевдобульбарный синдром, у 45,6% - стереотипии, у 12,2% - пирамидный синдром, у 6,7% - эпилептические припадки.

По результатам тестирования пациентов с ДЭ IЦII в возрасте до 60 лет по шкале MMSE нарушений когнитивных функций не выявлено (29,8 0,5 и 28,98 0,7 балла соответственно). При преодолении рубежа 60 лет нарушения когнитивных функций достигали уровня преддементного состояния у 37,25Ц83,9% пациентов и усугублялись с возрастом (26,04 0,95 балла). При оценке результатов тестов лобной батареи выявлено, что при ДЭ I стадии нарушений также не наблюдалось (17,97 0,04 балла). У больных ДЭ II отклонения определялись как легкие когнитивные расстройства (показатель постепенно снижался c возрастом с 16 до 12 баллов).

При анализе результатов шкалы MMSE установлено, что тест на копирование рисунка выполняли правильно лишь 10,04 % больных со II стадией заболевания. У 67,58% больных оказался нарушен серийный отсчет. Из них 78,1% пациентов при выполнении задания допускали множество ошибок, но при указании на них старались исправить. 21,9% пациентов, начиная с правильного ответа, сбивались на стереотипные ошибочные ответы, не замечая ошибок. По шкале MMSE нарушения когнитивных функций у больных выражены более значительно при БА (24,4 0,3). Показатели восприятия и памяти у этой группы значимо ниже, чем у больных ДЭ. Имеется тенденция
к более низким показателям в тестах на ориентировку во времени и месте у лиц с БА.

По лобной батарее тестов выявлено достоверное снижение показателей в тестах простой и усложненной реакций выбора, а также результатов тестов на динамический праксис и беглость речи у пациентов с ДЭ II стадии по сравнению с I стадией. В возрасте 61Ц70 лет у больных достоверно снижался показатель теста на концептуализацию (ра<а0,05). Итоговая оценка по лобной батарее тестов у больных с БА оказалась сравнимой с таковой в группе ДЭ. Однако имелись определенные различия при выполнении отдельных тестов. Отмечено более грубое нарушение произвольного воспроизведения мнестического материала у больных с БА. Показатели теста на динамический праксис свидетельствовали о пространственной апраксии (апрактонгнозии) у больных с УКН при ДЭ (ра<а0,05).

У больных ДЭ II стадии выявлено снижение показателей тестов на
узнавание незавершенных предметов, воспроизведение и узнавание фигур, пробы Ферстера, тестов на повторение слов, сложных в артикуляционном отношении, и скороговорок, на понимание логико-грамматических конструкций и сравнительных отношений (ра<а0,05). При ДЭ II у пациентов в возрасте до 60 лет показатель теста с рисованием часов снижался на треть, старше 61 года - практически в 2 раза. Нарушения оптико-пространственных функций и зрительного гнозиса обусловлены расстройствами модально-специфических зрительного и зрительно-пространственного факторов, свидетельствуют о недостаточности функциональных систем теменно-затылочной области коры. По мнению В.аВ. Захарова, нарушения зрительно-пространственных функций являются типичными при ДЭ и являются неблагоприятным прогностическим признаком, который указывает на повышенную вероятность развития сосудистой деменции. Данные исследования, выявившие нарушения оптико-пространственных функций, речи, кожно-кинестетического гнозиса у больных с УКН, дополняют результаты И.аА.аЧелышевой (2004) и опровергают мнение G.аB.аFrisoni et al. (2002) о том, что нарушения речи, праксиса и гнозиса не характерны для сосудистых УКН.

В результате анализа показателей теста л5 слов было выявлено незначительное снижение результатов в группе пациентов с ДЭ II стадии старше 61 года. Несмотря на снижение объема запоминания до 3Ц4 слов после первого предъявления, семантическая подсказка давала отчетливый положительный эффект. Следует отметить, что у части пациентов с ДЭ старше 70 лет показатель теста л5 слов составил 8,5Ц8,9 балла. Это может свидетельствовать о смешанном характере когнитивных нарушений. Полученные данные подтверждают результаты В.аВ. Захарова, И.аЮ. Савушкиной (2010), отметивших первичные мнестические расстройства у 40% пациентов ДЭ с УКН, которые были предрасположены к более быстрому нарастанию когнитивного дефекта и развитию впоследствии деменции, носившей сосудисто-дегенеративный характер.

Результаты исследования по шкале И.аФ. Рощиной свидетельствовали, что у больных ДЭ II стадии отмечено повышение показателей регуляторных и операционных составляющих психической деятельности, нарастающее с возрастом больных (ра<а0,05). Повышались результаты в тестах на динамический праксис, кинестетическую организацию речи, оптико-пространстнвенную деятельность. Операционные составляющие психической деятельности страдали в большей степени, чем регуляторные. В группе лиц с ДЭ
II стадии отмечалось снижение интеллектуальной деятельности при понимании текста, имеющего несколько значений (прямой и переносный смысл) и в тестах на классификацию предметов. У пациентов с БА достоверно в большей степени страдали регуляторные составляющие психической деятельности по сравнению с операционными (ра<а0,05). Семантическая организация материала не улучшала процесс запоминания.

Сравнение нейропсихологического профиля у больных с УКН в различные возрастные периоды выявило следующие особенности. В группе пациентов 51Ц60 лет отмечалось достоверное снижение показателей тестов на повторение сложной фразы, серийный отсчет и копирование рисунка шкалы MMSE, простой и усложненной реакции выбора лобной батареи тестов, воспроизведения геометрических фигур, пробы Ферстера, теста с рисованием часов и теста на узнавание незавершенных фигур. Результаты нейропсихологического тестирования свидетельствуют о нарушении концентрации внимания, оптико-пространственных функций, легких расстройствах зрительного и кожно-кинестетического гнозиса, легкой диспраксии артикуляционного аппарата. Вагруппе 61Ц70 лет дополнительно выявлялось достоверное снижение показателей тестов на ориентировку во времени, концептуализацию и понимание логико-грамматических конструкций, динамический праксис, воспроизведение геометрических фигур и беглость речи. Это свидетельствует о нарушении произвольной регуляции психической деятельности, расстройствах речи и мышления. В группе 71Ц80 лет отмечено достоверное снижение результатов тестов на понимание сравнительных отношений и выделение существенного, что свидетельствует о дальнейшем снижении интеллекта. В возрасте старше 81 года выявлено снижение показателей в тестах на написание предложения, называние предметов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что с возрастом когнитивный дефицит сопровождается как количественным, так и качественным изменением профиля.

При обследовании больных с ДЭ установлено снижение всех составляющих интегрального показателя качества жизни. Уровень физической активности закономерно убывал по мере нарастания симптомов болезни, снижение ролевого физического функционирования свидетельствовало о значимости физических проблем в осознании больными своей дезадаптации. Показатель общего восприятия здоровья был значительно снижен уже на I стадии заболевания. Аналогичная тенденция наблюдалась и с параметром собственной оценки жизнеспособности. Выявленное снижение уровня социальной активности показало значимость этой сферы жизнедеятельности для пациентов с ДЭ. С углублением когнитивных нарушений у больных отмечалось дальнейшее снижение показателей физической активности, ролевого физического и эмоционального функционирования.

Установлены слабые связи УКН с псевдобульбарным, цефалгическим и пирамидным неврологическим синдромами. Связь УКН с вестибулоатактиченским и амиостатическим синдромами была умеренной (rа=а0,51 и rа=а0,61 соответственно). На связь сосудистых УКН с экстрапирамидными расстройствами указывают также М.аИ.аВендрова (2003), M.аD.аCalero (2004), L.аF.аLow (2004). Связи сосудистых УКН с нарушениями координации и равновесия выявлены G.аB.аFrisoni (2002).Учитывая полученные данные и литературные сведения, можно говорить о неразрывной связи УКН при ДЭ с очаговой неврологической симптоматикой. При различных клинических неврологических синдромах имеет место различие нейропсихологического профиля когнитивного дефицита. Достоверно выше оказался уровень нейропсихологического дефицита у больных с амиостатическим синдромом по сравнению с вестибулоатактическим по шкале И.аФ.аРощиной (13,73 1,1 и 10,42 1,2 соответственно), лобной батарее тестов (11,09 1,2 и 13,09 1,1), что соответствует результатам, полученным В.аВ.аЗахаровым (2003). Выявлено снижение показателей пробы Ферстера, тестов на понимание логико-грамматических конструкций и узнавание незавершенных предметов у больных с вестибулоатактическим синдромом по сравнению с амиостатическим (ра<а0,05).

Таким образом, при ДЭ II стадии установлено ухудшение слухоречевой и зрительной памяти, модально-неспецифическое снижение внимания, оптико-пространственные нарушения, незначительные нарушения зрительного гнозиса, понимания логико-грамматических конструкций, элементы тактильной алексии, значительные трудности в произношении сложных в артикуляционном отношении слов, нарушения структуры интеллектуальной деятельности, произвольной регуляции психической деятельности, а также произвольного воспроизведения. Это свидетельствует о нарушениях операциональных составляющих психической деятельности, а также о снижении энергетического обеспечения деятельности и ее нейродинамических параметров. Особенностью когнитивного дефицита у больных с амиостатическим синдромом явилось преобладание нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией I и III структурно-функциональнных блоков по А.аР. Лурии, над нарушениями, связанными с дисфункцией
II блока. У больных с вестибулоатактическим синдромом отмечено достоверное снижение показателей тестов, свидетельствующих о поражении теменно-височно-затылочной зоны доминантного полушария.

У больных с УКН при БА преобладали симптомы поражения III функционального блока по А. Р. Лурии. Полученные данные позволяют предполагать значение дисфункции лобных отделов головного мозга в патогенезе УКН не только сосудистого генеза, но и на ранних стадиях БА.

Были выделены тесты для выявления когнитивных нарушений у больных с ДЭ в амбулаторных условиях, достаточно простые в проведении и интерпретации, не требующие дополнительного материального оснащения. Данные тесты позволяют оценить слухоречевую и зрительную память (тест л5 слов и тест на запоминание геометрических фигур), а также возможность пациента использовать в качестве подсказки семантическую организацию материала. Тест на серийный отсчет направлен на оценку концентрации внимания и характера выявленных нарушений. Для выявления расстройства оптико-пространственных функций может быть использован тест с рисованием часов. Его можно применить в качестве интерференционного задания при выполнении тестов, устанавливающих состояние памяти. Проба Ферстера позволяет определить нарушения кожно-тактильного гнозиса, тест на произношение сложных в артикуляционном отношении слов - нарушения функции речи. Эти тесты можно проводить в процессе клинического неврологического исследования.

В результате лабораторного исследования достоверных различий активности ХЭ и ГГТ в зависимости от пола и возраста в контрольной группе выявлено не было.

У больных с ДЭ I стадии активность ГГТ достоверно выше, чем в контрольной группе, достоверно ниже, чем у пациентов с ДЭ II. Повышение активности ГГТ отражает развитие оксидантного стресса в I стадии ДЭ, усугубление его при ДЭ II.

Установлено повышение активности ХЭ в крови у пациентов с ДЭ
I стадии по сравнению с контрольной группой (ра<а0,05). У больных ДЭ II в возрасте 51Ц60 лет отмечено дальнейшее повышение активности ХЭ по сравнению с ДЭ I (ра<а0,05). В возрасте 61Ц70 лет активность ХЭ снижается по сравнению с предыдущей возрастной подгруппой, но достоверно выше, чем у больных ДЭ I стадии. У больных ДЭ II в возрасте 71Ц80 лет наблюдается снижение активности ХЭ по сравнению с подгруппой 61Ц70 лет (ра<а0,05). Активность ХЭ у пациентов ДЭ II 71Ц80 лет оказалась достоверно ниже по сравнению с таковой в контрольной группе и при ДЭ I стадии. Повышение активности ХЭ в I стадии заболевания и у пациентов 51Ц60 лет при ДЭ II отражает дисбаланс холинэргической системы. Снижение активности ХЭ, всей видимости, связано с деградацией субстрата в синаптической щели и свидетельствует о дефиците холинэргической трансмиссии. В условиях оксидантного стресса нарушается синтез ацетиСоА, являющегося донором ацетилирования холина в процессе синтеза ацетилхолина. Учитывая, что ХЭ тормозит отложение нерастворимого амилоида, снижение ее активности у больных ДЭ может свидетельствовать о развитии нейродегенеративного процесса. Полученные результаты подтверждают предположения, выдвинутые E.аV.аFreitas et al. (2002).

Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных с различным уровнем когнитивных нарушений по шкале MMSE представлена в табл. 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика активности
холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы крови
у больных с различным уровнем когнитивных нарушений по шкале MMSE

Фермент	Отсутствие нарушений (nа=а38)	Умеренные когнитивные нарушения (nа=а50)
Холинэстераза (нмоль/сл)	7,12 0,25	6,58 0,23*
Гамма-глутамилтрансфераза (мкмоль/чмл)	641,68 59,3	1053,12 75,7*

Примечание: * - достоверные различия между группами (ра<а0,05).

Результаты исследования показали, что нарастание когнитивных расстройств сопровождается снижением активности холинэстеразы и повышением - ГГТ. Выявляется значительная связь уровня когнитивных расстройств с уровнем активности данных ферментов (rа=а0,69 для содержания в крови ХЭ, rа=а-0,75 - для содержания в крови ГГТ).

Показатели активности ХЭ и ГГТ оказались тесно связаны с результатами тестов на концентрацию внимания (rа=а0,75 и rа=а-0,76 соответственно), значительно связаны с результатами тестов, устанавливающих состояние памяти (rа=а0,45 и r =а-0,46 соответственно) и теста на повторение сложной фразы (rа=а0,51 и rа=а-0,55 соответственно). Незначительные связи выявлены с показателями тестов на копирование рисунка (r =а0,23 и rа=а-0,25 соответственно), тестов на восприятие (rа=а0,18 и rа=а-0,19) и выполнение трехэтапной (rа= 0,17 и rа=а-0,15) команды.

Установлена тесная связь показателей лобной батареи тестов с активностью данных ферментов (rа=а0,75 и rа=а-0,82 соответственно). Показатели активности ХЭ и ГГТ оказались тесно связаны с результатами тестов простой и усложненной реакции выбора (rа=а0,76 и rа=а-0,86 соответственно), концептуализацию (rа=а0,73 и rа=а-0,75 соответственно), значительно связаны с результатами тестов на беглость речи (rа=а0,45 и r =а-0,46 соответственно) и динамический праксис (r =а0,51 и rа=а-0,55 соответственно). Незначительные связи выявлены с показателем теста на состояние хватательного рефлекса (rа=а0,16 и rа=а-0,14 соответственно). Результаты тестов, характеризующих оптико-пространственные функции, находились в средней связи с активностью ГГТ (r =а-0,5). Результат теста л5 слов имел среднюю положительную связь с активностью ХЭ (r =а0,54). Результаты проб на зрительную память оказались связанными с активностью ГГТ (r =а-0,54). Высокой была связь между показателем пробы Ферстера и активностью ГГТ (r =а0,69). Определена взаимосвязь активности ХЭ с показателями, характеризующими интеллектуальные функции (для тестов на аналогии и выделение лишнего r =а-0,56 и
r =а-0,62 соответственно). Активность ГГТ оказалась достоверно выше у больных с амиостатическим синдромом по сравнению с вестибулоатактическим синдромом. Активность ХЭ у больных в зависимости от клинического неврологического синдрома достоверно не различалась.

Таким образом, анализ биохимических показателей крови у больных ДЭ с когнитивными нарушениями позволил впервые установить отклонение активности ХЭ и ГГТ в сыворотке крови, отражающих состояние холинергической и глутаматергической нейромедиаторных систем, участвующих в реализации когнитивных функций. О корреляциях активности ХЭ с выраженностью когнитивных нарушений сообщают также E.аGiacoboni (1998), E.аV.аFreitas et al. (2002), И.аС. Преображенская (2008). Связь уровня когнитивных расстройств с активностью ГГТ в крови свидетельствует о роли оксидантного стресса в формировании когнитивных расстройств. Наши результаты соответствуют данным M. Padurariu, A.аCiobica (2009).

На основании полученных данных предложен способ диагностики синдрома сосудистых УКН, включающий определение очаговой неврологической симптоматики, проведение нейропсихологического тестирования по рейтинговым шкалам когнитивных расстройств и дополнительно определение активности ХЭ в сыворотке крови (патент на изобретение Способ диагностики синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений №а2336531 от 20.10.2008аг.).

Анализ показателей электроэнцефалограммы (ЭЭГ) показал, что во IIастадии ДЭ доминировал третий тип ЭЭГ, который характеризуется дезорганизацией основной активности (66%). Установлены особенности межполушарной асимметрии нарушений биоэлектрической активности головного мозга у больных ДЭ. С прогрессированием заболевания уменьшается лобно-затылочная и нарастает билатеральная асимметрия альфа-активности. Показатели амплитуды альфа-1- и альфа-2-ритма правого полушария в лобных отведениях у больных ДЭ I стадии в возрасте старше 61 года достоверно больше по сравнению с левым. У больных ДЭ II асимметрия выявляется в лобно-височных отведениях с преобладанием мощности низкочастотного альфа-ритма. Вагруппе пациентов с вестибулоатактическим синдромом отмечается снижение мощности высокочастотного альфа-ритма практически по всем отведениям с усилением межполушарной асимметрии за счет дисфункции доминантного полушария. В группе больных с амиостатическим синдромом наблюдается снижение мощности как высокочастотного альфа-ритма, так и частотой 8Ц9 Гц с проявлением межполушарной асимметрии преимущественно в передних отделах мозга. В бета-диапазоне отмечается увеличение амплитуды с сохранением лобно-затылочной асимметрии. У больных ДЭ II стадии в возрасте 61Ц70 лет регистрируется увеличение амплитуды бета-ритма в височных отведениях правого полушария по сравнению с левым (pа<а0,05).

У больных с ДЭ II мощность альфа-ритма снижается в зависимости от частотного диапазона и клинического неврологического синдрома. В группе пациентов с вестибулоатактическим синдромом отмечается снижение мощности высокочастотного альфа-ритма практически по всем отведениям с усилением межполушарной асимметрии с преимущественным поражением доминантного полушария. В группе больных с амиостатическим синдромом наблюдается снижение мощности как высокочастотного альфа-ритма, так и частотой 8Ц9 Гц. В лобных отведениях различия с группой больных с вестибулоатактическим синдромом носят достоверный характер. Различия между показателями левого и правого полушария также достоверно только в лобных отведениях. Установлено нарастание мощности в тета-диапазоне у больных ДЭ II стадии по сравнению с ДЭ I (26,4 0,91 и 17,4 0,88 соответственно), мощности бета-ритма (51,9 0,4 и 45,1 0,4). У больных ДЭ II частота альфа-ритма составила 9,1 0,7 Гц, ДЭ I - 10,5 0,3 Гц.

Полученные данные согласуются с результатами предыдущих исследований (Челышева И.аА., 1998; Stam C.аJ., 2003; Moretti D.аV., 2009). Снижение альфа-активности, по мнению ряда авторов, отражает нарушение холинэргических процессов: утрату холинэргических нейронов или синаптических связей. Увеличение медленноволновой активности может быть связано со снижением тормозящего влияния холинэргической ретикулярной формации среднего мозга. Возможно, нарушение глутаматергической регуляции функциональной активности ретикулярного ядра корой головного мозга также играет определенную роль в этих процессах. Данные предположения подтверждают выявленные нами корреляции мощности тета-ритма с активностью ХЭ (rа=а0,42) и ГГТ (rа=а0,38).

Изменения биоэлектрической активности мозга при хронической ишемии мозга по данным ЭЭГ свидетельствуют о преобладании влияния восходящей активирующей системы с предполагаемым функциональным разобщением лимбической системы, неспецифических ядер таламуса и коры.

Нейрофизиологическое исследование показало, что при БА ЭЭГ характеризуется уплощением альфа-ритма, в 24% случаев отмечается наличие эпилептических разрядов. Относительная мощность тета-диапазона у больных с дегенеративными УКН составила 21,9 0,8. Также отмечается билатеральная межполушарная асимметрия мощности высокочастотного альфа-ритма в лобных отведениях с преобладанием функциональной активности доминантного полушария.

Показатели функции когерентности в альфа- и бета-диапазонах по всем отведениям у больных с ДЭ I стадии достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. В группе ДЭ II отмечается снижение показателей когерентности в альфа- и бета-диапазонах в отведениях F1, P3, P4, О1, О2. Установлено достоверное различие показателя когерентности альфа-ритма в лобных отведениях правого и левого полушария.

Показатели когерентности в тета-диапазоне у больных ДЭ I стадии достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, за исключением затылочных отведений. В группе ДЭ II отмечается снижение показателей когерентности в тета-диапазоне в отведениях F1, F2, Т3, P3, О1, О2. Выявлено достоверное различие показателя когерентности тета-ритма в лобных и теменных отведениях правого и левого полушария. При сохраняющемся сходстве спектрограмм в альфа-диапазоне в затылочно-теменных и лобно-центральных отведениях (соответственно 0,65 0,12 и 0,42 0,11) показатель когерентности удаленных точек доминантного полушария у пациентов с ДЭ I достоверно выше, чем у пациентов ДЭ II стадии. Развитие УКН при ДЭ сопровождается снижением связей в альфа-диапазоне удаленных точек коры полушарий мозга, при сохранении локальных внутриполушарных связей в теменно-затылочной области.

Исследование функции когерентности показало, что развитие УКН при БА сопровождается более грубым разобщением связей как между удаленными точками, так и внутриполушарными по сравнению с ДЭ (табл.а3). Наши данные согласуются с результатами T.аUeda (2009), D.аV.аMoretti, G.аB.аFriнsoni, 2009.

Таблица 3

Показатели когерентности ЭЭГ в альфа-диапазоне
у больных дисциркуляторной энцефалопатией и болезнью Альцгеймера

Отведения ЭЭГ	ДЭ II стадии (nа=а38)	БА (nа=а40)
обно-центральное	0,4 0,08	0,18 0,09*
Теменно-затылочное	0,52 0,11	0,31 0,13*
обно-затылочное	0,22 0,09	0,13 0,03*

Примечание: * - различия показателей ЭЭГ больных ДЭ и БА (pа<а0,05)

Взаимосвязь качественных параметров ЭЭГ больных ДЭ с нейропсихологическими данными была слабой. Значительные прямые связи у больных ДЭ II стадии установлены между неврологическим дефицитом и мощностью в тета-диапазоне центральных, височных и затылочных отведений доминантного полушария (r = 0,51Ц0,63). Итоговый результат по шкале MMSE имел значительную положительную связь с показателями когерентности ЭЭГ (rа=а0,69Ц0,78), среднюю отрицательную связь с показателями мощности
тета- (rа=а-0,54) и бета-ритмов (r =а-0,54). Показатели когерентности оказались умеренно обратно связаны с результатами тестов на концентрацию внимания (rа=а-0,65), тестов на ориентировку в месте (rа=а0,63) и во времени (rа=а0,42), память (rа=а-0,46) и повторение сложной фразы (rа=а0,51). Низкие связи выявлены с показателями тестов на восприятие (r =а0,28) и выполнение трехэтапной команды (rа= 0,17). Результаты тестов, характеризующих оптико-пространственные функции (тест с рисованием часов, тест на узнавание незавершенных изображений) находились в средней связи с мощностью тета-ритма (rа=а-0,5 и rа=а-0,47 соответственно), мощностью бета-ритма (rа=а-0,54 и rа=а-0,53), показателями когерентности (rа=а0,58 и rа=а0,61). Результат теста л5 слов имел среднюю положительную связь с функцией когерентности во всех отведениях (rа=а0,54). Результаты проб на зрительную память были связанными с мощностью тета- (rа=а-0,54) и бета-ритмов (rа=а0,55), показателями когерентности (rа=а0,53), в теменно-затылочных отведениях связь достигала высокого уровня (rа=а0,68). Также высокой оказалась связь между показателем пробы Ферстера и когерентности в теменно-затылочных отведениях (rа=а0,69).

При анализе корреляционных связей параметров ЭЭГ и показателей активности ХЭ и ГГТ выделены следующие особенности. Качественные показатели ЭЭГ имели слабые связи с активностью ГГТ (для индекса альфа-ритма r =а-0,08, амплитуды альфа-ритма r =а-0,06). Мощность бета-ритма имела умеренную связь с активностью ГГТ (r =а0,38), слабую связь с концентрацией в крови ХЭ (r =а0,21). Показатель когерентности в лобно-центральных отведениях имел тесную связь с активностью ХЭ (rа=а0,67) и среднюю связь с активностью ГГТ (rа=а0,38). Показатель когерентности удаленных точек был тесно связан с активностью ГГТ (r =а-0,7) и умеренно связан с активностью ХЭ (r =а0,39).

В результате анализа данных МСКТ у больных с ДЭ по сравнению с контрольной группой определялось увеличение третьего и боковых желудочков. Увеличение ликворных пространств особенно выражено у пациентов во II стадии ДЭ (ра<а0,05). Отмечена тенденция к увеличению желудочковой системы с возрастом в контрольной и основных группах. Однако достоверными оказались лишь различия в размерах тела бокового желудочка слева у больных с ДЭ II в возрасте 71Ц80 лет по сравнению с группой 51Ц60 лет. Выявлено значимое увеличение практически всех отделов боковых желудочков у пациентов БА по сравнению с больными ДЭ (ра<а0,05).

Сравнительная характеристика размеров ликворных пространств у пациентов с различным уровнем когнитивных нарушений свидетельствовала, что по мере их усугубления увеличивается гидроцефалия, однако различия достоверны только в отношении тел боковых желудочков, субарахноидальных пространств в лобных отделах. Отмечено достоверно менее выраженное увеличение субарахноидальных пространств в лобных и затылочных отделах и более выраженное - в височных отделах у пациентов БА по сравнению с лицами с ДЭ (pа<а0,05).

При выполнении корреляционного анализа установлена средняя связь объема III желудочка с итоговым результатом когнитивного дефицита по скрининговым шкалам (для шкалы MMSE rа= -0,52, лобной батареи тестов rа= -0,44, шкалы Рощиной rа=а0,54). Связь объема III желудочка с показателями теста на воспроизведение и узнавание геометрических фигур также была средней (rа=а-0,45 и rа=а-0,41 соответственно). Показатель теста на ориентировку во времени имел среднюю связь с размерами переднего рога бокового желудочка слева и слабую связь с размерами переднего рога бокового желудочка справа (rа= -0,42 и rа=а-0,04 соответственно). Показатели переднего рога бокового желудочка имели среднюю связь с результатами тестов на беглость речи (rа=а-0,47), динамический праксис (rа=а-0,4),воспроизведение геометрических фигур(rа=а-0,47). Размеры переднего рога бокового желудочка справа имели среднюю связь с показателями теста на выделение существенного (rа=а-0,59).

Размер боковых желудочков имел среднюю связь с результатом по лобной батарее тестов (rа=а0,51) и шкале Рощиной (rа=а0,59). Выявлена связь размера тела бокового желудочка справа с результатом теста л5 слов (rа=а-0,42), определения незавершенных изображений (rа=а-0,97). Результат теста на аналогии имел сильную связь с показателем тела бокового желудочка слева (rа=а-0,98) и умеренную - с показателем тела бокового желудочка справа (rа=а-0,45).

У больных с ДЭ и УКН выявлены множественные гиподенсные очаги, локализующиеся практически во всех отделах с преобладанием в полушариях мозжечка, височных и затылочных долях. Очаги 1Ц3 мм свидетельствуют о расширенных периваскулярных пространствах в результате хронической ишемии мозга. Их локализация характерна для поражения преимущественно системы сосудов вертебробазилярного бассейна. У больных с УКН достоверно чаще гиподенсные очаги были локализованы в области лобных, височных долей, базальных ядер. Наши результаты согласуются с данными S. Correia (2005), показавшими связь выраженности нарушений исполнительных функций и скорости психомоторных процессов с микроструктурными изменениями белого вещества в задних отделах мозга. У трети пациентов с БА отмечены единичные очаги пониженной плотности.

Явления лейкоареоза при ДЭ I стадии не выявлены. У больных ДЭ II даже без когнитивных нарушений определялся легкий лейкоареоз. У пациентов с с УКН в половине случаев отмечен умеренный лейкоареоз, в 48,4% - легкий, у 1,2% - выраженный.

В результате сравнительной характеристики показателей лобной батареи тестов в зависимости от степени распространенности лейкоареоза у больных с ДЭ II стадии выявлено снижение показателей тестов на динамический праксис и простую реакцию выбора в подгруппе пациентов с распространенностью лейкоареоза 5Ц10 см2, чем в подгруппе с площадью лейкоареоза менее 5 см2 (ра<а0,05). Показатели тестов на концептуализацию, беглость речи, усложненную реакцию выбора оказались ниже в подгруппе с площадью лейкоареоза 10Ц15 см2, чем в подгруппе с распространенностью лейкоареоза 5Ц10 см2 (ра<а0,05). Итоговая оценка оказалась ниже у больных с площадью лейкоареоза 5Ц10 см2 по сравнению с таковой в подгруппе с площадью менее 5 см2, а у подгруппы с площадью более 15 см2 - по сравнению с таковой в подгруппе с распространенностью 10Ц15 см2 (ра<а0,05).

Нейропсихологическое тестирование по шкале MMSE у больных с различной площадью лейкоареоза свидетельствовало, что в группе больных с ДЭ II стадии итоговый результат и показатели в тестах на концентрацию внимания и повторение сложной фразы ниже в подгруппе с лейкоареозом площадью более 15 см2 относительно подгруппы с площадью 10Ц15 см2 (ра<а0,05).

Таким образом, связь когнитивных нарушений и pаспpостpаненности лейкоареоза носит ступенчатый хаpактеp: лейкоареоз обнаруживался у пациентов с клинической картиной только в том случае, когда его площадь превышала определенный порог. Нейродинамические нарушения когнитивных функций наблюдались у больных с распространенностью лейкоареоза более 5 см. Достоверное снижение итоговых оценок по скрининговым шкалам отмечалось при большей распространенности лейкоареоза: при исследовании по шкале MMSE - в 15 см2, по лобной батарее тестов - в 10 см2.

Происхождение такого феномена может быть объяснено с помощью концепции нейрональных сетей. При утрате связей между нейронами происходит компенсация за счет других связей. С каждым новым очагом резервные возможности уменьшаются. При преодолении определенного порога повреждения происходит срыв компенсации и качественное изменение клинических проявлений. Эти результаты дополняют данные Н. Н. Яхно с соавт. (2005), получивших сходные корреляции у больных с сосудистой деменцией.

В ходе проведенного исследования установлено, что ДЭ II стадии на МСКТ сопровождается множеством мелких лакунарных инфарктов в белом веществе, в 24,5% наблюдений сочетающихся с явлениями лейкоареоза, расширением желудочковой системы и умеренным расширением субарахноидального пространства, что позволяет характеризовать эту томографическую картину как признак субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии (САЭ). В 64,4% случаев на МСКТ обнаружены мелкие преимущественно поверхностные инфаркты (гранулярная атрофия коры), сопровождающиеся умеренной наружной гидроцефалией, что соответствует атеросклеротической энцефалопатии. Уровень когнитивных нарушений у больных с атеросклеротической энцефалопатией оказался достоверно более выражен по сравнению с САЭ, но менее выражен по сравнению с мультиинфарктным состоянием. У пациентов с САЭ и мультиинфарктным состоянием достоверно ниже был итоговый балл по лобной батарее тестов по сравнению с таковым при атеросклеротической энцефалопатии. Тесты л5 слов, узнавание незавершенных изображений и понимание логико-грамматических конструкций достоверно хуже выполняли пациенты с атеросклеротической энцефалопатией и мультиинфарктным состоянием, чем с САЭ.

Установлено увеличение средних значений линейных индексов в группе больных ДЭ II стадии по сравнению с контрольной группой. Оно отличалось неравномерностью: наибольшее увеличение наблюдалось в проекции теменных долей (в 1,38 раза) и менее выраженное - в проекции лобных долей
(в 1,2араза).

Параметры вентрикуло-долевых индексов, позволяющие косвенно судить о преимущественно центральной атрофии вещества мозга увеличиваются приблизительно одинаково в проекции теменных и лобных долей (соответственно в 2,3 и 2,4 раза) и в меньшей мере - в проекции височных долей
(в 1,6 раза) при ДЭ II. Объем субарахноидального пространства, измеряемый по величине субарахноидально-долевых индексов и косвенно отражающий степень корковой атрофии вещества мозга, увеличивается по мере прогрессирования хронической ишемии головного мозга более значительно в области теменных (в 1,4 раза) и в меньшей степени в проекции медиобазальных отделов височных долей (в 1,3 раза). Достоверными оказались результаты в проекции теменных долей (ра<а0,05).

Установлена связь уровня когнитивных расстройств с суммарным височным индексом (для шкалы MMSE - rа=а-0,38, для лобной батареи тестоваЦ
rа= -0,32). Показатели воспроизведения и узнавания геометрических фигур имели среднюю связь с вентрикуло-долевым височным индексом (r =а-0,31 и rа=а-0,3 соответственно). Показатель теста на воспроизведение геометрических фигур имел связь с центральным линейным индексом (rа=а-0,43), на узнавание - с задним линейным индексом (r =а-0,35). Выявлена связь результатов теста л5аслов с центральным линейным (r =а-0,31) и вентрикуло-долевым височным (r =а-0,3) индексами.

При атеросклеротической энцефалопатии у больных с УКН выраженного лейкоареоза не обнаружено. Однако формирование когнитивных расстройств сопровождается центральной атрофией мозгового вещества преимущественно в лобно-теменных отделах и корковой атрофией преимущественно в теменных отделах (суммарный объемный лобный индекс - 7,0аа1,1). Вероятно, при этом варианте ДЭ когнитивные нарушения носят смешанный характер. Полученные результаты соответствуют данным И.аВ.аДамулина (2008), предполагающего, что клинические проявления начальных стадий деменции более чем в 80% случаев по своему патогенезу являются сосудисто-дегенеративными.

При вероятной БА корковая и центральная атрофия наиболее отчетливо представлена в проекции височных долей, кроме того уменьшение объема вещества мозга во всех его отделах значительно более отчетливо, нежели при ДЭ (pа<а0,05). Полученные результаты согласуются с данными М.аВ. Максимович (2009), выявившим преобладающую атрофию височных долей у больных с умеренной деменцией при БА.

Рис. 1. Механизм развития когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии

На основании результатов анализа клинико-нейрофизиологических и нейропсихологических взаимосвязей, активности ХЭ и ГГТ, морфологических изменений головного мозга была разработана концепция механизма развития когнитивных нарушений при ДЭ: холинергический дисбаланс и развитие оксидантного стресса сопровождаются повpеждением коpтикально-субкоpтикальных нейpонных систем с усилением восходящих активирующих влияний срединных структур мозга на кору и разобщением коры головного мозга с подкорковыми структурами и лимбикоретикулярным комплексом, следствием чего является функциональная инактивация лобной коры с формированием множественной когнитивной недостаточности и развитием синдрома УКН (рис. 1).

Данные исследования дополняют выводы И.аА. Челышевой (2005).

На основе полученных результатов разработаны критерии диагностики сосудистых УКН у больных с ДЭ (хронической ишемией мозга):

I. Наличие хронической церебральной дисциркуляции:

1. Наличие в анамнезе гипертонической болезни, ИБС, церебрального атеросклероза, транзиторных ишемических атак, дорсопатии с вертеброгенными нарушениями гемодинамики или их сочетания.
2. Наличие в клиническом статусе или в анамнезе очаговой неврологической симптоматики: нарушений в системе черепных нервов в виде ослабления конвергенции, легких глазодвигательных нарушений, асимметрии носогубных складок, нистагма; пирамидной недостаточности в виде мышечной слабости, асимметрии рефлексов, неловкости движений в конечностях; проводниковых нарушений чувствительности; экстрапирамидной симптоматики в виде амиостатического синдрома (ригидность, гипокинезия); вестибулонатактического или псевдобульбарного синдромов.
3. Нарушения церебральной гемодинамики по данным ультразвуковой доплерографии; выявление выраженного перивентрикулярного лейкоареоза, лакунарных очагов и/или умеренной атрофии мозгового вещества преимущественно в лобно-теменных отделах по данным нейровизуализации.

II. Когнитивные нарушения, включающие все нижеперечисленные проявления:

1. Нейродинамические нарушения высших психических функций в виде снижения скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий, снижение концентрации внимания.
2. Признаки лобной дисфункции в виде нарушения произвольной регуляции деятельности, инициативности, планирования, организации, порядка выполнения и непосредственного исполнения заданий.
3. Мнестический дефект (преимущественно кратковременной слухоречевой и зрительной памяти): нарушения припоминания, относительная сохранность узнавания, менее выраженная забывчивость, подсказки и семантическая организация материала, помогающие больному.
4. Наличие умеренных нарушений оптико-пространственных функций, выявляемых при нейропсихологическом тестировании (тест с рисованием часов).
5. егкие модально-специфические нарушения гнозиса и/или речи в виде элементов тактильной алексии, трудностей произношения сложных в артикуляционном отношении слов.
6. Умеренные поведенческие и эмоционально-личностные нарушения, включая депрессию, несдержанность эмоциональных аффектов, психомоторную заторможенность.
7. Нарастание выраженности когнитивных нарушений по сравнению с исходно более высоким уровнем.

III. Нейрорегуляторные нарушения:

1. Изменения биоэлектрической активности мозга в виде дезорганизации основного ритма, повышения мощности тета-ритма, снижение связей удаленных точек коры преимущественно доминантного полушария.
2. Умеренные проявления холинэргического дефицита (активность ХЭ крови 6,58 0,23 ммоль/лс)
3. Умеренные проявления оксидантного стресса (активность ГГТ - 718Ц1053 мкмоль/лч)

IV. Установление причинно-следственной связи нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики.

Y. Проявления, делающие диагноз сомнительным или маловероятным:

5. Отсутствие или минимальная очаговая неврологическая симптоматика.
6. Появление на ранних этапах заболевания выраженных нарушений памяти и других когнитивных функций, таких как речь (сенсорная афазия), праксис (апраксия), гнозис (агнозия) при отсутствии по данным нейровизуализации очагов, объясняющих причину этих расстройств и быстро прогрессирующее их нарастание.
7. Наличие нелакунарных территориальных инфарктов и инфарктов в зонах смежного кровообращения, геморрагий, указывающих на поражение крупных церебральных сосудов.
8. Наличие признаков нормотензивной гидроцефалии, атрофии мозгового вещества преимущественно в височных отделах и специфических причин поражения белого вещества (рассеянный склероз, саркоидоз, радиационное поражение головного мозга).
9. Отсутствие клинически значимых цереброваскулярных нарушений, по данным КТ или МРТ.

Перечисленные признаки наблюдаются по меньшей мере в течение
6 месяцев.

Результаты исследования стали основой для разработки терапевтической тактики - применения антиоксидантов и препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерные системы у больных с когнитивными нарушениями при ДЭ IЦII cтадии.

После курса лечения (табл. 4) пирацетамом и глицином нормализуются показатели когнитивных функций больных независимо от применяемого препарата и шкалы оценки нейропсихологического статуса (ра<а0,05). Однако исходная степень когнитивных нарушений не меняется.

Как пирацетам, так и глицин не влияют на содержание ХЭ в крови. В результате лечения значимо снижается активность ГГТ, особенно после курса глицина. Об эффективности глицина в коррекции когнитивных расстройств у больных с ДЭ свидетельствуют также данные М.аР.аЧуйко, Н. М. Ефремовой, В. И. Скворцовой (2010).

Таблица 4

Динамика нейропсихологических и биохимических показателей
у больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями
после лечения пирацетамом и глицином

Шкала	До лечения (n = 30)	После лечения пирацетамом (n = 30)	После лечения глицином (n = 30)
MMSE	25,64 0,16	26,8 0,15*	26,5 0,15#
Лобная батарея	13,38 0,18	13,8 0,18*	14,3 0,18#
Холинэстераза	6,86 0,54	6,81 0,51	6,84 0,43
Гамма-глутамилтрансфераза	989,8 25,4	818 25,3*	721 84,3*

Примечание: достоверность различий: * - между группами до лечения и после лечения пирацетамом (ра<а0,05); # - между группами до лечения и после лечения глицином (ра<а0,05).

В результате лечения церебролизином и мексидолом в обеих группах отмечено уменьшение когнитивного дефицита. Эффективность церебролизина составила 1,2 балла по шкале Рощиной. В течение последующих 3 месяцев отмечается регресс результатов до исходного уровня. Критерий эффективности по показателям зрительного и кожно-кинестетического гнозиса составил 0,39.

Краткосрочный эффект мексидола составил 1,7 балла по шкале И.аФ.аРонщиной, положительное действие сохранялось в течение последующих 3аменсяцев. Показатели были на 0,7 балла ниже исходного уровня. Критерий эффективности для коррекции гностических нарушений составил 0,35. В группе лечения церебролизином побочные эффекты отмечались у 28% пациентов, в группе лечения мексидолом - у 10,7%.

После лечения реминилом у больных с УКН по шкале MMSE достоверно улучшилось выполнение проб на ориентировку во времени, концентрацию внимания и память; по шкале Рощиной отмечено улучшение динамических параметров психической деятельности и памяти (2,1 балла). Коэффициент эффективности при лечении реминилом составил 0,39. Наблюдалась нормализация характеристик альфа-ритма. Полученные данные соответствуют результатам С.аИ. Гавриловой (2003).

После лечения пронораном больных с синдромом УКН при ДЭ отмечено достоверное улучшение показателей по шкале MMSE (пробы на ориентировку во времени, концентрацию внимания и память), лобной батарее тестов (пробы на беглость речи, динамический праксис и простую реакцию выбора). Уменьшение дефицита познавательных функций по шкале Рощиной составило 2,4 балла. Отмечена тенденция к улучшению показателей тестов на определение незавершенных изображений, понимания логико-грамматичеснких конструкций и пробы Ферстера.

Критерий эффективности составил 0,43. Улучшение когнитивных функнций происходит в течение 5 месяцев и сохраняется стабильным к 180-му дню наблюдения, что обосновывает проведение курсового лечения пронораном
1 раз в год. Наши результаты согласуются с данными В.аВ.аЗахарова и А.аБ.аЛокшиной (2004).

Таблица 5

Эффективность лечебных мероприятий у больных
с дисциркуляторной энцефалопатией IЦII стадии
по итогам наблюдения с момента постановки на диспансерный учет
и обследования в 2007 г. (%)

Год	Характеристика больных	Улучшение	Без изменений	Ухудшение
2003	Всего (nа=а51), из них: ДЭ I (nа=а10) ДЭ II (nа=а41), в т.ач.: отсутствие КН УКН	43,13 60 31,7 36,84 27,27	49 30 58,53 57,89 59,09	7,87 10 9,77 5,26 13,64
2004	Всего (nа=а61), из них: ДЭ I (nа=а17) ДЭ II (nа=а44), в т. ч.: отсутствие КН УКН	60,65* 58,82 61,36* 57,14* 65,22*	32,79* 35,29 31,82* 33,33* 30,43*	6,56 5,89* 6,82 9,53* 4,35*
2005	Всего (nа=а67), из них: ДЭ I (nа=а20) ДЭ II (nа=а47), в т. ч.: отсутствие КН УКН	65,67** 70** 63,83** 66,66** 61,54**	28,36** 25 29,79** 28,58** 30,77**	5,97 5* 6,38 4,76 7,69**
2006	Всего (nа=а75), из них: ДЭ I (nа=а24) ДЭ II (nа=а51), в т. ч.: отсутствие КН УКН	73,33*** 83,33*** 68,63*** 72,72*** 65,52***	21,33*** 12,5*** 25,49*** 22,73*** 27,59***	5,34*** 4,17*** 5,88*** 4,55 6,69***

Примечание: достоверность различий показателей: *Ц за 2004 и 2003 гг. (ра<а0,01), ** - за 2005 и 2003агг. (ра<а0,01), *** - за 2006 и 2003 гг. (ра<а0,01); КН - когнитивные нарушения.

На основании результатов комплексного обследования пациентов с ДЭ и когнитивными нарушениями обоснована программа дифференциальной диагностики синдрома УКН сосудистого и дегенеративного генеза в условиях амбулаторно-поликлинической службы, предложены схемы лечения с применением антиоксидантов и препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерные системы (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм дифференциальной диагностики умеренных когнитивных нарушений и лечения в амбулаторных условиях

Внедрение нейропсихологического скрининг-тестирования больных с ДЭ, спектрального анализа ЭЭГ, определения активности ХЭ и ГГТ способствовало повышению эффективности диагностического процесса (выявляемость УКН в 2007 г. повысилась на 6,07% по сравнению с 2003 г.). Применение галантамина, пронорана и мексидола у больных с УКН при ДЭ проводилось по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) льготных категорий населения с 2004 г.

Данные исследования показали, что долгосрочные лечебно-профилакнтические мероприятия позволяют добиться более значительных результатов по сравнению с программой, рассчитанной на один год. Так, в группе пациентов, взятых на диспансерный учет в 2003 г., улучшение в течение года отмечено в 22,66% случаев, при проведении лечебных мероприятий в течение
5 лет - в 43,13%. Результаты нейропсихологического обследования свидетельствуют, что в диспансерной группе удалось добиться стабилизации когнитивного дефекта. В группе сравнения у больных отмечено медленно прогредиентное течение заболевания.

В результате проведенных диспансерных мероприятий у больных ДЭ I достоверно улучшились показатели общего здоровья, жизнеспособности, ролевого эмоционального и социального функционирования. У больных с отсутствием когнитивных нарушений по шкале MMSE при ДЭ II достоверно улучшились показатели жизнеспособности, психического здоровья и социального функционирования. У больных с ДЭ II и УКН достоверно увеличился показатель жизнеспособности.

В течение 5 лет среди больных ДЭ II стадии без когнитивных нарушений у 2 женщин сформировались УКН (1,82%). Среди больных с УКН при ДЭ II стадии у 9 пациентов (7 женщин, 2 мужчин в возрасте старше 71 года) в течение 5 лет УКН трансформировались в деменцию (6,82%). У 5 пациентов в клинической картине доминировал вестибулоатактический синдром, у 4 - амиостатический синдром. Данные результаты показывают достаточно высокую эффективность проведенных мероприятий по сравнению с литературными данными, указывающими на трансформацию УКН в деменцию в 12Ц42% случаев в течение пятилетнего срока (Дамулин И.аВ., 2008).

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятными факторами, влияющими на развитие когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии являются: мужской пол, возраст, сочетание атеросклероза церебральных сосудов и артериальной гипертензии III степени с кризовым течением, сочетание гипертонической болезни с церебральным атеросклерозом и шейным остеохондрозом с синдромом вертебробазилярной недостаточности, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, ожирение.
2. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией имеются признаки оксиндантного стресса в виде прогрессивного повышения активности гамма-глутамилтрансферазы и проявления дисфункции холинэргической системы в виде повышения активности холинэстеразы сыворотки крови ваIастадии и снижения ее активности во II стадии заболевания, что коррелирует с нарастанием когнитивных расстройств.
3. Отличительными особенностями синдрома умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии являются расстройства нейродинамики познавательной деятельности, модально-специфические нарушения зрительного и кожно-кинестетического гнозиса, кинестетическая моторная афазия, преобладание операционных составляющих психической деятельности над регуляторными, более высокие показатели памяти и внимания, менее выраженные нарушения ориентировки в пространстве по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.
4. В отличие от болезни Альцгеймера, дебютирующей с первичных мнестических расстройств, при дисциркуляторной энцефалопатии сначала наблюдается снижение нейродинамики психической деятельности, оптико-пространственных функций в сочетании с легкими нарушениями гнозиса и речи.
5. У больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии в отличие от таковых при болезни Альцгеймера выявляются более высокие показатели мощности тета-ритма и когерентности в альфа-диапазоне удаленных и внутриполушарных точек, что свидетельствует о более выраженных нарушениях подкорково-корковых взаимоотношений при относительной сохранности корково-корковых связей.
6. При дисциркуляторной энцефалопатии характер билатеральной межполушарной асимметрии различен в зависимости от неврологического синдрома: при вестибулоатактическом отмечено более выраженное снижение в доминантном полушарии мощности высокочастотного альфа-ритма по всем отведениям, а при амиостатическом - мощности альфа-1- и альфа-2-ритма в лобных отведениях.
7. Для дисциркуляторной энцефалопатии с умеренными когнитивными нарушениями характерна более выраженная атрофия вещества головного мозга в теменных отделах, а для болезни Альцгеймера - в медиобазальных отделах височных долей; в 15% случаев при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии наблюдается атрофия как теменных, так и височных долей головного мозга, что подтверждает смешанный сосудисто-дегенеративный характер когнитивных расстройств.
8. У больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями снижение интеллектуальных функций сопряжено с увеличением тела бокового желудочка слева, расстройства памяти и ориентировки во времениаЦ с расширением его переднего рога, нарушение зрительного гнозиса связано с увеличением переднего рога бокового желудочка справа, что подтверждает различное участие структур правого или левого полушария в реализации этих когнитивных нарушений.
9. При субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии расстройства познавательных функций возникают на фоне лейкоареоза и нарастают ступенчато, клинически проявляясь в виде легких когнитивных нарушений лобного типа при распространенности лейкоареоза свыше
   10 см2, умеренных когнитивных нарушений (по шкале MMSE) - свыше 15 см2.
10. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией в основе развития умеренных когнитивных нарушений лежат процессы свободно-радикального окисления и холинергический дисбаланс, приводящие к нарушению корково-подкорковых нейрональных связей, следствием чего является функциональная инактивация коры с формированием множественной когнитивной недостаточности.
11. Предложенный алгоритм диагностики, включающий исследование речи, оптико-пространственного и кожно-кинестетического гнозиса, определение мощности тета-ритма и функции когерентности электроэнцефалограммы, а также особенностей атрофии вещества мозга по данным нейровизуализации, позволяет отдифференцировать сосудистые когнитивные расстройства от когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера и своевременно назначить патогенетическое лечение.
12. Разработанная схема долгосрочных лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторных условиях, включающая антиоксиданты, снижающие активность гаммаглутамилтрансферазы, ингибиторы холинэстеразы, нормализующие холинэргическую трансмиссию, и агонисты дофаминовых рецепторов, позволяет уменьшить трансформацию умеренных когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в деменцию в последующие 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано при нейропсихологическом обследовании больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии исследование речи, оптико-пространственных функций, зрительного и кожно-кинестетического гнозиса.
2. В качестве дополнительных диагностических маркеров синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений пациентам с хронической ишемией головного мозга рекомендуется определение активности холиннэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови.
3. С целью дифференциальной диагностики у больных с умеренными когнитивными нарушениями рекомендуется при проведении электроэнцефалографии обращать внимание на исследование функции когерентности: значительное снижение связей в альфа-диапазоне удаленных и внутриполушарных точек свидетельствует в пользу дегенеративного процесса.
4. С целью дифференциальной диагностики при проведении томографии головного мозга рекомендуется вычисление суммарного объемного индекса в височной проекции и площади лейкоареоза в Т2-режиме: увеличение площади лейкоареоза более 10 см относится к диагностическому маркеру сосудистых умеренных когнитивных нарушений, увеличение суммарного объемного индекса в височной проекции является признаком дегенеративного процесса.
5. При планировании диспансерных мероприятий необходимо выделять группы риска развития когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у больных, страдающих гипертонической болезнью с артериальной гипертензией III степени и кризовым течением в сочетании с церебральным атеросклерозом и/или ожирением, а также в сочетании с шейным остеохондрозом с синдромом вертебробазилярной недостаточности. В группы риска развития деменции рекомендовано включать больных с амиостатическим синдромом при дисциркуляторной энцефалопатии II, относительной мощностью тета-ритма более 25% и снижением когерентности удаленных точек коры более 0,2, распространенностью лейкоареоза более 10 см2, признаками атрофии в лобно-теменных долях головного мозга.
6. Рекомендуется пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии в амбулаторных условиях применение глицина внутрь в дозе 1а000 мг в сутки 3 недели, мексидола по 2,0 внутривенно в течение 10 дней.
7. Больным с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии рекомендуется применение реминила в дозе 4 мг дважды в день в течение месяца с последующим увеличением дозы до
   8 мг дважды в день курсом до 5 месяцев.
8. Больным с амиостатическим синдромом, легкими и умеренными когнитивными нарушениями при дисциркулятроной энцефалопатии рекомендуется агонист дофаминовых рецепторов проноран (пирибедил) в дозе
   50 мг в сутки в течение 4 месяцев.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах ВАК Минобрнауки РФ

1. Магнитно-резонансная томография в диагностике когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ.аБугрова // Клин. геронтология. - 2009. - Т.а15, №а10Ц11. - С.а29Ц31.
2. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике сосудистых умеренных когнитивных нарушений / С.аГ. Бугрова // Клин. геронтология. - 2009. - Т.а15, № 10Ц11. - С.а22Ц24.
3. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных нарушений дегенеративной и сосудистой этиологии / С.аГ. Бугрова // Бюл. сибирской медицины. - 2009. - Т.а8, № 3 (2). - С.а8Ц11.
4. Информативность нейрофизиологических и нейровизуализационных показателей в диагностике умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / А.аЕ. Новиков, Т.аВ. Лабутина, С.аГ. Бугрова // Бюл. сибирской медицины. - 2009. - Т. 8, № 1 (2), тематический выпуск. - С.а59Ц64.
5. Роль нейрорегуляции в формировании сосудиснтых когнитивных наруншений / С.аГ. Бугрова // Практическая неврология и нейрореабилитанция.аЦ 2008. - № 2. - с. 14Ц16.
6. Возможности лабораторной диагностики когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / Е.аВ. Бобырева, М.аВ.аЗелинская, Т.аЕ.аКирпичева, С.аГ. Бугрова // Клин. лабораторная диагностика.аЦ 2008. - № 8. - С.а19Ц20.
7. Эффективность актовегина в коррекции когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ. Бугрова // Журн. неврологии и психиатрии им.аС.аС.аКорсакова. - 2008. - Т.а108, № 11. - С.а93Ц95.
8. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ.аБугнрова // Неврологический вестн. - 2008. - Т.аXL, вып. 3. - С.а9Ц13.
9. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных нарушений дегенеративной и сосудистой этиологии / С.аГ. Бугрова // Неврологический вестн. - 2008. - Т.аXL, вып.а2. - С.а47Ц49.
10. Применение луцетама для коррекции когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии (клинико-энцефалографическое исследование) / А.аЕ. Новиков, С.аГ. Бугрова // Журн. неврологии и психиатрии им.аС.аС.аКорсакова. - 2007. - Т.а107, №а4. - С.а44Ц48.
11. Когнитивные нарушения и функция нейромедиаторных систем при дисциркуляторной энцефалопатии с учетом результатов лечения проноранома/ А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Журн. неврологии и психиатрии им.аС.аС.аКорсакова. - 2007. - Т.а107, №а8. - С.а63Ц65.
12. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: нейронпсихологическое тестирование / А.аЕ. Новиков, С.аГ. Бугрова // Клин. геронтология. - 2006. - Т.а12, №а11. - С.а11Ц15.
13. Эффективность реминила при синдроме сосудистых когнитивных нарушений / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Нижегородский медицинский журн. - 2006. - № 2. - С. 234Ц237.
14. Значение холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы крови в диагностике когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатии I - II стадий / А.аЕ.аНовиков, А.аБ.аКолсанов, С.аГ. Бугрова // Нижегородский медицинский журн. - 2006. - № 2. - С.а191Ц195.
15. Нарушения эмоционально-личностной сферы у больных хронической ишемией мозга IЦII стадии / С.аГ.аБугрова // Вестн. КГУ им. А.аН.аНенкрасова. - 2005. - Т.а5, №а4. - С.а182Ц184.
16. Гендерные особенности проявлений расстройств памяти, внимания и эмоционально-личностной сферы у больных хронической ишемией мозга IЦII стадии / С.аГ. Бугрова // Вестн. КГУ им.аА.аН.аНекрасова. - 2005. - Т.а5, №а4. - С.а207Ц210.

Прочие публикации

17. Informativity of neuroнphysiologic,biochemical and neurovisualization factors in disgnostics of vascular cognitive impairment // International journal of experimental education. - 2010. - № 6. - С. 3Ц6.
18. Функциональная межполушарная асимметрия при умеренных когнитивных нарушениях у больных с дисциркуляторной энцефалопатией / С.аГ.аБугрова // Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга, экспериментальные и теоретические аспекты нейропластичностиа: матер. конф. - М.а: Научный мир, 2010. - С.а100Ц104.
19. Преддементные когнинтивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ. Бугрова // Ивановская регионнальная психиатрия, современные вопронсы оказания психиантрической помощиа: сб. науч. тр. - Иванонво, 2010. - С.а175Ц177.
20. Организационные вопросы диагностики когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ. Бугрова // Ивановская регионнальная психиатрия, современные вопросы оказания психиантрической помощиа: сб. науч. тр. - Иванонво, 2010. - С. 72Ц175.
21. Концепция сосудистых умеренных когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Четвертая междуннанродная конфенренция по когнинтивной науке : матер. - Томск, 2010. - Т. 1. - с. 181Ц183.
22. Факторы риска сосундистых когнитивных нарушений / С.аГ. Бугрова // Кардиология на пенрекрестке наук : матер. конгр. - Тюнмень, 2010. - с. 54Ц55.
23. Возможности ранней диагностики сосудистых преддементных нарушений / С.аГ. Бугрова // Психопрофилактика: современное понинмание : сб. науч. тр. - Иваново, 2010.Ц С. 49Ц54.
24. Диагностика преддементных когнитивных расстройств в неврологической практике / С.аГ. Бугрова // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. - 2009. - №а35. - С.а28Ц35.
25. Коррекция когнитивных и нейромедиаторных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Врач. - 2009. - №а4. - С.а53Ц56.
26. Эффективность Билобила форте у больных с хронической ишемией мозга 1 стадии / С.аГ. Бугрова // РМЖ. - 2009. - Т.а17, №а4а(343). - С.а272Ц276.
27. Значение вентрикулографии при компьютерной томографии в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии / А.аЕ.аНовиков, М.аЮ.аКошелев, П.аЕ.аБорисов, С.аГ. Бугрова // Вестн. Ивановской медицинской академии.аЦ 2008. - Т.а13, № 3Ц4. - С.а35Ц42.
28. Умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ. Бугрова // РМЖ. - 2008. - Т.а16, №а26а(336). - С.а1726Ц1732.
29. Анализ независимости факторов, влияющих на точность диагностики когнитивных расстройств / Т.аВ.аЛабутина, С.аГ. Бугрова // Математические методы в технике и технологиях : сб. тр. XXI Междунар. конф. - Саратов, 2008. - т. 9. - С. 120Ц123.
30. Роль метаболических нанрушений в формированнии сосудистых когнинтивных расстройств, их профилактика и лечение / С.аГ. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. Вып.аV. - Шуя : Весть, 2008. - с. 19Ц21.
31. Головные боли в клининке дисциркуляторной энцефалопатии с уменренными когнитивными нарушениями / С.аГ. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. Вып.аV. - Шуя : Весть, 2008. - с. 17Ц19.
32. Качество жизни больных с умеренными когнитивнными нарушениями при дисциркуляторной энценфалопатии / С.аГ. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. Вып.аV. - Шуя : Весть, 2008. - с. 21Ц23.
33. Факторы риска сосудистых когнитивных нарушений / С.аГ. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. Вып.аV. - Шуя : Весть, 2008. - с. 14Ц16.
34. Агенезия мозолистого тела при дисциркуляторной энцефалопатии с умеренными когнитивнными нарушениями / М.аЮ.аКошелев, С.аГ. Бугрова // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - № 4. - с. 9Ц11.
35. Роль нейрорегуляции в формировании сосундистых когнитивных нарушений / С.аГ. Бугрова // Современные алгонритмы диагностики и стандарты лечения в клинической мединцине : матер. науч.-практ. конф. - М., 2008. - с. 264Ц265.
36. Терапия когнитивных нарушений при дисцирнкуляторной энцефалонпатии / С.аГ. Бугрова // Современные алгонритмы диагностики и стандарты лечения в клинической мединцине : матер. науч.-практ. конф. - М., 2008. - с.а263Ц264.
37. Нейровизуализационная характеристика сосундистых умеренных когннитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Современные алгонритмы диагностики и стандарты лечения в клинической мединцине : матер. науч.-практ. конф. - М., 2008. - с. 262Ц263
38. Взаимосвязь когнинтивных расстройств при дисциркуляторной энценфалопатии с нейромендиаторными нарушенниями / С.аГ. Бугрова // Современные алгонритмы диагностики и стандарты лечения в клинической мединцине : матер. науч.-практ. конф. - М., 2008. - с. 261Ц262.
39. Актуальные проблемы диагностики когнитивнных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ. Бугрова // Современные алгонритмы диагностики и стандарты лечения в клинической мединцине : матер. науч.-практ. конф. - М., 2008. - с. 260Ц261.
40. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии IЦII стадии / С.аГ. Бугрова // Клин. неврология. - 2008. - № 2. - С.а23Ц26.
41. Методы нейровизуанлизации в диагностике когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии : информ. письмо / С.аГ. Бугрова. - Иваново, 2008. - 52 с.
42. Нейромедиаторные сиснтемы и когнитивные раснстройства при дисциркунляторной энцефалопатии / С.аГ. Бугрова // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 4. - с. 25Ц27.
43. Проблема диагностики и лечения сосудистых когнитивных нарушений / С.аГ. Бугрова // РМЖ. - 2008. - Т.а16, №а5а(315). - С.а270Ц273.
44. Концепция дизнейрорегуляции в формировании умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ. Бугрова // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 5. - С.а16Ц19.
45. Характеристика когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии (результаты нейропсихологического тестирования) / С.аГ. Бугрова // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 5. - С.а20Ц23.
46. Актуальные проблемы диагностики и коррекнции нарушений эмоционально-личностной сферы у больных с хронической ишемией мозга IЦII стадии / А.аС.аТурчин, С.аГ. Бугрова // Всероссийская научнно-техническая коннференция Наука - производство - технологии - экологияа: сб. матер. - Ва7 т. - Киров : Изд-во ВятГУ, 2008. - Т. 6. ГФ. - С. 369Ц371.
47. Актуальные проблемы диагностики когнинтивных нарушений при хронической ишемии мозга / С.аГ. Бугрова // Всероссийская научнно-техническая коннференция Наука - производство - техннологии - экология : сб. матер. - В 7 т. - Киров : Изд-во ВятГУ, 2008. - Т. 6. ГФ. - С. 372Ц374.
48. Факторы риска сосундистых когнитивных нарушений / С.аГ. Бугрова // IаНациональный конгресс Кардионневрология. - М., 2008. - с. 329.
49. Нейровизуализационная характеристика сосудистых умеренных когнитивных нарушений / С.аГ. Бугрова // Клин. геронтология. - 2008.аЦ Т.а14, № 9. - С.а34.
50. Сравнительная характеристика нейровизуализационной картины умеренных когнитивных нарушений различной этиологии / С.аГ. Бугрова //
    Клин. геронтология. - 2008. - Т.а14. - №а9. - С.а34.
51. Агенезия мозолистого тела в формировании умеренных когнитивных нарушений при дисцирнкуляторной энцефалопантии / С.аГ. Бугрова //
    Клин. геронтология. - 2008. - т. 14, № 9. - с. 35.
52. Проноран при дисциркуляторной энцефалопатии и умеренных когнитивных нарушениях / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Лечение нервных болезней. - 2007. - № 1 (20). - С.а31Ц34.
53. Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии и нейромедиаторные нарушения / А.аЕ. Новиков, С.аГ. Бугрова // Клин. геронтология. - 2007. - Т.а13, №а11. - С.а38Ц42.
54. Дизнейрорегуляторный механизм сосудистых когнитивных нарушений (клинико-нейрофизиологическое исследование) / С.аГ. Бугрова // Клин. геронтология. - 2007. - Т.а13, № 9. - С.а43Ц46.
55. Активность холинэстеразы у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Клин. геронтология. - 2007. - Т.а13, №а9. - С.а32Ц33.
56. Изменения биоэлектрической активности головного мозга при сосудистых умеренных когнитивных нарушениях / С.аГ. Бугрова // Клин. геронтология. - 2007. - Т.а13, № 9. - С.а32.
57. Дифференциальная диагностика сосудистых умеренных когнитивных нарушений / С.аГ. Бугрова // Клин. геронтология. - 2007. - Т.а13, №а9. - С.а32.
58. Сосудистые умеренные когнитивные нарушения / С.аГ. Бугрова // Клиническая геронтология. - 2007. - Т.а13, №а9. - С.а32.
59. Диагностическое значение определения гамма-глутамилтрансферазы в крови больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Поленовские чтенияа: матер. конф. - СПб., 2007. - С.а164Ц165.
60. Эффективность реминила при синдроме сосудистых умеренных когнитивных нарушений / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии : матер. конф. - СПб., 2007. - С.а193Ц194.
61. Когнитивные нарушения в клинике дисциркуляторной энцефалопатии (диагностика, лечение) : метод. пособие / С.аГ. Бугрова. - Ивановоа: ПресСто, 2007. - 32 с.
62. уцетам в коррекции когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ. Бугрова. Ц Иваново, 2007. - 36 с.
63. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / С.аГ.аБугрова // Здоровье, образ жизни и образование. - Вып.аIV. - Шуя : Весть, 2007. - с. 95Ц99.
64. Диагностика сосудистых умеренных когнитивных нарушений / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. - Вып.аIV. - Шуя : Весть, 2007. - с. 99Ц103.
65. Применение реминила в коррекции когнитивных нарушений сосудистого генеза / С.аГ. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. - Вып.аIV. - Шуяа: Весть, 2007. - с. 103Ц106.
66. Диагностика сосудистых умеренных когнитивных нарушений / А.аЕ. Новиков, А.аБ.аКолсанов, С.аГ. Бугрова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2006. - Т.а11, №а3Ц4. - С.а74Ц78.
67. Активность глутаматернгической системы у больных умеренными когнитивными нарушенниями при дисциркулянторной энцефалопатии / А.аЕ. Новиков, А.аБ.аКолсанов, С.аГ. Бугрова // Клин. геронтология. - 2006. - Т.а12, № 9. - С.а42.
68. Эффективность реминила у больных умереннынми когнитивными наруншениями при дисциркуляторной энцефалопатии / А.аЕ. Новиков, С.аГ.аБугнрова // Клиническая геронтология. - 2006. - Т.а12, № 9. - С.а42Ц43.
69. Преддементные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: клинико-лабораторная диагностика и коррекция : информ. письмо для врачей / А.аЕ.аНовиков, Е.аВ.аБобырева, М.аВ.аЗелинская, Т.аЕ. Кирпичева, С.аГ. Бугрова. - Иваново, 2006. - 12 с.
70. Когнитивные нарушения, уровень холинэстеразы и гамма-глутамилнтрансферазы в крови больных с дисциркуляторной энцефалопатией IЦII стадий / А.аЕ.аНовиков, А.аБ.аКолсанов, С.аГ. Бугрова // Материалы
    IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.а598.
71. Спектральная характеристика ЭЭГ больных с дисциркуляторной энцефалопатией I - II стадий / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Материалы
    IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.а558.
72. Изменение кортикальной ритмики при сосудистых умеренных когнитивных нарушениях / А.аЕ. Новиков, С.аГ. Бугрова // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрииа: матер. конф. - СПб., 2006. - С.а177Ц178.
73. Эффективность луцетама при сосудистых умеренных когнитивных нарушениях / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрииа: матер. конф. - СПб., 2006. - С.а178Ц179.
74. Умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова. Ц Иваново : ПресСто, 2006. - 108 с.
75. уцетам в лечении когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией IЦII стадий / А.аЕ.аНовиков, С.аГ. Бугрова // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте. - Челябинск, 2005. - С.а17Ц20.
76. Взаимосвязь когнитивных нарушений и спектральной характеристики ЭЭГ больных дисциркуляторной энцефалопатией IЦII стадий / А.аЕ.аНонвиков, С.аГ. Бугрова // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте. - Челябинск, 2005. - С.а12Ц16.
77. Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадий : информ. письмо для врачей / А.аЕ. Новиков, С.аГ. Бугрова.аЦ Иваново, 2004. - 10 с.
78. ЭЭГ в норме и при цереброваскулярной патологии: закономерности и подход к диагностике начальных проявлений / А.аЕ.аНовиков, Л.аВ. Лобанова, Е.аН.аДьяконова, Т.аЭ.аКовалева, С.аГ. Бугрова // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургииа: матер. конф. - СПб., 2003. - С.а325Ц326.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

       

БА	болезнь Альцгеймера
ГГТ	гамма-глутамилтрансфераза
ДЭ	дисциркуляторная энцефалопатия
F	частота спектральной составляющей ЭЭГ
МСКТ	мультиспиральная компьютерная томография
MMSE	кратка шкала оценки психических функций
САЭ	субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия
УКН	умеренные когнитивные нарушения
ХЭ	холинэстераза
W	мощность спектральной составляющей ЭЭГ
ЭЭГ	электроэнцефалография

БУГРОВА

Светлана Геннадьевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ФОРМИРОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА,
ЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Подписано в печать 02.06.2011. Формат 6084116.
Печ.ал. 2,75. Усл. печ. л. 2,6. Тираж 100 экз.
ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России
153012, г.аИваново, просп. Ф.аЭнгельса, д. 8.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине