Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БОРУКАЕВА

ИРИНА ХАСАНБИЕВНА

Патофизиологическое обоснование применения ИНТЕРВАЛЬНОЙ ГИПОКСИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКИ И ЭНТЕРАЛЬНОЙ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

  14.03.03 Ц патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Владикавказ - 2011

Работа выполнена в Институте информатики и проблем регионального управления КБНЦ РАН и ГОУ ВПО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный консультант:        доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии Украины по науке и технике

Колчинская Ася Зеликовна

Официальные оппоненты:                        доктор медицинских наук, профессор

                                                       Дроздова Галина Александровна

                                                       доктор медицинских наук, профессор

                                                       Цыганова Татьяна Николаевна

                                                       доктор биологических наук

                                                       Сазонтова Татьяна Геннадьевна

Ведущая организация:        ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится __________2011 г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 362019, Россия, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Северо-Осетинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан ′′  ′′ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета 

доктор медицинских наук, профессор                                 И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского и зрелого возраста. В связи с высокой распространенностью бронхиальной астмы во всем мире изучение патогенеза и разработка новых методов лечения остается одной из важнейших проблем современной медицины. По данным экспертов ВОЗ, число больных бронхиальной астмой в 2010 году во всем мире достигло 400 миллионов человек. За последние 50 лет в России распространенность бронхиальной астмы возросла в 20 раз и составляет 8-9 %, в Кабардино-Балкарии - 7-8 %. Смертность от бронхиальной астмы составляет 3-4%, при тяжелой степени тяжести 6-7% (Чучалин А.Г., Балаболкин И.И., Ковзель Е.Ф., Шогенова М.С., 2009).

Работы, посвященные изучению бронхиальной астмы, обычно ограничиваются описанием бронхиальной проходимости, артериальной гипоксемией и гиперкапнией. Меньшее внимание в литературе уделяется исследованию основных звеньев функциональной системы дыхания, кислородного режима организма, прооксидантной и антиоксидантной систем, биоэлектрических потенциалов головного мозга и электрофизиологических свойств миокарда при бронхиальной астме. Весьма противоречивы имеющиеся данные об изменениях иммунологического статуса при бронхиальной астме. Недостаточно представлены сведения о диагностических возможностях такого неинвазивного метода обследования, как сбор и исследование конденсата выдыхаемого воздуха. В настоящее время отсутствует классификация дыхательной недостаточности, которая удовлетворяла бы клиницистов и патофизиологов. Поэтому восполнение имеющегося пробела и разработка патогенетически обоснованной классификации дыхательной недостаточности актуальна и в теоретическом, и в практическом аспекте.

Не менее значимым для клинической медицины является поиск эффективных безлекарственных способов лечения бронхиальной астмы, основанных на знании патогенеза. Важность решения этой задачи для практической медицины несомненна не только из-за высокой распространенности этой патологии среди населения разного возраста, но и из-за тех серьезных осложнений, к которым она приводит при отсутствии своевременного лечения.

Адаптация к гипоксии в горах на протяжении многих лет успешно использовалась для лечения больных бронхиальной астмой (Сиротинин Н.Н., Шогенцукова Е.А., Якушенко М.Н., Хутуева С.Х.). Более простым и доступным средством улучшения функциональной системы дыхания является интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ), которая в настоящее время широко применяется в лечении бронхо-легочных заболеваний (Александров О.В., Виницкая Р.С., Стручков П.В., 2000, Геппе Н.А., 2002, Давыдов Э.Г., 2006). Однако в доступной литературе недостаточно освещены вопросы о состоянии основных звеньев функциональной системы дыхания, биохимических показателях конденсата выдыхаемого воздуха, прооксидантной и антиоксидантной систем у больных бронхиальной астмой различных возрастных групп после интервальной гипоксической тренировки.

Несмотря на широкое применение интервальной гипоксической тренировки в лечении бронхиальной астмы, до сих пор отсутствуют данные о хронобиологических особенностях влияния интервальной гипоксической тренировки на организм больных бронхиальной астмой. Исходя из вышеизложенного, актуальным является выявление патофизиологических механизмов эффективности ИГТ в лечении больных бронхиальной астмой с учетом хронобиологических особенностей адаптации к гипоксии.

Другим немедикаментозным методом лечения больных бронхиальной астмой является энтеральная оксигенотерапия. Несмотря на то, что многие авторы используют оксигенотерапию в лечении различных заболеваний (Агапитова Л.Э., Жилин Ю.Н., Намазова Л.С., 2006, Ильин А.Г., Симонова О.И., 2007), до сих пор остаются недостаточно изучены механизмы влияния энтеральной оксигенотерапии на функциональную систему дыхания, кислородный режим организма, биохимические показатели конденсата выдыхаемого воздуха, состояние перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы, биоэлектрические потенциалы головного мозга при бронхиальной астме.

Комбинированное применение адаптации в гипоксии и энтеральной оксигенотерапии было осуществлено еще в середины прошлого века по предложению академика Н.Н. Сиротинина. Однако до сих пор в доступной литературе отсутствуют данные о сочетанном использовании интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии в лечении бронхиальной астмы, не дано патофизиологическое обоснование эффективности комбинированного применения таких патогенетически разнонаправленных методов лечения, как гипокситерапия и оксигенотерапия в лечении больных бронхиальной астмой разной степени тяжести. Таким образом, несомненно, требовались более глубокие исследования для выявления патофизиологических механизмов эффективности комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии в лечении и реабилитации больных бронхиальной астмой. Все вышесказанное и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Расширить представления о патогенезе бронхиальной астмы и внести дополнения в классификацию дыхательной недостаточности, осуществить интегральную оценку состояния организма больных бронхиальной астмой, выявить эффективность и патогенетические механизмы комбинированного применения интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии с учетом хронобиологических особенностей адаптации к гипоксии.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности состояния основных звеньев функциональной системы дыхания: функции внешнего дыхания, системы кровообращения, кислородтранспортной функции крови, прооксидантной и антиоксидантной систем, биоэлектрических потенциалов головного мозга, электрофизиологических свойств миокарда и иммунологической реактивности при бронхиальной астме разной степени тяжести.

2. Изучить хронобиологические особенности изменения состояния функциональной системы дыхания и кислородного режима организма при бронхиальной астме.

3. Расширить представления о патогенезе бронхиальной астмы и внести дополнения в классификацию дыхательной недостаточности с учетом выявленных изменений функциональной системы дыхания и кислородного режима организма при бронхиальной астме.

4. Охарактеризовать патофизиологические механизмы, обусловливающие эффективность применения интервальной гипоксической тренировки при бронхиальной астме.

5. Выявить хронобиологические особенности адаптации к гипоксии в процессе интервальной гипоксической тренировки при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести.

6. Определить эффективность и патофизиологические механизмы применения энтеральной оксигенотерапии при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести.

7. Выявить эффективность и патогенетические механизмы комбинированного применения интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести и провести сравнительный анализ эффективности интервальной гипоксической тренировки, энтеральной оксигенотерапии и комбинированного метода.

Научная новизна.

Впервые изучены патогенетические механизмы и показана эффективность комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии при бронхиальной астме разной степени тяжести у больных различных возрастных групп.

Проведена интегральная оценка состояния больных бронхиальной астмой с учетом выявленных изменений состояния функциональной системы дыхания, кислородного режима организма, прооксидантной и антиоксидантной систем, биоэлектрических потенциалов головного мозга, электрофизиологических свойств миокарда, иммунологической реактивности, биохимических показателей конденсата выдыхаемого воздуха, на основе чего разработана схема патогенеза бронхиальной астмы. Выявлены особенности течения бронхиальной астмы у больных разного возраста.

Впервые на основании полученных результатов внесены патогенетически обоснованные дополнения в классификацию дыхательной недостаточности.

Впервые изучены изменения биохимических показателей конденсата выдыхаемого воздуха при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести после адаптации к гипоксии в курсе интервальной гипоксической тренировки.

Установлено, что проведение интервальной гипоксической тренировки у больных бронхиальной астмой улучшает бронхиальную проходимость, снижает интенсивность перекисного окисления липидов и активирует антиоксидантную систему, нормализует дыхательную функцию крови и иммунологический статус, улучшает распределение биопотенциалов головного мозга.

Впервые выявлены хронобиологические особенности адаптации к гипоксии в процессе интервальной гипоксической тренировки при бронхиальной астме разной степени тяжести.

Впервые изучено воздействие энтеральной оксигенотерапии на функциональную систему дыхания: состояние внешнего дыхания, системы кровообращения, дыхательной  функции крови, скорость поэтапной доставки кислорода и кислородный режим организма больных бронхиальной астмой. Впервые выявлены изменения биохимических показателей конденсата выдыхаемого воздуха и состояние прооксидантной и антиоксидантной систем при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести после энтеральной оксигенотерапии.

Впервые дано патофизиологическое обоснование эффективности комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии в лечении бронхиальной астмы. Доказано, что применение гипокситерапии и энтеральной оксигенотерапии приводит к улучшению основных звеньев функциональной системы дыхания, кислородного режима организма, повышению скорости транспорта кислорода артериальной кровью, скорости и интенсивности потребления кислорода, нормализации биоэлектрических потенциалов головного мозга.

Впервые доказано протекторное действие комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапией на иммунологический статус и состояние прооксидантной и антиоксидантной систем при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести.

Впервые после комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии обнаружено увеличение объема экспирата и изменение биохимических показателей конденсата выдыхаемого воздуха - уменьшение активности лактатдегидрогеназы, рост рН, снижение содержания общих белков и липидов, что в целом свидетельствует о компенсации характерной для бронхиальной астмы гипоксии в легочной ткани. Комбинированное применение ИГТ и энтеральной оксигенотерапии оказалось более эффективным, чем любая из тренировок, использованная по отдельности.

Научно-практическая значимость работы.

На основании большого количества полученных показателей разработана экспертная система оценки состояния организма больных бронхиальной астмой, позволяющая осуществить комплексный анализ состояния больных, провести диагностику и определить эффективность проводимого лечения. Внесенные дополнения в классификацию дыхательной недостаточности, основанные на патогенетических особенностях изменения ФСД и кислородного режима организма при бронхиальной астме, применяются в практической медицине и учебном процессе.

Внедрены в практику здравоохранения немедикаментозные методы лечения - интервальная гипоксическая тренировка, в результате которой происходит адаптация организма к гипоксии и энтеральная оксигенотерапия. Впервые изучены хронобиологические аспекты применения ИГТ и предложена оптимальная схема ее проведения при бронхиальной астме с учетом хронобиологических особенностей адаптации к гипоксии.

Апробирован и внедрен в практику новый метод комбинированного применения интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При бронхиальной астме ухудшается состояние основных звеньев функциональной системы дыхания, кислородного режима организма, повышается интенсивность перекисного окисления липидов и снижается активность антиоксидантной системы, уменьшается скорость транспорта кислорода артериальной кровью и его потребление, приводящие к преобладанию суммарной медленноволновой активности (дельта-ритм и тета-ритм) на электроэнцефалограмме и свидетельствующие о наличии тканевой гипоксии при бронхиальной астме средней степени тяжести.
2. Обнаруженные изменения конденсата выдыхаемого воздуха: уменьшение объема экспирата, увеличение его поверхностного натяжения, содержания в нем общих белков и липидов, повышение активности лактатдегидрогеназы и смещение рН конденсата в кислую сторону, имеют важное диагностическое значение для определения степени тяжести заболевания и свидетельствуют о наличии вторичной тканевой гипоксии у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести.
3. Патофизиологическими механизмами эффективности интервальной гипоксической тренировки в лечении больных бронхиальной астмой являются механизмы адаптации к сниженному парциальному давлению кислорода во вдыхаемом воздухе, нормализация состояния ФСД и кислородного режима организма, что привело к улучшению иммунологического статуса, уменьшению интенсивности перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной системы при бронхиальной астме.
4. Энтеральная оксигенотерапия улучшила кислородтранспортную  функцию крови, в результате чего нормализовался кислородный режим организма, биоэлектрические потенциалы головного мозга, электрофизиологические свойства миокарда и иммунологический статус у больных бронхиальной астмой.
5. В результате комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии улучшилась бронхиальная проходимость, скорость транспорта кислорода на всех этапах, скорость и интенсивность потребления кислорода, повысилась экономичность дыхания и кровообращения, что привело к увеличению суммарной быстроволновой активности и снижению медленноволновой активности на ЭЭГ и свидетельствовало об уменьшении гипоксии при бронхиальной астме средней степени тяжести.
6. Комбинированное применение гипокситерапии в процессе ИГТ и энтеральной оксигенотерапии способствовало нормализации гуморального и клеточного звеньев иммунитета при бронхиальной астме.
7. Комбинированный метод с интервальной гипоксической тренировкой и энтеральной оксигенотерапией привел к уменьшению интенсивности процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствовало снижение концентрации малонового диальдегида в крови и повышение активности ферментов антиоксидантной системы: супероксиддисмутазы и глютатионпероксидазы, что обусловило уменьшение накопления продуктов перекисного окисления липидов в бронхиальном дереве, усиление защиты мембран от повреждающего действия активных форм кислорода.

ичный вклад автора.

Автором лично собран большой фактический материал, проведены лабораторные, функциональные, инструментальные исследования здоровых и больных бронхиальной астмой. Самостоятельно проведен гипоксический тест у всех обследованных больных. Автором лично осуществлено обследование состояния функциональной системы дыхания, кислородного режима организма, сбор и исследование конденсата выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой. Принимала непосредственное участие в проведении процедуры ИГТ и энтеральной оксигенотерапии. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов. 

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в работу Базового Республиканского Детского Социально-Реабилитационного Центра Радуга, санатория МВД РФ Нальчик, Республиканской клинической больницы г. Нальчика, детской поликлиники №1 г. Нальчика. Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры нормальной и патологической физиологии, факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Апробация работы и публикации.

Результаты исследования докладывались на 2-м Всероссийском форуме III тысячелетие. Пути к здоровью нации (Москва, 2002), на международной конференции Автоматизированный анализ гипоксических состояний организма и эффективности их коррекции (МоскваЦНальчик, 2003), на четвертой международной научно-практической конференции Здоровье и образование в ХХI веке (Москва, 2003), на втором международном симпозиуме Проблемы ритмов в естествознании (Москва, 2004), на четвертой Российской конференции Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция (с международным участием) (Москва, 2005), на VII международной научно-практической конференции Здоровье и образование в ХХI веке (Москва, 2006), на международной конференции Приоритетные направления развития науки, технологий и техники (Афины, 2007), на III международном конгрессе Практикующий врач (Сочи, 2007), на Международном конгрессе Здоровье и образование в XXI веке Концепция болезней цивилизации (Москва, 2007), на первом Российском съезде по хронобиологии и хрономедицине с международным участием (Владикавказ, 2008). Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедр нормальной и патологической физиологии, нормальной и патологической анатомии, факультетской терапии, общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения, инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии, общей хирургии, госпитальной хирургии, детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета и отдела мультиагентных систем Института информатики и проблем регионального управления Кабардино-Балкарского научного центра РАН. По материалам диссертации опубликовано 54 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц и 28 рисунков. Список литературы включает 379 источника (из них 101 иностранный автор).

Материал и методы исследования

Обследование проводилось в Базовом Республиканском Детском Социально-Реабилитационном Центре Радуга и санатории МВД РФ Нальчик. Было обследовано 870 больных, из них 430 больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести и 440 больных бронхиальной астмой средней степени тяжести. Верификация диагноза проводилась в соответствии с рекомендациями Национальной программы Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика (2008) и Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (2007). Критериями включения в исследование явилось наличие диагностируемой бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести с дыхательной недостаточностью I-II степени. Сочетанная патология распределялась следующим образом: у 12 больных (8,27%) старшей возрастной группы встречалась ишемическая болезнь сердца I-II ФК, у 32 больных (22,06%) - гипертоническая болезнь 1-2 стадии, у 8 больных (5,51%) - постинфарктный кардиосклероз. Критериями исключения из исследования явились бронхиальная астма тяжелой степени тяжести с развитием дыхательной недостаточности II-III степени, острые соматические и инфекционные заболевания, хронические заболевания с симптомами декомпенсации функций, гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца IV ФК, врожденные аномалии сердца и крупных сосудов, индивидуальная непереносимость гипоксии.

Критерии деления на группы: 1 группа - больные 8-12 лет c бронхиальной астмой легкой степени тяжести (n= 140), 2 группа - больные 8-12 лет с бронхиальной астмой средней степени тяжести (n=145). 3 группа - больные 13-16 лет с бронхиальной астмой легкой степени тяжести (n=150), 4 группа - больные 13-16 лет с бронхиальной астмой средней степени тяжести (n=150), 5 группа - лица 22-60 лет с бронхиальной астмой легкой степени тяжести (n=140), 6 группа - лица зрелого возраста 22-60 лет с бронхиальной астмой средней степени (n=145). 840 больных прошли интервальную гипоксическую тренировку и 730 больных - энтеральную оксигенотерапию. Комбинированное лечение, включающее ИГТ и энтеральную оксигенотерапию, прошли 710 больных бронхиальной астмой. Контрольную группу составили сопоставимые по возрасту практически здоровые (65 человек 8-12 лет, по 70 человек 13-16 лет и лиц 22-60 лет), проходившие общесанаторное лечение без ИГТ и энтеральной оксигенотерапии. Группа сравнения была представлена 205 больными бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, прошла только общесанаторное лечение.

Исследование функции внешнего дыхания включало определение форсированной жизненной емкости легких (FVC), объема форсированного выдоха в первую секунду (FEV1), отношение FEV1/FVC (индекса Тиффно), пиковой скорости выдоха (PEF), максимальной скорости выдоха на уровне 25%, 50%, 75% FVC (MEF25%, MEF50%, MEF75%) на компьютерном спирографе SPIROSIFT SP-5000 "Fukuda" (Япония, 2004). Для оценки степени обструкции и тяжести респираторных нарушений использовались градации, рекомендованные Европейским Респираторным Обществом (2005). Проводилась ингаляционная проба с бронходилятатором сальбутамолом. Пикфлоуметрия осуществлялась пикфлоуметром Personal Best Full Range (США).

Состояние функциональной системы дыхания определялось по методике А.З. Колчинской (2000): дыхательный (ДО) и минутный объем дыхания (МОД), частота дыхания (ЧД) - с помощью волюметра VEB MEDIZINNECHNIK (Германия, 2003), потребление кислорода - по Дуглас - Холдейну, содержание кислорода во вдыхаемом, выдыхаемом и альвеолярном воздухе - на газоанализаторе УИНСОВТФ (Санкт-Петербург, 2004), артериальное давление (АД) - по методике Короткова, частота сердечных сокращений (ЧСС) и насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) - на аппарате пульсоксиметр Oxyshuttle фирмы УSensor- MedicusФ (США), определение минутного объема крови у детей и подростков - по методике Л.М.Пугиной (1982), у взрослых - по формуле Старра (2001). Содержание гемоглобина в крови - фотоэлектроколориметром ФЭК-М. Показатели кислородного режима организма рассчитывались экспертной системой оценки состояния организма больных бронхиальной астмой (А.З. Колчинская, 2004).

Сбор конденсата выдыхаемого воздуха проводили стандартизованным методом с помощью аппарата ECoScreen (Erich Jaeger, Германия). Для характеристики респираторной влагопотери измеряли объем экспирата за 10 минут дыхания. В конденсате выдыхаемого воздуха определяли активность лактатдегидрогеназы, содержание общих липидов и белков на аппарате фотоэлектроколориметр (ФЭК), рН конденсата выдыхаемого воздуха - на аппарате ОР-270 фирмы Radelkis (Венгрия), поверхностное натяжение конденсата - методом висячей капли по Х.Б Хаконову (2001).

Регистрация биоэлектрических потенциалов головного мозга осуществлялась на электроэнцефалографе Epas 29/40/44/64/128 Schwarzer (Германия, 2007) с изображением результатов в виде гистограмм в правых и левых затылочных (О1,О2), теменных (Р3,Р4), центральной (Сz), височных (Т3,Т4) и лобных (F3,F4) отведениях коры головного мозга.

Диагностический тест интенсивности перекисного окисления липидов проводили по В.Б.Гаврилову и соавт. (1987). Для оценки состояния антиоксидантной системы определяли активность глутатионпероксидазы в крови по методу В.М. Меина, (1986), супероксиддисмутазы в сыворотке крови в тесте торможения спонтанного восстановления нитросинего тетразолия по методу M.Nishikimi и соавт.(1972), в модификации Г.И. Клебанова (1990).

Иммунологическое обследование включало оценку гуморального и клеточного иммунитета. Содержание иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови определялось способом радиальной иммунодиффузии по Manchini, количество общего числа Т-лимфоцитов - методом Е-розеткообразования по Jondal. Регистрация хелперных Т-лимфоцитов проведена методом Shore, Dosch, количество В-лимфоцитов - с помощью реакции М-розеткообразования (М-РОК) по методу Dolen J.G.

Исследование электрофизиологических свойств миокарда проводилось методом электрокардиографии на электрокардиографе Cardiovit - АТ-6 фирмы Schiller (Швейцария). Стандартная программа ЭКГ предусматривала съемку стандартных отведений (I, II, III), усиленных однополюсных от конечностей (aVR, aVL, aVF) и шести однополюсных грудных отведений (V1-V6). Анализировались следующие показатели ЭКГ: продолжительность зубца Р (мс), интервалов PQ (мс), QRS(мс), QT (мс), ST (мс), амплитуда зубцов Р (мV), R (мV) и Т (мV). ЭКГ проводилось до и после курса интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии.

Интервальная гипоксическая тренировка включала 15 сеансов, в каждом из которых - 4 серии пятиминутных воздействий гипоксической смесью, чередующихся интервалами (5 минут) дыхания атмосферным воздухом, содержащим 20,9% кислорода. При бронхиальной астме легкой степени тяжести содержание кислорода в гипоксической смеси составляло 14% - в первые 5 сеансов, 13% - во вторые,12% - в третьи; у больных астмой средней степени тяжести - в первые 5 сеансов - 16%, во вторые - 15%, в третьи - 14%.

Энтеральная оксигенотерапия проводилась с использованием кислородного коктейлера - аппарата для приготовления кислородных коктейлей, насыщенных до 90% О2 при помощи кислородного концентратора ТМ АРМЕД. Пациенты принимали кислородный коктейль за 1-1,5 часа до приема пищи или через 2 часа после еды. Коктейль медленно съедался ложкой в течение 3-5 минут. Для детей 8-12 лет рекомендуемой разовой порцией коктейля являлось 200 мл, для больных 13-16 лет - 250 мл и взрослых - 300 мл. Курс энтеральной оксигенотерапии составлял 15 ежедневных процедур.

Статистическая обработка результатов проводилась в соответствии с правилами математической статистики с использованием программы Microsoft Excel и Statistica 6,0 для Windows. При проведении параметрического анализа использовался парный и непарный t-критерий Стьюдента. Для оценки достоверности межгрупповых различий применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный непараметрический метод анализа по Вилкоксону. Все численные данные в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего М±m, а при непараметрическом характере распределения величин - в виде медианы с указанием 25-го и 75-го квартилей [медиана (25й-75й - квартиль)]. Различия считались статистически достоверными при р< 0,05. На основании полученных данных в результате проведенных исследований разработана экспертная система интегральной оценки состояния больных бронхиальной астмой.

Результаты собственных исследований

Согласно полученным результатам, несмотря на период ремиссии у больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, выявлялось снижение бронхиальной проходимости, о чем свидетельствовало достоверное (р<0,05) уменьшение скорости форсированного выдоха за 1 секунду, пиковой скорости выдоха и максимальной скорости выдоха на уровне 25%, 50%, 75% FVC. При проведении пикфлоуметрии у больных средней степени тяжести были обнаружены суточные колебания пиковой скорости выдоха, которые превышали 13,2±0,02%. В пробе с бронходилятатором у 97,6±0,11% больных легкой степени тяжести отмечалось возрастание FEV1 более чем на 15,2±0,01%, что свидетельствовало о наличии скрытого бронхоспазма и обратимости обструкции. При бронхиальной астме средней степени тяжести прирост форсированного выдоха у больных 8-12 лет составил 12,5±0,12%, у больных 13-16 лет - 10,4±0,42%, а у больных 22-60 лет - 8,5±0,13%, что было расценено как проявление хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве даже в период относительной ремиссии с необратимыми изменениями бронхов у больных старшей возрастной группы. Это объясняло и меньший суточный разброс пиковой скорости выдоха при проведении пикфлоуметрии у данной группы больных.

У всех больных отмечалось достоверное (р<0,01) увеличение минутного объема дыхания. Однако его возрастание происходило за счет повышения частоты дыхания, а не дыхательного объема, который был снижен у подростков и лиц зрелого возраста. Выявлялось достоверное (р<0,01) уменьшение альвеолярной вентиляции и ее доли в минутном объеме дыхания при астме легкой и средней степени тяжести, что подтверждало увеличение объема функционально мертвого пространства, приводящее к несоответствию вентиляции и перфузии в легких и нарушению процессов оксигенации крови (табл. 1).

Таблица 1

Состояние внешнего дыхания при бронхиальной астме

егкой и средней степени тяжести (Mm)

Показатели	Контрольная группа	Больные БА егкой степени тяжести	Больные БА средней степени тяжести
Больные 8-12 лет (n=46), (n=44)
МОД, мл/мин	5050,34±32,31	5954,21±24,31***	6451,36±32,33***
ДО, мл/мин	265,82±13,35	270,95±10,41	269,34±12,52
АВ/МОД, %	78,32±1,21	73,86±1,12**	68,44±2,16***
SaO2, %	98,02±1,04	96,12±1,13	95,08±0,61*
CaO2, мл/л	183,92±4,41	164,24±2,21**	162,35±3,25**
(a-v)O2, мл	39,67±1,61	35,09±1,72	39,08±1,71
ПО2 , мл/мин	147,06±3,51	149,45±3,22	135,91±3,81*
Больные 13-16 лет (n=44), (n=44)
МОД, мл/мин	6565,35±38,12	7154,41±37,41**	7528,35±26,31***
ДО, мл/мин	386,24±14,81	358,56±18,32	329,34±15,21*
АВ/МОД, %	69,14±4,62	58,54±4,20*	55,97±2,13**
SaO2, %	98,52±1,13	96,09±1,06	95,31±1,12*
CaO2, мл/л	179,95±3,11	167,16±3,53**	165,47±2,33**
(a-v)O2, мл	43,32±1,31	35,70±3,52**	34,56±2,02***
ПО2 , мл/мин	201,73±8,21	179,85±4,81*	177,63±3,12**
Больные 22-60 лет (n=46), (n=42)
МОД, мл/мин	7575,32±27,41	8282,45±37,41**	9286±39,32***
ДО, мл/мин	473,45±28,81	435,94±21,52	395,15±18,34**
АВ/МОД, %	69,23±2,11	63,95±2,51	56,64±2,13***
SaO2, %	98,05±1,04	97,02±1,01	95,08±1,04*
CaO2, мл/л	179,95±3,43	164,96±4,32*	160,23±4,23*
(a-v)O2, мл	54,37±2,11	54,83±2,11	52,24±1,30
ПО2 , мл/мин	275,63±11,51	262,95±8,32	226,96±10,41**

* - p<0,05, ** - р<0,01, ***- р<0,001 по сравнению с показателями контрольной группы

У больных бронхиальной астмы было обнаружено уменьшение кислородтранспортной  функции крови. Содержание и насыщение кислородом артериальной крови было достоверно снижено у всех больных. Основной причиной артериальной гипоксемии при бронхиальной астме явились нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких в результате обструкции бронхов.

Вышеперечисленные изменения ФСД обусловили низкую экономичность и эффективность кислородного режима организма при бронхиальной астме, о чем свидетельствовало достоверное (р<0,01) повышение вентиляционного и гемодинамического эквивалентов и достоверное (р<0,01) снижение кислородного эффекта дыхательного цикла и кислородного пульса.

Об активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве при бронхиальной астме можно судить по состоянию перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, поскольку эти системы контролируют состояние клеточных мембран, как в норме, так и при различных патологических состояниях.

Таблица 2

Состояние прооксидантной и антиоксидантной систем

при бронхиальной астме разной степени тяжести

[медиана (25%-75% квартиль)]

Показатели	Контрольная группа (n= 34)	Больные БА легкой степени тяжести (n= 32)	Больные БА средней степени тяжести (n= 36)
Малоновый диальдегид, мкмоль/л	58,7 (47,2-67,2)	78,4 (67,3-87,3)**	93,5 (78,6-107,9)***
Глютатионпероксидаза, мкмоль/1гНв/мин	76,3 (67,3-88,4)	61,4 (49,1-73,7)*	51,3 (42,3-69,3)**
Супероксиддисмутаза, ед.акт./1 гНв	4,2 (3,7-4,9)	3,0 (2,1-3,8)*	2,4 (1,7-3,5)***

* - p<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001 - по сравнению с показателями контрольной группы

У всех больных бронхиальной астмой было выявлено усиление процессов липопероксидации и угнетение активности антиоксидантной защиты клеток организма. Отмечалось достоверное (р<0,01) повышение концентрации малонового диальдегида в крови у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести до 78,4 (67,3-87,3) мкмоль/л, у больных средней степени тяжести - до 93,5 (78,6-107,9) мкмоль/л (р<0,001), что подтверждало повышение интенсивности перекисного окисления липидов при бронхиальной астме (табл. 2).

Процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантная система организма, главной функцией которой является ограничение процессов перекисного окисления липидов, тесно взаимосвязаны. Система ПОЛ - антиоксиданты работает по принципу так называемой обратной связи. Повышение активности антиоксидантов приводит к торможению процессов перекисного окисления липидов, что в свою очередь вызывает изменение фосфолипидов мембран. В них появляются легко окисляемые фракции, что ускоряет процессы перекисного окисления липидов.

Повышение интенсивности перекисного окисления липидов может возникать не только в результате действия свободных радикалов кислорода, но и при снижении антиоксидантной защиты клеток организма. Поэтому возникла необходимость определения активности в крови таких ферментов антиоксидантной системы, как глютатионпероксидаза и супероксиддисмутаза. У больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести было выявлено достоверное (р<0,05) угнетение активности глютатионпероксидазы до 61,4 (49,1-73,7) мкмоль/1гНв/мин, а у больных средней степени тяжести - до 51,3 (42,3-69,3) мкмоль/1гНв/мин (р<0,01). Выраженное снижение активности супероксиддисмутазы было обнаружено у больных астмой легкой степени тяжести до 3,0 (2,1-3,8) ед.акт./1 гНв (р<0,05), средней степени тяжести - до 2,4 (1,7-3,5) ед.акт./1 гНв (р<0,01). Уменьшение активности ферментов антиоксидантной системы при бронхиальной астме свидетельствовало об истощении компенсаторных механизмов в условиях окислительного стресса.

Таким образом, одним из основных патогенетических звеньев в механизме повреждения бронхиального дерева при бронхиальной астме является перекисное окисление липидов, которое активируется свободными радикалами кислорода. Прогрессированию этого процесса способствует также снижение активности ферментов антиоксидантной системы. Повышение интенсивности перекисного окисления липидов приводит к дестабилизации клеточных и внутриклеточных мембран различных органелл, их структурной перестройке, в результате чего повышается проницаемость цитоплазматических мембран. Все эти изменения обусловливают повреждение структурных компонентов бронхов, поддержание хронического воспалительного процесса в бронхах с развитием бронхообструкции, гиперсекреции и повышением реактивности бронхиального дерева.

При исследовании конденсата выдыхаемого воздуха у больных старшей возрастной группы с астмой средней степени тяжести отмечалось достоверное повышение активности лактатдегидрогеназы в конденсате и снижение рН до 6,4±0,1, что подтверждало наличие тканевой гипоксии и свидетельствовало о переходе с аэробного на анаэробный гликолиз. Содержание общего белка и липидов в конденсате выдыхаемого воздуха при бронхиальной астме было повышено в результате увеличения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, обусловленное действием гипоксии.

Выявленные изменения функциональной системы дыхания, снижение скорости доставки кислорода артериальной кровью к органам и тканям и уменьшение кислородтранспортной функции крови оказали существенное влияние на кору головного мозга, что проявилось в снижении индекса и амплитуды альфа-ритма и бета-ритма в теменных, центральных, лобных и височных долях. Индекс и амплитуда тета-ритма и дельтаЦритма были повышены в правой теменной, центральной и снижены в затылочных отведениях коры головного мозга, отмечалось преобладание медленноволновых ритмов на ЭЭГ, что характеризовало проявление гипоксии даже в период ремиссии. У больных 13-16 лет с бронхиальной астмой средней степени тяжести были выявлены достоверные признаки хронической гипоксии, которые носили более выраженный характер по сравнению с изменениями у детей с бронхиальной астмой.

У 42,5±0,01% лиц зрелого возраста с бронхиальной астмой средней степени тяжести выявлялись изменения на электроэнцефалограмме, свидетельствующие о снижении функционального состояния головного мозга. На электроэнцефалограмме преобладал альфа-ритм, однако его индекс по сравнению с контрольной группой был значительно снижен. Индекс дельта-ритма и тетаЦритма был выше, чем у здоровых. У 18,8±0,02% больных преобладали процессы десинхронизации, косвенные признаки дисциркуляторных нарушений по типу вертебро-базиллярной недостаточности. У 25,2±0,01% больных умеренные изменения на электроэнцефалограмме свидетельствовали о снижении уровня активности со стороны стволовых структур.

При проведении ЭКГ у 24,5±0,02% больных старшей возрастной группы были диагностированы дистрофические изменения миокарда, проявляющиеся снижением амплитуды зубца Т, появлением слабоотрицательного зубца Т в отведениях V2-V6, что соответствовало ишемии переднебоковой области. Снижение амплитуды зубца Т в V1-V3  свидетельствовало о дистрофических изменениях переднеперегородочной области и отмечалось у 13,4±0,12% больных.

У 17,5±0,03% больных старшей возрастной группы были обнаружены ЭКГ- признаки, вызванные эмфиземой легких: низкий вольтаж комплекса QRS во фронтальной плоскости, высокий вольтаж зубца Р в отведении V1, регистрация комплексов QS в правых прекардиальных отведениях. У 11,4±0,01% больных старшей возрастной группы отмечались признаки, характерные для легочного сердца. Гипоксемия, возникающая при бронхиальной астме, вызывала дисбаланс между транспортом кислорода и его тканевым потреблением, приводя к ишемии миокарда, проявляющейся нарушениями сердечного ритма. Наджелудочковые нарушения ритма сердца были зарегистрированы у 28,4±0,03% больных старшей возрастной группы, а желудочковые аритмии - у 13,8±0,01%. По мере прогрессирования процесса увеличивалась частота возникновения желудочковых экстрасистолий и степень ее градации, что связано с одной стороны, с нарушениями внутрисердечной гемодинамики, а с другой - с повышением чувствительности измененного миокарда к гипоксии и увеличением очагов эктопической активности на фоне ишемии при снижении напряжения кислорода в артериальной крови. Нарушения проводимости достаточно редко встречались при астме. В основном они были представлены преходящими СА-блокадами. У больных астмой средней степени тяжести было увеличено число нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Проведенные исследования иммунологической реактивности выявили снижение количества Т-лимфоцитов СD3+ при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести. Более низкие показатели обнаружены у детей 8-12 лет с астмой средней степени тяжести. Достоверное снижение уровня Т-хелперов СD4+ привело к нарушению гуморального и клеточного иммунитета. У больных астмой средней степени тяжести отмечалось повышение количества В-лимфоцитов, сдвиг показателя иммуно-регуляторного индекса в сторону значений, характерных для хронического воспалительного процесса. У всех обследованных был достоверно (р<0,01) снижен уровень иммуноглобулинов A в крови, что привело к уменьшению резистентности к различным инфекциям, повышению уязвимости больных для причинных и триггерных факторов риска бронхиальной астмы.

У всех обследованных больных значительно был повышен уровень общего иммуноглобулина Е, причем у детей 8-12 лет он был достоверно (р<0,001) выше, чем у больных старшей возрастной группы, что подтверждало генетическую детерминированность иммунных процессов. С другой стороны, увеличение иммуноглобулинов Е выявлялось как у больных с атопической формой бронхиальной астмы, так и с инфекционно-зависимой формой, что допускает возможность формирования IgЕ-опосредованных реакций немедленного типа в ответ на микробные аллергены. Уровень циркулирующих иммунных комплексов был достоверно (р<0,01) повышен у больных средней степени тяжести, что косвенно характеризовало выраженность воспалительного процесса в бронхиальном дереве и включение иммунных механизмов защиты.

В существующих в настоящее время классификациях дыхательной недостаточности не учитывается такой важный показатель, как потребление кислорода, которое является конечным этапом функциональной системы дыхания. На основании полученных результатов изменения ФСД предлагается введение в классификацию дыхательной недостаточности таких параметров, как насыщение и содержание кислорода в артериальной крови, скорость транспорта кислорода артериальной кровью и его потребление, артерио-венозное различие по кислороду и выделять дополнительно 3 стадии:

1. Компенсированная стадия - характеризуется напряжением кислорода в артериальной крови (раО2) Ц80-90 мм рт. ст., насыщением кислорода в артериальной крови (SаО2) - 98-97%, содержанием кислорода в артериальной крови (СаО2) - 180-160 мл/л, артерио-венозным различием по кислороду ((а-v)О2) - от 40 до 30 мл, скоростью транспорта кислорода артериальной кровью - от 900 до 700 мл/мин и скоростью потребления кислорода у больных 22-60 лет от 260 до 200 мл/мин, у больных 13-16 лет от 160 до 200 мл/мин, у больных 8-12 лет - от 140 до 160 мл/мин.
2. Субкомпенсированная стадия - характеризуется напряжением кислорода в артериальной крови - 70-60 мм рт. ст., насыщением кислорода в артериальной крови - 96-94%, содержанием кислорода в артериальной крови - 160-140 мл/л, артерио-венозным различием по кислороду - от 30 до 20 мл, скоростью транспорта кислорода артериальной кровью - от 700 до 500 мл/мин и скоростью потребления кислорода у больных 22-60 лет от 200 до 150 мл/мин, у больных 13-16 лет от 130 до 160 мл/мин, у больных 8-12 лет - от 110 до 140 мл/мин.
3. Декомпенсированная стадия - характеризуется напряжением кислорода в артериальной крови - менее 60 мм рт. ст., насыщением кислорода в артериальной крови  - менее 93%, содержанием кислорода в артериальной крови - менее 150 мл/л, артерио-венозным различием по кислороду - менее 20 мл, скоростью транспорта кислорода артериальной кровью - менее 500 мл/мин и скоростью потребления кислорода у больных 22-60 лет менее 150 мл/мин, у больных 13-16 лет менее 130 мл/мин, у больных 8-12 лет менее 110 мл/мин.

Компенсированная стадия дыхательной недостаточности проявляется лишь развитием респираторной гипоксии, при которой тканевое дыхание не страдает. Субкомпенсированная стадия характеризуется присоединением циркуляторной гипоксии. Декомпенсированная стадия свидетельствует о развитии в организме респираторной, циркуляторной и вторичной тканевой гипоксии, усугубляющих течение основного заболевания.

С целью улучшения состояния ФСД и кислородного режима организма применялась интервальная гипоксическая тренировка. Перед курсом гипокситерапии для выявления индивидуальной переносимости гипоксии и подбора оптимального содержания кислорода во вдыхаемой смеси всем больным проводился двухступенчатый гипоксический тест, в ходе которого было выявлено, что у больных астмой легкой степени тяжести при вдыхании гипоксической смеси с 12 % О2 развивается гипоксия субкомпенсированной степени, при которой только начинает проявляться тканевая гипоксия, оказывающая наиболее выраженное стимулирующее действие на организм. У больных средней степени тяжести субкомпенсированная степень отмечалась при вдыхании газовой смеси с 14% кислорода.

После адаптации к гипоксии бронхиальная проходимость достоверно улучшилась у всех обследованных больных. У больных астмой легкой и средней степени тяжести после интервальной гипоксической тренировки достоверно (р<0,05) увеличился дыхательный объем, альвеолярная вентиляция (р<0,01) и уменьшился (р<0,001) минутный объем дыхания. В результате улучшения легочной вентиляции и уменьшения функционально мертвого пространства произошло увеличение доли альвеолярной вентиляции в минутном объеме дыхания до 75,6±2,4%, в результате чего повысилась эффективность газообмена между альвеолярным воздухом и венозной кровью (табл. 3).

Таблица 3

Состояние внешнего дыхания при бронхиальной астме

разной степени тяжести после интервальной гипоксической тренировки (M±m)

Показатели	Больные БА легкой степени тяжести		Больные БА средней степени тяжести
	До ИГТ	После ИГТ	До ИГТ	После ИГТ
Больные 8-12 лет (n=44), (n=46)
МОД, мл/мин	5954,3±24,32	5531,5±28,2***	6451,3±22,11	5947,4±15,4***
ДО, мл/мин	297,39±10,43	292,32±17,31	269,34±12,51	297,92±14,61*
АВ,  мл/мин	4398,3±20,14	4491,3±27,22**	4422,7±21,43	4502,7±20,32**
АВ/МОД, %	73,38±2,11	80,85±2,72*	68,45±2,66	75,62±3,21*
CaO2, мл/л	164,27±1,13	171,59±2,32*	162,33±3,32	175,45±2,17**
(a-v)O2, мл	44,12±2,37	45,59±2,64	41,75±1,17	43,76±1,84
ПО2 , мл/мин	149,44±3,21	170,47±4,13***	135,94±3,28	163,28±3,13***
Больные 13-16 лет (n=42), (n=44)
МОД, мл/мин	7154,3±27,41	6871,6±37,3**	7528,3±36,13	7101,5±25,7***
ДО, мл/мин	358,51±12,33	381,45±28,42	329,33±15,26	377,4±13,21*
АВ,  мл/мин	4194,2±38,31	4415,1±22,1***	4992,6±26,31	5102,4±27,3**
АВ/МОД, %	58,25±1,23	64,13±2,52*	65,09±2,11	71,15±2,12*
CaO2, мл/л	167,17±3,52	174,34±5,71	165,42±3,35	178,09±3,32*
(a-v)O2, мл	35,71±1,54	44,56±1,45 ***	34,56±2,10	47,22±1,72 ***
ПО2, мл/мин	179,86±3,18	199,96±7,15*	177,67±9,11	214,55±14,22*
Больные 22-60 лет (n=44), (n=46)
МОД, мл/мин	8282,4±37,41	7856,3±21,5***	9286,7±39,31	8400,5±22,1***
ДО, мл/мин	435,91±11,15	463,34±18,14	357,55±18,13	471,56±15,27***
АВ,  мл/мин	5295,0±24,13	5711,6±11,5***	5241,5±38,45	5835,2±25,1***
АВ/МОД, %	63,95±2,15	66,11±2,35	56,69±2,11	64,07±1,81*
CaO2, мл/л	164,98±3,15	175,98±4,12*	165,30±2,21	178,61±4,13*
(a-v)O2, мл	64,82±2,11	68,54±2,41	53,29±2,03	68,08±2,41***
ПО2 , мл/мин	262,9±17,3	275,8±11,6	226,9±10,4	283,18±11,5***

* - p<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001  - по сравнению с показателями до лечения

После гипокситерапии достоверно (р<0,01) увеличился ударный объем сердца у больных 8-12 лет с астмой легкой степени тяжести на 14,66±1,04%, средней степени тяжести - на 17,96±1,11% (р<0,01), что привело к соответствующему увеличению минутного объема кровообращения. После гипокситерапии выявлено достоверное (р<0,01) урежение частоты сердечных сокращений, что свидетельствовало о включении вагусного механизма хронотропной регуляции сердца. Сердце приобрело дополнительные функциональные резервы и стало эффективнее справляться с нагрузкой.

В процессе адаптации к гипоксии после интервальной гипоксической тренировки повысилась кислородная емкость крови, насыщение и содержание кислорода в артериальной крови. Достоверное повышение скорости поступления кислорода в легкие и альвеолы, транспорта кислорода артериальной и венозной кровью, кислородтранспортной  функции крови обусловили улучшение скорости и интенсивности потребления кислорода тканями, увеличение артерио-венозного различия по кислороду у всех больных (табл. 3).

Гипокситерапия привела к достоверному (р<0,001) увеличению объема конденсата выдыхаемого воздуха, снижению поверхностного натяжения конденсата у больных астмой, что сопровождалось улучшением дренажной функции бронхов. При астме средней степени тяжести достоверное (р<0,05) снижение активности лактатдегидрогеназы обусловило смещение рН конденсата в щелочную сторону. У больных астмой средней степени тяжести значение рН достоверно (р<0,05) увеличилось у детей с 7,01±0,12 до 7,17±0,01, у подростков с 6,91±0,11 до 7,15±0,03 и у взрослых с 6,43±0,13 до 7,20±0,01 (р<0,001). Содержание общего белка и липидов в конденсате выдыхаемого воздуха после интервальной гипоксической тренировки при астме легкой и средней степени тяжести достоверно (р<0,001) снизилось.

Интервальная гипоксическая тренировка привела к уменьшению повреждающего действия свободных радикалов на мембраны клеток и к повышению активности антиоксидантной системы у больных бронхиальной астмой. После адаптации к гипоксии медиана концентрации малонового диальдегида достоверно (р<0,05) уменьшилась у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести с 78,4 (67,3-87,3) мкмоль/л до 61,3 (52,5-70,6) мкмоль/л, у больных средней степени тяжести - с 93,5 (78,6-107,9) мкмоль/л до 83,4 (71,5-84,6) мкмоль/л (р<0,05), что свидетельствовало о снижении интенсивности процессов перекисного окисления липидов клеток организма. Отмечалось повышение активности глютатионпероксидазы у больных астмой легкой степени с 61,4 (49,1-73,7) мкмоль/1гНв/мин до 115,3 (87,7-147,9) мкмоль/1гНв/мин (р<0,001), у больных средней степени тяжести - с 51,3 (42,3-69,3) мкмоль/1гНв/мин до 122,5 (90,7-221,7) мкмоль/1гНв/мин (р<0,001). Одновременно с этими изменениями после гипокситерапии увеличилась активность супероксиддисмутазы у больных легкой степени тяжести с 3,02 (2,1-3,8) ед.акт./1 гНв до 3,83 (2,6-4,7) ед.акт./1 гНв, у больных средней степени тяжести - c 2,98 (1,7-3,5) ед.акт./1 гНв до 3,65 (2,6-3,7) ед.акт./1 гНв. Таким образом, адаптация в гипоксии в процессе интервальной гипоксической тренировки привела к уменьшению интенсивности перекисного окисления липидов и повышению активности антиоксидантной системы, в результате чего уменьшилось повреждающее действие свободных радикалов на мембраны клеток бронхиального дерева, что отразилось на улучшении клинического состояния больных.

Интервальная гипоксическая тренировка привела к повышению иммунитета. При бронхиальной астме у больных всех возрастных групп после ИГТ отмечалось достоверное увеличение медианы общего количества Т-лимфоцитов CD3+, Т-хелперов, Т-лимфоцитов CD8+. Количество В-лимфоцитов у больных 13-16 лет и старшей возрастной группы достоверно (р<0,05) уменьшилось. Было выявлено достоверное (р<0,001) снижение иммуно-регуляторного индекса у всех больных бронхиальной астмой (табл. 4).

Таблица 4

Иммунологические показатели при бронхиальной астме разной степени тяжести после ИГТ [медиана (25%-75% квартиль)]

Показатели	Больные БА легкой степени тяжести		Больные БА средней степени тяжести
	До ИГТ	После ИГТ	До ИГТ	После ИГТ
Больные 8-12 лет (n=44), (n=46)
Т-лимфоциты, CD 3+, %	49,7 (37,2-59,4)	56,2 (48,5-67,3) *	39,3 (28,4-51,7)	47,3 (36,5-57,1) **
Т-лимфоциты CD 4+, %	28,3 (21,4-41,6)	36,2 (27,3-45,3)**	27,5 (20,5-39,1)	35,3 (26,4-44,6)**
Т-лимфоциты CD 8+, %	13,5 (10,3-18,8)	21,7 (14,4-23,4)***	10,9 (8,7-14,6)	18,8 (14,4-23,5)***
ИРИ (усл.ед.)	2,09 (2,07-2,21)	1,67 (1,89-1,93)***	2,52 (2,35-2,67)	1,87 (1,83-1,89)***
IgE, МЕ/л	526,43 (413,7-634,7)	370,5 (301,4-525,7)***	810,33 (728,5-915,5)	527,18 (478,3-631,8)***
IgA, г/л	0,87 (0,65-0,95)	1,35 (0,97-1,43)***	0,51 (0,41-0,62)	1,28 (1,14-1,37)***
Больные 13-16 лет (n=42), (n=44)
Т-лимфоциты, CD 3+, %	39,1 (31,4-46,2)	42,1 (36,8-49,3)	31,3 (25,4-39,6)	40,4 (32,5-49,3)**
Т-лимфоциты CD 4+, %	30,7 (21,6-40,6)	32,5 (23,3-42,6)	24,5 (17,5-37,7)	27,1 (20,4-40,4)*
Т-лимфоциты CD 8+, %	13,5 (9,9-17,4)	16,2 (11,9-20,4)**	9,9 (7,4-13,5)	14,2 (11,2-20,4)**
ИРИ, усл. ед.	2,27 (2,18-2,33)	2,01 (1,95-2,08)***	2,47 (2,36-2,79)	1,90 (1,82- 1,99)***
IgE, МЕ/л	546,43 (341,6-625,6)	331,54 (246,6-427)***	938,32 (842,7-1025,8)	565,83 (484,7-635,8)***
IgA, г/л	1,63 (0,95-2,15)	1,96 (1,12-2,74)***	1,22 (0,52-2,12)	1,67 (0,81-2,47)***
Больные 22-60 лет (n=44), (n=46)
Т-лимфоциты, CD 3+, %	42,5 (33,5-49,4)	47,1 (40,7-55,8)*	39,7 (30,3-48,5)	45,4 (36,8-52,5)**
Т-лимфоциты CD 4+, %	31,7 (23,6-40,7)	35,2 (24,3-44,6)*	25,3 (17,9-35,5)	32,8 (24,2-44,6)**
Т-лимфоциты CD 8+, %	12,3 (9,9-15,4)	16,5 (12,3-21,6)*	9,4 (7,2-12,3)	14,8 (11,3-17,4)***
ИРИ, усл. ед.	2,57 (2,38-2,64)	2,24 (1,97-2,70)***	2,69 (2,48-2,89)	2,21 (2,14-2,56)***
IgE, МЕ/л	597,3 (472,5-712,6)	335,4 (237,4-538,4)***	973,3 (742,6-1053,6)	448,6 (387,4-635,8)***
IgA, г/л	1,51 (0,91-2,23)	1,85 (0,96-2,37)***	1,18 (0,83-2,02)	1,75 (0,95-2,32)***

* - p<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001  - по сравнению с показателями до лечения

Повышение уровня иммуноглобулинов А при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести можно рассматривать как благоприятное воздействие гипокситерапии в комплексной терапии астмы, направленное на повышение резистентности к различным инфекционным факторам возникновения бронхиальной астмы. Отмечено достоверное (р<0,01) повышение уровня иммуноглобулинов G и М у больных астмой легкой и средней степени тяжести. Увеличение содержания иммуноглобулинов G в сыворотке крови осуществило переключение дифференцировки Т-хелперов с Т-хелперов-2 на Т-хелперы-1, что привело к торможению синтеза иммуноглобулинов Е плазмоцитами, уменьшению выделения медиаторов аллергии, снижению интенсивности воспалительного процесса. Достоверное (р<0,001) уменьшение содержания иммуноглобулинов Е свидетельствовало о снижении сенсибилизации организма больных (табл. 4).

Изменения иммунологических показателей после гипокситерапии у больных 13-16 лет были менее значимы, чем у детей 8-12 лет и лиц зрелого возраста, что было связано с особенностями иммунной системы в подростковом периоде. Следствием этого явилась и большая устойчивость клинических проявлений у данной группы больных.

Таким образом, у больных всех возрастных групп после адаптации к гипоксии удалось достичь оптимального перераспределения показателей гуморального и клеточного иммунитета, что привело к улучшению клинического течения бронхиальной астмы. Адаптация к гипоксии в процессе интервальной гипоксической тренировки обладает конструктивным иммуномодулирующим эффектом, что дает научно-теоретическое обоснование данному методу профилактики и лечения бронхиальной астмы.

Выявленные изменения функциональной системы дыхания и кислородного режима организма больных бронхиальной астмой нашли отражение на электроэнцефалограмме. После ИГТ было обнаружено уменьшение индекса и амплитуды медленноволновых ритмов ЭЭГ, что свидетельствовало о снижении степени гипоксии головного мозга. Снизилась асимметрия распределения ритмов в правых и левых отведениях ЭЭГ. Нормализация и синхронизация электроэнцефалограммы была обусловлена улучшением функциональной системы дыхания, скорости и интенсивности потребляемого кислорода и тренировкой дыхательных ферментов. Уменьшение интенсивности перекисного окисления липидов и усиление активности антиоксидантной системы снизили степень повреждения нейронов и привели к улучшению распределения биопотенциалов на ЭЭГ. Нормализовалась реакция на функциональные нагрузки: при проведении пробы с открыванием-закрыванием глаз отмечалась депрессия и десинхронизация альфа-ритма с последующим нормальным восстановлением. При проведении интервальной гипоксической тренировки у больных увеличилась амплитуда и индекс альфаЦритма и бета-ритма практически во всех отведениях, произошло восстановление лобно-затылочного градиента.

Анализ ЭКГ показал, что в процессе адаптации к гипоксии после интервальной гипоксической тренировки достоверно (р<0,05) уменьшилось количество эпизодов депрессии сегмента ST. Уменьшилась продолжительность интервала Р-Q, что свидетельствовало об улучшении процессов проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. На ЭКГ выявлено увеличение длительности электрической диастолы (интервал Т-Q). Отмечен также антиаритмический эффект: количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол за сутки достоверно снизилось. Выявлялась инверсия отрицательных зубцов Т в положительные у 23,5±0,1% больных. Отмечалось улучшение внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Нормализующее действие гипокситерапии на показатели кислородного метаболизма в тканях в результате увеличения скорости доставки кислорода на всех уровнях и интенсивности потребления кислорода, привело к повышению функциональных энергетических резервов клеток миокарда.

Анализ хронобиологических особенностей изменения показателей ФСД и кислородного режима организма больных бронхиальной астмой в процессе интервальной гипоксической тренировки позволил сделать вывод, что наибольшей эффективностью обладают утренние и дневные сеансы гипокситерапии, так как в это время наблюдается максимальная мобилизация компенсаторных механизмов адаптации к гипоксии. Вечерние сеансы ИГТ не привели к достоверному улучшению функциональной системы дыхания и кислородного режима организма у больных бронхиальной астмой. У 4,2±0,01% больных вечерние сеансы гипокситерапии переносились плохо, отмечалось снижение насыщения кислородом артериальной крови ниже 76,4±0,1%. Этой группе больных сеансы ИГТ были перенесены на утреннее время. С учетом полученных результатов, целесообразно внести дополнения в инструкции по применению интервальной гипоксической тренировки при бронхиальной астме и рекомендовать проводить сеансы гипокситерапии в утренние и дневные часы с 8 до 15 часов.

Другим немедикаментозным средством улучшения состояния больных бронхиальной астмой явилась энтеральная оксигенотерапия. Проведение энтеральной оксигенотерапии привело к улучшению бронхиальной проходимости у всех обследованных больных: при астме легкой степени тяжести отмечалось увеличение жизненной емкости легких на 4,5±0,2%, объема форсированного выдоха за 1 секунду на 7,9±0,3%, пиковой скорости выдоха на 9,5±0,2%, проходимости воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхов в среднем на 9,8±0,1%. У больных астмой средней степени тяжести увеличение жизненной емкости легких составляло 9,6±0,3%, объема форсированного выдоха за 1 секунду - 11,2±0,4%, пиковой скорости выдоха - 13,1±0,7% и проходимости воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхов - в среднем 14,5±0,6%.

У больных астмой легкой и средней степени тяжести минутный объем дыхания достоверно (р<0,01) уменьшился во всех возрастных группах. У больных 8-12 лет и 13-16 лет с астмой легкой степени тяжести достоверного изменения дыхательного объема после энтеральной оксигенотерапии обнаружено не было; лишь у больных 22-60 лет отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение на 7,06±0,05%. У больных астмой средней степени тяжести достоверно (р<0,01) возрос дыхательный объем (табл.5).

Изучение состояния прооксидантной и антиоксидантной систем при бронхиальной астме после энтеральной оксигенотерапии выявило следующие изменения. После энтеральной оксигенотерапии концентрация малонового диальдегида оставалась повышенной, что свидетельствовало о сохранении интенсивности перекисного окисления липидов, так как при насыщении организма кислородом в тканях умеренно усиливается активность процессов свободнорадикального окисления и образование активных форм кислорода.

Для нейтрализации образовавшихся при оксигенотерапии свободных радикалов кислорода увеличилась активность ферментов антиоксидантной системы: глютатионпероксидазы у больных легкой степени тяжести с 61,4 (49,1-73,7) мкмоль/1гНв/мин до 115,3 (94,7-157,4) мкмоль/1гНв/мин (р<0,001), у больных средней степени тяжести с 51,3 (42,3-69,3) мкмоль/1гНв/мин до 104,5 (89,7-126,3) мкмоль/1гНв/мин (р<0,001). У больных легкой степени тяжести активность супероксиддисмутазы увеличилась с 3,0 (2,1-3,8) ед.акт./1 гНв до 4,2 (3,6-5,7) ед.акт./1 гНв, средней степени тяжести - с 2,4 (1,7-3,5) ед.акт./1 гНв до 4,8 (4,6-6,6) ед.акт./1 гНв.

Таким образом, некоторое усиление процессов свободнорадикального окисления в свою очередь компенсировалось повышением активности антиоксидантной защиты (в частности, увеличением активности супероксиддисмутазы и глютатионпероксидазы в крови), что привело к постепенной нормализации иммунного ответа на различные антигены, угнетению высвобождения эндогенных бронхоконстрикторов. Кислород вызвал уменьшение образования слизистого секрета клетками мерцательного эпителия бронхов и усиление мукоцилиарного клиренса, что сопровождалось улучшением дренажной функции бронхов.

Таблица 5

Состояние внешнего дыхания при бронхиальной астме разной степени тяжести после энтеральной оксигенотерапии (M±m)

Показатели	Больные БА легкой степени тяжести		Больные БА средней степени тяжести
	До ИГТ	После ИГТ	До ИГТ	После ИГТ
Больные 8-12 лет (n=44), (n=46)
МОД, мл/мин	5954, 1±14,25	5331,6±18,1***	6451,6±22,51	6153,4±25,4***
ДО, мл/мин	297,97±10,4	296,34±14,31	269,36±12,52	323,9±12,6**
АВ/МОД, %	73,82±1,21	74,25±1,21	68,48±2,36	74,36±1,12*
ПО2 , мл/мин	149,45±6,23	179,7±4,34**	135,95±4,81	165,8±3,18***
Больные 13-16 лет (n=42), (n=44)
МОД, мл/мин	7154,2±37,4	6841,1±31,3***	7528,4±36,35	7101,2±23,5***
ДО, мл/мин	358,54±12,13	360,66±12,42	329,35±8,51	364,7±12,21*
АВ/МОД, %	58,56±2,21	68,36±2,52**	65,96±1,12	72,5±2,11*
ПО2 , мл/мин	179,82±3,82	185,97±3,51	177,66±5,21	205,54±4,24***
Больные 22-60 лет (n=44), (n=46)
МОД, мл/мин	8282,3±27,41	7932,4±21,5***	9286,61±19,3	8750,5±12,1***
ДО, мл/мин	435,92±11,5	466,45±7,42*	357,54±18,32	461,46±11,4***
АВ/МОД, %	63,97±1,53	70,18±2,51*	56,27±2,11	67,07±1,81***
ПО2 , мл/мин	262,97±11,32	283,82±10,16	226,9±10,4	275,18±10,5**

* - p<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001  - по сравнению с показателями до лечения

Энтеральная оксигенотерапия улучшила работу органов кровообращения и транспорт кислорода артериальной кровью. У всех больных достоверно (р<0,001) увеличился ударный объем сердца. Возникающая гипероксия при энтеральной оксигенотерапии устраняла гипоксемию и вторичную тканевую гипоксию, а повышение напряжения и содержания кислорода в артериальной крови усиливало тонус сосудов с развитием продолжительной вазоконстрикции. При этом отмечалось увеличение диффузии кислорода в клетки, усиливалось окислительное фосфорилирование и интенсивность анаболических процессов в тканях. В условиях гипероксии отмечалось снижение возбуждения каротидных хеморецепторов с переходом различных систем организма на более экономичный режим функционирования - уменьшилась частота дыхания и сердечных сокращений. В результате улучшения вентиляционно-перфузионных отношений у больных легкой степени тяжести всех возрастных групп повысилось напряжение кислорода в артериальной крови до 100,2±1,0 мм рт.ст. у и до 91,1±0,5 мм рт.ст. у больных средней степени тяжести. После энтеральной оксигенотерапии отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение насыщения кислородом артериальной крови у больных легкой степени тяжести до 98,1±0,1%, у больных средней степени тяжести - до 97,5±0,2%. Улучшение утилизации кислорода привело к увеличению артерио-венозного различия по кислороду при астме легкой и средней степени тяжести. После энтеральной оксигенотерапии в результате улучшения состояния ФСД уменьшились вентиляционный и гемодинамический эквиваленты и повысились кислородный эффект дыхательного цикла и кислородный пульс.

Энтеральная оксигенотерапия оказала непосредственное влияние на метаболические процессы в легких и бронхах: достоверно (р<0,001) увеличился объем конденсата выдыхаемого воздуха, снизилось поверхностное натяжение и активность лактатдегидрогеназы (р<0,01) в конденсате, в результате чего у всех больных увеличилось рН конденсата выдыхаемого воздуха со смещением в щелочную сторону. Содержание общего белка и липидов в конденсате достоверно (р<0,01) уменьшилось.

После энтеральной оксигенотерапии у больных бронхиальной астмой отмечалось увеличение медианы количества Т-лимфоцитов СD 3+, Т-хелперов и Т-лимфоцитов СD 8+ по сравнению с их количеством до лечения. Выявлялось повышение уровня иммуноглобулинов А, G, М и уменьшение уровня общего иммуноглобулина Е у больных легкой и средней степени тяжести. Увеличение содержания в крови иммуноглобулинов А обусловило улучшение мукоцилиарного клиренса, усиление специфической защиты в бронхиальном дереве.

Улучшение кислородтранспортной  функции крови после энтеральной оксигенотерапии привело к синхронизации биопотенциалов практически во всех отведениях ЭЭГ. Восстановилось равновесие процессов возбуждения и внутреннего торможения. Все вышеперечисленные изменения на электроэнцефалограмме были связаны с улучшением оксигенации артериальной крови при приеме кислородных коктейлей, повышением кислородтранспортной  функции крови, изменением ФСД и кислородного режима организма больных, что привело к уменьшению гипоксии и нормализации биоэлектрических потенциалов коры головного мозга, проявившиеся в увеличении суммарной быстроволновой и уменьшении медленноволновой активности в различных отведениях ЭЭГ, нормализации реакций на функциональные нагрузки.

Анализ ЭКГ показал, что после энтеральной оксигенотерапии уменьшилось количество эпизодов депрессии сегмента ST. Количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол за сутки достоверно снизилось. Длительность интервала Р-Q уменьшилась, что свидетельствовало об улучшении процессов проведения возбуждения. Увеличился вольтаж зубца R, что характеризовало усиление возбуждения желудочков в связи с улучшением биохимических процессов в миокарде. После энтеральной оксигенотерапии на ЭКГ выявлялось увеличение электрической диастолы сердца, во время которой происходит ресинтез АТФ, необходимый для полноценной работы сердца, улучшается коронарный кровоток, что привело к уменьшению гипоксии в миокарде. На ЭКГ при этом отмечалась нормализация амплитуды зубца Т в переднебазальной, боковой и верхушечной областях, что свидетельствовало о восстановлении процессов реполяризации желудочков, уменьшении дистрофических изменений миокарда. У 6,4±0,03% больных бронхиальной астмой средней степени тяжести с начальными признаками развития легочного сердца энтеральная оксигенотерапия привела к уменьшению давления в легочном стволе, что на ЭКГ проявилось уменьшением амплитуды и длительности зубца Р.

Комбинированное применение ИГТ и энтеральной оксигенотерапии оказалось эффективным методом улучшения состояния организма больных бронхиальной астмой: отмечалось снижение приема бронходилятаторов у больных астмой легкой степени тяжести на 29,5%, у больных средней степени тяжести - на 21,8%; антигистаминных препаратов у больных легкой степени тяжести - на 34,2%, у больных средней степени тяжести - на 25,6%.

Бронхиальная проходимость достоверно (р<0,05) улучшилась у всех больных. Если при ИГТ у больных астмой легкой степени тяжести жизненная емкость легких возросла на 5,5±0,01%, при энтеральной оксигенотерапии - на 4,5±0,02%, то при комбинированном методе прирост ее составил 8,1±0,01%. Объем форсированного выдоха за 1 секунду при ИГТ возрос на 4,1±0,01%, при энтеральной оксигенотерапии - на 7,9±0,3%, при комбинированном методе - на 10,1±0,1%.

Рис. 1. Изменение показателей внешнего дыхания при бронхиальной астме средней степени тяжести после комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии

К более значительному увеличению пиковой скорости выдоха - на 12,6±0,1% привел комбинированный метод, в то время как гипоксическая тренировка ускорила пиковую скорость выдоха на 7,3±0,01%, энтеральная оксигенотерапия - на 9,5±0,02%. Соответственно и проходимость воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхов после комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии увеличилась в среднем на 15,3±0,1% (рис. 1).

Достоверно уменьшился минутный объем дыхания с одновременным увеличением дыхательного объема и альвеолярной вентиляции, что привело к уменьшению функционально мертвого пространства и улучшению вентиляции и перфузии в легких. У всех больных увеличилась доля альвеолярной вентиляции в минутном объеме дыхания в среднем до 72,35±2,51% и приблизилась к значениям здоровых сверстников. При бронхиальной астме увеличение альвеолярной вентиляции, наряду с ростом дыхательного объема, обусловило увеличение диффузионной поверхности и способности легких, что привело к улучшению процессов оксигенации крови.

Таблица 6

Состояние внешнего дыхания при бронхиальной астме разной степени тяжести после комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии (M±m)

Показатели	Больные БА легкой степени тяжести		Больные БА средней степени тяжести
	До КМЛ	После КМЛ	До КМЛ	После КМЛ
Больные 8-12 лет (n=44), (n=46)
МОД, мл/мин	5954,3±14,16	5031,5±18,4***	6451,6±12,32	5147,4±15,4***
ДО, мл/мин	297,92±5,44	325,33±7,31**	269,32±12,51	325,96±14,16**
АВ/МОД, %	73,87±1,12	74,85±1,27	68,46±3,36	79,65±2,52*
ПО2 , мл/мин	149,48±6,25	189,7±6,31***	135,96±4,83	167,85±3,38***
Больные 13-16 лет (n=42), (n=44)
МОД, мл/мин	7154,4±17,45	6601,3±15,3***	7528,5±26,13	6901,1±15,5***
ДО, мл/мин	358,55±12,33	392,86±9,31*	329,37±15,22	387,47±13,23**
АВ/МОД, %	58,57±1,12	70,34±2,25***	65,97±2,11	72,52±2,31*
ПО2 , мл/мин	179,85±3,82	198,99±2,15***	177,62±5,11	216,45±4,3***
Больные 22-60 лет (n=44), (n=46)
МОД, мл/мин	8282,5±17,42	7634,4±11,5***	9286,8±19,63	8300,4±12,1***
ДО, мл/мин	435,69±11,53	477,94±11,4*	357,58±8,43	481,65±15,44***
АВ/МОД, %	63,96±2,51	72,18±1,35**	56,68±2,01	73,07±1,18***
ПО2 , мл/мин	262,89±7,34	295,88±8,16***	226,98±6,42	288,18±7,53***

* - p<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001  - по сравнению с показателями до лечения

В результате улучшения вентиляционно-перфузионных отношений, повышения скорости диффузии кислорода из альвеолярного воздуха в кровь при бронхиальной астме легкой степени тяжести отмечалась тенденция, а средней степени тяжести - достоверное повышение насыщения артериальной крови кислородом до 98,5±0,1%. Значимым результатом комбинированного лечения явилось достоверное (р<0,001) увеличение скорости потребления кислорода (табл.6).

После комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести достоверно (р<0,05) уменьшилась концентрация малонового диальдегида до 42,54 (38,8-54,8) мкмоль/л, у больных средней степени тяжести - до 50,24 (45,5-67,1) мкмоль/л, что свидетельствовало о снижении интенсивности процессов перекисного окисления липидов у больных. Отмечалось также достоверное (р<0,05) увеличение активности ферментов антиоксидантной системы: глютатионпероксидазы у больных легкой степени до 186,45 (115,1-204,1) мкмоль/1гНв/мин, у больных средней степени тяжести - до 194,54 (144,7-263,8) мкмоль/1гНв/мин и супероксиддисмутазы в крови у больных легкой степени до 4,55 (3,13-5,58) ед.акт./1 гНв, у больных средней степени тяжести до 4,98 (3,01-5,26) ед.акт./1 гНв.

Сравнительный анализ изменения активности супероксиддисмутазы в крови после интервальной гипоксической тренировки, энтеральной оксигенотерапии и комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии при бронхиальной астме представлен на рисунке 2 и свидетельствует о большей эффективности комбинированного метода по сравнению с отдельными методами тренировки.

Рис. 2. Изменение активности супероксиддисмутазы в крови при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести после ИГТ, энтеральной оксигенотерапии и комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии

Таким образом, комбинированное применение адаптации к гипоксии в процессе интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии привели к уменьшению интенсивности процессов перекисного окисления липидов и повышению активности антиоксидантной системы, в результате чего повреждающее действие свободных радикалов кислорода значительно уменьшилось, снизилась мембранодеструкция различных клеточных элементов бронхиального дерева и легочной ткани, что нашло отражение в улучшении бронхиальной проходимости и клинической картины течения астмы.

Отмечалось повышение содержания кислорода в артериальной крови. Увеличение артерио-венозного различия по кислороду, с одновременным возрастанием потребления кислорода, свидетельствовали о повышении утилизации кислорода тканями из артериальной крови. Восстановление показателей ФСД обусловило улучшение снабжения организма кислородом: у больных астмой средней степени тяжести достоверно (р<0,05) повысилась скорость поступления кислорода в легкие, альвеолы, скорость транспорта кислорода артериальной кровью.

Комбинированное применение ИГТ и энтеральной оксигенотерапии привело к достоверному (р<0,05) уменьшению разницы между парциальным давлением кислорода в альвеолах и напряжением кислорода в артериальной крови, что свидетельствовало об улучшении вентиляции, газообмена и вентиляционно-перфузионных отношений и повышении скорости диффузии О2 из альвеол в кровь. Значимым результатом комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии явилось снижение степени артериальной гипоксемии до 100,1±0,1 мм рт.ст. у больных легкой степени тяжести и до 91,4±0,1 мм рт.ст. - у больных астмой средней степени тяжести (табл. 7).

Таблица 7

Состояние кислородтранспортной  функции крови при бронхиальной астме после комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии (M±m)

Показатели	Больные БА легкой степени тяжести		Больные БА средней степени тяжести
	До КМЛ	После КМЛ	До КМЛ	После КМЛ
Больные 8-12 лет (n=44), (n=46)
CaO2, мл/л	164,28±5,16	187,58±6,33 **	162,36±6,23	189,45±4,71**
(a-v)O2, мл	43,12±1,27	47,59±1,36*	41,73±1,07	45,76±1,23*
qaO2, мл/мин	552,68±10,21	613,08±11,16***	534,95±11,6	858,95±10,65*
PaO2 мм рт.ст.	81,43±1,18	100,56±2,15***	74,75±1,61	100,54±1,31***
Больные 13-16 лет (n=42), (n=44)
CaO2, мл/л	167,19±3,56	189,35±3,71***	165,42±5,35	191,09±6,32**
(a-v)O2, мл	35,76±1,52	45,56±1,41***	34,59±2,05	48,22±1,27***
qAO2, мл/мин	827,96±11,52	757,95±11,62***	546,66±17,51	865,97±17,44***
PaO2, мм рт.ст.	100,53±2,15	91,56±1,14***	69,08±1,11	100,53±1,13***
Больные 22-60 лет (n=44), (n=46)
CaO2, мл/л	164,98±5,33	187,99±4,16**	165,83±2,21	173,15±2,36*
(a-v)O2, мл	64,85±2,41	66,57±2,14	53,2±2,06	66,08±2,41***
qaO2, мл/мин	653,45±8,34	723,65±14,4***	675,83±15,61	729,27±14,11*
PaO2, мм рт.ст.	81,09±1,12	91,75±2,15***	65,68±1,13	91,36±3,15***

* - p<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001  - по сравнению с показателями до лечения

В патогенезе повышения напряжения кислорода в артериальной крови с одной стороны лежали механизмы, активирующиеся при адаптации к гипоксии в процессе интервальной гипоксической тренировки, а с другой стороны - энтеральная оксигенотерапия непосредственно улучшила кислородтранспортную  функцию крови.

После комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение активности лактатдегидрогеназы в конденсате выдыхаемого воздуха, в результате чего увеличился рН конденсата. Изменение активности лактатдегидрогеназы и смещение рН в щелочную сторону явилось результатом выявленного нами улучшения тканевого дыхания и скорости потребления кислорода тканями. Отмечалось достоверное (р<0,05) снижение содержания общего белка и липидов в конденсате, что свидетельствовало об уменьшении проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран вследствие снижения степени гипоксии.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствовали об увеличении суммарной быстроволновой и уменьшении медленноволновой активности ЭЭГ, сглаживании асимметрии в правых и левых отделах головного мозга, синхронизации межполушарных взаимодействий. Как видно на рисунке 3, зональные различия индексов основных биопотенциалов ЭЭГ после комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии приблизились к возрастной норме.

Рис. 3. Изменение биоэлектрических потенциалов головного мозга у больных бронхиальной астмой 8-12 лет средней степени тяжести после комбинированного применения интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии

Нормализация и синхронизация электроэнцефалограммы была обусловлена улучшением доставки кислорода к головному мозгу в результате повышения скорости транспорта кислорода на всех этапах его переноса, возрастанием скорости потребления кислорода мозгом, угнетением интенсивности перекисного окисления липидов и активацией антиоксидантной системы, что привело к уменьшению накопления продуктов ПОЛ в головном мозге, усилению защиты мембран от повреждающего действия свободных радикалов кислорода.

Увеличение скорости транспорта артериальной кровью кислорода и его потребления привели к усилению коронарного кровотока, о чем свидетельствовало уменьшение дистрофических изменений миокарда. Комбинированное применение ИГТ и энтеральной оксигенотерапии привело к улучшению процессов проведения и возбуждения. Изменения электрокардиографии при этом были связаны с нормализацией основных звеньев ФСД, в результате чего улучшилась система кровообращения, кислород-транспортная функция крови, процессы утилизации кислорода миокардом, снизилась интенсивность перекисного окисления липидов и повысилась активность антиоксидантной системы. Также при адаптации к гипоксии в процессе интервальной гипоксической тренировки увеличивается плотность миокардиальных адренорецепторов (Хитров Н.К. и Пауков В.С., 1991) и активизируются биохимические механизмы выработки АТФ. Таким образом, все вышеперечисленное создает условия устойчивой адаптации сердца при комбинированном лечении бронхиальной астмы.

У больных бронхиальной астмой комбинированное применение гипокситерапии и энтеральной оксигенотерапии оказало неспецифическое стимулирующее воздействие на Т-клеточное звено иммунитета: отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение количества Т-лимфоцитов CD 3+, CD 4+, CD 8+. Следует подчеркнуть, что для антигеннеспецифических Т-лимфоцитов CD 8+ существует широкий спектр биологического действия, проявляющийся не только в их регуляторной роли на разных этапах иммунного ответа, включая угнетение функциональной активности зрелых антителопродуцентов, но и в контролирующем действии на процессы клеточной пролиферации всех рядов кроветворения.

Достоверно (р<0,05) возросло содержание иммуноглобулинов А, М и G. В результате комбинированного лечения отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение содержания в крови общего иммуноглобулинов Е и циркулирующих иммунных комплексов. Уменьшение содержания IgЕ в крови можно рассматривать как уменьшение хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве больных и усиление противоинфекционного иммунитета. Достоверное возрастание содержания IgА в крови привело к усилению противомикробного и противовирусного иммунитета (табл. 8).

Таким образом, одновременное применение ИГТ и оксигенотерапии обладает положительным действием на состояние больных БА легкой и средней степени тяжести. Это достигается, во-первых, за счет активации механизмов адаптации к гипоксии, в результате которых улучшается бронхиальная проходимость, дыхательный объем, альвеолярная вентиляция, увеличивается доля альвеолярной вентиляции к минутному объему дыхания.

Изменения биохимического состава и количества конденсата выдыхаемого воздуха свидетельствовали о нормализации мукоцилиарного клиренса в дыхательных путях, что вызвано как активацией компенсаторных реакций при адаптации к гипоксии, так и действием оксигенотерапии на бронхиальное дерево.

Комбинированное применение гипокситерапии в процессе ИГТ и энтеральной оксигенотерапии обусловило уменьшение интенсивности перекисного окисления липидов, усиление активности антиоксидантной системы, что проявилось уменьшением концентрации малонового диальдегида и увеличением активности супероксиддисмутазы и глютатионпероксидазы в крови.

Таблица 8

Иммунологические показатели при бронхиальной астме после комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии [медиана (25%-75% квартиль)]

Показатели	Больные БА легкой степени тяжести		Больные БА средней степени тяжести
	До КМЛ	После КМЛ	До КМЛ	После КМЛ
Больные 8-12 лет (n=44), (n=46)
Т-лимфоциты, CD 3+, %	49,7 (37,2-59,4)	56,26 (43,6-65,7)**	39,3 (28,4-51,7)	52,65 (42,7-63,4)***
Т-лимфоциты CD 4+, %	28,3 (21,4-41,6)	38,4 (24,8-49,2)***	27,5 (20,5-39,1)	35,6 (24,8-47,2)***
Т-лимфоциты CD 8+, %	13,5 (10,3-18,8)	20,6 (13,6-25,6)**	10,9 (8,7-14,6)	18,4 (13,4-23,4)***
ИРИ (усл.ед.)	2,09 (2,07-2,21)	1,86 (1,82-1,92)**	2,52 (2,35-2,67)	1,93 (1,85-2,02)***
IgA, г/л	0,87 (0,65-0,95)	1,38 (0,97-1,43)***	0,51 (0,41-0,62)	1,32 (1,14-1,37)***
Больные 13-16 лет (n=42), (n=44)
Т-лимфоциты, CD 3+, %	39,1 (31,4-46,2)	45,6 (32,7-55,8)***	31,3 (25,4-39,6)	42,4 (33,7-53,1)***
Т-лимфоциты CD 4+, %	30,7 (21,6-40,6)	37,5 (25,7-48,2)***	24,5 (17,5-37,7)	32,4 (23,8-42,1)**
Т-лимфоциты CD 8+, %	13,5 (9,9-17,4)	18,4 (13,7-22,5)**	9,9 (7,4-13,5)	15,6 (11,7-19,8)**
ИРИ, усл. ед.	2,27 (2,18-2,33)	2,03 (1,87-2,14)*	2,47 (2,36-2,79)	2,07 (2,03-2,12)*
IgA, г/л	1,63 (0,95-2,15)	1,83 (1,31-2,41)***	1,22 (0,52-2,12)	1,74 (0,72-2,15)***
IgE, МЕ/л	546,4 (341,6-625,6)	156,6 (125,8-264,9)***	938,3 (842,7-1025,8)	548,2 (326,4-631,4)***
Больные 22-60 лет (n=44), (n=46)
Т-лимфоциты, CD 3+, %	42,5 (33,5-49,4)	48,4 (37,4-58,2)**	39,7 (30,3-48,5)	46,2 (36,3-55,8)***
Т-лимфоциты CD 4+, %	31,7 (23,6-40,7)	34,7 (23,7-45,7)*	25,3 (17,9-35,5)	30,5 (21,5-39,7)**
Т-лимфоциты CD 8+, %	12,3 (9,9-15,4)	17,3 (12,7-19,3)*	9,4 (7,2-12,3)	15,8 (12,7-19,5)**
ИРИ, усл. ед.	2,57 (2,38-2,64)	2,00 (1.87-2,37)*	2,69 (2,48-2,89)	1,93 (1,69-2,23)**
IgA, г/л	1,51 (0,91-2,23)	2,11 (0,94-2,93)***	1,18 (0,83-2,02)	1,76 (1,31-2,37)***
IgE, МЕ/л	597,3 (472,5-712,6)	121,4 (112,3-263,6)***	973,3 (742,6-1053,6)	363,5 (216,7-485,9)***

* - p<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001  - по сравнению с показателями до лечения

Интервальная гипоксическая тренировка и энтеральная оксигенотерапия

Изменение биоэлектрической активности  коры головного мозга

Нормализация распределения и индекса биоэлектрических потенциалов головного мозга

Увеличение индекса и амплитуды альфа-ритма и бета ритма в различных долях головного мозга

Уменьшение суммарной медленноволновой активности тета-ритма и дельта ритма в различных долях головного мозга

Изменение электрофизиологических свойств миокарда

Увеличение скорости транспорта кислорода на всех этапах его переноса, напряжения, насыщения и содержания килорода в артериальной крови, скорости и интенсивности потребления кислорода

Улучшение метаболических процессов в миокарде

Улучшение процессов

возбуждения и проведения

Нормализация электрокардиограммы

Уменьшение реактивности бронхов

Изменение функциональной системы дыхания и кислородного режима организма

Увеличение дыхательного объема, альвеолярной вентиляции, доли альвеолярной вентиляции в минутном объеме дыхания

Возрастание объема конденсата выдыхаемого воздуха, смещение рН конденсата в щелочную сторону, уменьшение активности лактатдегидрогеназы в конденсате выдыхаемого воздуха

Улучшение диффузионной способности и поверхности легких

Угнетение интенсивности процессов перекисного окисления липидов и повышение активности в крови антиоксидантов глютатионпероксидазы и супероксиддисмутазы

Уменьшение накопления продуктов ПОЛ в бронхиальном дереве, усиление защиты мембран от повреждающего действия активных форм кислорода 

Повышение скорости транспорта кислорода артериальной кровью

Повышение насыщения и напряжения кислорода в артериальной крови

Увеличение скорости потребления кислорода тканями, улучшение тканевого дыхания

Улучшение бронхиальной проходимости  и клинической картины

Изменение иммунологической реактивности

Увеличение содержания в крови

Т-CD3+, СD4+, СD8+ лимфоцитов

Уменьшение

иммуно-регуляторного индекса

Уменьшение содержания иммуноглобулинов Е, увеличение  содержания в крови  иммуноглобулинов А, G, М

Уменьшение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов

Нормализация клеточного и гуморального звеньев

иммунитета

Уменьшение секреции бронхиальных желез

Схема 1. Патофизиологические механизмы эффективности интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии при бронхиальной астме

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы вызвали более экономную работу сердца, которая заключалась в уменьшении частоты сердечных сокращений и увеличении ударного объема сердца. Воздействуя на различные патогенетические механизмы, адаптация к гипоксии и оксигенотерапия привели к значительному улучшению кислородтранспортной  функции крови, в результате чего возросло насыщение и содержание кислорода в артериальной крови, скорость и интенсивность потребления кислорода тканями, артерио-венозное различие по кислороду. Все вышеперечисленное привело к улучшению клинического течения астмы у больных.

В результате комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии улучшился иммунологический статус, нормализовались клеточное и гуморальное звенья иммунитета, уменьшилась специфическая сенсибилизация организма. Улучшение кислородтранспортной  функции крови и скорости транспорта кислорода артериальной и венозной кровью привели к нормализации распределения биопотенциалов головного мозга с увеличением суммарной быстроволновой активности и уменьшением медленноволновых ритмов ЭЭГ, что доказывало уменьшение гипоксии при бронхиальной астме средней степени тяжести (схема 1).

Адаптация к гипоксии и прямое действие кислорода привели к улучшению метаболических процессов в миокарде и усилению коронарного кровотока, что проявилось улучшением возбудимости, проводимости и автоматизма в миокарде и нашло отражение на электрокардиограмме.

Комбинированное применение ИГТ и энтеральной оксигенотерапии способствовало быстрому устранению гипоксемии и тканевой гипоксии, что является следствием выраженного улучшения кислородтранспортной  функции крови. Увеличение содержания активного кислорода в тканях и органах респираторного тракта привело к улучшению дренажной функции бронхов, уменьшению выраженности бронхообструкции, что подтверждалось данными исследования внешнего дыхания и пикфлоуметрии.

Повышение напряжения кислорода в артериальной крови активизировало обменно-трофические процессы в тканях и органах. Активизируя процессы клеточного обмена, комбинированный метод повысил резистентность организма к респираторным вирусным заболеваниям, способствовал устранению застойных явлений, оказывал противовоспалительное, иммуннокорригирующее действие, улучшающее микроциркуляторное звено и характеризующееся положительной динамикой клинических симптомов.

Кроме того, в процессе лечения создавался повышенный психо-эмоциональный фон, что также благоприятно влияло на процесс выздоровления. Употребление кислородных коктейлей и интервальная гипоксическая тренировка доставляли удовольствие больным, не вызывали негативных реакций, с которыми часто сопряжен прием лекарственных препаратов.

Результаты анализа полученных показателей при адаптации к гипоксии в процессе ИГТ и энтеральной оксигенотерапии, позволили сделать вывод, что комбинированное применение этих двух методов лечения эффективнее их изолированного применения. Высокая эффективность данных методов лечения, хорошая переносимость процедур позволяют рекомендовать комбинированное применение интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии на всех этапах лечения и реабилитации больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести.

ВЫВОДЫ:

1. Уменьшение напряжения и содержания кислорода в артериальной крови, скорости транспорта кислорода на всех этапах и его потребления, повышение концентрации малонового диальдегида и снижение активности ферментов антиоксидантной системы: супероксиддисмутазы и глютатионпероксидазы в крови, уменьшение экспирата и повышение активности лактатдегидрогеназы в конденсате, смещение рН конденсата в кислую сторону, увеличение суммарной медленноволновой и угнетение быстроволновой активности на ЭЭГ отражают степень тяжести бронхиальной астмы и свидетельствуют о наличии у больных средней степени тяжести вторичной тканевой гипоксии.
2. Выявлены хронобиологические особенности изменения ФСД и кислородного режима организма при бронхиальной астме со снижением бронхиальной проходимости, насыщения и содержания кислорода в артериальной крови, скорости транспорта кислорода артериальной кровью и потребления кислорода тканями в вечернее время.
3. В процессе интервальной гипоксической тренировки при бронхиальной астме улучшение бронхиальной проходимости, уменьшение интенсивности перекисного окисления липидов и повышение активности антиоксидантной системы, нормализация функциональной системы дыхания и кислородного режима организма сопровождаются улучшением метаболических процессов в миокарде и головном мозге, проявившиеся в увеличении индекса альфа-ритма и бета-ритма, уменьшении индекса дельта-ритма и тета-ритма ЭЭГ и улучшении процессов возбуждения, проведения и автоматизма в миокарде.
4. Адаптация к гипоксии способствовала оптимизации клеточного и гуморального иммунитета при бронхиальной астме, что проявлялось увеличением содержания иммуноглобулинов А, М и G в крови, Т-лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, уменьшением содержания иммуноглобулинов Е и циркулирующих иммунных комплексов.
5. Выявленные хронобиологические особенности изменения функциональной системы дыхания и кислородного режима организма после адаптации к гипоксии свидетельствовали о лучшей эффективности интервальной гипоксической тренировки в утренние и дневные часы с 8 до 15 часов.
6. Энтеральная оксигенотерапия привела к улучшению бронхиальной проходимости, кислородтранспортной  функции крови, увеличению потребления кислорода тканями, что сопровождалось нормализацией распределения биоэлектрических потенциалов головного мозга, иммунологической реактивности и электрофизиологических свойств миокарда при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести.
7. Комбинированное применение ИГТ и энтеральной оксигенотерапии оказалось эффективным методом лечения бронхиальной астмы и привело к улучшению основных звеньев функциональной системы дыхания, кислородного режима организма, скорости транспорта кислорода на всех этапах его переноса и потребления кислорода и к нормализации биоэлектрических потенциалов коры головного мозга.
8. Комбинированное применение интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии ведет к снижению интенсивности перекисного окисления липидов и повышению активности антиоксидантной системы, что уменьшает повреждение мембран различных клеточных элементов бронхиального дерева и легочной ткани и находит отражение в улучшении бронхиальной проходимости и клинической картины течения астмы.
9. После комбинированного применения интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии обнаруженные изменения конденсата выдыхаемого воздуха, проявившиеся в увеличении объема экспирата, уменьшении активности лактатдегидрогеназы и смещении рН конденсата в щелочную сторону, снижении содержания общих белков и липидов в конденсате, свидетельствовали об уменьшении гипоксии в бронхиальном дереве и легочной ткани при бронхиальной астме.
10. В результате комбинированного применения ИГТ и энтеральной оксигенотерапии улучшился иммунологический статус, нормализовались клеточное и гуморальное звенья иммунитета, уменьшилась специфическая сенсибилизация организма. Комбинированный метод оказался более эффективным, чем интервальная гипоксическая тренировка и энтеральная оксигенотерапия, использованные по отдельности.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных бронхиальной астмой необходимо изучение состояния функциональной системы дыхания, кислородного режима организма, интенсивности перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы, биохимических показателей конденсата выдыхаемого воздуха, иммунологической реактивности, биоэлектрических потенциалов головного мозга и электрофизиологических свойств миокарда. Это позволит более полно представить состояние больного и выбрать патогенетически обоснованное лечение.
2. Интервальная гипоксическая тренировка может широко использоваться в лечении и реабилитации больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести в период относительной ремиссии. Всем больным перед ИГТ рекомендуется проведение гипоксического теста для выявления индивидуальной переносимости гипоксии.
3. Оптимальным содержанием О2 в гипоксической смеси для проведения ИГТ у больных легкой степени тяжести является 14%, 13% и 12% О2 и при средней степени тяжести - 16%, 15% и 14% О2, так как при этом развивается гипоксия субкомпенсированной степени с максимальной активацией компенсаторных возможностей и наиболее выраженным стимулирующим действием на функциональную систему дыхания.
4. Энтеральная оксигенотерапия в течение 15 дней может использоваться для улучшения клинического состояния больных бронхиальной астмой.
5. Комбинированное применение ИГТ и энтеральной оксигенотерапии рекомендуется проводить по следующей схеме: курс гипокситерапии - в утренние и дневные часы с 8 по 15 часов, прием кислородных коктейлей в дневное время с 12 по 15 часов.
6. Предложенные дополнения классификации дыхательной недостаточности расширяют представления о дыхательной недостаточности, и могут быть использованы в учебном процессе и в практическом здравоохранении.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Борукаева И.Х., Борукаев А.М. Автоматизированный анализ состояния организма больных хроническим бронхитом // Сборник трудов первой Всероссийской конференции Проблемы информатизации регионального управления.- Нальчик. - 2001. - С.72-75.
2. Борукаева И.Х., Борукаева Л.К. Оценка степени тяжести хронических заболеваний легких с помощью экспертной системы // Сборник трудов международной конференции Моделирование региональных экономических и медико-экологических процессов. Нальчик. - 2002. ЦС.40-46.
3. Борукаева И.Х. Использование экспертной системы в оценке состояния организма больных хроническим бронхитом и определение эффективности интервальной гипоксической тренировки // Материалы третьей Всероссийской конференции Гипоксия, механизмы, адаптация, коррекция. - Москва, 7-9 октября 2002.- С. 21-22.
4. Борукаева И.Х. Влияние поэтапной доставки кислорода и его потребления на состояние высших отделов ЦНС у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой // Материалы 2-го Всероссийского форума III тысячелетие. Пути к здоровью нации. - Москва. - 2002. - С. 136-137.
5. Борукаева И.Х., Борукаева Л.К., Берова М.О. Интервальная гипоксическая тренировка - эффективный метод лечения бронхиальной астмы // Известия КБНЦ РАН. - № 1 (9). Нальчик.- 2003.- С. 86-91.
6. Борукаева И.Х. Особенности течения бронхиальной астмы и миопии у детей и методы их коррекции // Материалы региональной конференции Медицинская информатика в офтальмологии.- Нальчик. - 2003. - 29-31.
7. Борукаева И.Х. Интервальная гипоксическая тренировка в комплексном лечении детей и подростков, больных хроническим бронхитом // Материалы региональной конференции Медицинская информатика в офтальмологии.- Нальчик. - 2003. - 31-33.
8. Борукаева И.Х. Изменение функциональной системы дыхания при неспецифических хронических заболеваниях легких и методы ее коррекции // Материалы международной конференции Автоматизированный анализ гипоксических состояний организма и эффективности их коррекции. - МоскваЦНальчик. - 2003.- С. 73-78.
9. Борукаева И.Х. Интервальная гипоксическая тренировка в санаторно-курортном лечении  бронхиальной астмы // Сборник трудов научной конференции Информатика в курортологии, посвященной 30-летию со дня основания санатория МВД Нальчик. Москва- Нальчик. - 2003. С. 37-43.
10. Борукаева И.Х., Борукаева Л.К. Интервальная гипоксическая тренировка в лечении поллиноза // Материалы четвертой международной научно-практической конференции Здоровье и образование в ХХI веке. - 2003. - Москва. - С. 51-53.
11. Борукаева И.Х. Адаптация к гипоксии в курсе интервальной гипоксической тренировки в пульмонологии // Известия КБНЦ РАН. - № 1 (1). - Нальчик. - 2004. - С.85-90.
12. Борукаева И.Х., Борукаев А.М., Тлупова М.Х. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в санаторно-курортном лечении бронхиальной астмы // Материалы второго международного симпозиума Проблемы ритмов в естествознании. - 1-3 марта 2004. - Москва.- С. 66-70.
13. Борукаева И.Х. Экспертная система в оценке состояния организма больных хроническим бронхитом // Материалы V конференции молодых ученых КБНЦ Российской академии наук. 28-30 сентября 2004.Ц Нальчик.- С.55-59.
14. Борукаева И.Х. Интервальная гипоксическая тренировка в санаторно-курортном лечении бронхиальной астмы // Материалы международной конференции Гипоксия. Автоматизированный анализ гипоксических состояний здоровых и больных. - Москва- Нальчик.- 2005. - С. 69-77.
15. Борукаева И.Х., Борукаев А.М., Абазова З.Х. Изменение иммунологической реактивности у больных хроническим бронхитом после курса интервальной гипоксической тренировки // Материалы четвертой Российской конференции Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция (с международным участием.- Москва.- 2005. - С. 17-18.
16. Борукаева И.Х., Абазова З.Х., Иванов А.Б.Конденсат выдыхаемого воздуха у здоровых и больных хроническим обструктивным бронхитом // Научные труды  I Съезда физиологов СНГ Физиология и здоровье человека. Под ред. Р.И. Сепиашвили.Ц М.: Медицина - Здоровье.- 2005. - том 2.- С. 158.
17. Борукаева И.Х., Борукаев А.М., Умарова Х.Э. Особенности иммунологической реактивности у больных бронхиальной астмой и прогрессирующей миопией // Аллергология и иммунология. - Том 7.- № 3.- 2006.- С. 313.
18. Борукаева И.Х., Борукаев А.М., Умарова Х.Э.  Хронобиологические аспекты использования интервальной гипоксической тренировки в лечении бронхиальной астмы // Аллергология и иммунология. - Том 7.- № 3.- 2006.- С. 320.
19. Борукаева И.Х. Особенности иммунологической реактивности при хроническом обструктивном бронхите // Врач-аспирант. - Выпуск 6(15).- 2006.- С. 512-515.
20. Борукаева И.Х, Борукаев А.М. Хрономедицина и адаптация к гипоксии у больных бронхиальной астмой // Научные труды VII международной научно-практической конференции Здоровье и образование в ХХI веке. 23-26 ноября 2006г.- Москва.- С.89-90.
21. Борукаева И.Х, Борукаев А.М. Изменение состояния больных бронхиальной астмой в зависимости от циркадных ритмов // Научные труды VII международной научно-практической конференции Здоровье и образование в ХХI веке. 23-26 ноября 2006г.- Москва, С.90-91.
22. Борукаева И.Х, Борукаев А.М. Суточная зависимость чувствительности к гипоксии у больных бронхиальной астмой // Научные труды VII международной научно-практической конференции Здоровье и образование в ХХI веке. 23-26 ноября 2006г.- Москва, С.91-92.
23. Борукаева И.Х Интервальная гипоксическая тренировка в санаторно-курортном лечении хронической обструктивной болезни легких // Материалы VII  Международной научно-практической конференции.- Новочеркасск.- 2006, С. 16-19.
24. Борукаева И.Х Особенности респираторной гипоксии у больных хронической обструктивной болезнью легких // Успехи современного естествознания. - Москва, №1, 2007. - С. 53-55.
25. Борукаева И.Х, Иванов А.Б., Абазова З.Х. Экспертные системы в оценке эффективности гипокситерапии // Материалы Второй международной конференции Моделирование устойчивого регионального развития, г. Нальчик, 14-18 мая 2007 г. - С. 41-46. 
26. Борукаева И.Х, Иванов А.Б., Абазова З.Х. Разработка экспертной системы оценки состояния пульмонологических больных // Материалы Второй международной конференции Моделирование устойчивого регионального развития.- г. Нальчик, 14-18 мая 2007 г. - С. 23-25. 
27. Абазова З.Х, Борукаева И.Х,  Берова М.О. Характер влияния курса гипокситерапии на показатели неспецифической резистентности организма // Аллергология и иммунология. - 2007. - том 8- №.1.- Материалы всемирного конгресса.- Москва. - С. 72.
28. Борукаева И.Х., Абазова З.Х, Берова М.О. Изменение иммунологической реактивности у больных бронхиальной астмой в результате гипокситерапии // Аллергология и иммунология. - 2007. - том 8.- №.1.- Материалы всемирного конгресса.- С. 48-49.
29. Борукаева И.Х.  Взаимозависимость биоэлектрической активности коры головного мозга и доставки кислорода у детей и подростков с хроническим бронхитом // Фундаментальные исследования. № 6.- 2007. -Материалы международной конференции Приоритетные направления развития науки, технологий и техники, Афины.- 2007. - С. 43-45.
30. Борукаева И.Х.  Использование интервальной гипоксической тренировки в зависимости от циркадных ритмов в санаторно-курортных условиях // Материалы III международного конгресса Практикующий врач, Сочи, 10-12 апреля, 2007 г. - С. 46-49.
31. Борукаева И.Х.  Зависимость изменений конденсата выдыхаемого воздуха от тяжести хронического обструктивного бронхита // Вестник новых медицинских технологий.- Том XIV, №3.- 2007. С. 214-216.
32. Борукаева И.Х.  Эффективность интервальной гипоксической тренировки  при бронхиальной астме у детей и подростков // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - Том 86. - № 4. - 2007.- С. 29-35.
33. Борукаева И.Х.  Информативность гипоксического теста у больных хроническим обструктивным бронхитом // Материалы Международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке Концепция болезней цивилизации. Москва. - 2007. - С.157.
34. Борукаева И.Х.  Особенности электрокардиографии у больных хроническим обструктивным  бронхитом // Материалы Международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке Концепция болезней цивилизации. Москва. - 2007.- С.158.
35. Борукаева И.Х.  Зависимость адаптации к гипоксии от циркадных ритмов у больных бронхиальной астмой // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. - №1. 2007. - С. 233-237.
36. Борукаева И.Х.  Интервальная гипоксическая тренировка в санаторно-курортном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких  // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - № 4.- 2007. - С. 21-24.
37. Борукаева И.Х., Хожева А.А. Особенности омега-потенциала и биоэлектрической активности коры больших полушарий у  больных бронхиальной астмой // Вестник РУДН, серия Медицина.- №6.- 2007.- С.96-101.
38. Борукаева И.Х., Абазова З.Х., Иванов А.Б. Экспертные системы в анализе эффективности использования интервальной гипоксической тренировки // Спортивная медицина. № 1.- 2008.- С.143-148.
39. Борукаева И.Х.  Адаптация к гипоксии и хрономедицина // Патогенез, том 6.-  № 3.- 2008.- С. 47.
40. Борукаева И.Х., Абазова З.Х., Иванов А.Б. Экспертная система состояния больных хроническими обструктивными болезнями легких // Материалы Всероссийской конференции (с международным участием) Проблемы информатизации  общества.- Нальчик.- 2008.- С. 97-100.
41. Борукаева И.Х.  Хрономедицина в адаптации к гипоксии // Материалы первого Российского съезда по хронобиологии и хрономедицине с международным участием. - Владикавказ, 15-17 октября 2008.- С.12-13.
42. Борукаева И.Х., Тлупова Т.Г.  Применение интервальной гипокситерапии для улучшения функциональной системы дыхания и зрительных функций у больных бронхиальной астмой // Вестник восстановительной медицины. - Москва.- № 5.- 2008.- С. 32-35.
43. Борукаева И.Х., Абазова З.Х., Иванов А.Б. Некоторые аспекты адаптации к гипоксии // Фiзiологiчний журнал.- Украина.- Том 54.- № 4.- 2008.- С. 60.
44. Борукаева И.Х., Абазова З.Х., Иванов А.Б. Патофизиология дыхания: методическое пособие // Патофизиология дыхания: методическое пособие. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т.-  2008.- 35 с.
45. Борукаева И.Х.  Патогенетические механизмы эффективности гипокситерапии у больных хроническими обструктивными болезнями легких // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. № 2.- 2009. - С. 21-23
46. Борукаева И.Х., Шхагумов К.Ю. Изменение иммунологической реактивности у больных хроническим обструктивным бронхитом после курса интервальной гипоксической тренировки // Международный журнал по иммунореабилитации. Ц Том 11.-№1.-Материалы XIV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Тель-Авив, 2009. - Том 11.- №1. - С. 41.
47. Борукаева И.Х., Шхагумов К.Ю. Комбинированный метод лечения с интервальной гипокситерапией в реабилитации детей с бронхиальной астмой // Известия Кабардино-Балкарского Научного Центра РАН. № 4(36).- 2010.- С.101-107.
48. Борукаева И.Х. Интервальная гипоксическая тренировка и энтеральная оксигенотерапия в лечении больных бронхиальной астмой // Врач-аспирант.- № 4.1. (41). - 2010.- С. 109-117.
49. Борукаева И.Х. Комбинированный метод лечения с интервальной гипоксической тренировкой и энтеральной оксигенотерапией в реабилитации больных бронхиальной астмой // Вестник восстановительной медицины. - № 4 (38). - 2010. - С.65-69.
50. Борукаева И.Х. Изменение иммунологической реактивности у больных бронхиальной астмой после комбинированного метода лечения с интервальной гипоксической тренировкой и энтеральной оксигенотерапией // Вестник восстановительной медицины. Ц № 5 (39). - 2010. - С.47-49.
51. Борукаева И.Х. Новые критерии классификации дыхательной недостаточности с учетом особенностей функциональной системы дыхания и кислородного режима больных бронхиальной астмой // Врач-аспирант. - 2011.- №2(45). - С. 101-107.
52. Борукаева И.Х., Иванов А.Б., Шхагумов К.Ю. Особенности иммунологического статуса больных бронхиальной астмой после интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигенотерапии // Известия Кабардино-Балкарского Научного Центра РАН. - № 2 (40) - 2011.- С.177-182.
53. Борукаева И.Х. Энтеральная оксигенотерапия в комплексном лечении бронхиальной астмы // Фундаментальные исследования. - 2011.- № 6-С. 36-41.
54. Борукаева И.Х., Арамисова Р.М. Изменение показателей конденсата выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой после интервальной гипоксической  тренировки и энтеральной оксигенотерапии // Известия Кабардино-Балкарского Научного Центра РАН. - № 3 (41). - 2011.- С. 34-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - альвеолярная вентиляция

АВ/МОД - доля альвеолярной вентиляции в минутном объеме дыхания

(а-v)О2 - артерио-венозное различие по кислороду

ВЭ - вентиляционный эквивалент

ГЭ - гемодинамический эквивалент

ДО - дыхательный объем

ИГТ - интервальная гипоксическая тренировка

ИРИ - иммуно-регуляторный индекс

КЕК - кислородная емкость крови

КП - кислородный пульс

КЭДЦ - кислородный эффект дыхательного цикла

МОД - минутный объем дыхания

МОК - минутный объем кровообращения

раО2 - напряжение кислорода в артериальной крови

ПО2 - скорость потребления кислорода

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СаО2 - содержание кислорода в артериальной крови

СvО2 - содержание кислорода в венозной крови

ФСД - функциональная система дыхания

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЭО - энтеральная оксигенотерапия

MEF25%- максимальная скорость воздушного потока на уровне 25% форсированной жизненной емкости

MEF50%- максимальная скорость воздушного потока на уровне 50% форсированной жизненной емкости

MEF75%- максимальная скорость воздушного потока на уровне 75% форсированной жизненной емкости

FVC - форсированная жизненная емкость

FEV1 - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду

FEV1/ FVC - отношение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду к ЖЕЛ (тест Тиффно)

PEF - пиковая скорость выдоха

qаO2 - скорость транспорта О2 артериальной кровью

SaО2 - насыщение артериальной крови кислородом

IgE - иммуноглобулины Е

IgM - иммуноглобулины М

IgA - иммуноглобулины А

IgG - иммуноглобулины G

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине