Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Кяров Нур-Мухамед Хасанович

Отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни с использованием комплекта инструментов Мини-Ассистент

14.01.17 Ц хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор         Шулутко Александр Михайлович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор 

Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор        Дибиров Магомед Дибирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится л___ ___________ 2012г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан  л____ ___________2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: ЖКБ страдает около 11% населения в возрасте до 50 лет и до 23% старше 60 лет (А.С. Ермолов, 2002г; П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, 2005; И.Н.Григорьева,2007).  Число больных ЖКБ, увеличиваясь за каждое последующее десятилетие примерно в 2 раза (А.А. Шалимов, 2002; Ю.И. Галлингер, 2003).

  В мире выполняется до 1 млн. холецистэктомий в год, при этом значительную часть больных оперируют в острой фазе либо после ее стихания. Отказ от своевременного лечения, частое бессимптомное течения заболевания приводят к развитию таких тяжелых осложнений, как холедохолитиаз (5%), рак желчного пузыря на фоне длительного холелитиаза (0,1%), формирование холецистодигестивной фистулы (0,1%), синдром Мириззи (0,1%) (Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, 2011). 

В последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция повышения заболеваемости и, соответственно этому, отмечается неуклонный рост числа пациентов, подвергающихся хирургическому лечению по поводу ЖКБ (Ю.П. Никитин, 2000; С.П. Бурков, 2004). Прямо пропорционально росту операций при ЖКБ растет и число неудовлетворительных результатов вмешательства. Не менее 10-20% оперированных больных продолжают страдать приступами болей в животе (В.В. Стрижелецкий, А.П. Михайлов, 2005; В.Т. Ивашкин, 2002; В.А. Кубышкин, Б.С.Корняк, 2004). При этом в 80% случаев причинной неудовлетворительных  результатов ХЭ являются заболевания и патологические состояния не связанные с выполненной операцией. (Ю.А.Нестеренко, 2003; В.В. Никитин,2007; Н.А. Майстренко, В.В.Стукалов,2000). По данным литературы, частота отличных отдаленных результатов после холецистэктомии составляет 4%, хороших Ч 60-90%, удовлетворительных 12-26%, неудовлетворительных 2-11% (П.Я. Григорьев, 2002; С.Г.Бурков, 2004; П.С. Жегалов, 2006; А.В. Федоров, 2008).

  Традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исходов заболеваний, основанная на использовании критериев продолжительности жизни, показателей физического состояния пациента и  т. п. признается на современном этапе недостаточной и малоинформативной (П.С. Ветшев, 2000; Ф.А. Шпаченко, 2002). Многие авторы полагают, что пока в достаточной степени не изучено  влияние на качество жизни больных не только хирургического вмешательства, но и послеоперационной реабилитации, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках той или иной методики лечения (П.С. Ветшев, 2000; Ф.А. Шпаченко, 2002; Taylor et al, 1997).

Исследование качества жизни у пациентов, перенесших холецистэктомию, дает возможность оценить преимущества различных вариантов хирургического лечения, а также выявить группу больных, нуждающихся в дополнительном обследовании для выяснения причин, приведших к снижению качества жизни.

Цель исследования:

улучшить результаты хирургического лечения больных ЖКБ, за счет анализа отдаленных результатов лечения холецистохоледохолитиаза с использованием комплекта инструментов Мини-Ассистент.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты и КЖ  после холецистэктомий из минидоступа выполненных после эндоскопической коррекции холедохолитиаза.

2. Изучить отдаленные результаты и КЖ операций из минидоступа при, неразрешенном эндоскопически холедохолитиазе.

3. Изучить отдаленные результаты и КЖ операций из минидоступа выполненных по поводу острого и хронического калькулезного холецистита.

4. Сопоставить влияние качества дооперационного обследования  и характера операции на отдаленные результаты и КЖ.

Научная новизна: Впервые на достаточно репрезентативном клиническом материале изучены отдаленные результаты хирургического лечения различных форм ЖКБ с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент". Установлено, что у большинства пациентов в сроки до 10 лет получены отличные и хорошие результаты лечения. Это подтверждено показателями качества жизни этих пациентов изученных с использованием современных методик.

Практическая значимость работы:

1. Операция холецистэктомия и операции на магистральных желчных протоках из минидоступа с комплектом инструментов Мини-Ассистент позволяет получить хорошие результаты в отдаленном периоде.
2. Методика позволяет оставаться в поле малоинвазивных технологий при холедохолитиазе.
3. Хорошие результаты лечения в отдаленном периоде напрямую зависят от качества пред- и интраоперационного обследования.

Внедрение в практику результатов исследования:

результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы  хирургических отделений городской клинической больницы № 61 г. Москвы и используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии № 2 первого Московского Государственного Медицинского Университетам имени И.М. Сеченова.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Минилапаротомия реализуемая с помощью комплекта инструментов Мини-Ассистент является эффективным методом малоинвазивного хирургического лечения больных ЖКБ, позволяющим получить хорошие результаты у большинства оперированных больных.
2. Получение хороших результатов хирургического лечения напрямую зависит от разработанного в клинике алгоритма обследования и лечения пациентов с ЖКБ.
3. "Неудовлетворительные" результаты  хирургического лечения ЖКБ из минидоступа связаны с качеством пред- и интраоперационного обследования пациентов и с формированием послеоперационных вентральных грыж.

Апробация работы: Основные положения работы изложены на межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы ургентной хирургии 16-17 марта, Воронеж, 2010 г., на Всероссийском форуме Пироговская хирургическая неделя, 24-28 ноября, Санкт-Петербург, 2010г.

Апробация диссертации произведена 14 мая 2012 года на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2  Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздравсоцразвития.

ичный вклад автора: Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 2 рисунками, 5 схемами  и 9 диаграммами. Список литературы содержит 160 источников, из них103 отечественных и 57 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала

В настоящей работе ретроспективно анализированы 1017 историй болезни пациентов, оперированных из мини-доступа в клинике факультетской хирургии №2 МГМУ имени И.М. Сеченова на базе I и II хирургических отделений ГКБ № 61 г.  по поводу различных форм ЖКБ в период с 2000 по 2006 годы. Для проведения анализа отдаленных результатов было отобрано 503 истории болезни. Удалось связаться с 357 пациентами, оперированными по поводу различных форм ЖКБ из минидоступа. Из них 144 пациента отказались от обследования в клинике, ссылаясь на хорошее самочувствие и отсутствие жалоб - анкетированы по телефону. Процесс отбора больных для исследования представлен, в схеме № 1.

Схема №1 Процесс отбора больных для исследования

Отдаленные результаты лечения 144 пациентов, уже на доклиническом этапе обследования, можно было считать хорошими. Были детально изучены отдаленные результаты и качество жизни 213 пациентов, оперированных по поводу ЖКБ из мини-доступа в сроки до 10 лет. Все больные  изначально поступали в клинику последовательно и без предварительного отбора и были оперированы из мини-доступа по поводу различных форм ЖКБ.

Распределение больных ЖКБ по возрасту и полу  представлено в таблице №1.

Таблица №1 Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту (n=357)

Пол	Возраст					Всего (%)
	До 30	31-40	41-50	51-60	61-70
Ж	18(5,04%)	39(10,9%)	59(16,5%)	66(18,5%)	72(29,6%)	254(71,2%)
М	15(4,2%)	18(5,04%)	19(5,32%)	19(5,32%)	32(8,96%)	103(28,8%)
Итого	33(9,2%)	57(15,9%)	78(21,8%)	85(23,8%)	104(29%)	357(100%)

Большинство больных были женского пола - 254 (71,14%). Мужчин было 103 (28,85%). Средний возраст больных составил 54,07 3,2года.

В наших наблюдениях у 123 (34,45%)  больных были выявлены сопутствующие заболевания (таблица № 2).

Таблица № 2 Характер и частота сопутствующих заболеваний у больных холецистохоледохолитиазом, оперированных из мини-доступа

Патология	ВСЕГО
	n = 357
	Абс.	%
Сердечнососудистой системы	48	13,44
Дыхательной системы	36	10,08
Желудочно-кишечного тракта ГЭРБ Хронический гастродуоденит Язвенная болезнь желудка и ДПК	63 49 10 4	17,64
Эндокринной системы	24	6,72
Мочевыделительной системы	17	4,7
Нервной системы	18	5,04
Сосудов нижних конечностей	82	22,96

В 107 (29,9%) случаев имела место комбинация различных патологий.

Распределение пациентов на подгруппы по формам ЖКБ и методам лечения

В 326 (90,75%) случаях больным проводилась минихолецистэктомия по поводу холецистолитиаза, из них в 53 (14,8% от общего числа больных) случаях выполнена  операция по поводу острого калькулезного холецистита, а в 273 (76,4%) - по поводу хронического калькулезного холецистита. У 31 (8,7%) пациента был диагностирован холецистохоледохолитиаз. Из 31 у 24 (77,4% от общего числа больных холедохолитиазом) больных с холедохолитиазом удалась санация ОЖП  с применением на дооперационном этапе эндоскопических пособий (ЭРПХГ/ ЭПСТ, эндоскопической экстракции камня корзинкой Дормиа, механической литотрипсии). У 7 (22,6%) больных  в результате неэффективности эндоскопического пособия выполнялась операция из минидоступа на внепеченочных желчных путях с использованием набора инструментов Мини-Ассистент.

Для проведения анализа все пациенты были разделены на 4 подгруппы.

Подгруппы и количество больных представлено в таблице №3.

Таблица №3 Распределения оперированных больных на подгруппы по характеру заболевания и оперативному вмешательству (N= 357)

№	Подгруппы больных	Кол-во больных (%)
1.	Больные  острым холециститом	53 (14,8%)
2.	Больные  хроническим холециститом	273 (76,4%)
3.	Больные с эффективной эндоскопической коррекцией ХЛ и  последующей ОЛХЭ.	24 (6,72%)
4.	Больные с неэффективной эндоскопической коррекцией ХЛ и последующей операцией на ОЖП из минидоступа.	7 (1,96%)
	Всего:	357 (100%)

Методы исследования

В работе были использованы следующие методы исследования:

• ретроспективный анализ историй болезни и систематизация в электронную базу данных;
• объективное обследование больных;
• абораторное обследование;
• инструментальная диагностика;
• анкетная обработка данных для оценки качества жизни;
• статистическая компьютерная обработка материала.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ проводилось  в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ на основании изучения качества жизни оперированных пациентов.

С целью изучения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде было проведено исследование с расчетом индекса качества жизни (ИКЖ), изучающего как общий уровень качества жизни, так и отдельные его компоненты.

Отдаленные результаты изучали в сроки от 5 до 10 лет. Для изучения качества жизни использовалась анкета с вычислением индекса качества жизни (ИКЖ клиники факультетской хирургии №1 ММА им.И.М.Сеченова. В анкету было включено два модуля - универсальный и специфический (23 и 16 вопросов соответственно) (П.С. Ветшев, 2003; Ф.А. Шпаченко, 2002).

Результаты оценивались по стандартной 5- ранговой шкале R. Likert: никогда, редко, часто, лочень часто, постоянно, что соответствует значениям от 0 до 4 баллов. Диапазон результатов составлял от 0 до 152 баллов. Конечный результат рассчитывали, суммируя все значения, полученные по каждому вопросу анкеты.

Для более детального изучения полученных данных  в изучаемых группах пациентов был проведен кластерный анализ. В зависимости от полученных результатов пациенты были разделены на 4 группы: 1-я до 85 усл.ед.,2-я от 86 до 105 усл.ед.,3-я от 106 до 125 усл.ед., 4-я от 126 до 152 усл. ед. Условно эту градацию результатов лечения можно представить как плохие, лудовлетворительные, хорошие и лотличные.

Для уточнения причин снижения качества жизни проведены исследования с помощью специализированного опросника DDQ-15,разработанного в Центре болезней пищеварения Медицинского университета Южной Каролины для определения качества жизни больных с заболеваниями ЖКТ. Каждому ответу присваивается  значение от 1 до 5 .

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ИЗ МИНИДОСТУПА ПО ПОВОДУ ЖК Б

Отдаленные результаты хирургического лечения ЖКБ изучены в сроки до 10 лет у 357 пациентов.  При телефонном опросе по анкете 187 пациентов ответили на вопросы анкеты и отказались от  обследования в клинике, ссылаясь на хорошее самочувствие и отсутствие жалоб. Остальным 170 пациентам,  в клинических условиях, были  проведены обследования и изучены отдаленные результаты и качество жизни после операции.

Для удобства проведения анализа, все пациенты были разделены на 4 подгруппы - по клиническому виду ЖКБ и оперативному вмешательству.

Отдаленные результаты холецистэктомий из минидоступа и качество жизни пациентов оперированных в связи с острым холециститом (подгруппа I)

В эту подгруппу вошли 53 пациента. Всем больным данной подгруппы холецистэктомия из минидоступа выполнялась в сроки до 72 ч от начала приступа. Из I подгруппы  28 (52,8%) человек отказались от обследования в клинике, ссылаясь на хорошее самочувствие и были анкетированы по телефону. По результатам телефонного анкетирования отклонений у этих пациентов не выявлено. Из 25 (47,16%) человек из первой подгруппы, согласившихся пройти обследование в клинике, 11(20,75%) не предъявляло никаких жалоб. Эти пациенты  были  анкетированы - отклонений не выявлено, при УЗИ патологии со стороны желчевыводящих путей не обнаружено. В том числе и 1(3,1%) пациентка  у которой через год,  после проведенного оперативного лечения был выявлен резидуальный холедохолитиаз (лплавающий камень). Больной  выполнена ЭПСТ в ГКБ № 36 г. Москвы. На момент обследования в 61 больнице, клинических, ультразвуковых и биохимических признаков билиарной гипертензии у пациентки не выявлено.

В отдаленные сроки до 10 лет после операции 14 (26,4 %)  больных  отмечали периодические боли  в верхних отделах живота  и горечь во рту.  Результаты, полученные при обследования пациентов первой подгруппы в сроки до 10 лет,  представлены в таблице № 4.

Таблица № 4 Результаты, обследования пациентов, оперированных из минидоступа по поводу острого калькулезного холецистита (n=53)

Отдаленные результаты	Кол-во больных
Резидуальный холедохолитиаз (в т.ч. 2 транзиторных случая)	3 (5,6%)
Парафатеральный дивертикул	1 (1,8%)
Послеоперационные вентральные грыжи	2(3,7%)
Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка/ДПК и т.д.	7(13,2%)
Фоновые заболевания, симулирующие "ПХЭС"	4 (7,5%)
Больные, не предъявляющие никаких жалоб	36(67,9%)
Всего	53(100%)

В  подгруппе оперированных по поводу острого калькулезного холецистита  36 (67,9 %) больных не предъявляло никаких жалоб - патологии со стороны ЖКТ у этих больных не было выявлено. У 3(5,6%) больных выявлен резидуальный холедохолитиаз (1 раз в ГКБ № 36 и дважды ситуация трактована как транзиторный резидуальный холедохолитиаз). Заболевания ЖКТ, без патологии желчевыводящих путей выявлено у 7(13,2%) пациентов. В 4(7,5%) случаях причинами болевого синдрома были фоновые заболевания, симулирующие клиническую картину  "ПХЭС". У 3(5,6%) пациентов выявлены заболевания позвоночника, у 1(1,8%) - мочекаменная болезнь.

Качество жизни  пациентов перенесших МХЭ по поводу острого калькулезного холецистита ( I подгруппa)

Суммарное количество баллов  полученных с помощью универсального опросника ИКЖ клиники факультетской хирургии №1 ММА им. И.М.Сеченова составило  134,32,41. У  33 (62,26%) пациентов получены отличные результаты, у 14(26,4%) пациентов - хорошие, и у 6 (11,3%) удовлетворительные результаты.  По результатам  специализированного опросника DDQ-15 в 1 подгруппе получены следующие результаты: у  34(64,15%) больных получены отличные результаты, у 15(28,3%)-хорошие, и у 4(7,5%) Цудовлетворительные.

Отдаленные результаты холецистэктомий из минидоступа и качество жизни пациентов оперированных в связи с хроническим холециститом (подгруппа II)

  В подгруппу вошли 273 пациента, оперированных из минидоступа по поводу хронического калькулезного холецистита.

Из II подгруппы 152 (55,67%) пациента отказались от обследования в клинике, ссылаясь на хорошее самочувствие. При телефонном анкетировании этих пациентов отклонений не выявлено.

  В условиях клиники согласились пройти обследование 121(44,3 %) человек из данной подгруппы.  Из них 63(23%) не предъявляли никаких жалоб - при анкетировании и УЗИ брюшной полости патологии гепатобилиарной системы  у этих пациентов не обнаружено. У 58 (38,67 %) пациентов  имели место жалобы на сохранение периодических болей в животе и диспепсию.

Результаты, полученные при обследования в сроки до 10 лет, пациентов оперированных из минидоступа по поводу хронического калькулезного холецистита представлены в таблице № 5 .

Таблица № 5  Результаты обследования пациентов, оперированных из минидоступа по поводу хронического калькулезного холецистита (n=273)

Отдаленные результаты	Частота
Резидуальный холедохолитиаз	5 (1,83%)
Резидуальный холедохолитиаз + продленная стриктура ОЖП	1 (0,36%)
Рубцовый стеноз сфинктера Одди	3 (1,09%)
Парафатеральный дивертикул, с явлениями дивертикулита и нарушением желчеоттока	2 (0,7%)
Острый панкреатит алиментарного генеза	3 (1,09%)
Послеоперационные вентральные грыжи	3(1,09%)
Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка/ДПК и т.д.	30 (10,9%)
Фоновые заболевания, симулирующие "ПХЭС"	11 (4%)
Больные, не предъявляющие никаких жалоб.	215(78,7%)
Всего	273(100%)

ЭРХПГ выполнено 11 больным второй подгруппы. В 6(2,1%) случаях, верифицирован холедохолитиаз, в т.ч., в 1 случае, в сочетании с продленной стриктурой терминального отдела ОЖП. В 3(1,09%) случаях выявлен рубцовый стеноз сфинктера Одди и в 2(0,7%) - большой парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита. 

  Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволила разрешить ситуацию  у 10 из 11 пациентов (в 90,9% случаев). Нецелесообразность и бесперспективность выполнения ЭПСТ констатирована у пациентки с верифицированным холедохолитиазом и продленной стриктурой терминального отдела ОЖП. Этой пациентке проведено оперативное лечение: операция - лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, механическая желтуха разрешилась.

Качество жизни  пациентов перенесших МХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита ( II подгруппa)

  При изучении отдаленных результатов на основании определения качества жизни с помощью универсального опросника ИКЖ клиники факультетской хирургии №1 ММА им. И. М. Сеченова во II подгруппе  мы получили суммарное количество баллов  равное 138,32,31.

У 102 (37,36%) пациентов получены отличные результаты, у 137(50,1%) пациентов - хорошие, и у 34(12,4%) - удовлетворительные результаты. По результатам  специализированного опросника DDQ-15 во II  подгруппе получены следующие результаты: у 118(43,2%) больных - отличные, у 124(45,4%) -хорошие и у 31(11,3%)  - удовлетворительные.

Отдаленные результаты холецистэктомий из минидоступа и качество жизни пациентов оперированных после эндоскопической коррекции холедохолитиаза (подгруппа III)

  В третью подгруппу вошли 24 пациента, которым холецистэктомия из минидоступа выполнялась после эндоскопической коррекции холедохолитиаза.

У 13 (54,1%) пациентов этой подгруппы жалоб не было. Такие пациенты анкетированы по телефону - отклонений не выявлено.

В клинике обследовано 11(45,83%) больных, которые отмечали периодические боли  в верхних отделах живота  и горечь во рту. В ходе обследования у 10  больных этой группы не выявлено никаких признаков указывающих на нарушения желчеотведения.

Отдаленные результаты  лечения  пациентов III  подгруппы представлены в таблице № 6.

Таблица № 6 Результаты обследования пациентов III подгруппы в отдаленном периоде

Рубцовый стеноз сфинктера Одди	1(4,16%)
Эзофагит, гастрит, ГПОД	10(41,6%)
Больные, не предъявляющие никаких жалоб.	13(54,1%)
Всего	24(100%)

У 9 (37,4%) больных выявлены различные заболевания верхних отделов ЖКТ, явившихся причиной жалоб - проведен курс антисекреторной терапии с хорошим эффектом. В 1 (4,16%) случае -  через 3 года после ЭПСТ и экстракции конкремента из ОЖП, развился рубцовый стеноз сфинктера Одди. Выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ - дефектов наполнения в ОЖП не выявлено.  Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Качество жизни пациентов третьей подгруппы в сроки до 10 лет после холецистэктомии из минидоступа

При изучении отдаленных результатов на основании определения качества жизни с помощью универсального опросника мы получили суммарное количество баллов  136,32,41. У  7 (29,16%) пациентов получены отличные результаты, у 13(54,16%) пациентов - хорошие и у 4(16,66%) удовлетворительные результаты.

По результатам  специализированного опросника DDQ-15 получены следующие результаты: у 11(45,83%) пациентов отличные результаты, у 9(37,5%)-хорошие и у 4(16,66%) Цудовлетворительные.

Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных оперированных из минидоступа с вмешательством на общем желчном протоке (подгруппа IV)

  В подгруппу IV вошли 7 пациентов, у которых эндоскопическая коррекция оказалась неэффективной, что потребовало выполнения вмешательства из минидоступа на магистральных желчных протоках в сочетании с холецистэктомией.

В 2 случаях была выполнена ОЛХЭ с холедохолитотомией, первичным швом ОЖП; 4 больным ОЛХЭ, холедохолитотомия с дренированием ОЖП по Керу; 1пациенту - ОЛХЭ, ХДА.

Все пациенты были обследованы. У 5 пациентов никаких жалоб не было. При контрольном ультразвуковом исследовании, у всех пациентов данной подгруппы билиарной гипертензии не выявлено. Биохимические показатели крови не превышали нормальных значений.

  При ЭГДС у 1 пациента выявлена язвенная болезнь желудка - проведен курс противоязвенной терапии с хорошим эффектом. У другой пациентки, перенесшей холецистэктомию, холедохолитотомию с первичным швом ОЖП из минидоступа, на основании клинико-ультразвуковых признаков, выявлен хронический панкреатит в стадии обострения. При этом ни клинических, ни биохимических, ни ультразвуковых признаков нарушения желчеоттока у данной пациентки не было.  Проведен курс консервативного лечения с хорошим клиническим эффектом.

Качество жизни пациентов, в сроки до 10 лет, после вмешательств на магистральных желчных протоках в сочетании с холецистэктомией из минидоступа

У пациентов четвертой подгруппы получены следующие данные по результатам универсального опросника ИКЖ: у  2 (28,57%)больных получены отличные результаты, 4 (57,14%) пациентов - хорошие, и у 1(14,28%)  - удовлетворительные результаты.

По результатам специализированного опросника DDQ-15 в  IV группе получены следующие результаты у 3(42,85%) больных отличные результаты, у 3(42,85%)-хорошие и у 1(14,28%) Цудовлетворительные.

АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ИЗ МИНИДОСТУПА ПО ПОВОДУ ЖКБ

С учетом высокой заболеваемости ЖКБ, большого количества холецистэктомий проблема оценки ближайших и отдаленных результатов лечения этой патологии чрезвычайно актуальна. (П.С. Ветшев, 2008).

Неудовлетворительные отдаленные результаты после холецистэктомии регистрируются в 5-40% (М.А. Алиев, 2002;  Т. Альбужи, 2001; А.Ю. Анисимов 2004;  Б.С. Брискин, 2004; А.М. Веренок,  2002; П.Я. Григорьев, 2002).

Согласно одним данным, плохие отдаленные результаты, потребовавшие повторного оперативного вмешательства, отмечены в 8-17% случаев холецистэктомии (В.Л. Еременко, 1999; С.А. Совцов, 2003; А.А. Курыгин, 1994); по другим данным, - в 39,7-44,1% случаев (С.И. Лиманов, 2000). В проведенном исследовании эта цифра равна 5%, что соответствует 18 пациентам из 357, что значительно ниже вышеуказанных цифр.

В клинике разработан алгоритм обследования и лечения больных с холецистохоледохолитиазом (А.М. Шулутко; В.Г. Агаджанов,2002). Особенностями этого алгоритма является динамическое УЗИ, выполняемое на всех этапах лечения и обследования пациента. Таким образом, стандартизирован подход к лечению и обследованию пациентов с холецистохоледохолитиазом. Алгоритм обследования и лечения больных с холедохолитиазом представлен на схеме № 2.

Схема № 2 Алгоритм обследования и лечения больных с холедохолитиазом

ечение всех 357 пациентов, участвовавших в проведенном исследовании, проведено согласно разработанному алгоритму, что позволило получить у подавляющего большинства отличные и хорошие отдаленные результаты лечения. Для большей достоверности исследования, результаты трактовали по двум шкалам - ИКЖ и DDQ 15. Полученные результаты представлены на диаграмме № 1.

Диаграмма № 1 Распределение отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза в сроки до 10 лет

Таким образом, отличные и хорошие результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза в отдаленном периоде, получены у 312 (87,3%) обследованных пациентов согласно шкале ИКЖ, и у 317 (88,7%) пациентов - согласно шкале DDQ 15.  Данные полученные по двум разным шкалам оценки отдаленных результатов практически идентичны, что подтверждает их статистическую достоверность. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения в отдаленном периоде в основном связаны с различными вариантами нарушения желчеоттока и формированием послеоперационных грыж. Распределение неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ из минидоступа представлено на диаграмме № 2.

Диаграмма № 2 Распределение неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза из минидоступа

По данным литературы резидуальные камни во внепеченочных желчных протоках встречаются у 4-18% больных оперированных по поводу желчнокаменной болезни (Ю.П. Савченко, 2000, А.С. Воротынцев 2005). В проведенном исследовании частота резидуального холедохолитиаза составила 2,5%, что соответствует 9 пациентам. При этом, в одном случае имело место сочетание холедохолитиаза со стриктурой терминального отдела общего желчного протока,  потребовавшей выполнения реконструктивной операции - холедоходуоденостомии. Остальные случаи резидуального холедохолитиаза разрешены эндоскопически. Ситуации сопровождавшиеся эпизодическим пожелтением склер, проходящими изменениями биохимичеких показателей (АТ, АсТ и фракции билирубина), а  также изменения в зоне БДС (папиллит, разрыхление и т.д.), трактовали как транзиторный холедохолитиаз.

По одним данным, в структуре ПХЭС доброкачественные новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки составляют 13,5% причин его возникновения. (С.Ю. Орлов, 2011). Согласно другим данным стенозирующий папиллит является причиной болевого синдрома  у 13-15% больных с ПХЭС (М.Е. Ничитайло, 2011).

Рубцовый стеноз БДС в проведенном исследовании зафиксирован в 4 (1,12%) случаях, при этом в трёх из них он развился у пациентов которым ЭПСТ не выполнялось.

  По некоторым данным частота  послеоперационных вентральных грыж после холецистэктомии из минидоступа составляет 2,2% (Г.Ю. Феденко 2010). Частота послеоперационных грыж в отдаленном периоде у обследованных нами пациентов составила 1,4% (5 пациентов). Всем пациентам выполнено грыжесечение с аллопластикой полипропиленовой сеткой.

  В одном случае (0,2%) зафиксирован хронический панкреатит, без признаков нарушения пассажа желчи. У трёх пациентов на момент проведения исследования был выявлен острый панкреатит, однозначно связанный с злоупотреблением алкоголем - связи с ЖКБ при обследовании не выявлено.

Нарушения желчеоттока связанные с парафатериальным дивертикулитом и потребовавшие выполнения ЭПСТ, связи с выполненной ранее операцией не имели. Речь идет о двух пациентах, оперированных в связи с хроническим калькулезным холециститом, и не имевших на момент проведения операции никаких признаков нарушения желчеоттока.

Влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде оценивалось вычислением индекса качества жизни. Исследование индекса качества жизни, для большей достоверности оценивалось по двум разным шкалам - ИКЖ и DDQ 15. Показатели индекса качества жизни, как основного показателя результатов отдаленного хирургического лечения, представлены на диаграмме № 3.

Диаграмма № 3 Показатели индекса качества жизни в сроки до 10 лет у пациентов оперированных из минидоступа по поводу холецистохоледохолитиаза

Таким образом, отличные и хорошие значения индекса качества жизни, получены у 87,3% обследованных пациентов, согласно шкале ИКЖ, и у 88,7% пациентов, согласно шкале DDQ 15.

Исходя из полученных данных можно заключить, что отдаленные результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза из минидоступа, в большей степени зависят от качества предоперационного обследования, а не от методики оперирования. Большая часть неудовлетворительных результатов представлена развитием или прогрессированием сопутствующих заболеваний ЖКТ. Методика позволила получить отличные и хорошие отдаленные результаты у 88% обследованных пациентов.

ВЫВОДЫ

4. Минилапаротомия реализуемая с помощью комплекта инструментов Мини-Ассистент является эффективным методом хирургического лечения больных ЖКБ, позволяющим получить отличные и хорошие результаты у 88% больных.
5. "Неудовлетворительные" результаты и снижение качества жизни, потребовавшие инвазивного лечения, имели место у 18(5%) больных и в большей степени обусловлены резидуальным холедохолитиазом в 2,5% и послеоперационными вентральными грыжами в 1,4% случаев.
6. Холедохолитиаз, имевший место у 9(2,5%) больных, наблюдали при операциях по поводу острого калькулезного холецистита в 3 и хронического калькулезного холецистита в 6 случаях. У больных с холедохолитиазом,  диагностированным до операции и разрешенным эндоскопически или интраоперационно резидуального или рецидивного холедохолитиаза не выявлено.
7. "Неудовлетворительные" результаты еще у 7% пациентов были обусловлены развитием или прогрессированием сопутствующих заболеваний ЖКТ, а именно гастритом, язвенной болезнью желудка и ДПК, папиллитом.
8. Достаточно высокий уровень отдаленных результатов определяется как миниинвазивностью метода, так и качеством предоперационного обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Холецистэктомия и операции на магистральных желчных протоках из минидоступа с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент" позволяют получить хорошие результаты в отдаленном периоде.
2. Методика позволяет оставаться в поле малоинвазивной технологии при холедохолитиазе.
3. Хороших результаты лечения в отдаленном периоде напрямую зависят от качества пред- и интраоперационного обследования.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повреждения магистральных желчных протоков при холецистэктомии из минидоступа /В.Г. Агаджанов, А.М. Шулутко, Н.Х. Кяров // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, материалы межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы ургентной хирургии, Воронеж 2010, С 9-10.
2. Анализ повреждения магистральных желчных протоков при холецистэктомии из минидоступа /В.Г. Агаджанов, А.М. Шулутко, М.О. Чантурия, Н.Х. Кяров // Всероссийский форум Пироговская хирургическая неделя Санкт-Петербург  2010 С- 246.
3. Повреждения магистральных желчных протоков при холецистэктомии из мини-доступа /В.Г. Агаджанов, А.М. Шулутко, А.Ю. Моисеев, М.О. Чантурия, Ф.Н.Насиров, Н.Х. Кяров // Российский медицинский журнал  Т-2, 2011, С 18-19.
4. Минилапаротомные технологии при желчнокаменной болезни: системный подход или хирургическая эквилибристика /А.М. Шулутко, М.И. Прудков, В.М. Тимербулатов, П.С. Ветшев, А.Г. Бебуришвили, Р.М. Гарипов, В.Г. Агаджанов, М.О. Чантурия, А.Г. Натрошвили, Е.В. Нишневич, А.В. Столин, И.Г. Натрошвили, Н.Х. Кяров//Аналы хирургической гепатологии Т-17, 2012, С 34-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГЭРБ - гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная  кишка

ЖКБ -  желчнокаменная  болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный  тракт

ИКЖ - индекс качества жизни

КЖ - качество жизни

ОЖП - общий  желчный  проток

ОЛХЭ - открытая  лапароскопическая  холецистэктомия из минидоступа

ПХЭС- постхолецистэктомический синдром.

УЗИ - ультразвуковое  исследование

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХХЛ - холецистохоледохолитиаз

ХЛ - холедохолитиаз

ХЭ - холецистэктомия

ЭПСТ - эндоскопическая  папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ - эндоскопическая  ретроградная панкреатикохолангиография

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине