Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ДЗИДЗАВА
ИЛЬЯ ИГОРЕВИЧ
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ
У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена в ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор КОТИВ Богдан Николаевич
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук профессор БАГНЕНКО Сергей Федорович
доктор медицинских наук профессор БОРИСОВ Александр Евгеньевич
доктор медицинских наук профессор ЧЖАО Алексей Владимирович
Ведущая организация - ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П Павлова Росздрава
Защита диссертации состоится л____ __________________ 2010г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева д.6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ.
Автореферат разослан л___ ______________ 2010 года
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор
Сазонов Андрей Борисович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Хронические диффузные заболевания печени занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения и являются актуальной эпидемиологической, социальной и клинической проблемой современного здравоохранения [Борисов А.Е., с соавт., 2001; Мехтиев С.Н., с соавт., 2004; Рахманова А.Г. с соавт., 2006; Gish R.G., 2004; Mukherjee S., et al., 2006]. Социально-эпидемиологическая значимость определяется прогрессирующей тенденцией к росту заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени [Майер К.П., 2000; Гусев Д.А., 2001; Perrillo R.P., 2001; Hui A.Y., et al., 2002; Fattovich G., 2003]. Каждый случай заболевания сопровождается длительной утратой трудоспособности, значительной частотой инвалидизации и высокой смертностью. В справке Государственного статистического наблюдения РФ за 2006 год цирроз печени входит в первые десять причин смерти, следуя непосредственно за раком желудка и толстой кишки. В целом по стране не менее 1000 человек в год умирают от хронических гепатитов и цирроза печени [Чесноков Е.В., Кашуба Э.А., 2000; Ивашкин В.Т., 2005]. Факторами, обуславливающими клиническую значимость хронических гепатитов и циррозов, являются развитие портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной дисфункции. Прогрессирование каждой из них в отдельности, их сочетание и взаимоотягощение определяют летальность и долгосрочный прогноз у больных данной категории [Ермолов А.С., Чжао А.В., Чугунов А.О. и др., 2005; Готье С.В., с соавт., 2008; Collins D. et al., 2001; Dellra A., Bosch J., 2004; Ferreira F.G., et al., 2007].
Наиболее грозным и самым частым осложнением гипертензии в портальной системе является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н., с соавт., 2007; Wolff M, Hirner A., 2005; Sugimoto N., et al., 2007; Varghese J., et al., 2008]. Именно пищеводно-желудочные геморрагии являются доминирующей причиной смерти у больных циррозом печени. Смертность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляет 50-60%, а при декомпенсированной функции печени достигает 76-80% [Зубарев П.Н., с соавт., 2000; Бебуришвили А.Г., с соавт., 2005; Del Olmo J.A. et al., 2000; Brett B.T., et al., 2001; de Franchis R., Primignani M., 2001]. В течение года кровотечения рецидивируют в 28-70% случаев, в течение двух лет - в 80-90% наблюдений. У каждого третьего пациента повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. Средняя продолжительность жизни больных циррозом при отсутствии какой-либо коррекции портальной гипертензии не превышает 19 месяцев. [Борисов А.Е., и соавт., 2003; Ерамишанцев А.К., 2007; Park D.K., et. al., 2004; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006; Varghese J., et al., 2008].
В настоящее время для лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений применяются несколько основных вмешательств: селективные и парциальные портокавальные анастомозы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопические вмешательства. Большинство хирургов считают портокавальное шунтирование наиболее адекватным и патогенетически обоснованным методом коррекции повышенного давления в портальной системе. Адекватность селективной или парциальной декомпрессии определяется достаточной редукцией портальной гипертензии и минимальной частотой постшунтовой энцефалопатии в послеоперационном периоде [Назыров Ф.Г., с соавт., 2007; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; Wolff M., Hirner A., 2005; Ellwood D.R., et. al., 2006; Henderson J.M., et al., 2006]. Методы эндоскопической эрадикации варикозно измененных вен пищевода и чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование являются альтернативными способами лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений [Затевахин И.И., с соавт., 2005; Рыжков В.К., с соавт. 2007; Шерцингер А.Г., с соавт., 2008; Deng D., et al., 2006; Cheng L.F., et al., 2007; De B.K., et al., 2008]. Однако, проблема выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии в каждом индивидуальном случае остается одним из предметов дискуссий среди хирургов-гепатологов. Еще более сложным становится вопрос определения способа профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом в условиях развивающихся трансплантационных методик. Признанно, что целесообразность и выбор оперативного пособия обосновывается дооперационной оценкой функциональных резервов печени, а установление прогностических факторов является существенной, неотъемлемой частью хирургического лечения портальной гипертензии. Но вопрос определения степени гепатоцеллюлярной дисфункции до сих пор нерешен и представляется актуальной проблемой хирургической гепатологии [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Botta F., et al., 2003; Papatheodoridis G.V., et al., 2005; Fazakas J., еt al., 2006].
На современном этапе развития гепатологии предложено множество методов определения тяжести печеночно-клеточной недостаточности: многочисленные лабораторные маркеры гепатодепрессии, целый ряд радионуклидных методов оценки функции гепатоцитов, большой комплекс динамических проб функционального состояния печени (с аминопирином, антипирином, галактозой, сорбитолом, индоциановым зеленым, метаболитами лидокаина и др.) [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Giannini E.G., et al., 2005; Fazakas J., еt al., 2006; Saab S., et al., 2006]. Оценка функциональных резервов печени считается недостаточной без учета состояния регионарной гемодинамики, для чего используют допплерографию сосудов печени, флуометрию портальной и артериальной составляющей кровообращения печени, динамическую сцинтиграфию и пр. [Рахманова А.Г., с соавт., 2006; Plestina S., et al., 2005; Yan G.Z., et al., 2006]. В клинической практике широко используются комплексные критерии (шкалы Child-Turcotte-Pugh и MELD) оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции [Northup P.G., et al., 2005; Rosemurgy A.S., et al., 2005; Saab S., et al., 2006]. В литературе представлено множество исследований демонстрирующих преимущество того или иного метода. Однако общим недостатком инструментальных методик является то, что они отражают только одну сторону функциональной активности печени (детоксикационную, цитозольную, выделительную и т.д.). До настоящего времени однозначно не установлены прогностическая ценность и пороговые значения различных тестов гепатоцеллюлярной дисфункции для выполнения портокавального шунтирования[Degre D., et al., 2004; Faybik P., Hetz H., 2006; Fazakas J., еt al., 2006]. Данные относительно прогностической способности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD также противоречивы и подавляющим большинством исследователей подчеркивается необходимость их усовершенствования [Хазанов А.И., с соавт., 2002; Андрейцева О. И., и соавт., 2005; Zhang J.Y., et al., 2005; Huo T.I., et al., 2006].
Все вышеперечисленное предопределило направление нашего исследования.
Цель исследования - оптимизация дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанная на оценке ведущих прогностических факторов выживаемости и отдаленных результатов лечения больных циррозом печени.
Задачи исследования:
1.Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени
2.Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных видов (селективного, парциального и трансъюгулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования.
3.Выявить ведущие клинические, биохимические и гистоморфометрические критерии, определяющие долгосрочный прогноз после портокавального шунтирования.
4.Оценить существующие шкалы градации тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции в плане прогнозирования отдаленных результатов оперативной декомпрессии портальной системы.
5.Исследовать возможность применения и информативность динамической пробы функции печени с индоциановым зеленым как прогностического фактора выживаемости после хирургической коррекции портальной гипертензии.
6.Изучить целесообразность и прогностическую ценность измерения объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии как предиктора долгосрочной выживаемости у больных циррозом печени.
7.Определить значимость исходных параметров ультразвуковой допплерографии в аспекте оценки функциональных резервов печени и прогнозирования отдаленных результатов портокавального шунтирования.
8.Разработать рациональный дифференцированный алгоритм выбора хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с учетом ведущих прогностических факторов выживаемости больных циррозом печени.
Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем:
-Изучены отдаленные результаты различных видов портокавального шунтирования и эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.
-Доказано, что выживаемость больных циррозом, осложненным портальной гипертензией, при надежной профилактике пищеводно-желудочных кровотечений, как после оперативного так и после эндоскопического лечения в значительной мере определяется степенью исходной печеночной декомпенсации.
-На основании ретроспективного анализа отдаленных результатов хирургической коррекции портальной гипертензии определены основные направления совершенствования тактики лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени
-Проведена сравнительная оценка эффективности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD в предсказании результатов хирургической декомпрессии портальной системы, впервые определена их чувствительность и специфичность в прогнозировании отдаленных результатов селективного и парциального портокавального шунтирования.
-На основании многофакторного статистического анализа выделены ведущие клинико-биохимические и морфологические показатели, отражающие состояние функции печени и определяющие отдаленный результат хирургической коррекции портальной гипертензии и долгосрочный прогноз у больных циррозом.
-Доказана высокая диагностическая ценность использования неинвазивного определения скорости элиминации красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии в оценке функциональных резервов печени у больных с синдромом портальной гипертензии, обусловленной циррозом. Впервые продемонстрирована информативность этого исследования в прогнозировании выживаемости после декомпрессивных венных анастомозов.
-Впервые определена информативность расчета объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии у больных циррозом печени в предсказании долгосрочной выживаемости после селективного и парциального портокавального шунтирования.
-Исследовано состояние портопеченочного кровообращения в отдаленном периоде наблюдения после селективных и парциальных портокавальных анастомозов. Доказано, что выживаемость пациентов после портокавального шунтирования зависит от исходных спектральных параметров печеночного кровотока.
-Разработан диагностический комплекс интегральной оценки функциональных резервов печени с расчетом индекса дисфункции печени, на основании которого создан рациональный дифференцированный алгоритм выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии.
Практическая ценность заключается в следующем:
-Проведен сравнительный анализ изменений регионарной гемодинамики при различных видах хирургической декомпрессии портальной системы с рекомендацией использования селективных и парциальных анастомозов, как оптимальных вариантов портокавального шунтирования в отношении сохранения адекватного чреспеченочного кровотока.
-Предложено дополнять наложение дистального спленоренального анастомоза перевязкой крупных венозных стволов желудка (левой желудочной вены, левой и правой желудочно-сальниковых вен) с целью предупреждения пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде и профилактики остаточного варикозного расширения вен пищевода в отдаленном периоде наблюдения.
-Продемонстрирована информативность и малая инвазивность многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии с целью визуализации портокавальных анастомозов, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.
-Разработаны дополнительные прогностические критерии функционального состояния печени (индекс дисфункции печени), позволяющие более глобально оценивать степень гепатоцеллюлярной дисфункции.
-Проведенные исследования способствовали уточнению показаний к выполнению различных видов (селективного, парциального, трансъюгулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования и эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода.
-Выбор метода хирургической коррекции портальной гипертензии с учетом факторов определяющих долгосрочную выживаемость больных циррозом печени позволяет значительно улучшить результаты лечения у пациентов данной категории.
Положения, выносимые на защиту:
1. Селективное и парциальное портокавальное шунтирование обеспечивает достаточную декомпрессию портальной системы с отчетливым регрессом варикозного расширения вен пищевода и надежной профилактикой пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде, что наряду с сохраняющимся в большинстве наблюдений проградным портальным кровотоком и увеличением артериального притока крови к печени не приводит к прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности и обеспечивает длительные сроки выживаемости больных циррозом.
2. Эндоскопическое лигирование вен пищевода является методом выбора при лечении кровотечений портального генеза и позволяет подготовить пациентов к более радикальным методам хирургической коррекции портальной гипертензии. Отдаленные результаты эндоскопической эрадикации вен пищевода характеризуются возобновлением варикозной трансформации у большинства пациентов, что обуславливает высокую частоту рецидивов пищеводно-желудочных геморрагий и, как результат, низкую выживаемость.
3. Прогностические факторы выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования представляют комплекс клинико-лабораторных и инструментальных данных, характеризующих выраженность гепатоцеллюлярной дисфункции, степень нарушения портопеченочного кровообращения и тяжесть морфоструктурных изменений печени.
4. Рациональный дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанный на интегральной оценке печеночно-клеточной недостаточности, позволяет выделить из всей массы больных циррозом группу кандидатов для селективного и парциального портокавального шунтирования и пациентов, которым хирургическое лечение должно быть ограничено минимально инвазивными вмешательствами (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен пищевода).
Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (Санкт-петербург, 2005), на XXXVI World Congress on Miltary Medicine (Санкт-Петербург, 2005), на заседаниях хирургического общества Пирогова (2287-е заседание 11 октября 2006 и 2281-е заседание 10 мая 2006 г.), на XIV и XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007; г.Казань, 2008), на 15 международной конференции New frontiers in diagnosis and management of GI diseases (Греция, Афины, 2007), на VIII и Х Всероссийских научно-практических конференциях Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (г. Санкт-Петербург, 2007, 2009), на Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), на Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2009), на VIII конгрессе Европейской Гепато-Панкреато-Билиарной Ассоциации (Греция, Афины 2009), на II конференции Межрегиональной общественной организации Общество трансплантологов (г. Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, из них 17 в журналах рекомендуемых ВАК, оформлено 8 рационализаторских предложений.
Полученные результаты используются в лечебной практике клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов городской больницы № 17 (Александровской), городской больницы №40 (г. Сестрорецк), госпиталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.
Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.
Объем работы:Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 314 стр., иллюстрирована 188 рисунками, содержит 36 таблиц. Библиографический список представлен 339 источниками, из них 112 - отечественных и 227 - иностранных автора.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 401 пациентом, которые находились на обследовании и лечении в клиниках общей и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии с 1995 по 2010 годы. В 371 случае диагностирован цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии. Из них 276 пациентов вошли в группу ретроспективного анализа, а 95 больных включены в группу проспективного исследования. 30 наблюдений составили контрольную группу и не имели признаков заболевания печени.
Среди больных циррозом печени было 234 (63,1%) мужчины и 137 (36,9%) женщин. Средний возраст составил 48,1+11,8 лет. Подавляющее большинство больных были трудоспособного возраста (20-55 лет - 73,9%). У 101 (27,2%) больного выявлены маркеры гепатита В, у 94 (25,3%) больных антитела к вирусу гепатита С, а у 22 (5,9%) - определены признаки гепатита В и С. В 86 (23,2%) случае в анамнезе имелись указания на злоупотребление алкоголем. Не удалось установить причину цирротического поражения печени в 68 (18,3%) наблюдениях.
Варикозное расширение вен пищевода имело место у всех больных. У подавляющего большинства пациентов (n=356, 95,6%) установлена III-IV степень варикозной трансформации вен пищевода. Варикозное расширение вен желудка диагностировано у 42 (11,3%) больных. Из них I степени - 21 (50%) случай, II степени - 15 (35,7%), III - 6 (14,3%) наблюдений. Признаки портальной гипертензивной гастропатии также определялись у большей части обследованных. Легкая степень верифицирована у 198 (53,4%) пациентов, тяжелая у 83 (22,4%) больных.
С острыми пищеводно-желудочными кровотечениями поступил в клинику 91 (24,5%) пациент. В 40 наблюдениях кровотечение было остановлено зондом-обтуратором в сочетании с назначением вазоактивных препаратов (нитраты, -блокаторы, сандостатин и его аналоги). 51 больному с целью купирования геморрагии выполнено эндоскопическое лигирование вен пищевода.
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в анамнезе имелись у 202 (54,4%) больных. Большая часть пациентов (n=112, 55,4%) перенесла два и более эпизодов геморрагий. В 104 (51,4%) случаях кровотечение было остановлено консервативно, в 48 (23,8%) наблюдениях выполнены различные варианты операций азигопортального разобщения, у 50 (24,8%) больных гемостаз достигнут эндоскопическим способом (лигирование или склеротерапия варикозно измененных подслизистых вен пищевода).
Отечно-асцитический синдром диагностирован у 261 (70,4%) пациента. В подавляющем большинстве наблюдений имел место транзиторный асцит, чаще всего связанный с эпизодом пищеводно-желудочного кровотечения. В 62 случаях установлен диуретикорезистентный асцит.
Выраженность печеночной дисфункции оценивали по критериям Child-Turcotte-Pugh (Pugh R., et al., 1973) и шкале MELD (Malinchoc M., et al., 2000). Распределение пациентов в зависимости от степени печеночной недостаточности по критериям Child-Turcotte -Pugh и MELD представлены на рисунке 1.
Из 371 больного циррозом печени 175 (47,2%) выполнено портокавальное шунтирование (табл. 1). В 38 случаях портокавальные анастомозы осуществлялись в отсроченном порядке после купирования острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. С целью гемостаза в 26 наблюдениях применялся зонд Блэкмора-Сенгстакена, в 12 - эндоскопическое лигирование. У 137 больных ПКА наложены в плановом порядке. Из них с целью профилактики рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий в 93 (67,9%) случаях, в качестве профилактики первого кровотечения в 28 (20,4%). 16 больным портокавальное шунтирование выполнено с целью коррекции диуретикорезистентного асцита на фоне высокого портокавального градиента (более 10 мм рт. ст.) и варикозной трансформации вен пищевода III-IV степени.
аб
Рис. 1. Распределение больных циррозом печени: а - по критериям Child-Turcotte-Pugh; б - в зависимости от баллов по шкале MELD.
Таблица 1
Перечень выполненных хирургических вмешательств
Название вмешательства | Число операций | |
абс., n | отн., % | |
Дистальный спленоренальный анастомоз | 89 | 24,0 |
Мезентерикокавальный Н-анастомоз с аутовенозной вставкой | 68 | 18,3 |
Спленоренальный Н-анастомоз с аутовенозной вставкой | 6 | 1,6 |
Спленоренальный анастомоз бок-в-бок | 5 | 1,4 |
Гастрокавальный анастомоз с аутовенозной вставкой | 2 | 0,5 |
Чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт | 5 | 1,4 |
Эндоскопическое лигирование вен пищевода | 196 | 52,8 |
ВСЕГО | 371 | 100 |
Селективное шунтирование достигалось при помощи дистального спленоренального анастомоза (рис. 2а). В качестве парциальных шунтов применяли различные варианты портокавальных анастомозов малого диаметра (7-10 мм) с использованием аутовенозной интерпозиционной вставки или по типу бок-в-бок (рис. 2б). В 33 (18,9%) наблюдениях операцию портокавального шунтирования с целью коррекции выраженного гиперспленизма с тромбоцитопенией менее 80х109/л дополняли перевязкой селезеночной артерии.
а б
Рис. 2. Интраоперационная фотография. а - дистальный спленоренальный анастомоз, б - мезентерикокавальный Н- анастомоз с аутовенозной вставкой.
а б
Рис. 3. Эндоскопическая фотография. а - варикозное расширение вен пищевода III степени; б - лигирование варикозного узла.
Эндоскопическое вмешательство на варикозно расширенных венах пищевода выполнено 208 больным, из них в качестве окончательного способа хирургического лечения в 196 наблюдениях (рис. 3). По неотложным показаниям с целью остановки продолжающегося кровотечения из вен пищевода ЭЛ применялось в 40 случаях, в 25 наблюдениях данная методика использована в отсроченном порядке после временного гемостаза зондом-обтуратором. С целью профилактики рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий эндоскопическое лигирование выполнено у 57 (29,1%) пациентов, для предупреждения первого пищеводного кровотечения у 86 (43,9%) больных.
Обследование больных проводилось по специальному алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Кроме общих клинических анализов крови и мочи, определения количества тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, проводились исследования лабораторных показателей, характеризующих различные стороны функционального состояния печени (синдром печеночно-клеточной недостаточности, выраженность иммунных реакций, цитолитический синдром, состояние пигментного обмена).
При поступлении в клинику всем пациентам выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия при помощи волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы УOlympusФ (Япония). Степень варикозного расширения вен пищевода при выполнении эндоскопии определяли в соответствии с классификацией K.J. Paquet (1982), вен желудка - по критериям P.Binmoeller (1996). Тяжесть портальной гипертензивной гастропатии оценивали по классификации МcCormack T.T. (1993).
Диагностику синдрома портальной гипертензии и оценку состояния портопеченочного кровообращения проводили при помощи комплексного ультразвукового исследования, дигитальной субтракционной ангиографии, компьютерно-томографической ангиографии и МР-ангиографии.
Комплексная ультрасонография включала: сканирование в В-режиме, дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии. Исследование выполняли при помощи ультразвукового сканера Sonoline Elegra фирмы Siemens (Германия), совмещенного с допплеровским флуориметром и работающего в реальном масштабе времени с секторным датчиком 3,5 мГц. Кроме изучения размеров и эхоструктуры печени, селезенки, поджелудочной железы и почек, в протокол исследования были включены: направление воротного кровотока (обычное гепатопетальное или патологическое гепатофугальное), диаметр сосуда, максимальная линейная скорость кровотока (ЛСК), максимальная усредненная по времени ЛСК, объемная скорость кровотока (ОСК), индексы пульсации (ИП) и резистентности (ИР) артериальных сосудов, которые расчитывали при помощи компьютерной программы, установленной в ультразвуковом сканере.
Для оценки нарушений регионарного кровообращения, определения тяжести портальной гипертензии, а также изучения последствий различных портокавальных анастомозов 93 пациентам выполнена дигитальная субтракционная ангиография. Исследование проводили в условиях рентгенооперационной при помощи установок для дигитальной субтракционной ангиографии CAS-10A DFP-60A фирмы Toshiba (Япония) и POLISTAR фирмы Siemens (Германия).
111 пациентам на дооперационном этапе, а также в раннем и отдаленном послеоперационных периодах выполнена многофазная спиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости (компьютерно-томографическая ангиография) на четырехсрезовом спиральном компьютерном томографе SOMATOM PLUS 4A фирмы УSiemensФ (Германия). Оценивались изменения и размеры артериальных и венозных сосудов гепатолиенального и мезентериального бассейнов, локализация и выраженность спонтанных портокавальных анастомозов, варикозное расширение вен пищевода и желудка, структура и размеры печени и селезенки, наличие и объем асцита. Для определения гепатоцеллюлярных резервов и выраженности портальной гипертензии рассчитывали объемы печени с помощью программного обеспечения Volume, основанного на модифицированной формуле Симпсона. У части пациентов (n=17), в том числе и для визуализации шунта в послеоперационном периоде, выполнялась магнитно-резонансная томоангиография на МР-томографе фирмы "Siеmens" Magnetom Symphony 1,5 Тл (Германия).
С целью оценки функционального состояния печени 188 больным циррозом и 30 пациентам контрольной группы проводили высокоселективный мониторинг элиминации из периферической крови диагностического красителя. Определение концентрации красителя в крови выполняли методом пульсовой денситометрии с помощью неинвазивного сенсора аппарата LiMON PC5000 версия 1.4 фирмы PULSION MS AG (Германия). В качестве диагностического препарата использовали водорастворимый краситель индоциановый зеленый (ИЦЗ), который вводили внутривенно непосредственно перед исследованием в дозе 0,5 мг/кг массы тела пациента. В ходе исследования определялись следующие показатели: скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого (СПЭИЦЗ), уровень остаточной концентрации индоцианина в плазме через 15 минут после введения диагностического красителя (ОК15).
Гистоморофометрический анализ интраоперационных биоптатов печени выполнен у 148 больных циррозом. Исследование проводили с использованием светооптического микроскопа БИМАМ Р-11. Полуколичественно оценивались активность и стадия патологического процесса в печени. Для этого использовали индекс гистологической активности (ИГА) по R.G. Knodell (1981) и градацию фиброза по V.Desmet (1995). В среднем индекс гистологической активности по R.G.Knodell (1981) составил 7,863,17 балла. Основная масса пациентов имела низкую (n=208, 56,1%) и умеренную (n=110, 29,7%) степень активности некро-воспалительного процесса. Минимальная активность установлена у 23 (6,1%), а высокая у 30 (8,1%) больных. Количественный морфометрический анализ биоптатов печени выполнен у 78 больных. Для исследования использовали окулярное морфометрическое устройство многоцелевого назначения (Сидорин В. С., 1988) и компьютерную систему интерактивного анализа изображения "ВидеоТест" ("ИСТА-ВидеоТест", Россия), позволяющую определять как геометрические показатели, так и удельный объем тех или иных структур в срезе ткани.
Статистическая обработка цифровых данных производилась с помощью прикладных программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0 for Windows. В качестве руководств использовали учебные пособия по медицинской статистике Реброва О.Ю. (2003) и Герасимова А.Н. (2007). Определялись средние значения и средние квадратичные отклонения, медианы и интерквартильные итервалы. В подавляющем большинстве случаев применяли непараметрические методы статистического анализа (критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона, Краскела-Уоллиса). Для изучения взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ по методу Спирмена. Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (выживания) выполняли по методу E. Kaplan - P. Meier. Для исследования влияния одного фактора на время до наступления исхода применяли лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса. Для выявления нескольких факторов риска для выживаемости использовали регрессионный пошаговый анализ Кокса. Анализ точности и практической ценности прогностических факторов и валидность моделей измеряли способом конкордантной (с-statistic) статистики (оценки площади под ROC-кривой). В качестве статистического метода для разработки решающего правила применен патометрический алгоритм распознавания (Гублер Е.В., 1990).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты эндоскопического лигирования
варикозно расширенных вен пищевода
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 153 больных циррозом печени, которым в качестве метода хирургической коррекции портальной гипертензии применялось эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода. С продолжающимися пищеводными кровотечениями поступило 66 (43,1%) пациентов. Из них практически в половине наблюдений (n=30, 45,5%) устойчивый гемостаз удалось достигнуть эндоскопическим лигированием. Источником кровотечения, как правило, были вены в области палисадной зоны пищевода. У 36 больных применить лигирование в качестве экстренного вмешательства для купирования кровотечения не представлялось возможным, так как обильное поступление крови в просвет пищевода не позволяло локализовать источник геморрагии. В этих наблюдениях ограничивались диагностической фиброэзофагогастроскопией с последующей постановкой зонда-обтуратора. Эндоскопическое лигирование в таких случаях выполняли в отсроченном порядке через 6-12 часов после достижения временного гемостаза. Всем пациентам с момента поступления в стационар и в ближайшем послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная инфузионная, гемотрансфузионная и гемостатическая терапия, включавшая -блокаторы либо препараты группы нитроглицерина и сандостатин или его аналоги. В 53 (40,2%) наблюдениях эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен была выполнена с целью профилактики рецидивов пищеводных геморрагий. У 34 (25,8%) больных ЭЛ предпринято в качестве метода профилактики развития первого кровотечения.
Эффективность лигирования варикозных вен в остановке острого пищеводного кровотечения составила 93,3%. В раннем послеоперационном периоде (до момента выписки из стационара) рецидивы геморрагий развились у 8 больных из группы поступивших на фоне продолжающегося кровотечения, летальность составила 10,6%. Выполнение ЭЛ с целью окончательного гемостаза позволило подготовить к портокавальному шунтированию 21 (31,8%) пациента. В группе больных, которым лигирование выполнялось в плановом порядке, рецидив кровотечения в течение госпитального периода имел место в 5 наблюдениях, случаев летального исхода не было.
Контрольную фиброэзофагогастроскопию осуществляли через 10-14 дней после лигирования и в отдаленном периоде наблюдения (через 1 месяц и далее два раза в год). Ранний послеоперационный период характеризовался отчетливым регрессом степени варикоза (рис. 4). Однако при обследовании в отдаленном периоде (от 1 до 6 месяцев) у 69 (55,2%) пациентов наблюдалось возобновление варикозного расширения венозных стволов пищевода. Кроме того, в 41 (32,8%) случае отмечено прогрессирование портальной гипертензивной гастропатии, а у 23 (18,4%) больных диагностировано развитие варикозной трансформации вен свода желудка.
В отдаленном периоде наблюдения рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений развились у 37 (29,6%) больных циррозом печени. В девяти наблюдениях источником кровотечений были эрозии желудка, как проявление портальной гипертензивной гастропатии тяжелой степени. У 28 (22,4%) пациентов причиной геморрагии являлись варикозно расширенные вены пищевода. Из них в 9 случаях эндоскопическое лигирование ранее выполнялось по срочным показаниям. Остальным (n=19) наложение латексных колец осуществляли в плановом порядке. Следует отметить, что у 20 пациентов с рецидивом геморрагии эндоскопическое лигирование по различным причинам выполнялось однократно и лишь в 28,5% достигалась эрадикация вен пищевода повторными сеансами. Основная часть (67,9%) пищеводных кровотечений имела место через 1 и 3 месяца после предыдущего эндоскопического вмешательства.
Рис. 4. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после эндоскопического лигирования в различных периодах наблюдения.
Гастро-эзофагеальное кровотечение с последующим быстрым прогрессированием печеночной недостаточности являлись причиной летального исхода в отдаленном периоде у 16 (12,8%) больных. В 39,2% случаев причиной смерти в отдаленные сроки было нарастание гепатоцеллюлярной дисфункции. В четырех наблюдениях (3,2%) смертельный исход имел место на фоне диагностированной гепатоцеллюлярной карциномы. Трем больным (2,4%) выполнена трансплантация печени. 41 (32,8%) пациент жив и находится под динамическим наблюдением. В 9,6% случаев выяснить состояние пациентов не удалось.
Кумулятивная доля выживших больных циррозом через год после ЭЛ равнялась 57,34,3%, через два года - 45,44,4%, а трех- и пятилетняя выживаемость составили 384,4% и 33,14,7%, соответственно (рис. 5а). Медиана времени выживания находилась в пределах 184 месяцев. Столь низкая продолжительность жизни пациентов данной группы объяснятся в первую очередь высокой частотой рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, развивающихся в отдаленном периоде. При этом не только сами геморрагии являются причиной летального исхода, но и каждый перенесенный эпизод кровотечения провоцирует дальнейшее прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности. Кроме того, в данной группе больных значительную долю случаев исходно представляли пациенты с тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией - больные класса С по шкале СТР составили 37,9% наблюдений.
При стратификации больных данной группы в зависимости от степени дисфункции печени по критериям Child-Turcotte-Pugh была отмечено статистически достоверное различие между классами шкалы (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, 2=17,0, p=0,001). Так годичная выживаемость больных класса А составила 95,54,4%, 3-хлетняя - 53,213,6%, а пятилетняя - 35,417,1%, при медиане 5614,1 мес (рис.5б). Кумулятивная выживаемость пациентов класса В в период наблюдения до 1 года была 58,17,0%, 5 лет пережили 37,27,0%, медиана составила 176,1 мес. Декомпенсированный цирроз печени характеризовался крайне низкими показателями дожития: 1 год - 39,36,5%, 3 года - 24,15,8%, 5 лет - 13,05,9%, медиана 91,1 мес. Аналогичная картина наблюдалась и при анализе выживаемости в зависимости от показателей шкалы MELD. Трех- и пятилетняя выживаемость в группе пациентов с количеством баллов менее 10 составила 49,48,0% и 32,914,4%, при медиане 3511,3 мес. В группе больных с баллами от 10 до 14 три года прожило 32,56,3%, а 5 лет - 26,56,4%, медиана составила 154,7 мес. В остальных группах пятилетней выживаемости не наблюдалось. Различия между группами были статистически достоверными (лонг-ранговый критерий Mantel-Cox, 2=18,1, p=0,001).
а б
Рис. 5. Кривые дожития больных циррозом печени после эндоскопического лигирования: а - общая выживаемость; б- выживаемость в зависимости от тяжести печеночной дисфункции по критериям Child-Turcotte-Pugh.
Таким образом, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода безусловно является методом выбора лечения гастро-эзофагеальных кровотечений портального генеза. Однако частота рецидива геморрагии в ближайшем периоде наблюдения достигает 20%. С целью повышения эффективности использования данного вмешательства при остром пищеводном кровотечении целесообразно выполнение ЭЛ в отсроченном порядке после достижения временного гемостаза с применением зонда-обтуратора на период 6-12 часов и создания более благоприятных условий для адекватной оценки эндоскопической картины. Соблюдение такой тактики сопровождалось ранним рецидивом геморрагии лишь в одном наблюдении (5,5%). Отдаленные результаты эндоскопического лигирования характеризовались постепенным развитием варикозной трансформации подслизистых венозных стволов пищевода. Данное явление объясняется в первую очередь паллиативным характером самого вмешательства - в системе воротной вены сохраняется избыточное давление, а наличие венозных коммуникантов в стенке пищевода способствует появлению новых и увеличению оставшихся варикозных узлов. Возобновление варикозного расширения вен пищевода приводило к частым рецидивам пищеводных кровотечений в отдаленные сроки и снижению выживаемости больных циррозом. Для предупреждения развития геморрагий в отдаленном периоде наблюдения необходимо пролонгированное (хроническое) эндоскопическое лечение, включающее повторные курсы лигирования через 1 и 3 месяца после первого сеанса с последующим регулярным динамическим контролем каждые 6 месяцев.
Результаты портокавального шунтирования
Ретроспективный анализ результатов различных вариантов портокавального шунтирования выполнен у 144 больных циррозом печени. С продолжающимся пищеводным кровотечением поступило 33 (22,9%) пациента. С целью купирования геморрагии эндоскопическое лигирование в неотложном порядке было выполнено у 7 больных. В 26 случаях для достижения гемостаза применялся зонд-обтуратор. После удаления зонда во время выполнения контрольной эндоскопии в 14 случаях для достижения окончательного гемостаза выполнено лигирование варикозных узлов в отсроченном порядке. В 79 (54,9%) случаях показанием к выполнению портокавального шунтирования были пищеводно-желудочные кровотечения в анамнезе. Ряд пациентов (67,3%) указывали на неоднократные геморрагии, в том числе после эндоскопической эрадикации варикозных вен. В 32 (22,2%) наблюдениях ПКШ предпринято с профилактической целью.
У 68 (47,2%) пациентов для декомпрессии портальной системы выполнена селективная разгрузка гастроэзофагеального венозного бассейна при помощи дистального спленоренального анастомоза. При технической невозможности его выполнения, а также при наличии сопутствующего умеренного или тяжелого асцитического синдрома осуществляли частичное шунтирование системы портальной вены используя различные конструкции анастомозов малого диаметра (n=71, 49,3%). Из них основную массу декомпрессивных анастомозов составил мезентерикокавальный Н-анастомоз (n=60, 84,5%). В пяти наблюдениях установлен чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт. Показаниями к нему в трех наблюдениях был рефрактерный к мочегонным препаратам асцит в сочетании с III степенью варикозно расширенных вен пищевода и в двух случаях рецидивирующие пищеводные кровотечения после повторных сеансов эндоскопического лигирования.
В послеоперационном периоде тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован у 6 (8,5%) пациентов. Следует отметить, что тромбирование интерпозиционной аутовенозной вставки наблюдалось только в начале освоения методики. Случаев тромбоза других видов портокавальных шунтов не было. Пищеводно-желудочные кровотечения развились у 16 больных. В 12 (8,3%) наблюдениях источником геморрагии были варикозно расширенные вены пищевода. В шести случаях они были обусловлены тромбозом шунта. В пяти наблюдениях кровотечения развились после выполнения дистального спленоренального анастомоза и в одном после спленоренального анастомоза бок-в-бок, что было связано с конструктивными особенностями шунта и постепенным снижением давления в варикозных венах. Следует отметить, что у больных, которым на предопераицонном этапе выполнялось эндоскопическое лигирование и/или декомпрессивный венозный анастомоз дополнялся деваскуляризацией желудка геморрагий из варикозно расширенных вен пищевода в раннем послоперационном периоде не наблюдалось. У трех пациентов в раннем послеоперационном периоде источником кровотечения были эрозии желудка и в одном случае язва двенадцатиперстной кишки. Инфекционные осложнения имели место у 6 пациентов. Послеоперационная летальность в результате шунтирующих пособий составила 5,6%.
Выполнение контрольной фиброэзофагогастроскопии на 14-21 сутки демонстрировало постепенное снижение степени варикозного расширения вен пищевода (рис. 7). В ходе эндоскопического исследования наблюдалось уменьшение напряженности и извитости варикозных узлов, венозные стволы спадались при инсуфляции воздуха в просвет пищевода. Однако, в целом III степень варикозной трансформации вен в послеоперационном периоде превалировала, а у ряда больных сохранялась IV степень варикозной трансформации. При сравнительном анализе регресс степени варикоза был более отчетливым после парциальных анастомозов и трансъюгулярного портосистемного шунта, что объясняется более быстрым декомпрессивным эффектом данных ПКА. Более значимое уменьшение степени варикозной трансформации отмечался при сочетании портокавального шунтирования и эндоскопического лигирования на дооперационном этапе. Выраженность портальной гипертензивной гастропатии сохранялась на дооперационном уровне. Снижение портального давления способствовало разрешению отечно-асцитического синдрома. На момент выписки из стационара асцит (в умеренном или незначительном количестве) сохранялся у 66 (75,8%) пациентов и контролировался приемом мочегонных препаратов. Клинические признаки энцефалопатии наблюдались у 32 больных. При этом после TIPS постшунтовая энцефалопатия развилась у всех пациентов (в трех наблюдениях они носили тяжелую степень и требовали интенсивной терапии). Среди больных с дистальным спленоренальным анастомозом неврологические нарушения диагностированы в 10 (14,7%) случаях, после различных вариантов частичного шунтирования - у 13 (18,3%) оперированных. Клинически признаки энцефалопатии соответствовали I-II степени тяжести и купированы назначением диеты с ограничением потребления животного белка, препаратов лактулозы и орнитина.
Отдаленный период прослежен у 120 (88,2%) пациентов после портокавального шунтирования. При контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии отмечен отчетливый регресс степени варикозного расширения вен пищевода и портальной гипертензивной гастропатии (рис.6). В 17 (27%) наблюдениях у пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом в отдаленном периоде сохранялась III степень варикозной трансформации вен. Этим больным в плановом порядке дополнительно выполнено эндоскопическое лигирование остаточного варикоза. С целью выявления причин поддержания значительного варикозного расширения вен пищевода в отдаленные сроки после селективной декомпрессии гастро-эзофагеальной зоны пациентам данной группы выполнено ангиографическое исследование. Во всех случаях за счет сохранявшейся гипертензии в портомезентериальном бассейне визуализировался сброс крови по стволу расширенной левой желудочной вены в вены пищевода и далее через короткие вены желудка в спленоренальный анастомоз. В случаях, когда интраоперационно выполнение шунтирования дополнялось перевязкой крупных желудочных вен (левой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковых вен) такой ангиографической картины не отмечалось.
Положительный эффект имел место и в отношении отечно-асцитического синдрома. Спустя 3-6 месяцев после портокавального шунтирования у 52 (73,2%) больных с диагностированным до операции транзиторным и контролируемым асцитом при плановом ультразвуковом исследовании свободной жидкости не определялось. Из 16 больных с диуретикорезистентным асцитом в трех случаях после трансъюгулярного портосистемного шунта и в шести после парциального шунтирования накопление транссудата не происходило. В семи наблюдениях рефрактерный к мочегонным асцит после выполнения мезентерикокавального Н-анастомоза стал управляемым и коррегировался небольшими дозами спиронолактона.
Рис. 6. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после портокавального шунтирования на различных этапах наблюдения.
В отдаленные сроки после оперативной декомпрессии портальной системы рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений ни у одного больного не было. Случаев тромбоза сосудистых соустий на протяжении всего периода наблюдения (более десяти лет) также не наблюдалось. Однако, у трех пациентов диагностировано нарушение функционирования ПКА: в двух наблюдениях имели место стеноз интерпозиционной вставки мезентерикокавального Н-анастомоза и в одном случае TIPSТа. Клинически нарушение проходимости портосистемных шунтов проявлялось нарастанием степени варикозного расширения вен пищевода и прогрессированием асцита. При ультрасонографии с цветным доплеровским картированием определялось резкое сужение диаметра анастомоза до 3-4 мм, а в просвете определялся высокоскоростной турбулентный кровоток. Предположение о стенозе портокавального анастомоза подкреплялось данными контрастных вазографий. Для восстановления проходимости аутовенозной вставки мезентерикокавального шунта выполнено ее эндоваскулярная реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование. Стеноз трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта устранен баллонной ангиопластикой.
Клинические признаки постшунтовой энцефалопатии II-III степени, требующие постоянной коррекции, в отдаленные сроки наблюдались в трех случаях (60%) чрезъяремного портосистемного шунтирования. После селективной декомпрессии портальной системы печеночная энцефалопатия наблюдалась в 14 наблюдениях, в 13 после парциальных анастомозов. Неврологические нарушения носили легкий характер (I-II степень), имели волнообразное течение, не требовали стационарного лечения, полностью коррегировались диетой в сочетании со специфической терапией и значимо не нарушали качество жизни больных.
Основной причиной смерти в отдаленном периоде наблюдения явилось прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности (n=55, 45,8%). Двое пациентов погибли вследствие развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза. По одному больному скончалось от рака молочной железы, острой кишечной непроходимости и перитонита, пневмонии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. В трех наблюдениях в различные сроки после шунтирования выполнена трансплантация печени. В 54 случаях пациенты живы и находятся под динамическим наблюдением.
Одним из актуальных вопросов портокавального шунтирования является оценка продолжительности жизни больных после оперативного вмешательства. С этой целью была рассчитана кумулятивная доля выживших по методу E.Kaplan - P.Meier. Из исследования были исключены пациенты с трансъюгулярным внутрипеченочным шунтированием в связи с малочисленностью группы и небольшими сроками наблюдения. Шестимесячная выживаемость в данной группе составила 6021,9%, а медиана времени выживания 93,9 месяцев. Причиной смерти в отдаленном периоде у этих больных было исключительно прогрессирование печеночной недостаточности.
Анализ кривой дожития больных циррозом печени после оперативной декомпрессии портальной системы (рис. 7а) показал, что кумулятивная доля выживших через год после операции составляет 84,83,1%, через 2 года - 76,73,7%, через 3 года - 68,64,2%. Пяти- и десятилетняя выживаемость были 51,34,9% и 25,85,4, соответственно. Медиана времени выживания находилась на уровне 564,1 месяцев.
Сравнительный анализ показателей кумулятивной выживаемости больных циррозом после ПКА в зависимости от возрастной группы не выявил достоверных отличий (рис. 7б). Некоторое относительное превосходство в продолжительности жизни отмечалось в группе пациентов моложе 30 лет. Показатели выживаемости также не зависели от половой принадлежности пациентов и этиологии цирроза (рис. 8). Сравнительно дольше выживали пациенты с токсическим (алкогольным) гепатитом с исходом в цирроз печени, что объяснялось в том числе и отказом больного от дальнейшего злоупотребления алкоголем.
аб
Рис. 7. Кривые дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования: а - общая выживаемость; б - выживаемость в зависимости от возраста.
аб
Рис. 8. Кривые дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования: а - в зависимости от половой принадлежности; б- в зависимости от этиологического фактора.
Показатели выживаемости пациентов после дистального спленоренального анастомоза в период до года составили 90,63,6%, а трех- и пяти- и десятилетняя выживаемость была на уровне 66,86,8%, 52,77,8% и 25,48,0%, соответственно (рис. 9а). Медиана выживаемости составила 613,6 мес. После частичной декомпрессии портальной системы кумулятивная доля выживших более 1 года была 69,26,4%, более 3 лет - 57,56,9%. Пять лет прожили 39,47,4% наблюдений, а 10 лет - 29,58,2% оперированных. Медиана выживаемости приходилась на срок 5012,4 мес. При сравнительном анализе кривых дожития больных циррозом в зависимости от вида ПКА достоверно значимых различий в продолжительности жизни не было (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, 2=1,43, p=0,232). Однако очевидно, что в период наблюдения до 50 месяцев доля выживших с дистальным спленоренальным шунтом значительно превосходит аналогичную у пациентов с парциальными декомпрессивными анастомозами. Данное несоответствие объясняется тем, что группы пациентов с селективным и парциальным портокавальным шунтированием статистически достоверно отличались между собой (критерий Колмогорова-Смирнова, р=0,02). Частичные ПКА в 23,9% случаев были выполнены больным с тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией. Анализ кумулятивной доли выживших класса С по критериям CТР наглядно демонстрировал, что за этот временной промежуток погибало 70% больных.
аб
Рис. 9. Кривые дожития больных циррозом печени: а - в зависимости от вида портокавального шунтирования; б - в зависимости от тяжести печеночной дисфункции по критериям CТР.
Таблица 3
Показатели выживаемости больных циррозом печени после портокавального
шунтирования в зависимости от количества баллов шкалы MELD
Баллы | 1 год,% | 2 года,% | 3 года,% | 5 лет,% | 10 лет,% | Медиана,мес. |
Менее 10 | 86,73,7 | 81,44,3 | 74,55,2 | 55,66,7 | 21,16,9 | 612,1 |
Более 10 | 78,36,1 | 69,66,7 | 53,77,4 | 44,07,5 | 32,58,0 | 5011,7 |
Сравнительное исследование сроков дожития страдающих циррозом печени после декомпрессивных венных анастомозов доказывает, что продолжительность жизни после шунтирующих операций в первую очередь определяется исходной степенью тяжести печеночной дисфункции (рис. 9б). Так кумулятивная доля выживших после ПКА класса А по критериям Сhild-Turcotte-Pugh в период наблюдения до 12 месяцев составила 97,62,4%, до трех лет - 85,85,9%, до пяти лет - 609,7%, до десяти лет - 31,211,8%. Медиана времени до наступления летального исхода равнялась 8521,1 месяцам. Показатели выживаемости в классе В были ниже в сравнении со случаями компенсированного цирроза и находились на уровне: 1 год - 85,74,0%, 3 года - 61,65,8%, 5 лет - 45,26,3%, 10 лет - 21,36,4% (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, p=0,021). Медиана времени выживания составила 605,6 месяцев. Больные с циррозом в стадии декомпенсации имели худшие характеристики сроков дожития с пятилетней выживаемостью 30,812,8% и медианой - 51,2 месяцев (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, p=0,001). Зависимость отдаленных результатов портокавального шунтирования от функционального состояния печени подтверждалась изучением выживаемости у пациентов с разным количеством баллов по шкале MELD (табл. 3). Различия между группами пациентов были статистически достоверными (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, p=0,026).
Таким образом, выполнение селективного и парциального портокавального шунтирования с целью коррекции портальной гипертензии гарантирует предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде наблюдения и обеспечивает длительную выживаемость у больных с компенсированной или субкомпенсированной функцией печени.
Портопеченочное кровообращение в отдаленном периоде
после декомпрессивных венных анастомозов
Основной задачей портокавального шунтирования является эффективная редукция повышенного портального давления с поддержанием адекватного гепатопетального кровотока. Динамику изменения портального давления оценивали по результатам окклюзионной флебогепатоманометрии (измерение давления заклинивания) и прямой интраоперационной портоманометрии. Полученные во время операции и в раннем послеоперационном периоде данные свидетельствовали о снижении портального давления в среднем с 31,56,4 до 21,45,1 мм рт.ст. В отдаленном периоде давление в системе портальной вены продолжало снижаться и составляло 16,75,6 мм рт.ст. Однако степень редукции гипертензии отличалась в разные сроки наблюдения и зависела от вида анастомоза. При парциальном шунтировании значимый декомпрессивный эффект наблюдался уже интраоперационно, а в отдаленном периоде в ряде случаев регистрировались субнормальные цифры портального давления. У пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом редукция портальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде была не выражена и отчетливо наблюдалась только в отдаленные сроки, что клинически проявлялось динамикой уменьшения степени варикозного расширения вен пищевода.
В основу исследований состояния портопеченочного кровообращения были положены данные комплексной ультрасонографии в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии, которую выполняли всем пациентам на этапах предоперационной подготовки, в раннем послеоперационном (14-21 сутки) и в отдаленном (через 1 месяц после выписки и далее 1-2 раза в год) периодах. Для выявления исходных нарушений регионарной гемодинамики у больных циррозом печени (основная группа) проводили сравнительный анализ данных допплерографии вен портальной системы и печеночной и селезеночной артерий с пациентами контрольной группы. Последнюю составили 30 больных без признаков заболевания печени. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу.
До оперативной декомпрессии портальной гипертензии у всех больных определялся гепатопетальный кровоток в воротной вене. Диаметр воротной вены был увеличен до 14,62,3 мм, регистрировалось снижение как усредненной максимальной линейной скорости, так и объемной скорости портального кровотока до 14,44,3см/сек и 875,5371,1мл/мин, соответственно. Селезеночная вена также была расширена от 7 до 15 мм до (в среднем 12,35,8 мм), средняя линейная скорость кровотока по ней составляла 16,65,5 см/сек, а объемный кровоток - 796,2249,7 мл/мин. При сравнительном анализе (критерий Колмогорова-Смирнова) отличия между основной и контрольной группами были высоко достоверны (табл. 4).
Таблица 4
Допплерографические показатели портальной составляющей печеночного кровообращения у больных основной и контрольной групп
Сосуд | Основная группа | Контрольная группа | Р | |
Воротная вена | , мм | 14,62,3 | 12,21,5 | 0,001 |
макс, см/сек | 21,88,2 | 33,95,7 | 0,001 | |
усредн, см/сек | 14,44,3 | 29,27,8 | 0,001 | |
ср, см/сек | 8,72,4 | 17,66,0 | 0,001 | |
VF, мл/мин | 875,5371,1 | 1217,0284,0 | 0,001 | |
Селезеночная вена | , мм | 12,35,8 | 70,4 | 0,001 |
макс, см/сек | 23,87,8 | 35,39,4 | 0,001 | |
усредн, см/сек | 16,65,5 | 22,16,5 | 0,001 | |
ср, см/сек | 10,13,2 | 12,53,6 | 0,05 | |
V, мл/мин | 793,9249,7 | 499,1156,3 | 0,001 | |
- диаметр, макс - максимальная скорость, усредн - усредненная по времени максимальная скорость, средн - средняя линейная скорость, VF - объемная скорость, Р - уровень доверительной вероятности.
При дуплекссонографии в раннем послеоперационном периоде (14-21 сутки) у больных с селективным и парциальным портокавальным шунтированием значимого уменьшения диаметра воротной вены не отмечалось (критерий Вилкоксона, p=0,23). Наблюдалась незначительная редукция скоростных параметров портального кровотока. Усредненная максимальная линейная скорость кровотока снизилась до 13,35,5 см/сек (критерий Вилкоксона, p=0,56). Объемная скорость кровотока уменьшилась на 15075 мл/мин. Однако при обследовании пациентов в отдаленном периоде определялись явные изменения портальной составляющей печеночного кровообращения. Через месяц от момента выписки из стационара наблюдалось достоверное уменьшение диаметра воротной вены в среднем до 13,22,5 мм (критерий Вилкоксона, p=0,001). Значимо уменьшалась линейная и объемная скорости портального кровотока, составляя 11,22,8 см/сек и 534,9196,7 мл/мин соответственно. Тем не менее, у всех больных ток крови по воротной вене сохранил проградное по отношению к печени направление. Через 6 месяцев и более диаметр воротной вены составлял 11,81,7 мм (критерий Вилкоксона, р=0,01), но за счет увеличения линейной скорости объем притока портальной крови к печени значимо не изменился и колебался в пределах 500181,6 мл/мин (критерий Вилкоксона, р=0,11).
Гепатофугальный кровоток по воротной вене в отдаленном периоде наблюдения зарегистрирован у 11 (9,6%) пациентов: в четырех наблюдениях с дистальным спленоренальным анастомозом, в пяти с мезентерикокавальным Н-анастомозом, в одном случае с гастрокавальным и в одном со спленоренальным анастомозом бок-в-бок. При выполнении ультрасонографии нарушение проходимости воротной вены на фоне значительного обеднения тока крови по ней было предположено у 19 больных. С целью верификации портального тромбоза выполнялась спиральная компьютерно-томографическая ангиография. Пристеночные тромбы визуализированы в 13 (11,3%) наблюдениях, тотальный тромбоз воротной вены диагностирован в 6 (5,2%) случаях. Среди пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом в подавляющем большинстве наблюдений имел место пристеночный тромб (n=11, 17,5%). При парциальном шунтировании чаще регистрировался тромбоз воротной вены (n=5; 7,8%). Следует отметить, что развивающийся тромбоз портальной вены не приводил к ухудшению функции печени, что, вероятно, объясняется адаптацией печени к медленному, растянутому во времени, постепенному обеднению воротного кровотока. Более высокая частота поддержания гепатопетального кровотока и низкая частота тромбоза воротной вены в группе пациентов с ДСРА объясняется сохранением при этом анастомозе более высокого портального давления по сравнению с парциальными шунтами, равномерно разгружающими всю портальную систему. Одной из причин развития гепатофугального кровотока и тромбоза воротной вены было постепенное расширение камеры анастомозов в отдаленном периоде, наблюдавшееся как при парциальных Н-анастомозах, так при дистальном спленоренальном шунте. Другой причиной характерной для ДСРА было развитие с течением времени дополнительных коллатералей между мезентериальным и лиенальным бассейнами, что связано с разницей давлений в этих сосудах.
Таблица 5
Ультрасонографические характеристики портокавальных шунтов
в различные периоды наблюдения
Вид ПКА | Диаметр, мм | Максимальная линейная скорость кровотока, см/сек | Усредненная линейная скорость кровотока, см/сек | Объемная скорость кровотока, мл/мин | |
Парциальные ПКА | п\о период | 9,41,3* | 62,433,9* | 40,927,8* | 1133480 |
отдаленный период | 11,62,8* | 33,915,6* | 21,722,8* | 880268 | |
ДСРА | п\о период | 11,41,9* | 33,715,9* | 22,58,7 | 885393 |
отдаленный период | 12,72,8* | 25,59,9* | 18,44,0 | 909305 | |
TIPS | п\о период | 8,71,1 | 72,424,2* | 58,321,2* | 1486650 |
отдаленный период | 8,6 | 73,412,3* | 65,97,6* | 1720635 | |
критерий Вилкоксона, р=0,01
Допплерографические параметры ультразвукового исследования портокавальных анастомозов также изменялись с течением времени (табл. 5). В раннем послеоперационном периоде при цветовом доплеровском картировании в просвете шунтов визуализировался высокоскоростной турбулетный кровоток. В среднем диаметр дистального спленоренального анастомоза составлял 10-12 мм, а усредненная линейная скорость кровотока 33,7см/сек. Объемный кровоток колебался в пределах 885393мл/мин. Диаметр интерпозиционной вставки при парциальном шунтировании составлял 7-10 мм, а сброс крови по ней равнялся 1133480 мл/мин. В отдаленном периоде просвет шунтов достоверно увеличивался, а скорость течения крови по ним снижалась, движение потока становилось ламинарным. Объем шунтирования при ДСРА в отдаленном периоде составлял 909305мл/мин, при частичном ПКШ 880268мл/мин. Изменения при трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании в отдаленные сроки наблюдения, касающиеся шунтирования крови по анастомозу отличались незначительно от таковых в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 6
Допплерографические показатели артериальной составляющей печеночного кровообращения у больных основной и контрольной группы
Сосуд | Цирроз печени | Контрольная группа | Р | |
Печеночная артерия | , мм | 6,91,2 | 6,10,5 | 0,01 |
макс, см/сек | 86,232,8 | 59,716,4 | 0,001 | |
усредн, см/сек | 41,116,6 | 30,812,4 | 0,005 | |
ср, см/сек | 21,58,0 | 13,84,3 | 0,063 | |
VF, мл/мин | 508,3139,8 | 403,8140,2 | 0,01 | |
PI | 1,810,54 | 0,920,25 | 0,001 | |
RI | 0,740,11 | 0,640,15 | 0,01 | |
Селезеночная артерия | , мм | 8,41,3 | 6,91,0 | 0,01 |
макс, см/сек | 96,440,7 | 72,626,5 | 0,01 | |
усредн, см/сек | 50,720,3 | 34,88,3 | 0,01 | |
ср, см/сек | 26,911,1 | 17,55,5 | 0,01 | |
VF, мл/мин | 928,3487,5 | 575,648,2 | 0,01 | |
PI | 1,620,57 | 1,030,37 | 0,01 | |
RI | 0,710,12 | 0,600,16 | 0,01 | |
- диаметр, макс - максимальная скорость, усредн - усредненная по времени максимальная скорость, средн - средняя линейная скорость, VF - объемная скорость, PI - индекс пульсации, RI - индекс резистентности, Р - уровень доверительной вероятности критерия Колмогорова-Смирнова.
Изменение артериальной составляющей печеночного кровообращения исследовано у 72 больных циррозом. В предоперационном периоде диаметр печеночной артерии составлял 6,91,2 мм, максимальная и усредненная максимальная линейные скорости кровотока - 86,232,8см/сек и 41,416,6см/сек, соответственно. Объемный кровоток в среднем равнялся 508,3139,8мл/мин. Пульсационный индекс и индекс резистентности печеночной артерии, косвенно отражающие степень портальной гипертензии, были значительно повышены (1,810,54 и 0,740,11, соответственно). В целом сравнительный анализ кровоснабжения печени у пациентов основной и контрольной групп свидетельствовал о перераспределении портопеченочного кровообращения в сторону увеличения артериальной составляющей (табл. 6). В раннем послеоперационном периоде, как и в случае с портальной гемодинамикой, значимых изменений в артериальном кровоснабжении печени выявить не удавалось. Диаметр (7,11,5мм) и скоростные показатели тока крови по печеночной артерии оставались в пределах дооперационных значений (Vмакс=91,631,8см/сек, Vсредн=40,916,1см/сек). Однако изменения в отдаленном периоде были достаточно наглядными. Наблюдалось достоверное увеличение как просвета печеночной артерии так и скоростных параметров артериального кровотока. В среднем диаметр a. hepatica составлял 8,31,5 мм (критерий Вилкоксона, р=0,01), максимальная линейная скорость кровотока - 118,253,3см/сек (критерий Вилкоксона, р=0,008), средняя линейная скорость - 58,016,7см/сек (критерий Вилкоксона, р=0,005), а объемный кровоток - 708,4214,0мл/мин (критерий Вилкоксона, р=0,045).
Изучение изменений портопеченочного кровообращения в зависимости от вида шунтирования демонстрировало те же тенденции, которые были продемонстрированы ранее при анализе группы портокавального шунтирования в целом. Лишь чрезяремный внутрипеченочный портосистемный шунт отличался противоположными результатами. Для TIPS было характерно постепенное увеличение диаметра воротной вены и объемного портального кровотока, что вполне логично, если учесть, что размещенный внутри печени стент непосредственно соединяет воротную вену с системным кровотоком. Увеличение скоростных показателей воротного кровотока в этом случае отражает выраженность обеднения печеночного кровообращения. В тоже время в отдаленном периоде, также как и при других ПКА наблюдалось увеличение артериального вклада в общий печеночный кровоток.
Подводя итоги этой части исследования, следует заключить, что основные изменения портопеченочной гемодинамики развиваются в отдаленные сроки после портокавального шунтирования и характеризуются умеренной редукцией воротного кровотока. При этом, проградное направление тока крови по воротной вене сохраняется в подавляющем большинстве наблюдений дистального спленоренального и парциальных анастомозов. Основными причинами гепатофугального кровотока и тромбоза воротной вены в отдаленном периоде является расширение диаметра портокавальных шунтов и формирование коллатералей в области спленоренального соустья. В отдаленном периоде наблюдается увеличение вклада артериальной составляющей печеночного кровообращения с развитием феномена лартериализации печени, которая компенсирует дефицит портального притока крови, как вследствие развития гепатофугального кровотока так и при нарушениях проходимости воротной вены.
Прогностические факторы выживаемости больных циррозом печени после портокавального шунтирования
Для изучения возможности применения морфологического исследования в прогнозировании выживаемости больных циррозом после портокавального шунтирования использованы результаты 121 интраоперационной краевой биопсии печени. Минимальная степень активности воспалительного процесса в печени установлена у 8 (6,6%) пациентов, низкая - у 70 (57,6%), умеренная - у 35 (28,9%), высокая - в 8 (6,6%) наблюдениях. При морфологическом исследовании у большинства пациентов (47,5%) выявлялась выраженная лимфоидная воспалительная инфильтрация портальных трактов и определялись слабо выраженные гепатоцеллюлярные некрозы (54,1%). Выраженные внутридольковые некрозы захватывающие 2/3 долек или узлов встречались лишь в 4,9% случаев. В четверти исследованных биоптатов обнаруживались слабо (27,9%) или умеренно (26,2%) выраженные перипортальные ступенчатые некрозы. У всех больных определялась четвертая степень фиброза. При проведении корреляционного анализа выявлена высоко достоверная связь между индексом гистологической активности и смертельным исходом в течение пятилетнего периода наблюдения (метод Спирмена, r=0,280, p=0,007). Так с минимальной и низкой активностью воспалительного процесса более 60 месяцев прожили 67,9% пациентов. И приблизительно три четверти больных с высокой и умеренной активностью погибли за этот же период наблюдения. Значение индекса гистологической активности в группе выживших была достоверно ниже (6,62,1 и 8,63,3, тест Колмогорова-Смирнова, р=0,012). В большей степени вероятность летального исхода определялась выраженностью ступенчатых и внутридольковых некрозов (метод Спирмена, r=0,396, p=0,002 и r=0,357, p=0,005, соответственно).
Количественный морфометрический анализ биоптатов установил, что с развитием декомпенсации печеночной функции достоверно снижается удельный объем гепатоцитов и сосудов за счет увеличения удельного объема соединительной ткани. Значимо отличалось ядерно-цитоплазматическое соотношение у пациентов с компенсированной и декомпенсированной функцией печени (1,10,3 и 0,70,2; p<0,05). Определялась взаимосвязь между выживаемостью пациентов с одной стороны и выраженностью перестройки соединительной ткани и активности регенераторных процессов в печени при циррозе с другой (метод Спирмена, r=0,442 p=0,005 и r=0,314 p=0,045, соответственно). Удельный объем соединительной ткани в группе умерших в течение пятилетнего периода наблюдения был значительно выше, чем у выживших больных (86,21,2 и 401,4, р=0,01). В противоположность ядерно-цитоплазматическое соотношение было значимо больше в группе переживших пятилетний рубеж (0,70,1 и 1,10,1, р=0,025).
Для определения возможности применения гистологических характеристик патологического процесса в печени в качестве предикторов выживаемости выполнен многофакторный пошаговый регрессионный анализ Кокса. Из всех включенных параметров был выбран только индекс гистологической активности по R.G.Knodell. С увеличением ИГА на один балл вероятность летального исхода возрастала на 11,6% (р=0,015). Степень активности воспалительного процесса в печени обладала умеренной прогностической силой (с-statistic=0,710,07, p=0,006), а пороговое значение ИГА составило 9 баллов с чувствительностью 63% и специфичностью 61% (рис. 10а). Не высокие значения чувствительности и специфичности объясняются тем, что среди оперированных больных большую часть составляли пациенты с минимальной и низкой степенью активности некро-воспалительного процесса. Сравнительный анализ выживаемости больных в зависимости от выраженности воспалительного процесса в печени показал, что кумулятивная доля выживших после портокавального шунтирования с ИГА 9 баллов и менее до года составляет 86,43,8%, до трех лет - 70,65,4%, а пятилетняя и десятилетняя выживаемость - 60,06,0% и 33,27,0%, соответственно (рис. 10б). Показатели выживаемости у пациентов с ИГА более 9 баллов были 1 год - 79,46,9%, 3 года - 52,38,7%, 5 лет - 29,88,1%, 10 лет - 7,16,3%. Медианы продолжительности жизни межу группами также достоверно отличались - 725,1 и 5013,4 месяцев (р=0,004), соответственно
а б
Рис. 10. а - ROC-кривая индекса гистологической активности, б - кривая дожития больных циррозом в зависимости от ИГА.
Таким образом, с прогрессированием некро-воспалительных изменений и разрастанием фиброзной ткани количество гепатоцитов уменьшается, изменяется сосудистая архитектоника печени, что приводит к снижению функциональных резервов органа и развитию портальной гипертензии. Отдаленный прогноз портокавального шунтирования при циррозе печени зависит от тяжести некротических процессов и соединительнотканной перестройки, а также степени активности регенераторных процессов в печени на момент оперативного вмешательства. Наличие у больных циррозом ИГА величиной более 9 баллов является фактором риска долгосрочной выживаемости после портокавального шунтирования. Для более точной оценки прогноза в гистологическое исследование следует включать гистоморфометрию печени с определением удельного объема соединительной ткани и гепатоцитов и характеристикой ядерно-цитоплазматического соотношения последних.
Из всех клинических признаков цирроза печени только тяжесть асцитического синдрома была признана фактором риска для долгосрочной выживаемости больных после селективного или парциального шунтирования. При наличии асцита вероятность смерти в отдаленном периоде увеличивалась на 53% (метод регрессии Кокса, 2=9,5, р=0,002). Наглядно зависимость продолжительности жизни после портокавальных анастомозов от наличия и тяжести отечно-асцитического синдрома демонстрировал сравнительный анализ кумулятивной выживаемости с учетом дожития. Пятилетняя выживаемость после селективного или парциального шунтирования больных циррозом печени без асцита составляла в среднем 65,58,3%, а медиана - 85 месяцев (рис. 11). С контролируемым мочегонными препаратами отечно-асцитическом синдромом пятилетний срок переживали только 44,36,6% оперированных с медианой выживаемости 53 месяца. В случае диуретикорезистентного асцита до этого срока наблюдения доживало менее 30% пациентов. Медиана продолжительности выживания составляла 24 месяца.
Рис. 11. Кривые дожития больных циррозом после портокавального шунтирования в зависимости от тяжести асцитического синдрома.
Определение предикторов выживаемости проводилось среди следующих биохимических параметров: уровень общего билирубина, уровень альбумина, уровень креатинина плазмы, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансферраза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза. В результате алгоритма прямой пошаговой процедуры регрессионного анализа Кокса наиболее информативными прогностическими факторами были признаны общий билирубин, альбумин и креатинин (р=0,001, 0,012 и 0,002, соответственно). Для общего билирубина пороговым значением было 43 мкмоль/л с чувствительностью 61% и специфичностью 73% (с-statistic=0,624), для альбумина 30 г/л с чувствительностью 68% и специфичностью 78% (с-statistic=0,740), для креатинина 83 мкмоль/л с чувствительностью 60% и специфичностью 72% (с-statistic=0,623). Показатели выживаемости после портокавальных анастомозов в зависимости от порогового уровня билирубина, альбумина и креатинина представлены в таблице 7.
Таким образом, наиболее значимыми клинико-биохимическими признаками, характеризующими степень тяжести пациентов - кандидатов для портокавального шунтирования являются выраженность асцитического синдрома, степень нарушения пигментного обмена и белково-синтетической функции печени, а также состояние выделительной функции почек. Факторами риска для выживаемости являются диуретикорезистентный асцит, уровень общего билирубина 43 мкмоль/л и более, содержание альбумина в плазме крови менее 30 г/л, концентрация креатинина в плазме более 83 мкмоль/л.
Таблица 7
Показатели выживаемости в зависимости порогового уровня
биохимических факторов риска
Биохимический показатель | Показатели выживаемости | |||||
1 год, % | 3 года, % | 5 лет, % | 10 лет, % | Медиана, мес. | ||
Билирубин, мкмоль/л | менее 43 | 85,83,3 | 72,44,4 | 57,85,3 | 25,06,5 | 61 |
43 и более | 66,49,7 | 39,810,2 | 29,99,8 | 12,07,6 | 24 | |
Альбумин, г/л | менее 30 | 72,77,8 | 56,98,7 | 41,18,7 | 11,66,6 | 36 |
30 и более | 86,53,3 | 69,84,7 | 51,85,9 | 33,56,7 | 61 | |
Креатинин, мкмоль/л | менее 83 | 88,13,2 | 69,95,0 | 56,15,7 | 28,06,1 | 61 |
83 и более | 69,47,7 | 46,38,4 | 30,68,5 | 17,09,0 | 24 | |
Однако выявленные предикторы долгосрочной выживаемости имеют достаточно не высокую прогностическую силу. С другой стороны эти клинико-биохимические показатели являются основными составляющими шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD. Данные прогностические системы в настоящее время наиболее распространенны и широко используются для определения отдаленного прогноза у больных циррозом как гепатологами, так и трансплантологами. Проведен сравнительный анализ эффективности шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD в оценке тяжести цирроза и прогнозировании отдаленных результатов портокавального шунтирования.
При исследовании возможности прогностических систем отражать степень хронического диффузного поражения печени в качестве метода золотого стандарта использованы результаты гистоморфометрического исследования. Обе шкалы демонстрировали корреляционную связь только с тяжестью некротического процесса в печени (rCTP=0,319, р=0,004 и rMELD=0,366, р=0,001, метод Спирмена). С увеличением баллов прогностических систем выраженность внутридольковых и ступенчатых некрозов нарастала. Однако шкалы не были связаны с индексом гистологической активности, в целом характеризующего степень перестройки печеночной паренхимы, и каким-либо количественным морфометрическим показателем. Определялась высоко достоверная ассоциация вероятности смертельного исхода за пятилетний период наблюдения и баллами обеих шкал (rCTP=0,457, р=0,001 и rMELD=0,394, р=0,001, метод Спирмена). Шкала MELD характеризовалась более слабой связью, в сравнении с критериями CTP.
C целью оценки прогностической силы данных методик изучены их характеристические кривые на различных временных промежутках (табл. 8). При прогнозировании 12-ти месячной выживаемости обе шкалы демонстрировали умеренную прогностическую силу, с некоторым превосходством критериев Child-Turcotte-Pugh (рис. 12а). Однако при предсказании исхода через пять и более лет наблюдения обе бальные системы характеризовались низкой различающей способностью (рис. 12б).
Таблица 8
Различающая способность прогностических шкал Child-Pugh и MELD
C-statistic | Шкала Child-Pugh | Шкала MELD | p-уровень |
12 месяцев | 0,7690,030 | 0,7220,032 | 0,001 |
3 года | 0,7240,027 | 0,7030,026 | 0,001 |
5 лет | 0,7140,032 | 0,6870,028 | 0,001 |
аб
Рис. 12. ROC-кривые для шкал CТР и MELD: а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.
Пороговыми значениями прогностических систем являлись 8 баллов для критериев Child-Turcotte-Pugh со специфичностью 84% и чувствительностью 56% и 11 баллов для шкалы MELD со специфичностью 81% и чувствительностью 52%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом с количеством баллов 8 и менее по системе Child-Pugh после селективного и парциального шунтирования через год составляла 88,93,2%, через три года - 75,04,7%, пять лет - 58,06,0%%, десять лет - 31,26,9% (рис. 13а). Медиана составила 64 месяца, что достоверно отличалось от показателей выживаемости пациентов с более чем 8 баллами. Расположение порогового значения среди наблюдений класса В шкалы СТР с высокой специфичностью и низкой чувствительностью свидетельствует о выраженной гетерогенности данной группы. Этот вывод подтверждался при сравнительном анализе числа выживших больных и количества летальных исходов в группе за весь период наблюдения (53,4% и 46,6%, соответственно, 2=43,2, р=0,001), т.е. клиническое состояние больных класса В может оставаться стабильным более чем в течение пяти лет или быстро ухудшаться. Для принятия решения о возможности выполнения селективного или парциального шунтирования у пациентов этой группы необходимы дополнительные критерии. Показатели выживаемости пациентов в зависимости от порогового значения шкалы MELD также характеризовались статистически значимыми отличиями между группами сравнения (рис. 13б).
аб
Рис. 13. Кривые дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования: а - в зависимости от порогового значения шкалы Child-Turcotte-Pugh; б - в зависимости от порогового значения шкалы MELD.
Таким образом, шкалы Child-Turcotte-Pugh и MELD обладают хорошей различающей способностью в прогнозировании годичной выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования и отражают в основном выраженность некротических процессов в паренхиме печени. Отсутствие корреляционной связи с индексом гистологической активности по R.G. Knodell снижает предсказательный потенциал данных критериев. Обе модели имеют низкую прогностическую силу в определении отдаленных исходов после портокавальных анастомозов, что является результатом их несовершенства и требует дальнейшей модификации.
Изучение возможности применения и информативности количественной оценки функционального состояния печени на основе высокоселективного мониторинга элиминации из периферической крови диагностического красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии выполнено у 147 пациентов. Из них 117 больных циррозом печени составили основную группу. 30 обследованных не имели признаков заболевания печени и отнесены к контрольной группе. Обе исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу. Скорость плазменной элиминации красителя (СПЭИЦЗ) была достоверно ниже у пациентов основной группы (8,24,6%/мин и 24,94,2 %/мин, р=0,001), а и его остаточная концентрация на 15 минуте (ОК15) значимо увеличивалась при циррозе (34,116,5% и 6,82,3%, р=0,001) (рис. 14).
аб
Рис. 14. Параметры количественной оценки функции печени методом клиренс-теста у больных основной и контрольной групп.
Изучение информативности динамической пробы функции печени в оценке тяжести хронического диффузного заболевания печени выявило высоко достоверную обратную корреляционную связь между всеми показателями некро-воспалительного процесса в печени и СПЭИЦЗ. В целом с увеличением индекса гистологической активности по R.G.Knodell скорость плазменной элиминации уменьшалась, а ОК15 увеличивалась (метод Спирмена, r=-0,579, p=0,006 и r=0,570, p=0,009). Обнаружена ассоциация скорости плазменной элиминации ИЦЗ с уровнем общего билирубина (r=-0,540, p=0,001), уровнем альбумина (r=0,447, p=0,001), протромбиновым индексом (r=0,449, p=0,001) и международным нормализованным отношением (r=-0,465, p=0,001). Корреляция между уровнем АТ, АсТ, щелочной фосфатазой, ГГТП, креатинином плазмы крови и показателями клиренс-теста отсутствовала. Из всех допплерографических параметров только объемная скорость кровотока по воротной вене (r=0,482, р=0,001) и индекс резистентности печеночной артерии (r=-0,235, р=0,023) были ассоциированы со СПЭИЦЗ. C нарастанием тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции, согласно критериям Child-Turcotte-Pugh, показатели клиренса индоцианина прогрессивно ухудшались (метод Спирмена, r=-0,615, p=0,001; рис.15а). Аналогичные результаты были получены и при анализе зависимости параметров клиренс-теста от количества баллов по шкале MELD (r=-0,557, p=0,001, рис.15б).
а б
Рис. 15. Зависимость скорости плазменной элиминации: а - от степени печеночной дисфункции по критериям Child-Turcotte-Pugh; б - по шкале MELD.
Скорость экстракции красителя из плазмы крови и его остаточная концентрация достоверно коррелировали с показателями смертности в отдаленном периоде наблюдения (rСПЭ=-0,507 и rОК15=0,505, р=0,001, метод Спирмена). Результаты клиренса ИЦЗ показывали высокую различающую способность в предопределении выживаемости. Сравнительный анализ площади под ROC-кривыми, характеризующими критерии Child-Turcotte-Pugh, MELD и скорость плазменной элиминации красителя демонстрировал убедительное превосходство клиренс-теста как в прогнозировании 12-месячной, так и пятилетней выживаемости (рис. 16). С-statistic для СПЭИЦЗ (1год=0,8130,043 и 5лет=0,8100,041) был достоверно больше, чем для рассматриваемых шкал (р=0,001).Следует отметить, что на протяжении 5 лет прогностическая сила клиренс-теста значительно не изменилась.
аб
Рис. 16. ROC-кривые для шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD и СПЭИЦЗ: а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.
Пороговыми значениями для скорости плазменной элиминации ИЦЗ являлись 6,8%/мин и 8,0%/мин, а для остаточной концентрации красителя на 15 минуте 36,5% и 30,5% с чувствительностью 95% и специфичностью 80%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования с показателями количественной оценки функции печени СПЭИЦЗ больше 8%/мин и ОКИЦЗ15 менее 30,5% в период наблюдения 1 год составила - 91,13,8%, 3 года - 84,36,2%, 5 лет - 56,216,7%, медиана продолжительности жизни - 72 месяца (рис.17). Показатели выживаемости при более низкой скорости элиминации и высокой остаточной концентрацией индоцианина были гораздо ниже. Различия в группах были статистически высоко достоверны.
Рис. 17. Кривые дожития больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от порогового значения скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого.
Таким образом, определение клиренса диагностического красителя индоцианового зеленого является одним из современных, быстрых и неинвазивных способов оценки функциональных резервов печени. Динамическая проба с индоциановым зеленым обладает сильной прогностической силой с высокой чувствительностью и специфичностью, которые позволяют определить легкие нарушение функции печени также эффективно, как умеренные и тяжелые. Комбинация показателей данного метода и одной из шкал может значительно улучшить оценку степени гепатоцеллюлярной дисфункции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
Компьютерно-томографическая волюметрия печени выполнена у 71 больного циррозом, осложненным синдромом портальной гипертензии. Объемные параметры печени у больных циррозом были крайне вариабельны и колебались от 697см3 до 3617см3 (в среднем - 1738,3614,4см3). Результаты КТ-волюметрии не зависели от возраста и пола пациентов. Не выявлено корреляции между объемом печени и каким-либо биохимическим показателями плазмы крови или гистоморфометрическими параметрами. Тем не менее, наблюдалась отчетливая связь между данными КТ-волюметрии печени и тяжестью гепатодепрессии по данным шкалы Child-Turcotte-Pugh (метод Спирмена, r=-0,337, p=0,006). C нарастанием печеночной дисфункции объем печени уменьшался: класс А - 1886556 см3, класс В - 1730656 см3 и класс С - 1187406 см3 (критерий Манна-Уитни, рА-С=0,001, рА-В=0,643, рВ-С=0,004). Объемные параметры достоверно коррелировали с показателями смертности в отдаленном периоде наблюдения (r=-0,434, р=0,001, метод Спирмена). С уменьшением объема печени на 100 см3 вероятность летального исхода увеличивалась на 10% (р=0,001). Данные КТ-волюметрии печени демонстрировали высокую различающую способность в предопределении двенадцатимесячной выживаемости и умеренную в пятилетней выживаемости (с-statistic12=0,8370,077 и с-statistic5лет=0,7970,073). Сравнительный анализ площади под ROC-кривыми, характеризующими критерии Child-Turcotte-Pugh, MELD и объем печени отражал лучшие прогностические возможности последнего (рис. 18).
Пороговым значением для данных КТ-волюметрии был объем печени 1200см3 с чувствительностью 85% и специфичностью 79%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования с объемом печени больше 1200см3 через один год составила 94,43,1%, а через пять лет - 87,85,4. Показатели выживаемости у пациентов с меньшим объемом печени были достоверно ниже (рис.19).
аб
Рис. 18. ROC-кривые для шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD и объема печени: а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.
Рис. 19. Кривые дожития больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от порогового значения объема печени.
Таким образом, результаты КТ-волюметрии у больных циррозом являются одним из показателей отражающих функциональные резервы печени и обладают хорошим прогностическим потенциалом в предсказании ближайших и отдаленных результатов хирургической декомпрессии портальной гипертензии. Объем печени необходимо учитывать при выборе метода хирургической коррекции портальной гипертензии.
Информативность и прогностическая ценность допплерографических параметров регионарной гемодинамики как предикторов долгосрочной выживаемости исследована на опыте селективного и парциального портокавального шунтирования у 136 больных циррозом печени (из исследования были исключены наблюдения с летальным исходом после ПКА). С целью анализа влияния допплерографических параметров, характеризующих портопеченочное кровообращение, на выживаемость после портокавального шунтирования выполнен регрессионный анализ Кокса. В алгоритм прямой пошаговой процедуры в качестве независимых ковариат были включены: диаметр воротной вены и печеночной артерии, максимальная и усредненная максимальная линейные, а также объемные скорости портального и артериального кровотоков, индекс пульсации и резистентности печеночной артерии. Из всех показателей регионарной гемодинамики только объемная скорость кровотока по воротной вене и индекс пульсации печеночной артерии достоверно определяли долгосрочную выживаемость больных циррозом (р=0,003 и р=0,001, соответственно). Значимость данных показателей портопеченочной гемодинамики подкреплялась наличием корреляции с рядом клинико-биохимических маркеров гепатоцеллюлярной дисфункции, но что особенно важно с прогностическими шкалами Сhild-Turcotte-Pugh и MELD и данными гистоморфометрических исследований. Увеличение индекса гистологической активности и нарастание гепатодепресии на фоне прогрессирования некро-воспалительных изменений ассоциировалось с ростом индекса пульсации печеночной артерии и уменьшением портального кровотока (метод Спирмена, r=0,611, p=0,001 и r=-0,306, p=0,001, соответсвенно). Показатели объемного кровотока по воротной вене и ИППА значимо отличались в различных классах печеночной дисфункции по шкале Сhild-Turcotte-Pugh (рис. 20).
aб
Рис. 20. Зависимость объемной скорости кровотока по воротной вене (а) и индекса пульсации печеночной артерии (б) от степени печеночной дисфункции по критериям Child-Turcotte-Pugh.
Оба допплерографических параметра, как предикторы долгосрочного прогноза у больных циррозом после портокавального шунтирования, обладали хорошей разрешающей способностью в предопределении выживаемости. При этом прогностическая сила объемной скорости портального кровотока, несмотря на то, что уменьшалась на отдаленных сроках наблюдения, сохраняла высокие значения (с-statisticVFBB 1год=0,8710,065 и 5лет=0,8060,067). ИППА демонстрировал умеренную прогностическую силу не зависимо от сроков наблюдения (с-statisticИППА 1год=0,7700,067 и 5лет=0,7190,035).
Таблица 9
Показатели выживаемости больных циррозом печени в зависимости от пороговых значений допплерографических параметров
| Параметр | Показатели выживаемости | |||
1 год, % | 3 года, % | 5 лет, % | медиана, мес. | |
Портальный кровоток >600 мл/мин | 80,74,2 | 70,95,1 | 57,38,2 | 72 |
Портальный кровоток <600 мл/мин | 37,27,3 | 23,26,7 | 8 | |
ИПпа < 1,8 | 77,15,9 | 67,17,0 | 67,17,0 | |
ИПпа > 1,8 | 42,67,0 | 34,27,8 | 34,27,8 | 9 |
Пороговым значением для объемного воротного кровотока являлись 600 мл/мин с чувствительностью 88% и специфичностью 65%, а для ИП печеночной артерии - 1,8 с чувствительностью 75% и специфичностью 71%. Кумулятивная доля выживших больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от выделенных факторов риска приведены в таблице 9 и на рисунке 21.
аб
Рис. 21. Кривые дожития больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования в зависимости от порогового значения: а - объемной скорости портального кровотока; б - индекса пульсации печеночной артерии.
Таким образом, у больных циррозом печени по мере прогрессирования фиброзно-некротических изменений развиваются серьезные нарушения регионарной гемодинамики. Выраженная воспалительная инфильтрация и прогрессирование некротических процессов сопровождаются ростом индекса гистологической активности и приводят к увеличению сосудистой резистентности кровотоку с перестройкой гемодинамики по гипердинамическому типу и редукции портального притока крови. Данные изменения обуславливают прогрессирование дисфункции печени. Существующие нарушения регионарной гемодинамики у больных циррозом убедительно доказывают необходимость предоперационной оценки состояния портопеченочного кровообращения. Снижение объемной скорости портального кровотока менее 600 мл/мин и превышение индекса пульсации печеночной артерии более 1,8 являются неблагоприятными факторами долгосрочной выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования.
Дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени
В качестве основного статистического метода для разработки решающего правила выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии применен патометрический алгоритм распознавания факторов риска для выживаемости. Последние включали: выраженность отечно-асцитического синдрома, уровень общего билирубина, уровень альбумина, креатинин плазмы крови, объемный воротный кровоток и индекс пульсации печеночной артерии, скорость плазменной элиминации красителя (или остаточная концентрация ИЦЗ на 15 мин), объем паренхимы печени и тяжесть некро-воспалительного процесса в печени. Различия между средними значениями данных параметров у пациентов с длительными сроками выживания и неудовлетворительными отдаленными результатами были высоко достоверны, что подтверждает их значимую информативность. У каждого признака выделены диапазоны соответствующие его пороговым значениям. В результате расчетов сформирован диагностический комплекс, в котором каждому исследуемому показателю соответствует строго определенный диагностический балл (табл.10). Наиболее весомые диагностические коэффициенты имели следующие параметры: отсутствие асцита, объемная скорость портального кровотока, скорость плазменной элиминации индоцианина и объем печени.
Таблица 10
Диагностическая таблица решающего правила выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии
Параметр | Диагностический балл | |
| Асцит 2=32,6, критерий Пирсона, р=0,001 | Нет | +3 |
умеренный | -1 | |
выраженный, резистентный | -2 | |
Общий билирубин, мкмоль/л 2=23,2, критерий Пирсона, р=0,001 | менее 43 | +1 |
более 43 | -2 | |
Альбумин, г/л 2=16,3, критерий Пирсона, р=0,001 | менее 30 | -2 |
более 30 | +1 | |
Креатинин плазмы, мкмоль/л 2=14,5, критерий Пирсона, р=0,001 | менее 83 | +1 |
более 83 | -2 | |
Объемная скорость портального кровотока, мл/мин 2=24,6, критерий Пирсона, р=0,001 | менее 600 | -3 |
более 600 | +2 | |
Индекс пульсации печеночной артерии 2=7,5, критерий Пирсона, р=0,024 | менее 1,8 | +1 |
более 1,8 | -1 | |
| Скорость плазменной элиминации ИЦЗ, %/мин 2=31,5, критерий Пирсона, р=0,001 | менее 6,9 | -2 |
6,9-7,9 | 0 | |
более 7,9 | +3 | |
Объем печени, см3 2=21,9, критерий Пирсона, р=0,001 | Менее 1200 | -4 |
Более 1200 | +3 | |
Индекс гистологической активности, б. 2=11,3, критерий Пирсона, р=0,02 | менее 9 | +1 |
более 9 | -1 | |
В результате сложения диагностических баллов получали интегральную оценку степени нарушения функции печени у больных циррозом - индекс дисфункции печени (ИДП). Соответственно чем большее значение принимал данный индекс, тем меньше была выраженность гепатодепрессии. Изучение прогностической силы разработанной комплексной оценки гепатоцеллюлярой дисфункции показало, что ИДП обладает высокой разрешающей способностью в прогнозировании отдаленных результатов селективного и парциального портокавального шунтирования (с-statistic=0,9220,033). Индекс функциональных резервов печени по своим предсказательным возможностям значительно превосходил критерии Child-Turcotte-Pugh и шкалу MELD, как при прогнозировании двенадцатимесячной так и пятилетней выживаемости (рис. 22).
Изучение кумулятивной выживаемости больных циррозом в зависимости от индекса дисфункции печени показал, что с чувствительностью 77% и специфичностью 91% пациенты с суммой диагностических баллов л+4 и более имеют наилучший отдаленный прогноз с медианой выживаемости 72 месяца (рис.23). С другой стороны при значениях ИДП л-3 и менее (чувствительность 94% и специфичность 75%) подавляющее большинство больных погибает в течение года наблюдения (медиана выживаемости составляет 7 месяцев). Случаи с диапазоном диагностических баллов от л-2 до л+3 представляют промежуточную группу с пятилетней выживаемостью 60,29,1%. В целом хорошие отдаленные результаты селективного или парциального портокавального шунтирования можно ожидать при положительных значениях индекса дисфункции печени (диагностическая эффективность 84,4%). Таким образом, основу диагностического комплекса для оценки состояния гепатоцеллюлярной функции составил - биохимический анализ крови, допплерография сосудов печени, клиренс-тест с красителем индоциановым зеленым, КТ-волюметрия печени и гистоморфометрия биоптата печени.
аб
Рис. 22. ROC-кривые для шкал Child-Turcotte-Pugh и MELD и индекса дисфункции печени (ИДП) : а - в период наблюдения 12 месяцев; б - в период наблюдения 5 лет.
Рис. 23. Кривые дожития больных циррозом печени в зависимости от значения индекса дисфункции печени по результатам всего диагностического комплекса.
С целью оптимизации дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии разработан алгоритм использования данного диагностического комплекса. Основное правило алгоритма состоит в том, что после каждого метода исследования производят сложение полученных диагностических баллов, а сумма сравнивается с установленными ранее пороговыми значениями индекса дисфункции печени. Если достигнут один из порогов, то выносят соответствующее решение, если нет - то выполняют следующее исследование. Методы диагностики применяют в порядке увеличения их сложности.
На первом этапе оцениваются основные биохимические параметры плазмы крови больных циррозом, характеризующие различные функции печени. Особое внимание обращается на уровень общего билирубина, альбумина и креатинина, как основных маркеров риска долгосрочной выживаемости. Следующим методом исследования является комплексное ультразвуковое исследование, в ходе которого в режиме импульсной допплерографии определяется объемная скорость портального кровотока и пульсационный индекс печеночной артерии. В случае выявления свободной жидкости в полости брюшины, уточняется характер асцитического синдрома (длительность существования, управляемость мочегонными препаратами, выполнение лечебных парацентезов, наличие в анамнезе спонтанного бактериального асцит-пертонита и др.). После сложения баллов, полученных в ходе первого диагностического этапа, определяют промежуточную величину индекса гепатоцеллюлярной дисфункции. Если ИДП при отсутствии асцита превышает или равен л+8, то на этом исследования прекращают и формулируют показания к выполнению одного из видов декомпрессивных венных анастомозов. В случаях, когда сумма диагностических баллов меньше или равна л-8 баллам - исследования также прекращаются и диагностируется декомпенсация функции печени. Данной группе больных с целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений показаны минимально инвазивные вмешательства. При значениях ИДП от л-7 до л+8 баллов, а также при наличии признаков отечно-асцитического синдрома переходят к следующему диагностическому этапу - выполняется оценка функции печени методом клиренс-теста с индоциановым зеленым.
В наблюдениях со значением скорости плазменной элиминации ИЦЗ более 8 %/мин и сумме диагностических баллов больше или равной л+1 принимается решение о целесообразности селективной или парциальной декомпрессии портальной гипертензии. В тех случаях, когда клиренс красителя значительно замедлен (СПЭИЦЗ<8%.мин) выполнение оперативной декомпрессии портальной системы считаем противопоказанной, в связи с высоким риском прогрессирования печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. У пациентов с отрицательным значением индекса дисфункции печени, несмотря на удовлетворительную скорость поглощения красителя - показана оценка объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии (третий диагностический этап). Портокавальное шунтирование выполняется у больных с объемом печени более 1200 см3 и положительном значении ИДП.
В случаях, когда по результатам всех неинвазинвых методов исследования сумма диагностических баллов равна л0 для решения вопроса о возможности оперативной декомпрессии портальной системы необходимо дополнительное изучение тяжести структурных изменений паренхимы печени. При минимальной и слабо выраженной гистологической активности воспалительно-некротического процесса (ИГА 8 и менее баллов) возможно выполнение одного из видов портокавальных анастомозов.
Больным циррозом с индексом дисфункции печени равным или меньшим л-3 баллам по результатам всего диагностического алгоритма с целью лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений показано выполнение пролонгированного эндоскопического лигирования с постановкой на активный лист ожидания трансплантации печени. Данные рекомендации обусловлены крайне низкой выживаемостью пациентов этой группы. Более 80% больных погибают от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности в течение 12 месяцев наблюдения даже при минимально инвазивных манипуляциях. В большинстве случаев у этих пациентов имела место скорость плазменной элиминации красителя менее 6,9%/мин (75,7%), а каждый третий имел объем печени менее 1200 см3 (29,7%).
При значениях индекса дисфункции печени от л-2 до л0 по результатам всех методов исследования с целью профилактики гастроэзофагеальных геморрагий также показаны малоинвазивные вмешательства. Данное утверждение обусловлено тем, что выполнение пациентам с ИДП в этом диапазоне оперативной декомпрессии портальной гипертензии приводит к быстрому прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности и летальному исходу в течение года наблюдения у половины больных (рис. 24). В тоже время при использовании в качестве хирургической меры профилактики пищеводно-желудочных кровотечений эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода позволяет добиться пятилетней выживаемости 52,511,2% (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, р=0,002). Следует отметить, что в данную группу с ПКА вошли также пациенты с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием. Наибольшую продолжительность жизни имели больные с сочетанием скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого в пределах 6,9-7,9%/мин и объема печени более 1200см3. Этот небольшой собственный опыт позволяет полагать, что при не эффективности ЭЛ и/или наличии диуретикорезистентного асцита пациентов этой группы можно рассматривать кандидатами для выполнении чрезъяремного внутрипеченочного портосистемного шунта с последующей постановкой на лист ожидания ОТП.
Рис. 24. Кривые дожития больных циррозом с индексом дисфункции печени в диапазоне от л-2 до л0 баллов в зависимости от вида хирургического лечения.
Таким образом, индекс дисфункции печени обладает высокой прогностической способностью и может быть использован для предсказания отдаленных перспектив у пациентов с хроническим диффузным заболеванием печени. Разработанный рациональный индивидуализированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанный на интегральной оценке гепатоцеллюлярных резервов, позволяет выделить из всей массы больных циррозом печени группу кандидатов для селективного и парциального портокавального шунтирования и пациентов, которым хирургическое лечение должно быть ограничено минимально инвазивными вмешательствами (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен пищевода). Низкие показатели индекса дисфункции печени могут служить критериями включения больного в лист ожидания трансплантации печени и способствуют дифференцированному определению сроков ее выполнения.
С целью апробации разработанного дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии проведено проспективное исследование предпринятое у 95 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. С острыми гастро-эзофагеальными геморрагиями поступило 13 (13,7%) пациентов. Указания на ранее перенесенные кровотечения из варикозно измененных вен пищевода имелись еще у 45 (47,4%) больных. Варикозное расширение вен пищевода III степени установлено в 56 (58,9%) случаях, IV степени в 39 (41,1%) наблюдениях. Портальная гипертензивная гастропатия легкой степени определялась у 44 (46,3%) больных, тяжелой у 12 (12,6%). Признаки асцитического синдрома различной степени выраженности выявлены у 66 (69,5%) пациентов, из них в 21 случае он носил рефрактерный к мочегонной терапии характер. По критериям Child-Turcotte-Pugh больные распределились следующим образом: класс А составил 13 (13,7%), класс В 49 (51,6%), класс С 33 (34,7%) случая. Как видно половину наблюдений составили больные класса В и почти треть - класс С.
Выбор способа хирургической коррекции портальной гипертензии у всех больных основывался на величине индекса дисфункции печени в соответствии с разработанным диагностическим алгоритмом. В 19 (20%) случаях для определения дальнейшей хирургической тактики достаточным было изучение биохимических параметров крови и данных ультразвукового метода исследования. Из них в 8 наблюдениях функция печени была компенсирована и ИДП был больше или равен л+8 баллам, что позволило спланировать и выполнить этим пациентам дистальный спленоренальный анастомоз. У 11 больных индекс гепатоцеллюлярной несостоятельности по результатам первого диагностического этапа был резко снижен (более л-8 баллов). Для профилактики пищеводно-желудочных кровотечений этим пациентам осуществлялась эндоскопическая эрадикации варикозно расширенных вен пищевода по описанной выше методике. В большинстве случаев (80%) для решения вопроса о выборе метода хирургической коррекции портальной гипертензии потребовалось определения клиренса индоцианового зеленого. У 21 больного для уточнения состояния функциональных резервов печени было необходимо прибегнуть к компьютерно-томографической волюметрии. Биопсию печени с целью оценки тяжести морфоструктурных изменений выполнили всего у трех пациентов.
В целом состояние функциональных резервов печени позволило подготовить и осуществить селективное или парциальное портокавальное шунтирование 31 больному циррозом. Среднее значение индекса дисфункции печени в этой группе пациентов составило л+9,54 балла. По критериям Child-Turcotte-Pugh больные распределились следующим образом: класс А составил 7 (22,6%), класс В 17 (54,8%), класс С 7 (22,6%) случаев. Частота субкомпенсированного цирроза превышала половину наблюдений. У 21 пациента выполнен дистальный спленоренальный анастомоз, в 10 наблюдениях мезентерикокавальный Н-анастомоз. Всем пациентам с целью профилактики послеоперационных кровотечений портокавальное шунтирование дополнено деваскуляризацией желудка с перевязкой левой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковых вен. В трех наблюдениях дистального спленоренального анастомоза исходный диаметр селезеночной вены составлял 12-14 мм. С целью снижения выраженного сброса крови по шунту и предупреждения дилятации шунта в отдаленном периоде был применен ограничитель анастомоза, сформированный из полипропиленовой сетки (рис. 25).
а б
Рис. 25. Интраоперационная фотография. Дистальный спленоренальный анастомоз с ограничителем диаметра: а- ограничительная манжета одета на дистальный конец селезеночной вены; б - окончательный вид анастомоза
Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у двух пациентов после дистального спленоренального анастомоза. В одном случае имело место кровотечение из остаточного варикоза пищевода, которое было купировано эндоскопическим лигированием. И у одной пациентки диагностирован обширный инфаркт селезенки на фоне перевязки селезеночной артерии с целью коррекции тяжелого гиперспленизма. Летальных исходов не было. Тромбозов сосудистых соустий также не отмечалось. Клинические признаки постшунтовой энцефалопатии диагностированы у двух больных с мезентерикокавальным Н-анастомозом, носили легкий характер и были купированы препаратами лактулозы и орницетина.
Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. Период наблюдения в среднем составил 33,713,1 месяцев. В отдаленные сроки случаев тромбоза анастомозов и рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений не отмечено. У одного пациента с мезентерикокавальным Н-анастомозом диагностировано нарастание отечно-асцитического синдрома. При ангиографическом исследовании установлен стеноз соустья нижней полой вены и аутовенозной вставки. Больному последовательно выполнена баллонная дилятация и стентирование интерпозиционной вставки. За время наблюдения погибло два пациента. Причиной смерти в одном случае была развившаяся на фоне цирроза гепатоцеллюлярная аденокарцинома (пациент был исключен из анализа выживаемости). Во втором наблюдении летальный исход был обусловлен прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточностью. Кумулятивная выживаемость на сроке 4 года составила 87,511,7% (рис. 26а).
По результатам комплексной оценки функциональных резервов печени в связи с низкими показателями индекса дисфункции печени или скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого менее 8%/мин 64 больным проспективной группы с целью профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода выполнено эндоскопическое лигирование. Средний балл ИДП составил л-3,72,9. ЭЛ осуществлялось в пролонгированном режиме. Через месяц после первого сеанса прибегали к контрольному эндоскопическому исследованию и при рецидиве варикозной трансформации подслизистых вен лигирование повторяли. Следующий плановый осмотр производили через 3 месяца. Далее повторяли ФЭГДС с периодичностью раз в 6 месяцев. В среднем одному пациенту за весь период наблюдения выполнено от 2 до 5 сеансов ЭЛ. Во всех случаях стремились к максимальной эрадикации варикозного расширения вен пищевода. Рецидивы кровотечений в отдаленном периоде развились в 6 (9,4%) наблюдениях. В двух из них они были связаны с терминальным состоянием. Двум пациентам через 4 и 6 месяцев после комплексной диагностики состояния гепатоцеллюлярной функции и профилактического эндоскопического лигирования вен пищевода была выполнена трансплантация печени. В данной группе больных кумулятивная выживаемость в период наблюдения до 4 лет составила 29,56,0% (рис. 26б).
аб
Рис. 26. Кривые дожития больных проспективной группы: а - после селективного и парциального портокавального шунтирования; б - после эндоскопического лигирования.
Таким образом, использование индивидуального дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения с учетом факторов риска и на основе интегральной оценки степени гепатодепрессии позволяет значительно улучшить долгосрочную выживаемость после селективного и парциального портокавального шунтирования.
Выводы
1.Повторные гастро-эзофагеальные геморрагии в отдаленном периоде наблюдения после эндоскопического лигирования развиваются у трети больных циррозом (29,6%) и обусловлены рецидивом варикозного расширения вен пищевода (55,2%), прогрессированием портальной гипертензивной гастропатии (32,8%) и развитием варикозной трансформации вен свода желудка (18,4%).
2.Выживаемость пациентов после эндоскопического лигирования подслизистых вен пищевода зависит от степени печеночной декомпенсации и составляет через год наблюдения 57,34,3%, через три года Ц384,4%, через пять лет - 33,14,7%.
3.Отдаленные результаты селективного и парциального портокавального шунтирования характеризуются отсутствием рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и тромбозов сосудистых соустий и удовлетворительными показателями выживаемости (1 год - 84,83,1%, 3 года - 68,64,2%, 5 лет - 51,34,9%, 10 лет - 25,85,4). Последняя не зависит от возраста, этиологии цирроза, вида портокавального анастомоза, а определяется исходной тяжестью гепатоцеллюлярной дисфункции.
4. Выполнение селективных и парциальных портокавальных анастомозов позволяет сохранить гепатопетальный ток крови по воротной вене в отдаленных сроках наблюдения у большинства пациентов. Обеднение портальной составляющей портопеченочного кровотока и нарушение проходимости воротной вены (пристеночный тромбоз - 11,3%, тотальный тромбоз - 5,2%) компенсируются развитием феномена лартериализации печени.
5.Критерии Child-Turcotte-Pugh и шкала MELD обладают умеренной различающей способностью в прогнозировании ближайших результатов портокавального шунтирования и низкой чувствительностью и специфичностью в предсказании отдаленных результатов. Система Child-Turcotte-Pugh превосходит по своей прогностической силе шкалу MELD.
6.Основными клинико-лабораторными факторами, определяющими долгосрочную выживаемость больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования, являются диуретикорезистентный асцит, уровень общего билирубина более 43мкмоль/л, альбумина менее 30г/л и креатинина плазмы крови более 83 мкмоль/л.
7.Отдаленный прогноз хирургической коррекции портальной гипертензии при циррозе зависит от тяжести некротических процессов (удельный объем гепатоцитов<725,6%) и выраженности соединительнотканной перестройки (удельный объем соединительной ткани>55,95,6%), а также от степени активности регенераторных процессов в печени (ядерно-цитоплазматическое соотношение<0,90,2) на момент оперативного вмешательства. Индекс гистологической активности величиной более 9 баллов является неблагоприятным фактором долгосрочной выживаемости после портокавального шунтирования.
8.Определение клиренса диагностического красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии является высоко информативным способом оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции и обладает высокой предсказательной способностью в прогнозировании отдаленных результатов у больных циррозом печени. Скорость плазменной элиминации красителя более 8%/мин является предиктором долгосрочной выживаемости после селективных и парциальных портокавальных анастомозов.
9.Измерение объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии является прогностически ценным методом определения функциональных резервов печени. Объем паренхимы печени менее 1200см3 является прогностически неблагоприятным фактором выживаемости после портокавального шунтирования.
10.Изменения регионарной гемодинамики, развивающиеся по мере прогрессирования фиброзно-некротических процессов в печени, отражают как тяжесть портальной гипертензии, так и степень печеночной дисфункции. Снижение объемной скорости портального кровотока мелее 600 мл/мин и превышение индекса пульсации печеночной артерии более 1,8 являются прогностическими неблагоприятными факторами долгосрочной выживаемости после селективного и парциального портокавального шунтирования.
11.Рациональный дифференцированный алгоритм выбора хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с учетом ведущих прогностических факторов выживаемости больных циррозом печени позволяет улучшить отдаленные результаты селективного и парциального портокавального шунтирования.
Практические рекомендации
1.Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода с целью профилактики гастро-эзофагеальных кровотечений должно выполняться в пролонгированном режиме до максимальной эрадикации варикоза с последующим динамическим наблюдением 1 раз в шесть месяцев.
2.С целью предупреждения пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде и профилактики остаточного варикозного расширения вен пищевода в отдаленном периоде выполнение оперативной декомпрессии портальной гипертензии следует дополнять перевязкой крупных венозных стволов желудка (левой желудочной вены, левой и правой желудочно-сальниковых вен) или эндоскопическим лигированием на предоперационном этапе.
3.Для предупреждения дилятации камеры дистального спленоренального анастомоза возможно применение ограничительной манжеты, сформированной из полипропиленовой сетки.
4.При подозрении на нарушение функционирования сосудистого анастомоза (тромбоз, стеноз шунта) по данным ультразвукового исследования рекомендуется выполнение компьютерно-томографической шунтографии.
5.При формировании показаний к селективному или парциальному портокавальному шунтированию у пациентов группы В по системе Child-Turcotte-Pugh показано углубленное исследование функциональных резервов печени.
6.Для наиболее информативной оценки функциональных резервов печени у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии целесообразно использовать результаты клиренс-теста с индоциановым зеленым и КТ-волюметрии печени.
7.Отбор пациентов для селективного и парциального портокавального шунтирования рекомендуется проводить на основе дифференциально-диагностического алгоритма с расчетом индекса дисфункции печени (ИДП).
8.Селективное и парциальное портокавальное шунтировании с целью лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода показано у больных циррозом печени при положительных значениях индекса дисфункции печени и скорости плазменной элиминации более 8%/мин и/или объеме печени более 1200см3.
9.Пациентам с циррозом печени и отрицательным индексом дисфункции печени или низким клиренсом индоцианового зеленого (менее 8%/мин) портокавальные анастомозы противопоказаны, целесообразно применении минимально инвазивных методов лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений.
10.Больным циррозом печени с объемом паренхимы печени более 1200см3 и значениях скорости плазменной элиминации красителя 6,9-7,9%/мин с целью хирургической коррекции портальной гипертензии возможно выполнение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования с последующей постановкой на лист ожидания трансплантации печени.
11. Больным циррозом с индексом дисфункции печени равным или меньшим л-3 баллам по результатам всего диагностического алгоритма (либо на фоне СПЭИЦЗ<6,9%/мин и объеме печени<1200см3) лечение и профилактика пищеводно-желудочных кровотечений должна проводиться только в режиме эндоскопического лигирования с постановкой на активный лист ожидания трансплантации печени.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.Котив Б.Н. Результаты парциального портокавального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, Д.П.Кашкин, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, С.А.Бугаев, Г.В.Герлиани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. №1(Прил.). С. 15.
2.Чалый А.Н. Эндоскопическое лигирование и склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии / А.Н.Чалый, Б.Н.Котив, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава, О.Д.Алексеева, В.Л.Белевич, Г.В.Герлиани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. №1(Прил.). С. 16.
3.Чалый А.Н. Эндоскопическое лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии / А.Н.Чалый, Б.Н.Котив, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава, Г.В.Герлиани, В.Л.Белевич. С.А.Бугаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном, лечебном учреждении: VI Всерос. науч.-прак. конф.: Тез.док. СПб., 2003. С. 127.
4.Котив Б.Н. Оптимизация декомпрессивного эффекта при операциях парциального портокавального шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, ДП.Кашкин, А.В.Хохлов, С.А.Алентьев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. № 2-3. С. 73.
5.Зубарев П.Н. Портальный кровоток после селективного и парциального шунтирования у больных циррозом печени / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев, А.А.Иванова // Анналы хирург. гепатологии. 2004. Т.9, №2. С. 256.
6.Алентьев С.А. Применение лучевых методов исследования регионарного кровообращения при портальной гипертензии / С.А.Алентьев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, М.В.Лазуткин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. СПб.: ВМедА, 2004. С. 12- 16.
7.Котив Б.Н. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии / Б.Н.Котив, С.А.Алентьев, И.И.Дзидзава, С.А.Бугаев, Г.В.Герлиани, Д.П.Кашкин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. СПб.: ВМедА, 2004. С. 77-80.
8.Котив Б.Н. Проблемы реабилитации больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии после портокавального шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, В.Н.Яровикова // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. СПб.: ВМедА, 2004. С.42-45.
9.Котив Б.Н. Парциальная декомпрессия портальной системы у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. СПб.: ВМедА, 2004. С. 80-83.
10.Чалый А.Н. Эндоскопический гемостаз при лечении больных портальной гипертензией, осложненной пищеводным кровотечением / А.Н.Чалый, А.В.Кочетков, Б.Н.Котив, В.Л.Белевич, И.И.Дзидзава // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. СПб.: ВМедА, 2004. С. 127-130.
11.Зубарев П.Н. Лечение гастроэзофагеальных кровотечений у пациентов с синдромом портальной гипертензии / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, Г.В.Герлиани, С.А.Алентьев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005. - прил. 1 (13). - С. 346.
12.Котив Б.Н. Хирургическая тактика в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии/ Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, М.В.Лазуткин // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: материалы научн. конф. - СПб., 2005. - С. 97-98.
13.Дзидзава И.И. Хирургическая тактика при гастроэзофагеальных кровотечениях у больных с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, М.В.Лазуткин, Д.П.Кашкин // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: науч. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М., 2005. С. 54-55.
14.Котив Б.Н. Объем реабилитации после портокавального шунтирования у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев, М.В.Лазуткин // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. 2005. №1(Прил.). С. 37.
15.Зубарев П.Н. Хирургическая тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных циррозом печени / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, М.В.Лазуткин, С.А.Бугаев // Анналы хирург. гепатологии Ц 2005. Ц Т.10, №2. Ц С.78.
16.Котив Б.Н. Применение эндоскопических методов гемостаза в лечении больных циррозом печени / Б.Н.Котив, А.Н.Чалый, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава // Анналы хирург. гепатологии Ц 2005. Ц Т.10, №2. Ц С.93.
17.Kotiv B.N. Surgical tactics in treatment and in preventive measures of variceal bleeding / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, S.A.Alentiev, M.V.Lazutkin // XXXVI World Congress on Miltary Medicine. St. Petersburg, 2005. - P. 128Ц129.
18.Полысалов В.Н. Годичный результат успешной родственной трансплантации печени / В.Н.Полысалов, Д.А.Гранов, Ф.К.Жеребцов, И.О.Руткин, В.В.Боровик, В.В.Осовских, С.П.Цурупа, Э.И.Ярандайкина, О.А.Кротова, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава // Вестник хирургии им. И.И. Грекова Ц 2006. ЦТ. 165, №5. Ц С.116-117.
19.Котив Б.Н. Лечение и профилактика гастроэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев // Проблемы хирургии в современных условиях: мат. XIII съезда хирургов Республики Беларусь - Гомель: УО Гомельский государственный университет, 2006. - Т.1 - С. 216.
20.Кашкин Д.П. Способ определения оптимального диаметра парциального портокавального шунта / Д.П.Кашкин, И.И.Дзидзава, Г.В.Герлиани // Усовершенств. способов и аппаратуры, применяемых в учеб. процессе, медико-биол. исслед. и клинич. практике: сб. изобрет. и рац. предлож. - СПб.: ВМедА, 2006. - Вып. 37. - С. 40-41.
21.Котив Б.Н. Идивидуальный расчет оптимального диаметра парциального портокавального анастомоза / Б.Н.Котив., И.И.Дзидзава, Д.П.Кашкин // Анналы хирург. гепатологии Ц 2006. Ц Т.11, №3. Ц С.164.
22.Труфанов Г.Е. Возможности магнитно-резонансной спектроскопии по фосфору в диагностике цирроза печени / Г.Е.Труфанов, В.А.Фокин, С.С.Багненко, И.И.Дзидзава // Анналы хирург. гепатологии Ц 2006. Ц Т.11, №3. Ц С.161.
23.Котив Б.Н. Печеночный гидроторакс у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Бугаев, Д.А.Свеклов // Анналы хирург. гепатологии Ц 2006. Ц Т.11, №3. Ц С.164.
24.Котив Б.Н. Портокавальный анастомоз - мост к трансплантации печени у больных циррозом печни с индромом портальной гипертензии в условиях дефицита донорских органов / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Бугаев, С.А.Алентьев, В.С.Стафеева // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы): мат. конф. - М., 2007. - С.85-86.
25.Дзидзава И.И. Оценка функции печени при помощи индоцианина зеленого у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, Е.П.Макаренко, С.А.Бугаев, Д.П.Кашкин // Анналы хирург. гепатологии Ц 2007. Ц Т.12, №3. Ц С.63.
26.Багненко С.С. Фосфорная магнитно-резонансная спектроскопия (31Р-MRS) при хронических диффузных заболеваниях печени / С.С.Багненко, А.П.Крецу, И.И.Дзидзава // Невский радиологический форум Новые горизонты. - СПб., ЭЛБИ-СПб, 2007. - С.177.
27.Дзидзава И.И. Роль радионуклидного метода исследования в диагностике гепаторенального синдрома у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, В.С.Декан, Б.Н.Котив, Г.Е.Труфанов // Невский радиологический форум Новые горизонты. - СПб., ЭЛБИ-СПб, 2007. - С.185.
28.Котив Б.Н. Прогностические шкалы в оценке отдаленных результатов портокавального шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев, Д.П.Кашкин // Анналы хирург. гепатологии Ц 2007. Ц Т.12, №3. Ц С.79-80.
29.Kochatkova A.A. Сlinical and morphological prognostic factors in portosystemic shunt surgery / А.А.Kochatkova, B.N.Kotiv, V.S.Chirskii, I.I.Dzidzava, A.V.Kochatkov // Hepato-gastroenterology. - 2007. - Vol. 54. - P. 42.
30.Kotiv B.N. Surgical tactics in esophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, S.A.Aletiev, A.V.Kochatkov // Hepato-gastroenterology. - 2007. - Vol. 54. - P. 42.
31.Котив Б.Н. Случай успешного лечения тотального печеночного гидроторакса вследствие цирроза печени, декомпенсированной портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, Д.П.Кашкин, М.В.Лазуткин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова Ц 2007. ЦТ. 166, №3. Ц С.115-116.
32.Котив Б.Н. Наложение селективного портокавального анастомоза по экстренным показаниям на фоне продолжающегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, Д.П.Кашкин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова Ц 2007. ЦТ. 166, №3. Ц С.116.
33.Котив Б.Н. Портокавальное шунтирование. Проблемы и перспективы. / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев // Первая Междунар. конференция по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского: сб. тез. - М., 2008. - С.179.
34.Котив Б.Н. Шкалы Child и MELD в прогнозе отдаленных результатов портокавального шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, Д.П.Кашкин // Первая Междунар. конференция по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского: сб. тез. - М., 2008. - С. 179.
35.Котив Б.Н. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, Д.П.Кашкин, И.Е.Онницев, А.В.Смородский // АЛЬМАНАХ Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2008. - Т.3, № 3. - С.41-46.
36.Дзидзава И.И. Анализ возможности применения показателей элиминации индоцинанина зеленого в оценке тяжести цирроза печени / И.И.Дзидзава, В.С.Чирский, В.В.Чирский, Б.Н.Котив // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тезисы докл. научн.-практ. конф. - М.: ГВКГ им Н.Н. Бурденко, 2008. - С.17.
37.Котив Б.Н. Портокавальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев // Анналы хирург. гепатологии Ц 2008. Ц Т.13, №4. Ц С.76-85.
38.Котив Б.Н. Роль портокавального шунтирования в эру трансплантации печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, А.А.Кочаткова, А.В.Смородский // Транспланталогия - 2009. - №1. - С. 34- 38.
39.Дзидзава И.И. Многофазная спиральная компьютерная томография и КТ-волюметрия печени у больных циррозом с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, А.В.Кудрявцева, С.Д,Рудь // Медицинская визуализация. Ц 2009. Ц №3. Ц С.52-59.
40.Дзидзава И.И. Параметры портопеченочной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, Д.П.Кашкин, А.В.Кудрявцева, И.Е.Онницев, А.В.Смородский // Медицинская визуализация. Ц 2009. Ц №4. Ц С. 2-9.
41.Дзидзава И.И. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, А.В.Кудрявцева // XVI Международный конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. докл. - Екатеринбург, 2009. - С. 205.
42.Kotiv B.N. The remote results of portocaval shunting and the predictors of survival rate, at patients with cirrhosis / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, A.V.Smorodskii, D.P.Kashkin, A.A.Kochetkova // HPB. - 2009. - Vol. 11, № 2. - P. 91-92.
43.Kotiv B.N. Clinical and morphological prognostic factors in portosystemic shunt surgery / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, V.V.Chirskii, A.A.Kochetkova // HPB. - 2009. - Vol. 11, №2. - P. 104-105.
44.Kotiv B.N. EL in treatment and preventive maintenance of bleedings from varicosis at patients with cirrhosis / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, V.L.Belevich, A.V.Smorodskii // HPB. - 2009. - Vol. 11, №2. - P. 147.
45.Dzidzava I.I. Clearance test with icg in an estimation of weight of hepatic dysfunction / I.I.Dzidzava, B.N.Kotiv, A.A.Kochetkova // HPB. - 2009. - Vol. 11, №2. - P. 147-148.
46.Кудрявцева А.В. Спиральная компьютерно-томографическая шунтография у больных с синдромом портальной гипертензии в послеоперационном периоде / А.В.Кудрявцева, С.Д.Рудь, И.И.Дзидзава // Невский радиологический форум: сб. научн. работ. - СПб ГМУ, СПб., 2009. - С.291-292.
47.Кудрявцева А.В. Особенности спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества у больных с синдромом портальной гипертензии / А.В.Кудрявцева, С.Д.Рудь, И.И.Дзидзава // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - прил. 1, ч. II (25). - С. 807.
48.Кудрявцева А.В. Возможности многофазной спиральной компьютерной томографии в предоперационном и послеоперационном обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / А.В.Кудрявцева, И.И.Дзидзава, Г.Е.Труфанов, Б.Н.Котив, С.Д.Рудь // Вестник Российской военно-медицинской академии Ц 2009. - №3 (27) Ц С. 151-158.
49.Дзидзава И.И. Опыт портокавального шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, Д.П.Кашкин, А,В.Смородский // Новости хирургии Ц 2009. Ц Т. 17, №3 Ц С. 31-41.
50.Дзидзава И.И. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, В.Л.Белевич, А.В.Смородский // Новости хирургии Ц 2009. Ц Т. 17, №4- С. 22-30.
51.Дзидзава И.И. Количественная оценка функции печени методом клиренс-теста с индоцианином зеленым / И.И.Дзидзава, Б.Н.Котив, Д.П.Кашкин., А.А.Кочаткова, С.А.Бугаев, А.В.Смородский, А.В.Слободяник // Трансплантология - 2009. - №1. - С. 34 - 38.
52. Котив Б.Н. Лечение осложнений синдрома портальной гипертензии у больных декомпенсированным циррозом _ кандидатов на трансплантацию печени / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкин, С.А. Бугаев, А.В. Смородский // Трансплантология - 2010. - №1. (прил.)Ц С. 88-89.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине