Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Никулина Наталья Николаевна

Острые формы ишемической болезни сердца: совершенствование диагностики и организации медицинской помощи на догоспитальном этапе

14.01.05 Ц Кардиология

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ощепкова Елена Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Бубнова Марина Геннадьевна

доктор медицинских наук,

профессор Полунин Валерий Сократович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л30 мая  2011агода в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.а Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.аМосква, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан л___ ___________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор  а                 А.К. Рыловаа

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. ИБС на протяжении последних десятилетий приводит к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира, в том числе РФ. На долю всех болезней системы кровообращения (БСК) приходится 56,9% (2006) общей смертности населения нашей страны, а ИБС - ведущая (в 2006 г. - 49,4%) причина смертности от БСК. Во многих случаях ИБС является причиной преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста: средний возраст умерших от ИБС мужчин составляет 66,9 года, женщин - 77,5 года (Госкомстат, 2006).

Международный опыт (ВОЗ, European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association) показывает, что снижение смертности населения от БСК достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными направлениями которого являются повышение информированности населения, внедрение научно обоснованных профилактических программ и совершенствование системы медицинской помощи. Решение этих задач наиболее эффективно в виде единой мультидисциплинарной национальной программы, основанной на координации всех служб, учреждений и специалистов, связанных с охраной здоровья населения. В настоящее время в нашей стране проводится активная государственная политика в этом направлении. В частности, разработана Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в РФ (Минздравсоцразвития РФ, 2009), во многих регионах принята к исполнению долгосрочная целевая программа Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда (ИМ).

Для эффективной реализации подобных программ важно наличие объективной информации по заболеваемости и смертности населения, качеству диагностики заболеваний и организации медицинской помощи на этапе первичного звена. Имеющаяся в настоящее время официальная статистическая информация по проблеме острых форм (ОФ) ИБС не может в полной мере соответствовать современным потребностям здравоохранения, т.к. содержит ряд противоречий. Например, она свидетельствует о том, что по распространенности ИБС РФ относительно сопоставима с США (6159 и 7300 больных ИБС на 100а000 населения соответственно), однако при этом заболеваемость ИМ в нашей стране в 2,6 раза ниже, чем в США (162 и 420 случаев ИМ на 100а000 населения соответственно). Кроме того, повторный ИМ развивается у нашего населения только в одном из семи случаев после первичного, тогда как в США - в каждом втором случае.  При таком благоприятном течении ИБС в нашей стране необъяснимым остается факт высокой смертности населения РФ от ИБС в целом (в 2,6 раза выше, чем в США) и от ИМ, в частности (45,4 на 100а000, тогда как в США - 50,9 на 100а000 при более высокой заболеваемости ИМ). 

Проводимые ранее клинические и эпидемиологические исследования, как правило, ограничивались либо определенной нозологической формой - ИМ, внезапной коронарной смертью (ВКС), - либо совокупностью клинических состояний, соответствующих острому коронарному синдрому (ОКС). И в том, и в другом случае часть ОФ ИБС оставалась вне поля зрения исследователей. Кроме того, в большинстве исследований ОФ ИБС внимание ученых было направлено на категорию госпитализированных пациентов, что привело к дефициту и противоречивости информации о потерях населения на догоспитальном этапе и качестве организации первичного звена медицинской помощи. Эти аспекты определяют актуальность изучения всех ОФ ИБС в совокупности с позиций качества их диагностики, статистической регистрации и организации догоспитальной медицинской помощи населению при данных заболеваниях.

Цель исследования. Комплексное изучение заболеваемости и смертности, особенностей диагностики и ведения острых форм ИБС на догоспитальном этапе с последующей разработкой научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи населению при острых формах ИБС.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние недиагностированных и/или незарегистрированных  случаев острых форм ИБС на уточненные показатели заболеваемости острыми формами ИБС и смертности от них.
2. Оценить прогноз при острых формах ИБС в разных возрастных группах мужчин и женщин с учетом уточненных показателей летальности.
3. Проанализировать качество диагностики внезапной коронарной смерти и ее влияние на прогноз при острых формах ИБС в мужской и женской популяциях.
4. Провести анализ соответствия требованиям МКБ-10 методологии выбора причины смерти, формулировки диагноза и заполнения медицинского свидетельства о смерти в случаях зарегистрированной смертности от болезней системы кровообращения.
5. Оценить частоту патологоанатомических вскрытий при регистрации смертности от болезней системы кровообращения как критерия качества посмертной диагностики острых форм ИБС.
6. Провести анализ продолжительности догоспитального этапа и факторов, ее определяющих, с целью разработки приоритетных направлений совершенствования организации догоспитальной медицинской помощи при острых формах ИБС.

Научная новизна работы. Впервые показано, что в практическом здравоохранении исследуемых городов показатель смертности населения от ОФ ИБС недооценивался более чем в два раза, а показатель заболеваемости - более чем на 1/4 у мужчин и 1/3 - у женщин. Определено, что ОФ ИБС выявлялись хуже в случае летального исхода на догоспитальном этапе и в старших возрастных группах.

Впервые получены доказательства того, что в исследуемых городах большинство (4 из 5) летальных исходов от острой коронарной патологии наступает на догоспитальном этапе до первого контакта с медицинским работником. Установлено, что вероятность летального исхода при острой коронарной патологии недооценивалась во всех возрастных группах, но особенно - среди лиц пожилого и старческого возраста. Продемонстрирован стереотипный подход в регистрации сердечно-сосудистой причины смерти на догоспитальном (или амбулаторно-поликлиническом) этапе - при отсутствии аутопсии и дефиците клинической информации, - что не могло позволить лечащим врачам обоснованно исключить ОФ ИБС в качестве причины смерти и снизило качество статистической информации о смертности населения от БСК в целом и ОФ ИБС, в частности.

Впервые зарегистрирован системный характер низкого качества оформления медицинской документации при регистрации сердечно-сосудистой смертности населения на догоспитальном (амбулаторно-поликлиническом) этапе, что привело к статистическим потерям фатальных ОФ ИБС. Определено, что низкое качество оформления медицинской документации при регистрации сердечно-сосудистой смертности населения отражает низкое качество проведенных диагностических мероприятий по установлению причины смерти.

Определено, что в случаях госпитализации пациентов с ОФ ИБС, проживающих в исследуемых городах, средняя продолжительность времени от начала болевого синдрома до вызова скорой помощи превышала два часа,  до оказания специализированной медицинской помощи - 2,5 часа, до госпитализации в стационар - 3,5 часа. Каждый третий пациент обращался не в скорую медицинскую помощь (СМП), а непосредственно в стационар или поликлинику, что еще более задерживало оказание специализированной медицинской помощи.

Установлено, что такие факторы, как возраст и пол пациентов, наличие ИМ и стенокардии в анамнезе, время суток и день недели, когда развился ОКС, и клинические особенности ОКС не влияли на продолжительность догоспитального этапа в исследуемых городах. В то же время доказана зависимость продолжительности периодов догоспитального этапа от конкретного населенного пункта проживания пациентов.

Таким образом, впервые было получено научное обоснование необходимости пересмотра объема финансовых, технических и кадровых ресурсов, выделяемых на медицинскую помощь населению исследуемых городов при ОФ ИБС. Разработан, обоснован и внедряется в практику системный подход в совершенствовании диагностики ОФ ИБС на догоспитальном этапе и комплекс мероприятий по сокращению продолжительности догоспитального этапа при ОФ ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные особенности диагностики острых форм ИБС выражаются в недооценке значимости этих заболеваний в популяции.
2. Уточненный в исследовании прогноз при острых формах ИБС является более неблагоприятным по сравнению с данными медицинских учреждений и имеет выраженные возрастные закономерности, различающиеся среди мужчин и женщин.
3. Частота внезапной коронарной смерти в наибольшей степени определяет уровень смертности населения от острых форм ИБС.
4. Неточное выполнение требований МКБ-10 к формулировке диагноза, оформлению МСС и выбору причины смерти приводит к снижению качества информации о причинах смертности населения.
5. Большинство зарегистрированных смертельных исходов от болезней системы кровообращения развивается вне медицинских учреждений, в отсутствие медицинского работник, что предопределяет сложности посмертной диагностики и необходимость увеличения частоты патологоанатомического исследования.
6. Продолжительность догоспитального этапа при острых формах ИБС в исследуемых городах остается необоснованно большой и имеет выраженные региональные различия.

Практическая значимость работы. Получено научное обоснование необходимости пересмотра объема финансовых, технических и кадровых ресурсов, выделяемых на медицинскую помощь населению исследуемых городов при ОФ ИБС. Показано, что заболеваемость, смертность и летальность при ОФ ИБС существенно превышают зарегистрированные в практическом здравоохранении показатели, особенно у лиц пожилого и старческого возраста независимо от пола и у женщин независимо от возраста, что важно учитывать при организации медицинской помощи населению, при разработке программ первичной и вторичной профилактики ИБС, при диагностики причины смерти.

Обоснована целесообразность предупреждения догоспитальной летальности при ОФ ИБС, в том числе ВКС, как основного фактора высокой смертности населения от ОФ ИБС в целом.

Разработан и внедряется в практику системный подход по совершенствованию диагностики ОФ ИБС на догоспитальном этапе, состоящий: 1) в повышении квалификации врачей первичного звена, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов по критериям диагностики и терминологии ОФ ИБС, использованию МКБ-10 и нормативно-правовых документов по вопросам регистрации причины смерти, 2) в увеличении частоты аутопсий, особенно в случаях смерти лиц пожилого и старческого возраста, представляющих наибольшие сложности для установления причины смерти, 3)ав стандартизации технического оснащения патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы.

Разработан комплекс мероприятий по совершенствованию организации догоспитального этапа при ОФ ИБС, в частности, по сокращению его продолжительности: 1)аэлектронная регистрация основных временных моментов догоспитального этапа (времени звонка пациента в СМП, прибытия СМП к пациенту или снятия первой электрокардиограммы (ЭКГ), госпитализации), 2)арегулярная экспертиза продолжительности догоспитального этапа, его отдельных периодов и по ее результатам - методическая работа с сотрудниками СМП, 3)аповышение уровня информированности пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, их родственников и широких слоев населения о тактике поведения при развитии сердечного приступа.

Разработаны оригинальные компьютерные базы данных Внегоспитальная смертность населения и Организация догоспитального этапа медицинской помощи больным с ОФ ИБС, которые позволяют проводить обработку и анализ информации и могут быть использованы для оперативной и долговременной оценки эффективности внедрения предложенных организационных мероприятий.

Внедрение результатов работы в практику. Основные практические выводы исследования были внедрены в работу Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Городской больницы №5 и Больницы скорой медицинской помощи г. Рязани, Скопинской, Сасовской, Михайловской и Рыбновской центральных районных больниц Рязанской области, а также в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. Результаты настоящего исследования легли в основу Информационно-методического письма, адресованного главным терапевтам районов Рязанской области, об упорядочении статистического наблюдения и терминологическом единообразии клинического диагноза и статистических классификаций.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на XI Научно-образовательном форуме Кардиология 2009 (Москва, 2009); II Всероссийском форуме Неотложная кардиология 2009 (Москва, 2009),  XVI Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2009), Международном конгрессе EuroPrevent 2009 (Стокгольм, 2009), Конгрессе Европейского кардиологического общества (Барселона, 2009),  Областном дне кардиолога (Рязань, 2009), Международной научно-практической конференции терапевтов Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний (Калининград, 2009), Научно-практической конференции Совершенствование медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями (Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов Кардиология: реалии и перспективы (Москва, 2009), Межрайонной научно-практической конференции Актуальные вопросы практической кардиологии (Скопин, 2009), Терапевтическом обществе Рязанской области (Рязань, 2009), Межрайонной конференции по повышению образовательного уровня врачей первичного звена и улучшению качества медицинской помощи населению Рязанской области (Сасово, 2010), Конгрессе Европейского кардиологического общества (Стокгольм, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов  (Москва, 2010), Международном конгрессе Acute Сardiac Сare 2010 (Копенгаген, 2010), Областной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Рязанского государственного университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2010), Межкафедральной научно-практической конференции ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 27 октября 2010 г. (Рязань).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе 14 статей (13 из них - в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией), 33 работы - в центральной печати,  8 - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 402 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендация и списка использованной литературы, включающего 208 отечественных и 409 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 74 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Схема программы исследования представлена на рис. 1.

Выбор совокупности ОФ ИБС в качестве предмета изучения обусловлен следующими аргументами. Во-первых, если оценивать показатели заболеваемости и смертности по отдельным заболеваниям из группы ОФ ИБС, то происходит статистическая потеря определенной доли случаев из-за того, что в естественной популяции далеко не всегда острая коронарная патология в полной мере соответствует диагностическим критериям конкретного заболевания, особенно при летальном исходе на догоспитальном этапе. Во-вторых, некоторые случаи попадают в зону перекрытия двух заболеваний и могут быть учтены по-разному в разных эпидемиологических исследованиях. Например, случай смерти в течение первого часа от появления симптомов может быть отнесен как к ВКС, так и к ишемической стадии ИМ. В-третьих, термин ОКС охватывает далеко не все случаи острой коронарной патологии, а только клинически выраженные и зарегистрированные медицинским работником. Кроме того, он не может использоваться при регистрации причины смерти, а следовательно, в расчете показателей смертности населения.

Таким образом, для получения объективной информации о масштабах проблемы острой коронарной патологии в популяции неприемлемо суммировать результаты эпидемиологических исследований по отдельным заболеваниям и/или ОКС, а целесообразно одновременно регистрировать все ОФ ИБС независимо от используемой в каждом случае терминологии.

Структура и временные критерии изучаемой совокупности ОФ МБС основывались на современных международных и отечественных нормативных документах и клинических Рекомендациях (табл. 1).

       

Таблица 1

Заболевания, включенные в изучаемую совокупность ОФ ИБС

Диагноз	Шифр МКБ-10	Критерий времени	Основание (документ)
Острый (первичный) ИМ	I21.0-I21.9	Продолжи-тельность - 28 сут.	1.МКБ-10; 2. Диагностика и лечение больных острым ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ: Рекомендации ВНОК (2007); 3.Лечение ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ: Рекомендации ВНОК  (2006).
Повторный ИМ	I22.0-I22.9
Нестабильная стенокардия	I20.0	-
ВКС	I24.8	1 час от начала симптомов	1.МКБ-10; 2.Методическое пособие МЗ РФ Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины (2002); 3.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (2001).

Временной критерий ВКС был дополнен определением внезапной смерти, используемым в эпидемиологических исследованиях: случай непредвиденной смерти в течение 12 часов от момента, когда пациента последний раз видели живым и в удовлетворительном состоянии здоровья (Tan H.L. et al., 2005). По данному критерию было включено в анализ 14,1% случаев ВКС, не зарегистрированных в МУ.

Для решения поставленных задач исследование проводилось параллельно в естественной популяции (для уточнения масштабов проблемы ОФ ИБС и изучения качества их диагностики на догоспитальном этапе) и в популяции госпитализированных пациентов (для анализа организации догоспитального этапа медицинской помощи).

Итак, с целью уточнения эпидемиологических показателей по ОФ ИБС, возрастных особенностей прогноза при развитии ОФ ИБС и анализа качества их диагностики на догоспитальном этапе выполнено популяционное, одномоментное, наблюдательное исследование в трех российских городах - Воронеже, Рязани и Ханты-Мансийске. Исследуемая популяция была сформирована населением всех возрастов, проживающим в отобранных случайным образом административных районах этих городов. Общая численность исследуемой популяции составила 285а736 человек, из них 76,4% было 18 лет и старше; 46,0% исследуемой популяции составило мужское население; 12,5% мужской популяции (16а430 человек) и 21,0% женской популяции (32а402 человека) было 60 лет и старше.

За период наблюдения, составивший 6 месяцев в г.аВоронеж, 12 месяцев - в г.аРязань и 13 месяцев - в г.аХанты-Мансийск, осуществлялся учет ОФ ИБС, зарегистрированных в медицинских учреждениях (МУ). Параллельно в той же самой популяции по заранее разработанному алгоритму проводилось активное выявление не зарегистрированных в МУ ОФ ИБС, а также причин, по которым эти случаи не были диагностированы и/или зарегистрированы. Схема уточнения эпидемиологических показателей по ОФ ИБС в исследуемой популяции представлена на рис. 2, алгоритм анализа качества диагностики ОФ ИБС - на рис. 3.

Прежде всего, были проанализированы все зарегистрированные в МУ амбулаторно-поликлинического звена нефатальные случаи ОФ ИБС среди включенного в исследование населения на предмет соответствия диагностическим критериям ОФ ИБС (рис. 2).

Выявление незарегистрированных нефатальных ОФ ИБС осуществлялось путем снятия скрининговой ЭКГ в рамках диспансеризации населения. При наличии или подозрении на острую коронарную патологию, в т.ч. ранее перенесенную,  пациент вызывался для уточнения анамнеза, физикального обследования, повторной ЭКГ, ультразвукового исследования сердца и определения уровня биомаркеров некроза миокарда. В случае подтверждения факта незарегистрированной ранее острой коронарной патологии, относящейся к периоду исследования, этот случай включался в расчет уточненных показателей (рис. 2).

Для выявления незарегистрированных фатальных ОФ ИБС были проанализированы все случаи смерти в исследуемой популяции за период исследования (n=1а972, из них 49,6% мужчин). Средний возраст мужчин на момент смерти составил 67,0 (95% ДИ 40,5-93,5) лет, женщин 79,0 (95% ДИ 58,6-99,4) лет. В каждом случае независимо от зарегистрированной причины смерти коллегиально проводился комплексный анализ клинической информации и выносилось заключение

о наиболее вероятной причине смерти и ее соответствии с зарегистрированным лечащим врачом и/или патологоанатомом диагнозом (рис. 2).

Незарегистрированными случаями смерти от ОФ ИБС считали следующие:

1) если патологоанатомическое исследование выявило признаки ИМ, в том числе его ишемической (до развития некроза) стадии, а заключение о первоначальной причине смерти (или ее шифр по МКБ-10) не соответствовало ни одному из заболеваний, относящимся к ОФ ИБС;

2) если любым медицинским работником были документированы признаки ОКС накануне или в день смерти, эту информацию подтвердили родственники умершего или свидетели смерти, однако в качестве причины смерти было зарегистрировано хроническое заболевание, например, хронические формы (ХФ) ИБС;

3) если имела место внезапная смерть больного, страдающего ИБС, а в качестве причины смерти было указано хроническое заболевание (основание для отнесения подобных случаев к ОФ ИБС - Методическое пособие МЗ РФ Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины, 2002).

Второе направление исследования являлось описательным, одномоментным (поперечным) исследованием популяции госпитализированных пациентов с ОКС (n=739, из них 59,7% мужчин). Средний возраст мужчин на момент госпитализации составил 59,2 (95% ДИ 37,1-81,3) года, женщин - 67,4 (95% ДИ 49,2-85,6) года. На момент выписки клинические диагнозы были представлены следующими заболеваниями: 45,1% - нестабильная стенокардия, 31,5% - Q-ИМ, 23,4% - не-Q-ИМ.

В качестве догоспитального этапа был определен период времени от момента возникновения симптомов ОКС до поступления в стационар. При этом, он был разделен на 2 периода: 1) от возникновения симптомов до момента первого обращения за медицинской помощью (телефонный звонок в СМП,  самостоятельное обращение в поликлинику или стационар); 2) от момента получения информации медицинскими работниками о случае ОКС до поступления больного в стационар. В случае обращения в СМП второй период также был разделен на два временных отрезка: 1) время прибытия СМП и 2) время осмотра и транспортировки больного. Анализировалась средняя продолжительность каждого из этих периодов, а также возможное влияние на нее рада факторов: пол и возраст пациента, время суток и день недели возникновения ОКС, клинические особенности ОКС, МУ, в которое обратился больной, город проживания пациента.

Сводные данные об объеме проведенных исследований представлены в  табл. 2.

Статистическая обработка результатов выполнялась в программах Microsoft Exсel 2007 и statistica 6.0. При анализе соответствия признака закону нормального распределения использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Параметрические показатели описывались  в виде среднего значения и 95% ДИ; непараметрические количественные и качественные признаки - с помощью частот (абсолютных и относительных).

Таблица 2

Сводные данные об объеме проведенных исследований

№	Наименование видов исследований	Примечания	Кол-во
Уточнение эпидемиологических показателей
1.	Снято и проанализировано скрининговых ЭКГ		52 178
2.	Сбор анамнеза, жалоб	При подозрении ОФ ИБС по результатам скрининговой ЭКГ	352
3.	Физикальное обследование		352
4.	Повторное снятие ЭКГ		352
5.	Анализ биомаркеров некроза миокарда		352
6.	Эхокардиография		352
7.	Собрана и проанализирована клиническая информация о  случаях смерти, в т.ч.		1972
8.	интервьюировано родственников, свидетелей смерти, лечащих врачей, сотрудников СМП с целью получения клинической информации о случае смерти	Анкета входит в состав ИРК Случай внегоспитальной смерти	2749
9.	выкопированы и проанализированы протоколы аутопсии, судебно-медицинской экспертизы	Копии входят в состав ИРК Случай внегоспитальной смерти	318
10.	выкопированы и проанализированы амбулаторные карты		1691
11.	выкопированы и проанализированы корешки МСС		1972
12.	Проведен анализ соответствия  зарегистрированных в МУ случаях ОФ ИБС диагностическим критериям ОФ ИБС (по историям болезни, выпискам из историй болезни, амбулаторным картам)		288
13.	Заполнено ИРК Нефатальный неучтенный случай ОФ ИБС		14
14.	Заполнено ИРК Случай внегоспитальной смерти		1972
Анализ качества заполнения медицинской документации и выполнения требований МКБ-10 к выбору причины смерти и формулировке заключительного диагноза
15.	Выкопировано и проанализировано заключительных клинических/патологоанатомических диагнозов	Копии входят в состав ИРК Случай внегоспитальной смерти, Случай госпитализации больного с ОФ ИБС	1117
16.	Выкопировано и проанализировано корешков МСС		1228
Анализ продолжительности догоспитального этапа и факторов, ее определяющих
17.	Интервьюировано пациентов с целью получения информации о симптомах ОКС, обстоятельствах и времени начала ОКС, тактике поведения	Анкета входит в состав ИРК Случай госпитализации больного с ОФ ИБС	739
18.	Выкопированы и проанализированы истории болезни (разделы по догоспитальному этапу)	Копии входят в состав ИРК Случай госпитализации больного с ОФ ИБС	739
19.	Выкопированы и проанализированы талоны СМП		478
20.	Выкопированы и проанализированы направления участковых врачей		212
21.	Заполнено ИРК Случай госпитализации больного с ОФ ИБС		739
22.	Расчет продолжительности догоспитального этапа и факторов, ее определяющих (количество включенных в расчет случаев)		728

При проведении сравнительного анализа параметрических  признаков использовался t-критерий Стьюдента и сравнение 95% ДИ; по качественному признаку - построение таблиц сопряженности 2Х2 с последующим расчетом критерия 2,  2 с поправкой Йетса на непрерывность или критерия Фишера. Выбор критерия определялся частотой признака в ячейках таблицы сопряженности. Для определения совокупного влияния анализируемых факторов и значимости влияния каждого из этих факторов на продолжительность периодов догоспитального этапа использовался линейный регрессионный анализ. Для наиболее клинически значимых факторов был проведен также индивидуальный анализ с использованием вышеприведенных методов, а для возраста пациента - параметрический метод корреляции Пирсона с графическим отображением корреляции. Независимо от анализируемого признака во всех разделах исследования был принят единый уровень статистической значимости <0,05 (-ошибка 5%). Анализ параметров проводился по совокупности клинической и статистической значимости описываемого признака.

Результаты работы

Заболеваемость, смертность и летальность при ОФ ИБС согласно зарегистрированным в МУ диагнозам. Частота зарегистрированных в практическом здравоохранении ОФ ИБС составила 288 случаев на 100а000 населения обоих полов всех возрастов в год. У мужчин зарегистрированная заболеваемость ОФ ИБС оказалась в 2,1 раза выше, чем у женщин - соответственно 401 случай на 100а000 (здесь и далее - мужской популяции в год) и 191 случай на 100а000 (здесь и далее - женской популяции в год), р<0,001. Смертность от ОФ ИБС была зарегистрирована на уровне 93 случая на 100а000 в мужской популяции и 49 случаев на 100а000 в женской  популяции (у женщин в 1,9 раза ниже, р<0,001). Максимальный уровень зарегистрированных в МУ заболеваемости и смертности у мужчин приходится на возраст 50-59 лет, у женщин - 70-79 лет (рис. 4).

Рис. 4. Заболеваемость ОФ ИБС и смертность от ОФ ИБС в возрастных группах мужчин и женщин, рассчитанная по зарегистрированным в МУ диагнозам

Несмотря на то, что зарегистрированные в МУ показатели летальности (соотношение смертность/заболеваемость в %) при ОФ ИБС в мужской и женской популяциях в целом были сопоставимы (23,2% и 25,3% соответственно, р=0,3812), возрастные кривые зарегистрированной летальности при ОФ ИБС продемонстрировали существенные различия между мужчинами и женщинами  (рис. 5).

У мужчин зависимость летальности от возраста имела U-образный характер с минимальными значениями (т.е. с наилучшим прогнозом) в возрасте 60-69 лет и увеличением уровня летальности (соответственно, ухудшением прогноза) как в сторону более молодого возраста, так и в сторону пожилого и старческого возраста. Тем не менее, отмечена тенденция к более неблагоприятному прогнозу в случае развития ОФ ИБС, согласно зарегистрированным диагнозам, у мужчины относительно молодого возраста: зарегистрированная летальность среди 30-летних мужчин составила 46,7%, тогда как среди 80-летних - 33,3%, р=0,4182.

У женщин с возрастом зарегистрированный уровень летальности при ОФ ИБС прогрессивно увеличивается по слабо выраженной экспоненциальной кривой (рис. 5). Соответственно, прогноз при развитии острой коронарной патологии ухудшается с каждым последующим десятилетием жизни женщины.

В структуре зарегистрированной смертности от БСК на ИМ приходится 4,9%, еще 6,7% - на другие ОФ ИБС (ВКС и ОКН1), определяя суммарную долю смертности от ОФ ИБС в 11,6% смертности от БСК, тогда как в той же популяции случаев смерти от ХФ ИБС было зарегистрированных в 4,2 раза больше (р<0,001) - 48,3% смертности от БСК.

Результаты активного выявления не зарегистрированных в МУ случаев ОФ ИБС. За период исследования не было зарегистрировано по тем или иным причинам 14 случаев нефатальных ОФ ИБС; 9 из них больные перенесли на ногах и обратились в поликлинику ретроспективно, зачастую по причинам, не связанным с БСК. Так как данные заболевания были выявлены после острого периода ОФ ИБС, они либо не были зарегистрированы совсем, либо были вынесены в диагноз как постинфарктный кардиосклероз, тогда как факт острой коронарной патологии статистически учтен не был. Остальные 5 случаев были выявлены только по результатам скрининговой ЭКГ (рис. 2).

Анализ зарегистрированных ОФ ИБС показал, что в 8 случаях вынесение в диагноз ОКС без подъема сегмента ST было формальным, либо впоследствии - при госпитализации - не подтвердилось, однако, поскольку диагноз был зарегистрирован в амбулаторной карте, он подлежал статистическому учету.

Таким образом, выявленные закономерности во многом нивелировали друг друга и результирующая оказалась незначительной - всего +6 случаев среди всей популяции, что в пересчете на 100а000 населения в год дало уточненную частоту нефатальных случаев ОФ ИБС у мужчин 312 на 100а000 мужского населения (прирост составил 1,0%, р=0,9043) и у женщин - 146 на 100а000 женского населения (прирост 1,4%, р=0,9066).

За период наблюдения было выявлено 197 случаев незарегистрированных фатальных ОФ ИБС, что при пересчете на 100а000 населения соответсвующего пола в год составило у мужчин - 106, а у женщин - 62 случая на 100 000. Таким образом, в мужской популяции наблюдается большее число не только зарегистрированных (рис. 4), но и невыявленных и/или статистически неучтенных фатальных случаев ОФ ИБС (рис. 6). При этом, если у женщин пик невыявленных и/или незарегистрированных фатальных случаев ОФ ИБС приходится не возраст 70-79 лет, т.е. на то же десятилетие жизни, что и пик зарегистрированных случаев, то у мужчин максимум незарегистрированных случаев (60-79 лет) смещен относительно максимума зарегистрированных случаев (50-59 лет) в сторону более старшего возраста (рис. 6).

В настоящем исследовании к незарегистрированным фатальным ОФ ИБС относили две неравнозначные группы случаев: 1) недиагностированные и/или незарегистрированные случаи ИМ, ОКН, ОКС; 2) недиагностированные и/или

Рис. 6. Частота невыявленных и/или незарегистрированных в практическом здравоохранении фатальных случаев ОФ ИБС в возрастных группах мужчин и женщин

незарегистрированные случаи ВКС (без патологоанатомического подтверждения острой коронарной патологии). Поэтому, уточненную частоту ОФ ИБС в каждой из этих групп целесообразно рассмотреть отдельно.

Как следует из рис. 7А, недиагностированные и/или незарегистрированные случаи ИМ, ОКН, ОКС обуславливают увеличение уточненного показателя смертности от ОФ ИБС у мужчин на 53,8% от исходного (зарегистрированного в МУ) уровня, а невыявленные случаи ВКС - еще на 60,2%. У женщин  недиагностированные и/или незарегистрированные случаи ИМ, ОКН, ОКС привели к приросту уточненного показателя смертности от ОФ ИБС на 51,0% от исходного уровня, невыявленные случаи ВКС - еще на 75,5% (рис. 7Б).

В итоге, уточненный уровень смертности от ОФ ИБС по сравнению с зарегистрированным уровнем у мужчин увеличился в 2,1 раза  (на 114,0%), а у женщин - в 2,3 раза (на 126,5%). Максимальное количество летальных исходов от ОФ  ИБС  в женской  популяции приходится  на  возраст 70-79 лет,  а в  мужской

Рис. 7. Сопоставление зарегистрированной в практическом здравоохранении и уточненной по алгоритму исследования смертности от ОФ ИБС в возрастных группах мужской (А) и женской (Б) популяций

сохраняется на стабильно высоком уровне в течение трех десятилетий жизни - 50-59, 60-69 и 70-79 лет (рис. 7А и 7Б).

Показатель заболеваемости ОФ ИБС увеличился у мужчин на 110 случаев на каждые 100а000 мужского населения (на 27,4% от исходного уровня, р=0,0417), а у женщин - на 66 случаев на каждые 100а000 женского населения (на 34,6% от исходного уровня, р<0,001), достигув таким образом у мужчин уровня 511 случаев на 100а000 мужского населения, у женщин - 257 случаев на 100а000 женского населения (соотношение мужчин и женщин 1:0,50,  р<0,001) (рис. 8).

Рис. 8. Сопоставление зарегистрированной в практическом здравоохранении и уточненной по алгоритму исследования заболеваемости ОФ ИБС в мужской и женской популяциях

Примечание: * - р=0,0417, ** -  р=0,1068 (статистически не достоверно), *** - р<0,001

Несмотря на относительно небольшое увеличение уточненных показателей заболеваемости ОФ ИБС по сравнению с исходными (рис. 8), следует помнить, что это увеличение произошло, в основном (в 96,4% в мужской популяции и в 93,9% - в женской), за счет наиболее неблагоприятных - фатальных - случаев.

Уточнение показателей заболеваемости и смертности от ОФ ИБС привело к выводу о более неблагоприятной ситуации с выживаемостью населения в случае развития острой коронарной катастрофы, чем это можно было бы предположить по официально зарегистрированным диагнозам. В мужской популяции доля летальных случаев возросла с 23,2% до 38,9% (на 67,7% от исходного уровня, р<0,001), в женской популяции - с 25,3% до 43,2% (на 70,8%, р<0,001).

Возрастная кривая летальности, по уточненным данным, у мужчин имеет выраженный J-образный характер (вместо зарегистрированного в МУ U-образного характера) с существенным повышением уровня летальности во всех возрастных группах мужчин, но особенно значительным - среди лиц пожилого и старческого возраста. У женщин экспоненциальный характер возрастной кривой летальности сохранился, но стал более круто-восходящим, что также объясняется большим увеличением удельного веса летальных случаев среди женщин старших возрастных групп (рис. 9).

В 98,5% незарегистрированных и/или невыявленных фатальных случаев ОФ ИБС смерть наступила на догоспитальном этапе. В результате, доля догоспитальной летальности возросла у мужчин с 70,7% до 88,0% (на 24,5%, р<0,001), у женщин - с 39,6% до 78,7% (на 98,7%, р<0,001) (рис. 10).  В подавляющем большинстве (89,3%) случаев летальный исход на догоспитальном этапе развивался до первого контакта с медицинским работником.

Рис. 10. Сопоставление догоспитальной летальности при ОФ ИБС по зарегистрированным в практическом здравоохранении и уточненным по алгоритму исследования данным

Следует подчеркнуть, что в эти показатели вошли случаи смерти не только от ИМ, но также от ВКС, что во многом объясняет столь высокие цифры догоспитальной летальности. Искусственное деление на ИМ и ВКС здесь является нецелесообразным, т.к. в случае смерти на догоспитальном этапе граница между этими двумя нозологическими формами весьма размыта, и то, какой диагноз будет установлен (ИМ или ВКС) зависит от выполнения или невыполнения патологоанатомического исследования и технических возможностей используемых в нем макро- и микроскопических диагностических методик.

Таким образом, 20,8% ОФ ИБС у мужчин и 24,5% - у женщин в практическом здравоохранении не выявляется и/или не регистрируется  (для различия между полами р=0,5447) (рис.а11А). Более того, среди фатальных ОФ ИБС не выявляется 53,1% случаев у мужчин и 56,2% - у женщин (для различия между полами р=0,3812) (рис. 11Б).

Рис. 11. Возрастная динамика выявляемости в практическом здравоохранении ОФ ИБС: всех (А), фатальных (Б)

При этом, выявляемость ОФ ИБС в медицинских учреждениях практического здравоохранения неуклонно снижается с возрастом пациентов, как мужчин, так и женщин. В частности, у пациентов ≥80 лет выявляемость ОФ ИБС в качестве причины смерти не превышает 30% (рис. 11Б).

Точнее говоря, в подобных случаях факт летального исхода выявляется, но в качестве причины смерти указывается другое заболевание, например, в 82,2% случаев - ХФ ИБС, и еще в 8,1% - цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), включая инсульты (рис. 12).

Основными причинами того, что ОФ ИБС не были выявлены и/или зарегистрированы в МУ, являются следующие: 1)аигнорирование или недоучет врачом, зарегистрировавшим причину смерти, клинической картины накануне и непосредственно перед смертью (49,2%), 2)аошибки в формулировке посмертного диагноза, терминологии и кодировании первоначальной причины смерти по МКБ-10 (42,7%), 3)атехнические ограничения патологоанатомического исследования (8,1%).

ВКС в изучаемой популяции, согласно зарегистрированным в МУ причинам смерти, составила у мужчин 69 случаев на 100а000 мужского населения, у женщин в 2,7 раза меньше (р<0,001) - 26 случаев на 100а000 женского населения. Соотношение зарегистрированных в МУ случаев ВКС и фатального ИМ определялось на уровне 2,9:1 у мужчин и 1,1:1 - у женщин.

По уточненным данным, в мужской популяции частота ВКС достигла 156 случаев на 100а000, в женской - 72 на 100а000 (в 2,2 раза меньше, р<0,001). У мужчин первые случаи ВКС регистрируется в возрасте 30-39 лет; к 50-59 годам частота ВКС достигает максимума. В этом возрастная динамика уточненной частоты ВКС повторяет возрастную динамику зарегистрированной в МУ частоты ВКС (рис. 13).

Рис. 13. Число уточненных случаев ВКС в мужской популяции (в сопоставлении с зарегистрированным в МУ уровнем)

Однако, во-первых, максимум уточненной частоты ВКС (в 50-59 лет) оказался в 1,7 раза выше зарегистрированного в МУ уровня, а во-вторых, после него не наблюдалось последующего (в 60-69 и 70-79 лет) снижения частоты ВКС, как следовало бы ожидать, согласно зарегистрированным в МУ диагнозам (рис. 13). По уточненным данным, среди 60-69 и 70-79-летних мужчин вероятность развития ВКС оказалась не ниже, чем у 50-59-летних.

Если сравнить уточненную частоту ВКС (рис. 13) и уточненную смертность от всех ОФ ИБС в совокупности (рис. 7А) в каждой возрастной группе мужской популяции, становится очевидным, что именно ВКС, в основном, формирует возрастные закономерности смертности от ОФ ИБС. Это не удивительно, т.к. по уточненным данным, на ВКС2 у мужчин приходится 78,3% смертности от ОФ ИБС.

У женщин возрастная кривая ВКС также изменилась, но характер этих изменений был иным: максимальное число незарегистрированных случаев ВКС у женщин сохранилось в возрастной категории 70-79 лет (рис.14).

Рис. 14. Число уточненных случаев ВКС в женской популяции (в сопоставлении с зарегистрированным в МУ уровнем)

В результате, возрастная кривая уточненной частоты ВКС в женской популяции вытянулась по амплитуде по сравнению с зарегистрированным в МУ уровнем, но при этом практически не изменила своих закономерностей. Кроме того, как и у мужчин, она определила характер возрастной кривой смертности от всех ОФ ИБС в совокупности (рис. 14 и 7Б), что также объяснимо, т.к. у женщин на ВКС пришлось 64,7% уточненной смертности от ОФ ИБС.

В целом, в практическом здравоохранении не было выявлено и/или зарегистрировано 55,6% случаев ВКС у мужчин, и 66,5% - у женщин. С увеличением возраста умерших доля невыявленных и/или незарегистрированных случаев ВКС растет. Определены две относительно равнозначные причины статистических потерь ВКС в МУ: недостаточно активно проведенный диагностический поиск (51,3%) и ошибки  оформления медицинской документации (48,7%).

Использование МКБ-10 при регистрации смертности от БСК в практическом здравоохранении: анализ типичных ошибок и возможные пути их коррекции. В случаях зарегистрированных в МУ ОФ ИБС качество заполнения медицинской документации было высоким: неточности формулировки диагнозов, терминологии и заполнения медицинского свидетельства о смерти (МСС) носили единичный, непринципиальный характер и не повлияли на статистические потери ОФ ИБС.

Значительно больший интерес представляют незарегистрированные в МУ случаи фатальных ОФ ИБС - это случаи смерти от ОФ ИБС (согласно уточненным данным), когда в качестве причины смерти практическими врачами были указаны другие заболевания. Поскольку в 94,3% невыявленных и/или незарегистрированных в МУ фатальных ОФ ИБС диагнозом-лмаской были другие БСК (рис. 12), то именно случаи смертности от БСК представляют первоочередной интерес с позиции качества оформления медицинской документации.

По результатам проведенного анализа замечания были сделаны для 90,4% МСС, заполненных в МУ амбулаторно-поликлинического звена, в которых в качестве первоначальной причины смерти была указана БСК (табл. 3).

Таблица 3

Наиболее часто встречающиеся ошибки формулировки диагноза и кодирования первоначальной причины смерти среди зарегистрированных в поликлиниках случаев смерти от БСК

Примеры ошибок	% от всех случаев	% от всех ошибок
Неуточненные или неточно обозначенные диагнозы:
I25.9 Хроническая ИБС неуточненная I25 Хроническая ИБС I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный I42.9 Кардиомиопатия неуточненная I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт	27,1 0,3 0,3 0,3 59,6	30,0 0,4 0,4 0,4 66,0
Указание рубрик МКБ-10, которые не могут рассматриваться как первоначальная причина смерти:
I70.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз	1,4	1,6
Другое:
неразборчивый код	0,7	0,8
указание в строке ла пункта Причина смерти МСС сразу двух кодов	0,3	0,4
Всего:	90,4	100

Наиболее частой ошибкой являлось необоснованное использование неуточненных и неточно обозначенных диагнозов (87,6% от всех проанализированных МСС). В частности, в 27,1% зарегистрированной в поликлиниках смертности от БСК первоначальная причина смерти имела размытую, неспецифичную формулировку: хроническая коронарная недостаточность, латеросклероз коронарных артерий, ИБС (без уточнения конкретного заболевания), - которой в последующем присваивался шифр I25.9 Хроническая ИБС неуточненная или I25 Хроническая ИБС без указания четвертого знака шифра (табл. 3).

Второй выявленной проблемой является несоблюдение основополагающего правила МКБ-10 по выбору первоначальной причины смерти. По этой причине не было выявлено 49,2% от всех неучтенных фатальных ОФ ИБС. Эта ошибка заключается в том, что в случае смерти пациента врачи первичного звена выбирают первоначальную причину смерти из перечня имеющихся в амбулаторной карте заболеваний, как правило, хронических на основании 1)аих социальной значимости (например, ИБС, ЦВБ) и 2)анеблагоприятного прогноза, по данным статистики (например, злокачественные новообразования). При этом, не учитывается клиническая картина, предшествующая смерти, прогноз заболеваний у конкретного пациента и не рассматривается вопрос о возможной причине смерти от заболевания, которое не было зарегистрировано ранее, при жизни пациента (в том числе, от ОФ ИБС). Согласно МКБ-10 при установлении первоначальной причины смерти должна соблюдаться следующая последовательность критериев: 1) клиническая картина в конкретном случае смерти → 2) если первый критерий неприменим, заболевание с наиболее неблагоприятным прогнозом  → 3) если не применимы 1 и 2 критерии, только тогда - наиболее социально значимое заболевание.

Анализ частоты патологоанатомического исследования в зарегистрированных в МУ случаях смертности от БСК. В 88,9% зарегистрированной в практическом здравоохранении смертности от БСК причина смерти была установлена в МУ амбулаторно-поликлинического звена, т.е. летальный исход развился вне МУ. Медицинский работник присутствовал на момент смерти лишь в 4,1% из этих случаев. Кроме того, в 18,5% смертности вне МУ свидетелей смерти не было совсем. Тем не менее, в случаях смерти пациентов вне МУ от предполагаемой БСК направление на вскрытие выдавалось только при наличии дополнительных обстоятельств: при подозрении на криминальную причину  смерти, отсутствии анамнеза хронических заболеваний, при желании родственников установить причину смерти или дефекты лечения.

В результате, лишь в 39,1% у мужчин и в 13,6% у женщин зарегистрированная в поликлиниках БСК имела патологоанатомическое подтверждение как причина смерти (рис. 15), тогда как в остальных случаях заключительный диагноз основывался на клинических данных и анамнезе. Эти клинические данные, с учетом отсутствия медицинского работника на момент смерти, в 95,9% случаев были необъективные, минимальные и противоречивые. Кроме того, установлено, что основная доля зарегистрированной в МУ смертности от БСК приходится на умерших в пожилом и старческом возрасте, преимущественно женщин, тогда как на аутопсию чаще направляются умершие относительно молодого и среднего возраста, преимущественно мужчины (рис. 15).

Рис. 15. Сопоставление зарегистрированной в МУ смертности от БСК и частоты выполнения аутопсий с целью ее подтверждения в возрастных группах мужской и женской популяций

Высокий процент аутопсий в зарегистрированных в МУ случаях смерти от ОФ ИБС (84,9% у мужчин и 63,3% у женщин, что в 1,3 раза меньше, р<0,001) (рис. 16) не может рассматриваться как благоприятный показатель, т.к. на ОФ ИБС приходится лишь 11,6% зарегистрированной смертности от БСК и менее половины - уточненной смертности от ОФ ИБС (рис. 7А и 7Б).

Рис. 16. Сопоставление зарегистрированной в МУ смертности от ОФ ИБС и частоты выполнения аутопсий с целью ее подтверждения

Продолжительность догоспитального этапа у пациентов, госпитализированных с ОКС, и определяющие ее факторы. При первичном обращении пациентов в СМП общая продолжительность догоспитального этапа составила 3 часа 35 минут; 60,5% этого времени (2 часа 10 минут) уходило на принятие решения больным о необходимости обращения за медицинской помощью (рис. 17).

Однако, в СМП при развитии ОКС позвонило менее 2/3 пациентов; остальные предпочли обратиться в поликлинику или непосредственно в стационар (рис. 18). Наиболее неблагоприятное развитие событий было зарегистрировано при обращении пациента в поликлинику, т.к. это приводило, в среднем, к потере дополнительных 34 минут до госпитализации (р<0,2307) и 28 мин - до оказания квалифицированной медицинской помощи (р<0,001) (рис. 19).

       

Рис. 17. Средняя продолжительность догоспитального этапа и его периодов среди госпитализированных с ОКС пациентами

Рис. 18. Частота первичного обращения пациентов с ОКС в МУ разного профиля

 

Рис. 19. Продолжительность догоспитального этапа при ОКС в зависимости от МУ первичного обращения пациента

Приходится признать, что при самостоятельном обращении пациентов в стационар, минуя СМП, они экономят, в среднем, 10 минут общего времени догоспитального этапа (рис. 19). Однако, стоит ли такие результаты интерпретировать как рекомендацию пациентам обращаться в стационар самостоятельно? Нет. При обращении больного с ОКС в стационар, его осмотр, ЭКГ и терапия могли быть начаты не ранее, чем через 3 часа 25 минут от начала ОКС (т.е. только в стационаре), а при обращении в СМП - отмечена тенденция к сокращению этого времени на 52 минуты (р=0,1257) (рис. 19). Кроме того, следует учитывать тот факт, что при самостоятельном обращении больных с ОКС в стационар и поликлинику им приходится подвергать себя дополнительным физическим и психо-эмоциональным нагрузкам, тогда как транспортировка по СМП является существенно более щадящей для пациента.

Определено, что наиболее неблагоприятным по вероятности развития ОКС временем суток являются утренние часы  - с 6.00 по 11.59. В это время развивается 40,5% ОКС, тогда как днем (12.00-17.59) - 30,2% ОКС, вечером (18.00-23.59) - 18,3%, а ночью (00.00-5.59) - 11,0%. День недели также оказывает влияние на вероятность развития ОКС: в выходные дни, особенно в субботу, риск развития ОКС существенно ниже, чем в любой из рабочих дней (рис. 20). Наиболее неблагоприятными днями недели являются среда (17,4% всех ОКС) и понедельник (16,4% всех ОКС). Четверг и пятница характеризуются снижением частоты развития ОКС (соответственно 14,7% и 13,1% от всех случаев ОКС, по сравнению со средой р<0,01).

Установлено, что от совокупности анализируемых факторов зависел только первый период догоспитального этапа - время принятия решения больным (табл.а4), тогда как на время прибытия СМП (табл. 5) и на время транспортировки больного (табл. 6) совокупность этих факторов влияния не оказывала. Это можно объяснить тем, что время прибытия СМП, осмотра и транспортировки больного в исследуемой популяции в большей степени определялось случайным  стечением обстоятельств, либо отдельные факторы нивелировали влияние друг друга.

Рис. 20. Частота развития ОКС в различные дни недели

Примечание: здесь статистическая значимость оценивалась по сравнению с уровнем субботы

Таблица 4

Анализ возможного влияния ряда факторов на время принятия

решения пациентом

n=728	Regression Summary for Dependent Variable: Время принятия решения больным R= ,18655727 R2= ,03480362 Adjusted R2= ,01761519 F(13,730)=2,0248 p<0,01672 Std. Error of estimate: 1383,2
	Beta	Std. Err.	B	Std. Err.	t (728)	p
			1934,137	35775,30	0,05406	0,956899
Регион	-0,149548	0,037719	-223,890	56,47	-3,96478	0,000081
Возраст	-0,016435	0,042797	-2,025	5,27	-0,38401	0,701080
Пол	-0,035135	0,039680	-100,975	114,04	-0,88547	0,376196
ИМ в анамнезе	0,021116	0,040360	61,725	117,98	0,52319	0,601001
Стенокардия в анамнезе	0,043721	0,042886	68,692	67,38	1,01946	0,308324
Время приступа	0,020368	0,036644	39,521	71,10	0,55583	0,578496
День недели	-0,017460	0,037246	-62,271	132,84	-0,46878	0,639365
Время обращения	-0,045504	0,037032	-70,032	56,99	-1,22878	0,219552
МУ, в которое обратился больной	0,084723	0,037148	214,206	93,92	2,28071	0,022853
Типичность боли	-0,032483	0,037018	-82,023	93,48	-0,87747	0,380518
Длительность боли	-0,000724	0,037115	-0,006	0,30	-0,01951	0,984440
Исход	0,002950	0,038250	16,600	215,21	0,07713	0,938539
Диагноз	0,059327	0,038103	122,347	78,58	1,55701	0,119901

Таблица 5

Анализ возможного влияния ряда факторов на время прибытия  СМП к больному

n=728	Regression Summary for Dependent Variable: Время прибытия СМП R= 0,14832880 R2= 0,02200143 Adjusted R2=0,00458502 F(13,730)=1,2633 p<0,23012 Std. Error of estimate: 9,4709
	Beta	Std. Err.	B	Std. Err.	t (728)	p
			135,9696	244,9565	0,55508	0,579012
Регион	-0,081137	0,037969	-0,8263	0,3867	-2,13694	0,032935
Возраст	0,045940	0,043080	0,0385	0,0361	1,06639	0,286599
Пол	-0,012750	0,039942	-0,2493	0,7808	-0,31922	0,749653
ИМ в анамнезе	0,016676	0,040626	0,3316	0,8078	0,41048	0,681573
Стенокардия в анамнезе	0,011417	0,043170	0,1220	0,4614	0,26447	0,791495
Время приступа	-0,007382	0,036886	-0,0974	0,4868	-0,20014	0,841427
День недели	-0,026171	0,037492	-0,6349	0,9095	-0,69804	0,485372
Время обращения	-0,103733	0,037277	-1,0859	0,3902	-2,78277	0,005529
Типичность боли	0,055243	0,037263	0,9489	0,6400	1,48252	0,138633
Длительность боли	-0,008933	0,037361	-0,0005	0,0020	-0,23910	0,811097
Исход	-0,008344	0,038503	-0,3193	1,4735	-0,21671	0,828496
Диагноз	0,013972	0,038355	0,1960	0,5380	0,36429	0,715749

Таблица 6

Анализ возможного влияния ряда факторов на время осмотра транспортировки больного СМП в стационар

n=728	Regression Summary for Dependent Variable: Время осмотра и транспортировки больного СМП R= 0,19776732 R2= 0,03911191 Adjusted R2= - F(13,158)=0,49471 p<0,92513 Std. Error of estimate: 28,670
	Beta	Std. Err.	B	Std. Err.	t  (728)	p
			-1492,34	2391,667	-0,62398	0,533544
Регион	-0,023594	0,092523	-0,88	3,441	-0,25501	0,799047
Возраст	-0,033901	0,094261	-0,09	0,251	-0,35965	0,719589
Пол	-0,015368	0,088009	-0,92	5,241	-0,17461	0,861606
ИМ в анамнезе	0,052258	0,093816	3,16	5,667	0,55703	0,578297
Стенокардия  в анамнезе	-0,126050	0,096155	-3,61	2,753	-1,31091	0,191791
Время приступа	0,088353	0,081247	2,56	2,357	1,08746	0,278488
День недели	0,069263	0,081983	4,99	5,906	0,84485	0,399471
Время обращения	0,040649	0,085555	1,02	2,156	0,47512	0,635355
Типичность боли	0,077599	0,079837	6,47	6,661	0,97197	0,332549
Длительность боли	-0,021654	0,086401	-0,01	0,039	-0,25062	0,802434
Исход	-0,067334	0,080897	-10,29	12,359	-0,83234	0,406474
Диагноз	0,028665	0,082051	1,11	3,168	0,34936	0,727288

Кроме того, по результатам линейного регрессионного анализа, ни один из следующих факторов: возраст и пол пациента, наличие в анамнезе ИМ и стенокардии, время суток и день недели, когда развился приступ, типичность и исход ОКС (фатальный/нефатальный и конкретная нозологическая форма) - не продемонстрировал связи с продолжительностью периодов догоспитального этапа (табл. 4-6). Однако,  зарегистрирована статистически значимая связь между временем суток, когда пациент с ОКС позвонил в СМП, и скоростью прибытия СМП (табл. 5), а также между типом МУ, в которое обратился пациент, и временем принятия им решения о необходимости медицинской помощи (табл. 4). Наибольшую статистическую значимость продемонстрировала категория регион (табл. 4 и 5), что доказывает зависимость продолжительности первого и второго периодов догоспитального этапа от конкретного населенного пункта (города) проживания пациентов.

ВЫВОДЫ

1.аНедиагностированные и/или незарегистрированных в практическом здравоохранении случаи острых форм ИБС приводят к недооценке уровня смертности от острых форм ИБС в 2,1 раза у мужчин и в 2,3 раза у женщин, а показателей заболеваемости - на 110 и 66 случаев на каждые 100 тысяч мужской и женской популяции соответственно.

2.аУточненные показатели летальности свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе при острых формах ИБС (летальность составляет 38,9% у мужчин и 43,2% - у женщин), особенно на догоспитальном этапе (догоспитальная летальность - 88,0% и 78,7% соответственно). В мужской популяции наиболее неблагоприятный прогноз при острых формах ИБС зарегистрирован среди лиц до 50 лет и, особенно, старше 79 лет. В женской популяции прогноз при острых формах ИБС ухудшается непрерывно с каждым последующим десятилетием жизни.

3.аВнезапная коронарная смерть является важнейшим фактором неблагоприятного прогноза при развитии острой коронарной патологии, т.к. определяет наибольшую часть летальных исходов от острых форм ИБС (78,4% у мужчин и 64,9% у женщин). При этом, ее распространенность в популяции недооценивается, т.к. не диагностируется и/или не регистрируется 55,6% случаев внезапной коронарной смерти у мужчин и 66,5% - у женщин.

4.аВ зарегистрированных случаях смертности от болезней системы кровообращения выявлены нарушения, неточности и ошибки в формулировке диагноза, терминологии и использовании принципов МКБ-10 по выбору первоначальной причины смерти, влияющие на качество информации о причинах смертности населения.

5.аВ практическом здравоохранении диагностика болезней системы кровообращения в качестве причины смерти в большинстве случаев проводится в условиях дефицита объективной клинической информации (в 88,9% случаев летальный исход наступил на догоспитальном этапе, в 95,9% из них - в отсутствие медицинского работника) и недостаточной частоты аутопсий (39,1% у мужчин и 13,6% у женщин), что не позволяет врачу обоснованно исключить острые формы ИБС в качестве причины смерти.

6.аЗарегистрирована высокая продолжительность догоспитального этапа при остром коронарном синдроме (3 часа 35 мин), значительная часть которой (2 часа 10 минут) затрачивается на принятие решения больным о необходимости обращения за медицинской помощью. Каждый третий пациент обращается по поводу острого коронарного синдрома в поликлинику или стационар, что приводит к дополнительной задержке специализированной медицинской помощи.

Время до оказания специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме существенно различалось в исследуемых городах, тогда как возраст и пол пациентов, наличие инфаркта миокарда и стенокардии в анамнезе, время суток и день недели, когда развился острый коронарный синдром, клинические особенности острого коронарного синдрома не влияли на продолжительность догоспитального этапа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.аПриоритетным направлением борьбы с высокой смертностью населения от острых форм ИБС целесообразно рассматривать снижение догоспитальной летальности при острых формах ИБС, в т.ч. частоты внезапной коронарной смерти.

2.аПри расчете необходимого объема финансовых, технических и кадровых ресурсов для оказания медицинской помощи населению при острых формах ИБС целесообразно использовать уточненные данные о частоте острых форм ИБС в популяции, полученные в настоящем исследовании.

3.аЗначимое сокращение времени до оказания специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме требует, в первую очередь, более быстрого обращения пациентов за медицинской помощью и устранения практики самостоятельного обращения больных в стационар или поликлинику. С этой целью необходимо системное повышение информированности нашего населения о симптомах и правильной тактике поведения при сердечном приступе: с привлечением родственников пациентов и широких слоев населения через средства массовой информации.

4.аС целью сокращения времени на прибытие скорой медицинской помощи, оказание первой медицинской помощи и транспортировку больного в стационар рекомендуется: а) ввести электронную фиксацию времени телефонного звонка пациента в скорую медицинскую помощь, прибытия бригады скорой медицинской помощи к больному (условным критерием можно считать время первой ЭКГ при ее автоматической регистрации) и госпитализации; б) регулярно (не реже 1 раза в квартал) проводить экспертизу продолжительности догоспитального этапа при остром коронарном синдроме и по ее результатам -методическую работу с сотрудниками скорой медицинской помощи.

5.аВсем пациентам высокого сердечно-сосудистого риска рекомендуется оптимизировать рабочие нагрузки таким образом, чтобы снизить физическое, умственное и эмоциональное напряжение в наиболее опасные по вероятности развития острого коронарного синдрома часы (с 6.00 до 12.00) и дни недели (понедельник и среда).

6.аВ целях повышения качества диагностики причин смертности населения рекомендуется: 1)аусилить контроль со стороны администрации медицинских учреждений и Министерства здравоохранения региона за обоснованностью регистрируемых причин смертности с регулярными (не реже 1 раза в квартал) клинико-анатомическими конференциями, посвященными разбору ошибок; 2)аувеличить частоту аутопсий среди умерших на догоспитальном (амбулаторно-поликлиническом) этапе, особенно в случаях смерти лиц пожилого и старческого возраста, представляющих наибольшие трудности для клинического установления причины смерти. С этой целью тело умершего необходимо направлять на патологоанатомическое исследование во всех случаях, строго за исключением оговоренных в законодательстве РФ и нормативных документах Министерства здравоохранения РФ случаев.

7.аВ целях повышения качества заполнения первичной медицинской документации, медицинского свидетельства о смерти и методологии выбора причины смерти рекомендуется: а) усилить базовую подготовку и обеспечить периодическое (1 раз в 5 лет) повышение квалификации в ВУЗах врачей клиницистов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов по вопросам использования МКБ-10 в клинической и патологоанатомической практике; б) подготовить и издать единое для врачей клиницистов, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов учебное пособие по использованию МКБ-10 в клинической и патологоанатомической практике; в) усилить контроль со стороны администрации медицинских учреждений и Министерства здравоохранения региона за оформлением диагноза в первичной медицинской документации и заполнением медицинских свидетельств о смерти.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никулина Н.Н. Анализ догоспитальной сердечно-сосудистой смертности: первые результаты регистра острого коронарного синдрома в Рязани // Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения. - М.; Иваново, 2007. - С.116-117.
2. Никулина Н.Н. К вопросу актуальности проведения регистра острого коронарного синдрома в рязанском регионе // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. проф. П.Г. Швальба. -  Рязань, 2007. -  С. 158-166.
3. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Бойцов С.А., Лиферов Р.А. К вопросу гипердиагностики острой сердечной недостаточности как причины внегоспитальной смертности (первые результаты регистра острого коронарного синдрома в Рязани) // Материалы II Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2007. -  С. 81.
4. Якушин С.С., Лиферов Р.А., Тяжлов Н.А., Никулина Н.Н. Методология и первые результаты регистра острого коронарного синдрома в Рязани // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. проф. П.Г. Швальба. -  Рязань, 2007. -  С. 148-158.
5. Бойцов С.А., Явелов И.С., Шальнова С.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А., Никулина Н.Н.  Национальный регистр острого коронарного синдрома в России: современное состояние и перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №6 (4). -  С.115-120.
6. Якушин С.С., Никулина Н.Н., иферов Р.А. Национальный регистр острого коронарного синдрома: актуальность и методология проведения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №6 (5) (Прил.1). - С. 359.
7. Якушин С.С., Никулина Н.Н., Кильдишева Е.В., Лошакова О.Д.,  Загравская И.А. Регистр острого коронарного синдрома в Рязанской области: предварительные результаты // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы II Национального конгресса терапевтов. - М., 2007. - С. 260.
8. Якушин С.С., Лиферов Р.А., Никулина Н.Н. Анализ заболеваемости и смертности от острых форм ИБС в Рязани (в рамках Российского многоцентрового исследования РЕЗОНАНС) // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 284-285.
9. Никулина Н.Н. Анализ оформления посмертного диагноза как фактора, формирующего статистические показатели смертности (на примере г. Рязани) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №7 (6) (Прил. 1). - С. 265.
10. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Бойцов С.А., Лиферов Р.А., Кильдишева Е.В. Внегоспитальная смертность при остром коронарном синдроме в типичном регионе Российской Федерации // Вопросы неотложной кардиологии 2008: материалы Всероссийского форума. - М., 2008. - С. 52-53.
11. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Бойцов С.А., Лиферов Р.А. Тяжлов Н.А. и др. Высокая смертность на догоспитальном этапе - приоритетная проблема профилактической составляющей практического здравоохранения (по материалам исследования смертности при острых формах ИБС в г. Рязани) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №7 (4) (Прил.2). - С. 20-21.
12. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Бойцов С.А., Лиферов Р.А., Кильдишева Е.В. ИБС в структуре внегоспитальной смертности (по результатам 6-месячного исследования в г. Рязани) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №7 (6) (Прил.1). - С. 265.
13. Никулина Н.Н. К вопросу о методологии оформления заключительного клинического и патологоанатомического диагноза // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России (Москва-Рязань, 3-4 апреля 2008). - М.; Рязань, 2008. - С. 223-226.
14. Якушин С.С., Лиферов Р.А., Никулина Н.Н., Бойцов С.А., Кильдишева Е.В. и др. Клинические и методологические аспекты формирования сердечно- сосудистой смертности в Рязани (по результатам регистра острого коронарного синдрома) // От научных достижений до внедрения в практику:  материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России (Москва-Рязань, 3-4 апреля 2008). - М.; Рязань, 2008. - С. 367-370.
15. Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А., Никулина Н.Н., Фурменко Г.И. и др. Методологические основы Российского многоцентрового эпидемиологического исследования острой ИБС (РЕЗОНАНС) // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 25-26.
16. Никулина Н.Н. Методология регистрации случаев смерти как важный фактор формирования показателей сердечно-сосудистой смертности // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 180-181.
17. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Бойцов С.А., Акинина С.А., Фурменко Г.И. и др. Проблемы статистической регистрации смертности от ХСН в России // Материалы III Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2008. - С. 53.
18. Никулина Н.Н. Проблемы статистической регистрации хронической сердечной недостаточности  в качестве причины смерти в России // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 181-182.
19. Якушин С.С., Никулина Н.Н., Иванова М.А. Сравнительный анализ качества догоспитальной помощи больным с острым коронарным синдромом в 2000-  2007 гг. // Вопросы неотложной кардиологии 2008: материалы Всероссийского форума. - М., 2008. - С. 80-81.
20. Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А., Маревичев М.М., Никулина Н.Н. и др. Углубленный анализ распространенности острых форм ИБС и смертности от них в Рязани (в рамках многоцентрового исследования РЕЗОНАНС) // Кардиол. вестн. - 2008. - Т. III (XV), № 2. - С. 31-38.
21. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Анализ выполнения посмертного морфологического исследования (аутопсии) в случаях регистрации смерти от сердечно-сосудистых причин // Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. - Калининград,  2009. - С. 28-30.
22. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина Н.Н., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Анализ выявляемости острых форм ИБС в качестве причины смерти населения трех регионов России // Традиции, современность, будущее: материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 23-25.
23. Никулина Н.Н., Бойцов С.А., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Анализ регистрации заболеваемости и смертности от острых форм ИБС (результаты российского эпидемиологического исследования РЕЗОНАНС) // Перспективы кардиологии России в XXI веке: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 26.
24. Никулина Н.Н., Якушин С.С. Анализ смертности от острых форм ИБС в г. Рязани // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8 (6) (Прил. 1). - С. 254.
25. Якушин С.С., Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Анализ частоты аутопсий в случаях сердечно-сосудистой смертности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -  №8 (6) (Прил.1). - С. 413.
26. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Бойцов С.А., Акинина С.А., Фурменко Г.И. и др. Анализ частоты аутопсий в случаях смерти от сердечно-сосудистой  патологии // Перспективы кардиологии России в XXI веке: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 27.
27. Якушин С.С., Никулина Н.Н., иферов Р.А., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Анализ частоты проведения посмертного морфологического исследования в случаях сердечно-сосудистой смертности // Традиции, современность, будущее: материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 37-39.
28. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А., Лиферов Р.А. и др. Выявляемость острых форм ИБС в клинической и патологоанатомической практике: состояние вопроса, проблемы и пути их решения (по результатам Российского исследования РЕЗОНАНС) // Материалы XVI Российского Национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2009. - С. 199-200.
29. Никулина Н.Н. Изучение распространенности острой ИБС и смертности от острой ИБС в г. Рязани на примере Железнодорожного района: методология и первые результаты // Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -  2009. - № 1. - С. 93-98.
30. Никулина Н.Н. Исторические и организационные аспекты становления эпидемиологии острых форм ИБС в России // Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. - Калининград, 2009. -  С. 25-28.
31. Якушин С.С., Никулина Н.Н., Мадаян М.А. Качество оказания помощи на догоспитальном этапе больным с острым коронарным синдромом // Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. - Калининград, 2009. - С. 44-45.
32. Никулина Н.Н. Качество оформления посмертного диагноза как фактор, влияющий на статистические показатели заболеваемости и смертности  населения // Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. - Калининград, 2009. - С. 23-25.
33. Якушин С.С., Никулина Н.Н. Опыт и перспективы развития эпидемиологии острых форм ишемической болезни сердца в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8 (8). - С. 64-71.
34. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Бойцов С.А., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Особенности выявления острой ИБС в качестве причины смерти у женщин // Проблемы женского здоровья. - 2009. - Т. 4, № 1. - С. 71-72.
35. Никулина Н.Н., Якушин С.С. Регистрация заболеваемости и смертности от острых форм ИБС в России: выявленные проблемы и пути их решения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -  №8 (6) (Прил.1). -  С. 253-254.
36. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина Н.Н., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Результаты Российского эпидемиологического исследования РЕЗОНАНС: анализ регистрации заболеваемости и смертности от острых форм ИБС // Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний: материалы Международной научно-практической конференции. - Калининград, 2009. - С. 8-9.
37. Никулина Н.Н. Смертность от острых форм ИБС в г. Рязани (в рамках Российского эпидемиологического исследования РЕЗОНАНС) // Перспективы кардиологии России в XXI веке: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 26.
38. Никулина Н.Н. Современное состояние эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в России // Традиции, современность, будущее: материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 29-31.
39. Nikulina N.N. Analysis of acute coronary heart disease mortality in average statistical region of Russian Federation (Анализ смертности от острой ИБС в среднестатистическом регионе Российской Федерации) // European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. - 2009. - Р. S9. - (Cont.: EuroPrevent - 2009: congress abstracts).
40. Yakushin S.S., Boitsov S.A., Nikulina N.N., Liferov R.A., Furmenko G.I. et al. Insufficient detectability of acute coronary heart disease as limiting factor for adequate prevention of cardiovascular mortality (Недостаточная выявляемость острой ИБС как фактор, ограничивающий адекватную профилактику сердечно-сосудистой смертности) // European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. - 2009. -  Р. S9. - (Cont.: EuroPrevent - 2009: congress abstracts).
41. Boytsov S.A., Nikulina N.N., Yakushin S.S., Liferov R.A., Furmenko G.I. et al. Russian multicentral epidemiological survey: morbidity, mortality, quality of diagnostics and management of acute CHD (RESONANCE) (Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование: заболеваемость, смертность, качество диагностики и ведения острой ИБС (РЕЗОНАНС)) // European Heart Journal. - 2009. - Vol. 30 (Abstr. Suppl.). - P. 381.
42. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина Н.Н. Актуальные вопросы терминологии, классификации и статистического учета острых форм ишемической болезни сердца  //  Терапевт. арх. - 2010. - № 9. - С. 5-13.
43. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина Н.Н., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Возрастные аспекты заболеваемости острыми формами ИБС и смертности от них у мужчин и женщин // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - № 6 (5). - С. 639-644.
44. Никулина Н.Н., Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А., Акинина С.А. и др. Выживаемость при острых формах ИБС в различных возрастных группах мужчин и женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №9 (6). Ц  С. 235-236.
45. Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Высокая смертность от ИБС в Российской Федерации: проблемы формирования статистических данных (по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического исследования заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС - РЕЗОНАНС) // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2010. - Т. 9, №1 (51). - С. 19-25.
46. Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. и др. Выявляемость острых форм ИБС в реальной  клинической практике: Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС (РЕЗОНАНС) // Клиническая медицина. - 2010. - №6. - С. 30-35.
47. Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Место аутопсии среди современных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического исследования заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС РЕЗОНАНС) // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2010. - Т.9, №4 (54). -  С. 231-233.
48. Никулина Н.Н., Якушин С.С. Невыявленные в клинической практике острые формы ИБС: частота, закономерности, влияние на эпидемиологическую ситуациюа// Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - № 3. - С.а65-71.
49. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Эпидемиологические особенности острой коронарной патологии у женщин. Результаты исследования РЕЗОНАНС // Проблемы женского здоровья. - 2010. - Т. 5, № 1. - С.12-18.
50. Boytsov S.А., Yakushin S.S., Nikulina N.N., Furmenko G.I., Akinina S.A. Acute coronary heart disease morbidity, mortality and lethality: age-related tendencies (Russia) (Заболеваемость, смертность и летальность при острой ИБС: возрастные тенденции (Россия)) // European Heart Journal Supplements. - 2010. - N 12 (Suppl. F). - P. 429.
51. Boytsov S.A., Yakushin S.S., Nikulina N.N., Liferov R.A., Furmenko G.I. et al. Age-related tendencies of acute coronary heart disease morbidity, mortality and lethality in Russian population (Возрастные тенденции заболеваемости, смертности и летальности при острой ИБС в российской популяции) // European Heart Journal. - 2010. - Vol. 31 (Abstr. Suppl.). -  P. 678.
52. Nikulina N.N., Yakushin S.S. Analysis of acute coronary heart disease mortality in average Russian region (Анализ смертности от острой ИБС в типичном российском регионе) // European Heart Journal Supplements. - 2010. - N 12 (Suppl. F). - P. 313.
53. Nikulina N.N., Yakushin S.S., Akinina S.A., Furmenko G.I. Factors of longer pre-hospital delay in acute coronary syndrome (RESONANCE study results, Russia) (Факторы более длительного догоспитального этапа при остром коронарном синдроме (результаты исследования РЕЗОНАНС, Россия) // European Heart Journal Supplements. - 2010. - N 12 (Suppl. F). - P. 428.
54. Nikulina N.N., Yakushin S.S., Furmenko G.I., Akinina S.A. RESONANCE study results: pre-hospital delays in acute coronary syndrome remain unacceptably long (Russia) (Результаты исследования РЕЗОНАНС: продолжительность догоспитального этапа при остром коронарном синдроме остается необоснованно большой (Россия)) // European Heart Journal Supplements. - 2010. - N 12  (Suppl. F). - P. 314.

55.аБойцоваС.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С., Фурменко Г.И., АкининааС.А.аАнализ частоты использования посмертного морфологического исследования в диагностике сердечно-сосудистой смертности // Архив патологии.аЦ 2011. - № 1. - С. 30-33.

56. НикулинааН.Н. Сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, № 1. - С. 91-96.

57. НикулинааН.Н.аЧастота, выявляемость и статистический учет внезапной коронарной смерти // Медико-биологический вестник им. акад. И.П.аПавлова.аЦ 2011. - № 1. - С. 24-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСК - болезни системы кровообращения

ВКС - внезапная коронарная смерть

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИРК - индивидуальная регистрационная карта

МКБ - международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

МКБ-10 - МКБ 10-го пересмотра

МСС - медицинское свидетельство о смерти

МУ - медицинское учреждение

не-Q-ИМ

не-Q-ИМ - ИМ без зубца Q на ЭКГ

ОКН - острая коронарная недостаточность

ОКС - острый коронарный синдром

ОФ - острая форма

РФ - Российская Федерация

СМП - скорая медицинская помощь

ХФ - хроническая форма

ЦВБ - церебро-васкулярная болезнь

ЭКГ - электрокардиограмма

Q-ИМ - ИМ с зубом Q на ЭКГ

---

1 - Согласно современной терминологии, ОКН не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица из группы ОФ ИБС, тем не менее ОКН встречалась среди зарегистрированных в МУ патологоанатомических диагнозов.

2 - В этот показатель вошли как зарегистрированные в МУ случаи ВКС, так и выявленные по алгоритму исследования.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине