Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Сангов Махмадали Саидалиевич
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
У БОЛЬНЫХ БРЮШНЫМ ТИФОМ
И ЕЁ КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
14.01.20 Ц анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе-2012
Работа выполнена на кафедре эфферентной медицины и интенсивной терапии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ (ректор Заслуженный работник РТ, д.м.н., профессор А. Ахмедов)
Научный руководитель: ауреат Государственной премии им. И. Сомони,
доктор медицинских наук, профессор Мурадов Алишер Мухтарович
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Рахманов Эркин Рахимович
Официальные оппоненты:
Зам. директора по науке РКЦ Урология МЗ РТ, доктор медицинских наук,
профессор кафедры урологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Шамсиев Джамолидин Амриевич
кандидат медицинских наук, зав. отделом анестезиологии и реаниматологии
ГКБ СМП г. Душанбе Косимов Зайнидин Косимович
Ведущая организация: Первый Московский Государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова
Защита диссертации состоится 28 Апреля 2012 г. В 10.00 часов на заседании диссертационного совета К 737.006.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и авторефератом на сайтах: www.tippmk.tj и www.vak.ed.gov.ru
Автореферат разослан 19 Марта 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Д.Б. Хамидов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Брюшной тиф (БТ) является тяжелым инфекционным заболеванием, которое остается серьезной социальной и медицинской проблемой. Масштабная эпидемия БТ в Республике Таджикистан, обусловленная водной вспышкой распространения инфекции, а также непрекращающиеся спорадические эпизоды доказали, что, несмотря на многолетний опыт изучения, совершенство методов диагностики и лечения, эта патология все еще является причиной развития многочисленных осложнений и высокой летальности - 0,8-0,7 на 100 больных [Рахманов Э.Р., 2004; Рахманов М.И., 2008; Коваленко А.Н. с соавт., 2009; Crump J.A. et al., 2004; Bhan M.K. et al., 2005]. За 1996Ц1997 годы зарегистрировано более 29 тыс. случаев БТ, в 1999 г. - 7тыс.737, в 2001 г. - более 6 тыс., по данным Центра медицинской статистики и информации МЗ РТ, заболеваемость в 2003 и 2004 годах составила 47,9 и 38,5 на 100000 населения [Шарипов А.Ф., 2005].
Острая почечная недостаточность (ОПН) при БТ развивается вследствие разнообразных причин, нарушающих почечный кровоток, в частности вследствие острой кровопотери, гиповолемии, инфекционно-токсического шока, коллапса и др., приводящих к нарушению центральной и органной гемодинамики, а также метаболическими нарушениями в головном мозге на фоне гипоксии смешанного характера, которые непосредственно приводят к развитию острого системного воспаления с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).
Несмотря на значительное расширение лечебных возможностей реаниматологии, в настоящее время не изучены некоторые аспекты различных методов гемодиализа (ГД) и гепаринизации, так как частые кишечные кровотечения, сопровождающиеся ДВС-синдромом, у этих больных являются взаимоисключающими и отягощающими факторами. Также отсутствуют патогенетически обоснованные методы лечения при осложнениях, что приводит к высокой смертности до 30-60% [Ермоленко В.М., 2000; Тоиров Н.Х., 2002; Рахманов Э.Р., 2004; Шарипов А.Ф., 2005; Салашный Г.И., Белошевский В.А., 2010].
В настоящее время не отработаны критерии оценки тяжести течения ОПН при БТ, т.к. не всегда при использовании заместительной почечной терапии показатели азотемии отражают истинную степень повреждения почечных структур и нарушения внутрипочечной гемодинамики, определение которой является достоверным и высоко-информативным критерием этих нарушений, а также контроля своевременности и правильности тактики лечения [Глазун Л.О., 2004; Ольхова Е.Б., 2001; Хитрова А.Н. с соавт., 2003; Bertolotto M. et al., 2001].
Все вышеизложенное требует дальнейшего углубленного изучения данной проблемы и будет способствовать снижению частоты осложнений и смертности.
Цель исследования. Улучшение результатов диагностики, профилактики и оптимизация тактики лечения больных брюшным тифом, осложненным острой почечной недостаточностью.
Задачи исследования.
1. Выявить частоту встречаемости и причины, приведшие к развитию ОПН, тяжесть ее течения при брюшном тифе.
2. Определить степень и тяжесть нарушений гомеостаза при брюшном тифе, осложнившимся ОПН (гемостаз, токсичность, водно-электролитный и КОС).
3. Изучить и выявить взаимосвязь между степенью нарушения гомеостаза, состоянием центральной и легочной гемодинамики, а также внутрипочечного кровотока при БТ, ОПН.
4. Оптимизировать методы диагностики, комплексной интенсивной терапии и провести сравнительную оценку разных методов гемодиализа (низкопоточного, низкопоточного высокоэффективного и высокопоточного), гепаринизации и их показаний, а также прогноза при ОПН у данной категории больных.
Научная новизна. Впервые у больных БТ, осложнённым ОПН, в разных стадиях одновременно проведено комплексное исследование и выявлена взаимосвязь глубины нарушений гомеостаза (гемостаза, токсичности, водно-электролитного и кислотно-основного балансов) с центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамикой и определены факторы риска развития данного состояния, частота встречаемости, прогноз заболевания и развития осложнений. Впервые проведена сравнительная оценка, дифференцированы и оптимизированы разные методы гемодиализа (ГД) (низкопоточного (НПГ), низкопоточного высокоэффективного (НПВГД) и высокопоточного (ВПГД)) и гепаринизации в комплексной интенсивной терапии при ОПН, явившейся осложнением острой кровопотери, инфекционно-токсического шока при БТ.
Практическая значимость. Полученные данные о степени и взаимосвязи нарушений гомеостаза, центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамики у больных БТ, осложненным ОПН, позволили разработать комплексную терапию с дифференцированным применением разных методов гемодиализа и гепаринизации с учетом стадии ДВСЦсиндрома, гиповолемии, степени эндогенной интоксикации (СЭИ) и требований к элиминации низко-, средне- и высокомолекулярных олигопептидов, состояния водно-электролитного и КОС крови, что позволило значительно улучшить результаты лечения данной категории больных, снизить число развития полиорганных осложнений, улучшить прогноз и проводить их последующую реабилитацию.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных с БТ, осложнённым ОПН, для объективной диагностики тяжести повреждения почек, прогноза, своевременности и корректности тактики ведения, кроме общепринятых биохимических и инструментально-лабораторных исследований почечных функций, необходимо изучение внутрипочечного кровообращения в режиме импульсноволновой допплерографии с оценкой качественных характеристик спектра допплеровских кривых и скоростных показателей (Vмакс, Vк.д., Vср) на уровнях основной почечной, междолевых, дуговых и междольковых артерий, а также определение индексов Пурсело (ИР) и Гесслинга (ПИ).
2. У больных БТ, осложненным ОПН, выявляется взаимосвязь между нарушением системы гемостаза и стадиями СЭИ с нарастанием в пуле токсических веществ кроме низкомолекулярных, высоких концентраций МСМ и высокомолекулярных олигопептидов (являющихся особенностью при данной патологии), поэтому качественное определение токсических фракций (гидрофильных, гидрофобных и амфифильных) даёт возможность не только определить тяжесть течения и прогноз основного заболевания, но также своевременно и дифференцированно подключать методы ГД в зависимости от их селективности в отношении токсического компонента у этого сложного контингента больных.
3. У больных БТ ОПН в большинстве случаев - 45,6% - протекает в виде легкой формы, у 32,5% - средне-тяжелой и у 18,9% - тяжелой. При своевременной диагностике и коррекции в начальной и анурической стадиях в 78,0% случаев достаточно комплексной консервативной терапии, а в 22,0% требуется индивидуальный дифференцированный подход в выборе методов гемодиализа и гепаринизации.
Внедрение результатов исследований в практику. Основные результаты внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии Душанбинской городской клинической инфекционной больницы (ГКИБ) и Городского научного Центра реанимации и детоксикации (ГНЦРиД). Используются в учебном и лечебном процессах на кафедрах инфекционных болезней ТИППМК и ТГМУ им. Абуали ибн Сино, эфферентной медицины и интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов и инфекционистов Таджикистана (2010), научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (2011), в докладах АН РТ (2012), на объединенном межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 во входящих в перечень рецензируемых журналов ВАК Минобрнауки РФ, зарегистрированы 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 273 источника (195 русскоязычных и 78 иностранных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 16 рисунками, 1 схемой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Нами проведены исследования у 90 больных БТ, осложнившимся ОПН, находившихся на лечении в ГКИБ, ГКБ №5 и переведенных в ГНЦРиД для проведения ГД, в период большой водной эпидемии БТ в Таджикистане - в 1996-1998 гг., 2000-2001гг. и вне эпидемии до 2010 г. Для корректности и объективности в исследование включены больные с подтверждённым диагнозом и положительной гемокультурой.
Женщин было 44 (48,9%), мужчин - 46 (51,1%), в возрасте от 16 до 60 лет. Более 80 % из них - жители сельской местности, 20% - городские. Высокий уровень заболеваемости БТ отмечался у наиболее молодого и работоспособного населения. По социальному статусу: школьники и студенты 42,0%, домохозяйки и неработающие 17,8%, рабочие % 18,7, служащие 21,5%, что имело отрицательный социальный и экономический эффекты.
Основным механизмом передачи был фекально-оральный: через водный путь передачи более 70,0%, контактно-бытовой 25,0% и пищевой 5,0%. Отмечена поздняя госпитализация: от начала болезни на первой неделе поступили 74,6%, а на второй 25,4% после продромальной стадии, длившейся в среднем 2,80,5 дней. У всех пациентов при поступлении отмечались симптомы общей интоксикации, которые коррелировали со степенью тяжести клинического течения заболевания. Оценку тяжести состояния больных проводили по общепринятой классификации APACHE II.
Причины, приведшие к развитию ОПН, у больных БТ были: острая кровопотеря от брюшнотифозных язв у 60 (66,7%), инфекционно-токсический шок у 27 (30,0%), перитонит у 3 (3,3%).
Осложнения БТ в виде кишечного кровотечения развились у 60 больных: у 22 (36,6%) легкой степени с кровопотерей от 500 до 1000 мл; у 25 (41,7%) средней степени тяжести с кровопотерей от 1000 до 2000 мл; у 13 (21,7%) крайне тяжелой степени - более 2000 мл. Инфекционно-токсический шок 1 степени (компенсаторный) наблюдался у 6 пациентов (22,2%); 2 степени (субкомпенсированный) - у 17 (63,9%); 3 степени (декомпенсированный) - у 4 (18,4%).
Время доставки больных из других лечебных учреждений в ГНЦРиД от момента возникновения кровотечения, гипотензии с развитием ОПН колебалось от 2,5 до 11,5 суток (в среднем 5,00,7 суток). Все больные доставлены в олигоанурической стадии ОПН, длительность которой колебалась от 2 до 30 суток, при этом количество проведенных ГД составляло в среднем 5,72.
Одним из основных критериев степени тяжести ОПН является степень гиперазотемии, нарушения водно-электролитного баланса, метаболический ацидоз, а также длительность олигоанурии: до 3 дней включительно рассматривали как легкую, от 4 до 9 дней - среднетяжелую и 10 дней и более - тяжелую. Разделение больных на 3 группы проведено соответственно этим критериям.
При поступлении больных наряду с клиническим и эпидемиологическим анамнезом: жалобы, анамнез заболевания и жизни, определение степени тяжести на основании выявленных клинических проявлений, тяжести эндотоксикоза, ЭКГ, данных лабораторно-инструментальных методов, проводились функционально-диагностические исследования.
Функциональное состояние почек определяли по общеклиническим методам: объективные физикальные данные, общие анализы крови и мочи, пробы по Зимницкому, Нечипоренко и Rebberg в модификации Е.М. Тареева и др.
Комплексную оценку состояния гомеостаза проводили по совокупности оценки параметров гемокоагуляции с помощью коагулограммы, включающей тесты: время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, протромбиновый индекс по Квику-Кудряшову, фибрин по Рутбергу-Петерсу, фибриноген по Рутбергу, фибриноген "В" по Коммайну-Лайонсу, тромботест по Фуэте-Ита, время рекальцификации крови по Хауэлло, фибринолитическую активность крови (ФАК) и ретракцию сгустка (РС) по Бидвеллу, продукты деградации фибрина и фибриногена количественно (ПДФ) по В.П. Иванову и Н.С. Ивановой, антитромбин III, активированное парциальное тромбопластиновое время с использованием реагента растительного или животного происхождения (РЕАНАЛ, РосНИИГТ), тромбоциты по общепринятой методике.
Токсичность крови по: мочевине - уреазным методом, креатинин - по Яффе, пептиды средних молекулярных масс (МСМ) спектрофотомерически по Габриэляну, время выживания парамеций (ВВП) по Пафомову. Некротические тела сыворотки крови (НТ) флуоресцентным способом, ЦИК - методом ПЭГ-теста (Гриневич Ю.А., 1988). Содержание малонового диальдегида (МДА) определяли по Владимирову Ю.А и Арчакову А.И (1972), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по Кальф-Калифу Я.Я. в модификации Рейса А.И. (1983), индекс интоксикации ИИ по Гриневу М.В. (1989).
Общий белок определяли биуретовым методом с реактивом Неслера, гемоглобин - фотометрическим методом, гематокрит - по Шкляру. Электролиты - калий и натрий в плазме и эритроцитах - общепринятым методом на ионометре. КОС определяли микрометодом Аструпа на аппарате pH/Blood Gas/Electrolytes 1650 фирмы Dreger.
Центральную и легочную гемодинамику исследовали импедансометрическим методом на реографической приставке РПГЦ202. Кривые реограмм записывали при помощи аппарата ЭЛКАР-4, фонокардиографической приставки ФГ-1. Обработку полученных результатов реоплетизмограмм центральной гемодинамики производили по Ю.Т. Пушкарю в модификации Е.Н. Носовой и др. (1983), И.А. Гундареву и соавт. (1983); А.Н. Казюлику и соавт. (1988); легочной кровоток, систолическое давление легочной артерии и оценка сократительной способности правого желудочка сердца производились по А.А. Карабиненко и соавт. (1986).
УЗИ почек и верхних мочевых путей проводили с помощью ультразвуковой системы ALOKA SSDЦ3500 (Япония) с использованием мультичастотного конвексного датчика USTЦ9123 (2-6 MHz). При допплерсонографии почек определяли спектр скоростей кровотока в импульсном режиме: максимальная систолическая скорость кровотока - Vмакс.; минимальная диастолическая скорость кровотока - Vк.д; среднюю скорость - Vср.; рассчитывали индекс резистентности (ИР); пульсационный индекс (ПИ); систоло-диастолическое отношение (СДО) по формулам Назаренко Г.И. и соавт. (2002); Лопаткина Н.А. (1998).
Цифровой материал результатов наблюдений контрольных и клинических групп обработан разностной, вариационной статистикой (Ойвин А.И., 1960).
Результаты собственных исследований
При исследовании центральной и легочной гемодинамики у больных БТ, осложненным ОПН, во всех стадиях отмечались выраженные нарушения как в системе большого, так и малого кругов кровообращения.
У 31 больного 1 группы в динамике наблюдалось увеличение показателей ЧСС на 51,2% (Р<0,01), УИ на 16,1% (Р<0,001), ОСВ на 9,0% (Р<0,05) и, соответственно, минутного объема кровообращения, СИ на 70,7% (Р<0,001), ССД на 10,8%, индекса Вейсслера на 14,4% (Р<0,05), ОППС на 7,5% (Р<0,05), а также снижение ИУРЛЖ на 7,2% и КР на 18,2% (Р<0,01), по сравнению с контрольной группой. У 22 больных 2 группы выявлено увеличение показателей ЧСС на 73,3% (Р<0,001), СИ на 33,8% (Р<0,001), индекса Вейсслера на 58,6% (Р<0,001), снижение ССД на 7,7%, УИ на 14,9% (Р<0,001), ОСВ на 19,2% (Р<0,001), ОППС на 10,5% (Р<0,05), ИРЛЖ на 31,0% и КР на 18,2% (Р<0,05), по сравнению с контрольной группой. У 15 больных 3 группы отмечено увеличение показателей ЧСС на 101,0% (Р<0,001), индекса Вейсслера на 110,1% (Р<0,001), а также снижение основных показателей разовой производительности сердца: УИ на 40,3% (Р<0,001), СИ на 6,4%, ОСВ на 35,9% (Р<0,001), ССД на 26,7% , ОППС на 23,8%, ИРЛЖ на 51,7% (Р<0,05) и КР на 28,5% (Р<0,05), по сравнению с контрольной группой.
Снижение производительности левого желудочка сердца связано с усугубляющейся гипоксией и увеличением потребления кислорода от 1 к 3 группе больных, снижением ИРЛЖ, КР за счет увеличения ОППС в 1 группе с постепенным истощением компенсаторных возможностей и в конечном итоге снижением ОПСС во 2 и 3 группах на 16,8% и 29,1% соответственно, по сравнению с 1 группой больных. Эти данные подтверждает показатель ИВ, который также достоверно увеличивается во 2 и 3 группах, по отношению к 1 группе и здоровым, на 16,7% и 54,5% соответственно.
Изучение показателей малого круга кровообращения выявило достоверное увеличение во всех группах СДЛА, ДЛК, ЛСС и снижение кровообращения как в правом, так и в левом легком, ВСП и ИРПЖ, усугубляющихся от 1 к 3 группе больных.
Выявлено, что СДЛА и ДЛК у больных 1 группы были повышенными, по отношению к контрольной группе, на 22,8% и 11,1%, т.е. на фоне умеренной внутрилегочной гипертензии отмечалось повышение общего ЛСС на 11,1% (Р<0,05) и тенденция к повышению на 5,9% и 8,2% КПЛ и КЛЛ. При этом ИУРПЖ снизился на 8,2% (Р<0,05), т.е. правый желудочек находится в фазе относительного напряжения, на фоне тенденции к нарастанию внутрилегочной гипертензии и повышению зонального легочного кровотока, что имеет рефлекторно-компенсаторный характер, сохраняющий перфузию за счет гетеро- и гомометрической ауторегуляции, поддерживаемых за счет батмотропизма, удовлетворяя потребности организма в условиях патологического процесса.
У больных 2 группы СДЛА, ДЛК, ЛСС по отношению к контрольной группе увеличились на 70,0%, 75,3% и 32,1% соответственно (Р<0,001). ККП и КПЛ оказался сниженным на 13,7% (Р<0,001) и 13,0% к контрольной группе, а по сравнению с 1 группой - на 18,6% и 19,5% соответственно. Параметры сократимости правого желудочка сердца отражали нагрузку на правые отделы сердца вследствие наличия внутрилегочной гипертензии и возрастания ЛСС, по сравнению с контрольной группой, они снизились: ИНМпж на 16,4%, ВСП на 22,5%, ИУРПЖ на 30,3% (Р<0,01), что указывает на несостоятельность емкости сосудистого русла и ведет к снижению венозного притока к сердцу и уменьшению сердечного выброса, при котором выраженный батмотропизм удерживает МОК, но объем перфузии не удовлетворяет потребности организма. Создается кислородная задолженность, которая способствует повышению сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения и развитию несостоятельности контрактильной способности левого желудочка сердца и истощению компенсаторных возможностей всей сердечно-сосудистой системы.
У больных 3 группы выявлены грубые нарушения в гемодинамике малого круга кровообращения, выражающиеся в достоверном повышении СДЛА на 97,6% от контрольной группы, на 60,9% от 1 группы и 16,2% от 2 группы. При этом также отмечается значительное увеличение ДЛК и ЛСС на 107,1% и 56,9% соответственно к контрольной группе (Р<0,001). Истощение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы приводит значительному снижению контрактильной способности правого желудочка сердца, выражающемуся в снижении ИНМ на 47,2%, ВСП на 43,3% и ИУРПЖ на 31,7% (Р<0,001), по сравнению с контрольной группой. Т.е. у больных с тяжелой формой течения выраженная легочная гипертензия на фоне резкого уменьшения зонального легочного кровотока, недостаточности сократимости правого желудочка сердца вследствие выраженного синдрома высокого сопротивления и синдрома малого возврата и выброса с резвившейся декомпенсацией сердечно-сосудистой системы привели к недостаточности правого и левого желудочков сердца с их клиническими и лабораторными проявлениями при этой патологии.
Таким образом, выявлено, что реакция кровообращения малого и большого кругов носит сложный неоднородный характер и является результатом воздействия эндотоксинов, гиповолемии и значительных гуморальных нарушений, возникающих при БТ, осложненном ОПН.
Изучение скоростных показателей на разных уровнях почечного артериального кровотока в анурической стадии ОПН показало, что в зависимости от тяжести течения основного заболевания и его осложнений отмечаются значительные нарушения на всех уровнях внутрипочечной гемодинамики. Выявлены значительные и достоверные изменения на основной почечной артерии по показателям Vмакс, Vк.д, Vср, ИР, ПИ и СОД во всех трех группах. При этом Vмакс, по сравнению с контрольной группой (Р<0,001), снизилась в 1 группе на 18,7%, во 2 - на 26,2% и в 3 - на 46,2%; Vк.д. на 53,3% (Р<0,001), 66,4% (Р<0,01) и 69,5% (Р<0,01); Vср. на 45,3% (Р<0,05), 53,2% и 57,6% соответственно в 1, 2 и 3 группах, что указывает на значительное снижение кровотока в почечной артерии в зависимости от тяжести ОПН, ухудшающееся от 1 к 3 группе. Значения индексов ИР и ПИ значительно повысились (Р<0,001), по сравнению с контрольной группой, в 1 группе на 27,9% и 108,0%, во 2 - на 34,4% и 133,0%, в 3 - на 27,9% и 78,0% соответственно. СДО также значительно увеличилось (Р<0,001) на 73,8%, 120,5% и 74,2% соответственно по группам. Повышение индексов отражает выраженное периферическое сопротивление кровотоку вследствие вазоконстрикции сосудов коркового слоя почки и снижения компенсаторных возможностей сосудистой стенки, что, в свою очередь, приводит к нарушению микроциркуляции, внутрипочечной реологии, проницаемости артериол и капилляров, стазу и интерстициальному отеку, увеличению толщины паренхимы, коркового слоя, сечения пирамид и объема почки, усугубляющихся от 1 к 3 группе больных.
Изучение кровотока сегментов показало критичность его состояния: на междолевой артерии снижение, по сравнению с контрольной группой: Vмакс на 6,5%, 16,8% (Р<0,05) и 40,2%, Vк.д. - на 52,8% (Р<0,001), 65,9% (Р<0,01) и 69,4% , Vср - на 21,8% (Р<0,05), 34,0% (Р<0,001) и 49,7% (Р<0,01); на паренхиматозном уровне и дуговых артериях уменьшение продолжается: на 11,9% (Р<0,05), 19,9% (Р<0,01) и 42,2% (Р<0,001) и 45,7% (Р<0,001), 60,0% (Р<0,001) и 63,8%; на междольковой артерии Vмакс - на 26,0%, 32,9% и 51,4% - Р<0,001, Vк.д. - на 60,6%, 71,7% и 74,4% - Р<0,001, Vср - на 42,3%, 50,9% и 62,5% в 1, 2 и 3 группах соответственно.
При этом отмечается достоверное (Р<0,001) увеличение СДО, ИР и ПИ во всех трех группах в сравнении с контрольной на всех внутрипочечных уровнях, что указывает на резистентность эластичности внутрипочечных сементарных артерий, повышение тонуса и сопротивления, ухудшающиеся от стволовой к дуговой секторам критическим обеднением кровотока, нарушением микроциркуляции с исходящими последствиями анурии.
На фоне нарушений центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамики выявлено значительное снижение показателей объемной скорости и почечной фракции кровообращения как по сравнению с контрольной группой, так и между группами: 1 группы - на 46,5% и 61,7%, 2 - на 55,8% и 66,3%, 3 - на 63,7% и 74,3% соответственно.
Таким образом, исследования на разных уровнях почечной гемодинамики показали, что она напрямую зависит от снижения показателей УО, УИ, СИ и увеличения ОПСС, а также степени повышения легочного давления, что приводит к снижению внутрипочечного кровотока, которые зависят от тяжести ОПН, степени гиповолемии, вызванной кровотечением, шоком и эндогенной интоксикацией при БТ.
В связи с тем, что причины возникновения ОПН у больных БТ были разные, то и состояние гемостаза у них значительно различалось. Из 90 больных 60 (66,7%) с кровопотерей отнесли к 1 группе, из них: 1.1 подгруппа - 22 больных (36,6%) с умеренной; 1.2 подгруппа - 25 (41,7%) с тяжелой; 1.3 подгруппа - 13 (21,7%) с массивной кровопотерей. Больных с инфекционно-токсическим шоком - 27 (30,0%) и перитонитом - 3 (3,3%) объединили во 2 группу.
Исследование показателей гемостаза у больных 1 группы показало, что в зависимости от объема кровопотери и степени гиповолемии отмечаются нарушения всех звеньев свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической систем крови. Во всех подгруппах отмечается снижение Hb и Ht, тромбоцитов и эритроцитов: в 1.1. подгруппе (Р<0,001) на 16,4% 12,8%, 27,6%, 14,2% (Р<0,01); в 1.2. подгруппе (Р<0,001) на 32,9%, 32,5%, 49,3% 30,1%; в 1.3. подгруппе (Р<0,001) на 46,3%, 45,5%, 45,0% и 55,6% соответственно тяжести кровопотери. При этом у больных 2 группы (без кровопотери) отмечается увеличение этих показателей по Hb на 21,6% (Р<0,001), Ht на 31,6% (Р<0,001), тенденция к увеличению по тромбоцитам на 8,1% и эритроцитам на 12,8%. Эти данные подтверждаются укорочением ВСК по Ли-Уайту на 14,5%, 27,4% (Р<0,05) и удлинением на 74,2% (Р<0,001) по подгруппам. Во 2 группе также отмечалось уменьшение ВСК до 3,80,6 минут, что ниже контрольной группы на 38,7% (Р<0,001). Отмечалось увеличение ВРП, ТВ и АПТВ, по сравнению с контрольной группой, в 1.1. подгруппе на 30,6% (Р<0,001), 46,4% (Р<0,001) и тенденция к снижению АПТВ на 8,5%. У больных 1.2, 1.3 подгрупп с тяжелой и массивной кровопотерей, по сравнению с умеренной кровопотерей и без неё, признаки гиперкоагуляции имели большую выраженность, при этом ВРП достоверно увеличилось на 35,5% (Р<0,001), 46,3% (Р<0,001); ТВ на 97,4% (Р<0,001), 129,1% (Р<0,001), а АПТВ (Р<0,001) на 26,5% и 55,3% соответственно. У больных 2 группы ВРП увеличилось на 47,3% (Р<0,001), ТВ на 43,0% (Р<0,001) и отмечена тенденция к снижению АПТВ на 13,8%. Во всех трех подгруппах и во 2 группе отмечается тенденция к снижению ПИ на 11,9%, 24,4%, 31,1% и 15,7% соответственно тяжести нарушения свертывающей системы. Обращало на себя внимание достоверное снижение не только тромбоцитов, но снижение активности антитромбина III, ФАК и повышение уровня ПДФ во всех подгруппах 1 группы. При этом количество фибриногена в 1.1. подгруппе увеличилось на 23,3% (Р<0,001), а в 1.2 и 1.3 подгруппах снизилось на 47,1% и 58,8% соответственно (Р<0,001).
У больных БТ, осложнённым ОПН, выявлено наличие выраженного дисбаланса в системе гемостаза по типу ДВС-синдрома: гиперкоагуляция отмечается в 1.1. и 1.2. подгруппах 1 группы на фоне умеренной и тяжелой анемии, а также во 2 группе; в 1.3. подгруппе на фоне анемии тяжелой степени признаки гипокоагуляции.
Таким образом, у больных 2 и 3 подгрупп 1 группы с тяжелым и массивным кровотечением имеется ДВС-синдром 2, 3 стадий, что является одной из причин ранних рецидивов кровотечения и требует специальной предоперационной подготовки и гепаринизации при проведении ГД в период анурии.
Исследования маркеров токсичности показало, что содержание гидрофильных низкомолекулярных веществ - мочевины и креатинина - в крови у больных, по сравнению с данными контрольной группы, оказалось (Р<0,001) выше: в 1 группе на 352,4% и 713,8%, во 2 - на 512,2% и 845,2%, в 3 - на 573,5% и 1009,8%. Выявлено увеличение величины оптической плотности в спектрах = 254 нм и = 280 нм (Р<0,001) во всех трех группах от 2 до 5 раз: в 1 группе на 272,7% и 251,8%, во 2 - на 463,6% и 388,9%, в 3 - на 536,4% и 455,5%, т.е. с возрастанием клинического эффекта тяжести заболевания происходит увеличение оптической плотности сыворотки крови за счет усиленного катаболизма, деградации белков и ароматических аминокислот. Также выявлено увеличение крупномолекулярных фрагментов клеточной и белковой деградации НТ и ЦИК (Р<0,001): в 1 группе на 934,3% и 1272,3%, во 2 - на 1174,3 и 1785,1%, в 3 - на 1334,3% и 1870,2%, по сравнению с контрольной. Отмечено увеличение концентрации в крови продуктов ПОЛ - МДА и СОД, по сравнению с контрольной группой и между 1, 2 и 3 группами, при этом их увеличение зависит от тяжести течения основного заболевания и составляет (Р<0,001) в 1 группе - на 25,5% и 52,6%, во 2 - на 58,6% и 89,5% и в 3 - на 69,5% и 173,7%. Увеличены по группам интегральные показатели токсичности - ЛИИ, ИИ: в 1 на 133,3% и 93,8%, во 2 на 268,9% и 166,2%, в 3 на 366,0% и 301,5% соответственно (Р<0,001), что отразилось на ВВП, которое в зависимости от тяжести течения ОПН уменьшалось от 1 к 3 группе больных, по сравнению с контрольной, на 54,0%, на 64,5%, на 77,3% (Р<0,001), что указывает на значительную токсичность крови.
Таким образом, полученные нами данные исследования токсичности крови у больных БТ, осложненным ОПН, свидетельствуют о наличии СЭИ 2-3 степеней, накоплении низко-, среднемолекулярных олигопептидов, амфифильных метаболитов - ферментов и ПОЛ, т.е. как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ обмена в аномально высоких концентрациях. При этом в сравнении с ОПН при других патологиях в пуле токсических веществ преобладают МСМ и крупномолекулярные олигопептиды, что требует подбора диализаторов и метода диализа.
Во всех группах больных БТ, осложненным ОПН, отмечается плазменная гипернатриемия и гиперкалиемия, клеточная гипокалиемия и гипернатриемия, вызванная нарушением функции калий-натриевого насоса, повреждением клеточных мембран, отеком органелл клетки и развитием синдрома трансминерализации или "синдромом больной клетки", наиболее выраженным во 2 и 3 группах больных, проявляющимся снижением НМГ в 1, 2 и 3 группах на 33,3%, 39,2%, 59,9% (Р<0,001), что еще раз указывает на глубокие электролитные нарушения не только на органном, но и на клеточном уровнях у этого тяжелого контингента больных.
При поступлении отмечалось наличие метаболического ацидоза на фоне гипервентиляции и респираторного алкалоза, гипоксемии и снижение насыщения гемоглобина кислородом во всех группах, наиболее выраженные в 3 группе больных
Таким образом, у больных БТ, осложнённым ОПН, отмечаются глубокие нарушения на системном, органном и клеточном уровнях: в системе гемостаза в виде ДВС-синдрома и анемии в разных стадиях; водно-электролитного дисбаланса с проявлениями разных форм дисгидрий и синдрома больной клетки; истощением детоксицирующих систем с нарастанием в крови токсических низко-, среднемолекулярных веществами и пептидов, а также олигопептидов (гидрофильных, гидрофобных и амфифильных), что требует оптимизации тактики комплексного диагностического и лечебного подхода у этого контингента больных.
При составлении плана лечения в каждом конкретном случае мы исходили из патофизиологического фона и от периода заболевания, состояния гемостаза, стадии ДВС-синдрома и СЭИ, водно-электролитного и КОС. Всем больным 1, 2, 3 групп проводилась консервативная КИТ, а части - из 2 и 3 групп - дополнительно по показаниям проводился дифференцированный ГД.
Общие принципы КИТ, которые, по-нашему мнению, могут успешно применяться у каждого больного БТ, осложненным ОПН, включают в себя: во-первых, базисную рациональную антибактериальную терапию и соблюдение режима; во-вторых, ликвидацию гиповолемии, восстановление перфузии тканей, транскапиллярного обмена путем стабилизации гидродинамического и повышения онкотического давления в плазме крови, нормализацию периферического кровообращения, восстановление регионарного кровотока, разрешение кризиса микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови; в-третьих, устранение гипоксии смешанного генеза и улучшение транспортной функции крови; в-четвертых, профилактику и коррекцию нарушений в системе гемокоагуляции, водно-электролитных нарушений и КОС крови; в-пятых, покрытие энергозатрат организма, профилактику и лечение СОСВО, СПОН, СОЛП, а также нарушений функций центральной нервной системы.
Инфузионно-трансфузионную терапию проводили на основе общепринятых международных стандартов и протоколов диагностики, коррекции ДВС-синдрома и ОПН, внедренных в реанимационное и гемодиализное отделения ГНЦРиД, на кафедре эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИИППМК. Некоторые показатели гомеостаза рассчитывали по общеизвестным формулам и, сопоставляя их с клиническими данными, производили коррекцию.
Антибактериальную терапию проводили, продолжая преемственность с инфекционной больницей, после определения флоры и чувствительности (сравнивая со значениями, рекомендованными Центром тропической микробиологии, Ливерпуль, ВОЗ), с учетом основного пути выведения, стадии ОПН и КФ в мл/мин, токсичности препарата и необходимости возмещения после ГД.
Определение чувствительности брюшнотифозных сальмонелл к антимикробным препаратам показало, что в 78-95% случаев брюшнотифозные культуры оказались полирезистентными ко многим антибиотикам и высокочувствительны к препаратам фторхинолонового ряда (цефтриаксону, ципрофлоксацину, ципробаю и др.).
В наших исследованиях из 90 больных у 73 (81,2%) применение современных методов КИТ дало свои положительные результаты в восстановлении диуреза и постадийной регрессии ОПН и основного заболевания. У 17 (18,8%) анурия продолжалась, на фоне чего утяжелялось состояние больных, появлялись рецидивы кровотечения и другие сопутствующие осложнения в виде СОЛП, ОППН или СПОН, что требовало проведения ГД.
Для изучения влияния низкопоточного ГД (НПГД), низкопоточного высокоэффективного (НПВГД) и высокопоточного (ВПГД) гемодиализов на показатели гомеостаза, центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамики мы исследовали их до и после стандартной процедуры, которую проводили 3,5 - 4 часа. Для объективной оценки выбраны диализные мембраны: F6 lowflux; F6HPS lowflux, high КоА, HF60LS highflux из полисульфона фирмы Фрезениус. Проводился бикарбонатный ГД на аппарате фирмы Фрезениус л4008 H вено-венозным доступом на предварительно поставленном двухпросветном катетере. Скорость кровотока от 150 до 500 мл/мин с учетом рециркуляции (26510мл/мин), а диализной жидкости - 500-800 мл/мин в зависимости от вида диализа. Уровень проводимости диализного раствора составлял от 132 до 142 ммоль/л.
В 1 группе с ДВС-синдромом 1 стадии гепаринизацию проводили по стандартной схеме однократным болюсным введением, по мере необходимости повторными дозами, в артериальный конец вводился латрен 400 мл. Во 2 группе с анемией и ДВС 2 стадии - регионарная гепаринизация (на 100 ЕД гепарина - 0,1 - 0,12 мл 1% 75 - 90 ЕД протамина сульфата), на выходе из диализатора инфузировали СЗП в объеме 2 доз и отмытые эритроциты 1-2 дозы по показаниям. В 3 группе проводился безгепариновый диализ по жизненным показаниям, перед процедурой вся артерио-венозная система и диализатор заполнялись свежезамороженной плазмой и дополнительно на выходе из диализатора вводилась СЗП в объеме 5-8 мл/кг/сеанс в сочетании с криопреципитатом в дозе 30-40 ЕД/кг и тромбомассой (2-3 дозы).
При НПГД выявлено значительное снижение показателей низкомолекулярной гидрофильной токсической фракции мочевины на 56,1%, креатинина на 30,4%, по сравнению с показателями до диализа (р<0,001), при этом незначительно элиминировались МСМ, НТ и ЦИК, что подтверждается недостоверным их снижением в спектре при =254 нм на 8,3%, =280 нм на 9,2%, что связано с удалением веществ с молекулярной массой до 500Д, а с более высокой молекулярной массой - НТ и ЦИК - достоверно не элиминировались, что проявилось остаточной высокой токсичностью крови после сеанса ГД этим методом. МДА и СОД снизились на 30,0% и 32,6% (р<0,001), ВВП увеличилось на 50,3% (р<0,001), однако, по сравнению с контрольной группой, оно еще достаточно снижено, более чем на 56,3% (р<0,001).
НПВГД значительно снизил мочевину на 65,3% и креатинин на 68,5% (р<0,001), однако, по сравнению с контрольной группой, в обеих пробах их концентрация повышена более чем в 2,2 и 3,3 раза (р<0,001), при этом МСМ снизились на 25,0% при =254 нм и на 26,2% при =280 нм (р<0,01), а НТ и ЦИК на 25,6% и 23,2% (р<0,05), что связано с более высоким коэффициентом ультрафильтрации - 8,5 мл/ч мм рт.ст. у высокоэффективной мембраны, чем у низкопроницаемой мембраны - 5,5 мл/ч мм рт.ст. Однако МСМ, НТ и ЦИК, по сравнению с контрольной группой, после ГД остаются выше нормы в 4,1, 10,1 и 14,8 раза, что свидетельствует о сохранении токсичности крови и подтверждается тестом ВВП, увеличившимся более чем на 70,2% (р<0,001), по сравнению с показателями до диализа, но сниженным более чем в 2 раза, по сравнению с контролем. МДА и СОД после ГД снизились на 30,0% и 32,6% (р<0,05), что, по сравнению с низкопоточным методом, достоверной статистической разницы не имеет.
ВПГД снизил токсичность по всем фракциям и пулам: мочевину на 72,0%, креатинин на 75,1% (р<0,001), МСМ (р<0,01) в =254 нм на 52,3% и =280 нм на 53,5%, НТ и ЦИК на, что указывает на эффективное, но недостаточное снижение токсичности по средним и высоким олигопептидам. Выявлено снижение продуктов ПОЛ - и МДА и СОД на 34,7% и 38,2% (р<0,01), что снизило общие показатели токсичности и повлияло на достоверное увеличение ВВП на 83,5% (р<0,001).
Таким образом, НПГД элиминирует низкомолекулярные гидрофильные субстанции, фосфаты, МСМ до 500Д и не влияет на пул более 1500 Д и высокомолекулярные олигопептиды, что показывает низкую эффективность в отношении этих маркеров токсичности. НПВГД существенно удаляет низко- и среднемолекулярные субстанции с молекулярной массой до 1500 Д, а также фосфаты и клинически незначимо более 1500Д, НТ и ЦИК. ВПГД эффективно элиминирует почти все фракции токсических соединений, что связано с коэффициентом ультрафильтрации (33 мл/ч) мм рт.ст. и коэффициентом массопереноса (КоА> 700), что дает достаточный клинический эффект снижения СИЭ. Однако при применении этих методов необходимо учитывать не только состояние гемостаза, водно-электролитного обмена, КОС, но и гемодинамические показатели, на которые значительное влияние оказывают коэффициент ультрафильтрации, массопереноса мембраны и площадь диализатора. Поэтому мы проанализировали влияние этих методов ГД на вышеуказанные показатели гомеостаза.
Все три метода ГД за 1 сеанс достоверно снизили показатели Na+ и К+ плазмы и повысили Са2+ до пределов физиологической нормы и корригировали плазменную гипернатриемию, гиперкалиемию и гипокальциемию, при этом достоверных статистических изменений этих электролитов к контрольной группе и после НПГД, НПВГ и ВПГД не выявлено. Однако на уровне клеток остается синдром трансминерализации, т.к. во трех группах отмечается клеточная гипернатриемия и гипокалиемия, что указывает на недостаточность восстановления повреждения мембран; натрий-мембранный градиент после НПГД составил 4,4 усл. ед , НПВГ 4,8 усл. ед и ВПГ 4,3 усл. ед при норме 5,4-5,48 усл. ед. Также эти методы способствуют улучшению показателей КОС, насыщению гемоглобина кислородом в связи с применением бикарбонатных растворов, однако у части больных отмечается неполное восстановление буферных систем крови, парциального насыщения крови, что указывает на наличие гипоксии и нарушение микроциркуляции. Сравнения показателей КОС между методами ГД по данным статистической обработки по вариационному ряду РH, ВВ, ВЕ АА и ВS значимо не отличаются и недостоверны, что указывает на однородность влияния методов ГД и выбранного диализирующего раствора.
Необходимо отметить, что изучение влияния разных методов ГД на гемостаз является сложной и неоднозначной задачей, что связано: во-первых, до ГД изначально нарушены все звенья этой системы; во-вторых, 66,7% больных перенесли кишечные кровотечения, а часть из них - повторные; в-третьих, необходимостью гепаринизации, а также пред- и интрадиализной ее коррекции; в-четвертых, имеются факторы риска, катализирующие нарушения гемостаза (уремия, катетеризация сосудов, гепариновая тромбоцитопенияи др.); в-пятых, развитие вторичной тромбофилии, т.к. кровь пациента входит в контакт с частями экстракорпоральной системы и которые могут индуцировать тромбоз контура и тромбоэмболический синдром; в-шестых, выпадение нитей фибрина в диализаторе во время ДВС препятствует активному удалению уремических токсинов и могут привести к вышеуказанным осложнениям. Все вышеперечисленные факторы не дают корректности и достоверности в оценке влияния разных методов ГД на систему гемостаза. Однако динамический контроль показал, что при выполнении вышеприведенных лечебных мероприятий в течение первых 2-3 суток отмечается ее нормализация в пределах физиологической нормы у больных с легкой степенью, 5-8 суток - среднетяжелой и более 10 суток - при тяжелой ОПН.
Таким образом, у 17 больных с ОПН, которым проведена КИТ с дифференцированным подбором гепаринизации и ГД в зависимости от состояния гомеостаза и гемодинамики, разрешение анурии произошло у 13 (76,5%) на 10-13 сутки включительно, на 14-17 сутки - у 3 (17,6%) и более 21 суток - у 1 (5,9%).
Проведенные динамические исследования показателей центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамики в стадии восстановления диуреза (фаза раннего диуреза и полиурии) и выздоровления показали стабилизацию гемодинамики после КИТ. С легкой стадией ОПН в первые 3 суток, средне тяжелой - на 5-6 сутки, а с тяжелой у части больных - на 10-11 и 15-16 сутки, но по некоторым показателям они не достигли уровня контрольной группы, также имеется разница при межгрупповом сравнении в зависимости от стадии.
КИТ положительно повлияла на гемодинамику, что проявилось достоверным улучшением ЧСС, УИ, ОСВ, СИ, ОППС, ИРУРЛЖ (рис. 1) и СДЛА, ДЛК, ЛСС, КПЛ, КЛЛ, ИУРПЖ (рис. 2) у больных 1, 2 и 3 групп, по сравнению с контрольной группой и по стадиям ОПН.
Рис. 1. Показатели большого круга кровообращения в разных
стадиях ОПН при БТ до и после КИТ
Однако у части больных 2 и 3 групп имелась остаточная умеренная легочная артериальная гипертензия с незначительным уменьшением зонального легочного кровотока, что компенсировалось умеренной тахикардией и напряженной работой правых и левых отделов сердца и требовало дальнейшей прицельной коррекции и реабилитации этой категории больных, т.к. основное заболевание в среднем длилось от 20 до 30 дней, а проявления анемии, гиповолемии и СЭИ полностью не корригировались.
Рис. 2. Показатели малого круга кровообращения в разных стадиях ОПН при БТ до и после КИТ
Выявлены достоверные положительные изменения на основной почечной артерии в стадии выздоровления по показателям Vмакс, Vк.д, Vср, ИР, ПИ и СДО, по сравнению с 2, 3 стадиями ОПН и контрольной группой. При этом Vмакс, по сравнению с контрольной группой, снижена (Р<0,001) в фазе раннего диуреза на 19,9 %, полиурии на 17,9%, а в стадии выздоровления на 11,5% (Р<0,01); Vк.д, (Р<0,001) на 44,4%, 29,3% и 6,6%,;Vср. (Р<0,001) на 26,8%, 19,0% в фазе раннего диуреза и полиурии и недостоверно на 4,7% в стадии выздоровления, что указывает на неполное восстановления кровотока в почечной артерии в 3 стадии ОПН и восстановление в 4 стадии.
Эти данные подтверждает СДО: в фазе раннего диуреза 3,80,18, что выше, чем в контрольной группе, на 44,5% (Р<0,05), фазе полиурии 3,10,16, что ниже на 17,9% и в стадии выздоровления 2,50,22, что соответствует контрольной группе. ИР и ПИ также показали, что в стадии выздоровления они реабилитировались до нормы, при том, что в стадии восстановления и фазе раннего диуреза они оставались повышенными на 19,7% и 30,9%, а полиурии на 9,8% и 10,9% соответственно (Р<0,001).
Vмакс, Vк.д. и Vср на междолевой артерии в фазе раннего диуреза еще оставались ниже (Р<0,001) контрольных данных на 8,3%, 34,7% и 18,3%, в фазе полиурии стадии восстановления диуреза по Vмакс и Vср нет достоверных различий, Vк.д. ниже на 15,3% (Р<0,05). В стадии выздоровления эти скоростные показатели не имеют статистически достоверных различий по отношению к контрольной группе больных. Однако в междолевой артерии при этом еще остается небольшая вазоконстрикция, на что указывают ИР, ПИ и СДО, которые, по сравнению с анурической стадией, значительно снизились, но по сравнению с контрольной группой они еще повышены: в фазе раннего диуреза на 18,3%, 30,3% и 39,3%, а в фазе полиурии на 11,7% (Р<0,01), 7,3% (Р<0,01) и 18,9% соответственно (Р<0,001).
Vмакс, Vк.д. и на Vср на дуговых артериях выявило увеличение, по отношению к показателям анурической стадии, но еще уменьшены, по сравнению с контрольной группой: в фазе раннего диуреза на 11,6% (Р<0,01), 41,0% (Р<0,001) и 21,2% (Р<0,001); в фазе полиурии Vмакс и Vср увеличены на 12,0% (Р<0,05) и 8,2%, Vк.д. недостоверно уменьшена на 8,6%. При чем отмечается увеличение СДО при 3а и 3б и 4 стадиях ОПН на 47,1% (Р<0,001), 21,9% (Р<0,05) и 17,7% (Р<0,05), по сравнению с контрольной группой. Выявлена умеренная вазоконстрикция на уровне дуговых артерий при сравнении с контрольной группой, выражающаяся увеличением ПИ и ИР (Р<0,001) в фазе раннего диуреза на 24,1% и 35,0%, при полиурии на 13,8% и 13,6%, в стадии выздоровления на 10,3% (Р<0,05) и 8,7% (Р<0,01) соответственно.
Vмакс, Vк.д, Vср на междольковой артерии, по сравнению с контрольной группой, еще снижены: в фазе раннего диуреза на 23,1%, 45,5% и 34,6% (Р<0,001), фазе полиурии на 12,1% (Р<0,01), 27,3% (Р<0,001) и 20,1% (Р<0,001); в стадии восстановления без достоверных различий по данным показателям. Снижение кровотока на междольковой артерии связано с наличием вазоконстрикции, на которую указывают повышение ИР, ПИ и СДО: в фазе раннего диуреза на 19,7%, 25,4% и 40,7% (Р<0,001), в фазе полиурии на 11,5% (Р<0,001), 9,7% (Р<0,001) и 21,7% (Р<0,05); в стадии восстановления не отмечается достоверных различий по данным показателям.
Таким образом, как видно из представленных данных, после КИТ отмечается восстановление скоростных показателей на всех уровнях почечного кровотока, что связано с улучшением показателей центральной и легочной гемодинамики в результате своевременной диагностики, профилактики и коррекции нарушений в системе гемокоагуляции, водно-электролитного и КОС крови, ликвидации СЭИ и гиповолемии, восстановления перфузии тканей и разрешения кризиса микроциркуляции, что привело к устранению гипоксии, которая имела смешанный характер, отмечается улучшению транспортной функции крови с разрывом критического круга патологического состояния у больных БТ, осложненным ОПН. КИТ с применением дифференцированного подхода к проведению гемодиализа и патогенетического подхода к основному заболеванию способствовала тому, что из 90 больных с брюшным тифом, осложненным ОПН, вызванной кровопотерей, инфекционно-токсическим шоком не отмечалось летальных исходов и произошло разрешение ОПН, однако, требовалась дальнейшая реабилитация совместно инфекционистом и нефрологом.
ВЫВОДЫ
1. Основными причинами, приведшими к ОПН, при брюшном тифе из 90 изученных нами больных: у 60 (66,7%) явилась острая кишечная кровопотеря (22 (36,6%) - 500-1000 мл, умеренная; 25 (41,7%) - до 2000 мл, тяжелая; 13 (21,7%) более 2000 мл, массивная); у 27 (30,0%) инфекционно-токсический шок (6 (22,2%) - 1 ст. компенсированный, 17 (63,9%) - 2 ст. субкомпенсированный, 4 (18,4%) - 3 ст. декомпенсированный); у 1 (3,3%) больного - перитонит. По тяжести течения: у 41 (45,6%) в виде легкой, у 32 (32,5%) - средне-тяжелой и у 17 (18,9%) - тяжелой форм, с положительным исходом.
2. В анурической стадии ОПН в зависимости от тяжести основного заболевания, объема кровопотери, степени инфекционно-токсического шока отмечался выраженный дисбаланс в системе гемостаза по типу ДВС-синдрома: у 47 (52,2%) - анемия легкой и средней степеней с гиперкоагуляцией и коагулопатией потребления; у 13 (14,4%) - анемия тяжелой степени с гипофибриногенемией; у 30 (33,3%) - гиперкоагуляционный синдром с повышением Hb и Ht. Это происходит на фоне выраженных проявлений СЭИ 2-3 степеней, нарушений водно-электролитного и КОС (плазменная гипернатриемия, гиперкалиемия и гипокальциемия, клеточная гипернатриемия и гипокалиемия с нарушением трансмембранного градиента), с характерным наличием метаболического ацидоза на фоне гипервентиляции, гипоксемии и снижения насыщения Hb кислородом, усугубляющихся от 1 к 3 группе больных, что требует индивидуальной программы коррекции гомеостаза, дифференцированного подбора метода ГД и гепаринизации.
3. В зависимости от объема гиповолемии, степени СЭИ, стадии ДВСЦсиндрома имеются взаимосвязанные и взаимоотягощающие нарушения центральной и легочной гемодинамики, которые имеют рефлекторно-компенсаторный характер при легкой ОПН, и снижение производительности правого и левого желудочков сердца вследствие выраженных синдромов высокого сопротивления и синдрома малого возврата и выброса с развитием суб- и декомпенсации сердечно-сосудистой системы при средне-тяжелых и тяжелых стадиях ОПН, приводящих к резкому снижению перфузии почки, значительному обеднению внутрипочечного кровотока и вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции, отеку, поражению паренхиматозных клеток и канальцев эпителия, вызывающих острый кортикальный некроз в тяжелых случаях.
4. Оптимизированные методы диагностики и комплексной консервативной интенсивной терапии из 90 больных брюшным тифом, осложнённым ОПН, у 73 (81,2%) дало положительные результаты в восстановлении диуреза и постадийной регрессии ОПН и основного заболевания, а у 17 (18,8%) потребовалось применение разных методов гемодиализа (НПГД, НПВГД и ВГД) и гепаринизации в зависимости от состояния гомеостаза и показателей общей и регионарной гемодинамики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных брюшным тифом, осложненным ОПН, при наличии гиперкоагуляции и повышенных цифр Hb в зависимости от массы тела и уровня Ht при проведении гемодиализа мы рекомендуем антикоагуляцию гепарином по стандартной схеме однократным болюсным введением, по мере необходимости дополняют повторными дозами. У взрослых пациентов от 50 до 90 кг чувствительность к гепарину обычно не связана с массой тела. Начальная доза гепарина колеблется от 500 до 4000 единиц (средняя доза 2000).
2. У больных брюшным тифом, осложненным ОПН, при наличии анемии, гиперкоагуляции и коагулопатии потребления мы рекомендуем метод регионарной гепаринизации: на входе в диализатор инфузоматом вводить гепарин, а на выходе нейтрализовать его протамина сульфатом (на 100 ЕД гепарина - 0,1 - 0,12 мл 1% (75 - 90 ЕД) протамина сульфата), при этом также на выходе из диализатора для коррекции дефицита факторов свертывания и анемии тяжелой степени инфузировать свежезамороженную плазму в объеме 2 доз и отмытые эритроциты 1-2 дозы по показаниям.
3. У больных брюшным тифом, осложненным ОПН, при наличии склонности к повторному кровотечению вследствие уремической интоксикации и ДВС-синдрома 2-3 степеней, которым гемодиализ проводится по жизненным показаниям, рекомендуем проводить безгепариновый диализ. При этом перед процедурой вся артерио-венозная система и диализатор после промывки заполняются свежезамороженной плазмой и дополнительно на выходе из диализатора вводится СЗП в объеме 5-8 мл/кг/сеанс в сочетании с криопреципитатом в дозе 30-40 ЕД/кг, тромбомасса (2-3 дозы), отмытые эритроциты 1-2 дозы по показаниям.
4. При проведении НПГ, НПВГД и ВГД элиминируются в основном гидрофильные токсические компоненты, при этом гидрофобные и амфифильными вещества удаляются в клинически незначительных концентрациях. В связи с этим рекомендуется после процедуры для связывания и нейтрализации названных веществ, для улучшения транспортной функции и коррекции онкотического давления крови, а также для стабилизации гемодинамических показателей внутривенное введение 100 - 200 мл 20% альбумина из расчета его дефицита.
5. Подбор метода гемодиализа (НПГ, НПВГД и ВГД) и диализатора у больных с брюшным тифом, осложненным ОПН, необходимо проводить в зависимости от состояния показателей центральной, легочной и почечной гемодинамики, коэффициента ультрафильтрации и массопереноса, а также от первоочередной необходимости элиминации фракции токсических веществ и удаления жидкости при пред- и отечных состояниях.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Сангов М.С., Мурадов А.М., Рахманов Э.Р. Острая почечная недостаточность, как симптомокомплекс при брюшном тифе (обзор). Деп. в НПИИ Центре № 08 (1857) А 12 марта 2011г. 8 стр.
2. Сангов М.С., Мурадов А.М., Рахманов Э.Р. Центральная, легочная и регионарная гемодинамика при брюшном тифе (обзор). Деп. в НПИИ Центре № 11 (1860) А 20 июля 2011г. 8 стр.
3. Сангов М.С., Мурадов А.М., Рахманов Э.Р. Брюшной тиф (этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика) и его осложнения // Научно-практический и теоретический журнал непрерывного последипломного образования ТИППМК. Душанбе. 2011. №4. С. 39-41
4. Сангов М.С., Мурадов А. М., Рахманов Э. Р. Современные аспекты интенсивной терапии острой почечной недостаточности, обусловленной брюшным тифом (обзор). Деп. в НПИИ Центре №01 (1864)А 09 января 2012г. 15 стр.
5. Сангов М.С., Мурадов А.М. Влияние гемодиализа на состояние гомеостаза у больных брюшным тифом, осложненным ОПН //Доклады Академии наук РТ. Душанбе. 2012. №1. С. 30-38
6. Сангов М.С., Мурадов А.М., Рахманов Э.Р. Состояние гемодинамики большого и малого кругов кровообращения при брюшном тифе, осложнённом острой почечной недостаточностью //Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2012. № 1. С. 57-65
7. Сангов М.С., Мурадов А.М., Рахманов Э.Р. Внутрипочечная гемодинамика при брюшном тифе, осложнённом острой почечной недостаточностью// Научно-практический и теоретический журнал непрерывного последипломного образования ТИППМК. Душанбе. 2012. №1. С. 43-53
Рационализаторские предложения
1. Мурадов А.М., Сангов М.С., Хамрокулов К.А., Сайдуллоев Л. Способ проведения гемодиализа у больных брюшным тифом, осложненным ОПН, с ДВС синдромом 1 стадии. Выдано Отделом интеллектуальной собственности ТИППМК 23 мая 2011 г., №73.
2. Мурадов А.М., Сангов М.С., Хамрокулов К.А., Сайдуллоев Л. Способ проведения гепаринизации во время гемодиализа у больных брюшным тифом, осложненным ОПН, с ДВС синдромом 2 стадии с кровопотерей. Выдано Отделом интеллектуальной собственности ТИППМК 15 июня 2011 г., № 74
3. Мурадов А.М., Сангов М.С., Хамрокулов К.А., Сайдуллоев Л. Способ гемодиализа у больных брюшным тифом, осложненным ОПН, с ДВС синдромом 3 стадии. Выдано Отделом интеллектуальной собственности ТИППМК 10 января 2012 г., № 1
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине