Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

на правах рукописи

Свитина Ксения Александровна

Острый послеоперационный панкреатит у больных, оперированных на поджелудочной железе

14.01.17. Ц хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в ФГБУ Институт Хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор                         КРИГЕР

Андрей Германович

доктор медицинских наук, профессор                         КАРМАЗАНОВСКИЙ

Григорий Григорьевич

Официальные оппоненты:

Ахаладзе Гурам Германович  ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук,

профессор кафедры госпитальной хирургии                        

Горский Виктор Александрович  ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

  Минздравсоцразвития России 

  доктор медицинских наук,

  профессор кафедры экспериментальной

  и клинической хирургии

  медико-биологического факультета                        

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится л____ ________________2012 г. в______часов

на заседании диссертационного совета  Д208.124.01  при ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России

Адрес: 117977, Москва, ул. Б. Серпуховская,  дом 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.аА.В.Вишневского.

Автореферат разослан л____ ________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                                Шаробаро В.И.

Актуальность темы

История развития хирургической панкреатологии полна драматизма и основана на энтузиазме и высоком профессиональном мастерстве метров абдоминальной хирургии (Beger H.G. et al., 2005; Besselink M.G. et al., 2006; Winter JM. et al., 2008). Операции на поджелудочной железе (ПЖ) выполняются при хроническом панкреатите (ХП) и различных опухолях, исходящих из этого органа. Смертность при операциях на ПЖ существенно снизилась, а в некоторых специализированных клиниках, практически, отсутствует (Lankisch P.G. et al., 2006; Winter JM et al., 2008).  В тоже время, частота развития послеоперационных осложнений остается достаточно высокой и редко бывает менее 30% (Dindo D. el. al., 2004; Beger H.G. et al., 2005;). При анализе послеоперационных осложнений, как правило, фигурируют несостоятельность швов анастомозов, панкреатические свищи, аррозионные кровотечения. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) часто не упоминается в числе осложнений (Buchler MW. et al., 2003; Hartel M. et al., 2005; Miyamoto N. et al., 2005; Tien YW. et al., 2005; Wente MN. et al., 2006).

Диагностика ОПП может вызывать затруднения за счет интенсивной терапии и обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде. Клинические симптомы ОПП не обладают специфичностью, что в еще большей мере затрудняет диагностику. Диагностировав ОПП, следует оценить степень поражения ПЖ - от отечной формы острого панкреатита (ОП), до панкреонекроза (ПН). Правильная интерпретация клинических и инструментальных данных при оценке степени поражения ПЖ позволяет проводить целенаправленную терапию, прогнозировать вероятность возникновения последующих осложнений. Перечисленные аспекты диагностики и прогнозирования ОПП в литературе освещены не достаточно и требуют дополнительного изучения.

В настоящее время не существует полноценной информации об алгоритме диагностических мероприятий, направленных на достоверное выявление в раннем послеоперационном периоде ОПП и определение его тяжести. Последствия ОПП (несостоятельность швов анастомозов, панкреатические свищи, аррозионные кровотечения), являющиеся основной причиной смертности после операций на ПЖ, требуется уточнения тактики их лечения.

Цель исследования - улучшение результатов лечения острого послеоперационного панкреатита у больных, оперированных на поджелудочной железе.

Задачи исследования:

  1. Оценить влияние предрасполагающих факторов на частоту развития острого послеоперационного панкреатита у больных, оперированных на поджелудочной железе. Найти оптимальный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики для оценки тяжести острого послеоперационного панкреатита.
  2. Выявить закономерность возникновения осложнений острого послеоперационного панкреатита.
  3. Определить тактику хирургического лечения при различных осложнениях острого послеоперационного панкреатита.
  4. Выявить ростовые факторы и цитокины в кондиционированных средах стромальных культур нормальной ткани поджелудочной железы, при хроническом панкреатите и аденокарциноме. Исследовать возможность их влияния на развитие острого послеоперационного панкреатита.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Риск возникновения острого послеоперационного панкреатита повышен у пациентов, которым выполнены операции на поджелудочной железе при отсутствии склеротических и атрофических изменений ее паренхимы.
  2. Достоверными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить острый послеоперационный панкреатит, являются проявления эндогенной интоксикации, наличие высокого уровня амилазы в крови и в экссудате из брюшной полости, а так же признаки паралитической кишечной непроходимости.
  3. Окончательный диагноз острый послеоперационный панкреатит следует верифицировать при ультразвуковом исследовании и на компьютерной томографии. Данные исследования, выполняемые в строго очерченные временные промежутки, позволяют также определять форму поражения поджелудочной железы (отечный панкреатит и панкреонекроз) и возникшие послеоперационные осложнения.
  4. При неосложненном течении острого послеоперационного панкреатита показано проведение интенсивной консервативной терапии на фоне инструментального мониторинга. Пункционно-дренирующие манипуляции под УЗ или КТ наведением следует выполнять при формировании отграниченных скоплений жидкости.  Хирургическое вмешательство показано при развитии распространенного перитонита или аррозионного кровотечения. 

Научная новизна исследования

Выявлена основная причина развития ОПП у оперированных больных. Данное исследование позволило разработать оптимальный метод профилактики развития ОПП у больных, оперированных на ПЖ и определить показания и алгоритм диагностики.

Впервые было проведено исследование возможности влияния стромального компонента  опухолей ПЖ  и склерозированной паренхимы ПЖ на течение послеоперационного периода. Данные, полученные на культурах, были сопоставлены с данными иммуногистохимических исследований, которые выявили высокий процент гладкомышечноактин-позитивных стеллатных клеток в строме аденокарциномы и при хроническом панкреатите. И практически, полное отсутствие таковых в здоровой ткани.

Практическая значимость работы

Вероятность возникновения острого послеоперационного панкреатита выше при отсутствии склеротических изменений паренхимы поджелудочной железы. 

Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при ранних послеоперационных осложнениях у больных, оперированных на ПЖ, при этом выполнена оценка высокой диагностической ценности данных методов. Хирургическое лечение острого послеоперационного панкреатита показано только при возникновении распространенного перитонита и интенсивном аррозионном кровотечении.

Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при ранних послеоперационных осложнениях у больных, оперированных на ПЖ, при этом выполнена оценка высокой диагностической ценности данных методов.

Реализация результатов работы

Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий у больных ОПП,  применяется в отделе абдоминальной хирургии ФГБУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии с участием сотрудников отдела абдоминальной хирургии, отдела лучевой диагностики и эндоскопического отделения  ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ 6 марта 2012г.

Публикации

Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 8 печатных работах, из них 3 статьи по теме диссертации опубликованы в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и  списка литературы, изложена на 133 листах, включает 21 таблицу и 12 рисунков. Библиографический указатель включает 190 источника литературы, из них 72 отечественных и 118 иностранных авторов.

Содержание работы

Общая характеристика больных

Исследование основано на изучении ближайшего послеоперационного периода у 302 больных, оперированных на ПЖ в абдоминальном отделении Института хирургии им. А.В.Вишневского в 2007-2009 годах.

Показанием к хирургическому лечению явились различные опухоли ПЖ у 166 (55%) больных, осложнения хронического панкреатита - у 136 (45%) человек. Распределение больных по возрасту и полу предснтавлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных, оперированных на ПЖ, по возрасту и полу

Пол

Возраст (в годах)

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

старше 60

Итого

мужчины

0

7

(2,3%)

29

(9,6%)

65

(21,5%)

48

(15,8%)

37

(12,2%)

185

(61,4%)

женщины

2

(0,6%)

4

(1,3%)

15

(4,9%)

33

(10,9%)

35

(11,6%)

28

(9,3%)

117

(38,6%)

Всего

2

11

42

102

82

63

302

Среди больных, оперированных по поводу заболеваний ПЖ, мужчин было 185 (61,4%), женщин - 117 (38,6%). Возраст больных колебался от 19 до 76 лет. Средний возраст больных ОПП составил 50,511,96 лет.

Выбор метода хирургического лечения определялся с учетом локализации и выраженности патологических изменений ПЖ, наличия панкреатической, билиарной и портальной гипертензий. Характер выполненных операций и их количество отражено в табл. 2.

Таблица 2

Число и характер оперативных вмешательств у больных, оперированных на ПЖ

Тип вмешательства

Количество больных

n = 302

%

Панкреатодуоденальные резекции

110

36,3

Резекция головки ПЖ по Фрею

45

15

Субтотальные резекции головки ПЖ

25

8,3

Дистальная и срединная резекции ПЖ

71

23,5

ПЕС, пЦЕС

51

16,9

Итого:

302

100

В ближайшем послеоперационном периоде ОПП возник у 178 пациентов (58,9%), из них ОП - у 105, панкреонекроз - у 73 больных (рис. 1).

Рис. 1

Распределение больных по группам

Диагноз ОПП основывался на клинической и биохимической диагностике, данных ультразвукового (УЗИ) и компъюторного-томографического (КТ) исследований, у 11 больных осложнение верифицировано во время операций, а у 13 больных при аутопсии.

В качестве интраоперационной профилактики ОПП уа229 (73,1 %)апациентов приарезекциях или пересечении ПЖ использовали синтетический аналог соматостатина октреотид, который вводился поа0,2амг перед мобилизацией ПЖ и перед пересечением (рассечением) паренхимы ПЖ.  Отказались от превентивного введения октреотида у 73 больных с выраженным склеротическим и атрофическим изменением паренхимы органа. В послеоперационном периоде все оперированные больные получали октреотид по 0,2 мг 3-4 раза в сутки ватечение 3Ц4адней.

Методы обследования

Обследование больных включало в себя физикальное обследование, стандартный набор лабораторных и инструментальных методов исследования (эзофагогастродуоденоснкопия, УЗИ, КТ), использующийся в Институте хирургии.

Клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови проводились по общепринятым методикам. Определялись амилаза крови и отделяемого по дренажам, общий белок, билирубин, ГГТ, ЩФ, АСТ, АЛТ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства в B-режиме выполнено  на аппаратах Voluson 730 pro V фирмы General Electric (США), Sonoline Elegra, Sonoline Sienna фирмы Siemens (Германия) с мультичастотными датчиками на частоте 3,5 МГц. В В-режиме оценивали форму, размеры, контур, структуру ПЖ, а также ее взаимоотношение с окружающими органами и сосудистыми структурами. Также определяли наличие панкреатической и билиарной гипертензии.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводилось по общепринятой ментодике аппаратами фирмы Olympus (Япония).

Компьютерная томография  (КТ) органов брюшной полости осуществлялась на аппаратах Secura и Tomoskan SR 7000 и Brilliance фирмы Philips (Голландия) по стандартной методике с получением 5 мм срезов и шаге томографирования 10 мм в аксиллярной проекции. Для улучшения визуализации ПЖ применяли метод болюсного контрастирования с использованием автоматического инъектора. Изображение оценивали в артериальную, паренхиматозную и отсроченную фазы исследования.

Культивирование клеток, иммунофлуоресцентная и световая микроскопия. Получение кондиционированных сред стромальных клеток и определение в них концентрации ростовых факторов и цитокинов.

Стромальные клетки, высвобожденные после энзиматической обработки ткани, рассевали в непокрытые флаконы и культивировали в среде DMEM/F12(1:1) с 10% ФКС и 10 мкг/мл гентамицина при 37C в СО2 инкубаторе. Культуры пересевали с использованием 0.25% трипсина в EDTAPBS после достижения клетками полного монослоя. Клетки после 4 пассажей стандартным образом замораживали, получая токи клеток для долговременного хранения. Для иммунофлуоресцентного анализа клетки выращивали на предметных стеклах, фиксировали 4%_ным параформальдегидом и окрашивали антителами V9 к виментину (УSigmaФ, США). Кондиционированные среды получали на 5Ц6_м пассажах путем культивирования 105 клеток/мл в лунках 6 луночных планшетов в течение 48 ч. Собранную кондиционированную среду центрифугировали 10 мин при 22000g и 4C и хранили до использования при Ц0C. Определение уровня ростовых факторов в кондиционированных средах проводили на приборе GENios Pro (УTecanФ, Австрия) с помощью коммерческих иммуноферментных наборов ELISA УQuantikine компании.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica v.6.0. Для подтверждения результатов статистического анализа сравнение между группами проводилось с использованием непараметрических критериев χ2, Манна-Уитни, Вилкоксона (Wilcoxon rank test), корреляции рангов Спирмена.

Результаты исследования         

При интраоперационной и последующей морфологической оценке состояния ткани ПЖ установлено, что из 302 больных, оперированных по поводу опухолей ПЖ и ХП, ткань ПЖ была мало измененной у 217 пациентов (71,9%); среди этих больных ОПП возник у  168 (77,4%). Выраженные склеротические и атрофические изменения ткани ПЖ отмечены у 85 больных, среди которых ОПП возник лишь у 10 (11,8%).

Таблица 3

Интраоперационная оценка изменения паренхимы ПЖ

Состояние паренхимы ПЖ

Неизмененная паренхима

%

Склероз паренхимы

%

Итого

%

Больные без ОПП

49

16,2

75

24,8

124

41

ОП

98

32,5

7

2,3

105

34,8

ПН

70

23,2

3

1

73

24,2

Всего

217

71,9

85

28,1

302

100

Отмечена прямая связь между степенью уплотнения паренхимы ПЖ и диаметром ГПП. У больных с резко уплотненной паренхимой ГПП был расширен и, наоборот, у больных с неизмененной паренхимой диаметр ГПП составлял менее 3 мм. Эта закономерность обусловлена панкреатической гипертензией, нарушением оттока панкреатического секрета за счет стриктур главного панкреатического протока при ХП или его  сдавлением опухолью. Длительная панкреатическая гипертензия способствовала атрофии и склерозированию паренхимы ПЖ и понижению ее секреторной активности.

Клиническая симптоматика ОПП складывалась из проявлений эндогенной интоксикации, нарушений моторной функции кишечника. В первые часы послеоперационного периода у 26 (8,6%) больных зарегистрировано сочетание стойкой тахикардии (120-130 ударов в 1 минуту) не связанной с гиповолемией и адекватностью обезболивания, влажность кожных покров и акроцианоз, безуспешность попыток перевода больных на самостоятельное дыхание или быстрое истощение при самостоятельном дыхании. У всех больных с описанным синдромом в последующем появилась развернутая клиника ПН, подтвержденная в последующем при УЗИ и КТ. Релапаротомии были выполнены 11 из этих больных и во всех случаях ПН был подтвержден. К исходу первых суток после операции, появлялась возможность объективно оценить клинические проявления, характерные для ОПП. Выявленные симптомы у больных с ОПП отражены в приведенной ниже таблице 4.

Таблица 4

Симптомы ОПП, возникавшие к исходу первых суток после операции

Клинические симптомы

Отечный панкреатит

n= 105

Абс.%

Панкреонекроз

n= 73

Абс.%

Всего

n= 178

Абс.%

1. Боль

100 (56,1%)

68 (38,2%)

168(94,3%)

2. Тошнота/рвота/отрыжка/икота

73 (41%)

56 (28,5%)

129(72,5%)

3. Метеоризм

88 (49,5%)

64 (35,9%)

152(85,4%)

4. Ригидность мышц

82 (46%)

58 (32,5%)

140(78,5%)

5. Парез кишечника

69 (38,7%)

54 (30,3%)

123(69%)

6.Застойное отделяемое по желудочному зонду (до 1500 мл)

17 (9,5%)

23  (12,9%)

  40(22,4%)

7. Гипотония (АД 80-100 мм.рт.ст.)

26 (14,6%)

43 (24,1%)

69(38,7%)

8.Тахикардия (100-110 уд\мин)

13 (7,3%)

28 (15,7%)

41(23%)

9. Амилаза крови (>1000Ед/л)

2 (1,12%)

17 (9,5%)

19(10,6%)

10. Амилаза в отделяемом по  дренажам из брюшной полости (>1500 Ед/л)

38 (21,3%)

49 (27,5%)

87(48,8%)

11.Патологическое отделяемое по дренажам брюшной полости (>500 мл)

21 (11,8%)

18 (10,1%)

39(21,9%)

12. Дыхательная недостаточность

11 (6,2%)

49 (27,5%)

60(33,7%)

13. Почечная недостаточность

17 (9,5%)

36 (20,2%)

53(29,7%)

14. Шок (нарушение функции ВНД)

4 (2,2%)

28 (15,7%)

32(17,9%)

15. Энцефалопатия

0

8 (4,5%)

8(4,5%)

ВНД - высшая нервная деятельность 

К ранним клиническим проявлениям ОПП  были отнесены: нарушение ВНД (заторможенность вплоть до оглушенности, спутанное сознание; реже - эйфория и беспокойное поведение), нестабильная гемодинамика, трудно купируемая тахикардия, гипотония. Одно из основных мест в клинической картине больных с ОПП, занимал парез кишечника 123 (69%). Жалобы на боли в послеоперационном периоде предъявляли, практически, все больные 168 (94,3%).

Количество отделяемого по дренажам с высоким уровнем амилазы колебалось от 50 до 650 мл. Активность амилазы у 104 (58,4%) больных с выраженной атрофией ткани ПЖ не превышала нормального значения, в 2 (1,1%) наблюдениях она была существенно повышена и составляла в среднем 1000 ЕД. Отделяемое темно-бурого цвета или цвета мясных помоев, у 21 больного явилось патогномоничным признаком ПН. На основании совокупности этих признаков ОПП диагностирован у 178  больных.

абораторная диагностика

абораторные критерии включали в себя, определение количества лейкоцитов, уровня общего белка, электролитов в сыворотке крови. Лейкоцитоз, как признак воспалительных изменений, в разной степени был отмечен при ОПП разной степени тяжести (табл.5).

Таблица 5

абораторные показатели у больных с ОПП

абораторный показатель

Группы больных

ОП (n=105)

ПН (n= 73)

Количество лейкоцитов (г/л)

8,392,86

10,042,48

Общий белок (г/л)

64, 7 3,0

56,63,8

Na (ммоль/л)

125,842,4

121,212,46

K (ммоль/л)

3,950,19

3,130,25

К специальным лабораторным методам исследования относятся исследования активности ферментов ПЖ. Мы определяли уровень амилазы крови в 1-7 сутки послеоперационного периода. Было установлено, что при различных формах ОПП динамика повышения фермента в крови носит различный характер.

Так, для ОП характерна кратковременная амилаземия до 100-300 Ед/л в 1-3 сутки заболевания (33,7%), с тенденцией к быстрому снижению. При ПН была типична высокая амилаземия более 1000 Ед/л (8,42%). У 7(3,9%) больных было отмечено снижение амилазы в крови до нормальных значений с последующим резким подъемом до 1000 и более Ед/л на 7-10 сутки послеоперационного периода,  что отражало прогрессирование некроза в ПЖ.

Рис. 3 Уровень содержания амилазы

в крови в 1-е и 4-е сутки

послеоперационного периода у больных

с ОПП

При ПН отмечено длительное повышение уровня амилазы, как в крови, так и в отделяемом по дренажам. Это  подтверждает отсутствие корреляции (r= 0,62 при p<0,05) активности  амилазы  с  тяжестью заболевания, его формами, низкую роль  в  прогнозировании  течения  панкреатита. Среднее значение амилазы крови в 1-е сутки послеоперационного периода составило 601,5 Ед/л, на 4-е 2300,5 Ед/л (рис. 3). Таким образом, достоверным является увеличение амилазы крови свыше нормального уровня в течение более 2 суток или превышение последнего в 2 и более раз.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики ОПП позволяли верифицировать диагноз и уточнить степень тяжести поражения ПЖ.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ органов брюшной полости, проведено 302 (100%) пациентам в первые послеоперационные сутки. При подозрении на ОПП динамическое исследование проводилось на 5-7 сутки после операции. С целью контроля над дальнейшим развитием патологического процесса в паренхиме ПЖ, УЗИ выполнялось на 15 сутки послеоперационного периода.

УЗ исследование при подозрении на возникновение ОПП было направлено на поиск прямых и косвенных признаков воспалительного процесса в ПЖ. Контуры ПЖ в большинстве случаев (43,8%) были четкие. В 40% наблюдений выявлялось однородное снижение эхогенности паренхимы ПЖ и практически не определялась ограниченная жидкость в парапанкреатической клетчатке. Снижение эхогенности как при ОП, так и при ПН было одинаково у 71 больного (табл. 6).

Таблица 6

Частота встречаемости УЗ признаков, характерных для различных форм ОПП (n=178)

УЗ признаки

ОП

n= 105

ПН

n= 73

%

%

Размеры ПЖ

Норма

18

10,1

1

0,6

Диффузное увеличение

61

34,3*

44

24,7***

окальное увеличение

26

14,6

28

15,7

Контуры ПЖ

Четкие

78

43,8**

15

8,4**

Нечеткие

27

15,2

58

32,6**

Структура ПЖ

Однородная

64

36

11

6,2

Неоднородная

41

23

62

34,8**

Эхогенность ПЖ

Снижена

71

40**

71

40**

Не снижена

34

19

2

1

Жидкостные скопления

Определяются

12

6,8

26

14,6***

Не определяются

93

52,2

47

26,4***

Свободная жидкость

Определяется

35

19,6

51

28,7

Не определяется

70

39,3

22

12,4

*- р <0,01; **- p < 0,001; ***- p <0,05

Анализируя УЗ картину различных форм ОПП, было отмечено, что для ОП более характерно диффузное увеличение размеров ПЖ (24,7%), сохранение четкости контуров и понижение эхогенности паренхимы ПЖ. При ПН было отмечено увеличение размеров ПЖ с нечеткими контурами за счет отека капсулы. А так же неоднородность структуры, на фоне сниженной эхогенности. Важно отметить, что диагностические сложности при УЗИ возникали на ранних стадиях ПН, так как выраженный отек и инфильтрация паренхимы затрудняли визуализацию (рис. 4).

 

Рис. 4

УЗ картина послеоперационного панкреатита

Таким образом, УЗИ в В-режиме  позволяет получить большой объем информации о характере и степени морфологических изменений панкреатодуоденальной зоны. Однако данный метод имеет ряд ограничений и недостатков. Наличие газа в просвете кишечника создает акустическое препятствие для УЗ волны, что затрудняет визуализацию ПЖ. Следует подчеркнуть, что при ОПП ПЖ чётко определяется  у 65% больных. В остальных случаях её бывает достаточно сложно обнаружить вследствие выраженного метеоризма. Немаловажным недостатком данного метода является его лоператорозависимость. Эффективность УЗИ в выявлении ОПП: чувствительность- 70,7%, специфичность- 98,7% и точность- 82,4%.

Компьютерная томография

Для уточнения диагноза, особенно когда выполнение УЗИ было затруднено 27 (8,9%) из 178 больных выполнено  КТ (рис. 6, 7). Результаты КТ оценивали с использованием КТ - индекса тяжести Balthazar (1994). Тяжесть ОПП распределялась по стадиям от А до Е и применением бальной шкалы от 0 до 4. У 2 больных зона поражения составляла 30%; у 14 Ц  30 - 50%; у 5 - некроз превышал 50%. На основании полученных данных у 16 из 27 больных была степень В, у 8- D, 3- E.

Рис. 5

Жидкостное скопление в области сальниковой сумки. Отек паренхимы ПЖ, снижение контрастирования в артериальную фазу

27 пациентам с ОПП было проведено КТ исследование для оценки его возможностей (табл. 7). При ОП в 51,8% наблюдений диагностировано диффузное увеличение ПЖ за счет развития отека. Контуры ПЖ были четкие у 26% больных. Структура ПЖ была однородной в 59,8%. Отмечалось равномерное снижение плотности паренхимы ПЖ до 20, 25 ед. H за счет отека, при введении контрастного препарата диагностировано равномерное повышение плотности у 98% больных.

Таблица 7

Частота встречаемости КТ-признаков, характерных для ОПП (n= 27)

КТ признаки

ОП

n= 19

ПН

n= 8

%

%

Размеры ПЖ

Норма

2

7,4

-

-

Диффузное увеличение

14

51,8*

6

22,3**

окальное увеличение

3

11,2

2

7,4**

Дифференцировка от окружающих органов

Четкая

7

26

1

3,7

Нечеткая

12

44,3

7

26

Структура ПЖ

Однородная

16

59,1*

3

11,2*

Неоднородная

3

11,2

5

18,5*

Жидкость и жидкостные скопления

Определяются

18

66,7

8

29,6

Не определяются

1

3,7

-

-

Плотность ПЖ

Понижена

17

62,9

5

18,5

Повышена

2

7,4

3

11,2

Плотность парапанктеатической клетчатки

Понижена

16

59,1

2

7,4

Повышена

3

11,2

6

22,3

Контуры ПЖ

Четкие

15

55,5

2

7,4*

Нечеткие

4

14,8

6

22,3*

*- p <0,001; **- p <0,05

При развитии ПН, размеры ПЖ ни в одном наблюдении небыли в норме. Преобладало диффузное 22,3%, и локальное 7,4% увеличение ПЖ, с  преобладание нечеткости контуров 22,3%. Паренхима ПЖ плохо поддавались дифференцировки от окружающей клетчатки в 26% наблюдений. У 18,5% больных верифицирована неоднородность структуры, с жидкостными включениями. При наличии некроза ткани сосудистый рисунок был нарушен. В 29,6% наблюдений нами диагностированы ограниченные жидкостные скопления. Чувствительность КТ составляла- 97,4%, специфичность- 99,8 % и точность- 99,2%.

В группе больных с ПН у 11 (6,2%) больных на 3-5 сутки отмечалось увеличение размера ПЖ вследствие массивного отека; контуры железы становились "размытыми". При болюсном контрастом усилении у всех 11 пациентов отмечено снижение  плотности паренхимы ПЖ. Выявлялись зоны некроза, не накапливающие контрастный препарат. У 4 (57%) пациентов отмечено тотальное поражение паренхимы ПЖ, которое было возможно установить только благодаря контрастному усилению. На 7-10 сутки послеоперационного периода, при выполнении повторного КТ исследования опренделялась инфильтрация парапанкреатической клетчатки, свободная жидкость в брюшной полости. Парапанкреатическая инфильтрация сохранялась, до 30 суток заболевания, такая картина была отмечена у 19(10,7%) больных.

У 11 (6,2%) пациентов  с клиническими и лабораторными признаками ПН на 3-5 сутки послеоперационного периода были  выявлены гиподенсные участки паренхимы ПЖ. ПН распространялся более чем на 1\3 объема  ПЖ.

Рис. 6

КТ изображение послеоперационного отечного панкреатита. Снижение контрастирования паренхимы ПЖ в артериальную фазу

По данным КТ при ОПП, в первые 5 суток размер ПЖ увеличивался у всех пациентов, на отдельных участках паренхимы неотчетливо визуализировался ее контур (у 4 больных, в динамике патологический процесс прогрессировал). Плотность паренхимы ПЖ была понижена, но при контрастном усилении накопление контраста было равномерным, хотя и сниженным (рис. 5, 6). Сопоставление данных УЗИ и КТ показало, что при ОПП данные УЗИ и КТ были аналогичными.

Таблица  8

Диагностическая эффективность УЗИ и СКТ в выявлении

острого послеоперационного панкреатита и панкреонекроза

Признаки ОП и ПН

СКТ, %

УЗИ, %

Увеличение размеров ПЖ в 1-5 сутки послеоперационного периода

100

100

Некроз ткани ПЖ в 1-5 сутки послеоперационного периода

88

54

Повышение плотности парапанкреатической клетчатки

74

36

Жидкость в левой плевральной полости

100

75

Парез ЖКТ

100

100

Подтверждение данных при релапаротомии

100

66

Таким образом, при обследовании пациентов с ОПП следует отдать предпочтение КТ, которая выявляет более четкую картину патологического процесса.

КТ является одним из наиболее точных не инвазивных инструментальных методов диагностики ОПП. При ОПП сохраняются чёткие контуры ПЖ при увеличении размеров её паренхимы. Определяются негомогенность структуры ПЖ с очагами низкой рентгеновской плотности, выраженная нечёткость и неровность её контуров. Нередко определяется скопление жидкости в сальниковой сумке или в брюшной полости. Особенно отчётливо определяются участки гнойного расплавления ПЖ и забрюшинной клетчатки. КТ критериями оценки состояния ПЖ при ОПП являются: размеры, форма, контуры различных отделов ПЖ, плотность ткани ПЖ в различные фазы контрастного усиления.

При внутривенном болюсном контрастировании функционально активная паренхима ПЖ накапливает контрастный препарат, что позволяет с высокой точностью определять контуры и размеры непораженной паренхимы ПЖ. Посредством КТ достигается качественная визуализация крупных висцеральных артерий и вен в различные фазы контрастного усиления. Что позволяет оценить степень вовлечения сосудов и парапанкреатической клетчатки в патологический процесс в ПЖ.

Однако, информация полученная при КТ, должна оцениваться в совокупности с данными УЗИ брюшной полости. Так как сопоставление данных методов в диагностике ОПП, существенно облегчает задачу в выборе лечебных мероприятий. Окончательный этап диагностики ОПП включает в себя интраоперационную оценку выраженности патологического процесса.

Подводя итог можно сказать, что современные методы диагностики ОПП обладают разной диагностической информативностью. Важно отметить, что правильная диагностика ОПП требует использования комплексного подхода. Диагностический алгоритм, у больных, оперированных на ПЖ, должен предусматривать последовательное применение различных методов диагностики, основанных на клинической картине в разный временной промежуток послеоперационного периода.

В первую очередь, при подозрении на возникновение ОПП следует выполнять УЗИ, которое дает возможность диагностировать воспалительные изменения паренхимы ПЖ в ранние (3-5 сутки) сроки послеоперационного периода. По его результатам можно сделать предварительный вывод о характере патологического процесса. Изучив результаты  КТ у 27 (15,2%)  пациентов с ОПП, мы определили, что оптимальный срок  проведения исследования 7-10 сутки послеоперационного периода, в зависимости от вида ОПП. Раннее выявление осложнений ОПП: аррозионное кровотечение, панкреатический свищ, несостоятельность ПЭА, панкреатиогенный перитонит; позволяют в короткий срок  определить показания к оперативному вмешательству.

На этапе динамического контроля за течением ОПП при оценке изменений паренхимы ПЖ КТ уступает УЗИ, так как процесс формирования очага деструкции при ПН, кисты или абсцесса ПЖ более полно отражен при УЗИ, тогда как при КТ зона деструкции паренхимы изменяет свои размеры в большую или меньшую сторону не меняя при этом своих денситометрических показателей.

Развитие ОПП в зависимости от типа оперативного вмешательства

Для анализа влияния способа хирургического лечения на развитие ОПП больные разделены на 3 группы: панкреатодуоденальные резекции (ПДР) и резекции головки ПЖ; дистальные резекции ПЖ; операции внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ (без резекции ткани органа).

Таблица 9

Зависимость возникновения ОПП от вида оперативного вмешательства

Операции и их количество

ОПП

ОП

ПП

ПДР и резекции головки ПЖ 194:

119 (61,3%)

69 (55,6%)

50 (40,3%)

  панкреатодуоденальная резекция ( n =124)

86 (69,3%)

46 (37,1%)

40 (32,2%)

  субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру (n=25)

15 (60%)

11 (44%)

4 (16%)

  частичная резекция головки ПЖ по Фрею (n=45)

18 (40,0%)

12 (26,7%)

6 (13,3%)

Дистальная резекция, срединная резекция ПЖ (n=74)

49 (66,2%)

28 (26,7%)

21 (28,4%)

ПЕС, пЦЕС (n=34)

9 (26,5%)

7 (20,5%)

2 (5,9%)

Всего

178

105

73

Как видно из таблицы 9, ОПП возникал, практически, с одинаковой частотой после всех операций, сопряженных с резекцией ткани ПЖ: при проксимальных и дистальных резекциях ОПП отмечен более чем в 60%. Причем объем резекции паренхимы ПЖ не влиял на частоту развития ОПП.

В качестве интраоперационной профилактики ОПП уа229 пациентов использовали октреотид. Отказались от превентивного введения октреотида у 73 больных с выраженными склеротическими и атрофическими изменениями паренхимы ПЖ. Несмотря на превентивное использование октреотида во время операции у 229 больных. В 137 наблюдениях (59,8%) развился ОПП, причем у 85 больных он носил характер ПН. При ретроспективной оценке исходного состояния паренхимы ПЖ у больных с ОПП, получавших октреотид во время операции, оказалось, что осложнение возникло у пациентов с мало измененной паренхимой. У больных со склерозированной тканью ПЖ ОПП возник в 4 наблюдениях (2,5%) и носил характер ОП.

Среди 73 больных, у которых интраоперационно октреотид не использовался, поскольку имелось выраженное склерозирование паренхимы, ОПП был установлен у 32 больных и носил характер отечной формы в 13 наблюдениях, у 19 больных диагностирован ПН. У 41 больного (резекционные вмешательства- 33, дренирующие- 8) ОПП не было. Таким образом, результаты применения октреотида для профилактики  и лечения ОПП не позволяют однозначно судить о его эффективности.

Осложнения, обусловленные ОПП

Несмотря на проводимую интенсивную консервативную терапию ОПП, у 69 (38,7%) из 178 больных, диагностированы различные осложнения.

Несостоятельность швов ПЭА или ГЭА на фоне ОПП возникла у 16 больных        

(табл. 10), из них у 3 имелись проявления ОП, у 13 - ПН.

Таблица 10

Несостоятельность швов ПЭА или ГЭА на фоне ОПП

Тип ОПП

Тип операции

Количество больных

n= 16 (9%)

Свищ

Исход

Благоприятный

Смерть

ОП

ПДР

-

3 (1,7%)

-

-

-

ДР, СР

1

1

1

-

Опер. Фрея

-

-

-

-

Опер.Бегера

-

-

-

-

ПЕС

2

-

2

-

ПН

ПДР

8

13 (7,3%)

5

5

2

ДР, СР

-

-

-

-

Опер. Фрея

3

2

2

1

Опер.Бегера

2

-

2

-

ПЕС

-

-

-

-

Сроки регистрации несостоятельности швов колебались от 4 до 7 суток. Диагноз несостоятельности устанавливался на основании клинических симптомов. В 10 наблюдениях необходимости в хирургическом лечении не было. В случаях отсутствия надежного отграничения области несостоятельности от свободной брюшной полости и неадекватном оттоке по дренажам у 2 больных появились перитониальные симптомы, что потребовало экстренного хирургического вмешательства. В 12 наблюдениях отчетливой клинической симптоматики, свидетельствующей о развивающемся перитоните, не было. Диагноз был поставлен по результатам контрольного УЗИ. Тонкоигольная диагностическая пункция под контролем УЗ позволяла верифицировать диагноз и произвести релапаротомию 4 больным. Благоприятное течение несостоятельности швов анастомозов было в тех случаях, когда у больных не было ПН. Дефекты соустий закрывались самостоятельно на 26-30 сутки. Наличие ПН приводило к формированию в области несостоятельного анастомоза полости, содержащий некротический детрит забрюшинной клетчатки и ткани ПЖ. Такая ситуация являлась абсолютно неблагоприятной и была у 2 больных. У всех этих больных возникли аррозионные кровотечения.

Свищи сформировались у 16 больных. Из них у 7 больных свищи явились следствием несостоятельности ПЭА. Длительность существования колебалась от 14 до 32 суток, у 14 больных произошло самостоятельное закрытие свища, 2 больных были выписаны на амбулаторное долечивание. Консервативное лечение продолжалось 12-14 дней, в течение которых происходило самостоятельное закрытие свища. В 3 (4,1%) наблюдениях закрытие превышало двухнедельный срок. После дистальных резекция ПЖ на фоне ОПП панкреатические свищи сформировались у 9 больных.

Аррозионные кровотечения возникли у 15 (8,4%) из 178 больных с ОПП (табл. 11).

Таблица 11

Аррозионные кровотечения на фоне ОПП

Аррозионные кровотечения

n= 15

Тип операции

Количество больных

n= 15

Исход

Благоприятный

Смерть

Культя ПЖ или кишечная

стенка анастомоза

ПДР

3

8

2

1

ДР, СР

2

2

-

Опер. Фрея

2

1

1

Опер.Бегера

-

-

-

ПЕС

1

1

-

Верхняя брыжеечная вена

ПДР

1

2

-

1

ДР, СР

1

-

1

Опер. Фрея

-

-

-

Опер.Бегера

-

-

-

ПЕС

-

-

-

Воротная вена

ПДР

1

1

-

1

ДР, СР

-

-

-

Опер.Фрея

-

-

-

Опер.Бегера

-

-

-

ПЕС

-

-

-

Печеночная артерия

ПДР

2

3

-

2

ДР, СР

-

-

-

Опер.Фрея

-

-

-

Опер.Бегера

1

-

-

ПЕС

-

1

-

Почечная артерия

ПДР

1

1

-

1

ДР, СР

-

-

-

Опер. Фрея

-

-

-

Опер. Бегера

-

-

-

ПЕС

-

-

-

Итого

15

15

7

8

Сроки возникновения кровотечения колебались от 8 до 11 суток после операции. У 6 больных аррозия сосудов возникла при наличии несостоятельности панкреато - или билиодигестивных анастомозов, у 2 больных предшествующей несостоятельности швов анастомозов не было. Верхняя брыжеечная или воротная вены служили источником кровотечения у 3 больных. Во всех случаях кровотечение возникало из культей ранее перевязанных притоков магистральных вен, лизированных панкреатическим соком. Аналогичный механизм кровотечений был у 3 больных, когда его источником явилась печеночная артерия и в 1 наблюдении при кровотечении из почечной артерии. Клинические проявления аррозионных кровотечений были различными. У 10 больных выделение крови было интенсивным и больные были тотчас оперированы. В 5 наблюдениях выделение крови было незначительным и вскоре прекращалось; однако, закономерно возникал рецидив кровотечения, на фоне которого и выполнялась операция.

Аррозионные кровотечения в просвет Ру-петли, несущей анастомозы, имели место у 7 больных. Кровотечение проявляло себя меленой, при этом рвоты кровью не было, нестабильной гемодинамикой и падением уровня гемоглобина. Во всех случаях источником кровотечений явилась культя ПЖ или стенка кишки в области несостоятельности швов. Поступления крови в свободную брюшную полость не было у 8 больных. Из них консервативная терапия оказалась эффективной у 2 больных, 13 человек были оперированы.

Таким образом, аррозионные кровотечения, возникающие как следствие ПН и несостоятельности панкреато- или билиодигестивных анастомозов являются наиболее тяжелыми осложнениями. Консервативная терапия может быть оправдана в случаях неинтенсивных геморрагий из культи ПЖ или кишечной стенки. При кровотечениях из аррозированных крупных артериальных и венозных сосудов необходимо эктренное хирургическое вмешательство. Единственной операцией, позволяющей надеяться на благоприятный исход, является экстирпация культи ПЖ.

Критерии оценки тяжести послеоперационного периода по классификации Dindo D. (2004)

Тяжесть возникших осложнений у 302 больных оперированных на ПЖ, оценивали по классификации Dindo D. (2004).  Описание каждого осложнения в базе данных легко выявлялось и переносилось в новую систему классификации.

У 53 больных (17,5%) каких либо осложнений не возникло, в то время как у 249 (82,4%) пациентов развилось не менее одного осложнения (табл. 12).

Таблица 12

Оценка тяжести послеоперационного периода у больных, оперированных на поджелудочной железе

Степень тяжести

0

%

I

%

II

%

III

%

IV

%

V

%

Итого

Без ОПП

53

17,5

37

12,2

10

3,3

18

6

-

-

6

2

124 (41,1%)

ОП

-

-

72

23,8

12

4

12

4

4

1,3

4

1,3

105 (34,8%)

ПН

-

-

19

6,4

9

2,9

19

6,4

13

4,3

14

4,6

73 (24,1%)

Всего

53

17,5

128

42,4

31

10,2

49

16,4

17

5,6

24

7,9

302 (100%)

р < 0,05

етальности, связанной с формированием свищей ПЖ отмечено не было. Частота отдельных видов осложнений приводится в таблице 13.

Таблица 13 

Оценка осложнений возникших на фоне ОПП по классификации Dindo (2004)

Осложнение

Группа больных 

Степень осложнения

0

I

II

III

IV

V

Итого

ОП

Несостоятельность ПЭА

-

-

3

1

0

0

3

Кровотечение

-

-

-

-

-

-

-

ПН

Несостоятельность ПЭА

-

-

9

7

0

3

13

Кровотечение

-

-

2

3

2

8

15

Всего

Несостоятельность ПЭА

-

-

12

8

0

3

16

Кровотечение

2

3

2

8

15

Таким образом, при операциях на ПЖ ОПП возникал независимо от объема резекции ткани после любых резекционных вмешательств, как головки, так и дистальной части органа. Частота возникновения ОПП составила 58,9 %, при этом ПН был, практически, в половине случаев. При выполнении дренирующих операций без резекции ткани железы ОПП возникал реже - в 3 % случаев. При атрофических и склеротических изменениях ПЖ частота возникновения ОПП составила 5,6 %, при неизмененной паренхиме ОПП возникал в 94,4 %. Превентивное использование октреотида не обеспечивало явного уменьшения частоты возникновения ОПП. В тех случаях, когда ОПП носил характер ПН, в 9 % случаев возникали осложнения в виде несостоятельности швов анастомозов, с последующими аррозионными кровотечениями, формированием панкреатических свищей.

ОПП требует интенсивного консервативного лечения. Необходимость в хирургическом лечении по срочным показаниям показано больным с распространенным перитонитом, обусловленным несостоятельностью швов анастомозов и аррозионным кровотечением из магистральных сосудов.

Выявление ростовых факторов и цитокинов в культурах  стромальных клеток 

       В настоящей работе проведено сравнительное исследование профилей экспрессии ростовых факторов в культурах стромальных клеток, полученных  из хирургического материала  аденокарцином  ПЖ, ХП и нормальной ткани ПЖ. Было выявлено дифференциальное распределение концентраций ростовых факторов TGFb-1, TGFb-2, IGF-1, HGF-1 и IL-6,  в кондиционированных средах  культур при ХП, аденокарциномы ПЖ и нормальной ткани ПЖ (Рис.7). Для ХП  наиболее специфичным оказался  регулятор синтеза экстраклеточного  матрикса и  экспрессии специфических металлопротеаз  TGFb-1, тогда как  опухолевая строма более всего вырабатывает  НGF-1 -  ростовой фактор  опухолевого рецептора c-met, значительно усиливающего пролиферативную активность низкодифференцированных  клеток.  Ростовому фактору IGF-1 также принадлежит функция регуляции пролиферативной активности эпителиальных клеток и опухолевой прогрессии.  Известно о его влиянии на секреторную активность дифференциированных клеток под действием гормона роста(GH).

Рис. 7

Распределение ростовых факторов в кондиционированных средах стромальных культур

В целом концентрации всех ростовых факторов были  снижены в нормальных культурах по сравнению с опухолевыми, тогда как концентрация  антиапоптотического  цитокина IL-6 оказалась выше в норме и при ХП. При панкреатите ему может принадлежать регенеративная функция, тогда как снижение экспрессии  IL-6 в стромальных культурах аденокарцином  носит несколько противоречивый характер - для опухолей свойственно усиление антиапоптотических механизмов. Возможно IL-6 важен  для поддержания гомеостаза в самой строме, тем более, что различия в концентрациях не являются очень большими. Количественное сравнение концентраций ростовых факторов и цитокина IL-6 в кондиционированных средах свидетельствует об усилении секреции ростовых факторов в опухолевой строме, что  может повлиять на развитие ОПП посредством их диффузии в окружающую паренхиму.

ВЫВОДЫ

  1. Предрасполагающими факторами развития острого послеоперационного панкреатита при операциях на поджелудочной железе является отсутствие склеротических и атрофических изменений паренхимы поджелудочной железы в сочетании с резекционным характером операций. Диагностика острого послеоперационного панкреатита основывается на клинических проявлениях, оценке уровня амилазы крови и отделяемом по дренажам, динамическом ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии.
  2. Осложнения острого послеоперационного панкреатита возникают при наличии панкреонекроза. Отечный панкреатит протекает благоприятно и поддается консервативной терапии.  Возникновение панкреонекроза после резекционных операций приводит к несостоятельности кишечных анастомозов с культей поджелудочной железы и желчными протоками, а затем - аррозионному кровотечению в просвет анастомозов или брюшную полость.
  3. Острый послеоперационный панкреатит требует интенсивного консервативного лечения. Релапаротомии требуются при возникновении распространенного перитонита и аррозионного кровотечения из магистральных сосудов.
  4. В кондиционированных средах  культур при хроническом панкреатите, аденокарциноме поджелудочной железы и нормальной ткани поджелудочной железы, происходит дифференциальное распределение концентраций ростовых факторов TGFb-1, TGFb-2, IGF-1, HGF-1 и IL-6. Концентрации всех ростовых факторов значительно снижены в нормальных культурах по сравнению с опухолевыми, тогда как концентрация  антиапоптотического  цитокина IL-6 была выше в норме. Количественное сравнение концентраций ростовых факторов и цитокинов в кондиционированных средах свидетельствует о возможном  влиянии на развитие острого послеоперационного панкреатита посредством их диффузии в окружающую паренхиму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Достоверными проявлениями острого послеоперационного панкреатита является наличие клинических и лабораторных проявлений эндогенной интоксикации, повышение уровня амилазы крови. Внешний вид отделяемого по дренажам, подведенным к поджелудочной железе, при остром послеоперационном панкреатите приобретает вид мясных помоев или цвет чая, активность амилазы в нем чрезвычайно высока 11371,96 Ед.
  2. Ультразвуковое исследование при диагностике острого послеоперационного панкреатита является скрининговым методом, которое следует выполнять всем больным, оперированным на поджелудочной железе в 1-3  сутки послеоперационного периода.
  3. При спорных ситуациях и не достаточной информативности ультразвукового исследования, следует выполнять компьютерную томографию с болюсным контрастным усилением. Оптимальный срок для выполнения компьютерной томографии 7-10 сутки послеоперационного периода.
  4. Хирургическое лечение острого послеоперационного панкреатита показано только при возникновении распространенного перитонита, обусловленного несостоятельностью швов анастомоза и интенсивном аррозионном кровотечении. При аррозии магистральных сосудов (воротной или верхнебрыжеечной вен, ветвей чревного ствола) единственной операцией, способной спасти жизнь больного, является экстирпация культи поджелудочной железы.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Кригер А.Г., Кармазановский Г.Г., Горин Д.С., Берелавичус С.В., Кочатков А.В., Свитина К. А., Солодинина Е.Н. Непосредственные и отдаленные результаты лечения солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы // Журнал Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2012. -  № 1.- С. 19-24.

2. Кочатков А.В., Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Королев С.В., Свитина К.А., Косова И.А. Резекции головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) // Журнал Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2012. -  № 2.- С. 31-36.

3. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Свитина К.А., Кармазановский Г.Г., Горин Д.С., Берелавичус С.В., Кочатков А.В., Королев С.В. Послеоперационный панкреатит при хирургическихавмешательствах на поджелудочной железе // Журнал Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 4.- С. 14-19

4. Кригер А.Г., Паклина О.В.,  Кочатков А.В., Ветшева Н.Н., Филиппова Е.М., Свитина К.А., Макеева-Малиновская Н.Ю.,  Берелавичус С.В. Метастатические и нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы: дифференциальный диагноз // Журнал Хирургия им. Н.И. Пирогова - принята в печать.

5. Кригер А.Г., Козлов И.А., Свитина К.А., Кочатков А.В. Острый послеоперационный панкреатит у больных, оперированных на поджелудочной железе // Материалы IV Конгресса Московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь. - Москва, 19-20 мая 2011.Ц С. 201-202

6. Кригер А.Г., Свитина К.А., Козлов И.А. Острый послеоперационный панкреатит // Материалы ХVII Международного Конгресса хирургов - гепатологов России и стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии. - Уфа, 15-17 сентября 2010. - С. 63

7. Свитина К.А., Берелавичус С.В., Горин Д.С. Острый послеоперационный панкреатит после вмешательств на поджелудочной железе // Материалы ХVIII Международного Конгресса хирургов - гепатологов России и стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Ц Москва, 14-16 сентября 2011. - С. 379

8. Кригер А.Г., Свитина К.А. Острый послеоперационный панкреатит после вмешательств на поджелудочной железе // II-я международная конференция Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии. - Москва, 19-20 октября 2010.- С. 227

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине