Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БАСИН ЕВГЕНИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ОСТЕОНЕКРОЗЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА У ЛИЦ

С НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.14 Ц стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова 

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор                                Медведев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Гунько Валерий Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Давыдов Алексей Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии ГБОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии. 

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Н. Евдокимова

Защита диссертации состоится л          ________ 2012 года в  14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан  л________  _________ 2012 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                           Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На сегодняшний день одной из важных социальных проблем современности является  наркомания, которая во всем мире приобрела характер пандемии.

На территории Российской Федерации за последние годы отмечается тенденция к росту и распространению в различных регионах употребления кустарно изготовленного дезоморфина: с 16 регионов в 2006 году до 60 регионов в 2009 году. В первом квартале 2010 года изъято 150 миллионов среднеразовых доз дезоморфина, что, по оценкам Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, соответствует годовой потребности в дезоморфине 300а000 человек [133, 135].

При кустарном изготовлении дезоморфина используются различные вещества, которые находятся в безрецептурной продаже на территории РФ: кодеин - содержащие препараты (Коделак, Терпинкод, Тетралгин, Пенталгин, Седал-М), кристаллический йод, красный фосфор, бензин, ацетон и др. Данные препараты и различные химические вещества, используемые при изготовлении дезоморфина, способны оказывать выраженный токсический эффект на различные органы и ткани организма.

Согласно постановлению РФ №508 от 22.06.2009 г. установлена государственная квота на производство, хранение и ввоз (вывоз) наркотического средства дезоморфин в размере 8 грамм. По данным Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков за период с 1 января по 31 декабря 2009 г. было изъято 18,075 кг дезоморфина. [134,135]

По данным литературы на территории стран Восточной Европы помимо употребления дезоморфина отмечается большое число лиц, принимающих другой синтетический наркотический препарат - первитин. [41, 44-46, 76-80]

Оба  наркотических препарата вводятся преимущественно внутривенно, и в ходе их изготовления применяется кристаллический йод и красный фосфор. [41, 59]

При внутривенном использовании синтетических наркотических препаратов, в ходе изготовления которых используется красный фосфор, у лиц с наркотической зависимостью отмечается развитие нетипичных остеомиелитов челюстей, которые характеризуются тяжелым, затяжным течением, не поддающимся общепринятому медикаментозному лечению. По мнению большинства авторов, данная форма нетипичных остеомиелитов челюстей напоминает, широко описанные ранее в литературе, фосфорные некрозы челюстей.

В доступной литературе представлены единичные публикации о характере изменений в зубо-челюстной системе при приеме синтетических наркотических препаратов, содержащих красный фосфор, отсутствуют рекомендации и тактика лечения пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета на фоне наркотической зависимости [44-45,59,79].

Цель исследования Ц повышение эффективности лечения остеонекрозов костей лицевого скелета у пациентов с наркотической зависимостью.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние полости рта и особенности клинической картины у пациентов с остеонекрозами лицевого скелета на фоне приема наркотических препаратов, содержащих красный фосфор.
2. Определить состояние нервно-рецепторного аппарата зубов у лиц с наркотической зависимостью и остеонекрозами костей лицевого скелета и разработать принципы оказания стоматологической помощи
3. Изучить состояние локального иммунитета слизистой оболочки полости рта с использованием иммунологических исследований раневого отделяемого и ротовой жидкости
4. Описать рентгенологические изменения у пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета
5. Разработать рекомендации и тактику лечения пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета фоне приема наркотических препаратов, содержащих красный фосфор.

Научная новизна:

1. В результате проведенного исследования, основанного на анализе клинического материала (45 пациентов), впервые получены данные о состоянии полости рта у лиц с остеонекрозами костей лицевого скелета на фоне наркотической зависимости от первитина и дезоморфина.
2. Определены значения электровозбудимости пульпы зубов у лиц с наркотической зависимостью, что позволило выработать рекомендации по проведению ранней санации полости рта у данных пациентов.
3. Изучено состояние локального иммунитета слизистой полости рта у лиц с остеонерозами костей лицевого скелета.
4. Описаны рентгенологические изменения в костях лицевого скелета у лиц с остеонекрозами на фоне наркотической зависимости от первитина и дезоморфина. Разработана клинико-рентгенологическая классификация остеонекрозов нижней челюсти и даны рекомендации по проведению хирургических вмешательств у лиц с наркотической зависимостью.
5. Предложены рекомендации по ведению данной категории больных, а так же доказана целесообразность применения первичных элементов реконструкции при проведении оперативных вмешательств.

Практическая значимость:

1. Даны практические рекомендации по выявлению и проведению дифференциальной диагностики при наличии остеонекрозов костей лицевого скелета.
2. Разработаны и внедрены в клинику методики оперативного вмешательства на костном отделе лицевого скелета у лиц с наркотической зависимости с применением первичных элементов реконструкции.
3. Предложены клинико-рентгенологическая классификация остеонекрозов нижней челюсти для выбора оптимальной хирургической тактики лечения лиц с наркотической зависимостью от первитина и дезоморфина.

Внедрение результатов исследования в практику

Методика оперативного вмешательства на костном отделе лицевого скелета у лиц с наркотической зависимости с применением первичных элементов реконструкции используются в практике клиники челюстно-лицевой хирургии, УКБ №2, Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации неоднократно докладывались и обсуждались на Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей Татьянин день с международным участием и XIII Школе молодых исследователей Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины (Москва, 2011), на научно-практической конференции Учителя - ученикам, посвященной памяти академика РАМН профессора Николая Николаевича Бажанова (Москва, 2011), на Итоговой конференции студенческого научного общества стоматологического факультета Стоматология XXI века - эстафета поколений (Москва, 2011), на Научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ (Минск, 2011).

Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова 16 апреля 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 48 рисунками. Указатель литературы содержит 135 источника, из них 103 отечественных и 32 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Остеонекрозы костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина, при изготовлении которых используется красный фосфор, протекают по типу первично-хронических остеомиелитов на фоне дисбаланса про-  и противовоспалительных цитокинов, с длительным обнажением костной ткани челюстей.
2. При наличии остеонекрозов костей лицевого скелета регистрируются изменения не только в структуре костной ткани, но и в состоянии зубов, слизистой оболочки, лимфатических узлах и мягких тканях челюстно-лицевой области.
3. Хирургическое лечение остеонекрозов костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью необходимо проводить с применением элементов первичной реконструкции.

ичный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования и лечения пациентов: от постановки задач, участия в оперативных вмешательствах, до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, номер государственной регистрации № 01201168237 УСовершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образованияФ,  на базе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

В работе использовались результаты обследования и лечения 45 пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета, обратившихся в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2007 по 2012 годы.

Возраст больных составил от 22 до 42 лет, преимущественно мужчины трудоспособного возраста (Таблица 1). Соотношение частоты развития остеонекрозов костей у мужчин и женщин 7:2. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2 .

Таблица 1

Больные были разделены на две группы: лица с наркотической зависимостью, употреблявшие синтетический наркотический препарат дезоморфин - 41 пациент и группа употреблявших синтетический наркотический препарат первитин - 4 пациента.

Таблица 2

Распределение обследованных пациентов по возрастным группам и полу

Возраст	Пол	1 подгруппа		2 подгруппа		3 подгруппа
		n	%	n	%	n	%
От 18 до 30 лет	М	18	72	3	60	8	53,3
	Ж	5	20	1	20	2	0,13
От 30 до 40 лет	М	2	8	1	20	3	20
	Ж	0	0	0	0	1	6,6
Старше 40 лет	М	0	0	0	0	0	0
	Ж	0	0	0	0	1	6,6
Всего	45	25	100	5	100	15	100

Остеонекроз костей лицевого скелета верифицировали при наличии обнажения костной ткани челюстей и/или костей лицевого скелета более 8 недель (данный временной интервал выбран с учетом стандартных сроков секвестрации кости при одонтогенном остеомиелите), наличием гнойного отделяемого. Лицам, с наркотической зависимостью, при наличии верифицированного остеонекроза костей лицевого скелета в клинике выставлялся следующий диагноз: Токсический фосфорный остеонекроз соответствующих костей.

Все больные с учетом локализации остеонекротического процесса в костях лицевого черепа были выделены в следующие подгруппы:

1 подгруппа. К этой группе относили больных с наличием остеонекротического процесса в кости нижней челюсти - 25 больных.

2 подгруппа. К этой группе относили больных с наличием остеонекротического процесса в кости верхней челюсти - 5 больных.

3 подгруппа. К этой группе относили больных с локализацией остеонекротического процесса в костях верхней и нижней челюсти, а также в костях лицевого скелета - 15 больных.

Всем пациентам, поступившим или находившимся на обследовании в клинике, проводились клинические, инструментальные и лабораторные исследования.

Наряду с изучением клинического состояния полости рта, одной из задач исследования была оценка функционального состояния нервных элементов пульпы. Для этого был выбран широко применяемый в стоматологии метод определения электровозбудимости пульпы зуба.

На догоспитальном этапе 29 больным проведено иммунологическое исследования для определение показателей неспецифической резистентности в зоне остеонекротического процесса у лиц с наркотической зависимостью и в области визуально неизмененной слизистой оболочки полости рта.

Микробиологическое исследование раневого отделяемого проводили у всех госпитализированных больных при поступлении в стационар. Объем микробиологических исследований включал определение качественного состава микрофлоры и чувствительность их к антибиотикам.

Рентгенодиагностика проводилась всем пациентам с целью определения характера изменений костной ткани в костях лицевого скелета для выбора оптимальной тактики хирургического лечения.

Основными методы рентгенологического обследования были: ортопантомография (лORTHOPANTOGRAPH OP 100), рентгенография черепа в прямой передней обзорной проекции (лSilhouette HF фирмы General Electric Medical Systems). Особое внимание при диагностике пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета уделяли проведению  мультиспиральной компьютерной томографии и последующему реформатированию изображения в 3D.

Для контроля качества проведенного оперативного вмешательства, динамике остеонекротического процесса в костях лицевого скелета производили контрольные рентгенограммы в следующие сроки: до и после проведенного оперативного вмешательства, через месяц, через 2 месяца, далее каждые 3 месяца после выписки из стационара.

Комплексное лечение больным проводили, учитывая локализацию остеонекротического процесса, распространение зоны остеонекроза на кости лицевого скелета, наличие сопутствующих гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей ЧЛО, а так же сопутствующую патологию. Для всех групп больных главным компонентом комплексного лечения явилось хирургическое вмешательство, удаление некротически измененной костной ткани, антисептическая обработка, использование элементов первичной реконструкции. Операции на мягких тканях проводили под местным обезболиванием (Sol. Lidocaini 0,5-1,0%), оперативные вмешательства на костном отделе лицевого скелета проводили в условиях общего обезболивания.

Как уже было отмечено выше, все больные были разделены на 3 подгруппы (1, 2 и 3) по локализации остеонекротического процесса в костях лицевого скелета, при этом все больные получали антибиотики широкого спектра действия, трихопол, поливитамины. На этапе подготовки к оперативному вмешательству всем больным устанавливались центральные венозные катетеры для проведения детоксикационной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, комплексной антибактериальной терапии. С учетом планируемого оперативного вмешательства все больные были консультированы стоматологом-ортопедом для изготовления защитных пластинок.

В клинике применяли различные виды хирургической тактики в зависимости от локализации остеонекротического процесса в костях лицевого скелета. Все больные были госпитализированы в плановом порядке для проведения оперативного вмешательства на костном отделе лицевого скелета. Проводилась комплексная подготовка к оперативному вмешательству, которая включала в себя санацию гнойно-воспалительных очагов, локализующих в мягких тканях ЧЛО, при стойких инфильтратах и наличии свищевых ходов проводили их рассечение для создания благоприятного оттока, перевязки проводились по несколько раз в день, в зависимости от тяжести заболевания и общесоматического состояния больного центральные венозные катетеры устанавливались за несколько дней до планируемого вмешательства.

Эффективность лечения оценивали по результатам клинических наблюдений (сроки купирования отека, инфильтрата, прекращение гнойного отделяемого, наличие зон остеонекроза в послеоперационнмо периоде) по общепринятым данным клинических и биохимических анализов (крови, мочи), гемодинамических показателей, по данным рентгенологического контроля и проведенному гистологическому исследованию.

Всего проведено и проанализировано 111 лабораторных анализов крови,  35 объектов с микрофлорой гнойных очагов, 231  иммунологических исследований, 292 исследований электроодонтометрии, 94 ОПТГ и рентгенограмм черепа в различных проекциях, 56 КТ исследований.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Профилактика и поиск наиболее эффективных средств и методов предотвращения послеоперационных осложнений при проведении хирургических вмешательств на костях лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью является важной задачей для современной челюстно-лицевой хирургии. Учитывая хронический характер течения данного заболевания, частые обострения, наличие тяжелой сопутствующей патологии, отсутствие мотивации у большинства больных, низкий уровень гигиенического ухода и постоянный рост числа лиц с наркотической зависимостью от синтетических наркотических препаратов - эта проблема является актуальной в настоящее время.

Изучение клеточного состава крови у пациентов 3 клинических подгрупп пациентов с ОН костей лицевого скелета на фоне наркотической зависимости от дезоморфина и первитина показал, что результаты анализов у большинства больных находились в пределах нормы. Данное положение поддерживается и результатами исследований, проведенных как для пациентов страдающих зависимостью от первитина - А.Л. Иващенко (2009), так и дезоморфина - Ю.М. Погосяна (2012).

Тем не менее, на фоне общего гипоэргического течения заболевания ОН сопровождаются частыми обострениями, что проявляется развитием воспалительных осложнений - формированием околочелюстных абсцессов и флегмон, свищевых ходов, патологических переломов, что ведет к ухудшению общего состояния больных. При наличии таких осложнений  необходимо раскрытие гнойно-воспалительного очага, рассечение вялотекущих инфильтратов мягких тканей челюстно-лицевой области для создания благоприятного оттока.

В клинической картине всех обследованных пациентов выявлены следующие симптомы: длительное обнажение костной ткани, развившееся после удаления зуба и сохраняющееся более 8 недель, наличие упорного гнойного отделяемого с ихорозным запахом, прогрессировала рецессия десны, отсутствовали видимые элементы размягчения кости и наличие грануляционной ткани, регистрировалась повышенная плотность костной ткани, отсутствие зон демаркации или увеличение сроков формирования секвестров, общее снижение реактивности организма, наличие патологических переломов челюстей (7 пациентов), массивные периостальные разрастания новообразованной костной ткани в местах присоединения надкостницы к костям лицевого скелета (28 пациентов с преимущественной локализацией в области нижней челюсти).

Все больные начало заболевания связывали с удалением зуба в поликлинике по месту жительства. В подавляющем большинстве случаев - 38 (84,4%) больных отмечали травматическое удаление зуба.

В клинике 15 больным проведено ЭОМ исследование, по данным которого видно, что наркомания, вызванная употреблением синтетических наркотических препаратов, содержащих соединения фосфора, оказывает существенное влияние на состояние нервно-рецепторного аппарата пульпы интактных зубов, так, порог электровозбудимости пульпы интактных зубов снижался в 2-20 раз по сравнению с нормой.

Опираясь на выполненные исследования нами рекомендовано проведение комплексной санации полости рта у лиц с наркотической зависимостью, основываясь на клинико-рентгенологических изменениях в зубочелюстной системе, так как  выраженное снижение порога электровозбудимости пульпы интактных зубов может снижать порог болевой чувствительности, что приведет к бессимптомному развитию кариеса и его осложнений. Так как все пациенты связывают развитие ОН с удалением зуба, рекомендовано проведение максимального терапевтического лечения, а при невозможности санации - проведение операции удаление зуба с последующим ушиванием краев лунки.

Проведенный анализ 3 подгрупп с ОН костей лицевого скелета показал следующие закономерности: 55,5% больных регистрировались с поражением изолированно нижней челюсти, 11,1% - с поражением верхней челюсти, 33,3% - с поражением обеих челюстей. Данные Ю.М. Погосяна (2012) подтверждают наши наблюдения. Полученные данные свидетельствует об атипичном течении воспалительного процесса в костях лицевого скелета, так как остеомиелиты верхней челюсти, а так же сочетанные поражения обеих челюстей встречаются крайне редко.

Микробиологическое исследование отделяемого у лиц с остеонекрозами костей лицевого скелета представлено как аутохтонными, так и аллохтонными микроорганизмами, которые находятся в ассоциативных связях между собой. При исследовании состояния микробного пейзажа у 35 больных у 14 (40%) больных была выделена монокультура, в 19 случаях (54,2%) выявлены ассоциации нескольких микроорганизмов, в 2 случаях (5,7%) посев был стерильным. При определении количественной характеристики микробного пейзажа в КОЭ в основном высевался Steptococcus salivarius 106 - 108 КОЭ (у 7 больных) Str. mileri gr. 107 - 109 КОЭ (у 3 больных), Candida albicans - 104 - 108 КОЭ (у 7 больных), Enterococcus faecalis - 104 - 107 КОЭ (у 5 больных), Actinomyces vicosus - 106 - 108 КОЭ (у 3 больных), что свидетельствовало о довольно высокой обсемененности микроорганизмами полости рта.

Длительное воздействие фосфора и его соединений на организм приводит к развитию профессиональных заболеваний в виде токсического гепатита. У 97,9% больных в нашем исследовании с ОН костей лицевого скелета с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина, в ходе изготовления которых используется красный фосфор, был выявлен гепатит С, 15,5% - ВИЧ-инфекция, 6,6% - туберкулез. Полученные результаты согласуются с проведенными исследованиями многих авторов.

В связи с развитием иммунодефицитного состояния, наличием гепатитов, туберкулеза и ВИЧ-инфекции у большинства больных на фоне отсутствия изменений в показателях крови, нами на догоспитальном этапе 29 больным с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина произведено иммунологическое обследование. Полученные данные свидетельствуют о дисбалансе в системе про- и противовоспалительных цитокинов с наличием стойкого дефицита противовоспалительного цитокина IL-10. Повышенная антигенная активность вызванная высоким содержанием микроорганизмов в полости рта и раневом отделяемом, дефицит противовоспалительных цитокинов свидетельствует о развитии неуправляемого ответа на действие повреждающего агента.

Появление в раневом отделяемом и отделяемом полости рта трансформирующего фактора роста бета, который в контрольной группе не был выявлен, подтверждает наличие активной воспалительной реакции. ТФРβ-1, - играющий важную роль в пролиферации фибробластов, которые отвечают в том числе за продукцию компонентов внеклеточного матрикса может объяснить характерный симптом ОН у лиц с наркотической зависимостью - наличие периостальной реакции и сужение костномозгового канала.

В работах последних лет встречаются единичные сведения об изменении местного иммунитета у лиц с наркотической зависимостью. До сих пор не разработаны адекватные методы и способы коррекции нарушений местного иммунитета. В связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии у лиц с остеонекрозами костей лицевого скелета - гепатиты различной этиологии, туберкулез, ВИЧ-инфекция - необходимо на большом клиническом материале индивидуально подходить к выбору иммунокорректирующей терапии совместно со специалистами узкого профиля. 

Данные проведенных исследований 3 подгрупп свидетельствуют о комплексном поражении тканей челюстно-лицевой области, стойком снижении защитных сил организма, развитием вялотекущего воспалительного процесса с периодическими обострениями, наличием тяжелой сопутствующей патологии, отделяемого с ихорозным запахом, а так же патологических переломов челюстей.

Все это обуславливает трудности диагностики, а отсутствие рекомендаций по тактике лечения пациентов с ОН костей лицевого скелета на фоне наркотической зависимости снижает уровень оказания стоматологической помощи пациентам с тяжелой общесоматической патологией.

Длительный характер заболевания,  а так же назначение антибактериальных препаратов и антисептических средств, способствует изменению микробиоценоза полости рта и формированию антибиотикорезистентных штаммов и ассоциаций микроорганизмов. Ряд авторов отмечает, что проведение общепринятых лечебных мероприятий, направленных на купирование воспалительных осложнений - вскрытие абсцессов и флегмон, проведение секвестрнекрэктомий не приносит желаемого результата. Данной точки зрения придерживаются различные авторы, которые считают необходимым проведение радикальных оперативных вмешательств на костном отделе лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью. Это приводит к прерыванию воспалительного процесса [8,26,43-46,77-81].

Кроме того, проведение блоковых резекций или резекции челюстей с нарушением непрерывности остается одним из сложных оперативных вмешательств. Травма окружающих мягких тканей, костной ткани, нерадикальность оперативных вмешательств - являются основными причинами тяжелых послеоперационных осложнений. По данным В.А. Маланчука (2007) наибольшее число осложнений связано с низкой эффективностью медикаментозного и хирургического лечения и составляет 8,33%, что естественно, утяжеляет течение послеоперационного периода и удлиняет сроки реабилитации пациентов. Для уменьшения данных рисков всем пациентам, которым проводились оперативные вмешательства в нашем исследовании на костном отделе лицевого скелета устанавливались центральные венозные катетеры.

Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о значительном росте использования имплантатов из никелид титана в различных областях медицины. Однако, в доступной нам литературе отсутствовали данные о применении этих материалов при проведении оперативных вмешательств у лиц с наркотической зависимостью с остеонекрозами костей лицевого скелета.

В связи с радикальным характером проведения оперативных вмешательств у лиц с данной патологией и формированием стойких деформаций средней и нижней зоны лица, что ведет к нарушению функции - речи, глотания, пережевывания пищи, а так же длительным характером реабилитации, мы поставили перед собой задачу повысить эффективность лечения остеонекрозов костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью за счет использования элементов первичной реконструкции.

С этой целью, нами произведено обследование 45 больных с остеонекрозами костей лицевого скелета на фоне наркотической зависимости от дезоморфина и первитина, 24 из которых, были прооперированы в клинике челюстно-лицевой хирургии Университетской Клинической Больницы №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

В зависимости от локализации остеонекротического процесса в костях лицевого скелета больные были разделены на 3 подгруппы:

В первую группу относили больных с наличием остеонекротического процесса в кости нижней челюсти - 25 больных.Во вторую группу вошли 5 больных с наличием остеонекротического процесса в верхней челюсти. Третью группу составили 15  больных с локализацией остеонекротического процесса в костях верхней и нижней челюсти, а также в костях лицевого скелета.

Описанная выше клиническая картина у пациентов, употребляющих синтетические наркотические препараты, в ходе изготовления которых применяется красный фосфор в полной мере схожа с широко описанными ранее в литературе фосфорными некрозами челюстей [2,8,43]. Тем не менее, следует упомянуть еще об одном заболевании, которое клинически так же напоминает фосфорные некрозы челюстей. С 2002 года в литературе стали появляться единичные, а затем и многочисленные сообщения о развитии нетипичных остеомиелитов челюстных костей у онкологических пациентов, а так же у лиц, страдающих остеопорозом на фоне приема бисфосфонатных препаратов [101-105, 123-129, 132].В состав бисфосфонатных препаратов входят соединения фосфора. Несмотря на накопленный клинический опыт, до сих пор не существует единого мнения об этиологии данных заболеваний в полном объеме [101-105,109-112,114,121,119,123-129,132].

Для того, что бы выделить нетипичные остеомиелиты костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина нами предложено следующее название для данного заболевания: Токсические фосфорные остеонекрозы соответствующих костей.

По данным изученной литературы нам не выявлены четкие критерии проведения оперативного вмешательства на костной отделе лицевого скелета. В связи с этим нами предложена клинико-рентгенологическая классификация ОН нижней челюсти для определения тактики оперативного вмешательства.

В связи с продолжительными и иррадиирующими болями, наличием патологических переломов челюстей, отрицательной динамикой со стороны костной ткани (расширение зон остеонекроза, наличие длительно функционирующих свищевых ходов, упорным отделением гноя с ихорозным запахом, безуспешность консервативного лечения) 24 (53,3%) больным произведено оперативное вмешательство в объеме резекции челюстей.

В 13 из 14 наблюдений по поводу резекции нижней челюсти установлен сетчатый эндопротез никелид титана изолированно или в сочетании с титановыми и индивидуальными пластинами из никелид титана. Целью установки имплантата являлось формирование каркаса и создание анатомических ориентиров для последующего эндопротезирования нижней челюсти. У 3 из 10 больных, которым одномоментно с проведение операции устанавливался сетчатый эндопротез отмечалось обнажение участка имплантата без проявления воспалительной реакции, наличия отделяемого, а так же дальнейшего расширения зоны обнажения. Из 3 случаев, в которых была предпринята попытка одномоментно возместить образовавшийся дефект костной ткани в 1 случае отмечалось расхождение швов в раннем послеоперационнмо периоде с последующим обнажением имплантата, в другом случае отмечалось отхождение пластины и винтов от подлежащей кости, без последующего обнажения имплантата. В 3-м случае спустя 5 месяцев после проведенной операции отмечалось прорезывание имплантата со стороны кожных покровов.

Тем самым, исходя из клинического опыта клиники ЧЛХ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, проведение одномоментной реконструкции образовавшихся дефектов нижней челюсти сопряжено с риском развития воспалительных осложнений, как в ранний, так и в поздний послеоперационный период.

В 10 случаях при наличии ОН в области средней зоны лица было произведена резекция до визуально неизмененной костной ткани, с последующим ушиванием краев раны за счет мобилизации лоскутов со щеки и неба, в 4 наблюдениях использовался фасциально-височный лоскут, в 7 - применяли материал Коллост. Для предотвращения образования гематом и скопления раневого отделяемого в полости верхнечелюстных синусов вводился катетер Фолея и раздувался до нужного объема. В связи с наличием обширной костной раны, с целью создания благоприятного раневого субстрата, использовался материал на основе коллагена Коллост, в форме порошка, жгутов, шариков и мембран. В 6 наблюдениях, в том числе в трех, где использовался фасциально-височный лоскут, получен удовлетворительный результат, что проявлялось в отсутствии сообщения полости рта с верхнечелюстными синусами и полость носа. Таким образом, при проведении операций по поводу ОН на верхней челюсти, целесообразным является применение фасциально-височных лоскутов, а так же быстро рассасывающихся материалов на основе коллагена.

Проведенные исследования показали, что проблема лечения ОН костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью сохраняет свою актуальность в настоящее время.

При выборе хирургической тактики лечения необходимо ориентироваться на комплексную клинико-рентгенологическую классификацию поражений нижней челюсти, визуальный контроль измененной костной ткани. В связи с нерегулярными осмотрами, обусловленными, в том числе продолжением приема наркотических средств, пациентам с наркотической зависимостью необходимо проведение комплексной реабилитации в условиях стационара за максимально краткие сроки. Анализируя вышеизложенное можно сделать предположение о развитии неуправляемой воспалительной реакции на действие микроорганизмов, на фоне первичных изменений в костях лицевого скелета, что приводит к длительному течению заболевания с периодическими обострениями, что обуславливает проведение оперативных вмешательств по типу расширенной некрэктомии для купирования воспалительного процесса в тканях ЧЛО. Использование первичных элементов реконструкции позволяет улучшить реабилитацию данных больных, уменьшить число последующих обращений в клиники по месту жительства.

ВЫВОДЫ

1. Остеонекрозы костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина, при изготовлении которых используется красный фосфор, протекают по типу первично-хронических остеомиелитов на фоне дисбаланса про-  и противовоспалительных цитокинов, с длительным обнажением костной ткани челюстей.
2. Остеонекрозы костей лицевого скелета характеризуются изменения в структуре костной ткани, в нервно-рецепторном аппарате зубов, слизистой оболочке, лимфатических узлах и мягких тканях челюстно-лицевой области.
3. Хирургическое лечение остеонекрозов костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью необходимо проводить с применением элементов первичной реконструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина необходимо ориентироваться на клинико-рентгенологические изменения в зубочелюстной системе в связи с нарушениями в нервно-рецепторном аппарате пульпы зуба.
2. Планирование оперативного вмешательства у пациентов с остоенекрозами  рекомендуется исходя из клинико-рентгенологической классификации поражения  нижней челюсти:

1.        При поражении альвеолярного отростка нижней челюсти рекомендовано проведение оперативного вмешательства по типу блоковой резекции нижней челюсти. Проведение данного оперативного вмешательства рекомендовано при поражении не более 27,5%  нижней челюсти.
2.        При распространении патологического процесса ниже линии, проведенной на 2 мм. выше нижнечелюстного канала в области тела и на 2 мм. выше верхушек резцов и клыка в подбородочном отделе, рекомендовано проведение оперативного вмешательства в объеме резекции нижней челюсти с нарушением ее непрерывности.
3.        При наличии признаков остеонекроза в области угла и тела нижней челюсти, поражении от 70 до 85% рекомендовано проведение оперативные вмешательства в объеме резекции нижней челюсти с нарушением ее непрерывности.
4.        При наличии изменений в области двух квадрантов на нижней челюсти и суммарном поражении более 50% (из 200%) рекомендовано проведение блоковой резекции (или с нарушением непрерывности) на нижней челюсти в области всех зубов.

3. Проведение резекций челюстей у пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета необходимо сочетать с элементами первичной реконструкции - на нижней челюсти целесообразно применение сетчатого эндопротеза из никелида титана, при проведении резекции верхней челюсти - использование фисциально-височного лоскута.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведев Ю.А. Басин Е.М. Патологический перелом нижней челюсти на фоне приема наркотического препарата дезоморфин // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2011, №2, с. 58-65
2. Басин Е.М. Особенности клинической картины остеонекрозов челюстных костей на фоне приема синтетического наркотического препарата дезоморфин // Тезисы итоговой всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием Татьянин день, Москва, 2011, с. 15
3. Медведев Ю.А., Платонова В.В., Басин Е.М. Патологические переломы нижней челюсти на фоне приема синтетических наркотических препаратов // XVIII Российский национальный конгресс Человек и лекарство Сборник материалов конгресса. Москва 2011, с.617
4. Медведев Ю.А., Платонова В.В., Басин Е.М. Токсические фосфорные остеонекрозы челюстей: от спички к игле // Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий. Материалы I Международной научно-практической конференции 31 марта 2011 г. Екатеринбург, 2011, с. 190-191
5. Медведев Ю.А., Басин Е.М. Остеонекрозы костей лицевого скелета на фоне приема фосфорсодержащих препаратов // Сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке. Москва, 2011, с. 548
6. Басин Е.М. Особенности клинической картины воспалительных процессов в челюстно-лицевой области у лиц, принимающих синтетические наркотические препараты, содержащие красный фосфор // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии. Москва, 2011, с. 66
7. Медведев Ю.А., Басин Е.М. Фосфорные некрозы челюстей: вчера и сегодня // Зубоврачевание в России: история и современность. Материалы конференции, Москва, 2011, с. 117-119
8. Медведев Ю.А., Басин Е.М., Дьячкова Е.Ю. Клиническая картина и основные принципы лечения остеонекрозов челюстных костей у лиц с наркотической зависимостью // Материалы VII Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Рязанского государственного медицинского университета им. Акад. И.П. Павлова. Рязань, 2011, с. 176
9. Басин Е.М. Клиническая картина и основные принципы лечения остеонекрозов челюстных костей // Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященный памяти академика РАМН, профессора, Николая Николаевича Бажанова. Москва, 2011, с.7
10. Гнилицкий К.А., Басин Е.М. Применение сверхэластичных сетчатых имплантатов из никелид-титана при лечении бисфосфонатных некрозов нижней челюсти // Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология, 2011, №1, с.47
11. Медведев Ю.А. Басин Е.М. Остеонекрозы костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью: клиника, диагностика, принципы лечения // Врач, 2012, №2, с. 55-60
12. Медведев Ю.А. Басин Е.М. Фосфорные некрозы челюстей // Врач, 2012, №1, с. 21-25

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ОН - остеонекроз

ЭОМ - элетроодонтометрия

ЧЛО - челюстно-лицевая область

Члх - челюстно-лицевая хирургия

ОПТГ - ортопантомография

КТ - компьютерная томография

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине