Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Кручина Татьяна Кимовна
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ РЕЦИПРОКНЫЕ ТАХИКАРДИИ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ, ДИАГНОСТИКА, ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
14.01.05 - кардиология 14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2012
Работа выполнена в ФГБУ Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Татарский Борис Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Егоров Дмитрий Федорович
Официальные оппоненты:
Панов Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, заведующий научно-исследовательским отделом ишемической болезни сердца Баранова Елена Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии Ковалев Игорь Александрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН, заведующий отделением детской кардиологии
Ведущая организация:
Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации
Защита состоится л_______ ________________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.054.01 на базе ФГБУ Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова (197341, СанктПетербург, ул. Аккуратова, д. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова
Автореферат разослан л_____ ________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук А.О. Недошивин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Пароксизмальные атриовентрикулярные (АВ) реципрокные тахикардии составляют 80-85% от всех суправентрикулярных тахикардий (СВТ) у детей (Ludomirsky A., Garson A., 1990; Van Hare G.F., 1999; Vignati G., 2007). В эту группу входят два типа тахикардий, имеющих ряд различных форм:
пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с участием дополнительного проводящего пути (ПАВРТ) и пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ). Несмотря на важное клиническое значение данных тахикардий, в настоящее время остается большой круг неизученных вопросов, касающихся их патогенеза, клинико-электрофизиологического течения, прогностического значения, оценки риска развития жизнеопасных состояний, выбора метода лечения.
Распространенность пароксизмальных СВТ в общей популяции составляет 2,25 случаев на 1000 человек, в год возникает 35 новых случаев на каждые 100000 населения (Orejarena L.A. et al., 1998). Частота встречаемости СВТ у детей по данным различных авторов широко варьирует, составляя от случая на 25000 детей до 1 случая на 250 детей (Ludomirsky A., Garson A., 1990;
Bauersfeld U. et al., 2001). Такие различия, в значительной степени, связаны с отсутствием единой клинико-электрофизиологической классификации СВТ у детей и четких алгоритмов их диагностики.
У части детей приступы тахикардии сопровождаются обмороками, нарушениями гемодинамики, нарастающей сердечной недостаточностью.
Среди СВТ имеется ряд тахикардий и клинических ситуаций, с которыми связан риск внезапной сердечной смерти (ВСС) (Salerno J.C. et al., 2011).
Особенности клинического течения пароксизмальных тахикардий у детей изучены недостаточно, в то время как имеют большое значение в прогнозировании течения заболевания, оценке риска возникновения жизнеопасных состояний, в определении лечебной тактики и оптимальных сроков проведения радиочастотной аблации (РЧА).
ПАВРТ с участием дополнительного АВ соединения (ДАВС) является клиническим проявлением синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Среди пациентов с синдромом WPW, как у взрослых, так и у детей, преобладают лица мужского пола. Если у детей с синдромом WPW приступы тахикардии появляются в первые месяцы жизни, они спонтанно прекращаются к одному году у 60%-90% детей, но могут рецидивировать в более старшем возрасте (Benson D.W. et al., 1987; Perry J.C. et al., 1990; Сalabro M.P. et al., 2008). Однако имеется мало информации о клиническом течении синдрома WPW у детей старше 1 года. Также нет объяснения гендерным особенностям у детей с синдромом WPW.
В настоящее время остается много вопросов и разногласий относительно клинического течения феномена WPW у детей: четко не определен прогноз возникновения у них спонтанных приступов тахикардии и внезапной сердечной смерти (ВСС), неясно клиническое значение индуцированных ПАВРТ, нет общепринятых показаний для РЧА (Munger et al., 1993; Inoue et al. 2000;
Pappone et al., 2004, 2009).
Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия занимает второе место по частоте встречаемости среди СВТ у детей (Ko J.K. et al., 1992; Gross G.J. et al., 1998). Результаты электрофизиологических исследований и РЧА свидетельствуют об особенностях расположения и функционирования двойных путей АВ соединения у детей, например, у них значительно реже, чем у взрослых, выявляется прерывистое АВ проведение, а после устранения АВ проведения по медленному пути, в большей степени изменяются свойства проведения по быстрому пути (Van Hare G.F. et al., 2002; Blurton D.J. et al., 2006). Причины данных особенностей остаются малоизученными. Кроме того, большое практическое значение приобретает усовершенствование методик выявления прерывистого АВ проведения у детей, так как это полезный дополнительный критерий диагностики заболевания и оценки эффективности РЧА.
В последние годы кардинально изменились результаты лечения СВТ у детей, в первую очередь из-за эффективности РЧА (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1999;
Термосесов С.А., Школьникова М.А., 1999; Ковалев И.А. и др., 2006). Поэтому раннее выявление и верификация СВТ приобретает большое практическое значение. Сложности диагностики СВТ у детей, связанные с особенностями клинической картины заболевания и трудностями регистрации приступов тахикардии, приводят к поздней диагностике СВТ и затрудняют определение показаний к проведению РЧА, что требует оптимизации методов и алгоритмов неинвазивного обследования.
У детей сохраняется актуальность антиаритмической терапии, применяемой для купирования приступов тахикардии, а также для длительного лечения у детей младшего возраста (Школьникова М.А. и др., 2004; Орлова Н.В., 2006). Выбор метода лечения определяется механизмом тахикардии, возрастом ребенка и сопутствующей патологией сердца (Попов С.В. и др., 2005;
Татарский Р.Б., 2007; Свинцова Л.И. и др., 2008, 2010; Ревишвили А.Ш. и др., 2010). Однако общепринятых показаний к проведению РЧА у детей с СВТ нет.
При определении показаний к проведению РЧА при синдроме WPW необходимо учитывать расположение ДАВС, что влияет на объем операции и риск возникновения осложнений и рецидивов. Используемые у взрослых ЭКГалгоритмы определения локализации ДАВС обычно имеют значительно меньшую чувствительность и специфичность у детей. Поэтому большое практическое значение приобретает разработка неинвазивных методов диагностики локализации ДАВС у детей.
Таким образом, в настоящее время сохраняется большое количество малоизученных вопросов, касающихся причин возникновения, закономерностей клинического течения, диагностики и выбора лечебной тактики при пароксизмальных АВ реципрокных тахикардиях у детей, нет общепринятых методических рекомендаций по обследованию, срокам наблюдения, лечению детей с тахикардиями. Решение данных вопросов имеет важное значение для развития клинической аритмологии и практического здравоохранения.
Цель исследования Изучить особенности возникновения, клинико-электрофизиологического течения пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардий у детей, разработать алгоритмы их диагностики и оптимальную лечебную тактику.
Задачи исследования 1. Определить роль пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардий в структуре суправентрикулярных тахикардий у детей, особенности их выявления, разработать алгоритмы неинвазивной диагностики и классификацию.
2. Изучить возрастные и гендерные особенности детей с пароксизмальными атриовентрикулярными реципрокными тахикардиями, выявить роль данных факторов в патогенезе и клиническом течении заболевания.
3. Проанализировать данные анамнеза, естественного течения и исходов пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардий у детей.
4. Выявить особенности электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения у детей с двойными путями атриовентрикулярного соединения, определить их роль в патогенезе пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.
5. Определить соотношение феномен/синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей с -волной на ЭКГ, выявить особенности электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения, определить их роль в патогенезе пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.
6. Изучить клиническое течение феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта, особенности трансформации феномена в синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, оценить риск внезапной сердечной смерти у детей с феноменом ВольфаПаркинсона-Уайта.
7. Оптимизировать метод чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца у детей для выявления и дифференциальной диагностики пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардий и оценки электрофизиологических показателей проводящей системы сердца.
8. Усовершенствовать методы неинвазивной диагностики двойных путей атриовентрикулярного соединения и локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений.
9. Оптимизировать показания к проведению радиочастотной аблации у детей с пароксизмальными атриовентрикулярными реципрокными тахикардиями.
Научная новизна исследования На большом клиническом материале установлена структура суправентрикулярных тахикардий у детей с разделением их по клиническим и электрофизиологическим характеристикам, определены особенности возникновения, выявления и клинического течения тахикардий, что позволило разработать эффективные алгоритмы диагностики и оптимизировать показания к проведению радиочастотной аблации.
Впервые дана комплексная характеристика возрастных, гендерных, клинических и электрофизиологических данных у детей с пароксизмальными атриовентрикулярными реципрокными тахикардиями, изучены их взаимосвязи, роль в патогенезе заболевания. Определены возрастные периоды, характеризующиеся более частой манифестацией и прогрессирующим клиническим течением заболевания. Выявлена связь между возрастными и гендерными особенностями детей с возрастной динамикой параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения. Определены особенности электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения у детей с наличием дополнительного атриовентрикулярного соединения и двойными путями атриовентрикулярного соединения, играющие патогенетическую роль в возникновении пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.
На большом клиническом материале в результате 17-летнего опыта наблюдения определена частота появления спонтанных тахикардий и жизнеопасных состояний при длительном клиническом течении феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей, определено соотношение различных типов феномена и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей, выявлены особенности их клинического течения и электрофизиологические различия.
Установлено, что у 40% детей с -волной на ЭКГ имеются приступы атриовентрикулярной реципрокной тахикардии, а латентные дополнительные атриовентрикулярные соединения определяются у 5% детей, но крайне редко приводят к возникновению пароксизмальной тахикардии.
Установлено, что у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта имеются гендерные различия в возрастной динамике параметров проведения возбуждения по дополнительному атриовентрикулярному соединению, влияющие на возрастные и гендерные особенности детей с данным заболеванием и на формирование группы риска по возникновению жизнеопасных тахиаритмий и внезапной сердечной смерти.
Предложены новые оригинальные методики диагностики двойных путей атриовентрикулярного соединения и локализации дополнительного атриовентрикулярного соединения.
Практическая значимость Полученные данные о возрастных и гендерных особенностях детей с пароксизмальными атриовентрикулярными реципрокными тахикардиями, возрастной динамики параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения, влиянии пола и возраста детей на электрофизиологический вариант, частоту возникновения и клиническое течение пароксизмальной тахикардии, имеют важное значение в понимании патогенеза заболевания и прогнозировании его клинического течения.
Предложен алгоритм обследования детей с жалобами на эпизоды сердцебиения, включающий последовательное проведение доступных неинвазивных методов обследования, соблюдение которого в 93,5% случаев приводит к успешной диагностике суправентрикулярной тахикардии или ее объективному исключению и позволяет оценить риск возникновения жизнеопасных состояний.
Предложена модифицированная клинико-электрофизиологическая классификация суправентрикулярных тахикардий у детей, обобщающая различные варианты клинического течения и различные виды тахикардий, с учетом их механизма возникновения, локализации анатомо-электрофизиологического субстрата и особенностей детского возраста.
Предложен алгоритм неинвазивного обследования детей с выявленной -волной на ЭКГ, позволяющий разграничить феномен и синдром ВольфаПаркинсона-Уайта, оценить риск возникновения жизнеопасных состояний, определить показания к проведению радиочастотной аблации.
Предложена модифицированная клинико-электрофизиологическая классификация феномена и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей с оценкой характера -волны, наличия спонтанных и/или индуцированных тахикардий, их вида, оценкой риска внезапной сердечной смерти.
Усовершенствован протокол проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования у детей с жалобами на приступы сердцебиения, позволяющий с высокой эффективностью выявлять пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии, верифицировать отдельные их виды, оценивать проводящие свойства атриовентрикулярного соединения и дополнительного атриовентрикулярного соединения.
Оптимизированы показания к проведению радиочастотной аблации у детей с пароксизмальными атриовентрикулярными реципрокными тахикардиями.
Предложен новый ЭКГ-алгоритм определения локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Предложены новые способы диагностики левосторонней локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и диагностики двойных путей атриовентрикулярного соединения у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (приоритетные справки № 2011131642 и № 20111316от 27.07.11; авторы: Кручина Т.К., Васичкина Е.С., Егоров Д.Ф., Татарский Б.А.).
Положения, выносимые на защиту 1. Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии, включающие атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию и атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения, составляют большую часть суправентрикулярных тахикардий у детей, характеризуются прогрессирующим клиническим течением, низкой вероятностью спонтанного прекращения заболевания, повышенным риском присоединения фибрилляции предсердий, что определяет их клиническое значение, требует своевременной диагностики и радикального лечения для профилактики возникновения жизнеопасных состояний.
2. Пол и возраст детей влияют на электрофизиологический вариант, частоту возникновения и клиническое течение пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии, что определяется гендерными различиями в возрастной динамике электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения. Имеется ряд возрастных периодов, играющих важную роль в возникновении, клинико-электрофизиологическом течении и прогрессировании заболевания.
3. Наиболее эффективным и информативным методом неинвазивной диагностики пароксизмальных тахикардий у детей является чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца, которое позволяет планово зарегистрировать тахикардию, провести дифференциальный диагноз, определить свойства атриовентрикулярного проведения возбуждения, оценить риск возникновения жизнеопасных тахиаритмий и получить уточненную информацию об анатомо-электрофизиологическом субстрате тахикардии, в частности, о локализации дополнительного атриовентрикулярного соединения и наличии двойных путей атриовентрикулярного соединения.
4. У детей с феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта имеется риск развития жизнеопасных состояний, что требует кардиологического и электрофизиологического обследования со стратификацией риска внезапной сердечной смерти и определением показаний к проведению радиочастотной аблации дополнительного атриовентрикулярного соединения.
5. У детей с дополнительным атриовентрикулярным соединением и двойными путями атриовентрикулярного соединения имеются особенности электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения, которые приводят к появлению или отсутствию пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.
6. Показания к проведению радиочастотной аблации у детей с пароксизмальными атриовентрикулярными реципрокными тахикардиями должны основываться на особенностях анатомического формирования проводящей системы сердца у детей, закономерностях клиникоэлектрофизиологического течения заболевания, оценке риска возникновения жизнеопасных нарушений ритма сердца, оценке ожидаемой эффективности и возможных осложнений с учетом возраста ребенка и локализации анатомоэлектрофизиологического субстрата тахикардии.
Апробация и реализация результатов работы Результаты исследования и основные положения работы доложены на I, II, III и IV Всероссийских съездах аритмологов (Москва, 2005, 2007, 2009, 2011 гг.), на VII, VIII, IX и X Международных славянских Конгрессах УКардиостимФ, VII, VIII, IX и X Всероссийских симпозиумах УДиагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детейФ (Санкт - Петербург, 2006, 2008, 2010, 2012 гг.), Конгрессах УДетская кардиологияФ (Москва, 2008, 2010 гг.), рабочем совещании главных педиатров и детских кардиологов Северо-западного ФО РФ УДиагностика и лечение нарушений ритма сердца у детейФ (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием УВысокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органовФ (Санкт-Петербург, 2009), Научно-практической конференции детских кардиологов и педиатров Санкт-Петербурга УЖизнеугрожающие аритмии у детей. Современные возможности диагностики, профилактики и леченияФ (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием УОт фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиямФ (Санкт-Петербург, 2010), на XV городской научно-практической конференции детских кардиологов и педиатров Санкт-Петербурга УАктуальные вопросы детской аритмологииФ (СанктПетербург, 2011), городской научно-практической конференции УНовое в диагностике и лечении брадиаритмий и тахиаритмий у взрослых и детейФ (Калининград, 2011), IX ежегодной городской научно-практической конференции УСовременные проблемы педиатрииФ (Санкт-Петербург, 2011), на V региональной научно-практической конференции УВоронцовские чтения.
Санкт-Петербург-2012Ф, на заседаниях общества кардиологов, общества аритмологов и общества детских кардиологов Санкт-Петербурга.
Основные положения диссертации нашли свое практическое применение в работе ФГБУ УФедеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. АлмазоваФ, СПб ГБУЗ "Городская клиническая больница № 31".
Материалы исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс на кафедре педиатрии им. профессора И.М. Воронцова факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов с высшим медицинским образованием Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, использованы при составлении учебно-методических пособий: УСуправентрикулярные тахикардии у детейФ, УЖелудочковые тахикардии у детейФ.
Публикации По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе монографии, 16 статей в журналах, включенных в УПеречень ведущих рецензируемых научных журналов и изданийФ, получено разрешение на использование новой медицинской технологии, получены приоритетные справки на 2 патента.
ичный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, в постановке и выполнении его задач, аналитическом и статистическом анализе, обобщении полученных результатов, разработке алгоритмов и новых способов диагностики. Автор лично участвовал в обследовании большинства детей, включенных в исследование. Автором лично, или с его участием, выполнено более 3000 ЧПЭФИ. Вклад автора является определяющим на всех этапах проведенного исследования и, в целом, составляет более 95%.
Структура и объем диссертации Текст диссертации изложен на 356 страницах, содержит 48 таблиц и рисунков. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, материалами и методами исследования, 5 главами результатов собственного исследования, их обсуждением, выводами, практическими рекомендациями. Список литературы насчитывает 258 публикаций, в том числе 55 отечественных и 203 иностранных.
Клиническая характеристика пациентов и методы исследования В исследование включены 1364 ребенка, из них 789 (57,8%) мальчиков и 575 (42,2%) девочек, обследованных на базе СПб ГБУЗ УГородская клиническая больница № 31Ф в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции за период 1993-2011 гг. На момент первого обследования возраст детей составлял 13,24,5 лет (от 0 до 18 лет). Все дети прошли кардиологическое обследование, с проведением ЭКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ), пробы с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест), ЭХОКГ, ЧПЭФИ. Для выполнения задач исследования были выделены 4 группы детей (рис.1).
Рис. 1. Распределение детей по группам В I группу вошли 852 ребенка, у которых проводилась диагностика СВТ, из них 525 (61,6%) детей с различными видами СВТ и 327 (38,4%) - с жалобами на эпизоды сердцебиения без подтверждения СВТ. У детей в возрасте до 5 лет за наличие жалоб на эпизоды сердцебиения принимались жалобы родителей на учащенный пульс у ребенка. Пациенты из данной группы были обследованы за период 1993-2010 гг. Возраст на момент первого обследования 12,23,8 лет.
Длительность последующего наблюдения составила не менее 1 года.
Во II группу были включены 406 детей с пароксизмальными АВ реципрокными тахикардиями: 149 (36,7%) детей с типичной АВ узловой реципрокной тахикардией и 257 (63,3%) детей с АВ реципрокной тахикардией с участием ДАВС. Данная группа была сформирована из пациентов I группы после диагностики соответствующих типов тахикардии. Возраст детей на момент первого обследования 12,43,6 лет. Динамическое наблюдение проводилось с помощью повторных стационарных обследований, амбулаторных консультаций, анкетирования, опроса по телефону. При динамическом наблюдении оценивались: сохранение приступов тахикардии, изменение клинических проявлений заболевания, появление пресинкопальных состояний и обмороков. У пациентов с РЧА оценивалась частота отдаленных рецидивов.
В III группу были включены 466 детей с синдромом и феноменом WPW:
358 детей (235 (65,7%) мал. и 123 (34,3%) дев.) с -волной на ЭКГ и 108 детей (94 (87%) мал. и 14 (13%) дев.) с латентными ДАВС. Пациенты из данной группы были обследованы за период 1993-2011 гг. Возраст на момент первого обследования 12,64,3 лет. Среди 176 детей с манифестирующим типом феномена WPW у 156 (88,6%) -волна зарегистрирована на первой в жизни ЭКГ, причем у 2/3 детей (66,5%) феномен WPW был выявлен в возрасте 10-лет. Причины выполнения ЭКГ: 30,8% - обращение к кардиологу, 18,9% - диспансеризация детей, занимающихся спортом, 14,9% - диспансеризация и стационарное обследование детей по поводу сопутствующей патологии, 13,2% - медицинская комиссия в военкомате, 8,8% - регистрация ЭКГ перед выполнением хирургических операций, 8% - медицинский осмотр в школе, 5,7% - ЭКГ-скрининг. При динамическом наблюдении детей с феноменом WPW оценивались: сохранение -волны на ЭКГ, появление спонтанных приступов АВ реципрокной тахикардии (переход феномена в синдром WPW), возникновение обмороков, ВСС.
В IV группу были включены 349 детей, из них 149 (42,7%) детей ((57,1%) мал. и 64 (42,9%) дев.) с пароксизмальной типичной (slow-fast) АВ узловой реципрокной тахикардией и 200 (57,3%) детей (112 (56%) мал. и (44%) дев.) с наличием двойных путей АВ соединения, выявленных по данным ЧПЭФИ, но без ПАВУРТ. Группа детей с двойными путями АВ соединения без ПАВУРТ была выделена по результатам анализа 1700 ЧПЭФИ, проведенных детям без феноменов предвозбуждения желудочков и СВТ, в нее вошли дети в возрасте от 5,5 до 18 лет (ср. возраст 14,14,1 лет), обследованные по поводу вегетативной дисфункции синусового узла, без дисфункции АВ соединения.
В ходе первичного обследования и за время дальнейшего клиникоэлектрофизиологического наблюдения включенным в исследование пациентам было проведено 1840 ЧПЭФИ. Основные электрофизиологические параметры, которые определялись во время ЧПЭФИ: ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла, КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла, ТВ АВС - точка Венкебаха АВ соединения - минимальная частота предсердной ЭС, при которой прекращается АВ проведение 1:1 по АВ соединению и появляется АВ блокада II ст. I типа, ЭРП АВС - эффективный рефрактерный период АВ соединения, ТБ ДАВС - Уточка блокады дополнительного АВ соединенияФ - данный электрофизиологический термин мы предлагаем использовать при определении минимальной частоты предсердной ЭС, при которой прерывается АВ проведение 1:1 по ДАВС, ЭРП ДАВС - эффективный рефрактерный период ДАВС. Перед выполнением ЧПЭФИ антиаритмические препараты отменялись не менее, чем за пять периодов полувыведения, а прием кордарона не менее, чем за 3 недели до выполнения исследования. Для проведения ЧПЭФИ использовался автоматизированный комплекс УAstrocard - Polysystem EP/LФ фирмы УМедитекФ, Москва. В качестве чреспищеводного электрода применялся биполярный электрод ПЭДСП-2 (Каменецк - Подольский, Украина).
Результаты исследования Было обследовано 852 ребенка (453 (53,1%) мал. и 399 (46,9%) дев.) с жалобами на эпизоды сердцебиения и/или анамнестическими и клиническими данными, указывающими на наличие СВТ (рис. 2).
Рис. 2. Схема распределения детей I группы В ходе клинико-инструментального обследования, в ряде случаев повторного, у 525 (59,5%) детей были диагностированы СВТ: у 445 (84,8%) - пароксизмальные, у 80 (15,2%) - хронические. Основное место в структуре СВТ занимали: пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с участием ДАВС - 48,9% и пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия - 28,4%.
Вместе данные виды тахикардии составили 77,3% от СВТ и 91,2% от пароксизмальных СВТ (табл.1).
Таблица Распределение обследованных детей по вариантам СВТ Характер течения Пол Всего Виды тахикардий № (№ по встречаемости) Пароксиз- Хрони- Мал. Дев. Чел. % мальная ческая 1 ПАВРТ с участием ДАВС 257 - 170 87 257 48,2 ПАВУРТ 149 - 85 64 149 28,Предсердная очаговая 3 15 36 24 27 51 9,тахикардия Хроническая синусовая 4 - 23 10 13 23 4,тахикардия 5 Фибрилляция предсердий 8 3 8 3 11 2,6 Трепетание предсердий 8 1 7 2 9 1,Атипичная АВ узловая 7 4 4 5 3 8 1,реципрокная тахикардия Хроническая очаговая 8 - 6 5 1 6 1,тахикардия из АВ соединения Хроническая АВРТ с 9 - 3 2 1 3 0,участием медленного ДАВС 10 ПАВРТ с участием АФТ 2 - 1 1 2 0,Хроническая предсердная 11 - 2 1 1 2 0,инцизионная тахикардия Синоатриальная реципрокная 12 2 - 1 1 2 0,тахикардия Предсердная многоочаговая 13 - 2 - 2 2 0,(хаотическая) тахикардия Всего 445 80 319 206 525 1У 327 (44%) детей с жалобами на эпизоды сердцебиения патологические тахикардии были исключены, у 252 (77,1%) из них жалобы на эпизоды сердцебиения были связаны с функциональной синусовой тахикардией, у (11,6%) - с экстрасистолией. Среди детей с СВТ было больше мальчиков - 60,8%, а среди детей без подтвержденных СВТ мальчиков было только 41% (р<0,001).
Было проведено сравнение данных, полученных при обследовании 4детей с пароксизмальными СВТ и 327 детей с жалобами на эпизоды сердцебиения, но без подтверждения СВТ. Средний возраст детей достоверно не отличался (р=0,07). У матерей из группы детей с СВТ достоверно чаще имелась угроза прерывания беременности (26,9% по ср. с 19,9% в группе детей без СВТ; р=0,02). 60 (13,5%) матерей из группы детей с СВТ продолжали курить во время беременности, а 4 (0,9%) - принимать алкоголь, что также отмечалось чаще, чем в группе детей без СВТ (14,8% по ср. с 9,2%, р=0,03), но доля матерей с вредными привычками в двух группах была сравнительно небольшой. ВПС или органические заболевания миокарда имелись у 21 (4,7%) ребенка с СВТ и у 7 (2,1%) детей без СВТ (р=0,06). УМалые аномалииФ сердца значительно чаще обнаруживались у детей с СВТ (69,2% по ср. с 38,8%;
р<0,001). У 89 (20%) детей с СВТ имелся пролапс митрального клапана I ст., у 230 (51,7%) - дополнительные хорды левого желудочка, у 22 (4,9%) - открытое овальное окно, у 8 (1,8%) - пролапс трикуспидального клапана. Отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы примерно с одинаковой частотой наблюдалась у детей с СВТ и без СВТ (р=0,7). Из сопутствующей патологии у 91 (20,4%) ребенка с пароксизмальными СВТ отмечались хронические заболевания ЖКТ, у 23 (5,2%) - хронические заболевания дыхательной системы (15 - бронхиальная астма), у 74 (16,6%) - хронические заболевания носоглотки, у 25 (5,6%) - эндокринная патология, 1(22,9%) ребенка наблюдались в поликлинике как часто болеющие дети, что не отличалось от группы детей без СВТ.
У детей с пароксизмальными СВТ была выше точка Венкебаха (190,529,3 имп/мин по ср. с 178,729,8 имп/мин; р=0,01) и меньше ЭРП АВС (262,448,8 мс, по ср. с 299,868,1 мс; р<0,001), чем у детей без СВТ. Таким образом, факторами, ассоциированными с СВТ у детей, являлись: мужской пол, Умалые аномалии сердцаФ, высокий уровень проведения в АВ соединении, угроза прерывания беременности у матери.
109 (20,8%) детей с СВТ не жаловались на эпизоды сердцебиения, причинами их обследования послужили синкопальные состояния, эпизоды внезапной слабости, нарастающая сердечная недостаточность, случайная регистрация тахикардии на ЭКГ. На сердцебиение не жаловались 67 (15%) детей из группы детей с пароксизмальными СВТ и 42 (52,5%) ребенка из группы детей с хроническими СВТ.
Отмечалась отсроченная диагностика пароксизмальных СВТ у детей, в среднем через 2,92,8 лет от начала заболевания. У 25% детей пароксизмальная тахикардия была диагностирована в первый год заболевания, у 38% - через 3 и более лет от начала заболевания. Только у 15% детей приступы тахикардии были зарегистрированы на поверхностной ЭКГ и/или ХМ. В большинстве случаев - у 366 (82,3%) детей с жалобами на сердцебиение приступ тахикардии был впервые зарегистрирован во время проведения ЧПЭФИ.
Для диагностики СВТ выполнялся алгоритм обследования, который включал последовательное проведение ЭКГ, ХМ, пробы с дозированной физической нагрузкой, ЧПЭФИ. Всем детям также проводилась ЭХОКГ для исключения ВПС и органических заболеваний миокарда. Перед первым обследованием в нашем центре СВТ не были зарегистрированы у 403 (76,8%) из 525 детей, при обследовании по предложенному алгоритму их удалось диагностировать у 377 (93,5%) из 403 детей.
На основании длительного опыта диагностики СВТ, анализа их электрофизиологических вариантов и особенностей клинического течения, с учетом современных представлений о наиболее корректной терминологии, была разработана модифицированная клинико-электрофизиологическая классификация СВТ у детей:
I. Клинические варианты СВТ:
1. Пароксизмальная тахикардия:
- устойчивая (длительность приступа 30 с и более) - неустойчивая (длительность приступа менее 30 с) 2. Хроническая тахикардия: - постоянная; - постоянно-возвратная II. Клинико-электрофизиолические виды СВТ:
1) Синусовые тахикардии:
1. Синусовая тахикардия (функциональная).
2. Хроническая синусовая тахикардия.
3. Синоатриальная реципрокная тахикардия.
2) Предсердные тахикардии:
1. Очаговая (фокусная) предсердная тахикардия.
2. Многоочаговая или хаотическая предсердная тахикардия.
3. Инцизионная предсердная тахикардия.
4. Трепетание предсердий.
5. Фибрилляция предсердий.
3) Тахикардии из АВ соединения:
1. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия:
- типичная; - атипичная 2. Очаговая (фокусная) тахикардия из АВ соединения:
- постоперационная; - врожденная; - УвзрослаяФ форма 4) Тахикардии с участием ДПП: (ДАВС (синдром WPW), атриофасцикулярный тракт и др. ДПП):
1. Пароксизмальная ортодромная АВ реципрокная тахикардия с участием ДПП.
2. Хроническая ортодромная АВ реципрокная тахикардия с участием УмедленногоФ ДПП.
3. Пароксизмальная антидромная АВ реципрокная тахикардия с участием ДПП.
4. Пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с предвозбуждением (с участием нескольких ДПП).
Были изучены возрастные и гендерные особенности 406 детей (2(62,8%) мал. и 151 (37,2%) дев.) с пароксизмальными АВ реципрокными тахикардиями: 257 (63,3%) детей с ПАВРТ с участием ДАВС (синдром WPW) и 149 (36,7%) - с ПАВУРТ. У мальчиков ПАВРТ возникала в 2 раза чаще, чем ПАВУРТ. У девочек ПАВРТ наблюдалась несколько реже (57,6% у дев. по ср. с 66,6% у мал., р=0,055). С возрастом доля мальчиков значительно возрастала (до 10 лет мал. 55,6%; старше 10 лет - 68,1%; р=0,013). ПАВРТ определялась в 1,7 раз чаще, чем ПАВУРТ, но ПАВУРТ была самым частым видом тахикардии у детей в возрасте 7-8 лет (58,5%, по ср. с 36,7% в общей группе, р=0,002), а также у девочек в возрасте 13 лет и старше (63,6%, по ср. с 28,2% у мал. в данной возрастной группе, р=0,0005).
Наиболее часто пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия возникала на первом году жизни - у 34 (8,4%) детей, в возрасте 7 лет - у 31 (7,6%) ребенка и в возрасте 10-15 лет - у 205 (50,5%) детей. В возрасте 10-15 лет тахикардия значительно чаще манифестировала у мальчиков (140 (68,3%) мал., по ср. с (31,7%) дев.; р=0,02). У девочек пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия возникала примерно с одинаковой частотой на протяжении всех возрастных периодов, без отчетливых пиков, за исключением первого года жизни (рис. 3).
мальчики девочки 30 28 20 18 18 15 13 11 11 1110 10 9 10 7 7 7 6 5 4 5 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст начала ПТ (лет) Рис. 3. Распределение детей по полу и возрасту начала тахикардии (n=406) ПАВУРТ редко возникала у детей раннего возраста, в 80,5% случаев тахикардия появилась в возрасте 7 лет и старше. Имелось два пика заболевания - в возрасте 7 (12,8%) и 12-15 (38,3%) лет. Преобладали мальчики (57,1%), но с 15 лет среди детей с ПАВУРТ стало больше девочек (до 15 лет дев. 37%, в возрасте 15 лет и старше - 72%; р=0,01). У 78 (52,3%) детей отмечалось увеличение частоты приступов тахикардии, обычно через 2-3 года от начала заболевания (от 0,5 года до 9 лет, в ср. через 2,72,4 лет). В большинстве случаев, у 48 (61,5%) детей из этой группы, максимальная частота приступов отмечалась в возрасте 12-15 лет. Кроме того, у 29 (50,9%) из 57 детей с началом тахикардии в возрасте 12-15 лет, с самого начала заболевания имелись частые приступы тахикардии. Таким образом, в возрасте 12-15 лет у 77 (51,7%) детей наблюдалось либо увеличение частоты приступов тахикардии, либо частые Число детей с ПТ (n=406) приступы тахикардии с начала заболевания. У 15 (10,1%) детей имелась длительная ремиссия (более 3 лет) заболевания. Однако у 4 из них ПАВУРТ продолжала индуцироваться во время ЧПЭФИ. У 2 молодых женщин (в возрасте 23 и 25 лет) после длительной ремиссии (7 и 9 лет) наблюдался рецидив заболевания во время беременности. Таким образом, вероятность спонтанного прекращения ПАВУРТ невелика - 10,1% (95% ДИ 5,7%-16,2%), кроме того, возможны рецидивы после длительной ремиссии. Вероятность прогрессирования заболевания значительно выше - 52,3% (95% ДИ 44,5%60,2%). Критический возраст для возникновения и прогрессирования заболевания - 12-15 лет. У 62 (41,6%) детей с ПАВУРТ была проведена РЧА медленного пути АВ соединения.
Частота выявления прерывистого АВ проведения у детей с ПАВУРТ увеличивалась с возрастом: 32,7% - у детей в возрасте до 13 лет, 40,4% - у детей 13-15 лет и 55,8% - у детей от 16 до 18 лет (36,4% у детей младше 16 лет, по ср. с 55,8% у детей старше 16 лет; р=0,03). У 13 (19,7%) детей наблюдалось два и более разрывов кривой АВ проведения, т.е. имелось полифасцикулярное строение АВ соединения. Наиболее чувствительным способом для диагностики двойных путей АВ соединения у детей является программированная электростимуляции с двумя экстрастимулами. Этот метод позволяет повысить выявление двойных путей АВ соединения на 15%.
У детей с ПАВУРТ старше 13 лет по сравнению с детьми младше 13 лет отмечались: значительно больший ЭРП быстрого пути (349,445,1 мс по ср. с 275,225,8 мс; p=0,001), большее минимальное (335,530,2 мс по ср. 275,153,мс; p=0,01) и максимальное (404,997,2 мс, по ср. с 347,558,1 мс; p=0,01) время проведения по медленному пути, был больше инкремент времени АВ проведения (95,727,3 мс, по ср. с 120,740,7 мс у детей старше 13 лет, p=0,03), больше длина цикла тахикардии (321,545,5 мс по ср. с 275,437,1 мс; p=0,001).
ЭРП быстрого пути с возрастом увеличивался более значительно (r=0,37;
р=0,02), чем ЭРП медленного пути (r=0,17; р=0,2). Таким образом, у подростков имелись более выраженные различия между ЭРП медленного пути и ЭРП быстрого пути, больший прирост времени АВ проведения при переходе с быстрого на медленный путь, чем у маленьких детей, что определяло большую частоту выявления у них прерывистой кривой АВ проведения и создавало условия для возникновения ПАВУРТ.
У детей без ПАВУРТ двойные пути АВ соединения определялись в 21,7% случаев, частота их выявления также увеличивалась с возрастом - 13,7% у детей в возрасте до 13 лет, 20,7% - у детей в возрасте 13-15 лет, 33,8% - в возрасте 16-лет. У детей с ПАВУРТ и у детей с двойными путями АВ соединения, но без тахикардии, отмечалась схожая возрастная динамика ряда электрофизиологических параметров, но у детей с ПАВУРТ с возрастом в большей степени увеличивался ЭРП быстрого пути, чем ЭРП медленного пути и удлинялось не только минимальное время проведения возбуждения по медленному пути, но и максимальное время проведения по медленному пути. У детей без ПАВУРТ ЭРП быстрого пути (r=0,22) и ЭРП медленного пути (r=0,2) увеличивались равномерно, кроме того, у детей не наблюдалось достоверного увеличения инкремента времени АВ проведения (72,217,4 мс у детей до 13 лет по ср. с 91,628,6 мс у детей старше 13 лет). Редкое возникновение ПАВУРТ у детей младшего возраста и выявленные особенности и закономерности возрастных изменений параметров АВ проведения возбуждения, указывают на то, что электрофизиологическая основа ПАВУРТ не является врожденной патологией, а представляет собой результат постнатального формирования зоны АВ соединения с появлением возможности особого взаимодействия и влияния друг на друга быстрого и медленного путей АВ соединения.
Среди 257 детей с ПАВРТ с участием ДАВС манифестирующий тип синдрома WPW имелся у 106 (41,2%) детей, интермиттирующий тип - у (12,1%), латентный тип - у 11 (4,3%), скрытый тип - у 109 (42,4%) детей. С возрастом доля мальчиков среди детей с синдромом WPW увеличивалась (53,8% до 10 лет по ср. с 74,5% после 10 лет; р=0,004). Имелся пик возникновения ПАВРТ на первом году жизни - в этом возрасте тахикардия появилась у 31 (12%) ребенка. В половине случаев тахикардия манифестировала в возрасте 10-15 лет - у 130 (50,6%) детей. У большинства детей с манифестирующим и скрытым типами синдрома WPW наблюдались частые, но кратковременные приступы тахикардии, у детей с латентным типом синдрома WPW - длительные, но редкие приступы тахикардии. Для интермиттирующего типа синдрома WPW было характерно вариабельное клиническое течение, связанное с неустойчивостью и изменчивостью электрофизиологических свойств ДАВС.
При возникновении ПАВРТ с участием ДАВС на первом году жизни, в 45% случаев наблюдалось спонтанное исчезновение приступов тахикардии к концу первого года жизни, однако в 29% случаев заболевание возвращалось в возрасте 7-16 лет, т.е. после длительной ремиссии. При возникновении тахикардии после 1 года жизни, вероятность спонтанного прекращения ПАВРТ была невелика - 7,8% (95% ДИ 5,1%-11,8%), вероятность прогрессирования заболевания значительно выше - 54,5% (95% ДИ 48,4%-60,4%). 148 (57,6%) детям с синдромом WPW была проведена РЧА ДАВС.
ЭРП ДАВС и уровень проведения импульсов по ДАВС у мальчиков и девочек с манифестирующим типом синдрома WPW практически не отличались (ЭРП ДАВС у мальчиков 276,534,7 мс, у девочек 278,439,4 мс; у мальчиков блокада ДАВС на частоте стимуляции 216,523,2 имп/мин; у девочек - 210,336,5 имп/мин). У девочек с возрастом проводящие свойства ДАВС значительно ухудшались. Уменьшалось количество импульсов в минуту, которое может пройти через ДАВС (r=-0,4; р=0,04). Отмечалась тенденция к увеличению ЭРП ДАВС (r=0,3; р=0,08). У мальчиков проводящие свойства ДАВС сохраняли стабильность и практически не менялись с возрастом. У девочек в возрасте до 10 лет ДАВС блокировались на большей частоте стимуляции, чем у мальчиков (229,148,8 имп/мин у девочек, по ср. с 216,522,3 имп/мин у мальчиков; р=0,1). После 10 лет точка блокады ДАВС у девочек была уже достоверно ниже, чем у мальчиков (202,225,6 имп/мин у девочек, по ср. с 217,223,3 имп/мин у мальчиков; р=0,02). До 10 лет ЭРП ДАВС у девочек был несколько меньше (270,137,4 мс по ср. с 277,939,7 мс у мальчиков, р=0,07), а после 10 лет - уже больше, чем у мальчиков (296,135,мс по ср. с 279,535,7 мс у мальчиков, р=0,07). В результате, у мальчиков старше 10 лет ДАВС способны к большей частоте проведения импульсов и имеют меньший ЭРП ДАВС, чем у девочек, что играет важную роль в формировании возрастной и гендерной группы с наибольшим риском возникновения жизнеопасных тахиаритмий - мальчики 10-18 лет.
Было обследовано 176 детей с манифестирующим типом феномена WPW (117 (66,5%) мал. и 59 (33,5%) дев.). Как и среди детей с синдромом WPW, 2/составляли мальчики и их превалирование значительно увеличивалось в возрасте старше 10 лет (55,4% в возрасте до 10 лет, по ср. с 75,8% в возрасте старше 10 лет; р=0,003). У мальчиков был шире комплекс QRS c -волной (122,2 8,2 мс по ср. 112,320,7 у дев., р=0,01), меньше ЭРП ДАВС (276,539,мс по ср. 290,737,9 мс у дев., р=0,02) и больше частота предсердной стимуляции, при которой наступала блокада проведения по ДАВС (209,633,9 имп/мин по ср.
195,928,3 имп/мин у дев, р=0,01). Во время ЧПЭФИ у 14 (8%) детей с феноменом WPW, т.е. без спонтанных приступов тахикардии в анамнезе, была индуцирована ПАВРТ с участием ДАВС, у 24 (13,6%) - ФП. У 7 (3,9%) детей была индуцирована устойчивая (более 30 с) ФП с АВ проведением по ДАВС с RR ср. менее 250 мс или RR мин. менее 220 мс. В данном случае риск ВСС оценивался как высокий, таким детям рекомендовалось проведение РЧА ДАВС.
Из 176 детей из дальнейшего наблюдения выпало 17 (9,6%) из-за утраты связи с ними и их родителями. Под наблюдением остались 159 детей (1(65,4%) мал. и 55 (34,6%) дев.). Длительность клинического наблюдения составила 1175 пациенто-лет (от 0,5 до 17 лет, ср. 7,44,5 лет). Спонтанные приступы АВ реципрокной тахикардии, подтвержденные ЭКГ и/или ЧПЭФИ, появились у 13 (8,2%) детей (95% ДИ 4,4%-13,6%), у 10 мальчиков и 3 девочек, в возрасте 13,74,8 лет, через 6,192,2 лет после диагностики феномена WPW.
У 2 детей из этой группы в период отсутствия спонтанных приступов тахикардии во время ЧПЭФИ индуцировались ПАВРТ. Анализ Каплан-Мейера определил риск перехода феномена WPW в синдром WPW как 15% в течение 10 лет. У 14 (8,8%) детей (95% ДИ 4,9%-14,3%) наблюдалось спонтанное исчезновение -волны по данным 3 контрольных ЭКГ (ср. возраст 16,34,лет). Исходно у них был достоверно больше ЭРП ДАВС, чем у детей с сохранением феномена WPW (310,642,5 мс по ср. 285,648,6 мс; р=0,04). У (7,5%) детей (95% ДИ 3,9%-12,8%) наблюдался переход манифестирующего типа феномена WPW в интермиттирующий тип (ср. возраст 16,83,6 лет).
У 1 (0,6%) мальчика с феноменом WPW в возрасте 13 лет имелась клиническая смерть с успешной сердечно-легочной реанимацией, ему выполнена РЧА ДАВС. 1 (0,6%) мальчик с феноменом WPW, без синкопальных состояний в анамнезе и ранее выявленных жизнеугрожающих нарушений ритма, внезапно умер в возрасте 14 лет. По данным ЭКГ у него нельзя было исключить множественные ДАВС. Частота ВСС составила 1 случай в течение 11 пациенто-лет, или 0,09% (95% ДИ 0%-0,47%). Таким образом, у детей с феноменом WPW имеется риск развития жизнеугрожающих состояний и ВСС.
За период 1993-2011 гг. было обследовано 358 детей с -волной на ЭКГ:
у 285 (79,6%) - регистрировалась постоянная -волна, у 73 (20,4%) - транзиторная, у 143 (39,9%) имелся синдром WPW, у 215 (60,1%) - феномен WPW (табл. 2).
Таблица Распределение детей по типам феномена/синдрома WPW Число детей Тип феномена/ Феномен/ Феномен Синдром синдрома WPW синдром Всего WPW WPW Манифестирующий 176 109 285 (79,6%) 1,6:Интермиттирующий 39 34 73 (20,4%) 1,1:Всего 215 (60,1%) 143 (39,9%) 358 (100%) 1,5:У детей с манифестирующим типом синдрома и феномена WPW имелись сходные свойства антероградного проведения импульса через ДАВС: ЭРП ДАВС, соответственно, 282,534,8 мс и 280,540,9 мс (р=0,8), точка блокады ДАВС - 214,535,1 имп/мин и 202,532,2 имп/мин (р=0,07) (короткий ЭРП ДАВС 250 мс несколько чаще наблюдался у детей с феноменом WPW - 22,5%, по ср. с 15,4% у детей с синдромом WPW). Но у детей с синдромом WPW значительно чаще наблюдалось соотношение ЭРП ДАВС > ЭРП АВС (77,5% по ср. с 29,4% у детей с феноменом WPW; р=0,01). ЭРП АВС у детей с синдромом WPW был значительно короче, чем у детей с феноменом WPW (252,438,4 мс по cр. с 277,865,1 мс, р=0,02).
У детей с интермиттирующим типом синдрома WPW точка Венкебаха АВС была выше (198,1 25,9 имп/мин, по ср. с 170,8 30,8 имп/мин, р = 0,01), а ЭРП АВС короче (276,7 42,2 мс, по ср. с 336,9 84,5 мс, р = 0,02), чем у детей с феноменом WPW. У детей с интермиттирующим типом синдрома WPW блокада проведения в ДАВС достигалась на значительно меньшей частоте ЭС (167,543,7 имп/мин, по ср. с 214,535,1 имп/мин, р=0,01), а ЭРП ДАВС был значительно длиннее (320,145,3 мс, по ср. с 282,534,8, р=0,02), чем у детей с манифестирующим типом синдрома WPW. Кроме того, в отличие от манифестирующего типа, у детей с интермиттирующим типом феномена и синдрома WPW, в большинстве случаев, ТВ АВС была выше, чем ТБ ДАВС, а ЭРП ДАВС был больше ЭРП АВС не только у большинства детей с синдромом WPW, но и у детей с феноменом WPW. Таким образом, у детей с интермиттирующим типом феномена и синдрома WPW уровень проводимости в АВ соединении был выше, чем в ДАВС, однако уровень проводимости в АВ соединении и ДАВС был значительно ниже, чем у детей с манифестирующим типом синдрома WPW (табл. 3).
Таблица Данные ЧПЭФИ у детей с феноменом и синдромом WPW Манифестирующий Интермиттирующий Параметры Синдром Феномен Р Синдром Феномен Р WPW WPW <0,05 WPW WPW <0,Возраст (лет) 12,2 4,5 13,3 3,7 - 13,9 3,8 13,7 2,9 - ЧСС (уд/мин) 94,718,9 84,5 17,7 0,02 95,1 18,4 85,7 19,7 0,979,3 1045,8 967,9 1092,8 ВВФСУ (мс) 0,01 0,178,4 191,8 189,3 206,ТБ ДАВС 214,5 202, 5 167,5 165, 9 - - (имп/мин) 35,1 32,2 43,7 50,ТВ АВС > ТБ 25,4% 21,5% - 80,5% 77,7% - ДАВС ТВ АВС 202,7 193,3 198,1 170,8 - 0,(имп/мин) 26,1 33,9 25,9 30,ЭРП ДАВС 282,5 280,5 320,1 345,1 - - (мс) 34,8 40,9 45,3 115,ЭРП ДАВС > 77,5% 29,4% 0,01 95,5% 80,5% - ЭРП АВС 252,4 277,8 276,7 336,9 ЭРП АВС (мс) 0,02 0,38,4 65,1 42,2 84,Таким образом, у детей с феноменом и синдромом WPW имелись сходные электрофизиологические параметры антероградного проведения возбуждения по ДАВС и достоверные различия в проводящих свойствах АВ соединения, что имеет ключевую роль в возникновении ПАВРТ.
атентный тип феномена WPW по данным ЧПЭФИ имелся у 97 детей ((85,6%) мал. и 14 (14,4%) дев.). Латентный тип феномена WPW оказался достаточно частой электрофизиологической находкой во время ЧПЭФИ и был выявлен у 5% детей без признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ.
Частота предсердной ЭС, на которой появлялось предвозбуждение желудочков составляла от 50 до 160 имп/мин (ср. 97,420,6 имп/мин). У 33% детей имелась вегетативная дисфункция СУ, у 12% - изолированная вегетативная дисфункция АВ узла, у 23% - бинодальная вегетативная дисфункция (дисфункция СУ и АВ узла), у 13% детей - изолированная АВ блокада I ст. Таким образом, у половины детей с латентным типом феномена WPW наблюдались нарушения АВ узлового проведения, что способствовало проявлению латентных ДАВС и ограничивало у них появление ПАВРТ. Латентный тип синдрома WPW имелся у 11 детей, соответственно соотношение латентный тип феномена/синдрома WPW составило 8,8:1. В 95% случаев определялась левосторонняя задняя/заднебоковая локализация латентных ДАВС.
Проведенное исследование показало, что пароксизмальные АВ реципрокные тахикардии, включающие ПАВУРТ и ПАВРТ с участием ДАВС, составляют 91,2% от всех пароксизмальных СВТ у детей, характеризуются прогрессирующим клиническим течением в 53,7% случаев, присоединением фибрилляции предсердий в 8,4% случаев, спонтанными ремиссиями при возникновении приступов в возрасте старше 1 года в 8,6% случаев, с возможными отдаленными рецидивами в молодом возрасте (табл. 4).
Таблица Характеристика различных видов пароксизмальной тахикардии ПАВУРТ Синдром WPW Всего ПАВРТ Характеристика ПТ (n=149) (n=257) (n=406) % от СВТ 28,4% 48,9% 77,3% % от пароксизмальных 33,5% 57,8% 91,2% СВТ Синкопе и пресинкопе 55 (36,9%) 70 (27,2%) 125 (30,8%) (чел., (%), (95% ДИ)) (29,6%-44,9%) (22,2%-33,1%) (26,5%-35,4%) Спонтанная ФП 7 (4,7%) 27 (10,5%) 34 (8,4%) (чел., (%), (95% ДИ)) (2,1%-9,6%) (29,6%-44,9%) (6,1%-11,5%) Прогрессирование ПТ 78 (52,3%) 140 (54,5%) 218 (53,7%) (чел., (%), (95% ДИ)) (44,5%-60,2%) (48,4%-60,4%) (48,8%-58,5%) Ремиссия > 3 лет (ПТ в 15 (10,1%) 20 (7,8%) 35 (8,6%) возрасте > 1 года) (5,7%-16,2%) (5,1%-11,8%) (6,2%-11,8%) Критический возраст для возникновения и 12-15 лет 10-15 лет 10-15 лет прогрессирования ПТ Клинически тяжело протекающие приступы тахикардии наблюдались у 55 (36,9%) детей с ПАВУРТ (у 20 (13,4%) - обмороки). Синкопе и пресинкопе во время ПАВУРТ у 31 (56,4%) ребенка появились только через несколько лет от начала заболевания (ср. 3,52,5 лет), достоверно чаще приступы возникали на фоне физической нагрузки (80% по ср. с 40,4%; р<0,001), имели ЧСС 2уд/мин и более (69,1% по ср. с 44,7%; р=0,004), сопровождались снижением систолического АД на 30 мм.рт.ст. и более (52,7% по ср. с 14,9%; р<0,001), значительно чаще у детей из этой группы во время ЧПЭФИ индуцировались ФП и/или ТП (41,8% по ср. с 15,9%; р<0,001).
Клинически тяжело протекающие приступы тахикардии наблюдались у 70 (27,2%) детей с синдромом WPW (у 23 (8,9%) - обмороки). У детей с синкопе и пресинкопе достоверно чаще приступы тахикардии возникали на фоне физической нагрузки (75,7% по ср. с 38,5%; р<0,001), имели ЧСС 2уд/мин и более (84,2% по ср. с 57,7%; р<0,001), сопровождались снижением систолического АД на 30 мм.рт.ст. и более (50% по ср. с 13,3%; р<0,001), значительно чаще регистрировалась ПБПНПГ (32,8% по ср. с 15,5%; р=0,002) или ПБЛНПГ (17,1% по ср. с 4,2%; р<0,001) во время тахикардии, а также у них значительно чаще индуцировалась ФП и/или ТП (55,7% по ср. с 18,2%;
р<0,001), чем у пациентов без синкопе и пресинкопе. Синкопе и пресинкопе у детей с синдромом WPW наблюдались реже, чем у детей с ПАВУРТ (27,2%, по ср. с 36,9% у детей с ПАВУРТ; р=0,04). Кроме того, у детей с синдромом WPW отмечалась более тесная связь высокой ЧСС с возникновением пресинкопе и синкопе (84,2% по ср. с 69,1% у детей с ПАВУРТ; р=0,04).
Исходя из закономерностей клинического течения заболевания, риска присоединения ФП, небольшой вероятности спонтанного прекращения заболевания и возможности отдаленных рецидивов, а также с учетом возрастных особенностей анатомического формирования АВ соединения у детей, показания к проведению РЧА у детей с пароксизмальными АВ реципрокными тахикардиями можно сформулировать следующим образом:
Показания к проведению РЧА у детей в возрасте до 5 лет:
1. Синдром WPW, клиническая смерть в анамнезе.
2. Синдром WPW с высоким риском ВСС (фибрилляция предсердий с большой частотой желудочкового ритма - с АВ проведением по ДАВС с RR мин. 220 мс и/или RR ср. 250 мс).
3. Пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с частыми приступами тахикардии, протекающими с выраженными гемодинамическими нарушениями, при неэффективности антиаритмических препаратов, включая амиодарон, при необходимости применения ЭИТ для купирования приступа тахикардии.
4. Сочетание пароксизмальной АВ реципрокной тахикардии с врожденными пороками сердца, при одновременном выполнении РЧА и хирургической коррекции ВПС.
Показания к проведению РЧА у детей в возрасте от 5 до 10 лет:
1. Синдром WPW c высоким риском ВСС, синкопе в анамнезе, выраженными клиническими проявлениями.
2. Пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия, требующая хронической антиаритмической терапии, с учетом потенциальных аритмогенных эффектов препаратов.
Показания к проведению РЧА у детей в возрасте старше 10 лет:
1. Синдром WPW, независимо от клинических проявлений во время приступа тахикардии, исходя из имеющегося риска ВСС в этой возрастной группе.
2. ПАВУРТ у детей старше 12 лет, независимо от клинических проявлений во время приступа тахикардии, исходя из высокого риска прогрессирования заболевания.
Учитывая клиническое значение предоперационной ЭКГ-диагностики локализации ДАВС, был разработан оригинальный алгоритм для определения расположения ДАВС, построенный на анализе соотношения зубцов R и S в отведениях V1-V3 и полярности -волны в отведениях V1 и III, состоящий из этапов, на каждом из которых определяются зоны локализации ДАВС, сначала обширные, а в завершении - 8 локальных (рис. 4).
Рис. 4. ЭКГ-алгоритм определения локализации ДАВС у детей Чувствительность ЭКГ-алгоритма составила 82,8%, специфичность - 97,3%, прогностическая ценность положительного результата (PV+) - 85,7%, прогностическая ценность отрицательного результата (PV-) - 97,4%.
В проведенном исследовании был обобщен большой опыт проведения ЧПЭФИ детям с СВТ и предложены выработанные показания к проведению данного исследования, задачи и протокол проведения ЧПЭФИ, а также используемые диагностические критерии при различных видах СВТ. Общая воспроизводимость пароксизмальных АВ реципрокных тахикардий во время ЧПЭФИ составила 94,7%, причем была достоверно больше у девочек, по сравнению с мальчиками (99,3% у девочек, ср. с 92,4% у мальчиков, р=0,016).
ЧПЭФИ имеет высокую чувствительность и специфичность как метод диагностики пароксизмальных АВ реципрокных тахикардий у детей (чувствительность 94,7%, специфичность 96,2%), что приводит к его высокой диагностической эффективности (индекс диагностической эффективности 95,8%). При индукции пароксизмальной АВ реципрокной тахикардии во время ЧПЭФИ в 89,4% случаев у ребенка имеются спонтанные приступы тахикардии (PV+ 89,4%), а при безуспешной индукции тахикардии - в 98,2% случаев ее действительно нет у ребенка (PV- 95,8%) и этот диагноз можно отвергнуть.
Выводы 1. Суправентрикулярные тахикардии у детей имеют следующую структуру: по локализации электрофизиологического субстрата 4,7% - синусовые тахикардии, 14,3% - предсердные тахикардии, 31,1% - тахикардии из атриовентрикулярного соединения, 49,9% - тахикардии с участием дополнительного проводящего пути; по клиническому течению 84,8% - пароксизмальные тахикардии, 15,2% - хронические тахикардии.
2. Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии, включающие атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию и атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения, составляют 91,2% от всех пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий у детей, характеризуются прогрессирующим клиническим течением в 53,7% случаев, присоединением фибрилляции предсердий в 8,4% случаев, спонтанными ремиссиями при возникновении приступов в возрасте старше 1 года в 8,6% случаев, с возможными отдаленными рецидивами в молодом возрасте.
3. Имеется три возрастных периода, характеризующихся более частой манифестацией пароксизмальной тахикардии: на первом году жизни, в возрасте 7 лет и в возрасте 10-15 лет. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения возникает в 1,раз чаще, чем атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, однако у детей в возрасте 7-8 лет и у девочек в возрасте 13 лет и старше атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия становится самой частой формой пароксизмальной тахикардии.
4. Факторами, ассоциированными с пароксизмальными тахикардиями у детей, являются: мужской пол, Умалые аномалии сердцаФ, высокий уровень проводимости в атриовентрикулярном соединении, угроза прерывания беременности у матери. В возрасте 10 лет и старше число мальчиков и доля мальчиков среди детей с пароксизмальной тахикардией значительно возрастают, формируя основной пик более частого возникновения тахикардии в возрасте 10-15 лет, в то время, как у девочек, пароксизмальная тахикардия возникает примерно с одинаковой частотой на протяжении всех возрастных периодов, за исключением более частой манифестации на первом году жизни.
5. У детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, по сравнению с детьми с двойными путями атриовентрикулярного соединения, но без тахикардии, имеются условия для большего замедления импульса по медленному пути и нарастающие с возрастом различия в эффективных рефрактерных периодах быстрого и медленного путей, создающие электрофизиологические условия для манифестации тахикардии у подростков, с критическим возрастом возникновения и прогрессирования заболевания в 12-15 лет.
6. Во время приступов пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии у 30,8% детей возникают пресинкопальные и синкопальные состояния, чаще при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, в половине случаев через несколько лет от начала заболевания. Имеется связь тяжести клинических проявлений с появлением приступов на фоне физической нагрузки, частотой ритма 200 уд/мин и более, аберрантным атриовентрикулярным проведением и более частой индукцией фибрилляции и/или трепетания предсердий у данных пациентов.
7. У 40% детей с -волной на ЭКГ имеются приступы атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. Интермиттирующий тип феномена/синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта наблюдается у 20% детей с -волной на ЭКГ и характеризуется более низким уровнем проводимости в атриовентрикулярном соединении и дополнительном атриовентрикулярном соединении, по сравнению с манифестирующим типом. Латентный тип феномена ВольфаПаркинсона-Уайта выявляется у 5% детей без признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ, в большинстве случаев связан с наличием левых заднебоковых дополнительных атриовентрикулярных соединений и редко приводит к возникновению пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.
8. У детей с феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта имеется риск возникновения жизнеопасных состояний и внезапной сердечной смерти, риск возникновения пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии составляет 15% в течение 10 лет, спонтанное исчезновение признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ наблюдается в 8,8% случаев.
9. У мальчиков в возрасте старше 10 лет уровень проводимости в дополнительном атриовентрикулярном соединении значительно выше, чем у девочек, что влияет на возрастные и гендерные особенности детей с феноменом и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и определяет большую степень предвозбуждения желудочков на ЭКГ и больший риск возникновения жизнеопасных тахиаритмий у мальчиков в возрасте 10-18 лет.
10. У детей с феноменом и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта имеются различия в свойствах проведения импульса по атриовентрикулярному соединению при сходных электрофизиологических параметрах антероградного проведения импульса по дополнительному атриовентрикулярному соединению, что определяет клинические различия и электрофизиологические условия для возникновения ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.
Практические рекомендации 1. Для успешной диагностики суправентрикулярных тахикардий у детей рекомендуется использовать алгоритм неинвазивного обследования, который включает последовательное проведение ЭКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ, пробы с дозированной физической нагрузкой, ЭХОКГ, чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца, выполнение которого в 93,5% случаев приводит к успешной диагностике тахикардии или ее объективному исключению, а также позволяет оценить риск возникновения жизнеопасных нарушений ритма сердца.
2. При диагностике суправентрикулярных тахикардий у детей следует учитывать, что 15% детей с пароксизмальными тахикардиями и 52,5% детей с хроническими тахикардиями не предъявляют жалоб на эпизоды сердцебиения.
Необходимо проявлять клиническую настороженность и исключать аритмогенную природу состояний, которые, помимо сердцебиения, могут являться клиническим проявлением тахикардий, например, синкопальные и пресинкопальные состояния неясной этиологии, эпизоды внезапной слабости, вялости ребенка, появление признаков сердечной недостаточности.
3. При определении показаний к проведению эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации следует учитывать, что у 44% детей с жалобами на эпизоды сердцебиения патологические тахикардии не подтверждаются, что требует обязательной предоперационной неинвазивной диагностики заболевания.
4. Предложенный оптимизированный протокол чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца обладает высокой чувствительностью (94,7%) и специфичностью (96,2%) в диагностике пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардий у детей, позволяя планово зарегистрировать тахикардию при неэффективности других неинвазивных методов, провести дифференциальную диагностику тахикардий, определить свойства атриовентрикулярного проведения возбуждения, оценить риск возникновения жизнеопасных тахиаритмий и получить уточненную информацию о локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений.
5. Рекомендуется проводить радиочастотную аблацию дополнительного атриовентрикулярного соединения всем детям с синдромом ВольфаПаркинсона-Уайта в возрасте старше 10 лет, независимо от тяжести клинического течения заболевания, с учетом риска внезапной сердечной смерти, особенно у мальчиков в возрасте 10-18 лет.
6. Рекомендуемым возрастом для проведения радиочастотной аблации медленного пути атриовентрикулярного соединения у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией следует считать 12 лет и старше, с учетом большой вероятности прогрессирования заболевания в возрасте 12-15 лет, риска возникновения синкопальных и пресинкопальных состояний, небольшой вероятности спонтанного прекращения тахикардии, возможности отдаленных рецидивов, особенностей анатомоэлектрофизиологичекого формирования атриовентрикулярного соединения и риска его повреждения во время операции.
7. Для разграничения феномена и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, регистрации тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, оценки риска появления жизнеугрожающих тахиаритмий и внезапной сердечной смерти и определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения всем детям с выявленной -волной на ЭКГ рекомендуется проводить кардиологическое и электрофизиологическое обследование с включением ЭКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ, пробы с физической нагрузкой, ЭХОКГ, чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца.
8. При наличии у детей с феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта клинической смерти в анамнезе, спонтанных или индуцированных приступов фибрилляции предсердий с большой частотой желудочкового ритма, структурных аномалий сердца и органических заболеваний миокарда, множественных дополнительных атриовентрикулярных соединений, а также при высоком уровне проводимости в дополнительном атриовентрикулярном соединении у детей, занимающихся спортом, следует считать риск внезапной сердечной смерти как высокий и рекомендовать проведение радиочастотной аблации дополнительного атриовентрикулярного соединения.
9. Дети с феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта должны находится под динамическим наблюдением, им рекомендуется проводить ЭКГ 2 раза в год, Холтеровское мониторирование ЭКГ 1 раз в год, ЭХОКГ 1 раз в год, ЧПЭФИ раз в 2-3 года, для контроля характера -волны на ЭКГ, выявления асимптоматичных тахиаритмий, органических заболеваний миокарда, оценки электрофизиологических свойств дополнительного атриовентрикулярного соединения и риска внезапной сердечной смерти.
10. При скрытом типе синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у мальчиков в возрасте старше 12 лет часто имеются трудности индукции тахикардии во время электрофизиологического исследования, что требует применения расширенного протокола исследования с введением атропина и использованием более агрессивных методов предсердной электростимуляции.
11. Предложенная клинико-электрофизиологическая классификация суправентрикулярных тахикардий у детей позволяет ориентироваться в их разнообразии, более точно определить структуру и различные виды тахикардий, кроме того, единый аритмологический язык важен в оценке результатов клинических и научных исследований и служит лучшему взаимопониманию большого круга специалистов, занимающихся детской аритмологией.
12. Программированная предсердная электростимуляция с двумя экстрастимулами с подбором базовой частоты стимуляции и времени задержки первого экстрастимула, в зависимости от ожидаемого минимального и максимального времени проведения по быстрому пути, обладает наибольшей чувствительностью среди имеющихся электрофизиологических методов диагностики двойных путей атриовентрикулярного соединения, позволяет повысить их выявление на 15% и индуцировать пароксизмальную атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию при неэффективности других способов предсердной электростимуляции.
13. У детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта рекомендуется проводить предоперационную диагностику локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений с помощью предложенного ЭКГ-алгоритма и способа определения их левостороннего расположения, что помогает планировать объем и техническое обеспечение операции, прогнозировать ее эффективность и возможные осложнения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, входящих в УПеречень ведущих рецензируемых научных журналов и изданийФ:
1. Атриовентрикулярная блокада I степени у детей, клинические варианты и диагностика / Е.С. Анцупова, Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов, О.Л. Гордеев, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина // Вестник аритмологии. - 2008. - № 52. - С. 57Ц62.
2. Возрастные и гендерные особенности детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский // Вестник аритмологии. - 2011. - № 63. - С. 36Ц41.
3. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей: клиника, диагностика, лечение / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Г.А. Новик, Д.Ф. Егоров // Педиатрическая фармакология. - 2011. - Т. 8, № 5. - С. 49Ц53.
4. Кручина Т.К. Жизнеопасные состояния у детей с суправентрикулярными тахикардиями: оценка факторов риска и профилактика / Т.К. Кручина, Е.Ф. Лукушкина, Е.В. Колбасова // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011. - Т. 3, № 6. - С. 40Ц44.
5. Радиочастотная аблация у детей с суправентрикулярными тахикардиями:
показания, эффективность, осложнения / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, П.В. Красноперов, Д.Ф. Егоров // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2011. - Том 3, № 3. - С. 138Ц145.
6. Синдром и феномен короткого интервала PQ у детей / Е.Д. Олейчук, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, О.Л. Гордеев, Д.Ф. Егоров // Вестник аритмологии. - 2011. - № 65. - С. 58Ц63.
7. Кручина Т.К. Риск внезапной сердечной смерти у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта: стратификация и профилактика / Т.К. Кручина, Е.Д. Олейчук, Д.Ф. Егоров // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - № 3 (35). - С. 235Ц238.
8. Диспансерное наблюдение за детьми с имплантированными электрокардиостимуляторами / Е.С. Васичкина, Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, Г.А. Новик, Д.Ф. Егоров // Лечащий врач. - 2011. - № 6. - С. 8Ц11.
9. Олейчук Е.Д. Синдром короткого интервала PQ у детей: клиникоэлектрофизиологические варианты, течение, прогноз / Е.Д. Олейчук, Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - № 4 (36). - С. 29Ц33.
10. Колбасова Е.В. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей первого года жизни / Е.В. Колбасова, Т.К. Кручина // Медицинский альманах. - 2011. - № 6 (19). - С. 164Ц167.
11. Кручина Т.К. Клинические варианты и частота возникновения суправентрикулярных тахикардий у детей / Т.К. Кручина, Г.А. Новик, Д.Ф. Егоров // Лечащий врач. - 2011. - № 10. - С. 64Ц68.
12. Кручина Т.К. Феномен и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей:
клинико-электрофизиологические различия / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский // Вестник аритмологии. - 2011. - № 66. - С. 13Ц18.
13. Проводящая система сердца у детей: структурные особенности и роль в формировании нарушений ритма сердца / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - Т. 56, № 6. - С. 30Ц36.
14. Кручина Т.К. Клиническое течение пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей: опыт 17-летнего наблюдения / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский / Сердце. - 2012. - Т. 2, № 2 (64). - С. 116Ц119.
15. Гендерные и возрастные особенности клинического течения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2012. - Т. 57, № 1. - С. 33Ц38.
16. Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей: результаты 17-летнего клинического наблюдения / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский // Кардиология. - 2012. - № 5. - С. 30Ц37.
Монографии 17. Кручина Т.К. Суправентрикулярные тахикардии у детей: клиника, диагностика, методы лечения / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров. - СПб. : "Человек", 2011. - 356 с.
18. Кручина Т.К. Суправентрикулярные тахикардии у детей: классификация, характеристика, лечение / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров // Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей / под ред.
М.А. Школьниковой, Д.Ф. Егорова. - СПб. : "Человек", 2012. - Гл. 3. - С. 71Ц123.
Новая медицинская технология 19. Кручина Т.К., Васичкина Е.С., Егоров Д.Ф., Татарский Б.А. Метод диагностики локализации дополнительных атриовентрикулярных соединений у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Новая медицинская технология.
Разрешение ФС № 2011/350 от 03.11.11.
Учебно-методические пособия 20. Суправентрикулярные тахикардии у детей : учебно-методическое пособие / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Д.Ф. Егоров ; под. ред. Г.А. Новика. - СПб. :
СПб ГПМА, 2011. - 60 с.
21. Желудочковые тахикардии у детей : учебно-методическое пособие / Е.С. Васичкина, Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров ; под. ред. Г.А. Новика. - СПб. :
СПб ГПМА, 2011. - 60 с.
Другие печатные работы 22. Клинико-электрофизиологическое течение пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии у детей: опыт наблюдения 12 лет / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров, О.Л. Гордеев [и др.] // Анналы аритмологии. - 2005. - № 2. - С. 167.
23. Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия: случай длительного применения антитахикардитического электрокардиостимулятора INTERTACH II / О.Л. Гордеев, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина [и др.] // Вестник аритмологии. - 2006. - Прил. А. - С. 238Ц240.
24. Естественное клиническое течение феномена WPW / Т.К. Кручина, Е.С. Щупан, А.Б. Иванюк [и др.] // Вестник аритмологии. - 2006. - Прил. А. - С. 140.
25. Электрокардиостимуляция в детском возрасте / Д.Ф. Егоров, О.Л. Гордеев, А.В. Адрианов, Е.С. Васичкина, Т.К. Кручина, С.В. Гуреев, Е.С. Анцупова // Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами / Д.Ф. Егоров, О.Л. Гордеев. - СПб : "Человек", 2006. - Гл. 5. - С. 88Ц112.
26. Методы исследования детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца / Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов, М.В. Дерюгин, Т.К. Кручина [и др.] // Эндомиокардиальная биопсия из правых камер у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца / Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов, Е.В. Малкина. - СПб : "Человек", 2006. - С. 35Ц43.
27. Феномен WPW у детей: результаты клинико-электрофизиологического наблюдения в течение 13 лет / Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, А.В. Адрианов [и др.] // Анналы аритмологии. - 2007. - № 2. - С. 130.
28. Пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия у детей с вегетативной дисфункцией синусового узла / Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, Е.С. Васичкина [и др.] // Анналы аритмологии. - 2007. - № 2. - С. 131.
29. Организация антиаритмической помощи детям в Санкт-Петербурге: опыт лет / А.В. Адрианов, Д.Ф. Егоров, О.Л. Гордеев, Т.К. Кручина, Е.С. Анцупова // Анналы аритмологии. - 2007. - № 2. - С. 128.
30. 13-летний опыт электрокардиостимуляции у детей: 242 имплантации ЭКС у 145 детей / Е.С. Васичкина, О.Л. Гордеев, Д.Ф. Егоров, Е.С. Анцупова, Т.К. Кручина, А.В. Адрианов // Анналы аритмологии. - 2007. - № 2. - С. 129.
31. Результаты реабилитации детей с имплантированными электрокардиостимуляторами / И.М. Воронцов, Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов, Е.В. Малкина, О.Л. Гордеев, Т.К. Кручина // Материалы II Междисциплинарного Конгресса Ребенок, врач, лекарство, посвященного памяти выдающегося детского врача профессора Воронцова И. М. - СПб : СПб ГПМА, 2007. - С. 44Ц46.
32. Синдром и феномен WPW у детей: результаты длительного клиникоэлектрофизиологического наблюдения / Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, А.В. Адрианов [и др.] // Вестник аритмологии. - 2008. - Прил. А. - С.191Ц197.
33. Адрианов А.В. Анатомо-физиологические особенности проводящей системы сердца у детей / А.В. Адрианов, Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров // Диагностика и лечение брадикардии у детей / Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов. - СПб : "Человек", 2008. - Гл. 2. - С. 33Ц37.
34. Риск внезапной сердечной смерти при феномене и синдроме WPW у детей / Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, А.В. Адрианов [и др.] // Вестник аритмологии. - 2008. - Прил. А. - С.198Ц202.
35. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование проводящей системы сердца у детей / О.Л. Гордеев, А.В. Адрианов, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина // Диагностика и лечение брадикардии у детей / Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов. - СПб : "Человек", 2008. - С. 118Ц133.
36. Обзор литературы. Частота и специфика нарушений ритма и проводимости сердца у детей / А.В. Адрианов, Т.К. Кручина О.Л. Гордеев [и др.] // Диагностика и лечение брадикардии у детей / Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов. - СПб : "Человек", 2008. - Гл. 1. - С. 10Ц32.
37. Велоэргометрическая проба в определении прогноза у детей с АВБ I ст. / Е.С. Анцупова, Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов, О.Л. Гордеев, Т.К. Кручина, Е.В. Малкина // Анналы аритмологии. - 2009. - № 2, Прил. - С. 111.
38. Устранение различных нарушений электростимуляции у детей во время программирования ЭКС / Е.С. Васичкина, Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, [и др.] // Анналы аритмологии. - 2009. - № 2, Прил. - С. 111.
39. Опыт применения ЧПЭФИ в диагностике пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий у детей / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, О.Л. Гордеев [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. - Прил. А. - С. 217Ц232.
40. Клинико-инструментальные критерии прогноза атриовентрикулярной блокады первой степени у детей / Е.С. Анцупова, А.В. Адрианов, О.Л. Гордеев, Т.К. Кручина [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. - Прил. А. - С. 233Ц242.
41. Опыт использования ЧПЭФИ сердца у детей с нарушениями функции синусового узла / Е.С. Васичкина, Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. - Прил. А. - С. 209Ц216.
42. Эндомиокардиальная биопсия из правых камер сердца у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости. Отдаленные клинические результаты / Е. В. Малкина, Д.Ф. Егоров, А.В. Адрианов, К.Ю. Сенчик, О.Л. Гордеев, Т.К. Кручина [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. - Прил. А. - С. 243Ц252.
43. Феномен короткого PQ у детей: результаты электрофизиологического исследования / Е.Д. Олейчук, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. - Прил. А. - С. 139.
44. Хроническая синусовая тахикардия у детей / И.А. Виноградова, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. - Прил. А. - С. 150.
45. Кручина Т.К. Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей: результаты длительного клинического наблюдения. Опыт 17 лет / Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Д.Ф. Егоров // Анналы аритмологии. - 2011. - № 2, Прил. - С. 176.
46. Синдром короткого интервала PQ у детей: клинико-электрофизиологические особенности, течение, прогноз / Е.Д. Олейчук, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Д.Ф. Егоров // Анналы аритмологии. - 2011. - № 2, Прил. - С. 177.
47. Предсердные тахикардии у детей / И.А. Виноградова, А.В. Адрианов, Т.К. Кручина [и др.] // Анналы аритмологии. - 2011. - № 2, Прил. - С. 176.
48. Клинико-инструментальные критерии прогноза АВ блокады I степени у детей / Е.С. Анцупова, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина [и др.] // Анналы аритмологии. - 2011. - № 2, Прил. - С. 175.
49. Клиническая и электрофизиологическая характеристика бинодальной патологии у детей / Е.С. Васичкина, Т.К. Кручина, Т.М. Первунина [и др.] // Труды шестой Всероссийской конференции с международным участием УЗдоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решенияФ. - СПб., 2011. - С. 74Ц75.
50. Диагностические и лечебные возможности чреспищеводной электростимуляции сердца у детей / О.Л. Гордеев, А.В. Адрианов, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина // Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей / под ред. М.А. Школьниковой, Д.Ф. Егорова. - СПб. : "Человек", 2012. - Гл. 11. - С. 338Ц384.
51. Желудочковые тахикардии у детей / Е.С. Васичкина, М.В. Носкова, Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров // Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей / под ред. М.А. Школьниковой, Д.Ф. Егорова. - СПб. : "Человек", 2012. - Гл. 8. - С. 124Ц205.
52. Клиническое течение синдрома короткого интервала PQ у детей / Е.Д. Олейчук, Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, Д.Ф. Егоров // Вестник аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 90.
53. Особенности течения беременности и родов у матерей детей с синдромом короткого интервала PQ / Е.Д. Олейчук, Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, Д.Ф. Егоров // Вестник аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 91.
54. Клиническая характеристика детей с синдромом короткого интервала PQ / Е.Д. Олейчук, Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, Д.Ф. Егоров // Вестник аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 91.
55. Кручина Т.К. Особенности диагностики суправентрикулярных тахикардий у детей / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский // Вестник аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 91.
56. Кручина Т.К. Влияние пола и возраста на возникновение и электрофизиологический вариант пароксизмальной тахикардии у детей / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский // Вестник аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 91.
57. Кручина Т.К. Встречаемость различных видов суправентрикулярных тахикардий у детей / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский // Вестник аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 92.
58. Применение ивабрадина для контроля ЧСС у детей с хронической синусовой и очаговой предсердной тахикардией / И.А. Виноградова, А.В. Адрианов, Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев // Вестник аритмологии. - 2012. - Вестник аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 92.
59. Кручина Т.К. Особенности АВ проведения у детей с пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардией / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский // Вестник аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 94.
60. Виды тахикардий у детей с синдромом короткого интервала PQ / Е.Д. Олейчук, Т.К. Кручина, О.Л. Гордеев, Д.Ф. Егоров // Вестник аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 94.
Список сокращений АВ - атриовентрикулярный АВС - атриовентрикулярное соединение АД - артериальное давление АФТ - атриофасцикулярный тракт ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла ВНС - вегетативная нервная система ВСС - внезапная сердечная смерть ДАВС - дополнительное атриовентрикулярное соединение ДИ - доверительный интервал ДЦТ - длина цикла тахикардии ДПП - дополнительный проводящий путь ПАВРТ - пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия ПАВУРТ - пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия ПТ - пароксизмальная тахикардия РЧА - радиочастотная аблация СА узел - синоатриальный узел, синусовый узел СВТ - суправентрикулярная тахикардия ТВ - точка Венкебаха ТБ ДАВС - точка блокады ДАВС ТП - трепетание предсердий ЧПЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование ЧСС - частота сердечных сокращений ФП - фибрилляция предсердий ЭКГ - электрокардиография ЭКС - электрокардиостимулятор ЭРП - эффективный рефрактерный период ЭС - электростимуляция ЭФИ - электрофизиологическое исследование
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине