ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 14.01.17 - Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Каршиев Хуррам

РАЗРАБОТКА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии Ташкентского института усовершенствования врачей Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Махкамов Эргаш Убайдуллаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич, ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова

доктор медицинских наук, профессор Осипов Игорь Сергеевич,

Городская клиническая больница № 29 г. Москвы

доктор медицинских наук Земляной Александр Борисович, Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Защита состоится л 30 марта 2012 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65

Автореферат разослан л января 2012 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают первое место в структуре заболеваний хирургического профиля. Согласно литературным данным, частота этой патологии имеет тенденцию к увеличению (Рагимов Ч.Р., 1992; Агапов В.С. и соавт., 2001). При этом отмечают изменения в клинической картине, связанные с увеличением флегмон нескольких топографических областей, генерализацию инфекции.

По мнению многих авторов, высокая частота осложненного течения рассматриваемой патологии связана с изменением специфичности и вирулентности микрофлоры, возникновением полиантибиотикорезистентных штаммов микробов, в которых большая роль отводится анаэробам (Судорогин С.С., 1985; Ганина С.С., Рагимов Ч.Р., 1991; Рагимов Ч.Р., 1992). Эти обстоятельства диктуют необходимость разработки эффективных методов лечения заболеваний челюстно-лицевой области с учетом патогенетических факторов (Суховеров А.О., 1989; Кручинский Г.В. и соавт., 1999).

В последние годы было предложено большое количество способов лечения этих патологических состояний с использованием антисептических препаратов, мазевых композиций, гипербарической оксигенации, низкочастотного ультразвука, лазерного облучения и др. (Куракин А.В. и соавт., 1991; Чабан Н.А., 1991; Дусмухамедова Х.К., 1994; Пичхадзе Г.М. и соавт., 2000). Несмотря на достигнутые успехи всё чаще встречаются осложнения, угрожающие жизни больных: сепсис, менингит, тромбоз кавернозного синуса, медиастинит и др. (Дуткевич И.Г. и соавт., 1985; Маругина Т.Л., Наумова Е.В., 1988; Шайхалиев А.И., 2001). В связи с этим, поиск новых методов и средств лечения острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области путём воздействия на различные звенья воспаления является одной из актуальных задач челюстно-лицевой хирургии.

Проблема гнойных инфекций, поражающих челюстно-лицевую область, в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Она неоднократно была предметом обсуждения на конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях и других форумах, как в нашей стране, так и за рубежом. Её разработке посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов (Махкамов Э.У., Каршиев Х.К., 1995; Забелин А.С. и соавт., 1997; Губин М.А. и соавт., 1998). В связи с увеличением частоты и тяжести течения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, проблема лечения больных с этой патологией становится одной из ведущих в челюстно-лицевой хирургии (Мухсинов М.Э., 1991; Пчелин В.Т., 1995; Фомичёв Е.В., 1999; Абакулов М.М. и соавт., 2001; Мелентов И.А. и соавт., 2002; Казаков Ю.М. и соавт., 2005; Левенц А.А., Чугунов А.А., 2006; Хрестофорандо Д.Ю., 2006).

В последние годы отмечается учащение и утяжеление острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с возрастанием патогенных свойств микроорганизмов, возросшей этиологической ролью микробных микст с преобладанием анаэробов, появлением полиантибиотико-резистентных форм микроорганизмов, аллергизацией, сенсибилизацией, интоксикацией продуктами жизнедеятельности микрофлоры из инфицированных корневых каналов и периодонта, иммунодепрессией и угнетением механизмов неспецифической защиты организма (Биберман Я.М. и соавт., 1991; Эшбадалов Х.Ю., 1999; Робустова Т.Г., 2003; Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 2003).

В последние годы всё чаще появляются сообщения об изменении течения данной патологии, в частности, появлении многообразия и атипичности её форм, протекающих молниеносно, с выраженной интоксикацией, быстро нарастающей местной реакцией, с безудержным распространением на соседние клеточные пространства (Шаргородский А.Г. и соавт., 1995; Тимофеев А.А., Киндрась И.Б., 1997) или, наоборот, при стёртых формах с неяркими проявлениями и затяжным вялым течением патологического процесса (Фомичёв Е.В., Робустова Т.Г., 2003). Последние в большей степени характерны для больных старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями (Зуев В.П., Пчелин В.Г., 1995).

У больных с острыми гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области нарушаются функции печени, почек, желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Киричук В.Ф. и соавт., 2001; Лепилин А.В. и соавт., 2007), что, как правило, приводит к расстройствам регуляции обменных процессов, сосудистого тонуса, энергетического обмена, свёртывающей системы и изменению метаболизма организма в целом.

Всё сказанное диктует необходимость проведения комплексной оценки местных и общих расстройств, а также разработки патогенетически обоснованных эффективных методов лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, способствующих благоприятному исходу заболевания.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Работа выполнена по плану научных исследований Ташкентского института усовершенствования врачей и является частью комплексной темы Совершенствование диагностики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Номер Гос. регистрации 0.191.000.6927.

Цель исследования. Изучение состояния и роли нарушений деятельности внутренних органов, иммунной системы в патогенезе острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и разработка комплексных мер профилактики и лечения острого гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях.

Задачи исследования:

- изучить морфологические изменения мягких тканей на экспериментальных моделях абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области на лабораторных животных;

- исследовать состояние и динамику показателей эндогенной интоксикации и интенсивности процесса перекисного окисления липидов в организме при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области в эксперименте;

- патогенетически обосновать эффективность действия гипохлорита натрия, ультрафиолетового облучения крови, внутрисосудистого лазерного облучения крови и их сочетания на некоторые параметры гуморального иммунитета, а также количественные характеристики возбудителей острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области в зависимости от тяжести течения и распространенности патологического процесса;

- оценить прогностическую ценность показателей синдрома эндогенной интоксикации, процессов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области;

- определить эффективность комплексного лечения с включением гипохлорита натрия, ультрафиолетового облучения крови, внутрисосудистого лазерного облучения и их сочетания в коррекции нарушений экскреции фенилпировиноградной и параоксифенилпировиноградной кислот у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от тяжести процесса;

- проанализировать течение и исход острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области при местном использовании электрохимически активированного раствора хлорида натрия (анолит-гипохлорит натрия) в сочетании с хирургическими и химиотерапевтическими методами лечения;

- патогенетически обосновать эффективность ультрафиолетового облучения крови и внутрисосудистого лазерного облучения крови в лечении флегмон челюстно-лицевой области;

- определить клиническую эффективность комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области, включающего ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови в сочетании с местным применением гипохлорита натрия;

- разработать и апробировать в клинических условиях математическую модель диагностики и прогноза течения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Основные положения, выносимые на защиту:

Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области характеризуются отчётливым нарушением функции печени, системы крови, неспецифических факторов защиты организма, указывающих на их важную роль в патогенезе заболевания, находящихся в прямой зависимости от локализации, степени распространённости воспалительного процесса и количественных изменений возбудителей острого гнойного процесса.
Применение раствора гипохлорита натрия для местного орошения ран в сочетании с ультрафиолетовым и внутрисосудистым лазерным облучением крови существенно увеличивает эффективность комплексного лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Применение ультрафиолетового облучения крови в сочетании с местным орошением раны раствором гипохлорита натрия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области оказывает адаптогенный, фотоиндуцированный, стимулирующий эффект на процесс эффективной перфузии ткани крови, повышая бактерицидную активность плазмы, а также способствует улучшению свёртываемости крови, ускорению заживления ран и сокращению продолжительности стационарного лечения.

Научная новизна. Установлена роль расстройств системы крови, иммунной системы, функции печени в патогенезе нарушений гемостаза при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстноЦлицевой области. Коррекция реологических свойств крови, ингибирование процессов свободного радикального окисления и перекисного окисления липидов, стимуляция лейко- и лимфопоэза путем ультрафиолетового облучения крови и внутрисосудистого лазерного облучения крови способствуют нормализации гомеостатических параметров организма, препятствует развитию интоксикации продуктами распада собственных тканей, стимулирует репаративные процессы как на местном уровне, так и на уровне всего организма.

Практическая значимость результатов исследования. Методы определения эндогенной интоксикации, интенсивности процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной системы, продуктов ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) являются достаточно информативными и могут применяться для диагностики тяжести течения острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Определены конкретные показания и рекомендации для выбора адекватного способа комплексной терапии абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Разработанные критерии нарушения некоторых показателей гомеостаза позволяют прогнозировать течение и возможные осложнения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с целью повышения эффективности комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области.

Необходимо сочетание орошения гнойной раны раствором гипохлорита натрия с внутрисосудистым лазерным облучением крови, ультрафиолетовым облучением крови.

Реализация результатов. Полученные данные используются на кафедре хирургической стоматологии ТашИУВ при проведении научных разработок. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций курсантам. Метод комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области с применением гипохлорита натрия, внутрисосудистого лазерного облучения крови и ультрафиолетового облучения крови и их сочетание внедрены в клиниках хирургической стоматологии ТМА, ТашИУВ, СамМИ, в отделениях челюстно-лицевой хирургии Сурхандарьинской и Джизакской областей. По результатам исследований оформлены 10 рационализаторских предложений: 1. Способ определения степени эндогенной интоксикации при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (№39 от 19 июня 1997г.) 2. Значение циркулирующих иммунных комплексов в определении степени интоксикации при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области. (№49 от 23 января 2001г.) 3. Построение математических моделей при диагностике и комплексном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. (№50 от 23 января 2001г.) 4. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области. (№51 от 23 января 2001г.) 5. Комплексное лечение флегмон челюстно-лицевой области с включением внутрисосудистого лазерного облучения крови. (№ 52 от 23 января 2001г.) 6. Определение поражения печени при флегмонах челюстно-лицевой области. (№53 от 23 января 2001г.) 7. Новый способ комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области (№54 от 24 апреля 2001г.). 8. Совместное применение ультрафиолетового облучения крови и раствора гипохлорита натрия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области. (№55 от 23 апреля 2001г.). 9. Значение диенкетонов и малонового диальдегида сыворотки крови в определении тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области. (№56 от 23 апреля 2001г.). 10. Способ прогнозирования острого остеомиелита нижней челюсти. (№57 от 23 апреля 2001г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: международной конференции хирургов (г. Андижан, 1995 г); научно- практических конференциях ТашИУВ (1995, 1996 гг); республиканском семинаре стоматологов (г. Бухара, 1997 г.); кафедральных конференциях кафедр хирургической стоматологии ТМА и ТашИУВ (2008, 2011 гг).

Опубликование результатов. По теме диссертации опубликованы 27 научных работ, в том числе 20 журнальных публикаций.

Структура и объём диссертации. На 221 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7-и глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрации: 16 таблиц, 39 рисунков, 2 схемы. Указатель литературы включает 418 отечественных и иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Первая глава посвящена описанию современного состояния проблемы острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Она состоит из 3 частей, где последовательно описаны распространённость, этиология, патогенез, современные принципы диагностики, лечения и новые методы повышения эффективности комплексного лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Вторая глава посвящена описанию материалов и метолов исследования. Эксперименты проведены на 48 беспородных кроликах-самцах, массой 2,5-3,0 кг. Животных держали в условиях вивария на обычном корме. Животные были разделены на следующие группы:

Интактные кролики (контроль) - 6 животных.
Кролики с экспериментальной поверхностной флегмоной, получившие комплексную терапию с обработкой раны гипохлоритом натрия - 6 животных.
Кролики с экспериментальной поверхностной флегмоной, получившие комплексную терапию - 6 животных.
Кролики с экспериментальной поверхностной флегмоной, получившие комплексную терапию с обработкой раны гипохлоритом натрия - 6 животных.
Кролики с экспериментальной распространённой флегмоной, получившие комплексную терапию с УФОК - 6 животных.
Кролики с экспериментальной распространённой флегмоной, получившие комплексную терапию с УФОК и гипохлоритом натрия - 6 животных.
Кролики с экспериментальной распространённой флегмоной, получившие комплексную терапию с ВЛОК - 6 животных.
Кролики с экспериментальной распространённой флегмоной, получившие комплексную терапию с ВЛОК и гипохлоритом натрия - 6 животных.

Для воспроизведения абсцессов в подчелюстную область было введено 0,25 мл микробной взвеси, а для воспроизведения флегмоны всем опытным животным в подчелюстную и подподбородочные области была введена культура стафилококка в виде 0,5 мл взвеси. Область введения предварительно деэпилировали. Через 24 часа после введения наблюдали образование абсцессов и флегмон. Абсцессы и флегмоны вскрывали, обрабатывали антибиотиками и начинали лечение.

Гипохлорит натрия получали при помощи аппарата Эсперо-1.

УФОК проводили при помощи портативного аппарата (аргонно-ртутная лампа типа ДРТ), путём забора крови шприцем из бедренной вены (3 мл крови на 1 кг массы тела).

ВЛОК проводили путём введения моноволоконного световода в просвет бедренной вены кроликов, 5 сеансов 1 раз в день. Использовали лазерный аппарат модифицированной марки ЛТМЦ01. Мощность излучения на выходе световода составляла 8 м/Вт, время облучения 1 минута.

Кровь для анализа брали на первые сутки эксперимента и на 5-е и 8-е сутки лечения. Степень эндогенной интоксикации оценивали по сорбционной способности эритроцитов (Тогайбаев А.А. и соавт., 1988), содержанию среднемолекулярных пептидов в плазме крови (Габриэлян Н.И. и соавт., 1981), о степени гиперлипопероксидации судили по содержанию диеновых конъюгатов (Гаврилов В.В. и соавт., 1988) и малонового диальдегида в плазме (Андреева А.И. и соавт., 1988).

Животных под эфирным наркозом выводили из эксперимента воздушной эмболией. Для гистологических исследований кусочки ткани брали с краёв раневой поверхности. Кусочки помещались в фиксирующий раствор формалина.

От каждого животного были взяты по 4 кусочка с охватом зоны поражения, окружающих участков кожи, подкожной клетчатки и мышц, фиксировали их в растворе нейтрального формалина в течение 48 часов. Потом выполняли проводку по общепринятой методике и заливали в парафин. Из парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 5-8 мкм и окрашивали следующими методами:

Гематоксилин-эозином;
Коллагеновые волокна выявляли по Ван-Гизону;
Нейтральные мукополисахариды определяли по Шик-реакции.

Клиническая часть. Проведено комплексное обследование и лечение 217 больных: 21 человек с абсцессами и 196 лиц с флегмонами челюстно-лицевой области в период с 1994 по 1997 гг. Контрольную группу составили 15 практически здоровых добровольцев.

Из 217 больных (130 мужчин и 87 женщин) 128 находились на лечении в клинике хирургической стоматологии Ташкентского института усовершенствования врачей; 89 - в клинике хирургической стоматологии Ташкентской медицинской академии. Все больные госпитализированы по экстренным показаниям.

Помимо клинической оценки течения острого гнойно-воспалительного процесса (сроки прекращения выделений, боли, рассасывания инфильтрата, проявления грануляций) всем больным проводили общепринятое обследование: оценку общего состояния, измерение температуры тела, артериального давления, пульса, наличие диспептических явлений, общий анализ крови и мочи. Больные с абсцессами челюстно-лицевой области (I группа) были в возрасте от 16 до 60 лет. У всех 21 больного с абсцессами (14 мужчин и 7 женщин) причиной острого гнойного воспаления являлись поражённые зубы, 13 больных в основном поступили в клинику на 3-5 сутки от начала заболевания, 7 - на 6-10 сутки и 1 больной - на 11 сутки. При клиническом анализе у 8 больных причиной воспалительного процесса являлись нижние 36,46-е зубы, у 8 больных - нижние 38,48-е, у 3 больных - нижние 33,43-и, по одному больному нижние 43-и и верхние 22-е зубы. У всех больных температура тела колебалась от 37,8 до 38,00 С. 8 больным амбулаторно проведено удаление зубов, у 3 недостаточное вскрытие гноя с назначением антибиотиков, компрессов. Все больные были прооперированы с удалением причинных зубов в день поступления в клинику под местной анестезией с потенцированием. Больным после операции были назначены антибиотики (пенициллин по 500000 ед х 4 раза в день внутримышечно после пробы, ампициллин по 0,25 х 4 раза в день внутримышечно, таблетки ампициллина по 0,25 х 3 раза в день, эритромицина по 0,1 х 3 раза в день), десенсибилизирующие средства (раствор кальция хлорида 10% по 1 столовой ложке х 3 раза в день, таблетки глюконата кальция по 0,5 х 3 раза в день), анальгетики (анальгин, трамал, баралгин). Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, лазер) на 2-й день после операции. Среднее пребывание больных в стационаре с абсцессами челюстно-лицевой области составило 5,85 койко-дней.

196 больных с флегмонами челюстно-лицевой области (мужчин - 116, женщин - 80) были в возрасте от 15 до 64 лет. Больные поступили в клинику на 3-15 сутки после начала заболевания. Из них на 3-5 сутки - 73, на 6-10 сутки - 96 и на 11-15 сутки 27 больных. До поступления в клинику в амбулаторных условиях 33 больным местно назначены полуспиртовые компрессы, 1 больному была назначена УВЧ - терапия, 14 больных получили антибиотики и сульфаниламидные препараты, у 18 больных были удалены зубы, 14 больным произведены разрезы с недостаточным оттоком гноя из раны.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Наиболее часто болеют люди активного возраста, то есть от 20 до 40 лет (90,9%). У всех 196 больных причиной острого гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области явились разрушенные зубы.

Таблица 1.

Распределение больных с флегмонами челюстно-лицевой области в зависимости от возраста и пола

Пол	Возраст (годы)				всего
Пол	15-20	21-40	41-60	61 и выше	всего
Мужчины	6	83	25	2	116
женщины	7	61	11	1	80

В зависимости от анатомо-топографической классификации флегмон челюстно-лицевой области воспалительный процесс может занимать одну, две, три и более областей. Результаты исследования показали (табл. 2), что наиболее часто флегмоны челюстно-лицевой области локализуются в подчелюстной, околоушно-жевательной и окологлоточной областях и дна полости рта. У 90 больных наблюдалось распространение острого гнойно-воспалительного процесса с охватом двух и более топографических областей.

Таблица 2.

окализация острого воспалительного процесса, занимающего одну топографо-анатомическую область

Область расположения	количество
Подподбородочная	6
Подчелюстная	25
Позадичелюстная	2
Щечная	5
Крыловидно-жевательная	12
Околоушно-жевательная	20
Окологлоточная	15
Подглазничная	5
Шеи	4
Орбиты	1
Дна полости рта	11
ИТОГО	106

У 13 больных отмечалась локализация флегмон в крыловидночелюстном и окологлоточном пространствах. При флегмонах, распространённых на три топографические области, у 5 больных гнойный процесс занимал подчелюстную, крыловидно-челюстную и околоушно-жевательные области. Все больные были оперированы в день поступления. У 106 больных гнойные очаги вскрывали под местной анестезией (новокаин, лидокаин) после предварительной премедикации (анальгин, димедрол, атропин). 86 больным вскрытие гнойного очага проведено под внутривенным наркозом (калипсол, кеталар), 4 больным - под эндотрахеальным наркозом, с предварительным наложением трахеостомы.

Дренирование гнойной раны осуществляется при помощи резиновых полосок, трубок, полутрубок. В зависимости от тяжести течения и проводимой многокомпонентной терапии, больных с флегмонами челюстно-лицевой области разделили на 6 групп.

В I группу вошли 33 больных. Из них у 25 острый гнойно-воспалительный процесс занимал одну, а у 8 - две топографо-анатомические области. В день поступления их состояние расценивалось как относительно удовлетворительное. Температура тела повышалась до 38,50 С, пульс Цдо 95 ударов в минуту, у 2 больных отмечалось понижение аппетита. Со стороны анализов крови отмечалось повышение лейкоцитов до 11 - 109 /л и СОЭ - до 18 мм в час.

Этим больным кроме хирургического вмешательства назначали комплексную медикаментозную терапию, включающую в себя антибиотики: пенициллин, оксациллин, ампициллин в инъекциях, сульфаниламиды: стрептоцид, норсульфазол, бисептол, внутрь десенсебилизирующие средства (димедрол, глюконат кальция, кальций хлорид внутрь) и физиотерапию (УВЧ). У этой группы больных раны орошались растворами фурациллина 1:5000 и перманганата калия 1:3000. II группу составили 33 больных. Из них у 16 патологический процесс занимал одну, у 12 - две и у 5 - три топографоанатомические области. Общее состояние, температура тела, пульс и показатели крови существенно не отличались от показателей первой группы. У 5 больных отмечались понижение аппетита, количество лейкоцитов повышалось до 13х109 /л, СОЭ до 18 мм в час. В комплекс лечебных мероприятий включено местное орошение раны, до его полного очищения раствором гипохлорита натрия.

33 больных составляли III группу. Из них острый гнойно-воспалительный процесс у 13 больных занимал одну, у 10- две и у 10 - три и более клетчаточных пространства. У всех больных при поступлении общее состояние расценивалось как средней тяжести и тяжелое. Температура колебалась до 40,00С, пульс - до 105 в минуту. Понижение артериального давления до 100/60 мм рт. ст. и сухость кожи отмечались у 4 больных. У 20 больных наблюдались понижение аппетита. Лейкоциты повышались до 16х109/л, СОЭ - до 42 мм в час. Данной группе больных назначали в инъекциях антибиотики широкого спектра (линкомицин, гентамицин, цепорин), сульфаниламиды (бисептол, этазол-натрия), дезинтоксикационные средства (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, 4% раствор бикарбоната натрия, гемодез, реополиглюкин, полиглюкин), по показаниям - диуретики (фурасемид, лазикс, маннит), общеукрепляющие препараты (витамин В1, В6, В12, С), кровь и плазму. У этой группы больных для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий подключено трёхкратное УФОК через день.

IV группу составили 33 больных, у 4 из которых флегмона занимала 1 глубокую, у 11 - две и у 18 - три и более топографоанатомические области.

В день поступления общее состояние больных расценивалось как среднетяжёлое и тяжёлое. Температура тела повышалась до 40,50С, пульс колебался от 10 до 130 ударов в минуту. У 12 больных отмечено понижение артериального давления до 90/50 мм рт. ст., у 23 больных отмечена сухость кожи, наблюдалось понижение аппетита. У всех наблюдаемых больных отмечено повышение количества лейкоцитов до 19х109/л, СОЭ - до 50 мм в час. При лечении этой группы больных интенсивную многокомпонентную терапию сочетали с трёхразовым УФОК через день и местным орошением раны до её полного очищения раствором гипохлорита натрия.

У 33 больных, составляющих V группу, у 14 острый гнойно-воспалительный процесс занимал одну, у 15 - две и у 4 - три и более клеточные пространства.

При поступлении общее состояние всех больных расценивалось как среднетяжёлое и тяжёлое. У этой группы больных температура повышалась до 40,10С, пульс - до 110 ударов в мин. У 4 больных наблюдалось понижение артериального давления до 95/55 мм рт. ст., у 19 больных отмечались понижение аппетита, сухость кожи. Количество лейкоцитов повышалось до 14х109/л, а СОЭ составляла 35 мм в час. С целью повышения эффективности проводимой терапии в неё включали ВЛОК 5 сеансов 1 раз в день.

В VI группу включен 31 больной. У 15 процесс занимал одну, у 9 - две и у 7 - три и более клеточных пространства. При поступлении для всех больных общее состояние расценивалось как среднетяжёлое и тяжёлое. Температура колебалась до 40,00С, пульс - до 105 ударов в минуту. У 3 больных отмечалось понижение артериального давления до 100/60 мм рт. ст., у 16 больных отмечено понижение аппетита. Количество лейкоцитов и СОЭ существенно не отличались от показателей предыдущей группы. В лечебных мероприятиях для этой группы подключили одномоментное ВЛОК и местное орошение раны раствором гипохлорита натрия. Кроме того, в динамике лечения использовали специальные методы исследования: микробиологические, иммунологические и биохимические, определение аэробных, факультативно-анаэробных микроорганизмов проводили по общепринятой методике, облигатных анаэробов - по методике Л.Г. Баженова (1987) и чувствительность микробов к различным антибиотикам. Исследование микробного пейзажа гнойного очага проводили в момент вскрытия флегмоны, на 4-5 и 6-7 сутки лечения.

Иммунологическую реактивность организма оценивали по содержанию циркулирующих иммунных комплексах (ЦИК) и иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови. Концентрацию ЦИК изучали по методике V. Hascova et al (1978). Концентрация иммуноглобулинов А, М, G определялась методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G.A.Mancini et al (1965).

Для проведения биохимических исследований кровь брали утром натощак из локтевой вены. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% цитрат натрия из расчёта 1 мг на 1 мл крови, образцы центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин.

Степень эндогенной интоксикации оценивали по сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) (Тогайбаев А.А. и соавт., 1988), содержанию среднемолекулярных пептидов (СМП) в плазме крови (Габриэльян Н.И. и соавт., 1981) и токсичных метаболитов обмена ароматических аминокислот: фенилпировиноградной (ФПК) (Plur P., Vink C.L., 1957) и параоксифенилпировиноградной кислот (пЦОФПК) (Cristensen P.V., 1961) в моче.

О степени гиперлипероксидации (ПОЛ) судили по содержанию диеновых конъюгатов, диенкетонов (Гаврилов В.В. и соавт., 1988) и малонового диальдегида (Андреева А.И. и соавт., 1988) в плазме и в эритроцитах крови (Стальной И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977). Расчёт этих продуктов проводили на мг общих липидов, который определяли с помощью тестнаборов фирмы Lachema (Чехия).

О состоянии антиоксидантной ферментативной системы (АОС) судили по активности супероксиддисмутазы и каталазы в крови, которые определяли по методам В.Г.Мхитарян, Г.Е.Бадалян (1978) и М.А. Королюк и соавт. (1988). Полученные данные подвергли статистической обработке, применяя пакет прикладных программ статистического анализа на компьютере IBM Pentium ЦIV с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (сигма), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота %). Статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялась по критерию (t) Стьюдента. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05.

При решении функциональной характеристики прогнозирования тяжести течения, планировании и оценке эффективности комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области использовали метод наименьших квадратов с подключением метода ведущего элемента при решении алгебраических уравнений Гаусса (метод исключения). При получении интегральных характеристик на параметры модели накладывались условия эффективности ниже уровня (Р<0,05) по критерию Стьюдента.

Для оценки влияния проверенных методов лечения на темп функционального восстановления (однородный случай) применялся способ Погожев И.Б. (1990).

Раствор гипохлорита натрия получали с использованием аппарата Эсперо-1. Контроль за степенью активности гипохлорита натрия осуществляли по изменению величины окислительно-восстановительного потенциала с помощью иономера типа ЭВ-74.

УФОК проводили портативным аппаратом. Источником ультрафиолетовых лучей являлась аргонно-ртутная лампа типа ДРТ-240, длиной волны 254-300 нм, при этом использовался закрытый метод облучения крови (Дуткевич И.Г. и соавт., 1985). Для эндоваскулярного ГНЛ облучения крови применялся модифицированный аппарат ЛТМ-01 и моносветовод. Аппарат работал от переменного тока, при длине волны 630 нм, выходной мощностью 15 м/Вт (Земсков В.С. и соавт., 1984).

Результаты собственных исследований

Полученные экспериментальные и клинические данные показали, что при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области отмечаются нарушения морфологии тканей, иммунитета, усиление эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов, экскреции фенилпировиноградной и параоксифенилвиноградной кислот и подавление антиоксидантной системы.

Полученные результаты в эксперименте показали, что абсцесс и флегмоны сопровождаются усилением эндогенной интоксикации и перекисного окисления липидов. Наиболее выраженные изменения наблюдались при распространённых флегмонах. При лечении больных с распространённой флегмоной при применении лечебной схемы: комплексная терапия + ВЛОК + NaClO3, особенно комплексной терапии - УФОК + NaClO3 отмечалось наиболее выраженное снижение эндогенной интоксикации. Результаты морфологического исследования показали изменения мягких тканей в зоне поражения при абсцессах. Наиболее выраженные изменения наблюдались при флегмонах, особенно, распространённых формах. При сравнении комплексной терапии и сочетания комплексной терапии с гипохлоритом натрия поверхностных флегмон челюстно-лицевой области в конце лечения у II группы морфологические признаки острого воспаления уменьшались, вместо них развивались изменения, характерные для заживляющего этапа воспалительного процесса с образованием пролиферативного инфильтрата в интерстиции подкожной мускулатуры.

Результаты морфологического исследования зоны поражения кожи и глубоких флегмон при комплексной терапии в сочетании с УФОК, и с гипохлоритом натрия показали, что во всех слоях кожи и подкожных мышц отёчно-дезорганизационные и воспалительно-деструктивные изменения, характерные для воспаления флегмонозного характера, значительно менее выражены. При этом эпидермис сохранён, и все характерные слои восстановлены с минимальными дистрофическими изменениями. В базальной мембране и собственной соединительнотканной оболочке лишь сохраняется небольшой отёк интерстиции, а воспалительная инфильтрация полностью исчезает. В дерме следы воспалительного поражения сохраняются лишь вокруг сосудов в виде небольшой периваскулярной муфты из лимфогистиоцитарных клеток (рис 3.10), что свидетельствует о развитии заживляющей стадии воспалительного процесса. Волокнистые структуры дермы в состоянии восстановления и фибриллярные волокна располагаются в виде пучков и параллельно друг к другу. В интерстиции нет воспалительной инфильтрации и деструкции тканевых структур. В глубоких слоях дермы и подкожной мускулатуре также отмечается развитие морфологических изменений, характерных для пролиферативной стадии воспаления. При этом вокруг сосудов и по ходу соединительной ткани лишь определяется наличие небольшой пролиферативной воспалительной инфильтрации из гистиоцитарных местных клеток (рис. 3.11). Мышечные волокна сохраняют свои характерные гистологические структурные элементы в виде периферической локализации ядер, интенсивной эозинофильности миофибрилл.

Таким образом, комплексная терапия в сочетании с УФОК и с гипохлоритом натрия оказывает эффективное воздействие на отёчно-дезорганизационные и воспалительно-деструктивные явления во всех зонах глубоких флегмон кожи и подкожных тканей челюстно-лицевой области. В результате лечения во всех участках воспаленных тканей исчезают острая лейкоцитарная инфильтрация, деструкция тканевых структур. Вместо этого выявляются морфологические изменения, характерные для пролиферативной стадии воспаления, что доказывает эффективность проводимой терапии и свидетельствует о заживлении флегмонозного воспаления тканей. При сравнении результатов морфологического исследования мягких тканей в зоне поражения после комплексной терапии в сочетании с ВЛОК и комплексной терапии с ВЛОК и местным орошением раны раствором гипохлорита натрия в конце лечения морфологически проявлялись исчезновение острой воспалительной реакции и развитие пролиферативного воспаления, которое является заживляющей стадией воспалительного процесса.

Для прогнозирования тяжести течения и планирования целенаправленного лечения флегмон челюстно-лицевой области в комплексе исследований включали математические методы.

Для экспрессЦпрогнозирования течения и планирования рационального комплексного лечения систематизированы этиологические факторы, описанные в литературе и отмеченные в истории болезни 196 больных с флегмонами челюстно-лицевой области с различной тяжестью течения.

После анализа диагностической значимости признаков оставили 7:

Х1 - распространенность флегмон;

Х2 - локализация;

Х3 - количество лейкоцитов;

Х4 - лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальфу-Калифу;

Х5 - температура тела;

Х6 - скорость оседания эритроцитов;

Х7 - сроки поступления больных в стационар от начала заболевания.

Все признаки были разделены на 3 градации (табл. 3).

Таблица 3.

Кодировочная карта обследованных больных с флегмонами челюстно-лицевой области для экспресс-прогнозирования состояния больных

№	Клинические признаки	Градации	Баллы
1.	Распространённость	1 область	1
		2 области	2
		3 и более	3
2.	окализация	Поверхностная	1
		Глубокая	2
		Поверхностная +глубокая	3
3.	Сроки поступления больных в стационар от начала заболевания	До 5 суток	1
		До 10 суток	2
		До 15 суток	3
4.	Количество лейкоцитов	До 13,0.109/л	1
		До 14,4.109/л	2
		До 18,0.109/л	3
5.	ейкоцитарный индекс интоксикации	До - 1,7 усл. ед.	1
		До - 2,4 усл. ед.	2
		До 3,6 усл. ед.	3
6.	Скорость оседания эритроцитов	До 18 мм в час	1
		До 31 мм в час	2
		До 42 мм в час	3
7.	Температура тела	До 38,50С	1
		До 39,20С	2
		До 40,50С	3

Примечание: 1 балл - удовлетворительное состояние больного; 2 балла - средней тяжести; 3 балла - тяжелое течение.

Необходимость деления указанных признаков на отдельные градации обусловлено тем, что они отличаются качественной характеристикой при различной степени тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области.

Для получения прогностического признака рассчитывалась вероятность распределения и степень информативности признаков.

На основании учета вышеперечисленных клинических признаков и общедоступных лабораторных данных по формуле:

Т= 8,09 + 0,628 . Х3 + 0,022Х4 + 0,203 . Х5 + 0,033 . Х6

определялась тяжесть течения заболевания.

На основании учёта этих признаков и общедоступных лабораторных данных с формулой определения тяжести течения, у 66 больных состояние оценивалось как удовлетворительное - 1 балл, у 69 - средней тяжести - 2 балла, у 61 больного - тяжёлое течение - 3 балла. После экспресс-прогнозирования тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области с целью планирования целенаправленной многокомпонентной терапии мы использовали следующие формулы.

Комплексная терапия:

Т1 = - 61,343 + 1,104 . Х1 + 1,504 . Х5

при Т1 < 0,47 - течение болезни неосложненное, при Т1 > 0,71 - осложненное, в остальных случаях - спорная зона

Комплексная терапия + гипохлорит натрия:

Т2 = - 226,044 . Х1 + 10,174 . Х3 + 23,224 . Х5 + 4,915 . Х1 Х1 + 1,107 . Х1 . Х2+ 4,486 . Х1 . Х5 -0,333 . Х2 . Х4 -2,115 . Х3 . Х6 0,117 . Х4 . Х5 - 0,565 . Х5 . Х5 + 0,095 . Х5 . Х6

при Т2 < 0,44 -течение болезни неосложненное, при Т1 > 0,47 - осложненное, в остальных случаях - спорная зона.

Комплексная терапия + УФОК:

Т3 = 12,721 + 0,858 . Х2 + 0,59 . Х3 + -0,138 . Х6

при Т3 0,24 - течение болезни неосложненное, при Т3 0,41 - осложненное, в остальных случаях - спорная зона.

Комплексная терапия + УФОК + NaCIO3:

Т4 = 128,749 . Х1 - 36,48 . Х2 - 3,227 . Х1 . Х5 + 0,92 . Х2 . Х5 - 0,29 . Х3 . Х3 + 0,203 . Х3 . Х6 - 0,016 . Х5 . Х6

при Т4 < 0,46 - течение болезни неосложненное, при Т4 > 0,57 - осложненное, в остальных случаях - спорная зона.

Комплексная терапия + ВЛОК

Т5 = -24,414 - 0,891 . Х1 + 0,725 . Х5

при Т5 < 0,29 - течение болезни не осложненное, при Т5 > 0,53 - осложненное, в остальных случаях - промежуточная зона.

Комплексная терапия + ВЛОК + NaCIO3:

Т6 = 1468,32 - 389,66.Х1 - 78,615.Х2 - 12,913.Х4 8,825.Х1.Х2-4,831.Х1.Х3 + 6,948.Х1.Х5 + 0,6.Х1.Х6 + 2,188.Х2.Х2 + 2,141.Х2.Х3 - 0,599.Х2.Х5 - 0,2.Х2.Х6-1,302.Х3.Х6 - 0,062.Х4.Х4 + 0,369.Х4.Х5 + 0,132.Х4.Х6 - 0,339.Х5.Х5 + 0,07.Х5.Х6

при Т6 < 0,5 - течение болезни неосложненное, при Т6 > 0,5 - осложненное.

При удовлетворительном состоянии в комплексную терапию включали раствор гипохлорита натрия; средней тяжести и тяжёлом течении при включении в многокомпонентную терапию УФОК или ВЛОК с местным орошением раны с раствором гипохлорита натрия можно рассчитывать на выздоровление. Экспресс-прогнозирование до 95% точности позволяет определить состояние больных и планировать целенаправленную терапию.

Для повышения точности тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области первоначально были отобраны 34 клинико-лабораторных показателей. После анализа диагностической значимости клинических, иммунологических и биохимических признаков менее эффективные были исключены, и осталось 8 признаков: 6 общеклинических и 2 иммунологических, которые вошли в разработанную формулу. Данная формула апробирована на 196 больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Прогнозирование тяжести течения на основании анализа клинико-иммунологических данных до 100% случаев позволяет определить тяжесть течения флегмон челюстно-лицевой области.

Для сравнения эффективности проводимого лечения формировалась контрольная группа больных. По этой методике построения модели функционального восстановления организма были рассчитаны параметры восстановительного процесса для больных с флегмонами челюстно-лицевой области различной степени тяжести на фоне воздействия исследуемых методов лечения. Для этого были отобраны группы больных, которым была применена различная терапия. Эффективность выбранного лечения характеризует темп функционального восстановления: чем он выше, тем быстрее идёт восстановительный процесс.

Как показали результаты исследования, при абсцессах челюстно-лицевой области у 95,2% больных из гноя были выделены микроорганизмы, в 95% представлены одним видом возбудителя. Анализ их видового состава показал, что в основной группе содержались аэробы - 81, 3% и облигатные анаэробы - 18,7%. После вскрытия гнойных очагов и комплексной терапии, на 5-6 сутки отмечалось полное очищение раны от гнойно-некротических масс.

При исследовании показателей иммунитета в день поступления, концентрация ЦИК и иммуноглобулина М незначительно превышала контрольные значения. Содержание IgA и IgG статистически достоверно было снижено относительно здоровых лиц. После проведения комплексных лечебных мероприятий концентрация ЦИК снизилась до показателей контроля. Уровень IgA и IgG статистически не отличался от показателей здоровых лиц, а концентрация IgМ статистически достоверно (Р<0,05) превышала контрольный показатель.

Несколько иная картина наблюдалась при исследовании 33 больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Как показали результаты бактериологического исследования, микробный рост был отмечен у 30 (90,9%) , отсутствие - у 3 (9,1%) пациентов. У 69,7% больных выявлена микрофлора в ассоциации, причём облигативные анаэробы встречались у 19 больных из 30 (63,3%). После проведения комплексных лечебных мероприятий, на 3-4 сутки отмечено снижение количества положительных посевов до 42,4%. Перед выпиской из стационара рост микрофлоры в ране не был обнаружен.

Проведённые иммунологические исследования в день поступления показали повышение уровня IgМ на 87,8%. Содержание IgA и G было достоверно снижено. После проведения комплексной медикаментозной терапии с орошением раны раствором фурациллина, наряду с улучшением общих и местных признаков воспалительного процесса, было отмечено заметное снижение уровня ЦИК, но они в 1,5 раза превышали контрольные значения (р<0,05). Концентрация IgA и G незначительно повысилась, по сравнению с исходными показателями. Перед выпиской из стационара, на фоне положительной динамики клинических признаков процесса было отмечено дальнейшее снижение содержания ЦИК. Однако они все же превышали контрольные показатели. Уровень IgМ и G повысился, по сравнению с данными предыдущего срока исследования. На данном этапе исследования особого внимания заслуживает динамика концентрации IgG, которая превышала контрольные значения.

С целью повышения эффективности лечения флегмон челюстно-лицевой области 33 больным в комплексе лечебных мероприятий включали местное орошение раны раствором гипохлорита натрия.

Как показали результаты бактериологического исследования, у 31 (93,4%) больного выделена микрофлора и только у 2 (6,1%) отмечено отсутствие её роста. После проведения комплексных лечебных мероприятий, на 4-5 сутки рана очищалась от гнойных масс, отмечалась положительная динамика со стороны общих и местных признаков воспалительного процесса.

При иммунологическом исследовании в день поступления отмечено превышение концентрации ЦИК на 92,4% от контрольных показателей. Содержание IgМ незначительно превышало контрольное значение. Отмечено снижение IgA, особенно G, по сравнению с показателями здоровых людей. После проведения многокомпонентной терапии, при повторном исследовании отмечено снижение концентрации ЦИК, но они всё ещё на 59,8% превышали значения контроля. Наряду с этим выявилось увеличение концентрации IgМ, А и G, по сравнению с предыдущими сроками исследования. Перед выпиской из стационара наблюдалось дальнейшее снижение уровня ЦИК. Но он всё же в 1,3 раза превышал значения здоровых людей. Положительная динамика наблюдалась со стороны IgМ. Содержание незначительно превышало контрольные показатели.

Учитывая резкое подавляющее свойство одонтогенной инфекции и её токсинов на иммунологическую реактивность организма при флегмонах челюстно-лицевой области среднетяжёлом и тяжёлом вариантах течения 33 больным следующей группы в комплексе мероприятий включили трёхразовое УФОК, проводимое через день. При бактериологическом исследовании в день поступления, из 33 больных у 30 (90,9%) выделена микрофлора. В 53,3% случаях обнаружена монокультура, в 46,7% - в ассоциации. В последнем случае превалировали анаэробы 60,0%. После проведения комплексных лечебных мероприятий и нескольких сеансов УФОК отмечено заметное улучшение общего состояния больных и затухание местных признаков воспалительного процесса. Очищение раны от гнойно-некротических масс наблюдалось на 6-7-е сутки лечения.

При исследовании иммунологических показателей в день поступления, концентрация ЦИК на 107,5% и IgМ незначительно превышали значения здоровых людей. Содержание IgA и G статистически достоверно было снижено по сравнению с контрольными показателями. При повторном исследовании, на 5-6 сутки, отмечено заметное снижение уровня ЦИК, но он всё же незначительно превышал показатель контроля. Отмечалась тенденция увеличения концентрации IgМ, а уровень IgA и G достигал контрольных значений. Перед выпиской из стационара на фоне удовлетворительного состояния больных наблюдались положительные сдвиги в динамике показателей гуморального иммунитета.

С целью повышения эффективности комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области 33 больным со среднетяжёлым и тяжёлым течением в лечебные мероприятия включали УФОК три раза через день и местное орошение раны раствором гипохлорита натрия.

При бактериологическом исследовании, у 96,9% больных получен рост микроорганизмов. В 28,1% случаев они обнаружены в монокультуре, в 71,9% - в ассоциации: превалировал рост облигатных анаэробов 81,3%. Проведение интенсивных лечебных мероприятий способствовало очищению раны от гнойно-некротических масс к 4-5 суткам, выраженному улучшению общих и местных признаков воспалительного процесса.

Проведенные иммунологические исследования показали повышение концентрации ЦИК на 118,2% и IgМ, по сравнению с показателями контроля. Со стороны IgA и G отмечено достоверное их снижение по сравнению с контрольными значениями.

При проведении многокомпонентной терапии, наряду с резким улучшением общего состояния больных и местных признаков воспалительного процесса, отмечено резкое снижение концентрации ЦИК, которая лишь незначительно превышала показатели здоровых людей.

Наблюдалось повышение уровня IgМ, A и G, которые достигали значений здоровых людей. Перед выпиской из стационара концентрация ЦИК почти не отличалась от контрольных значений. Содержание IgМ, A и G превышало показатели предыдущего срока.

В последнее время для улучшения эффективности комплексной терапии придаётся значение немедикаментозным методам лечения. 33 больным VI группы в многокомпонентную терапию включали ВЛОК. Все общеклинические показатели больных не отличались от показателей предыдущей группы.

При бактериологическом исследовании получен рост микрофлоры у 95,4% больных. В 74,2% случаях она была обнаружена в ассоциациях, в которых в 86,3% случаях обнаруживались облигатные анаэробы, в 13,7% - факультативные анаэробы. После проведения традиционных лечебных мероприятий и ВЛОК на 3-4-е сутки исследования рост микробов снижался до 54,5%. Перед выпиской из стационара рана была чистой.

В день поступления содержания ЦИК (на 95,4%) и IgМ заметно превышали контрольные показатели. Наблюдалось отчетливое снижение уровня IgА и G. При повторном исследовании отмечено снижение концентрации ЦИК, но она всё же на 50,0% превышала значения контроля. Была заметной положительная динамика IgМ, A и G. Перед выпиской из стационара содержание ЦИК снизилось до 0,1740,013 усл. Ед. Отмечено увеличение синтеза IgМ, A и G.

Проведенные бактериологические анализы из гнойной раны показали 95,4% рост микроорганизмов. После проведения интенсивного комбинированного лечения, на 4-5-е сутки рана очистилась от гнойно-некротических масс, отмечено выраженное улучшение общего состояния больных и положительная динамика местных признаков процесса. Было отмечено повышение концентрации ЦИК на 98,5% по сравнению с показателями контроля. Наблюдалось достоверное угнетение синтеза IgA и G, а уровень IgМ незначительно превышал показатели здоровых людей. Проведение интенсивной терапии приводило к улучшению общего состояния больных и иммунологических показателей. Наблюдалось снижение уровня ЦИК, но он всё же на 45,4% превышал значение контроля. Содержание IgМ, A и G увеличивалось по сравнению с предыдущим сроком исследования. Перед выпиской из стационара было отмечено дальнейшее снижение уровня ЦИК. Уровень IgA и G достигал отметки контроля. Содержание IgМ на 64,9% превышало контрольные показатели.

У 21 больного с абсцессами челюстно-лицевой области, при поступлении ССЭ на 49,7% превышали контрольные значения. Общее состояние у всех больных расценивалось как удовлетворительное. После санации гнойных очагов и назначения комплексной медикаментозной терапии общеклинические признаки заболевания быстро пошли на убыль. При повторном исследовании отмечалось выраженное снижение уровня ССЭ и МСМ, их показатели практически не отличались от здоровых лиц.

У 33 больных с флегмонами челюстно-лицевой области II группы общее состояние расценивалось как удовлетворительное. Общеклинические признаки синдрома эндогенной интоксикации были не столь выраженными. При поступлении отмечено повышение значения ССЭ и МСМ на 113, 8 и 80,5% соответственно по сравнению с показателями контроля. После вскрытия гнойных очагов, назначения традиционной терапии и орошения раны раствором фурациллина, отмечалось постепенное улучшение общего состояния больных и нивелирование клинических признаков интоксикации. При исследовании на 5-6-е сутки отмечено заметное снижение ССЭ и уменьшение содержания МСМ, но они на 59,2 и 37,8% соответственно, превышали значения контроля. Дальнейшие исследования показали, что наряду с очищением раны, рассасыванием инфильтрата, отмечено снижение показателей, характеризующих синдром эндогенной интоксикации. Перед выпиской из стационара уровень ССЭ (на 30%) и содержание МСМ значительно превышали контрольные показатели.

У 33 больных III группы общее состояние и общеклинические показатели эндотоксемии не отличались от данных II группы. При исследовании ССЭ и МСМ отмечен подъём, соответственно, на 105,8 и 83,8%, по сравнению с контролем. После эвакуации гноя, назначения комплексной медикаментозной терапии, ежедневного орошения раны раствором гипохлорита натрия состояние больных быстро пошло на поправку. Все клинические признаки эндотоксемии ликвидировались на 3-4 сутки лечения. На 5-6-е сутки уровень ССЭ и содержание МСМ заметно снизилось, но превышали на 47,7 и 38,2% соответственно показатели контроля.

У 20 из 33 больных IV группы гнойно-воспалительный процесс занимал две и более клеточные пространства. У них общеклинические признаки воспаления были более выраженными. В день поступления уровень ССЭ и содержание МСМ были повышены на 128, 4 и 94,8%, соответственно, по сравнению с контролем. После вскрытия флегмон в комплексную терапию включали УФОК.

Как показали результаты лечения, у этой группы больных отмечено заметное сглаживание клинических признаков эндогенной интоксикации. При повторном исследовании была заметна некоторая нормализация со стороны биохимических показателей, но они всё же превышали показатели контроля. В процессе комплексного лечения было отмечено очищение раны, рассасывание припухлости. Перед выпиской из стационара отмечено заметное снижение ССЭ и уменьшение концентрации МСМ, показатели которых незначительно были выше значений здоровых лиц.

Из 33 больных V группы лишь у 4 гнойно-воспалительный процесс занимал одно глубокое клеточное пространство. У остальных отмечалось распространение заболеваний на две и более области. Общее состояние у всех больных расценивалось как среднетяжёлое и тяжёлое.

Всем больным произведена санация гнойных очагов и полости рта. Учитывая тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний, в комплекс лечебных мероприятий включали УФОК и орошение раны раствором гипохлорита натрия. В день поступления отмечено увеличение ССЭ и концентрации МСМ на 133, 1 и 97,4%, соответственно. Проведённые интенсивные лечебные мероприятия приводили к быстрому улучшению общего состояния и очищению раны. На 5-6-е сутки отмечено выраженное снижение уровней ССЭ и содержания МСМ, которые незначительно превышали значения контроля. Дальнейшие наблюдения показали заметное улучшение общего и местного статуса больных, по сравнению с предыдущими группами (рис.3,4).

VI группу составили 33 больных. У всех общее состояние расценивалось как среднетяжёлое и тяжёлое. После вскрытия флегмон в комплексную терапию было включено ВЛОК. В день поступления отмечено повышение ССЭ на 115,9% и МСМ на 74,6% по сравнению с показателями контроля. У этой группы больных в процессе лечения наблюдали быстрое улучшение значения ССЭ и содержания МСМ, однако они на 35,48 и 20,5%, соответственно, превышали показатели контроля. При дальнейшем наблюдении отмечен положительный сдвиг в общем состоянии больных.

VII группу составлял 31 больной. Им в комплекс лечебных мероприятий включали ВЛОК и орошение раны раствором гипохлорита натрия. После санации инфекционных очагов в день поступления проводили определение среднего математического балла, уровня ССЭ и содержания МСМ. При этом отмечено повышение показателей эндотоксемии на 104,8 и 80,1%, соответственно, по сравнению с показателями контроля. Обследование больных показало, что клинические и лабораторные показатели быстро шли на убыль. На 5-6 сутки исследования отмечено заметное снижение ССЭ и содержание МСМ, значения которых незначительно превышали показатели здоровых людей. В дальнейшем рана покрывалась сочными грануляциями, уменьшалась в размере. Перед выпиской из стационара отмечено снижение уровня ССЭ и содержания МСМ, но они не достигали показателей контроля (рис. 3, 4).

Рис. 3. Результаты изменения сорбционной способности эритроцитов при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с включением NaClО3, УФОК, ВЛОК и их сочетаний. 1 - комплексная терапия (КТ); 2 - КТ+NaClO3; 3 - КТ+УФОК; 4 - КТ+УФОК+NaClО3; 5 - КТ+ВЛОК; 6 - КТ+ВЛОК+NaClO3

Примечание: * - статистическая достоверно по сравнению с контролем.

Рис. 4. Результаты изменений содержания молекул средней массы при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с включением NaClО3, УФОК, ВЛОК и их сочетания. 1 - комплексная терапия (КТ); 2 - КТ+NaClO3; 3 - КТ+УФОК; 4 - КТ+УФОК+NaClО3; 5 - КТ+ВЛОК; 6 - КТ+ВЛОК+NaClO3

Примечание: * - статистическая достоверно по сравнению с контролем.

При абсцессах челюстно-лицевой области в день поступления отмечалось незначительное повышение диеновых конъюгатов, а концентрация диенкетонов на 288,2% превышала контрольные значения. Отмечалось повышение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови и эритроцитах. Отмечалось незначительное снижение активности СОД и каталазы. После санации гнойных очагов и назначения традиционной терапии общее состояние быстро улучшалось. На 5-6-е сутки концентрация всех биохимических показателей не отличалась от значений здоровых лиц.

У 33 больных с флегмонами челюстно-лицевой области II группы в день поступления отмечено повышение содержания диеновых конъюгатов на 210,5%, диенкетонов - на 664,7%, малонового диальдегида в сыворотке крови - на 354,4% и малонового диальдегида в эритроцитах - незначительно. Отмечено снижение активности СОД и каталазы. После проведения операций и назначения многокомпонентной терапии общее состояние больных начинало улучшаться. При повторном исследовании наблюдалось снижение показателей ПОЛ, но они значительно превышали контрольные показатели. Наблюдалось незначительное повышение активности СОД и каталазы. Перед выпиской из стационара концентрация продуктов ПОЛ имела тенденцию к снижению, но она всё же значительно превышала показатели контроля, а активность СОД и каталазы незначительно отличалась от контрольных значений.

У 33 больных III группы в день поступления концентрация диеновых конъюгатов была на 214,5%, диенкетонов - на 652,9%, малонового диальдегида в сыворотке крови - на 351,6% и малонового диальдегида в эритроцитах - незначительно - выше контрольных показателей. При этом наблюдалось незначительное снижение активности СОД и каталазы. После очищения гнойных очагов и назначения комплексной терапии и орошения раны раствором гипохлорита натрия отмечалось заметное улучшение в общем и местном клиническом статусе больных. Наряду с вышеуказанным, отмечено снижение уровня продуктов ПОЛ, но концентрация диеновых конъюгатов и диенкетонов на 143,4 и 417,6% соответственно, малонового диальдегида в сыворотке значительно, и в эритроцитах незначительно превышала показатели контроля.

Было отмечено незначительное повышение активности СОД и каталазы. При дальнейшем наблюдении отмечалось снижение показателей диеновых конъюгатов диенкетонов, малонового диальдегида в сыворотке крови и в эритроцитах, но они заметно превышали контрольные показатели. Активность СОД и каталазы едва не достигала контрольных значений.

У 33 больных с флегмонами челюстно-лицевой области IV группы при поступлении отмечено повышение диеновых конъюгатов на 226,3%, диенкетонов на 705,9%, малонового диальдегида в сыворотке крови на 376,1%, в эритроцитах - незначительно, по сравнению с контрольными показателями. Активность СОД незначительно и каталазы значительно была понижена, по сравнению со значениями здоровых людей.

После вскрытия полостей и назначения традиционной терапии с включением УФОК по схеме, наряду с улучшением состояния больных, отмечено заметное снижение содержания продуктов ПОЛ. На 5-6-е сутки исследования концентрация диеновых конъюгатов на 136,8%, диенкетонов на 394,1%, малонового диальдегида в сыворотке крови на 107,3%, в эритроцитах незначительно превышала значения здоровых людей, а активность СОД и каталазы незначительно была ниже, по сравнению с показателями контрольных лиц. Продолжение традиционной терапии с включением УФОК положительно действовало на общее состояние больных и на биохимические показатели. Перед выпиской из стационара было отмечено заметное снижение продуктов ПОЛ, но их значения заметно превышали контрольные показатели. Активность СОД и каталазы повышалась, но не достигала контрольных показателей.

У 33 больных V группы в день поступления концентрация диеновых конъюгатов на 247,5% диенкетонов на 705,9%, малонового диальдегида в сыворотке крови на 354,9%, в эритроцитах незначительно превышала контрольные значения. После санации гнойных полостей, назначения комплексной терапии с включением УФОК и орошения раны раствором гипохлорита натрия, наряду с быстрым улучшением общего состояния больных и очищения раны от гнойно-некротических масс, отмечена выраженная нормализация биохимических показателей. Концентрация диеновых конъюгатов, диенкетонов, малонового диальдегида в сыворотке крови и эритроцитах снизилась, и лишь незначительно превышала контрольные показатели. Продолжение многокомпонентной терапии положительно влияло на состояние больных. Содержание продуктов ПОЛ снизилось почти до уровня показателей здоровых людей. В то же время отмечалось восстановление активности СОД и каталазы.

В день поступления у 33 больных VI группы отмечено повышение концентрации диеновых конъюгатов на 228,9% диенкетонов на 708,3%, малонового диальдегида в сыворотке крови на 354,4%, в эритроцитах незначительно, по сравнению с контрольными показателями. В то же время, активность СОД незначительно и каталазы значительно была ниже показателей здоровых людей. После проведения срочных хирургических мероприятий и назначения комплексной медикаментозной терапии с включением ВЛОК состояние больных постепенно стало улучшаться. На 5-6 сутки комплексного лечения, концентрация продуктов ПОЛ снижалась, но значительно превышала контрольные показатели, наблюдалось также значительное угнетение активности антиоксидантных ферментов. Хотя перед выпиской из стационара было отмечено снижение концентрации продуктов ПОЛ, но их значения оставались повышенными, по сравнению с показателями здоровых лиц. Из ферментов АОС только лишь активность СОД поднялась до показателей контроля.

У 31 больного VII группы в день поступления концентрация диеновых конъюгатов, диенкетонов, малонового диальдегида в сыворотке крови и в эритроцитах была повышенной по сравнению с контрольными значениями. После проведения экстренных оперативных вмешательств, назначения комплексной медикаментозной терапии с включением ВЛОК и орошения раны раствором гипохлорита натрия, наряду с быстрым улучшением состояния больных, отмечено выраженное снижение продуктов ПОЛ и повышение активности антиоксидантных ферментов. Они едва не достигали контрольных значений. В конце лечения отмечалось заметное восстановление нарушенных биохимических параметров.

Проведённые исследования у 21 больного I группы с абсцессами челюстно-лицевой области показали, что при поступлении отмечается повышение фенилпировиноградной кислоты в суточной моче до 105,54 мг/сутки и параоксифенилпировиноградной кислоты до 96,2210,49 мг/сутки. Санация гнойных очагов и назначение традиционной терапии благоприятно влияет на течение заболевания, и перед выпиской из стационара концентрация фенилпировиноградной кислоты резко снизилась до 20,675,51 мг/сутки, а параоксифенилпировиноградной кислоты до значения здоровых людей.

У 25 больных с флегмонами челюстно-лицевой области II группы, при поступлении экскреция фенилпировиноградной кислоты с мочой увеличивалась до 160,7513,62 мг/сутки и параоксифенилпировиноградной кислоты - до 165,7619,26 мг/сутки. Операция по вскрытию флегмон, назначение комплексной медикаментозной терапии положительно влияли на течение острых гнойно-воспалительных процессов. Перед выпиской из стационара концентрация фенилпировиноградной кислоты снизилась до 134,9015,0 мг/сутки, а параоксифенилпировиноградной кислоты на 77% была повышенной по сравнению с контрольными показателями.

У 25 больных с флегмонами челюстно-лицевой области III группы в день поступления отмечалось повышение экскреции с мочой фенилпировиноградной кислоты до 175,558,22 мг/сутки, а содержание параоксифенилпировиноградной кислоты на 129,9% превышало контрольные показатели. В этой группе, кроме оперативного вмешательства, в комплексную терапии включалось орошение раны гипохлоритом натрия. Проведение многокомпонентной терапии благоприятно сказывалось на течении воспалительного процесса. Перед выпиской из стационара концентрация фенилпировиноградной кислоты снизилась до 127,898,99 мг/сутки, содержание параоксифенилпировиноградной кислоты на 51,3% превышало контрольный показатель.

При поступлении у 25 больных с флегмонами челюстно-лицевой области IV группы было установлено повышение концентрации фенилпировиноградной кислоты до 171,1118,51 мг/сутки, а содержание параоксифенилпировиноградной кислоты на 99,26% превышало контрольные показатели. Санация гнойных полостей, назначение УФОК наряду с благоприятным влиянием на течение заболевания, улучшает детоксицирующую функцию печени. При этом отмечалось снижение экскреции фенилпировиноградной кислоты до 75,919,95 мг/сутки, а параоксифенилпировиноградная кислота на 24,6% превышала значение контроля.

У 25 больных V группы отмечено наиболее тяжёлое течение и охват флегмоной соседних клеточных пространств. При исследовании метаболитов ароматических аминокислот в моче отмечено повышение экскреции фенилпировиноградной кислоты до 194,1340,10 мг/сутки, а концентрация фенилпировиноградной кислоты на 139,4% превышала аналогичные значения здоровых людей. Вскрытие флегмон, назначение комплексной терапии с включением УФОК и орошением раны раствором гипохлорита натрия оказывало положительное влияние на течение воспалительного процесса и общее состояние больных. Перед выпиской из стационара отмечено резкое снижение концентрации фенилпировиноградной кислоты до 51, 7210,55 мг/сутки, а экскреция параоксифенилпировиноградной кислоты снизилась до показателя здоровых лиц.

У 25 больных VI группы в день поступления определено повышение экскреции в суточной моче фенилпировиноградной кислоты до 179,9710,40 мг/сутки, а концентрация параоксифенилпировиноградной кислоты на 127,9% превышала контрольные показатели.

Экстренные оперативные вмешательства, проведение комплексной медикаментозной терапии с включением ВЛОК, наряду с улучшением общеклинических показателей воспалительного процесса, способствовали снижению экскреции фенилпировиноградной кислоты до 109,3223,20 мг/сутки, а концентрация параоксифенилпировиноградной кислоты заметно превышала контрольный показатель.

У 25 больных с флегмонами челюстно-лицевой области VII группы наблюдалось повышение экскреции с суточной мочой фенилпировиноградной кислоты до 184,7022,01 мг/сутки, концентрация параоксифенилпировиноградной кислоты на 125,4% превышала значение здоровых людей. После санации гнойных очагов, назначения многокомпонентной терапии с включением ВЛОК и орошения раны раствором гипохлорита натрия, перед выпиской из стационара было отмечено резкое снижение экскреции фенилпировиноградной и параоксифенипировиноградной кислот с суточной мочой.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальный абсцесс и флегмоны различной тяжести (поверхностная и распространённая) протекают с развитием эндогенной интоксикации организма и интенсификацией процесса ПОЛ, степень тяжести которых располагается по следующему ряду: абсцесс < поверхностная флегмона < распространённая флегмона. Наибольшей эффективностью в устранении эндогенной интоксикации и снижении интенсивности ПОЛ обладает схема лечения: комплексная терапия + УФОК + гипохлорит натрия.

2. При среднетяжёлом и тяжёлом течениях флегмон челюстно-лицевой области микробный рост наблюдается у 96,9% больных. В 28,1% случаев он представлен монокультурой, в 71,9% - в ассоциациях. Анализ их видового состава показал наличие облигантных анаэробов в 81,3%, а факультативных анаэробов в 18,7% случаев.

3. У больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области установлено наличие тесной связи между высеваемостью факультативно-анаэробных и строгих неспорообразующих анаэробных микроорганизмов и их ассоциаций с эндотоксемией, нарушением иммунитета, интенсивностью процессов перекисного окисления липидов, активностью антиоксидантной системы и функциональным состоянием печени.

4. У больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области существенно возрастает уровень ЦИК, изменяется концентрация различных классов иммуноглобулинов, выраженность которых зависит от глубины и распространённости патологического процесса.

5. Разработанная математическая модель на основании общедоступных лабораторных данных позволяет с 95%-ной точностью объективно оценить тяжесть течения процесса, правильно выбрать вид рациональной терапии, контролировать эффективность лечения и прогнозировать развитие осложнений.

6. У больных с флегмонами челюстно-лицевой области существенно возрастает содержание промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов, снижается активность ферментов антиокислительной системы, что может служить маркером тканевых повреждений. Выраженность их пропорциональна тяжести и распространённости воспалительного процесса.

7. Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области сопровождаются снижением функциональной активности печени, что отчётливо проявляется в увеличении экскреции с мочой метаболитов ароматических аминокислот: фенилпировиноградной и параоксифенивиноградной кислот.

8. Применение гипохлорита натрия для орошения ран у больных с флегмонами челюстно-лицевой области оказывает высокую бактерицидную и некролитическую активность. Данный способ является эффективным, экономичным, превосходит по своей эффективности широко применяемые антисептики.

9. Применение ультрафиолетового облучения крови в сочетании с местным орошением раны раствором гипохлорита натрия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области эффективно устраняет нарушение ряда микробиологических, иммунологических и биохимических показателей, способствует быстрому очищению раны от гнойно-некротических масс и ускоряет репаративные процессы в очаге поражения.

10. Включение в комплексную терапию флегмон челюстно-лицевой области внутрисосудистого лазерного облучения крови в сочетании с местным орошением раны гипохлоритом натрия способствует снижению степени синдрома эндогенной интоксикации, восстановлению показателей иммунной системы, перекисного окисления липидов, повышению дезинтоксикационных антиокислительных потенций организма больных.

11. В отличие от внутрисосудистого лазерного облучения крови ультрафиолетовое облучение крови в сочетании с гипохлоритом натрия обладает более выраженным бактерицидным и некролитическим действием, что приводит к ускорению процессов репаративной регенерации и сокращает время пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Математическая модель прогноза течения флегмон челюстно-лицевой области может быть использована во всех лечебных учреждениях для назначения рациональной терапии и своевременного предупреждения возможных осложнений.
Определение уровня молекул средней массы, сорбционной способности эритроцитов и продуктов перекисного окисления липидов являются объективными, информативными и доступными критериями оценки тяжести гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Для улучшения результатов лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области целесообразно местное орошение раны свежим раствором гипохлорита натрия.
При распространённых флегмонах челюстно-лицевой области в послеоперационном периоде необходимо включить в комплексную терапию внутрисосудистое лазерное облучение крови по 5 сеансов, продолжительностью 20 минут, ежедневно с местным орошением раны раствором гипохлорита натрия.
При тяжёлом течении флегмон челюстно-лицевой области в многокомпонентную терапию целесообразно включение ультрафиолетового облучения крови по 3 раза через день и орошение раны раствором гипохлорита натрия до очищения очага поражения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Хакимов З.З., Каршиев Х.К., Иноятова Ф.Х. Значение некоторых показателей синдрома эндогенной интоксикации в оценке тяжести течения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Труды III съезда стоматологов Узбекистана. - 1992. - С.182-183.
Каршиев Х.К., Ханова М.Т., Шадиев С.С., Нимцова С.Б. Оценка эффективности левомеколевой мази в лечении гнойных ран // Клиническая стоматология: сб. науч. тр. - Ташкент, 1994. - С.44-46.
Каршиев Х.К., Хасанов А.И., Норбеков А.И., Туробов И.Р. Комплексная терапия при гнойно-септических процессах челюстно-лицевой области // Клиническая стоматология: сб.науч. тр. - Ташкент, 1994. - С.46-48.
Хакимов З.З., Каршиев Х.К., Иноятова Ф.Х., Хасанов А.И. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области // Клиническая стоматология: сб. науч. тр. - Ташкент, 1994. - С.99-101.
Каршиев Х.К., Жилонов А.А. Нимцова С.Б., и др. Применение электроактивированных водных растворов при лечении флегмон челюстно-лицевой области // Мед. журн. Узбекистан. - 1994. - №3. - С.75-77.
Махкамов Э.У., Каршиев Х.К. Лечение сепсиса у хирургических стоматологических больных // Раневая инфекция: междунар. конф. - Андижан, 1995. - С.21.
Каршиев Х.К., Мухаммадиев К., Бахриев У.Т. Изменения обмена ароматических аминокислот при комплексном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы современной стоматологии: респ. конф. - Бухара, 1997. - С.63-64.
Каршиев Х.К., Махкамов Б.М. Динамика показателей эндотоксемии и метаболизма ароматических аминокислот при лечении флегмон челюстно-лицевой области с включением гипохлорита натрия // Конференция, посвящённая 100-летию М.В.Мухина: сб. - СПб, 1998. - С.62-66.
Каршиев Х.К. Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области с осложнённым течением и их комплексное лечение // Центрально-Азиатский мед. журн. - 1998. - №6. - С.43-46.
Каршиев Х.К., Кашкова Э.К. Обмен ароматических аминокислот у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области // Центрально-Азиатский мед. журн. - 1998. - №2-3. - С.163.
Каршиев Х.К. Анализ смертности больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Стоматология. - 1997. - №5. - С.9-10.
Каршиев Х.К., Хакимов З.З. Изменение функционального состояния печени при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с применением внутрисосудистого лазерного облучения крови и гипохлорита натрия // Вестник врача общей практики. - 1997. - №4. - С.14-16.
Каршиев Х.К. Клиническая ценность определения ССЭ, уровня МСМ и ЦИК при оценке эндотоксемии у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области // Стоматология. - 1998. - №2. - С.35-38.
Каршиев Х.К. Влияние ультрафиолетового облучения крови и гипохлорита натрия на степень эндогенной интоксикации при комплексном лечении с флегмонами ЧЛО // Вестник хирургии. - 1998. - №2. - С.58-59.
Каршиев Х.К. Влияние ультрафиолетового облучения крови и гипохлорита натрия на метаболизм ароматических аминокислот при флегмонах челюстно-лицевой области // Вестник хирургии. - 1998. - №6. - С.72-73.
Каршиев Х.К. Влияние ультрафиолетового облучения крови на уровень сорбционной способности эритроцитов и молекулы средней массы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Новое в стоматологии. - 1998. - №7. - С.75-77.
Каршиев Х.К. Изменение метаболизма ароматических аминокислот при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с применением ультрафиолетового облучения крови // Новое в стоматологии. - 1998. - №4. - С.61-63.
Каршиев Х.К., Кубаев С.Э. Изменение показателей эндотоксемии при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с применением внутрисосудистого лазерного облучения крови // Вестник врача общей практики. - 1998. - №2. - С.13-14.
Каршиев Х.К., Хакимов З.З. Динамика процессов ПОЛ И АОС при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с применением гипохлорита натрия // Проблемы биологии и медицины. - 1998. - №4. - С.50-53.
Каршиев Х.К., Кубаев С.Э. Влияние эндоваскулярной лазерной терапии на функциональное состояние печени при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области // Вестник врача общей практики. - 1999. - №4. - С.76.
Каршиев Х.К., Бахриев У.Т. Изменение иммунных комплексов и глобулинов при комплексном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области // Стоматология. - 1999. - №1. - С.45-46.
Кашкова Э.К., Каршиев Х.К., Мухаммадиев К.Р. и др. Изменение некоторых показателей эндотоксемии при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с включением гипохлорита натрия // Стоматология. - 2000. - №3. - С.25-26.
Каршиев Х.К., Иноятова Ф.Х., Мухаммадиев К.Р. и др. Обмен ароматических аминокислот при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с применением гипохлорита натрия // Стоматология. - 2000. - №3. - С.12-13.
Каршиев Х.К. Влияние комплексного лечения больных флегмонами челюстно-лицевой области с включением ультрафиолетового облучения крови на интенсивность перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы // Журнал теоретической и клинической медицины. - 2004. - №1. - С.19-21.
Каршиев Х.К. Повышение точности оценки тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. - 2004. - №2. - С.132-134.
Каршиев Х.К. Влияние комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области с включением гипохлорита натрия на показатели иммунитета и микрофлоры гнойной раны // Патология. - 2004. -№4. - С.40-41.
Каршиев Х.К. Динамика показателей иммунитета и микробного пейзажа при комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области с включением эндоваскулярной лазеротерапии // Вестник врача общей практики. - 2006. - №3-4. - С.57-58.

Список сокращений

УФОК - ультрафиолетовое облучение крови

ВЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

МСМ - молекула средней массы

ФПК - фенилпировиноградная кислота

П-о ФПК - параоксифенилпировиноградная кислота

ПОЛ - перекисное окисление липидов

АОС - антиоксидантная ферментативная система

NaClO3 - гипохлорит натрия

СОД - супероксиддисмутаза

МДА - малоновый диальдегид

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog