Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

       Порядина Галина Ивановна

ОЖИРЕНИЕ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Щербакова Марина Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  огачёв Михаил Фёдорович

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой эндокринологии педиатрического факультета

доктор медицинских наук,

профессор  еонтьева Ирина Викторовна

ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, отделение наследственной патологии сердечно-сосудистой системы, руководитель отдела

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится л 2012 года в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан л 22 августа 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Практически во всех регионах мира количество детей с ожирением неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия. По данным немногочисленных исследований в Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей - в городской (В.А.Петеркова, О.В.Ремизов, 2004). Ожирение является важным фактором риска заболеваний, определяющих структуру инвалидизации и смертности взрослого населения. Известно, что у взрослых пациентов ожирение способствует развитию инсулинорезистентности, сахарного диабета II типа, атерогенной дислипидемии, дисфункции эндотелия, что составляет основу метаболического и кардиоваскулярного синдрома, и приводит к рискам сердечно-сосудистых катастроф (И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко с соавт., 2004, Phyllis W. Speiser et аl., 2005). Кроме этого, ожирение лежит в основе неалкогольной жировой болезни печени, патологии желчного пузыря, у женщин - гиперандрогении и синдрома поликистозных яичников, у мужчин - приводит к нарушению половой функции за счет избыточной ароматизации тестостерона (В.Ф.Коколина, 2001, U.Leuschner, O.F.W.James, H.Dancygier, 2005). Ожирение оказывает неблагоприятное влияние практически на все органы и системы человека. Оно ассоциировано с обструктивным апноэ во время сна, с такими ортопедическими проблемами, как плоскостопие, сколиоз, остеоартрит, с патологией нервной системы - идиопатической внутричерепной гипертензией, которая манифестирует головными болями, нарушением зрения, парезом 6 пары черепно-мозговых нервов, с патологией кожи - акне, кератофолликулит, стрии, черный акантоз. Таким образом, при ожирении значимо ухудшается качество жизни и увеличивается риск внезапной смерти.

Развитие ожирения и его осложнений зависит от множества внешних и внутренних факторов. К ним относится наследственная предрасположенность, особенности питания, физической нагрузки, психо-эмоциональное перенапряжение, длительность ожирения, уровень мотивации людей на здоровый образ жизни. Все эти факторы формируются в семье с детства. Т.е., ожирение, начавшееся именно в детском возрасте, с большей вероятностью приведет к раннему началу сосудистых и эндокринных осложнений. При этом основным профилактическим, и зачастую лечебным мероприятием, направленным на профилактику метаболических, кардиоваскулярных и прочих осложнений при ожирении, является снижение массы тела. Создание индивидуального рациона питания детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением необходимо проводить на основе оценки реального потребления калорий с пищей, анализа рациона питания и уровня физической активности с учетом клинических, биохимических и метаболических изменений. Задача формирования навыков здорового образа жизни и рационального питания сложная, требующая значительной самодисциплины и самоорганизации.

Таким образом, в настоящее время является актуальным изучение распространения ожирения и выявление его осложнений среди детского населения. Для профилактики и лечения ожирения актуально создание школ правильного питания для детей с избыточной массой тела (ИзМТ) и их родителей.

Цель работы: на основании изучения распространенности ожирения и избыточной массы тела среди детского населения дошкольного и школьного возраста, выявления частоты и выраженности клинических, биохимических и метаболических осложнений разработать программу формирования здорового образа жизни среди детей с ожирением и избыточной массой тела для профилактики раннего формирования сосудистых и эндокринных катастроф.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости избыточной массы тела и ожирения у детей, посещавших дошкольные образовательные учреждения и школы ЗАО и ЮАО г. Москвы.
2. Изучить распространенность факторов, способствующих развитию ожирения: особенности образа жизни, характера питания, двигательной активности, структуру наследственной отягощенности у детей с ожирением и с избыточной массой тела.
3. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование детей с ожирением и с избыточной массой тела и установить распространенность основных клинических и биохимических проявлений метаболического синдрома и их взаимосвязь в обследованных группах.
4. На основании полученных результатов разработать программу профилактики ранней манифестации метаболического синдрома у детей с ожирением и с избыточной массой тела. Определить отклик детей, приглашенных на прием к детскому эндокринологу после диспансерного осмотра и на Школу правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей.
5. Оценить эффективность профилактических мероприятий в семьях детей, посещавших Школу правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей

Научная новизна

Выявлена частота распространения ожирения и избыточной массой тела среди детей в возрасте от 3 до 15 лет, посещавших ДОУ и средние школы в ЮАО и ЗАО г. Москвы. Ожирение выявлено у 7,8%, избыточная масса тела у 7,2% детей. Среди детей с избыточной массой тела и ожирением метаболический синдром (по версии IDF 2007) встречался у 25,7%.

На основании анализа данных анамнеза, клинико-метаболических нарушений была научно обоснована и разработана методология проведения Школы правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей. Подана заявка на изобретение № 2010150785/14 от 10.12.2010 Способ коррекции ожирения Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А.

Доказано уменьшение избыточной массы тела за счет жировой массы и улучшение метаболических и биохимических показателей у детей с избыточной массой тела и/или ожирением, посещавших Школу правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей. Эффективность ШколыЕ составила 75,0%.

Практическая значимость

Впервые в рамках детской городской поликлиники №23 ЮАО г.Москвы организована Школа правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей. Занятия освещают не только медицинские аспекты ожирения, сопутствующую патологию, но и конкретные способы, облегчающие изменение образа жизни (основы рационального питания, физическая активность, приготовление пищи и т.д.). ШколаЕ ориентирована на семью: родителей и детей, включает в себя игровые компоненты, что облегчает усвоение информации.

Положения, выносимые на защиту.

Обосновываются:

- высокая частота метаболических нарушений среди детей с избыточной массой тела и ожирением, степень выраженности которых нарастала по мере увеличения массы тела,

- целесообразность проведения семейных групповых занятий по формированию мотивации на здоровый образ жизни,

- эффективность профилактики ранней манифестации сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний после обучения в Школе правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику детского эндокринолога в ДГП № 23 ЮАО, МДГКБ г. Москвы.

Школа правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей организована на базе Центра здоровья ДГП №23 ЮАО г. Москвы, для прикрепленного детского населения, страдающего избыточной массой тела и/или ожирением. В рамках Школы правильного питания для детей с избыточной массой тела и/или ожирением на базе Центра здоровья для детей и подростков ДГП № 23 созданы дополнительно Школа здорового образа жизни, Школа профилактики артериальной гипертензии и Школа профилактики сахарного диабета.

Апробация работы

Материалы и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на III Городской научно-практической конференции Эндокринологические аспекты в педиатрии (Москва, 2008), XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов Питание и здоровье (Москва, 2009), V Городской научно-практической конференции Эндокринологические аспекты в педиатрии (Москва, 2010), X съезде Научного общества гастроэнтерологов России - призер конкурса молодых ученых (3 место) (Москва, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), I научно-практической конференции Новые формы медицинской профилактики в России: де ятельность центров здоровья (Москва, 2011), XIII Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов Питание и здоровье (Москва, 2011), II симпозиуме Ожирение у детей (Сербия, Златибор, 2011).

Структура и объем диссертации

Работа построена в традиционном плане, изложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, 8 приложений, списка использованной литературы, включающего 50 зарубежных и 63 отечественных источника.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 10 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С 2008 по 2010 г кафедрой факультетской педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Л.С.Намазова-Баранова) проводилась исследовательская работа на базе ДГП №131 (главный врач - А.А.Горкин) и №23 (главный врач - Е.А.Ковалева) г. Москвы, МДГКБ (главный врач - профессор, д.м.н. И.Е.Колтунов).

Работа проводилась в 3 этапа. На первом этапе была проведена диспансеризация детей в дошкольных и школьных образовательных учреждениях ЗАО и ЮАО г. Москвы. При проведении диспансерного осмотра детям выполнялась антропометрия: измерение роста, массы тела, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ); определение стадии полового развития по шкале Таннер и пальпация щитовидной железы. Для дальнейшего обследования в условиях поликлиники были отобраны дети с ИМТ выше 85Й (Cole T., 2000)(второй этап). Для оценки частоты биохимических и сосудистых изменений при ожирении и избыточной массе тела была сформирована контрольная группа - 46 детей в возрасте от 8 до 17 лет (12,93,4 года), из них 22 мальчика и 24 девочки: 5 детей (10,9%: 2 мальчика и 3 девочки) были в возрасте 6-10 лет, 32 ребенка (69,6%: 12 мальчиков и 20 девочек) - 11-14 лет и 9 подростков (19,5%: 8 мальчиков и 1 девочка) - 15-17 лет. Критериями отбора детей в контрольную группу была нормальная масса тела, отсутствие эндокринной и кардиальной патологии. Контрольная группа набрана из детей, находившихся на обследовании в 23 (зав.отделением - Пронина Л.А.) и 5 терапевтическом отделении МДГКБ (зав.отделением - Агафонова Т.В.) в связи с проявлениями синдрома вегетативной дистонии.

Всем детям на втором этапе работы проводились следующие обследования:

1. Анкетирование, включающее в себя данные наследственности, анамнеза, перинатального анамнеза, образа жизни: особенности питания, физической активности, умственной нагрузки.
2. Антропометрия, клинический осмотр, измерение АД, ЧСС.
3. Исследование биохимического анализа крови с определением ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, глюкозы.
4. Стандартный пероральный глюкозотолерантный тест.
5. Исследование гормонального профиля с определением уровней инсулина, тиреотропного гормона, тироксина, пролактина, тестостерона, эстрадиола, кортизола.
6. Определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе.
7. УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, органов малого таза, мошонки, грудных желез (по показаниям).
8. ЭКГ, ЭхоКГ; СМАД (по показаниям).
9. По показаниям консультации врачей смежных специальностей: кардиолог, невролог, андролог, гинеколог, окулист.

Инструментальные исследования проводились с использованием: аппарата Sonoline G 50 производства Siemens (Германия) для проведения УЗИ в ДГП №131 и ДГП № 23. Лабораторные исследования биохимического анализа крови и гормонального профиля детей, обследуемых в ДГП №131 ЗАО, проводились в радиоиммунологической лаборатории при ГУЗ Клинико-диагностический центр №4 УЗ ЗАО, а детей, обследуемых в ДГП №23 ЮАО, в центре лабораторной диагностики иммунодефицитных состояний и оппортунистических инфекций при детской городской поликлиники №121 ЮАО на анализаторах Olympus 5400, Modular P800.

На основании полученных данных анкетирования, осмотра и обследования детей на третьем этапе исследования была научно обоснована, организована Школа правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей. ШколаЕ включала 6 занятий, каждое из которых рассчитано на 40 минут. Занятия проводились 2 раза в неделю в течение 3 недель. Каждое занятие состояло из нескольких 10-12-минутных лекций по теме, после которых проводилось интерактивное обсуждение с обязательным участием детей и их родителей или ролевые игры по прослушанной теме. Занятия направлены на активное информирование детей и членов их семьи о значимости проблемы ожирения, формирование мотивации на здоровый образ жизни, обучение практическим навыкам, облегчающим переход к новому образу жизни.

Занятие 1 посвящалось определению ожирения и формированию представлений об ожирении как о хроническом заболевании. Проводилось обучение расчета ИМТ для детей и взрослых, выполнялось исследование состава тела методом биоимпедансометрии. На 2ом занятии подробно разбирались основные причины алиментарного ожирения, обсуждались особенности семейного анамнеза и наиболее распространенные привычки, способствующие развитию избыточной массы тела. 3е занятие раскрывало основы правильного питания. Подробно объяснялись слушателям принципы правильного питания, а также рассказывалось об основных питательных веществах (белки, жиры, углеводы) и понятии энергетическая ценность продуктов питания. На 4ом занятии происходило обучение расчету норм потребления килокалорий, белка, жиров и углеводов. Для этого использовались формула расчета количества суточных килокалорий: 1000 + (100н) - 500, где н - возраст ребенка, соответствующий физическому развитию, который определяется по центильным таблицам. При этом суточный калораж не должен превышать 1900 ккал, но и быть не меньше 1200 ккал. В случаях значительного исходного превышения калоража (более 2500-2700 ккал) уменьшение суточной калорийности проводилось постепенно - на 300-500 ккал в месяц. При математическом расчете суточного потребления основных нутриентов использовалось соотношение: белок 20%, жиры 25% и углеводы 55% от суточной калорийности:

Количество белка (г) = Суточная калорийность (ккал)0,2 / 4(ккал)

Количество жира (г) = Суточная калорийность (ккал)0,25 / 9(ккал)

Количество углеводов (г) = Суточная калорийность (ккал)0,55 / 4(ккал).

После этого разбирались примеры потребления питательных веществ и килокалорий по дневникам питания.

Занятие 5 начиналось с составления рациона питания для взрослого и ребенка по предложенным рецептам с известной калорийностью блюд. При анализе составленного меню оценивалась общая калорийность, соотношение основных нутриентов с акцентом на содержание жира. Обсуждались возможные трудности реализации оптимального рациона, предлагались конкретные способы их решения.

Занятие 6 - итоговое, на котором оценивались произошедшие изменения пищевого поведения, анализировались сохраняющиеся проблемы и предлагались варианты их решения. Закреплялись полученные теоретические знания разработкой принципов перехода на новый рацион питания. Отдельное внимание уделялось темпам снижения массы тела при соблюдении диетических и режимных рекомендаций. Основной акцент делался на достигнутом результате: при снижении массы тела на 5-10% от исходной значимо снижается риск возникновения осложнений. Особое внимание уделялось необходимости повышения двигательной активности, при этом объяснялись основные правила тренировок у детей с избыточной массой тела.

Перед началом обучения в ШколеЕ детям проводились обследования второго этапа и анализ состава тела методом биоимпедансометрии на аппарате Медасс. Катамнестическое наблюдение проводили через 2, 4 и 6 месяцев после посещения ШколыЕ. Контроль лабораторных показателей - через 6 месяцев.

Результат, как хороший расценивался, если ребенку удалось похудеть и удержать сниженную массу тела через 6 месяцев после посещения занятий. Удовлетворительным считался результат, если ребенок прекращал набирать лишнюю массу тела. Неудовлетворительный результат отмечался в случае, если ребенок продолжал прибавлять в массе за счет избытка жировой ткани.

Для оценки эффективности мероприятий третьего этапа была отобрана группа сравнения, которую составили 34 ребенка (14 девочек и 20 мальчиков) в возрасте от 9 до 16 лет, с избыточной массой тела (11 детей) и ожирением (23 ребенка), посещавших детского эндокринолога, но не явившихся на занятия в ШколеЕ: 5 детей были в возрасте 9 - 10 лет, 20 человек в возрасте 11-14 лет и 9 - в возрасте 15-16 лет.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). Данные анализировались на соответствие распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения. В зависимости от вида распределения мерами центральной тенденции и рассеяния служили среднее значение (М) + стандартное отклонение (SD) или медиана (Ме) (25-75% межквартильный размах). При сравнении средних значений или медиан применялись t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни. Для оценки различий категориальных переменных в подгруппах использовался 2 или точный метод Фишера. Взаимосвязь двух признаков между собой оценивалась с помощью корреляционного анализа по Пирсону и Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе было осмотрено 3300 детей, из них 49,0% составили мальчики (1617) и 51,0% - девочки (1683). На первичном диспансерном осмотре было выявлено 15,0% (495) детей, ИМТ которых превышал 85Й, при этом ожирение (ИМТ >97Й) диагностировалось у 7,8%, а избыточная масса тела (ИМТ 85- 97Й) - у 7,2% детей (рис.1).

Анализируя частоту встречаемости ожирения и избыточной массы тела у детей, можно констатировать, что по нашим данным ожирение и ИзМТ фиксируется уже в возрасте 3 лет, нарастая с возрастом, достигая к периоду пубертата почти 25% (рис.2). Оценивая гендерные особенности, следует заметить, что среди лиц с избыточной массой тела преобладали девочки, а среди лиц с ожирением - мальчики (р<0,05)

Все 495 детей с избыточной массой тела и ожирением были приглашены в поликлинику к детскому эндокринологу. На амбулаторный прием явились 166 детей, т.е. отклик составил 33,5%. На втором этапе исследования были обследованы 166 детей с ИМТ >85Й, выявленных по результатам диспансерного осмотра и 21 подросток 16-17 лет, явившийся на прием по направлению педиатра - всего 187 детей: 52 ребенка с избыточной массой тела (29 девочек и 23 мальчика) и 135 человек с ожирением (81 мальчик и 54

девочки) в возрасте от 3 до 17 лет (рис.3,4).

Как видно из представленных данных (рис.5), в исследовании преобладали дети пубертатного периода, что согласуется с ранее опубликованными данными о превалировании ожирения в периоде полового созревания (В.А.Петеркова, О.В.Ремизов, 2004).

При анализе характера питания детей по анкетам, было выявлено, что питание всех детей было нерациональным, гиперкалорийным, несбалансированным по питательным веществам. Так, избыток твердых жиров был выявлен у 57,2%, легкоусвояемых углеводов - 31,0%. У 4,3% процентов детей избыток килокалорий был за счет легкоусвояемых углеводов в напитках, т.е. эти дети потребляли ежедневно соки и/или сладкие газированные напитки до 1-2 литров. У 7,5% детей гиперкалорийность рациона была обусловлена частым посещением ресторанов фаст-фуд (более 2-х раз в неделю) с потреблением пищи в них, составляющей до 50-75% суточной калорийности. При этом в рационе 50,8% детей недоставало ненасыщенных жирных кислот (т.е. рыбных блюд и растительных масел), а 40,1% детей недостаточно пищевых волокон (овощей, фруктов).

Образ жизни детей с ИзМТ и ожирением характеризовался усиленной школьной нагрузкой и сниженной двигательной активностью. Так, усложненное обучение имели 68,2% детей с ожирением и 55,8% детей с ИзМТ, а сниженная двигательная активность отмечалась у 60,7% детей с ожирением и у 40,4% детей с ИзМТ. Дети с ожирением проводили в сутки 4,61,4 часа перед телевизором и/или компьютером, а дети с ИзМТ 3,91,1 часа, что ещё больше усугубляло гиподинамию и вызывало психо-эмоциональное перенапряжение.

По данным анкетирования, было установлено, что наследственность детей отягощена по заболеваниям, входящим в состав метаболического синдрома.

В I линии родства ожирение по материнской линии встречалось у 56,2% детей, по отцовской линии - у 54,0% детей. При этом у 29,9% детей ожирение было у обоих родителей.

У родственников II линии родства ожирение выявлено по материнской линии у 72,7% детей, по отцовской - у 71,1% детей. С меньшей частотой у родственников детей встречалась артериальная гипертензия: в I линии родства по материнской линии у 23,8%, по отцовской линии у 19,3% ребенка, во II линии родства АГ встречалась по материнской линии у 52,9% детей, по отцовской линии у 40,6% детей. Сахарный диабет 2 типа встречался у 1,6% в I линии по материнской линии родства, по отцовской - у 2,1%, во II линии родства - по женской линии у 15,0%, по мужской - у 11,8%.

При изучении перинатального анамнеза было выявлено, что осложненное течение беременности наблюдалось более чем у половины матерей обследованных детей (63,7%), а 38,5% имели осложнения в родах. Практически каждый пятый ребенок (22,3%) находился с рождения на искусственном вскармливании.

При оценке физического развития высокорослость выявлена у 85,5% детей. Чаще она встречалась в группе детей с ожирением (94,1%) по сравнению с детьми с избыточной массой тела (81,2%) (р<0,05). Показатели ОТ, ОБ, ОТ/ОБ выше 95Й, свидетельствующие об абдоминальном типе распределения подкожно-жировой клетчатки, достоверно чаще встречались у детей с ожирением по сравнению с детьми с избыточной массой тела (р<0,05).

Изменения кожного покрова в виде стрий от бледно-розового до бордового цвета, расположенные в типичных местах (на передней брюшной стенке, плечах, бедрах), выявлены у 54,5%, черный акантоз у 9,6% детей. При этом, именно черный акантоз чаще встречался у детей с ожирением (11,8%), чем у детей с избыточной массой тела (3,8%) (р<0,05). Все дети с черным акантозом имели нарушения углеводного обмена.

Таким образом, для обследованных детей характерны: абдоминальный тип ожирения, отягощенная наследственность по заболеваниям входящих в структуру метаболического синдрома, нерациональное питание, сниженная двигательная активность.

При анализе клинико-биохимических нарушений обследованных детей нарушения липидного обмена были выявлены у 84,5%, нарушения углеводного обмена у 10,2%, артериальная гипертензия у 10,2%, гиперурикемия у 4,8% и полный метаболический синдром был выявлен у 25,7% детей (рис.6). Характеризуя структуру нарушений липидного обмена, было обнаружено, что наиболее часто у детей с ИзМт и ожирением встречалось снижение ХС ЛПВП (77,1%). Больше, чем у половины детей (53,3%) регистрировалось повышение уровня ОХС и ХС ЛПНП, каждый четвертый ребенок имел гипертриглицеридемию. Показатели ОХС, ХС ЛПНП, ТГ были достоверно выше по сравнению с группой контроля, ХС ЛПВП был достоверно ниже, чем в группе контроля (р<0,05).

Выявленные изменения у детей встречались как изолированно, так и в сочетаниях (рис.7).

Выявлена положительная корреляционная связь возраста обследованных детей с уровнем триглицеридов (r=0,181, р=0,014).

Кроме того, определено, что при ожирении количество детей со сниженным уровнем ХС ЛПВП больше, чем при избыточной массе тела (р=0,023).

В целом, отмечалась тенденция к увеличению числа детей с нарушенным липидным обменом в группе детей с ожирением по сравнению с группой детей с избыточной массой тела (р=0,065).

При анализе показателей углеводного обмена было выявлено, что показатели гликемии натощак и при проведении СГТТ, уровня базального инсулина и индекса инсулинорезистентности НОМАr были достоверно выше в подгруппе детей с нарушениями углеводного обмена по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При анализе структуры нарушений углеводного обмена было найдено, что среди детей с выявленными нарушениями углеводного обмена наиболее часто встречалось повышение гликемии натощак (79,0%) (р<0,05), больше, чем у половины имели повышенный уровень базального инсулина (57,9%) и, соответственно НОМАr (57,9%), и практически каждый четвертый ребенок имел повышение гликемии на второй точке при проведении СГТТ (26,3%).

Изменения углеводного обмена у детей встречались как изолированно: (21,0%) имели только НТГ, так и в сочетаниях. 52,6% детей из группы с нарушенным углеводным обменом имели повышенный уровень базального инсулина, гликемии натощак и НОМАr, у 21,1% выявлены НГН и НТГ, а 5,3% имели подтвержденный сахарный диабет II типа (рис.8).

Выявлена достоверная взаимосвязь нарушений углеводного обмена с возрастом (r=0,3, р=0,003) и длительностью ожирения (r=0,21,р=0,027). Определено увеличение частоты нарушений углеводного обмена в группе детей с ожирением по сравнению с группой детей с избыточной массой тела (р=0,022).

Изучение особенностей метаболизма мочевой кислоты показало гиперурикемию у 9 (4,8%) мальчиков. Выявлено достоверное увеличение частоты ожирения в группе детей с нарушенным пуриновым обменом (р=0,046). Обнаружено, что гиперурикемия достоверно чаще встречается у детей старшего возраста (15,33,2 г) с большой длительностью ожирения (7,1 5,7 г) (р=0,009, р=0,012).

Доказана взаимосвязь нарушений пуринового обмена с липидными нарушениями (=6,73, р=0,001), с нарушениями углеводного обмена(=22,1, р<0,001), а также с развитием артериальной гипертензии (=33,1, р<0,001).

При анализе уровня артериального давления (рис.9) было установлено достоверное увеличение его значений в подгруппе детей с артериальной гипертензией по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости АГ в группе детей с ожирением по сравнению с группой детей с избыточной массой тела (р=0,016). Уровень АД достоверно коррелировал с возрастом (15,21,5 г) (р<0,001) и с длительностью ожирения (7,05,0 г) (р<0,003). Доказана достоверная взаимосвязь между артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена (=11,2, р=0,001).

Таким образом, по мере взросления детей и прогрессирования степени и длительности ожирения достоверно повышается риск развития артериальной гипертензии, нарушения углеводного, липидного и пуринового обменов, формирования полисиндромальной патологии - метаболического синдрома, что обуславливает необходимость проведения первичной профилактики.

Наиболее универсальным и эффективным методом борьбы с большинством факторов риска развития МС является снижение массы тела, при её избытке. Многочисленными работами доказано, что уменьшение массы на 10Ц15% от исходной способствует повышению чувствительности к инсулину, улучшает показатели углеводного и липидного обмена, снижает уровень артериального давления (О.В.Бородина, 2007; Phyllis W. Speiser et al., 2005).

Для улучшения восприятия и разработки правильного подхода к профилактическим мероприятиям организована Школа правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей, обучение в которой проходили 40 семей (подгруппа А). Группу сравнения составили 34 ребенка, обследованные на 2 этапе, но не обучавшиеся в ШколеЕ (табл. 1).

Таблица 1.

Клиническая характеристика наблюдаемых детей

	Ожирение		Избыток массы тела		Всего
	Подгруппа А	Группа сравнения	Подгруппа А	Группа сравнения	Подгруппа А	Группа сравнения
Мальчики	18	15	6	5	24	20
Девочки	6	8	10	6	16	14
Итого	24	23	16	11	40	34

По клинико-биохимическим характеристикам обе подгруппы были сопоставимы.

До обучения в ШколеЕ были выявлены особенности питания и двигательного режима у детей. Анализ анкетных данных показал, что в рационе питания преобладали твердые жиры у 70,2% детей, легкоусвояемые углеводы у 44,6% детей. 16,2% детей регулярно посещали заведения фаст-фуда, потребляя за 1 прием пищи 50-75% нормы суточной калорийности. У 44,6% детей рацион был обеднен за счет дефицита пищевых волокон и ненасыщенных жирных кислот у 64,9% детей. Сниженная физическая активность выявлена у 64,9% детей, а углубленная учебная нагрузка у 64,9% детей усугубляла гиподинамию.

При анализе наследственности этих детей было выяснено, что  ожирение по материнской линии встречалось у 44 (59,5%) детей, по отцовской линии - у 40 (54,1%) детей, при этом у 22 (29,7%) детей ожирение было у обоих родителей. Артериальная гипертензия диагностирована у родственников 8 детей (10,8%) по материнской линии и у 4 (5,4%) - по отцовской. Сахарный диабет 2 типа встречался только у 3(4,1%) детей в I линии родства.

По результатам анкетирования, были выявлены осложнения перинатального анамнеза. Осложненное течение беременности наблюдалось более чем у половины матерей, обследованных детей (63,5%), а 35,1% имели осложнения в родах. 25,6% детей находился с рождения на искусственном вскармливании.

У 83,8% детей по данным осмотра была выявлена высокорослость. Кожные изменения, характерные для проявлений синдрома инсулинорезистентности, были выявлены у 41,9% детей. У 86,5% детей подтверждено абдоминальное ожирение: соотношение ОТ/ОБ выше 95Й.

В структуре клинико-биохимических нарушений в подгруппе А у 77,5% детей были выявлены нарушения липидного обмена, у 25,0% - нарушения углеводного обмена, у 20,0% - артериальная гипертензия, у 5,0% - гиперурикемия, а у 35,0% был подтвержден полный метаболический синдром (IDF, 2007). В группе сравнения нарушения липидного обмена выявлены у 79,4% детей, нарушения углеводного обмена у 20,6%, артериальная гипертензия - 17,7%, нарушения пуринового обмена - 5,9%, у 29,5% был выявлен метаболический синдром (IDF, 2007).

Все слушатели ШколыЕ регулярно посещали занятия, вели дневник питания, физической активности. Посещали курсы лечебной физкультуры.

Дети из группы сравнения дневники питания вели нерегулярно, не всегда посещали занятия лечебной физкультуры.

По результатам анализа массы тела детей исходно и через 6 месяцев была выявлена редукция массы тела в подгруппе А у 26 детей, стабилизация массы тела у 4 человек (рис.10), в то время как в группе сравнения редукция массы тела выявлена у 9 детей, фаза плато у 5 (рис.11).

Таким образом, положительный эффект в достижении нормализации массы тела подтвержден у 30 детей (75,0%) из подгруппы А и только у 11 детей (32,4%) группы сравнения (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика динамики массы тела наблюдаемых детей.

	Подгруппа А	Группа сравнения	р
Редукция массы тела через 6 мес.	26	6	р<0,05
Фаза плато через 6 мес	4	5	не достоверно
Положительный результат (%)	75,0%	32,4%	р<0,05

При анализе состава тела по данным биоимпедансометрии исходно и через 6 месяцев после посещения занятий в ШколеЕ было обнаружено снижение массы тела в подгруппе А за счет жировой массы на 6,83,3%, что достоверно выше, чем в группе сравнения - 3,41,4% (р<0,05).

При анализе клинико-метаболических изменений в подгруппе А исходно и через 6 месяцев (рис. 12А) было показано достоверное уменьшение количества нарушений липидного обмена: исходно у 77,5% через 6 месяцев у 42,5% (р=0,005), нарушений углеводного обмена: исходно у 25%, через 6 месяцев у 15% (р=0,03), артериальной гипертензии: исходно у 20%, через 6 месяцев у 10% (р=0,04) и количества детей с метаболическим синдромом: исходно у 35% через 6 месяцев у 20% (р=0,04).

В группе сравнения имело место достоверное снижения только частоты нарушений липидного обмена: исходно 79,4%, через 6 месяцев - 58,8% (р=0,03) (рис.12Б).

Таким образом, в подгруппе А редукция массы у 26 (65%) детей в среднем составила 6,83,3%, стабилизация массы тела наблюдалась у 4 (10%) детей, при этом у 4, снижение массы тела позволило им изменить диагноз с ожирения на избыточную массу тела. 10 семей не смогли справиться с ситуацией и дети продолжили прибавку в весе в среднем на 4,12,5%. Эти дети и их родители имели низкую мотивацию, оба родителя страдали ожирением, другие члены семей, не посещавшие ШколуЕ, отказывались соблюдать рекомендации по изменению образа жизни семьи. Этих детей не приводили на занятия лечебной физкультуры. Всё это свидетельствует о необходимости участия психологов и психотерапевтов при организации ШколыЕ. У 14 детей (из 31 с нарушенным липидным обменом) нормализовались показатели липидного обмена, у 4 (из 10 с нарушенным углеводным обменом) нормализовались показатели углеводного обмена. У 4 детей (из 8 с повышенным уровнем АД) значения АД снизились до нормальных значений. У 6 детей (из 14) был снят диагноз метаболический синдром.

Таким образом, 30 (75%) детей, посещавших занятия, имели хороший и удовлетворительный результат через 6 месяцев после окончания ШколыЕ.

ВЫВОДЫ

1. У детей, в возрасте от 3 до 15 лет, посещавших школьные и дошкольные образовательные учреждения ЮАО и ЗАО г. Москвы, частота ожирения составила 7,8%, избыточной массы тела -7,2%.

2. У детей с избыточной массой тела и ожирением имело место отягощенная наследственность по ожирению (55,4%), артериальной гипертензии (21,2%), сахарному диабету 2 типа (1,7%). Образ жизни детей характеризовался нерациональным гиперкалорийным питанием (100%); сниженной физической активностью (55,1%); усиленной умственной/эмоциональной нагрузкой (64,7%).

3. Метаболический синдром (критерии IDF, 2007) диагностирован у 25,7% обследованных детей (75,0% - мальчики). Только избыточная масса тела или ожирение выявлены у 48,1%, избыточная масса тела или ожирение в сочетании со снижением ХС ЛПВП имели место у 19,8%, ожирение в сочетании с нарушением гликемии натощак у 6,4%. При ожирении, биохимические и метаболические осложнения встречались у детей достоверно чаще, чем при избыточной массе тела (р<0,05). Доказана взаимосвязь нарушений пуринового обмена с нарушениями углеводного (=22,1, р<0,001), липидного обменов (=6,73, р=0,001) и артериальной гипертензии (=33,1, р<0,001). Выявлена достоверная взаимосвязь между артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена (=11,2, р=0,001). Отмечено превалирование мальчиков в группе с нарушенным пуриновым обменом (р=0,005).

4. Установлена недостаточная информированность детей и с избыточной массой тела и ожирением и их родителей о возможных сопутствующих сердечно-сосудистых, эндокринных нарушениях. Доказана недооценка тяжести имеющихся изменений у детей с избыточной массой тела и ожирением: отклик явившихся на прием к детскому эндокринологу после диспансерного осмотр составил 33,5%. Отклик детей, посетивших Школу правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей, составил 21,4%.

5. Научно обоснована и разработана методология проведения Школы правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей. Эффективность посещения Школы правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей составила 75,0%: редукция массы тела отмечалась у 26 (65,0%) детей в среднем на 6,83,3% за счет жировой ткани, симптом стабилизация массы тела наблюдалась у 4 (10,0%) детей. Нормализация уровня артериального давления у 50% детей, липидного обмена отмечалась у 45,2% (р<0,05), углеводного обмена - у 40,0% (р<0,05). Неудовлетворительный результат отмечался у 25,0% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с избыточной массой тела и ожирением составляют группу риска по развитию метаболического синдрома. Эти дети должны наблюдаться у педиатра, кардиолога, эндокринолога, гинеколога с целью раннего выявления метаболических и биохимических нарушений.

2. Для профилактики ранней манифестации сердечно-сосудистых и метаболических катастроф необходимо формирование мотивации на снижение массы тела детей с избыточной массой тела и ожирением. Разработанная Школа правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей, включает в себя 6 занятий, раскрывающих медицинские и социальные аспекты ожирения, принципы рационального питании и физической активности. Активное внедрение в практику детских лечебных учреждений групповых семейных занятий позволит усовершенствовать программу профилактики сердечно-сосудистой и эндокринной патологи у детей с избыточной массой тела и ожирением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Порядина Г.И. Обследование и лечение детей с ожирением в окружном эндокринологическом отделении ЗАО г. Москвы/Квашнина-Самарина Т.Б., Порядина Г.И., Бырина Т.А.// Материалы III Городской научно-практической конференции Эндокринологические аспекты в педиатрии.-2008-С.11-12
2. Порядина Г.И. Ожирение и метаболический синдром у детей в ЗАО г. Москвы/ Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Квашнина-Самарина Т.Б.//Материалы конференции Приоритетный национальный проект Здоровье, задачи детской эндокринологии в его реализации.-2009-С.95-96
3. Порядина Г.И. Проблема ожирения и метаболического синдрома у детей по результатам амбулаторного обследования/Порядина Г.И.//Материалы XI-го Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов Питание и здоровье.-2009-С.130-132
4. Порядина Г.И. Проблема ожирения и метаболического синдрома в детском возрасте/Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А.//Вопросы детской диетологии.-2009.-Т.7.-№6,С.60-62
5. Порядина Г.И. Проблема ожирения в детском возрасте (результаты амбулаторного обследования)/Порядина Г.И, Щербакова М.Ю., Ковалева Е.А.//Педиатр.-2010.-том 1.-№1.-С.94
6. Порядина Г.И. Решение проблемы ожирения у детей и подростков как профилактика сердечнососудистых заболеваний у взрослых/Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А.// Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-2010-С.376
7. Порядина Г.И. Метаболический синдром у детей и подростков. Клинико-генетические параллели/Синицын П.А., Порядина Г.И., Хмырова А.П. и др.//Артериальная гипертензия.-2010.-Т.16.-№5.-С.479-483
8. Порядина Г.И. Проблема ожирения и метаболического синдрома у детей/Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А.//Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2010.-№5-С.52-59
9. Порядина Г.И. Ожирение у детей (данные амбулаторного исследования)/Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А.//ечащий врач.-2010-№9-С.80-84
10. Порядина Г.И. Взаимосвязь клинических признаков метаболического синдрома генетических детерминант у детей с ожирением/Щербакова М.Ю., Синицын П.А., Порядина Г.И. и др.//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010-№7.-С.6-12
11. Порядина Г.И. Проблема ожирения в детском возрасте. Обзор литературы/Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010-№7.-С.74-84
12. Порядина Г.И. Проблема ожирения и метаболического синдрома у детей и подростков (результаты амбулаторного исследования в Москве)/Порядина Г.И.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010-№7.-С.123-131
13. Порядина Г.И. Роль образа жизни в формировании ожирения у детей и подростков/ Синицын П.А., Щербакова М.Ю., Порядина Г.И. и др.//Материалы XV Конгресса педиатров Актуальные проблемы педиатрии.-2011.-С.807
14. Порядина Г.И. Школа правильного питания для детей с избыточным весом как способ формирования здорового образа жизни и коррекции ожирения/ Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А.// Материалы I научно-практической конференции Новые формы медицинской профилактики в России: деятельность центров здоровья.-2011.- С.39
15. Порядина Г.И. Генетические основы формирования обменных нарушений у детей с ожирением/ Щербакова М.Ю., Синицын А.П., Порядина Г.И.и др.// Вестник РГМУ.-№4.-2011.-С.26-31
16. Porjadina G.I. Metaboliki sindrom kod dece i adolescenata/erbakova M., Sinitsin P.A., Porjadina G.I.// Medicinski glasnik.-2011, vol. 16, br. 39 strane: 85-93
17. Порядина Г.И. Школа рационального питания для детей и подростков с ожирением/ Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2012.-№1.-С.15-19
18. Порядина Г.И. Современный взгляд на проблему ожирения у детей и подростков/Щербакова М.Ю., Порядина Г.И.//Педиатрия.-2012.-том 91.-№3.-с.122-130

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине