Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

3. Кесова  Ева  Николаевна

ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ 

БЕРЕМЕННЫХ С ТРОМБОФИЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2012

Работа выполнена в отделе восстановительной гинекологии Пятигорской клиники Федерального государственного бюджетного учреждения Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства России (ФГБУ ПГНИИКФМБА России) 

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор               А.Б. Овсиенко

доктор медицинских наук, профессор        С.А. Гаспарян

Официальные оппоненты:

Цаллагова Лариса Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

зав. кафедрой акушерства и гинекологии

Северо-Осетинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития

Бабина Лилия Михайловна

доктор медицинских наук, профессор                                      

главный научный сотрудник отдела восстановительной психоневрологии

клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России

Ведущая организация: 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России)

Защита диссертации состоится л________________2012 года в _____часов  на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИКФМБА России по адресу: г. Пятигорск, проспект Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  института ФГБУ ПГНИИКФМБА России по адресу: г. Пятигорск, проспект Кирова, 30

  Автореферат разослан л_____________________2012 года.

  Ученый секретарь диссертационного совета

  кандидат медицинских наук ________________________ Елена Николаевна Чалая 

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

1. аКЛ- антитела к кардиолипину
2. АМА -Американская Медицинская Ассоциация
3. АП - артерия пуповины
4. АПС-Активированный ПС
5. АФС - антифосфолипидный синдром
6. АФП - -фетопротеин
7. АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
8. АТIII-антитромбин
9. ВА - волчаночный антикоагулянт
10. ДВСЦсиндром - синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания
11. ИР - индекс резистентности
12. МА - маточная артерия
13. НБ - невынашивания беременности
14. НМГ - низкомолекулярные гепарины
15. НМЦ - нарушения менструального цикла
16. ОФР - озонированный физиологический раствор
17. ПОЛ - перекисное окисление липидов
18. ПОНРП - преждевременная отслойка  нормально расположенной  плаценты
19. ПС - протеин С
20. РАСК - регуляция агрегатного состояния крови
21. СДО - систоло-диастолическое отношение
22. УЗИ - ультразвуковое исследование
23. цГМФ-гуанилатциклаза
24. ЭКГ - электрокардиограмма
25. ТМ -тромбомодулин
26. ФВ - фактор Виллебрандта
27. -ХГЧ - -хорионический гонадотропин человеческий
28. EDRF -эндотелиальный фактор  релаксации
29. CO - Моноокись  углерода
30. МТHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза
31. NO - Монооксид
32. PAI-1- ингибитор активации плазминогена-1
33. PGI2 - простациклин
34. ПS - протеин S
35. TF - Ингибитор пути тканевого  фактора

Актуальность проблемы

Возможности современной медицины позволяют улучшить акушерские и перинатальные исходы беременности. К новому направлению в поиске решения проблем этиологии и патогенеза невынашивания беременности (НБ) относится иммуногенетака, исследования в области которой в последние годы дали новые результаты в понимании причин невынашивания беременности (Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова Д.Ю., 2009). В настоящее время наибольший интерес в отношении искомой проблемы вызывают генетические, тромбофилические и иммунологические факторы, которые являются наименее изученными. Под термином тромбофилия понимают наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, которые предрасполагают к образованию тромбозов. Возросла  роль вирусной инфекции в возникновении опосредованных нарушений в системе гемостаза, приводящих к невынашиванию беременности и бесплодию.

Важное место расстройств гемостаза в общей патологии человека предопределяется не только высокой частотой встречаемости в популяции, многообразием форм и потенциально крайне высокой опасностью геморрагических и тромботических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются неотъемлемым, значимым и часто ведущим звеном патогенеза значительной части акушерской патологии (Филева Ю.А.,  Попов А.А., 2009). К сожалению, исследование системы гемостаза подчас не включается в план обследования пациентки с отягощенным акушерским анамнезом, т.к. не рассматривается как возможная причина бесплодия, невынашивания и многих тяжелых осложнений беременности и родов, таких, как гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты синдром потери плода, акушерские кровотечения. Необходимость диагностики и коррекции патологии системы гемостаза очевидна, т.к. позволяет перевести некоторые акушерские осложнения из категории непредотвратимых в разряд предотвратимых и уменьшить риск материнской и младенческой смертности.

Предупреждение формирования патологического прокоагуляционного потенциала свертывающей системы крови зависит от реальной возможности влиять на дефекты различных компонентов системы гемостаза и требует дифференцированного подхода к антитромботической терапии и мониторингу ее эффективности и безопасности. Большой прогресс в лечении тромбозов был достигнут после открытия и изучения наследственных и генетических форм тромбофилии и их роли в патогенезе тромбоэмболических осложнений.

Несмотря на высокий интерес к проблеме тромбофилии, общепринятые международные стандарты по лечению пациентов с различной клинической картиной по-прежнему отсутствуют. Это связано с очень малым числом проспективных рандомизированных исследований по проблеме профилактики и лечения у пациенток с тромбофилическим синдромом, разнообразием пусковых факторов. Считается, что тромбофилии могут быть управляемы посредством применения небольших доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и антикоагулянтов непрямого действия, нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, фолиевой кислоты, в/в введений иммуноглобулинов, в ряде случаев - глюкокортикоидами при аутоиммунных процессах.

В то же время полностью безопасность аспирина в первом и втором триместрах до сих пор не доказана. Опасения  вызывает также применение  аспирина в третьем триместре, т.к. его использование может приводить к торможению родовой деятельности вследствие ингибирования синтеза простагландинов, преждевременному закрытию артериального протока у плода, гиперплазии легочных сосудов и гипертензии в малом круге  кровообращения (Макацария А.Д., 2007).

Неоднозначен также прием нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина во время беременности. Широкое  использование этих препаратов при беременности требует оценки риска и преимуществ терапии, включая возможность кровотечения, остеопороза и гепарин-индуцированной тромбоцитопении, которая встречается по данным А.Д. Макацария (2004) в 5% случаев, чаще в легкой форме, причем эмпирически намного чаще, чем описывается в литературе. Также в ряде случаев, особенно у вирусоносителей, длительный прием глюкокортикоидов при аутоиммунном генезе тромбофилии (чаще у беременных с адреногенитальным синдромом), может вызвать хориоамнионит, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и ведет к инфицированию плода (Коноплева Т.Н., 2005).

Далеко не всегда комплексная медикаментозная терапия приводит к желаемому результату из-за возможного развития непереносимости  лекарственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также  вследствие возникновения побочных эффектов, кроме того, существует категория больных, резистентных к лекарственной терапии. Все вышеперечисленные аспекты ограничивают возможность применения медикаментозных препаратов, поэтому вполне оправдано возрастающее внимание клиницистов к немедикаментозным методам лечения, и одним из них является озонотерапия.

В целом ряде  экспериментальных и клинических исследований установлены  иммуномодулирующий, бактерицидный, вирусолитический, фунгицидный, цитотоксический эффекты озона. В основу патогенетической комплексной  озонотерапии может быть положена коррекция антиоксидантной  защиты как ключевого механизма, способствующего восстановлению  гомеостаза. Наряду с этим отмечен сосудорасширяющий эффект окислительной терапии, связанный с выделением эндотелиоцитами лэндотелиальных факторов расслабления сосудов, к которым относится оксид азота.

Исследованиями установлено, что направленность лечебного действия  озона зависит от режима и дозы, причем низкодозированная озонотерапия способствует улучшению микроциркуляции (Дуткевич И.Г., Марченко А.В., 1993).  В связи с этим, нами проведена работа по выявлению особенностей воздействия озонотерапии при тромбофилических нарушениях у беременных на измененные факторы системы гемостаза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать метод озонотерапии в комплексном лечении нарушений  системы гемостаза, для профилактики коагулопатических осложнений и  снижения медикаментозной нагрузки в коррекции гемостазиологических нарушений у беременных с тромбофилическим синдромом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-анамнестический статус, данные лабораторной диагностики (в том  числе - состояние системы  гемостаза), ультразвукового исследования и допплерометрии у беременных, страдающих тромбофилическими нарушениями.

2. Изучить течение  беременности и родов при тромбофилических  состояниях, динамику и изменение  системы  гемостаза, состояние фето-плацентарного  комплекса при коррекции медикаментозными средствами.

3. Изучить течение  беременности и родов при тромбофилических  состояниях, динамику и изменение  системы  гемостаза, состояние фето-плацентарного  комплекса при коррекции медикаментозными средствами в сочетании с озонотерапией.

4. Сравнить состояние  системы  гемостаза и особенности течения  беременности и родов у женщин с тромбофилическим  синдромом под влиянием  медикаментозной терапии и комплексной терапии в сочетании с озоном.

5. Разработать объективные и информативные  критерии оценки эффективности  озоно- и антикоагулянтной терапии.

6. Разработать и обосновать оптимальную схему, сроки  и условия применения озонотерапии в составе  комплексной терапии  тромбофилических  нарушений

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые с целью повышения эффективности лечения беременных, страдающих тромбофилическими  нарушениями,  для коррекции клинического состояния и нарушений в системе гемостаза в комплексном лечении использована озонотерапия. Впервые на фоне применения озонотерапии изучена возможность снижения объема и дозировок медикаментозной терапии у беременных, страдающих тромбофилическими  нарушениями.

Подтверждена взаимосвязь нарушений гемостаза и наличия отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у беременных с тромбофилией. Определено повышение титра бактериальной обсемененности и достоверное превышение уровней иммуноглобулинов класса G к хроническим активным эндотелиотропным вирусным инфекциям у беременных, страдающих тромбофилиями. Установлено достоверное изменение состава периферической крови у беременных с тромбофилиями: увеличение уровня СОЭ, количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Определены нарушения функционирования гепатобилиарной системы у беременных с тромбофилиями, проявляющиеся в снижении содержания билирубина и повышении АСТ.

Подтверждены характерные нарушения гемостаза у беременных с тромбофилиями: укорочение АЧТВ-Люпус нечувствительного, тромбинового времени, повышение количества РФМК, D - димеров, активности фактора VIII, активности фактора Виллебрандта, удлинение XIIа-зависимого фибринолиза, измение количества тромбоцитов (отмечен как тромбоцитоз, так и тромбоцитопения), изменение агрегации тромбоцитов. Установлено достоверное повышение уровня гомоцистеина, определяющего недостаточность фолатного цикла и синтеза метионина.

У беременных с тромбофилиями выявлены изменения гормонального статуса и ультразвукового исследования, характерные для проявлений фето-плацентарной недостаточности (низкий уровень прогестерона, показатели скринингового исследования - на нижней границе нормы; признаки отслойки хориона, угрозы прерывания беременности).

Подтверждена целесообразность озонотерапии в лечении осложнений  гестационного  периода, связанных с тромбофилическими нарушениями. Установлено, что под влиянием озона поддаются коррекции базисные звенья патогенеза и важнейшие клинические  проявления заболеваний. Выявлена способность озонотерапии улучшать макро- и микрогемоциркуляцию, вследствие чего нормализуется гормонопродуцирующая функция плаценты, уменьшается гиперкоагуляционная активность крови, усиливается функциональная активность печени.

Установлено влияние озонотерапии в комплексном лечении на  улучшение реологических свойств крови, системы коагуляционного  гемостаза, которая под действием комплексной терапии, включающей озон, умеренно  сдвигается  в сторону снижения свертывающей способности крови, что предотвращает внутрисосудистое свертывание крови.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ  РЕЗУЛЬТАТОВ

Изучены некоторые механизмы формирования акушерских осложнений, связанных с патологией системы гемостаза.

Для коррекции клинического состояния и нарушений в системе гемостаза у беременных с тромбофилией в комплексном лечении использована озонотерапия. Благодаря применению озонотерапии, снижены объемы и дозировки медикаментозной терапии у беременных, страдающих тромбофилическими  нарушениями.

Проведено обследование беременных с тромбофилиями, при котором выявлено повышение титра бактериальной обсемененности и достоверное превышение уровней иммуноглобулинов класса G к хроническим активным эндотелиотропным вирусным инфекциям, достоверное изменение состава периферической крови (повышение уровня СОЭ, количества лейкоцитов,  эритроцитов и тромбоцитов), нарушения функционирования гепатобилиарной системы, проявляющиеся в снижении содержания билирубина и повышении АСТ. При обследовании подтверждены характерные нарушения гемостаза у беременных с тромбофилиями и повышение уровня гомоцистеина, определяющего недостаточность фолатного цикла и синтеза метионина. При  гормональном и ультразвуковом исследовании выявлены признаки фето-плацентарной недостаточности. Благодаря проведенным исследованиям, озонотерапия применена в комплексном лечении осложнений  гестационного  периода, связанных с тромбофилическими нарушениями, в том числе - для коррекции патологических проявлений гормонопродуцирующей функции плаценты. В работе установлено влияние озонотерапии на уменьшение гиперкоагуляционной активности крови, усиление функциональной активности печени.

Улучшение реологических свойств крови и функционирования системы коагуляционного гемостаза предотвращает риск возникновения внутрисосудистого свертывания крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты  проведенного  исследования могут  быть использованы в практической работе врачей акушеров-гинекологов. Доказан  терапевтический эффект медицинского озона, разработаны схемы, сроки и условия его  применения в комплексной терапии тромбофилических состояний.

Результаты исследования позволяют значительно повысить эффективность комплексной терапии при нарушениях в системе гемостаза, позволяют снизить объем медикаментозной нагрузки и уменьшить дозировки лекарственных препаратов, использовать комплексное применение медикаментозной терапии и воздействия озона при  резистентых состояниях.

На основании полученных данных выработан дифференцированный подход к использованию озонотерапии его низких доз для коррекции гемостазиологических нарушений при тромбоцитопатиях (-пениях) т.е.  при аутоиммнных тромбофилических  состояниях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез определяется наличием у женщин нарушениями системы гемостаза и наличием персистирующих вирусных инфекций.
2. Развитие тромбофилических нарушений напрямую связано с повышением титра бактериальной обсемененности, повышением  уровней иммуноглобулинов класса G к хроническим активным эндотелиотропным вирусным инфекциям, изменениями состава периферической крови, нарушениями функции гепатобилиарной системы, нарушениями системы гемостаза,  повышением уровня гомоцистеина.
3. У беременных с тромбофилическим синдромом развивается фето-плацентарная недостаточность, подтверждаемая данными гормональных, ультразвуковых исследований и допплерометрическим контролем.
4. В комплексной терапии тромбофилических нарушений озонотерапия способствует снижению медикаментозной нагрузки, улучшает макро- и микрогемоциркуляцию, благодаря чему нормализуется гормонопродуцирующая функция плаценты, уменьшается гиперкоагуляционная активность крови, что предотвращает риск внутрисосудистого свертывания крови; усиливает функциональную  активность печени.
5. Комплексная терапия, включающая медикаментозные препараты и воздействие озона, в большей мере, чем курсовая медикаментозная терапия,  способствует коррекции базисных звеньев патогенеза и важнейших клинических  проявлений тромбофилии у беременных.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Разработанный метод лечения применяется в МБУЗ Родильный дом г. Ессентуки, санатории-профилактории Шахтер, Жемчужина Кавказа г. Ессентуки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на VII Южно-Российском форуме Кавказская здравница в 2010 году, на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Пятигорского Государственного НИИ курортологии, 27-28 мая 2010г., на Всероссийском научном форуме Мать и дитя - 2010, октябрь, 2010г., на VIII Южно-Российском форуме Кавказская здравница в 2011 году.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литерантуры, характеристики больных, методов их обследования и леченния, клинико-инструментальной характеристики больных, материанлов собственных исследований и сравнительной эффективности леченния), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедренния в практику, указателя литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицей и 9 рисунками. Список литературы (12 с.) включает 113 источников, из них 79 отечественных и 34 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материал и методы исследования

Наблюдались 62 беременных с тромбофиллическими нарушениями и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Рандомизированно пациентки были распределены в две группы наблюдения в зависимости от получаемого комплекса лечения. Наблюдение проводилось в течение всего срока беременности после того, как у женщин были выявлены нарушения гемостаза. Первая группа беременных (30 чел.) в течение всего срока наблюдения получала медикаментозное лечение: курантил, аспирин, трентал, аспирин, кардиомагнил; низкомолекулярные гепарины клексан и фраксипарин; весел дуэ ф, клопидогрель. Вторая группа больных (32 чел.) на фоне медикаментозной терапии получала внутривенную озонотерапию, причем препараты назначались в меньшей дозировке, чем в первой группе.

У обследованных беременных проанализированы данные соматического анамнеза, акушерского анамнеза (паритет беременности, особенности течения предыдущих беременностей и родов), течение настоящей беременности (по триместрам, проводимые лечебные мероприятия и оценка эффективности). абораторные исследования включали бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала, заднего свода влагалища, ПЦР-диагностику для выявления трансмиссивных инфекций, ИФА-диагностику для определения хронических активных эндотелиотропных  вирусных инфекций (TORCH инфекций); клинический анализ крови, биохимические исследования крови. При оценке гемостазиограммы определялись D-димеры, АЧТВ, содержание  фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс по Квику, протромбиновое время, РФМК, антитромбин-III, активность протеина С, XII-а зависимый фибринолиз, активность фактора Виллебрандта, агрегация  тромбоцитов с АДФ, с коллагеном, с ристомицином. Для сравнительной оценки полученных нами данных были взяты показатели у здоровых беременных с физиологически протекающей беременностью по работам А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.И. Грицан (2008): АЧТВ-Люпус нечувствительное; протромбиновый индекс, по Квику, тромбиновое время, фибриноген, тромбоциты, антитромбин III, XIIа-зависимый фибринолиз, D - димеры. Часть показателей гемостазиограммы и показатели для диагностики антифосфолипидного синдрома оценивались нами у 30 здоровых беременных женщин. Для определения наличия антифосфолипидного синдрома определялся ряд показателей, в том числе - титр антикардиолипиновых антител;  оценивался также уровень  гомоцистеина. Проводилось исследование гормонального статуса: в сроке 9-10 недель ( РАР-А тест ) и 16-19 недель в качестве пренатального скрининга - -фетопротеин (АФП), -хорионический гонадотропин человеческий (-ХГЧ) и свободный неконъюгированный эстриол, кроме того, оценивалось также содержание прогестерона, свободного тестостерона, ДГЭА-s,  ТТГ, Т3, Т4, АТПО (антитела к тиреоидной пероксидазе). В течение всего срока наблюдения беременным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрическим контролем.

Результаты исследований были сгруппированы по методам терапии заболевания. Определение частоты явлений проводили с использонванием метода вычисления стандартной ошибки процентных отношенний. Полученные данные обработаны с иснпользованием пакета статистического анализа в программе Excel. Достоверность различия между средними значениями признаков выявляли для уровня значимости 0,05. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (Р) определялась вычислением критерия Стьюдента (t). Непосредственные результаты лечения оценивались сразу после окончания применения лечебных комплексов. Оценивалось течение беременности после лечения и исходы беременности в каждой группе.

Результаты лечения.

Средний возраст наблюдаемых беременных составил 28,342,12 лет, Большинство пациенток в начале наблюдения имели массу тела в пределах 56-85 кг, в среднем 64,76,85 кг.

В анамнезе у наблюдаемых беременных достаточно часто встречались детские инфекции (паротит, краснуха, дизентерия). Большинство беременных во всех группах в анамнезе имели заболевания органов дыхания: хронические тонзиллиты (19,35%); хронические синуситы (9,7%) и др. Особенно часто встречались случаи заболеваний острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) Ч 83,3% в первой (контрольной) группе и 90,63% - во второй (основной). Диагностированные заболевания гепато-биллиарной системы и желудочно-кишечного тракта встречались в каждой группе почти у трети наблюдаемых женщин. Средний возраст наступления менархе составил 12,41,1 год, что не отличалось от среднестатистических данных.

Гинекологический анамнез практически у всех женщин в обеих группах наблюдения был отягощен (табл. 1). Так, у части пациенток (17 женщин, 27,4%) в анамнезе имелись нарушения менструального цикла (НМЦ): гипоменструальный синдром - у 1 женщины первой группы (3,33%) и 1 (3,13%) - второй; нарушения менструального цикла по типу олигоменореи - у 2 беременных первой группы (6,7%) и 2 (6,25%) - второй; альгоменорея наблюдалась у 18 пациенток первой группы (60%) и 18 (56,25%) - второй; нарушения менструального цикла по типу мено- и метроррагии были в анамнезе у 5 женщин первой группы (16,7%) и 6 (18,75%) - второй; перенесенные хронические воспалительные заболевания гениталий, в том числе - хронические сальпингооофориты (ХСО), метроэндометриты, кольпиты и эндоцервициты - у большинства женщин. Нередки были случаи гормонозависимых гинекологических заболеваний. Так, генитальный эндометриоз исходно был диагностирован у 13 женщин первой группы (43,3%) и 15 (46,88%) - второй. Достаточно высок был процент бесплодия первичного или вторичного генеза - у 10 женщин (33,3%) первой группы и 11 (34,38%) - второй. 33,3% первой и 34,38% пациенток второй групп ранее лечились по поводу патологических изменений  влагалищной части шейки матки (эктопия, эктропион).

Анализ репродуктивной функции показал, что в основной  и контрольной группах было достаточно большое количество случаев патологии предыдущих беременностей. Так, в анамнезе у женщин первой группы суммарно был 31 выкидыш у 20 женщин (33,3%), во второй группе - 32 выкидыша у 21 женщины (65,63%). Достаточно высоким был процент и замерших беременностей: в первой группе - у 15 человек (50%) 24 замершие беременности, а во второй - 27 выкидышей у 16 женщин (5%). Роды в анамнезе были у 22 пациенток (73,3%) в первой группе и у 23 беременных (71,86%) во второй группе наблюдения. При этом из этого суммарного количества родов имелись преждевременные роды: 5 случаев у 4 женщин (13,3%) в первой группе и 6 у 5 пациенток (15,68%) - во второй  с морфологически нормальным плодом до 34-37 недель беременности из-за каких-либо осложнений течения беременности (выраженной преэклампсии, плацентарной  недостаточности и др.).

При нормально протекающих родах у 5 женщин (16,7%) первой группы и  6 (18,75%) - второй рождались маловесные дети. В каждой группе имелось по два случая мертворождений у 2 женщин в первой группе (3,33%) и 2 (3,13%) - во второй. В каждой группе наблюдения было по 1 случаю трубной беременности (3,33% и 3,13% соответственно). Интересным оказался тот факт, что у 1 женщины первой группы (3,33%) и 1 (3.13%) оказались неэффективными попытки ЭКО, в первой группе - при однократной попытке, во второй группе - при двух попытках ЭКО у одной и той же пациентки.

По поводу настоящей беременности в женской консультации наблюдались все беременные, при этом в ранние сроки обратились 90% в первой группе и 90,63% - во второй, в поздние сроки - 100% и 9,37% беременных соответственно. Прибавка массы тела за всю беременность у всех обследованных составила в среднем 15,7+0,8 кг с колебаниями от 8,7 до 26,2 кг. Анализ течения настоящей беременности показал, что в основной группе  частота раннего токсикоза составила 15,68%, а в контрольной -  13,3%. Угроза прерывания беременности (в том числе начавшийся самопроизвольный выкидыш) встречались особенно часто исходно в обеих группах наблюдения: у 17 пациенток первой группы (56,7%) и 19 (59,38%) - во второй

Таблица 1

Данные акушерско-гинекологического анамнеза наблюдаемых беременных

Показатели	Первая группа		Вторая группа
	n	%	n	%
Число родов, в т.ч. из них - по 1-2 (сколько женщин) - более 3 (сколько женщин)	36 (у 22) у 12 у 10	(73,3) 40 33,3	38 (у 23) у 12 у 11	(71,86) 37,5 34,38
Количество преждевременных  родов, в т.ч. - 1-2 (у скольких женщин)	5 (у 4)	(13,3)	6 (у 5)	(15,68)
Рождение маловесных детей (у скольких женщин)	6 (у 5)	(16,7)	7 (у 6)	(18,75)
Осложнения берем. и родов в анамнезе, в т.ч. - гестозы - отслойка плаценты - дискоордин.род.деятельность	27 (у 21) у 21 у 4 у 2	(70) 70 13,3 6,7	29 (у 22) у 22 у 4 у 3	(68,75) 68,75 12,5 9,38
Количество родов с мертворожденными детьми	2 (у 2)	(6,7)	2 (у 2)	(6,25)
Количество выкидышей, в т.ч. - по 1-2 (сколько женщин) - по 3-5 (сколько женщин) - 6 и более (сколько женщин)	31 (у 20) у 17 у 2 у 1	(66,7) 56,7 6,7 3,33	32 (у 21) у 19 у 2 -	(65,63) 59,38 6,25 -
Количество замерших беременностей, в т.ч. - по 1-2 (сколько женщин) - по 3-5 (сколько женщин)	24 (у 15) у 12 у 3	50 40 10	27 (у 16) у 13 у 3	50 40,63 9,38
Количество абортов, в т.ч. - по 1-2 (сколько женщин) - по 3-5 (сколько женщин)	8 (у 4) у 3 у 1	(13,3) 10 3,33	7 (у 4) у 3 у 1	(12,5) 9,38 3,13
Количество внематочных беременностей, в т.ч. - по 1-2 (сколько женщин)	1 у 1	3,33	1 у 1	3,13
Неэффективные попытки ЭКО	1 (у 1)	(3,33)	2 (у 1)	(3,13)

После проведенного лечения при сравнительном анализе осложнений настоящей беременности было установлено, что во второй группе количество осложнений было значительно меньше, чем в первой, что видно из таблицы 2.

После проведенного лечения в обеих группах отмечалось некоторое уменьшение бактериальной обсемененности после местного лечения  выявленных исходно кольпитов. Явных различий в полученных результатах по группам выявлено не было. Различные виды стафилококков выявлялись после проведенного лечения у 56,7% беременных первой группы против 86,7% до проведения лечения и у 46,88% беременных второй группы против 84,38% в этой же группе до лечения.

Таблица 2

Осложнения настоящей беременности у наблюдаемых беременных

Показатели	Первая группа		Вторая группа
	n	%	n	%
Первая половина беременности
Угроза прерывания беременности, количество случаев (у скольких женщин)	27 (у 17)	(56,7)	28 (у 19)	(59,38)
Количество ранних токсикозов (у скольких женщин)	4 (у 4)	(13,3)	5 (у 5)	(15,68)
Отслойка плаценты, количество случаев (у скольких женщин)	2 (у 2)	(6,7)	2 (у 2)	(6,25)
Анемия, количество случаев (у скольких женщин)	11 (у 11)	(36,7)	11 (у 11)	(34,38)
Вторая половина беременности
Угроза прерывания беременности, количество случаев (у скольких женщин)	10 (у 10)	(33,3)	2 (у 2)	(6,25)
Гестозы, количество случаев (у скольких женщин)	8 (у 8)	(26,7)	1 (у 1)	(3,13)
Отслойка плаценты, количество случаев (у скольких женщин)	3 (у 3)	(10)	-	-
Фето-плацентарная недостаточность, (количество случаев (у скольких женщин)	9 (у 9)	(30)	3 (у 3)	(9,38)
Синдром задержки развития плода, количество случаев (у скольких женщин)	7 (у 7)	(23,3)	2	(6,25)
Водянка беременных, количество случаев (у скольких женщин)	7 (у 7)	(23,3)	-	-

Количество случаев встречаемости стрептококковой флоры тоже уменьшилось: она обнаруживалась у 50% против 90% до лечения у женщин первой группы и во второй группе - у 50% против 93,75% до лечения. Намного реже выявлялись гарднерелез и кандидоз: гарднерелез - у 30% против 66,7% до лечения воспалений у женщин первой группы, а во второй группе - у 25% против 59,38% до лечения;  кандидоз - у 26,7% в первой группе против 53,3% до лечения, а во второй группе - у 21,88% против 53,13% до лечения. Клебсиела после лечения практически ни у одной женщины не выявлялась (рис.1).

В нашей работе мы не можем сделать вывод о влиянии специфической медикаментозной терапии, направленной на коррекцию гемостаза, на состояние микробиоценоза влагалища. Конечно же, нам пришлось применять дополнительные меры по лечению вагинальных воспалительных процессов. Однако, мы полагаем, что лечение сопутствующей патологии (кольпитов) позволило нам уменьшить нагрузку на иммуногенез и напряжение в системе гемостаза у наблюдаемых женщин (возможно, за счет воздействия общих медиаторов на провоспалительный и гемостазиологический каскад).

Рис.1. Результаты лечения кольпитов; показатели даны в процентах встречаемости случаев наблюдений

До лечения у наблюдаемых женщин имелись немногочисленные случаи выявления заболеваний, передающихся половым путем. Наиболее часто встречался уреаплазмоз: у 20% в первой группе и 25% - во второй. Обострения генитального герпеса были неяркими, даже слабовыраженными. Ни в одном случае наблюдений не было выявлено острых форм течения цитомегалловирусной инфекции. На фоне проводимого местного противовоспалительного лечения несколько улучшились и результаты ПЦР-диагностики, однако терапия этих инфекций также не входила в задачи нашего исследования.

Исходно практически у всех пациенток выявлялось достоверное превышение уровней Ig G ко всем определяемым TORCH инфекциям по сравнению с показателями у здоровых беременных женщин. Ig M к этим инфекциям выявлены не были ни в одном случае наблюдения. Варианты выявления  инфекций показаны в таблице 3.

Таблица 3

Количество беременных с отклонениями значений Ig G  к TORCH инфекциям от нормативов

Показатели	1 группа		2 группа
	n	%	n	%
Токсоплазмоз, Мкм/л	5	16,7	6	18,75
Краснуха, Мкм/л	14	46,7	12	37,5
Цитомегалловирусная инфекция, Мкм/л	22	73,3	21	65,63
Герпетическая инфекция, Мкм/л	18	60	17	53,13

После лечения показатели ИФА-диагностики на наличие хронических активных эндотелиотропных вирусных инфекций (TORCH инфекций) почти не менялись в обеих группах и оставались достоверно выше нормативных значений. 

При оценке показателей исследований клинического анализа состава периферической крови после получения разных видов лечения по группам имелись заметные различия. Так, во второй группе после лечения наблюдалось уменьшение СОЭ, но повышался уровень лейкоцитов. Однако достоверными были только изменения СОЭ в обеих группах наблюдения (рис. 2).

Рис.2. Исследования клинического анализа крови по группам наблюдения (показатели даны в процентных отклонениях от уровней у здоровых)

Интересным оказался тот факт, что в сравнении с показателями у здоровых беременных  и в сравнении с показателями до лечения у пациенток первой группы наблюдалось повышение уровня СОЭ (на 66,7% против 32,9% исходно), а во второй - его снижение (на 42,4% против 63,9% исходно), у женщин в первой группе имелась тенденция к увеличению гемоглобина, а во второй - к его нормализации. По отношению к исходным показателям в обеих группах несколько снижалось содержание эритроцитов, но эти показатели оставались все же выше значений у здоровых беременных: в первой группе - на 7,3% против  14,6% до лечения; во второй - на 5,5% против 24,2% до лечения. У беременных первой группы содержание  лейкоцитов несколько снижалось (на 22% против 31,9% до лечения), но  оставалось выше значений у здоровых беременных, а во второй группе количество лейкоцитов даже повысилось (на 22,1% против 11,2% до лечения). Уровень тромбоцитов несколько повысился в обеих группах по сравнению с исходным показателем, так же, как и гематокрит (рис. 2).

При биохимическом исследования плазмы крови исходно определялся ряд изменений показателей, свидетельствующих о нарушении функционирования гепатобилиарной системы у наблюдаемых беременных и подтверждающих взаимосвязь деятельности многих органов и систем организма в отношении организации нормальной работы системы гемостаза (рис. 3). 

После лечения определялись заметные изменения параметров. Так, почти до нормы поднялся исходно сниженный уровень билирубина в обеих группах: в первой группе (на 31,2%); несколько более заметно - во второй группе после комплексной терапии, включающей озоновое воздействие (на 52,8%). АСТ и АЛТ понизились по сравнению с исходным уровнем, в первой группе - на 57,2% и 33,8% соответственно, более выражено - во второй группе после применения озонотерапии - на 55,2% и 47,5% соответственно.

Рис.3. Исследования клинического анализа крови по группам наблюдения (показатели даны в процентных отклонениях от уровней у здоровых)

Креатинин также более заметно понижался во второй группе после курсовой терапии - на 28,6% (для сравнения - в первой группе на 8,8%), а уровень мочевины изменялся неоднозначно, без ярко выраженной однонаправленности изменений. Все выявленные изменения свидетельствовали об улучшении функциональной активности печени после курсовой терапии, причем во второй группе изменения были более выраженными.

При оценке гемостазиограммы у беременных первой группы АЧТВ-Люпус нечувствительное до лечения составило 27,63 3,11, что на 22,2% укорочено в сравнении с результатами после лечения; тромбиновое время после лечения - 14,142,9, что ниже показателей здоровых беременных на 41,3% и 44,5% до лечения. При оценке гемостазиограмм после лечения количество тромбоцитов составило 308,8496,81 - показатель увеличился на 43,4% в сравнении  со здоровыми беременными и 15,65% в сравнении с результатами до лечения. Протромбиновое время удлинилось до 13,031,14 в сравнении с результатом до лечения 12,371,4 и почти не изменилось в сравнении со здоровыми беременными. Количество РФМК после лечения отмечено в пределах 7,272,2, что на 25,5% ниже показателя до лечения и 49,7% превышало показатель у здоровых беременных. Антитромбин III до лечения составил 78,5414,23, что ниже показателя здоровых беременных на 25,36%, после лечения повысился на 14,75%.

Показатель резистентности РС/FV (мутация Лейден) снизился во время беременности на 45,6% и составил 0,50,11 до лечения, незначительно повысился после лечения до 0,670,09.  Реакция XIIа-зависимого фибринолиза обычно у беременных с тромбофилическим синдромом обычно удлинена, в нашем исследовании до 13,12,62, после лечения отмечено  укорочение времени фибринолиза на 5,2 минуты.  D-димеры, исходно отсутствующие у здоровых беременных, после лечения снизились на 38,8% в сравнении с показателями до лечения. Активность фактора VIII несколько снизилась, оставаясь выше показателя у здоровых на 31,5% против 14,2% до лечения. Активность фактора Виллебрандта также несколько снизилась на 28,7% в сравнении с результатами до лечения, оставаясь по-прежнему высокой в сравнении со здоровыми беременными на 13,8% (рис. 4). По сравнению с показателями нормативов отклонения в обеих группах наблюдения были менее заметны после лечения.

Рис.4. Исследования гемостазиограммы по группам наблюдения (показатели даны в процентах улучшения). Последовательность показателей: 1 - АЧТВ-Люпус нечувствительное; 2 ЦПТИ; 3 - ПВ (протромбиновое время), 4 - тромбиновое время; 5 - фибриноген; 6 - тромбоциты; 7 - РФМК; 8 - активность фактора Виллебрандта; 9 - антитромбин III; 10 - активность протеина С; 11 - XIIа -зависимый фибринолиз; 12 - мутация Лейден; 13 - активность фактора VIII

При аутоиммунных или приобретенных тромбоцитопениях, агрегация тромбоцитов несколько повысилась по отношению к исходным данным, оставаясь ниже показателя  здоровых: с АДФ - ниже на 15,6%, с коллагеном  - ниже на 19,5% в сравнении с 46,7% до лечения, с ристомицином на 2,7% ниже в сравнении с показателями здоровых и несколько повысилось - на 4,17% в сравнении с показателями до лечения (рис. 5). 

Рис.5. Показатели агрегации тромбоцитов и их отклонения в процентном отношении от уровня к показателям у здоровых женщин

По сравнению со средним значением у здоровых, антикардиолипиновые антитела в обеих группах изменялись незначительно и мало отличались от исходных значений. Это касается и других показателей диагностики антифосфолипидного синдрома. Несколько уменьшался гомоцистеин, оставаясь выше исходного значения на 99,8% против 132,9% до лечения. Количество отклонений показателей данного исследования после лечения практически не отличались от таковых до курсовой терапии. 

Под действием медикаментозной терапии мы отмечали снижение уровня тромбоцитов и развитие в некоторой степени гепарин-индуцированной тромбоцитопатии, снижение агрегации с АДФ, с коллагеном и незначительно - с ристомицином. При включении в лечебный комплекс озонотерапии сосудисто-тромбоцитарное звено не испытывало напряжения; уровень тромбоцитов значимо повышался, увеличивалась агрегация с АДФ, коллагеном и ристомицином, что предотвращало геморрагические проявления тромбоцитопатий и Цпений.

Изменения показателей гормональных исследований были также более выраженными во второй группе наблюдения после применения комплексной терапии, но различия в отношении гормональных исследований были незначительными и не отличались достоверностью, что видно по рис.6.

Рис.6. Показатели гормонального исследования и их отклонения в процентном отношении от уровня к показателям у здоровых женщин

При УЗИ после курсовой терапии были выявлены четкие различия в количестве определяемых патологических признаков, характеризующих наличие фето-плацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности, что показано на рис. 7.

При допплерометрии в обеих группах наблюдения после курсовой терапии отмечалось увеличение показателя ИР и в некоторой мере - СДО, что свидетельствовало о тенденции к улучшению макро- и микрогемоциркуляции у наблюдаемых в обеих группах пациенток, но более выраженными изменения были у беременных во второй группе.

Рис.7. Показатели ультразвукового исследования: проценты выявленных осложнений; 1- УЗ-признаки угрозы прерывания беременности; 2 - признаки фето-плацентарной недостаочности, в т.ч. - 3 - многоводие, 4 - маловодие. 

Рис.8.. Показатели допплерометрического исследования артерии пуповины в процентах изменений показателей от исходных значений

При оценке исходов беременностей в обеих группах наблюдения нами были достигнуты результаты сохранения беременностей до родоразрешения. У 30 беременных контрольной группы, получавших только медикаментозную терапию, в двух случаях (6,7%) были преждевременные роды. Остальные беременности были доношенными. Однако у 7 женщин (23,3%) с нарушениями кровотока по маточной артерии и артерии пуповины плода (данные УЗ-диагностики и допплерометрии) развился синдром задержки внутриутробного плода (СЗВП). В результате этого процесса  у рожденных маловесных детей  отмечено нарушение адаптационных возможностей к факторам внешней среды в раннем неонатальном периоде. Это диктовало необходимость проведения инфузионной и метаболической терапии новорожденным.

В группе женщин, получавших комплексную терапию с использованием внутривенного введения озонированного физиологического раствора, преждевременных родов не было отмечено, в двух случаях (6,25%) были рождены маловесные дети. Однако у этих новорожденных не было отмечено снижения адаптационных возможностей к факторам внешней среды в раннем неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

       1. Медикаментозная терапия тромбофилии у беременных вызывает достоверное повышение количества РФМК (на 216,1%, p<0,05), снижение уровня D-димеров, количества тромбоцитов (на 9,4%), повышение  тромбинового времени (на 44,5%), определяет тенденцию к удлинению АЧТВ-Люпус нечувствительного. 

       2. Включение озонотерапии в комплексное лечение тромбофилии у беременных способствует достоверному снижению количества РФМК (на 25,5%, p<0,05), снижению уровня D-димеров, показателя XIIа-зависимого фибринолиза (на 39,7%), активности фактора Виллебрандта (на 18,1%), удлинению АЧТВ-Люпус нечувствительного (на 19,3%), увеличению количества тромбоцитов (на 47,6%).

       3. Применение низких доз озонотерапии в лечении тромбофилических осложнений у беременных патогенетически обосновано, способствует коррекции гемостаза путем активации системы фибринолиза, снижает уровень гипоксии в месте плацентации путем  нормализации маточно-плацентарного кровотока, что проявлялось в увеличение показателей индекса резистентности и систоло-диастолического отношения почти до нормальных значений: индекс резистентности артерии пуповины повысился по сравнению с исходным значением показателя на 21,9% (p<0,05); систоло-диастолическое отношение  артерии пуповины повысился по сравнению с исходным значением показателя на 30,5% (p<0,05).

       4. Низкие дозы озонотерапии в комплексной терапии тромбофилических осложнений у беременных оказывают умеренное гипокоагуляционное действие, избавляют от необходимости использования  лекарственных препаратов, способствующих снижению свертываемости крови (аспирин, антикоагулянты и др.), что позволяет значительно снизить медикаментозную нагрузку на плод.

       5. Озонотерапия в комплексном лечении тромбофилии у беременных при приобретенных формах тромбоцитопатий и тромбоцитопений, протекающих с изменениями адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов, значительно воздействует на функциональную активность тромбоцитов, что способствует  коррекции  гемостаза и предотвращает  возникновение кровоточивости.

       6. Комплексное лечение тромбофилий с использованием озонотерапии способствует значительному уменьшению частоты возникновения случаев фетоплацентарной недостаточности у беременных (9,38% против 30% после использования только медикаментозного лечения, p<0,05), способствует донашиванию беременности до срока родоразрешения, уменьшает риск рождения маловесных детей с нарушенными адаптационными возможностями.

       7. Диагностика наследственной или приобретенной патологии гемостаза у беременных женщин, своевременная коррекция изменений гемостаза позволяет перевести акушерские осложнения из категории непредотвратимых в разряд предотвратимых, уменьшить риск материнской и младенческой смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование гемостаза у беременных женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом является необходимым аспектом диагностики для исключения тромбофилических нарушений. Своевременное выявление тромбофилий позволяет предотвратить многие акушерские осложнения при применении медикаментозной коррекции и низкодозированной озонотерапии у беременных.
2. При проведении патогенетической  профилактики  эндотелиальных  повреждений и плацентарных расстройств у беременных с хроническими  вирусными инфекциями и тромбофилиями наиболее эффективно введение низкомолекулярных  гепаринов  в сочетании  с низкими  дозами  озонотерапии.
3. Применение озона в комплексной терапии тромбофилии у беременных способствует улучшению оксигенации крови, улучшению кровоснабжения плаценты, плода, определяет нормализацию гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса. Основной методикой является внутривенное введение озонированного физиологического раствора в количестве 200 мл с концентрацией озона 4-7 мкг/мл через день в количестве 5-7 процедур в зависимости от  патологии гемостаза. а
4. Для применения озонотерапии во время беременности  характерна простота применения, высокая эффективность, хорошая переносимость, практически полное отсутствие побочных действий. Частота проведения повторных курсов озонотерапии зависит от течения беременности, наличия сопутствующей патологии и может составлять 1-3 цикла за период вынашивания беременности.
5. Диагностика наследственной или приобретенной патологии гемостаза у беременных женщин, своевременная коррекция изменений гемостаза позволяет перевести акушерские осложнения из категории непредотвратимых в разряд предотвратимых, уменьшить риск материнской и младенческой смертности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Кесова  Е.Н. Озонотерапия  в комплексном  лечении  тромбофилических  состояний при беременности. //Материалы научно-практической конференции. /Е.Н. Кесова, А.Б. Овсиенко.  - Самара. 2008.
2. Кесова Е.Н. Влияние озонотерапии на состояние беременных при тромбофилических нарушениях. //Материалы I конгресса акушеровЦгинекологов Урала Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка. /Е.Н. Кесова, А.Б. Овсиенко. - Екатеринбург. 2009. - С. 46-47.
3. Кесова Е.Н. Тромбофилические состояния при беременности. //Материалы VII  Южно-Российского форума Кавказская здравница Ч 2010, Кисловодск, 25-27 февраля 2010 г. /Е.Н. Кесова, А.Б. Овсиенко.- г. Кисловодск. - 2010. - с. 87-88.
4. Бабякин А.Ф. Профилактика плацентарной  недостаточности при вирусном  инфицировании  во время  беременности. //Материалы Юбилейной научно-практической конференции Актуальные вопросы курортологии, восстановительной         медицины и профпатологии, посвященной 90-летию Пятигорского Государственного НИИ курортологии, 27-28 мая 2010 г. /А.Ф. Бабякин, Е.Н. Кесова, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян. - Пятигорск, 2010. - С. 320-321.
5. Кесова Е.Н. Озонотерапия  в комплексном  лечении  тромбофилических  состояний при беременности. //Материалы Всероссийского научного форума Мать и дитя - 2010, октябрь, 2010г. /Е.Н. Кесова, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян. - Москва.  - 2010.
6. Кесова Е.Н. Эфферентные методы в комплексном лечении тромбофилитческих состояний при беременности.// Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы практической медицины. / Е.Н. Кесова, И.В. Озерова, Т.Г. Савиева. - г. Лермонтов. - 2010. - С. 69-72.
7. Кесова Е.Н. Эфферентные методы в коррекции АФС..// Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы практической медицины. / Е.Н. Кесова, И.В. Озерова, Т.Г. Савиева. - г. Лермонтов. - 2010. - С. 72-75.
8. Градиль Н.П. Цитомегалловирусная инфекция. Лабораторная диагностика при склонности к тромбофиллическим нарушениям у женщин.//Материалы VIII Южно-Российского форума Кавказская здравница Ч 2011. /Н.П. Градиль, Е.Н. Кесова, А.Б. Овсиенко.- г. Кисловодск. - 2011.
9. Кесова Е.Н. Озонотерапия  в комплексном  лечении  тромбофилических  состояний при беременности. //Медицинский вестник Северного Кавказа. /Е.Н. Кесова, А.Б. Овсиенко. Ц2012. - №1. - С. 87-88.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине